elle sort sa liste de questions…

Objectifs
Guide pratique sur la
toxicologie foetale
Première conception 2005: Dre Geneviève Guay
et Dre Catherine Besner
Avec la participation pour la 2e édition 2007 :
Dre Marie-Lynn Lacasse
Révision 2009 :Dre Geneviève Guay
Évaluer quelques risques
environnementaux pour la grossesse
Être capable de répondre aux questions
embêtantes de nos patientes enceintes
Cas #1
Hélène, 20 semaines de gestation,
planifie un voyage de pêche dans le
parc de la Vérendrye. Vous la voyez à
sa visite de routine. Y a-t-il certains
conseils spécifiques à cette situation
que vous voudriez lui donner?
Pour vous aider… elle sort sa
liste de questions…
Peut-elle utiliser du chassemoustique contenant du DEET?
DEET (N,N-diethyl-3méthylbenzamide)
OUI, s’il est utilisé tel que recommandé
DEET (N,N-diethyl-3-méthylbenzamide)
concentration 5% à 100% (max 30 % depuis
décembre 2004)
Effet et durée = concentration (plateau 50%)
Effets systémiques = dose sanguine secondaire à
ingestion/absorption
Effets secondaires : hypotension, convulsion,
coma, psychose, mort…
Études:
Rats et lapin avec doses > 100 fois celle
d’une application topique au 1er T = petits
poids
897 femmes en Thailande
Chez 8% dans cordons
Aucun effets chez les enfants à 1 an
G. Koren et al., DEET-based insect repellents:Safety implication for children and pregnant and lactation women, CMAJ,vol.369 #3, 5 août
2003,p.209
1
Y a-t-ils certains poissons qu’elle devrait éviter de
manger? Et pourquoi?
Contaminants:
Mercure (différentes formes)
Neurotoxine (développement et apprentissage)
Poissons piscivores
Gros poissons = beaucoup de mercure….
Sans danger
Poulamon
Grand corégone
Truite mouchetée,arc-en-ciel, brune,
de mer
Saumon***
Éperlan
Aiglefin, morue, sole, sébaste
Fruits de mer, crustacés, mollusques
Thon en conserve
Max 1 repas par mois
Thon frais
Requin
Espadon
Vivaneau
Marlin
Brosme
BPC,DDT,dioxine, pesticides
Dans les graisses,viscères et peau
Conseils
Déconseillés
Anguille
Achigan
Brochet
Doré
Maskinongé
Esturgeon
Truite grise
Crapet
Lotte
Meunier
Perchaude
Barbue
Cisco de lac
Ouananiche
12 on/semaine, poissons plus petits,
plusieurs variétés
Autres produits à éviter
Produits non pasteurisés
Listéria monocytogenes
Augmentation 30% mortalité maternelle
Avortement, accouchement pré-terme
Lait cru, fromage, jus, charcuterie
Viandes peu cuites
Salmonelle, E.coli, Toxoplasmose
T° interne steak 170°F, hamburger/porc 160°F
Autres produits à éviter
Tisanes
Sécuritaires
Selon SOGC, seulement feuille de framboisier…
Pelure agrume, gingembre, mélisse officinal,
fleur de tilleul, églantier
À éviter
….camomille ( peut causer vasoconstriction au
niveau de l’utérus)
Autres produits à éviter
Tisanes
Sécuritaires
Selon SOGC, seulement feuille de framboisier…
Pelure agrume, gingembre, mélisse officinal,
fleur de tilleul, églantier
À éviter
Avant de sortir de votre bureau,
elle vous demande la permission
de boire une seule bière (…elle
vous assure que ce sera une
light..). Que lui direz vous?
Aucune quantité d’alcool n’est
considérée sécuritaire durant la
grossesse
2
Alcool et grossesse
Critères diagnostiques (ETCAF)
Syndrome d’alcoolisation fœtale
Même une consommation minimale
peut entraîner des effets sur le
développement fœtal
9.1/1000 naissances
Syndrome d’alcoolisation fœtale
SAF avec confirmation de l’exposition
SAF sans confirmation de l’exposition
SAF partiel avec confirmation de l’exposition
Effets liés à l’alcool
Anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA)
Troubles neurologiques du développement liés à
l’alcool (TNDLA)
Syndrome d’alcoolisation
fœtale
Anomalies caractéristiques des traits faciaux (fentes
palpébrales raccourcies) et de la région pré-maxillaire (lèvre
sup. mince, aplatissement du sillon naso-labial et aplatissement
médiofacial)
Retard de croissance ( petit poids à la naissance ou perte de
poids ou poids insuffisant par rapport à la taille)
Anomalies du développement du SNC (périmètre crânien à
la naissance, ou anomalie structurale du cerveau, ou troubles
neurologiques légers ou profonds;motricité fine, surdité,
démarche, coordination)
Cas # 2
Caroline, enceinte de 10 semaines,
trouve qu’elle a pris beaucoup de poids
depuis les dernières semaines et
demande votre opinion quant à
l’utilisation des succédanés de sucre.
Succédanés de sucre
Sécuritaires
Non sécuritaires
3
Succédanés de sucre
Sécuritaires
Potassium acesulfame
(Sunett)
Aspartame (Equal,
nutrasweet) exception
PKU
Sucralose (Splenda)
Non sécuritaires
Cyclamate
Stevia
Saccharine? (Sweet and
Low)
Approuvé par FDA pour
femmes enceintes
Traverse placenta
Exposition élevée liée au
cancer de la vessie
Effets tératogènes chez
les rats
Et elle aussi avait sa liste de
questions…
Peut-elle se teindre les cheveux?
Oui
Altération du développement ds études animales (doses 100
fois supérieures!)
Peut-elle peinturer la chambre de son bébé?
Oui
Attention si décapage de peinture au plomb
(empoisonnement jusqu’à retard mental)
Peut-elle aller chez le dentiste?
Aucune contre-indication!
Attention aux rx et utilisation de mercure
Et le bain tourbillon dans tout ça?
Les risques d’hyperthermie (plus de
38.9 degrés)
Exercice intense
Bain tourbillon, sauna pour plus de 10
minutes
Jusqu’à la 6e semaine : ATN, fausse
couche
Semble sécuritaire par la suite
Et elle aussi avait sa liste de
questions…
Peut-elle se teindre les cheveux?
Peut-elle peinturer la chambre de son
bébé?
Peut-elle aller chez le dentiste?
Et elle aussi avait sa liste de
question…
Peut-elle commencer un programme
d’entraînement?
Oui mais…
Ne pas commencer un sport que l’on ne
pratiquait pas avant la grossesse, surtout si
risque de chute, impact
Attention à la chaleur, RC max 140
Bienfaits pour mères et bb (facilité du
travail, santé du nouveau-né, QI)
Cas #3
Votre collègue, enceinte de 8 semaines,
présente un syndrome de sevrage à la
caféine avec céphalées importantes.
Elle n’a pas osé prendre de tylénol pour
se soulager.
Quels sont vos conseils?
4
Caféine et grossesse
Aucun risque lié à la consommation
équivalente à moins de 150mg/jour,
soit 250ml café/jour (1.5 tasse)
Dose supérieure
Avortement spontané
RCIU
Plusieurs facteurs confondants tels que
cigarette
Bref aperçu des médicaments et
grossesse…
Tératogène : dysgénésie structurale ou
fonctionnelle des organes fœtaux
Organe, RCIU, mort in utero, carcinogenèse
Selon les semaines après conception
2 à 4 semaines : perte embryonnaire ou survie
sans séquelle
4 à 12 semaines : malformation d’organes
Après 12 semaines : croissance, différentiation
cellulaire et développement du SNC
Risque selon FDA
A – Études bien contrôlées ne démontrant pas une anomalies fœtales
acide folique, vitamine b-6, synthroid
B – Études animales ne démontrent pas de danger pr le fœtus ou ont
démontrés risques pr le fœtus qui n’a pas été prouvées par des études
bien contrôlées sur l’humain
tylenol,aspartame, famotidine, prednisone, insuline, ibuprofène ( 1er et 2e T)
C – Études animales ont démontré effets secondaires et il n’y a pas
d’étude adéquates sur l’humain ou aucune étude animale ou adéquate
sur l’humain
prochlorperazine, fluconazole, cipro, ISRS
D – Études bien contrôlées ont démontré risques, mais bénéfice de la
thérapie peut surpasser risque
alcool, lithium, dilantin, chimiothérapie
x
– Prouvés tératogènes
retinoides, thaidomide, DES
Limité, car n’évalue pas le risque de ne pas traiter maladie dangereuse
pour la grossesse vs traitement
Maladies à traiter
Asthme
Endocrinopathie
Mx auto-immune
Infection
Néoplasie
Épilepsie
Arythmie
Transplantation
Insuffisance cardiaque
Diabète
Médicaments sécuritaires
Acné
Peroxyde de benzoyle
Érythromycine base
Clindamycine (Dalacin®)
Allergie
Antihistaminique
Chorphéniramine (ChorTripolon®)
Loratadine (Claritin®)
Inhalateur nasale
Béclométhasone (Beconase®)
Urticaire
Diphénhydramine (Benadryl ®)
Hydroxyzine (AtaraxTM)
Asthme
β2 adrénergique
Salbutamol (Ventolin®)
Terbutaline (Bricanyl®)
Aminophylline-théophylline
Corticostéroïdes par inhalateur
Béclométhasone (Beclovent®)
Cromoglycate sodique (Intal®)
Prednisone
Affections cardiovasculaires
Anticoagulant
Héparine
Antihypertenseur
Méthyldopa (Aldomet®)
Hydralazine (Apresoline ®)
Bêta-bloquants
Acébutolol (Monitan®, Sectral®)
Aténolol (Tenormin ®)
Digoxine (Lanoxin ®)
Constipation
Psyllium (Metamucil®, Prodiem ®)
Docusate (Colace®)
Lactulose
Dépression
Amitriptyline (Elavil®)
Fluoxétine (Prozac®)
Diabète
Insuline
Diarrhée
Psyllium (Metamucil®, Prodiem ®)
Lopéramide (Imodium®)
Gale
Perméthrine (Nix®)
Hémorroïdes
Hydrocortisone (Anusol® -HC, Cortate®)
Cinchocaïne (Protosedyl ®)
Astringents
Tampons Tucks
Préparation H®
Herpès labial
Lipactin®
Infection
Ampicilline (Penbritine®)
Cloxacilline (Orbénine®)
Céfazoline (Ancef®)
Céfaclor (Ceclor ®)
Céfuroxime (Ceftin®, Zinacef®)
Céfoxitina (Mefoxin ®)
Érythromycine base (ErybidTM, Eryc®, PCE®)
Éthylsuccinate d’érythromycine (EES®)
Infection (utiliser avec prudence)
Nitrofurantoïne (Macrodantin®)
Cotrimoxazole (Septra®, Septra® DS)
Métronidazole (Flagyl ®)
Gentamicine
Clindamycine (Dalacin®)
Infection des voies respiratoires supérieures
Antitussif
Codéine
Dextrométhorphane
Décongestif
Chlorure de sodium (Salinex®)
Phéniramine – phényléphrine (Dristan® en
vaporisateur nasale)
Pseudoéphédrine (Sudafed®)
Xylométazoline (Otrivin®)
Migraine
Acétaminophène
Anti-inflammatoires non-stéroïdiens, sauf au 3e trimestre
Mépéridine (Demerol ®)
Butorphanol (StadolMD)
Morphine
Nausées
Doxylamine-pyridoxine (Dicelctin®)
Pyrosis
Alginate de sodium (Gaviscon®)
Hydroxyde d’aluminium – de magnésium (Maalox®)
Ulcère
Hydroxyde d’aluminium – de magnésium (Maalox®)
Ranitidine (Zantac®)
Thyroïdie
Lévothyroxine (Synthroid®)
Médicaments prouvés à risque
pour le fœtus
IECA, ARA D
Méthimazole D
Misoprostol X
Méthotrexate X
Anticonvulsivants (phénytoine) D
Rétinoides X
Cyclophosphamide D
Tétracycline D
5
Médicaments prouvés à risque
pour le fœtus
Androgènes X
Aminoglycoside D
Warfarine X
Lithium D
Statines X
Autres rx déjà retirés :
diethylbestrol
thalidomide
***Au 1er trimestre…
prednisone C , benzo (temazepam X)
Et quoi dire sur les aliments
naturels…
En ce qui concerne les ISRS…
Fluoxétine, paroxétine, sertraline, venlafaxine
Si prise dans le 3e trimestre
Sx retrait du nouveau-né peut survenir
(détresse respiratoire, trémulation)
Réponse atténuée à la douleur
Sommeil REM
Observation 48 à 72 h suggérée
À long terme
Aucun effet sur le QI
Peut-être une discrète performance au niveau
moteur fin
Qu’en est-il de la vaccination?
Feuilles de framboisier
Menthe poivrée
Gingembre
ATTENTION
Échinacée
Millepertuis
Épices….
Qu’en est-il de la vaccination?
Aucun problème pour influenza et
diphtérie/tétanos
Hépatite B est aussi sécuritaire
Pour tous les vivants, au moins 3 (1)
mois avant la conception
Enfants peuvent être vaccinés
Tabac
6
Tabagisme et grossesse
Quel pourcentage des
femmes enceintes
fument?
20-30%
Quel pourcentage cesse
de fumer?
39%
Combien essaient?
50%
Tabac et grossesse
Parmi celles qui cessent
un peu plus tard,
combien rechutent:
À 1 mois après
l’accouchement?
25%
À 4 mois?
50%
À 1 an?
70-90%
Réponses
Le tabagisme durant la grossesse
augmente le risque de retard de
croissance de 4 fois.
Le risque d’avortement spontané
augmente de 2 fois.
Le tabagisme passif durant la grossesse
augmente le risque de petit poids de
naissance à terme de 2 fois.
Tabagisme et grossesse
Parmi les femmes qui cessent de fumer
avant le début du suivi prénatal,
combien rechutent avant
l’accouchement?
21%
Compléter ces phrases
Le tabagisme durant la grossesse
augmente le risque de retard de
croissance de __ fois.
Le risque d’avortement spontané
augmente de __ fois.
Le tabagisme passif durant la grossesse
augmente le risque de petit poids de
naissance à terme de __ fois.
Les risques du tabac
↑ risque d’avortement spontané
↑ mortalité périnatale:
↑ DPPNI
↑ placenta praevia
↑ prématurité
↑ rupture prématurée et prolongée des
membranes
↑ RCIU
↑ risque de mort subite du nourrisson
↑ problèmes respiratoires chez l’enfant
7
Facteurs favorisant la cessation
tabagique spontanée
Nombre faible de cigarettes par jour
Niveau d’éducation élevé
Peu de fumeurs dans l’environnement
social
Partenaire non-fumeur
Support positif du partenaire
Comment cesser de fumer
Enseignement et motivation
Diminution progressive de la
consommation de nicotine
Faire plus d’exercice
Peut-on utiliser des substituts de
nicotine en grossesse?
Nnoui!
Peut-on utiliser le Zyban?
Non, il n’y a pas d’étude sur
l’usage du Zyban durant la
grossese
Drogues de rue
8
Drogues et grossesse
Aux USA, quelle est la prévalence des
nouveau-nés exposés à une ou plus
d’une drogue illicite durant la période
prénatale?
5%
Combien de nouveau-nés exposés
souffrent de syndrome de sevrage?
60%
Questionnaire
Ne pas juger
Énumérer toutes les drogues en partant
de celle ayant la plus faible innocuité et
demander à la patiente si elle en
consomme
Questionner l’usage de drogue en
même temps que les questions
habituelles
Vrai ou faux: la marijuana…
Réponses: la marihuana…
A des effets tératogènes.
Augmente le risque de liquide
amniotique méconial?
Favoriserait un travail prolongé.
Augmenterait la durée de la grossesse.
Causerait une diminution du poids de
naissance.
A des effets tératogènes.
FAUX
Augmente le risque de liquide
amniotique méconial.
VRAI
Favoriserait un travail prolongé. FAUX
Augmenterait la durée de la grossesse.
FAUX
Causerait une diminution du poids de
naissance.
VRAI
Effets de la cocaïne
Nommer les effets de la cocaïne
↑ taux d’avortement
spontané
↑ nombre d’anomalies
congénitales
↑
↑
↑
↑
↑
DPPNI
mort-né
travail prématuré
RCIU
microcéphalie
↑ dysmorphie
↑ problème neurocomportementaux
↑ infarctus
mésentérique
↑ infarctus des
membres
↑ saignement dans
le SNC
9
Les narcotiques augmentent
les risques de…
Les narcotiques augmentent
les risques de…
tutémaripré
aoeevrtmnt
drater cercnaosis de
trreita ospmessytm
ed
Prématurité
Avortement
Retard de croissance
Symptômes de
retrait
Rayons ionisants
Où les retrouve-t-on?
Exposition professionnelle
Rayons-X diagnostiques
Entreprises radiopharmaceutiques
Exposition environnementale
Quels sont les effets?
Mort in utero
Malformation
Retard mental
Leucémie et tumeurs solides
Rayons ionisants
Éviter l’exposition durant les 2 premiers
trimestres
Aucune dose sécuritaire n’existe dans la
prévention de cancer chez l’enfant
(later onset)
Rayons cosmiques
Où les retrouve-t-on?
Très haute altitude
Qui est à risque?
Membres d’équipage
Pilotes
10
Vrai ou faux
Les micro-ondes sont dangereux en grossesse?
Réponses
Les US sont dangereux en grossesse?
Les micro-ondes sont dangereux en grossesse?
FAUX
Les ordinateurs sont nocifs?
FAUX
Les US sont dangereux en grossesse?
FAUX
Les champs électromagnétiques que dégagent
sont dangereux?
Les champs électromagnétiques que dégagent sont
dangereux?
FAUX
Plomb
Mercure
Les ordinateurs sont nocifs?
Quels sont les effets du plomb durant la
grossesse?
Mort-né
Avortement spontané
Nommer les 3 types
de mercure.
Organique
Inorganique
Élémentaire
Troubles cognitifs transitoires chez l’enfant
Combien de demeures américaines ont
des niveaux toxiques de plomb?
52%
Intervention
Le mercure organique doit être évité
par la femme enceinte.
Aucun niveau sécuritaire de mercure
n’est documenté.
Les femmes enceintes ou qui désirent le
devenir devraient limiter l’ingestion de
poisson à moins de 350 grammes par
semaine.
Solvants
Quelles industries
utilisent des
solvants?
Nettoyage à sec
Peinture
Graphisme
Colle
Électronique
Recherche et
production chimique
11
Les pesticides
Qui est à risque?
Femmes travaillant dans le milieu de l’agriculture
ou de la foresterie
Adeptes de jardinage
Quels sont les risques?
Avortements
Malformations congénitales
Malformations du SNC
Anomalies chromosomiques
Accouchement pré-terme
Quels sont les bactéries ou les
virus en cause?
Rubéole
Parvovirus B19
Cytomégalovirus
Varicelle
Toxoplasmose
Hépatite
VIH
Risques biologiques
Qui est à risque?
Personnes travaillant
avec des animaux ou
des produits animaux
Personnes en contact
avec des ordures ou
« earth moving »
Personnes travaillant ou
voyageant dans
certaines zones à risque
Personnes préposée à
l’entretient ménager
Travailleuses de la
santé
Éducatrices en garderie
Enseignantes
T.S.
Chercheures
Policières
Pompières
Ambulancières
Risques ergonomiques
Compléter les recommandations suivantes
Position debout
Après 24 semaines, éviter la position
debout prolongée pendant plus de __ h.
Après 32 semaines, éviter la position
debout prolongée pendant plus de __
minutes par heure.
Escaliers
Listeria
monocytogene
Risques ergonomiques
Recommandations de la SOGC
Position debout
Après 24 semaines, éviter la position
debout prolongée pendant plus de 4 h.
Après 32 semaines, éviter la position
debout prolongée pendant plus de 30
minutes par heure.
Escaliers
Après 20 semaines, éviter de les utiliser
plus de 3 fois par quart de travail
Après 20 semaines, éviter de les utiliser
plus de __ fois par quart de travail
Risques ergonomiques
Compléter les recommandations suivantes
Flexion
Après 20 semaines, éviter de se pencher
plus de __ fois/h.
Après 28 semaines, éviter de se pencher
plus de __ fois/h.
Échelles et mats
Après 20 semaines, éviter de les utiliser
plus de __ fois par quart de travail.
Après 28 semaines, il ne faut pas les
utiliser plus de __ fois par quart de travail.
12
Risques ergonomiques
Recommandations de la SOGC
Flexion
Après 20 semaines, éviter de se pencher plus de 10 fois/h.
Après 28 semaines, éviter de se pencher plus de 2 fois/h.
Échelles et mats
Après 20 semaines, éviter de les utiliser plus de 3 fois par
quart de travail.
Après 28 semaines, il ne faut pas les utiliser plus de 3 fois
par quart de travail.
Risques ergonomiques
Recommandations de la SOGC
Soulèvement de poids
Compléter les recommandations suivantes
Soulèvement de poids
Après 20 semaines, éviter de soulever des
charges >__kg de façon répétitive.
Après 24 semaines, éviter de soulever des
charges >__kg de façon répétitive.
Après 30 semaines, éviter de soulever des
charges >__kg de façon intermittente
Risques physiques
Effets du bruits durant la grossesse:
Après 20 semaines, éviter de soulever des
charges >23kg de façon répétitive.
Après 24 semaines, éviter de soulever des
charges >11kg de façon répétitive.
Après 30 semaines, éviter de soulever des
charges >23kg de façon intermittente
Quels sont les effets
du stress?
Problèmes de
fertilité
Taux ↑
d’avortements
spontanés
Pré-éclampsie
Prise de poids
excessive
Risques ergonomiques
Nausée, hyperemesis
gravidarum
Travail prolongé
Avortements répétés
Taux ↑ de prématurité
Mort-né
Enfant avec retard
congénital ou
malformation
Perte d’audition fœtale
Prématurité
Faible poids de naissance
À 90dB, on remarque une diminution du
poids fœtal.
Outils pour évaluation du risque
www.motherisk.org
Motherisk 416-813-6780
www.rmeweb.org
Centre IMAGe 514-345-2333
www.otispregnancy.org
13
Outils pour évaluation du risque
www.sogc.org
Centers for disease control (CDC) : Medication Use
During Pregnancy and Breastfeeding
www.CDC.org
Santé Canada :grossesse en santé
http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-gs/index-fra.php
Livre
Volumes de références
Outils pour évaluation du risque
Organisation mondiale de la santé (OMS) : Grossesse
http://www.who.int/fr/index.html
Food and Drug Administration (FDA) : Guide to
Pregnancy Registries
http://www.fda.gov
March of Dimes
http://www.marchofdimes.com
www.perinatology.com
PRO-DOC (outil de cueillette d’info) 1-800-361-8559
Questions ?
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SI. Drugs in Pregnancy and
Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk.
8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott William & Wilkins 2008.
Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs During Pregnancy and
Lactation: Treatment Options and Risk Assessment. 2nd
ed. Amsterdam, Netherlands : Elsevier 2007.
Hale T. Medications and Mothers’ Milk. 10th ed. Amarillo,
TX : Pharmasoft Publishing 2006.
Ferreira E, éd. Grossesse et allaitement: guide
thérapeutique. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine. 2007
Bibliographie
Committee on Drugs. Neonatal Drug
Withdrawal, vol. 101, no. 6, 1998
Gabbe, S. Obstetrics-normal and Problem
Pregnancies, 4e édition, 2002
Klesges, L. et coll. Smoking Cessation in
Pregnant Women, Obstetrics and Gynecology
Clinics, vol. 28, no. 2, 2001
Ontario’s Maternal Newborn and Early Child
Development Resource Centre. Workplace
Reproductive Health: reseach &
strategies,2001
Bibliographie
Le Médecin du Québec, volume 34, numéro
2, février 1999, p.129
Ensemble des troubles causés par
l’alcoolisation fœtale : lignes directrices
canadienne concernant le diagnostic,
JAMC;172(5 suppl) :SF1-SF2
Koen, Matsui, Bailey, DEET-based insect
repellent : safety implications for children and
pregnant and lactating women, CMAJ, 5 aout
2003; 169(3)pp.209-211
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Bibliographie
Mahone, Les médicaments et la
grossesse:problèmes en vue?, Le clinicien,
octobre 2004, pp.21-46.
Bailey, Grossesse et antidépresseurs
inhibiteurs du recaptage de la sérotinine:mise
au point sur le récent avis de Santé Canada,
MedActuel FMC, 15 septembre 2004, pp.3-4.
Bibliographie
www.acro.eu.org
www.emedicine.com
www.motherisk.org
www.wch.org.au
www.sogc.org
15