elle sort sa liste de questions…
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Objectifs Guide pratique sur la toxicologie foetale Première conception 2005: Dre Geneviève Guay et Dre Catherine Besner Avec la participation pour la 2e édition 2007 : Dre Marie-Lynn Lacasse Révision 2009 :Dre Geneviève Guay Évaluer quelques risques environnementaux pour la grossesse Être capable de répondre aux questions embêtantes de nos patientes enceintes Cas #1 Hélène, 20 semaines de gestation, planifie un voyage de pêche dans le parc de la Vérendrye. Vous la voyez à sa visite de routine. Y a-t-il certains conseils spécifiques à cette situation que vous voudriez lui donner? Pour vous aider… elle sort sa liste de questions… Peut-elle utiliser du chassemoustique contenant du DEET? DEET (N,N-diethyl-3méthylbenzamide) OUI, s’il est utilisé tel que recommandé DEET (N,N-diethyl-3-méthylbenzamide) concentration 5% à 100% (max 30 % depuis décembre 2004) Effet et durée = concentration (plateau 50%) Effets systémiques = dose sanguine secondaire à ingestion/absorption Effets secondaires : hypotension, convulsion, coma, psychose, mort… Études: Rats et lapin avec doses > 100 fois celle d’une application topique au 1er T = petits poids 897 femmes en Thailande Chez 8% dans cordons Aucun effets chez les enfants à 1 an G. Koren et al., DEET-based insect repellents:Safety implication for children and pregnant and lactation women, CMAJ,vol.369 #3, 5 août 2003,p.209 1 Y a-t-ils certains poissons qu’elle devrait éviter de manger? Et pourquoi? Contaminants: Mercure (différentes formes) Neurotoxine (développement et apprentissage) Poissons piscivores Gros poissons = beaucoup de mercure…. Sans danger Poulamon Grand corégone Truite mouchetée,arc-en-ciel, brune, de mer Saumon*** Éperlan Aiglefin, morue, sole, sébaste Fruits de mer, crustacés, mollusques Thon en conserve Max 1 repas par mois Thon frais Requin Espadon Vivaneau Marlin Brosme BPC,DDT,dioxine, pesticides Dans les graisses,viscères et peau Conseils Déconseillés Anguille Achigan Brochet Doré Maskinongé Esturgeon Truite grise Crapet Lotte Meunier Perchaude Barbue Cisco de lac Ouananiche 12 on/semaine, poissons plus petits, plusieurs variétés Autres produits à éviter Produits non pasteurisés Listéria monocytogenes Augmentation 30% mortalité maternelle Avortement, accouchement pré-terme Lait cru, fromage, jus, charcuterie Viandes peu cuites Salmonelle, E.coli, Toxoplasmose T° interne steak 170°F, hamburger/porc 160°F Autres produits à éviter Tisanes Sécuritaires Selon SOGC, seulement feuille de framboisier… Pelure agrume, gingembre, mélisse officinal, fleur de tilleul, églantier À éviter ….camomille ( peut causer vasoconstriction au niveau de l’utérus) Autres produits à éviter Tisanes Sécuritaires Selon SOGC, seulement feuille de framboisier… Pelure agrume, gingembre, mélisse officinal, fleur de tilleul, églantier À éviter Avant de sortir de votre bureau, elle vous demande la permission de boire une seule bière (…elle vous assure que ce sera une light..). Que lui direz vous? Aucune quantité d’alcool n’est considérée sécuritaire durant la grossesse 2 Alcool et grossesse Critères diagnostiques (ETCAF) Syndrome d’alcoolisation fœtale Même une consommation minimale peut entraîner des effets sur le développement fœtal 9.1/1000 naissances Syndrome d’alcoolisation fœtale SAF avec confirmation de l’exposition SAF sans confirmation de l’exposition SAF partiel avec confirmation de l’exposition Effets liés à l’alcool Anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA) Troubles neurologiques du développement liés à l’alcool (TNDLA) Syndrome d’alcoolisation fœtale Anomalies caractéristiques des traits faciaux (fentes palpébrales raccourcies) et de la région pré-maxillaire (lèvre sup. mince, aplatissement du sillon naso-labial et aplatissement médiofacial) Retard de croissance ( petit poids à la naissance ou perte de poids ou poids insuffisant par rapport à la taille) Anomalies du développement du SNC (périmètre crânien à la naissance, ou anomalie structurale du cerveau, ou troubles neurologiques légers ou profonds;motricité fine, surdité, démarche, coordination) Cas # 2 Caroline, enceinte de 10 semaines, trouve qu’elle a pris beaucoup de poids depuis les dernières semaines et demande votre opinion quant à l’utilisation des succédanés de sucre. Succédanés de sucre Sécuritaires Non sécuritaires 3 Succédanés de sucre Sécuritaires Potassium acesulfame (Sunett) Aspartame (Equal, nutrasweet) exception PKU Sucralose (Splenda) Non sécuritaires Cyclamate Stevia Saccharine? (Sweet and Low) Approuvé par FDA pour femmes enceintes Traverse placenta Exposition élevée liée au cancer de la vessie Effets tératogènes chez les rats Et elle aussi avait sa liste de questions… Peut-elle se teindre les cheveux? Oui Altération du développement ds études animales (doses 100 fois supérieures!) Peut-elle peinturer la chambre de son bébé? Oui Attention si décapage de peinture au plomb (empoisonnement jusqu’à retard mental) Peut-elle aller chez le dentiste? Aucune contre-indication! Attention aux rx et utilisation de mercure Et le bain tourbillon dans tout ça? Les risques d’hyperthermie (plus de 38.9 degrés) Exercice intense Bain tourbillon, sauna pour plus de 10 minutes Jusqu’à la 6e semaine : ATN, fausse couche Semble sécuritaire par la suite Et elle aussi avait sa liste de questions… Peut-elle se teindre les cheveux? Peut-elle peinturer la chambre de son bébé? Peut-elle aller chez le dentiste? Et elle aussi avait sa liste de question… Peut-elle commencer un programme d’entraînement? Oui mais… Ne pas commencer un sport que l’on ne pratiquait pas avant la grossesse, surtout si risque de chute, impact Attention à la chaleur, RC max 140 Bienfaits pour mères et bb (facilité du travail, santé du nouveau-né, QI) Cas #3 Votre collègue, enceinte de 8 semaines, présente un syndrome de sevrage à la caféine avec céphalées importantes. Elle n’a pas osé prendre de tylénol pour se soulager. Quels sont vos conseils? 4 Caféine et grossesse Aucun risque lié à la consommation équivalente à moins de 150mg/jour, soit 250ml café/jour (1.5 tasse) Dose supérieure Avortement spontané RCIU Plusieurs facteurs confondants tels que cigarette Bref aperçu des médicaments et grossesse… Tératogène : dysgénésie structurale ou fonctionnelle des organes fœtaux Organe, RCIU, mort in utero, carcinogenèse Selon les semaines après conception 2 à 4 semaines : perte embryonnaire ou survie sans séquelle 4 à 12 semaines : malformation d’organes Après 12 semaines : croissance, différentiation cellulaire et développement du SNC Risque selon FDA A – Études bien contrôlées ne démontrant pas une anomalies fœtales acide folique, vitamine b-6, synthroid B – Études animales ne démontrent pas de danger pr le fœtus ou ont démontrés risques pr le fœtus qui n’a pas été prouvées par des études bien contrôlées sur l’humain tylenol,aspartame, famotidine, prednisone, insuline, ibuprofène ( 1er et 2e T) C – Études animales ont démontré effets secondaires et il n’y a pas d’étude adéquates sur l’humain ou aucune étude animale ou adéquate sur l’humain prochlorperazine, fluconazole, cipro, ISRS D – Études bien contrôlées ont démontré risques, mais bénéfice de la thérapie peut surpasser risque alcool, lithium, dilantin, chimiothérapie x – Prouvés tératogènes retinoides, thaidomide, DES Limité, car n’évalue pas le risque de ne pas traiter maladie dangereuse pour la grossesse vs traitement Maladies à traiter Asthme Endocrinopathie Mx auto-immune Infection Néoplasie Épilepsie Arythmie Transplantation Insuffisance cardiaque Diabète Médicaments sécuritaires Acné Peroxyde de benzoyle Érythromycine base Clindamycine (Dalacin®) Allergie Antihistaminique Chorphéniramine (ChorTripolon®) Loratadine (Claritin®) Inhalateur nasale Béclométhasone (Beconase®) Urticaire Diphénhydramine (Benadryl ®) Hydroxyzine (AtaraxTM) Asthme β2 adrénergique Salbutamol (Ventolin®) Terbutaline (Bricanyl®) Aminophylline-théophylline Corticostéroïdes par inhalateur Béclométhasone (Beclovent®) Cromoglycate sodique (Intal®) Prednisone Affections cardiovasculaires Anticoagulant Héparine Antihypertenseur Méthyldopa (Aldomet®) Hydralazine (Apresoline ®) Bêta-bloquants Acébutolol (Monitan®, Sectral®) Aténolol (Tenormin ®) Digoxine (Lanoxin ®) Constipation Psyllium (Metamucil®, Prodiem ®) Docusate (Colace®) Lactulose Dépression Amitriptyline (Elavil®) Fluoxétine (Prozac®) Diabète Insuline Diarrhée Psyllium (Metamucil®, Prodiem ®) Lopéramide (Imodium®) Gale Perméthrine (Nix®) Hémorroïdes Hydrocortisone (Anusol® -HC, Cortate®) Cinchocaïne (Protosedyl ®) Astringents Tampons Tucks Préparation H® Herpès labial Lipactin® Infection Ampicilline (Penbritine®) Cloxacilline (Orbénine®) Céfazoline (Ancef®) Céfaclor (Ceclor ®) Céfuroxime (Ceftin®, Zinacef®) Céfoxitina (Mefoxin ®) Érythromycine base (ErybidTM, Eryc®, PCE®) Éthylsuccinate d’érythromycine (EES®) Infection (utiliser avec prudence) Nitrofurantoïne (Macrodantin®) Cotrimoxazole (Septra®, Septra® DS) Métronidazole (Flagyl ®) Gentamicine Clindamycine (Dalacin®) Infection des voies respiratoires supérieures Antitussif Codéine Dextrométhorphane Décongestif Chlorure de sodium (Salinex®) Phéniramine – phényléphrine (Dristan® en vaporisateur nasale) Pseudoéphédrine (Sudafed®) Xylométazoline (Otrivin®) Migraine Acétaminophène Anti-inflammatoires non-stéroïdiens, sauf au 3e trimestre Mépéridine (Demerol ®) Butorphanol (StadolMD) Morphine Nausées Doxylamine-pyridoxine (Dicelctin®) Pyrosis Alginate de sodium (Gaviscon®) Hydroxyde d’aluminium – de magnésium (Maalox®) Ulcère Hydroxyde d’aluminium – de magnésium (Maalox®) Ranitidine (Zantac®) Thyroïdie Lévothyroxine (Synthroid®) Médicaments prouvés à risque pour le fœtus IECA, ARA D Méthimazole D Misoprostol X Méthotrexate X Anticonvulsivants (phénytoine) D Rétinoides X Cyclophosphamide D Tétracycline D 5 Médicaments prouvés à risque pour le fœtus Androgènes X Aminoglycoside D Warfarine X Lithium D Statines X Autres rx déjà retirés : diethylbestrol thalidomide ***Au 1er trimestre… prednisone C , benzo (temazepam X) Et quoi dire sur les aliments naturels… En ce qui concerne les ISRS… Fluoxétine, paroxétine, sertraline, venlafaxine Si prise dans le 3e trimestre Sx retrait du nouveau-né peut survenir (détresse respiratoire, trémulation) Réponse atténuée à la douleur Sommeil REM Observation 48 à 72 h suggérée À long terme Aucun effet sur le QI Peut-être une discrète performance au niveau moteur fin Qu’en est-il de la vaccination? Feuilles de framboisier Menthe poivrée Gingembre ATTENTION Échinacée Millepertuis Épices…. Qu’en est-il de la vaccination? Aucun problème pour influenza et diphtérie/tétanos Hépatite B est aussi sécuritaire Pour tous les vivants, au moins 3 (1) mois avant la conception Enfants peuvent être vaccinés Tabac 6 Tabagisme et grossesse Quel pourcentage des femmes enceintes fument? 20-30% Quel pourcentage cesse de fumer? 39% Combien essaient? 50% Tabac et grossesse Parmi celles qui cessent un peu plus tard, combien rechutent: À 1 mois après l’accouchement? 25% À 4 mois? 50% À 1 an? 70-90% Réponses Le tabagisme durant la grossesse augmente le risque de retard de croissance de 4 fois. Le risque d’avortement spontané augmente de 2 fois. Le tabagisme passif durant la grossesse augmente le risque de petit poids de naissance à terme de 2 fois. Tabagisme et grossesse Parmi les femmes qui cessent de fumer avant le début du suivi prénatal, combien rechutent avant l’accouchement? 21% Compléter ces phrases Le tabagisme durant la grossesse augmente le risque de retard de croissance de __ fois. Le risque d’avortement spontané augmente de __ fois. Le tabagisme passif durant la grossesse augmente le risque de petit poids de naissance à terme de __ fois. Les risques du tabac ↑ risque d’avortement spontané ↑ mortalité périnatale: ↑ DPPNI ↑ placenta praevia ↑ prématurité ↑ rupture prématurée et prolongée des membranes ↑ RCIU ↑ risque de mort subite du nourrisson ↑ problèmes respiratoires chez l’enfant 7 Facteurs favorisant la cessation tabagique spontanée Nombre faible de cigarettes par jour Niveau d’éducation élevé Peu de fumeurs dans l’environnement social Partenaire non-fumeur Support positif du partenaire Comment cesser de fumer Enseignement et motivation Diminution progressive de la consommation de nicotine Faire plus d’exercice Peut-on utiliser des substituts de nicotine en grossesse? Nnoui! Peut-on utiliser le Zyban? Non, il n’y a pas d’étude sur l’usage du Zyban durant la grossese Drogues de rue 8 Drogues et grossesse Aux USA, quelle est la prévalence des nouveau-nés exposés à une ou plus d’une drogue illicite durant la période prénatale? 5% Combien de nouveau-nés exposés souffrent de syndrome de sevrage? 60% Questionnaire Ne pas juger Énumérer toutes les drogues en partant de celle ayant la plus faible innocuité et demander à la patiente si elle en consomme Questionner l’usage de drogue en même temps que les questions habituelles Vrai ou faux: la marijuana… Réponses: la marihuana… A des effets tératogènes. Augmente le risque de liquide amniotique méconial? Favoriserait un travail prolongé. Augmenterait la durée de la grossesse. Causerait une diminution du poids de naissance. A des effets tératogènes. FAUX Augmente le risque de liquide amniotique méconial. VRAI Favoriserait un travail prolongé. FAUX Augmenterait la durée de la grossesse. FAUX Causerait une diminution du poids de naissance. VRAI Effets de la cocaïne Nommer les effets de la cocaïne ↑ taux d’avortement spontané ↑ nombre d’anomalies congénitales ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ DPPNI mort-né travail prématuré RCIU microcéphalie ↑ dysmorphie ↑ problème neurocomportementaux ↑ infarctus mésentérique ↑ infarctus des membres ↑ saignement dans le SNC 9 Les narcotiques augmentent les risques de… Les narcotiques augmentent les risques de… tutémaripré aoeevrtmnt drater cercnaosis de trreita ospmessytm ed Prématurité Avortement Retard de croissance Symptômes de retrait Rayons ionisants Où les retrouve-t-on? Exposition professionnelle Rayons-X diagnostiques Entreprises radiopharmaceutiques Exposition environnementale Quels sont les effets? Mort in utero Malformation Retard mental Leucémie et tumeurs solides Rayons ionisants Éviter l’exposition durant les 2 premiers trimestres Aucune dose sécuritaire n’existe dans la prévention de cancer chez l’enfant (later onset) Rayons cosmiques Où les retrouve-t-on? Très haute altitude Qui est à risque? Membres d’équipage Pilotes 10 Vrai ou faux Les micro-ondes sont dangereux en grossesse? Réponses Les US sont dangereux en grossesse? Les micro-ondes sont dangereux en grossesse? FAUX Les ordinateurs sont nocifs? FAUX Les US sont dangereux en grossesse? FAUX Les champs électromagnétiques que dégagent sont dangereux? Les champs électromagnétiques que dégagent sont dangereux? FAUX Plomb Mercure Les ordinateurs sont nocifs? Quels sont les effets du plomb durant la grossesse? Mort-né Avortement spontané Nommer les 3 types de mercure. Organique Inorganique Élémentaire Troubles cognitifs transitoires chez l’enfant Combien de demeures américaines ont des niveaux toxiques de plomb? 52% Intervention Le mercure organique doit être évité par la femme enceinte. Aucun niveau sécuritaire de mercure n’est documenté. Les femmes enceintes ou qui désirent le devenir devraient limiter l’ingestion de poisson à moins de 350 grammes par semaine. Solvants Quelles industries utilisent des solvants? Nettoyage à sec Peinture Graphisme Colle Électronique Recherche et production chimique 11 Les pesticides Qui est à risque? Femmes travaillant dans le milieu de l’agriculture ou de la foresterie Adeptes de jardinage Quels sont les risques? Avortements Malformations congénitales Malformations du SNC Anomalies chromosomiques Accouchement pré-terme Quels sont les bactéries ou les virus en cause? Rubéole Parvovirus B19 Cytomégalovirus Varicelle Toxoplasmose Hépatite VIH Risques biologiques Qui est à risque? Personnes travaillant avec des animaux ou des produits animaux Personnes en contact avec des ordures ou « earth moving » Personnes travaillant ou voyageant dans certaines zones à risque Personnes préposée à l’entretient ménager Travailleuses de la santé Éducatrices en garderie Enseignantes T.S. Chercheures Policières Pompières Ambulancières Risques ergonomiques Compléter les recommandations suivantes Position debout Après 24 semaines, éviter la position debout prolongée pendant plus de __ h. Après 32 semaines, éviter la position debout prolongée pendant plus de __ minutes par heure. Escaliers Listeria monocytogene Risques ergonomiques Recommandations de la SOGC Position debout Après 24 semaines, éviter la position debout prolongée pendant plus de 4 h. Après 32 semaines, éviter la position debout prolongée pendant plus de 30 minutes par heure. Escaliers Après 20 semaines, éviter de les utiliser plus de 3 fois par quart de travail Après 20 semaines, éviter de les utiliser plus de __ fois par quart de travail Risques ergonomiques Compléter les recommandations suivantes Flexion Après 20 semaines, éviter de se pencher plus de __ fois/h. Après 28 semaines, éviter de se pencher plus de __ fois/h. Échelles et mats Après 20 semaines, éviter de les utiliser plus de __ fois par quart de travail. Après 28 semaines, il ne faut pas les utiliser plus de __ fois par quart de travail. 12 Risques ergonomiques Recommandations de la SOGC Flexion Après 20 semaines, éviter de se pencher plus de 10 fois/h. Après 28 semaines, éviter de se pencher plus de 2 fois/h. Échelles et mats Après 20 semaines, éviter de les utiliser plus de 3 fois par quart de travail. Après 28 semaines, il ne faut pas les utiliser plus de 3 fois par quart de travail. Risques ergonomiques Recommandations de la SOGC Soulèvement de poids Compléter les recommandations suivantes Soulèvement de poids Après 20 semaines, éviter de soulever des charges >__kg de façon répétitive. Après 24 semaines, éviter de soulever des charges >__kg de façon répétitive. Après 30 semaines, éviter de soulever des charges >__kg de façon intermittente Risques physiques Effets du bruits durant la grossesse: Après 20 semaines, éviter de soulever des charges >23kg de façon répétitive. Après 24 semaines, éviter de soulever des charges >11kg de façon répétitive. Après 30 semaines, éviter de soulever des charges >23kg de façon intermittente Quels sont les effets du stress? Problèmes de fertilité Taux ↑ d’avortements spontanés Pré-éclampsie Prise de poids excessive Risques ergonomiques Nausée, hyperemesis gravidarum Travail prolongé Avortements répétés Taux ↑ de prématurité Mort-né Enfant avec retard congénital ou malformation Perte d’audition fœtale Prématurité Faible poids de naissance À 90dB, on remarque une diminution du poids fœtal. Outils pour évaluation du risque www.motherisk.org Motherisk 416-813-6780 www.rmeweb.org Centre IMAGe 514-345-2333 www.otispregnancy.org 13 Outils pour évaluation du risque www.sogc.org Centers for disease control (CDC) : Medication Use During Pregnancy and Breastfeeding www.CDC.org Santé Canada :grossesse en santé http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-gs/index-fra.php Livre Volumes de références Outils pour évaluation du risque Organisation mondiale de la santé (OMS) : Grossesse http://www.who.int/fr/index.html Food and Drug Administration (FDA) : Guide to Pregnancy Registries http://www.fda.gov March of Dimes http://www.marchofdimes.com www.perinatology.com PRO-DOC (outil de cueillette d’info) 1-800-361-8559 Questions ? Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SI. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott William & Wilkins 2008. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment. 2nd ed. Amsterdam, Netherlands : Elsevier 2007. Hale T. Medications and Mothers’ Milk. 10th ed. Amarillo, TX : Pharmasoft Publishing 2006. Ferreira E, éd. Grossesse et allaitement: guide thérapeutique. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine. 2007 Bibliographie Committee on Drugs. Neonatal Drug Withdrawal, vol. 101, no. 6, 1998 Gabbe, S. Obstetrics-normal and Problem Pregnancies, 4e édition, 2002 Klesges, L. et coll. Smoking Cessation in Pregnant Women, Obstetrics and Gynecology Clinics, vol. 28, no. 2, 2001 Ontario’s Maternal Newborn and Early Child Development Resource Centre. Workplace Reproductive Health: reseach & strategies,2001 Bibliographie Le Médecin du Québec, volume 34, numéro 2, février 1999, p.129 Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale : lignes directrices canadienne concernant le diagnostic, JAMC;172(5 suppl) :SF1-SF2 Koen, Matsui, Bailey, DEET-based insect repellent : safety implications for children and pregnant and lactating women, CMAJ, 5 aout 2003; 169(3)pp.209-211 14 Bibliographie Mahone, Les médicaments et la grossesse:problèmes en vue?, Le clinicien, octobre 2004, pp.21-46. Bailey, Grossesse et antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotinine:mise au point sur le récent avis de Santé Canada, MedActuel FMC, 15 septembre 2004, pp.3-4. Bibliographie www.acro.eu.org www.emedicine.com www.motherisk.org www.wch.org.au www.sogc.org 15