abreviations - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Transcription

ABREVIATIONS :
GEU :
grossesse extra utérine.
SA :
semaine d’aménorrhée.
HTA :
hyper tension artérielle.
BCF :
bruits cardiaques fœtaux.
BCN :
bassin cliniquement normal.
BCS:
bassin cliniquement suspect.
NFS:
numération formule sanguine.
ECBU:
examen cytobactériologique des urines.
TP:
taux de prothrombine.
TCA:
temps de cephaline activée.
RCF:
rythme cardiaque foetal.
UC:
utérus cicatriciel.
SFA:
souffrance foetale aigue.
Sd:
syndrome.
RPM:
rupture prématurée des membranes.
GG:
grossesse gémellaire.
J1:
premier jumeau.
J2:
deuxième jumeau.
MFIU:
mort foetale in utero.
RCIU:
retard de croissance intra utérin.
PP:
placenta praevia.
Gss:
grossesse.
Patho:
pathologie.
H+:
hyper.
Cpc:
complication.
Dédicaces
A
Mes très chers parents
Aucune dédicace, aucun mot ne saurait exprimer
tout le respect, toute l’affection et tout l’amour que
je vous porte.
Merci de m’avoir soutenu et aidé à surmonter tous
les imprévus de la vie.
Que ce travail, qui représente le couronnement de
vos sacrifices généreusement consentis, de vos
encouragements incessants et de votre patience, soit
de mon immense gratitude et de mon éternelle
reconnaissance qui si grande qu’elle puisse être ne
sera à la hauteur de vos sacrifices et vos prières pour
moi.
Je prie Dieu, le tout puissant, de vous protéger et de
vous procurer santé, bonheur et longue vie…
A
Mon cher frère
Fahd,
Merci pour ta générosité, ta tendresse
et ta gentillesse, pour tous les bons
moments qu’on a vécus ensemble.
J’espère que tu trouveras dans ce
travail l’expression de ma grande
estime et ma profonde affection.
Que Dieu te garde et t’accorde tout le
bonheur et tout le succès du monde.
A
Mon très cher frère
Achraf,
moments qu’on a vécus ensemble …
A
Ma petite soeur
Ichraq,
moments qu’on a vécus ensemble …
A
La mémoire de ma grand-mère
paternelle, mon arrière grandmère maternelle.
Que Dieu les garde en sa sainte
miséricorde…
A
Ma grand-mère maternelle,
A toute la famille El Harfi et
Sebti
Qui m’ont soutenu de près ou de loin.
A
Ma très chère amie Lamzoui Afaf,
Tu étais toujours là pour me réconforter et me
soutenir
dans les moments les plus durs.
Merci, chère amie pour ce joli parcours
que nous avons réalisé ensemble.
Je saisis cette occasion pour t’exprimer mon
estime et te souhaiter le bonheur,
la joie et tout le succès du monde.
A
Mes chers amis Kamel f, Meryem B,
Leila B, Loubna B, Rahma S….
Merci, chers amis pour les bons moments
que nous avons passé ensemble.
Je saisis cette occasion pour vous exprimer
mon profond respect et vous souhaiter le
bonheur,
la joie et tout le succès du monde.
Je dédie ce travail
A tout le corps professoral et
administratif de la Faculté de
médecine et de pharmacie de Fès, à
tous ceux qui m’ont aidé à la
réalisation de cette thèse,
Remerciements
A
Notre maître et président de thèse
Monsieur MELHOUF
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Nous avons eu le privilège de travailler parmi votre
équipe et d’apprécier vos qualités et vos valeurs.
Votre sérieux, votre compétence et votre sens du
devoir nous ont énormément marqués.
Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse
considération et notre profonde admiration pour
toutes vos qualités scientifiques et humaines.
Ce travail est pour nous l’occasion de vous témoigner
notre profonde gratitude.
A
Notre maître, rapporteur de thèse
Madame CHAARA
Professeur agrégée de Gynécologie Obstétrique
C’est un grand honneur de nous avoir confié la
responsabilité de ce travail.
Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil
malgré vos obligations professionnelles.
Nous vous remercions pour vos encouragements
inlassables votre amabilité et votre extrême rigueur et
recherche de la perfection.
Veuillez trouver ici, professeur, le témoignage
de notre vive gratitude
et de nos sentiments les plus respectueux.
A
Notre maître et jury de thèse
Monsieur BANANI
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Nous vous remercions d’avoir accepter avec
une très grande amabilité de siéger parmi
notre jury de thèse.
Veuillez accepter ce travail maître, en gage de
notre grand respect et notre profonde
reconnaissance.
A
Monsieur BOUHARROU
Professeur de Pédiatrie
reconnaissance.
A
Monsieur KHATOUF
Professeur agrégé d’anesthésie réanimation
reconnaissance.
A
Docteur Rachad Meryem
Gynécologue obstétricienne au
CHU de Fès
Nous sommes très sensibles à la disponibilité
dont vous nous avez témoigné, à l’aide
compétente que vous nous avez apportée, à
votre patience, à vos encouragements et aux
conseils que vous nous avez prodigués durant la
réalisation de ce travail.
Nous tenons à vous exprimer toute notre
reconnaissance.
v INTRODUCTION
................................................................................
1
v ETUDE THEORIQUE ..........................................................................
3
I. HISTOIRE DE LA CESARIENNE .........................................................
4
II. RAPPEL ANATOMIQUE .....................................................................
6
A. CARACTERES MORPHOLOGIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE .....................
6
1) Corps utérin ..................................................................................
6
2) Segment inférieur ..........................................................................
8
3) Le col utérin ..................................................................................
10
B. LES RAPPORTS ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE .........................
11
1) Rapports anatomiques du corps utérin ..........................................
11
2) Les rapports anatomiques du segment inférieur ............................
12
C. VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE .........................................
14
1) Les artères ....................................................................................
14
2) Les veines utérines ........................................................................
15
3) Les vaisseaux lymphatiques ..........................................................
15
D. L’INNERVATION DE L’UTERUS GRAVIDE .............................................
15
1) Le système intrinsèque ..................................................................
15
2) Le système extrinsèque .................................................................
15
III. LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ..........................................
24
A. LA CESARIENNE PROGRAMEE ..............................................................
24
B. LES INDICATIONS PORTEES EN SALLE DE TRAVAIL ..............................
25
IV. LE MODE D’ANESTHESIE .................................................................
26
A. PREPARATION DE LA PATIENTE ..........................................................
26
1) Consultation pré anesthésique ......................................................
26
2) La prémédication ...........................................................................
26
3) Voie veineuse et remplissage .........................................................
26
4) Bilan pré opératoire ........................................................................
26
B. TECHNIQUES D’ANESTHESIE UTILISEES .................................................
27
1) L’anesthésie générale .....................................................................
27
2) L’anesthésie locorégionale ..............................................................
27
3) Le choix de la technique .................................................................
29
V.L’INTERVENTION CESARIENNE ........................................................... 32
A. PREPARATION À L’INTERVENTION ........................................................
32
1) Préparation du chirurgien ...............................................................
32
2) Préparation de la patiente ...............................................................
32
3) Présence du pédiatre ......................................................................
33
4) Matériel ..........................................................................................
34
B. TECHNIQUE OPERATOIRE .....................................................................
34
1) La césarienne trans péritonéale ......................................................
34
2) La césarienne extra péritonéale ......................................................
45
3) La césarienne vaginale ....................................................................
45
VI. LA SURVEIILANCE POST OPERATOIRE ............................................. 46
v MATERIEL ET METHODES
................................................................
47
I.CADRE DU TRAVAIL ............................................................................... 48
II.METHODE D’ETUDE ................................................................................ 49
v RESULTATS
..........................................................................................
55
I.FREQUENCE DE LA CESARIENNE .........................................................
56
II.DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE ......................................................
56
A. LES PARTURIENTES REFEREES ................................................................
56
B. L’AGE DES PARTURIENTES .....................................................................
57
C. LA PARITÉ DES PARTURIENTES ...............................................................
57
D. LES ANTÉCÉDENTS ................................................................................
58
1) Les antécédents médico chirurgicaux ...............................................
58
2) Les antécédents gynéco-obstétricaux ..............................................
58
E. LA GROSSESSE ACTUELLE ......................................................................
59
1) L’âge gestationnel ............................................................................
59
2) La surveillance prénatale ..................................................................
59
3) Principales affections prénatales .......................................................
60
III. EXAMEN GENERAL DE LA MERE ........................................................... 61
A. LA TENSION ARTERIELLE ........................................................................
61
B. LA TEMPERATURE ..................................................................................
61
IV. EXAMEN OBSTETRICAL ......................................................................... 62
A. LA HAUTEUR UTERINE ...........................................................................
62
B. LES CONTRACTIONS UTERINES ..............................................................
62
C. LES BRUITS DU CŒUR FŒTAL ................................................................
63
D. ETAT DU COL ........................................................................................
64
E. ETAT DES MEMBRANES .........................................................................
64
F. ETAT DU LIQUIDE AMNIOTIQUE .............................................................
65
G. LES PRESENTATION FŒTALES ...............................................................
65
H. L’EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN ............................................................
66
V. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ..................................................
66
A. RYTHME CARDIAQUE FŒTAL ..............................................................
66
B. L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE ..........................................................
67
C. SCANNOPELVIMETRIE .........................................................................
67
D. LE BILAN BIOLOGIQUE .........................................................................
67
VI. LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ........................................
68
A. LES INDICATIONS D’ORIGINE MATERNELLE ..........................................
68
1) Les utérus cicatriciels .....................................................................
68
2) La dystocie maternelle ....................................................................
69
3) Les pathologies maternelles liées à la grossesse .............................
70
4) Stérilité primaire .............................................................................
70
B. LES INDICATIONS D’ORIGINE FŒTALE ..................................................
71
1) La souffrance fœtale aigue ..............................................................
71
2) La dystocie d’origine fœtale ............................................................
71
3) Les présentations dystociques ........................................................
72
4) Grossesse multiple .........................................................................
73
5) Grossesse prolongée .......................................................................
74
C. LES INDICATIONS D’ORIGINE ANNEXIELLE .............................................
75
1) Rupture prématurée des membranes ...............................................
75
2) L’oligo-anamnios ............................................................................
75
3) Chorioamniotite ..............................................................................
75
4) Placenta praevia ..............................................................................
76
5) Procidence du cordon avant dilatation complète ..............................
76
VII. L’ANESTHESIE ET TECHNIQUE OPERATOIRE ................................
79
A. L’ANESTHESIE .......................................................................................
79
B. LA TECHNIQUE OPERATOIRE .................................................................
79
1) L’ouverture pariétale ........................................................................
79
2) L’hystérotomie ...............................................................................
80
3) L’extraction fœtale .........................................................................
81
4) La délivrance...................................................................................
81
5) L’antibioprophylaxie.......................................................................
81
6) L’Hystérorraphie.............................................................................
81
7) Les complications per opératoires...................................................
81
8) Les gestes associés ........................................................................
83
9) La péritonisation.............................................................................
84
10) La fermeture pariétale.................................................................
84
VIII.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL.............................................
85
A. LE PRRONOSTIC MATERNEL..................................................................
85
1) La mortalité maternelle...................................................................
85
2) La morbidité maternelle .................................................................
87
B. LE PRONOSTIC FŒTAL.........................................................................
88
1) La mortalité ...................................................................................
88
2) La morbidité...................................................................................
88
v DISCUSSION.......................................................................................
89
I.FREQUENCE DES CESARIENNES..........................................................
90
A. COMPARAISON DES TAUX DE CESARIENNES..........................................
90
B. EVOLUTION DU TAUX DE CESARIENNES ...............................................
92
C. TAUX DE CESARIENNE EN FONCTION DE L’AGE MATERNEL...................
95
II.LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ..............................................
96
A. LA DISPROPORTION FŒTO PELVIENNE .................................................
96
B. LES UTERUS CICATRICIELS....................................................................
98
C. LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE...........................................................
99
D. PRE ECLAMPSIE SEVERE ET SES COMPLICATIONS ...................................
100
E. LA PRESENTATION SIEGE....................................................................
101
F. AUTRES PRESENTATIONS DYSTOCIQUES..............................................
102
G. GROSSESSE MULTIPLE..........................................................................
103
H. GROSSESSE PROLOGEE.........................................................................
103
I. LA PUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES ........................................
104
J. L’OLIGO ANAMNIOS ............................................................................
105
K. PLACENTA PRAEVIA .............................................................................
105
L. PROCIDENCE DU CORDOON.................................................................
106
III. LA TECHNIQUE OPERATOIRE ...........................................................
106
IV.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL...............................................
108
A. LE PRONOSTIC MATERNEL.....................................................................
108
1) La mortalité maternelle ................................................................
108
2) La morbidité maternelle ................................................................
109
B. LE PRONOSTIC FŒTAL ..........................................................................
115
1) La mortalité....................................................................................
115
2) La morbidité ..................................................................................
116
v CONCLUSION
.....................................................................................
118
v RESUME.................................................................................................
121
v REFERENCES
125
........................................................................................
ABREVIATIONS :
GEU :
grossesse extra utérine.
SA :
semaine d’aménorrhée.
HTA :
hyper tension artérielle.
BCF :
bruits cardiaques fœtaux.
BCN :
bassin cliniquement normal.
BCS:
bassin cliniquement suspect.
NFS:
numération formule sanguine.
ECBU:
examen cytobactériologique des urines.
TP:
taux de prothrombine.
TCA:
temps de cephaline activée.
RCF:
rythme cardiaque foetal.
UC:
utérus cicatriciel.
SFA:
souffrance foetale aigue.
Sd:
syndrome.
RPM:
rupture prématurée des membranes.
GG:
grossesse gémellaire.
J1:
premier jumeau.
J2:
deuxième jumeau.
MFIU:
mort foetale in utero.
RCIU:
retard de croissance intra utérin.
PP:
placenta praevia.
Gss:
grossesse.
Patho:
pathologie.
H+:
hyper.
Cpc:
complication.
v INTRODUCTION
................................................................................
1
v ETUDE THEORIQUE ..........................................................................
3
I. HISTOIRE DE LA CESARIENNE .........................................................
4
II. RAPPEL ANATOMIQUE .....................................................................
6
A. CARACTERES MORPHOLOGIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE .....................
6
1) Corps utérin ..................................................................................
6
2) Segment inférieur ..........................................................................
8
3) Le col utérin ..................................................................................
10
B. LES RAPPORTS ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE .........................
11
1) Rapports anatomiques du corps utérin ..........................................
11
2) Les rapports anatomiques du segment inférieur ............................
12
C. VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE .........................................
14
1) Les artères ....................................................................................
14
2) Les veines utérines ........................................................................
15
3) Les vaisseaux lymphatiques ..........................................................
15
D. L’INNERVATION DE L’UTERUS GRAVIDE .............................................
15
1) Le système intrinsèque ..................................................................
15
2) Le système extrinsèque .................................................................
15
III. LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ..........................................
24
A. LA CESARIENNE PROGRAMEE ..............................................................
24
B. LES INDICATIONS PORTEES EN SALLE DE TRAVAIL ..............................
25
IV. LE MODE D’ANESTHESIE .................................................................
26
A. PREPARATION DE LA PATIENTE ..........................................................
26
1) Consultation pré anesthésique ......................................................
26
2) La prémédication ...........................................................................
26
3) Voie veineuse et remplissage .........................................................
26
4) Bilan pré opératoire ........................................................................
26
B. TECHNIQUES D’ANESTHESIE UTILISEES .................................................
27
1) L’anesthésie générale .....................................................................
27
2) L’anesthésie locorégionale ..............................................................
27
3) Le choix de la technique .................................................................
29
V.L’INTERVENTION CESARIENNE ........................................................... 32
A. PREPARATION À L’INTERVENTION ........................................................
32
1) Préparation du chirurgien ...............................................................
32
2) Préparation de la patiente ...............................................................
32
3) Présence du pédiatre ......................................................................
33
4) Matériel ..........................................................................................
34
B. TECHNIQUE OPERATOIRE .....................................................................
34
1) La césarienne trans péritonéale ......................................................
34
2) La césarienne extra péritonéale ......................................................
45
3) La césarienne vaginale ....................................................................
45
VI. LA SURVEIILANCE POST OPERATOIRE ............................................. 46
v MATERIEL ET METHODES
................................................................
47
I.CADRE DU TRAVAIL ............................................................................... 48
II.METHODE D’ETUDE ................................................................................ 49
v RESULTATS
..........................................................................................
55
I.FREQUENCE DE LA CESARIENNE .........................................................
56
II.DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE ......................................................
56
A. LES PARTURIENTES REFEREES ................................................................
56
B. L’AGE DES PARTURIENTES .....................................................................
57
C. LA PARITÉ DES PARTURIENTES ...............................................................
57
D. LES ANTÉCÉDENTS ................................................................................
58
1) Les antécédents médico chirurgicaux ...............................................
58
2) Les antécédents gynéco-obstétricaux ..............................................
58
E. LA GROSSESSE ACTUELLE ......................................................................
59
1) L’âge gestationnel ............................................................................
59
2) La surveillance prénatale ..................................................................
59
3) Principales affections prénatales .......................................................
60
III. EXAMEN GENERAL DE LA MERE ........................................................... 61
A. LA TENSION ARTERIELLE ........................................................................
61
B. LA TEMPERATURE ..................................................................................
61
IV. EXAMEN OBSTETRICAL ......................................................................... 62
A. LA HAUTEUR UTERINE ...........................................................................
62
B. LES CONTRACTIONS UTERINES ..............................................................
62
C. LES BRUITS DU CŒUR FŒTAL ................................................................
63
D. ETAT DU COL ........................................................................................
64
E. ETAT DES MEMBRANES .........................................................................
64
F. ETAT DU LIQUIDE AMNIOTIQUE .............................................................
65
G. LES PRESENTATION FŒTALES ...............................................................
65
H. L’EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN ............................................................
66
V. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ..................................................
66
A. RYTHME CARDIAQUE FŒTAL ..............................................................
66
B. L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE ..........................................................
67
C. SCANNOPELVIMETRIE .........................................................................
67
D. LE BILAN BIOLOGIQUE .........................................................................
67
VI. LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ........................................
68
A. LES INDICATIONS D’ORIGINE MATERNELLE ..........................................
68
1) Les utérus cicatriciels .....................................................................
68
2) La dystocie maternelle ....................................................................
69
3) Les pathologies maternelles liées à la grossesse .............................
70
4) Stérilité primaire .............................................................................
70
B. LES INDICATIONS D’ORIGINE FŒTALE ..................................................
71
1) La souffrance fœtale aigue ..............................................................
71
2) La dystocie d’origine fœtale ............................................................
71
3) Les présentations dystociques ........................................................
72
4) Grossesse multiple .........................................................................
73
5) Grossesse prolongée .......................................................................
74
C. LES INDICATIONS D’ORIGINE ANNEXIELLE .............................................
75
1) Rupture prématurée des membranes ...............................................
75
2) L’oligo-anamnios ............................................................................
75
3) Chorioamniotite ..............................................................................
75
4) Placenta praevia ..............................................................................
76
5) Procidence du cordon avant dilatation complète ..............................
76
VII. L’ANESTHESIE ET TECHNIQUE OPERATOIRE ................................
79
A. L’ANESTHESIE .......................................................................................
79
B. LA TECHNIQUE OPERATOIRE .................................................................
79
1) L’ouverture pariétale ........................................................................
79
2) L’hystérotomie ...............................................................................
80
3) L’extraction fœtale .........................................................................
81
4) La délivrance...................................................................................
81
5) L’antibioprophylaxie.......................................................................
81
6) L’Hystérorraphie.............................................................................
81
7) Les complications per opératoires...................................................
81
8) Les gestes associés ........................................................................
83
9) La péritonisation.............................................................................
84
10) La fermeture pariétale.................................................................
84
VIII.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL.............................................
85
A. LE PRRONOSTIC MATERNEL..................................................................
85
1) La mortalité maternelle...................................................................
85
2) La morbidité maternelle .................................................................
87
B. LE PRONOSTIC FŒTAL.........................................................................
88
1) La mortalité ...................................................................................
88
2) La morbidité...................................................................................
88
v DISCUSSION.......................................................................................
89
I.FREQUENCE DES CESARIENNES..........................................................
90
A. COMPARAISON DES TAUX DE CESARIENNES..........................................
90
B. EVOLUTION DU TAUX DE CESARIENNES ...............................................
92
C. TAUX DE CESARIENNE EN FONCTION DE L’AGE MATERNEL...................
95
II.LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE ..............................................
96
A. LA DISPROPORTION FŒTO PELVIENNE .................................................
96
B. LES UTERUS CICATRICIELS....................................................................
98
C. LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE...........................................................
99
D. PRE ECLAMPSIE SEVERE ET SES COMPLICATIONS ...................................
100
E. LA PRESENTATION SIEGE....................................................................
101
F. AUTRES PRESENTATIONS DYSTOCIQUES..............................................
102
G. GROSSESSE MULTIPLE..........................................................................
103
H. GROSSESSE PROLOGEE.........................................................................
103
I. LA PUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES ........................................
104
J. L’OLIGO ANAMNIOS ............................................................................
105
K. PLACENTA PRAEVIA .............................................................................
105
L. PROCIDENCE DU CORDOON.................................................................
106
III. LA TECHNIQUE OPERATOIRE ...........................................................
106
IV.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL...............................................
108
A. LE PRONOSTIC MATERNEL.....................................................................
108
1) La mortalité maternelle ................................................................
108
2) La morbidité maternelle ................................................................
109
B. LE PRONOSTIC FŒTAL ..........................................................................
115
1) La mortalité....................................................................................
115
2) La morbidité ..................................................................................
116
v CONCLUSION
.....................................................................................
118
v RESUME.................................................................................................
121
v REFERENCES
125
........................................................................................
-1-
La césarienne est une intervention chirurgicale permettant d’extraire le fœtus,
après ouverture de l’utérus abordé généralement par voie abdominale, chaque fois
que le pronostic maternel ou fœtal est menacé. Cette définition exclut l’extraction
d’un fœtus de la cavité abdominale après rupture de l’utérus ou en cas de grossesse
abdominale.
Il s’agit d’une opération courante dont la
technique est bien réglée. Sa
fréquence n’arrête d’augmenter et ses indications ne font que se multiplier, dans
certains pays.
Malgré l’amélioration de l’asepsie, les progrès réalisés en anesthésie,
réanimation, l’usage des antibiotiques, on note encore des complications de gravité
variable inhérentes à l’état gravido purperal d’une part et aux techniques utilisées
d’autre part.
Donc pour cela la décision de pratiquer une césarienne doit être fondée sur
des indications précises.
Notre travail consistera à analyser l’épidémiologie, les indications, et les
complications de la césarienne au CHU Hassan II de Fès durant une période qui va
s’étendre du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007.
-2-
-3-
I. HISTOIRE DE LA CESARIENNE :
Longtemps intervention mythique réservée aux dieux, contrairement à la
légende, jules césar ne naquît pas par césarienne, sa mère Aurela survécut de
nombreuses années après son accouchement [1-3].
De toutes les opérations chirurgicales la césarienne semble la plus ancienne,
son histoire et son évolution sont étroitement liées à l’histoire et à l’évolution de la
pensée médicale, cette histoire est faite de longues périodes de stagnation et
d’obscurance entre coupées de progrès fulgurants liés en général au génie, et à la
passion de quelques hommes. La pratique de la césarienne en post mortem existait
déjà dans l’ancienne Rome, la césarienne a été ordonnée par « lex regia » (715673avant jesus-christ) loi décrétée par pompilius qui interdisait d’enterrer une
femme enceinte sans avoir ouvert l’abdomen pour extraire l’enfant [1-3].
En 1500 un chasseur de porc suisse: Jacob Nüfer avait effectué la première
césarienne avec succès sur sa femme qui était en travail depuis plusieurs jours et
l’enfant n’était toujours pas né, après plusieurs tentatives des sages femmes, alors
il a tenté la césarienne [1-3]. On pense que Nüfer ouvrit le ventre de sa femme d’un
coup de couteau et put extraire l’enfant, mais la description de l’acte laisse à
penser qu’il s’agissait d’une grossesse abdominale libérée sans incision utérine, en
plus sa femme accoucha cinq fois par voie basse après cette intervention dont une
grossesse gémellaire [1-3].
Le premier livre consacré à cette intervention est celui de François rousset
en 1581 [1-3]. En 1610, la première césarienne sur une femme vivante dont
on ait la certitude a été réalisée par : Trauman et seest [1-3]. Dans cette même
année un chirurgien allemand a décrit l’incision latérale de l’abdomen et de la
matrice mais sans suture utérine. Les premières sutures utérines furent réalisées
par le maître lebas en 1770 [1-3]. En 1882 deux auteurs : Kehrer et Singer ont
-4-
décrit un mode de suture qui a nettement amélioré le pronostic vital maternel, ces
sutures sont en 2 plans, le premier extra muqueux le second sero sereux [1-3] ...
En 1886 se développa la césarienne segmentaire ou supra symphysaire (une
césarienne conservatrice) elle se développa plus tard en France [1-3]. La
segmentaire verticale a cédé la place à l’incision transmurale proposée par Kehrer.
Pour faire progresser la césarienne, il manquait aux chirurgiens de l’époque
l’acquisition de trois éléments qui sont l’anatomie, l’anesthésie, et l’asepsie. Ainsi
après les acquis modernes, le progrès de l’anesthésie, réanimation, transfusion
sanguine, la mortalité maternelle est devenue presque nulle, et le taux des
césariennes augmente de plus en plus dans la plus part des pays.
-5-
II. RAPPEL ANATOMIQUE :
A. CARACTÈRES MORPHOLOGIQUES DE L’UTÉRUS GRAVIDE :
L’utérus gravide est un utérus contenant le conceptus. À terme, il est constitué
de trois segments étagés [4], différents morphologiquement et fonctionnellement :
le corps, le segment inférieur et le col (figure 1).
Le segment inférieur transmet et module les contractions du corps vers le col [4].
1)
Le corps utérin :
Organe
de
la
gestation,
le
corps
utérin
présente
des
modifications
importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force
intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement [4].
a)
Situation du fundus utérin :
•
En début de grossesse, il est pelvien [4,5].
•
À la fin du deuxième mois, il déborde le bord supérieur du pubis [4,5].
•
À la fin du troisième mois, il est à environ 8cm, soit à 3 travers de doigt au
dessus du pubis [4], il devient nettement palpable.
•
À partir de ce stade [6], il s’éloigne chaque mois du pubis d’environ 4cm :
Ø Quatrième mois : 16cm.
Ø Cinquième mois : 20cm.
Ø Sixième mois : 24cm.
Ø Septième mois : 28cm.
Ø Huitième mois : 30cm.
Ø Neuvième mois : 32cm.
-6-
b)
Forme :
Au cours du premier mois, l’utérus peut avoir un développement asymétrique,
mais au deuxième mois, il est sphérique [4]. Au troisième mois, semblable à un
pamplemousse. Après
le cinquième mois, il devient cylindrique, puis ovoïde à
grosse extrémité supérieure [4].
En fait, la forme n’est pas toujours régulière surtout en fin de grossesse, où elle
dépend de la présentation et de la parité qui diminue la tonicité de la paroi utérine
[4].
c)
•
Direction :
Au début de la grossesse l’utérus est habituellement antéversé, mais quelle
que soit sa direction, il se redresse spontanément dans le courant du deuxième ou
troisième mois [4,5].
•
À terme sa direction sagittale dépend de l’état de tonicité de la paroi
abdominale, dans le plan frontal, l’utérus présente un mouvement de torsion vers la
droite. Cette dextrorotation varie en fonction du degré d’engagement de la
présentation et de la tonicité de la paroi [4,5].
d)
•
Epaisseur de la paroi :
Au début de la grossesse, la paroi utérine s’hypertrophie et son épaisseur
vers le quatrième mois est de 3cm [4]. Puis, elle s’amincit en raison de l’arrêt de
l’augmentation de la masse musculaire, alors que la cavité utérine s’accroît [4].
•
Au voisinage du terme, son épaisseur est d’environ 10mm sur les faces
latérales et de 4mm au niveau du fundus [4].
-7-
e)
Consistance :
Elle est élastique et souple [4].
f)
Poids :
À terme, l’utérus pèse environ à terme 800 à 1200g [4,5].
g)
Capacité :
À terme, elle est de 4 à 5l [4,5].
2)
Le segment inférieur :
Il est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps
et le col utérin (figure 2). C’est une entité anatomique et physiologique créée par la
grossesse, il disparaît avec elle [4,5]. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font
une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour les
ruptures utérines [4]. Par ailleurs, il correspond à la zone d’insertion du placenta
prævia.
a)
Forme :
C’est une calotte sphérique dont la convexité donne insertion au col. La paroi
antérieure est plus longue et plus bombée [4,5].
b)
•
Limites :
La limite inférieure : correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col
[4,5].
-8-
•
La
limite
supérieure :
moins
nette,
correspond
au
changement
d’épaisseurde la paroi utérine et siège à environ 2cm au dessous de la zone
d’adhérence intime du péritoine [4,5].
c)
Dimensions :
À terme, le segment inférieur mesure environ 3 à 5mm d’épaisseur.
Cette minceur est d’autant plus marquée que le segment inférieur coiffe plus
intimement la présentation. Circonstance réalisée au maximum dans la présentation
sommet. C’est dire que la minceur du segment, qui traduit l’excellence de sa
formation, est la marque d’eutocie [4].
La paroi antérieure qualifiée de face chirurgicale par Kamina mesure environ 8cm de
hauteur et 10cm de largeur [4].
d)
Formation :
Le segment inférieur se constitue au dépend de l’isthme utérin et de la partie
supravaginale du col. Il acquiert une définition nette vers le sixième mois chez la
primipare, chez la multipare, son développement est plus tardif [4].
e)
Structure :
Le segment inférieur est formé de trois tuniques [4]:
•
La séreuse : péritoine viscéral qui tapisse tout l’utérus et qui est
décollable à ce niveau
•
La musculeuse qui a deux couches :
Ø Superficielle : composée de fibres longitudinales, elle est très réduite.
Ø Profonde : à fibres transversales.
• Muqueuse : moins épaisse à ce niveau
-9-
Il faut souligner que le segment inférieur est recouvert étroitement par le
fascia pré segmentaire en amont du fascia pré cervical, et qui constitue l’élément
essentiel de la solidité de la cicatrice segmentaire [4].
3)
Le col utérin :
Organe de la parturition, le col utérin se modifie essentiellement pendant le
travail [4,5].
a) Situation, direction :
À partir du troisième mois, le col se porte progressivement en haut et en
arrière, il est parfois difficilement accessible au toucher vaginal [4].
b) Aspect, dimensions :
•
Pendant la grossesse ces dimensions sont stables, il est rose violacé avec
dans l’endocol, un bouchon muqueux dense [4].
•
Pendant
le
travail,
sous
l’effet
des
contractions
utérines,
il
va
successivement s’effacer puis se dilater [4,5] :
Ø Par le phénomène d’effacement l’orifice interne perd de sa tonicité et le
canal cervical, s’évasant progressivement s’incorpore à la cavité utérine.
Ø La dilatation se caractérise par l’ouverture de l’orifice externe.
Si la succession des deux phénomènes est de règle chez la primipare, il n’en est pas
de même chez la multipare, dont l’effacement et la dilatation du col évoluent
souvent de pair [4].
- 10 -
c) Consistance :
Le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse, il devient mou.
Au cours des dernières semaines de grossesse le col devient très mou sur toute sa
hauteur : on dit qu’il « mûrit » [4,5].
d) Etat des orifices du col :
•
L’orifice externe reste fermé chez la primipare jusqu’au début du travail
chez la multipare, au contraire, il reste souvent perméable : c’est le col déhiscent de
la multipare [4].
•
B.
L’orifice interne reste fermé jusqu’au début du travail [4].
LES RAPPORTS ANATOMIQUES DE L’UTÉRUS GRAVIDE :
1) Rapports anatomiques du corps utérin :
a) En avant :
•
La paroi abdominale antérieure s’amincit et la ligne blanche s’élargit
particulièrement dans la région ombilicale [4,5].
•
Parfois le grand omentum [4,5].
•
Et plus rarement, des anses grêles s’interposent (figure 3) [4,5].
b) En arrière :
•
La colonne rachidienne flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte
abdominale. Le contact de l’utérus avec le rachis se fait jusqu’à la hauteur de
la troisième vertèbre lombaire et répond à la partie inférieure du duodénopancreas et à quelques anses intestinales [4,5]. En décubitus dorsal [5] :
- 11 -
Ø La compression de l’aorte ou de l’artère commune droite par l’utérus
gravide se traduit par la diminution du pouls fémoral entre les
contractions : effet dit « poseiro ».
Ø La compression de la veine cave inférieure par l’utérus relâché provoque
parfois un syndrome hypotensif grave : le choc postural ou syndrome de
compression cave inférieure.
•
Les muscles grands psoas, croisés par les uretères [4].
c) En haut :
Le grand omentum et le colon transverse [4,5].
d) À droite :
•
Le colon ascendant, le coecum et l’appendice vermiforme [4,5].
•
Les annexes droites, placées dans un plan postérieur, sont cachées par
l’utérus [4,5].
e) À gauche :
•
Les anses grêles et le colon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche [4,5].
•
Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet (figure 3)
[4].
2) Les rapports anatomiques du segment inférieur :
a) La face antérieure :
La vessie est
le rapport essentiel (figure
4) [4,5]. Elle ascensionne
généralement en fin de gestation, lorsque la présentation est engagée elle devient
suprapubienne.
- 12 -
Suivant son degré de réplétion, elle masque plus ou moins le segment
inférieur.
Les adhérences vésicales après césarienne favorisent l’ascension plus ou
moins haut de la vessie [4], d’où la prudence à l’incision de la paroi abdominale,
lorsque la présentation est fixée au détroit supérieur et lorsqu’il existe un utérus
cicatriciel.
•
La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur esT
recouverte par le péritoine vésical peu adhèrent, elle répond à la vessie dont
elle est séparée par le cul de sac vésico utérin [4].
•
La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au
septum vésico utérin (qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue
un plan de clivage exsangue [4].
b) La face postérieure :
Recouverte du péritoine, elle répond, par l’intermédiaire du cul de sac rectoutérin devenu plus profond, au rectum [4].
c) Les faces latérales :
Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et
l’uretère pelvien (figure 5) [4,5]. L’uretère est appliqué sur les faces latérales du
segment inférieur immédiatement au dessus du fornix vaginal. La direction des
uretères est déterminée à terme par une ligne allant de la bifurcation iliaque à
l’épine du pubis [4]. Par ailleurs, du fait de la dextrorotation de l’utérus, l’uretère
gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du
segment inférieur.
C’est à ce niveau qu’il a pu parfois être blessé au cours de
césariennes segmentaires transversales [4]. En fait, le décollement segmento-vésical
- 13 -
et le refoulement de la vessie entraînent en bas l’uretère qui se trouve ainsi éloigné
de l’incision segmentaire [4].
C. VASCULARISATION DE L’UTÉRUS GRAVIDE :
1)
a)
Les artères :
L’artère utérine :
Au niveau de l’utérus gravide, l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et
augmente sa longueur qui triple, alors que son calibre augmente très peu et ne
double jamais [4,5]. C’est après la délivrance que la rétraction de l’artère utérine
entraîne une augmentation de son diamètre (figure 6) [4,5].
Les branches externes conversent leur disposition hélicine même dans l’utérus à
terme [4]. Elles forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire
placentaire (figure 7) [4].
b)
L’artère ovarienne :
L’augmentation de calibre de l’artère ovarienne croît de son origine à sa
terminaison pour atteindre dans la région infra annexielle un calibre égal à celui de
l’artère utérine et s’anastomoser à plein canal [4] .Elle double et même triple de
diamètre pendant la grossesse [4].
c)
L’artère funiculaire :
Elle est, pour l’utérus gravide, d’une importance fonctionnelle négligeable [4].
- 14 -
2)
Les veines utérines :
Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable
que celle des artères [4]. Il n y’a pas, dans le corps utérin gravide, de zone de
vascularisation veineuse minima [4]. Dans la paroi du segment inférieur et dans celle
du col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celles du corps [4].
3)
Les vaisseaux lymphatiques :
Ils s’hypertrophient également au cours de la grossesse [4,5].
D. L’INNÉRVATION DE L’UTÉRUS GRAVIDE :
1)
Le système intrinsèque :
Appareil nerveux autonome, il occupe surtout le col et le segment inférieur et
donne à l’utérus une autonomie fonctionnelle relative [5]. Il est formé par des
ganglions intra muraux, des paraganglions de tissu phéochrome, et par des
formations neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse, analogues aux glomi
de Masson [5].
2)
Le système extrinsèque :
Les structures nerveuses extrinsèques désignées sous le nom de ganglions
juxta-muraux, ganglions hypogastriques, ganglions de Lee et Franken Hauser, sont
en réalité des plexus : les plexus hypogastriques inférieurs [5]. Ces plexus sont
constitués par des formations émanées de deux ordres de racines [5] :
Ø Les racines lombaires, sympathiques, ou nerfs splanchniques pelviens,
font suite, à partir de l’artère mésentérique inférieure, au plexus intermésentérique.
- 15 -
Ø Les racines sacrées sont formées par les nerfs érecteurs d’Eckard, de
nature parasympathique myélinisés, détachés du : deuxième, troisième
et parfois quatrième nerfs sacrés.
Parmi les multiples rameaux émanés des plexus hypogastriques inférieurs, on ne
retiendra que les nerfs de l’utérus, et les nerfs du vagin, qui descendent jusqu’à la
vulve [5].
- 16 -
Figure 1 : Les trois segments de l’utérus gravide
- 17 -
[7].
Figure 2 : Le segment inférieur
- 18 -
[7].
Figure 3 : Les rapports anatomiques de l’utérus gravide
- 19 -
[7].
Figure 4 : Segment inférieur (vue opératoire)
- 20 -
[7].
Figure 5 : Croisement de l’artère utérine et de l’uretère
- 21 -
[7].
Crois ement de l’artère u térine et de l’ uretère
Trajet de l ’artère uté rine gauche
Figure 6 : Trajet de l’artère utérine gauche
- 22 -
[7].
Figure 7 : Branches collatérales de l’artère utérine
- 23 -
[7].
III.LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE :
Nous n’allons que les citer dans ce chapitre en vu de les détailler plus tard.
A. LA CESARIENNE PROGRAMMÉE :
L’indication est portée en consultation au cours des visites prénatales, il s’agit
de [8] :
• Bassin chirurgical
• Obstacle praevia connu
Ø Placenta recouvrant
Ø Fibrome
Ø Kyste ovarien
Ø Rein pelvien
Ø Tumeur sacrée ou hémi utérus praevia
• Anomalie ou lésion de l’appareil génital :
Ø Cicatrice utérine de mauvaise qualité
Ø Cancer du col
Ø Anomalie du vagin (diaphragme)
Ø Anomalie du périné (fistule, déchirure compliquée ou prolapsus
réparés)
•
Une cause maternelle : Les pathologies maternelles chroniques :
Ø Cardiopathie décompensée
Ø Accident vasculaire cérébral
Ø Insuffisance respiratoire chronique
•
Une cause fœtale :
Ø Souffrance fœtale chronique
- 24 -
B.
LES INDICATIONS PORTEES EN SALLE DE TRAVAIL :
1) Les urgences :
Elles sont au nombre de trois [8]:
• Maternelles : le syndrome de pré rupture, l’éclampsie.
• Annexielles : l’hémorragie due à un
Ø Placenta praevia recouvrant
Ø Hématome rétro placentaire avec enfant vivant
• Fœtales :
Ø La souffrance fœtale aigue avant l’entrée ou en début de travail
Ø La procidence du cordon avant dilatation complète.
2) Un problème pathologique découvert à l’entrée en salle de travail :
• Une pathologie maternelle [8] : hypertension, diabète mal contrôlé,
cardiopathie…
• Une cause fœtale [8] :
Ø Présentation dystocique
Ø Une pathologie fœtale
v Prématurité
v Grossesses multiples
•
Une anomalie du travail [8] :
Ø La dystocie mécanique
Ø La dystocie dynamique
Ø La souffrance fœtale aigue en cours de travail
Ø La césarienne pour convenance personnelle
- 25 -
IV.LE MODE D’ANESTHÉSIE :
A. PRÉPARATION DE LA PATIENTE :
1) consultation pré-anesthésique :
En France, elle est devenue obligatoire pour les césariennes programmées, elle
est
faite
par
le
médecin
anesthésiste-réanimateur,
plusieurs
jours
avant
l’intervention. Cette consultation ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui
doit être effectuée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention
[9].
2) La prémédication :
Avant toute césarienne, on recommande l’administration d’un anti H₂ associé
au citrate (cimétidine ou ranitidine) par voie orale quelque soit le type d’anesthésie.
Cette prémédication vise à augmenter le PH gastrique et à diminuer le risque du
syndrome de Mendelson [9-11].
3) Voie veineuse et remplissage :
Il est recommandé d’utiliser un abord veineux d’un calibre suffisant 16 ou
18G, le soluté de remplissage étant le Ringer lactate® [12].
4) Bilan préopératoire :
Il comporte [13-16] :
•
Groupage sanguin phénotypé.
•
La recherche d’agglutinines irrégulières.
•
Numération formule sanguine avec taux des plaquettes.
•
Bilan de coagulation.
- 26 -
Celui-ci pourra être étendu en fonction de la pathologie maternelle associée à
ou induite par la grossesse.
B.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE UTILISÉES :
1)
L’anesthésie générale :
La technique de référence pour l’anesthésie générale de la césarienne est celle
associant, pour l’induction, thiopental (4-5mg/kg) et célocurine (1mg/kg) avant une
intubation en séquence rapide sous couvert d’une manœuvre de Sellick visant à
fermer
l’œsophage
par
compression
du
cartilage
cricoïde
[17,18].
Une
préoxygénation est réalisée en oxygène pur avant l’induction soit pendant 4min soit
par 4 inspirations profondes [17,18]. Jusqu'à la naissance l’entretien de l’anesthésie
se fait à l’aide d’un halogéné à 0.5CAM, associé ou non à du N₂O [17,18]. Après la
naissance l’anesthésie est approfondie par l’administration du narcotique choisi
pour l’induction et de morphiniques liposolubles [17-19].
Ses inconvénients sont [9, 20,21] : en premier lieu la difficulté potentielle
d’intubation et ses conséquences, le risque d’inhalation du liquide gastrique chez la
mère, le risque de détresse respiratoire chez le nouveau né et la relation mère bébé
qui se fait trop tard.
2) L’anesthésie loco régionale :
a)
L’anesthésie péridurale :
Elle est obtenue par blocage des racines nerveuses à leurs émergences du sac
durmerien, l’injection se fait dans l’espace péridural (figure8), les produits les plus
utilisés sont : la lidocaīne 2% et la bupivacaīne 0.5 % adrenalinées ou non,
l’adjonction d’une morphine liposoluble améliore le confort des patientes pendant
l’intervention, ainsi que la durée de l’analgésie [9,22-26].
- 27 -
L’inconvénient de cette technique réside dans le délai variable d’installation 8
à 12min et le risque gravissime de toxicité systémique en cas d’injection intra
vasculaire accidentelle [9,22-26].
b) La rachianesthésie :
C’est une section pharmacologique de la moelle. On fait une ponction de
l’espace sous arachnoïdien au niveau de L₂-L₃ ou L₃-L₄ (figure 9), l’anesthésique
utilisé est la bupivacaīne 0.5% hyperbare. Les morphiniques liposolubles sont
recommandés en association pour les mêmes raisons que dans l’anesthésie
péridurale [9,27-30]. Elle réalise un bloc en moins de 5min [27].
L’inconvénient essentiel de cette technique est l’hypotension artérielle maternelle
profonde préjudiciable pour l’enfant (le remplissage, les vasoconstricteurs, le
décubitus latéral préviennent en général les effets secondaires de ce type
d’anesthésie) [27].
c) La péri rachianesthésie combinée :
Il s’agit de réaliser par la même aiguille, d’une part la rachianesthésie avec une
petite dose d’anesthésie locale et, d’autre part, la pose de cathéter dans l’espace
péridural afin de compléter le niveau supérieur de l’anesthésie [27].
Les avantages de cette technique sont : le meilleur contrôle de la limite supérieure
avec ainsi moins d’effets hémodynamiques et réduction des doses d’anesthésiques
locaux dans l’espace péridural avec diminution du risque de toxicité [27].
L’inconvénient réside dans l’impossibilité de vérifier le bon positionnement du
cathéter dans l’espace péridural pendant la durée de la rachianesthésie et de perdre
l’intérêt de la rapidité d’installation de l’anesthésie [27].
- 28 -
3)
Le choix de la technique :
En pratique, les deux critères principaux de choix sont, d’une part les risques
maternels et fœtaux de la technique envisagée, et d’autre part, le degré d’urgence
de la césarienne. Si celui-ci est inférieur à 5min, le seul choix possible est
l’anesthésie générale. S’il est supérieur à 10 min, on peut réaliser une anesthésie
locorégionale [27].
- 29 -
L’anes thés ie péridurale
Figure 8 : L’anesthésie péridurale
- 30 -
[7].
La rachi anes thés ie
Figure 9 : La rachianesthésie
- 31 -
[7].
V.L’INTERVENTION CÉSARIENNE :
A. PRÉPARATION À L’INTERVENTION :
1)
Préparation du chirurgien :
Le premier lavage des mains de la journée doit durer 5 minutes, alors que les
suivants peuvent se contenter de 2 minutes, délai suffisant pour éradiquer 98% de la
flore manu portée. En revanche, le lavage post opératoire, trop souvent négligé,
devrait devenir une pratique routinière, car 30% des gants des chirurgiens sont
perforés en fin d’intervention. Le port de lunettes et deux paires de gants est
fortement recommandé pour éviter d’éventuelles contaminations septiques du
chirurgien [27].
2) Préparation de la patiente :
a)
Installation de la patiente :
La patiente est placée en décubitus dorsal avec une légère inclinaison latérale
gauche de l’ordre de 10˚à 15˚ (obtenue par un drap roulé et placé sous le flanc
droit ou par un roulis de la table d’opération) [27,31-38]. Cette recommandation
repose sur le risque de compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide,
induisant une baisse du débit cardiaque par diminution du retour veineux et une
hypoxie fœtale potentielle. Cependant les bénéfices fœtaux n’ont pas été démontrés
[27,31-38].
b)
Prévention de la maladie thromboembolique :
Certaines disciplines chirurgicales ont conduit des essais prouvant la
réduction de ce risque par l’administration pré opératoire de dose iso coagulante
d’héparine [27]. Les données disponibles ne montrent pas d’augmentation du risque
- 32 -
hémorragique lors de la césarienne [27]. La mise en place de bas de contention
veineuse lors de l’installation sur table est une mesure prophylactique actuellement
adoptée très largement [27].
c)
Sondage vésical :
Il doit être réalisé après la mise en route de l’anesthésie (sauf en cas
d’anesthésie générale) [27,31-38]. Son but est de maintenir la vacuité vésicale
pendant le temps opératoire, car à vessie pleine, le dôme vésical est pré segmentaire
[27].
d)
Préparation du site opératoire :
Une douche avec un antiseptique est réalisée avant toute césarienne
programmée la veille ou le matin de l’intervention [27]. On ne doit pas pratiquer le
rasage des poils pubiens [27], car il a été démontré que le taux d’infection du site
est plus important après rasage qu’en l’absence de celui-ci. En fin, on doit appliquer
une solution antiseptique (premier passage par l’infirmière, deuxième passage par le
chirurgien) [27,31-38].
3)
Présence du pédiatre :
Les éléments de la littérature ne permettent pas de définir les situations où le
pédiatre doit être présent en anténatal en cas de naissance par césarienne. Il semble
qu’elles doivent être définies localement au sein de chaque établissement [39-41].
- 33 -
4) Matériel :
Il n’y a pas eu d’innovation technique récente sur ce chapitre [31]. L’utilisation
de champs opératoires spécifiques, à usage unique, tend à se généraliser. Le
caractère imprévisible des complications opératoires impose la prudence : une boîte
d’hystérectomie doit être disponible, de même un petit forceps ou une ventouse
doivent toujours être disponibles en salle d’opération en cas de difficulté
d’extraction [31].
B.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE :
1) La césarienne trans péritonéale :
Nous insisterons au cours de notre description des temps opératoires sur les
apports de la technique de Misgav Ladach rapportée par M Stark en 1984, qui est
considérée comme la technique de référence [31,32].
Technique de Misgav Ladach pour la césarienne :
•
Incision cutanée transversale à 3cm sous la ligne inter épineuse,
•
Ouverture pariétale par écartement digital,
•
Ouverture transversale aux doigts du péritoine pariétal,
•
Pas de champs abdominaux,
•
Incision du péritoine vésico utérin et décollement au doigt,
•
Hystérotomie segmentaire transversale,
•
Délivrance manuelle immédiate,
•
Extériorisation utérine après la délivrance,
•
Massage utérin,
•
Hystérorraphie par surjet continu non passé,
•
Pas de péritonisation,
•
Fermeture aponévrotique par surjet continu non passé,
- 34 -
•
Pas de rapprochement sous cutané,
•
Pas de drainage,
•
Fermeture cutanée par quelques points espacés [42,43].
a) L’ouverture pariétale :
Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs : antécédents
chirurgicaux, adiposité pariétale, degré d’urgence, accessoirement les préférences
de la patiente et/ou du chirurgien [27]. Certains objectifs doivent être respectés :
exposition adéquate de l’utérus, accès facile au fœtus, minimisation des risques
d’infection et de déhiscence post opératoire [27].
•
Les incisions transversales :
Elles sont plus esthétiques et certainement plus solides que la médiane,
cependant elles nécessitent l’ouverture de plus de structures anatomiques et leur
temps opératoire est, selon les cas, sensiblement plus long que celui d’une incision
médiane [27]. On va les détailler ci-dessous ;
Ø
L’incision Pfannenstiel :
Elle se situe à environ 3cm au dessus du rebord supérieur du pubis, elle est
tracée soit horizontalement soit de façon arciforme à légère concavité supérieure. Le
tissu sous cutané est incisé obliquement vers le haut au bistouri électrique [27,3436].
Sur l’aponévrose sous jacente, on réalise une boutonnière centrale, soit au
bistouri électrique, soit au bistouri à lame, 2cm au dessus du niveau de l’incision
cutanée sur environ 3cm de chaque côté, permettant d’avoir accès aux muscles
droits. La section aponévrotique est poursuivie latéralement à l’aide des ciseaux de
- 35 -
Mayo ou le bistouri électrique réalisant une longueur d’environ 16cm, il faut faire
l’hémostase des vaisseaux latéraux. Après ouverture de l’aponévrose, on pratique
ensuite le décollement de celle-ci vers le haut [27,34-36].
Le clivage est digital de part et d’autre de la ligne blanche unissant
l’aponévrose sur la ligne médiane à l’espace fibreux entre les muscles grands droits.
On sectionne ces attaches progressivement vers le haut, soit aux ciseaux, soit au
bistouri électrique. Vers le bas, le décollement est commencé latéralement grâce aux
ciseaux et cela permet de bien repérer l’insertion des pyramidaux qui doivent être
laissés de préférence accolés aux muscles droits. Ensuite, ceux-là sont totalement
séparés aux ciseaux jusqu’à leur insertion pubienne [27,34-36].
L’ouverture du péritoine pariétal s’effectue le plus haut possible, on fait des
incisions prudentes par les ciseaux après s’être assuré, par contrôle digital, qu’il ne
contient aucun élément dangereux [27,34-36].
Certains chirurgiens protègent la paroi par des champs, après on met en place
le grand écarteur de Gosset. Quand le champ est enlevé, certains chirurgiens
préfèrent introduire dans les gouttières pariéto coliques de grandes compresses
imbibées de sérum physiologique [27,34-36].
Ø
L’incision Joël Cohen :
Dans cette technique, le chirurgien droitier se place à droite de la patiente.
Une incision cutanée transversale est réalisée à 3cm environ sous la ligne joignant
les épines iliaques antéro supérieures. Seule la peau est ouverte sur tout la
longueur, en respectant le tissu sous cutané. L’incision est approfondie au centre
sur 2 à 3cm jusqu’à l’aponévrose des muscles droits, ouverte également sur 2cm.
À l’aide des index, l’opérateur écarte les berges aponévrotiques vers le haut et le
bas pour exposer la ligne blanche. En miroir, l’opérateur et son aide introduisent
- 36 -
l’index et le majeur d’une main entre les muscles droits et écartent ensemble
muscles, aponévrose et tissu sous cutané jusqu’à obtenir l’ouverture souhaitée. Le
péritoine pariétal est alors accessible. Un orifice y est réalisé le plus haut possible
par dilacération digitale puis il est agrandi transversalement en exerçant une
traction divergente dans l’axe craniocaudal [31,42-44].
Ø
Comparaison entre les deux incisions :
L’incision Joël Cohen est plus rapide et peu hémorragique, les infections de la
paroi sont nettement moins fréquentes que dans l’incision Pfannenstiel. Cependant,
le jour obtenu est quelque fois insuffisant pour l’extraction aisée et atraumatique du
fœtus et peut nécessiter une incision musculaire complémentaire [27, 31, 45-52].
Ø
Les autres types d’incisions transversales:
Sont : incision de Mouchel, incision de Bastien, incision de Rapin-Küstner [27].
L’incision Mouchel : est une adaptation à la pratique gynéco obstétricale de l’incision
trans-rectale de Maylard. Elle comporte une incision totalement transversale de tous
les plans. Après l’ouverture cutanée, sous cutanée et aponévrotique identique à celle
de l’incision de Pfannenstiel, les muscles grands droits sont sectionnés de dedans
en dehors sur une courte distance, au dessus de la naissance des pyramidaux.
Le péritoine est alors ouvert, et sous contrôle digital, l’ouverture musculaire est
complétée à la demande après localisation des vaisseaux épigastriques qu’on
respecte. Cette incision offre l’avantage d’un jour plus important par rapport à
l’incision Pfannenstiel [27].
L’incision de Bastien : elle comporte une ouverture transversale de tous les plans
pariétaux superficiels avec désinsertion sus pubienne des muscles droits. Il n y a
aucun point particulier concernant l’incision cutanée et sous cutanée. L’incision
aponévrotique doit se situer à l’aplomb des incisions précédentes. La désinsertion
des droits se fait par section aux ciseaux courbes ou au bistouri électrique, les chefs
- 37 -
des muscles sont réclinés vers le haut permettant d’accéder facilement sur le
péritoine qui est également incisé transversalement.
L’incision de Rapin-Küstner : elle n’a de commun aves l’incision Pfannenstiel que
l’incision cutanée. Il s’agit ensuite d’une laparotomie médiane qui nécessite un vaste
décollement sous cutanée, poussé le plus haut et le plus bas possible.
•
Les incisions verticales :
Elles sont indiquées lorsqu’une exploration de la cavité abdominale est
nécessitée par un état pathologique associé à la grossesse, ou qu’il existe une
tumeur dont le diagnostic étiologique est incertain [27]. Elles peuvent être médianes
ou paramédianes [27].
Ø
L’incision médiane :
La laparotomie médiane sous ombilicale est rapide, facile, peu hémorragique.
Elle peut être utilisée dans le cas d’urgence extrême ou d’obésité maternelle, ou de
difficultés prévisibles dans l’abord utérin et dans l’extraction fœtale ; la seule
indication authentique de cette incision est la réfection d’une cicatrice médiane
défectueuse sur le plan esthétique ou fonctionnel. L’incision cutanée commence à
2cm au dessus du bord supérieur du pubis, elle est menée franchement jusqu’à un
travers de doigt de l’anneau ombilical. Une anastomose veineuse sus pubienne est
rencontrée dans la graisse sous cutanée, son hémostase doit être assurée au moyen
de deux ligatures. L’incision de l’aponévrose est ensuite menée verticalement de bas
en haut, en débordant les limites de l’incision cutanée. Elle tombe en haut sur le
diastasis entre les muscles droits et l’on rejoint ensuite le protocole de séparation
des muscles et d’ouverture du péritoine déjà exposer [27].
- 38 -
Ø
L’incision paramédiane :
Elle est exceptionnellement pratiquée, même si on avait montré une différence
significative
vis-à-vis
les
infections,
les
complications
respiratoires
et
les
déhiscences en faveur de cette incision [27].
b) Péritoine viscéral :
Après avoir saisi le péritoine viscéral à environ 2cm sous la zone de réflexion,
on l’ouvre transversalement. Les ciseaux sont glissés de chaque côté sous le
péritoine pour le décoller avant de l’inciser sur 5 à 6cm. On tend la berge
péritonéale inférieure, ce qui permet de lever les fines adhérences vésico-utérines.
Ce clivage, amorcé aux ciseaux, est complété latéralement au doigt, avec douceur
[53,54].
Dans la technique de Misgav Ladach, le péritoine viscéral n’est pas amplement
décollé mais seulement incisé au bistouri au dessus du repli vésico-utérin et refoulé
doucement aux doigts [31].
c) L’hystérotomie :
•
L’incision doit être segmentaire transversale. Son niveau est adapté au pôle
fœtal, mais pas trop bas. Après avoir repéré le degré de bascule latérale droite de
l’utérus pour centrer le geste, on incise sur 2cm, bistouri tenu à l’horizontal, jusqu’à
l’apparition des membranes ou l’irruption de liquide amniotique. On complète
l’ouverture utérine à l’aide des deux index opposés écartant latéralement les berges
[31,55-62].
•
En cas de difficultés d’extraction, exceptionnellement, on agrandie
l’hystérotomie par une incision segmento corporéale verticale dirigée vers le haut.
La cicatrice utérine dans ce cas est plus fragile [31,55-62].
- 39 -
•
Une hystérotomie segmentaire verticale (incision de Krönig) est utilisée en
cas de particularité de la vascularisation utérine imposant de passer entre les
vaisseaux. Cette incision présente un risque de blessure vésicale, d’extension
corporéale et vers le vagin [31,55-62].
•
L’absence de formation du segment inférieur peut imposer la réalisation
d’une hystérotomie corporéale verticale. Celle-ci nécessitera une césarienne itérative
avant le travail pour les accouchements suivants. Dans la méta analyse de Rosen, le
risque de rupture utérine en cas d’épreuve de travail sur cicatrice corporéale
verticale a été évalué à 12% [58].
d) Extraction fœtale :
•
En cas de présentation céphalique, l’opérateur glisse sa main sous la tête
fœtale. Après avoir repéré son orientation, on amène la présentation, occiput en
haut et en avant au niveau de l’ouverture utérine, sans faire levier sur la berge
inférieure de l’hystérotomie pour ne pas provoquer de déchirure. La tête est
propulsée par pression sur le fond utérin [31].
•
En cas de siège, on extériorise les membres inférieurs l’un après l’autre,
puis le reste du corps, à l’aide de mouvements alternés de rotation [31].
•
En cas de présentation transverse, une version avec extraction podalique
est réalisée. On se saisit du membre inférieur le plus accessible pour amener
l’enfant en siège [31].
Le cordon est clampé et sectionné et le nouveau né est remis à la personne chargée
du recueil [31].
- 40 -
e) La délivrance :
C’est une délivrance dirigée (5 à 10 unités de Syntocinon® en intraveineuse
directe). Cette technique, par rapport à une délivrance manuelle immédiate, permet
de réduire le risque d’endométrite et pourrait minimiser les pertes sanguines
peropératoires [31,63-65].
En cas de délivrance utérine incomplète, une révision utérine est faite. Il est
déconseillé de la pratiquer à l’aide d’une compresse, car risque de synéchie [31,6365].
f) L’antibioprophylaxie :
Après clampage du cordon, l’injection d’une dose d’antibiotique diminue le
risque de complications maternelles infectieuses postopératoires, pour cela,
ampicilline et céphalosporine de première génération sont aussi efficaces [9, 31,
66,67]. Le bénéfice d’une antibiothérapie systémique plus prolongée n’est pas
établi. La couverture systématique des mycoplasmes est aujourd’hui discutée et une
étude
randomisée
récente
montre
une
réduction
du
risque
d’endométrite
postopératoire si cette prophylaxie est réalisée [66,67].
g) Hystérorraphie :
La suture utérine est un temps opératoire très important de la césarienne pour
garantir la solidité de la cicatrice utérine. Un affrontement parfait des berges est
nécessaire sans interposition muqueuse ou musculaire. Il n’y a pas d’avantage ni
d’inconvénient démontré à extérioriser l’utérus pour sa fermeture [68]. Dans la
technique de Misgav Ladach, Stark extériorise l’utérus. Cette manœuvre permet une
bonne exposition, le contrôle de la rétraction utérine, l’exploration de l’utérus et des
- 41 -
pédicules vasculaires. Elle est néanmoins, à ce jour, insuffisamment évaluée [31,6882].
Un massage de l’utérus stimule la rétraction, essentielle à l’hémostase. Une suture
par surjet non passé en un plan est aussi efficace que des points séparés en deux
plans. Elle diminue le nombre de points d’hémostase complémentaire nécessaires.
Elle n’expose pas à un risque accru d’endométrite ni de déhiscence utérine [31,6882].
h) Exploration de la cavité abdominale, contrôle de l’hémostase et toilette
péritonéale :
L’exploration de la cavité abdominale est systématique, après on vérifie la
qualité de la rétraction utérine, ensuite on élimine les caillots par aspiration de la
cavité péritonéale, mais selon Stark et Holmgren, il n’est pas utile d’assécher celle-ci
par des champs car le liquide amniotique a un effet bactériostatique. En outre, une
agression minimale du péritoine favorise une reprise plus précoce du transit et
diminuerait le risque d’adhérences postopératoires [31, 83-85].
i) Les complications peropératoires :
•
Les hémorragies : elles peuvent être la conséquence d’une atonie utérine,
d’une plaie ou d’une déchirure, et/ou d’une anomalie de l’insertion placentaire
[31,86-89].
•
Les déchirures traumatiques génitales : elles peuvent concerner l’utérus,
voire le vagin et les ligaments larges [31].
•
Plaie des voies urinaires : elle concerne surtout la vessie, reconnue en per
opératoire, elle est suturée et la patiente est mise sous antibiothérapie et
sonde à demeure de quelques jours [31], méconnue elle risque d’évoluer vers
- 42 -
une fistule vésico-vaginale ou vésico-utérine. Les plaies urétérales sont rares
[31].
•
Plaie digestive : il peut s’agir d’une plaie du grêle ou du colon [31].
j) Gestes associés :
•
Kystectomie, ovariectomie : en cas de tumeur de l’ovaire, une exérèse
s’impose [27,31].
•
Myomectomie :
il
existe
un
consensus
pour
ne
pas
réaliser
une
myomectomie pendant une césarienne [90]. Néanmoins, l’exérèse des gros
myomes facilement extirpables ou compliqués de nécrobiose est légitime si
elle peut éviter à la patiente une laparotomie ultérieure à court terme [31].
• Appendicectomie : elle n’est réalisée que si elle paraît pathologique [91].
• La stérilisation tubaire : c’est un acte autorisé après consentement de la
patiente, si il y a un motif médical [31].
• Les ligatures vasculaires : l’hémorragie per- ou post opératoire résistante
au traitement médical peut justifier le recours soit à l’embolisation artérielle
sélective (technique de radiologie interventionnelle) [92], soit aux ligatures
vasculaires [93-95] : ligature bilatérale des artères utérines, ligature bilatérale
des artères hypogastriques [96], la triple ligature de Tsirulnikov [97] (artère
utérine+tubo ovarienne+ligament rond), la ligature étagée ou stepwise, soit au
capitonnage selon la technique décrite par B Lynch [98], ou l’hystérectomie
[99].
- 43 -
k) La péritonisation :
Plusieurs essais randomisés [83-85,100-103] ont permis de constater que
l’absence de péritonisation raccourcit le temps opératoire de 6min en moyenne sans
altérer la qualité du post-partum, avec des besoins analgésiques diminués [27,8385,100,101].
l) Fermeture pariétale :
Après compte des compresses et des champs, on procède à la fermeture
pariétale. Un rapprochement musculaire est conseillé dans les incisions médianes et
dans la partie caudale des incisions de Pfannenstiel [31,53]. Dans les incisions
comportant une section des muscles grands droits, la suture musculaire est inutile
[31,104,105].
L’aponévrose est fermée à points séparés ou par surjet au moyen d’un fil
résorbable (Vicryl®) [27,106-109].
Le tissu sous cutané est rapproché par des points séparés, au fil résorbable
fin, placés au niveau du fascia superficialis [27,106-109].
Quant à la peau elle est fermée soit par des agrafes, soit par un surjet
intradermique avec du fil résorbable [27,106-109]. Stark conseille deux à trois
points larges espacés complétés par la pose pendant 5min de pinces d’Allis [31,43].
Un drainage pariétal systématique n’est pas justifié selon Stark [43]. En effet, la
technique utilisée ne comporte pas de décollement aponévrotique [31].
- 44 -
2) La césarienne extra péritonéale :
Son objectif est d’éviter la dissémination du produit infecté d’origine
endo-utérine dans la cavité péritonéale, de limiter le risque de réintervention et, en
définitive, de ménager les possibilités reproductives [27].
La vessie étant remplie par du sérum physiologique 300 à 500 ml, après
ouverture pariétale selon Mouchel et après avoir évité l’ouverture péritonéale, on
pratique un clivage digital du tissu conjonctif lâche latéro vésical gauche amorcé
très latéralement [27]. Ce clivage progresse en haut, en dedans et en arrière sous
l’aileron antérieur du ligament large et atteint la face antérolatérale gauche du
segment inferieur ; c’est la voie d’abord para vésicale de Norton [27]. Une fois la
surface utérine au dessous de la réflexion péritonéale est repérée la vessie est
dégonflée, on récline le cul de sac péritonéal et la vessie puis on pratique une
hystérotomie transversale basse à 3cm de la réflexion du péritoine. Après
Hystérorraphie selon la manière habituelle et une fois l’incision utérine est fermée la
vessie est de nouveau gonflée pour détecter d’éventuelles brèches [27]. On
préconise un drainage rétro vésical et sous aponévrotique. L’aponévrose, le fascia
transversalis et la peau sont fermés selon les procédés déjà décrits. La sonde
vésicale est enlevée le lendemain s’il n y a pas de brèches [27].
3) La césarienne vaginale :
Exceptionnellement pratiquée, il s’agit d’une césarienne segmentaire extra
péritonéale, réalisable en dehors de toute dystocie mécanique sur un segment
inférieur bien formé. L’indication principale est l’urgence médicale avec un fœtus
dont la naissance par voie basse a été jugée facile (diamètre bipariétal inférieur à
80mm) [31]. Les temps opératoires comprennent une section verticale de la lèvre
antérieure du col, un décollement vésico utérin facilité par une traction divergente
- 45 -
des bords du col incisé, un refoulement de la vessie à l’aide d’une valve, une
hystérotomie segmentaire verticale dans le prolongement de l’incision cervicale [31].
L’extraction du fœtus se fait après retrait des valves [31].
VI.LA SURVEILLANCE POST OPERATOIRE :
À la fin de l’intervention, on vérifie la qualité de la rétraction utérine,
l’abondance des pertes de sang, la diurèse et l’absence d’hématurie [31]. On réalise
un décaillottage de l’utérus et du vagin par pression sur le fond utérin [31].
En
collaboration
postopératoires :
avec
antalgiques,
l’anesthésiste
ocytociques,
sont
décidées
les
antibiothérapie,
prescriptions
anticoagulants,
transfusion sanguine éventuelle, numération globulaire de contrôle, date de retrait
de la sonde vésicale et des drains, et la reprise de l’alimentation [31].
L’antibiothérapie est poursuivie en fonction des facteurs de risque infectieux.
La prévention thromboembolique est essentielle car la patiente cumule les
risques du post partum et du post opératoire. Une anti coagulation par héparine bas
poids moléculaire est adaptée en fonction du poids de la patiente et d’éventuels
facteurs de risque. On insiste sur le lever précoce. Les anticoagulants sont
poursuivis en fonction du risque individuel, en surveillant les plaquettes [31].
- 46 -
- 47 -
I.
CADRE DU TRAVAIL
:
Notre travail a été réalisé au service de Gynécologie obstétrique du centre
hospitalier universitaire Hassan II de Fès. Ce service assure des fonctions de soins et
de formation et d’encadrement de médecins stagiaires ou en cours de spécialisation.
L’activité de soins englobe l’obstétrique (prise en charge des grossesses à haut
risque materno-fœtal, accouchement), la planification familiale et la gynécologie. Le
recrutement des patientes se fait essentiellement à partir de la consultation
prénatale du service, mais aussi à partir des autres services hospitaliers, des
maternités périphériques et du secteur privé. Certaines patientes n’ont aucune
référence.
- 48 -
II.
METHODE D’ETUDE :
Notre étude est une analyse rétrospective des dossiers médicaux des patientes
qui ont accouché par césarienne au service de Gynécologie obstétrique du centre
hospitalier universitaire Hassan II de Fès, entre le premier Janvier 2006 et le 31
Décembre 2007.
Nous avons pratiqué 2532 césariennes durant cette période mais nous n’avons pas
pu exploiter 272 dossiers car ils étaient introuvables, on n’a pu exploiter enfin de
compte que 2260 cas de césariennes. Le recueil des données à partir des dossiers
médicaux de ces femmes a été fait sur une fiche d’exploitation qu’on va exposer ci
dessous. Ces données ont été traitées, puis confrontées aux données des autres
centres marocains et étrangers.
- 49 -
« LA FICHE D’EXPLOITATION »
Référée :
o Oui
o Non
Age :
o 15-20 ans
o 21-25 ans
o 26-30 ans
o 31-35 ans
o 36-40 ans
o 41-45 ans
o >45 ans
o Imprécis
o Primipare
o Paucipare
o Multipare
o Grande multipare
Parité :
o Imprécis
ATCD médico chirurgicaux :
o Oui
o Non
Si oui préciser : ......
ATCD Gynéco obstétricaux :
o Oui
o Non
Si oui préciser :……
Age gestationnel :
o 37-41 SA
o <37 SA
o >41 SA
o Imprécis
Suivie de la grossesse :
o Suivie
o Non suivie
Affection prénatale :
o Oui
o Non
Si oui préciser :……………
- 50 -
Tension artérielle :
o >140/90mmhg
o <140/90mmhg
La température :
o >37,5°c
o <37.5°c
La hauteur utérine :
o <30cm
o 30-34cm
o >34cm
o Imprécis
o Présentes
o Absentes
Les contractions utérines :
o Imprécis
Les bruits du cœur fœtal :
o Présents et réguliers
o Faibles
ou
irréguliers
Etat du col :
Etat des membranes :
o Absents
o Imprécis
o <3cm
o 3-9cm
o Dilatation complète
o Imprécis
o Intactes
o Rompues
o imprécis
Etat du liquide amniotique :
o Clair
o Teinté ou méconial
o Imprécis
Présentation fœtale :
o Sommet
o Bregma
o Front
o Face
o Transverse
o Siege
o Imprécis
- 51 -
Examen du bassin :
o Bassin
Rythme cardiaque fœtale :
o Fait
cliniquement
suspect
o Bassin normal
o Non fait
o imprécis
Echographie obstétricale :
o Faite
o Non faite
o Imprécis
Scannopelvimétrie :
o Faite
o Non faite
o Imprécis
Biologie :
o Faite
o Imprécis
Indication de la césarienne :
Anesthésie :
L’ouverture pariétale :
…………………………………
o Non faite
Si faite préciser :….
………………………………
o Anesthésie générale
o Rachianesthésie
o Péridurale
o Imprécis
o Pfannenstiel
o Médiane
ombilicale
o Joël Cohen
- 52 -
o Imprécis
sous
Hystérotomie :
o Segmentaire
o Segmentaire
transverse
verticale
o Segmentocorporéale
o Corporéale
o Imprécis
Extraction céphalique
o Céphalique
o Podalique
o Imprécis
Délivrance
o Dirigée
o Artificielle
o Révision utérine
o Imprécis
Antibioprophylaxie :
o Oui
o Non
Hystérorraphie :
…………………………
Complications
o Oui
peropératoires :
Gestes associés :
o Non
Si oui préciser :………
o Oui
o Non
Si oui préciser :……………
Péritonisation :
o Oui
o Non
o Imprécis
- 53 -
Complications
post
opératoires :
v Mortalité maternelle :
o Oui
o Non
Si oui préciser :……
v Morbidité maternelle :
o Oui
o Non
Si oui préciser :……..
Complication néonatales :
v Mortalité néonatale
o Oui
o Non
Si oui préciser :…………
v Morbidité néonatale
o Oui
o Non
Si oui préciser :………
- 54 -
- 55 -
I.FREQUENCE DES CÉSARIENNES :
Tableau n°I
Années
Fréquence des césariennes :
Nombre
Nombre
de Taux
de
d’accouchements
césariennes
césariennes en %
2006
5872
1257
21.41
2007
5873
1275
21.71
Total
11745
2532
21.56
On a enregistré un taux de 21.56 % de césariennes.
II.DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE :
A. LES PARTURIENTES RÉFÉRÉES :
Le nombre des parturientes référées est de 812 sur 2532 cas de césariennes
soit un taux de 35,93 %.
- 56 -
B.
L’ÂGE DES PATURIENTES :
Tableau n°II.a
Fréquence des césariennes selon l’âge maternel :
Tranche d’âge en ans
Nombre de cas
Taux %
15-20
290
12.83
21-25
470
20.80
26-30
641
28.36
31-35
438
19.38
36-40
363
16.06
41-45
50
2.21
>45
8
0.35
L’âge le plus intéressé par la césarienne dans notre série est celui compris
entre 26 et 30 ans.
C. LA PARITÉ DES PARTURIENTES :
Tableau n°II.b
Fréquence des césariennes selon la parité :
Parité
Nombre de cas
Taux %
Primipares
984
43.54
Paucipares
898
39.73
Multipares
374
16.55
Grandes multipares
4
0.18
Les primipares sont les plus intéressées par la césarienne dans notre série.
- 57 -
D. LES ANTÉCÉDENTS :
1)
Les antécédents médico-chirurgicaux :
a)
Les antécédents médicaux :
L’hypertension artérielle occupe la première place avec 65 cas, suivie du
diabète avec 33 cas.
b)
Les antécédents chirurgicaux :
On a trouvé 20 cas d’appendicectomie et 15 cas de cholécystectomie.
2)
Les antécédents gynéco-obstétricaux :
Tableau n°II.c
Antécédents gynéco-obstétricaux :
Antécédents
Nombre de cas
Taux %
Césarienne antérieure
508
22.48
Fausses couches
302
13.36
Morts nés
121
5.35
Chirurgie sur GEU
5
0.22
Chirurgie sur fibrome
10
0.44
Le un cinquième de nos patientes a déjà subit une césarienne.
- 58 -
E.
LA GROSSESSE ACTUELLE :
1)
L’âge gestationnel :
Tableau n°II.d
Fréquence des césariennes selon l’âge gestationnel :
L’âge gestationnel
Nombre de cas
Taux %
37-41SA
2056
90.97
<37 SA
112
4.95
>41 SA
92
4.07
SA : semaines d’aménorrhées.
La césarienne a été pratiquée dans la majorité des cas sur des grossesses à
terme. Dans 4.95 % des cas elle a été pratiquée sur des prematurés.
2)
La surveillance prénatale :
On a considéré les grossesses non suivies toutes celles qui n’ont pas eu au
moins trois consultations prénatales.
- 59 -
Tableau n°II.e
Taux des césariennes en fonction du suivi de la
grossesse :
Suivi de la grossesse
Nombre de cas
Taux %
Grossesse non suivie
1626
71.95
Grossesse suivie
634
28.05
Les deux tiers de nos patientes n’ont pas été correctement suivis au cours de
leur grossesse.
3)
Principales affections prénatales :
Tableau n°II.f
Taux des césariennes en fonction des affections
prénatales :
Les affections prénatales
Nombre de cas
Taux %
HTA gravidique,
190
8.41
50
2.21
pré éclampsie et ses complications
Diabète gestationnel
HTA : hypertension artérielle.
La principale affection prénatale dans notre série est l’HTA gravidique et ses
complications.
- 60 -
III.L’EXAMEN GÉNÉRAL DE LA MÈRE :
A. LA TENSION ARTÉRIELLE :
Dans notre série ,225 patientes ont présenté des chiffres tensionnels élevés :
•
Une tension artérielle systolique supérieure ou égale à 140mmHg et/ou
•
Une tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 90mmHg
225 patientes ont bénéficié d’un examen aux bandelettes réactives.
B. LA TEMPÉRATURE :
Dans notre série, 89 patientes ont présenté des températures supérieures à
37.5°c soit à l’admission, soit au moment de la césarienne. 79 cas ont présenté une
fièvre sur rupture prématurée des membranes, 10 cas avaient une fièvre sur poche
des eaux intactes.
- 61 -
IV.L’EXAMEN OBSTÉTRICAL
:
A. LA HAUTEUR UTÉRINE :
Tableau n°III.a
Taux des césariennes en fonction de la hauteur
utérine :
La hauteur utérine
Nombre de cas
Taux %
<30 cm
167
7.39
30-34 cm
1895
83.85
>34 cm
198
8.76
La majorité de nos patientes avaient une hauteur utérine normale.
B. LES CONTRACTIONS UTÉRINES :
Tableau n°III.b
Taux des césariennes en fonction des contractions
utérines :
Les contractions utérines
Nombre de cas
Taux %
Présente
2200
97.34
Absentes
60
2.65
On a enregistré 60 cas qui avaient des contractions utérines négatives au
moment de la césarienne, c’était des césariennes avant le début du travail, dans le
cas des césariennes programmées (en général sur utérus doublement cicatriciels),
ou en cas d’urgence comme l’éclampsie.
- 62 -
C. LES BRUITS DU CŒUR FŒTAL :
Tableau n°III.c
Fréquence des césariennes en fonction des BCF :
BCF
Nombre de cas
Taux %
Présents et réguliers
1751
77.48
Bradycardie et/ou irréguliers
490
21.68
Absents
19
0.84
La négativation des BCF, était due dans 17 cas à la mortalité fœtale en per
partum qui à son tour était due à :
•
L’hématome rétro placentaire dans 5 cas
•
L’épaule négligée dans 3 cas
•
La disproportion fœto-pelvienne référée dans 6 cas
•
L’éclampsie dans 1 cas
•
La présentation front dans 1 cas
•
Le placenta praevia hémorragique dans 1 cas
Et elle était due dans 2 cas à la mortalité fœtale in utero qui à son tour était
due dans les deux cas à l’hématome rétro placentaire.
- 63 -
D. ETAT DU COL :
Tableau n°III.d
Taux des césariennes en fonction de l’état du col :
Etat du col
Nombre de cas
Taux %
<3cm
409
18.1
3-9cm
1698
75.13
Dilatation complète
153
6.77
La majorité des césariennes de notre série ont été pratiqué au cours de la
phase active du travail.
E.
ETATS DES MEMBRANES :
Tableau n°III.e
Taux des césariennes en fonction de l’état des membranes :
Etat des membranes
Nombre de cas
Taux %
Intactes
513
22.7
Rompues
1747
77.30
68.44% de nos césariennes ont été pratiquées sur des poches des eaux déjà
rompues.
- 64 -
F.
ETAT DU LIQUIDE AMNIOTIQUE :
Tableau n°III.f
Taux des césariennes en fonction de l’état du liquide
amniotique :
Etat du liquide amniotique
Nombre de cas
Taux %
Clair
1865
82.52
Teinté ou méconial
395
17.48
Dans la majorité des cas le liquide amniotique était clair.
G. LES PRÉSENTATIONS FŒTALES :
Tableau n°III.g
Taux des césariennes en fonction de la présentation fœtale :
Présentation fœtale
Nombre de cas
Taux %
Sommet
1935
85.62
Bregma
10
0.44
Front
40
1.77
Face
7
0.31
Transverse
79
3.49
Siège
189
8.36
Sommet est la présentation la plus fréquente dans notre série, suivie de la
présentation siège.
- 65 -
H. L’EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN :
Tableau n°III.h
Taux des césariennes en fonction de l’examen clinique du
bassin :
L’examen clinique du bassin
Nombre de cas
Taux %
BCN
1896
83.89
BCS
364
16.12
BCN : bassin cliniquement normal.
BCS : bassin cliniquement suspect.
Les patientes qui avaient un bassin cliniquement suspect, présentent 16,12 %
de l’ensemble des césariennes.
V.LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
:
A. RYTHME CARDIAQUE FŒTAL :
Dans notre série, 2047 patientes ont bénéficié d’un enregistrement du rythme
cardiaque fœtal soit un taux de 90.57 %, dans 245 cas il était anormal.
Dans 213 cas l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal n’a pas été fait à cause de
l’état d’urgence.
- 66 -
B.
L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE :
Elle n’est pas été faite dans 32 cas vu l’état d’urgence. Dans le reste des cas,
soit 2228 donc un taux de 98.58 % elle était faite pour nous aider à poser
l’indication de la césarienne.
C. SCANNOPELVIMETRIE :
36 de nos patientes ont bénéficié d’une scannopelvimétrie qui a objectivé un
bassin rétréci chez 30 d’entre elles. Dans les 6 restantes elle était normale.
D.
LE BILAN BIOLOGIQUE :
On a pratiqué une :
v Numération formule sanguine chez 798 patientes soit un taux 35.31%.
v Un groupage sanguin chez 702 patientes soit un taux de 31.06 %.
v Un taux de prothrombine avec un temps de cephaline activée chez
123 patientes soit un taux de 5.44 %.
- 67 -
VI.LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE :
A. LES INDICATIONS D’ORIGINE MATERNELLE :
1)
Les utérus cicatriciels :
Tableau n°V.a
Les césariennes sur utérus cicatriciel :
L’indication
Le nombre de cas
Le taux %
Utérus uni cicatriciel : UC
402
17.79
•
UC+dystocie osseuse
186
8.23
•
UC+cicatrice corporéale
27
1.19
•
UC+surdistension utérine
46
2.03
•
UC+pathologies maternelles
16
0.71
•
UC+présentation autre que sommet
25
1.11
•
UC+placenta praevia
8
0.35
•
UC+SFA
37
1.64
•
UC+sd de pré rupture
51
2.26
•
UC+grossesse prolongée
14
0.62
•
UC+oligo-anamnios
12
0.53
•
UC+RPM
10
0.44
Utérus doublement cicatriciel et plus
106
4.69
Total
508
22.48
BCS : bassin cliniquement suspect. SFA : souffrance fœtale aigue. Sd : syndrome.
RPM : rupture prématurée des membranes.
La majorité de nos patientes ont subit une césarienne sur utérus uni cicatriciel
plus dystocie osseuse.
- 68 -
2)
La dystocie maternelle :
Tableau n°V.b
Les césariennes pour dystocie maternelle :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
Dystocie osseuse :
402
17.79
•
Bassin chirurgicale
20
0.88
•
Echec d’épreuve de travail
56
2.48
•
Défaut d’engagement à dilatation complète 143
6.33
sans macrosomie ni anomalie dynamique
•
Stagnation
de
la
dilatation
sans 183
8.1
macrosomie ni anomalie dynamique
Dystocie des parties molles : diaphragme vaginal
3
0.13
Total
405
17.92
On note que 146 césarisées ont été référées ou ont débuté leur accouchement
à domicile (DFP 2e main), soit un taux de 35.87%.
- 69 -
3)
Les pathologies maternelles liées à la grossesse :
Tableau n°V.c
Les césariennes pour pathologies maternelles liées à la
grossesse :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
Pathologies hypertensives et complications :
206
9.11
•
Pré éclampsie sévère
137
6.06
•
Eclampsie
36
1.59
•
Hématome rétro placentaire
32
1.42
•
Œdème aigue pulmonaire
1
0.04
56
2.48
Diabète mal équilibré :
•
Avec macrosomie
35
1.55
•
Sans macrosomie
21
0.93
La pré éclampsie sévère est la pathologie maternelle qui a nécessitée le plus
de césariennes.
4)
Stérilité primaire :
Dans notre série on a eu 7 cas de césariennes pour stérilité primaire soit un
taux de 0.31 %.
- 70 -
B. LES INDICATIONS D’ORIGINE FŒTALE :
1)
La souffrance fœtale aigue :
Dans notre série, on a eu 481 cas de césariennes pour souffrance fœtale aigue
soit un taux de 21.28 %.
Tableau n°V.d
Césariennes pour SFA :
SFA diagnostiquée sur :
Nombre de cas
Taux %
Anomalie du RCF
245
10.84
Irrégularité des BCF
476
21.06
Liquide amniotique purée de poids
123
5.44
Virage du liquide amniotique
91
4.03
2)
La dystocie d’origine fœtale :
Tableau n°V.e
Les césariennes pour dystocie d’origine fœtale :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
Macrosomie :
128
5.66
•
Mère diabétique
35
1.55
•
Mère non diabétique
93
4.11
10
0.44
• Avec sd de pré rupture
4
0.18
• Seule
2
0.09
• Totale
6
0.26
144
6.37
Présentation défléchie
Hydrocéphalie :
Total
La macrosomie est la dystocie fœtale la plus importante.
- 71 -
3)
Les présentations dystociques :
Tableau n°V.f
Les césariennes pour présentation dystocique :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
Siège :
189
8.36
•
Siège+dystocie osseuse
87
3.85
•
Siège+utérus uni cicatriciel
20
0.88
•
Siège+pathologie maternelle
0.66
•
Siège+primipare âgée
15
•
Siège+macrosomie
19
0.84
•
Siège+SFA
18
0.80
•
Siège+prématurité
2
0.09
•
Premier jumeau d’une GG en siège
12
0.53
•
Siège+Grossesse prolongée
0.31
•
Siège+Placenta praevia
7
•
Siège+oligo-anamnios
4
0.18
•
Siège+RPM
6
0.26
•
Siège+procidence du cordon
2
0.09
79
3.50
Méconnue
0.57
•
Négligée
13
•
Imprécis
39
1.72
Front
40
1.77
Face
7
0.31
Bregma
10
0.44
Total
325
14.38
4
4
Transverse
•
GG : grossesse gémellaire.
27
0.18
0.18
1.19
SFA : souffrance fœtale aigue.
RPM : rupture prématurée des membranes.
La présentation siège dans note série est celle qui a suscité le plus de
césariennes et surtout quand elle est associée à une dystocie osseuse, nous notons
aussi un taux assez important d’épaule négligée.
- 72 -
4)
Grossesse multiple :
Tableau n°V.g
Les césariennes pour grossesse multiple :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
Grossesse gémellaire : GG
60
2.65
•
GG+dystocie osseuse
27
1.19
•
GG+utérus uni cicatriciel
10
0.44
•
GG+pathologie maternelle
7
0.31
•
GG+primipare âgée
2
0.09
•
GG+SFA
8
0.35
•
GG+J1 en siège
12
0.53
•
GG+J1 en transverse
2
0.09
•
GG+un jumeau en MFIU
1
0.04
•
GG+ prématurité
2
0.09
•
GG+oligo-anamnios
2
0.09
•
GG+RPM
3
0.13
•
GG+chorioamniotite
1
0.04
Triplet
2
0.09
Total
62
2.74
SFA : souffrance fœtale aigue.
J1 : premier jumeau.
J2 : deuxième jumeau.
MFIU : mort fœtale in utero.
PP : placenta praevia.
RCIU : retard de croissance intra utérin.
Les grossesses gémellaires ont suscité plus de césariennes quand elles étaient
associées à une dystocie osseuse.
- 73 -
5)
Grossesse prolongée :
Tableau n°V.h
Les césariennes pour grossesse prolongée :
L’indication
Nombre de cas Taux %
Gss prolongée+dystocie osseuse
11
0.49
Gss prolongée+utérus uni cicatriciel
14
0.62
Gss prolongée+pathologie maternelle
4
0.18
Gss prolongée+primipare âgée
2
0.09
Gss prolongée+stérilité primaire
4
0.18
Gss prolongée+bishop défavorable
7
0.31
Gss prolongée+SFA
8
0.35
Gss prolongée+présentation autre que sommet
11
0.49
Gss prolongée+macrosomie
5
0.22
Gss prolongée+oligo-anamnios
22
0.97
Gss prolongée+échec de déclenchement
8
0.35
Total
82
3.63
Gss : grossesse.
Les grossesses prolongées ont été césarisées surtout en cas d’oligoanamnios.
- 74 -
C. LES INDICATIONS D’ORIGINE ANNEXIELLE :
1) Rupture prématurée des membranes :
Tableau n°V.i
Les césariennes pour RPM :
L’indication
Nombre de cas
Taux %
RPM+bishop défavorable
40
1.77
RPM+échec d’activation ou de déclenchement
107
4.73
Total
147
6.50
On remarque que les ruptures prématurées des membranes ont suscité des
césariennes surtout en cas d’échec d’activation.
2) L’oligo-anamnios :
On a enregistré dans notre service 125 cas de césariennes pour oligoanamnios soit un taux de 5.53 %.
Tableau n°V.j
Le pronostic fœtal en fonction des césariennes sur oligo-anamnios
Le pronostic fœtal
Nombre da cas
Taux %
Dépassement de terme
80
3.54
Retard de croissance intra utérin
31
1.37
3) Chorioamniotite :
Dans notre série, on a eu 79 cas de césariennes pour chorioamniotite soit un
taux de 3.49 %.
- 75 -
4) Placenta praevia :
66 césariennes étaient pratiquées pour placenta praevia, soit un taux de
2.92 %.
5) Procidence du cordon avant dilatation complète :
On a enregistré 42 cas de césariennes pour procidence du cordon soit un taux
de 1.86 %.
- 76 -
30,00%
25,00%
24,42%
22,48%
21,28%
20,00%
15,00%
10,00%
9,11%
8,36%
6,50%
6,02%
5,53%
5,00%
3,63%
3,49%
2,92%
2,74%
1,86%
0,00%
1
DFP
UC
SFA
patho h+tensiv et cpc
siège
autres présentations
Gss multiple
Gss prolongée
RPM
oligo anamnios
PP
procidence du cordon
chorioamniotite
Figure 10 : Les indications de la césarienne
- 77 -
La
disproportion
fœto-pelvienne
(dystocie
osseuse+dystocie
d’fœtale
+dystocie des parties molles), est l’indication qui a suscité le plus de césariennes
dans notre série, suivie des utérus cicatriciels puis en troisième place la souffrance
fœtale aigue.
Les pathologies hypertensives et leurs complications se placent en quatrième
position, suivies de la présentation siège puis après c’est la rupture prématurée des
membranes avec un taux de 5.81%.
- 78 -
VII.L’ANESTHÉSIE ET TECHNIQUE OPÉRATOIRE :
A. L’ANESTHÉSIE :
Tableau n°VI.a
Taux des césariennes en fonction du type d’anesthésie :
Le type d’anesthésie
Le nombre de cas
Le taux %
Anesthésie générale
1080
47.79
Rachianesthésie
1132
50.09
Péridurale
2
0.09
Imprécis
46
2.03
La rachianesthésie est la technique la plus utilisée dans notre série.
B.
LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE :
1)
L’ouverture pariétale :
Tableau n°VI.b
Taux des césariennes en fonction du type d’incision :
Incision
Nombre de cas
Taux %
Pfannenstiel
1954
86.46
Médiane sous ombilicale
292
12.92
Joël Cohen
6
0.26
Imprécis
8
0.35
L’incision la plus utilisée dans notre série est celle de Pfannenstiel.
- 79 -
2) L’hystérotomie :
Tableau n°VI.c
Taux des césariennes en fonction du type d’hystérotomie :
L’hystérotomie
Nombre de cas
Taux %
Segmentaire transverse
2174
96.19
Segmentaire verticale
2
0.09
Segmento-corporéale
51
2.26
Corporéale
33
1.46
Dans notre série l’hystérotomie segmentaire transverse est la plus pratiquée.
3) L’extraction fœtale :
Tableau n°VI .d
Taux des césariennes en fonction du type d’extraction fœtale
L’extraction fœtale
Nombre de cas
Taux %
Céphalique
1992
88.14
Podalique
268
11.86
L’extraction céphalique est la plus pratiquée.
- 80 -
4)
La délivrance :
Tableau n° VI.e
Taux des césariennes en fonction du type de délivrance :
La délivrance
Nombre de cas
Taux %
La délivrance dirigée
2155
95.35
La délivrance artificielle
105
4.65
La révision utérine
249
11.02
La délivrance dirigée est la plus pratiquée.
5)
L’antibioprophylaxie :
Dans notre série, une antibioprophylaxie est donnée systématiquement après
clampage du cordon, on donne 2g d’ampicilline par voie intra veineuse.
6) L’Hystérorraphie :
Il n’a pas été toujours précisé dans les dossiers étudiés la manière dont
l’Hystérorraphie a été faite.
7) Les complications per opératoires :
a) Complications liées à l’anesthésie :
On a enregistré un seule cas d’intubation difficile chez une patiente à la phase
d’induction au cours d’une anesthésie générale pour une césarienne, ce qui a
engendré une bradycardie + cyanose, la patiente a été transférée en réanimation
juste après la fin de l’acte opératoire.
- 81 -
b) Complications liées à l’acte opératoire :
Tableau n°VI.f
Taux des césariennes en fonction des complications
per opératoires :
Complication per opératoire
Nombre de cas
Taux %
Hémorragie per opératoire
59
2.61
Inertie utérine
16
0.71
Fusion utérine
14
0.62
Plaie vaginale
1
0.04
Plaie cervicale
1
0.04
Plaie vésicale
5
0.22
L’hémorragie per opératoire est la complication la plus fréquente. Elle a été
causée par : l’inertie utérine en premier lieu dans 16 cas, La fusion vaginale en
second lieu dans 14 cas, puis vient après la plaie vésicale puis la plaie cervicale et
vaginale.
- 82 -
8)
Les gestes associés :
Tableau n°VI.g
Taux des césariennes en fonction des gestes associés :
Geste associé
Nombre de cas
Taux %
Ligature section des trompes
115
5.09
Hystérectomie
1
0.04
Ligature de Tsirulnikov
6
0.26
Capitonnage
2
0.09
Kystectomie
5
0.22
Salpingectomie
1
0.04
La ligature section des trompes a été réalisée dans la plus part des cas sur des
utérus doublements cicatriciels avec mauvais état local et après consentement.
L’hystérectomie pratiquée dans notre série était dans le cas d’une femme césarisée
pour hématome rétro placentaire, et qui a présenté une inertie utérine au cours de
l’acte opératoire ayant nécessité une ligature de Tsirulnikov, devant son échec une
hystérectomie d’hémostase a été faite.
La ligature de Tsirulnikov a été pratiquée sur des patientes qui ont présenté des
hémorragies peropératoires importantes et résistantes au traitement médical.
Le capitonnage a été réalisé après échec de la ligature dans les deux cas.
La kystectomie a été réalisée en cas de découverte de kyste de l’ovaire, l’indication
de la salpingéctomie était mal précisée.
La ligature section des trompes a été réalisé dans la plus part des cas sur des utérus
doublements cicatriciels avec mauvais état local et après consentement.
- 83 -
9) La péritonisation :
Dans notre série, la péritonisation n’est plus pratiquée.
10) La fermeture pariétale :
La méthode de fermeture pariétale n’a pas été toujours précisée dans les
dossiers.
- 84 -
VIII.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL :
A. LE PRONOSTIC MATERNEL :
1)
La mortalité maternelle :
Dans notre série, on a eu 5 décès maternels sur 2260 césariennes, soit un
taux de 0.22%.
Observation n°1 : patiente âgée de 36 ans ,onzième geste huitième pare,
admise pour hématome rétro placentaire dans un tableau de choc hémorragique.
Une césarienne d’urgence fut réalisée pour sauvetage maternel, au cours de l’acte la
patiente a présenté une inertie utérine avec saignement en nappe ayant nécessité
une hystérectomie d’hémostase après échec de la ligature triple. Patiente décédée 7
heures après son transfert en réanimation dans un tableau de coagulation intra
vasculaire disséminée confirmé biologiquement.
Observation n°2 : patiente âge imprécis, septième geste sixième pare, admise
dans un tableau d’éclampsie d’où la décision d’une césarienne pour sauvetage
maternel.
La patiente a été transférée en réanimation après l’acte opératoire ,10 jours après
elle décède pour septicémie purperale, l’autopsie n’a pas été faite.
Observation n°3 : patiente âgée de 40 ans, septième geste sixième pare,
admise dans un tableau d’éclampsie d’où la décision d’une césarienne en urgence.
Dans les suites opératoires la patiente a présenté une température à 39.5°c avec
altération de l’état général, l’examen a trouvé une éviscération du grêle qui a été
reprise mais La patiente est décédée en post opératoire pour choc septique.
- 85 -
Observation n°4 : patiente âgée de 18 ans, parité imprécise, à l’admission la
patiente rapporte une notion de dyspnée stade II qui s’est aggravé en stade IV avec
toux et expectorations mais sans douleur thoracique, l’examen clinique trouve une
tension artérielle à 140mmHg/90mmHg avec oedème généralisé, des râles
crépitants et un syndrome d’épanchement pleural, labstix trouve trois croix,
l’examen obstétrical trouve une grossesse gémellaire avec patiente en dehors du
travail. Devant ce tableau une césarienne a été décidée. La patiente a été transférée
en réanimation après l’acte opératoire où elle décède pour probablement embolie
pulmonaire.
Observation n°5 : patiente âgée de 34 ans, deuxième pare primigeste, référée
pour utérus uni cicatriciel chez une femme en début du travail, devant la suspicion
de macrosomie une césarienne a été décidée. La patiente a été mise sous anesthésie
générale, l’incision était médiane sous ombilicale avec hystérotomie segmentaire
transverse, l’extraction était d’un nouveau né 4400g en état de mort apparente, la
délivrance était dirigée, 30min après le début de l’opération la patiente présente un
arrêt cardio-respiratoire qui n’a pas répondu à la réanimation. L’autopsie n’a pas été
faite.
- 86 -
2) La morbidité maternelle :
a) Les complications peropératoires :
Voir chapitre précédant.
b) Les complications post opératoires :
Tableau n°VII.a
La fréquence des césariennes en fonctions des
complications post opératoires :
Les complications
Nombre de cas
Taux %
Les complications infectieuses :
29
1.28
•
Infection de la paroi
20
0.88
•
Endométrite
2
0.09
•
Infection urinaire
2
0.09
•
Méningite
2
0.09
•
Péritonite post opératoire
1
0.04
2
0.09
Les complications thromboemboliques :
Autres complications :
•
Eventration /éviscération
1
0.04
•
Incontinence urinaire
2
0.09
•
Fistule vésico-vaginale
1
0.04
•
Hémorragie provenant des berges
1
0.04
36
1.59
Total
- 87 -
B.
LE PRONOSTIC FŒTAL :
1)
La mortalité :
Celle-ci est liée directement à l’indication de la césarienne, ceci dit sur 2260
cas de césariennes on a eu 2324 naissances dont 52 cas de mortalité soit taux de
2.24 %. Dans ce taux on a considéré les mortalités anténatales, périnatales et
néonatales, mais il reste sous estimé car dans nos dossiers on ne possède pas les
suivis des nouveaux nés une fois transférés en service de néonatologie.
2) La morbidité :
Dans notre série on a enregistré 60 cas de détresse respiratoire néonatale sur
2324 naissances, soit un taux de 2.58%.
Tableau n°VII.b
Le nombre de détresse respiratoire néonatale en fonction
de l’âge gestationnel :
L’âge gestationnel en SA
Le nombre de cas
Le taux %
<37 SA
42
1.81
A partir de 37 SA
18
0.77
On remarque que seul 0.77 % des nouveaux nés à terme présentaient une
détresse respiratoire néonatale. Les autres étaient des prématurés
- 88 -
- 89 -
I.FRÉQUENCE DES CÉSARIENNES :
A. COMPARAISON DES TAUX DE CÉSARIENNES:
L’organisation mondiale de la santé en 1985, a proposé un taux national de
césarienne situé entre 10 et 15% [110].
Tableau n°VIII.a
Comparaison de notre taux de césariennes avec celui des
autres centres :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
21.56
Rabat [111]
2006
15.38
Taux national [111]
2006
9.09
Dakar [112]
2001
25.2
Bénin [113]
2004
24.51
France [114]
2005
19.6
Angleterre [115]
2004
23
Belgique [114]
2004
18.5
Danemark [114]
2004
20.7
Finlande [114]
2004
16.6
Irlande [114]
2003
24.2
Islande [114]
2004
16.6
Italie [114]
2001
34
Norvège [114]
2002
15.1
Portugal [114]
2005
34.7
Suède [114]
2003
13.6
Suisse [114]
2004
29.2
Brésil [114]
1996
36
- 90 -
On remarque que notre taux est nettement plus élevé que le taux national ou
encore que celui de Rabat, il est notamment plus élevé que celui de la France, par
contre il est plus bas que celui de Dakar. Ceci dit il faut savoir que nous sommes par
notre statut de centre hospitalier universitaire un centre de référence qui draine
toute la ville de Fès ainsi que la région avoisinante, d’ailleurs on avait noté que
32.08% des patientes césarisées dans notre série étaient référées, celles-ci avec les
mauvaises conditions de transfert nous arrivaient dans un stade tardive où la
césarienne s’imposait d’urgence. D’autre part, pour expliquer notre taux élevé, on
avait noté que les deux tiers des grossesses dans notre série n’étaient pas suivies,
ce qui explique l’état de précarité dont nous recevons nos patientes et qui impose
parfois la césarienne. Mais aussi, il ne faut pas oublier le manque de moyens soit
pour la surveillance du travail, soit pour détecter certaines pathologies obstétricales
ce qui nous amenait parfois à faire des césariennes de prudence. Enfin, notre statut
de centre de formation peut être mis en cause puisque certaines indications de
césariennes paraissent abusives et peuvent être mises sur le compte de
l’inexpérience de l’obstétricien de garde.
- 91 -
B.
EVOLUTION DU TAUX DE CÉSARIENNES :
Tableau n°VIII.b
L’évolution du taux de césariennes au cours des
années :
Ville ou pays
Nombre de cas
Taux %
Fès
1992 [116]
6.2
2007 [notre série]
21.71
1985
11.8
1998
17.5
2005
19.6
1990
11.3
2004
23
France [27, 117,118]
Grande Bretagne [119]
Ø
Depuis les années 1970, les indications de la césarienne se sont
modifiées et ont abouti à une augmentation considérable de leur fréquence dans de
nombreux
pays [27]. On a assisté, dans le monde en général, à une véritable
inflation de l’opération. La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant
longtemps le principal moteur de cette augmentation de fréquence de la césarienne.
En fait, l’évolution chronologique des taux de césariennes et des taux de la mortalité
périnatale, montre que celle-ci continue à décroître malgré une stabilisation du taux
de césariennes durant ces dernières années sous la pression des recommandations
des diverses sociétés savantes, ce qui implique l’intervention d’autres facteurs que
la césarienne [27]. La césarienne a permis, à une époque, une amélioration du taux
de mortalité périnatale, il ne faut pas oublier que cet accouchement opératoire n’est
pas dénué d’une mortalité propre et surtout d’une morbidité nettement supérieure à
celle de l’accouchement par voie basse [27]. Il importe de méditer sur les
- 92 -
conclusions de l’organisation mondiale de la santé qui estime qu’il n y a aucune
justification pour quelque pays que se soit, à avoir un taux plus haut que 10 à15%.
Ø
À Fès on a enregistré une inflation importante du taux de césariennes
parallèlement aux autres pays, chose qu’on peut expliquer par les facteurs suivants:
• Dans notre structure qui est publique où le praticien ne perçoit pas
d’honoraires sur les actes réalisés, nous pouvons affirmer que l’intérêt économique
du personnel ne joue aucun rôle.
• Les difficultés que nous rencontrons dans l’organisation de la prise en
charge obstétricale, surtout en cas d’urgence absolue, ont également influé sur
l’accroissement de notre taux de césarienne. Les travaux de Hale [120,121] et de
Naditch [122] ont d’ailleurs bien démontré l’impact des facteurs organisationnels
des maternités sur la variation des taux de césariennes. Dans notre pratique ces
facteurs sont essentiellement en rapport avec : Le nombre élevé de références
tardives au stade de complications maternelles et/ou fœtales, La faiblesse des
moyens de surveillance fœtale au cours du travail qui conduit parfois à un excès de
césariennes de prudence en présence d’un risque fœtal mal apprécié, La
discontinuité de la logistique permettant de prendre en charge l’urgence maternelle
et/ou fœtale absolue. Il en résulte alors des césariennes de précaution au motif que
telle patiente à risque pourrait entrer en travail et développer une complication à un
moment où la césarienne ne serait pas accessible.
• En définitive, le souci de la sécurité pour la mère et l’enfant apparaît
clairement de nos jours comme un élément prédominant dans notre choix de la
césarienne comme mode d’accouchement. Ce choix est beaucoup plus facile à
porter que l’on prête une relative bénignité à l’intervention grâce au progrès
importants réalisés dans le domaine de l’anesthésie réanimation.
- 93 -
Mais en réalité, surtout dans nos conditions d’exercice il s’agit toujours d’une
intervention à risque. Globalement un consensus existe sur le risque plus élevé de
mortalité
et
de
morbidité
maternelle
après
césarienne
par
rapport
à
un
accouchement normal [122-125]. Cependant cette affirmation doit être nuancée :
certes l’intervention comporte elle-même des risques mais les circonstances
pathologiques ayant conduit à la césarienne ainsi que la qualité de la réanimation et
de la surveillance postopératoire jouent également un rôle important [112].
- 94 -
C. TAUX DE CÉSARIENNES EN FONCTION DE L’ÂGE
MATERNEL :
Tableau n°VIII.c
L’âge maternel le plus intéressé par la césarienne
dans les différents centres :
Ville ou pays
L’âge en an
Notre série
26-30 ans
Congo [126]
16-25 ans
France [114]
>40 ans
Belgique [127]
40-44 ans
Angleterre [128]
30-34 ans
Plus on va vers les pays développés, plus l’âge le plus intéressé par la
césarienne augmente, ceci est du à l’âge des primipares qui est plus élevé chez eux.
Par contre dans les pays pauvres les adolescentes restent les plus concernées à
cause du mariage précoce et la non planification familiale. Dans notre série l’âge le
plus intéressé est celui entre 26 et 30 ans ceci est grâce au fait que l’âge du mariage
avance de plus en plus ces dernières années, de plus les efforts et les moyens
employés par le ministère de la santé public dans la planification familial.
- 95 -
II.LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE :
A. LA DISPROPORTION FŒTO PELVIENNE :
Tableau n°IX.a
Le taux des césariennes pour DFP :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
24.42
Dakar [112]
2001
26
Congo [126]
2001
16
R D Congo [129]
1999
11.84
France [130]
2001
19.3
Ø La DFP est la première indication de césarienne chez nous parallèlement à la
France et même à Dakar. Dans ce dernier pays, l’augmentation de ce type
d’indication était imputable aux facteurs suivants [112] : une utilisation plus large et
souvent abusive de l’estimation du poids fœtal par l’échographie depuis une dizaine
d’années et de la scannopelvimétrie avec des critères de confrontation céphalopelvienne inadaptés car élaborés à partir de morphotypes européens. En Afrique, il
faut signaler plutôt la fréquence élevée des bassins transversalement rétrécis [131]
probablement favorisée par la tendance à la verticalisation du détroit supérieur chez
la femme noire africaine à cause de sa cambrure naturelle. Plusieurs études
randomisées ont montré la difficulté de prédire le risque de césarienne pour
dystocie à partir de la scannopelvimétrie et des mesures échographiques du fœtus,
l’utilisation de ces mesures n’aurait pour conséquence qu’une augmentation des
interventions alors que leur absence améliorait les chances d’accouchement par voie
basse [132].
- 96 -
Ø
Dans notre série, la DFP est surtout d’origine maternelle due au bassin,
révélée par échec d’épreuve de travail mais surtout par stagnation de la dilatation
avec bonne dynamique utérine. Ce taux important s’explique d’une part par
l’absence de moyens de surveillance adéquate de l’accouchement (un seul RCF, pas
de tocographe) qui fait que la plus part du temps on ne tolère pas plus de 2heures
de stagnation avec bonne dynamique utérine pour indiquer la césarienne. D’autre
part vu l’absence du suivi adéquat de la grossesse, l’appréciation du bassin reste
souvent uniquement clinique ce qui est très subjective. Sans oublier par ailleurs le
nombre important des patientes qui sont césarisées pour DFP 2e main suite à un
retard d’indication ou même une DFP iatrogène par l’utilisation incontrôlée des
ocytociques, l’application précoce ou inappropriée de la ventouse.
La DFP d’origine fœtale est surtout secondaire à la macrosomie, mais aussi au
défaut de déflexion de la présentation.
- 97 -
B.
LES UTÉRUS CICATRICIELS :
Tableau n°IX.b
Taux des césariennes pour utérus cicatriciel :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
22.48
Dakar [112]
2001
7.1
Congo [126]
2001
4
Centrafrique [133]
1997
10.4
France [130]
2001
32.1
L'attitude à adopter devant un utérus cicatriciel a évolué au cours de ce siècle.
Des auteurs Anglais ont défendu la voie basse depuis que l'incision corporéale
classique a été remplacée par l'incision segmentaire [134]. Puis sous l'influence des
Américains, le dogme de la voie haute systématique s'est imposé [134]. Depuis une
vingtaine d'années, on voit un recul de cette attitude, d'abord en Europe et très
récemment aux Etats-Unis [134]. Un taux théorique a été proposé entre 35 et 40 %
[134].
Ø À Dakar [112] l’accouchement par voie basse est systématique chez les utérus
uni cicatriciels avec un fœtus de poids normal en présentation sommet, un placenta
fundique et un bassin normal. Grâce à l’épreuve utérine surveillée uniquement par le
partogramme,
ils
ont
obtenu
une
augmentation
progressive
du
nombre
d’accouchements par voie basse dans les utérus cicatriciels avec 35 sur 56 cas en
1996 et 192 sur 293 cas en 2001, sans majoration du nombre de déhiscences
utérines [135].
- 98 -
Ø Dans notre série nous césarisons plus que Dakar car d’une part nous avons le
manque de moyens notamment pour faire une scannopelvimétrie et donc faire une
épreuve sur la cicatrice, ceci dit en cas de bassin cliniquement suspect nous optons
pour la césarienne par prudence, effectivement comme l’ont montré nos résultats la
majorité des utérus cicatriciels ont été césarisés sur des bassins cliniquement
suspects. Cependant malgré ces facteurs nous césarisons moins d’utérus cicatriciels
que la France qui a un taux proche du taux théorique.
C. LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE :
Tableau n°IX.c
Taux des césariennes pour souffrance fœtale aigue :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
21.28
Dakar [112]
2001
18.9
Congo [126]
2001
17.3
R D Congo [129]
1999
5.15
France [130]
2001
25
Notre taux de césariennes pour souffrance fœtale aigue reste élevé vu que
pour la plus part des cas l’indication est une juste une suspicion de SFA, soit sur RCF
pathologique en l’absence des autres moyens de confirmation, soit aussi sur
irrégularité des BCF au pinard et/ou liquide purée de poids à l’admission, dans
quelques cas uniquement l’indication était basée sur le virage du liquide amniotique
qui est très significatif de la souffrance fœtale aigue. Ceci dit, un pourcentage non
négligeable de ces césariennes pour SFA ont permis de donner naissance à des
nouveaux nés avec Apgar normal, cependant on ne peut pas juger du bien fondé
- 99 -
d’une indication de césarienne pour SFA, car si l’enfant naît en bon état cela peut
traduire un diagnostic porté par excès ou au contraire une intervention faite en
temps opportun.
D.
PRÉ ÉCLAMPSIE SÉVÈRE ET SES COMPLICATIONS :
Tableau n°IX.d
Taux des césariennes pour pré éclampsie sévère et
ses complications :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
9.11
Dakar [136]
1997
24.86
Congo [126]
2001
11.9
France [130]
2001
1.3
La pré éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité et de
morbidité maternelle et néonatale [137]. Son traitement final demeure l’arrêt de la
grossesse et la délivrance du placenta. Le traitement curatif est fortement conseillé
dés 34 SA, la mortalité et morbidité périnatales demeurent augmentées et incitent à
retarder l’arrêt de la grossesse [137]. La voie d’extraction par ailleurs varie d’un
pays à l’autre et d’un contexte à l’autre en fonction de la sévérité de la pré
éclampsie, du terme de naissance, du RCF, de la variété de la présentation, du
caractère cicatriciel ou non de l’utérus [137].
Dans notre série nous remarquons que nous avons le taux le plus faible de
césariennes pour pré éclampsie et ses complications par rapport aux pays africains,
mais il est plus élevé que celui de la France, ceci peut être expliqué, dans notre
contexte, par le non suivi des grossesses qui fait que cette pathologie puisse évoluer
- 100 -
sans prise en charge adéquate jusqu’à nous arriver à un stade de sévérité ou de
complications maternelles où la césarienne s’impose en urgence. Mais aussi par
l’absence de moyens de déclenchement de travail d’une pré éclampsie à terme ou
non équilibrée au delà de 34SA.
E.
LA PRÉSENTATION SIÈGE :
Tableau n°IX.e
Taux des césariennes pour présentation siège :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
8.36
Dakar [112]
2001
3.7
Congo [126]
2001
6.6
France [130]
2001
15.9
Nous césarisons moins pour présentation siège par rapport à la France, mais
plus par rapport à Dakar.
Malgré de nombreuses études sur la prise en charge de la présentation siège,
le débat se poursuit sur le fait de savoir si l’enfant se présentant par le siège doit
être accouché par une césarienne programmée ou après un essai de travail en vu
d’accouchement par voie basse.
Une revue critique de littérature publiée en Anglais entre 1966 et septembre 1992 a
été effectuée par Chenget Hannah en 1993 [138,139], elle a conclue que
l’accouchement planifié par voie basse par rapport à l’accouchement par césarienne
planifiée, abouti à une mortalité périnatale corrigée quatre fois plus élevée. Les
causes de mort étaient : la rétention de la tête, les lésions et les hémorragies
cérébrales, les prolapsus de cordon et l’asphyxie grave [138].
- 101 -
Par contre l’argument le plus important contre la césarienne élective programmée
pour toutes les présentations sièges, est le fait que la morbidité et mortalité
maternelles globales sont significativement plus importantes chez les femmes
appartenant au groupe d’accouchements planifiés par voie basse [138].
De ce fait chaque institution, dont la notre, a ses propres protocoles de prise en
charge
basés
sur
ses
données
propres
provenant
des
résultats
de
ses
accouchements par le siège.
F.
AUTRES PRÉSENTATIONS DYSTOCIQUES :
Tableau n°IX.f
Taux de césariennes pour présentation dystocique :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
6.02
Dakar [112]
2001
2.5
France [130]
2001
1.8
Nous avons le taux le plus élevé de césariennes dystociques surtout transverse
qui peut être du à l’absence du suivi et à la prise en charge tardive qui contre
indique toute manœuvre obstétricale.
- 102 -
G. GROSSESSE MULTIPLE :
Tableau n°IX.g
Taux de césariennes pour grossesse multiple :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
2.74
Dakar [136]
1997
1.35
France [130]
2001
2.7
Notre taux de césariennes sur grossesse multiple, rejoint celui de la France car
actuellement les indications de césarienne sur grossesse multiple semblent être
codifiées.
H. GROSSESSE PROLONGÉE :
Tableau n°IX.h
Taux des césariennes pour grossesse prolongée :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
3.63
France [130]
2001
21.1
Notre taux de césariennes pour grossesse prolongée est beaucoup moins que
celui de la France. Cependant ces taux différents étaient notés dans deux périodes
éloignées 2006-2007 dans notre série et 2001 en France. C’est dire que durant
cette période 2001-2007 l’amélioration des moyens de déclenchement et de
surveillance ont sûrement fait baisser ce taux en France ; mais malheureusement on
n’a pas de série le confirmant.
- 103 -
I.
RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES :
Tableau n°IX.i
Taux des césariennes pour rupture prématurée des
membranes :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
6.50
Congo [126]
2001
5.3
France [130]
2001
7.9
On césarise moins pour RPM par rapport à la France là aussi ces deux séries
concernent deux périodes différentes ne peuvent pas être généralement comparées,
car en matière de RPM, vu l’amélioration des moyens de surveillance surtout
biologique, et vu la couverture antibiotique adéquate on a plus tendance
actuellement vers l’attitude conservatrice.
Dans notre série on a eu 3.49% de chorioamniotites, chose qui est due à la
prise en charge parfois tardive des RPM à cause des références tardives.
- 104 -
J.
L’OLIGO-ANAMNIOS :
Tableau n°IX.j
Taux de césariennes pour oligo-anamnios :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
5.53
France [130]
2001
1.7
Nous avons un taux élevé par rapport à celui de la France. Dans notre série on
a eu 3.16% d’oligo-anamnios sur dépassement de terme ceci est du au fait que la
majorité de nos patientes n’a pas été correctement suivie au cours de la grossesse.
K. PLACENTA PRAEVIA :
Tableau n°IX.k
Taux de césariennes pour placenta praevia :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
2.92
Dakar [112]
2001
3
France [130]
2001
0.6
Notre taux de césariennes pour placenta praevia est plus important par
rapport à la France, vu d’une part que l’incidence même des placenta praevia dans
notre pays est augmentée à cause de la multiplicité des facteurs de risque, et
d’autre part la prise en charge tardive au stade d’hémorragie incontrôlable impose
un geste urgent.
- 105 -
L.
PROCIDENCE DU CORDON :
Tableau n°IX.l
Taux des césariennes pour procidence du cordon :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
1.86
Dakar [132]
1997
3.24
France [130]
2001
0.2
Nous avons un taux plus élevé que la France mais plus faible que celui de
Dakar. C’est du au fait que nous recevons nos patientes par voie de référence
tardivement et dans de mauvaises conditions, ou alors après qu’elles aient
commencé l’accouchement à domicile sans oublier bien sûr que la plus part d’entre
elles n’ont pas été suivies au cours de la grossesse.
III.LA TECHNIQUE OPERATOIRE :
La technique de Misgav Ladach est la technique de référence [31,32],
malheureusement elle n’est pas utilisée dans notre service. Cette technique a
plusieurs bénéfices [140] :
Ø Bénéfices pour la patiente :
•
Moins d’exposition aux effets anesthésiques.
•
Diminution du taux de complications pariétales.
•
Diminution du risque d’adhérences post opératoires.
•
Raccourcissement de la durée d’hospitalisation.
Ø Bénéfiques pour la famille :
•
Moins coûteuse financièrement.
- 106 -
Ø Bénéfices pour l’hôpital :
• Bonne ventilation des malades.
• Meilleur qualité de soins.
Ø Bénéfices pour le pays :
• Bonne couverture obstétricale et chirurgicale.
• Césarienne de qualité.
Dans notre série l’incision la plus utilisée est celle de Pfannenstiel avec hystérotomie
segmentaire transverse, dans 11.02 % des cas on eu recours à une révision utérine,
le geste associé le plus utilisé était la ligature section des trompes surtout en cas
d’utérus doublement cicatriciel avec mauvais état local.
- 107 -
IV.LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL :
A. LE PRONOSTIC MATERNEL :
1) La mortalité maternelle :
Tableau n°X.a
Comparaison des taux de mortalité
maternelle/césarienne :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
0.22
Dakar [112]
2001
0.8
Casablanca [141]
1997
0.28
Congo [126]
2001
1.4
R D Congo [129]
1995-1997
1.6
Burkina-Faso [142]
1995
1.49
Madagascar [143]
1998
2
Royaume uni [108,109]
1996
0.013
France [130]
1994
0.05
La mortalité maternelle liée directement à la césarienne a été estimée en
France à 50 pour 100000 césariennes [130], ce qui entraîne un odds-ratio de 2.7 en
défaveur de la césarienne par rapport à la voie base, si l’on admet un taux de
césarienne de 15%. Cela signifie que 20% des décès maternels sont directement dus
à la césarienne, essentiellement du fait des complications hémorragiques et
emboliques [27].
- 108 -
L’estimation de la létalité due à la césarienne a été réalisée par Welsch [27],
elle est de 1/5000 alors que celle de la voie basse est de 1/37000, ce qui entraîne
un risque relatif de 7 [27]. Hickl aussi [144], avait montré que la mortalité spécifique
après césarienne était sept fois supérieure à celle après voie basse.
La mortalité maternelle/césarienne dans notre série, même si elle est moins
élevée que les pays africains, elle reste beaucoup plus élevée que les pays
européens. Ce taux s’explique par le fait que les patientes concernées nous
parvenaient tardivement au stade de complications maternelles qui nécessitaient
une césarienne d’urgence. Ceci est du d’une part au non suivi des grossesses, c’est
que la première consultation pour la majorité de ces patientes était celle qu’elles
avaient à la salle d’admission de notre service, de ce fait certaines pathologies
comme la pré éclampsie dans notre cas, évoluaient sans prise en charge adéquate
jusqu’à arriver au stade de complications graves comme l’hématome rétro
placentaire et l’éclampsie, nécessitant une césarienne d’urgence pour sauvetage
maternel, de ce fait aussi, on ne connaissait pas parfaitement l’état de nos patientes
avant l’intervention notamment devant l’urgence on ne pouvait pas procéder à une
consultation pré anesthésique ce qui exposait ces femmes au risque de
complications anesthésiques. D’autre part ces patientes sont pour la plus part
référées tardivement et dans de mauvaises conditions ce qui retardait la prise en
charge urgente que leurs cas imposaient.
2) La morbidité maternelle :
La morbidité maternelle à court terme de la césarienne est également plus
élevée que celle de l’accouchement par voie basse ; Baille [145] a ainsi montré que
l’incidence des complications majeures durant la césarienne était trois fois plus
importante qu’après un accouchement par voie basse.
- 109 -
a) Les complications peropératoires :
Dans le centre hospitalier universitaire de Grenoble, elles sont répertoriées
dans 9.8% des césariennes [146]. Les complications hémorragiques et traumatiques
représentent la très grande partie des complications per opératoires. Elles sont dues
à des facteurs généraux (troubles de la coagulation et de l’hémostase) ou des
facteurs locaux (d’origine placentaire, utérine, lésions traumatiques) [27].
Le diagnostic précis de l’origine d l’hémorragie doit être réalisé afin d’adapter un
traitement adéquat, la cause la plus fréquente selon la
littérature [27] étant une
déchirure du segment inferieur par extension de l’hystérotomie.
Le traitement doit comporter [27] :
•
L’hémostase chirurgicale des lésions utérines.
•
Des mesures de réanimation.
•
Des procédés conservateurs avec compression de l’aorte, révision
utérine avec massage utérin, ocytociques.
L’examen des voies génitales basses avec des valves vaginales doit être
•
effectué en cas d’hémorragie persistante.
•
Les complications liées à l’anesthésie :
Tableau n°X.b
Les complications liées à l’anesthésie :
Ville ou pays
Année
Taux%
Notre série
2006-2007
0.04
Dakar [136]
1997
1.4
- 110 -
Ces deux taux ne peuvent être comparés car deux périodes éloignées. Vu
l’amélioration de l’anesthésie et la généralisation de la rachianesthésie les
complications liées à l’anesthésie sont de moins en moins fréquentes.
•
L’hémorragie per opératoire :
Tableau n°X.c
L’hémorragie per opératoire :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
2.61
Casablanca [141]
1997
1.2
Nous avons enregistré un taux plus élevé que celui de Casablanca, mais il faut
noter que dans cette dernière on n’a pris en compte que les hémorragies graves,
alors que dans notre série on a pris en compte toutes les hémorragies bénignes et
graves. Par ailleurs notre taux peut être expliqué également par le pourcentage
important d’inerties utérines qui sont la première cause d’hémorragie per opératoire
dans notre série, elles sont secondaires le plus souvent à une prise en charge
retardée des patientes référées.
•
Les fusions utérines :
Nous avons enregistré dans notre série un taux de 0.62% de fusions
utérines, elle sont la deuxième cause d’hémorragie per opératoire dans notre série,
leur taux est plus élevé que celui de Casablanca [141] qui est de 0.2%, ceci peut être
en relation avec le nombre important des DFP deuxième main pris en charge dans
notre service à un stade tardive où la présentation est souvent enclavée nécessitant
une extraction difficile avec manœuvre, mais aussi à certaines indications d’urgence
- 111 -
où l’extraction obstétricale est faite le plus rapidement possible pour sauvetage
fœtal ou maternel.
•
La plaie vésicale :
Il s’agit essentiellement d’une plaie au niveau du dôme vésical, plus rarement
d’une plaie urétérale, surtout du côté gauche [27]. La plaie vésicale est facilement
réparée, si elle est diagnostiquée, par une suture soigneuse en un plan extra
muqueux au fil résorbable, qui est assurée après la suture de la tranche
d’hystérotomie [27]. Une sonde à demeure est laissée en place sept à dix jours. Les
suites sont en général excellentes, sans séquelles.
En revanche, la plaie urétérale nécessite souvent l’intervention conjointe d’un
urologue [27]. Ces lésions une fois reconnues doivent être réparées par un fil
résorbable 6.0 sur sonde urétérale.
Les plaies urinaires peuvent parfois être découvertes en post opératoire lorsque la
patiente est fébrile ou lorsqu’elle présente une incontinence urinaire ou une
hématurie menstruelle plusieurs mois après l’opération, ou encore de fistule vésicovaginale, surtout pour les plaies de face postérieure de la vessie [27].
Dans notre série, nous avons enregistré un taux de 0.22% de palies vésicales,
qui est plus faible que celui de Casablanca 0.6% [141], ainsi que celui de Grenoble
0.6% [146]. On a enregistré aussi un seul cas de fistule vésico-vaginale.
- 112 -
b) Les complications post opératoires :
Le taux de morbidité post opératoire varie d’un auteur à l’autre de 10 à 42%
suivant qu’ils prennent en compte les incidents mineurs qui émaillent très souvent
les suites de couches [27]. A Grenoble [146] la fréquence de complications post
opératoires est de 16.8%.
Dans notre série, le taux de ces complications était de 1.59 %.
Tableau n°X.d
Les complications post opératoires dans les différents
centres :
Complication post opératoire :
Ville ou pays
Taux %
L’infection pariétale
Notre série
0.88
Burkina Faso [142]
4.11
France [147]
1.5
Notre série
0.09
Casablanca [141]
5.1
France [147]
0.91
Notre série
0.04
Casablanca [141]
0.1
Dakar [136]
0.25
Notre série
0.09
Casablanca [141]
0.2
L’endométrite
Péritonite
Les complications thromboemboliques
Ø
urinaire est
Dans la littérature, parmi les complications infectieuses, l’infection
la plus fréquente chez les patientes césarisées [27]. Elle doit être
recherchée systématiquement lors de l’ablation de la sonde urinaire ou lors de toute
pyrexie en période post opératoire. Elle est majorée en cas d’analgésie péridurale. Sa
fréquence est très variable en fonction de l’application de mesures spécifiques [27].
- 113 -
Dans notre série nous avons un taux très faible d’infections urinaires 0.09%.
Ø
L’endométrite : l’association pyrexie, lochies sales et nauséabondes,
utérus douloureux mal involué est évocatrice [27]. Les prélèvements cervicovaginaux ne permettent pas toujours d’identifier réellement le germe en cause. Elle
ne présente pas plus de 5% des complications lorsque l’on s’astreint à réaliser une
antibioprophylaxie systématique [27].
Dans notre série elle présente un taux faible de 0.09%.
Ø
L’infection pelviabdominale : le tableau clinique le plus habituel est celui
de d’une péritonite ou d’une pelvipéritonite d’allure insidieuse, associée ou non à un
état septicopyohémique où domine la fièvre [27].
Dans notre série on a eu un taux très faible de 0.04%.
Ø
L’infection pariétale : sa fréquence varie de 4 à 8% selon la littérature
[27]. Elle est soupçonnée vers le quatrième jour après l’intervention devant une
fièvre oscillante élevée. L’examen de la cicatrice indurée et douloureuse à la
palpation confirme le diagnostic, et l’évacuation d’une collection purulente
rapidement formée est nécessaire [27].
Dans notre série on avait enregistré un taux faible de 0.88%.
Ø
Au total, notre série objective un taux d’infections post opératoires
nettement diminué à celui enregistré dans les autre pays, grâce à l’instauration
d’une stratégie d’antibioprophylaxie systématique à base d’amoxicilline protégée
pendant 48 heures en post opératoire, permettant une meilleure protection
contrairement aux pays développés où la sur utilisation d’antibiotiques a engendré
le développement de résistances. Mais aussi la généralisation des mesures d’hygiène
a joué un rôlr important dans la baisse de ce taux.
Ø
Pour les complications thromboemboliques, le taux théorique est moins
de 1% [27]. Par ailleurs nous avons, dans notre série, un taux de 0.09% inférieur à
- 114 -
celui de Casablanca, cependant notre taux reste sous estimé puisque encore une
fois, le suivi post opératoire à long terme n’est pas assuré. Par ailleurs, la
prescription d’un traitement anticoagulant en post opératoire à base d’héparine à
bas poids moléculaire est systématique dans notre service, seulement le niveau
économique qui est bas pour la plus part de nos patientes ne leur permet pas
souvent d’acheter ce traitement assez coûteux.
B.
LE PRONOSTIC FŒTAL :
1) La mortalité :
Tableau n°X .e
Taux de mortalité périnatale :
Ville ou pays
Année
Taux %
Notre série
2006-2007
2.24
Dakar [136]
1997
23.8
Centrafrique [133]
1997
11.1
R D Congo [129]
1995-1999
19.51
Côte d’ivoire [148]
2000
12.82
Certains travaux [149,150] ont montré qu’il n’existe pas de corrélation évidente
entre l’augmentation du taux de césariennes et la baisse de la mortalité périnatale,
et que la diminution du taux de césariennes n’entraîne pas automatiquement une
augmentation de la mortalité périnatale [151].
Nous avons certes un taux plus bas que les pays africains, mais il reste élevé,
on peut l’expliquer par le non suivi des grossesses, et donc des infections
maternelles qui ne sont pas traitées, des pathologies maternelles qui ne sont ni
diagnostiquées ni suivies et qui retentissent négativement sur l’état du fœtus.
- 115 -
D’autre part les patientes sont pour une partie importante référées tardivement et
dans des mauvaises conditions, ou alors elles ont déjà débuté l’accouchement à
domicile ce qui retarde la prise en charge et empêche la récupération de nouveaux
nés en bon état. Mais aussi le manque de place en néonatologie qui parfois entrave
la prise en charge.
2)
La morbidité :
Il existe une morbidité directement liée à l’indication de la césarienne
(souffrance fœtale aigue ou chronique….).
Les conséquences propres de la césarienne sur l’adaptation néonatale sont
maintenant bien connues. Il existe une augmentation, de la fréquence de la détresse
respiratoire idiopathique expliquée par la stagnation du liquide pulmonaire [27]. La
naissance par césarienne semble favoriser la survenue d’une détresse respiratoire,
ce d’autant que l’enfant naît avant 40 semaines [152,153].
En effet, l’accouchement par césarienne court-circuite le véritable essorage
physiologique que représente le passage du fœtus à travers la filière pelvigénitale.
Il s’agit cependant d’une complication mineure dont la fréquence se situe
actuellement aux alentours de 5% et dont la guérison est spontanée dans la majorité
des cas [27]. L’incidence de la détresse respiratoire est plus faible en cas de
césarienne réalisée en cours de travail qu’en cas de césarienne prophylactique [27].
En dehors des conséquences de l’anesthésie, la naissance par césarienne doit
être prise en compte au cours de la mise en place de l’allaitement. Cette voie de
naissance semble ajouter des difficultés à l’initiation et au maintien d’un allaitement
maternel [154,155].
Dans notre série, on a enregistré un taux de 2.58 % de détresses
respiratoires néonatales, mais le taux de
- 116 -
détresses respiratoires néonatales
survenue chez des nouveaux nés à terme est de 0.77 % seulement, dans le reste des
cas on ne peut savoir si ce taux est du à la prématurité ou à la césarienne. En France
en 2001 on avait enregistré un taux de 1.8% [124] de détresses respiratoires
néonatales.
- 117 -
- 118 -
Notre travail est une étude rétrospective des dossiers médicaux
des
parturientes qui ont subit une césarienne au centre hospitalier universitaire Hassan II
de Fès durant une période de 2 ans allant du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007.
Le nombre de césariennes faite pendant cette période est 2532 sur un nombre
total d’accouchement de 11745 soit un taux de 21.56%, chiffre qui est élevé par
rapport au taux proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé, mais aussi par
rapport aux autres centres nationaux et étrangers.
Ce sont des parturientes référées dans 35.93% des cas, elles sont primipares
avec un âge compris entre 26 et 30 ans pour la majorité d’entre elles. Le un
cinquième avait un utérus cicatriciel et les deux tiers n’ont pas été correctement
suivis au cours de la grossesse.
Les indications de la césarienne étaient :
Ø La disproportion fœto pelvienne dans 24.42 % des cas.
Ø L’utérus cicatriciel dans 22.48% des cas.
Ø La souffrance fœtale aigue dans21.28% des cas.
Ø Les présentations dystociques dans 14.38% des cas.
Ø Les pathologies hypertensives et leurs complications dans 9.11%
des cas.
Ø La rupture prématurée des membranes dans 6.50% des cas.
La technique opératoire la plus courante était l’hystérotomie segmentaire
transverse 96.19%, avec incision type Pfannenstiel.
L’acte le plus fréquemment associé est la ligature section des trompes dans
5.09% des cas.
La mortalité maternelle est de 0.22%.
La morbidité maternelle est dominée par l’hémorragie per opératoire dans
2.61%, suivie des complications infectieuses dans 1.28% des cas.
- 119 -
2.58% des nouveaux nés ont présentés une détresse respiratoire néonatale.
Au terme de notre étude, la césarienne apparaît comme une intervention
chirurgicale loin d’être anodine. Elle pourrait contribuer à améliorer le pronostic
périnatal mais comporte une morbidité maternelle accrue. De ce fait, certaines
recommandations s’imposent : le taux des césariennes devrait être maîtrisé dans les
limites de 10 à
15 %, comme le recommande l’Organisation Mondiale de la Santé.
Pour cela, les indications devraient être bien réfléchies. Une épreuve utérine devrait
être tentée chaque fois que c’est possible lorsque l’utérus est uni cicatriciel.
L’affinement du diagnostic de la souffrance fœtale aigue est indispensable, au moins
par l’interprétation collégiale des tracés du rythme cardiaque fœtal.
Les complications de la césarienne pourraient être réduites par le respect
scrupuleux de la technique chirurgicale qui est actuellement bien codifiée. Dans ce
cadre, un bon décollement utéro-vésical et une extraction fœtale correcte sont
susceptibles de prévenir bon nombre de complications. L’antibioprophylaxie devrait
être systématique dans les situations à haut risque infectieux.
L’amélioration du pronostic périnatal suppose la disponibilité dans toutes les
maternités d’unités de réanimation néonatale dotées d’un personnel qualifié et d’un
équipement adéquat.
- 120 -
- 121 -
RESUME :
Notre travail est une étude rétrospective des dossiers médicaux
des
parturientes qui ont subit une césarienne au centre hospitalier universitaire Hassan II
de Fès durant une période de 2 ans allant du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2007.
Nos objectifs étaient d’élucider les indications de la césarienne, sa technique et ses
complications maternelles et fœtales.
Notre étude a montré que :
La fréquence des césariennes est de 21.56%.
Les indications de la césarienne sont :
Ø La disproportion fœto pelvienne 24.42%.
Ø L’utérus cicatriciel 22.48%.
Ø La souffrance fœtale aigue 21.28%.
Ø Les présentations dystociques 14.38%.
Ø Les pathologies hypertensives et leurs complications 9.11%.
Ø La rupture prématurée des membranes 6.50%.
La technique opératoire la plus courante était l’hystérotomie segmentaire transverse
96.19%.
L’acte le plus fréquemment associé est la ligature section des trompes dans 5.09%
des cas.
La mortalité maternelle est de 0.22%.
La morbidité maternelle est dominée par l’hémorragie per opératoire dans 2.61%,
suivie des complications infectieuses dans 1.28% des cas.
2.58% des nouveaux nés ont présentés une détresse respiratoire néonatale.
Au terme de notre étude, la césarienne apparaît comme une intervention
chirurgicale loin d’être anodine elle pourrait contribuer à améliorer le pronostic
périnatal mais comporte une morbidité maternelle accrue.
- 122 -
‫ﻣﻠﺨﺺ‪:‬‬
‫ﺗﻨﺎوﻟﺖ ھﺬه اﻷﻃﺮوﺣﺔ دراﺳﺔ ﺗﺤﻠﯿﻠﯿﺔ رﺟﻌﯿﺔ ﻟﻠﻤﻠﻔﺎت اﻟﻄﺒﯿﺔ ﻟﻠﻨﺴﺎء اﻟﺤﻮاﻣﻞ اﻟﻠﻮاﺗﻲ ﺗﻌﺮﺿﻦ إﻟﻰ ﻋﻤﻠﯿﺔ‬
‫ﻗﯿﺼﺮﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰ أﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ‪ ,‬و ذﻟﻚ ﺧﻼل ﻣﺪة أرﺑﻊ و ﻋﺸﺮﯾﻦ ﺷﮭﺮا اﺑﺘﺪاء‬
‫ﻣﻦ ‪ 1‬ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2006‬إﻟﻰ ‪ 31‬دﺟﻨﺒﺮ ‪.2007‬‬
‫ﺗﺠﻠﺖ أھﺪاﻓﻨﺎ ﻓﻲ ﺗﻮﺿﯿﺢ دواﻋﻲ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ‪ ,‬ﺗﻘﻨﯿﺘﮭﺎ و ﻣﻀﺎﻋﻔﺎﺗﮭﺎ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻷم و اﻟﺠﻨﯿﻦ‪.‬‬
‫أﻓﺮزت ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﻨﻘﻂ اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ‪:‬‬
‫•‬
‫ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ وﺻﻠﺖ إﻟﻰ ‪.21.56 %‬‬
‫•‬
‫دواﻋﻲ اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ ﻛﺎﻧﻮا ﻋﻠﻰ اﻟﺸﻜﻞ اﻟﺘﺎﻟﻲ‪:‬‬
‫•‬
‫ﻋﺪم اﻟﺘﻨﺎﺳﺐ اﻟﺤﻮﺿﻲ اﻟﺠﻨﯿﻨﻲ ‪.24.42%‬‬
‫•‬
‫اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ اﻟﻤﺘﻜﺮرة ‪.22.48%‬‬
‫•‬
‫اﻟﻌﺬاب اﻟﺠﻨﯿﻨﻲ اﻟﺤﺎد ‪.21.28%‬‬
‫•‬
‫اﻟﻤﺠﻲء اﻟﻤﻌﯿﺐ ‪.14.38%‬‬
‫•‬
‫ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي و ﻣﻀﺎﻋﻔﺎﺗﮫ ‪.9.11%‬‬
‫•‬
‫اﻧﻔﺠﺎر ﺟﯿﺐ اﻟﻤﯿﺎه ﻗﺒﻞ اﻷوان ‪.6.50 %‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﻨﺎﺣﯿﺔ اﻟﺘﻘﻨﯿﺔ ‪ ,‬ﻓﺎﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ ﻛﺎﻧﺖ ﺟﺰﺋﯿﺔ ﻣﺴﺘﻌﺮﺿﺔ ﻓﻲ أﻏﻠﺐ اﻷﺣﯿﺎن ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.96.19%‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﻛﺎن اﻟﺘﻌﻘﯿﻢ اﻟﻘﻨﺎﺋﻲ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﻤﺴﺘﻀﺎﻓﺔ اﻷﻛﺜﺮ اﺳﺘﻌﻤﺎﻻ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.5.09%‬‬
‫ﺳﺠﻠﻨﺎ ‪ 0.22 %‬ﺣﺎﻟﺔ وﻓﺎة اﻷم ‪.‬‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ﻟﺪى اﻷم ھﯿﻤﻦ ﻋﻠﯿﮭﺎ اﻟﻨﺰﯾﻒ ﺧﻼل اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ 2.61 %‬ﯾﺘﺒﻌﮫ اﻟﺘﻌﻔﻦ‬
‫ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.1.28%‬‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﺘﻨﻔﺴﯿﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﻮﻟﻮد ﻛﺎﻧﺖ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪.2.58%‬‬
‫ﻧﺴﺘﻨﺘﺞ ﻣﻦ دراﺳﺘﻨﺎ أن اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ ﻟﯿﺴﺖ ﺑﻌﻤﻠﯿﺔ ﺑﺴﯿﻄﺔ ﻓﺮﻏﻢ ﻛﻮﻧﮭﺎ ﺗﺴﺎھﻢ ﻓﻲ ﺗﺤﺴﯿﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬
‫اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻠﻤﻮﻟﻮد إﻻ أن ﻟﺪﯾﮭﺎ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت ﻋﺪﯾﺪة ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻷم‪.‬‬
‫‪- 123 -‬‬
ABSTRACT:
Our work is a retrospective study about the medical files of the patients who
had a Caesarean section at the university hospital Hassan II of Fes during two years
from 1st January 2006 to 31 December 2007. Our objectives were to elucidate the
Caesarean indications, its technique and its maternal and foetal complications.
Our study showed that:
The Caesarean frequency is 21.56%.
The Caesarean indications are:
•Fœto pelvic disproportion 24.42%.
•The cicatricial uterus 22.48%.
•The acute foetal suffering 21.28%.
•The dystocic presentations 14.38%.
•Hypertension pathologies and their complications 9.11%.
•Premature rupture of the membranes 6.50%.
The most current operative procedure was the transverse segmentary
hysterotomy 96.19%.
The most frequently act associated is the binding section of the horns in 5.09%.
Maternal mortality is of 0.22%.
Maternal morbidity is dominated by per operational haemorrhage in 2.61%, followed
by infectious complications in 1.28% of the cases.
2.58% of new born presented a neonatal respiratory distress.
At the end of our study, the caesarean section isn’t an easier operation it
could contribute to improve the neonatal prognosis but it comprises an increased
maternal morbidity.
- 124 -
- 125 -
[1]. Dumont M, Morel P.
Histoire de l’obstétrique et de la gynécologie –Lyon : simep edition
1968 : 18-82.
[2]. Aubard Y, Lemeur Y, Grandjean MH, Baudet JH.
The history of caesarean section. Revue française gynécologie obstétrique
1995; 90 : 5-11.
[3]. Barrat J.
Histoire de la césarienne, son implication dans la conduite obstétricale actuelle.
Revue française gynécologie obstétrique 1988; 83 : 225-30.
[4]. Kamina P.
Anatomie gynécologique et obstétricale. Paris : maloine 1986 : 383-99.
[5]. Merger R, Levy J, Melchior J, Bernard N.
Anatomie, physiologie et mécanique obstétricale. Précis d’obstétrique.
6e édition. Paris. Editions Masson 1995. p: 39-46.
[6]. Courbiere B, Carcopino X.
Grossesse normale. Internet 2004 gynécologie obstétrique. Paris : Editions
vernazobres-grego 2004. P : 11-19.
- 126 -
[7]. Dr Bayahi L, Dr Fekih A, Pr Benzinzb N.
Les indications de la césarienne. Tunisie [consulté le : 01/02/2008].
Disponible à partir de URL :<http://www.gfmer.ch/Endo/Reprod_health/
Tunisia/césarienne_images/image1_fichiers/frame.htm>.
[8]. Lansac J, Boby G, Perrotin F, Marret H.
La césarienne. Pratique de l’accouchement. 3e édition. Edition Masson.
Septembre 2000. p : 425-427
[9]. Palot M.
Césarienne : techniques d’anesthésie et soins post opératoires. Journal de
gynécologie obstétrique et biologie de reproduction 2000 ;
29 (supp n°2): 96-107.
[10]. Benhamou D.
French obstetric anaesthetists and acid aspiration prophylaxis. Eur J
Anaesthesiol 1993; 10: 27-32.
[11]. Schenek H, Scheller M, Wagner R, Von Hundelshausen B, Kochs E.
Anaesthesia for caesarean section and acid aspiration prophylaxis: a German
Survey. Anesth analg 1999; 88: 63-6.
[12]. IV conférence de consensus en réanimation et médicine d’urgence.
Choix des produits de remplissage pour le traitement des hypovolémies de
l’adulte. Réan Soins Interns Med Urg 1989; 5: 295-304.
- 127 -
[13]. Cousins LM, Teplick FB, Poeltker DM.
Pre-caesarean blood bank orders: a safe and less expensive approach. Obstet
Gynaecol 1996; 87: 912-6.
[14]. Fruchart MF, Rolland E, Courtois F, Meier F, Besse-Moreau M, Foucher E,
Engelmann Ph.
Transfusion autologue programmée en obstétrique 100 patientes prélevées
dans le dernier mois de la grossesse. Journal gynécologie obstétrique et
biologie de reproduction 1995 ;24 : 204-8.
[15]. Fuhrer Y, Bayoumeu F, Boileau S, Foliguet B, Laxenaire MC.
Evaluation de la qualité du sang recueilli et traité par cell saver au cours de la
césarienne. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 1162-7.
[16]. Rebarber A, Lonser R, Jackson S, Copel JA , Sipes S.
The safety of intraoperative autologous blood collection and auto transfusion
during caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 715-20.
[17]. Bernard F, Louvard F, Cressy ML, Tanguy M, Mallédant Y.
Préoxygénation avant induction pour césarienne. Ann Fr anesth réanim
1994; 13: 2-5.
[18]. Celleno D, Capogne G, Emanueli M, Varrasi G, Muratori F, Costantino P,
Sebastiani M.
Which induction drug for caesarean section? Comparison of thiopental sodium,
propofol, and midazolam. J Clin anesth 1993; 5: 284-8.
- 128 -
[19]. Lyons G.
Failed intubation. Six years experience in a teaching maternity unit.
Anaesthesia 1985; 40: 759.
[20]. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E.
Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric
anesthesia. Anesthesiology 1992; 77: 67-73.
[21]. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M.
Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit.
Br J Anaesth 1996; 76: 680-4.
[22]. Albright GA, Fergusson JE, Joyce M, Stevenson DK.
Anaesthesia in obstetrics: maternal, foetal and neonatal aspects.2nd edition.
New York: Editions Butteworths 1986 : 325-63.
[23]. Darbois Y, Magnin G, Faguer C.
L’anesthésie péridurale en obstétrique. Expérience des 500 premières
observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1977 ; 6 : 1007-26.
[24]. Henry M, Seebacher J.
L’anesthésie péridurale. La revue du praticien 1987 ;37 : 1779-85.
[25]. De Grandi P, Kasero O.
Les opérations césariennes. Traité d’obstétrique, tome 2. Paris : Editions
Masson 1985: 665-705.
- 129 -
[26]. Segal S, Datta S.
Epidural analgesia and frequency of caesarean section. Am J Obstet Gynecol
1994; 171: 1396-97, 1401-10.
[27]. Racinet C, Reddoun M.
Césariennes. Encyclopédie médico chirurgicale (Editions scientifiques et
médicales Elsevier SAS, Paris), techniques chirurgicales. Gynécologie : 41-900,
2001,20p.
[28] Datta S, Alper MH.
Anaesthesia for caesarean section. Anaesthesiology 198; 53: 142-60.
[29]. Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF.
Caesarean section and caesarean hysterectomy. Seventeenth edition .New York:
Appleton –Century-Croftd: 1081-101.
[30]. Vokaer R, Barrat J, Bossart H.
La grossesse pathologique et l’accouchement dystocique. Traité d’obstétrique,
Tome 2. Paris : Masson 1985 : 312.
[31]. Dessole L, Daraï E.
Encyclopédie médico chirurgicale (Editions scientifiques et médicales Elsevier
SAS, Paris), 2004 :41-902.
- 130 -
[32]. Collège national des gynécologues et obstétriciens français.
Recommandations pour la pratique clinique : césarienne, conséquences et
indications. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris, 2000; 29 supp3: 108-9.
[33]. Wilkinson C, Enkin MW.
Lateral lilt for caesarean section. Cochrane Database syst. Rev.
2000(2): CD000120.
[34]. Phelan JP, Clark SL.
Caesarean delivery. Amsterdam: Elsevier Science Publishing, 1988: 570-1.
[35]. Plauche WC.
Caesarean section. Obstet Gynecol Clin North Am 1988; 15: 809.
[36]. Racinet C, Favier MJ.
La césarienne. Montpellier : Sauramps médical, 2001.
[37]. Matorras R, Tacuri C, Nieto A, Pijoan JI, Cortes J.
Foetal cardiotocography and acid-base status during caesarean section. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 89 : 217.
[38]. Enkin MW, Marc JN, Keirse C, Renfrew M, Neilson J.
Caesarean section. In : A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press,1996 : 318-322.
- 131 -
[39]. Levine E, Ghal V, Barton J, Strom C.
Pediatrician attendance at caesarean delivery: necessary or not? Obstet
Gynecol 1999; 93: 338-40.
[40]. Primhak R, Herber S, Whinchup G, Milner R.
Wish deliveries require paediatricians in attendance? BMJ 1984; 289: 16-8.
[41]. Jacob J, Pfenninger J.
Cesarean deliveries: is a paediatrician necessary? Am J Obstet Gynecol
1997; 89: 217-20.
[42]. Holmgren G, Sjöholm L, Stark M.
The Misgav Ladach method for caesarean section: method description. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 1999; 78615-621.
[43]. Stark M.
A technique of caesarean section: the Misgav Ladach method. In: Popkin
DR, Peddle LJ, eds. Women’s health today. Perspectives on current research and
clinical practice. New York: Parthenon Publishing Group, 1994; 81-85.
[44]. Joel Cohen S.
Abdominal and vaginal hysterectomy .New techniques based on time and
motion studies. London : William Heineman Medical Books 1972;170p.
- 132 -
[45]. Ansaloni L, Brundisini R, Morino G, Kiura A.
Prospective, randomized, comparative study of Misgav Ladach versus
traditional caesarean section at Nazareth Hospital, Kenya .Int. J. Surg.
2001; 251164-1172.
[46]. Bjorklund X, Kimaro M, Urassa E, Lindmark G.
Introduction of the Misgav Ladach caesarean section at an African tertiary
center: a randomized controlled trial. Br. J. Obstet. Gynecol. 2000;
107209- 266.
[47]. Darj E, Nordstrom ML.
Misgav Ladach method for caesarean section compared to the Pfannenstiel
method. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999; 78: 37-41.
[48]. Fatusic Z, Kurjak A, Jasarevic E, Hafner T.
The Misgav Ladach method : a step forward in operative techniques in
obstetrics. J. Perinat. Med. 2003; 31395-398.
[49]. Franchi M, Ghezzi F, Raio L, Miglierina M, Agosit M.
Joel Cohen or Pfannenstiel incision at caesarean delivery : does it make a
difference?. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002; 811040-1046.
[50]. Gaucherand P, Bessai K, Sergeant P, Rudigoz RC.
Towards simplified caesarean section? J. Gynecol. Obstet. Biol. Reporod.
2001; 30348-352.
- 133 -
[51]. Stark M, Finkel AR.
Comparison between the Joel Cohen and Pfannenstiel incisions in caesarean
section. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994; 53: 121-122.
[52]. Ayers JW, Morley GW.
Surgical incision for caesarean section. Obstet. Gynecol. 1987; 70706-708.
[53]. Racinet C, Favier M, Meddoun M.
La césarienne. Montpellier : Sauramps Médical, 2002.
[54]. Golfier F.
Recommandations pour la pratique clinique. Technique opératoire de la
césarienne. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2000; 2929(supp n°2): 86-95.
[55]. Boyle JG.
T and J vertical extensions in low transverse caesarean section births. Obstet.
Gynecol.1996; 87238-243.
[56]. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL.
Vaginal birth after caesarean: a meta analysis of mortality and morbidity.
Obstet. Gynecol. 1991; 77: 465-470.
[57]. Adair CD, Sanchez-Ramos L, Whitaker D, McDyer DC, Farah L, Bbriones D.
Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical caesarean
section. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 966-70.
- 134 -
[58]. Naef RW, 3rd, Ray MA, Cnauhan SP, Roach PG, Martin JN, Jr.
Trial of labor after caesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine
incision: is it safe? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1666-73; discussion
1673-4.
[59]. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Liberman E.
Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine
segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol 1999; 94: 735-40.
[60]. Burkett G, Jensen LP, Lai A, O’sullivan MJ, Yasin S, Beydoun S, McLeod AG.
Evaluation of surgical staples in caesarean section: Am J Obstet Gynecol
1989; 161:540-5.
[61]. Villeneuve MG, Khalife S, Marcoux S, Blanchet P.
Surgical staples in caesarean section: a randomized controlled trial. Am J
Obstet Gynecol 1990.163: 1641-6.
[62]. Glison GJ, Kephart WH, Izquierdo LA, Joffe GM, Qualls CR, Curet LB.
Comparison of absorbable uterine staples and traditional hysterotomy during
caesarean delivery. Obstet Gynecol 1996;87: 384-8.
Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst.
Rev. 200(2):CD000130.
- 135 -
[64]. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC.
The effect of manual removal of the placenta on post caesarean endometritis.
Obstet Gynecol 1996;87: 99-102.
[65]. McCurdy CMJr, Magann EF, McCurdy CJ, Samtzman AK.
The effect of placental management at caesarean delivery on operative blood
loss. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1363-7.
[66]. Smaill F, Hofmeyr GJ.
Prophylactic antibiotics in caesarean section .Cochrane Database Syst.
Rev. 2003; 3:CD000933.
[67]. Hopkins L, Smaill F.
Antibiotic prophylaxis and drugs for caesarean section. In The Cochrane
Database of systematic reviews, volume 2, 2000.
Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at caesarean section.
Cochrane Database Syst. Rev. 2000(2):CD000085.
[69]. Tucker MJ, Hant JC, Hodgkins P, Oxens J, Winckler CL.
Trial of labour after one or two layer closure cf low transverse uterine incision.
Am.J.Obstet.Gynecol.1993; 168: 545-546.
- 136 -
[70]. Enkin MW, Wilkinson C.
Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean
section. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 99 2CD000192.
[71]. Gul A, Kotan C, Ugras S, Alan M, Gul T.
Transverse incision non closure versus closure: an experimental study in dogs.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 88: 95-99.
[72]. Gul A, Simsek Y, Ugras S, Gul T.
Transverse incision non closure versus closure: an experimental study in
sheep. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79:813-817.
[73]. Edi-Osagie EC, Hopkins RE, Ogbo V, Lockhat-Clegg F, Ayeko M, Akpala WO.
Uterine exteriorisation at caesarean section : influence on maternal morbidity.
Br J Obstet Gynecol 1998; 105:1070-1078.
[74]. Vartikar JV, Johnson MD, Datta S.
Precordial Doppler monitoring and pulse oximetry during caesarean delivery:
detection of venous air embolism . Reg Anesth 1989; 14:145-8.
[75]. Handler JS, Bromage PR.
Venous air embolism during caesarean delivery. Rev Anesth 1990; 15: 170-3.
[76]. Hershey DW, Quilligan EJ.
Extra abdominal uterine exteriorization at caesarean section. Obstet Gyencol
1978; 52: 189-92.
- 137 -
[77]. Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC.
Infectious morbidity, operative blood loss, and length placental removal and
site of uterine repair. J Am Coll Surg 1995; 181:517-20.
[78]. Wahab MA, Karantzis P, Eccersley PS, Russel IF, Thompson JW, Lindow SW.
A randomised controlled study of uterine exteriorisation and repair at
caesarean section. Br J Obstet Gynecol 1999;106: 913-6.
[79]. Hauth JC, Owen J, Davis RO.
Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet
Gynecol 1992; 167:1108-11.
[80]. Holtz G.
Adgesion induction by suture of vraying tissue reactivity and calibre. Int J Fertil
1998;27: 134-5.
[81]. Poulain P, Palaric J, Jacquemard F, Berger D, Nguyen-Ngoc-Qui,Grall J, Giraud J.
Les césariennes .In : Editions techniques, ed. Encyc Med Chir. Vol. 5102 A10.
Paris-France, 1991:15p.
[82]. Chatterjee S.
Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol
1980; 56: 84-81.
- 138 -
Non closure of peritoneumat. Caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2000: CD000163.
[84]. Pietrantoni M, ParsonsMT, O’Brien WF, Collins E, Knuppel RA, Spellacy WN.
Peritoneal closure or non closure at caesarean.
Obstet Gynecol 1991; 77: 293-6.
[85]. Hojberg KE, Aagaard J, Laursen H, Diab L, Secher NJ.
Closure versus non closure of peritoneum at caesarean section, evaluation of
pain. Arandomized study. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 741-5.
[86]. Bouvier Colle MH.
Epidémiologie des hémorragies de la délivrance. Berkane N.
Urgences vitales maternelles en obstétrique. Paris : Masson 2002 ; 3-13.
[87]. American College of Obstetricians and Gynaecologists ACOG Committee
opinion. Number 266, January 2002: placenta accreta. Obstet Gynecol
2002; 99169-170.
[88]. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y.
Placenta accrete-summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta
2002 ; 23 :210-214.
- 139 -
[89]. Subtil D, Vaast p, Dufour P, Depret Mosser S, Codaccioni X, Puech F.
Conséquences maternelles de la césarienne par rapport à la voie basse.
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 2000; 29suppl 2:10-16.
[90]. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.
Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des fibromes
utérins 1999 ; Paris, 7/12.
[91]. Parsons A, Sauer M, Parsons MT.
Appendicectomy at caesarean section: a prospective study. Obstet. Gynecol.
1986; 68: 479-482.
[92]. Eymery P.
Place de l’embolisation artérielle dans le traitement des hémorragies du postpartum. Thèse, Grenoble, 1998.
[93]. Sergent F, Resch B, Verspych E, Marpeau L.
Prise en charge chirurgicale des hémorragies sévères du post partum. Anales
de chirurgie. Volume 131, Issue 4, Avril 2006, 236-243.
[94]. O’leary JA.
Stop obstetric haemorrhage with uterine artery ligation. Contemp Obstet
Gynecol 1986; 28: 13.
- 140 -
[95]. O’Leary JA.
Uterine artery ligation in the control of post caesarean haemorrhage. J. Reprod.
Med. 1985; 40189-193.
[96]. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H.
Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for sever
post partum haemorrhage. Hum. Repod. 2003; 18844-848.
[97]. Tsirulnikov MS.
Ligation of the uterine vessels during obstetrical haemorrhages. Immediate
and long term result. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris 1979; 8:751-753.
[98]. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ.
The B-Lynch technique for the control of massive post partum haemorrhage:
an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br. J. Obstet. Gynecol.
1997; 104372-375.
[99]. Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D.
Emergency per partum hysterectomy: experience in a community teaching
hospital. Obstet, Gynecol. 2002; 99: 967-968.
[100]. Tulandi T, Hum HS? Gelfand MM.
Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second
look laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 536-7.
- 141 -
[101]. Irion O, Luzuy F, Beguin F.
Non closure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section: a
randomised controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 690-4.
[102]. Duron JJ.
Occlusions intestinales. Brides péritonéales et adhérences, causes et
prévention. J. Chir. 2003 ; 140 : 211-219.
[103]. Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE.
The effect of intra abdominal irrigation at caesarean delivery on maternal
morbidity: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003; 101: 80-85.
[104]. Giaccalone PL, Daurès JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F.
Pfannenstiel versus Maylard incision for caesarean delivery: a
Randomized study. Obstet Gynecol 2002;5pt1: 745-750.
[105]. Querleu D.
Techniques chirurgicales en gynécologie. Paris ; Masson, 1998.
[106]. Orr JWJr, Orr PF, Barrett JM, Ellington JRJr, Jennings RHJr, Paredes KB, Patsner
B, Taylor DL.
Continuous or interrupted fascial closure: a prospective evaluation of No.
1Maxon suture in 402 gynaecologic procedures. Am J Obstet Gynecol
1990; 163: 1485-9.
- 142 -
[107]. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB.
Does closure of camper fascia reduce the incidence of post caesarean?
superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80: 1013-6.
[108]. Cetin A, Cetin M.
Superficial wound disruption after caesarean delivery: effect of the depth and
closure of subcutaneous tissue. Int J Gynaecol Obstet 1997; 57: 17-21.
[109]. Lindholt JS, Moller Christensen T, Steele RE.
The cosmetic outcome of the scar formation after caesarean section:
percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand
1994; 73: 832-5.
[110]. Quel est le taux optimum de la césarienne? Editions Elsevier. Gynécologie
Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 337-378.
[111]. Royaume du Maroc. Ministère de la Santé. Santé en chiffres.2006 Edition
2007. [Consulté le 01/06/2008]. Disponible à partir de
URL<http://www.sante.gov.ma/Departements/DPRF/SEIS/
SanteEnChiffre2007.pdf>.
[112]. Cissé CT, Ngom PM , Guissé A, Faye EO, Moreau JC.
Réflexions sur l’évolution des taux de césariennes en milieu Africain :
exemple du CHU de Dakar entre 1992 et 2001. Edition Elsevier. Gynécologie
Obstétrique &Fertilité 32(2004) 210-217.
- 143 -
[113]. Justin Atade, Sosthène Adisso.
La césarienne Intervention chirurgicale anodine ou dangereuse ? Fondation
Genevoise pour la Formation et la Recherche Médicales.23 août 2006.
[114]. SAE : Statistique Annuelle des Etablissements de Santé.
France [consulté le 02/06/2008]. Disponible à partir de
URL<http://www.cesarine.org/avant/>
[115]. Government Statistical Service for the Department of Health.
31 March 2005. ISBN 1 84182 955 2 [ consulté le 02/06/2008]. Disponible à
partir de URL <http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
Publications/PublicationsStatistics/DH_4107060>
[116]. Moutawakil A.
Résultat et indication de la césarienne à l’Hôpital Elghassani de Fès, à propos
de 344 cas. Thèse de Médecine Casablanca. 1992-n°29.
[117]. Dress.
La pratique des césariennes : évolution et variabilité entre 1998 et 2001;
Etudes et résultats n°275-Décembre 2003.
[118]. FNORS.
La santé observée dans les régions de France-Synthése des tableaux de bord
régionaux sur la santé. Février 1997.
- 144 -
[119]. Macfarlane A.
At last: Maternity statistics for England. BMJ 1998. 316: 566-7.
[120]. Vokaer R.
La Gynécologie et l’Obstétrique du 21e siecle. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1998 ;27 :394-74.
[121]. Hale RW.
Reducing the rate of caesarean deliveries. JAMA 1994;272: 558-9.
[122]. Naditch M, Levy G, Chale JJ, Cohen H, Colladon B, Maria B, et al.
Césariennes en France: impact des facteurs organisationnels dans les
variations de pratique. J G ynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 484-95.
[123]. Cissé CT, Faye EO, de Bernis L, Dujardin B, Diadhiou F.
Césariennes au Sénégal : couverture des besoins et qualité des services.
Cahiers Santé 1998 ;8 : 369-77.
[124]. Abbassi A.
Complications maternelle des césariennes. Cahiers Santé 2000 ; 10 :419-23.
[125]. Van Roosmalen J, Van Der Does CD.
Reconsidérer la césarienne. Orgyn 1995;1:22-5.
- 145 -
[126].Gandzizn P.C, Ekoundzola J.R.
La césarienne à l’hôpital de base de Talangaï. Brazzaville, Congo. Médecine
d’Afrique Noire, 2003, vol 50, n°6, pp.257-260. 4 pages.
[127].Lucet C, Di Zinno T, De Gauquier K, Remacle A.
Recours à la césarienne en Belgique : évolution générale et disparités. Agence
Intermutualiste. Avril 2006: 1-23.
[128]. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health
Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean
section. Evidence Tables .Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
April 2004, P: 6-7.
[129]. Kizonde K, Kinekinda X, Kimbala J, Kamwenyi K.
La césarienne en milieu Africain: Exemple de la maternité centrale Sendwe de
Lumbumbashi-R.D.Congo. Médecine d’Afrique Noire. 2006, vol 53, n°5,
p : 293-298.
[130]. Sagot P, Gouyon Cornet B, Gouyon J B, Comité médical de pilotage du réseau
régional de soins périnatals de Bourgogne, département d’information
médicale, CHU de Dijon, France.
La césarienne au sein du réseau périnatal de Bourgogne : analyse des
différences observées dans la prise en charge des mères.2 juin 2003. Editions
Elsevier. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31(2003) : 606-613.
- 146 -
[131]. Cissé CT, Kokaina C, Ndiaye O, Moreau JC.
Epreuve de travail dans les dystocies osseuses modérées au CHU de Dakar.
Livre des résumés du IVe congrès de l’Association sénégalaise de Gynécologie
Obstétrique Dakar. Décembre 2003.p.19-20.
[132].Carbonne B.
Indications de césariennes en cas de dystocie. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2000; 29(supp n°2):68-73.
[133]. Sepou A, Yanza MC, Nguembi E, Ngbale R, Kouriah G, Kouabosso A et al.
Etude de 299 cas de césariennes pratiques à l’Hôpital communautaire de
Bangui (Centrafrique). Médecine d’Afrique Noire: 2000, 47(1).p :13-18.
[134]. Boisselier P.
Clinique Ste ANNE CHATELLERAUT. Indications de la césarienne itérative sur
utérus cicatriciel. 2e journée d’Obstétrique du Collége de Gynécologie de
Bordeaux et du Sud ouest ; 18 Novembre 1995 Bordeaux.
[135]. Cissé CT, Ewagnignon E, Terolbe I, Diadhiou F.
Accouchement sur utérus cicatriciel au CHU de Dakar. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1999;28:556-62.
- 147 -
[136]. Imbert P, Berger F, Diallo NS, Cellier C, Goumbala M, Ka AS et al.
Pronostic maternel et pédiatrique des césariennes en urgence : Etude
prospective à l’Hôpital principal de Dakar, Sénégal. Editeur : Institut de
médecine tropicale du service de santé des armées Marseille France. Médecine
tropicale,2003, vol 63,pp : 351-357.
[137]. Haddad B, Louis-Sylverster C, Dorido V, Touboul C, Abriached F, Paniel BJ.
Critères d’extraction fœtale dans la pré éclampsie.2002.
[138]. Romen F.
Arguments en faveur et contre l’accouchement par voie basse dans
la présentation siège. Encyclopédie médico chirurgicale.5-049-L-44.2002.
[139]. Marpeau L, Verspyck E.
Doit on absolument condamner la voie basse en cas de présentation du
siège à terme ? Clinique gynécologique et obstétricale, CHU Charles
Nicolle,1,rue de Germont,76031 Rouen cedex, France.
[140].Kazadi Buanga J, Tine C, Diene CP.
Intérêts de la césarienne de Misgav Ladach dans la prise en charge des
dystocies. Medecine d’Afrique Noire 2001-48(7) p :316-319
[141]. Abbassi H, Aboulfalah A, Morsad F, Matar N, Himmi A, El Mansouri A.
Complications maternelles des césarinnes: analyse retrospective de 3231
interventions de Casablanca, Maroc. Cahiers Santé 2000 ; 10 : 419-23.
- 148 -
[142]. Dao B, Toure B, Bambara M, Yara JP, Koalaga AP, Bazie AJ.
Indications et suites opératoires l’expérience de la maternité du Centre
Hospitalier National Souro Sanou de Bobo Dioulasso au Burkina Faso.
Louvain Med, 117 : 96-101.1998.
[143].Andriamady Rasoarimahandry CL, Andrianarivony MO, Ranjalahy RJ.
Indications et pronostic de l’opération césarienne à la maternité de
Befelatanana CHU d’Antananarivo à propos de 529 cas, durant l’année 1998.
Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Gynecol Obstet Fertil
2001; 29 : 900-4.
[144]. Hickl EJ.
The safety of caesarean section . In : Popkin DR, Peddle LJ,eds. Women’s
Health today. Perspectives on current research and clinical practice: the
proceedings of the XIV th world congress of gynaecology and obstetrics;
Londres: The Parthenon Publishing Groupe, 1994; 7:65-70.
[145]. Baille MF, Grandjean H, Arnaud C, Lesourd F, Fournie A, Reme Jm et al.
Evolution des taux de césariennesau CHU de Toulouse 1983 à 1993.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ;24 : 763-71.
[146]. Loriaux A.
Audit sur les césariennes pratiquées à la maternité Nord du CHU de Grenoble
en 1995-96-97. [Mémoire de Sage-femme], Grenoble, 1999.
- 149 -
[147]. Lemarié C, Teguete I, Champion O, Fournie A, Descamps Ph, Six P.
Infections du site opératoire après césarienne : intérêt d’une surveillance
après la sortie de l’hôpital. Département d’informaion médicale CHU
d’Angers. Hygiènes, 2006, vol 14, n°4, pp : 253-256.
[148]. Kouyate S, Anongba S, Guie P, Aïssi G.
Evolution et obstacles des indications de césarienne. 6e Congrès de la SAGO
2000. Ouagadougou 4_8 Décembre 2000.
[149]. Boubadilla J, Walker G.
Early neonatal mortality and ceasarean delivery in Mexico city. Am J Obstet
Gynecol 1991;164:22-8.
[15o]. Albrecht A.
Indications excessives de la césarienne. Triangle 1991 ;31 : 141-8.
[151]. Meyers SA, Gleicher H.
Asyccessful program to lower caesarean section rate.
N Eng J Med 1998;319: 1511-6.
[152]. Truffert P.
Conséquences néonatales de la césarienne. Recommandations pour la
pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 (supp n°2) : 17-21.
- 150 -
[153]. MorrisonJ, Rennie J, Milton P.
Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of
timing of elective caesarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol 1995;102: 101-6.
[154]. Crost M, Kaminski M.
Allaitement maternel à la maternité en France en1995. Enquête nationale
périnatale. Arch Fr Ped 1998 ; 5 :1316-26.
[155]. Perez Escamilla R, Maulen Radovan I, Dewey KG.
The association between caesarean delivery and breast feeding outcomes
among Mexican women. Am J Public Health 1996; 86: 8
- 151 -

abreviations - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Transcription

Similar documents

elle sort sa liste de questions…

Cours DES Fausses couches

Des dents saines pour la femme enceinte et son bébé

Diapositives - College de Gynecologie Centre Val de Loire

Examen échographique du système nerveux central du fœtus

familycareintl.org - Gynuity Health Projects

Chapitre 5 : donner la vie - Ac

File

Connaissances actualisées des maladies rares zoonotiques chez la

Cassez le sceau, retirez soigneusement le plateau de

Naissance prématurée

utilisation de l`échographie Doppler en obstétrique