Vol. 22, No.3, Sep 2009

Transcription

ALPRAZOLAM
Bebas Cemas
Sepanjang hari
TABLET 0.5 & 1 mg
CLOBAZAM
TABLET 10 mg
Mengatasi keadaan Ansietas dan
Psikoneurotik yang disertai Ansietas
RISPERIDONE
TABLET 2 mg
Lambang Kekuatan dan
Keamanan dalam terapi Skizofrenia
Referensi :
- Dosis praktis, cukup sekali sehari1,2
- Efek samping relatif minimal1
- Biaya terapi lebih terjangkau
- Diserap di saluran cerna secara cepat dan sempurna3
- Memiliki efektivitas yang baik untuk ansietas
dan gangguan panik4,5
- Diabsorpsi secara oral dengan baik6
- Efek sedasi lebih minimal6
- Efektif sebagai adjuvant dalam terapi epilepsi6
- Onset kerja lebih cepat
- Lebih baik dalam mengontrol gejala negative skizofrenia7
- Efek samping ekstrapiramidal dan diskinesia tardif minimal7
1. Kastrup EK, ed,Antidepressant.In:Drug Fact and Comparisons,St.Louis:A Wolters Kluwer Company, 1997,p.264
2. Mc.Evoy G K,Litvak K et al.Sertraline Hydrochloride.In:AHFS Drug Information,2007.
Bethesda:American Society of Health System Pharmacist,Inc.:2007:2332-2347
3. Reynold JEF,ed.Martindale The Extra Pharmacopoeia,30th ed.London:The Pharmaceutical Press,1993,p564-5
4. Vaz-Serra A, et al.Mexazolam and alprazolam in the treatment of generalized anxiety disorder.A double-blind, randomised clinical trial.
Clinic Drug Invest 2001;21(4):254-63
5. Ciraulo DA, et al. Pharmacokineticks and clinical effects of alprazolam following single and multiple oral doses in patients with panic disorder.
The Journal of Clinical Pharmacology 1986;26:292-98
6. Dichter MA, Brodie MJ. New Antiepileptic Drug.N Eng J Med 1996;334:1583-90
7. Mc.Evoy G K, Litvak K, et al.Risperidone. In: AHFS Drug Information, 2007.Bethesda: American Society of Health System Pharmacist, Inc.:
2007;2425-2431
8. Sertraline, Alprazolam, Clobazam, Risperidone. Package Insert. PT Dexa Medica
MPL/PL/001/VIII/09
Pilihan Tepat,
Hemat dan berkualitas untuk
Mengatasi Simtom Depresi
- Onset cepat1
as the benefits of probiotics for human health.
Some Gastroenterology diseases that often occur in Indonesia
are diarrhea and gastroesophageal
reflux disease. Diarrhea remains a
significant health problem in the
world today. In developing countries, mortality due to diarrhea is
generally still high. With respect
to the issue, in this edition we
present some review and discusiion on acute diarrhea, and gastroesophageal reflux disease as well
In the rubric of “meet the
expert”, we profile one of Indonesian gastroenterologists who
is also an expert in endoscopy,
dr. Marcellus Simadibrata, PhD,
SpPD-KGEH.
Several articles in “case reports”, “research” and “medical
review” also interesting to know
that may broaden the knowledge
of our respected readers.
Last, since this edition of
Medicinus coincides with the
Eid holiday, please allow us, on
behalf of entire Medicinus’ Editorial Team to say “Selamat Hari
Raya Idul Fitri 1 Syawal 1430 H”.
Enjoy the reading!!!!!!
Editorial
daftar isi
89 From Editorial
90 Instruction for Authors
Leading Article
91 Diare Akut
Original Article (Research)
101 A Study on the Efficacy and Safety of
Intravenous Ketorolac for Postoperative
Pain Relief after General Anaesthesia for
Open Reduction and Internal Fixation of
Fracture Humerus
106 Nilai Diagnostik Stik Malaria dengan
Ensim HRP-2 dan PAN Spesifik pLDH
yang Dirawat di SMF Anak RSU
MEDICINUS
From Editorial
Bangli Bali, Tahun 2007
89
110 Karakteristik Penderita Kejang Demam
Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata
Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina
Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita
Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih
Arviyani, SKom.
Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med.
Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Editorial Office Titan Center, Lantai 3, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21
7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com
Original Article (Case Report)
113 Endoscopic Sphenopalatine Artery
Cauterization in Epistaxis
Medical Review
116 Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD) Secara Klinis
122 Manfaat Bakteri Probiotik untuk
Kesehatan Manusia
Meet the Expert
125 dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH
128 Calender Events
129 Literatur Services
Probiotic
Contribution
Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of
the published articles, if necessary.
Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009
130 Events
instructions for authors
MEDICINUS
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or
case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.
1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been
published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to
be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff
via e-mail: [email protected]
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto
size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract
should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9.Writing system using a reference number (Vancouver style)
10.If there are tables or images please be given a title and description.
11.The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer
reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and
the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.
90
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More
than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br
J Cancer 1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress
Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3.No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82
6.Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6
8.Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and
the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg
1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.
Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a
colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during
skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
and Research
19.Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization
[dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20.Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): MosbyYear Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an
advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
june/Wawatch.htm
23.Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph
on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul
9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
24.Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul
9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
leading article
Eppy
SMF Penyakit Dalam RSUP Persahabatan
Jakarta
Abstrak. Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤ 14 hari. Penyebab diare akut dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi. Secara
patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi. Berbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare
akut. Diare juga dapat terjadi pada pasien immunocompromised dan pasien yang di rawat di rumah sakit. Untuk mendiagnosis diare
akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Terapi terpenting pada diare akut adalah
rehidrasi, lebih disenangi melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula. Terapi antimikrobial empiris hanya
diperlukan pada keadaan khusus.
Pendahuluan
Penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan yang
penting di dunia hingga saat ini. Di negara-negara
berkembang, angka kematian akibat diare pada umumnya masih tinggi.1,2 Sementara itu, di negara-negara
industri, walaupun angka kematiannya rendah, tetapi
angka morbiditas akibat penyakit ini cukup tinggi, sehingga mengganggu produktivitas dan membutuhkan
biaya yang besar untuk penanganannya.2,3
Definisi
Tabel 1. Patogen penyebab diare akut1-6,8
Bakteri
Vibrio cholerae O1
Vibrio cholerae O139
Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli
Plesiomonas shigelloides
Aeromonas
Bacteroides fragilis
Campylobacter jejuni
Campylobacter coli
Campylobacter upsaliensis
nontyphoidal Salmonella
Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Shigella species
Diare didefinisikan sebagai defekasi dengan berat feses
>200 gram/hari. Akan tetapi, definisi tersebut kurang
bernilai klinis karena pengukuran jumlah feses hanya
dilakukan dalam penelitian. Definisi praktis yang sering dipakai adalah defekasi dengan feses encer/berair sebanyak ≥3 kali/hari.2,4-6
Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤14
hari.3-5,7 Diare yang menetap sampai >14 hari disebut
diare persisten, sedangkan bila menetap >30 hari dinamakan diare
kronik.2,4,6,7 Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai diare
akut baik dari segi etiologi, patofisiologi, diagnosis, maupun penatalaksanaannya.
Etiologi
Penyebab diare akut dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi. Pada
beberapa kasus, keduanya sama-sama berperan. Penyebab noninfeksi dapat berupa obat-obatan, alergi makanan, penyakit primer
gastrointestinal seperti, inflammatory bowel disease, atau berbagai
penyakit sistemik seperti, tirotoksikosis dan sindrom karsinoid.1,6
Penyebab infeksi dapat berupa bakteri, virus, ataupun parasit
(tabel 1).
Di negara-negara berkembang, prevalensi diare akut akibat
bakteri dan parasit lebih tinggi dibandingkan akibat virus, dengan
MEDICINUS
Kata kunci: diare akut – rehidrasi - antimikrobial
Virus
Rotavirus
Norovirus (Calicivirus)
Adenovirus (serotip. 40 / 41)
Astrovirus
Cytomegalovirus
Coronavirus
Herpes simplex virus
Parasit
Protozoa
Microsporidium
Encephalitozoon bieneusi
Enterocytozoon intestinalis
Giardia lamblia / intestinalis
Cryptosporidium hominis
Entamoeba histolytica
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Blastocystis hominis
Cacing
Strongyloides stercoralis
Angiostrongylus costaricensis
Schistosoma mansoni
puncak kasus pada musim kemarau. Sebaliknya, di negara-negara
industri diare akut lebih banyak disebabkan oleh infeksi virus.2
Frekuensi isolasi organisme dari kultur feses sebesar 2-40% pada
berbagai penelitian.6,7,9,10 Angka ini kemungkinan masih jauh dari
yang sebenarnya karena banyak pasien yang tidak meminta pertolongan medis serta kultur feses tidak selalu dilakukan ketika pasien berobat ke dokter.6
Patofisiologi
Diare merefleksikan peningkatan kandungan air dalam feses akibat
gangguan absorpsi dan atau sekresi aktif air usus.6 Secara patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi (tabel 2).
91
51
Tabel 2. Patofisiologi dan tipe diare akut1,6,8
Inflamasi
Noninflamasi
Mekanisme
Invasi mukosa atau cytotoxin mediated inflammatory response
Enterotoksin atau
berkurangnya kapasitas
absorpsi usus kecil
Lokasi
Kolon, usus kecil bagian
distal
Usus kecil bagian proksimal
Diagnosis
Terdapat leukosit feses,
kadar laktoferin feses
tinggi
Tidak ada leukosit feses,
kadar laktoferin feses rendah
Campylobacter*
Shigella species
Yersinia
Vibrio parahaemolyticus
Enteroinvasive E.coli
Plesiomonas shigelloides
Salmonella*
Escherichia coli**
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Aeromonas hydrophilia
Bacillus cereus
Vibrio cholerae
Cytomegalovirus*
Adenovirus
Herpes simplex virus
Rotavirus
Norwalk
Penyebab
Bakteri
Virus
Cryptosporidium*
Microsporidium*
Isospora
Cyclospora
Giardia lamblia
* Dapat mengenai usus kecil / besar, tetapi lebih sering pada lokasi di atas
** EPEC, EAggEC, EHEC, ETEC, semua dapat berkontribusi; laboratorium ru
tin dan kultur tidak dapat membedakannya dengan E. coli flora normal
MEDICINUS
Parasit
92
Entamoeba histolytica
Usus kecil berfungsi sebagai organ untuk mensekresi cairan dan
enzim, serta mengabsorpsi nutriens. Gangguan kedua proses tersebut
akibat infeksi akan menimbulkan diare berair (watery diarrhea) dengan
volume yang besar, disertai kram perut, rasa kembung, banyak gas,
dan penurunan berat badan.6 Demam jarang terjadi serta pada feses
tidak dijumpai adanya darah samar maupun sel radang.6
Usus besar berfungsi sebagai organ penyimpanan. Diare akibat
gangguan pada usus besar frekuensinya lebih sering, lebih teratur,
dengan volume yang kecil, dan sering disertai pergerakan usus yang
nyeri. Demam dan feses berdarah/mucoid juga sering terjadi. Eritrosit
dan sel radang selalu ditemukan pada pemeriksaan feses.6
Patogen Spesifik
Berbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare akut. Berikut ini
akan dibahas secara garis besar.
A. Vibrio
Terdapat banyak spesies Vibrio yang menimbulkan diare di negaranegara berkembang.2 Vibrio cholerae dapat menimbulkan diare noninflamasi. Organisme ini termasuk koloni patogen klasik. V. cholerae
serogrup O1 dan O139 dapat menyebabkan deplesi volume yang cepat dan berat. Tanpa rehidrasi yang cepat dan adekuat, syok hipovolemik dan kematian dapat terjadi dalam 12-18 jam sesudah pertama
kali timbul gejala. Feses biasanya encer, jernih, disertai bercak-bercak
mukus. Muntah biasa terjadi, tetapi jarang terdapat demam.2
Vibrio nonkolera, seperti Vibrio parahemolyticus juga dapat
menyebabkan diare.6 V. cholerae O1, V. parahemolyticus, dan V. cholerae non-O1 merupakan penyebab tersering pertama, ke-4, dan ke-7
dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, masing-masing sebesar 37,1%; 7,35; dan 2,4%.11
B. Shigella
Shigella merupakan penyebab klasik diare inflamasi atau disentri
dan penyebab ke-2 tersering penyakit yang ditularkan melalui
makanan (foodborne disease) di Amerika Serikat, serta sampai saat
ini masih menjadi problem utama di pusat perawatan harian atau
institusi.1,6 Di Indonesia, Shigella spp merupakan penyebab tersering
ke-2 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 27,3%.
Dari keseluruhan Shigella spp tersebut, 82,8% merupakan S. flexneri;
15,0% adalah S. sonnei; dan 2,2% merupakan S. dysenteriae.11
Hanya dibutuhkan 10 kuman untuk menginisiasi timbulnya
penyakit ini dan penyebaran dari orang ke orang amat mudah terjadi.6 Infeksi S. sonnei adalah yang teringan. Paling sering terjadi di
negara-negara industri. Infeksi S. flexneri akan menimbulkan gejala
disentri dan diare persisten. Paling sering terjadi di negara-negara
berkembang. S. dysenteriae tipe 1 (Sd1) menghasilkan toksin Shiga, sehingga dapat menimbulkan epidemi diare berdarah (bloody
diarrhea) dengan case fatality rate yang tinggi di Asia, Afrika, dan
Amerika Tengah.2,8 Infeksi Shigella dapat menimbulkan komplikasi
hemolytic-uremic syndrome (HUS) dan thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP).6,10
C. Salmonella
Salmonellosis merupakan penyebab utama foodborne disease di
Amerika Serikat.6 Di Indonesia, Salmonella spp merupakan penyebab
tersering ke-3 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar
17,7%.11 Terdapat lebih dari 2000 serotype Salmonella dan semuanya
patogenik bagi manusia. Bayi dan orang tua paling rentan terinfeksi. Hewan merupakan reservoir utama bagi kuman ini.2 Gejala
salmonellosis umumnya berupa diare noninflamasi. Akan tetapi,
dapat juga berupa diare inflamatif atau disentri (bloody diarrhea).2,6
D. Campylobacter
Organisme ini dapat menimbulkan watery ataupun bloody diarrhea.
Meskipun jarang, Campylobacter juga dapat menimbulkan sindrom
Guillain-Barré.1,2,6,7 Infeksi asimtomatik sering terjadi di negaranegara berkembang akibat kontak erat dengan hewan ternak.2
Campylobacter jejuni merupakan penyebab tersering ke-6 dari diare
yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, yakni sebesar 3,6%.11
E. Escherichia coli diarrheogenic
Semua jenis E. coli diarrheogenic dapat menimbulkan penyakit di negara-negara berkembang. Akan tetapi, infeksi enterohemorrhagic E.
coli (EHEC), termasuk E. coli O157:H7 lebih sering terjadi di negaranegara industri.2 Enterotoxigenic E. coli (ETEC) dapat menimbulkan
diare pada wisatawan. Enteropathogenic E. coli (EPEC) jarang menyerang orang dewasa. Enteroinvasive E. coli (EIEC) dapat menimbulkan
bloody mucoid diarrhea, biasanya disertai demam. Enterohemorrhagic
E. coli (EHEC) dapat menimbulkan bloody diarrhea2,3,7,10,12 dan Enteroaggregative E. coli (EAggEC) dapat menimbulkan diare persisten
pada pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV).2
Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), terutama Escherichia coli
0157:H7, merupakan penyebab tersering kolitis infektif di negara-negara industri.2,6 EHEC dapat memproduksi suatu sitotoksin, seperti verotoksin (Shiga-like toxin) yang menyebabkan bloody
diarrhea.8,12 EHEC dapat menimbulkan komplikasi HUS dan
TTP.2,6,10,12-14 Kolitis hemoragik berat dengan HUS dilaporkan terjadi
pada 6–8% pasien.12 Tidak mudah untuk mengidentifikasi kuman
ini karena media agar MacConkey-Sorbitol untuk membiakannya
tidak tersedia di semua laboratorium. Selain itu, laboratorium juga
tidak secara rutin mengidentifikasi nonserogroup O157:H7 EHEC
yang sama manifestasi klinisnya dengan serogrup O157:H7.6
F. Virus
Virus merupakan merupakan penyebab utama diare akut di negaranegara industri.2 Berbagai virus dapat menimbulkan diare akut pada
manusia, di antaranya rotavirus, human calicivirus, enteric adenovirus, astrovirus, cytomegalovirus, coronavirus, dan herpes simplex virus.2,5,6,8,14-16
Rotavirus sering menimbulkan diare pada bayi, namun relatif
jarang pada anak-anak dan dewasa karena telah mempunyai antibodi protektif.6 Rotavirus dapat menimbulkan gastroenteritis berat.2
Hampir semua anak-anak di negara-negara industri dan negaranegara berkembang telah terinfeksi pada usia 3–5 tahun.2
Human calicivirus (HuCV) termasuk ke dalam famili Caliciviridae, terdiri dari norovirus dan sapovirus. Sebelumnya dinamakan
“Norwalk-like virus” dan “Sapporo-like virus”. Norovirus merupakan
penyebab tersering kejadian luar biasa gastroenteritis pada semua
kelompok umur. Sapovirus lebih sering mengenai anak-anak.2 Beberapa serotype adenovirus juga dapat menimbulkan diare akut,
akan tetapi lebih sering pada anak-anak.2,6
G. Parasit
Berbagai spesies protozoa dan cacing dapat menimbulkan diare
akut.2,5,6 Di negara-negara maju, parasit jarang menjadi penyebab
diare akut, kecuali pada wisatawan.10 Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, dan Cyclospora cayetanensis paling sering menimbulkan diare akut pada anak-anak.2
tis akibat pemakaian antibiotik.6,19 Kolitis pseudomembranosa berkisar dari diare ringan-sedang hingga kolitis berat.6 Sebenarnya semua
antibiotik telah dihubungkan dengan infeksi C. difficile, akan tetapi
penyebab tersering adalah golongan penisilin berspektrum luas, cephalosporin, dan clindamycin.6,20 Sebagian besar pasien mengalami
gejala selagi masih memakai antibiotik, tetapi diare dapat juga baru
timbul 1-3 minggu sesudah antibiotik dihentikan.6 Infeksi C. difficile
juga dapat timbul pada pasien-pasien yang mendapat kemoterapi.7
Tabel 3. Penyebab diare akut di Indonesia11
Untuk mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
Persentase (%)
V. cholerae O1
37,1
Shigella spp
27,3
Salmonella spp
17,7
V. parahaemolyticus
7,3
Salmonella typhi
3,9
Campylobacter jejuni
3,6
V. cholerae non-O1
2,4
Salmonella paratyphi A
0,7
Diare pada Pasien Immunocompromise
Individu dengan penyakit immunocompromise, seperti limfoma, transplantasi sumsum tulang, atau infeksi HIV berisiko lebih tinggi untuk
mengalami infeksi yang disebabkan oleh patogen usus dibandingkan
individu sehat.6
Diare dilaporkan terjadi pada 60% dari pasien dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) di negara-negara industri dan 95%
pasien AIDS di negara-negara berkembang.6 Patogen yang paling sering dijumpai adalah Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora,
Microsporidium, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella spp, Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus, Herpes simplex, dan Adenovirus.4-6,10 Prevalensi diare akibat berbagai patogen tersebut pada pasien
AIDS dilaporkan terus menurun dengan semakin luasnya pemberian
terapi antiretroviral, walaupun diare masih sering dijumpai pada kelompok pasien tersebut.6
Infeksi oleh Cryptosporidium tampil sebagai penyakit diare dengan dehidrasi berat, namun dapat sembuh sendiri pada pasien dengan hitung
CD4 >150 sel/mm3 sama seperti pada individu dengan fungsi imun yang
normal.6 Sebaliknya, pada pasien HIV dengan fungsi imun yang lebih buruk terjadi penyakit yang lebih berat dan tidak dapat mengalami remisi.6
Cyclospora dan Microsporidium merupakan patogen usus kecil.
Gambaran klinis diare yang disebabkan oleh Cyclospora khas dengan
lamanya yang rerata >3 minggu, disertai rasa letih dan lemah yang
kuat.6 Dehidrasi pada diare akibat infeksi Microsporidium biasanya lebih ringan dibandingkan pada diare yang disebabkan oleh Cryptosporidium.6 Gejala inflamasi, seperti perut kembung, kram, dan banyak
flatus biasa dijumpai.6 Microsporidium jarang menyebabkan diare pada
pejamu yang immunocompetent.6
Diare Nosokomial
Diare nosokomial didefinisikan sebagai penyakit diare dengan onset
>72 jam sesudah masuk rumah sakit.6,7,10 Penyakit ini dapat menambah lama perawatan di rumah sakit pada orang dewasa sampai >1
minggu, dan pada usia lanjut sampai >1 bulan.6 Insiden dan mortalitas tertinggi dijumpai kelompok pasien yang berusia >70 tahun.6,17,18
Diare nosokomial dapat disebabkan oleh infeksi ataupun noninfeksi.6 Akan tetapi, diare nosokomial lebih sering disebabkan oleh
penyebab noninfeksi yang multipel, seperti penggunaan tube feeding
atau obat-obatan yang dapat menimbulkan diare.6 Penyebab infeksi
tersering adalah Clostridium difficile.6,10
Kolitis pseudomembranosa hampir selalu disebabkan oleh C. difficile. Organisme ini juga menjadi penyebab dari 20% diare tanpa koli-
Anamnesis
Dalam menganamnesis pasien diare akut perlu ditanyakan mengenai
onset, lama gejala, frekuensi, serta kuantitas dan karakteristik feses.2,10,21
Feses dapat mengandung darah atau mukus.2 Adanya demam merupakan temuan diagnostik yang penting karena menandakan adanya infeksi bakteri invasif seperti Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, berbagai
virus enterik, atau suatu patogen sitotoksik seperti, C. difficile dan E. histolytica.2,4,10,21 Adanya feses yang berdarah mengarahkan kemungkinan
infeksi oleh patogen invasif dan yang melepaskan sitotoksin; infeksi
EHEC bila tidak terdapat leukosit pada feses; serta bukan infeksi virus
atau bakteri yang melepaskan enterotoksin.2,10 Muntah sering terjadi
pada diare yang disebabkan oleh infeksi virus atau toksin bakteri misalnya S. aureus.2 Tenesmus merupakan penanda dari diare inflamasi.2,10
Walaupun demikian, tidaklah mudah untuk mengenali patogen
spesifik penyebab diare hanya berdasarkan gambaran klinisnya semata karena beberapa patogen dapat menunjukkan gambaran klinis
yang sama.
Untuk mengidentifikasi penyebab diare diperlukan juga data
tambahan mengenai masa inkubasi, riwayat perjalanan sebelumnya,
riwayat mengkonsumsi makanan tertentu, risiko pekerjaan, penggunaan antibiotik dalam 2 bulan terakhir, riwayat perawatan, residency,
binatang peliharaan, hobi, serta risiko terinfeksi HIV.2,4,5,7,8,10,21
Waktu timbulnya gejala setelah paparan terhadap makanan yang dicurigai juga dapat mengarahkan penyebab infeksi, seperti berikut ini:2,4,5
1. Gejala yang timbul dalam waktu <6 jam kemungkinan disebabkan
oleh toksin bakteri Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus.
2. Gejala yang timbul sesudah 6-24 jam kemungkinan disebabkan
oleh toksin bakteri Clostridium perfringens atau Bacillus cereus.
3. Gejala yang timbul lebih dari 16-72 jam mengarahkan infeksi oleh
virus, terutama bila muntah merupakan gejala yang paling prominen; atau kontaminasi bakterial dari makanan oleh enterotoxigenic/enterohemorrhagic E. coli, Norovirus, Vibrio, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, Giardia, Cyclospora, atau Cryptosporidium.
Riwayat makanan yang dikonsumsi juga dapat mengarahkan diagnosis. Konsumsi produk makanan yang tidak dipasteurisasi, daging
atau ikan mentah/setengah matang, atau sayur mayur dihubungkan
dengan patogen tertentu.
Penting juga untuk menanyakan mengenai antibiotik yang baru
saja digunakan (sebagai petunjuk adanya infeksi C. difficile), obat-obat
lain, dan riwayat penyakit sebelumnya secara lengkap (untuk mengidentifikasi pejamu yang immunocompromise atau kemungkinan infeksi
nosokomial).2,10,21
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu dinilai keadaan umum, kesadaran, berat badan, temperatur, frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan darah,
turgor kulit, kelopak mata, serta mukosa lidah.2 Selain itu, perlu dicari tanda-tanda dehidrasi dan kontraksi volume ekstraseluler, seperti
denyut nadi >90 kali/menit dan lemah, hipotensi postural/ortostatik,
lidah kering, kelopak mata cekung, serta kulit yang dingin dan lembab.2,7,8,10,21 Tanda-tanda peritonitis juga perlu dicari karena merupakan
petunjuk adanya infeksi oleh patogen enterik invasif.2,10,21
MEDICINUS
Patogen
Diagnosis
93
Tabel 4. Sumber penularan patogen usus spesifik2,5,6,10,21
Patogen
Sumber Penularan / Faktor Risiko
Bakteri
Staphylococcus aureus
Daging (sapi, babi, unggas), telur
Clostridium perfringens
Daging (sapi, babi, unggas), telur, produk makanan rumahan
Bacillus cereus
Daging (sapi, babi), nasi goreng, sayur mayur
EHEC
Daging (sapi, babi) setengah matang, makanan siap saji (hamburger setengah matang), salad, susu, keju, tauge/rebung,
biji-bijian mentah, dapat menimbulkan foodborne outbreak.
Usia lanjut lebih rentan
EIEC
Susu, keju
ETEC
Berwisata ke negara berkembang
Salmonella
Sapi, babi, unggas, telur, salad, susu mentah, es krim, sayurmayur, jus jeruk yang tidak dipasteurisasi, anak itik, biawak,
daging ular berbisa, kue, makanan laut, kerang-kerangan,
dapat menimbulkan foodborne outbreak
Campylobacter
Unggas (setengah matang, di panggang), susu mentah, telur,
keju, kue
Shigella
Penularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawa-
Yersinia
Babi, sapi, susu, keju, pasien hemokromatosis, dapat menim-
tan harian/day care), sayurmayur
bulkan foodborne outbreak
Vibrio cholerae
Makanan laut yang tidak dimasak dengan adekuat, susu
kelapa, airline outbreak, kerang-kerangan, makanan laut,
MEDICINUS
waterborne transmission, seafood
Vibrio parahaemo-
Makanan laut mentah, kerang-kerangan. Pasien sirosis lebih
lyticus
rentan
Perawatan di rumah sakit, antibiotik pada pasien rawat jalan/
inap atau kemoterapi dalam beberapa minggu sebelumnya,
pusat perawatan harian
Listeria
Sapi, babi, unggas, keju, susu, telur, kol, hot dogs, salad.
Wanita hamil, neonatus, dan pasien perawatan intensif lebih
94
rentan.
Virus
Rotavirus
Penularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawatan harian, kamar anak-anak)
Norwalk-like viruses
Sekolah, asrama perawat, kapal pesiar, perkemahan, sayur-
(norovirus)
mayur, air, kerang-kerangan, makanan laut, dapat menimbulkan winter outbreak serta kejadian diare atau muntah dalam
keluarga. Penularan lewat makanan
Hepatitis A
Lingkungan kumuh, kurang air bersih, pasien dan pegawai institusi, pusat perawatan harian, pria homoseksual, pengguna
obat IV, wisatawan, barak militer, kerang-kerangan
Adenovirus
Diare pada bayi, AIDS (?)
Cytomegalovirus
Pria homoseksual yang terinfeksi HIV dengan AIDS, transplantasi organ
Protozoa
Giardia lamblia
Pusat perawatan harian, kolam renang, pelancong, salad, kue,
defisiensi Ig A, dapat menimbulkan waterborne outbreak
Entamoeba hystoyitica
Berwisata ke daerah endemik selama >1 bulan, aktivitas seksual pria homoseksual, institusi, perjalanan ke daerah tropis,
baru emigrasi dari wilayah tertentu
Cryptosporidium
Pusat perawatan harian, kolam renang, binatang sawah, kontaminasi suplai air di perkotaan, kue, wisatawan, pejamu immunocompromise, dapat menimbulkan waterborne outbreak
Cyclospora
Buah frambus (raspberries), wisatawan, dapat menimbulkan
foodborne outbreak
Isospora
Infeksi HIV
Microsporidium
AIDS, wisatawan (?), air bersih (?)
Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk
mencari penyebab diare akut, yakni pemeriksaan leukosit dan darah samar feses, pemeriksaan laktoferin feses, endoskopi saluran cerna bagian
bawah, kultur feses, serta pemeriksaan telur cacing dan parasit.7,21
A. Leukosit dan Darah Samar Feses
Sejumlah penelitian telah mengevaluasi akurasi pemeriksaan leukosit feses baik secara sendiri maupun dikombinasikan dengan
pemeriksaan darah samar. Kemampuan pemeriksaan tersebut untuk memprediksi adanya diare inflamasi amat bervariasi, dengan
sensitivitas dan specificity berkisar 20–90%.8,10,21 Variasi hasil penelitian tersebut kemungkinan akibat perbedaan dalam pemrosesan
spesimen dan pengalaman operator.21 Akan tetapi, hasil meta-analisis tentang pemeriksaan ini menunjukkan sensitivitas dan specifitynya yang lemah, hanya sebesar 70% dan 50%.8,19 Leukosit feses juga
bukan prediksi yang akurat bagi respon terapi terhadap antibiotik.21
Karena berbagai keterbatasan tersebut, peran pemeriksaan leukosit feses masih dipertanyakan.21 Akan tetapi, adanya darah samar
dan leukosit pada feses mendukung diagnosis diare akibat infeksi
bakteri bersama-sama dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan
diagnostik lainnya.21 Pemeriksaan leukosit feses kurang bermanfaat dibandingkan pemeriksaan terhadap C. difficile untuk diare
yang timbul selama perawatan di rumah sakit.8,22
Pada umumnya pemeriksaan sel radang pada feses diperlukan
pada pasien dengan penyakit berat, yang ditandai oleh satu atau
lebih hal berikut ini:4
1. Watery diarrhea yang masif (profuse), disertai dehidrasi.
2. Terdapat banyak gumpalan feses berukuran kecil yang mengandung darah dan mukus.
3. Temperatur tubuh ≥38,5°C (101,3°F).
4. Keluarnya ≥6 kali feses tak berbentuk dalam 24 jam atau lama
sakit >48 jam.
5. Nyeri abdomen hebat pada pasien berumur >50 tahun.
6. Diare pada pasien usia lanjut (≥70 tahun) atau immunocompromise.
B. Laktoferin Feses
Keterbatasan pemeriksaan leukosit feses seperti yang dikemukakan di atas mendasari pengembangan pemeriksaan lactoferrin
latex agglutination assay (LFLA) feses.21 Laktoferin merupakan penanda bagi adanya leukosit pada feses, akan tetapi pengukurannya
lebih akurat dan kurang rentan terhadap berbagai variasi dalam
pemrosesan spesimen.23 Pada satu penelitian, laktoferin feses dijumpai pada 93% dari 28 sampel yang diketahui positif terhadap
Salmonella, Shigella atau Campylobacter dan tidak dijumpai pada
83% dari 18 sampel dengan rotavirus atau tanpa patogen yang dapat dideteksi.23 Kepustakaan lain menyebutkan sensitivitas dan
specifity pemeriksaan ini sebesar 92% dan 79%.10 Akan tetapi, pada
berbagai penelitian lain performa pemeriksaan ini kurang baik sehingga tidak digunakan secara luas.24
C. Endoskopi Saluran Cerna Bagian Bawah
Endoskopi umumnya tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis diare
akut. Akan tetapi, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk:5,21
1. Membedakan inflammatory bowel disease dari diare akibat infeksi.
2. Mendiagnosis infeksi C. difficile dan menemukan pseudomembran pada pasien yang toksik sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur jaringan. Namun, saat ini pemeriksaan enzyme
linked immunosorbent assays (ELISA) dari feses untuk toksin A
telah mempersingkat waktu untuk mendiagnosis infeksi C. difficile dan mengurangi kebutuhan pemeriksaan endoskopi pada
kasus-kasus tersebut.
3. Mendiagnosis adanya infeksi oportunistik (seperti, cytomegalovirus) pada pasien immunocompromise.
4. Mendiagnosis adanya iskemia pada pasien kolitis yang dicurigai namun diagnosisnya masih belum jelas sesudah pemeriksaan klinis dan radiologis.
D. Kultur Feses
Belum ada konsensus yang secara jelas memasukkan kultur feses
Tabel 5. Pemeriksaan feses pada penyakit diare2,4,10
Kategori Diare
Diare didapat dari
komunitas atau diare pada wisatawan
Jenis Pemeriksaan
Kultur / pemeriksaan untuk Salmonella, Shigella,
Campylobacter
E. coli 0157:H7 + shiga–like toxin (bila terdapat
riwayat diare berdarah atau hemolytic-uremic
syndrome)
C. difficile toksin A dan B (bila terdapat penggunaan antibiotik, kemoterapi, atau perawatan belum
lama sebelumnya)
Diare nosokomial
(onset >3 hari sesudah perawatan)
Pemeriksaan untuk C. difficile toksin A dan B
Salmonella, Shigella, Campylobacter (bila kejadian
luar biasa atau bila pasien berusia >65 tahun
dengan kondisi penyerta, imunokompromais, neutropenik, atau bila dicurigai suatu infeksi enterik
sistemik)
E. coli yang memproduksi toksin Shiga (bila diare
berdarah)
Diare persisten (>14
hari)
EPEC
Pertimbangkan protozoa: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belii
Skrining untuk inflamasi
Bila pasien immunocompromase
(terutama HIV +)
Tambahkan pemeriksaan untuk Microsporidium,
Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus,
Strongiloides
E. Pemeriksaan Telur Cacing dan Parasit
Pengiriman sampel feses untuk pemeriksaan telur cacing dan parasit
tidak cost-effective untuk sebagian besar kasus diare akut.21 Pemeriksaan telur cacing dan parasit, hanya diindikasikan pada:4,25
1. Diare persisten (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium,
dan E. histolytica)
2. Diare sesudah perjalanan dari Rusia, Nepal, atau wilayah pegunungan (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan
Cyclospora)
3. Diare persisten dengan paparan terhadap bayi pada pusat perawatan harian (dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium)
4. Diare pada lelaki yang berhubungan seks dengan sesama jenis
atau seorang pasien AIDS (dihubungkan pertama-tama dengan
Giardia dan E. histolytica, selanjutnya dengan berbagai parasit
lainnya)
5. Pada KLB penyakit yang ditularkan melalui air di komunitas
(dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium)
6. Diare berdarah dengan sedikit atau tanpa leukosit pada feses
(dihubungkan dengan amebiasis intestinal)
Karena ekskresi telur cacing dan parasit yang intermiten, maka
diperlukan 3 spesimen yang masing-masing diambil pada hari
yang berbeda selama 3 hari berturut-turut atau pengambilan masing-masing spesimen berjarak ≤ 24 jam.5,21
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien diare akut dimulai dengan terapi simtomatik,
seperti rehidrasi dan penyesuaian diet.2,4,10,21 Terapi simtomatik dapat
diteruskan selama beberapa hari sebelum dilakukan evaluasi lanjutan
pada pasien tanpa penyakit yang berat, terutama bila tidak dijumpai
adanya darah samar dan leukosit pada fesesnya.21 Terapi antibiotik
tidak diperlukan pada sebagian besar kasus diare akut karena penyakit biasanya sembuh sendiri (self-limited). Akan tetapi, terapi antibiotik
empiris dan spesifik dapat diberikan bila terdapat indikasi.5,21
Terapi Rehidrasi
Terapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi
melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan
gula.5-7,21,25 Terapi rehidrasi oral (oral rehydration therapy/ORT) merupakan pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau mengoreksi
dehidrasi akibat diare. ORT merupakan standar bagi penanganan diare
akut yang efficacious dan cost-effective, termasuk di negara-negara industri. Pada dasarnya ORT terdiri dari 2 bagian, yaitu:2
1. Rehidrasi, ditujukan untuk mengganti air dan elektrolit yang hilang.
2. Terapi cairan rumat (bersama nutrisi yang sesuai).
Larutan rehidrasi oral (oral rehydration solution/ORS) adalah cairan
yang khusus dibuat untuk terapi rehidrasi oral.2 Larutan rehidrasi oral
MEDICINUS
sebagai salah satu strategi optimum dalam mendiagnosis diare
akut.21 Walaupun, cukup sulit untuk memprediksi etiologi diare
akut akibat infeksi bakteri hanya berdasarkan gambaran klinisnya,
akan tetapi dokumentasi patogen penyebab tidak selalu diperlukan
karena sebagian besar diare akut akibat infeksi disebabkan oleh
virus yang dapat sembuh sendiri (self-limited) dan akan membaik
hampir separuhnya dalam waktu <1 hari.10,21
Pada diare akut, mempertahankan volume intravaskuler yang
adekuat serta mengoreksi gangguan cairan dan elektrolit lebih
prioritas dibandingkan mencari patogen penyebab.2 Pemeriksaan
kultur feses diindikasikan pada pasien dengan diare inflamasi
dengan darah/mukus pada fesesnya.2,4,5,10,21,25
Penelitian di Amerika Serikat menyebutkan bahwa 53% dokter
baru melakukan kultur darah bila diare telah berlangsung >3 hari.6
Kultur feses kurang bernilai pada pasien yang mengalami diare sesudah >72 jam perawatan di rumah sakit karena penyebabnya hampir selalu infeksi C. difficile atau suatu penyebab noninfeksi.6,10,25,26
Kultur feses juga diperlukan pada:21
1. Pasien immunocompromise, misalnya pasien dengan HIV.
2. Pasien dengan co-morbidity yang meningkatkan risiko untuk
mendapatkan komplikasi.
3. Pasien dengan penyakit dasar inflammatory bowel disease dimana
amat penting untuk membedakan antara kekambuhan dengan
infeksi sekunder.
4. Beberapa pekerjaan tertentu, seperti pengelola makanan, yang
terkadang baru dapat kembali bekerja sesudah hasil kultur fesesnya negatif.
Klinisi sebaiknya menyebutkan secara spesifik patogen yang
dicurigai sewaktu mengirimkan feses untuk memudahkan proses
di laboratorium mikrobiologi; serta menentukan media, metode,
atau pewarnaan yang tepat untuk mengisolasi atau mengidentifikasi organisme yang diinginkan.21 Spesimen sebaiknya dibiakkan
sesegera mungkin pada media kultur yang sesuai.21
Kultur feses rutin sudah akan akan dapat mengidentifikasi
Salmonella, Campylobacter, dan Shigella.10,21 Bila terdapat kecurigaan
adanya infeksi Aeromonas atau berbagai strain Yersinia maka laboratorium perlu diberitahu karena berbagai patogen tersebut tumbuh
pada kultur rutin akan tetapi seringkali terlewat bila tidak dicari
secara khusus.21
Hasil kultur yang positif untuk salah satu dari organisme tersebut
pada pasien dengan gejala diare akut dapat diinterpretasikan sebagai
positif yang sebenarnya, walaupun terapi antibiotik tidak selalu diperlukan untuk semua organisme tersebut.21 Tidak seperti telur cacing dan
parasit yang seringkali ditemukan secara intermiten, berbagai patogen
ini umumnya diekskresikan secara terus-menerus. Jadi, hasil kultur
yang negatif biasanya bukan merupakan hasil negatif palsu, dan pengulangan spesimen jarang diperlukan.21 Organisme lain yang perlu
diperhatikan pada keadaan tertentu adalah Enterohemorrhagic E. coli,
virus, Vibrio, Giardia, Cryptospori-dium, dan Cyclospora.21
Biaya untuk analisis feses dan kultur dapat ditekan dengan
memperbaiki seleksi dan pemeriksaan spesimen berdasarkan interpretasi dari informasi kasus, seperti riwayat penyakit pasien, aspek
klinis, inspeksi feses visual, dan perkiraan masa inkubasi.
95
dikembangkan berdasarkan fakta bahwa pada banyak kasus diare
usus kecil fungsi absorpsi glukosa usus melalui cotransport natriumglukosa masih baik.21 Yang terganggu hanya fungsi sekresi dari usus
halus, sehingga air masih bisa diserap oleh usus kecil bila glukosa dan
garam juga tersedia untuk membantu tranpor air dari lumen usus.21
World Health Organization (WHO) telah mengembangkan ORS hipotonik untuk digunakan secara global. ORS berosmolaritas rendah (konsentrasi natrium dan glukosanya lebih rendah) ini lebih efektif dalam
mengurangi muntah, keluarnya feses, serta kebutuhan infus intravena
dibandingkan dengan ORS standar (tabel 7).2,10 ORS hipotonik WHO
juga telah direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan kolera pada orang dewasa dan anak-anak.2
Tabel. 6 Komposisi ORS hipotonik yang direkomendasikan oleh WHO2
Komponen
Sodium
Klorida
Glukosa anhidrat
Potasium
Sitrat
MEDICINUS
Total osmolaritas
96
Osmolaritas (mmol/L)
75
65
75
20
10
245
Jus buah yang encer dan minuman ringan berpengawet bersama dengan biskuit asin dan kaldu/sop juga mengandung air dan garam yang
cukup untuk pasien dengan penyakit yang ringan (tanpa dehidrasi).4,10,21
Terapi rehidrasi intravena diberikan untuk pasien dengan kehilangan cairan >10% berat badan atau yang tidak dapat minum karena
muntah atau perubahan status mental.27 Ringer’s lactate (RL) merupakan larutan dengan kadar elektrolit yang hampir sama dengan cairan
tubuh yang hilang. Untuk orang dewasa dapat diberikan cairan sebanyak 30 ml/kg berat badan selama 30 menit pertama, dilanjutkan 70
ml/kg berat badan untuk 2,5 jam berikutnya.27
Bila larutan RL tidak tersedia maka dapat digunakan larutan NaCL
0,9%, akan tetapi kehilangan bikarbonat dan kalium tidak terganti.
Larutan dekstrosa sebaiknya tidak digunakan karena tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit
dan mengkoreksi asidosis. Selain itu, larutan dekstrosa juga kurang
efektif untuk mengatasi hipovolemia.27
Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan pasien diare akut2,4,5,10,21
Terapi Antimikrobial
Belum adanya metode pemeriksaan diagnostik cepat yang akurat untuk
patogen enterik menjadikan keputusan untuk pemberian antimikrobial seringkali dibuat secara empiris begitu ada indikasi klinis.7,21 Terapi
antimikrobial empiris mungkin diperlukan pada:
1. Pasien dengan demam, feses berdarah/mucoid, terdapat darah samar atau leukosit pada feses.10,28
2. Pasien dengan buang air besar >8 kali/hari, dehidrasi, gejala
>1 minggu, yang memerlukan perawatan, atau immunocompromise.2,5,7,21
Pasien sebaiknya diteliti dengan cermat mengenai risiko terkena C.
difficile sebelum pemberian antibiotik empiris.21 Pada berbagai keadaan
sebaiknya diberikan terapi empiris dengan suatu kuinolon nonpseudomonal selama 3-5 hari.21 Bila patogen penyebab telah diketahui dengan pasti, maka dapat dimulai pemberian terapi antimikrobial spesifik seperti yang tercantum pada tabel 8 dan 9.
Pemberian antimikrobial sebaiknya mempertimbangkan manfaat
klinik dengan biaya, risiko efek samping, eradikasi flora normal usus
yang membahayakan, induksi produksi toksin Shiga, dan meningkatnya resistensi terhadap antimikrobial.2
Untuk diare akut pada orang dewasa, terdapat bukti yang baik
bahwa pemberian ciprofloxacin dalam waktu singkat (satu/dua dosis)
atau quinolone lain akan mengurangi beratnya dan memperpendek
lama diare akut pada wisatawan (traveler’s diarrhea). Hal ini masih
kontroversial. Sebaiknya terbatas untuk individu berisiko tinggi atau
yang memerlukan kunjungan singkat ke daerah berisiko tinggi.2,4 Untuk traveler’s diarrhea sedang/berat atau diare dengan demam dan atau
feses berdarah sebaiknya diberikan terapi antimikrobial empiris dengan
quinolone sebagai pilihan pertama dan cotrimoxazole sebagai pilihan kedua.2,10
Tabel 7. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi bakterial2,4,5,7,10
Patogen
Pilihan pertama
Pilihan kedua
Keterangan
S. aureus
B. cereus
Tidak diperlukan
Tidak diperlukan
Disebabkan oleh
keracunan makanan dan
membaik hanya dengan
rehidrasi. TMP/SMX*
dapat digunakan bila
suseptibel. Terapi antibiotik hanya diberikan
pada kasus yang berat.
nontyphoidal
Salmonella
Biasanya tidak
diperlukan
Quinolone oral**
2x/hari selama
3-5 hari
Sama seperti di atas
Shigella
Quinolone oral**
2x/hari selama
5 hari
TMP/SMX* atau
ampisilin
Banyak strain sekarang
resisten terhadap TMP/
SMX* dan ampisilin
Campylobacter
Quinolone oral**
2x/hari selama
5 hari
Makrolid*** atau
doxycycline
Terapi antibiotik hanya
pada kasus yang berat.
Resistensi terhadap quinolone telah dilaporkan.
Yersinia
Quinolone oral**
2x/hari selama
7-10 hari
TMP/SMX atau
doxycycline
Terapi antibiotik hanya
pada kasus berat (sistemik).
C. difficile
Metronidazole 250
mg per oral 4x/hari
Vancomycin 125
mg per oral 4x/hari
Durasi terapi 10 hari;
hentikan antibiotik bila
memungkinkan. Metronidazole IV bila tidak
toleran terhadap terapi
oral. Metronidazole IV
± Vancomycin enema
untuk kasus berat.
ETEC
Quinolone oral**
2x/hari selama
3 hari
TMP/SMX*, doxycycline, furazolidone
EIEC
Sama seperti untuk
Shigellosis
EHEC
Tidak direkomendasikan pada
saat ini
Quinolone oral**
*
Doxycycline dosis
tunggal 300 mg;
atau tetracycline
1x500 mg/hari
selama 3 hari
Azithromycin atau
ciprofloxacin
Trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg (DS tab) per oral tiap 12 jam
** Norfloxacin 400 mg per oral, ofloxacin 400 mg per oral, ciprofloxacin 500 mg per oral
*** Erythromycin, klaritromisin, azithromycin
Tabel 8. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi nonbakterial2,4,5,7,10
Patogen
Pilihan pertama
Pilihan kedua
Keterangan
Amebiasis
Metronidazole 750
mg per oral 3 x/
hari selama 5hari
(10 hari pada kasus
berat)
Dehydroemetine
1-1,5 mg/kg BB
per hari IM selama
5 hari
Dua-duanya ditambah
dengan suatu amebiasid
luminal untuk infeksi
usus invasif dan abses
hati (diiodohydroxyquin
650 mg per oral 3x/hari
selama 20 hari; poromomycin 500 mg per oral
3x/hari selama 7 hari).
Ekskresi kista tanpa gejala hanya memerlukan
obat-obat luminisidal.
Giardiasis
Metronidazole 250
mg per oral 3x/hari
selama 5 hari
Tinidazole dosis
tunggal 50 mg/
kg per oral, maksimum 2g
Dapat terjadi relaps
Cryptosporidium
Paromomisin 500
mg per oral 4x/hari
selama 1 mingggu
Azithromycin,
hyperimmune
bovine colostrum,
nitozoxanid
Manfaat dan durasi dari
berbagai terapi tidak
jelas. Resolusi spontan
tanpa terapi spesifik
pada pejamu imunokompeten dan pasien
HIV dengan CD4 >150
sel/mm3
Microsporidum
Albendazole 200400 mg per oral
2x/hari selama 3
bulan
Isospora
TMP/SMX 1 DS per
oral 4x/hari selama
10 hari, kemudian
2x/hari selama 3
minggu
Cyclospora
TMP/SMX 1 DS per
oral 2x/hari selama
3-5 hari
Albendazole lebih efektif
untuk E. intestinalis daripada untuk E. bieneusi.
Tersedia hanya untuk
penggunaan cu-ma-cuma
Pirimetamin ditambah asam folat
Terapi pemeliharaan
dibutuhkan pada pasien
AIDS
Dalam terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, banyak pasien mengalami perbaikan bila pemberian antibiotik spektrum luas dihentikan. Metronidazole oral (yang murah) dan vancomycin oral efektif
untuk terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, dengan angka keberhasilan mencapai >90 % dan waktu rerata untuk mengalami perbaikan adalah 3 hari, akan tetapi sering terjadi kekambuhan.10
Campylobacter yang resisten terhadap quinolone saat ini telah dilaporkan di beberapa wilayah Asia Tenggara (misalnya, Thailand) dan
azithromycin menjadi terapi alternatif.2 Dosis yang direkomendasikan
adalah 250 mg atau 500 mg 1 kali/hari selama 3–5 hari.2
Terapi Simtomatik
1. Antimotilitas
Obat-obat antimotilitas, seperti loperamide atau diphenoxylate dapat
digunakan sebagai terapi simtomatik pada diare akut dengan atau
tanpa demam serta fesesnya tidak berdarah/mukoid.2,4,5,7,10,21
Loperamide merupakan obat terpilih untuk orang dewasa. Obat
ini paling baik digunakan pada traveler’s diarrhea ringan/sedang,
serta tanpa tanda klinik diare invasif. Loperamide menghambat
peristaltik usus dan mempunyai efek antisekresi yang ringan.
Sebaiknya dihindari penggunaannya pada bloody/mucoid diarrhea
atau suspek inflamasi (dengan demam).2,5,10,28 Nyeri abdomen hebat yang mengarahkan suatu diare inflamatif termasuk kontraindikasi untuk pemberian loperamide.2 Pemberian loperamide mula-
mula 2 tablet (4 mg), kemudian 2 mg setiap keluar feses yang tak
berbentuk, tidak lebih dari 16 mg/hari selama ≤2 hari.21 Difenoksilat mempunyai efek opiat sentral dan dapat menimbulkan efek
samping kolinergik. Dosis difenoksilat adalah 2 tablet (4 mg) 4
kali/hari selama ≤ 2 hari.21
Kedua obat tersebut dapat memfasilitasi timbulnya HUS pada
pasien yang terinfeksi oleh EHEC.4,21 Pasien perlu berhati-hati bila
mendapat obat ini karena dapat menutupi jumlah kehilangan
cairan akibat pengumpulan cairan dalam usus. Jadi, pada pasien
yang mendapat obat antimotilitas sebaiknya diberikan cairan yang
lebih agresif.21
2. Antisekresi
Bismut subsalisilat dapat mengurangi gejala diare, mual, dan nyeri abdomen pada diare wisatawan.2 Obat ini bekerja melalui efek
antisekresi dari salisilatnya.4 Bismut subsalisilat 30 ml atau 2 tablet
setiap 30 menit sebanyak 8 dosis bermanfaat pada beberapa pasien.
Obat ini paling efektif untuk pasien dengan gejala muntah yang
menonjol, namun tidak boleh diberikan pada diare inflamasi atau
berdarah.2,5,10,21 Racecadotril merupakan suatu inhibitor enkephalinase
(nonopiat) dengan aktivitas antisekresi, didapatkan bermanfaat
pada anak-anak dengan diare, tetapi tidak pada orang dewasa dengan kolera.2
3. Adsorben
Kaolinpektin, activated charcoal, dan attapulgit dapat menyerap bahan infeksius atau toksin, namun menunjukkan efikasi yang tidak
adekuat untuk diare akut pada orang dewasa.2,10 Obat-obat tersebut
mengabsorbsi air dan membuat feses menjadi lebih berbentuk. 4
Probiotik
Probiotik adalah mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalam
Probiotik akan berkompetisi
dengan bakteri patogen pada
tempat menempelnya bakteri di
mukosa usus dan memodulasi
sistem imun pejamu.30 Terdapat
beberapa spesies yang telah diteliti
dan digunakan sebagai probiotik,
yakni Lactobacillus bulgaricus,
Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus casei,
Lactobacillus GG, Bifidobacterium
bifidum, Bifidobacterium longum,
Streptococcus thermophilus,
Enterococcus faecium, dan
Saccharomyces boulardi.29,30 Yang
umum digunakan adalah kelompok
laktobasilus dan bifidobakteria.2
MEDICINUS
V. cholerae
97
MEDICINUS
jumlah yang adekuat akan menguntungkan bagi kesehatan pejamu.21,29
Berbagai penelitian menunjukkan manfaat probiotik dalam pengobatan diare infeksi dan diare akibat pemberian antibiotik.29,30
Probiotik akan berkompetisi dengan bakteri patogen pada tempat
menempelnya bakteri di mukosa usus dan memodulasi sistem imun
pejamu.30 Terdapat beberapa spesies yang telah diteliti dan digunakan
sebagai probiotik, yakni Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus GG, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, dan
Saccharomyces boulardi.29,30 Yang umum digunakan adalah kelompok
laktobasilus dan bifidobakteria.2
Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui dosis
yang tepat, jangka waktu pemberian serta bentuk sediaan yang ideal
agar probiotik yang diberikan dapat efektif sesuai dengan yang diharapkan.29
98
Pengaturan Diet
Pemberian diet khusus tidak terbukti lebih bermanfaat dibandingkan
dengan hidrasi oral pada penelitian dengan kontrol.21 Akan tetapi,
pemberian nutrisi yang adekuat selama episode diare akut amat berguna untuk memfasilitasi perbaikan enterosit.21 Bila pasien anorektik,
hanya mengkonsumsi cairan dalam waktu yang tidak lama tidak akan
membahayakan.21 Tepung dan biji-bijian rebus (misalnya, kentang, mie,
beras, terigu, dan gandum) dengan garam diindikasikan pada pasien
dengan watery diarrhea. Biskuit, pisang, yoghurt, sop, dan sayuran rebus
boleh juga diberikan.4,10,21,28
Dalam prakteknya, menghindari makanan selama >4 jam adalah
tidak tepat. Makanan sebaiknya mulai diberikan 4 jam sesudah pemberian ORT atau cairan intravena.2 Diet diberikan tanpa memperhatikan
cairan yang digunakan untuk terapi rehidrasi oral atau rumatan. Diet
diberikan dalam porsi kecil dan sering (6 kali/hari). Perlu juga diberikan makanan tinggi kalori dan mikronutrien (beras, daging, buahbuahan, dan sayur-mayur). Peningkatan kalori disesuaikan dengan
perbaikan episode diarenya. Perlu dihindari pemberian jus buah pekat
karena hiperosmolar dan dapat memperberat diare.2,5,28
Malabsopsi laktosa sekunder sering terjadi sesudah enteritis infeksi dan dapat menetap selama beberapa minggu sampai bulan. Jadi,
makanan yang mengandung laktosa sebaiknya dihindari untuk sementara waktu.5,10,21
Terapi Khusus pada Pasien Immunocompromise
Terapi diare pada pasien dengan infeksi HIV stadium awal sama dengan terapi pada pasien non-immunocompromise.21 Enteritis bakterial
pada pasien HIV stadium lanjut dengan hitung CD4 absolut <200 sel/
mm3 sebaiknya diobati dengan antimikrobial empiris dari golongan
quinolone.21
Tidak ada terapi yang efektif untuk Cryptosporidium atau salah satu
spesies dari Microsporidium (E. bieneusi) yang dapat menimbulkan diare
kronik dengan morbiditas yang bermakna.21 Albendazole terlihat efektif
untuk terapi infeksi E. intestinalis.21
Kesimpulan
Pemahaman akan etiologi dan patofisiologi amat diperlukan dalam
mendiagnosis diare akut. Rehidrasi merupakan terapi utama untuk
pasien diare akut.
Kepustakaan
1. Carlos CC, Saniel MC. Etiology and epidemiology of diarrhea. Phil J Microbiol
Infect Dis 1990;19:51-3
2. Farthing M, Linberg D, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakhrisna BS, et
al. World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Acute Diarrhea.
WGO, March 2008.p.1-28
3. Al-Gallas N, Bahri O, Bouratbeen A, Hasasen AB, Aissa RB. Etiology of acute
diarrhea in children and adults in Tunis, Tunisia, with emphasis on diarrheagenic Escherichia coli: prevalence, phenotyping, and molecular epidemiology. Am J Trop Med Hyg 2007;77:571–82
4. DuPont HL, The practice parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J
Gastroen-terol 1997;92:1962-75
5. OMGE practice guideline: acute diarrhea in adults. [cited 2008 October 12].
Available from URL: http://www.omge.org/guides/g_data1_en.htm
6. Wanke CA. Epidemiology and causes of acute diarrhea. [cited 2008 October
15]. Available from URL: http://www.uptodate.com
7. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et
al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2001;32:331-51
8. Huicho L. Diagnostic approach to acute infectious diarrhea: the state of the
art. Bull Inst Fr Etudes Andines 1995; 24:317-39
9. Barbut F, Leluan P, Antoniotti G, Collignon A, Sedallian A, Petit JC. Value
of routine stool cultures in hospitalized patients with diarrhea. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1995; 14:346
10. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Eng J Med 2004;
350: 38-47
11. Tjaniadi P, Lesmana M, Subekti D, Machpud N, Komalarini S, Santoso W, et
al. Antimicrobial resistance of bacterial pathogens associated with diarrheal
patients in Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2003; 68:666-70
12. Boyce TG, Swerdlow DL, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7 and the hemolyticuremic syndrome. N Engl J Med 1995; 333:364-8
13. Tserenpuntsag B, Chang HG, Smith PF, Morse DL. Hemolytic uremic syndrome risk and Escherichia coli O157:H7. Emerg Infect Dis 2005; 11:19557
14. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic–
uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Eng J Med 2000; 342:1930-6
15. LeBaron CW, Furutan NP, Lew JF, Allen JR, Gouvea V, Moe C, et al. Viral
agents of gastroenteritis: public health importance and outbreak management. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990; 39:1-24
16. Chan PKS, Lim WL, Wong MF, Kwok CSY. Viral gastroenteritis in Hong Kong.
J Hong Kong Med Assoc 1994; 46:195-9
17. Lesna M, Parham DM. Risk of diarrhoea due to Clostridium difficile during
cefotaxime treatment. Mortality due to C. difficile colitis in elderly people
has been underestimated. BMJ 1996; 312:778
18. Impallomeni M, Galletly NP, Wort SJ, Starr JM, Rogers TR. Increased risk of
diarrhoea caused by Clostridium difficile in elderly patients receiving cefotaxime. BMJ 1995; 311:1345-6
19. Jones EM, Kirkpatrick BL, Feeney R, Reeves DS, MacGowan AP. Hospital acquired Clostridium difficile diarrhoea. Lancet 1997; 349: 1176-7
20. Dixit V, Sellers J. Management of Clostridium difficile diarrhoea in District
General Hospital, audit for 3 months and review of literature. Internet J Med
Update 2007; 2:1-4
21. Wanke CA. Approach to the patient with acute diarrhea. [cited 2008 October
15]. Available from URL:http://www.uptodate.com
22. Savola KL, Baron EJ, Tompkins LS, Passaro DJ. Fecal leukocyte stain has
diag-nostic value for outpatients but not inpatients. J Clin Microbiol 2001;
39:266-9
23. Guerrant RL, Araujo V, Soares E, Kotlof f K, Lima AAM, Cooper WH, et al.
Measurement of fecal lactoferrin as a marker of fecal leukocytes. J Clin
Microbiol 1992; 30:1238-42
24. Nachamkin I. Fecal lactoferrin screening assay for inflammatory bacterial
diarrhea. J Clin Microbiol 1996; 34:2337-8
25. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Investigation of suspected
infectious diarrhea. [cited 2008 November 8]. Available from URL:http://
www. healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
26. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents
of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin
Microbiol 1997; 35:1427-32
27. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Publication WHO/CDD/SER/80.2 rev
4, 2005
28. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the management
of acute diarrhea. [cited 2008 October 20]. Available from URL: http://www.
bt.cdc. gov/disasters
29. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, et al. Use
of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with
anti-biotics: randomized double blind placebo controlled trial. BMJ 2007;
335:80-4
30. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324:1361-7
MEDICINUS
99
57
Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008
MEDICINUS
100
research
original article
Nwe Nwe Win
Abstract. This study compared the analgesic efficacy and safety of i.v ketorolac 30 mg 6 hourly with that of PR diclofenac 50
mg 8 hourly for postoperative pain relief within 24 hr period, in patients undergoing ORIF of fracture humerus under general
anesthesia.
Sixty patients (thirty in each group) with ASA physical status I or II, age ranging from 18-60 yrs were studied. Supplementary
analgesia (i.v tramadol 50 mg) was administered when VAS was ≥6. VA (visual analogue scale, 10 cm linear scale), VRS (verbal
rating scale), haemodynamic parameters and side effects of the patients were assessed 4 hourly during 24 hrpost-operative
period starting at time of wound closure, and compared statistically between groups.
Mean VAS scores in ketorolac group were lower than those of diclofenac group except at 24 hr assessment. The differences
were statistically significant at 4,8 and 12 hr assessments. (P<0.05). Number of patients requiring rescue analgesia in diclofenac group were greater than in ketorolac group, but the differences were not statistically significant (P=0.190). Rescue
analgesic consumption of each patient in both groups was equal. Mean duration from the time of wound closure to the time
of first rescue analgesic in ketorolac group was longer than that of diclofenac group and the difference was statistically significant. (P<0.001).
In both groups, cardiopulmonary status was stable during 24 hr postoperative period and the risk of serious adverse effects
with ketorolac was not different to that from diclofenac.
Therefore, i.v ketorolac is an alternative analgesic agent to PR diclofenac in the treatment of moderate to severe postoperative
pain.
Introduction
Approximately 150 patients of fracture humerus annually attend
Emergency Department of Yangon General Hospital and Yangon Orthopaedic Hospital. Out of which 70% need ORIF under GA (general
anesthesia). For fixation of fracture humerus, regional or general anaesthesia may be used. As for regional anaesthesia, brachial plexus
block is mandatory. Brachial block can be provided by axillary, supraclavicular and interscalene approaches. Axillary and supraclavicular
approaches cannot provide satisfactory analgesia for humeral fracture cases. Interscalene approach may be used, but it can’t provide
uniform regional analgesia. Therefore, GA is the most suitable technique for these cases but results in severe postoperative pain at the
time of recovery.
Pain is one of the challenging problems in postoperative period in
patients undergoing major surgery. It is defined as ‘’a sensory appreciation of afferent nociceptive stimulation which elicit on affective (or
automatic) component; both are subjected to natural interpretation by
the patient’’.
Pain can cause a heightened stress response associated with decreased coagubility and depressed immune function. Prolonged pain
can reduce the physical activity and may lead to venous stasis and an
increase risk of deep vein thrombosis and subsequent pulmonary embolism. Poorly relieved pain is also unpleasant for patients and has
negative psychological effect causing sleeplessness and depression.
Postoperative pain is an acute pain primarily due to nociception. Generally it is typically associated with neuroendocrine stress
response which is proportionate to intensity of pain, causing increase
of sympathetic tone to all visceras and release of catecholamine from
MEDICINUS
MEDICINUS
Anesthesiology Department
University of Medicine (1) Yangon
Myanmar
101
101
MEDICINUS
102
adrenal medulla.
Instituting effective postoperative analgesia blunts this undesirable response to pain with the aim of reducing perioperative morbidity. It may also facilitate the recovery and early discharge of the
patient from hospital.
Postoperative pain can be relieved by using various drugs such as
non–steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and opioids. Opioid analgesics have been the primary therapy for patients experiencing
moderate to severe postoperative pain. However, these drugs do not
always provide adequate patients, comfort and their use is associated
with dose-related side effects.
After major orthopaedic and gynecologic surgeries, the adjunctive use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) reduces
postoperative opioid requirements and/or improves the quality of
analgesia. Of interest, the parenteral NSAID, ketorolac, is as effective as morphine or meperidine for pain relief in some surgical procedures. It acts on cyclooxygenase route, inhibits prostaglandin synthesis and may be considered as strong analgesic, both peripherally and
centrally, besides having anti-inflammatory and antipyretic effects.
Ketorolac also alleviates moderate to severe pain in the postoperative
period while diminishing the incidence of side effects typically associated with opioids.
Ketorolac lacks the side effects of increased sedation and respiratory depression, and may cause less nausea and vomiting which often
contribute to delayed discharge.
However, the use of ketorolac may be associated with increased
operative site bleeding, gastrointestinal injury, and renal toxicity.1
In Myanmar, diclofenac sodium is widely used for postoperative
pain either intramuscularly or per-rectally. It is a potent inhibitor of
cyclooxygenase pathway in addition to the decreased production of
leukotrienes. Various studies have shown that diclofenac sodium is
effective in reducing pain after different types of surgery.
The efficiency of i.v ketorolac had not been evaluated for postoperative pain relief after general anaesthesia in our situation. Therefore,
in view of simplicity in technique, no need of sophisticated devices or
expertise, i.v ketorolac given at the time of wound closure, which may
be practical even in a rural hospital, seems to be an attractive method.
Research question for this study was whether the quality of pain relief
with i.v ketorolac better than that of PR diclofenac which is the current drug of choice.
Aim and Objectives
Aim of the study was to study the efficacy and safety of i.v ketorolac for postoperative analgesia after GA for ORIF in patients with
fracture humerus, in comparison with currently used NSAID-diclofenac PR.
Objectives of the study were to compare the postoperative pain
scores (VAS, visual analogue scales; VRS, verbal rating scale) between the two groups, to note the time of first rescue opioid-tramadol, to determine the total dose of rescue medication required
in 24 hr postoperative period, to compare the cardiorespiratory
effects (arterial blood pressure, heart rate, SpO2, respiratory rate)
between the two groups, and to determine the complications in the
two groups.
Materials and Methods
This was a prospective randomized comparative, hospital based
cross-sectional observational study. Location of the study was the
main operation theatres in Yangon Orthopaedic Hospital and Yangon
General Hospital. Duration of the Study (study period) was from August 2007 to December 2008.
Sample Size Determination
The formula for proportion sample size estimation was used. the proportion of subjects in group (A) was set at 10%, while the proportion
of subjects in group (B) was set at 40%. Power of the test was set as
80%. According to sample size determination in Health Studies, minimum “n“ required for the study was thirty patients for each group.
Randomized Sampling Method and Study Population
Patients for ORIF of fracture humerus were divided into two groups
(A and B), 30 patients each, according to computer-generated random
allocation method. Study population was patients undergoing ORIF
for fracture humerus under GA.
Selection of Patients
Inclusion criteria were both sexes, patients of 18–60 years of age,
patients with ASA physical status I or II. Exclusion criteria were
patients with history of known allergy or sensitivity to tramadol
and NSAID, patients with regular medications with opioids and
NSAIDs, patients with history of peptic ulcer, bleeding diathesis,
asthma and pregnancy, patients taking MAOI, tricyclic antidepressants and anticoagulant drugs, and patients who were mentally
unsound.
Equipments used were anaesthetic machine, laryngoscopes and
endotracheal tubes, non–invasive blood pressure monitors, pulse oximeter, capnograph, volatile anaesthetic agent (isoflurane), N2O, O2,
Intravenous anaesthetic agent (propofol), injection opioid (fentanyl),
muscle relaxant (atracurium), anticholinesterase (neostigmine) and
atropine.
Study drugs were ketorolac (remopain) 30 mg/ml in 1 ampoule,
diclofenac (voltaren) suppository contains 50 mg diclofenac sodium,
injection ranitidine and tramadol.
Detailed Procedure and Ethical Consideration
Each patient was informed about detailed procedure and the written
informed consent from all the patients was obtained before the study.
Patients for study were seen for preoperative assessment and preparation for anaesthesia and surgery.
All the necessary resuscitation drugs, anaesthetic machine and
necessary resuscitative equipments were checked before general anaesthesia. I.v ranitidine 50 mg was given half an hour before commencement of GA was given. Patients were randomly assigned to
either group according to computerized randomization. Each group
contained thirty patients.
After preoxygenation for 3 minutes, induction of anaesthesia was
done with i.v fentanyl 2 µgkg-1, i.v propofol 2 mgkg-1 and intubation with atracurium 0.5 mgkg-1. Anaesthesia was maintained with
N2O+O2 (50:50) and isoflurane (1-1.5%). Ventilation was controlled
mechanically using circle absorber system.
At the time of wound closure, group (A) and (B) patients were
respectively given i.v ketorolac 30 mg and PR diclofenac 50 mg as
initial dose. Group (A) patients were followed by i.v ketorolac 30 mg
every 6 hourly and group (B) patients were followed by PR diclofenac
50 mg 8 hourly in postoperative 24 hr period. Duration of surgery and
anaesthesia, were also recorded.
After thorough oropharyngeal suction and discontinuation of
inhalational anaesthetic and N2O, residual neuromuscular blockage was reversed with i.v neostigmine 0.05 mgkg-1 and atropine 0.02
mgkg-1. Extubation was done when the patient was fully awake. Then
the patient was transferred to the recovery room and continued monitoring.
Pain was assessed by using VAS explained preliminarily to patient and VRS. For VAS, the patient was asked to make a vertical mark
on the line to indicate the intensity of pain. For VRS, the patient was
asked to rate in between 0 to 10 numeric rating scales. Time of assessment was started at 4 hr, 8 hr, 12 hr, 16 hr, 20 hr and 24 hr which began at the time of wound closure. For cardiorespiratory effects, NIBP,
HR, SpO2 and RR were assessed 4 hourly. If the patient complained
of pain and discomfort before next dose of study drug as for rescue
analgesia, i.v tramadol 50 mg was given and dose and time were recorded.
Informed consent was taken from each and every patient. Those
who give consent, was allocated for the study.
Measurements and Data Analysis
Pain was assessed by using the VAS dan VRS. VAS was scored as no
pain (0 cm), slightest pain (2 cm), mild (4 cm), moderate (6 cm), severe
(8 cm) to worst pain (10 cm). While, VRS was scored as no pain (0),
mild pain (<4), moderate (4-7) and severe pain (>7). The time of first
rescue opioid-tramadol measured as the duration in postoperative period for the first dose of rescue analgesia and was recorded in minutes.
To determine the total dose of rescue medication measured as the total
dose of rescue analgesia in 24 hr postoperative period, and was recorded in mg. To compare the cardiorespiratory effects between the two
groups, measured as SBP and DBP, and were recorded by NIBP monitor, while Heart rate, SpO2 and RR were also recorded along with arterial BP recording. The complications in the two groups were recorded
in proforma. Data collected was analysed using Pearson’s chi-square
test and student ‘t’ test.
At 24 hr, mean VAS score in diclofenac group was lower than in
ketorolac group. The differences were statistically significant at 4, 8
and 12 hr assessments (P<0.05).
Results
Sixty patients were studied. Background characteristics of the patients in two groups are shown in Table (1).
Ketorolac
n=30
Diclofenac
n-30
ρ value
Age (years)
mean±SD
39.13±10.69
35.87±8.38
0.193
Weight (kg)
mean±SD
48.83±3.13
49.87±3.66
0.245
Height (cm)
mean±SD
154.97±3.74
156.03±3.71
Background characteristic
0.272
Gender
male
female
20 (66.7%)
10 (33.3%)
16 (53.3%)
14 (46.7%)
ASA PS
class I
class II
24 (80%)
6 (20%)
26 (86.7%)
4 (13.3%)
127±25.72
135.73±10.65
0.130
Duration of Anaesthesia (min)
mean±SD
146.83±16.21 154.23±19.52
* Pearson’s chi-square test, Others – student ‘t’ test.
0.116
The number of patients with mild pain (VAS <4) in ketorolac
group were greater than that of diclofenac group up to 20 hr assessment. At 4, 16 and 20 hr, the differences were not statistically significant (P>0.05). At 8 and 12 hr, the differences were statistically
significant (P<0.05). At 24 hr, number of patients with mild pain in
diclofenac group was greater than that of ketorolac group. But the
difference was not statistically significant (P=0.095) [Figure 1].
*0.291
103
*0.488
Duration of Surgery (min)
mean±SD
There was no statistically significant (at p 0.05 level) difference
finding about background characteristics of the patients in two
groups. Mean VAS scores at each assessment in two groups are shown
in Table (2).
Ketorolac
Figure 2. Number of patients in each group with mild pain (VRS < 4) and moderate to severe pain (VRS ≥4)
Table 2. Mean VAS score in two groups
Time after
wound closure
(hr)
Mean
SD
Mean
Diclofenac
SD
t
Statistics
p
4
2.60
1.28
3.90
1.73
-3.314
.002*
8
2.00
.74
3.20
1.42
-4.093
<0.001*
12
2.07
.78
3.00
2.13
-2.249
.028*
16
2.27
.87
2.30
1.37
-.113
.911
20
1.60
.50
2.00
1.20
-1.682
.098
1.60
.633
.529
24
2.13
1.22
1.90
Student ‘t’ test, * means statistically significant
MEDICINUS
Figure 1. Number of patients in each group with mild pain (VAS <4) and moderate to severe pain (VAS ≥4).
Table 1. Background characteristics of the patients in two groups
The number of patients with mild pain (VRS < 4) in ketorolac
group was greater than that of diclofenac group up to 12 hr assessment. At 4 hr and 8 hr assessments, the differences were not statistically significant (P>0.05). At 12 hr, the difference was statistically
significant. (P= 0.002). At 16 and 24 hr, number of patients with
mild pain in diclofenac group was greater than that of ketorolac
group. The differences were statistically significant (P<0.05). At 20
hour, all patients in two groups suffered from mild pain (VRS < 4)
[Figure 2].
Table 3. Number of patients requiring rescue analgesia
Ketorolac
Diclofenac
%
n
%
n
%
Required
10
33.3%
15
50.0%
25
41.7%
Not required
20
66.7%
15
MEDICINUS
Total
30
100.0%
30
Pearson’s chi-square = 1.71, P = 0.190
104
Total
n
50.0%
35
58.3%
100.0%
60
100.0%
10 patients (33.3%) in ketorolac group and 15 patients (50%) in diclofenac group needed rescue analgesia. The differences were not statistically significant (P=0.190) [Table (3)]. Rescue analgesic consumption of each patient was equal in both groups.
Mean duration from the time of wound closure to the time of
first rescue analgesic were 117.50±10.34 min in ketorolac group and
69.05±5.85 min in diclofenac group. Therefore, duration is longer in
ketorolac group than in diclofenac group. The difference was statistically significant (P<0.001).
Mean systolic pressure ranged from 122.00±10.64 to 122.60±11.45
mmHg in ketorolac group and from 121.17±8.87 to 123.57±10.14 mmHg
in diclofenac group. The differences were not statistically significant
(P>0.05). Mean diastolic pressure ranged from 78.00±6.10 to 80.07±7.47
mmHg in ketorolac group and from 76.67±7.11 to 78.00±6.64 mmHg
(P>0.05).
Mean heart rate ranged from 77.80±8.31 to 79.50±9.94 bpm in ketorolac group and 79.73±8.21 to 82.30±9.80 bpm in diclofenac group. The
differences were not statistically significant (P>0.05). Mean respiratory
rate ranged from 23.20±2.78 to 23.90±1.69 b’pm in ketorolac group and
23.13±1.43 to 23.53±1.38 b’pm in diclofenac group. The differences were
not statistically significant (P>0.05). Mean SpO2 ranged from 98.10±0.71
to 98.27±0.91% in ketorolac group and from 98.20±0.76 to 98.47±0.73%
(P>0.05).
Discussion
Adequate pain relief is important in the management of postoperative
pain as it may reduce postoperative complications and speed recovery and discharge of patient from the hospital. For ORIF of fracture
humerus, postoperative pain may be relieved by using various drugs
such as opioids and NSAIDs. Methods of pain relief range from simple
parenteral administration of analgesics to more involved techniques
such as regional nerve blocks. Interscalene approach of brachial plexus
block may be used as postoperative pain relief in upper arm orthopaedic surgery. However, its invasiveness, more time consumption and
requirement of technical skill with added potentially serious complications should be weighed against its purported benefits.
NSAIDs have been found to be effective in eliminating pain after
various types of surgery. Although the mechanism of analgesic action
i.e, inhibition of prostaglandin synthesis (cyclooxygenase activity) is
the same for all presently used NSAIDs, the analgesic efficacy relative
to side effects may vary from agent to agent.2 There were many studies for effectiveness and side effects of
NSAIDs when using for postoperative pain management. NSAIDs are
potent analgesics and can reduce or even eliminate the need for postoperative opioids, thus reducing the risk of opioid related side effects.
However, they may also cause adverse effects, such as gastric irritation
or renal dysfunction. It is also well known that NSAIDs prolong the
bleeding time by inhibiting the biosynthesis of thromboxane A2 and
can increase blood loss during after surgery even in healthy patients.
Ketorolac tromethamine is a new non-opioid analgesic of the nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID) class which may be administered
by the oral, i.v, or i.m routes and has been shown to have clinically use to
morphine-sparing effects after major abdominal surgery.3 Ketorolac has
Ketorolac tromethamine is a
new non-opioid analgesic of the
non-steroidal anti-inflammatory
(NSAID) class which may be
administered by the oral, i.v, or
i.m routes and has been shown to
have clinically use to
morphine-sparing effects
after major abdominal surgery.3
Ketorolac has been reported to
provide useful analgesia after
orthopaedic surgery.4
been reported to provide useful analgesia after orthopaedic surgery.4
Kostamovaara et al (1998),5 have compared the efficacy of ketorolac 30 mg i.v followed by infusion at a rate of 90 mg/15.5 hr, with that
of diclofenac 75mg followed by infusion of 75 mg/15.5 hr or ketoprofen 100mg followed by infusion of 100 mg/15.5 hr, on postoperative pain in 85 patients after hip replacement surgery under spinal
anaesthesia in a prospective, double-blind, randomized study. Supplementary analgesia was administered during 16hr postoperative
period with bolus doses of fentanyl delivered by a patient-controlled
analgesia system. Mean total consumption of PCA- administered fentanyl was 890±400 µg in the ketorolac group, 920±550 µg in the ketoprofen group. Median VAS scores were low over the entire study in
each group and there was no significant difference between groups.
No serious adverse events were recorded.
Pekka et al (1996),6 have also evaluated the efficacy of ketorolac
and diclofenac in the prevention of pain after maxillofacial surgery.
Sixty patients (30 in each group) received randomly either ketorolac
0.4 mgkg-1 6 hourly or diclofenac 1 mgkg-1 12 hourly i.v after GA induction, before surgical incision. Oxycodone as rescue analgesic 0.03
mgkg-1 i.v was administered by a PCA apparatus. Two patients in
ketorolac group and three patients in diclofenac group did not need
oxycodone during the study period. A similar number of oxycodone
doses were needed in both groups. They concluded that parenteral
ketorolac (0.4 mg kg-1 four times in 24 hr) and diclofenac (1 mg kg-1)
twice in 24 hr were similar, but insufficient alone, for analgesia after
maxillofacial surgery.
In the present study, comparing between i.v ketorolac 30 mg 6
hourly and PR diclofenac 50 mg 8 hourly found to have low mean VAS
scores in two groups. Except at 24 hr assessment, mean VAS scores in
ketorolac group were lower than in diclofenac group. The differences
between two groups were statistically significant at 4, 8 and 12 hr assessment. (p <0.05). VAS scores were confirmed with VRS scores.
Rescue analgesic (i.v tramadol) was given when VAS was ≥6. 10
patients (33.3%) in ketorolac group and 15 patients (50%) in diclofenac
group needed rescue analgesia. Although rescue analgesic consumption of each patient in both groups was equal, mean duration from
time of wound closure to time of first rescue analgesic in ketorolac
group was longer than in diclofenac group and the difference was
statistically significant (P <0.001).
remains within the normal range, and there is little evidence that
surgical bleeding is increased.9 Other controlled studies of bleeding
after major orthopaedic surgery, laparotomy, or prostatic resection
found no significant increase in bleeding associated with NSAID
administration.13
In the current study, there were no clinical signs of haemostatic disturbances such as increased postoperative bleeding or development of
haematomas. This is in agreement with earlier studies.
In this study, all the demographic parameter were comparable
and not significantly different in two groups. Duration of surgery
which might have an impact on the extent of neuroendocrine stress
response to surgery and duration of anaesthesia which may influence the recovery profile were not significantly different in two
groups.
Regarding the cardiopulmonary status, there were no associated
adverse effects or complications during study period in both groups.
This confirmed that i.v ketorolac or PR diclofenac was a safe analgesic
for moderate to severe postoperative pain relief in orthopaedic surgery.
Conclusion
This study documented that the administration of i.v ketorolac 30
mg 6 hourly as compared to PR diclofenac 50 mg 8 hourly provided
adequate analgesic efficacy and lower associated adverse effects with
no increase in incidence of gastric symptoms.
Therefore, i.v ketorolac may be a useful alternative to PR diclofenac
in the treatment of moderate to severe postoperative pain. However,
further evaluation of the analgesic efficacy and safety of ketorolac for
long-term use may need to be elucidated.
References
1. Zhou TJ, Tang J and White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of
acute postoperative pain after total hip replacement. Anaesthesia and Analgesia 2001; 92: 6: 1569-75
2. Moote C. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Drugs 1992; 44(Suppl 5):14-30
3. Gillies GW, Kenny GN, Bullingham RE, and McArdle CS. The morphine sparing
effects of ketorolac tromethamine. A study of a new, parenteral non-steroidal
anti-inflammatory agent after abdominal surgery. Anaesthesia 1987; 42:72731
4. McQuay HJ, Poppleton P, Carroll D, Summerfield RJ, Bullingham RES, andMoore
RA. Ketorolac and acetaminophen for orthopaedic postoperative pain. Clinical
Pharmacology and Therapeutics 1986; 39:89-93
5. Kostamovaara PA, Hendolin H, Kokki H, and Nuutinen LS. Ketorolac, diclofenac
and ketoprofen are equally efficacious for pain relief after total hip replacement surgery. British Journal of Anaesthesia 1998; 81:369-72
6. Tarkkila P, Tuominen M, and Rosenberg PH. Intravenous ketorolac vs diclofenac for analgesia after maxillofacial surgery. Can J Anaesth 1996;
43:3:216-20
7. Kinsella J, Moffat AC, Patrick JA, Prentice JW, McArdle CS, and Kenny GNC.
Ketorolac trometamol for postoperative analgesia after orthopaedic surgery.
Br J Anaesth 1992; 69(1):19-22
8. Perttunen K, Nilsson E, and Kalso E. I.v diclofenac and ketorolac for pain after
thoracoscopic surgery. British Journal of Anaesthesia 1999; 82:2:221-7
9. Kehlet H and Dahl JB. Are Perioperative non-steroidal anti-inflammatory drugs
ulcerogenic in the short term? Drugs 1992; 44 Suppl 5:38-41
10. Sandler DP, Burr FR, and Weinberg CR. Non-steroidal anti-inflammatory drugs
and the risk for chronic renal disease. Ann Int Med 1991; 115(3):165-72
11. Nuki G. Pain control and the use of non-steroidal analgesic anti-inflammatory
drugs. Br Med Bull 1990; 46: 262-78
12. Fries JF, Miller SR, Spitz PW, Williams CA, Hubert HB, and Bloch DA. Toward an
epidemiology of gastropathy associated with non-steroidal anti-inflammatory
drug use. Gastroenterology 1989; 96(2 Pt 2 Suppl):647-55
13. Taivainen T, Hiller A, Rosenberg PH, and Neuvonen P. The effect of continuous intravenous indomethacin infusion on bleeding time and postoperative
pain in patients undergoing emergency surgery of the lower extremities. Acta
Anaesthesiol Scand 1989; 33(1):58-60
MEDICINUS
MEDICINUS
The need for first rescue analgesic was within immediate postoperative period before 4 hourly assessments. This may be associated with delayed onset of action and variable plasma concentration.
However, in common with other NSAID, clinical efficacy is probably not related directly of plasma concentrations of diclofenac or
ketorolac. If immediate postoperative analgesia is the desired goal,
administration of i.v ketorolac or rectal diclofenac at induction is of
questionable value.
Kinsella et al (1992),7 have studied that postoperative morphine
requirements and analgesic efficacy of four doses of i.m ketorolac
30 mg administered 6 hourly with placebo in a double-blind study
of patients undergoing major or minor orthopaedic surgery. After
major surgery the median morphine consumption over 24 hrs was
10 mg in patients who received ketorolac compared with 30 mg in
those who received placebo (P=0.008). Overall assessment of pain
was similar in both groups who had undergone major surgery. In
the minor surgery groups, median morphine consumption was ‘0’
mg in patients who received ketorolac, compared with 10 mg in
those given placebo. VAS scores at 24 hr after surgery were significantly less in patients who had received ketorolac compared
with placebo (P=0.046) and the overall assessment of pain relief
was better in the ketorolac group (p=0.007). Mandatory administration of ketorolac appeared to be of benefit in both major and minor
othopaedic surgery, although the principal effects were reduction
in requirement for supplementary morphine for major surgery and
better overall analgesia for minor surgery.
In the current study, only the two drugs were compared without
placebo. Perttunen et al (1999),8 have studied intensity of pair cumulative morphine consumption, ventilatory and renal function, and haemostasis in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery
and receiving a 2 day i.v infusion of diclofenac, ketorolac or saline.
The study was randomized, double-blind and placebo-controlled,
with 10 patients in each group. Patients experienced mainly moderate
pain. Mean consumption of i.v morphine during the first day after
operation was 57 mg in the placebo group. Diclofenac and ketorolac were equally effective in reducing total morphine consumption
(61% and 52%, respectively). Adverse events were similar and minor. Greater variability in plasma concentrations of ketorolac were
detected compared with diclofenac.
In the present study, ventilatory assessment was not included as
both study drugs do not have effects on respiratory mechanism and
assessment of renal function was also not included but the risk must be
considered, particularly in high risk patients with severe postoperative
hypovolemia.
In well hydrated patient with normal renal function, NSAIDs have
little adverse renal effect.9 Postoperative hypovolemia may occur after
major orthopaedic, yet reports of acute renal failure attributed to postoperative NSAID administration are rare.
The chronic use of NSAIDs is associated with increased risk for
chronic renal disease.10 In the present study, patients can be considered
low-risk patients for renal complications as they were young and free
from preoperative renal problems.
Gastrointestinal ulceration and bleeding are the most frequently
reported serious adverse reactions associated with NSAID administration; however, these complications are reported primarily in association with prolong use.11,12
In the present study which is a short-term period, no associated
GI complications such as nausea, vomiting and epigastric pain were
recorded in study groups. This may be associated with i.v ranitidine 50
mg as premedication to every patient.
Although bleeding time is increased with NSAIDs it generally
105
research
original article
Anik Widjajanti, Tony Harjanto
MEDICINUS
Laboratorium Patologi Klinik FK UNIBRAW / RSUD Dr Saiful Anwar
Malang
106
Abstrak. Latar Belakang: Malaria merupakan penyakit yang timbul kembali (re-emerging disease), di Indonesia malaria masih
terdapat beberapa daerah endemis. Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesa, manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Saat ini telah berkembang rapid immunochromatography test (ICT), yang dapat dilakukan dengan cepat, mudah,
praktis dan tidak memerlukan kemahiran khusus. Namun demikian karena banyaknya variasi metoda dan pabrik pembuatnya,
maka nilai diagnostikpun bervariasi. Sehingga perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui nilai diagnostik ICT yang dapat
kita pakai sesuai dengan kondisi masing-masing daerah.
Tujuan: Menentukan nilai diagnostik [sensitivitas, specificity, nilai ramal positif (NRP) dan nilai ramal negatif (NRN)] ICT dengan target antigen histidine rich protein (HRP-2) untuk mendeteksi P falciparum dan target antigen pan spesifik plasmodium
lactate dehydrogenase (pan spesifik pLDH) untuk mendeteksi non falciparum.
Metoda: Penelitian potong lintang mulai November 2006 sampai Februari 2008. ICT stik dengan target antigen HRP-2 dan
pLDH yang dikonfirmasi dengan evaluasi mikroskopis hapusan darah tepi. Perhitungan nilai diagnostik dengan uji Mc Nemar.
Hasil: 88 sampel, dengan hasil sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN dari ICT stik dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi
P. falciparum berturut-turut adalah 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0%. Sedangkan pan spesifik pLDH untuk deteksi P. non falciparum berturut-turut adalah 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9%.
Kesimpulan: ICT dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH memiliki nilai diagnostik cukup bagus dan dapat dipakai
sebagai metoda alternatif untuk diagnosis malaria, terutama di daerah di mana tidak terdapat mikroskop dan tenaga mahir.
Kata kunci: ICT, HRP-2, pan spesifik pLDH, P. falciparum, P . vivax
Abstract. Background: Malaria still being a reemerging disease and causality of health problem at several place in Indonesia.
The diagnosis of malaria include anamnesis, clinical manifestation and laboratory test. Currently, the diagnosis of malaria
have been continuously developed include rapid test imunochromatography (ICT) test. These assays allows for the rapid meassurement, easy, practically and not necessary specialty skill. But this test has numerous variation methods , so that assays
have various sensitivity and specificity. It is necessary to determine diagnostic value for each kit which we used.
Objective: The aim of this study is determining diagnostic value [sensitivity , specificity, positif predictive value (PPV) and
negative predictive value (NPV)] of malaria ICT stick using antigen target of Histidine rich protein-2 (HRP-2) to detect malaria
P falciparum and pan spesifik plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH ) to detect malaria non falciparum.
Method: Cross sectional study was used in this study. Sampel recruited during November 2006 to February 2008. ICT stick
with target antigen HRP-2 and pLDH confirmed to peripheral blood smear evaluation. We use Mc Nemar test to determine
sensitivity, spesificity, positive predictive value and negative predictive value.
Result: Eighty eight sampel were obtained in this study. ICT stick with target antigen HRP-2 to detect malaria P falciparum
infection results sensitivity, specificity, PPV and NPV 100,0% ; 94.8% ; 96.1% ; and 100.0%. Pan spesific pLDH to detect malaria
P non falciparum infection respectively: 95.8% ; 94.9% ; 93.9% and 94.9%.
Conclusion: ICT stick using target antigen HRP-2 and pan spesific pLDH have good diagnostic value and should be use as
alternative method to diagnosis malaria, especially at place where we do not have microscope and experience health worker.
Key word : ICT, HRP-2, pan spesific pLDH, P. falciparum, P. vivax
Pendahuluan
Infeksi malaria masih merupakan masalah kesehatan bagi negara
tropik/subtropik. Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di
benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Oceania dan kepulauan Caribia. Malaria merupakan penyebab kematian utama penyakit tropik,
diperkirakan satu juta penduduk meninggal tiap tahun dan terjadi ka-
Tinjauan Pustaka
Standar baku emas diagnosis malaria adalah menggunakan
mikroskopis konvensional. Pemeriksaan hapusan darah memiliki
keunggulan yaitu morfologi dan identifikasi parasit lebih jelas,
mudah menghitung parasitemia, tetapi sensitivitasnya hanya 1/10
dibanding tetes tebal. Pada tetes tebal sensitivitasnya sekitar 50 parasit/µL darah atau setara 0,001% eritrosit yang terinfeksi.10,11,15-17
ICT merupakan kombinasi antara imunologi dan kromatografi
yang merupakan uji kualitatif, cepat, mudah, tanpa membutuhkan
tenaga mahir, tetapi harganya relatif mahal. Beberapa uji dapat
membedakan jenis parasit, namun variasi prinsip metode, target
antigen dan pabrik sangat menentukan variasi nilai diagnostiknya,
sehingga perlu memilih kit sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
daerah setempat. Jika tidak ada tenaga mahir, ICT merupakan metoda alternatif untuk diagnosis dan monitoring pengobatan pada
penderita malaria.10,11,13,17-19
HRP-2 merupakan protein water-soluble yang diproduksi oleh
plasmodium falciparum stadium aseksual dan gametosit muda,
yang dieks-presikan pada permukaan membran eritrosit. pLDH
merupakan enzim yang ditemukan pada jalur glikolitik parasit
malaria, diproduksi oleh parasit stadium seksual dan aseksual.
Setiap spesies plasmodium memiliki isomer pLDH yang berbeda.
Enzim jalur glikolotik lain parasit malaria adalah aldolase, yang
digunakan juga sebagai target antigen untuk ICT spesies selain P.
falciparum.10,11,13,17-19
Tabel 1. Target antigen pada ICT yang tersedia di pasaran13
Spesifik P. falciparum
HRP-2
pLDH
+
+
Pan spesifik (semua
spesies)
+
Spesifik P. vivax
+
Aldolase
+
Sensitivitas HRP-2 bervariasi antara isolat falciparum karena variasi
antigen, HRP-2 lebih sensitif dan lebih stabil dari pLDH/Aldolase untuk menentukan adanya P. falciparum pada berbagai keadaan namun
kadang-kadang sensitivitas pLDH setara HRP-2. Sensitivitas pLDH
bervariasi, ada yang mengatakan lebih sensitif dari aldolase. Namun
masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan sen-
sitivitas antigen pLDH dan Aldolase. Aldolase dan pLDH lebih unggul
dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan.3,13
ICT generasi pertama yang menggunakan HRP-2 memberi hasil
positif palsu jika ada faktor reumatoid, tetapi generasi baru sudah
diperbaiki. Antigen HRP-2 dapat dideteksi 1 minggu sesudah parasit
dibersihkan dari darah, tetapi yang baru sudah diperbaiki. Peneliti lain
mengatakan bahwa HRP-2 dapat tetap positif sampai 3 minggu sesudah pengobatan. Antigen pLDH hanya dihasilkan oleh parasit plasmodium yang hidup, sehingga memiliki kemampuan untuk membedakan
antara organisme hidup atau mati, hal ini menyebabkan p LDH lebih
unggul untuk monitoring pengobatan.11,14,20-22
Hasil pemeriksaan ICT kadang tidak sesuai dengan hasil mikroskopik. Adanya parasit yang sequestered di deep vein atau organ dalam
seperti plasenta, hati, limpa, otak akan memberiksan hasil ICT postif
tetapi mikroskopik negatif. Sebaliknya parasit yang ada di darah namun dibaca oleh tenaga bukan mahir dapat memberikan hasil negatif
palsu. Kesesuaian hasil pemeriksaan ICT dengan hasil pemeriksaan
mikroskopis dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu prevalensi parasit, tenaga mahir dan alat, kemampuan mempertahankan mutu ICT/
mikroskop, pengukuran derajat parasitemia, adanya sequestered P. falciparum/tidak.3,13,14,23
Latar Belakang Penelitian
1. Tidak semua daerah dapat melakukan pemeriksaan mikroskopis
konvensional.
2. ICT malaria: mudah, praktis, cepat, sederhana dan tidak membutuhkan alat serta keterampilan khusus.
3. ICT memiliki variasi nilai diagnostik untuk setiap kit yang akan
dipakai.
Masalah Penelitian
Berapa besar nilai diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatif) dari metoda ICT dengan target antigen
HRP-2 dan pan spesifik pLDH pada infeksi malaria.
Tujuan Peneltian
Menentukan nilai diagnostik ICT stik malaria dengan target antigen
HRP-2 dan pan spesifik pLDH pada infeksi malaria.
Manfaat Penelitian
Bila penelitian hasilnya baik, maka ICT stik malaria dengan target
HRP-2 dan pan spesifik pLDH dapat dipakai sebagai metode alternatif
untuk diagnosis malaria.
Material dan Metoda
Rancang Penelitian: Cross sectional
MEDICINUS
sus malaria baru 200-300 juta/tahun. Di Indonesia Timur mulai dari
Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku Irian Jaya dan
Lombok sampai Nusatenggara Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax.1-5
Diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratoris. Standar baku emas pemeriksaan malaria adalah
mikroskopis konvensional untuk menemukan plasmodium di darah
(tetes tebal/hapusan darah). Pemeriksaan mikroskopik konvensional
mempunyai banyak kelemahan, yaitu memerlukan mikroskop dan
tenaga mahir pembaca mikroskop. Selain itu jika jumlah parasit sedikit
(<1 promil) misalnya pada infeksi ringan atau adanya proses cytoadherent dari P. falciparum maka parasit akan sulit dideteksi.2,5-10
Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah ICT. Terdapat berbagai macam target antigen yang digunakan yaitu histidine rich protein
2 ( HRP-2 ), plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH), Aldolase yang
merupakan PAN malarial. HRP-2 lebih sensitif untuk mendeteksi P. falciparum dan dapat dipakai untuk memperkirakan secara kasar derajat
parasitemia. pLDH dapat digunakan untuk mendeteksi semua spesies
malaria dan lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan.
Sensitivitas HRP-2 dan pLDH bervariasi dan kadang-kadang sensitivitas pLDH setara dengan HRP-2. WHO menyarankan untuk melakukan
uji diagnostik guna mengetahui sensitivitas ICT dan dimonitor paling
tidak selama 3 bulan sebelum kit digunakan.3,8,11-14
107
Semua penderita febris >48 jam dengan gejala klinis malaria (demam, menggigil, berkeringat), dan belum pernah mendapat pengobatan malaria (penderita baru) yang berobat ke beberapa Rumah Sakit
di Malang. Diambil darah sampel 5 cc, dibagi untuk pemeriksaan
mikroskopis hapusan darah dan ICT stik malaria (tes ICT pan/pf AIM
Malaria Duo Rapid Test). Sedangkan untuk kontrol diambil dari orang
sehat tanpa gejala dan keluhan, serta kontrol sakit yaitu penderita febris karena sebab lain dengan malaria mikroskopis negatif.
Kriteria sampel kasus:
Kriteria sampel kontrol:
Penderita febris >48 jam
Gejala klinis malaria
Belum mendapat pengobatan
Parasit malaria ( mikroskopik + )
Kontrol sehat: Orang dewasa sehat
Kontrol sakit: penderita febris lain dengan malaria mikroskopis negatif
Tidak mendapat pengobatan malaria
Parasit malaria ( mikroskopis -)
MEDICINUS
Hasil Penelitian
108
Sampel yang diperoleh 88, 37 kontrol (kontrol sehat 5 dan kontrol
sakit 32 meliputi demam tifoid 7, demam dengue (hemorhagic) fever
13, lekemia 4 dan faktor rematoid positif sebesar 8). Dari pemeriksaan
hapusan darah: 49 sampel P. falciparum, 48 sampel non falciparum, di
mana ada 2 sampel yang menunjukkan hasil ICT yang negatif. Pada
penelitian ini juga didapatkan 2 sampel yang menunjukan hasil ICT
positif antigen HRP-2, namun dari pemeriksaan hapusan darah tidak
didapatkan adanya P. falciparum, di mana salah satu sampel berasal
dari penderita dengan faktor rematoid positif (titer ≥ 320 IU/mL).
Sedangkan pada uji ICT pan spesifik pLDH didapatkan 3 sampel
yang ICT positif namun tidak didapatkan P. non falciparum (P. vivax,
P. malariae, P. ovale) pada hapusan darah. Dari ketiga sampel tersebut
1 sampel berasal dari penderita dengan faktor rematoid positif (titer
≥320 IU/mL) dan satu sampel berasal dari penderita mielositik lekemia akut (AML). Sehingga didapatkan nilai sensitivitas, spesifisitas,
NRP dan NRN ICT berturut turut 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% untuk
P. falciparum serta 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9% untuk P. non falciparum.
Tabel 2. Sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, nilai ramal negatif ICT stik
untuk deteksi P. falciparum dengan menggunakan enzim HRP-2
MIKROSKOPIK MALARIA
Uji ICT HRP-2
(P. non falciparum)
POSITIF
NEGATIF
POSITIF
NEGATIF
49
2
0
37
SENSITIVITAS
100,0%
SPESIFISITAS
94,8%
NILAI RAMAL POSITIF
96,1%
NILAI RAMAL NEGATIF
100,0%
Tabel 3. Sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, nilai ramal negatif ICT stik
untuk deteksi P. non falciparum (vivax, ovale, malariae) dengan menggunakan
enzim pan spesifik pLDH
MIKROSKOPIK MALARIA
POSITIF
Uji ICT pan spesifik pLDH
(P. non falciparum)
NEGATIF
POSITIF
49
2
NEGATIF
0
37
SENSITIVITAS
95,8%
SPESIFISITAS
94,9%
NILAI RAMAL POSITIF
93,9%
NILAI RAMAL NEGATIF
94,9%
DISKUSI
Diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi klinis dan laboratoris.
Diagnosis laboratoris berdasar ditemukannya Plasmodium pada sediaan hapusan darah. Parasit sukar ditemukan pada sediaan hapusan
darah jika parasitemianya <0,01%. Penelitian kami menunjukkan hasil
sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif (NRP), nilai ramal negatif
(NRN) dari ICT stik dengan target antigen HRP-2 dari AIM cukup bagus, yaitu berturut turut 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% untuk diagnosis
P. falciparum dan ICT stik dengan target antigen PAN spesifik pLDH
berturut turut menunjukkan hasil 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9% untuk
diagnosis P. non falciparum (P.ovale, P. malariae, P. vivax). Keadaan ini
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Tjitra dkk yang menggunakan ICT dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum,
di mana didapatkan sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN berturutturut adalah 95,5%; 89,6%; 96,2% dan 88,1%. Penelitian lain yang dilakukan Humar dkk dan Pieroni dkk dengan menggunakan ParaSight
F test dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum sensitivitas dan spesifisitasnya sebesar 88,0% dan 97,0%. Penelitian yang
dilakukan Van Den Broek dkk dengan jumlah sampel yang lebih besar
dengan menggunakan NOW ICT test dan Paracheck test dengan target
antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum nilai sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN berturut-turut adalah 90,8%; 90,6%; 66,3%; 98% dan
90,1%; 99,5%; 97,2%; 98,0%. Pada penelitian kami, didapatkan 2 sampel
yang hasil ICT untuk deteksi P. falciparum positif namun dari hapusan tidak didapatkan adanya parasit malaria. Satu sampel berasal dari
penderita dengan faktor rematoid (RF) positif (≥320 IU/mL). Hal ini
kemungkinan disebabkan karena adanya reaksi silang antara faktor rematoid dengan antibodi monoklonal yang digunakan untuk menangkap antigen HRP-2 pada kit sehingga memberikan reaksi positif palsu.
Kejadian serupa juga pernah dilaporkan oleh Baker J dkk, Laferi H
dkk, Grobusch MP dkk serta Misra dkk. Mereka berpendapat bahwa,
RF terikat pada monoklonal antibodi capture imunoglobulin (IgG/IgM)
yang terdapat pada kit. Walupun demikian, sebenarnya ada yang berpendapat bahwa kit yang menggunakan antibodi monoklonal IgM seharusnya lebih sedikit angka kejadiannya untuk dapat bereaksi silang
dengan RF, namun hal ini juga masih dalam perdebatan.13-16,25-27
Satu sampel memberikan hasil ICT positif pada area HRP-2, namun hapusan mikroskopis negatif mungkin disebabkan karena hasil
tes dengan target antigen HRP-2 dapat memberikan hasil positif sampai pada hari ke 7-14 pengobatan malaria, walaupun sebenarnya sudah
tidak didapatkan parasit pada darah penderita (mikroskopis). Sehingga hal ini sebenarnya merupakan keterbatasan dari tes yang menggunakan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum, di mana tes
tersebut tidak dapat digunakan untuk monitoring pengobatan/untuk
mendeteksi adanya resistensi obat malaria.10,21,22,28
Pada penelitian kami, ICT stik dengan target antigen PAN spesifik
pLDH berturut turut menunjukkan hasil 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9%
untuk diagnosis P. non falciparum (P. vivax, P.ovale, P. malariae). Hal ini
sesuai dengan penelitian lain yang dilakukan oleh Van Den Broek dkk
yang menggunakan Optimal-IT test dengan target antigen pan pLDH
untuk deteksi P. non falciparum, di mana didapatkan nilai sensitivitas,
spesifisitas, NRP dan NRN berturut-turut sebesar 91,0%; 98,6%; 97,3%;
95,0%. Pada penelitian kami, didapatkan 2 sampel yang hasil ICT pan
pLDH nya negatif, namun dari pemeriksaan mikroskopis didapatkan
parasit malaria. Hal ini kemungkinan disebabkan karena, kenyataannya bahwa pLDH hanya diproduksi oleh parasit yang masih hidup,
dan segera kadar pLDH nya akan turun serta segera dibersihkan dari
aliran darah setelah pasien mendapatkan pengobatan malaria. Hal
tersebut dapat menyebabkan hasil tes akan menjadi negatif lebih cepat. Pada penderita yang mendapatkan pengobatan malaria. Sehingga
ICT malaria dengan target antigen pLDH akan lebih menguntungkan
dibandingkan HRP-II bila digunakan dalam monitoring pengobatan
dan deteksi adanya resistensi obat malaria.20,26,29 Hal menarik lainnya
dalam penelitian ini adalah bahwa sebanyak 3 sampel pasien memberikan hasil ICT pan spesifik pLDH positif untuk deteksi P. non falciparum namun dari mikroskopis tidak ditemukan parasit malaria. Satu
Kesimpulan
Hasil uji diagnostik menunjukkan bahwa ICT stik dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH mempunyai sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif (NRP) , nilai ramal negatif (NRN) berturut turut
100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% dan 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9%. Sehingga immunochromatography stik ini dapat digunakan sebagai metoda
pemeriksaan alternatif.
Daftar Pustaka
1. PN Harijanto. Malaria. Dalam: Sudoyo AW editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi ke-4. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI Jakarta, 2006.p.1754-66
2. Wyler DJ. Plasmodium and babesia. In: Gorbach Sherwood L, Bartlett JG, Blacklow NP, et al. Infectious Disease. Philadelphia:WB Saunders, 1992.p.1967-77
3. Jacobson A. ACT now for all of the Asia Pasific region to get malaria treatment
that work. Access to essential medicine capaign medicine sans frontieres Australia. 2004 December. Diakses dari: http://www.msf.org.au
4. Laihad JF, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1.
Jakarta:EGC Jakarta, 2000.p.17-25
5. Gunawan S. Epidemiologi malaria. Dalam: Harijanto PN, editor. Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta:
21. Iqbal J, Muneer A, Khalid N, Ahmed MA. Performance of the optimal test for
malaria diagnosis among suspected malaria patients at the rural health centers. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 2003; 68(5):624-8
22. Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, Ager AL. Evaluation of the optimal test for rapid diagnosis of plasmodium vivax and plasmodium
falciparum malaria. American Society for Microbiology 1999; 36(1):203-6
23. Abubakar AG. Malaria diagnosis: New perspectives. Departement of Haematology, Aminu Kano Teaching Hospital Africa July 2005. Available from:
http://medicalnigeria.net/medlink_oct_04_malaria.htm
24. Petunjuk pelaksanaan kit ICT stick AIM malaria Duo Rapid test (pan/pf )
25. Van Den Broek I, Hill O, Gordillo F, Angarita B, Hamade P, Counihan H, et.al.
Evaluation of three rapid test for diagnosis of P. falciparum and P. vivax malaria in colombia. Am J Trop Med Hyg. 2006; 75(6):1209-15
26. Laveri H, Kandel K, Pichler H. False dipstick test for malaria. N Engl J Med.
November 1997; 337(22):1635-6
27. Baker J, McCarthy J, Gatton M, Lee N, Bell D, Peters J, et al. Rapid diagnostic
tests form malaria: are they sufficiently reliable ?. ADF Health 2007; 8:12-7
28. Barnwell JW, Causer L, Bloland PB. Strategies for improved diagnostics for malaria, including rapid diagnosis. Paper for WHO/TDR Scientific Working Group
on malaria, Geneva, Switzerland. March 2003
29. Fogg C, Twesigye R, Batwala V, Piola P, Nabasumba C, Kiguli J, et al. Assesment
of three new parasite lactate dehydrogenase (pan-pLDH) tests for diagnosis of
uncomplicated malaria. Tropical Medicine and Hygine 2008; 102: 25-31
30. Wiwanitkit, Viroj. Plasmodium and host lactate dehydrogenase molekular
function and biological pathways: Implication for antimalarial drug discovery.
Chemical biology and drug design 2007; 69(4):280-3
MEDICINUS
EGC Jakarta, 2000.p.1-16
sampel berasal dari pasien dengan gejala
Namun
secara
keseluruhan,
6.Nursamsu, Gatot Ismanoe. Gambaran malaria
klinis malaria dan ternyata setelah beberadi RSUD Dr.Saiful Nawar Malang. Konas Petri VIII.
pa hari kemudian dilakukan pemeriksaan
Malang Indonesia. Juli 2002
dari
hasil
penelitian
kami
7.Bustos DG, Olveda RM, Neigish M, Kurimura T.
ulang ternyata didapatkan parasit malaria
Evaluation of a new rapid diagnostic test “deterdari pemeriksaan mikroskopis. Hal ini
dan peneliti lainnya, dapat
mine” malaria PF against standart blood film ICT
kemungkinan disebabkan karena sensimalaria PF and parasight F. J.Trop Med Hyg 1999;
tivitas pemeriksaan hapusan darah rendah
27: 417-25
disimpulkan bahwa uji ICT
8.Widiajanti A, Agustini SM. Hubungan antara interutama pada parasitemia kurang dari
tensitas warna pita imunokro-matografi dengan
0,01 promil. Selain itu keterbatasan dalam
stik dengan menggunakan target derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika
penelitian kami adalah tidak dilakukan2006; 32(7): 404-9
9.Widijanti A. Rapid diagnostic test (RDT): A new
nya kultur malaria yang sebenarnya dapat
antigen HRP-2 dan pan pLDH
perspective diagnostic for malaria. Dr Saiful Anmeningkatkan sensitivitas pemeriksaan
war/FK Unibraw Malang. PIT PDS Pat-Klin. Malang
mikroskopis. Sedangkan 2 sampel lainnya
dapat dipakai sebagai metoda
Indonesia. November 2005
berasal dari kontrol sakit, yaitu satu be10.Sri Purwaningsih. Diagnosis Malaria. In: Harijanto PN (Ed). Malaria: Epidemiologi, Patogenesis,
rasal dari pasien dengan RF positif (≥320
alternatif untuk diagnosis
Manifestasi Klinis, dan Penanganan. Jakarta: EGC,
IU/mL) dan satu berasal dari pasien yang
1999: 185–93
terdiagnosis acute myelositic leukemia (AML)
malaria, terutama di daerah
11.Moody A. Rapid diagnostic test for malaria
dengan kadar LDH yang tinggi. Seperti
parasit. J Clin Microbiol Reviews 2002; 15: 66–
78
telah di uraikan sebelumnya bahwa ICT
dimana tidak didapatkan
12.PN Harijanto. Gejala klinik malaria. Dalam:
malaria dengan monoklonal Ab IgG/M daHarijanto PN editor. Epidemiologi, patogenesis,
pat bereaksi silang dengan RF. Sedangkan
mikroskop dan tenaga mahir
manifestasi klinis dan penanganan malria. Edisi
ke-1. Jakarta. EGC Jakarta, 2000:151-64
yang menarik adalah pasien AML dengan
Interim Notes on selection of type
untuk pemeriksaan mikroskopik. 13.WHO-WPRO.
kadar LDH yang tinggi juga menunjukkan
malaria rapid diagnostic test in relation to the ochasil ICT pan pLDH positif sedangkan ICT
currence of different parsite spesies. Guidance
de-ngan target antigen HRP-2-nya negatif.
for national malaria control Programes. WHO Regional Office for Africa and the Western Pacific August 2005. Available from:
Laktat dehidrogenase (LDH) adalah ensim yang mengkatalis proses okhttp://www.wpro.who.int/RDT/
sidasi laktat menjadi piruvat dengan koenzim nikotinamid adenin dinuk14. Widijanti A, Andia A. Sensitifitas dan spesifisitas ICT stick malaria dengan
leotida (NAD) sebagai penerima hidrogen. Reaksi tersebut reversible di
ensim HRP-2 dan Aldolase. Medika 2008; 34:458-64
mana juga terjadi keseimbangan dengan proses reduksi yang merubah
15. Agustini SM, Widijanti A. Nilai diagnostik uji imunokromatografi pada infeksi
malaria. Medika 2004; 30:626-30
piruvat menjadi laktat. Pada plasmodium malaria, aktivitas LDH sangat
16. Tjitra Emiliana, Sri Suprianto, Mc Broom J, Currie BJ, Anstey NM. Presistent ICT
penting dalam meregulasi glikolisis dan menjaga keseimbangan proses
malaria Pf / Pv panmalaria and HRP2 antigen reactivity after treatment of Plasreduksi dan oksidasi laktat dan piruvat di mana laktat yang berasal dari
modium falciparum malaria is associated with gametocytemia and results in
piruvat merupakan produk akhir degradasi glukosa pada plasmodium.
false-positive diagnoses of Plasmodium vivax in convalesce. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39:1025–31
LDH dapat ditemukan dalam kadar tinggi pada manusia dan plas17. White N.J, Breman JG. Malaria and Babesiosis. Disease caused by red blood
modium spp. Dibandingkan dengan LDH manusia sebenarnya pLDH
cell parasites. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds)
memiliki sekuen asam amino yang sangat berbeda namun memiliki keHarrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. USA: McGraw-Hill,
2005.p.1218-33
samaan dalam hal fungsi molekulernya. Sehingga, apakah ada reaksi
18. Laihad FJ. Diagnosis laboratorium malaria dan perkembangannya. Seminar
silang yang terjadi antara LDH dan pLDH , mungkin perlu adanya
nasional malaria. Yogyakarta. 14 Desember 1996
penelitian lebih lanjut.13,30
19. Edrisian GH, Afshar Abbas, Mohsseni Gholam. Rapid Immunochromatography
Namun secara keseluruhan, dari hasil penelitian kami dan peneliti
test “ICT malaria Pf” in diagnosa of Plasmodium falciparum and its application in the in vivo drug susceptiptibility test. Original Article, School of Public
lainnya, dapat disimpulkan bahwa uji ICT stik dengan menggunakan
Health and Institute of Public Health Recearch, Tehran University of Medical
target antigen HRP-2 dan pan pLDH dapat dipakai sebagai metoda alScience, Tehran, Iran.
ternatif untuk diagnosis malaria, terutama di daerah dimana tidak di20. Piper R, Lebras J, Wentworth L, Cooke AH, Houze S, Chiodini P, Makler M.
dapatkan mikroskop dan tenaga mahir untuk pemeriksaan mikroskoImmunocapture diagnostic assays for malaria using plasmodium lactate dehydrogenase ( pLDH ). American Society of Tropical Medicine and Hygiene 1999;
pik. ICT ini cukup praktis, mudah, cepat hanya harganya masih relatif
60(1):109-18
mahal untuk negara berkembang seperti di Indonesia.
109
research
original article
Nyoman Sunarka
MEDICINUS
SMF Anak RSU Bangli, Bali
110
Latar belakang. Kejang demam merupakan penyakit neurologi anak yang paling sering terjadi dan memerlukan kecermatan
diagnosis untuk dapat memberikan penanganan kejang demam secara keseluruhan. Faktor genetika diduga meningkatkan
kepekaan anak terhadap timbulnya kejang.
Tujuan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik kasus kejang demam di RSU Bangli selama bulan
Januari-Desember 2007.
Metode. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif. Data diperoleh dari catatan medis pasien yang dirawat di
SMF Anak RSU Bangli dalam kurun waktu Januari-Desember 2007.
Hasil. Terdapat 47 anak dengan kejang demam yang dirawat dapat dianalisis, 36 anak laki-laki (77%) dan 11 anak perempuan
(23%). Sebaran umur pada saat serangan kejang pertama kali adalah 17 anak (36%) berusia <17 bulan, 25 anak (53%) berusia
17-23 bulan dan 6 anak (11%) berusia >23 bulan. Peningkatan suhu tubuh ≥38ºC menimbulkan kejang pada 45 anak (96%),
sedangkan suhu tubuh <38°C hanya menimbulkan kejang pada 2 anak (4%). Pada penelitian ini ditemukan kejadian kejang demam kompleks sebanyak 26 anak (55%) dan kejang demam sederhana sebanyak 21 anak (45%). Penyakit infeksi yang menyertai timbulnya kejang demam terbanyak adalah infeksi saluran nafas 37 kasus (79%).
Kesimpulan. Dari 47 kasus kejang demam yang dirawat, kejang demam kompleks (KDK) kejadiannya lebih besar dari kejang
demam sederhana. Penyakit infeksi terbanyak yang sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran nafas (79%).
Kata kunci: infeksi, demam, kejang
Pendahuluan
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu rektal >38°C).1-5,7 Biasanya terjadi pada bayi dan
anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun, yang disebabkan oleh suatu
proses ekstrakranial. Definisi ini menyingkirkan kejang yang disertai
penyakit saraf seperti meningitis, ensefalitis atau ensefalopati. Kejang
demam harus dibedakan dengan epilepsi yang ditandai dengan kejang
berulang tanpa panas.1,3
Mengapa seorang anak lebih peka mendapat serangan kejang
dibandingkan dengan anak yang lain? Hal ini tidak diketahui dengan pasti. Faktor genetika diduga berperanan dalam meningkatkan
kepekaan seorang anak mendapat serangan kejang. Meskipun cara
penurunannya belum jelas, diduga secara autosomal dominan.1,6,7
Adanya kecenderungan kejang demam terjadi dalam keluarga, kemungkinan sebagai akibat diturunkannya sifat genetika, yaitu berupa
menurunnya ambang rangsang terhadap kejang pada kenaikan suhu
tubuh. Selain faktor genetika, faktor suhu, infeksi dan umur secara bersamaan juga memegang peranan penting. Demam pada kejang demam
umumnya disebabkan oleh infeksi, yang sering terjadi pada anak-anak
seperti, infeksi traktus respiratorius dan gastroenteritis.1,2 Perlu diketahui pada anak yang mengalami infeksi dan disertai demam; bila
dikombinasikan dengan ambang kejang yang rendah maka anak tersebut akan mudah mendapatkan kejang.
Kejang demam merupakan kelainan terbanyak di antara penyakit
saraf pada anak. Angka kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di
Amerika Serikat, Amerika Selatan dan Eropa Barat. Di Negara Asia
dilaporkan angka kejadiannya lebih tinggi meningkat menjadi 1015%.1,2,7,8
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui karakteristik kasus-kasus kejang demam pada anak yang dirawat di SMF
Anak Rumah Sakit Umum Bangli selama periode 1 Januari 2007 sampai 31 Desember 2007.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif, data diperoleh dari catatan medik penderita kejang demam yang dirawat di SMF
Anak RSU Bangli selama periode 1 Januari-31 Desember 2007. Data
yang diperlukan dicatat dalam lembar pengumpul data yang men-
Berdasarkan gambaran klinis pasien kejang demam yang diteliti.
Kejang demam kompleks ditemukan sedikit lebih banyak (55%)
dibandingkan dengan kejang demam sederhana (tabel 3).
cakup hal-hal tentang karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin, jenis kejang demam, temperatur saat kejang, usia saat serangan
kejang demam pertama kali dan penyakit infeksi yang menyertai. Setelah semua data terkumpul kemudian dilakukan tabulasi dan penyajian
data. Data ditabulasi dengan bentuk tabel dan disajikan secara naratif.
Hasil Penelitian
Selama periode 1 Januari 2007 -31 Desember 2007 tercatat 60 kasus (15%)
kejang demam dari seluruh kasus yang dirawat di SMF Anak RSU Bangli. Namun setelah ditelusuri hanya 47 kasus (78,3%) yang dapat dianalisis, sedangkan 13 kasus (21,7%) tidak dapat ditelusuri di bagian catatan
medik. Dari kasus yang bisa ditelusuri, 77% diantaranya adalah laki-laki
dan 23% sisanya perempuan. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan jenis kelaminnya dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin
Distribusi Frekuensi
f
%
Laki-laki
36
77
Wanita
11
23
Total
47
100
Berdasarkan golongan umur, angka kejadian demam tertinggi
(85%) ditemukan pada golongan umur antara 6 bulan - 4 tahun dengan
umur termuda 2 bulan dan umur 4,5 tahun. Selanjutnya dapat dilihat
pada tabel 2.
Tabel 2. Distribusi pasien kejang demam menurut golongan umur
Umur
Tabel 3. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan tipe kejang demam
Gambaran Klinis
Kejang Demam Kompleks (KDK)
f
%
26
55
Kejang Demam Sederhana (KDS)
21
45
Total
47
100
Pada penelitian ini, sebagian besar kejang terjadi pada saat anak
mengalami kenaikan suhu tubuh di atas atau sama dengan 38°C sebanyak 45 kasus (96%) (tabel 4).
Tabel 4. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan suhu tubuh saat terjadinya kejang
Suhu Tubuh (°C)
f
%
<38
2
4
≥38
45
96
Total
47
100
Usia tersering anak mengalami kejang demam untuk pertama kalinya adalah usia antara 17 bulan sampai 23 bulan, yaitu sebesar 53%
(tabel 5).
MEDICINUS
Demam pada kejang demam
umumnya disebabkan oleh
infeksi, yang sering terjadi pada
anak-anak seperti, infeksi
traktus respiratorius dan
gastroenteritis.1,2 Perlu diketahui
pada anak yang mengalami
infeksi dan disertai demam; bila
dikombinasikan dengan ambang
kejang yang rendah maka anak
tersebut akan mudah
mendapatkan kejang.
Tabel 5. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan suhu tubuh saat terjadinya kejang
111
Umur (bulan)
f
%
<17
17
36
17-23
25
53
>23
6
11
Total
47
100
Sebagian besar dari pasien kejang demam yang diteliti menderita
penyakit infeksi saluran pernafasan saat timbul serangan kejang demam yaitu sebesar 79% dan sisanya menderita gastroenteritis akut
(21%) (tabel 6).
Tabel 6. Distribusi kasus kejang demam berdasarkan penyakit infeksi yang
menyertai
Penyakit Infeksi yang
Menyertai
f
%
Infeksi Saluran Nafas
37
79
Gastroenteritis Akut
10
21
47
100
Total
f
%
< 6 bulan
6
13
6 bulan - 4 tahun
40
85
>4 tahun
1
2
Total
47
100
Diskusi
Kejang adalah peristiwa yang selalu menakutkan bagi orang tua atau
orang yang melihatnya, sehingga kita dituntut untuk dapat mengatasi
kejang dengan cepat dan tepat. Setelah kejang dapat diatasi, sering timbul pertanyaan selanjutnya apakah kejang tersebut dapat menyebab-
MEDICINUS
Untuk gambaran usia anak,
saat timbulnya kejang demam
pertama kali pada penelitian
ini, ditemukan pada usia 17-23
bulan (53%). Hasil penelitian
ini, sesuai dengan data
kepustakaan yang
menyebutkan bahwa, usia
tersering anak mengalami
serangan kejang demam
pertama kali adalah pada
tahun kedua kehidupannya
(17-23 bulan).1
112
112
kan kerusakan saraf pusat, apakah anak akan mengalami kejang
kembali, dan apakah memerlukan pengobatan lanjutan.1
Dari berbagai studi telah diketahui beberapa keadaan seperti
tingginya temperatur, riwayat kejang demam pada orang tua atau
saudara kandung dapat berperan sebagai faktor risiko terjadinya
kejang demam pada anak.2-5,7 Sementara itu perkembangan terlambat, masalah pada masa neonatus, dan anak dalam perawatan
khusus juga merupakan faktor risiko terjadinya serangan kejang
demam pertama kali. Sedangkan berulangnya serangan kejang demam dipengaruhi oleh usia saat anak kejang pertama kali, cepatnya
kejang timbul dari mulai demam, temperatur yang rendah saat kejang serta riwayat keluarga dengan kejang demam atau epilepsi.1,4
Penelitian ini menunjukkan bahwa kejadian kejang demam
kompleks terjadi lebih tinggi dari kejang demam sederhana yaitu
sebesar 55%. Sedangkan beberapa kepustakaan menyebutkan
bahwa kejadian kejang demam sederhana lebih sering terjadi yaitu
sebesar 80% dari kejadian kejang demam. Perbedaan ini terjadi
mungkin karena adanya perbedaan kriteria diagnosis kejang demam yang digunakan dan perbedaan jumlah sampel yang diteliti. Di Rumah Sakit Umum Bangli kriteria yang digunakan untuk
diagnosis kejang demam menurut Millichap JG dan Collifer JA.9
Beberapa kepustakaan juga menyebutkan bahwa usia anak tersering mengalami kejang demam adalah antara usia 6 bulan sampai 3
tahun dengan usia rata-rata 18 bulan. Pada penelitian ini, 40 (85%)
penderita kejang demam yang diteliti berusia antara 6 bulan sampai 4 tahun.2 Untuk gambaran usia anak, saat timbulnya kejang demam pertama kali pada penelitian ini, ditemukan pada usia 17-23
bulan (53%). Hasil penelitian ini, sesuai dengan data kepustakaan
yang menyebutkan bahwa, usia tersering anak mengalami serangan kejang demam pertama kali adalah pada tahun kedua kehidupannya (17-23 bulan).1 Begitu juga jenis kelamin penderita kejang
demam yang diteliti, ditemukan sebagian besar kasus dengan jenis
kelamin laki-laki (77%). Hal ini, sesuai dengan data epidemiologi
pada kepustakaan yang menyebutkan bahwa laki-laki lebih sering
terkena serangan kejang demam.1,2,4
Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh karena
infeksi. Pada anak-anak infeksi yang sering menyertai kejang demam adalah tonsilitis, infeksi traktus respiratorius (38-40% kasus),
otitis media (15-23%), dan gastroenteritis (7-9%). Anak-anak yang
mendapat infeksi dan disertai demam, bila dikombinasikan dengan
ambang kejang yang rendah, maka anak tersebut akan lebih mudah
mendapatkan kejang. Berdasarkan data kepustakaan bahwa 11%
anak dengan kejang demam mengalami kejang pada suhu <37,9ºC,
sedangkan 14-40% kejang terjadi pada suhu antara 38°-38,9ºC, dan
40-56% pada suhu antara 39°C-39,9ºC.1 Dari penelitian ini, didapatkan hasil yang sesuai dengan pernyataan di atas, di mana 96%
kasus yang diteliti mengalami serangan kejang saat temperatur tubuh meningkat ≥38ºC. Sebagian besar penyakit infeksi yang menyertai kejadian kejang demam pada penelitian adalah infeksi saluran
pernafasan akut yaitu sebesar 79% dan sisanya yaitu 21% adalah gastroenteritis akut. Berbagai kepustakaan menyebutkan bahwa, anak
yang mengalami kejang demam, 24% diantaranya memiliki keluarga
pernah mengalami kejang demam dan 4% dengan riwayat epilepsi
pada keluarga.6,7 Pada penelitian ini kami tidak dapat mengumpulkan
data sehubungan dengan hal tersebut di atas, mengingat data seperti
itu tidak kami jumpai pada catatan medik penderita yang diteliti.
Kesimpulan
Dari penelitian ini selama periode 1 Januari 2007 sampai 31 Desember 2007 didapatkan 36 kasus (77%) berumur antara 1-6 tahun, dan
11 kasus (23%) berumur di bawah 1 tahun. Kejang demam kompleks (KDK) terjadi sedikit lebih sering yaitu 26 kasus (55%) dibandingkan kejang demam sederhana (KDS) yaitu 21 kasus (45%). Peningkatan suhu tubuh di atas 38°C ditemukan pada sebagian besar
kasus (95%) saat mengalami serangan kejang demam. Kejang demam pertama kali pada usia 17 sampai 23 bulan yaitu sebanyak
25 kasus (53%). Penyakit infeksi yang sering menyebabkan demam
pada kasus kejang demam ditemukan yang terbanyak adalah penyakit infeksi saluran nafas sebanyak 37 kasus (79%).
Kejang demam merupakan penyakit neurologi anak yang paling sering terjadi dan memerlukan kecermatan diagnosis untuk
dapat memberikan penanganan kejang demam secara keseluruhan.
Faktor genetika diduga meningkatkan kepekaan anak terhadap
timbulnya kejang.
Daftar Pustaka
1. Widodo DP. Kejang demam: Apa yang perlu diwaspadai?. Dalam: PKB IKA
XLVII; 2005 Sep 19-20. Jakarta; 2005
2. Mangunatmadja I. Kejang demam. Apakah menakutkan?. Dalam: Bunga Rampai Tips Pediatrik Buletin IDAI. Cetakan I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008.p.
18-9
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Kejang demam. Dalam: Buku Ajar
llmu Kesehatan Anak. Cetakan ke-10. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2002.p.847-55
4. Hendarto SK. Kejang demam. Dalam: Buku PKB Uji Diri IDI. Cetakan I.
Jakarta:Yayasan Penerbit IDI; 1988
5. Soetomenggolo ST. Kejang demam. Dalam: Soetomenggolo ST, Ismael S, editor. Buku Ajar Neurologi Anak. Cetakan ke-2. Jakarta: IDAI; 2000.p 244-51
6. Moe PG and Benkle TA. Neurologic and muscular disorder. In: Current Pediatrics Diagnosis and Treatment. 17nd ed. USA:Lange Medical Books; 2003.p
744-50
7. Dimario FJ. Children presenting with complex febrile seizures do not routinely
need computed tomography scanning in the emergency department. Pediatrics 2006; 117(2);528-30
8. Sadlsir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007; 334;307-11
9. Millichap JG, Colliver JA. Management of febrile seizures: survey of current
practice and phenobarbital usage. Pediatr Neurol 1991; 7(4):243-8
case report
original article
Abdul Qadar Punagi
Department of ENT-Rhinology, Medical Faculty of Hasanuddin University
Makassar
Keywords: Posterior epistaxis, transnasal endoscopic cauterization of sphenopalatine artery
Introduction
The nasal cavity is extremely vascular. Blood is supplied via the internal and external carotid artery. The external carotid artery provides
blood to the nose via internal maxillary artery and the facial artery.
The internal maxillary artery enters the pterygopalatine fossa and gives
off several branches to the nose. These include the sphenopalatine, the
posterior nasal and the greater palatine artery. The sphenopalatine is
the largest of these and enters the nose via sphenopalatine foramen
located most commonly at the level of the posterior middle turbinate.
There are two areas that are often implicated in nose bleeds such as; anterior bleeds from Kiesselbach’s plexus is formed by anastomoses between the sphenopalatine, greater palatine, superior labial and anterior
ethmoid arteries. Posterior bleeds from Woodruff’s plexus is located
over the posterior middle turbinate and is made up of anastomoses
between branches of the internal maxillary artery such as; the posterior
nasal, sphenopalatine and ascending pharyngeal.
The maxillary sinus ostium serves as the dividing line between
anterior and posterior epistaxis. Anterior bleeding is usually easier to
access and therefore less dangerous, otherwise the visualization is limited in posterior epistaxis so is more difficult to treat.1
The management of epistaxis has always revolved around surgical
intervention when conservative measures fail. The traditional surgical
approaches were ligation of internal maxillary artery via Caldwell-Luc,
ethmoidal arteries via Howarths incision and even external carotid artery ligation in severe cases. These were associated with significant
morbidity. The use of endoscopes has revolutionised many nasal surgeries including the management of epistaxis. Posterior epistaxis can
be successfully treated with endoscopic coagulation/cauterization of
sphenopalatine artery with successful results and minimal complication.2
Etiology of Epistaxis
Multiple disease processes can result epistaxis, the causes of epistaxis
can be divided into two broad categories; local and systemic factors.
Local factors include vascular abnormalities, infectious/inflammatory
states, iatrogenic, neoplasm, desiccation and foreign bodies. Systemic
factors include hypertension, atherosclerosis, infectious/inflammatory
diseases, blood dyscrasias, platelet deficiencies or dysfunction, coagulopathies, kidney and liver disease.1
Evaluation of Epistaxis
It is important when evaluating a patient with epistaxis to pursue an
extensive medical history and physical examination. Initially should
always begin with evaluation “ABC’s” of ATLS initial resuscitation, include blood pressure and heart rate. Fluid resuscitation with lactated
ringers or normal saline is usually sufficient. If the patient is estimated to have lost more than 30% of blood volume (1,5 liters in a normal adult), or if any signs of severe blood loss (tachycardia, low blood
pressure, tachypnea), blood products should be transfused. Mostly the
ENT-specialist will not be involved until the patient is stabilized. Once
the patient is stable and medical history has been obtained, the physical
exam may proceed. Care should be taken to address systemic disorders before proceeding with any sort of treatment. Anterior rhinoscopy
is sometimes sufficient, but most of the time a nasal endoscopic exam
should be pursued.1
Treatment of Epistaxis
Treatment of epistaxis can be divided into; non-surgical and surgical.
Non-surgical, patients are initially managed with topical vasoconstrictors; ephedrine sol, epinephrine with lidocaine and cocaine, anterior/
posterior nasal packing, pneumatic packs or cauterization. For mild
nose bleeds this is often all that is needed. The anterior nasal pack is
performed either separately or in conjunction with the posterior nasal pack. Nasal cautery can be very effective as long as the location of
the bleeding tissue be able to see and access it. Cauterization can be
performed using Silver nitrate, Trichloracetic acid and bipolar electro-
MEDICINUS
CINUS
Abstract. Epistaxis or nosebleed which has been a challenging problem for our ENT specialty, specially intractable posterior
epistaxis despite conservative measures. As transnasal endoscopic sinonasal surgery has been a widely accepted technique
nowadays. Conventional management options in the form of anterior and posterior packing, arterial ligation of the internal
maxillary or the external carotid artery and embolization, are not entirely satisfactory because of morbidity, high failure rates
and significant complication. Our experience of endoscopic cauterization of sphenopalatine artery for two patients with persistent posterior epistaxis is described, which was rapidly controlled following the procedure. This technique is simple and
effective for persistent posterior epistaxis with low morbidity and complication, and should be one of the treatment options to
be considered relatively early in the management of epistaxis refractory to anterior and posterior nasal packing.
113
MEDICINUS
cautery. Other non-surgical means are hot water irrigation, greater
palatine injection of saline or 1% lidocaine with epinephrine (2-3
cc) that local pressure was the mechanism of action. Indications
of surgical management with or without embolization usually include failure of medical treatment after 72 hours, nasal anatomy
that needs local treatments, the need for transfusion and patient
refusal of medical management. Surgical options include transmaxillary internal maxillary artery ligation, transoral internal maxillary artery ligation, anterior/posterior artery ligation, transnasal
endoscopic sphenopalatine artery ligation/cauterization, submucosal supraperichondrial septoplasty, septodermoplasty, laser and
nasal closure.
Recently a treatment that has received more attention is transnasal endoscopic sphenopalatine artery cauterization/coagulation
with or without ligation. There are multiple studies which report
an efficacy rate of 87-100 % and no complication of transnasal endoscopic sphe-nopalatine artery ligation.
Epistaxis is the manifestation of many different disease processes. Its treatment is as varied as its etiologies. Treatment will be
most effective when underlying medical problems are understood,
nasal anatomy is appreciated. The otolaryngologist should familiar with treatment by transnasal endoscopic sphenopalatine artery
cauterization, if necessary.1,3
114
Fig 2. Arterial supply from the sphenopalatine artery with posterior portion of
middle turbinate have been removed. (Werner Hosemann, 2005)6
Sphenopalatine Foramen
The sphenopalatine foramen is located behind the posterior end of the
middle turbinate and is formed by the following structures:
1. Superiorly : sphenoid bone.
2. Posteriorly : sphenoid process of the palatine bone.
3. Anteriorly : ethmoid process of the palatine bone.
4. Inferiorly : palatine bone.
The sphenopalatine foramen leads to the pterygopalatine fossa,
which forms the exit of the nasal neurovascular bundle.4
Identification of Sphenopalatine Artery
A blade and sickle knife are used to make a mucosal incision of
approx. 1 cm in the lateral wall, starting at the posterior insertion
of the middle turbinate. The entire procedure is performed under endoscopic vision by use of straight forward telescope 00 and
4 mmin diameter. The flap is separated subperiosteally by use of
the Freer elevator until the sphenopalatine foramen reached with
crista ethmoidalis as a landmark, which is located directly dorsal
to the posterior insertion of the middle turbinate. This allows the
terminal branches of the sphenopalatine artery to be exposed and
identified.5
Fig 3. Exposure of the sphenopalatine artery at the site where the artery enters
the sphenopalatine foramen. (Paolo Castelnuovo, 2005)5
Materials and Methods
We have recently treated two patients with intractable posterior
epistaxis by endoscopic cauterization of sphenopalatine artery. All two
cases were initially treated with conventional anterior nasalpacking, as
bleeding persisted, then required posterior nasal packing. All patients
presented with history of recurrent episodes of epistaxis; 1 patient over
6 months and other less, associated with comorbid conditions; hypertension, septal deviation and nasal polyp and controlled only with anterior and posterior nasal packing on each occasion. The features of the
patients are summarized in table 1.
Tabel 1. The features of the patients
Sphenopalatine
foramen
Fig 1. Schematic sagital view of right sphenopalatine foramen (Reda Kamel,
2004)4
Age/Sex
Presentation
Associated
Co-morbidities
N 46
YO/M
Recurrent posterior epistaxis.
Episodes in more than 6 months,
each necessitating anterior and
posterior nasal packing.
Right side nasal
polyp grade I,
hypertension and
septal deviation
M 38
YO/M
Recurrent posterior epistaxis.
Episodes in less than 6 months,
each necessitating anterior and
posterior nasal packing.
Right septal
deviation.
Sphenopalatine Artery Cauterization Procedure7
1. Under general anesthesia.
2. Decongest the nose.
3. 1 ml of 1% lidocaine with 1 in 100,000 adrenaline was injected into
the greater palatine foramen, cause vasoconstriction of the terminal
tributaries of the internal maxillary artery in the pterygopalatine
fossa.
4. Standard infiltration of lateral wall of the nose (1% lidocaine with 1
in 100,000 adrenaline).
5. Uncinectomy.
6. Large middle meatal antrostomy to expose the junction between
the posterior wall and the roof of the maxillary antrum.
7. A mucosal incision of approx. 1 cm in the lateral wall, starting at
the posterior insertion of the middle turbinate or at the junction
of posterior wall and the lateral nasal wall, a subperiosteal flap is
raised using a Freer’s dissector.
8. Dissection is continued in a postero-superior direction.
9. The artery is seen as it emerges from the spheno-palatine foramen,
before is splits into the septal and inferior turbinate branches.
10. Bipolar electrocoagulation bayonet pincet is used to apply cauterization to the artery.
11. Surgicell is applied on top of the flap incision.
12. No nasal packing is inserted.
Discussion
In recent years, the advent of endonasal endoscopy with better understanding of nasal anatomy has facilitated direct approach to the sphenopalatine artery. This avoids the morbidity associated with the more
traditional surgical methods, which can rise up to 25%.2,3
The submucoperiosteal dissection reduces bleeding, shortens operating time and allows relatively easy identification and direct positive
control of sphenopalatine artery. The length of hospitalization was reduced over conservative measures.2,8
Traditional arterial ligation methods are also associated with significant morbidity and failure rates. Transantral approach to the maxillary artery may cause damage to the nasolacrimal duct or infraorbital
nerve and thus cheek anesthesia. External carotid artery ligation is associated with risk of damage to hypoglossal and vagus nerves. Moreover there is a high failure rate due to extensive anastomosis distal to the
site of ligation.3,9
Additional modification that have used is the high volume injection of saline/lidocaine-epinephrine via the greater palatine foramen to
pressure tamponade the sphenopalatine artery in the pterygo-palatine
fossa, it provides for a transient decrease in sphenopalatine artery blood
flow, so can achieved a transient local bleeding control of ope-ration
field.9
Transnasal endoscopic cauterization
of sphenopalatine artery is a safe and
efficient method of controlling persistent posterior epistaxis with minimal
complication.
Bibliography
1.Kamel R. Endoscopic anatomy of the lateral
nasal wall, ostiomeatal complex and anterior
skull base a step-by-step guide. Department
of ENT-Rhinology, Cairo-Egypt, 2004.p.29
2.Wormald P J. Dissection manual advanced
FESS. Depart. Of Surgery Division of Otorhinolaryngology- The Chinese University of
Hongkong, 1997.p.18
3.Castelnuovo P. Endoscopic cadaver dissection of the nose and paranasal sinuses. An
A week control after operation
Pasien 1 (N, 46 YO/M). Durante operation
anatomical-operative tutorial on the basic
techniques of endoscopic nasal and paranasal sinus surgery. Departement of Otorhinola-ryngology University of Insubria, Varese
Viale Borri- Italy, 2005.p.32-33
4.Porter GT, Quinn FB. Epistaxis. Grand
Rounds Presentation, UTMB, Dept. of
Otolaryngology, Francis B. Quinn, Jr.,MD and
Matthew W. Ryan, MD (Eds), April 10, 2002
5.Prepageran N, Krishnan G. Endoscopic coagulation of sphenopalatine artery for posterior epistaxis. Singapore Med J, 2003 Vol
44(3): 123-125.
6.Thakar A, Sharan CJ. Endoscopic sphenopalatine artery ligation for refractory posterior
epistaxis. Indian Journal of Otolaryngology
and Head and Neck Surgery, July-September
2005 Vol 57(3): 215-218.
7.Rasmussen JL, Buchwald C. Treatment of
recurrent epistaxis with endoscopic electrocoagulation of sphenopalatine artery. Ugeskr
laeger, Aug 13 2001 Vol 163(33): 4404-6.
8.Wormald PJ, Wee DT, Van Hasselt CA. EnPasien 2 (M, 38 YO/M). Durante operation
A week control after operation
doscopic ligation of the spenopalatine artery
for refractory posterior epistaxis. AM J Rhinolo July-Aug 14 2000 Vol 14(4): 261-4.
Results
9. Bolger WT, Borqie RC, Melde P. The role of the crista ethmoidalis in endoscopic sphenopalatine artery ligation. AM J Rhinol 1999; 13(2):81-6
No patient had any complication consequent to the procedure, all pa10. Hosemann W, Fanghanel JA Dissection course on endoscopic endonasal sinus
tients had successful control epistaxis and no nasal packing is needed.
surgery. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. University
The procedure took about 30-45 minutes. All patients were discharged
Greifswald-Germany, 2005:32-33
2-3 days after operation and one week follow-up.
MEDICINUS
Conclusion
115
Medical Review
Ismail Yusuf
PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Jakarta
MEDICINUS
Abstrak. Gastroesophageal Reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus
sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. GERD merupakan penyakit kronik yang memerlukan pengobatan jangka panjang sehingga berdampak terhadap penurunan produktivitas, kualitas
hidup. Anamnesis gejala klinis tipikal, adanya faktor risiko dan test PPI dapat menegakkan diagnosis GERD lebih dini sehingga
komplikasi dapat dicegah.
Penatalaksanaan GERD dapat berupa pengobatan non farmakologis seperti mengubah gaya hidup diperlukan dalam penatalaksanaan pasien. Penggunaan PPI diperlukan untuk mengurangi gejala refluks. Untuk pasien yang sudah lanjut mengalami
komplikasi penggunaan PPI setiap hari diperlukan.
116
66
Pendahuluan
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi di mana
cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan
komplikasi. GERD merupakan penyakit kronik yang memerlukan
pengobatan jangka panjang sehingga berdampak terhadap penurunan produktivitas, kualitas hidup. Suatu studi kohort di Argentina
dari 4000 kasus GERD dilaporkan adanya peningkatan insiden striktur,
asma, batuk kronis, fibrosis paru, laringitis dan metaplasi esofagus. esofagus Barrett’s adalah bentuk metaplasi yang merupakan komplikasi
lanjut penyakit GERD.1-6
Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia. Di negara Barat
GERD merupakan penyakit di mana pasien sering meminta pertolongan. Menurut data di Amerika Serikat diperkirakan 7% dari populasi menderita heart burn tiap hari, 14% tiap minggu. Prevalensi GERD
di negara Barat sekitar 20-40% dari populasi. Studi lain mengatakan
prevalensi GERD 19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD lebih
rendah.1-11
Keluhan heart burn dan regurgitasi adalah gejala klasik GERD.
Tetapi gejala heart burn tidak timbul bahkan pada kasus yang menimbulkan komplikasi Esofagus Barrett’s dan adenokarsinoma esofagus
tidak menimbulkan gejala heart burn lagi. Lebih lanjut beberapa pasien
gejala GERD tidak khas sehingga tidak dapat dijadikan pegangan untuk menegakkan diagnosis.17-23
Patofisiologi GERD
Anatomi Esofagus18,21,24
Ada dua fungsi esofagus yaitu sebagai transport makanan dari mulut ke
lambung dan mencegah isi lambung kembali esofagus. Esofagus adalah
organ tubuh yang berbentuk seperti tabung. Panjangnya kurang lebih
25 cm dimulai dari otot krikofaringeus dan sampai 2-3 cm di bawah
diafragma. Mempunyai spingter atas dan spinter bawah. Spingter atas
terletak setinggi C5-6 yaitu terdiri atas kricopharengeus dan bagian bawah otot konstriktor pharingeus inferior.
Mukosa esofagus terdiri dari epiter sel skuamosa. Sedangkan perbatasan dengan lambung sel barganti menjadi sel epitel selindris dan
daerah tersebut bernama squamocollumnar junction atau garis Z yang
terletak 2 cm distal hiatus diafragma.
Sedangkan otot esofagus terdiri dari 2 lapis yaitu bagian dalam
sirkuler dan bagian luar longitudinal. Bagian yang sirkuler bila kontraksi akan menyebabkan penyempitan lumen sedangkan bagian otot
longitudinal bila kontraksi akan menyebabkan pemendekan esofagus.
Jenis otot esofagus adalah 1/3 atas adalah otot skletal sedangkan otot
1/3 distal adalah otot polos, diantaranya adalah daerah otot transisional. Esofagus tidak memiliki lapisan serosa.
Perdarahan berasal dari dari arteri tiroidal inferior, aorta, dan arteri
gastrika sinistra. Kemudian darah balik melalui vena porta inferior,
vena azygos dan vena koronaria.
Fisiologi Menelan22
Fase volunter
Proses dimulai dari makanan yang berbentuk bolus yang ada di mulut
dan dengan dorongan lidah masuk ke faring. Kemudian di orofaring
bolus makanan akan mengaktifkan reseptor sensorik dan akan memulai fase involunter di faring dan esofagus
Fase involunter
Fase ini dikenal dengan deglutitive reflex suatu serial kompleks di
mana makanan tidak sampai masuk ke jalan napas. Ketika bolus sampai di belakang lidah, kemudian laring bergerak ke depan sehingga
jalan napas tertutup dan spingter atas esofagus terbuka (deglutitive inhibition). Kontraksi konstriktor faring superior mengatasi tahanan dari
kontraksi palatum mole akhirnya bolus makanan bergerak ke esofagus. Dengan kontraksi peristaltik bolus akhirnya masuk ke lambung.
Respon peristaltik oleh proses menelan disebut peristaltik primer. Distensi lokal di esofagus oleh makanan mengaktifkan refleks intramular. Kemudian dilanjutkan peristaltik sekunder dengan batas esofagus
bagian toraks.
Esofagus berperan sebagai transport makanan dari mulut ke lambung. Kedua spingter atas dan bawah tertutup pada saat istirahat.
Spingter atas berguna mencegah masuk makanan ke dalam saluran
pernapasan. Sedangkan spingter bawah mencegah masuknya material
dari lambung ke esofagus. Kemudian saat menelan, spingter atas terbuka kemudian dengan gelombang peristaltik otot sirkuler dan longitdinal, bolus makanan sampai ke kardia setelah spinter bawah terbuka.
Jadi bolus makanan sampai ke lambung melalui gelombang peristaltik
dan gaya gravitasi.
Spektrum patologi dari penyakit refluks esofagus adalah mulai
dari esofagitis sampai terjadinya komplikasi metaplasi yaitu Barrett’s
esofagus. Refluks material dari lambung ke esofagus menyebabkan
kerusakan jaringan mukosa. Ada beberapa faktor yang berperan untuk
terjadinya GERD, yaitu: 9,12,19,20,22,25-27
1. Mekanisme antirefluks.
2. Kandungan cairan lambung.
3. Mekanisme bersihan oleh esofagus.
4. Resistensi sel epitel esofagus.
5. Infeksi Helicobacter pylori.
1. Mekanisme antirefluks
Spingter Esofagus Bawah (SEB)
Keadaan normal terdapat perbedaan tekanan antara abdomen dan
thorak. Di mana tekanan intraabdomen lebih tinggi. Keadaan ini
membuat kecenderungan terjadinya refluks cairan lambung ke esofagus. Spingter esofagus bawah adalah pertahanan yang pertama
untuk mencagah refluks. Bila spingter tidak ada maka akan terjadi
refluks terus-menerus. Terdapat otot sirkuler pada esofagus bagian
bawah sepanjang 1-3,5 cm yang mempertahankan tekanan sebesar
10-45 mmHg lebih tinggi dari tekanan dari lambung untuk mencegah refluks. Meskipun otot SEB tidak dapat dibedakan dengan otot
esofagus yang lain, tapi otot SEB dapat dibedakan dari fungsinya
yang khas. Otot SEB secara spontan tekanan meningkat dan relaksasi berdasarkan stimulasi elektrik. Ada beberapa keadaaan yang
membuat SEB terganggu, yaitu:25
1. Kelemahan otot SEB. Ketika tekanan otot SEB mendekati nol,
SEB tidak efektif mencegah refluks. Keadaan ini tidak biasa
pada orang normal. Penelitian yang dilakukan oleh Kahrilas
dan Gupta rokok adalah salah satu yang membuat kelemahan
otot SEB. Di kepustakaan dikatakan GERD yang berat disebab-
kan oleh karena kelemahan otot SEB.
2. Respon tonus otot SEB yang kurang. Keadaan ini terjadi pada saat
pasien batuk dan bersin. Oleh karena otot SEB yang tidak respon
terhadap peningkatan tekanan abdomen, maka terjadi refluks.
3. Relaksasi otot SEB yang menetap. Mekanisme ini paling penting terhadap kejadian refluks. Dalam keadaan normal, peristaltik esofagus dirangsang oleh proses menelan. Kemudian
esofagus relaksasi selama 3-10 detik mengikuti bolus makanan
yang mulai masuk ke lambung. Bila makanan sudah masuk
ke lambung dan relaksasi berlangsung lebih lama lebih dari
45 detik di mana tekanan mendekati 0, maka terjadi refluks.
Fenomena ini dapat menjelaskan pada pasien yang mengalami gangguan kelemahan otot yang sering mengalami refluks.
Secara fisiologi normal, relaksasi terjadi karena adanya rangsangan bolus makanan yang akan memasuki lambung seperti
penjelasan di atas. Keadaan lain adalah rangsangan gas dari
lambung. Tekanan gas yang terkumpul di lambung akan mengirim informasi melalui reseptor di lambung ke medula spinalis melalui nukleus traktus solitarius dan menyebabkan relaksasi SEB. Di medula spinalis terdapat reseptor G-Aminobutyric
Acid B (GABAB). Perangsangan reseptor ini akan menghambat
relaksasi otot SEB. Blok reseptor kolienergik juga dapat menghambat relaksasi otot SEB. Relaksasi SEB dirangsang melalui
reseptor kolesitokinin-A pada otot SEB.
4. Hiatal hernia. Esofagus membentang dari thoraks sampai
abdomen melewati diafragma yang disebut dengan hiatus esophagus. Ketika diafragma kontraksi atau pada saat inspirasi,
maka diafragma menjepit esophagus. Efek ini penting sebagai
antirefluks pada saat inspirasi dan peningkatan tekanan intraabdomen. Banyak kasus GERD yang berat karena adanya
hiatal hernia di mana bagian fundus gaster masuk ke hiatal
hernia. Kondisi ini menyebabkan mengganggu tekanan SEB
sehingga peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan
refluks. Ada dua hal yang mempengaruhi tekanan SEB yaitu
otot intrinsik yang berasal dari otot esofagus dan otot ekstrinsik
yang berasal dari crural diafragma. Pada kasus hiatal hernia,
SEB berada di rongga thoraks. Jadi walaupun tonus SEB normal tapi kalau terpisah dari crural esofagus maka akan mudah
terjadi refluks.
2. Kandungan asam lambung
Yang menyebabkan injuri mukosa esofagus adalah cairan lambung
yang bersifat kaustik. Zat yang terkandung di cairan lambung yang
bersifat kaustik adalah asam lambung, pepsin, cairan empedu, dan
enzim pankreas. Atas dasar inilah peran PPI untuk menghambat
sekresi asam lambung dan pepsin penting dalam penatalaksanaan
GERD. Juga perlambatan pengosongan lambung akan menyebabkan produksi asam lambung meningkat dan juga menyebabkan
penurunan tonus SEB yang menetap. Oleh karena itu kondisi tersebut meningkatkan risiko GERD.
3. Resistensi sel epitel esofagus
Sel epitel esofagus adalah faktor yang berperan sebagai proteksi
terhadap injuri. Telah diketahui kalau pada orang normal terjadi
refluks. Oleh karena itu sel epitel penting untuk mencegah esofagitis. Akan tetapi bila kejadian refluks terus berlangsung lamakelamaan akan merusak epitel juga sebagai benteng pertahanan.
4. Mekanisme bersihan esofagus
Material kautik yang berasal dari lambung masuk ke esofagus normalnya akan cepat dibersihkan. Ada 4 mekanisme yang berperan:
1. Gaya gravitasi.
2. Peristaltik.
3. Saliva.
4. Produksi bikarbonat esofagus.
Bila material lambung masuk ke esofagus, maka keempat mekanisme tersebut bekerja bersamaan. Pada penderita skleroderma risiko
GERD meningkat melalui mekanisme bersihan esofagus yang
MEDICINUS
Penderita GERD hampir separuh
penduduk dunia. Di negara Barat
GERD merupakan penyakit di
mana pasien sering meminta
pertolongan. Menurut data di
Amerika Serikat diperkirakan
7% dari populasi menderita heart
burn tiap hari, 14% tiap
minggu. Prevalensi GERD di
negara Barat sekitar 20-40% dari
populasi. Studi lain mengatakan
prevalensi GERD 19,4%.
Sedangkan di Asia prevalensi
GERD lebih rendah.1-11
117
tidak normal. Pada saat tidur atau bungkuk risiko terjadi GERD
akan tetapi ada mekanisme lain sebagai proteksi, maka GERD terhindari. Rokok akan meningkatkan risiko GERD melalui peningkatan produksi asam dan penurunan produksi saliva.
5. Infeksi Helicobacter pylori
Infeksi bakteri ini sudah diketahui akan meningkatkan risiko kanker lambung. Tapi kuman ini tidak menginfeksi esofagus. Malahan merupakan sebagai faktor menurunkan risiko GERD. Diduga
karena infeksi Helicobacter pylori akan menurunkan produksi asam
lambung. Saat ini hubungan infeksi Helicobacter pylori dan patogenesis GERD masih kontroversi.
Manifestasi Klinis
MEDICINUS
Manifestasi klinis GERD dapat berupa gejala yang tipikal (esofagus)
dan gejala atipikal (ekstraesofagus). Gejala GERD 70% merupakan
tipikal, yaitu: 4,7,8,19,12,19,20,22
1. Heart burn. Heart burn adalah sensasi terbakar di daerah retrosternal. Gejala heart burn adalah gejala yang tersering.
2. Regurgitasi. Regurgitasi adalah kondisi di mana material lambung
terasa di pharing. Kemudian mulut terasa asam dan pahit. Kejadian ini dapat menyebabkan komplikasi paru-paru.
3. Disfagia. Disfagia biasanya terjadi oleh karena komplikasi berupa
striktur.
118
Gejala atipikal (ekstraesofagus) seperti batuk kronik dan kadang
wheezing, suara serak, pneumonia asmpirasi, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak. Data yang ada kejadian suara serak
14,8%, bronkhitis 14%, disfagia 13,5%, dispepsia 10,6%, dan asma 9,3%.
Kadang-kadang gejala GERD tumpang tindih dengan gejala klinis dispepsia sehigga keluhan GERD yang tipikal tidak mudah ditemukan.
Spektrum klinik GERD bervariasi mulai gejala refluks berupa heart
burn, regurgitasi, dispepsia tipe ulkus atau motilitas. Terdapat dua kelompok GERD yaitu GERD pada pemeriksaan endoskopi terdapat kelainan
esofagitis erosif yang ditandai dengan mucosal break dan yang tidak terdapat mucosal break yang disebut Non Erosive Reflux Disease (NERD).5,12
Manifestasi klinis GERD dapat menyerupai manifestasi klinis dispepsia berdasarkan gejala yang paling dominan adalah:12,14
• Manifestasi klinis mirip refluks yaitu bila gejala yang dominan
adalah rasa panas di dada seperti terbakar.
• Manifestasi klinis mirip ulkus yaitu bila gejala yang dominan
adalah nyeri ulu hati.
• Manifestasi klinis dismotilitas yaitu gejala yang dominan adalah
kembung, mual, dan cepat kenyang.
• Manifestasi klinis campuran atau nonspesifik.
Untuk menilai derajat esofagitis digunakan klasifikasi Los Angeles.16,18
Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles18
Derajat esofagitis
Keterangan
Derajat A
Perubahan mukosa minimal berupa kerusakan mukosa
dengan luas kurang dari 5 mm.
Darajat B
Perubahan mukosa/kerusakan mukosa minimal satu
dengan luas lebih dari 5 mm, tapi tidak berhubungan
antara puncak lipatan yang satu dengan lainnya.
Derajat C
Terdapat hubungan antara satu puncak kerusakan
mukosa dengan kerusakan mukosa lainnya, tapi tidak
melingkari lumen.
Derajat D
Didapatkan lesi sirkumferensial pada mukosa.
Spektrum Klinis GERD di Beberapa Negara
Menurut Melleney dan Willoughby di Inggris, dari 84 pasien dengan
manifestasi klinis dispepsia yang di endoskopi didapatkan 11,9% normal, 35,7% esofagitis, 28,6% hiperemis ringan di mukosa gaster atau
duodenum, 4,8% ulkus peptik, 7,1% kanker esofagus dan gaster, dan
Spektrum klinik GERD bervariasi
mulai gejala refluks berupa
heart burn, regurgitasi, dispepsia
tipe ulkus atau motilitas.
Terdapat dua kelompok GERD
yaitu GERD pada pemeriksaan
endoskopi terdapat kelainan
esofagitis erosif yang ditandai
dengan mucosal break dan yang
tidak terdapat mucosal break
yang disebut Non Erosive Reflux
Disease (NERD).5,12
kelainan ringan 11,9%. Di Indonesia data dari rumah sakit yang mempunyai fasilitas endoskopi didapatkan hasil dispepsia fungsional 6070%, refluks esofagus 10-20%, tukak peptik 10-15%, keganasan lambung 2-5%. Ada pula pasien dispepsia dengan keluhan yang tumpang
tindih seperti rasa terbakar di dada dan nyeri bagian tengah abdomen
(42,7%). Juga didapatkan data bahwa pasien dengan diagnosa ulkus
peptikum 28% dengan keluhan heart burn. Data lain keluhan nyeri epigastrium didapatkan 9% ulkus dan 14% esofagitis. Penelitian oleh Syafruddin di RSCM yang berhubungan dengan keluhan esofagitis adalah
disfagia 10%, mual 26,7%, nyeri ulu hati 33,3%, esofagitis 22,8%, dan
kembung 40%. Sedangkan penelitian oleh Poeniati didapatkan keluhan rasa panas di dada seperti terbakar (heart burn) 24,7% dan muntah
26,7%. Dengan demikian ada beberapa kasus GERD dengan manifestasi klinis dispepsia.13,16
Dari penelitian Syafruddin didapatkan esofagitis derajat ringan
(derajat 1 dan 2) sebesar 36,6%, dan tidak didapatkan derajat 3 dan 4.
Sedangkan penelitan Marshal dkk derajat 3 dan 4 mencapai 4%.
Berdasarkan data endoskopi dari bagian gastroenterologi FKUIRSCM dari tahun 2003-2005 kasus esofagitis tidak jauh berbeda dari
sebelumnya yaitu sebesar 22,24%. Penyakit ini cukup sering yang membuat seseorang berobat ke dokter umum maupun ahli penyakit dalam.19
Penelitian yang dilakukan Khek Yu Ho dkk di Asia membagi
menjadi 3 etnis yaitu Cina, Melayu dan India. Gejala regurgitasi >1
kali dalam seminggu pada etnis India 11%, Melayu 2,1%, Cina 0,4%.
Sedangkan gejala heart burn pada etnis India 5,3%, Melayu 3%, Cina
0,4%. Di barat didapatkan gejala regurgitasi dan heart burn lebih banyak dari pada di Asia sebesar 29-44%. Heart burn pada wanita hamil
di Singapura dilaporkan sebesar 23% sedangkan di negara barat
50%.28
Penelitian Swarnjit Singh dkk meneliti hubungan antara keluhan
heart burn dan chest pain dengan GERD. Mereka menemukan data
bahwa keluhan heart burn merupakan keluhan yang bermakna dihubungkan dengan GERD dengan sensitivitas 93% dan spesifisitas
71%. Sedangkan chest pain tidak ada hubungan yang bermakna dengan
GERD.29
Penelitian Ho June Song dkk meneliti gejala atipikal GERD berupa
gejala dispepsi predominan nyeri dan predominan dismotilitas yang
dihubungkan dengan temuan esofagitis. Hasilnya adalah didapatkan
hasil yang bermakna antara gejala dispepsi predominan nyeri dengan
GERD (p<0,001).30
Jose D Sollano dkk meneliti erosif esofagitis derajat A dan B di
Gambar. Hubungan antara grade esofagitis dengan gejala klinis
Menurut kepustakaan gejala ekstraesofagus berupa pneumonia
23,6%, nyeri dada tidak khas 23,1%, suara serak 14,8%, disfagia 13,5%,
dispepsi 10,6%, dan asma 9,3%. Menurut penelitian di Cina dikatakan
terdapat hubungan antara esofagus Barrett’s dengan penyakit GERD.
Penelitian di Swedia menghasilkan kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara edenokarsinoma dengan GERD. Di Asia prevalensi
esofagus Barrett’s sebesar 0,08%. Sedangkan di Amerika 0,4%.1-5
Diagnosis GERD
Untuk menegakkan diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan dari analisa gejala klinis, sistem skoring gejala dan pemeriksaan
penunjang. Akan tetapi tidak satupun yang menjadi standar baku.33
Menurut konsensus nasional penatalaksanaan penyakit reflux gastroesofagus, standar baku untuk diagnosa GERD adalah dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas dengan ditemukan mucosal
break di esofagus. Pemeriksaan lain menurut konsensus nasional penatalaksanaan penyakit reflux gastroesofagus adalah pemeriksaan pH
esofagus dan terapi empiris. Kendala yang dihadapi adalah tidak semua pelayanan kesehatan mempunyai alat endoskopi dan operator
sehingga tidak dapat mendiagnosa GERD dengan pasti dan tepat yang
berdampak terhadap penatalaksanaan pasien GERD.
Di pusat kesehatan primer di Indonesia diagnosis GERD ditegakkan
hanya berdasarkan gejala saja karena terbatasnya sarana diagnostik endoskopi dan biaya yang tidak terjangkau oleh masyarakat. Oleh karena itu dokter yang bertugas di tempat tersebut masih bingung untuk
membedakan antara GERD dan dispepsi. Oleh karena itu dibutuhkah
guideline untuk mendeteksi GERD agar penatalaksanaan lebih tepat dan
cepat sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup.
Saat ini di keluarkan konsensus yang dimotori oleh 18 negara yang
terdiri dari ahli di bidang gastroenterologi untuk mempermudah diagnosis GERD di puskesmas.20 Walaupun demikian untuk menegakkan
GERD dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis walaupun mempunyai sensitivitas yang lebih rendah daripada dengan pemeriksaan
endoskopi. Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan di beberapa
negara, gejala-gejala yang ditemukan pada pasien GERD dapat menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis. Kalau melihat datadata penelitian yang sudah dilakukan, gejala tipikal GERD seperti heart
burn dan regurgitasi yang mempunyai sensitivitas 93% dan spesivisitas
71% dapat menjadi pertimbangan untuk memutuskan memulai terapi
GERD. Walaupun ada juga GERD dengan manifestasi klinis dispepsi
yang merupakan gejala atipikal GERD. Akan tapi dispepsi predominan nyeri dapat pula dipertimbangkan sebagai gejala GERD. Selain itu
gejala ekstraesofagus dan faktor risiko dapat menjadi pertimbangan
dalam menegakkan diagnosis GERD. (tabel 2)
Tabel 2.33
Obesity
Fatty meals
Heavy meals
Spicy food
Cigarette smoking
Tight fitting garments
Emotional stress
Rapid eating behavior
Coffee, tea
Pregnancy
Medication
Reclining after eating
Untuk mendiagnosa GERD dari keluhan tidak mudah. Oleh karena
itu diperlukan juga pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan baku
emas untuk mendiagnosis GERD adalah dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas dan ditemukan mucosal break di esofagus.
Tetapi untuk mendiagnosis NERD tidak ada pemeriksaan standar. Sehingga untuk melakukan diagnosis digunakan pedoman:12,34,35
• Tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi.
• Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif.
• Terapi empiris yang dikenal dengan tes PPI
Ada beberapa pemeriksaan untuk diagnosis GERD yaitu:12,26,35-37
1. Pemeriksaan Esofagogram. Pemeriksaan ini dapat menemukan
kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus, erosi dan
striktur. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi 24,6% untuk esofagitis ringan, 81,6% esofagitis sedang, dan 98,7% esofagitis berat.
2. Monitoring pH intra esofagus 24 jam. Pemeriksaan ini berhubungan dengan episode reflux dan gejala-gejalanya serta
NERD. Akurasi pemeriksaan ini mencapai 96%.12,34,25,36
3. Tes Perfusi Berstein. Digunakan untuk menilai sensitivitas mukosa esofagus terhadap paparan asam. Pemeriksaan ini dengan
menggunakan HCl 0,1% yang dialirkan ke esofagus dan menggunakan NaCl 0,9% sebagai kontrol. Sensitivitas pemeriksaan
ini 78 % dan spesifisitas 84%.12,35,36
4. Tes PPI. Diagnosis ini menggunakan PPI dosis ganda selama
1-2 minggu pada pasien yang diduga menderita GERD. Tes
positif bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini
mempunyai sensitivitas 75% dan spesitivitas 55%.12,35,36
5. Manometri esofagus. Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah pemberian terapi pada pasien NERD terutama untuk tujuan penelitian. Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.12,34
6. Endoskopi. Diindikasikan:
1. Menilai adanya kerusakan mukosa esofagus mulai erosi
sampai keganasan.
2. Mengambil sampel biopsi.
3. Kecurigaan adanya esofagus Barrett’s.
7. Histopatologi. Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan. Tetapi bukan untuk memastikan
NERD.12,34,36
Penatalaksanaan
1. Modifikasi gaya hidup. Hal ini dilakukan dengan menghilangkan
faktor risiko seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan,
menghindari makanan yang berpotensial menyebabkan reflux seperti coklat dan makanan yang mengandung mint, meninggikan
kepala dan tempat tidur, dan menghindari makan sebelum tidur.
2. Farmakologi.
Pengobatan GERD12,37-39 (tabel 3)
MEDICINUS
Philipina. Dari jumlah sampel 15.981 didapatkan gejala erosif esofagitis
antara lain nyeri epigastrium (p<0,001), pirosis (p=0,281), regurgitasi
(p=0,544), disfagia (p=0,193), perdarahan saluran cerna bagian atas
(p=0,138), muntah (p<0,001), dan kembung (p=0,190).31
Penelitian yang dilakukan di Jepang menemukan terdapat hubungan antara gejala berat heart burn, regurgitasi, disfagia, dan odynophagia
yang semakin berat dengan grade esofagitis (gambar).32
119
Tabel 3. Pengobatan GERD
Obat
Sediaan
Dosis
H2 antagonis
•
Ranitidin
•
Cimetidin
•
Famotidin
•
Nizatidin
150 mg
400 mg
20 mg
150 mg
2 x 150/300 mg
2 x 400/800 mg
2 x 20/40 mg
2 x 150/300 mg
PPI
•
•
•
•
•
40 mg
30 mg
20 mg
20 mg
40 mg
4 x 40-80 mg / 2 x 40 mg
4 x 30-60 mg / 2 x 30 mg
4 x 20-40 mg / 2 x 20 mg
4 x 20-40 mg / 2 x 20 mg
4 x 20-40 mg / 2 x 40 mg
Pantoprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Omeprazol
Esomeprazol
MEDICINUS
Prokinetik
Metoklopramid
Cisapride
120
3. Pembedahan antireflux
Modalitas ini bersifat individu. Terapi ini dilakukan apabila dengan
pengobatan medikamentosa gagal. Operasi dilakukan bila pemeriksaan manometri menunjukkan motilitas esofagus normal. Indikasi lain
adalah untuk memperbaiki diafragma pada kasus hiatus hernia.
4. Terapi endoskopi
Terapi ini masih terus dikembangkan. Contohnya adalah radiofrekuensi, endoscopic suturing, dan endoscopic emplatation. Radiofrekuensi adalah dengan memanaskan gastroesophageal junction.
Tujuan dari jenis terapi ini adalah untuk mengurangi penggunaan
obat, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi reflux.
5. Follow up. Menurut beberapa studi observasi, bila selama 10 tahun
tidak ada perubahan gejala, maka sebaiknya dilakukan endoskopi
ulang dan selanjutnya dilakukan setiap 10 tahun.
Komplikasi1,2,8,24
1. Erosif esofagus. Keadaan ini paling sering terjadi yaitu suatu inflamasi mukosa esofagus.
2. Esofagus barrett’s. Adalah komplikasi jangka panjang. Benyak
penelitian sudah membuktikan ada hubungan antara reflux jangka
panjang dengan insiden esofagus Barrett’s.
3. Striktur esofagus. Jika reflux berlangsung secara kronik, dan inflamasi berlangsung lama dapat menyebabkan striktur.
Kesimpulan
GERD adalah suatu kondisi kronik yang memerlukan terapi jangka
lama. Pengobatan untuk mengurangi gejala terus menerus kadang
kala diperlukan untuk kenyamanan pasien, dan yang menjadi masalah
adalah dalam menegakkan diagnosis memerlukan pemeriksaan yang
invasif. Walaupun demikian dari anamnesis gejala klinis tipikal, adanya faktor risiko dan tes PPI dapat menegakkan diagnosis GERD lebih
dini sehingga komplikasi dapat dicegah.
Penatalaksanaan GERD dapat berupa pengobatan nonfarmakologis seperti mengubah gaya hidup diperlukan dalam penatalaksanaan
pasien. Penggunaan PPI diperlukan untuk mengurangi gejala reflux.
Untuk pasien yang sudah lanjut mengalami komplikasi penggunaan
PPI setiap hari diperlukan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arora AS, Castell DO. Medical therapy for gastroesophageal reflux disease.
Mayo Clin Proc 2001;76:102-6
2. McQuaid KR. Inflammatory esophageal condition. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papadakis MA, eds. Current medical diagnosis and treatment. San Fransisco:
The McGraw-Hill Companies, 2005.p.1259-69
3. Zhang J, Li Chen X, Wang KM, Guo XD, Zuo AL, Gong J. Barrett’s esophagus
and its correlation with gastroesophageal reflux in China. World Journal of
Gastroenterology 2004;53:1065-68.
4. Chejfec G, Alagiozian VA, Sontag S, Schnell T. Gastroesophageal reflux disease. A review of GERD 2007; 3:84-6
5. Devault KR. Extraesophageal symptoms of GERD. Cleveland Clinic Journal of
Medicine 2003; 70:520
6. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician 2003; 68;1-11
7. Bochud M, Gonvers JJ, Vader JP, Dubois RW, Burnand B, Froehlich F. Appropriate of gastroscopy: Gastro-esophageal reflux disease. The European Panel.1999; 31:596-603
8. Klaus A, Gruber I, Wetscher G, Nehoda H, Aigner F, Peer R. Prevalent esophageal of GERD symptoms in morbidly obese patients following adjustable gastric banding. Arch Surg 2006; 141:247-51
9. Patti M. In: Lee JG, Talavera F, Williams N, Mechaber AJ, Katz J, eds. Gastroesophageal reflux disease. San Fransisco: 2005.p.1-11
10. Lim SL, Goh WT, Le JJ, Ng TP, Ho KY. Changing prevalence of gastroesophageal reflux with changing time: Longitudinal study in an Asian population. J.
Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20:995-1001
11. Lelosutan S. Peranan derajat keasaman lambung dan tonus sfingter esofagus
bawah terhadap esofagitis pada dispepsia. Laporan Penelitian Akhir di Departemen IPD-FKUI. Jakarta, 1998.p.1-38
12. Poerniati KA. Gejala subyektif yang spesifik untuk penyakit refluks gastroesofageal pada dispepsia tipe ulkus klinis. Laporan penelitian akhir, Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2003
13. Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Kolopaking MS, S, etiati S, editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. IV.
Jakarta: PIP, 2006.p.317-21
14. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal/GERD
di Indonesia, 2004
15. Melleney EM, Willoughby. Audit of a nurse endoscopist based one stop dyspepsia clinic. Postgrad Med J 2002; 78:161-4
16. Talley NJ. Review Article: Dispepsia: How to manage and how to treat?. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 95-104
17. Widarti S. Esofagitis. Dalam: Sulaiman HA, Daldiyono, Akbar HA, dkk. Editor.
Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta: CV Infomedika, 1990.p.126-34
18. Talley NJ. Functional dyspepsia. In: Drossman D, Corrazziari E, Talley E, eds. The
Functional Gastrointestinal Disorder, 2nd. Degnon Associate, 2002.p.299-327
19. Abdurachman HAS. New definition, pathophysiology and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Indonesian Digestive Disease Week and International Endoscopy Workshop. Jakarta: PIP, 2007.p.1-12
20. Anonymous. Gastroesophageal reflux disease. American Collage of Gastroenterology 2003; 34:1-2
21. Goyal RK. Disease of The Esophagus . In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL et
al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA: McGraw-Hill companies, 2005.p.1739-46
22. Buttar NS, Falk GW. Pathogenesis of gastroesophageal reflux and barrett’s
esophagus. Mayo Clin Proc 2001; 76:226-34
23. Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanism of acid reflux associated with cigarette
smoking. Gut 1990; 31:4-10
24. Martin C. Heart burn, regurgitation and noncardiac. Chest pain. In: Talley NJ,
Martin C, ed. Clinical Gastroenterology: A Practical Problem-Base Approach.
Sydney: Maclennan & Patty Pty, 1996.p.1-19
25. Scott M, Gelhot AR. Gastroesophageal reflux disease: Diagnosis and management. American Family Physician 1999; 59:1-13
26. Silbernagi S. Stomach, intestines, liver. In: Silbernagi S, Lang F, ed. Color Atlas
of Pathophysiology. Germany: Staudigl Druck, 2000.p.134-75
27. Ho KY, Kang JY, Seow A. Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial asian population, with particular reference to reflux-type symptom. The
American Journal of Gastroenterology 1998; 93:1816-22
28. Singh S, Richter JE, Bradley LA, Haile JM. The symptom index differential usefulness in suspected acid-related complaints of heartburn and chest pain. Digestive Disease and Sciences1993; 38:1402-8
29. Song HJ. Reflux esophagitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology
2006; 98:217-21
30. Sollano JD, Wong SN, Gamutan TA, at al. Erosive esophagitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2005; 87:1650-5
31. Fujimoto K. Review article: Prevalence and epidemiology of gastro-esophageal
reflux disease in Japan. Aliment Pharmacol Ther 2004:5-8
32. De Vault KR, Castell DO. Update guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology 2005;
100:190-7
33. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician 2003; 68:1311-7
34. Spechler ST. Gastroesophageal reflux disease and its complication. In: Grendell JH, McQuaid KR, ed. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Stamford: Prentice-Hall International Inc, 1996.p.245-59
35. Richter JE. Motility disorders of the esophagus. In: Yamada T, Alpers DA, Powell DW, Owyang C, Silverstein FE, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: J.B Lippincott Company, 1995.p.1174-1239
36. Koek GH, Tack J, Sifrim D, Herut T, Janssens J. The role of acid and duodenal
gastroesophageal reflux in symptomatic GERD. Am J Gastroenterol 2001;
96:2033-39
37. Kim C, Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease 2002; 52:1-8
38. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2005; 332:88-93
39. Thomson ABR, Barkun AN, Amstrong D, Chiba N, White S, Quebec, at al. The
prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: The canadian adult dyspepsia empiric
treatment – prompt endoscopy study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; 17:1481-91
MEDICINUS
121
medical review
Sinta Sasika Novel*, Ratu Safitri**
* Mahasiswa Biologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Bandung
** Dosen Mikrobiologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Bandung
Abstrak. Probiotik adalah suplemen makanan yang mengandung mikroorganisme hidup, dikonsumsi dengan tujuan memberi
banyak manfaat untuk kesehatan manusia.1 Probiotik banyak digunakan dalam produk-produk makanan di Jepang dan Eropa,2
sebagian besar probiotik digunakan dan tersedia dalam produk susu fermentasi, khususnya yoghurt.3 Bakteri yang bermanfaat
sebagai probiotik diantaranya Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactococcus spp., dan Streptococcus spp.4 Para peneliti
telah menemukan bahwa koloni bakteri di saluran pencernaan penting untuk kesehatan manusia dan hewan, diantaranya pada
sistem imunitas intestinal, sistem urogenital, menurunkan efek alergi, dan manfaat-manfaat lainnya.5
MEDICINUS
Kata kunci: Probiotik, bakteri, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Streptococcus spp., manusia.
122
Pendahuluan
Istilah probiotik dikenal pada abad ke-20 dari teori seorang ilmuwan
Rusia yang bernama Elie Metchnikoff, teori tersebut diberi penghargaan
berupa hadiah Nobel.6 Menurut FAO (Food and Agriculture Organization), probiotik adalah suatu mikroorganisme hidup yang bermanfaat
bagi kesehatan inang (baik itu hewan maupun manusia).7 Prinsip kerja
probiotik yaitu dengan memanfaatkan kemampuan mikroorganisme
tersebut dalam menguraikan rantai panjang karbohidrat, protein dan
lemak. Kemampuan ini diperoleh karena adanya enzim-enzim khusus
yang dimiliki oleh mikroorganisme untuk memecah ikatan. Pemecahan
molekul kompleks menjadi molekul sederhana mempermudah penyerapan oleh saluran pencernaan manusia. Di sisi lain, mikroorganisme
pemecah ini mendapat keuntungan berupa energi yang diperoleh dari
hasil perombakan molekul kompleks.8
Mikroflora Saluran Pencernaan
Mikroflora dapat berasosiasi dengan tubuh manusia di kulit, oral, saluran pencernaan, dan vagina. Populasi mikroflora di dalam tubuh sekitar 1014 sel mikroorganisme.9 Mikroflora normal yang menetap dapat
dikatakan tidak menyebabkan penyakit dan mungkin menguntungkan
bila mikroorganisme itu ada di tempat yang semestinya tanpa adanya
keadaan abnormal.9,10
Mikroflora dalam tubuh dapat dibedakan menjadi dua yaitu mikroflora transien dan mikroflora residen. Mikroflora transien terdiri atas
organisme yang sangat beragam, bersifat patogen atau tidak patogen,
dan tidak dapat mempertahankan dirinya dari tekanan-tekanan kompetisi organisme lain. Sedangkan mikroflora residen adalah mikroflora
yang bersifat tidak patogen dan dapat mempertahankan dirinya dari
tekanan-tekanan kompetisi organisme lain, termasuk probiotik.11
Mikroflora saluran pencernaan adalah mikroorganisme yang hidup
secara normal di dalam saluran pencernaan dan dapat melaksanakan
sejumlah fungsi bermanfaat untuk inangnya. Pada umumnya bakteri
ditemukan di usus, khususnya di usus besar terdapat ekosistem bakteri yang merupakan salah satu bentuk proteksi tubuh terhadap bakteri dan virus berbahaya, jumlah mikroflora tersebut sekitar 1014.12
Pada organ lambung, jumlah mikroorganismenya paling sedikit
(103-105 bakteri/gram isi lambung) karena adanya asam lambung yang
secara normal melindungi terhadap infeksi beberapa mikroorganisme
patogen. Pada organ usus dengan pH yang semakin basa, mikroflora
yang menetap akan meningkat secara bertahap. Pada duodenum terdapat 108-1010 bakteri/gram isi usus, pada jejunum dan ileum 105-108
bakteri/gram.1
Bakteri Probiotik
Kebanyakan bakteri probiotik berasal dari kelompok bakteri yang
memproduksi asam pada proses fermentasi.14 Jumlah bakteri terbanyak terdapat di usus besar, sekitar 1011/gram feses, dan didominasi
oleh Bacteriodes dan Bifidobacterium, sedangkan Lactobacillus dan Streptococcus mendominasi sebagai mikroflora di usus kecil. Selain di usus
besar dan usus kecil, pada saluran pencernaan lain seperti esofagus
dan lambung jumlahnya kurang dari 103 sel bakteri/ml.10
Secara umum bakteri probiotik hidup di dalam saluran pencernaan
dan bermutualisme dengan tubuh inangnya, hidup pada pH 2-4, tidak
mengakibatkan hal yang negatif pada tubuh, tidak patogen, umumnya
tidak membentuk spora, saccharolytic, umumnya anaerob, tidak mengganggu ekosistem tubuh, hidup dan tumbuh di dalam usus.15,16
Genus Lactobacillus dan Bifidobacterium,4 keduanya merupakan organisme yang berasal dari usus manusia dan bakteri predominan yang
diseleksi untuk digunakan sebagai probiotik.1 Untuk mencapai status
probiotik, mikroorganisme harus memenuhi kriteria aman, bermanfaat, dan dapat digunakan dalam berbagai teknologi. Selain Lactobacillus dan Bifidobacterium, juga terdapat Lactococcus dan Streptococcus yang
digunakan dalam berbagai produk probiotik.3,7
Spesies yang telah terisolasi dari genus Bifidobacterium, diantaranya
Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium bifidum,17 Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium thermophilum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium
longum, Bifidobacterium infantis dan Bifidobacterium lactis. Galur spesifik
dari Bifidobacterium yang digunakan sebagai probiotik, di antaranya
Bifidobacterium breve strain Yakult, Bifidobacterium breve RO7O, Bifidobacterium lactis Bb12, Bifidobacterium longum RO23, Bifidobacterium bifidum RO71, Bifidobacterium infantis RO33, Bifidobacterium longum BB536,
dan Bifidobacterium longum SBT-2928.18-21 Bifidobacterium pertama kali
Manfaat Bakteri Probiotik
Bakteri probiotik memiliki banyak manfaat untuk kesehatan manusia
diantaranya dalam sistem imunitas, sistem intestinal, sistem urogenital,
menurunkan efek alergi, dan manfaat-manfaat lainnya.5 Pada sistem
imunitas,25 probiotik bertanggung jawab dalam merangsang daya tahan tubuh baik selular maupun humoral26 sehingga dapat melindungi
tubuh dari berbagai infeksi. Sistem imunitas menyediakan pertahanan
utama melawan mikroorganisme patogen. Penurunan sistem imunitas
dapat menyebabkan penyakit tertentu seperti kanker, AIDS, leukemia.
Penyakit autoimun seperti rematik dan penyakit radang usus juga dapat terjadi bila sistem imunitas tidak berjalan dengan sempurna.25
Kultur bakteri probiotik pada beberapa penelitian dapat meningkatkan rangsang spesifik dan nonspesifik sehingga dapat mengaktifkan makrofag, meningkatkan sitokinesis, meningkatkan aktivitas
sel pembunuh alami, dan meningkatkan imunoglobulin.21,27 Efek biologik yang berhubungan dengan sistem imunitas adalah kemampuan
bakteri probiotik melawan bakteri dan virus patogen dan mencegah
tumor.28 Hal ini diduga karena probiotik dapat memperbaiki sistem
metabolisme mikroflora sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri
patogen.29 Penelitian lain melaporkan bahwa dengan mengonsumsi
probiotik yang mengandung Lactobacillus GG maka akan merangsang
fagositosis dalam meningkatkan sistem imunitas.30
Sistem intestinal dan absorpsi nutrisi yang dipengaruhi oleh keseimbangan jumlah mikroflora31 dan pH pada organ pencernaan sangat
penting untuk fungsi pencernaan yang baik. Lambung memiliki pH yang
sangat rendah sekitar 1-2,32,33 hal ini penting dalam pencernaan dan melisiskan sel-sel bakteri patogen. Bakteri probiotik mampu mereduksi pH
di usus, melancarkan pencernaan dengan memproduksi beberapa enzim pencernaan dan vitamin, memproduksi substansi antibakteri, misalnya asam organik, bacteriosin, H2O2, asetaldehid, laktoperoksidase,
laktose, dan zat-zat lainnya,3,34 dan merekontruksi mikroflora normal
dalam usus.35-38
Bakteri probiotik dapat memelihara integritas usus dan menangani
penyakit radang usus.39,40 Asam laktat yang dihasilkan oleh bakteri
probiotik dapat meningkatkan pergerakan usus dan membebaskan
konstipasi, konversi pigmen dan asam empedu, absorpsi zat makanan,
bersifat antagonis dengan mikroorganisme patogen.41 Bakteri probiotik
juga menghasilkan unsur bacteriosin yaitu zat yang mampu membunuh
mikroorganisme berbahaya.42 Kemampuan bakteri probiotik untuk
mempengaruhi koloni Campylobacter jejuni43 dan Escherichia coli yang
menyebabkan pendarahan usus,44 Helicobacter pylori yang menyebabkan radang lambung kronis, ulkus peptikum, serta kanker lambung.45
Koloni mikroflora yang didominasi oleh Lactobacillus dapat mencegah
infeksi Helicobacter pylori.46-48 Banyak hasil penelitian yang menunjukkan bahwa dengan mengonsumsi Lactobacillus akan menghasilkan
efek positif yang mempengaruhi mikroflora di dalam usus besar dengan cara menurunkan aktivitas beracun dari mikroorganisme serta
menjaga gangguan dalam penyerapan air yang dapat mengakibatkan
translokasi bakteri ke aliran darah.49
Sintesis nutrisi dan bioavailabilitas, fermentasi dengan asam laktat dapat meningkatkan asam folat, niasin, riboflavin, vitamin B12 dan
vitamin B6.50 Bakteri probiotik dapat meningkatkan kemampuan beberapa nutrisi seperti protein dan lemak untuk dapat dicerna.51 Asam
laktat, asam propionat, dan asam butirat yang diproduksi oleh bakteri
probiotik dapat menjaga pH sehingga dapat melindungi dari mikroorganisme patogen.51
Kanker disebabkan oleh mutasi atau aktivasi gen abnormal yang
mengendalikan pertumbuhan sel. Banyak proses dapat meningkatkan
terbentuknya sel abnormal52 diantaranya zat-zat karsinogenik (zat kimia penyebab kanker), hal ini dapat diatasi oleh aktivitas mikroorganisme yang hidup di saluran pencernaancerna,2 misalnya dengan detoksifikasi segala penyebab kanker, menghasilkan produk dari metabolisme
yang meningkatkan kemampuan sel untuk apoptosis, memproduksi
komponen yang menghalangi pertumbuhan sel tumor, merangsang
sistem imunitas untuk melindungi tubuh dari berkembangbiaknya
sel-sel kanker. Suatu penelitian menunjukkan bahwa dengan mengonsumsi probiotik secara benar dan bertahap akan mengurangi risiko
kanker dengan mengurangi timbulnya jumlah tumor.53 Bakteri probiotik seperti Lactobacillus GG dapat mengurangi sebagian dari gejala
alergi makanan.54
Bakteri probiotik juga melindungi saluran urogenital dari infeksi
bakteri patogen.55 Beberapa penelitian telah mengetahui hubungan
antara kesehatan vagina dengan kehadiran Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroxida.56 Beberapa penelitian membuktikan bahwa
produk makanan yang mengandung probiotik dapat mengendalikan
tekanan darah tinggi dengan menghasilkan gamma amino butyric acid
(GABA).57 Ini merupakan efek antihipertensi yang telah didokumentasi dalam penelitian hipertensi pada tikus58 dan penelitian klinis pada
manusia.59
Manfaat lain yang didapatkan dari bakteri probiotik yaitu beberapa galur dari Lactobacillus acidophilus diketahui dapat mengurangi kolesterol, sehingga dapat menurunkan risiko penyakit jantung koroner.60
Konsumsi laktosa dapat mengakibatkan diare, kembung, gas dalam
perut yang berlebihan dan sakit perut. Gejala ini berkaitan dengan laktosa yang belum dicerna tetapi telah sampai ke usus besar dan difermentasi oleh mikroorganisme dalam kolon sehingga menghasilkan gas dan
produk yang menyebabkan perut akan terasa sakit, penyakit ini disebut
lactose intolerance. Bakteri probiotik dapat membantu pencernaan laktosa sehingga penderita lactose intolerance tetap dapat menikmati susu
dalam bentuk susu yang telah difermentasi oleh bakteri probiotik se-
MEDICINUS
diisolasi dari tinja bayi, populasi bakteri ini relatif stabil sampai umur
beberapa tahun namun ketika usia bertambah dan menjadi dewasa
jumlahnya menurun.18 Bifidobacterium merupakan bakteri gram-positif,
anaerob,12 tidak membentuk spora, tidak motil, katalase-negatif, 19 berbentuk batang yang bervariasi.22
Spesies Lactobacillus yang telah teridentifikasi diantaranya Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus
casei, Lactobacillus cellobiosus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus curvatus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus GG (Lactobacillus rhamnosus or
Lactobacillus casei subspecies rhamnosus), Lactobacillus gasseri, Lactobacillus
johnsonii, Lactobacillus plantarum, dan Lactobacillus salivarus. Sedangkan
galur Lactobacillus yang sering digunakan dalam berbagai produk probiotik adalah Lactobacillus plantarum galur 299v, Lactobacillus acidophilus
BG2FO4, Lactobacillus acidophilus INT-9, Lactobacillus plantarum ST31,
Lactobacillus reuteri, Lactobacillus johnsonii LA1, Lactobacillus acidophilus
NCFB 1748, Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus acidophilus NCFM,
Lactobacillus acidophilus DDS-1, Lactobacillus delbrueckii subspecies delbrueckii, Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus tipe 2038, Lactobacillus acidophilus SBT-2062, Lactobacillus brevis, Lactobacillus salivarius
UCC 118, dan Lactobacillus paracasei subspecies paracasei F19.21 Lactobacillus hidup pada pH rendah, biasanya terdapat di gigi, usus kecil,
dan epitel vagina,12 bakteri gram-positif, saccharolytic, tidak berspora,
fakultatif anaerob, tidak motil, bentuk batang rantai pendek, bakteri ini
membuat lingkungan asam sehingga menghalangi pertumbuhan dari
jenis-jenis bakteri patogen.23
Spesies Lactococcus diantaranya Lactococcus lactis (dulu dikenal sebagai Streptococcus lactis) banyak digunakan dalam produk susu fermentasi,24 Lactococcus lactis, Lactococcus lactis subspecies cremoris (Streptococcus cremoris), Lactococcus lactis subspecies lactis NCDO 712, Lactococcus
lactis subspecies lactis NIAI 527, Lactococcus lactis subspecies lactis NIAI
1061, Lactococcus lactis subspecies lactis biovar diacetylactis NIAI 8 W, dan
Lactococcus lactis subspecies lactis biovar diacetylactis ATCC 13675.21 Lactococcus tidak membentuk spora, saccharolytic, bakteri gram-positif, tidak motil, membentuk rantai pendek kokus, bakteri ini memanfaatkan
senyawa kimia dengan menguraikannya secara fermentasi.23
Spesies Streptococcus adalah Streptococcus thermophilus yang banyak
ditemukan pada produk susu fermentasi terutama yogurt dan Streptococcus salivarus subspecies thermophilus tipe 1131.21 Streptococcus berbentuk coccus dengan rantai panjang, saccharolytic, bakteri gram-positif, tidak motil, tidak membentuk spora, bakteri ini sering ditemukan
dalam saluran pencernaan hewan dan manusia.23
123
perti yoghurt.57
Kesimpulan
1. Probiotik merupakan makanan tambahan berupa sel-sel mikroorganisme hidup yang memiliki pengaruh menguntungkan bagi
hewan inang yang mengkonsumsinya melalui penyeimbang
mikroflora dalam ususnya.
2. Bakteri probiotik diantaranya Lactococcus spp., Bifidobacterium spp.,
Lactobacillus spp., Streptococcus spp.
3. Manfaat bakteri probiotik bagi kesehatan manusia, diantaranya:
meningkatkan sistem imunitas, membantu absorpsi nutrisi, mencegah kanker, mengurangi tekanan darah tinggi, menurunkan kolesterol darah, membantu pencernaan laktosa bagi penderita lactose
intolerance.
MEDICINUS
Daftar Pustaka
124
1. Crittenden R, Bird AR, Gopal P, Henriksson A, Lee YK, and Playne MJ. Probiotic
research in Australia, New Zealand and the Asia-pasific region. Current Pharmaceutical Design 2005; 11:37-53
2. Sanders ME, Huis in’t Veld J. Bringing a probiotic-containing functional food to
the market: microbiological, product, regulatory and labeling issues. Antonie
van Leeuwenhoek 1999; 76:293-315
3. Grajek W, Olejnik A, Sip A. Probiotics, prebiotics, and amtioxidants as functional food. Acto Biochimica Polonica 2005; 52(3):665-71
4. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Fekety R, Elmer GW, Moyer KA,
et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in
combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. J Amer
Med Assn 1994; 271(24):1913-8
5. Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, Cummings JH, Franck A, Gibson GR,
et al. Functional food science and gastrointestinal physiology and function.
Brit J Nutr 1998; 80(1):S147-171
6. Bibel DJ. Elie Metchnikoff’s bacillus of long life. ASM News 1988; 54:661-5
7. Stanton C, Gardiner G, Meehan H, Collins K, Fitzgerald G, Lynch PB, et al.
Market potential for probiotics. Am J Clin Nutr 2001; 73:476S-83S
8. Effendi I. Probiotic for marine organism disease protection. Pekan Baru:Fakultas
Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Riau, 2000
9. Tannock GW. The microecology of lactobacilli inhabiting the gastrointestinal
tract. Adv Microb Ecol 1990; 11:147-71
10. Syahrurachman A, editor. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Edisi revisi.
Jakarta:Binaputra Aksara, 1994
11. Djuanda A, Kosasih A, Wiryadi BE, Natahusada EC, Sjamsoe-daili E, Effendi EH,
et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta:FKUI Press, 2007
12. Todar K. The normal flora of humans. University of Wisconsin Madison, 2006.
Available at http://www.bact.wisc.edu
13. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Mikrobiologi Kedokteran. Jilid 2. Diterjemahkan
oleh: dr. Nani Widorini. Jakarta:Salemba Medika; 2005
14. Parvez S, Malik KA, Ah Kang S, Kim HY. Probiotics and their fermented food products
are beneficial for health. Journal of Applied Microbiology 2006; 100(6):1171-85
15. Fuller R. A review, Probiotics in man and animals. Journal of Applied Bacteriology 1987; 66:365-78
16. Isselbacher KJ. Irritable bowel syndrome: the possible benefits of probiotics.
Postgraduate Medicine 2005; 117(5):7
17. Tannock GW. Identification of lactobacilli and bifidobacteria. Curr Issues Mol
Biol 1999; 1(1):53-64
18. Björkstén B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy development and the
intestinal microflora during the first year of life. Journal of Allergy and Clinical
Immunology 2001; 108:516-20
19. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. The Lancet 2003;
361:512-9
20. Ishibashi N, Yaeshima T, Hayasawa H. Bifidobacteria: their significance in human intestinal health. Malaysian Journal of Nutrition 1997; 3:149-59
21. Sanders ME. Probiotics. Food technology 1999; 53(11):67-77
22. Schell MA, Karmirantzou M, Snel B, Vilanova D, Berger B, Pessi G, et al. The
genome sequence of Bifidobacterium longum reflects its adaptation to the
human gastrointestinal tract. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99(22):14422-7
23. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. Bergey’s manual of determinative bacteriology. 9th ed. London:Willliams & Wlkins, 1994
24. Savino F, Pelle E, Palumeri E, Oggero R, Miniero R. Lactobacillus reuteri (American
type culture collection strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007; 119(1):e124-130
25. Vanderhoof JA, Rosemary JY. Probiotics in pediatrics. Pediatrics 2002;
109:956-8
26. Takahashi T, Nakagawa E, Nara T, Yajima T, Kuwata T. Effects of orally ingested Bifidobacterium longum on the mucosal IgA response of mice to dietary
antigens. Biosci Biotechnol Biochem 1998; 62:10-5
27. Merger M, Croitoru K. Infections in the immunopathogenesis of chronic inflammatory bowel disease. Sem Immunol 1998; 10:69-78
28. Marteau P, Rambaud JC. Potential of using lactic acid bacteria for therapy and
immunomodulation in man. FEMS Microbiol 1993; 12:207-20
29. Simenhoff ML, Dunn SR, Zollner GP, Fitzpatrick MED, Emery SM, Sandine WE,
et al. Biomodulation of the toxic and nutritional effects of small bowel bacterial overgrowth in end-stage kidney disease using freeze-dried Lactobacillus
acidophilus. Miner Electrolyte Metab 1996; 22:92-6
30. Pelto L, Salminen SJ, Isolauri E. Lactobacillus GG modulates milk-induced immune inflammatory response in milk-hypersensitive adults. Nutr Today 1996;
31:45S-6S
31. Veldman A. Probiotics. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 1992; 117:345-8
32. Kawase K. Effects of nutrients on the intestinal microflora of infants. Jpn J
Dairy Food Sci 1982; 31:A241-A243
33. Rasic JL. The role of dairy foods containing bifido and acidophilus bacteria in
nutrition and health. N Eur Dairy J 1983; 4:80-8
34. Holzapfel WH, Schillinger U. Introduction to pre- and probiotics. Food resint
2002; 35:109-16
35. Black F, Einarsson K, Lidbeck A, Orrhage K, Nord CE. Effect of lactic acid producing bacteria on the human intestinal microflora during ampicillin treatment. Scand J Infect Dis 1991; 23:247-54
36. Dambekodi PC, Gilliland SE. Incorporation of cholesterol into the cellular
membrane of Bifidobacterium longum. J Dairy Sci 1998; 81:1818-24
37. Ouwehand AC, Kirjavainen PV, Shott C, Salminen S. Probiotic: mechanisms
and established effect. Int Dairy J 1999; 9:43-52
38. Zubillaga M, Weill R, Postaire E, Goldman C, Caro R, Boccio J. Effect of probiotics and functional foods and their use in different diseases. Nutr Res 2001;
21:569-79
39. Gade J, Thorn P. Paraghurt for patients with irritable bowel syndrome. A controlled clinical investigation from general practice. Scan J Prim Health Care
1989; 7:23-6
40. Kruis W, Schutz E, Fric P, Fixa B, Judmaier G, Stolte M. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining
remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:853-8
41. Seki M, Igarashi T, Fukuda Y, Simamura S, Kaswashima T, Ogasa K. The effect
of Bifidobacterium cultured milk on the “regularity” among an aged group.
Nutr Foodstuff 1978; 31:379-87
42. Barefoot SF, Klaenhammer TR. Detection and activity of lactacin B, a bacteriocin produced by Lactobacillus acidophilus. Appl Environ Microbiol 1983; 45:
1808-15
43. Altekruse SF, Stern NJ, Fields PI, Swerdlow DL. Campylobacter jejuni–an
emerging foodborne pathogen. Emerging Infect Dis 1999; 5:28-35
44. Buchanan RL, Doyle MP. Foodborne disease significance of Escherichia coli
O157:H7 and other enterohemorrhagic E. coli. A Scientific Status Summary by
the Institute of Food Technologists Expert Panel on Food Safety and Nutrition,
Chicago. Food Technol 1997; 51(10):69-76
45. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89:S116-S128.
46. Kabir AMA, Aiba Y, Takagi A, Kamiya S, Miwa T, Koga Y. Prevention of Helicobacter pylori infection by lactobacilli in a gnotobiotic murine model. Gut
1997; 41:49-55
47. Aiba Y, Suzuki N, Kabir AMA, Takagi A, Koga Y. Lactic acid-mediated suppression of
Helicobacter pylori by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic
in a gnotobiotic murine model. Amer J Gastroenterol 1998; 93:2097-101
48. Survarna VC, Boby VU. Probiotics in human health: A current assessment. Current Science 2005; 88(11):1744-8
49. Wells CL, Maddaus MA, and Simmons RL. Proposed mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev. Infect. Dis. 1988; 10:958-79
50. Shahani KM, Chandan RC. Nutritional and healthful aspects of cultured and
culture-containing dairy foods. J Dairy Sci 1979; 62:1685-94
51. Friend BA, Shahani KM. Nutritional and therapeutic aspects of lactobacilli. J
Appl Nutr 1984; 36:125-53
52. Reddy BS, Rivenson A. Inhibitory effect of Bifidobacterium longum on colon,
mammary, and liver carcinogenesis induced by 2-amino-3-methylimidazo[4,5f]quinoline, a food mutagen. Cancer Res 1993; 53:3914-8
53. Aso Y, Akazan H. Prophylactic effect of a Lactobacillus casei preparation on the recurrence of superficial bladder cancer. BLP study group. Urol Int 1992; 49:125-9
54. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of
food allergy. J Allergy Clin Immun 1997; 99:179-85
55. Reid G, Bruce AW, Taylor M. Instillation of Lactobacillus and stimulation of
indigenous organisms to prevent recurrence of urinary tract infections. Microecol Ther 1995; 23:32-45
56. Hillier SL, Krohn MA, Klebanoff SJ, Eschenbach DA. The relationship of hydrogen peroxide-producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstetrics Gynecol 1992; 79:369-73
57. Takano T. Milk derived peptides and hypertension reduction. Intl Dairy J 1998;
8:375-81
58. Nakamura Y, Yamamoto N, Sakai K, Takano T. Antihypertensive effect of sour
milk and peptides isolated from it that are inhibitors to angiotensin I-converting enzyme. J. Dairy Sci 1995; 78:1253-7
59. Hata Y, Yamamoto M, Ohni M, Nakajima K, Nakamura Y, Takano T. A placebocontrolled study of the effect of sour milk on blood pressure in hypertensive
subjects. Amer J Clin Nutr 1996; 64: 767-71
60. Anderson JW, Stanley EG. Effect of fermented milk (yogurt) containing Lactobacillus acidophilus L1 on serum cholesterol in hypercholesterolemic humans.
Journal of the American College of Nutrition 1999; 18(1):43-50
61. Jiang TA, Mustapha A, Savaiano DA. Improvement of lactose digestion in humans by ingestion of unfermented milk containing Bifidobacterium longum. J
Dairy Sci 1996; 79:750-7
meet the expert
B
ertepatan di ruang Endoskopi Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo,
saya berkesempatan mewawancarai dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH.
Dokter yang pernah bekerja di
Puskesmas di pulau Belitung
pada kurun waktu 1982-1985
ini, kini menjabat sebagai Ketua Umum PEGI (Perkumpulan Endoskopi Gastrointestinal
Indonesia) periode 2007-2011
dan Wakit Ketua PGI (Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia) periode 2007-2011. dr.
Marcel tamat dokter Umum
(S-1) pada tahun 1981 di Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia (FKUI). Kemudian
melanjutkan spesialis penyakit
dalam yang diselesaikan pada
tahun 1991 di tempat yang
sama. Pada tahun 1999 beliau
menyelesaikan pendidikannya
sebagai Konsultan Gastroenterologi Hepatologi. Sedangkan Gelar Doktor diperolehnya
pada tahun 2002 di Universiteit
Van Amsterdam. Berikut hasil
wawancara kami de-ngan dr.
Marcel:
Redaksi MEDICINUS (RM): Bisa diceritakan awal ketertarikan dokter ketika
memutuskan menjadi seorang dokter?
dr. Marcel Simadibrata (MS): Saya mulai
tertarik untuk menjadi dokter itu sewaktu
duduk di bangku SMA (sekolah menengah atas), setelah saya bisa melihat
bahwa tugas dokter itu mulia dan saya
anggap profesi dokter itu baik karena
bisa membantu menyembuhkan orang
yang sakit.
RM: Lalu ketertarikan dokter dalam bi-
apa di dalam lambung atau
usus kita karena dengan melihat secara fisik dari luar kita
tidak bisa mengetahuinya. Di
bidang gastroenterologi dan
endoskopi banyak terdapat
inovasi-inovasi baru. Misalnya dengan alat endoskopi
kita bisa mengetahui lambungnya ada terdapat luka
atau tumor. Perkembangan
mengenai pencernaan dan endoskopi sangat banyak sekali.
Sehingga saya tertarik mendalami teknologi muktahir
yaitu endoskopi. Endoskopi
bisa membantu kita menemukan penyakit, diagnostik dan
terapi tanpa perlu pembedahan.
dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH
dang Gastroenterologi karena apa?
MS: Itu disebabkan karena pasien yang
mengeluh sakit mag atau daerah perut itu
banyak dan ternyata penyebabnya beragam sehingga menurut saya ini merupakan tantangan bagi kita sebagai dokter untuk dapat memberikan pengobatan yang
terbaik untuk pasien. Selain itu di bidang
Gastroenterologi masih banyak hal yang
belum terselesaikan sehingga masih banyak yang perlu diteliti dan dikembangkan lebih lanjut. Misalnya sebelum ada
alat endoskopi kita tidak mengetahui ada
RM: Selama dokter mengikuti
kegiatan ilmiah, kontribusi apa
yang biasa dokter berikan?
MS: Saya berkontribusi mempresentasikan materi penelitian yang kita lakukan di Indonesia terutama di RSUPNCM
(Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Cipto Mangunkusumo) atau mempresentasikan
review artikel. Buat saya mempresentasikan materi diacara-acara kegiatan ilmiah merupakan hal yang cukup
menarik. Tapi saya lebih suka memberikan
presentasi materi yang bersifat penelitian.
karena adanya data-data evidence-base. Ini
kan lebih bagus daripada ceramah biasa.
RM: Bisa diceritakan prestasi atau penghargaan yang pernah dr. Marcel peroleh
selama ini?
MS: Pada saat bekerja Puskesmas di
pulau Belitung periode 1982-1985 saya
memperoleh prestasi sebagai Dokter
Teladan. Pernah juga pada tahun 1997
MEDICINUS
Ketua Umum Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia dan Wakil Ketua Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia
125
sebagai Finalis Peneliti Muda LIPI. Juga
mendapat Young Investigator award acara
APDW (Asian Pasific Digestive Week) di
Yokohama-Jepang pada tahun1998.
Tahun 2008 saya juga mendapatkan
penghargaan dari Universitas Indonesia
karena artikel saya masuk ke dalam Journal International.
MEDICINUS
RM: Dari banyak aktivitas dokter selama seminggu, biasanya apa yang dokter lakukan dalam mengisi waktu luang
dokter?
MS: Waktu luang saya banyak digunakan
untuk berkumpul bersama keluarga. Bersama istri dan ketiga anak saya. Kita pergi
nonton atau melakukan akti-vitas olahraga
bersama. Bertukar pikiran dengan anakanak saya.
126
RM: Dari ketiga anak dokter, adakah yang
mengikuti jejak dokter?
MS: Ada. Kebetulan baru anak saya yang
pertama yang mengikuti jejak saya untuk
menjadi dokter. Tahun ini baru tamat SMA
dan memilih jurusan kedokteran. Saat ini
baru mulai mengikuti kuliah di kedokteran
tingkat pertama.
lalu up to date. Untuk menambah ilmu setiap tahun saya mengikuti acara simposium
baik di dalam dan atau diluar negeri. Juga
mengikuti acara workshop dalam bidang
Gastroenterlogi yang baru.
RM: Apa harapan dokter Marcel di pekerjaan dan kehidupan pribadi dokter mendatang?
MS: Harapan saya adalah apa yang sudah
saya kontribusi dalam pekerjaan saya, seperti meneliti dalam bidang kedokteran
bisa berguna dan membantu masyarakat
Indonesia. Khususnya untuk Fakultas Kedokteran Indonesia di mana saya sebagai
dosen di Alumi saya, dan Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo di mana saya berprofesi sebagai dokter di rumah sakit tersebut. Penelitian-penelitian yang dilakukan
nantinya digunakan untuk meningkatkan
ilmu kedokteran di bidang endoskopi dan
gastrointestinal di Indonesia, yang tujuan
akhirnya untuk masyarakat Indonesia.
Mendidik sebanyak mungkin Konsultan
dalam Bidang Gastroenterologi, karena saat
ini kebutuhan Konsultan Gastroenterologi
masih kurang. Dulu untuk menjadi konsultan itu butuh waktu yang lama tetapi
saat ini untuk menjadi konsultan sudah
ada pendidikannya dan dapat diselesaikan
dalam waktu 2 tahun. Dengan semakin majunya center of gastroenterology kita di RSCM
yang setingkat dunia di masa mendatang
saya banyak sekali yang bisa kita kembangkan dalam bidang Gastroenterologi untuk
mendidik PPDS dan Konsultan Gastroenterologi. Yang nantinya akan sangat bermanfaat untuk masyarakat kita. Selain itu
saya berkeinginan untuk mendidik perawat
endoskopi sehingga mereka benar-benar
terampil dan mutunya setingkat dengan
perawat endoskopi di negara yang maju.
Karena perawat endoskopi sangat menunjung pekerjaan dokter di ruang endoskopi.
Wing Internasional di RSCM akan memberikan pelayanan gastroenterologi yang bertaraf Internasional.
Spesialisasi gastroenterologi ini bekerja
multidisiplin ilmu. Dengan subspesialisasi
penyakit dalam yang lain, spesialis Bedah, Anestesi dan lain-lain. Misalnya ada
satu pasien dengan varises esofagus mun-
RM: Dalam kehidupan sehari-hari,
kebiasaan apa yang biasa diterapkan dr. Marcel dalam menanamkan
pola hidup sehat?
MS: Saya selalu menerapkan waktu makan yang teratur, olah raga
dan tidak merokok. Makan sesuai
dengan kebutuhan gizi atau nutrisi
kita dan sesuai dengan pola 4 sehat
5 sempurna. Saya selalu usahakan
untuk Olah raga pada hari sabtu
dan minggu, walaupun tidak bisa 3
kali seminggu, kecuali ada libur nasional.
RM: Bisa nggak dokter mengetahui
sebenarnya kekuatan karakter seorang dokter Marcel itu seperti apa?
MS: Saya seorang pekerja dalam
bidang kedokteran dan juga seorang peneliti. Saya sangat menyukai penelitian. Selain itu saya juga
pencari ilmu kedokteran yang baru.
Saya juga ingin menerapkan hal ini
kepada seluruh murid- murid saya
baik itu PPDS (Peserta Pendidikan
Dokter Spesialis) maupun mahasiswa supaya aktif belajar terus dan
melakukan penelitian karena hal itu
saya anggap penting sekali. Pekerjaan sebagai dokter ini merupakan
long-life study jadi setiap saat siap
menambah ilmu sehingga kita se-
dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH bersama seorang staff di bagian endoskopi
RM: Pastinya dokter Marcel mempunyai
pengalaman khusus selama menjalani profesi dokter di rumah sakit baik suka maupun dukanya, bisa diceritakan?
MS: Ya suka dukanya banyak. Sewaktu
baru lulus dokter umum saat itu kita diharuskan untuk wajib kerja, sebagai Capeg
(calon pegawai negeri) digaji hanya kurang
dari lima puluh ribu sebulan. Saat itu saya
bekerja di Puskesmas terpencil di daerah
Pulau Belitung. Tapi bekerja di Puskesmas merupakan suatu modal kerja kita
sampai sekarang. Bagaimana kita melakukan pelayanan kepada masyarakat, memberikan ceramah-ceramah di posyandu,
puskesmas semua itu berguna untuk belajar pengelolaan kesehatan di masyarakat.
Saya merasa itu penting untuk dokter kita
apalagi dokter yang baru lulus, tapi waktunya jangan terlalu lama. Dulu saya menjalani Inpres selama 3,5 tahun dan menurut
saya terlalu lama. Masyarakat di daerah itu
pendidikannya lebih rendah jadi bahasa
yang digunakan juga bahasanya orang
awam, sebagian menggunakan bahasa
daerah. Kita juga harus menyesuaikan diri
dengan kebudayaan setempat. Orang di
daerah biasanya juga lebih sensitif dibanding dengan orang kota. Pada saat saya
Inpres di Belitung saya juga belajar bahasa
mereka yaitu bahasa melayu atau bahasa
daerah setempat supaya dapat berkomuni-
kasi dengan mereka.
RM: Di bidang Gastroenterologi, penyakit
yang sering dihadapi apa ya?
MS: Yang paling banyak tentunya penyakit
yang fungsional seperti lambung, usus, diare. Saat ini selain diare akut, diare kronik
cukup sering terjadi dari tahun ke tahun.
Biasanya semakin maju suatu masyarakat
atau negara memang infeksi semakin menurun mungkin nanti lebih banyak dengan
kemajuan zaman di Indonesia penyakit degeneratif seperti kanker semakin banyak.
Tetapi penyakit fungsional saluran cernapun semakin lama semakin bertambah,
salah satu faktornya adalah akibat stress
atau salah dalam pola makan.
RM: Penatalaksanaannya sendiri bagaimana ya dok terutama pada penyakit diare
yang sering dihadapi?
MS: Diare itu sendiri kan ada diare akut
dan diare kronik jadi untuk membakukan
penatalaksanaan diare di Indonesia kita
bekerjasama dengan PGI sudah melakukan konsensus. Jadi pakar gastroenterologi
sudah membuat konsensus diare akut dan
sebentar lagi ada akan dibuat konsensus
diare kronik. Selain diare, PGI ( Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia) juga sudah
membuat banyak konsensus penyakit hati
dan saluran cerna yang lain seperti konsensus penatalaksanaan hepatitis akut,
konsensus Gastroesophageal reflux disease
(GERD), konsensus Dispepsia (lambung).
Dan konsesnsus tersebut setiap beberapa
tahun juga harus dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan ilmu yang
baru.Selain itu konsensus juga untuk
memudahkan dokter yang lain melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut di daerah. Sehingga dalam pemberian obat dan
penatalaksanaannya sesuai dengan standar
prosedur. Dengan adanya dengan standar
prosedur itu akan melindungi dokter dari
anggapan mal praktek oleh pasien. Karena
setiap tindakan itu pasti ada komplikasinya tidak luput juga tindakan endoskopi
terutama yang invasif tentunya. Komplikasi bisa seperti perasaan tidak enak dan
bahkan sampai perforasi atau meninggal.
ini bukan berarti dokternya tidak kompeten. Konsensus ini sangat membantu dokter-dokter kita yang lain untuk memberikan penanganan yang tepat.
RM: Pertanyaan terakhir, apa harapan dr.
Marcel, khususnya untuk dokter-dokter
muda di Indonesia?
MS: Harapan saya adalah melalukan
profesi dokter ini dengan penuh empati
dan selalu menambah ilmu mereka setiap
waktu sepanjang hidup selama menjadi
dokter. Karena ilmu itu akan berkembang terus. Rajin mengikuti simposiumsimposium tidak hanya simposium yang
diadakan di Indonesia tapi juga simposium yang ada di luar negeri. Timbalah
ilmu sebanyak-banyaknya. Kalau bisa
lakukanlah penelitian-penelitian karena
banyak hal-hal yang belum kita pastikan
bisa saja dulu hasilnya A. Tapi dengan
adanya penelitian baru maka hasilnya
B. Maka hasil penelitian A tersebut tidak bisa dipakai lagi dan hasil penelitian
yang B yang dipakai. Dan mungkin dengan adanya ilmu yang baru yang didapat
dari hasil penelitian bisa digunakan untuk melayani masyarakat terutama pasien dengan baik. Tentunya komunikasi
dengan pasien juga harus baik. Memberikan penjelasan secara jelas mungkin sehingga pasien mengerti. Menjadi dokter
yang berkualitas, ramah dan sopani.Galih
MEDICINUS
tah darah. Muntah darah ini bisa banyak
penyebabnya, bila karena kelainan darah
jadi memerlukan konsultan dibidang darah
yaitu konsultan hematologi atau apabila si
pasien mengeluarkan darah yang banyak
yang tidak bisa ditangani dengan tindakan
endoskopi maka memerlukan dokter bedah.
Jadi membina kerja sama yang baik sesama
displin ilmu itu juga sa-ngat penting.
127
calender events
1. Annual Meeting of Indonesian Physical
Medicine and Rehabilitation Association
(PIT PERDOSRI)
Date: 5-7 November 2009
Place: Hotel Bumin Minang, Padang
Secretariat:
Phone: 021-33976565 / 021-55960180
Fax: 021-33976565 / 021-55960179
E-mail: [email protected]
[email protected]
Contact Person:
Gita Ariesta (Hp: 0811929886)
MEDICINUS
2. The 5th International Congress of Asia
Pacific Hernia Society (APHS) 2009
Date: 15-18 Oktober 2009
Place: Discovery Kartika Plaza, Bali
Secretariat:
Komite Medik Room, 1st Floor Gading Pluit
Hospital; Jl. Boulevard Timur Raya, Kelapa
Gading, Jakarta Utara 14250
Phone/Fax: +62-21-45866070
E-mail: [email protected] or
[email protected]
Website: http://www.aphs2009.com
CP: Ms. Mery Siahaan (HP: +6281219222167)
128
3.
2009 Annual Meeting Indonesian Pain
Society (IPS) Jakarta Chapter
Place: Jakarta
Secretariat:
Co-Organized Global Echo Organizer Convex
Jl. Kebon Sirih Timur 4, Jakarta Pusat
Phone: +62-21-3149318 / 3149319
HP: +62-21-32244117 / 118 / 119
Fax: +62-21-3153392
4. Seminar dan Workshop Laparoskopi untuk
Infertilitas
Place: Auditorium Sarwono Lt. 1, Gedung A /
Public Wing RSCM
Secretariat:
Phone: 021-3928720 / 68275657
HP: 081338120008
Fax: 021-3928719
Contact Person: Rima / Frany
5.Asia Pacific Conference of Gynecologic
Surgery
Place: Novotel Hotel, Mangga Dua - Jakarta
Secretariat:
POGI Jaya; Klinik Raden Saleh - Jl. Raden
Saleh Raya No. 49 Jakarta Pusat
Phone: 021-3148858
Fax: 021-3140723
6.
Kongres PERSI IX & Hospital Expo XXII - 2009
Place: JCC, Jakarta
Secretariat:
PT. Okta Sejahtera Insani Ruko Kebun Jeruk
Baru No. A 13; Jl. Arjuna Selatan, Jakarta
Barat 11530
Phone: +62-21-53677981 / 82
Fax: +62-21-53677983
E-mail: [email protected], hospital_expo@
hotmail.com
7. PIT X Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit
dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI)
“Menyikapi Perkembangan Bioteknologi
Infeksi Kulit Dalam Rangka Meningkatkan
Profesionalisme dan Kompetensi Dokter
Spesialis Kulit dan Kelamin”
Place: Hotel Sol Elite Marbella, Anyer
Banten
Secretariat:
SMF Kulit & Kelamin RSUD Tangerang
Jl. A Yani No. 9 Tangerang, Banten, Indonesia
atau
PP PERDOSKI; Departement IK. Kulit &
Kelamin RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo; Jl.
Diponegoro 71 Jakarta 10430
Phone: +62-21-3904517
8. Kongres Nasional Perhimpunan Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia
(PDSKJI) VI 2009
Revitalisasi Profesionalisme Organisasi
PDSKJI
Place: Manado Convention Center, Sulut
Secretariat:
Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia
(PDSKJI)
Bagian Ilmu Penyakit Jiwa FKUI/RSCM
RS Jiwa Soeharto Heerdjan Jakarta
Jl. Prof. DR. Latumeten No. 1 Jakarta Barat
Phone: 021-70054664-70034431
Fax: 021-5804015
Website: www.pdskjijaya.com
9. KOPAPDI XIV Jakarta
Topik: The 14th Indonesian Society of
Internal Medicine National Congress
(KOPAPDI XIV)
Place: Hotel Kempinski Grand Indonesia,
Grand Hyatt, dan Sahid Jaya Hotel Jakarta
Secretariat:
PB PAPDI
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM
Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat
Phone: 021-3918464
Fax: 021-3918501
[email protected]
10.World Federation Neurology (WFN)
International Movement Disorders and 1st
National Scientific Meeting Neurotraumatology, Neuroinfection and Neurooncology
Place: Discovery Kartika Plaza Kuta, Bali,
Indonesia
Secretariat:
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf
FK.UNUD/RSUP Sanglah
Jl. Diponegoro Denpasar 80225
Phone: +62-0361-246082 /
+62-0361-7439777
Fax: +62-0361-246082
[email protected]
Website: http://www.pinbali2009.com
Contact Person:
dr. I Komang Arimbawa, Sp.S Hp. 081 338 226 892
dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S Hp. 081 138 8818
dr. I.B. Kusuma Putra, Sp.S Hp. 081 805 547964
11.National Indonesia Congress 10th Society
for Microbiology and International
Symposia
“The Recent Advances of Microbiology in
Health, Bioindustry, Agriculture and
Environment”
Place: Hotel JW Marriott, Surabaya
Secretariat:
Institute of Tropical Disease (ITD), Airlangga
University, Surabaya Indonesia
Jl. Mulyorejo, Surabaya 60115
Phone: +62-31-5992445
Fax: +62-31-5992445
12.Adolescent Gynecology Symposium &
Workshop 2009
Place: Hotel Gran Melia, Jakarta
Secretariat:
Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi,
Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI /
RSCM; Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta
Phone: 021-3928720
Fax: 021-3928719
13.The 11th International Meeting on
Respiratory Care Indonesia (RESPINA)
2009
Breathing: the Unfinished Story
Date: 3-5 Desember 2009
Place: Hotel Borobudur, Jakarta
Secretariat:
Asthma Building 2nd Floor RS Persahabata
Jl. Persahabatan Raya No.1 Jakarta Timur
DKI Jakarta - Indonesia 13230
Phone: 62-21-47864646
Fax: 62-21-47866543
14.Simposium Nasional Nefrologi XI,
Neonatologi dan Infeksi Tropis Ilmu
Kesehatan Anak
Date: 3-6 Desember 2009
Place: Sanur Paradise Plaza
Secretariat:
Phone: 0361-8734711
Contact Person:
Mirah (Hp: 08123622161)
dr. Adi (Phone: 0361-8734711)
literatur service
Pembaca yang budiman,
Jurnal MEDICINUS melayani permintaan literatur services hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.
Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman
ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi.
Travel and risk for venous
thromboembolism. Annals of Internal Medicine 2009; 151:180-90
oWhen
to start antiretroviral therapy in re-
source-limited settings. Annals of Internal
Medicine 2009; 151:157-66
o
o
Early diagnosis of alzheimer’s disease us-
oNew definition for the partial remission period in children and adolescents with type 1
diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1384-90
oScreening
for prostate cancer. CA Cancer J
Clin 2009; 302(6):627-37
oReproducibility
of serologic assays for in-
ing cortical thickness: Impact of cognitive
fluenza virus A (H5N1). Emerging Infectious
reserve. Brain 2009; 132:2036-47
Disease 2009; 15(8):1250-9
Safety of neuraminidase inhibitors against
novel influenza A(H1N1) in pregnant and
breatfeeding women. CMAJ 2009; 181(1-
o
Diabetes care 2009; 32:1398-403
oPhysical activity, diet and risk of Alzheimer
disease. JAMA 2009; 302(6):627-37
oNeurologic
prognosis after cardiac arrest.
2):55-8
The New England Journal of Medicine 2009;
Molecular detection of a novel human influ-
361:605-11
enza (H1N1) pf pandemic potential by conventional and real-time quantitative RT-PCR
assays. Clinical Chemistry 2009; 55(8):15558
o
Effects
of salt supplementation on the al-
buminuric response to telmisartan with or
without hydrochlorothiazide therapy in hypertensive patients with type 2 diabetes are
modulated by habitual dietary salt intake.
oA
randomized trial of vertebroplasty for
painful osteoporotic vertebral fractures.
The New England Journal of Medicine 2009;
361:557-68
o
Probiotic effects on cold and influenza-like
symptom incidence and duration in children.
Pediatrics 2009; 124:e172-e179
o
Does
ibuprofen increase neonatal hyperbi-
lirubinemia? Pediatrics 2009; 124:480-4
MEDICINUS
oMeta-analysis:
129
events
Pengumuman Pemenang Lomba Karya Tulis Ilmiah,
40 Tahun Dexa Medica
T
MEDICINUS
im Juri Lomba Karya Tulis
Ilmiah (LKTI) 40 Tahun
Dexa Medica menetapkan
tiga pemenang (juara 1, 2 dan 3)
dari 75 karya tulis yang diterima
panitia.
Panitia Peringatan 40 tahun
Dexa Medica, mengucapkan terima kasih atas dukungan pihak
Perguruan Tinggi dan partisipasi
para mahasiswa Farmasi dan Kedokteran untuk mengikuti lomba
karya tulis ilmiah mahasiswa
dengan tema: Peran Obat Herbal
dalam Pengobatan Formal.
130
Panitia menerima sebanyak
75 karya tulis, dari mahasiswa
Farmasi dan Kedokteran yang berasal dari perguruan tinggi swasta
& negeri. Setelah melalui penilaian dari tim juri, karya tulis yang
dinyatakan sebagai pemenang
adalah sebagai berikut:
Pemenang 1: Laurentius Aswin
Pramono
Judul karya tulis: Pengobatan
Herbal: Menuju Era Fitofarmaka
Nasional yang Berdaya Saing Internasional
Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Kedokteran)
Pemenang 2: Catharina Aprillia
Pryas Utami
Judul karya tulis: Teknologi Insilico dalam Menguak Peran Obat
Herbal dalam Pengobatan Formal
Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Farmasi)
Pemenang 3: Taufiq Indra Rukmana
Judul karya tulis: Memandang Peluang Herbal Antara Masyarakat,
Praktisi Kesehatan, dan Industri
Farmasi
Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Farmasi)
Selamat kepada para Pemenang! Selanjutnya, para pemenang akan dihubungi langsung
oleh Panitia.
Terimakasih.
Panitia LKTI
Peringatan 40 tahun Dexa Medica
Seminar dan
Simposium Warnai
HUT 40 Tahun Dexa
Medica
B
eragam
aktivitas
ilmiah seperti
seminar
pendidikan
dan
simposium, digelar
Dexa Medica
mewarnai
perayaan “40
Tahun Dexa
Medica Terus
Berbakti”.
Seminar Pendidikan
Seminar pendidikan bertema ‘Memilih Sekolah
yang Tepat
untuk Anak’
diselenggarakan di Graha Elnusa, Jakarta, Sabtu,
4 April 2009.
Diikuti sekitar 75 peserta,
seminar me-
nampilkan dua pembicara dari
I-Teach, Weilin Han, MSc dan
Ruth Solaiman, MSc.
Weilin Han mengungkapkan tujuh kriteria yang biasa
dijadikan pedoman orangtua
dalam memilih sekolah anaknya, yaitu: kurikulum, fasilitas,
metoda pengajaran, reputasi
sekolah/yayasan,
keamanan
(anak-anak dan lingkungan),
agama, dan jarak. Berdasarkan
survei yang dilakukan I-Teach,
faktor fasilitas sekolah menjadi
alasan terbanyak yang dipilih
orangtua saat merencanakan sekolah anaknya. Disusul, faktor
lokasi/jarak dan faktor reputasi/kualitas sekolah.
Orangtua yang berencana
menyekolahkan anaknya diharapkan mengetahui delapan kriteria dari sekolah yang
dikategorikan berstandar nasional. Menurut Weilin, delapan kriteria tersebut adalah
isi (kurikulum), proses belajar
mengajar (metoda), penilaian,
pembiayaan, kompetensi kelulusan, sarana dan prasarana,
pengelolaan, serta pendidik dan
tenaga kependidikan.
Simposium Manajemen Penyakit Jantung
Bekerjasama dengan Pengurus Pusat Perhimpunan Kardiovaskular
Indonesia (PP PERKI), Dexa Medica
menyelenggarakan
Simposium
Manajemen Penyakit Jantung bertema Comprehensive Management
of Cardiovascular Disease in Daily
Practice di Hotel JW Marriot Jakarta, 2 Mei 2009. Lebih dari 300 dokter turut menghadiri acara ini.
Sebagai pembicara adalah
DR. RMW Kaligis, SpJP (K),
FIHA yang membawakan makalah Global Risk Reduction of Cardiovascular Disease, Prof. DR. dr.
Idris Idham, SpJP (K), FIHA,
FESC, FACC, FasCC yang me-
nyampaikan makalah Changing Concept Management in Lipid Disorders to Reduce Coronary
Heart Disease, dan Prof. DR. dr.
Budhi Setianto, SpJP (K), FIHA
yang mempresentasikan makalah Point to Remember, Dual Antiplatelet Agent in CAD, dengan
moderator Prof. DR. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP (K), FIHA.
Managing Director Dexa Me-
dica, Ir. Ferry Soetikno, MBA
turut
tampil
membawakan
makalah berjudul The Role of
Pharmaceutical Manufacturer in
Indonesia Healthcare. Dalam presentasinya, Ferry Soetikno menyampaikan beberapa pemikiran
penting, khususnya peran industri farmasi dalam sistem
pelayanan kesehatan. Corporate
Communications Dexa Medica
MEDICINUS
Rangkaian kegiatan ilmiah dalam rangka “HUT 40 Tahun Dexa Medica, Terus Berbakti” antara lain berupa Seminar pendidikan anak pada 4 April
2009, serta Simposium Manajemen Penyakit Jantung “Comprehensive Management of Cardiovascular Disease in Daily Practice“ di Jakarta, 2 Mei
2009, bekerja sama dengan PP PERKI.
131
Kegiatan Dharma Dexa Membantu Kesehatan Masyarakat
R
angkaian kegiatan dharma dexa dalam rangka
“40 Tahun Dexa Medica
Terus Berbakti”, telah berlang-
berapa kegiatan, dharma dexa
turut menggandeng OGBdexa,
serta bekerjasama dengan institusi masyarakat, baik pemerintah maupun
swasta. Kegiatan ini juga
turut
melibatkan sejumlah karyawan
di lingkungan
perusahaan
Dexa Medica
sebagai relawan.
Di Jabodetabek, aksi dharma dexa telah
dilaksanakan
di
berbagai
tempat seperti
Glodok,
Jati Padang,
Penyuluhan kesehatan untuk remaja di Dumpit, Tangerang, tentang R a w a m a pentingnya menjaga kesehatan reproduksi. Edukasi masyarakat ten- ngun, Pondok
tang kesehatan masyarakat dan kebersihan lingkungan terus digulir- Cabe, Cireundeu, Cileduk,
kan dharma dexa.
sung sejak awal tahun 2009
hingga kini. Bentuk kegiatan itu
diantaranya sebagai berikut:
Pengobatan masyarakat yang dilakukan dharma dexa di wilayah
Karawang, Jawa Barat, 27 Juni 2009. Pengobatan sosial merupakan
salah satu agenda rutin dalam rangkaian memperingati HUT 40 Tahun Dexa Medica Terus Berbakti”.
Pengobatan dan Penyuluhan
Pengobatan kepada masyarakat telah menjadi agenda
rutin dharma dexa. Dalam be-
hingga Dumpit (Tangerang). Di
Karawang, selain menggandeng
OGBdexa, kegiatan pengobatan
juga dilaksanakan bekerjasama
dengan Polres Karawang (27
Juni 2009), sementara di Sukabumi dengan Puslatpur Marinir
yang mengambil lokasi di Jampang Tengah (16 Mei 2009).
Penyuluhan juga tak ketinggalan. Kegiatan ini merupakan
upaya dharma dexa mengedukasi
masyarakat mengenai pentingnya
menjaga kesehatan dan kebersi-
han lingkungannya. Seperti yang
dilakukan di Kampung Dumpit,
Tangerang (17 Juli 2009), bekerjasama dengan LSM GK-Ancop turut
memberikan penyuluhan bagi kalangan remaja setempat mengenai
pentingnya menjaga kesehatan
reproduksi yang diikuti para remaja.
Donor Darah
Aksi donor darah berlangsung
pada 6 Februari dan 16 Juni 2009
dengan mengusung tema Let’s
Share & Care: Give Blood, Give Life
yang diselenggarakan di Kantor Pusat Graha Elnusa lantai 5.
Dari dua aksi donor darah ini,
dharma dexa telah mengumpulkan total 59 kantung darah (35
kantung pada Februari 2009 dan
24 kantung pada Juni 2009).
Program ‘Sehat Bersama’
Dharma dexa juga turut mensupport program ‘Sehat Bersama’
yang diselenggarakan OTC Dexa.
Program ini merupakan perpadu-
an dari edukasi dan aktivasi merek
(brand activation) dari produkproduk OTC yang dimiliki Dexa
Medica seperti Stimuno, Lytacur,
Vitafem, dan Toxilite. Kegiatan ini
lebih menyasar masyarakat yang
melakukan aktivitas di pasarpasar dan pusat keramaian, seperti yang pernah dilakukan di Pasar
Malabar, Tangerang (7 Juni 2009),
Pasar Anyar, Bogor (20 Juni 2009)
dan Pasar Ampera Rawamangun
(29 Juni 2009). Corporate Commu-
nications Dexa Medica
MEDICINUS
Anugerah Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI
132
M
anaging Director Dexa
Medica, Ferry Soetikno, menerima Anugerah Anggota Kehormatan PEGI,
PGI, dan PPHI pada Sabtu, 15
Agustus 2009, di Bali. Sebuah
kehormatan besar atas pengabdiannya di dunia kesehatan.
Sejak perhimpunan ini berdiri hingga kini, baru 5 profesor
dan profesional yang menerima
Anugerah Anggota Kehormatan tersebut, dan Ferry Soetikno
merupakan satu-satunya yang
bukan berprofesi sebagai dokter.
Kelima dokter dan profesional yang menerima Anugerah Anggota Kehormatan PEGIPGI-PPHI yaitu: Prof. Masao
Omata, MD (Jepang), Prof. D.
Negashwar Reddy, MD (India),
Prof. Jose Sollano, MD (Philipina), Prof. Roy Soetikno, MD
(USA), Ir. Ferry Soetikno, MSC,
MBA (Indonesia).
Dalam KONAS PEGI-PGI
XIV & PIN PPHI XVI tahun 2009,
Ferry Soetikno (tengah) berfoto dengan dr. Unggul Budi Husodo, SpPD-KGEH
(kiri) dan Prof dr Nurul Akbar, SpPD-KGEH.
Penyerahan Anugerah Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI kepada Managing
Director Dexa Medica, Ir. Ferry Soetikno MSc, MBA, oleh Prof. dr. Nurul Akbar,
SpPD-KGEH (Anggota Forum Guru Besar PEGI-PGI-PHI)
yang berlangsung pada 13-16
Agustus di Bali, diberikan Penganugerahan Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI kepada para
Profesor dan Profesional yang
dianggap paling berjasa dalam
perkembangan ilmu dan organisasi PEGI-PGI dan PPHI, yaitu
Prof. D. Negashwar Reddy MD
(India), dan Ir. Ferry Soetikno,
MSc.MBA (Indonesia).
“Kami mengucapkan terima
kasih atas segala partisipasi dan
kontribusi dalam pengembangan
ilmu kedokteran di Indonesia,
khususnya di bidang Gastroenter-
ologi, Hepatologi, dan Endoskopi
Gastrointestinal. Atas dasar itu,
kami memberikan penganugerahan kepada Bapak Ferry Soetikno,
sebagai Anggota Kehormatan PB
Gabungan PEGI-PGI-PPHI”, jelas
dr. Unggul Budihusodo, Sp.PDKGEH, Ketua PGI-PEGI-PPHI.
Acara ini dihadiri sekitar 500
peserta dari Internis dan Gastroenterohepatologis, Dokter umum,
Ahli lain dengan minat di bidang
gastroenterohepatologis, Perawat
dan mahasiswa kedokteran. Corporate Communications Dexa Medica

Vol. 22, No.3, Sep 2009

Transcription

Similar documents

membuat rumah kita lebih selamat.

Kriptosporidiosis

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Malaria Pengertian dan Sejarah Malaria

Vol. 27, No. 2, August 2014

Environmental factors and an eco-epidemiological model of

Indicazioni per La Profilassi Antimalarica nei viaggiatori in

Prof. Dr. Akmal Taher, Sp.U(K)

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)

pengaruh kualitas layanan jasa kesehatan terhadap kepuasan

Penyakit menular anak-anak

Untitled - Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Memahami kematian dan donasi

KNOW YOUR - Eka Hospital