Síndroma febril e lesões cutâneas num doente com infecção por HIV

Caso clínico flash
Flash Clinical report
Barvalento Médico 2008; 2 (vol.1): 31-33
Síndroma febril e lesões
cutâneas num doente com
infecção por HIV
Fever and skin lesions in an
HIV-infected patient
José Bernabeu-Wittel1, Máximo Bernabeu-Wittel2, Águeda Pulpillo-Ruiz1,
2
Manuel Ollero-Baturone
1
2
Servicios de Dermatología e Medicina Interna . Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.
CASO CLÍNICO
CLINICAL CASE
Correspondência | Correspondence
[email protected]
Fig. 1 e 2: Imagens prévias ao tratamento
Images prior to treatment
A 53 years old male, with antecedents of VIH infection
in stage B2 CDC (relapsing oral muguet and previous
lymphocite count 382/mcl), under antirretroviral
therapy with Zidovudine, lamivudine and nelfinavir,
with a viral load presistently undetectable consulted us
for a fevre and astenia from one month together with
asymptomatic cutaneous lesions starting in trunk and
limbs with further palmoplantar affectation. In the
physic exam, he presented in palms and soles several
papulous lesions grouped of 6-10 mm of diameter
rounded or ovoid of pale to dark pinkish colour with
a central keratosic disc (figures 1 and 2. There was not
affectation of the rest of the tissue or mucosae, an
exam by organs, including a complete neurologic exam,
did not reveal alterations. Hemogram, biochemistry,
coagulation and a chest X ray were normal.
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Barlavento Médico
Um homem de 53 anos de idade com antecedentes de
infecção de HIV na fase B2 dos CDC (candidiase oral
recividante com recontagem de linfócitos prévios de
382uL) em tratamento anti-retroviral com zidovudina,
lamivudina e nelfinavir e em situação de carga viral de
HIV persistentemente indetectável. Dirigiu-se à nossa
consulta por se encontrar com febre e astenia com um
mês de evolução, simultaneamente com lesões cutâneas
assintomáticas que principiaram no tronco e extremidades com posterior afectação nas palmas e nas plantas.
A observação das mesmas apresentava múltiplas lesões
papulosas agrupadas entre 6 e 10 milímetros de diâmetro circular ou oval, de cor rosada a arroxeada com um
disco central queratósico (Figuras 1 e 2). Não possui
afectação do resto do tegumento nem de mucosas e a
observação dos restantes aparelhos, incluindo uma exploração neurológica completa não mostram alterações.
O hemograma, a bioquímica sanguínea, o estudo de
coagulação e a radiografia ao tórax foram normais.
DIAGNOSIS AND OUTCOME
As lesões cutâneas correspondiam com uma elevada
probabilidade de clavis sifilíticos com suspeita clínica
de secundarismo solicitou-se serologia frente a sífilis
mostrando as provas reagentes/reactivas um titulo
de RPR de 1/64 hemoglutinação (TPHA) um valor
1/10.240, e a prova de absorção para o antígeno de
Treponema florescente (FTA-ABS) tanto IgG como
IgM positivo. Após se conhecer este resultado realizouse uma punção lombar mostrando o líquido cefalorraquídeo 82 células (60% mono nucleares), proteínas
0,1 g/L, glucose 1,65 g/L; a prova de RPR foi positiva
(1/32), assim como FTA-ABS IgG e IgM.
Após estabelecimento do diagnóstico definitivo de
sífilis secundário com meningite sifilítica assintomática
associada iniciou-se o tratamento com penicilina G
Sódica intravenosa em doses elevadas (24 000.000) de
unidades/24horas repartidas em 6 doses) durante 14
dias com boa tolerância e franca melhoria das lesões
cutâneas (figura 3) e da sintomatologia sistémica.
O estudo do líquido cefalorraquídeo efectuado no dia
+ 11º do tratamento demonstrou ausência de pleocitósis. Na alta, o paciente encontrava-se completamente
assintomático. A serologia praticada dois meses depois
da finalização do tratamento mostrou um valor de RPR
de 1/8.
Cutaneous lesions corresponded with high probability to siphilitic clavis. With the clinical suspect of
secondary lues, a serology to siphilis was asked, reaginic
tests showing RPR titulations of 1/64, hemaglutinin
(TPHA) a titulation of 1/10.240, and absorption tests
to fluorescent Treponema antigen (FTA_ABS), a positive IgM and IgG: After having this result, a lumbar
puncture was done, cerebrospinal liquid having 82
cells (60% mononuclears), proteins 0.1 g/L, glucose
1.65 g/L; RPR test was positive (1/32), such as FTAABS IgG and IgM.
After stablishing the definitive diagnosis of secondary
siphylis with asymptomatic syphilitic meningitis associated, treatment with sodic Penicilin G intravneously
at high doses (24.000.000 units per day in 6 doses) was
initiated during 14 days with a good tolerance and
spectacular improvement of the cutaneous lesions
(Figure 3) and systemic symptomatology. The study
of cerebrospinal fluid done at 11th day of treatment
showed abscense of pleocytosis. When discharged, the
patient was completely asymptomatic. Luetic serology
done two months after finishing treatment showed a
title of RPR of 1/8.
Barlavento Médico
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DIAGNÓSTICO E EVOLUÇÃO
COMMENTARY
Syphilis is a sexually transmitted disease caused by
Treponema pallidum. Prevalence of syphilis and its
complications has decreased importantly since the
Fig. 3: Imagem após terapêutica
Image post therapeutics
A sífilis é uma doença de transmissão por via sexual
causada por Treponema pallidum. A prevalência da sífilis e
das suas complicações tem vindo a registar uma franca
diminuição desde a generalização do uso de antibióti1,2
cos treponemicídas ; contudo foi observado um incremento da incidência desta doença desde o ano 2000,
associado a uma maior taxa de co-infecção com HIV,
provavelmente causada pela partilha de mecanismos de
3
transmissão .
Os pacientes com sífilis e infectados com HIV possuem um maior risco de rápida progressão da doença
assim como o desenvolvimento da neurosífilis e outras
complicações, podendo surgir com maior frequência
4,5
formas clínicas atípicas.
Daí a importância da realização do diagnóstico clínico
precoce e da realização de um estudo do líquido cefalorraquídeo aquando da sua confirmação, mesmo na
5-8
ausência da clínica neurológica. como procedemos
no nosso caso.
O tratamento de eleição é a Penicilina G sódica intravenosa em doses elevadas (entre 18 e 24 milhões de
Unidades ao Dia) durante 14 dias 4-10. Por outro lado,
os pacientes infectados com HIV apresentam um
maior risco de recidiva de neurosífilis após um tratamento específico correcto no dois primeiros anos, pelo
que é necessário um seguimento clínico e serológico
4,7
apertado para comprovar a descida dos títulos .
Com este caso queremos destacar a necessidade de
manter u alto grau de suspeita de sífilis, sobretudo
e doentes de especial risco que desenvolvam lesões
cutâneas acompanhadas de síndrome febril. Mesmo assim assinalamos a indicação da punção lombar em todo
o doente com infecção por o HIV onde se confirme o
diagnóstico de sífilis, mesmo em estádios precoces.
generalizartion of the use of treponemicide antibiotics
1,2
; nevertheless, an increase in the incidence of this
condition has been observed from the year 2000, associated to a higher rate of coinfection by HIV, probably
3
bexause they share the mechanisms of transmission .
Patients with syphilis and infection by HIV have
a higher risk of rapid progression of the disease
and the development of a neurosiphylis and other
complications, and it can present more usually in the
4,5
form of atypical clinical presentations . That is the
importance of making an early clinical diagnosis and
a study of the cerebrospinal fluid, even when there
5-8
are not neurological symptoms as we did in our
case. Treatment of choice is Penicilin G at high doses
intravenously (between 18 and 24 millions units per
day) during 14 days (4-10). By the other hand, patients
with infection by HIV present a higher risk of relapse
of neurosiphylis after a correct specific treatment
in the first two years, for what it is necessary a close
clinical and serologic follow up to verify the descent of
4,7
reaginic titulations .
Whit this case we want to underline the need of keeping a high degree of suspiction of syphilis, overall in
patients with special risk who develop skin lesions and
fever. Besides, we want to enphasize the indication of
a lumbar puncture in all patients with HIV infection
in which diagnosis of siphylis have been done, even
though in early stages.
Referências | References
1. Kassutto S, Doweiko JP. Syphilis in the HIV era. Emerg Infect Dis 2004 Aug;10:1471-3.
2. Erbelding E, Rompalo A. Changing Epidemiology of Syphilis and Its Persistent Relationship with HIV.
Curr Infect Dis Rep 2004;6:135-40.
3. Lavigne JP, Rouanet I, Gleize E, Mauboussin JM, Michaux-Charachon S, Labauge P, et al. Resurgence of
syphilis: a prospective study at an University Hospital, Nimes. Rev Med Interne 2004;25:715-9.
4. Lynn WA, Lightman S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet Infect Dis 2004;4:456-66.
5. Hartmann M, Gey D. Syphilis diagnosis, treatment and peculiarities in HIV-infected patients. MMW
Fortschr Med 2004;146 (Suppl 1):39-41.
6. Hall CS, Klausner JD, Bolan GA. Managing Syphilis in the HIV-infected Patient. Curr Infect Dis Rep
2004;6:72-81.
7. Marra CM, Maxwell CL, Tantalo L, Eaton M, Rompalo AM, Raines C, et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? Clin Infect Dis 2004;38:10018. Conde-Sendin MA, Hernandez-Fleta JL, Cardenes-Santana MA, Amela-Peris R. Neurosyphilis: forms of
presentation and clinical management. Rev Neurol 2002;35:380-6.
9. Peeling RW, Mabey D, Fitzgerald DW, Watson-Jones D. Avoiding HIV and dying of syphilis. Lancet
2004;364:1561-3.
10. Marra CM. Neurosyphilis. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:435-40.
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