Naissance prématurée

Transcription

– Prédiction et prévention :
défis et opportunités
Contenu
Qu’est-ce qu’une naissance prématurée ?.............................................................3
Définition..........................................................................................................3
Taux de naissances prématurées.....................................................................5
Pourquoi s’en inquiéter ?..................................................................................6
Coût de cette complication...............................................................................7
Ce que le grand public sait des naissances prématurées...............................8
Symptômes........................................................................................................9
Facteurs de risque.............................................................................................9
Étiologie................................................................................................................ 10
Infection et inflammation.............................................................................. 10
Facteurs de risque génétiques........................................................................ 14
Processus biologiques à l’origine des naissances prématurées.................... 16
Dépistage..............................................................................................................20
Méthode de dépistage classique..................................................................... 21
Dépistage des femmes symptomatiques........................................................ 21
Dépistage des femmes asymptomatiques......................................................23
Marqueurs prédictifs...........................................................................................24
Examen du col................................................................................................24
Marqueurs biochimiques...............................................................................24
Combinaison de marqueurs........................................................................... 27
Futurs biomarqueurs potentiels.....................................................................29
Prévention............................................................................................................36
Recommandations habituelles.......................................................................36
Monitoring à domicile....................................................................................36
Cerclage...........................................................................................................36
Antibiotiques..................................................................................................38
Progestérone.................................................................................................... 39
Supplémentation nutritive.............................................................................42
Diagnostic et prise en charge..............................................................................43
Diagnostic.......................................................................................................43
Prise en charge................................................................................................44
Défis posés aux médecins....................................................................................48
Conclusions.......................................................................................................... 49
Mesures à l’échelle mondiale pour la prévention des naissances
prématurées..........................................................................................................50
Glossaire et abréviations..................................................................................... 53
Références............................................................................................................. 59
1
2
Qu’est-ce qu’une naissance prématurée ?
Définition
Une grossesse humaine menée à terme dure 40 semaines. Toute naissance avant
le terme de 37 semaines révolues mais au moins 22 semaines, quel que soit le
poids (mais au moins 500 g) est considérée comme prématurée (Organisation
mondiale de la Santé). Bien que toutes les naissances ayant lieu avant 37 semaines
de gestation soient définies comme prématurées, la plupart des séquelles et des
décès du nourrisson surviennent lorsque l’accouchement a lieu avant 34 semaines
[1, 2]. Il est par conséquent souvent pratique de diviser les naissances prématurées
en sous-catégories : très grande prématurité, grande prématurité, prématurité
modérée et, dans certains cas, prématurité légère.
•
•
•
•
•
Prématurité, naissance entre 23 et 37 semaines
Prématurité légère, naissance entre 34 et 36 semaines
Prématurité modérée, naissance entre 32 et 34 semaines
Grande prématurité, naissance avant 32 semaines
Très grande prématurité, naissance avant 28 semaines
Une naissance prématurée peut être spontanée ou provoquée par le médecin.
Environ 20 % des accouchements prématurés sont provoqués. Il s’agit
de grossesses pour lesquelles le médecin a décidé que le bébé doit naître
prématurément en raison de graves complications maternelles ou fœtales, telles
qu’une pré-éclampsie sévère ou un retard de croissance intra-utérin (RCIU). Le
travail est alors déclenché médicalement ou le médecin procède à une césarienne.
Naissance prématurée spontanée
Selon la classification habituelle, la
naissance prématurée spontanée est
associée à un travail prématuré ou à
Provoqué
une rupture prématurée des membranes
fœtales (RPM) [3,4] (Figure 1). Le travail
Travail
prématuré correspond à un travail
prématuré
RPM
(contractions régulières et maturation
du col) qui débute avant 37 semaines
complètes de gestation, avec ou sans
rupture des membranes fœtales. La RPM
correspond à la rupture des membranes
fœtales avant 37 semaines de gestation.
Figure 1. Distribution des différentes
Elle entraîne très souvent une naissance formes de naissance prématurée.
prématurée. Les naissances prématurées
spontanées constituent un problème de santé publique grave et répandu. Dans
la suite de cette brochure et sauf indication contraire, le terme « naissance
prématurée » fait référence à une naissance prématurée spontanée.
3
Petit poids de naissance
Un bébé présentant un petit poids de naissance pèse moins de 2 500 grammes
à l’accouchement, quel que soit son âge gestationnel. Cela signifie que les bébés
présentant un petit poids de naissance ne sont pas toujours prématurés, même
s’il existe un lien évident entre poids de naissance et prématurité (Figure 2).
Dans les pays développés, la plupart des nourrissons présentant un petit poids de
naissance sont prématurés. Dans les pays en voie de développement, la proportion
de nourrissons nés à terme présentant un petit poids de naissance est plus élevée
en raison de la plus grande prévalence de la malnutrition. Les petits poids de
naissance peuvent également être divisés en sous-catégories : très petit poids de
naissance et extrême petit poids de naissance.
• Petit poids de naissance, inférieur à 2 500 g
• Très petit poids de naissance, inférieur à 1 500 g
• extrême petit poids de naissance, inférieur à 1 000 g
Les bébés présentant un petit poids de naissance peuvent être nés prématurément
ou avoir souffert d’un retard de croissance intra-utérin. Un bébé dont le poids
est largement inférieur à la norme est qualifié de petit pour son âge gestationnel
(SGA). Le poids limite correspond généralement à un poids inférieur au dixième
percentile pour l’âge gestationnel. Un bébé SGA est ainsi plus petit que 90 % des
bébés du même âge gestationnel. Dans certaines publications, le terme SGA a été
défini sur la base de la taille plutôt que du poids. D’autres limites, telles que le
cinquième ou le troisième percentile pour l’âge gestationnel, ont également été
utilisées.
Un bébé peut être SGA pour des raisons pathologiques ou non. Le retard de
croissance intra-utérin (RCIU) correspond à une croissance fœtale anormale.
Il peut être causé par de nombreux facteurs qui empêchent la croissance du
fœtus. RCIU et SGA sont liés, mais ne sont pas synonymes. Les nourrissons
ayant souffert d’un RCIU ne sont pas tous assez petits pour être SGA.
Inversement, les nourrissons SGA ne sont pas tous petits en raison d’un RCIU.
2 500 g
Naissance
prématurée/
Petit poids
de naissance
Figure 2. Lien entre
naissance prématurée et
petit poids de naissance.
22 semaines
4
Naissance
prématurée
Petit poids de
naissance
37 semaines
Âge gestationnel
Terme
Taux de naissances prématurées
Une naissance sur dix est prématurée. Chaque année, environ 13 millions d’enfants
naissent prématurément dans le monde. L’incidence de la prématurité est d’environ
11 % en Amérique du Nord, 5,6 % en Océanie et 5,8 % en Europe (Tableau 1) [5].
Aux États-Unis, en moyenne un bébé prématuré naît chaque minute. Depuis 1990,
pour des raisons encore mal comprises, le taux mondial de naissances prématurées
a augmenté d’environ 14 %. Cette augmentation peut s’expliquer en partie par le
nombre plus important de naissances prématurées provoquées, l’amélioration de
l’efficacité des techniques de réanimation des grands prématurés, la hausse de l’âge
maternel moyen, l’augmentation du recours à la procréation médicalement assistée
(PMA) et les gestations multiples liées à ces techniques. Les grossesses simples
après fécondation in-vitro présentent également un risque accru d’accouchement
prématuré [190]. Cette augmentation est très inquiétante, car les naissances
prématurées sont associées à un risque significatif d’affections et de décès
néonataux. Le taux des naissances prématurées n’est pas homogène chez les femmes
fertiles. Aux États-Unis, la prévalence des naissances prématurées est deux fois
plus élevée chez les femmes afro-américaines que chez les femmes caucasiennes
ou hispaniques. Aux États-Unis et au Royaume-Uni, ce taux est compris entre 16 et
18 % chez les femmes d’origine africaine contre 5 à 9 % chez les femmes d’origine
caucasienne. Les femmes d’origine africaine courent également trois à quatre fois
plus de risques d’accoucher très prématurément que les femmes appartenant à
d’autres groupes ethniques [193]. En outre, les causes des naissances prématurées
diffèrent en fonction des groupes ethniques. Elles sont le plus souvent dues à un
travail prématuré chez les femmes d’origine caucasienne alors que la RPM est la
cause la plus fréquente chez les femmes d’origine africaine [189].
Pays
États-Unis
Taux de naissances prématurées
Réf.
12,7 % [6]
Canada
7,6 %
[7]
Royaume-Uni
7,6 %
[8]
Allemagne
7,6 %
[9]
France
6,2 %
[9]
Finlande
5,2 %
[10]
Suède
5,6 %
[11]
Norvège
8,5 %
[12]
Danemark
6,1 %
[207]
Australie
7,9 %
[206]
Mozambique
15,4 %
[13]
Tableau 1. Taux de naissances prématurées dans divers pays
5
Pourquoi s’en inquiéter ?
La naissance prématurée pose un problème de santé grave. Elle est associée à
un risque significatif d’affections et de décès néonataux. En 2001, les naissances
prématurées sont devenues la première cause de mortalité infantile, devant les
malformations congénitales [14]. Si les améliorations des soins néonataux ont
permis d’augmenter le taux de survie des grands prématurés, les prématurés
restent beaucoup plus exposés aux problèmes de santé ou de développement que
les nourrissons à terme. Les risques sont plus élevés lorsque l’âge gestationnel
est bas. (Figure 3). D’après une étude récente, la survie néonatale est largement
inférieure lorsque la naissance prématurée est due à une RPM plutôt qu’à un
travail prématuré ou à un accouchement provoqué [187].
100
90
80
70
60
Vivant
En bonne
santé
% 50
40
30
20
10
0
24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Âge gestationnel à la naissance
Figure 3. Nombre de bébés vivants et en bonne santé en fonction de leur âge gestationnel.
à la naissance Données issues de [19, 20].
L’impact émotionnel sur la famille confrontée à cette situation est très important.
Très souvent, le bébé est admis dans un hôpital éloigné du domicile familial.
Les parents et les frères et sœurs sont très anxieux et doutent de la survie et
du rétablissement complet du bébé.
Les prématurés courent plus de risques de souffrir de complications et
d’handicaps permanents, tels qu’une déficience mentale, une infirmité motrice
cérébrale (IMC), des problèmes gastro-intestinaux et pulmonaires ou encore une
perte de la vue et de l’audition (Tableau 2). Les bébés prématurés de seulement
quelques semaines présentent également six fois plus de risques de décéder au
cours de leur première semaine de vie que les bébés nés à terme, et trois fois
plus de risques de décéder avant leur premier anniversaire [15]. À long terme,
les prématurés présentent un risque plus élevé de développer une maladie
cardiovasculaire, de l’hypertension, du diabète, voire un cancer [16, 17].
6
Les complications médicales associées à la prématurité présagent également de
futures difficultés éducatives et professionnelles qui peuvent durer jusqu’à la fin
de l’enfance et au-delà. Une étude suédoise a démontré que les prématurés ont
moins de chance d’obtenir un diplôme d’étude supérieure et perçoivent un salaire
net plus faible que les enfants nés à terme [18].
Nouveau-né
À court terme
À long terme
Syndrome de détresse
respiratoire (SDR)
Difficultés à se nourrir, anomalies
de la croissance
Infirmité motrice
cérébrale
Hémorragie
intraventriculaire (HIV)
Infection
Déficits sensoriels
Leucomalacie
périventriculaire
Apnée
Besoins de soins
spécifiques
Entérocolite nécrosante (EN)
Difficultés de développement
neuronal
Rattrapage du retard
de croissance incomplet
Persistance du canal
artériel (PCA)
Rétinopathie
Difficultés scolaires
Infection
Dystonie transitoire
Problèmes de
comportement
Anomalies métaboliques
Affections pulmonaires
chroniques
Carences alimentaires
Tableau 2. Complications et handicaps liés à la prématurité [18].
Coût de cette complication
Les naissances prématurées nécessitent des ressources médicales importantes.
Le coût des naissances prématurées est encore mal connu, mais les premières
données obtenues sur le sujet sont inquiétantes. Ce coût ne se limite pas à celui
du service de soins intensifs néonataux de l’hôpital. Certains problèmes de santé
se développant à ce stade peuvent durer plusieurs années. D’après une estimation
récente, les nourrissons prématurés/présentant un petit poids de naissance
représentent aux États-Unis la moitié des coûts d’hospitalisation des nourrissons
et un quart des coûts pédiatriques. Ces données suggèrent que la prévention des
naissances prématurées permettrait de réduire de façon significative les dépenses
néonatales et pédiatriques [22].
Des études conduites au Royaume-Uni et en Irlande montrent que les coûts
cumulés des admissions hospitalières au cours des dix premières années de
la vie sont deux fois plus élevés pour les prématurés que pour les nourrissons
nés à terme [208].
7
Il est prédit que cette différence s’accentue avec l’âge, particulièrement chez les
très grands prématurés. Les exigences professionnelles et éducatives toujours plus
élevées de notre société mettent en relief les problèmes associés aux naissances
prématurées [209]. Une étude conduite en Norvège a montré que les naissances
très prématurées sont associées à un risque élevé de mortalité au cours de
l’enfance, particulièrement chez les garçons, à une fertilité réduite pour les
deux sexes, ainsi qu’à un risque accru d’accouchement prématuré chez les
femmes elles-mêmes prématurées [210].
Les naissances prématurées génèrent des coûts incrémentiels significativement
plus élevés que les naissances à terme.
• Coûts liés à l’accouchement
• Coûts liés à une intervention précoce
• Coûts liés à une éducation spécifique
• Rééducation pour les handicaps physiques
• Soins tout au long de la vie
• Soutien de la famille
• Baisse de la productivité du ménage liée à l’infirmité motrice cérébrale,
à la déficience mentale et au handicap auditif de l’enfant.
Les coûts associés aux nourrissons prématurés dépendent bien entendu de l’âge
gestationnel. Les coûts les plus élevés se retrouvent généralement chez les grands
prématurés et les très grands prématurés. Toutefois, les coûts incrémentiels
annuels cumulés des soins médicaux de la grande majorité des nourrissons
nés entre 28 et 32 semaines représentent environ 80 % des coûts cumulés des
nourrissons nés avant 28 semaines. La perte du potentiel humain est incalculable.
Ce que le grand public sait des naissances prématurées
Une étude conduite en 2002 aux États-Unis a révélé que les adultes se faisaient
une idée erronée de la prématurité. Alors que près d’un enfant sur huit naît
prématurément, la plupart des adultes américains ne considèrent pas la
prématurité comme un grave problème de santé publique. L’étiologie n’étant
identifiée que dans la moitié des naissances prématurées spontanées, le public
blâme généralement le comportement prénatal de la mère. Ces malentendus sont
extrêmement répandus et pourraient gêner les futurs efforts de recherche et de
prévention s’ils n’étaient pas dissipés. [23] Le grand public et les professionnels
de la santé doivent savoir que nous ignorons toujours l’origine du travail spontané,
ce qui rend difficiles le traitement et la prise en charge du travail prématuré.
Il est nécessaire de renforcer les recherches cliniques et en laboratoire sur le
travail prématuré. L’opinion publique peut persuader les gouvernements et les
organismes de recherche d’investir davantage de ressources dans ce domaine. [211]
8
Symptômes
Le travail prématuré peut s’accompagner des symptômes suivants :
• Contractions utérines toutes les 10 minutes ou plus rapprochées
• Modification des pertes vaginales (pertes de liquides ou saignements
vaginaux)
• Pression pelvienne
• Douleur sourde dans le bas du dos
• Crampes ressemblant aux douleurs menstruelles
Facteurs de risque
Le travail et l’accouchement prématurés peuvent se produire au cours de n’importe
quelle grossesse. Néanmoins, certaines femmes y sont plus prédisposées que
d’autres. Plusieurs caractéristiques démographiques associées à une augmentation
du risque de naissance prématurée ont été identifiées.
• Antécédent d’accouchement prématuré
Il s’agit du plus grand facteur de risque du travail prématuré spontané.
Les femmes ayant un antécédent d’accouchement prématuré présentent
un risque élevé d’accoucher à nouveau prématurément.
• Grossesse multiple (jumeaux, triplés ou plus)
• Classe socioéconomique basse
• Origines afro-américaines
(même s’il peut être difficile de distinguer les facteurs ethniques des facteurs
socioéconomiques)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Poids extrême (sous-poids ou obésité)
Âge extrême (moins de 16 ans ou plus de 35 ans)
Tabagisme
Stress
Infection du tractus génital
Rupture prématurée des membranes (RPM)
Hémorragie ante partum
Incompétence cervicale
Anomalies utérines congénitales
Les mécanismes associant les caractéristiques démographiques maternelles
aux naissances prématurées sont encore inconnus. Les facteurs de risque de
RPM sont généralement similaires à ceux du travail prématuré avec membranes
intactes, bien que les infections et l’exposition au tabac jouent un rôle important
dans cette complication [191]. Les accouchements prématurés provoqués sont
généralement dus à une pré-éclampsie, à d’autres complications médicales
gravidiques, à un retard de croissance intra-utérin ou à des anomalies et
traumatismes congénitaux [212].
9
Étiologie
L’étiologie des naissances prématurées, tout comme les mécanismes conduisant
au travail à terme, est mal connue. On pense qu’il s’agit de troubles complexes
et multifactoriels provoqués par des facteurs physiopathologiques, génétiques
et environnementaux. Le « syndrome du travail prématuré » sous-entend
des causes multiples au travail prématuré, parmi lesquelles une infection/
inflammation, une distension utérine et des affections vasculaires [213].
Toutefois, nous ignorons encore si le travail prématuré résulte d’un processus
physiologique similaire à celui du travail à terme, mais trop précoce, ou s’il s’agit
d’un processus pathologique provoqué par un ensemble anormal de signaux.
Infection et inflammation
Les infections semblent jouer un rôle dans certaines naissances prématurées.
Il a été suggéré qu’une infection bactérienne atteignant l’utérus et le liquide
amniotique pourrait déclencher une inflammation et par conséquent un travail
prématuré ou une rupture prématurée des membranes. Goldenberg et al. ont
indiqué que jusqu’à 80 % des femmes qui accouchent avant 30 semaines de
gestation présentent des signes d’infection bactérienne du liquide amniotique
et/ou des membranes, contre seulement 30 % des femmes qui accouchent après
37 semaines. [24]
Infections urogénitales maternelles
On estime que les infections vaginales, telles que la vaginose bactérienne
(VB), sont liées aux naissances prématurées. La VB constitue l’infection du
tractus génital inférieur la plus courante chez les femmes en âge de procréer.
Généralement asymptomatique, elle se caractérise par le remplacement
des lactobacilles vaginaux normaux par une flore mixte riche en bactéries
anaérobies telles que Gardnerella vaginalis et Mycoplasma hominis. La VB peut
entraîner des pertes vaginales grisâtres présentant une odeur caractéristique
de « poisson ». Sa présence au cours de la grossesse est associée à un risque
deux fois plus élevé de naissance prématurée. D’autres formes d’infections
sont liées aux naissances prématurées, notamment les infections du tractus
urinaire qui évoluent en pyélonéphrite (affection rénale) [25], les bactériuries
asymptomatiques (présence de bactéries dans les urines) [26, 27] et certaines
maladies sexuellement transmissibles telles que l’infection à chlamydia [28].
D’après Andrews et al. (2000), les femmes atteintes de chlamydia courent un
risque trois fois supérieur d’accouchement prématuré [28]. La présence des
bactéries Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp. [29], Trichomonas
vaginalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et Haemophilus vaginalis
est également associée à des naissances prématurées. Le rôle du groupe B.
streptococcus n’a pas été clairement identifié [30].
10
Les infections virales seraient également associées à des naissances prématurées.
Il existe une forte corrélation entre avortement spontané au second trimestre et
infection virale des tissus du placenta [231]. D’après une étude récente, l’infection
du trophoblaste extra-villeux par le papillomavirus humain (PVH) entraîne la
mort des cellules et peut réduire l’invasion placentaire dans la paroi utérine. Ainsi,
l’infection par le PVH peut entraîner une anomalie placentaire et est associée à
des évolutions défavorables de la grossesse, et notamment à des accouchements
prématurés spontanés [233]. Une exposition au cytomégalovirus (CMV) pourrait
également être associée à des naissances prématurées [232].
Il existe une forte corrélation entre chorioamnionite (infection des membranes
fœtales et du liquide amniotique) et naissance prématurée. Cette corrélation est
d’autant plus forte que la naissance est prématurée [24, 31, 32]. Une infiltration
inflammatoire des membranes fœtales et de la caduque lors d’un travail
prématuré précoce entraîne une augmentation considérable de la production
de prostaglandines par ces tissus, ce qui peut provoquer l’accouchement [214].
Il semblerait qu’une infection bactérienne ascendante passant du tractus
génital inférieur à l’espace chorion-caduque, puis à la cavité amniotique et au
fœtus (Figure 4) constitue un mécanisme sous-jacent de ce processus. Certains
chercheurs estiment qu’un accouchement normal est associé à un processus
inflammatoire localisé qui entraîne la libération d’agents utérotoniques. Lors
d’une infection ascendante, la cascade inflammatoire serait activée de façon
prématurée [33]. Les membranes faisant généralement obstacle aux infections
ascendantes, le développement d’une infection intra-utérine et le travail prématuré
constituent des complications courantes de la RPM [192]. Les microorganismes
produisent des enzymes, telles que les protéases et les mucinases, qui permettent
aux bactéries de pénétrer dans le bouchon muqueux. Ils favorisent ainsi l’ascension
de ces dernières [34]. De plus, les bactéries sécrètent des phospholipases à
l’origine de la formation d’acide arachidonique, à partir duquel sont produites les
prostaglandines. Les prostaglandines sont les principaux médiateurs de l’activité
utérine. Elles jouent un rôle central dans la contraction du muscle lisse de l’utérus
et dans les modifications biophysiques associées à la maturation du col. Les
bactéries sécrètent également des endotoxines qui peuvent entraîner la libération
de cytokines pro-inflammatoires telles que l’interleukine 1 (IL-1), l’interleukine 6
(IL-6) et le facteur de nécrose tumorale (TNF). Les cytokines pro-inflammatoires
stimulent à leur tour l’expression des enzymes par la voie de biosynthèse des
prostaglandines [35]. Les microorganismes stimulent également la production
de métalloprotéinases matricielles qui entraînent la rupture des membranes
fœtales, la maturation du col utérin et les contractions utérines [36].
Mais alors, pourquoi certaines femmes présentant une colonisation bactérienne
du tractus uro-génital accouchent prématurément et d’autres non ? La réponse
pourrait se trouver dans les variations individuelles de la réponse inflammatoire,
qui pourraient contribuer aux naissances prématurées. D’après certaines études,
11
l’activation inflammatoire n’est que modérée dans le cas du travail à terme et très
forte dans le cas d’un accouchement prématuré, particulièrement en présence d’une
infection intra-utérine. [33] L’augmentation de la fréquence des chorioamnionites
dans les cas de dilatation prématurée du col, avec ou sans cerclage, suggère que
le col utérin constitue un obstacle important pour les infections ascendantes.
Le bouchon muqueux, qui s’épaissit après la conception, pourrait jouer un rôle
majeur en tant que protecteur immunologique local. Cette hypothèse est corroborée
par le fait que la plupart des grossesses arrivent à terme en dépit de la présence
initiale de microbes potentiellement pathogènes dans le vagin. La glaire cervicale
est en outre une source abondante de protéines et de peptides antimicrobiens.
Elle comprend notamment des lysozymes, des lactoferrines, des défensines et des
immunoglobulines. Le bouchon muqueux est donc à la fois un obstacle mécanique
et un obstacle chimique aux infections qui remontent depuis le vagin [152].
Liquide
amniotique
Infection
du liquide
amniotique
Amnios
Chorion
Caduque
Myomètre
Chorioamnionite
Prostaglandines
TNF
IL-1
Infection ascendante
Figure 4. Infection bactérienne ascendante. Modifiée à partir de [24, 29].
12
Infections sur d’autres sites
Toute infection, même distante de l’utérus, peut activer un processus antiinflammatoire qui déclenche une réponse utéroplacentaire et entraîne un
accouchement prématuré. Parmi les infections systémiques associées aux
accouchements prématurés, on trouve l’appendicite (inflammation de l’appendice,
généralement causée par un blocage à l’intérieur de ce dernier), la pneumonie
(inflammation des poumons) et les parodontopathies (inflammations de la
gencive). Lors d’une infection systémique, des microorganismes envahissent la
circulation sanguine et l’utilisent pour atteindre différents organes.
Depuis quelques années, les résultats de plusieurs études tendent à associer
parodontopathies et naissances prématurées. Les parodontopathies, ou
parodontites, sont des infections à Gram négatif anaérobies de la cavité buccale
qui entraînent une dégradation des os et des tissus conjonctifs soutenant les
dents. La destruction de ces structures de soutien entraîne des dommages directs
aux tissus causés par les bactéries, mais aussi des dommages indirects causés
par les cytokines apparaissant dans le liquide gingival en raison de la réponse
immunitaire de l’hôte [37]. Les parodontopathies peuvent toucher jusqu’à 50 % de
la population et leur incidence chez les femmes enceintes est relativement élevée
[38, 39]. En outre, il a été démontré que les parodontopathies sont associées à la
naissance de nourrissons SGA [40].
Conflit et infection materno-fœtaux
Pour permettre le début et la poursuite d’une grossesse, la réponse immunitaire,
qui détruit généralement tout corps étranger, doit faire une exception pour le
fœtus. 50 % des gènes fœtaux proviennent du père. En conséquence, le fœtus
produit des antigènes paternels qui devraient être détruits par le système
immunitaire maternel [41]. En présence d’une infection, la pression immunitaire
maternelle peut favoriser l’expulsion du fœtus si l’intérêt reproductif global
maternel surpasse l’intérêt du fœtus. Les mères et les fœtus exposés à une
infection du liquide amniotique courent un risque de sepsis (infection sanguine)
pouvant entraîner le décès. Une infection intra-utérine peut également provoquer
une réponse inflammatoire fœtale [42, 43, 44]. Le syndrome inflammatoire fœtal
est une affection caractérisée par une inflammation systémique du fœtus et une
augmentation de son taux plasmatique d’IL-6. Ce syndrome est associé à une
naissance prématurée imminente. Les bébés qui survivent à une naissance
prématurée due à une inflammation courent un risque élevé de présenter une
affection grave, telle qu’une infirmité motrice cérébrale. Il existe donc des
preuves étayant l’hypothèse selon laquelle un déclenchement prématuré du travail
permettrait au fœtus de quitter un environnement intra-utérin hostile. [45, 46]
13
Inflammation sans infection
Une réponse inflammatoire peut également se produire en l’absence d’infection
microbienne. On parle alors de réponse inflammatoire stérile. Une réponse
inflammatoire localisée dans les membranes semble être associée à une parturition
normale. En outre, il a été démontré qu’une réponse inflammatoire stérile suffit
à entraîner une RPM et un travail prématuré [167]. Les inflammations liées à
une infection et les inflammations stériles entraînent la production d’un grand
nombre de récepteurs aux cytokines similaires, mais ces processus de production
sont probablement différents. De nombreux stimuli sont capables d’entraîner une
inflammation stérile, parmi lesquels l’expression des relaxines. La relaxine est
une hormone collagénolytique qui entraîne une augmentation de la production
de métalloprotéinases matricielles. Elle stimule la sécrétion des cytokines IL-6 et
IL-8 par les membranes, entraînant un effet similaire, mais atténué, à celui d’une
infection [168].
Facteurs de risque génétiques
Les chercheurs soupçonnent depuis longtemps une prédisposition génétique
maternelle ou fœtale à la naissance prématurée. De nombreuses preuves viennent
appuyer cette hypothèse.
•L
a récidive est fréquente chez les femmes présentant un antécédent
d’accouchement prématuré [47, 48].
•L
es naissances prématurées répétées tendent à se produire au même
âge gestationnel.
•U
ne femme elle-même prématurée est plus prédisposée à un travail
prématuré spontané et à un accouchement prématuré [49].
•L
es mères dont une sœur aînée a donné naissance à un enfant
prématuré ont un risque plus élevé de 80 % de donner elles mêmes
naissance à un enfant prématuré [48].
•O
n sait depuis longtemps qu’il existe une prédisposition ethnique aux
naissances prématurées. Ainsi, les femmes afro-américaines sont plus
susceptibles d’accoucher prématurément que les femmes hispaniques,
qui le sont elles-mêmes plus que les femmes caucasiennes.
Les différences génétiques entre chaque femme, c.-à-d. le polymorphisme
génétique, peuvent entraîner des variations dans la production et l’activité
de certaines protéines. Les chercheurs ont commencé à évaluer les effets du
polymorphisme de gènes candidats sur les naissances prématurées. Ils se sont
concentrés sur le polymorphisme des gènes liés à la réponse inflammatoire et
immunitaire en raison des preuves de l’implication des inflammations dans la
grossesse et la parturition. La découverte d’un gène spécifique prédisposant les
femmes aux accouchements prématurés constituerait une avancée scientifique
exceptionnelle. Il serait ainsi possible de mettre au point de nouveaux traitements
et d’identifier de nouvelles cibles de prévention.
14
Génome maternel
Un gène candidat significatif associé aux naissances prématurées est le gène
codant pour le facteur de nécrose tumorale-alpha (TNF-α), une cytokine proinflammatoire présente dans le liquide amniotique des femmes souffrant
d’une infection intra-utérine et accouchant prématurément [50]. D’après plusieurs
études, l’homozygotie pour l’allèle le plus rare de ce gène, TNF-2, qui entraîne
une augmentation de la production de TNF-α, est associée à une augmentation
du risque de naissance prématurée [51, 52, 53]. Certaines études indiquent
également que les femmes d’origine africaine porteuses de l’allèle IL-6 et souffrant
de vaginose bactérienne présentent un risque d’accoucher prématurément deux fois
plus élevé que les femmes d’origine caucasienne [198]. L’effet de l’interaction entre
le tabagisme maternel et le polymorphisme génétique a également été étudié [199].
Génome fœtal
Le fœtus peut également influer sur l’évolution de la grossesse. Une étude récente
a établi un lien entre grossesses multiples et RPM dans les cas où le premier fœtus
né présentait un génotype TNF-2. D’après les chercheurs, lorsque le fœtus le plus
proche du col utérin est porteur de l’allèle TNF-2, la concentration de TNF-α au
niveau de la surface de la membrane adjacente au col utérin augmente, ce qui
facilite la rupture des membranes [54].
Génome paternel
Les effets génétiques du génome paternel n’ont pas été clairement identifiés. Il a
été démontré qu’un changement de partenaire entre les deux premières naissances
augmente le risque de mortalité néonatale, de naissance prématurée et de petit
poids de naissance pour le second enfant. L’augmentation du risque de naissance
prématurée a été attribuée au changement de style de vie maternel plutôt qu’à
des modifications génétiques ou à des antigènes paternels différents [56]. Les
résultats d’une autre étude suggèrent que l’effet du changement de père dépend de
l’évolution de la grossesse avec le partenaire précédent et corroborent l’hypothèse
selon laquelle le partage des antigènes des leucocytes humains (HLA) parentaux
pourrait être lié à un accouchement prématuré [55]. Ce résultat est cohérent avec
le fait que la reproduction consanguine est associée à de graves problèmes de
reproduction. Il est maintenant admis que pour éviter le rejet du fœtus, qui porte
des alloantigènes, une mère doit développer une tolérance immunologique. Bien
qu’elle soit encore mal comprise, cette tolérance est probablement initiée par une
stimulation immunologique fœtale (via celle du père). Le partage des antigènes
des systèmes HLA parentaux entraîne une stimulation antigénique inadaptée et
l’échec de l’établissement d’une tolérance immunitaire maternelle, ce qui pourrait
entraîner une évolution défavorable de la grossesse [235].
15
Interaction entre les gènes et l’environnement
Certaines études suggèrent que plusieurs facteurs génétiques et environnementaux
pourraient influer sur le risque de naissance prématurée de manière indépendante
ou conjointement. La part jouée par les gènes est encore controversée. Bien que
certaines mutations génétiques augmentent le risque de naissance prématurée,
de nombreuses femmes porteuses de ces mutations accouchent à terme. C’est
pour cette raison que l’on estime que certains stimuli environnementaux sont
nécessaires à une expression clinique de ces mutations. Par exemple, certaines
femmes enceintes et leur fœtus sont programmés génétiquement pour produire
de fortes concentrations de médiateurs pro-inflammatoires. Ils sont alors plus
susceptibles de franchir le seuil entraînant un travail prématuré en réponse à des
facteurs environnementaux que ceux produisant de faibles taux de ces médiateurs.
[57] Des recherches complémentaires sur les facteurs de risque génétiques pour les
naissances prématurées sont nécessaires, car la plupart des études menées jusqu’à
présent sont peu représentatives et ne sont donc pas concluantes.
Processus biologiques entraînant une naissance prématurée
Les études relatives à l’épidémiologie et à la pathophysiologie du travail prématuré
suggèrent quatre processus biologiques pouvant entraîner une naissance prématurée.
• Infection et inflammation
• Activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)
maternel/fœtal
• Hémorragie déciduale (saignement)
• Distension utérine
Les facteurs de risque de naissance prématurée sont souvent à l’origine
des processus pathogéniques entraînant la naissance prématurée. Chacun
des quatre processus aboutit à un processus final commun entraînant des
contractions utérines, une dilatation du col, une rupture des membranes et
enfin un accouchement prématuré. Plusieurs processus peuvent se produire
simultanément chez une femme enceinte. Les quatre processus pathogéniques
entraînant une naissance prématurée comportent chacun un ensemble unique
de médiateurs biochimiques (Figure 5). Un cinquième processus potentiel serait
la sensibilité aux toxines environnementales [58].
Infection et inflammation
Les inflammations causées par une infection urogénitale maternelle ou une
infection systémique sur un autre site sont responsables d’environ 40 % des
naissances prématurées. Le mécanisme de la naissance prématurée pourrait
impliquer l’activation de cytokines, notamment l’interleukine-1β (IL-1β) et
TNF-α. Les cytokines stimulent la synthèse de prostaglandines et augmentent
également la production de métalloprotéinases matricielles et d’IL-8, entraînant
ainsi la rupture des membranes fœtales et la maturation du col utérin.
16
Facteurs de risque
socioenvironnementaux
Facteurs de risque génétiques
1.
2.
3.
4.
Inflammation
Activation de l’axe
hypothalamohypophysosurrénalien
materno-fœtal
(HSS)
Hémorragie
déciduale
Distension utérine
Infection – 40 %
Distension – 10 %
Décollement –
20 %
Stress – 30 %
Facteurs de risque :
• Infections sexuellement
transmissibles
• Vaginose bactérienne
Facteurs de
risque :
Facteurs de
risque :
• Stress maternel
psychologique ou
physique
• Tabagisme
• Grossesse multiple
• Cocaïnomanie
• Hydramnios
• Hypertension
• Anomalies utérines
structurelles
Violence domestique
• Parodontopathies
Manque de soutien
• Infections urogénitales
• Pneumonie
Facteurs de
risque :
Trauma
• Trauma maternel
• Stress physiologique
fœtal
Anomalie
de la circulation
sanguine
utéroplacentaire
• RCIU
• Coagulopathies
héréditaires
athologie
P
placentaire
IL-1 TNF
Thrombine
CRH Estradiol
Distension
du myomètre
PROCESSUS FINAL COMMUN AMENANT À LA
NAISSANCE PRÉMATURÉE
Utérotoniques, Protéases
Contractions
Modification du col
Rupture des membranes
Figure 5. Processus et médiateurs potentiels de la naissance prématurée.
17
Activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien maternel/fœtal
L’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HSS)
maternel ou fœtal en réponse à un stress maternel ou fœtal serait responsable
d’environ 30 % des naissances prématurées. Le stress maternel peut être physique
et psychologique. La prévalence des naissances prématurées est supérieure chez
les femmes non mariées, à faibles revenus ou vivant des épreuves stressantes
(victimes de racisme ou de violences domestiques, par exemple). Le stress
fœtal peut être provoqué par des anomalies de la fonction placentaire.
Le stress augmenterait le risque d’accouchement prématuré en stimulant la
production de corticolibérine (CRH). Chez la mère et son fœtus, la CRH est
le médiateur de la sécrétion d’hormones corticotropes pituitaires (ACTH) qui
stimulent à leur tour la sécrétion maternelle et fœtale du cortisol surrénalien.
L’élévation du taux de cortisol augmente rapidement la quantité de CRH
circulante. Ces taux élevés de CRH stimulent la production de prostaglandines.
Les prostaglandines entraînent des contractions (elles agissent comme des
utérotoniques directs) et la maturation du col et sensibilisent le myomètre aux
effets de l’ocytocine, par exemple. La CRH augmente également la production
d’œstrogènes placentaires en stimulant la sécrétion de son précurseur à partir
de la glande surrénale fœtale. Les œstrogènes interagissent avec le myomètre
et entraînent contractions et modifications du col utérin.
Hémorragie déciduale
L’hémorragie déciduale est un saignement de la caduque (tissu de l’endomètre de
l’utérus qui est en contact avec les membranes fœtales et la plaque choriale). Elle
ne se manifeste par un saignement vaginal que dans un petit nombre de cas. Le
profil des femmes risquant de souffrir d’hémorragie déciduale diffère de celui des
femmes qui accouchent prématurément en raison d’une infection ou du stress. Les
femmes à risque peuvent être plus âgées, mariées et instruites. Ce processus est
responsable d’environ 20 % des naissances prématurées, particulièrement celles
liées à une RPM. Une des raisons possibles de ce saignement est un décollement
placentaire (détachement du placenta de la paroi utérine). Les facteurs de risque
incluent le tabagisme maternel, la cocaïnomanie, l’hypertension chronique, la prééclampsie, un traumatisme maternel, un RCIU et des coagulopathies héréditaires
(troubles de la coagulation du sang). Chacune de ces affections est associée à des
dommages des artères utérines spiralées.
Le processus biochimique menant des saignements déciduaux à l’accouchement
prématuré est étroitement lié à la production de thrombines. Les thrombines
stimulent la coagulation et la formation de caillots. Néanmoins, elles stimulent
également la production de protéases capables d’accélérer la maturation du
col utérin et d’endommager les membranes fœtales, entraînant une rupture
prématurée des membranes. Les thrombines peuvent également avoir un
effet utérotonique indirect sur le myomètre et stimuler les contractions.
18
Distension utérine
Un accouchement prématuré peut être déclenché par une distension mécanique
du myomètre causée par une augmentation de la taille de l’utérus que ce dernier
ne peut pas compenser. Les facteurs de risque sont les grossesses multiples
(jumeaux, triplés ou plus) ou l’hydramnios (liquide amniotique en excès).
Ce mécanisme implique la transmission d’un signal produit par la distension
mécanique de l’utérus par le biais de structures cellulaires qui à leur tour
activent la production de cytokines et de prostaglandines.
19
Dépistage
Les naissances prématurées répondent à certains critères de dépistage de l’OMS
[59]. Il s’agit d’un problème de santé individuel et communautaire important.
Le dépistage présenterait certainement un avantage économique par rapport
aux coûts médicaux globaux qu’entraîne cette complication. En outre, il a été
prouvé qu’un traitement précoce est plus efficace qu’un traitement tardif. En
ce qui concerne les critères encore manquants, l’historique naturel de cette
complication est encore mal connu, aucun traitement universel n’existe et
aucune opération utile n’a été identifiée. Enfin, aucun test ou examen de
dépistage adapté et acceptable n’a encore été défini.
Modèle
Facteurs de risque
Réf.
Système d’évaluation des facteurs Points attribués
de risque
1 • 1 avortement spontané
2 • 2 avortements spontanés
2•S
aignements vaginaux après
10 semaines
2 • Infection du tractus urinaire
lors de la grossesse
2 • Tabagisme
2 • Âge maternel > 40 ans
3 • > 2 avortements spontanés
3 • > 3 avortements induits
4 • Âge maternel < 18 ans
10 • Antécédent d’accouchement
prématuré
10 • Suture du col
10 • Gestation multiple
10 • Anomalie utérine
62
Système d’évaluation des risques Facteurs sociaux
Papiernik-Berkhauer-Creasy
Antécédents médicaux
Problèmes de la grossesse en cours
60, 61
Score CLEOPATRA I
Longueur du col (≤ 2,5 cm) Antécédent d’accouchement prématuré
65
Score CLEOPATRA II
Fibronectine fœtale
Longueur du col (≤ 2,5 cm)
Antécédent d’accouchement prématuré
65
Profil de probabilité
d’accouchement (courbes PPA)
Combinaisons de :
Longueur du col (≤ 2,5 cm)
Antécédent d’accouchement prématuré
fFN
64
Tableau 3. Systèmes d’évaluation des risques
20
Méthode de dépistage classique
La méthode de dépistage classique des naissances prématurées se base sur les
antécédents obstétriques, les symptômes et les facteurs de risque épidémiologiques,
tels que des antécédents d’accouchement prématuré, l’âge maternel, l’origine
ethnique et le tabagisme. Plusieurs systèmes d’évaluation des risques basés sur
ces facteurs de risques (Tableau 3) ont été mis au point. Le système le plus utilisé
est le score de Creasy [60], qui est une variante du système Papiernik-Berkhauer
[61]. Les systèmes d’évaluation sont développés soit en attribuant une valeur
numérique à des facteurs individuels de risque et en pondérant ces derniers
différemment selon leur importance, soit par des méthodes statistiques (analyse
de régression). Ces méthodes de prédiction ne sont ni sensibles, ni spécifiques.
Ainsi, la plupart des femmes qui accouchent prématurément ne sont pas identifiées
par les systèmes d’évaluation des risques et la plupart des femmes identifiées par
ces systèmes n’accouchent pas prématurément. Environ la moitié des femmes
qui accouchent prématurément ne présente aucun facteur de risque évident.
En outre, étant donné que l’évaluation classique des facteurs de risque se base
principalement sur les antécédents obstétriques, sa précision est particulièrement
faible chez les femmes primipares. Or, ces femmes représentent environ 50 % des
cas d’accouchement prématuré. [62] De nouveaux marqueurs pour la prédiction
des naissances prématurées ont donc été étudiés. Le nouveau système d’évaluation
de la probabilité d’accouchement [63, 64] qui prend en compte des marqueurs
échographiques et biochimiques en plus des facteurs de risque classiques
pourrait présenter un potentiel plus intéressant que les méthodes standard.
Dépistage des femmes symptomatiques
Il est important de pouvoir distinguer les douleurs abdominales ou une activité
utérine sans gravité d’un véritable travail prématuré. Cela permet aux médecins
d’éviter une hospitalisation inutile des patientes qui ne courent aucun risque
d’accouchement prématuré, ainsi que de nombreux effets secondaires et
complications indésirables de traitements tocolytiques potentiellement dangereux.
Le problème principal réside dans le fait que lorsqu’une femme en travail spontané
est admise à l’hôpital, des modifications irréversibles de l’utérus se sont peutêtre déjà produites, rendant inutile toute tentative d’inversion ou d’inhibition du
processus. Des tests invasifs et non-invasifs permettant de prédire les naissances
prématurées sont disponibles dans le commerce. Les tests non invasifs utilisent
des échantillons faciles à obtenir, tels que des sécrétions cervico-vaginales, du
sérum, du plasma, de l’urine ou de la salive. Ces tests présentent peu ou pas de
risques pour la mère et son fœtus. Ils mesurent des marqueurs biochimiques tels
que la fibronectine fœtale cervico-vaginale (fFN), la forme phosphorylée de la
protéine 1 de liaison des facteurs de croissance insulinomimétiques (phIGFBP-1)
ou l’estriol salivaire. Ces tests peuvent être utiles pour déterminer quelles femmes
n’accoucheront pas dans les prochains jours, mais ils ne sont pas optimaux
en raison des limitations de leur valeur prédictive positive (Tableau 4). Les
tests invasifs, tels que le contrôle au lit du malade de la MMP-8, nécessitent le
prélèvement de liquide amniotique par le biais d’une seringue. Pour se faire, on
insère généralement une seringue à travers la paroi abdominale de la mère. Cette
procédure entraîne une légère augmentation du risque d’avortement spontané.
21
Marqueur
Combinaison
d’IL-6, -8, CL
Se
RV+
RV-
FP
VPP
VPN
Réf.
30
10
0,7
3
-
-
[170]
CRP
38
6,3
0,7
6
-
-
[171]
CRH
39
3,9
0,7
10
-
-
[172]
phIGFBP-1
60
-
-
-
55
90
[173]
fFN
-
1,83
0,62
-
-
-
[174]
Estriol
71
3,1
-
23
-
-
[182]
IL-6
100
3
-
33
-
-
[175]
Combinaison
de fFN et LC
55
3,1
0,5
18
52.4
-
[176]
Relaxine
58
2,6
0,5
22
-
-
[177]
LC
79
2,3
0,3
33
-
-
[178]
Vaginose
bactérienne
-
1,3
0,9
-
-
-
[179]
Tableau 4. Capacité de marqueurs non invasifs sélectionnés à prédire l’accouchement
prématuré chez les femmes symptomatiques (de préférence avant 37 semaines. Si ces
données ne sont pas disponibles, des délais plus longs ont été acceptés).
Se = sensibilité, RV+/- = rapport de vraisemblance, FP = taux de faux positifs, VPP =
valeur prédictive positive, VPN= valeur prédictive négative, LC = longueur du col, fFN =
fibronectine fœtale, IL-6 = interleukine-6, CRP = Protéine C réactive, CRH = corticolibérine.
Marqueur
Se
RV+
FP
Réf.
Combinaison, 2 sur 5*
59
24
2
[164]
Relaxine
27
6,8
4
[180]
Score de Bishop ≥ (4)
23,4 -
-
[181]
fFN
23,4 -
-
[181]
LC
31,9 -
-
[181]
Score de Bishop + LC
14,1 -
-
[181]
fFN + LC
15,5 -
-
[181]
CRH
39
3
13
[183]
G-CSF
49
3,3
15
[184]
IL-6
20
3,3
6
[185]
AFP
35
2,6
13
[164]
CRP
26
1,8
15
[186]
Estriol
92
-
26
[182]
Vaginose bactérienne
-
1,6
-
[179]
Tableau 5. Capacité de marqueurs non invasifs sélectionnés à prédire l’accouchement
prématuré chez les femmes asymptomatiques (de préférence avant 37 semaines. Si ces
données ne sont pas disponibles, des délais plus longs ont été acceptés).
* marqueurs testés : fFN, LC, défensine, α-fœtoprotéine (AFP), facteur de stimulation
des colonies de granulocytes
Se = sensibilité, RV+/- = rapport de vraisemblance, FP = taux de faux positifs,
LC = longueur du col, fFN = fibronectine fœtale, G-CSF = facteur de stimulation
des colonies de granulocytes, IL-6 = interleukine-6, AFP = alpha fœto-protéine,
CRH = corticolibérine, CRP = protéine C réactive.
22
Dépistage des femmes asymptomatiques
En l’absence d’antécédents ou de facteurs de risque prénataux majeurs, il est
difficile d’identifier les femmes qui accoucheront prématurément. La plupart des
femmes qui accouchent prématurément ne présentent aucun facteur de risque
majeur. Pourtant, plus de la moitié des naissances prématurées proviennent de
grossesses apparemment à faible risque. Il est nécessaire de disposer d’un test
de dépistage fiable permettant d’identifier les femmes susceptibles d’accoucher
prématurément, et ce avant l’apparition des symptômes. Cela permettrait de
prendre des mesures précoces et ciblées une fois qu’elles seront disponibles.
Actuellement, aucun test disponible dans le commerce ne répond à ce besoin.
Les tentatives de dépistage des femmes à faible risque conduites avec les systèmes
d’évaluation classiques ou par toucher vaginal présentent des sensibilités et des
valeurs prédictives faibles. La mesure par échographie endovaginale de la longueur
du col peut permettre d’identifier un certain nombre de femmes asymptomatiques
présentant un risque accru d’accouchement prématuré [66]. Quelques marqueurs
biochimiques présentent un certain potentiel, mais leur performance clinique reste
limitée (Tableau 5). Un test biochimique prédictif idéal des naissances prématurées
permettrait d’identifier les femmes qui présentent divers sous-types de la même
affection (c.-à-d., naissance prématurée attribuable à différentes étiologies).
23
Marqueurs prédictifs
Examen du col
Généralement, l’évaluation du risque d’accouchement prématuré chez les patientes
symptomatiques se fait par toucher vaginal et la surveillance des contractions. Le
toucher vaginal classique permet d’évaluer la position, l’effacement, la consistance
et la dilatation du col utérin. Tous ces paramètres sont subjectifs et présentent
une forte variabilité intra et interobservateurs. Le score de Bishop est un système
d’évaluation basé sur le toucher vaginal. Le score total correspond à l’évaluation
de cinq composants du toucher vaginal : la dilatation, l’effacement, la consistance
et la position du col, ainsi que la position du fœtus. Il permet généralement
de déterminer le degré de réussite du début du travail, mais il est utilisé dans
certains pays pour prédire les naissances prématurées.
Échographie du col
L’examen du col le plus précis et le plus reproductible est l’échographie
endovaginale (Figure 6). La mesure de la longueur du col par échographie
est un marqueur reconnu des naissances prématurées. Plus la longueur du col
à l’échographie est courte, plus le risque de travail/d’accouchement prématuré
spontané est élevé (Figure 7). Toutefois, la longueur limite mesurée à l’échographie
permettant de définir un col comme court est sujette à débat. Certains
préconisent une longueur maximale de 25 mm, d’autres de 15 mm. Pour une
limite de 15 mm à 22 semaines de gestation, un sous-groupe comprenant environ
1,5 % de femmes à haut risque d’accouchement prématuré a été identifié [66].
La mesure de la longueur du col est utile, mais elle nécessite une modification
des pratiques échographiques actuelles. Cette opération prend environ 5 minutes
et pourrait être réalisée lors de la seconde échographie [67]. La longueur du col
à l’échographie ne constitue pas un test de dépistage complet des accouchements
prématurés spontanés en raison de sa faible sensibilité. Sa sensibilité est
supérieure à 50 %, généralement entre 60 et 80 % [68], ce qui signifie que toutes
les femmes accouchant prématurément ne présenteront pas un col utérin court au
deuxième trimestre.
Marqueurs biochimiques
La définition du terme « marqueur biochimique » est encore floue. Il a été suggéré
de le définir comme suit : « paramètre mesurable dans un échantillon biologique
et donnant des informations sur une exposition ou les effets réels ou potentiels de
cette exposition chez un individu ou un groupe. »
Mesurés dans le cadre d’un test précis, les marqueurs biochimiques offrent des
résultats objectifs.
24
Utérus
Col utérin
Vagin
Sonde échographique
Figure 6. Mesure par échographie endovaginale de la longueur du col.
70
60
50
40
Risques
%
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Longueur du col
50
60
Figure 7. Corrélation entre la longueur du col mesurée par échographie à 23 semaines et
la prématurité (> 32 semaines). [69]
25
Fibronectine fœtale
La fibronectine fœtale (fFN) est une glycoprotéine extracellulaire qui agirait
comme une substance adhésive, une « colle à tissus » entre les membranes
et la paroi utérine. Bien qu’elle se trouve en temps normal dans les liquides
cervico-vaginaux, on la détecte rarement entre 26 et 34 semaines de grossesse.
La fibronectine fœtale s’infiltre dans le vagin lorsqu’un accouchement
prématuré est probable. Elle peut être mesurée par un test de diagnostic
immunochromatographique (Full Term, Hologic, Inc.). L’échantillon est collecté
à l’aide d’un tampon pendant un examen au spéculum. Le test de détection de
la fibronectine fœtale ne peut pas confirmer qu’une femme est en travail, mais
il peut déterminer si elle ne l’est pas. Un résultat négatif pour le test fFN signifie
qu’il est très peu probable que l’accouchement ait lieu dans les deux semaines
suivantes. En revanche, un résultat positif n’est pas aussi utile. Il signifie que la
femme court un risque plus élevé que la moyenne d’accoucher prématurément,
mais il ne garantit pas que cet accouchement est imminent. Il n’aide donc pas
le médecin à déterminer comment gérer la situation. La faible valeur prédictive
positive du test de la fibronectine fœtale est la raison pour laquelle l’American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ne recommande son
utilisation que dans le cadre du dépistage des femmes symptomatiques et non
dans le cadre du dépistage de routine. [70] Les résultats du test fFN peuvent être
biaisés par la présence d’urine, de plasma séminal ou de sang et celui-ci n’est pas
recommandé en cas de rupture des membranes.
Ph-IGFBP-1
La forme phosphorylée la protéine 1 de liaison des facteurs de croissance
insulinomimétiques (phIGFBP-1) est sécrétée par les cellules de la caduque.
À l’approche de l’accouchement, les membranes fœtales commencent à se détacher
de la caduque et phIGFBP-1 s’infiltre dans les sécrétions cervicales. La détection
de phIGFBP-1 dans les sécrétions cervicales des patientes symptomatiques est un
marqueur de prédiction de l’accouchement prématuré. phIGFBP peut être mesurée
à l’aide d’un test immunochromatographique rapide disponible dans le commerce
(Actim Partus, Medix Biochemica). L’urine et le plasma séminal n’influent pas sur
les résultats du test, mais le sang maternel peut interférer avec le dosage. La force
de ce test réside dans sa forte valeur prédictive négative (VPN). Un test négatif
pour la phIGFBP-1 indique un risque très faible d’accouchement prématuré. Il
n’est alors pas nécessaire de procéder à des soins particuliers en dehors du
programme de soins anténataux.
Estriol
L’estriol (E3) est un œstrogène naturel. Le taux d’estriol salivaire augmente
fortement dans les semaines précédant le déclenchement du travail prématuré
spontané. C’est pour cette raison que l’intérêt de la mesure de l’estriol salivaire
dans la prédiction du risque de travail prématuré a été étudié. SalEST™ est
une technique de laboratoire permettant de mesurer le taux d’estriol salivaire.
26
Cette méthode n’est guère satisfaisante. Par exemple, l’ACOG ne recommande
pas d’utiliser le test d’estriol salivaire pour le dépistage du travail prématuré,
car il génère de nombreux faux positifs et pourrait donc engendrer des coûts
significatifs et des interventions inutiles en termes de soin prénataux [71].
La valeur prédictive positive du test de détection de l’estriol salivaire n’est
que d’environ 20 % (sa valeur prédictive négative est d’environ 98 %) [72].
En outre, si la mesure du taux d’estriol salivaire fonctionne très bien pour
la prédiction des naissances prématurées tardives, elle ne s’avère pas
particulièrement utile pour les naissances très prématurées [197].
Combinaison de marqueurs
De nombreux marqueurs sont associés aux naissances prématurées. Toutefois,
pris individuellement, peu présentent une valeur prédictive suffisante. Les
données dont nous disposons aujourd’hui tendent à suggérer qu’il est peu
probable de découvrir un marqueur prédictif unique pour la majorité des
accouchements prématurés en raison de l’étiologie multifactorielle de cette
complication. La combinaison de marqueurs biochimiques appartenant à
des domaines bien distincts peut considérablement améliorer le succès de
la prédiction des naissances prématurées.
La combinaison de marqueurs biochimiques, de la longueur du col et des
antécédents obstétriques peut constituer un outil de dépistage efficace [163, 164]
(Figure 8). Plusieurs études ont examiné les performances de combinaisons de
marqueurs potentiels de prédiction des naissances prématurées. Dans plusieurs
cas, ces performances ont été améliorées (Tableau 6.).
Multipares
Nullipares
fFN+
70
60
70
60
CL < 25 mm
Antécédent
d'accouchement
prématuré
40
fFN+ et
CL < 25 mm
fFN+ et
antécédent
d'accouchement
prématuré
30
20
10
0
31 32 33 34 35 36 37 38
semaines
CL< 25 mm
et antécédent
d'accouchement
prématuré
Les trois
Tous négatifs
50
% risque
50
% risque
Tous négatifs
fFN +
40
CL < 25 mm
30
fFN + et
CL < 25 mm
20
10
0
31 32 33 34 35 36 37 38
semaines
Figure 8. Risque de naissance prématurée spontanée à divers âges gestationnels pour
plusieurs combinaisons de facteurs de risque chez les nullipares et les multipares. [164]
27
Femmes Évolution
Test
Se
Sp
VPP
VPN
(n)
principale
102
Naissance
prématurée
< 35 semaines phIGFBP-1
67,0 %
83,0 %
27,0 %
96,0 %
LC ≤ 30 mm
100,0 %
45,0 %
15,0 %
100,0 %
phIGFBP-1 +
LC 20-30 mm
75,0 %
74,0 %
23,0 %
97,0 %
phIGFBP-1 +
LC < 20 mm
60,0 %
77,0 %
50,0 %
83,0 %
51
Naissance
prématurée
dans les
7 jours
phIGFBP-1
83,3 %
84,4 %
41,7 %
97,4 %
fFN
83,3 %
80,0 %
35,7 %
97,3 %
LC < 20 mm
66,7 %
95,6 %
66,7 %
95,6 %
LC < 25 mm
66,7 %
88,9 %
44,4 %
95,2 %
phIGFBP-1 +
LC < 20 mm
80,0 %
97,3 %
80,0 %
97,3 %
fFN +
LC < 20 mm
80,0 %
97,2 %
80,0 %
97,2 %
phIGFBP-1 +
LC < 25 mm
80,0 %
97,1 %
80,0 %
97,1 %
fFN +
LC < 25 mm
80,0 %
97,0 %
80,0 %
97,0 %
45
Naissance
prématurée
< 32 semaines 1 marqueur
92,7 %
65,9 %
-
sur 5* +ve
2 marqueurs
sur 5* +ve
58,5 %
97,6 %
-
-
3 marqueurs
sur 5* +ve
19,5 %
100 %
-
-
Sérum uniquement**
80,5 %
78,1 %
-
-
37
Naissance
prématurée
< 37 semaines CRH
24 %
-
-
-
AFP
25 %
-
-
-
AFP + CRH +
Score des facteurs 37 %
-
-
de risque
76
Naissance
prématurée
< 37 semaines LC ≤ 26 mm
-
-
50
89,1
fFN
-
-
45,2
86,6
LC + fFN
-
-
52,4
94,4
77
Naissance
prématurée
< 37 semaines IL-6
73 %
61 %
-
-
IL-8
64 %
55 %
-
-
phIGFBP-1
48 %
68 %
-
-
LC < 29,3 mm
82 %
48 %
-
-
IL-6 + IL-8 + indice du col 0,36
30 %
97 %
-
-
IL-6 + IL-8 + indice du col 0,36
+ phIGFBP-1
10 %
98 %
-
-
Réf.
[165]
[166]
[164]
[169]
[176]
[170]
Tableau 6. Exemples de combinaisons de marqueurs de la prédiction des naissances
prématureés.
*marqueurs testés : fFN, LC, défensine, α-foetoprotéine (AFP), facteur de stimulation
des colonies de granulocytes
28
** Sérum uniquement = résultat considéré positif si un des marqueurs sériques
(défensine, α ou facteur de stimulation des colonies de granulocytes) est positif.
Futurs biomarqueurs potentiels
Cytokines
Des études se sont penchées sur l’intérêt des cytokines en tant que biomarqueurs
protéiques des accouchements prématurés imminents. Les cytokines sont des
glycoprotéines de bas poids moléculaire. Elles sont des médiatrices de l’activation
des cellules immunitaires et coordonnent la production et la sécrétion d’anticorps
et d’autres cytokines. Elles stimulent également les contractions utérines via la
production de prostaglandines et entraîneraient une maturation prématurée du
col et une RPM par la stimulation des métalloprotéinases [73]. L’élévation du taux
de cytokines pro-inflammatoires dans le sérum maternel et les liquides cervicovaginaux pendant une infection et avant la parturition a été décrite de manière
complète. Les cytokines pro-inflammatoires telles qu’IL-1β, IL-6, IL-8 et TNF-α
protègent l’hôte de l’invasion de microorganismes [74]. Si cette réponse a des effets
protecteurs, elle peut également être à l’origine de lésions. C’est pourquoi la cascade
immunitaire pro-inflammatoire est régulée de manière stricte. La fin du processus
inflammatoire et la guérison sont dues à l’activité de cytokines anti-inflammatoires
telles que les antagonistes des récepteurs à l’interleukine. Un déséquilibre entre les
réponses pro et anti-inflammatoire participe à la pathogénèse des infections liées
aux naissances prématurées [75]. Les naissances prématurées sont associées à des
taux élevés de cytokines IL-1, IL-6 et IL-8, même en l’absence de signes d’infection
intra-utérine [51].
Métalloprotéinases matricielles
Les métalloprotéinases matricielles (MMP) sont responsables du renouvellement
et de la dégradation des protéines des tissus conjonctifs. Elles influent sur
l’activité de diverses cytokines et jouent donc un double rôle dans l’activation
et l’inactivation du système inflammatoire. Les MMP jouent un rôle en tant
qu’enzymes protéolytiques dans le travail prématuré et la RPM, mais aussi dans
la pré-éclampsie, le retard de croissance intra-utérin, les maladies pulmonaires
chroniques, l’entérocolite nécrosante, les hémorragies intraventriculaires, la
leucomalacie périventriculaire kystique et la rétinopathie des prématurés [188].
MMP-9 participe à la dégradation de la couche basale et d’autres composants de la
matrice extracellulaire. Chez les humains, son taux augmente lors de la parturition
[76]. La concentration sérique maternelle en MMP-9 augmente 24 h avant le début
du travail. Une prédiction aussi tardive ne présente que peu d’intérêt en termes
de prévention, mais peut aider à comprendre les mécanismes des naissances
prématurées [77]. De récentes études suggèrent que l’augmentation du taux fœtal
de MMP-9 serait liée à la RPM et différencie les fœtus avec RPM de ceux soumis
à un travail prématuré avec des membranes intactes [46]. Des chercheurs se sont
donc demandé si la RPM n’était qu’un accident ou si un fœtus malade pouvait
déclencher une parturition avant terme en activant les mécanismes responsables
de la rupture des membranes. L’avantage téléologique de cette dernière possibilité
résiderait dans la sortie rapide d’un environnement hostile. La modification des
concentrations des autres MMP (MMP-1, -2, -3, -7, -8, -12, -13 et -14) est également
associée à des naissances prématurées. Les MMP sont impliquées dans les
complications périnatales de la prématurité. Elles constituent donc des cibles
potentielles d’intervention thérapeutique [188].
29
Relaxine
La relaxine est une hormone collagénolytique qui entraîne une augmentation de
la production de métalloprotéinases matricielles. Les patientes souffrant de RPM
présentent une augmentation de l’expression déciduale de la relaxine. La relaxine
entraîne une hausse de l’expression de MMP-1, MMP-3 et MMP-9. La relaxine
locale pourrait donc activer une cascade enzymatique spécifique provoquant la
dégradation des membranes [168].
Biomarqueurs liés au stress
Des preuves empiriques basées sur des études prospectives de la population
tendent à montrer que les bébés des femmes subissant un fort stress social ou
psychologique au cours de leur grossesse courent un risque plus élevé que la
moyenne de naître prématurément et de présenter un petit poids de naissance.
On sait déjà que le stress entraîne des réponses d’adaptation et notamment une
stimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HSS). Plusieurs
études ont montré que des taux placentaires élevés de corticolibérine (CRH)
sont liés aux naissances prématurées spontanées. Les réponses physiologiques
engendrées par le stress peuvent donc contribuer à une évolution défavorable de
la grossesse. Les résultats de certaines études suggèrent que le stress chronique
est associé à une immunosuppression. Le stress et les infections maternels sont
des facteurs de risque de naissance prématurée. Toutefois, la nature de la relation
stress-système immunitaire n’a été que peu étudiée dans le cadre de la grossesse
humaine. Les femmes prédisposées à un accouchement prématuré spontané
pourraient peut-être être identifiées uniquement à l’aide de biomarqueurs liés
au stress (CRH, cortisol et urocortine) prélevés dans le sang maternel en début
de grossesse. L’urocortine fait partie de la famille des CRH. D’après des études
récentes, sa mesure dans le plasma maternel suggère qu’elle pourrait constituer
un nouveau marqueur biochimique des naissances prématurées [78].
Endocannabinoïdes
Les endocannabinoïdes sont des substances produites dans l’organisme qui activent
les récepteurs cannabinoïdes. L’anandamide (N-arachidonoyléthanolamine)
fut le premier endocannabinoïde découvert. Il a été démontré au cours de ces
dernières années que des taux circulants élevés de ce cannabinoïde endogène,
conséquence d’une faible expression de l’enzyme qui le métabolise, l’hydrolase
des amides d’acides gras (FAAH), peuvent contribuer aux avortements spontanés
[79]. Les endocannabinoïdes et l’hydrolase des amides d’acides gras signaleraient
également l’implantation et la poursuite de la grossesse. Des modifications
anormales des sécrétions de l’endomètre peuvent avoir des effets négatifs sur
l’évolution de la grossesse [80]. L’exploration du rôle des endocannabinoïdes
et des agents modulant leurs récepteurs pourrait se révéler très intéressante.
30
PAPP-A
La protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A) est une glycoprotéine
sécrétée par les tissus trophoblastiques du placenta. Des taux de PAPP-A réduits
peuvent être observés au cours du premier trimestre de la grossesse chez les
femmes porteuses d’un fœtus atteint de trisomie 21. Des taux maternels sériques
réduits de PAPP-A sont associés, en l’absence de caryotype anormal, à un risque
accru de naissance prématurée ou très prématurée [200]. Des taux maternels
sériques réduits de PAPP-A au cours du premier trimestre peuvent être le
signe d’une anomalie de l’invasion trophoblastique au niveau de l’interface
fœto-maternelle. Cette anomalie peut entraîner un accouchement prématuré,
particulièrement en cas de RPM [201].
sFlt1, sEng et PlGF
La pré-éclampsie s’accompagne d’une élévation de la concentration sérique
maternelle de facteurs angiogéniques tels que le récepteur VEGFR-1/Flt-1
(fms-like tyrosine kinase 1) soluble et l’endogline soluble (sEng) et des taux
réduits de facteur de croissance placentaire (PIGF) libre. Une augmentation
modérée des taux maternels de sFlt1 et sEng et une réduction du PlGF libre
sont associées à des naissances prématurées [204].
Cellules fœtales et ADN fœtal acellulaire
Chaque grossesse présente un certain degré de transfusion fœto-maternelle.
L’échange de cellules entre le fœtus et la mère a longtemps été associé à la
pré-éclampsie. Des études conduites plus récemment ont montré que des
modifications des cellules fœtales et des acides nucléiques fœtaux libres se
produisent également lors d’autres affections gravidiques, notamment le travail
prématuré, le retard de croissance intra-utérin, l’hyperemesis gravidarum ou
même les grossesses en altitude. En théorie, toutes les affections acquises et
héritées du père présentant une anomalie génétique connue peuvent être détectées
dans le plasma maternel. Des études à faible échelle ont fait état de concentrations
élevées d’ADN fœtal libre dans le plasma maternel dans les cas de (menace de)
travail prématuré, de pré-éclampsie et d’aneuploïdie. Des études de grande
ampleur sont nécessaires pour confirmer la valeur de ces résultats [202]. D’après
ces études, le travail prématuré ne serait associé qu’à une diffusion élevée d’acides
nucléiques fœtaux acellulaires, sans augmentation de l’échange cellulaire fœtomaternel [203].
31
Polymorphisme génétique
Des observations fiables corroborent l’hypothèse de l’influence des gènes sur
le risque de naissance prématurée. De nombreuses études ont fait état d’une
corrélation entre les SNP (polymorphismes d’un nucléotide simple) des gènes
codant pour les cytokines responsables d’une inflammation chez les femmes ayant
accouché prématurément (Tableau 7). Cependant, la plupart des études ne sont
pas suffisamment étendues pour établir des liens solides. Le polymorphisme des
gènes TNF-α, IL-6 et IL-4 ainsi que celui d’autres médiateurs inflammatoires ont été
signalés. Les polymorphismes fœtaux ont également été évalués. Les études de gènes
candidats peuvent être utilisées pour comprendre le rôle du polymorphisme de
l’ADN et la part de la prédisposition génétique dans le risque de maladie. L’analyse
des SNP pourrait permettre la mise au point d’un dépistage avant la grossesse
du risque de naissance prématurée. Outre le développement de dosages pour ces
génotypes SNP, l’analyse approfondie des mécanismes moléculaires à l’origine
des SNP associés aux naissances prématurées constitue un autre défi majeur.
Gène candidat pour les
naissances prématurées
Interleukine 1 α
Symbole
(Réf.)
Annells 2004
[81]
Interleukine 1 b
IL1B
Goepfert 2005
Moore 2004
Annells 2004
Genc 2002
[82]
[83]
[81]
[84]
Antagoniste du récepteur à l’IL-1
IL-1RN
Murtha 2006
Kalish 2006
Genc-2004
Perni 2004
Hao 2004
Witkin 2003
Kalish 2003
Batron 2003
Genc 2002
[85]
[86]
[87]
[88]
[89]
[90]
[91]
[92]
[84]
Interleukine 4
IL4
Kalish 2004
Annells 2004
[93]
[81]
Interleukine 6
IL6
Menon 2006
Goepfert 2005
Simhan 2003
[110]
[82]
[112]
32
IL1A
Publications
Symbole
Publications
(Réf.)
Interleukine 10
IL10
Annells 2005
Annells 2004
Kalish 2004
Facteur de nécrose tumorale-alpha
TNFα
Menon 2006
[110]
Genc 2006
[111]
Goepfert 2005
[82]
Macones 2004
Kalish 2004
[93]
Moore 2004
[83]
Valdez 2004
[106]
Annells 2004
[81]
Amory 2004
[113]
Chen 2003
[114]
Aidoo 2001
[115]
Roberts 1999
[116]
Dizon-Townson 1997[117]
Wilson 1993
[118]
Récepteur 1 du facteur de
nécrose tumorale et II
Menon 2006
[110]
Récepteur toll-like-4
TLR4
Goepgert 2005
Genc 2004
Härtel 2004
Nguyen 2004
Ferrand 2002
Lorenz 2002
Arbour 2000
[82]
[87]
[119]
[120]
[96]
[121]
[122]
Lectine liant le mannose
MBL2
Annells 2005
Annells 2004
[101]
[81]
Protéine de choc thermique 70
Hsp 70
Kalish 2006
Kalish 2004
[86]
[93]
Protéine de choc thermique 47
Hsp 47
Wang 2006
[94]
Métalloprotéinase matricielle-1
MMP1
Fujimoto 2002
[95]
Métalloprotéinase matricielle-9
MMP9
Ferrand 2002
[96]
Sziller 2006
Fuks 2005
[97]
[98]
TNFRI
TNRFII
Fas/ligand de Fas Fas
(CD95, Fas/APO-1)
[101]
[81]
[93]
33
Symbole
Publications
(Réf.)
Kalish 2005
Sziller 2005
Annells 2005
[99]
[100]
[101]
CD14
CD14
Kalish 2006
[86]
Récepteur adrénergique bêta 2
B2AR
ADRB2
Landau 2002
[102]
Corticolibérine
CRH
Baerwald 1996
[103]
Protéine de liaison de la
corticolibérine
CRHBP
Hao 2004
[89]
Méthylènetétrahydrofolate
MTHFR
réductase
Engel 2006
Nurk 2004
Valdez 2004
Lauszus 2001
[104]
[105]
[106]
[107]
Méthionine synthase
MTR
Engel 2006
[104]
Méthionine synthase réductase
MTRR
Engel 2006
[104]
Sérine hydroxy-méthyl-transférase
cytosolique
SHMT1
Engel 2006
[104]
Facteur de croissance endothéliale
vasculaire
VEGF
Papazoglou 2004
[108]
Facteur V
FV
Hao 2004
[89]
Oxyde nitrique synthétase inductible
NOS2A
Hao 2004
[89]
Récepteur opiacé mu
OPRM1
Hao 2004
[89]
Enzyme de conversion de l’angiotensine
ACE
Valdez 2004
[106]
Cytochrome P450IA1
CYP1A1
Wang 2001
[109]
Cytochrome P450IID6
CYP2D6
Wang 2001
[109]
Cytochrome P450IID6
CYP2E1
Wang 2001
[109]
Aldéhyde déshydrogénase 2
ALDH2
Wang 2001
[109]
Nicotinamide quinone
oxidoréductase 1
NQO1
Wang 2001
[109]
Glutathion S-transférase thétâ 1
GSTT1
Wang 2001
[109]
Glutathion S-transférase mu 1
GSTM1
Wang 2001
[109]
Époxyde hydrolase
EPHX
Wang 2001
[109]
Tableau 7. Études relatives à la corrélation entre polymorphisme génétique et naissances
prématurées
34
Marqueurs cervico-vaginaux
Une étude cas-témoins protéomique a identifié plusieurs protéines présentant
une expression différentielle supérieure à fFN lors de la comparaison d’un
groupe asymptomatique à un groupe symptomatique. On trouve parmi ces
protéines les calgranulines, les annexines, la protéine A7 S100 de fixation du
calcium, la glycoprotéine acide α et le précurseur de l’α-1 antitrypsine. Une
meilleure caractérisation de ces marqueurs chez un plus grand nombre de
sujets permettrait peut-être d’établir un nouveau test de prédiction précoce
et non invasif des naissances prématurées. [205]
35
Prévention
Pendant de nombreuses années, la prévention des naissances prématurées était
plus réactive que proactive et donnait des résultats mitigés. Un allongement de
seulement quelques jours de la grossesse est associé à une amélioration significative
de la survie. Retarder l’accouchement pourrait réduire le taux de morbidité à long
terme en facilitant la maturation des organes et des systèmes en développement. Les
résultats relatifs au traitement de ces patientes sont contradictoires. Des recherches
approfondies sont donc nécessaires dans ce domaine.
Recommandations habituelles
Alitement, hydratation et repos pelvien sont les recommandations standard
données aux femmes à risque ou sous tocolytiques pour éviter un accouchement
prématuré. Aucune de ces recommandations ne semble être efficace. [123]
Monitoring à domicile
La possibilité d’utiliser le monitoring à domicile pour suivre de près l’activité
utérine et ainsi permettre une intervention rapide a été étudiée. L’unité patient
est légère et portable. Elle inclut un capteur (tocodynamomètre) et un dispositif
d’enregistrement, de stockage et de transmission des données relevées par ce
capteur. Le médecin analyse les données et les symptômes donnés par la patiente,
l’informe de son état de santé et lui soumet des recommandations [234]. D’après
plusieurs études, le monitoring à domicile ne présente aucun avantage évident. [124]
Cerclage
Le cerclage du col constitue une intervention classique effectuée sur les femmes
présentant des antécédents répétés d’accouchements prématurés et d’avortements
au cours du second trimestre. Le cerclage du col est une procédure chirurgicale
au cours de laquelle le col utérin est fermé par un fil tout au long de la grossesse.
Ce concept a été introduit dès 1955 par Shirodkar [144], mais il s’agit pourtant
de l’une des interventions chirurgicales obstétriques les plus controversées [145].
La fermeture du col aide à maintenir le bébé en développement dans l’utérus
jusqu’à 37 ou 38 semaines de grossesse.
Le col utérin correspond à la partie basse de l’utérus. Il s’étend jusque dans le vagin.
Lors d’une grossesse normale, il reste fermé jusqu’au troisième trimestre. La suture
est retirée lorsqu’il est temps pour le bébé de naître. Le cerclage du col est très
souvent utilisé pour empêcher un accouchement prématuré chez les femmes dont
le col utérin est faible (incompétence cervicale). Une femme présentant une
incompétence cervicale court un risque accru d’accoucher prématurément, car son
col risque de se raccourcir ou de s’ouvrir trop tôt. Lorsque le col utérin est sain, il se
36
raccourcit et se dilate à la fin de la grossesse, lorsque le travail commence. En cas
d’incompétence, il se dilate sans travail. La femme peut accoucher sans ressentir
de contractions. Il est notoirement difficile de diagnostiquer une incompétence
cervicale. Il n’existe aucun test de diagnostic objectif. Le diagnostic se fait
généralement après l’accouchement.
Il existe cinq techniques de cerclage différentes. Elles sont soit vaginales, soit
abdominales. Les deux plus courantes sont les techniques de McDonald et de
Shirodkar.
1.
Technique de McDonald
2.
Technique de Shirodkar
3.
Technique de Wurm (cerclage de Hefner)
4.
Cerclage transabdominal
5.
Technique de Lash
Actuellement, trois catégories de patientes souffrant d’incompétence cervicale
peuvent être définies. Un cerclage prophylactique ou facultatif est effectué
chez les femmes présentant des antécédents classiques d’incompétence cervicale
(deux avortements ou plus sans saignement au cours du second trimestre ou
signes clairs de travail précédant un avortement). La seconde catégorie est le
cerclage en urgence, effectué sur des femmes asymptomatiques pour lesquelles
le toucher vaginal ou l’examen échographique révèle un col court ou en entonnoir.
La troisième catégorie comprend les femmes présentant des signes évidents de
dilatation du col et un effacement significatif, mais pas de contractions utérines.
Ces femmes doivent recevoir un cerclage d’urgence obligatoire. [146]
Le cerclage du col n’est pas sans risques. Peu après la suture, certaines patientes
se sont plaintes de douleurs abdominales, de saignements vaginaux, de RPM et de
lésions de la vessie. Les complications tardives peuvent se présenter sous forme
d’infections, et notamment de chorioamnionites. En obstétrique, le cerclage du col
est contre-indiqué en présence de contractions utérines, de RPM, de décès fœtal et
de malformations congénitales létales.
Bien que le cerclage du col soit une opération relativement courante, son efficacité
n’a pas encore été clairement démontrée. Il est probable qu’il soit plus efficace chez
les femmes à très fort risque d’accouchement prématuré. En raison de son taux de
complications relativement faible, le cerclage sera probablement toujours proposé
aux femmes présentant une incompétence cervicale évidente. Certains médecins
se basent sur la longueur du col mesurée à l’échographie pour déterminer s’il
convient ou non de poser un cerclage du col. Il a été suggéré que des échographies
du col répétées suivies de la pose d’un cerclage seulement en cas de nécessité
constitueraient une procédure raisonnable. En effet, la plupart des femmes
auxquelles un cerclage a été posé n’en ont pas réellement besoin [145, 147].
37
Chez les femmes présentant peu de risques (d’après leurs antécédents obstétriques)
et un col utérin court (< 15 mm), le cerclage ne semble pas réduire le risque
d’accouchement prématuré. Ceci est probablement également dû au fait que chez
ces femmes, les membranes fœtales sont visibles [148]. Les résultats des différentes
études sont contradictoires quant à l’efficacité du cerclage une fois le processus
pathologique engagé et le raccourcissement du col observé. Il en est de même pour
la détermination de la longueur du col à partir de laquelle intervenir. L’efficacité
du cerclage peut varier en fonction de la cause du caractère court du col utérin.
D’après Sakai et al., le cerclage ne présenterait aucun intérêt chez les femmes dont
la concentration en IL-8 dans les sécrétions cervicales est élevée et dont le col
utérin est court. Ces patientes souffrent peut-être d’un processus inflammatoire
ou d’une infection. Le cerclage ne permet pas de résoudre ce problème et pourrait
même l’aggraver [149, 150]. D’après ces résultats, le cerclage n’est efficace que si
le raccourcissement se produit sans inflammation. Il n’est donc pas possible de
déterminer les patientes pour lesquelles le cerclage présente un intérêt uniquement
en fonction des antécédents obstétriques ou d’une échographie du col. Il est plus
probable que cette identification soit réalisable en combinant la mesure de la
concentration en IL-8 des sécrétions cervicales, la mesure par échographie de la
longueur du col et les antécédents obstétriques. Jusqu’à ce qu’une telle procédure
de diagnostic soit mise en place, le cerclage doit être réservé aux patientes
souffrant d’une insuffisance anatomique [162].
Antibiotiques
Les infections pourraient être l’une des causes principales des accouchements
prématurés. L’utilisation d’antibiotiques pour la prophylaxie prénatale du travail
prématuré et de la rupture des membranes ainsi que pour la prévention des
accouchements prématurés chez les femmes en travail prématuré est débattue
depuis plus de 30 ans. Dans les études conduites jusqu’ici, les antibiotiques utilisés
(par exemple clindamycine, métronidazole et érythromycine), leurs posologies,
leurs voies d’administration ainsi que l’âge gestationnel et le risque d’accouchement
prématuré des femmes concernées varient. Sans surprise, les résultats obtenus sont
très hétérogènes. Environ un tiers de ces études suggèrent que les antibiotiques
permettent de réduire le nombre de naissances prématurées. Au contraire, d’autres
études ont montré que chez certaines populations, l’utilisation d’antibiotiques est
associée à une augmentation du nombre de naissances prématurées [126, 127].
Romero et al. ont suggéré que le travail prématuré est un syndrome complexe
dans lequel de nombreux facteurs autres qu’une infection peuvent être impliqués.
Une stratégie préventive basée sur l’administration d’antibiotiques est donc
destinée à échouer, voire à causer des problèmes, si elle part du principe qu’une
infection est la seule cause du travail prématuré [128].
Les naissances prématurées précoces sont souvent associées à une infection.
La détection précoce d’une flore anormale (même si elle redevient normale
par la suite) est associée à un plus grand risque d’évolution défavorable qu’une
détection tardive. C’est pourquoi les médecins estiment aujourd’hui que si des
antibiotiques efficaces existent, ils doivent être utilisés dès le début de la grossesse,
avant l’apparition de dommages inflammatoires aux tissus fœto-maternels.
38
Une utilisation prophylactique des antibiotiques est plus susceptible de réussir si
elle n’est réalisée que chez les femmes courant un risque d’accouchement prématuré
en raison d’une infection ou d’une flore anormale, ou chez les femmes prédisposées
au développement d’une réponse inflammatoire nuisible face à une infection. [129]
Le traitement par antibiotiques d’une vaginose bactérienne peut-il
prévenir ou retarder une naissance prématurée ?
Dans de nombreuses études, une vaginose bactérienne, symptomatique ou non,
est associée à une évolution périnatale défavorable et en particulier à un risque
accru de naissance prématurée. Il n’est aujourd’hui pas recommandé de traiter
la vaginose bactérienne des femmes présentant peu de risques d’accouchement
prématuré. En outre, l’efficacité de ce traitement chez les patientes à haut risque
est sujette à débat.
Progestérone
La progestérone, hormone produite par la femme, a été utilisée pour empêcher
les naissances prématurées. Le premier essai concernant l’utilisation d’agents
progestatifs (dont la progestérone) pour la prévention des naissances prématurées
chez les femmes à haut risque a été publié en 1970 par Papiernik. Le rôle exact de
la progestérone dans la prévention des naissances prématurées est encore flou.
Néanmoins, il a été démontré que cette hormone est responsable, par exemple,
de la dormance in vitro du myomètre en inhibant les contractions de ce dernier
et qu’elle bloque les effets de l’ocytocine en inhibant la formation de jonctions
communicantes [130]. Les résultats accumulés jusqu’aux années 90 étaient
contradictoires et se basaient principalement sur des études dont le nombre de
participants était insuffisant et les critères d’éligibilité variables. Lorsque les
essais randomisés et comparatifs avec placebo disponibles ont été analysés dans
le cadre d’une méta-analyse en 1989, aucune réduction du risque de naissance
prématurée n’a pu être confirmée [131]. D’après une autre analyse s’appuyant sur
les mêmes études, mais utilisant des critères différents, la réduction du nombre
de naissances prématurées est de 50 %, même si aucune réduction significative
du nombre de décès ou de maladies n’a pu être observée [132].
Grâce à deux études récentes conduites aux États-Unis [133] et au Brésil [134],
la supplémentation en progestérone connaît un regain d’intérêt. Ces deux
études ont montré une réduction statistiquement significative de l’incidence
des naissances prématurées d’environ 50 à 60 % chez les femmes présentant
un antécédent d’accouchement prématuré. Ces études ont utilisé des agents
progestatifs et des voies d’administration différents. Dans le cadre d’un essai
conduit par le NICHD (National Institute of Child Health and Human Development)
aux États-Unis, on a procédé à une injection intramusculaire hebdomadaire de
progestérone synthétique, le caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone (17P).
Ces injections ont débuté avant 21 semaines de gestation. Dans l’étude brésilienne,
les patientes étaient traitées prophylactiquement par des suppositoires vaginaux
de progestérone naturelle. Aucune des deux études n’a montré de réduction de
l’incidence des naissances prématurées spontanées. Ces résultats suggèrent que
la progestérone joue un rôle indirect en sensibilisant l’utérus aux tocolytiques
qui préviennent les naissances prématurées plutôt que le travail prématuré.
39
Le traitement par progestérone est aujourd’hui considéré comme prometteur et
économique pour les femmes courant un risque élevé d’accouchements prématurés
répétés. Bailit et Votruba (2007) ont conclu que traiter les femmes enceintes ayant
un antécédent d’accouchement prématuré avec le 17P permettrait de réaliser des
économies substantielles qui dépasseraient le coût du traitement. D’après leurs
calculs, si toutes les femmes concernées étaient traitées, les coûts engendrés par
les soins médicaux de leurs enfants tout au long de leur vie seraient réduits de
plus de 2 milliards de dollars par an [136].
Plusieurs études ont été conduites récemment pour déterminer la formulation,
la voie d’administration, le programme et les indications les plus adaptés pour
un traitement par progestérone (Tableau 8).
Auteur [Réf.]
Traitement
Évolution
Femmes (n)
principale
Critères
Facchinetti (2007) [141]
• 55 femmes
17P IM
Naissance
Grossesses simples non
prématurée délivrées après un épisode de travail prématuré
< 37 semaines
Rouse (2007) [135]
• 661 femmes
17P IM
Naissance Grossesse gémellaire
(250 mg)
prématurée
< 35 semaines
Fonseca (2003) [134]
• 142 femmes Progestérone Naissance Grossesses simples
naturelle
prématurée
avec un antécédent
par voie
< 34 semaines
d’accouchement prématuré
vaginale.
(100 mg)
Meis (2003) [133]
• 463 femmes
17P IM
Naissance Grossesses simples
(250 mg)
prématurée
avec un antécédent
< 37 semaines
d’accouchement prématuré
Fonseca (2007) [66]
• 250 femmes Progestérone Naissance
Grossesses simples/gémellaires naturelle
prématurée +
à bas risque par voie < 34 semaines
Sans antécédent de cerclage, vaginale.
de RPM ou de col utérin court
(200 mg)
O’Brien (2007)
• 309 femmes Progestérone Modification
Grossesses simples, antécédent (90 mg)
de la longueur d’accouchement prématuré naturelle
du col
raccourcissement de la LC par voie
au deuxième trimestre
vaginale
Évolution
dans le groupe
traité
Évolution
dans le groupe
contrôle
Signification
statistique
5/23
12/22
(55 %)
(22 %)
après P < 0,05
135/325
(42 %)
123/330
(37 %)
ns
2/72
(2,8 %)
13/70 (18,6 %)
P = 0,02
90/306
(29,4 %)
69/153
(45 %)
P < 0,05
24/125
(19,2 %)
43/125
(34,4 %)
P = 0,007
LC courte
P = 0,038
signifi-
cativement
inférieure
par rapport
au groupe
placebo Tableau 8. Synthèse* d’études récentes sur la progestérone.
IM= intra musculaire, ns= non significatif
Randomisation incluant la progestérone uniquement si LC < 15 mm à > 20 semaines de
gestation.
*Merci aux Dr Manju Chandiramani et Rachel Tribe, King’s College London, Royaume-Uni.
+
40
L’effet de la supplémentation en composés de la progestérone n’est pas le même
chez l’ensemble des femmes ayant déjà accouché prématurément, ce qui suggère
que certains processus menant à l’accouchement prématuré ne sont pas affectés
par ce traitement. Par exemple, dans une étude menée sur des femmes présentant
un col utérin court, le traitement à base de progestérone naturelle a permis de
réduire le taux d’accouchements prématurés précoces spontanés [66] alors que
le 17P synthétique n’a eu aucun effet sur les femmes enceintes de jumeaux [135].
Ces résultats suggèrent que l’effet de la progestérone serait lié à la modulation
de l’inflammation ou de la maturation du col plutôt qu’à la contractilité utérine
[162]. L’efficacité des agents progestatifs dans la réduction du risque de mortalité
périnatale et néonatale reste encore incertaine. Il est essentiel de déterminer cette
efficacité avant de pouvoir recommander ce traitement, car il existe toujours un
risque d’effets secondaires imprévus liés à l’exposition du fœtus aux hormones
ou à tout autre traitement médical. L’American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) recommande de limiter la supplémentation en progestérone
au cours de la grossesse aux femmes présentant un antécédent d’accouchement
prématuré spontané [140].
Innocuité du 17P synthétique et de la progestérone naturelle
Dans les années 50 et 60, il était fréquent d’administrer des progestatifs
synthétiques aux femmes enceintes, notamment pour le traitement ou la prévention
des avortements spontanés. Après la tragédie de la thalidomide dans les années 60,
tous les médicaments furent suspectés de pouvoir entraîner des effets indésirables
imprévus sur le développement fœtal. On a ainsi pensé que certains progestatifs
étaient associés à la masculinisation et des malformations du fœtus [155, 156] et
leur utilisation a soulevé de nombreuses inquiétudes. En réponse à ces inquiétudes,
la FDA des États-Unis exigea l’apposition d’un avertissement sur tous les agents
progestatifs. Celui-ci devait indiquer que la prise de ces médicaments au cours
des quatre premiers mois de grossesse entraînait une augmentation du risque de
malformation congénitale. Cet avertissement fut retiré en 1999.
Une étude récente et complète de la littérature a de nouveau soulevé des inquiétudes
quant à l’innocuité du 17P synthétique dans la prévention des naissances
prématurées. Elle a révélé la présence d’un signal de toxicité embryo-fœtale associé
au 17P dans les deux principaux essais cliniques effectués à ce jour, parmi lesquels
figure l’étude du NICHD [137, 133, 154]. Malgré l’intérêt positif de l’étude du NICHD
pour la progestérone synthétique 17P, ses résultats signalaient que l’utilisation de ce
produit était associée à une augmentation du nombre d’avortements spontanés et de
morts fœtales tardives. Cette étude fut suivie d’une étude de cohorte d’une durée de
4 ans réalisée à la demande de la FDA. Cette étude, portant sur des enfants exposés
in utero au 17P, n’a pas permis d’observer de différence entre les enfants exposés au
17P et ceux exposés au placebo. Une analyse rétrospective de Rebarber et al. réalisée
en 2007 a mis l’accent sur l’importance de la poursuite du traitement à base de
17P. En effet, l’arrêt précoce de la prise de 17P a été associé à une augmentation du
risque d’accouchement prématuré [138]. Rebarber a également établi un lien entre
l’utilisation du 17P pour la prévention des accouchements prématurés répétés et
l’augmentation du risque de diabète gestationnel [139]. Un autre problème posé par
41
le 17P réside dans sa préparation à base d’huile de ricin (huile végétale extraite du
ricin). La FDA a retiré aux laboratoires pharmaceutiques l’autorisation de fabriquer
de l’huile de ricin, mais les préparations magistrales du 17P réalisées en officine
peuvent encore utiliser cette huile. Certains chercheurs ont émis l’hypothèse que
l’inclusion d’huile de ricin dans la formulation du 17P ne serait pas bénéfique à la
grossesse [155].
D’après une étude de grande ampleur conduite en 2007 par le Fetal Medicine
Foundation Second Trimester Screening Group, la progestérone naturelle
semble être une alternative sûre. Aucun effet indésirable grave n’a été associé
à l’administration vaginale de progestérone naturelle [66].
Problèmes non résolus du traitement par progestérone :
•Q
uelle est la formulation optimale de la progestérone (synthétique
ou naturelle) ?
•Q
uelle est la voie d’administration optimale (injections, administration
vaginale) ?
• L’innocuité à long terme de ces médicaments a-t-elle été établie ?
•A
ucun médicament approuvé par la FDA n’est indiqué pour la prévention
des naissances prématurées.
Supplémentation nutritive
L’état nutritionnel de la mère a un impact sur l’évolution de la grossesse.
Par exemple, des taux sériques réduits de folate, de fer ou de zinc au cours de
la grossesse pourraient entraîner une augmentation du risque de naissance
prématurée [142, 194, 195]. Malone et al (2007) ont associé la supplémentation en
folate avant la grossesse à une réduction de 50 à 70 % de l’incidence des naissances
prématurées précoces [158]. En outre, une consommation réduite de fruits de
mer est associée à des naissances prématurées [143]. D’après une étude française,
les diverses catégories de fruits de mer entraînent une évolution différente de
la grossesse. La consommation de poisson serait associée à une gestation plus
longue, alors que la consommation de coquillages réduirait la croissance fœtale
[159]. Il est très probable que les huiles de poissons préviennent les naissances
prématurées, particulièrement chez les femmes dont le régime alimentaire est
pauvre en ces huiles et qui présentent un risque d’accouchement prématuré.
Toutefois, les recommandations relatives au dosage et à la fréquence des prises
d’oméga-3 ainsi qu’au profilage des sujets nécessitent des recherches approfondies.
La supplémentation nutritive permet à la mère de recevoir les substances que son
régime alimentaire ne lui apporte pas. Le rôle de la supplémentation nutritive
est moins clair chez les femmes dont le régime alimentaire est équilibré et
fournit déjà l’ensemble des nutriments, vitamines et minéraux nécessaires.
Il existe de nombreux mécanismes potentiels par lesquels l’état nutritionnel de
la mère peut entraîner des naissances prématurées. Les femmes fines présentent
un volume sanguin et un débit sanguin utérin réduits. Les femmes obèses
sont plus susceptibles de présenter des anomalies congénitales et d’accoucher
prématurément [196]. En outre, les femmes obèses courant plus de risques de
développer une pré-éclampsie ou un diabète, l’accouchement prématuré provoqué
est souvent indiqué dans ces cas.
42
Diagnostic et prise en charge
Le mécanisme de la parturition humaine n’est pas connu. En outre, il n’est pas
encore possible de prédire quand une femme entrera en travail à terme et encore
moins prématurément. Une fois que la menace d’accouchement prématuré est
établie, les médecins peuvent essayer d’arrêter ou d’atténuer les contractions utérines
à l’aide de traitements tocolytiques. Toutefois, environ la moitié des femmes sous
placebo n’accouche pas dans la semaine suivant le début du traitement. En d’autres
termes, soit le diagnostic de menace d’accouchement prématuré est incorrect,
soit la menace est neutralisée naturellement et l’utérus retourne à l’état quiescent.
Ces questions ne seront peut-être pas résolues tant que le mécanisme physiologique
de la parturition ne sera pas compris dans son intégralité.
Il n’a pas été prouvé que les tocolytiques permettent de prolonger suffisamment
la grossesse pour améliorer l’évolution périnatale. Toutefois, certains médecins
utilisent des tocolytiques pour gagner un peu de temps et permettre, par exemple,
de transférer la mère dans un centre de soins tertiaire doté d’installations
obstétriques et néonatales de qualité ou bien d’administrer des glucocorticoïdes
pour améliorer la maturation pulmonaire du fœtus. Il convient néanmoins de
souligner que de nombreuses menaces d’accouchement prématuré sont en fait
des fausses alertes et que certaines femmes sont traitées inutilement.
Diagnostic
Le diagnostic du travail prématuré est posé lorsqu’une femme entre 22 et 37 semaines
de gestation présente une activité utérine persistante (au moins une contraction
toutes les 10 minutes ou plus fréquemment) et des modifications progressives du
col utérin (dilatation supérieure à 2 cm, raccourcissement de plus de 80 %), avec ou
sans rupture prématurée des membranes ou saignements vaginaux. Les recherches
initiales incluent une évaluation du rythme cardiaque fœtal (cardiotocographie),
un examen au spéculum ou un toucher vaginal (en fonction de l’état des membranes)
pour l’examen du col et des frottis vaginaux profonds pour la microbiologie.
L’évaluation doit inclure les facteurs potentiels de prédisposition, par exemple
anomalies fœtales, décollement placentaire et infection intra-utérine.
La seule présence de contractions utérines ne doit pas automatiquement entraîner
un diagnostic de menace d’accouchement prématuré, car il est souvent difficile
de distinguer une activation utérine entraînant l’accouchement prématuré des
contractions de Braxton Hicks, fréquentes lors des grossesses menées à terme. Le
diagnostic doit s’appuyer sur des modifications progressives du col utérin. Certaines
patientes peuvent ne pas ressentir de contractions, mais présenter un col dilaté
(dilatation silencieuse du col). Si la longueur du col est supérieure ou égale à 30 mm,
il est peu probable que la femme présente une menace d’accouchement prématuré,
en particulier si le test de détection de fibronectine fœtale est négatif. En revanche,
la présence de modifications progressives et avancées du col est un indicateur
important d’un véritable travail prématuré. Le risque d’accouchement augmente avec
la réduction de la longueur du col (< 25 mm), particulièrement en cas de dilatation
« en entonnoir » du col utérin provoquée par l’entrée des membranes fœtales dans le
canal du col. [215] [216]
43
Il est essentiel de diagnostiquer correctement une RPM, car cette rupture influe
sur la prise en charge du travail prématuré, même si l’un et l’autre ne sont pas
toujours associés. Des pertes vaginales persistantes d’un liquide clair permettent
de poser un diagnostic dans un grand nombre de cas. Néanmoins, les pertes
urinaires ou une production excessive de liquide vaginal peuvent être prises pour
du liquide amniotique. Parfois, une incompétence cervicale peut entraîner des
pertes de liquide clair sans véritable rupture des membranes. Les modifications
du pH vaginal facilitent le diagnostic de rupture des membranes. Au cours de
la grossesse, le pH vaginal est acide (4,5 ou moins), mais il devient alcalin en
présence de liquide amniotique. Cependant, la présence de liquide séminal et de
certaines infections vaginales augmente le pH et peut générer des faux positifs.
Des pertes persistantes de liquide amniotique peuvent entraîner un oligoamnios
(quantité insuffisante de liquide dans la cavité utérine). Certains médecins
préconisent une amnio-infusion en cas de RPM précoce pour prévenir l’hypoplasie
pulmonaire fœtale consécutive à l’oligoamnios. Tous les cas de RPM nécessitent
une surveillance étroite, indépendante de l’activité utérine, en raison du risque
d’infection vaginale ascendante. Les signes d’infection (chorioamnionite clinique)
incluent notamment une forte température (≥ 38,5 °C), une tachycardie maternelle,
une leucocytémie élevée, un utérus sensible et des pertes vaginales malodorantes.
Il peut toutefois être difficile de déceler une infection subclinique. [217]
Prise en charge
Il est difficile d’établir un diagnostic de travail prématuré avant que la dilatation
du col ne soit avancée. En outre, il peut être nécessaire de procéder à plusieurs
examens vaginaux pour confirmer la présence de modifications progressives du
col. Cette étape est importante pour minimiser les traitements inutiles administrés
aux femmes qui ne présentent pas de travail prématuré. Une fois le diagnostic
confirmé, il est nécessaire d’évaluer les bénéfices éventuels d’une prolongation
de la grossesse face aux risques d’effets secondaires pour le fœtus ou la mère.
Le facteur le plus important de la prise en charge du travail prématuré est l’âge
gestationnel. Après 34 semaines, la prolongation de la grossesse n’offre aucun
avantage mesurable pour le bébé et la plupart des médecins n’essaieront pas
d’interrompre le travail. Entre 28 et 34 semaines, prolonger la grossesse permet
de réduire significativement la morbidité périnatale. À moins de 28 semaines,
gagner quelques semaines ou même quelques jours permet une réduction
significative de la morbidité et de la mortalité périnatales. La prise en charge du
travail prématuré à moins de 24 semaines de gestation est extrêmement difficile.
Elle nécessite la prise en compte du risque de handicap grave à long terme des
nourrissons survivants.
Si la présence d’un travail prématuré est confirmée par des contractions utérines
persistantes, un effacement du col de plus de 80 % et une dilatation progressive
du col atteignant 3 à 5 cm, la prise en charge consiste à aliter la patiente et à la
rassurer. La famille doit être informée des risques. Il est possible d’administrer
des tocolytiques pour inhiber les contractions utérines et des corticostéroïdes
pour faciliter la maturation pulmonaire (voir ci-dessous). À ce moment, il est
important de contacter le pédiatre pour préparer les soins néonataux, ou s’il
44
n’est pas possible d’administrer ces soins sur place, de décider du transport de la
patiente vers un centre de soins tertiaire disposant des installations néonatales
nécessaires. En l’absence de RPM, l’utilisation prophylactique d’antibiotiques est
déconseillée [218]. Si l’épisode de travail prématuré est associé à une RPM et/ou
en cas de signes de colonisation bactérienne, par exemple par des streptocoques B,
l’utilisation d’antibiotiques est recommandée. Aucune étude n’a permis de
déterminer quels antibiotiques administrer en première intention. Certaines
études déconseillent l’utilisation d’amoxicilline-acide clavulanique chez les
femmes présentant un risque d’accouchement prématuré en raison de son lien
possible avec des complications néonatales telles que l’entérocolite nécrosante [219].
Si les contractions utérines restent inhibées après 48 heures de traitement par
des tocolytiques et qu’aucune autre modification du col n’est visible, il est possible
d’interrompre le traitement. La patiente pourra alors poursuivre sa grossesse et
accoucher à terme ou connaître un nouvel épisode de travail prématuré qu’il
faudra traiter.
Si les contractions persistent malgré le traitement (3 ou plus toutes les 10 minutes)
et que le col utérin est entièrement effacé et présente une dilatation supérieure ou
égale à 5 cm, la possibilité d’interrompre le travail est minime. L’objectif premier
est alors de sécuriser l’accouchement, tout en gardant à l’esprit qu’il peut intervenir
très rapidement. Bien qu’il soit préférable de procéder à un transfert vers un
hôpital tertiaire, ce transfert est contre-indiqué en cas de risque d’accouchement
imminent [220].
Le fœtus prématuré réagit moins bien face à une asphyxie ou à un traumatisme
à la naissance. Il convient donc de tout faire pour minimiser ces risques,
particulièrement en cas de présentation du siège, plus fréquente lors d’un travail
prématuré. En cas de présentation céphalique, la voie basse est privilégiée. Dans
le cas d’une présentation du siège, ni la voie basse ni la césarienne ne présentent
un avantage décisif [221].
Lors de la phase de dilatation, la surveillance fœtale doit inclure un enregistrement
électronique du rythme cardiaque fœtal. Au besoin, un échantillon de sang fœtal
est prélevé pour analyser ses gaz et son pH et ainsi diagnostiquer une éventuelle
hypoxie. La péridurale constitue un antidouleur idéal lors du travail et de
l’accouchement, car elle évite le risque de dépression respiratoire induite par des
médicaments systémiques chez le nouveau-né prématuré. Les recommandations
générales données pour les accouchements par voie basse s’appliquent aux
accouchements prématurés, mais il est essentiel de minimiser les traumatismes.
Les accouchements par ventouse doivent être évités, particulièrement chez les
nourrissons très prématurés pour éviter le risque d’hémorragie intracrânienne.
Il n’existe aucune différence dans les indications de la césarienne pour les
accouchements prématurés et à terme. Toutefois, le segment utérin inférieur d’un
utérus avant terme est plus étroit que celui d’un utérus à terme et la chirurgie
est donc plus difficile. Il est important de minimiser le traumatisme pour le
prématuré. Ainsi, il peut être nécessaire de procéder à une incision longitudinale
et non transversale pour créer suffisamment d’espace pour un accouchement sûr.
Les complications chirurgicales des césariennes (lésions de la vessie, déchirures
du ligament large) sont plus courantes après un accouchement prématuré qu’après
un accouchement à terme.
45
Idéalement, il conviendrait de faire appel à un néonatologiste avant l’accouchement
pour que les parents puissent être conseillés et impliqués dans les décisions de
réanimation du bébé. Que l’accouchement ait lieu par voie basse ou par césarienne,
la présence d’un néonatologiste expérimenté capable de prodiguer immédiatement
des soins dans les meilleures conditions possibles est essentielle à la survie du
nouveau-né. [222]
Cerclage d’urgence
Le cerclage d’urgence chez les femmes présentant un effacement et une dilatation
du col avancés, mais pas de contractions (incompétence cervicale) doit être décidé
au cas par cas et après mûre réflexion. Cette opération peut s’avérer techniquement
difficile et peut provoquer une rupture des membranes [223, 224].
Corticostéroïdes
Les grands prématurés peuvent rencontrer des difficultés respiratoires (syndrome
de détresse respiratoire). L’administration d’une seule cure de corticostéroïdes à
une femme risquant d’accoucher prématurément permet à son bébé de développer
ses poumons plus rapidement. Toutefois, cet avantage ne dure pas plus de
sept jours. L’intérêt de la multiplication des cures prénatales de corticostéroïdes
chez les femmes risquant toujours d’accoucher prématurément après une première
cure n’a pas été démontré. D’après Crowther et Harding, des doses prénatales
répétées de corticostéroïdes réduisent la fréquence et la gravité des affections
pulmonaires néonatales ainsi que le risque de développer une affection grave dans
les premières semaines de la vie [160]. Toutefois, ces bénéfices s’accompagnent
dans une certaines mesure d’une réduction du poids et du périmètre crânien à la
naissance. En outre, il n’existe pas encore suffisamment de données sur les risques
et les avantages à long terme [160, 161].
Tocolytiques
Les tocolytiques sont des médicaments utilisés pour inhiber le travail prématuré.
Ils sont administrés pour gagner du temps et permettre l’administration de
corticostéroïdes qui accélèrent considérablement la maturation pulmonaire
du fœtus, mais n’ont pas d’effet avant un ou deux jours. Les tocolytiques sont
également administrés pour permettre de transférer la mère vers un centre
de soins tertiaire. Retarder l’accouchement pourrait réduire le taux de
morbidité à long terme en facilitant la maturation des organes et des systèmes en
développement. Les tocolytiques présentent des risques pour la mère et son fœtus.
La nausée et les maux de tête sont des effets secondaires courants de ce traitement.
Les bêta-agonistes et les inhibiteurs calciques peuvent provoquer des troubles du
rythme cardiaque.
46
Les tocolytiques doivent donc être réservés aux femmes présentant un risque
réel d’accouchement prématuré et ne pas être administrés prophylactiquement
aux femmes asymptomatiques ou dont les contractions ne sont pas de véritables
contractions de travail. Divers types d’agents sont utilisés. Leurs taux de succès et
leurs effets secondaires varient. Le choix d’un agent tocolytique pour le traitement
du travail prématuré est basé sur l’expérience du médecin et la disponibilité des
divers agents. Tous ces médicaments prolongent la grossesse de plus de 48 heures.
L’utilisation de tocolytiques pour réduire le nombre d’accouchements prématurés
n’a pas permis de réduire le taux global de naissances prématurées [125]. Bien
que le traitement par tocolytiques soit devenu standard, aucun médicament n’est
approuvé par la FDA pour cet usage et aucun traitement spécifique ne se démarque
des autres chez les médecins.
• Bêta-agonistes – ritodrine, terbutaline, salbutamol, isoxuprine
• Inhibiteurs calciques – nifédipine
• Inhibiteurs de la prostaglandine synthétase – indométacine
• Producteurs d’oxyde nitrique – nitroglycérine
• Antagonistes des récepteurs de l’ocytocine – atosiban, barusiban
• Sulfate de magnésium
Au milieu du 20ème siècle, l’alcool éthylique était souvent prescrit en tant que
tocolytique. Toutefois, des études en double aveugle ont par la suite démontré
son inefficacité.
47
Défis posés aux médecins
Les naissances prématurées restent une cause majeure de mortalité néonatale
et de handicap à long terme. Pour les médecins, le défi consiste à identifier
les femmes à risque de sorte à éviter tout traitement inutile chez les femmes
enceintes. En outre, l’identification des femmes à très haut risque de travail
prématuré permet de concevoir des études cliniques ciblant les femmes les
plus susceptibles de tirer profit d’une intervention. Le principal obstacle à la
progression de la prise en charge du travail prématuré est la méconnaissance
du mécanisme de la parturition. Il est nécessaire d’identifier les processus
endocriniens et biochimiques à l’origine du déclenchement du travail. Une fois
ces processus connus, il sera possible de déterminer si le travail prématuré
constitue une accélération de ce même mécanisme naturel ou s’il est provoqué
par d’autres voies physiopathologiques. Ces connaissances faciliteront également
le traitement des complications du travail et amélioreront le taux de réussite
de l’induction du travail. Les très grands prématurés et les grands prématurés
continueront à poser un vrai défi aux médecins. Il est nécessaire de procéder à de
nouvelles recherches pour évaluer l’impact à long terme des déficits sensoriels et
des altérations du comportement associés aux naissances prématurées.
Le consensus atteint par les experts en naissances prématurées peut être résumé
comme suit [225] :
• Il est essentiel de déterminer les processus physiologiques
du travail normal à terme pour comprendre le travail prématuré.
P
our ce faire, il convient de réaliser de nouvelles études portant
sur la physiologie du myomètre humain et sur la maturation du col.
•P
our cela, de nouvelles recherches interdisciplinaires sont nécessaires,
notamment des essais cliniques de qualité et correctement dimensionnés
ciblant l’évolution néonatale et du nourrisson.
• Davantage de recherches cliniques sont nécessaires pour :
– Évaluer les risques et les avantages de l’administration répétée de
corticostéroïdes
– Déterminer le moment optimal de l’induction du travail chez les
femmes présentant une RPM
•L
es bénéfices et les risques de l’administration de tocolytiques,
de progestérone ou de tout autre traitement doivent être évalués
par des essais randomisés comparatifs avec placebo.
•L
es cibles pharmacologiques spécifiques à l’utérus doivent être
identifiées pour améliorer l’efficacité des traitements et minimiser
les effets secondaires de ces derniers.
•L
e rôle joué par une colonisation bactérienne intra-utérine anormale
dans le travail prématuré spontané doit être étudié plus en détail.
•L
e rôle des cellules immunitaires intra-utérines et des médiateurs
inflammatoires dans le travail spontané doit être défini.
•L
e traitement de la RPM pourrait être amélioré par une meilleure
compréhension des processus de réparation des membranes fœtales.
48
Conclusions
Le dernier trimestre de la grossesse est indispensable à la maturation des
poumons et d’autres organes du fœtus afin de préparer ce dernier à la vie extrautérine. Si ce processus est interrompu par un accouchement précoce, les chances
de survie du nouveau-né diminuent fortement [226]. Les naissances prématurées
touchent les pays pauvres comme les pays riches, mais ces derniers bénéficient
de soins néonataux de meilleure qualité. Malgré les avancées considérables de
l’obstétrique et de la néonatalogie, le taux de mortalité périnatale reste quasiment
constant dans de nombreux pays depuis des décennies. Même dans les hôpitaux
dans lesquels les taux de survie ont augmenté, la morbidité et les handicaps à
court terme et à long terme des survivants restent importants, en particulier chez
les très grands prématurés et les grands prématurés. Le taux élevé de handicaps
neurosensoriels chez ces nourrissons constitue un problème sérieux et durable
pour notre société [227].
Les recherches menées dans les domaines de la parturition humaine sont de
grande qualité. Toutefois, elles sont le fait de groupes isolés et restent donc
parcellaires. Les différents laboratoires doivent conjuguer leurs efforts pour
contribuer de manière efficace au traitement du travail prématuré. Pour ce
faire, il est nécessaire de conduire des études physiologiques et biochimiques
classiques, mais aussi de suivre des approches génomiques et protéomiques
plus modernes et de faire appel aux nouvelles techniques d’imagerie, à
l’électromyographie, à la bio-ingénierie et aux nanotechnologies. En outre,
l’élaboration de nouveaux biomarqueurs, méthodes de diagnostic et médicaments
ciblant l’utérus doit être validée par des essais cliniques de conception et
d’ampleur appropriés, permettant d’obtenir des résultats solides. [228, 229, 230]
49
Mesures à l’échelle mondiale
pour la prévention des
Exemples d’efforts visant à réduire la fréquence toujours plus
élevée des naissances prématurées
March of Dimes
(www.marchofdimes.com) États-Unis (fondée en 1938)
March of Dimes est une association dont la mission est d’améliorer la santé des bébés en prévenant
les malformations congénitales, les naissances prématurées et la mortalité infantile. March of Dimes
accomplit cette mission par le biais de programmes de recherche, de services communautaires et
d’opérations d’éducation et de sensibilisation visant à sauver la vie des bébés.
March of Dimes Prematurity Campaign est un programme de recherche, de prévention et de
sensibilisation doté de plusieurs millions de dollars qui vise à aider les familles à améliorer
la santé de leurs bébés (programme lancé le 30 janvier 2003).
Objectifs de la campagne :
• Sensibiliser à la prématurité
• Réduire le taux de naissances prématurées
March of Dimes a publié un kit d’évaluation factuel du travail prématuré. L’objectif de ce kit est de
normaliser l’évaluation et le diagnostic du travail prématuré chez les professionnels de la santé.
EAPM, European Association of Perinatal Medicine
(www.europerinatal.com/new_site) Europe (fondée en 1968)
L’objectif de cette association est de rassembler des groupes et des personnes au sein d’une association
européenne pour promouvoir la médecine périnatale et ainsi une meilleure santé physique et mentale
des femmes, des mères et de leurs enfants en Europe.
Groupe d’étude actuel :
European Association of Perinatal Medicine-Study Group on « Preterm Birth »
SMFM, Society for Materna-Fetal Medicine
(www.smfm.org) États-Unis (fondée en 1977)
La Society for Maternal-Fetal Medicine est une association réunissant des obstétriciens et gynécologues
qui disposent d’une formation complémentaire en médecine materno-fœtale. Cette association organise
un symposium annuel. Elle défend également une amélioration des politiques publiques et une
augmentation des fonds et des opportunités dans le domaine de la médecine materno-fœtale.
Des sub-spécialistes formés spécifiquement à la médecine materno-fœtale offrent des soins et des
consultations pour la mère et son fœtus lors de grossesses difficiles. Exemples de types de patientes
reçues par les sub-spécialistes en médecine materno-fœtale :
• Jumeaux, triplés ou plus
• Travail et accouchement prématurés répétés
• Rupture prématurée des membranes
• Avortements répétés
50
ACOG, American College of Obstetrics and Gynecology
(www.acog.org) États-Unis (fondé en 1951)
L’American College of Obstetricians and Gynecologists est une association professionnelle américaine de
docteurs en médecine spécialisés en obstétrique et en gynécologie.
L’ACOG combat les naissances prématurées par le biais de différentes actions :
• Éducation
• Recherche
• Consultations
• Directives et recommandations
NANEA, North Atlantic Neuro-Epidemiology Alliances
(www.nanea.dk) Danemark et États-Unis
La NANEA est née de la collaboration scientifique de deux organismes : L’université d’Aarhus, au
Danemark (AU) et les Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta, aux États-Unis (CDC).
Les principaux domaines de recherche actuels de la NANEA sont les suivants :
• Infirmité motrice cérébrale
• Accouchement prématuré
• Mode de vie au cours de la grossesse
• Autisme
PREBIC Preterm Birth International Collaborative
(www.prebic.net) Internationale (fondée en 2004)
L’International PREterm BIrth Collaborative (PREBIC) a été fondée le 7 juin 2004 lors d’un atelier portant
sur les biomarqueurs et la naissance prématurée au Danemark.
L’objectif de cette association est de soutenir et d’améliorer les communications entre les chercheurs et
d’établir des projets de recherche internationaux dans le domaine de la naissance prématurée.
PGP, Preterm birth Genome Project
International (fondé en 2007)
Le consortium PGP inclut des chercheurs de 4 continents. Ces chercheurs travaillent ensemble à
l’identification des gènes prédisposant aux accouchements prématurés. Le comité de gestion PGP
comprend des membres du PGP et de la PREBIC. Ce comité est présidé par un représentant de l’OMS.
L’objectif de cette collaboration est d’identifier les gènes prédisposant aux accouchements prématurés et
aux autres évolutions défavorables de la grossesse associées à la naissance prématurée. Cet objectif sera
atteint en combinant les ressources de divers groupes de recherche du monde entier.
51
SAFE, The Special Non-Invasive Advances in Fetal and Neonatal Evaluation
Network
(www.safenoe.org) Europe (fondé en 2004)
Le consortium européen The Special Non-Invasive Advances in Fetal and Neonatal Evaluation Network
a pour objectif de développer des méthodes de diagnostic non invasives. Le réseau SAFE a été mis en
place pour une durée de 5 ans. Fondé par le sixième programme-cadre de l’Union européenne, il dispose
de 49 partenaires issus de 19 pays.
L’European Preterm Labour Group a été créé suite à des réunions scientifiques organisées par le SAFE
pour renforcer la collaboration et communiquer sur la nécessité d’investir les fonds dédiés à la recherche
pour une meilleure compréhension de la parturition humaine et du travail prématuré.
Action Medical Research
(www.action.org.uk) Royaume-Uni (fondé en 2003)
Organisation caritative nationale indépendante s’appuyant sur des bénévoles. Action Medical Research
finance actuellement 68 projets de recherche de qualité, pour un investissement total de 7 millions de
livres sterling.
Touching Tiny Lives est le nom de la campagne d’Action Medical Research visant à souligner le
besoin urgent de réaliser des recherches pour soigner les bébés malades et vulnérables. L’objectif de
la campagne est de lever trois millions de livres sterling pour financer des recherches cruciales visant
à prévenir les naissances prématurées et les complications potentiellement létales de la grossesse.
Tommy´s the Baby Charity
(www.tommys.org) Royaume-Uni (fondé en 1992)
Première organisation caritative en faveur des bébés du Royaume-Uni dont l’objectif est de financer
la recherche médicale et de fournir des informations sur la grossesse.
Tommy’s souhaite sauver la vie de nourrissons en finançant la recherche sur les causes des avortements
spontanés, les naissances prématurées et les morts fœtales tardives et leur prévention ainsi qu’en
fournissant des informations dans ces domaines. L’objectif est de réduire de moitié le nombre de
décès anténataux et périnataux d’ici à 2030.
CPN, BILBO, Canadian Neonatal Network, projet Birth before 29 weeks
(www.cpn-rpc.org) Canada (fondé en 2003)
Le CPN se compose de chercheurs canadiens collaborant dans le domaine des soins périnataux.
BILBO va concevoir une base de données nationale normalisée des grossesses présentant un grand
risque de naissance prématurée entre 22 et 38 semaines ou plus. Ces réseaux permettent aux chercheurs
de collaborer sur des projets d’envergure nationale.
GAPPS, The Global Alliance for the Prevention of Prematurity and Stillbirth
(gappsseattle.org) États-Unis
Basé au Children’s Hospital de Seattle. Directeur Craig Rubens, MD, PhD.
Le GAPPS est constitué d’une équipe internationale de chercheurs dans le domaine de la santé
pédiatrique et maternelle dont l’objectif est de résoudre les problèmes posés par les naissances
prématurées et les morts fœtales tardives à l’échelle mondiale.
52
Glossaire et abréviations
A
Affection complexe
Affection causée par l’interaction de plusieurs
gènes ou par une combinaison de facteurs de
risque génétiques et environnementaux.
Axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (HSS)
Antigène existant sous des formes alternatives
(alléliques) chez une espèce. Il entraîne donc
une réponse immunitaire lorsqu’une forme est
transférée à des membres de l’espèce qui ne la
possèdent pas.
Système neuroendocrinien comprenant
l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes
surrénales. Ce système de communication
complexe est responsable de la gestion efficace
du stress et régule divers processus de l’organisme,
notamment la digestion, le système immunitaire,
l’humeur et la sexualité ainsi que l’utilisation
d’énergie en régulant la production de cortisol,
de neurotransmetteurs et d’hormones clés.
American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG)
B
Alloantigène
Association professionnelle américaine de
docteurs en médecine spécialisés en obstétrique
et en gynécologie.
Bactériémie
Présence de bactéries dans le sang.
Amnio-infusion
Bactériurie
Injection de liquide dans la cavité utérine
pendant la grossesse, avant l’accouchement.
Présence de bactéries dans les urines.
Antigène
C
Toute substance entraînant la production
d’anticorps par le système immunitaire.
Un antigène peut être une substance étrangère
provenant de l’environnement, comme des
produits chimiques, des bactéries, des virus
ou du pollen. Il peut également se former dans
l’organisme, comme dans le cas des toxines
bactériennes ou des cellules des tissus.
Apnée
Terme technique désignant la suspension de
la respiration externe. Lors d’une apnée, les
muscles de la respiration ne bougent pas et
le volume initial des poumons reste constant.
Appendicite
Affection caractérisée par une inflammation
de l’appendice. Si les cas bénins peuvent guérir
spontanément, la plupart nécessitent le retrait
de l’appendice inflammé.
Artère spiralée
Artères en forme de tire-bouchon présentes
dans l’endomètre avant les menstruations
ou avant une grossesse.
Caduque
Terme désignant la muqueuse utérine
(endomètre) pendant une grossesse.
Elle forme la partie maternelle du placenta.
Cerclage du col
Procédure chirurgicale au cours de laquelle le
col utérin est fermé par un fil tout au long de
la grossesse. Il permet de traiter l’incompétence
cervicale, c’est-à-dire lorsque le col utérin est
légèrement ouvert. Cette situation présente un
risque d’avortement spontané ou d’accouchement
prématuré, car le col peut ne pas rester fermé tout
au long de la grossesse.
Césarienne
Opération chirurgicale permettant d’extraire
le bébé. Le bébé est retiré par l’abdomen de la
mère. La plupart des césariennes sont effectuées
lors de problèmes imprévus au moment de
l’accouchement.
Chlamydia
Infection sexuellement transmissible (IST)
courante causée par une bactérie, Chlamydia
trachomatis.
53
Chorioamnionite
Infection des membranes (tissus placentaires)
et du liquide amniotique.
D
Décollement placentaire
Chorion
Séparation du placenta de la paroi utérine.
Membrane fœtale externe – L’amnios est la
membrane interne. Ces deux membranes
entourent l’embryon.
Dystonie transitoire
Coagulopathie
Terme médical désignant une anomalie
du mécanisme de coagulation du sang.
Col utérin
L’extrémité inférieure étroite de l’utérus où se
dernier rejoint l’extrémité supérieure du vagin.
Contractions de Braxton Hicks
Contractions utérines sporadiques, également
connues sous le nom de « faux travail » ou
« contractions d’entraînement ».
Corticolibérine (CRH)
Hormone polypeptidique et neurotransmetteur
impliqué dans la réponse au stress.
Corticostéroïdes
Hormones administrées pour accélérer la
maturation pulmonaire du fœtus et traiter
l’arthrite ou d’autres affections.
Cortisol
Corticostéroïde produit par le corticosurrénale
(dans la glande surrénale). Hormone cruciale
souvent nommée « hormone du stress » en
raison de son rôle dans la réponse au stress.
Critère démographique
Anomalie de la tonicité musculaire souvent
présente chez les enfants de moins d’un an nés
prématurément. Elle peut présenter les mêmes
symptômes que l’infirmité cérébrale.
E
Échographie
Test faisant appel aux ultrasons pour
examiner des structures internes. Au cours
de la grossesse, elle permet d’examiner le
fœtus. L’échographie endovaginale permet
de mesurer la longueur du col.
Échographie endovaginale
Échographie au cours de laquelle une sonde est
introduite dans le vagin.
Endocannabinoïdes
Substances produites dans l’organisme qui
activent les récepteurs cannabinoïdes.
Endotoxines
Composés toxiques naturels que l’on trouve
dans les agents pathogènes tels que les bactéries.
Les endotoxines ne sont pas sécrétées par des
bactéries vivantes. Ce sont des composants
structurels des bactéries, libérés principalement
lors de la lyse de ces dernières.
Les critères démographiques font référence
à une population spécifique. Les critères
démographiques courants incluent l’origine
ethnique, l’âge, le revenu, les handicaps,
la mobilité, le niveau d’éducation et la
situation professionnelle.
Entérocolite nécrosante (EN)
Cytokines
L’un des trois estrogènes principaux produits par
l’organisme humain. Il n’est produit en quantité
significative que lors de la grossesse, car il est
sécrété par le placenta.
Groupe de protéines et de peptides servant
de signaux aux organismes. Ces signaux
chimiques sont similaires aux hormones et
aux neurotransmetteurs et sont utilisés pour
permettre aux cellules de communiquer entre
elles. Les cytokines sont appelées lymphokines,
interleukines et chemokines suivant leur fonction
présumée, leur cellule de sécrétion ou leur cible
d’action.
Cytokines pro-inflammatoires
Cytokines participant à l’amplification des
réactions inflammatoires. IL-1, IL-6, TNF-a
et TGF-b en font partie.
54
Affection touchant principalement les prématurés
au cours de laquelle certaines parties des intestins
se nécrosent (mort des tissus).
Estriol (E3)
Étiologie
Étude des causes d’une maladie.
Extrême petit poids de naissance
Nourrisson pesant moins de 1 000 g à la
naissance, quel que soit son âge gestationnel.
F
Hydramnios
Facteur de stimulation des colonies
de granulocytes (G-CSF)
Hyperemesis gravidarum
Facteur de croissance sanguin qui stimule
la moelle osseuse pour produire davantage
de leucocytes combattant les infections
(neutrophiles).
Fibronectine fœtale (fFN)
Glycoprotéine extracellulaire qui agirait comme
une substance adhésive, une « colle à tissus »,
entre les membranes et la paroi utérine.
Excès de liquide amniotique dans l’amnios.
Affection rare caractérisée par des nausées et
des vomissements graves et persistants lors de la
grossesse. Elle peut nécessiter une hospitalisation.
I
Provoqué = « intentionnel »
Bébé se développant dans l’utérus d’une femme.
Dans le contexte des naissances prématurées,
signifie que le médecin décide que le bébé
doit naître prématurément en raison de graves
complications maternelles ou fœtales.
Folate
Infections systémiques
Forme soluble dans l’eau de la vitamine B.
Le folate se trouve naturellement dans les
aliments (par exemple, légumes à feuilles tels
que les épinards, haricots secs et pois). Le folate
est nécessaire à la production et à la survie
des nouvelles cellules. Il est particulièrement
important lors des périodes de division et
de croissance rapides des cellules, chez les
nourrissons et les femmes enceintes par exemple.
Le folate est nécessaire à la création de l’ADN
et de l’ARN. Il permet d’éviter les mutations
de l’ADN pouvant entraîner un cancer.
Invasion de la circulation sanguine par des
microorganismes virulents (bactéries, virus
ou champignons) à partir d’un point central
d’infection et accompagnée d’une maladie
systémique aigüe.
H
Col utérin faible qui prédispose une femme aux
avortements au cours du deuxième trimestre ou à
un accouchement prématuré en s’ouvrant trop tôt.
Fœtus
Hémorragie ante partum
Saignement vaginal ayant lieu au cours de la
grossesse.
Hémorragie intraventriculaire (HIV)
Saignement à l’intérieur ou autour des ventricules,
espaces du cerveau contenant le liquide cérébrospinal.
Les hémorragies intraventriculaires se
rencontrent le plus souvent chez les prématurés,
particulièrement ceux présentant un très petit
poids de naissance. Toute hémorragie cérébrale
peut entraîner une pression sur les neurones et
les endommager. Des dommages importants à ces
cellules peuvent entraîner des lésions cérébrales.
Infirmité cérébrale (IC)
Affections neurologiques du nourrisson ou
du jeune enfant. Elles dégradent de manière
permanente les mouvements du corps et la
coordination des muscles, mais n’évoluent pas.
Insuffisance/incompétence cervicale
Interleukines (IL)
Cytokines agissant spécifiquement comme
médiateurs entre les leucocytes.
J
Jonction communicante
Canaux intercellulaires qui permettent aux ions
et aux petites molécules de passer de cellule
en cellule. À l’approche de l’accouchement, les
jonctions communicantes liant les cellules du
muscle lisse de l’utérus permettent le début
de contractions puissantes et coordonnées.
Hormone adrénocorticotrope
(ACTH ou corticotropine)
Hormone polypeptidique produite et sécrétée
par l’hypophyse. Elle influe de manière
importante sur l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien.
55
L
Leucomalacie périventriculaire (LPV)
Affection caractérisée par la nécrose de la
substance blanche proche des ventricules
cérébraux. Cette nécrose est due à un
ramollissement des tissus du cerveau. Elle
concerne les fœtus comme les nouveau-nés.
Les prématurés sont les plus touchés.
Liquide amniotique
Liquide clair jaunâtre qui enveloppe le fœtus au
cours de la grossesse. Il est contenu dans l’amnios.
Longueur du col (LC)
La longueur du col utérin est une mesure
inversement proportionnelle au risque
de travail prématuré. Elle est mesurée
manuellement ou par échographie
endovaginale pour une plus grande fiabilité.
M
Maturation du col
Processus complexe au cours duquel le col
utérin se ramollit et se distend, ce qui entraîne
son effacement et sa dilatation partiels.
Membranes fœtales
Couches minces de tissus qui entourent
l’embryon ou le fœtus et lui permettent de
se nourrir, de respirer, d’excréter et d’être
protégé. Elles se composent de la vésicule
vitelline, de l’allantoïde, de l’amnios et
du chorion.
Métalloprotéinases matricielles (MMP)
Membre d’un groupe d’enzymes capables de
briser des protéines, telles que le collagène,
se trouvant généralement dans les espaces
intercellulaires des tissus (c.-à-d. des protéines
matricielles extracellulaires). Ces enzymes sont
appelées métalloprotéinases, car elles ont besoin
d’atomes de calcium ou de zinc pour fonctionner
correctement. Les métalloprotéinases matricielles
participent à la guérison des blessures, à
l’angiogénèse et à la métastase des cellules
tumorales.
Monitoring à domicile
Appareil utilisé à domicile pour surveiller les
contractions utérines d’une femme enceinte et
détecter un éventuel travail prématuré.
Mucinase
Enzyme qui agit sur les mucines (glycoprotéines
présentes dans les sécrétions des membranes des
muqueuses).
Myomètre
Couche intermédiaire de la paroi utérine
constituée de cellules du muscle lisse et soutenant
les tissus du stroma et les tissus vasculaires.
N
Naissance avant 37 semaines complètes
de grossesse.
O
Ocytocine
Hormone jouant également le rôle de
neurotransmetteur dans le cerveau. Chez les
femmes, elle est sécrétée en grande quantité
après la distension du col utérin et du vagin
pendant le travail et après la stimulation
des tétons. Elle facilite ainsi la naissance et
l’allaitement.
Oligoamnios
Présence insuffisante de liquide dans la cavité
utérine.
P
Parodontopathies = « maladie
de la gencive »
Infection bactérienne chronique qui affecte
les gencives et les os soutenant les dents.
Elles entraînent des naissances prématurées.
Persistance du canal artériel (PCA)
Anomalie cardiaque congénitale dans laquelle
le canal artériel du bébé ne se ferme pas après
la naissance.
Petit poids de naissance
Nourrisson pesant moins de 2 500 grammes
à la naissance, quel que soit son âge gestationnel.
Petit pour l’âge gestationnel (SGA)
Nouveau-né dont le poids est inférieur à la
normale de la population. Il correspond à un
poids inférieur au dixième percentile pour
l’âge gestationnel.
Phospholipase
56
Enzyme catalysant l’hydrolyse d’un phospholipide.
Pneumonie
Inflammation des poumons.
Polymorphisme génétique
Différence de la séquence ADN parmi des
individus, des groupes ou des populations.
Pré-éclampsie
Affection se développant au cours de la grossesse.
Elle est caractérisée par une augmentation de la
pression artérielle et du taux de protéines dans
les urines.
Procréation médicale assistée (PMA)
Tous les traitements de la fertilité impliquant
la manipulation d’ovules et de sperme.
Progestatif
Substance naturelle ou synthétique qui
reproduit certaines ou l’intégralité des
actions de la progestérone.
Progestérone
Hormone produite dans les ovaires qui stimule
la croissance de l’endomètre. La réduction du
taux de progestérone entraîne le début des
menstruations.
Prostaglandine
L’une des nombreuses substances similaires aux
hormones qui participent à un grand nombre de
fonctions de l’organisme, telles que la contraction
et la relaxation du muscle lisse, la dilatation
et le rétrécissement des vaisseaux sanguins, le
contrôle de la pression sanguine et la modulation
de l’inflammation. Les prostaglandines sont
issues d’une substance chimique nommée
acide arachidonique.
Protéase
Enzyme digérant les protéines.
Protéine 1 de liaison des facteurs de
croissance insulinomimétiques, forme
phosphorylée
Protéine transportant le facteur de croissance
analogue de l’insuline 1. Lors d’une grossesse,
les IGF et leurs protéines de liaison (IGFBP)
jouent un rôle important dans la croissance des
tissus maternels et fœtaux. La protéine isoforme
fortement phosphorylée (phIGFBP-1) est produite
par la caduque. Il s’agit d’un indicateur de la
présence de lésions des tissus au niveau de
l’interface choriodéciduale chez les femmes
enceintes et d’un risque accru de complications
infectieuses, telles que la vaginose bactérienne.
R
Retard de croissance
intra-utérin (RCIU)
Croissance anormale du fœtus. Il est causé par
de nombreux facteurs qui inhibent la croissance
du fœtus.
Rétinopathie
Terme général faisant référence à certaines
formes de lésions non inflammatoires de l’œil.
La prématurité constitue l’une des principales
causes de rétinopathie.
Rupture prématuré des
membranes (RPM)
Rupture des membranes fœtales avant
37 semaines de gestation. Entraîne souvent
une naissance prématurée.
S
Score de Bishop
Système d’évaluation utilisé pour déterminer
s’il est nécessaire de provoquer le travail.
Il est également utilisé pour évaluer le
risque de naissance prématurée.
Sepsie
Infection du sang.
SNP (Single nucleotide polymorphism)
(prononcé snip)
Variation de la séquence ADN se produisant
lorsqu’un seul nucléotide - A, T, C ou G – du
génome diffère entre les membres d’une espèce
ou entre deux chromosomes d’une même paire
chez un individu.
Syndrome de détresse
respiratoire (SDR)
Syndrome causé chez les prématurés par une
production insuffisante de surfactants et une
immaturité structurelle des poumons.
Syndrome inflammatoire fœtal (SDR)
Affection caractérisée par une inflammation
systémique du fœtus et une augmentation de son
taux sérique d’interleukine-6. Le SDR est associé
à un accouchement prématuré imminent.
Pyélonéphrite
Infection ascendante du tractus urinaire qui
a atteint le pyélon (pelvis) du rein.
57
T
Thrombine
Enzyme responsable de la transformation du
fibrinogène en fibrine. La thrombine est donc
un élément clé de la coagulation.
Tocolytique
Traitement permettant d’éliminer ou de ralentir
le travail prématuré.
Toucher
Examen faisant appel aux doigts.
Travail prématuré
Travail (contractions régulières et maturation
du col) débutant avant 37 semaines complètes de
gestation, avec des membranes fœtales intactes.
Très petit poids de naissance
Nourrisson pesant moins de 1 500 grammes
à la naissance, quel que soit son âge gestationnel.
U
Urocortine
Fait partie au même titre que l’urocortine II de la
famille des corticolibérines (CRH), neuropeptides
permettant de réguler les réponses au stress.
Utérotonine
Entraîne des contractions utérines (par exemple,
ocytocine et prostaglandines).
V
Vaginose bactérienne (VB)
Affection généralement asymptomatique par
laquelle les lactobacilles vaginaux normaux sont
remplacés par une flore mixte riche en bactéries
anaérobies.
Valeur prédictive négative (VPN)
Probabilité qu’une personne ne souffre pas de
l’affection cible lorsque le résultat du test est
négatif.
Valeur prédictive positive (VPP)
Probabilité qu’une personne souffre de l’affection
cible lorsque le résultat du test est positif.
Ventouse
Dispositif d’aspiration permettant de faciliter
l’expulsion du bébé lorsque le travail n’a pas
progressé de manière satisfaisante.
58
Références
1. Marlow N, Wolke D, Bracewell M, Samara M. Neurologic and developmental disability
at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005;352:9-19.
2. Veen S, Ens-Dokkum M, Schreuder A, Verloove-Vanhoric S, Brand R, Ruys J. Impairments, disabilities
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