primer açık açılı gl pentacam ve gonyo ön kamara aç mer açık açılı

Transcription

T.C.
Sağlık Bakanlığı
İstanbul
stanbul Okmeydanı E
Eğitim ve Araştırma
tırma Hastanesi
Göz Kliniği
Klinik efi: Prof.Dr. Mustafa Elçioğlu
PRİMER
MER AÇIK AÇILI GLOKOM OLGULARINDA
PENTACAM VE GONYOSKOP
GONYOSKOPİ İLE
LE ELDE EDİLEN
ED
ÖN KAMARA AÇI DE
DEĞERLERİNİN
İNİN
KARILATIRILMASI
Dr. Diclehan Ali DİCLE
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL-2009
T.C.
Sağlık Bakanlığı
İstanbul
stanbul Okmeydanı E
Eğitim ve Araştırma
tırma Hastanesi
Göz Kliniği
Klinik efi: Prof.Dr. Mustafa Elçioğlu
PRİMER
MER AÇIK AÇILI GLOKOM OLGULARINDA
PENTACAM VE GONYOSKOP
GONYOSKOPİ İLE
LE ELDE EDİLEN
ED
ÖN KAMARA AÇI DE
DEĞERLERİNİN
İNİN
KARILATIRILMASI
Dr. Diclehan Ali DİCLE
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIMANI
Uzm. Dr. Muzaffer ÖZTÜRK
İSTANBUL-2009
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER
I
TÜRKÇE ÖZET
II
İNGİLİZCE ÖZET
III
GİRİ
1
GEREÇ VE YÖNTEM
32
BULGULAR
39
TARTIMA VE SONUÇ
46
KAYNAKLAR
56
TEEKKÜR
68
ÖZGEÇMİ
70
I
ÖZET
Primer Açık Açılı Glokom Olgularında Pentacam ve Gonyoskopi ile Elde
Edilen Ön Kamara Açı Değerlerinin Karşılaştırılması
Amaç: Ön kamara açısı (ÖKA) değerlendirilmesinde primer açık açılı glokom
(PAAG) olgularında iki metodu karşılaştırmak.
Metod: Çalışma S.B. İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma hastanesi Göz
Kliniğinde yapıldı. 128 PAAG hastasının (56 erkek, 72 kadın) 173 gözü çalışma
kapsamına alındı. Hastaların ortalama yaşı 61,3 ± 8,2 (SD) idi. Her hastanın
önce Pentacam ile en iyi değerlendirilebilen superior, temporal, nazal ve inferior
kadranlarının aksları ve bu kadranlardaki ÖKA değerleri tespit edildi. Daha sonra
aynı odada başka bir doktor tarafından ilgili akslardan gonyoskopi yapıldı. ÖKA
modifiye Shaffer evrelemesine göre değerlendirildi.
Sonuçlar: Superior, nazal ve temporal kadranlarda Pentacam ile ölçülen değer
ile gonyoskopik evreleme arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p
< 0,05). Sadece inferior kadranlardan elde edilen değerler arasında anlamlı fark
saptandı (p=0,115) ve Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeden daha dar
değerlendirdiği sonucuna varıldı.
ÖKA’yı gonyoskopide klinik olarak dar (Modifiye Schaffer Evre 0-1-2) ve geniş
(Modifiye Schaffer Evre 3-4) olarak sınıflandırıldığında Pentacam değerlendirilen
kadranların %96,83’ünde gonyoskopi ile aynı klinik sonucu vermiştir. Superior
kadranda bu oran %93,06, temporal kadranda %100, inferior kadranda %95,95,
nazal kadranda %98,26’dır.
Pentacam kadranların %3,17’sinde ÖKA’yı klinik olarak gonyoskopiden farklı
değerlendirdi. Kadranların %2,89’u gonyoskopik evrelemeye göre daha dar,
%0,28’i daha geniş ölçüldü.
Tartışma: ÖKA’nın değerlendirilmesinde günümüzde altın standart
gonyoskopidir ama ideal bir yöntem değildir. Açı veya açı komşuluğunu
görüntüleyecek ve açı konfigürasyonu hakkında değerli bilgiler verecek alternatif
yaklaşımlara ihtiyaç duyulmaktadır. Bizim çalışmamız, PAAG hastalarında
Pentacam ölçümü ve gonyoskopi arasında iyi bir korelasyon olduğunu
göstermektedir. Pentacam’ın ÖKA değerlendirmesindeki rolünün anlaşılması için
daha geniş ve farklı glokom alt gruplarını da içeren çalışmalara ihtiyaç
duyulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Pentacam, gonyoskopi, ön kamara açısı
II
SUMMARY
Comparison of Gonioscopic and Pentacam Findings of Primary Open
Angle Glaucoma Subjects in the assessment of Anterior Chamber Angle
Purpose: To compare two different methods of anterior chamber angle (ACA)
assessment in primary open angle glaucoma (POAG) subjects.
Methods: The study was performed in Department of Ophthalmology, Ministery
of Health İstanbul Okmeydanı Education and Research Hospital. A total number
of 173 eyes of 128 (56 male,72 female) POAG patients were enrolled in this
study. The mean age of patients was 61,3 years ± 8,2 (SD). First, by using
Pentacam the very best measures of superior, inferior, nasal, temporal
quadrants, their axis and their ACA values were signed. After that another
doctor performed gonioscopy of the same axises. All the ACA were evaluated
by using Modified Shaffer System.
Results: The Pentacam evaluations of superior, temporal and nasal quadrants
were not statistically different than gonioscopic grading (p<0,05). Only the
values of inferior quadrants were statistically different (p=0,115) and Pentacam’s
ACA evaluation was narrower than gonioscopic grading.
When ACA values are classified as narrow (Modified Shaffer System Grade 0-12) and as wide (Modified Shaffer System Grade 3-4), in the evaluated quadrants
Pentacam gave 96.83% the same clinical results as gonioscopic grading. This
percentage was respectively; 93.06% in superior quadrant, 100% in temporal
quadrant, 95.95% in inferior quadrant, 98.26% in nasal quadrant.
Compared to goniocopic grading, Pentacam evaluated 3.17% quadrants
clinically different. 2.89% of them were narrower, 0.28% quadrants were wider
than gonioscopic grading.
Discussion: The current reference standard for evaluation of the ACA remains
gonioscopy but it is suboptimal. There is a need for alternative approaches to
imaging the angle or near enough to the angle to provide useful information
about the angle configuration. Our study shows that there is a good correlation
between gonioscopic and Pentacam evaluation in POAG patients. Further
studies including larger and different subgroups of glaucoma are needed to
understand the role of Pentacam in ACA assessment.
Key words: Pentacam, gonioscopy, anterior chamber angle
III
GİRİ
Glokom çok önemli bir toplumsal sağlık problemi olup aynı zamanda tüm
dünyadaki körlüklerin de ikinci sebebidir (1). Primer açık açılı glokom (PAAG) ise
40 yaş üzeri yetişkinlerde en sık görülen glokom tipi olup genel olarak tüm
glokom olgularının yarısını oluşturmaktadır. Sinsi başlangıçlı, ilerleyici, çift taraflı
bir anterior optik nöropati türü olan PAAG’yi diğer glokom tiplerinden ayıran en
önemli özelliği ise ön kamara açısının (ÖKA) açık görünümüdür (2-4).
Günümüzde ÖKA’nın değerlendirilmesi için altın standart gonyoskopik
muayenedir. Pratik, ucuz ve klinisyenin aşina olduğu biyomikroskop ile yapılan
bu muayene aynı zamanda belli bir klinik tecrübe ve hasta kooperasyonu
gerektirmektedir. Bu metodla ön segment yapılarının objektif ve kantitatif bir
şekilde değerlendirilmesi sınırlıdır ve elde edilen bilgilerle hastaların tanı ve
takiplerinde bir takım eksiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu yöntemle ön kamara
açısının direkt olarak değerlendirilmesi için tanısal kontakt lenslerin kullanılması
gerekmektedir (5). Sonuçları subjektif de olsa şu anda glokom hastalarının tanı,
tedavi ve takibinde yerini alacak herhangi bir yardımcı görüntüleme yöntemi
bulunmamaktadır. Fakat gelişen teknoloji ile klinik kullanıma giren ön segment
optik
koherens
tomografi
(ÖS-OKT),
ultrasonik
biyomikroskopi
(UBM),
Scheimpflug görüntüleme gibi yöntemler ÖKA’yı değerlendirmede ve ön kamara
parametrelerinin objektif ortaya konmasında çok önemli katkılar sağlamıştır.
Bu yardımcı ön segment değerlendirme yöntemlerinden biri olan ve
Scheimpflug görüntüleme tekniği kullanılarak geliştirilen Pentacam ® (Oculus
Inc. Almanya) ön segmentin ayrıntılı analizini hasta gözüne temas etmeden 2
saniye kadar kısa bir süre içinde gerçekleştirir. Kornea, ön kamara, iris,
iridokorneal açı ve lens hakkında kantitatif bilgi ve kalitatif görüntüleme imkanı
1
sunar. Bu yapılara ait saptanan bilgiler rutin göz muayenesi sırasında birçok
hastalık için hekime ayrıntılı bilgiler vermektedir. Yapılan görüntülemelerle
saptanan değerler hastanın takip ve tedavisinde büyük önem taşımaktadır.
Kontakt olmayan bu metod korneal erozyona neden olmaması açısından
avantajlıdır (6).
Literatürde primer açık açılı glokomlu olgular üzerinde yapılan pek çok
çalışma
bulunmaktadır
fakat
ulaşabildiğimiz
literatürde
bu
olguların
gonyoskopisinin Pentacam ile elde edilen verilerle karşılaştırıldığı bir çalışmaya
rastlamadık. Çalışmamızda kliniğimizin Glokom Birimi’nden
PAAG nedeniyle
takip edilen hastalarda Pentacam dönen Scheimpflug kamera ile elde edilen
ÖKA değerlerini klinik gonyoskopik muayene sonuçları ile karşılaştırdık.
GLOKOM
Glokomun Tanım ve Tarihçesi
Glokom, göz içi basıncının (GİB) yüksekliği ve buna bağlı olarak optik
sinirde çukurlaşma, atrofi ve görme alanında spesifik alan defektlerinin
bulunması ile karakterize klinik bir tablodur (7).
Hastalık ilk kez antik çağlarda tanımlanmıştır. Glokom, Hipokrat
tarafından yaşlı insanlarda görülen göz bebeğindeki açık mavi renk değişimi
olarak tarif edilmiştir. Bu sebeple glokomun önceleri katarakt ile aynı patoloji
olduğu düşünülmüştür. Glokom üzerine ilk tatmin edici tanımlar ancak 18.
yüzyılda yapılabilmiştir. Bu dönemden itibaren yüksek göz içi basıncı kavramı
hastalığın tarifinin içinde yer almaya başlamıştır (8). Avrupa literatüründe ilk defa
‘Glokom’ terimi Guthrie tarafından kullanılmıstır (7).
2
Glokom geçmişte sadece GİB’nin yükselmesiyle ortaya çıkan bir hastalık
olarak kabul ediliyordu. Oysa glokom günümüzde tek bir hastalık antitesinden
ziyade; yüksek göz içi basıncının primer risk faktörü olduğu, karakteristik görme
alanı kayıplarının eşlik ettiği ve optik nöropati ile seyreden farklı klinik
prezentasyon, patofizyoloji ve tedavisi olan bir hastalıklar grubu olarak
tanımlanmaktadır. Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı
değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olmaları nedeniyle bir arada
gruplandırılmışlardır (2).
Glokom Epidemiyolojisi
Önemli bir toplumsal sağlık problemi olan glokom tüm dünyadaki
körlüklerin de ikinci sebebidir (1). Farklı toplumlarda yapılan çalışmalar 40 yaş
ve üzeri nüfusta primer PAAG prevalansının beyaz ırkta %0,4 ile %3,3, siyah
ırkta ise %4,7 ile %8,8 arasında değiştiğini göstermektedir (9, 10, 11). Başka bir
ifade ile PAAG sıklığı beyazlarda %1,9, Asya kökenlilerde ise %0,58’ dir.
Halihazırda
glokom
konusunda
toplumsal
bilinçlendirme
programlarının
uygulandığı gelişmiş ülkelerde dahi glokom olgularının en az yarısının tanı
almadığı düşünülmektedir (12-15). Günümüze değin yapılan epidemiyolojik
araştırmalar Avrupa ve Kuzey Amerika’ da ya da diğer bölgelerdeki beyaz ırklar
üzerinde ve Afrika kökenli popülasyonlar üzerinde yoğunlaşmış olmasına
rağmen; son zamanlarda Çin’den sarı ırkın verileri de elde edilmeye
başlanılmıştır.
21. yy. başlarında tüm dünyada 70 milyonu aşkın glokomlu saptanmıştır.
Bunların %53’ü PAAG , %36’sı primer açı kapanması glokomu ve geri kalan
%11’i sekonder glokomdur (16). 2004 yılında ABD’ de 2 milyon PAAG
hastasının olduğu ve yaşam süresinin uzamasıyla birlikte bu rakamın 2020
3
yılında 3 milyonu aşabilecegi tahmin edilmektedir (17). Tüm dünyada 2010
yılında
60
milyon,
2020
yılında
80
milyon
glokom
hastası
olacağı
düşünülmektedir. Geri dönüşümsüz optik sinir başı hasarından dolayı bilateral
kör olan olgu sayısının ise 2010 yılında 8,4 milyon, 2020 yılında 11 milyon
olacağı tahmin edilmektedir (18). Gelişmekte olan ülkelerde de beklenen yaşam
süresinin uzamasıyla birlikte glokom olgularının sayısında artış beklenmektedir.
Glokom hastalığında ortaya çıkan periferik görme alanı, stereopsis ve
kontrast sensitivite kayıpları hastanın yaşantısında önemli zorluklara sebep
olmaktadır. Glokomu ileri evrede olmayan olgular dahi günlük işler, sosyal
aktiviteler ve araba kullanmada zorluklar yaşayabilmektedir. Glokomda ortaya
çıkan görsel zayıflık iyi derecede santral görmesi olan olgularda bile trafik
kazaları ve düşmelere neden olmaktadır (19).
Glokomda Etyopatogenez
Glokomdaki optik sinir harabiyeti diğer optik nöropatilerden farklı olup,
retina ganglion hücre aksonları dışında glial doku harabiyeti ile de karakterizedir.
GİB artışı glokomatöz hasarın major risk faktörlerinden birisidir. Fakat yapılan
çalısmalarda glokomatöz optik sinir harabiyeti görülen olguların %20’sinde hiçbir
zaman GİB’nın normal değerlerin üzerinde olmadıgı saptanmıştır.
Bu nedenle glokomatöz optik nöropatiyi tek bir nedenle izah etmek
mümkün değildir. Bu konuda çeşitli teoriler ortaya atılmıştır.
Mekanik teori: İlk defa 1858 yılında Müller tarafından ortaya atılan bu teoriye
göre yüksek GİB skleral duvarda gerilim oluşturur. Lamina kribrozanın her
bölgesi bu gerilime eşit direnç göstermez. Lamina kribrozada delikler üst ve alt
4
kutuplarda daha geniştir. Buradan geniş çaplı sinir lifleri geçer. Bu bölgede
kollajen doku desteğinin daha az olması lamina kribrozanın distorsiyonuna ve
arkaya doğru çukurlaşmasına sebep olur. Bu distorsiyon lateral genikulat
nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye neden olur (20).
İskemik teori: Glokomatöz hasarın her zaman yüksek GİB değerlerinde ortaya
çıkmaması ve GİB’nin düşürülmesine rağmen glokomatöz optik nöropatinin
devam
etmesi
GİB
dışında
bazı
diğer
faktörlerin
de
rol
oynadığını
düşündürmektedir. GİB’ ye bağlı olmayan başlıca faktörler; optik sinir başının
perfüzyon bozukluğu, vasküler direnç, sistemik hipotansiyon ve diğer faktörlerdir
(3).
Oküler kan akımı, perfüzyon basıncı ile doğru, vasküler rezistans ile ters
orantılıdır. Retinal dokulardaki kan akımı santral sinir sisteminde olduğu gibi
sempatik aktivasyondan bağımsızdır. Bu işlem “otoregülasyon” denilen lokal
(nitrik oksit, prostaglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve
metabolik faktörler ile idare edilir. Sağlıklı bir gözde GİB 30-35 mmHg
değerlerine kadar otoregülasyon normal bir şekilde sürer. Bu lokal faktörlerin
başlıca üretim yeri kapiller endotel hücreleridir. Endotel hücreleri çeşitli trombosit
ürünleri, otakoidler ve hormonlar sentezlerler. Bunlar içerisinde endotelin-1, çok
kuvvetli bir vazokonstriktör olup fosfolipaz C’yi aktive ederek hücre içi kalsiyumu
arttırır. Bu da perisitlerin kontraksiyonuna neden olarak periferik vasküler direnci
arttırır (21).
Sistemik hipotansiyon oküler kan akımını azaltan önemli bir diğer
faktördür. Ortalama arteriyel basıncın çok düşmesi, nokturnal diyastolik kan
basıncındaki çok ciddi düşüşler perfüzyon basıncını olumsuz yönde etkileyerek
oküler kan akımını bozar ve glokomatöz optik nöropatiye yol açar (22). Diyabet,
sistemik hipertansiyon, migren ve soğuk el ve ayaklar gibi vazospastik
5
hastalıkların
glokomlu
olgularda
sık
gorulmesi
vaskuler
hipotezi
desteklemektedir (23, 24).
Hayreh, optik sinir başının en fazla kısa posterior siliyer arterler
tarafından beslendiğinden, bu damarlar arasındaki sulanmayan bölgelere
(Watershed zone) dikkat çekmiştir. Bu alanlar, zayıf vasküler yapı nedeniyle
perfüzyon basıncındaki azalmalarda iskemiye daha eğilimlidirler. PAAG ve
normotansif glokomlu hastalarda "Watershed zone" %60 oranında diskin
temporalinden geçmekte olup, %16 disk bu bölgenin tam ortasında, %10
hastada ise diskin nazalinden geçtiği bildirilmiştir. Genellikle “Watershed zone”
optik sinir alanında kalan optik sinir başı bölümü iskemiye daha dayanıksız
olmaktadır. Bu özellik iskemik hasarın farklılığını açıklayabilmektedir (25).
Apoptozis (Programlı hücre ölümü): Hücrenin genetik programlanma sonucu
intiharıdır. Hücre içinde oluşan endonükleazların kendi DNA’sını yok etmesi
sonucu hücre ölür ve komşu hücreler tarafından fagosite edilir. Embriyonda
retina ganglion hücreleri aksonlardan iki kat daha fazladır. Fetusta apoptozis
sonucu sayı yarıya iner. Doğumdan sonra sinir büyüme faktöründeki azalma
nöronda apoptozisin başlamasına neden olur. Retina ganglion hücrelerinin
büyüme faktörü korpus genikülatum lateraleden gelen nörotrofik faktördür. Bu
faktörün lamina kribroza düzeyinde bloke olması ve düzeyinin düşük olması
apoptozisi başlatır.
Apoptozis nekrozdan farklı olarak inflamatuar reaksiyonla beraber
olmayan ve genetik olarak programlanmış hücre ölümüdür. Apoptozisin
oluşumunu sağlayan nörotoksik ekzotoksinlerden biri olan glutamat, glokomlu
olguların vitreusunda yüksek düzeyde saptanmıştır (26, 27). Glutamat
aktivasyonu
sonucu
N-Metil-D-Aspartat
(NMDA)
salınımı
artar.
NMDA
reseptörlerinin glutamat tarafından aktive edilmesi, hücreler için enerji kaynagı
olan mitokondrilerde nitrik oksit (NO) artışına ve mitokondride serbest radikal
6
süperoksit anyonu ve peroksinitrit oluşumuna yol açar. Bu aktivasyon apoptozis
olarak isimlendirilen inflamasyonsuz hücre ölümünün başlangıcıdır. Apoptozis
normal ortamda planlanmış hücre ölümü iken glokomda erken aktive edilmiş
olur. NMDA reseptörlerinin uyarılması kalsiyum yükselmesine ve kalsiyuma
bağımlı hücre içi enzim sisteminin çalısmasına neden olur. Hücre içi Ca , NO ve
serbest radikallerin düzeyi artarak apoptotik hücre ölümü başlar. Yine yapılan
çalışmalarda glokomlu olguların ganglion hücre düzeyinde immünglobulin
birikimlerine rastlanılması apoptotik retinal hücre ölümünü desteklemektedir
(28,29).
PAAG’li gözlerden alınan trabekülektomi örneklerinin elektron mikroskop
ile incelenmesi, jukstakanaliküler dokunun hücre tabakaları arasında homojen
bir maddenin biriktiğini göstermiştir. İlerlemiş safhalarda bütün bölge bu homojen
madde ile dolar. PAAG‘de GİB artışının, trabeküler Schlemm kanalına komşu
kanalcıklardaki dejeneratif değişimlerden ileri geldiği bugün için kesindir. Bu
değişimler, trabeküler ağın veya Schlemm kanalının iç ve dış duvarlarının
kollapsından ileri gelebilir. Trabekülektomi biyopsilerinden ve glokomlu enüklee
gözlerden sağlanan histopatolojik bulgular, Schlemm kanalının daraldığını veya
tıkandığını göstermektedir (30,31).
Tonografik çalışmalar, normotansif glokomda, normal popülasyona göre
aköz dinamiğinin biraz daha düşük seyrettiğini göstermiştir. Ön segment
yapılarında minimal değişimler olduğu ve trabeküler pigmentasyon miktarının az
olduğu saptanmıştır (32,33).
7
Glokom Sınıflaması
Glokomlar genellikle göz içi basıncının yükselmesine neden olabilecek
başka faktörlerin varlığına göre primer ya da sekonder, ÖKA durumuna göre
açık açılı ya da kapalı açılı, glokomun başlangıç yaşına göre konjenital/çocukluk
çağı ya da erişkin glokomu veya GİB’ nin yüksekliğine göre yüksek basınçlı ya
da normal basınçlı olarak sınıflandırılabilir (2-4,34).
Avrupa Glokom Cemiyeti’ nin 2008 yılında yayınladığı rehberde glokom
sınıflaması şu şekilde yapılmıştır (35).
A. PRİMER KONJENİTAL GLOKOMLAR
1. Primer Konjenital Glokom/ Çocukluk Çağı Glokomu
2. Konjenital Anomalilerle ile İlişkili Glokom
a. Gonyodisgenezi (a.1-Axenfeld-Rieger sendromu, a.2- Peter’s anomalisi)
b. Sturge-Weber sendromu
c. Aniridi
d. Nörofibromatozis
e. Marfan sendromu
f. Pierre Robin sendromu
g. Homosistinüri
h. Lowe Sendromu
i. Mikrosferofaki
j. Mikrokornea
k. Rubella
l. Kromozomal Anomaliler
m. Geniş Başparmak Sendromu
n. Persistan Hiperplastik Primer Vitreus
Tablo 1: Primer konjenital glokomlar
8
B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR
1. Primer Jüvenil Glokom
2. Primer Açık Açılı Glokom/Yüksek Basınçlı Glokom
3. Primer Açık Açılı Glokom/Normal Basınçlı Glokom
4. Primer Açık Açılı Glokom üphesi
5. Oküler Hipertansiyon
C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR
1. Oftalmolojik Sebeplere Bağlı olan Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Eksfolyasyon glokomu
b. Pigmenter glokom
c. Lense baglı sekonder açık açılı glokom
-i. Fakolitik glokom
-ii. Lens partiküllerine baglı glokom
-iii. Fakoanaflaktik glokom
d. Göz içi kanama ile ilişkili glokom
e. Üveitik glokom
f. Göz içi tümörlere bağlı glokom
g. Retina dekolmanı ile ilişkili glokom
h. Oküler travmadan kaynaklanan açık açılı glokom
2. İatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Kortikosteroid kullanımına bağlı glokom
b. Oküler cerrahi ve laserden kaynaklanan glokom
3. Göz Dışı Sebeplerin Neden Olduğu Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Artmış episkleral venöz basınca bağlı glokom
Tablo 2: Açık açılı glokomlar
9
D. PRİMER AÇI KAPANMASI
1. Primer Açı Kapanması
a. Akut açı kapanması
b. İntermittan açı kapanması glokomu
c. Kronik açı kapanması glokomu
d. Akut açı kapanması atağından sonraki dönem
2. Kapanabilir Açı
E. SEKONDER AÇI KAPANMASI (SAK)
1. Pupil Bloğu ile Birlikte SAK
2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne “Çekme” Mekanizması ile Oluşan SAK
a. Neovasküler glokom
b. İridokorneal endotelyal sendrom
3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan “İtme” Mekanizması ile Oluşan SAK
a. Aköz yanlıs yönlenme (Silyer blok glokomu, malign glokom)
b. İris ve silyer cisim kistleri, göz içi tümörleri
c. Vitre boşluğuna silikon yağı veya gaz verilmesi
d. Üveal effüzyon
e. Prematüre Retinopatisi (Evre V)
f. Sekonder glokom ile ilişkili konjenital anomaliler
Tablo 3: Kapalı açılı glokomlar
Genel olarak PAAG’ler en yaygın görülen tür olup olguların %55’ni
oluşturur. Bunu sekonder glokomlar, primer açı kapanması glokomları ve
konjenital glokomlar izler (2, 3, 4).
Ülkemizde yapılan çalışmalara göre glokom tiplerinin dağılımı ise şu
şekildedir; PAAG % 46,61, psödoeksfolyasyon glokomu % 15,6, normal basınçlı
glokom % 10,14, oküler hipertansiyon %6,29, primer açı kapanması glokomu %
6,06, afakik ve psödofakik glokom % 3,61, neovasküler glokom % 2,83, oküler
10
inflamasyona eşlik eden glokom % 2,47 ve diğer glokomlar (lense baglı,
travmatik, primer konjenital, pigmenter, vs.) %6,39 (36) .
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM
Genel Özellikleri
Edinsel bir hastalık olan PAAG genellikle bilateraldir ve normal
gonyoskopik görünüm ve ön kamara açısının açıklığı ile karakterizedir. ABD’de
PAAG prevalansının %1,55 olduğu bildirilmiştir (10). Geniş epidemiyolojik
çalışmalarda beyaz yetişkinlerde PAAG prevalansı %1-2, siyahlarda ise %4,28,8 dir (12). Tüm çalışmalardaki ortak nokta ise PAAG prevalansının yaşla
birlikte arttığıdır.
Son zamanlara kadar glokom tanısı yüksek GİB, optik sinir başı
çukurlaşması ve görme alanı defektleri varlığı kriterlerine göre konmakta idi.
Bununla birlikte glokom olgularının yaklaşık %15’ inde GİB’ nın 21mmHg ve
daha düşük oldugu savunulmuştur (37, 38). Ayrıca GİB’nın 21mm Hg’ nın
üzerinde olan olguların büyük bir kısmında da glokom yoktur (37, 38). GİB,
PAAG’da optik sinir hasarının tek nedeni değil ama en önemli tedavi edilebilen
tek risk faktörüdür. Baltimore göz çalışma grubunda çeşitli GİB değerlerinin
glokom ile ilişkisi incelendiğinde 22 mmHg üstündeki GİB değerlerinde glokom
oluşma riskinin 8,5 kat arttığı saptanmıştır (39). Bir diğer risk faktörü ise aile
hikayesidir. Birinci derece akrabalarında PAAG olan bireylerin olmayanlara göre
9,2 kat daha fazla risk altında olduğu ve PAAG olgularının %13’ ünde ailede
glokom hikayesi olduğu bilinmektedir (40). PAAG görülme sıklığının cinsiyet ile
bir ilişkisi gösterilememiştir (18). PAAG diyabetiklerde üç kat daha fazla görülür.
11
Yine sistemik hipertansiyon ve tiroid hastalığı da önemli risk faktörleridir (2).
Yüksek miyoplarda geniş optik disk ve fizyolojik çanağın geniş olması yüzünden
PAAG tanısı güç olmakla birlikte sıklığı daha fazladır. Retinal ven tıkanması,
retina dekolmanı PAAG ile birlikte daha sık görülür. Fuchs’un endotelyal
distrofisinde PAAG görülme riski %15, retinitis pigmentosada %3’tur (41).
PAAG’da GİB yükselmesinin asıl nedeninin aköz dışa akımındaki
azalmaya bağlı olduğu kabul edilmektedir. Bilindiği üzere aköz dışa akımı iki
yolla olur. Konvansiyonel yol olan trabeküler ağ-Schlemm kanalı yolu en yüksek
oranda dışa akımı sağlarken, uveaskleral yol ise genç yetişkinlerde %36, 60 yaş
ve üstünde ise %1-14 oranında dışa akım sağlamaktadır (26). Dışa akıma karşı
olan direncin ön kamara ile Schlemm kanalı lümeni arasında bulunduğu ve bu
yerin de jukstakanaliküler bölge olduğu düşünülmektedir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Sinsi, kronik seyirli ve yavaş ilerleyen bir hastalık olan PAAG bilateral
olup genellikle asimetrik başlangıçlıdır. Çoğu zaman terminal döneme kadar
hiçbir belirti vermez, özellikle genç olgularda hafif kornea ödemine bağlı ışıktan
rahatsız olma ve ışık etrafında hale görüntüsü gibi şikayetler olabilir. Bazen de
olgular görme alanı kaybıyla doktora başvurabilir (42).
ÖKA geniş ve açıktır. GİB PAAG’li olgularda 21 mm Hg’nın üzerindedir.
Olguların çoğunda sabah saatlerinde GİB yüksek bulunurken bazılarında öğle
ve akşam saatlerinde yükselme saptanır. Bu nedenle günlük GİB değişim eğrisi
çıkararak inceleme yapmak gerekir (42).
12
Optik disk çukurluğunun vertikal olarak genişlemesi erken glokomatöz
hasar için tipiktir. Optik sinir başı muayenesi direkt oftalmoskopla , stereoskopik
bir görünüm için binoküler indirekt oftalmoskopla ya da biyomikroskopta 78 ya
da 90 D lens ile yapılır. Son yıllarda optik diskin bilgisayarlı analiz yöntemleri de
kullanılmaktadır. İki göz arasındaki c/d oranı farkı 0,2’den fazla ise hasta
glokomatöz optik disk değişiklikleri yönünden takip edilmelidir. Optik disk
çukurluğunun genişlemesi dışında hastalarda nöroretinal rimde incelme,
lokalize sinir lifi defektleri, damarlarda nazalizasyon ve atenüasyon, optik sinir
başında hemorajiler, peripapiller atrofi görülebilecek diğer bulgulardır. Oküler
Koherens Tomografi (OKT) ise retina sinir lifi tabakası kalınlığını ölçerek hasarın
derecesi hakkında fikir verir (43).
Tedavi
Tedavi GİB’yi düşürmeye yöneliktir. Glokomatöz hasarı durduracak
basınç düzeyi hedef basınçtır. En sık baslangıç yaklaşımı tıbbi tedavidir. Bu
etkisiz kaldıgında lazer trabeküloplasti basıncı düsürmede etkili olabilir (44).
Tüm bunlarla istenilen düzeye ulaşılamıyorsa filtran cerrahi uygulanabilir (45).
ÖN KAMARA
Önde korneanın posterior yüzeyi, arkada lensin pupiller parçası ile irisin
anterioru, periferde trabeküler ağ, skleral mahmuz, silyer cisim ve iris kökü
arasında kalan alan ön kamarayı oluşturur. Ön kamaranın en büyük çapı 11.3 ile
12.4 mm veya yaklaşık olarak kornea çapı kadardır. Ön kamarada en dar bölge
13
açıdır. Bununla birlikte, irisin siliyer cisme doğru hareketi açıyı biraz
genişletebilir. Ön kamara derinliğini etkileyen başlıca faktörler; kırma kusurları,
ırk, cinsiyet, yaş ve genetiktir (46).
Ön kamara, hipermetroplara göre miyoplarda daha derindir. Genelde
hipermetroplarda ön kamara derinliği 3-3.5 mm, emetroplarda 3.1-3.6 mm iken;
miyoplarda 3-3.8 mm’dir. Ön kamara derinliği (ÖKD), genellikle lensin
kalınlaşmasına bağlı olarak yaşla birlikte azalır (4). 15 yaşından önce derinlik
3.6-3.65 mm, 15-35 yaşları arasında 3-3.7 mm, 35-55 yaşları arasında 2.8-3.3
mm’ dir. Erkeklerde ön kamara daha derindir (46). Maksimum akomodasyonda
ön kamara derinliği 0.24 mm kadar azalır (47).
ÖN KAMARA AÇISI
ÖKA ya da diğer adıyla iridokorneal açı, periferal kornea ve iris kökünün
bileşke noktasında oluşur. Hümör aközün ön kamarayı terketmesinde rol
oynayan en önemli anatomik yapıdır. Bu yapı içinde önden arkaya doğru
sırasıyla Schwalbe hattı, trabeküler ağ, sklera mahmuzu, silyer bant ve iris kökü
bulunur (48). Pigmentasyonları farklı olabilen bu yapıları ayırmak için birkaç
biyomikroskopik ipucu klinisyene yardımcı olur (ekil1).
Schwalbe Hattı: ÖKA’nın en ön kısmındaki yapıdır ve Descemet membranı
burada sonlanır. Dairesel kollajen fibrillerinden oluşmuştur. Korneanın periferik
sonlanması skleranın anterior kısmı içinde bir olukta sonlanır. Bu anatomik yapı
da Schwalbe hattının gonyoskopide belirlenmesine yardımcı olur. Gonyoskopi
esnasında ince bir slit alındığında, kornanın iç kısmından ve skleradan yansıyan
ışıklar
Schwalbe hattında kesişir. Korneadan yansıyan ışığın oluşturduğu
görüntüye de kornea kaması (korneal wedge) denir (ekil 2).
14
ekil 1: ÖKA’nın kesitsel ve gonyoskopik görüntüsü, (a) Schwalbe hattı, (b) trabeküler
ağ, (c) sklera mahmuzu, (d) silyer band, (*) kornea kaması. ( Gonioscopy.org Website
University of Iowa [homepage on the Internet]. E. Lee Allen Artwork [cited 2009 June
14]. Available from: http://gonioscopy.org/leeAllenPaintings.html)
Schwalbe hattı normalde pigmentsizdir ama pigment dispersiyon
sendromu, pigmenter glokom,
ön segment lazeri ya da cerrahi sonrası
pigmente görülebilir. Schwalbe hattında veya önünde pigmentasyon olduğunda
bu pigmentli hatta Sampolesi hattı denir. Normal insanlarda yer çekimine bağlı
alt kadranda doğal olarak görülebilir.
Schwalbe hattının her gonyoskopide kornea kamasına bakılarak
saptanması; ÖKA’nın pigmentsiz olduğu vakalarda yanlışlıkla açı kapanması
teşhisi konulmasını, ÖKA’nın pigmentli olduğu olgularda da Sampolesi hattı
üzerine yanlışlıkla argon lazer trabeküloplasti yapılarak periferik anterior sineşi
oluşmasına engel olacaktır (48) .
15
ekil 2: Kornea Kaması
ekil 3: Trabeküler ağ
Trabeküler ağ: Schwalbe hattının arkasında yer alır. Anterior pigmentsiz
kısmının aköz dışa akımı üzerinde pek etkisi bulunmaz. Dışa akım asıl posterior
pigmentli kısım üzerinden olur. Doğumda pigmentsiz olan trabeküler ağ, yaşla
birlikte pigmentli hale döner. Trabekulumun pigmentsiz olduğu özellikle de
episkleral basıncın arttığı (gonyolense ya da ipsilateral juguler vene bası
yapıldığında) durumlarda Schlemm kanalındaki kan görünür hale gelir. Bu
yöntem açıları pigmentsiz olan vakalarda açıyı tanımlamada hekime yardımcı
olur (48).
Trabeküler ağ anatomik olarak üç kısımdan meydana gelir (ekil 3).
a)-Uveal Ağ: İris kökünden Schwalbe hattına dek uzanan en iç kısımdır.
Genellikle 2 veya 5 tabaka içeren çoğu radyal ilerleyen şerit ya da kordonlardan
oluşan bir ağ şeklindedir. Trabeküller arasında yer alan boşluklar nispeten geniş
olup (gözeneklerinin çapı 25-75 µm arasında değişir), aközün geçişine karşı
fazla direnç göstermezler (49).
16
b)-Korneoskleral Ağ: Uveal ağın dışında skleral mahmuzdan Schwalbe hattına
kadar uzanan daha geniş orta kısımdır ve pek çok sayıda oval açıklıkları
bulunan düz bir band şeklindedir (50, 51, 52). Trabeküller arasındaki boşluklar
üveal ağa nazaran daha küçüktür. Yaşla birlikte, trabeküler endotel sayısı düşer
ve aközün dışa akımı zorlaşır (53).
c)-Endotelyal (Jukstakanaliküler, Kribriform) Ağ: Korneoskleral ağı Schlemm
kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekulumun dışarıdaki dar
kısmıdır. Jukstakanaliküler doku, Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç
(direncin %75’inden sorumludur) olan bölümdür (54).
Sklera Mahmuzu: Gonyoskopide silyer kas liflerinin posterior kısmına,
trabeküler ağın ise anterior kısmına tutunduğu gri beyaz bir çıkıntı olarak izlenir.
Açıya oryante olabilmek ve posterior trabekuler ağın kapalı olup olmadığını
anlayabilmek için gonyoskopide önemli bir yapıdır. Künt travmaları takiben
gelişen açı resesyonunda daha soluk ve daha derin gözlenir (48).
Silyer
Band:
Skleral
mahmuzun
hemen
arkasına
yerleşmiştir.
Açı
resesyonunda genişlemiş olarak izlenir. Diğer göze göre asimetrik anormal koyu
silyer bant pigmentasyonu, pigment dispersiyonu yapacak durumları ve özellikle
malign melanomu akla getirmelidir. Künt travma veya cerrahiden sonra gelişen
hipotonilerde gönyoskopide izlenecek siklodiyaliz yarığı da bu anatomik yapıda
görülebilecek patolojik durumlardan birisidir (48).
Bu yapıların dışında normal ÖKA’da iris prosesleri de görülebilir. İris
prosesleri, açıda pigmente iris flamanları olarak gözükürler ve aköz dışa akımını
etkilemezler. Genelde iris üzerinden skleral mahmuz yada trabekuluma kadar
uzanırlar. Gonyoskopide iris proseslerinin yaygın olarak görüldüğü açılarda
sektörel yoklukları akla künt travmayı getirmelidir (48).
17
GONYOSKOPİ
Günümüzde ÖKA’nın değerlendirilmesinde altın standart gonyoskopik
muayenedir (55). ÖKA’nın gonyoskopisi ilk kez 1800’lü yıllarda Trantas
tarafından gerçekleştirilmiştir (56). Trantas ÖKA yapılarını görmek için direkt
oftalmoskop kullanarak skleraya bası uygulamıştır (55). Snell yasası gereği ışık
yüksek kırılma indisli bir ortam olan ön kamaradan düşük kırılma indisli bir ortam
olan havaya geçerken arayüzeyin normalinden kırılarak geçer ve kritik bir açıdan
sonra (Gözyaşı-hava arayüzeyi için bu kritik açı değeri yaklaşık 50°’dir) ı şık
tamamen iç yansımaya uğrar yani
bu kritik açının üzerinde ÖKA yapılarını
değerlendirmek için indentasyon yapmak veya kontakt lensler kullanmak
zorunluluğu doğar (ekil 4).
ekil 4: Gonyoskopinin optik prensibi. ekillerden a,b ve c kırıcılık indisleri farklı olan (n
ve n’) iki ortam arasında ışığın kırılmasını ve yansımasını göstermekte. Kritik açının
altında ışık kırılarak ikinci ortama geçer (a). Kritik açıda gelen ışık normalle 90° açı
yaparak kırılır (b). Kritik açını üzerinde gelen her ışık ise iç yansımaya uğrayarak ilk
ortamı terk edemez (c). Kornea-hava arayüzünün kritik açısı nedeniyle normal şartlarda
ÖKA izlenemez (d). ÖKA’yı görebilmek için kontakt lensler kullanılması gerekir (e ve f)
(Shields MB. Aqueous humor dynamics II: techniquesfor evaluating. In: Shields MB,
Textbook of Glaucoma, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992:39.)
18
Salzmann da bu nedenle ÖKA’nın indirekt izlenmesi için kontakt lensler
kullanmıştır. Periferik anterior sineşi ve açı resesyonunun ilk renkli resimleri de
onun tarafından çizilmiştir. Yarıklı lamba ile ÖKA’nın kontakt lensle izlenmesi ilk
olarak Koeppe tarafından gerçekleştirilmiştir. Otto Barkan da yüksek büyütme ve
daha iyi aydınlatma imkanlar ile açı kapanması glokomu ve açık açılı glokomun
ayrımlarını ortaya koymuştur (55).
Her ne kadar ilk zamanlarda ÖKA’nın değerlendirilmesi direkt gonyoskopi
yardımıyla yapılmış olsa da klinik pratikte günümüzde bu yöntemin yerini cerrahi
gonyoskopi dışında aynalı lenslerle yapılan indirekt gonyoskopi almıştır.
Direkt gonyoskopi yapmak için yarıklı lamba dışında ayrı bir mikroskop
kullanılır ve hasta supin pozisyonda yatarken, doktor hastanın başı etrafında bu
mikroskopla dönerek her iki gözün ÖKA’larını tarar (Resim 1). Bu işlem için de
ayrı bir mikroskop dışında doğal olarak daha geniş bir odaya ihtiyaç duyulur.
Mikroskop bağlantısı portatif ya da tavan aparatlı olabilir. Bu handikaplarının
dışında aynı zamanda ayrı bir ışık kaynağına da ihtiyaç duyulur. İşlem
esnasında kullanılan lensler astigmatik etki yaratırlar ve iri bir burun nedeniyle
de üst temporal kadran iyi görüntülenemeyebilir (55).
Resim 1: Direkt gonyoskopi
Resim 2: İndirekt gonyoskopi
İndirekt gonyoskopi ise direkt gonyoskopiden pek çok noktada daha
üstündür. Hasta klinisyenin günlük pratiğinde en çok aşina olduğu araç olan
19
biyomikroskopla muayene edilir, böylece daha az ekipman ve muayene alanına
ihtiyaç duyulur (Resim 2). Arzu edilen büyütme oranında stereoskopik görüntüler
elde edilir. Işık indirekt gonyoskopi lensinin aynalarından lens yüzeyine dik
olarak çıktığından astigmatik etki de görülmez (ekil 4-f).
İndirekt gonyoskopi lokal anestezik damlatıldıktan sonra gözün üzerine
yerlestirilen kontakt lens içindeki ayna sistemi yardımıyla yapılır. Klinikte
gonyoskopi amaçlı kullanılan kontakt lensleri birbirinden ayıran en önemli özellik
lenslerin birbirinden farklı taban kurvatürleri ve genişlikleridir. Korneanın
merkezine oturan küçük çaplı lensler, korneayı merkezden bastırarak açı
elemanlarını dinamik görüntülenmesine imkan verirler. Tabanları skleraya kadar
uzanan lensler ise istemeden açı değerlendirirken yanlış gözlemlere neden
olurlar. Geniş tabanlı lensler (Goldmann benzeri) kullanılarak açı daha geniş ya
da dar izlenebilir (55).
Hasta
karşıya
bakarken
loş
ışıkta
yapılan
gonyoskopide
eğer
iridotrabeküler temas var ise apozisyonel açı kapanması ile sineşiyel açı
kapanmasını ayırmak için indentasyon yapılır. İndentasyon gonyoskopisinde
kullanılan en ünlü lens şu an üretimden kalkmış olan Zeiss’ın 4 aynalı lensidir.
Her ne kadar üretimden kaldırılmış olsa da bu lensin bir çok varyasyonu
piyasada bulunmaktadır. Bu çesit lenslerin 9 mm çapında kornea temas alanı ve
7,72 mm’lik bir taban eğriliği vardır. Kullanımdaki popülerliklerinin bir nedeni de
bu lensler ile herhangi bir visköz ajan kullanımına gerek olmamasıdır. Bu
gonyoskopi yapılmasını kolaylaştırmaz ama daha sonra arka kamaranın net
olarak izlenmesine izin verir. Bu çeşit lensler ile muayene esnasında istenmeyen
indentasyonlar
ve ÖKA’nın daha geniş değerlendirilmesi sık yapılan
hatalardandır. Bu çeşit lenslerin kullanılması, daha küçük kurvatürlü, geniş
tabanlı ve vizköz ajan kullanılan lenslere göre daha çok tecrübe gerektirir (55).
Goldmann
tipi goniolenslerin ise taban çapları daha geniştir (12 mm
taban çapı ve 7,38 mm’lik bir taban eğrilik yarıçapı) ve korneaya indentasyon
20
yapma etkileri daha azdır. Goldmann lensleri ÖKA’dan gelen ışınları kullanıcıya
bir ayna yardımıyla yansıtırlar. Allen/O-Brien ve Allen-Thorpe lensleri ise prizma
esasına dayanır. Bu tip lenslerde görüntüleme için vizköz bir ajan ( suni gözyaşı,
hidroksipropil metilselüloz vb.) kullanılır.
Goldmann
lensi ile de bir noktaya
kadar indentasyon yapmak mümkündür (57,58). Hasta lensin aynasına doğru
baktırıldığında ve aynadan tarafa lense bastırıldığında santral korneaya bakılan
aynanın altından indentasyon yapılmış olunur. Bu lenslerin en önemli avantajı
korneada distorsiyon yapmadan açı elemanlarının net olarak görüntülenmesine
izin vermeleridir (55).
ÖN KAMARA AÇISI GONYOSKOPİK EVRELEME SİSTEMLERİ
Gonyoskopi
pek
çok
nedenden
ötürü
yapılır.
Bunlar
glokom
mekanizmasını ortaya koymak için ( açık ya da kapalı açılı glokom, pigment
dispersiyonu, plato iris vb. ), açı kapanması riskini belirlemek için veya klinik ya
da araştırma amaçlı ÖKA değişimlerinin takibi için olabilir. Bütün bu amaçlara
ulaşabilmek için en gerekli şart ise ÖKA’yı değerlendirirken tekrarlanabilmesi
mümkün, pratik ve tanımlayıcı bir evreleme sistemi kullanmaktır.
Pek çok yazar tarafından çeşitli gonyoskopik evreleme sistemleri
önerilmiş olup, bugün klinik olarak en çok geçerli olanlar Schei , Shaffer ve
Spaeth’tir.
Orjinal yayınlarda bu evreleme sistemleri kullanılırken dikkate
alınacak iki önemli husus belirtilmemiştir. Bunlardan ilki gonyoskopinin hasta
primer pozisyonda bakarken mi yoksa ÖKA’nın en geniş izlenebildiği pozisyonda
bakarken mi yapılacağıdır. Çünkü primer pozisyonda kapalı olan pek çok ÖKA,
21
hasta lensin aynasına doğru baktığında ya da lens tilte edildiğinde açık bulunur.
Diğer bir nokta da gonyoskopi yaparken kullanılacak aydınlatmadır. Aydınlatma
koşularının iris ve pupilla üzerindeki etkileri nedeniyle ÖKA’yı değiştirdiği
görülmüştür (59, 60). ÖKA’nın görünümü göze giren ışığa bağlı olarak dramatik
olarak değişebilir. Işıkla birlikte iris sfinkterleri kasılır ve periferik iris açıdan
merkeze doğru hareket eder. Bir çok olguda sonuç olarak daha fazla açık açı
saptanır (55).
Uluslararası Glokom Cemiyeti gonyoskopi yapılırken ÖKA’nın karanlık bir
odada, hasta tam karşıya bakarken açı elemanlarını görecek parlaklıkta
1
mm’lik bir yarık ışıkla muayene edilmesini önermektedir (61). Böylelikle kornea
kaması rahatlıkla seçilebilir, ışığın miyozisle ÖKA’yı genişletme etkisi en aza
indirilir
ve
lens
manipülasyonlarıyla
ÖKA’nın
istenmeden
daha
geniş
değerlendirilmesi önlenmiş olur.
Schei Evrelemesi
1957 yılında tanımlanmış bir evreleme sistemidir. Bu sistem ÖKA’yı
görülebilen en posteriördeki açı elemanına göre sınıflar. Schei evre 0 silyer
bantın görülebildiği en geniş açı olup, evre 4 hiçbir açı elemanının görülemediği
ÖKA’dır (Tablo 4).
Schei Evrelemesi
Schei Evre 0: Silyer banda kadar tüm açı elemanları gözükmekte
Schei Evre 1: İris katlantısı tüm silyer bandın izlenmesine mani olmakta
Schei Evre 2: Trabeküler ağın arkası izlenememekte
Schei Evre 3: Trabeküler ağın posterior kısmı izlenememekte
Schei Evre 4: Schwalbe hattının arkasında açı elemanı izlenememekte
Tablo 4: Schei Evrelemesi
22
Schei aynı zamanda pigmentasyon miktarının da not alınmasını
önermiştir. Trabeküler ağı pigmentli ve pigmentsiz olarak ayıran ilk kişi de
Schei’dir. Bu evreleme sistemine göre aynı uygulayıcı ya da farklı uygulayıcıların
tekrarlanabilir ölçümlerini karşılaştıran herhangi bir yayın bulunmamaktadır (55).
Shaffer Evrelemesi
Shaffer sisteminde ön kamara açısı, iris ön yüzeyi ile trabekülumun iç
yüzeyinden geçen iki hayali çizginin açıklığında görülen yapılara göre
değerlendirilir (62). Shaffer evrelemesi Schei evrelemesinin tam tersi olup,
evreleme kapalı açı’dan (Evre 0) tam açık açıya (Evre 4) kadar uzanır (Tablo 5)
(63).
Daha sonraları ÖKA’ya karar verilirken Spaeth teğetin iris kökünden değil
de periferik irisin 1/3’ünden geçmesi gerektiğini ortaya koymuştur (64). Bu
evreleme sistemi klinik olarak çok kullanılıyor olsa da bu yöntemin de
uygulayıcılar
arasında
tekrarlanılabilirliğini
gösteren
bir
çalışma
bulunmamaktadır. Fakat yöntemin subjektif kriterleri göz önüne alındığında
uygulayıcılar arasında çok farklı yorumlara neden olacağı öngörülebilir (55).
Shaffer Evrelemesi
Shaffer Evre 0: Kapalı açı
Shaffer Evre 1: 0°-10 o
Shaffer Evre 2: 10o-20o
Tablo 5: Shaffer Evrelemesi
23
Spaeth Evrelemesi
Spaeth sistemi ÖKA’nın daha ayrıntılı ve tanımlayıcı değerlendirilmesi
için geliştirilmiştir. Spaeth evrelemesi Shaffer ve Schei evreleme sistemlerini
içerip açının daha iyi tanımlanmasını sağlar.
Spaeth evrelesi ÖKA’nın dört özelliğine (Tablo 6) göre yapılır (64).
Spaeth Evrelemesi
İris İnsersiyonu
İnsersiyon Açısı
İris Konfigürasyonu
ÖKA
Pigmentasyonu
A: Schwalbe hattının önünde
f: düz (flat)
0: pigmentasyon yok
B: Trabekulumda
b: bombe (bowed anteriorly)
+1: minimal
p: plato iris
+2: hafif
C:Sklera mahmuzunda
0°-50°
D:Silyer bant görülüyor
E: Silyer bant derin
+3: orta
c: konkav (concave)
+4: yoğun
görülüyor
Tablo 6: Spaeth Evrelemesi
Bütün bunların yanında Spaeth sisteminde indentasyonla görülen iris
insersiyonu da kaydedilir. Pigmentasyon, ÖKA’nın alt yarısı her zaman daha
pigmente saptanabileceğinden üst kadran ( saat 12 hizası) pigmentasyonuna
göre evrelenir.
ÖN KAMARA AÇISI DEĞERLENDİRME CİHAZLARI
Ön segment muayenesi için klinik uygulamalarda geleneksel olarak
yarıklı lamba biyomikroskopisi kullanılır. Bu metodla ön segment yapılarının
24
objektif ve kantitatif bir şekilde değerlendirilmesi sınırlıdır. Bu yöntemle ön
kamara açısının direkt olarak değerlendirilmesi için tanısal kontakt lenslerin
kullanılması gerekmektedir. Yeni ön segment görüntüleme sistemleri bu
sınırlamanın üstesinden gelmektedir.
Scheimpflug görüntüleme: Pentacam
İlk kez 1904’te Yüzbaşı Theodore Scheimpflug tarafından askeri amaçlı
kullanım için geliştirilmiş fotoğrafik bir tekniktir. 1970’lerde Hockwin ve ark.
tarafından katarakt yoğunluğunu değerlendirebilmek amacıyla Scheimpflug
kamera olarak göz muayenesinde kullanılmaya başlanmıştır (65).
Pentacam cihazı (Resim 3) ön segmenti görüntülemek için Scheimpflug
prensibini kullanır. Scheimpflug prensibi, kameranın filmine paralel olmayan
nesnelerin fotoğraflarının optik özelliklerini tarifler. Slit halindeki ışını içeren plan
ile görüntü planının tek noktada karşılaşması ve karşılaşan açıların eşit olması
gerekmektedir (ekil 5).
Pentacam hızlı ve nonkontakt bir yöntemdir. Hasta başı ve çenesi sabit
olup, her iki gözü açık olarak oturur. Hastanın ölçüm yapılacak gözü hedefe
fikse olmalıdır. Bu sırada çekimi yapan kişi çekim ile eş zamanlı olarak çekim
yapılan gözün görüntüsünü, makinanın işaretledigi pupil kenarını ve kornea
apeksini bilgisayar ekranında izler, ekrandaki yönergelerin (horizontal, vertikal
ve ön arka eksende) yardımı ile cihazın kumandasını kullanarak görüntüyü
santralize eder (Resim 4). Sistem birbiri ile bütünlesmiş 2 kameradan oluşur.
Bunlardan birincisi, pupillanın boyutunu, oryantasyonunu saptamak, fiksasyonu
kontrol etmek ve uygun düzeltmeleri yapmak amacı ile merkeze yerleştirilmiştir.
İkincisi ise ön segment görüntülerini almak için dönen bir mekanizmaya monte
25
edilmiştir. Sistem bu iki kamera dışında gözün optik aksı etrafında dönen
monokromatik slit lamba ve 477 nm dalga boyunda mavi ısık kaynagı [mavi LED
(lightemitting diode) 477 nm] kullanmaktadır. Scheimpflug görüntü, kornea ön
yüzeyi ve lens arka yüzeyi arasındaki alanın komple bir resmidir. Burnun
gölgesinden etkilenmemek için slit görüntüler 0 ile 180 derece arasındaki bir
açıda fotoğraflanır. Dönen Scheimpflug kamera (ekil 6) iki saniye içinde
rotasyonunu tamamlayarak her biri 500 gerçek elevasyon noktası içeren çok
sayıda Scheimpflug görüntü elde etmektedir (kullanıcı tercihine bağlı olarak 12,
25 veya 50 slit görüntü). Tarama sonrası tercih edilen slit görüntü sayısına göre
elde edilen gerçek elevasyon noktaları (50 slit görüntü için 25.000 gerçek
elevasyon noktası) değerlendirilir ve ön segmentinin 3 boyutlu modeli oluşturulur
(66).
Resim 3: Pentacam
kamera
ekil 5: Normal bir kamera ve Scheimpflug
Görüntü alındıktan sonra cihaz bu görüntüleri ‘akıllı haritalar’ olarak
adlandırılan haritalar şeklinde sunar. Bu haritalar açılan birçok menüyü
kullanarak görüntülenebilmektedir. Ön ve arka korneal yüzeyin topografisi ve
elavasyon haritası, ÖKD ve ön ve arka kornea keratometrik değerlerini bu
haritalar kullanarak değerlendirebilmektedir. Eğitim ve bilgi dökümentasyonu
açısından önemli diğer bir özellik ise görüntü üzerinde kornea skarı
lokalizasyonunun görülebilmesidir.
26
ekil 6: Dönen Scheimpflug
kamera
Resim 4: Çekim esnasında yönerge ekranı
Bu cihaz içinde 5 değerlendirme modülü bulunmaktadır. Bunlar
Scheimpflug tomografi, 3 boyutlu ön segment analizi (derinlik, açı, hacim),
pakimetri, lens dansitometrisi ve korneal topografidir. Dansitometri sistemi ile
lens katarakt yoğunluğunu değerlendirmek yada lensteki bir opasitenin zaman
içinde progresyonunu takip etmek mümkündür.
Keratokonus yazılımı oldukça sensitiftir ve özellikle tüm korneal yapı
değerlendirildiği için geçirilmiş korneal cerrahi hakında bilgi verir. Günümüzde
gerçekleştirilen refraktif cerrahi sayısının her geçen gün arttığı ve bu hastaların
muayene ve takiplerindeki zorluklar göz önüne alındığında Pentacam’ın ne
kadar önemli bilgiler verdiği aşikardır. Yine GİL gücü hesaplanmasında pek çok
formül geliştirilmiş ancak hiçbirinin tam doğruluğu ispat edilememiştir. Refraktif
cerrahi geçiren hastaların GİL hesaplanmasında en önemli parametre
keratometri (K) değeridir. Holladay tarafından geliştirilen formülde ‘denk K’
olarak adlandırılan K değeri, gerçek K değerini vermektedir. Pentacam bu ‘denk
K’değerini kornea ön ve arka yüzlerini birlikte değerlendirerek vermektedir. Diğer
yandan kornea refraktif güç haritası, ön ve arka korneal topografi, yükselti ve
tanjansiyel korneal harita ile cerraha kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca geliştirilen
yeni modülünde bulunan Pentacam Zernike polinomu kullanılarak, kornea ön ve
27
arka yüzeyinden korneal ‘Wavefront veri’si alınmakta ve korneal sferik
aberasyonlar doğru şekilde bilindiği için GİL’ni seçmek mümkün olmaktadır.
Sagittal korneal topografi haritası, topografi cihazları ile de elde
edilebilen, korneayı ‘V-K normali’ denilen spesifik bir yolla tarayarak elde edilen
haritadır. Pentacam’ın diğer cihazlardan bir farkı da bu harita üzerinde yaptığı
farklı değerlendirmelerdir. Diğer cihazlarda merkezi 1.5 mm’ lik alan ihmal
edilerek bir değerlendirme yapılmaktadır ki bunun tam doğru sonuç vereceği
düşünülemez. Pentacam ile merkezi alan ihmal edilmez. Ayrıca bu sagittal
harita, tanjansiyel haritaya çevrilerek kornea periferi ile ilgili ayrıntılı bilgi elde
etmek mümkündür. Korneanın gerçek şeklini ise elavasyon haritası ile
değerlendirmek mümkündür. Hem korneanın ön yüzü hemde arka yüzü
hakkında doğru bilgi edinilebilir.
Pentacam ile fakik göz içi lens (GİL) yerleştirilmesi öncesi değerlendirme
de yapılabilmektedir. Bu cerrahide ÖKD, glokomlu ve diğer ön kamarası sığ olan
hastalarda önemli bir parametre olduğundan Pentacam ile elde edilen bilgiler
cerraha yol göstermektedir. Pentacam ile ayrıca fakik göz içi lens
yazılımı ile
GİL’in tahmini yerini göstermek de mümkündür.
Pentacam
ile elde edilen 3 boyutlu ön segment görüntüleri ve
hesaplanan kantitatif değerler glokom hastalığının tanısı ve takibinde çok faydalı
olmaktadır. Pentacam ile ÖKA, ÖKD, ön kamara hacmi (ÖKH) ve santral kornea
kalınlığı
(SKK)
değerleri
etkili
bir
biçimde
hesaplanmakta,
kullanıcıya
kolaylıklarsağlayan haritalar ve grafikler oluşturulmaktadır.
Cihazda bulunan Ehlers, Shah, Dresden ve Orssengo/Pye formülleri ile
Goldman aplanasyon tonometrisi ile ölçülen GİB, SKK ile birlikte değerlendirilir
ve düzeltilmiş GİB elde edilebilir.
28
Pentacam-Scheimpflug cihazı görüntü alınmasında minimal tecrübe
gerektirmektedir. Hasta korneasında hedef ve fokus sağlandıktan sonra
otomatik olarak
görüntü alınabilmektedir (5,67,68).
Ön Segment Optik Koherens Tomografisi
OKT’nin prensibi ultrasona benzer ama burada yayılan ve yansıyan ses
değil ışıktır. İlk kez 1995’te kullanıma giren retinal OKT’de bu teknoloji
kullanılmıştır. ÖS-OKT,retinal OKT’nin geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Retinal
OKT’ye (820 nm) göre daha uzun dalga boyu (1310 nm) kullanılır. Bu özellik,
sklera ve limbus gibi ışınları yüksek oranda yansıtan dokulara daha fazla
penetrasyon sağlayarak iridokorneal açının görüntülenmesine imkan verir.
Kornea, iris, açı ve lens yüzeyi gibi ön segment yapılarından görüntüleme
sağlanır.
İris
arkasındaki
lens,
siliyer
cisim
ve
silyer
sulkusun
da
görüntülenmesini sağlar. 1310 nm dalga boyundaki ışının %90’ı retinaya
ulaşmadan absorbe edilir. Bu nedenle ön segment OKT’si retinal OKT’ye göre
daha fazla güç kullanır. Bu da görüntünün elde edilmesi ve hareketten dolayı
oluşan artefaktların ortadan kaldırılmasını sağlar.(69)
Günümüzde kullanılan iki ÖS-OKT cihazı vardır. Bunlar ÖS-OKT ve SLOKT’dir.
ÖS-OKT: Pentacam-Scheimpflug cihazına benzer şekilde kontakt olmayan optik
bir sistemdir. Saniyede 2048’e kadar A-scan görüntüsü alarak ön segment
görüntülemesi yapar. Ayrıca derinlik, genişlik ve açı değerlendirmekte de
kullanılır. 18 µm’ye kadar optik aksiyal çözünürlüğe ve 60 µm optik transvers
29
çözünürlüğe sahiptir. Opak bir korneadan da görüntü alabilir ve minimal deneyim
gerektirir (70).
SL-OKT: Modifiye bir yarıklı lamba biyomikroskop olup klinik uygulamada
zaman ve yer açısından kolaylık sağlar. Kurulumu ve kullanımı yarıklı lamba
biyomikroskopa benzer olduğundan ayrıca kolaylık sağlar. Bununla beraber
ışının manuel olarak rotasyonu gerekmektedir. Optik aksiyel çözünürlüğü 25
µm’den küçüktür ve transvers optik çözünürlüğü 20-100 µm arasındadır.
Yazılımı sayesinde SKK, merkezi ÖKD ve ÖKH otomatik olarak hesaplanır.
Ayrıca iridokorneal açı parametreleri hakkında da bilgi verir. AS-OKT ile
karşılaştırıldığında daha fazla uygulayıcı beceri gerektirmesi yanında ona göre
daha otomatize bir yazılıma sahiptir (71).
Ultrasonik Biyomikroskopi
2005’te 4. kuşak ultrasonik biyomikroskopi (UBM) olarak kullanıma
girmiştir. Oftalmik ultrason görüntüleme, akustik yayılım ve göz dokusundan
yansıyan bu akustik yayılım prensibine dayanır. Bu A ve B scan mod yıllardır
kullanılan bir prensiptir. 12.5, 20, 35 ve 50 MHz’lik problarıyla kolay kullanımlı bir
görüntüleme
cihazıdır.
P60
UBM
kornea,
iris
ve
iridokorneal
açının
görüntülenmesini sağlar. Ayrıca ön kamara derinliği ve merkezi kornea kalınlığı
hakkında da bilgi verir. Arka segmentte sulkus-sulkus mesafesini ölçmek
mümkündür. 25 µm aksiyal 50 µm transvers çözünürlüğe sahiptir. Dokulara 5
mm’ye kadar penetre olabilir ve opak korneadan görüntü alabilir. Yapılan
çalışmalarda UBM’in histolojik kesitlerle kalitatif ve kantitatif olarak uyumlu
olduğu bulunmuştur. Görüntü immersiyon yöntemi ile alındığından gözün
anatomik yapısını ve ön kamara açı konfigürasyonunu bozabilir. Ayrıca
immersiyon özelliği ve hastanın yatar pozisyonda olması gerektiğinden klinik
30
uygulamada pratik olduğu söylenemez. Görüntünün kalitesi uygulayıcının
deneyimine bağlıdır (70).
Ön Kamara Derinlik Analizörü
Kashiwagi tarafından 2004’te tanımlanan ön kamara derinlik analizörü
(ÖKDA), ÖKD’yi 0.66 sn içerisinde optik akstan temporal limbusa kadar
tarayarak, görme aksı boyunca 0.4 mm aralıklarla 21 ardışık görüntü alır. Slit
lambadan çıkan ışın görünür dalga boyundadır. Temporalden 60 derece açı ile
verilen ışınla, ön korneal yüzey ve iris arasından görüntü alınır. ÖKA’yı direkt
olarak göstermediğinden anatomi hakkında ayrıntılı bilgi vermez. Merkezi ÖKD
görme aksı boyunca ölçülür. Korneal eğrilik yarıçapı, SKK ve gerçek ÖKD
(kornea endotelinden lens ön yüzeyine kadar olan mesafe) ölçülebilir (71).
31
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B. Okmeydanı E.A.H. Göz Kliniği’nin Glokom Polikliniği’nde PAAG
tanısı ile takip edilmekte olan 128 hastanın 173 gözü çalışma kapsamına alındı.
Çalışmaya dahil edilen hastalara Glokom Polikliniği’nde PAAG tanısı; 21 mm Hg
ve üzeri GİB, glokomatöz optik disk hasarı, glokomatöz görme alanı değişikliği
ve bazı olgularda da OKT ile glokomatöz retina sinir lifi tabakası değişiklikleri ile
farklı doktorlar tarafından konulmuştu. Seçilen hastaların en az 1 yıllık poliklinik
takibi olmasına ve son yapılan gonyoskopinin en çok 6 ay önce yapılmış
olmasına dikkat edildi. Daha önce geçirilmiş göz içi cerrahisi veya
travma
öyküsü olan olgular; ön segment lazer tedavisi (Excimer lazer, Nd-YAG
iridotomi, argon lazer trabekuloplasti, selektif lazer trabekuloplasti vb.) geçirmiş
olgular, kornea patolojisi, belirgin kataraktöz lens değişimi, ön segment
anomalisi olan veya üveitli olgular; Pentacam görüntülemesi esnasında
fiksasyonunu koruyamayan olgular çalışma kapsamı dışında bırakıldı. Hastalar
içinde yumuşak ya da sert kontakt lens kullanıcısı yoktu.
Her hastanın
medikal ve oftalmolojik hikayesi alındıktan sonra her
hastanın aynı gün içinde sırasıyla en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, Pentacam
ile ön segment değerlendirmesi, biyomikroskopik muayenesi, Goldmann
aplanasyon tonometrisi ile göziçi basıncı ölçümü ve indirekt gonyoskopileri
yapıldı. Daha sonra hastaların pupillaları dilate edilerek ayrıntılı lens ve fundus
muayeneleri yapıldı. Olguların hepsinin en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0,02
log-MAR veya daha iyi idi.
Gonyoskopik muayene ve Pentacam ölçümleri iki ayrı doktor tarafından
yapıldı. Pentacam ölçümlerinin sonucunu etkileyebilecek klinik gonyoskopik
muayene ve aplanasyon tonometrisi gibi kontakt yöntemler ölçüm sonrasına
32
ertelendi. Tüm ölçümler pupilla dilatasyonundan önce yapıldı. Tüm hastaların
muayeneleri saat 09:00 ile 11:00 arasında tamamlandı.
Hastaların ön segmenti şematik olarak 45°-225° ekseni ile 135°315°ekseninden geçen hayali çizgilerle 4 e şit kadrana ayrıldı; bu kadranlar
superior, temporal,nazal ve inferior olarak belirlendi (ekil 7).
ekil 7: Sağ göz için kadranlar
Resim 5: Pentacam ölçümü
Ölçüm için karanlık bir odada Pentacam cihazının “50 picture 3-D scan”
modu kullanıldı. Göz kapakları Scheimpflug görüntüleme esnasında üst ve alt
33
kadranların görüntülenmesine engel olabildiğinden, hastaların gözlerine topikal
anestetik
(Proparakain HCl %0.5) damlatıldı. Hastalardan çenelerini aygıtın
çeneliğine koymaları, Pentacam’ın santral fiksasyon ışığına bakmaları
ve
çekimden önce gözlerini bir kez kırpmaları istendi (Resim 5). Uyum zorluğu
yaşayan hastalarda çekim öncesi bir yardımcı globa bası yapmadan nazikçe
hastaların alt ve üst göz kapaklarını açtı. Pentacam kornea apeksi ile uygun
yerleşimde ve odaklamada olunca çekim otomatik olarak başladı. Çekim
sonunda merkezde kesişen ve
görüntü
birbirinden 3,6° ile ayrılan 50 Schiempflug
elde edildi. Bu görüntülerde ÖKA, cihaz tarafından otomatik olarak
numerik açı değeri olarak saptandı (Resim 6 ve 7).
Resim 6: Pentacam ile bir ön segmentin horizontal kesiti. Sol üst köşede çekim yapılan
göz, Scheimpflug görüntü çekilirken kameranın pozisyonu, alınan görüntünün hangi
eksende alındığı ve Scheimpflug görüntüdeki işaretleyici beyaz noktanın konumu
belirtilmiş. Scheimpflug fotoğrafta nazal ve temporal için otomatik ölçülen ÖKA değerleri
verilmiş.
34
Resim 7: Pentacam ile bir ön segmentin kesiti. Süperior ve inferior kadranlar için 120°300°’den geçen eksen kullanılmı ş.
Her göz için göz kapağı ile ÖKA’nın kapanmadığı ve Pentacam cihazının
kornea ve iristen geçen teğetler ile doğru olarak ölçüm yapabildiği ilgili
kadranlardan geçen eksenler aynı eksenlerden gonyoskopi yapılabilmesi için
hasta kartına şematik olarak çizildi (Resim 8). Bu çizimde gonyoskopi yapacak
doktorun Pentacam ÖKA değerlerini öğrenmemesi için numerik açı değerleri
belirtilmedi.
Resim 8: Pentacam’da ölçümü alınan eksenlerin hasta kartına işaretlenmesi
35
Kapaklar nedeniyle istenen görüntü alınamadığında Pentacam’ın yazılımı
ÖKA değerini farklı düzlemlerden geçen teğetler üzerinden hesaplamaktadır. Bu
gibi eksenlerden alınan görüntüler Pentacam ile ÖKA tespitinde kullanılmadı
(Resim 9-12).
Resim 9
Resim 10
Resim 11
Resim 12
Gonyoskopi tüm hastalarda Pentacam sonuçlarını bilmeyen başka bir
doktor tarafından, Pentacam cihazının da bulunduğu aynı karanlık odada
gerçekleştirildi (Resim 13). Muayene esnasında 1mm genişliğindeki ışık çok ince
bir yarık haline getirildi ve pupilla etkileşimi olmamasına azami özen gösterildi.
Gonyoskopi Goldmann 3 aynalı lensi ile x16 büyütmede göz primer pozisyonda
36
iken
gerçekleştirildi.
Pupillaya
ışık
gelmemesine
ve
göze
indentasyon
yapılmaksızın muayene tamamlanmaya çalışıldı. Bazı açıların iris konveksitesi
üzerinden gözlenebilmesi için lens tilte edildi. ÖKA her kadranda seçilen ön
kamara açı elemanlarına göre modifiye Shaffer evrelemesi ile değerlendirildi
(Tablo 7). Pentacam ile tespit edilen eksenler üzerine gonyoskopik evreleme
herbir kadran için kaydedildi (Resim 14).
Resim 13: Gonyoskopik muayene
Resim 14: Gonyoskopik
muayenenin notu
Klinik gonyoskopik muayenede açı ölçümleri evre 0, evre 1 ve evre 2 olan
olgular dar açı olarak adlandırıldı. Evre 3 ve evre 4 ise geniş açı olarak kabul
edildi. Pentacam açı ölçümlerinde 0–10 derece evre 1, 10–20 derece evre 2,
20–30 derece evre 3, 30 derece ve üzeri değerler evre 4 olarak kabul edildi.
Klinik gonyoskopi sonuçları, Pentacam açı değerleri ile karşılaştırıldı.
37
Tablo 7: Shaffer ve modifiye Shaffer evrelemelerinin farkları
İstatiksel Analiz
İstatiksel analizler SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Science
13.0) (SPSS Inc. Chicago IL, USA) programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilir
değişkenler, ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Ölçülebilir
değişkenler normal dağılım gösterdiğinden istatiksel analizde Shapiro Wilk testi
kullanıldı. Pentacam açı değerleri ile klinik gonyoskopik muayene değerleri
arasındaki korelasyon için Pearson korelasyon testi kullanıldı. p< 0,05 istatiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
38
BULGULAR
Çalışmaya 128 PAAG hastasının (56 erkek, 72 kadın), 173 gözü (45
hastanın bilateral, 83 hastanın unilateral gözleri) dahil edildi. Hastaların yaş
ortalaması 61,3±8,2 yıl (48-81 yıl) olarak bulundu. 173 gözün toplam 692
kadranının Pentacam ÖKA değerleri ve gonyoskopik açı evreleri karşılaştırıldı.
Tablo 8: Kadranlara göre gonyoskopik evreleme, Pentacam ÖKA ve aralarındaki
korelasyon (Pearson korelasyon testi)
Hastaların
kadranlara göre gonyoskopik açı evreleri, Pentacam ÖKA
ölçümleri ve bu iki değer arasındaki korelasyon ekil 8’de özetlendi. S, superior
kadranın; T, temporal kadranın; I, inferior kadranın; N, nazal kadranın kısaltması
39
olarak kullanıldı. En içteki halkada de
değerlendirilen
erlendirilen kadran sayısı, ikinci halkada
ortalama gonyoskopik evre ve standart sapması, üçüncü halkada Pentacam
Pent
ÖKA ve standart sapması, en dı
dış halkada da gonyoskopik evreleme ve
Pentacam ÖKA arasındaki korelasyon tabloda belirtildi. İki ölçümün korele
olduğu
u kadranlarda veriler ye
yeşil, iki ölçümün korele olmadığıı kadranda da veriler
kırmızı renkle yazıldı. Hast
Hastaların
aların superior, nazal ve temporal kadranlarında
Pentacam ile ölçülen de
değer
er ile gonyoskopik evreleme arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p < 0,05). Sadece inferior kadranlardan elde
edilen değerler
erler arasında iki yöntem arasında anlamlı fark saptandı
saptand (p=0,115) ve
Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeden daha dar değerlendirildiği
de
sonucuna varıldı.
PAAG hastalarında gonyoskopide kadranlara göre ortalama açı genişliği
geni
modifiye Shaffer evrelemesine göre inferior (3,5) > temporal (3,2) = nazal (3,2)
=
superior
(3,2)
olarak
de
değerlendirilmiştir.
tir.
Bu
hastaların
Scheimpflug
görüntülerinden
örüntülerinden elde edilen ÖKA’
ÖKA’da ise kadranlara göre ortalama
ma ÖKA değerleri
temporal (34,2) > nazal (31,8) > inferior (31,1) >
superior (28,4) olarak
bulunmuştur.
100
96,83
100
93,06
98,26
95,95
75
50
25
0
Toplam
Superior Temporal
İnferior
Nasal
Grafik 1:: Pentacam ölçümlerinin kadranlara göre klinik gonyoskopik evreleme ile uyumu
40
ÖKA’yı klinik olarak dar (Modifiye Schaffer evre 0-1-2) ve geniş (Modifiye
Schaffer evre 3-4) olarak sınıflandırdığımızda Pentacam değerlendirilen 692
kadranın 670’inde (%96,83) gonyoskopi ile aynı klinik sonucu vermiştir. Superior
kadranda bu oran %93,06, temporal kadranda %100, inferior kadranda %95,95,
nazal kadranda %98,26’dır (Grafik 1).
6%
16%
Uyumlu Sonuç Alınan Kadranlar
Dar Ölçülen Kadranlar
78%
Geniş Ölçülen Kadranlar
Grafik 2: Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre değerlendirmesi
Değerlendirmeye alınan 173 gözün toplam 692 kadranında Pentacam ile
yapılan ÖKA ölçümlerinde gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı
sonuç alınan kadran sayısı 156 (%22,54) olarak bulunmuştur. Pentacam’ın
ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde daha dar ölçtüğü kadran
sayısı 112 olup bu değer tüm kadranların %16,18’ini; Pentacam’ın gonyoskopik
evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı sonuç verdi ği kadranların (156) ise
%71,79’unu ifade etmektedir. Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye
göre 10° ve üzerinde daha geni ş ölçtüğü kadran sayısı ise 44’tür. Bu değer tüm
kadranların %6,36’sını; Pentacam’ın gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve
üzerinde farklı sonuç verdiği kadranların ise %28,21’ini ifade etmektedir (Grafik
2).
Pentacam’ın ÖKA’yı klinik olarak gonyoskopiden farklı bulduğu 22 kadran
(%3,17) vardır. Pentacam bu 22 kadranın 20’sini (%2,89) gonyoskopik
evrelemeye göre daha dar, 2’sini (%0,28) daha geniş olarak ölçmüştür (Grafik
3).
41
Klinik
Anlamlı
Dar
Ölçülen
Kadranlar
2,8%
Klinik
Anlamlı
Geniş
Ölçülen
Kadranlar
0,2%
Uyumlu
Sonuç
Alınan
Kadranlar
97%
Grafik 3:: Pentacam’ın ÖKA’yı klinik evrelemeye göre değerlendirmesi
18
16
2
6
4
11
19
27
35
3
10
7
Superior
İnferior
Temporal
↓
↓↓↓
↑
Nazal
↑↑↑
Grafik 4: Gonyoskopikk muayene ve Pentacam ölçümleri arasında 10° veya daha fazla
fark olan kadranlar
Grafik 4’te gonyoskopik evrelemeye göre Pentacam’ın 10° ve üzer inde
farklı sonuç verdiği
ği kadranlar ve bu kadranlardaki da
dağılım şematize edilmiştir.
edilmi
Mavi tonundaki barlar Pentacam’ın gonyoskopik evrelemeye göre ÖKA’yı 10°
42
veya daha fazla geometrik olarak dar ölçtüğü kadran sayısını ifade etmektedir.
Açık mavi barlar Pentacam’ın ÖKA’yı daha dar ölçtüğü ama klinik evrelemede
geniş açı tanımının (Evre 3-4) değişmediği kadranları göstermektedir. Koyu mavi
barlar Pentacam’ın ÖKA’yı, gonyoskopide geniş açı olarak değerlendirilse de
dar açı (Evre 0-1-2) olarak saptadığı kadranları göstermektedir ( Klinik anlamlı
daha dar ölçüm). Bu tabloda sarı ve kırmızı barlar ise Pentacam’ın gonyoskopik
evrelemeye göre ÖKA’yı 10° veya daha fazla geometri k olarak geniş ölçtüğü
kadran sayısını ifade etmektedir. Sarı barlar Pentacam’ın ÖKA’yı daha geniş
ölçtüğü ama klinik evrelemede tanımlanan açının (dar veya geniş) değişmediği
kadranları ifade etmektedir. Kırmızı barlar Pentacam’ın ÖKA’yı, gonyoskopide
dar açı olarak değerlendirilse de geniş açı olarak saptadığı kadranları
göstermektedir (Klinik anlamlı daha geniş ölçüm).
Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı
ölçüp, bu ölçümün klinik değerlendirmeyi etkileyebileceği toplamda 22 kadran
bulunmuştur. 22 kadran ölçülen tüm kadranların (692) %3,17’sini, Pentacam’ın
gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı sonuç verdiği kadranların
(158) ise %13,92’sini ifade etmektedir. 22 kadrandan 20’si (%90,9) Pentacam’ın
ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı dar ölçtüğü kadranlardır.
Pentacam’ın ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde daha dar
ölçtüğü kadranların (112) %17,85’ini oluşturur. Superior kadranda klinik anlamlı
dar ölçülen 10, inferior kadranda 7, nazal kadranda 3 ÖKA saptanmıştır.
Temporal
kadranda
saptanmamıştır.
22
Pentacam
kadrandan
ile
2’si
klinik
(%10,1)
anlamlı
ise
dar
ölçülen
Pentacam’ın
ÖKA
ÖKA’yı
gonyoskopik evrelemeye göre geniş ölçtüğü kadranlardır. Pentacam’ın ÖKA’yı
gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde daha ge niş ölçtüğü kadranların
(46) %4,34’ünü oluşturur. Sadece superior kadranda Pentacam ÖKA’yı
gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı geniş ölçmüştür. Çalışmaya dahil
edilen 173 hastanın gonyoskopik evrelemede sadece 2’sinin superior kadranı
43
dar olarak bulunmuş ve yine bu hastalarda Pentacam bu superior kadranları
geniş olarak değerlendirmiştir.
Kadranlara göre değerlendirme yapıldığında, değerlendirilen 173 superior
kadranda Pentacam 45 (%26,01) ÖKA’yı gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve
üzerinde farklı ölçmüştür. Superior kadranlarda gonyoskopik evrelemeye göre
10° ve üzerinde daha dar ölçülen 37 ÖKA (%21,38), d aha geniş ölçülen 8 ÖKA
(%4,63) bulunmuştur. Pentacam superior kadranlarda gonyoskopik evrelemeye
göre klinik anlamlı 10 ÖKA’yı (%5,78) daha dar olarak, 2 ÖKA’yı(%1,15) daha
geniş olarak değerlendirmiştir.
Değerlendirilen 173 temporal kadranda Pentacam 27 (%15,60) ÖKA’yı
gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı ölçmüştür. Temporal
kadranlarda gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzer inde daha dar ölçülen 11
ÖKA (%6,35), daha geniş ölçülen 16 ÖKA (%9,25) bulunmuştur. Pentacam
temporal kadranlarda gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı daha geniş
veya daha dar ÖKA değeri vermemiştir.
Değerlendirilen 173 inferior kadranda Pentacam 46 (%26,58)
gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı
ÖKA’yı
ölçmüştür. İnferior
inferior kadranlarda gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı 7 ÖKA’nı
(%4,04) daha dar olarak değerlendirmiştir. Pentacam ile inferior kadranlarda
gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı daha geniş ÖKA değeri vermemiştir.
Değerlendirilen 173 nazal kadranda Pentacam 40 (%23,12)
gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı
ÖKA’yı
ölçmüştür. Nazal
44
nazal kadranlarda gonyoskopik evrelemeye göre klinik anlamlı 3 ÖKA’nı (%1,73)
daha dar olarak değerlendirmiştir. Pentacam ile nazal kadranlarda gonyoskopik
evrelemeye göre klinik anlamlı daha geniş ÖKA değeri vermemiştir.
45
TARTIMA VE SONUÇ
PAAG erişkinlerde görülen progresif, kronik bir optik nöropatidir. GiB’nin
artması ve şu an net olarak bilinmeyen birçok faktöre bağlı olarak retina
ganglion hücreleri ve aksonları hasara uğrar, optik sinir başında zamanla
karakteristik optik atrofi gelişir. Gonyoskopik muayenede de ÖKA açık izlenir
(72).
ABD’de 40 yaş üstü nüfusta PAAG prevalansı %1.86 olarak tahmin
edilmektedir (17). Yine ABD’de glokom takibi veya glokom şüphesi nedeniyle
hastalara yılda 7 milyondan fazla muayene yapılmaktadır (73,74). Glokom tüm
tipleri ile beraber ABD’deki en önemli yasal körlük sebeplerinden biridir (75,76).
PAAG için en önemli beş risk faktörü, artmış GİB, ileri yaş, ailede glokom
öyküsü, Afrika ya da Latin kökenli olma, ince SKK (43). Diğer risk faktörleri
arasında düşük diyastolik perfüzyon basıncı (77,78), diyabet (79-84), miyopi (85)
ve sistemik hipertansiyon (86-88) yer almaktadır. Bizim çalışmamızda amaç
PAAG risklerini saptamak değildi fakat çalışma grubumuzu oluşturan hastaların
yaş ortalaması 61,3±8,2 yıl idi.
Rabsilber ve ark. (89) Pentacam ile ön kamara parametrelerini araştırdığı
prospektif klinik çalışmada yaş ortalamaları 46,6±16,8 yıl olan 76 gönüllünün
ÖKD, ÖKH, ortalama ve minimum ÖKA’ları değerlendirilmiştir. ÖKD ve ÖKH’nin
artan yaşla azaldığı saptanmış, en düşük ortalama ve minimum ÖKA
değerlerine de 40-59 yaşları arasındaki olgularda rastlanmıştır. Bunun yanında
yaşla birlikte ÖKD’nin azaldığını gösteren birçok çalışma literatürde mevcuttur
46
(90,91). Biz PAAG olgularımızda yaş gruplarına göre ÖKA değerlendirmesi
yapmadık.
PAAG’de hastalık oranı bazı çalışmalarda kadınlarda, bazılarında ise
erkeklerde daha yüksek olduğu; bazı çalışmalarda ise her iki cinste eşit olduğu
belirtilmektedir (2,3,4). Bizim çalışmamıza
dahil ettiğimiz 128 hastanın 56’sı
erkek, 72’si kadındı.
Glokom hastalarını değerlendirmek için yapılacak muayene, erişkinler için
yapılması gereken kapsamlı göz muayenesinin yanında PAAG tanı,takip ve
tedavisinde önemli olan basamakları da muhakkak içermelidir . Kapsamlı bir
oküler, sistemik ve aile öyküsünün alınmasının ardından; pupilla ve ön segment
muayenesi, GİB ölçümü, SKK, gonyoskopi, optik sinir başı ve retina sinir lifi
analizi,
fundus
muayenesi
ve
görme
alanı
hastalarda
mutlaka
değerlendirilmelidir (43).
Glokom hastalarının sınıflandırılmasında hiç süphe yok ki en önemli
basamaklardan bir tanesi ÖKA’nın değerlendirilmesidir. Gonyoskopi şu anda
ÖKA’nın değerlendirilmesi için altın standart olup, kontakt lensler yardımıyla
yapılır ve subjektiftir. Klinisyen gonyoskopik değerlendirme yaparken hasta
kooperasyonu, aydınlatma, indentasyon ve kullanılan lensler gibi pek çok
parametrenin muayenenin sonucunu etkilediğinin farkında olmalıdır (55).
Günümüzde glokom, kornea, katarakt ve refraktif cerrahileri için ön
segmentin objektif, doğru ve tekrarlanabilir ölçümlerine büyük bir ihtiyaç vardır.
Bu ihtiyaç da farklı ön segment görüntüleme cihazlarının geliştirilmesine neden
olmuştur.
Ön segment görüntüleme cihazları son on yıl içinde büyük gelişmeler
kaydetti. Yeni görüntüleme yöntemleri ile şu anda kesin kornea gücü, kornea
47
elevasyonu, ÖKA, ön segment biyometrisi, korneal wavefront ve kornea
pakimetrisi yapmak mümkündür (93). Günümüzde en sık kullanılan ön segment
görüntüleme cihazları UBM, ÖS-OKT, ÖKDA ve Scheimpflug görüntülemedir
(55).
Pentacam hasta kameranın önünde otururken ön segmentinin hızlı ve
herhangi bir temas olmaksızın muayenesini sağlar. Hasta muayene esnasında
rahattır, herhangi bir lokal anestetik damlatılmasına gerek kalmaz ve kornea
erozyonları da oluşmaz. Pentacam, korneanın kurvatür, sagittal (aksiyel) ve
tanjansiyel haritalarının dahil olduğu ön ve arka yüzey topografisinin tam bir
analizini sağlar. Scheimpflug prensibi, başarılı bir placido görüntülemeyi
önleyebilecek keratokonus ve ciddi boyutta düzensizliklere sahip hastaların
bilgilerini tespit edip ayırır. Yazılımı, görüntüleri hacim verisi olarak elde ettigi
için, multiplanar izdüşümler, aksiyel ve tanjansiyel haritaların oluşmasına imkan
tanır. Ayrıca bu şekilde, kornea kalınlık bilgileri de tüm korneadan elde
edilebilmektedir. Pentacam, limbustan limbusa tüm korneanın pakimetrisini
hesaplar ve kornea kalınlığını renkli bir haritada gösterir. Kornea kalınlığından
etkilendiği bilinen GİB’nin düzeltilmiş değerlerini de gösterebilir. Cihaz ÖKD’yi
santralde, kornea arka yüzeyi ve lens ön yüzeyi arasındaki mesafeyi ölçerek
hesaplar. Bu da glokom hastalığının tanısı, takibi ve tedavisinde yararlıdır (93).
ÖKH ve ÖKA yine glokom hastalarının takibinde ve katarakt hastalarının
preoperatif değerlendirilmesinde kullanılabilen parametrelerdir. Üç boyutlu açı
analizi
ise
fakik
lens
implantasyonunda
cerrahi
öncesi
ve
sonrası
degerlendirmede kullanılır. Korneal topografik ölçümler ise keratokonus
taranmasında, korneal refraktif cerrahi öncesinde ve sonrasındaki ilerlemenin
takibinde,
post-LASIK
hastalarda
GİL
numarasının
hesaplanmasında
kullanılmaktadır (89,93,94).
Pentacam ile yapılan çalışmalarda santral ve periferik kornea kalınlıkları
(5,95-100), ön kamara değerleri (5,89,101-103) bunun yanında ön ve arka
48
kornea topografileri (5,104) değerlendirilmiştir. Scheimpflug görüntüleme ile
alınan kornea kalınlıkları (66,95,96,97,99,105,106) ve ön kamara parametreleri
(66,95,102,103,107,108) klinikte kullanılan diğer yöntemlerle karşılaştırılmıştır.
Aynı zamanda lens opasitelerinin sınıflanmasında (109), GİL pozisyonu ve tilti
(110- 116) ameliyat öncesi keratometri değerleri (117), katarakt operasyonu
sonrası GİL değeri hesaplanmasında (118) literatürde çeşitli çalışmalar
bulunmaktadır.
Pentacam ‘ın kornea topografisinde (119), SKK ölçümünde
(95,96,120), ÖKD ölçümünde (101) yüksek tekrarlanılabilirliği bildirilmiştir ve her
geçen yıl bu çalışmaların sayısı artmaktadır. Pentacam bundan böyle refraktif
cerrahide,
ÖKA
tayininde,
katarakt
tanısı
konulmasında,
keratokonus
değerlendirilmesinde, IOL tiltinin saptanmasında önemli bir yardımcı olacaktır
(100).
Biz çalışmamızda, PAAG olgularında kadranlara göre tespit ettiğimiz
gonyoskopik evrelemeyi Pentacam cihazı ile elde ettiğimiz ÖKA değerleri ile
karşılaştırdık. Ulaşabildiğimiz literatürde gonyoskopik evreleme ve Scheimpflug
görüntüleme ile elde edilen ÖKA’larını kadranlara göre karşılaştırıldığı bir
çalışmaya rastlamadık.
Küçümen ve ark. (121) çalışmasında katarakt ekstraksiyonu ve GİL
implantasyonunu takiben ÖS-OKT ile ÖKD artış, temporal ve nazal ÖKA’da
genişleme saptanmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalardan hiçbirisi herhangi bir
oküler cerrahi geçirmemişti.
Çalışmamızda
PAAG
hastalarında
gonyoskopide
kadranlara
göre
ortalama açı genişliği modifiye Shaffer evrelemesine göre; inferior (3,5) >
temporal (3,2) = nazal (3,2) = superior (3,2) olarak değerlendirdik. Bu hastaların
Scheimpflug görüntülerinden elde edilen ÖKA’nda ise kadranlara göre ortalma
açı genişliği temporal (34,2°) > nazal (31,8°) > inferior (31,1 °) > superior (28,4°)
olarak bulduk.
49
Aung ve ark. (122) Güney Çin’de 1330 gözü Spaeth sınıflaması
kullanılarak değerlendirmiş, çalışmada en sık üst kadranın (%27) A veya B tipi
iris insersiyonuna sahip olduğu görülmüştür. Nazal kadranın iris insersiyonunun
ise daha çok C veya üstü (%92) olduğu görülmüştür.
Schei (123), ÖKA’nın en sık süperior kadranlarda kapalı olduğunu
bildirmiştir. Sakata ve ark. (124) 423 gözde gonyoskopi ve ÖS-OKT’yi
hastalarda dar açının saptanması için kullanmıştır ve her iki yöntemle de en çok
süperior kadran kapalı olarak saptamıştır. Çin’de He ve ark. (125) tarafından
yapılan bir çalışmada en dar ÖKA süperior kadranlarda bulunmuş ve kadranlara
göre açı kapanması süperior>nazal=temporal>inferior şeklinde tespit edilmiştir.
Kunimatsu ve ark. (126) ÖKA dar olan 80 hastayı USG Biyo ile muayene etmiş
ve kapalı açıların oranını superior kadranda %79, inferior kadranda %64, nazal
kadranda %33 ve temporal kadranda %26 olarak bildirmiştir.
Çalışmamızda hastaların superior, nazal ve temporal kadranlarında
Pentacam ile ölçülen değer ile gonyoskopik evreleme arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p < 0,05). Sadece inferior kadranlardan elde
edilen değerler arasında anlamlı fark saptandı (p=0,115) ve Pentacam’ın ÖKA’yı
gonyoskopik evrelemeden daha dar değerlendirdiği sonucuna varıldı.
Çalışmamızda ÖKA’yı klinik olarak dar (Modifiye Schaffer evre 0-1-2) ve
geniş (Modifiye Schaffer evre 3-4) olarak sınıflandırdığımızda Pentacam
değerlendirilen 692 kadranın 670’inde (%96,83) gonyoskopi ile aynı klinik
sonucu vermiştir. Superior kadranda bu oran %93,06, temporal kadranda %100,
inferior kadranda %95,95 , nazal kadranda %98,26’dır. Pentacam’ın ÖKA’yı
klinik olarak gonyoskopiden farklı bulduğu 22 kadran (%3,17) vardır. Pentacam
bu 22 kadranın 20’sini (%2,89) gonyoskopik evrelemeye göre daha dar, 2’sini
(%0,28) daha geniş olarak ölçmüştür.
50
Çalışmamızda Pentacam ile yapılan ÖKA ölçümlerinde gonyoskopik
evrelemeye göre 10° ve üzerinde farklı sonuç alınan kadran sayısı 156 (%22,54)
olarak bulunmuştur. Kadranlara göre gonyoskopik evrelemeye göre 10° ve
üzerinde farklı ölçüm oranı inferior kadranda %26,58 , süperior kadranda
%26,01 , nazal kadranda %23,12 , temporal kadranda %15,60’tır.
Baskaran ve ark. (127) yaptığı çalışmada ÖKDA’nın periferik ÖKD
evrelemesi modifiye Van Herick sistemi ile korele bulunmuş fakat olgularda
gonyoskopi ve Van Herick evrelemesine göre daha fazla dar ÖKA saptamıştır.
Birkaç çalışmada ÖKDA bulgularının açı değerleri ile korelasyonu gösterilmiş
olsa da bu aygıtın açı kapanmasını taramaya uygun olup olmayacağını gösteren
herhangi geniş kapsamlı bir çalışma yapılmamıştır (128,129).
Nolan ve ark. (130) Singapur’da 200 hastanın 304 gözü üzerinde ÖSOKT kullanarak yaptıkları bir çalışmada primer açı kapanması, primer açı
kapanması glokomu, PAAG, oküler hipertansiyon veya kataraktlı olan hastalarda
gonyoskopi ile 130 açı kapanması saptanmış gözün, %98’ini ÖS-OKT’si ile
tespit etmeyi başardılar. Bu çalışmada ÖS-OKT’nin spesifitesi de %55 olarak
bulunmuştur yani hastaların ÖKA’sı OKT’de gonyoskopiden daha sık kapalı
olarak bulunmuştur. Yazar bunun çeşitli sebeplerini, OKT çekilirken daha az
aydınlatma kullanılması, gonyoskopi esnasında istenmeyen indentasyonlar ile
açının olduğundan geniş izlenmesi ve iki yöntem arasında açıya kapalı demek
için ayrı yapıların dikkate alınması şeklinde açıklamıştır.
Çalışmamızın kendi içinde belirli handikapları bulunmaktadır. Çalışmada
gonyoskopi Goldmann lensi ile yapılmıştır. Geniş tabanlı lenslerle muayene
yapıldığında Schwalbe hattına bası nedeniyle ÖKA olduğundan daha dar
izlenebilir (131). Yine bu lensler kornea üzerinde merkezsileştirilmeden bası
uygulanırsa ÖKA olduğundan daha geniş izlenir (55). Pentacam ise nonkontakt
bir muayene yöntemidir ve indentasyonla açı görünümü değişmez.
51
ÖKA muayenesi esnasında odanın aydınlatması ve pupil sahasına düşen
ışık miktarı da değerlendirmeyi etkilemektedir. Her iki muayenede aynı odada ve
karanlıkta yapılmıştır. Gonyoskopik muayene esnasında 1mm genişliğimdeki
yarıklı lamba ışığı kullanılmış ve pupil alanına ışığın düşmemesine azami özen
gösterilmiştir. Pentacam ise çekim esnasında gözün optik aksı etrafında dönen
monokromatik bir yarıklı lamba ve 477 nm dalga boyunda mavi ışık kaynağı
kullanmaktadır.
Aydınlatmanın ÖKA üzerine olan etkisi literatürde birçok yayında
tartışılmıştır (60,132-134). İlk defa Pavlin ve ark. (132) UBM ile 8 hastasında
karanlık oda provakasyon testini azalan ışıkla birlikte apozisyonel açı
kapanmasını göstererek tanımlamıştır. Ishikawa ve ark. (133) dar açılı (Shaffer 1
veya 2) beyaz hastalara karanlık odada UBM yapıp alt kadranlarını incelemiştir.
178 gözün aydınlık ortamda ÖKA açık bulunurken bunların %55,6’sı karanlık
odada kapanmıştır. Gazzard (60) ise açının karanlıkta ne kadar hızlı
kapanabildiğini ve gonyoskopi bulgularımızın ne kadar değişken olabileceğini bir
video ile göstermiştir. Sugimoto ve ark. (134) Japonya’da kızılötesi ışık
kullanarak bir grup hastaya gonyoskopi yaptılar ve görüntüleri kaydettiler. Bu
yöntemle yazarlar görünür ışıkla yapılan gonyoskopiye göre azımsanmayacak
ölçüde daha yüksek oranda açı kapanması saptadılar.
Çalışmamızda modifiye Schaffer evrelemesinin karşılığı olan ÖKA
geometrik değerleri Pentacam ÖKA değerleri ile karşılaştırıldı. Çalışmada tüm
gonyoskopik muayeneler ve Pentacam ölçümleri farklı iki doktor tarafından
yapıldı. Her kadranda en iyi görüntülenebilen eksenler üzerinden iki muayene
değerlendirilip aralarındaki korelasyon incelendi. Modifiye Schaffer evrelemesi
ÖKA’da izlenebilen ÖKA elemanlarına dayanmaktadır ve görülebilen açı
elemanları ile geometrik ÖKA arasında farklı iris konfigürasyonları nedeniyle
direkt bir bağlantı kurmak hatalı bir yaklaşım olabilir.
Aynı zamanda her
hastanın gonyoskopisinin aynı kişi tarafından yapılması da çalışmanın zayıf
52
halkalarından biri olarak değerlendirilebilir. Pentacam
çalışma prensibi
dolayısıyla ÖKA elemanlarını göstermez sadece iridokorneal açının geometrik
değerini farklı eksenlerde gösterebilir. Plato iris konfigürasyonunda 45° gözüken
bir ÖKA klinik olarak trabekulumun izlenmediği bir kapalı açı olabilir. Biz
çalışmamıza son 6 ayda en az bir kez gonyoskopi yapılmış ve açık açılı
bulunmuş PAAG olgularını dahil ettiğimizden bu riski en aza indirgediğimizi
düşünüyoruz. Sadece iki olguda gonyoskopide superior kadranda ÖKA’yı dar
olarak değerlendirdik her iki olguda da trabekulum seçilmekteydi.
Önemli bir ön segment parametresi olan ÖKA değerlendirilmesi rutin göz
muayenesinde
önemli
bir
yere
sahip
olsada
glokom
hastalarında
vazgeçilmezdir. Gonyoskopi subjektif ve öğrenmesi zor olan bir yöntemdir.
Ayrıca düzgün olarak yapılabilmesi için de önemli bir tecrübe gerekir.
Çalışmalarda anlamlı tekrarlanabilirlikler bildirilse de bu çalışmalarda her zaman
deneyimli doktorların ismi anılmaktadır (55).
UBM sayesinde oftalmolojide silyer cisim ve irisin ön segment anatomisi
ve glokomdaki önemi anlaşılmıştır. Uygulaması zor bir yöntem olup, deneyimli
bir teknisyen gerektirmektedir, sonuçları kişiye bağlıdır .Bugüne kadar bu
yöntemle muayenin tamamen en başından tekrarlanılabilirliğini gösteren bir
çalışma yayınlanmamıştır. Bu nedenlerden ötürü
de klinik kullanımı çoğu
zaman akademik merkezlerle sınırlı kalmıştır (55). ÖS-OKT’nin çalışma prensibi
UBM gibidir fakat ışık kullanılır. Silyer cisim bu yöntemle görüntülenemez.
Scheimpflug bulgularının ÖKA’yı değerlendirmede klinik olarak değerleri
çok defa tartışılmıştır (59,135). Scheimpflug ilgili yapıların görüntülenebilmesi
için ışığa ihtiyaç duyar, yani bu yöntemle açının direkt olarak görüntülenmesi
mümkün değildir. Silyer cismin veya iris ile silyer cisim arasındaki ilişkinin bu
teknikle görüntülenmesi de mümkün değildir. Pentacam ile ÖKA kantitatif olarak
değerlendirilebilse de sadece OCT ve UBM açının görüntülenmesini sağlar. Bu
53
sebeplerden ötürü Scheimpflug fotoğrafları bize sadece açıya yaklaşımda
yardımcı olabilir.
Böker ve ark. (135) bu kısıtlamaları 20 sağlıklı gönüllüden Topcon SL-45
ve UBM görüntülerini kıyaslayarak ortaya koydular. İki yöntem arasında açı
genişliği için bulunan korelasyon ortalama bir değer olan 0,64 olarak bulundu.
Scheimpflug görüntülerinin çözünürlüğü UBM’den daha düşüktü ve açı
genişliğini subjektif olarak tespit etmek için iristen geçen bir teğet çizmek
gerekiyordu. Friedman ve ark.’na (59) göre ise Schiempflug görüntüleme ile elde
edilen açı değerlerinin pilokarpinle ve aydınlatma altında değişimleri UBM’ye
göre daha az sensitif olarak bulunmuştur.
Pentacam ve gonyoskopik inceleme ile ön kamara açılarının farklı
bulunabilmesinin altında tekniklerin birbirinden farklı olması yatmaktadır.
Pentacam cihazı ÖKA’nın değerlendirilmesinde bir tarama yöntemi olarak
kullanılabilir. Zira özellikle SKK’nın olmazsa olmaz hale geldigi glokom
hastalarının klinik olarak değerlendirilmesinde aynı ölçümde Pentacam cihazı ile
ÖKA’ları ek bir işlem yapmaya gerek olmaksızın elde edilebilmektedir. Buradan
elde edilen ÖKA değerleri özellikle dar açı değerlerine sahip ise klinik
gonyoskopik muayene ile doğrulanmalıdır.
Pentacam, oftalmolojinin birçok alanında kullanılan, hızlı, invazif olmayan,
lokal anestezi gerektirmeyen, kolay uygulanabilir, hasta konforunun yüksek
olduğu birçok ön segment parametresinin çok kısa sürede değerlendirilebildiği
kolay öğrenilebilir ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Ayrıca, ÖKA’nın
değerlendirilmesinde göz hekimine önemli ölçüde fikir verebilir. Ancak erken
müdahelenin gerekebileceği dar açılı olgular veya kapalı açılı olgular ve
sonuçlarından
süphe
duyulan
olgularda
Pentacam
açı
değerleri
klinik
gonyoskopik muayene ile kontrol edilerek doğrulanmalıdır. ÖKA genişliği ve
ÖKD ölçümleri açık açılı olgularda yüksek tekrarlanılabilirliğe sahip olsa da açı
54
varyasyonu
olan
gruplarda
bu
tekrarlanılabilirliğin
değerlendirilmesi
gerekmektedir (55).
Bu noktada özellikle Pentacam ve klinik gonyoskopik muayene arasındaki
korelasyonun daha net olarak ortaya konulabilmesi için dar açılı ve kapalı açılı
olgularda olgu sayısının daha fazla tutulduğu baska çalısmalara ihtiyaç olduğu
kanısındayız.
55
KAYNAKLAR
1.
Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J
Ophthalmol 1996;80:389-93.
2.
Yanoff M, Duker J S. Section 12 Glaucoma, ed: Sherwood M.
Ophtalmology (2nd ed) St. Louis, Mosby Comp, 2004:1413-1470
3.
Kanski JJ: Glokomlar: Klinik oftalmoloji, Dördüncü baskı. Çeviri Ed: Orağlı
K M. Great Britain, Butterwortu- Heinemann Ltd, 1999:183-209.
4.
Prof. Dr. Bengisu U. Glokom - 9. Bölüm. Göz Hastalıkları (4. Basım).
1998:139-158.
5.
Shankar H, Taranath D, Santhirathelagan CT, Pesudovs K. Anterior
segment biometry with the Pentacam: comprehensive assessment of
repeatability of automated measurements. J Cataract Refract Surg.
2008;34:103-13.
6.
Ho JD, Tsai CY, Tsai RJ, Kuo LL, Tsai IL, Liou SW. Validity of the
keratometric index: evaluation by the Pentacam rotating Scheimpflug
camera. J Cataract Refract Surg. 2008;34:137-45.
7.
William M, Hart Jr. The epidemiology of primary open angle glaucoma
and oculer hypertansion in The Glaucomas, ed: Ritch R, Shields MB,
Krupin T. St Louis, Mosby Comp, 1989:798-794.
8.
Blodi FC. Historical introduction: Development of our concept of
glaucoma, Section 10 Glaucoma , Basic and Clinical Science Course,
eds: Denny M, Taylor F, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000:5-6.
9.
Bourne RR, Sukudom P, Foster PJ, et al. Prevalence of glaucoma in
Thailand: a population based survey in Rom Klao District, Bangkok. Br J
Ophthalmol 2003;87:1069-74.
10.
Quigley HA, Vitae S. Models of open-angle glaucoma prevalence and
incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:83-91.
11.
Yoshida M, Okada E, Mizuki N, et al. Age-specific prevalence of openangle glaucoma and its relationship to refraction among more than
60,000 asymptomatic Japanese subjects. J Clin Epidemiol.
2001;54:1151-8.
56
12.
Tielsch JM, Sommer A, Katz, et al. Racial variation in the prevalence of
primary open angle glaucoma: the Baltimore Eye Survey. JAMA
1991;266:369-74.
13.
Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of open-angle
glaucoma in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology
1996;103:1661-1669.
14.
Quigley HA, Jampel, HD. How Are Glaucoma Patients Identified? J
Glaucoma. 2003;12:451-455.
15.
Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. A comparison of glaucoma patients
identified through mass screening and in routine clinical practice. Acta
Ophthalmol Scand 2002;80:627-631
16.
Shields MB. Textbook of glaucoma (3rd ed). Lippincott Williams and
Wilkins, 1992;84-125.
17.
Friedman DS, Wolfs RC, O’Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle
glaucoma among adults in the United States. Arch Ophthalmol
2004;122:532-8
18.
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide
in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262-267.
19.
Coleman AL. Glaucoma. Lancet. 1999;354:1803-10.
20.
Gittinger JW Jr. Chiasmal disorders. ed: Albert DM, Principles and
Practice of Ophthalmology (2nd ed), vol 5. Philadelphia, W. B. Saunders,
2000.
21.
Flammer J, Orgol S, Costa VP, Orzaksi N, Krieglstein GK et al. The
impact of ocular blood flow in glaucoma. Progress in Retinal and Eye
Research, 2002; 21:359-93.
22.
Anderson DR. Glaucoma, capilleries and pericytes blood flow regulation.
Ophtalmologica 1996;210:257-262.
23.
Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajski P, Alward WL. Nocturnal arterial
hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic
disorders. Am J Ophthalmol 1994;117:603-624
57
24.
Hayreh SS, Podhajsky P, Zimmerman MB. Role of noctumal arterial
hypotension in optic nerve head ischemic disorders. Ophthalmologica
1999;213:76-96
25.
Hayreh SS. In vitro Choroidal circulation and its "Watershed zone". Eye.
1990;4:273-89
26.
Turaçlı E, Önal M, Yalvaç I. Glokom. Ankara, SFN, 2003:69-76.
27.
Dreyer EB, Zurakowski D, Schumer RA, Podos SM, Lipton SA. Elevated
glutamate levels in the vitreus body of human and monkeys with
glaukoma. Arch Ophthalmol 1996;114:299-305.
28.
Quigley HA. Ganglion cell death in glacoma: pathology recapitulates
oncogeny. Aust NL J Ophthalmol 1995;23:85-91.
29.
Garcia E, Shareef S, Walsh J, Sharma SC. Programmed cell death of
retinal ganglion cells during experimental glaucoma. Exp. Eye Res
1995;61:33-44
30.
Cutijen DE, Shimizy T. Quantitotise analysis of plaque, material in the
inner and arter wall of Schlemm's channel in normal glaucomatous eyes.
Eye. 1986;42:443-445.
31.
Hort JR WM. Adlers Physiology of Eye (9nth ed) St Louis, Mosby Comp,
1992; 228-268.
32.
Werner B: Low-tension Glaucoma. In The Glaucomas, ed: Ritch R,
Shields MB, Krupin T. St. Louis, Mosby Comp, 1989;797-812
33.
Shields MB, Ritch R, Krupin T. Classifications of the glaucomas. eds:
Ritch R, Shields MB, Krupin T. In The glaucomas (2nd ed), St Louis,
Mosby Comp, 1996
34.
Hoskins Jr. HD, Kass M. Introduction and Classification of the
Glaucomas, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas
(6th ed), ed: Klein EA., St. Louis, Mosby Comp, 1989;1-9
35.
European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma
(3rd ed). 2008
36.
Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri.
Türkiye Klinikleri Oftalmoloji. 2004;13:1-6
58
37.
Harasymowycz P, Kamdeu Fansi A, Papamatheakis D. Screening for
primary open-angle glaucoma in the developed world: are we there yet?
Can J Ophthalmol. 2005;40:477-86
38.
Mills RP, Budenz DL, Lee PP, et al. Categorizing the stage of glaucoma
from prediagnosis to end-stage disease. Am J Ophthalmol. 2006;141:2430
39.
Sommer A, Tielsch JM, Katz J. Relationship between intraocular pressure
and primary open-angle glaucoma among the white and black Americans.
The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1991;109:1090-1095
40.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Family history and risk of primary
open angle glaucoma: the Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol
1994;112:69-73.
41.
Fcoph LS. Co-factorial glaucomas and risk factors. Glaucoma. 1990;12:915
42.
Hoskins Jr. HD, Kass M. Introduction and Classification of the
Glaucomas,Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas
(6th ed), ed: Klein EA., St. Louis, Mosby Comp, 1989;277-301
43.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma,
Preferred Practice Pattern. San Francisco, AAO, 2005;19-23.
44.
The Glaucoma Laser Trial (GLT) and Glaucoma Laser Trial Follow-up
Study: 7. Results. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J
Ophthalmol 1995;120:718-31.
45.
Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. Interim clinical outcomes in
the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial
treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology
2001;108:1943-53.
46.
Cosar CB, Sener AB. Orbscan corneal topography system in evaluating
the anterior structures of the human eye. Cornea 2003;22:118
47.
Garner LF, Yap MK. Changes in ocular dimensions and refraction with a
accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 1997;17:12
48.
Savage JA. American Academy of Ophthalmology, Gonioscopy in the
Management of Glaucoma, Focal Points, San Francisco, AAO 2006;1-14
59
49.
Apaydın C, Anatomi, Bölüm 1, Temel Göz Hastalıkları (1. Baskı),
editörler: Aydın P, Akova YA, Ankara, Güneş Kitabevi, 2001;3-25
50.
Ashton N, Brini A, Smith R. Anatomical studies of trabecular meshwork of
Normal human eye. Br J Ophthalmol 1956;40:257
51.
Flocks M. The anatomy of the trabecular meshwork as seen in tangential
section. Arch Ophthalmol 1956;56:708
52.
Fine B. Structure of the trabecular meshwork and the canal of Schlemm.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1966;70:777
53.
Gabelt BT, Gottanka J, Lutjen-Drecoll E, Kaufman PL. Aqueous humor
dynamics and trabecular meshwork and anterior ciliary muscle
morphologic changes with age in rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2003;44:2118
54.
Francis BA, Cortes A, Chen J et al. Characteristics of glaucoma drainage
implants during dynamic and steady-state flow conditions. Ophthalmology
1998;105:1708-14
55.
Friedman DS, He M. Anterior chamber angle assessment techniques.
Surv Ophthalmol. 2008;53:250-73
56.
Dellaporta A: Historical notes on gonioscopy. Surv Ophthalmol
1975;20:137-49
57.
Foster PJ, Baasanhu J, Alsbirk PH, et al. Glaucoma in Mongolia. A
population-based survey in Hövsgöl province, northern Mongolia. Arch
Ophthalmol 1996;114:1235-41
58.
Foster PJ, Devereux JG, Alsbirk PH, et al. Detection of gonioscopically
occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of
limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme. Br J
Ophthalmol 2000;84:186-92
59.
Friedman DS, Gazzard G, Foster P, et al. Ultrasonographic
biomicroscopy, Scheimpflug photography, and novel provocative tests in
contralateral eyes of Chinese patients initially seen with acute angle
closure. Arch Ophthalmol 2003;121:633-42
60.
Gazzard G, Foster PJ, Friedman DS, Khaw PT, Seah SK. Light to dark
physiological variation in irido-trabecular angle width. Br J Ophthalmol
Video Supplement, 2004
60
61.
Weinreb NR, Friedman DS (eds). Angle Closure and Angle Closure
Glaucoma. The Hague, The Netherlands, Kugler Publications, 2006
62.
Nishida T. Cornea. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea.
(2nd ed.) Volume 1. Philadelphia, Elsevier lnc, 2005;3-22
63.
Shaffer RN. Stereoscopic Manual of Gonioscopy. St Louis, Mosby, 1962
64.
Spaeth GL. The normal development of the human anterior chamber
angle: A new system of descriptive grading. Trans Ophthalmol Soc UK
1971;91:710-39
65.
Pascucci SE. Comprehensive analysis, clinical benefits. Surgical
screening and planning using the Pentacam. Supll to Cataract Refract
Surg 2007;33:1041-4
66.
Buehl W, Stojanac D, Sacu S, Drexler W, Findl O. Comparison of three
methods of measuring corneal thickness and anterior chamber depth. Am
J Ophthalmol 2006;141:7-12.
67.
Radhakrishnan S, See J, Smith SD, Nolan WP, Ce Z, Friedman DS, et al.
Reproducibility of anterior chamber angle measurements obtained with
anterior segment optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2007;48:3683-8.
68.
Dorairaj S, Liebmann JM, Ritch R. Quantitative evaluation of anterior
segment parameters in the era of imaging. Trans Am Ophthalmol Soc.
2007;105:99-108
69.
Werner L, Lovisolo C, Chew J, Tetz M, Müller M. Meridional differences in
internal dimensions of the anterior segment in human eyes evaluated with
2 imaging systems. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1125-32
70.
Dada T, Sihota R, Gadia R, Aggarwal A, Mandal S, Gupta V. Comparison
of anterior segment optical coherence tomography and ultrasound
biomicroscopy for assessment of the anterior segment. J Cataract Refract
Surg. 2007;33:837-40.
71.
Lavanya R, Teo L, Friedman DS, Aung HT, Baskaran M, Gao H, Alfred T,
et al. Comparison of anterior chamber depth measurements using the
IOLMaster, scanning peripheral anterior chamber depth analyser, and
anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol.
2007;91:1023-6
61
72.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma,
Preferred Practice Pattern. San Francisco, AAO, 2005;3
73.
Javitt JC, Chiang YP. Preparing for managed competition. Utilization of
ambulatory eye care visits to ophthalmologists. Arch Ophthalmol
1993;111:1034-5
74.
Schappert S. Office visits for glaucoma: United States, 1991-92. Advance
data from vital and health statistics. Vol. 262. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics, 1995
75.
Congdon N, O'Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and prevalence of
visual impairment among adults in the United States. Arch Ophthalmol
2004;122:477-85
76.
Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Racial differences in the causespecific prevalence of blindness in east Baltimore. N Engl J Med
1991;325:1412-7
77.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure,
and primary open-angle glaucoma. A population-based assessment. Arch
Ophthalmol 1995;113:216-21
78.
Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Risk factors for open-angle
glaucoma. The Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol 1995;113:918-24
79.
Mitchell P, Smith W, Chey T, Healey PR. Open-angle glaucoma and
diabetes: the Blue Mountains eye study, Australia. Ophthalmology
1997;104:712-8
80.
Klein BE, Klein R, Jensen SC. Open-angle glaucoma and older-onset
diabetes. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994;101:1173-7
81.
Wu SY, Leske MC. Associations with intraocular pressure in the
Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol 1997;115:1572-6
82.
Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, et al. Diabetes, intraocular pressure, and
primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey.
Ophthalmology 1995;102:48-53
83.
Ellis JD, Evans JM, Ruta DA, et al. Glaucoma incidence in an unselected
cohort of diabetic patients: is diabetes mellitus a risk factor for glaucoma?
DARTS/MEMO collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside
Study. Medicines Monitoring Unit. Br J Ophthalmol 2000;84:1218-24
62
84.
The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 3. Baseline
characteristics of black and white patients. Ophthalmology
1998;105:1137-45
85.
Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, Wang JJ. The relationship between
glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology
1999;106:2010-5
86.
Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, Wang JJ. Open-angle glaucoma and
systemic hypertension: the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma
2004;13:319-26
87.
Leske MC, Wu SY, Nemesure B, Hennis A. Incident open-angle
glaucoma and blood pressure. Arch Ophthalmol 2002;120:954-9
88.
Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, et al. Vascular risk factors for primary
open angle glaucoma: the Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology
2000;107:1287-93
89.
Rabsilber TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Anterior chamber
measurements using Pentacam rotating Scheimpflug camera. J Cataract
Refract Surg. 2006;32:456-9
90.
Xu L, Li JJ, Xia CR, Wang YX, Jonas JB. Anterior chamber depth
correlated with anthropomorphic measurements: the Beijing Eye Study.
Eye. 2009;23:632-4
91.
Kashima K, Trus BL, Unser M, Edwards PA, Datiles MB. Aging studies on
normal lens using the Scheimpflug slit-lamp camera. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1993; 34:263-9.
92.
Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF. Recent advances in
ophthalmic anterior segment imaging: a new era for ophthalmic
diagnosis? Br J Ophthalmol 2007;91:551-557
93.
Holladay JT, Belin MW, Maus M, Chayet AS, Vincignerra P. Next
generation technology for the cataract & refractive surgeon. Cataract and
Refractive Surgery Today. 2005:1-2
94.
Olsen T, Corydon L, Gimbel H. Intraocular lens power calculation with an
improved anterior chamber depth prediction algorithm. J Cataract Refract
Surg 1995;21:313-19
95.
Lackner B, Schmidinger G, Pieh S, Funovics MA, Skorpic C.
Repeatability and reproducibility of central corneal thickness
63
measurement with Pentacam, Orbscan, and ultrasound. Optom Vis Sci
2005;82:892-9
96.
O’Donnell C, Maldona-Codina C. Agreement and repeatability of central
thickness measurement in normal corneas using ultrasound pachymetry
and the OCULUS Pentacam. Cornea 2005;24:920-924
97.
Barkana Y, Gerber Y, Elbaz U, Schwartz S, Ken-Dror G, Avni I, Zadok D.
Central corneal thickness measurement with the Pentacam Scheimpflug
system, optical low-coherence reflectometry pachymeter, and ultrasound
pachymetry. J Cataract Refract Surg 2005;31:1729-35
98.
Amano S, Honda N, Amano Y, Yamagami S, Miyai T, Samejima T, et al.
Comparison of central corneal thickness measurements by rotating
Scheimpflug camera, ultrasonic pachymetry, and scanning-slit corneal
topography. Ophthalmology 2006;113:937-41
99.
Uçakhan ÖÖ, Özkan M, Kanpolat A. Corneal thickness measurements in
normal and keratoconic eyes: Pentacam comprehensive eye scanner
versus noncontact specular microscopy and ultrasound pachymetry. J
Cataract Refract Surg 2006;32:970-7
100.
Khoramnia R, Rabsilber TM, Auffarth GU. Central and peripheral
pachymetry measurements according to age using the Pentacam rotating
Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2007;33:830-6
101.
Lackner B, Schmidinger G, Skorpik C. Validity and repeatability of
anterior chamber depth measurements with Pentacam and Orbscan.
Optom Vis Sci 2005;82:858-86
102.
Meinhardt B, Stachs O, Stave J, Beck R, Guthoff R. Evaluation of
biometric methods for measuring the anterior chamber depth in the noncontact mode. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244:559-564
103.
Savant V, Chavan R, Pushpoth S, Ilango B. Comparability and intra/interobserver reliability of anterior chamber depth measurements with the
Pentacam and IOLMaster. J Refract Surg 2008;24:615-618
104.
Chen D, Lam AKC. Intrasession and intersession repeatability of the
Pentacam system on posterior corneal assessment in the normal human
eye. J Cataract Refract Surg 2007;33:448-454
105.
Hashemi H, Mehravaran S. Central corneal thickness measurement with
Pentacam, Orbscan II, and ultrasound devices before and after laser
refractive surgery for myopia. J Cataract Refract Surg 2007;33:1701-1707
64
106.
Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW. Comparison of corneal thickness
measurements by ultrasound and scheimpflug photography in eyes that
have undergone laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol.
2008;145:75-80
107.
Nemeth G, Vajas A, Kolozsvari B, Berta A, Modis L Jr. Anterior chamber
depth measurements in phakic and pseudophakic eyes: Pentacam
versus ultrasound device. J Cataract Refract Surg 2006;32:1331-5
108.
Elbaz U, Barkana Y, Gerber Y, Avni I, Zadok D. Comparison of different
techniques of anterior chamber depth and keratometric measurements.
Am J Ophthalmol 2007;143:48-53
109.
Grewal DS, Brar GS, Grewal SP. Correlation of Nuclear Cataract Lens
Density using Scheimpflug Images with Lens Opacities Classification
System III and Visual Function. Ophthalmology. 2009 Jun 3(Basım
aşamasında)
110.
Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for
moderate to high myopia. Relationship of vaulting to cataract formation. J
111.
Ferreira de Souza R, Allemann N, Forseto A, et al. Ultrasound
biomicroscopy and Scheimpflug photography of anglesupported phakic
intraocular lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:11591166
112.
Baumeister M, Bühren J, Kohnen T. Position of angle-supported, irisfixated, and ciliary sulcus-implanted myopic phakic intraocular lenses
evaluated by Scheimpflug photography. Am J Ophthalmol. 2004;138:72331
113.
Sasaki K, Sakamoto Y, Shibata T, et al. Measurement of postoperative
intraocular lens tilting and decentration using Scheimpflug images. J
114.
Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Intraocular lens tilt and
decentration after implantation in eyes with glaucoma. J Cataract Refract
Surg 1999;25:1515-1520
115.
Baumeister M, Bühren J, Kohnen T. Scheimpflug imaging of modern
foldable high-refractive silicone and hydrophobic acrylic intraocular
lenses. Dev Ophthalmol 2002;34: 187-194
65
116.
Eppig T, Scholz K, Löffler A, Messner A, Langenbucher A. Effect of
decentration and tilt on the image quality of aspheric intraocular lens
designs in a model eye. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1091-100
117.
Shammas HJ, Hoffer KJ, Shammas MC. Scheimpflug photography
keratometry readings for routine intraocular lens power calculation. J
Cataract Refract Surg. 2009;35:330-4
118.
Turner SJ, Lee EJ, Hu V, Hollick EJ. Scheimpflug imaging to determine
intraocular lens power in vivo. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1041-4
119.
Kawamorita T, Uozato H, Kamiya K, Bax L, Tsutsui K, Aizawa D, Shimizu
K. Repeatability, reproducibility, and agreement characteristics of rotating
Scheimpflug photography and scanning-slit corneal topography for
corneal power measurement. J Cataract Refract Surg. 2009;35:127-33
120.
de Sanctis U, Missolungi A, Mutani B, Richiardi L, Grignolo FM.
Reproducibility and repeatability of central corneal thickness
measurement in keratoconus using the rotating Scheimpflug camera and
ultrasound pachymetry. Am J Ophthalmol. 2007;144:712-718
121.
Kucumen RB, Yenerel NM, Gorgun E, Kulacoglu DN, Dinc UA, Alimgil
ML. Anterior segment optical coherence tomography measurement of
anterior chamber depth and angle changes after phacoemulsification and
intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1694-8
122.
Aung T, Lim MC, Chan YH, et al: Configuration of the drainage angle,
intraocular pressure, and optic disc cupping in subjects with chronic
angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2005;112:28-32
123.
Scheie HG. Width and pigmentation of the angle of the anterior chamber.
A system of grading by gonioscopy. Arch Ophthalmol 1957;58:510-2
124.
Sakata LM, Lavanya R, Friedman DS, Aung HT, Gao H, Kumar RS, et al.
Comparison of gonioscopy and anterior segment ocular coherence
tomography in detecting angle closure in different quadrants of the
anterior chamber angle. Ophthalmology. 2008;115:769-74
125.
He M, Foster PJ, Ge J, et al. Gonioscopy in adult Chinese: the Liwan Eye
Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:4772-9
126.
Kunimatsu S, Tomidokoro A, Mishima K, et al. Prevalence of appositional
angle closure determined by ultrasonic biomicroscopy in eyes with
shallow anterior chambers. Ophthalmology 2005;112:407-12
66
127.
Baskaran M, Oen FT, Chan YH, Hoh ST, Ho CL, Kashiwagi K, et al.
Comparison of the scanning peripheral anterior chamber depth analyzer
and the modified van Herick grading system in the assessment of angle
closure. Ophthalmology. 2007;114:501-6
128.
Kashiwagi K, Shinbayashi E, Tsukahara S. Development of a fully
automated peripheral anterior chamber depth analyzer and evaluation of
its accuracy. J Glaucoma 2006;15:388-93
129.
Kashiwagi K, Tsumura T, Tsukahara S. Comparison between newly
developed scanning peripheral anterior chamber depth analyzer and
conventional methods of evaluating anterior chamber configuration. J
Glaucoma 2006;15:380-7
130.
Nolan WP, See JL, Chew PT, et al. Detection of primary angle closure
using anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes.
Ophthalmology 2006;114:33-9
131.
Schirmer KE. Gonioscopy and artefacts. Br J Ophthalmol 1967;51:50-3
132.
Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. An ultrasound biomicroscopic darkroom provocative test. Ophthalmic Surg 1995;26:253-5
133.
Ishikawa H, Esaki K, Liebmann JM, et al. Ultrasound biomicroscopy dark
room provocative testing: a quantitative method for estimating anterior
chamber angle width. Jpn J Ophthalmol 1999;43:526-34
134.
Sugimoto K, Ito K, Matsunaga K, et al. New Gonioscopy system using
only infrared light. J Glaucoma 2006;14:264-6
135.
Böker T, Sheqem J, Rauwolf M, et al: Anterior chamber angle biometry: a
comparison of Scheimpflug photography and ultrasound biomicroscopy.
Ophthalmic Res 1995;27:104-9
67
TEEKKÜR
Asistanlığımın her aşamasında benim üzerimde emeklerini eksik etmeyen
başta klinik şefimiz Prof. Dr. Mustafa Elçioğlu olmak üzere; mesleğe ve hayata
bakışımı değiştiren Doç. Dr. Engin Bürümcek ve Doç. Dr. Baki Mudun’a, oküler
cerrahideki dehasını ve birikimini muzipliği ile harmanlayan ve elimden tutan Dr.
Necdet Cinhüseyinoğlu’na, ilk ameliyatımı yaptıran Dr. Feyza Altın’a, bilgisi ve
hoşgörüsüyle Dr. Hatice Karahan’a, hayatımda büyük bir örnek teşkil edecek Dr.
İsmail Ayoğlu’na ve yaşam pınarı Dr. Selahattin Özarpacı’ya, ameliyatlarından
çok şeyler öğrendiğim Dr. Umur Kayhan’a, Dr. Saadet Onurlu ve Dr. Andaç
Ergen’e; geçen beş yılın gecesini ve gündüzünü tüm asistan arkadaşlarımla
paylaşan, bize tüm bildiklerini öğretmeye çalışan, bizimle en çok ilgilenen ve
bize de en çok katlanan Dr. Muzaffer Öztürk’e sonsuz saygı ve şükranlarımı
sunarım.
Hayatımda geçirdiğim en güzel beş yıl boyunca aynı kliniği paylaştığım
asistan arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Kendim arasam, onlardan daha
iyilerini bulmam mümkün olmazdı. Geçirdiğim yorucu ama çok keyifli dönemin
büyük kısmını onlara borçluyum.
Asistanlık sürem boyunca hayatımda yer almış ve bundan sonra da yerini
koruyacak başta hemşiremiz Günnur Ergüler olmak üzere tüm hemşire ve
personelimize çok teşekkür ederim. Sorumluluklarının da ötesine geçip çok
özverili
çalıştılar.
kurduğumuz
Doktor-hemşire,
doktor-personel
ilişkisinin
ötesinde
dostluk bağları kliniğin her yerinde çalışma şevkimi arttıran ve
bana çalışırken neşe veren bir güç oldu.
Beni ben yapan herşeyi borçlu olduğum benim güzel ve geniş aileme;
anneme, teyzeme ve en çok da nenem Mualla Dicle’ye sonsuz müteşekkirim.
68
21 yaşımdan sonra beni büyüten, sevdiği kadar da bana tahammül edebilen,
bana çok emeği geçmiş ve daha da geçecek olan kız arkadaşım Dr. Eneida
Kote’ye hayatımda çok şey borçluyum. En çok teşekkür etmem gereken ama şu
an aramızda olmayan; ben değil etrafındaki herkesin hayatına dokunmuş ve
etkilemiş; adımı, soyadımı, herşeyimi borçlu olduğum dedeme; M. Emin Dicle’ye
her soluk alışımda teşekkür ederim.
Asistanlık hayatının zor olduğunu düşünen asistan doktorlar, S.B.
Okmeydanı E.A.H. Göz Kliniği’ni asla ziyaret etmemelidir. Bu klinikte severek,
uzmanlarıyla abi-abla-kardeş ilişkisi içinde, doktor-hemşire-personel ilişkisinin
arkadaşlıkla yumuşadığı bir ortamda çok çalışan asistanları gördüklerinde
mutlaka görev yaptıkları klinik onlara tahammülü imkansız gelecektir. Buradaki
sıcak ortam ve yarattığı alışkanlık işte tam bu sebeplerden gözümü arkada
bırakmaktadır.
69
ÖZGEÇMİ
İLETİİM BİLGİLERİ
Diclehan Ali Dicle
Ortaklar Cad. Sakızağacı Sok. Akınözyuvam Sit. A1 Blk. Kat: 3 D:10
Mecidiyeköy/İSTANBUL
Ev:(212) 2171317
Cep:(532)3336364
E-mail: [email protected]
KİİSEL BİLGİLER
Uyruğu
:T.C:
Doğum yeri
:İstanbul
Doğum Tarihi
:27/06/1980
Medeni Durumu
:Bekar
EĞİTİM DURUMU
2004-2009
:S.B. Okmeydanı E.A.H. Göz Kliniği’nde Asistan
1998-2004
:İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
1986-1998
:Özel Terakki Vakfı işli Terakki İlkokulu/Ortaokulu/Lisesi
YABANCI DİL
İngilizce
:İleri seviyede
İLGİ ALANLARI
Aikido, fitness, doğa sporları, sinema, belgesel
70

primer açık açılı gl pentacam ve gonyo ön kamara aç mer açık açılı

Transcription

Similar documents

ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi

KAPAK1:Layout 1 - Horoz Lojistik