Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica

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Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica
 Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Autor: Dr. Fernando Damián Pastore
Especialista
en Prótesis
Año: 2014
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Índice: Introducción Antecedentes Históricos Características del DET • Extensión de la Lesión • Efecto Férula • Configuración Radicular Funciones Básicas de los Postes Clasificación • Primera Generación • Segunda Generación • Tercera Generación Ventajas y Desventajas Generales de los Postes Radiculares Características Particulares • Postes Metálicos • Postes Cerámicos y de Zirconio • Postes de Fibra Composición y Propiedades de los Postes de Fibra • Materiales y Transmisión de Cargas • Retención y Forma • Transmisión de la Luz • Resistencia Intrínseca • Facilidad de Remoción y Retratamiento • Radiolucidez • Estética • Fabricación del Muñón Coronario • No Corroibles • Costo y Manipulación • Sellado Endodóntico 2
4 4 5 10 12 13 17 14 Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Cementado Adhesivo Postura recomendada • Inadaptación a las Paredes o Postes Múltiples o Postes Accesorios o Rebasado Anatómico Algunas consideraciones referidas a su uso • Técnicas Semidirectas • Técnicas Asistidas por CAD‐CAM Conclusiones Anexo: Casos clínicos • Caso clínico 1 • Caso clínico 2 Referencias Bibliográficas
3
23 29 33 36 41
35 Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Introducción:
Los postes, como se los denomina en la Argentina o pernos preformados (denominación
actual en el resto del mundo). Son elementos de conexión corono radicular que precisan de
numerosos factores para resultar exitosos en la rehabilitación del diente enodónticamente tratado
(DET). Sin embargo en la actualidad; se refieren y nombran distintas técnicas operatorias del lecho
o restauradoras del muñón. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica de los
diversos factores que condicionaran la adhesión de los distintos elementos al remanente dentario,
proponiendo alternativas viables a tales condicionantes.
Antecedentes históricos de las restauraciones post-endodónticas:
Desde los primeros momentos en que el ser humano tomo conciencia de la estética y
funcionalidad que tienen el mantenimiento de las estructuras dentales, uno de los mayores desafíos
que se encontró fue el aprovechamiento de las estructuras dentales y de los conductos radiculares
para el asentamiento de distintas estructuras protésicas.
Históricamente es necesario remitirse a libros como el Talmud, en el mismo encontramos
descripción de procedimientos para anclar (con alambres de oro) dientes artificiales a los
remanentes dentales.1
Los “francos” (200 – 700DC.) utilizaban pequeñas astillas de madera para la sujeción de
coronas artificiales a las raíces2.
Fouchard describe dientes “a pivote”, utilizando espigas de metal precioso.
Ritchmond (1880) ideo un sistema de espigas intrarradiculares unidas a un anillo que abrazaba
al resto radicular; usada por muchos años.
Ya en 1920 Preiswerk describió una gran variedad de dientes a pivote. Logan, por la misma
época realizó una corona con espiga de palatino unida a la corona de cerámica cocida3.
Pero a excepción de estos antecedentes, la realidad es que el campo de la reconstrucción de
dientes usando el conducto radicular, ha estado supeditado en todo momento al avance de las
técnicas endodónticas, y es a partir del avance y dominio de las dichas, cuando cobra cuerpo el
establecimiento de las técnicas protésicas de aprovechamiento de los conductos radiculares.
No es hasta 1970 que comienzan a comercializarse los primeros elementos preformados de
conexión corono radicular. Permitiendo simplificar las técnicas y abaratar los costos.
Mas adelante con la popularización en el empleo de técnicas restauratrices mínimamente
invasivas, mediante el uso de Composites, que, ya entrados los 90´,se comiencen a comercializar los
primeros postes de fibra de carbono; en un intento de encontrar materiales con propiedades
1 Ring ME.: Dentristry. An Illustrated history. New York: Harry N. Abrams Inc, (1985).
Febres-Cordero F.: Orígenes de la Odontología. Caracas: Soc Ven hist Med, (1966)
Lufkin AW.: A history of Dentistry in Pre Columbian Mexico, chicago: Quintenssence, (1976)
Entralgo PL.: Historia Universal de la Medicina, 7vols Barcelona: Salvat editors, (1974)
2 Fauchard P.: The Surgeon Dentist Ed 2. Translated by Lindsay L. London 1743 Butterworth; 77-80.
3 Lopez Calvo JA.: Anclajes Complementarios para Obturaciones. Echeverria GarciaJJ, Cuenca Sala E. El Manual de Odontologia. Barcelona: Masson (1995).
4
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica mecánicas similares al tejido dentario perdido.
Características del DET:
Los DET suelen presentar, características que los diferencian de los vitales4 (figura1). Se acepta
que los dientes despulpados, presentan una reducción de su contenido hídrico5. Por lo que el
volumen de la dentina, y por lo tanto su capacidad de resistencia, se encuentra disminuida6.esta
también puede deberse a la eliminación de tejido cariado, o por la preparación biomecánica
realizada para el tratamiento endodóntico del conducto.
Figura 1:
“Estructura de la Dentina en un diente vital”
Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico. 1° Ed. Actualidades Me. Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.
Por lo tanto, aunque existen estudios realizados en dientes anteriores que demuestran que casi
no hay variaciones de resistencia entre el DET y uno vital7(Tabla 1), es la práctica diaria la que nos
muestra que, en general, se den mayor número de fracturas en los DET8.
La mayoría de los DET al presentar escaso remanente dentario necesitan para su rehabilitación
funcional un elemento de conexión corono radicular (perno o poste) y una corona.
Sin embargo para comenzar a restaurar un DET por medio de postes, hay que tener en cuenta
dos condiciones fundamentales:
Extensión de la Lesión.
Configuración radicular.
4 Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J.:Effect of metal Collar son resistance of endodontically treated theth to root fracture. JProsthet Dent (1989);61:676-85 Del Rio, Highsmith J, Gil lozano J, Lopez Lozano J.: Restauracion protésica del diente endodonciado. Diseño y justificación de una técnica propuesta. Quintessence
(Es. Esp) (1993);8:491-94.
6 Kleiman DI.: Restauraciones postendodonticas a perno. Consideraciones a tener en cuenta. Gaceta Dental (1996);6+6:32-6.
7 Trabert KC, et al.: Tooth Fracture n- a comparison of endodontic and restoriative teeth. J Endod (1979); 4:341-46.
8 Calabria Díaz H.: postes prefabricados de fibra. Consideraciones para su uso. Odontoestomatología vol.12 supl.16 Montevideo dic. (2010)
5
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Tabla 1:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS SOBRE UN DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura (%)
Diente vital
Acceso
Instrumentación
Obturación
100
94
94
95
Rojas Mejia P A. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN
COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO. Inv. Bibliográfica. Univ. Peruana Facultad de Estomatología
02/03/2008 pag. 37
Extensión de la Lesión:
Las fuerzas soportadas sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, se transfieren
hacia sus propias estructuras radiculares, y son disipadas a través del ligamento periodontal en las
áreas de soporte alveolar.
En términos de ingeniería, un diente sano es una estructura hueca, laminada y pretensada. Por
ello cualquier daño o a dicha estructura resultará en una baja en su resistencia a la fractura. Incluso
como diente vital (Tabla 2) se puede inferir, de la misma manera que en un DET, se verá afectada
su longevidad en cuanto a la extensión del daño obtenido.
Tabla 2:
EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN
DIENTE VITAL
Procedimiento
Resistencia relativa a la fractura (%)
100
80
54
54
37
Diente vital
Cavidad O
Cavidad MO
Cavidad DO
Cavidad MOD
Rojas Mejia P A. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN
COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO. Inv. Bibliográfica. Univ. Peruana Facultad de Estomatología 02/03/2008
pag. 37
Se describe una estructura hueca por la presencia de la cámara pulpar. Es laminar porque las
cargas fluyen por todos lados por igual, y pretensada porque después de deformarse vuelve a su
posición y forma original.
Todo DET sufre una pérdida importante de su estructura como consecuencia de la situación
que lo haya llevado al mismo (caries, fracturas, restauraciones previas fracasadas, etc.).
6
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica La magnitud y la ubicación de la pérdida de tejido dentario impiden la normal distribución de
fuerzas a las áreas de soporte ya que estas se concentran en el área coronaria remanente. Al estar
ésta disminuida estructuralmente, puede producirse una deformación permanente y/o una eventual
fractura.
La posibilidad de una deformación permanente, aumenta proporcionalmente con la pérdida de
dentina9.
La pérdida del techo de la cámara pulpar, los rebordes marginales y de grandes porciones de
dentina, aumentan la probabilidad de flexión (figura 2).
Por ende en estos casos cualquier tipo de restauración plástica es tomada meramente como
provisoria.
Figura 2
A
B
Diferencias entre una pieza
con gran destrucción
coronaria (izq.) y una pieza
con un tratamiento
endodóntico altamente
conservador.
C
D
El mayor refuerzo de un DET está dado por sus propios tejidos y estructuras anatómicas por lo
que, como principio general, en la restauración de un DET serán de elección los procedimientos que
respeten mayor cantidad de tejido remanente (figura 2.B, C, D.).
Otro factor relacionado con la resistencia a las cargas, es que el DET tiene aumentado el
umbral a las sobrecargas, de 57 a 100%, con respecto a los dientes vitales10.
9 Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures, JOE; (1995); 21: 57-61.
10 Randow K, et al. A canttilever loading of vital and non vital teeth. Acta of Scand; (1986);44:271-277.
7
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Esto significa que para que el DET detecte una sobrecarga, las mismas tienen que ser hasta dos
veces más intensas que cuando se trata de un diente vital.
Por lo que, nos encontramos, ante una estructura biológica y mecánicamente disminuida por la
menor resistencia estructural y por la falta de protección frente a sobrecargas11.
Efecto Férula (ferrule effect):
Dicho efecto se encuentra determinado por el remanente coronario que le permite a la
restauración coronaria asentar y distribuir sus cargas. El mismo debe ser de 1,5 a 3mm. De esta
forma los casos se tornan favorables cuando la corona asienta y descarga sobre tejido dentario
evitándose así el traslado de las cargas directamente al poste12 ya que la mayoría del peso de la
oclusión se hace sobre remanente dentario. (figura 3)
Características importantes:
Dadas por la porción remanente coronaria de la pieza a tratar. El efecto ferula genera:
•
•
•
•
•
Aumento de la longitud de la preparación
Aumento de la resistencia a las tensiones
Disminución de la posibilidad de fracturas
Facilita el ajuste, garantizando un mejor sellado
Consecuentemente son preparaciones más CONSERVADORAS
Figura
Figura3:
3:
A
A)
Gráfico que muestra un tallado dentario con amplio remanente; listo
para recibir un elemento de conexión corono radicular.
B)
Secuencia clínica de preparación de muñones con gran
conservación de remanente dentario.
B
11 Angobaldo AS. Factores biomecánicos de resistencia de la dentina del diente endodónticamente tratado. Rev. Mundo Odontológico; (1999); 4:14-20.
12 Ng CC, Al-Bayat MI, Dumbrige Hb; Griggs JA, Wakefielf CW. Effect of no ferrule on failure of teeth restored with bonded post and cores. Gren Dent (2004),
52(2):143-146.
8
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Configuración Radicular:
Es de suma importancia, tener en cuenta la forma que presenta el conducto radicular, dado que
existen diferencias notables entre los grupos anterior y posterior y a su vez entre las piezas de un
mismo grupo.
Por ende, los postes están contraindicados en raíces muy curvas o que no alcancen el largo
necesario, lo mismo ocurre en aquellas que por su diámetro quedan muy debilitadas durante el
fresado, tal es el caso de las piezas antero inferiores o en algunos premolares que presentan un
estrechamiento notable en el tercio medio radicular (figura 4).
Figura 4:
Fotografías que muestran lo explicado en el párrafo anterior. Obtenidas textualmente de:“RAIDEN, KOSS, COSTA,
HERNANDEZ. Radiographic Measurement of Residual Root Thickness in Premolars with Post Preparation. ABRIL 2001
JOE. V27 N4
9
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Funciones Básicas de los Postes:
Es fundamental conocer las funciones de los postes, ya que ellos facilita la toma de decisiones
en cuanto al correcto uso de los mismos y en definitivo el éxito de su empleo en la clínica diaria.
Funciones Básicas:
Apuntalar: o estabilizar mecánicamente la porción coronaria cuando sobre ella incidan fuerzas
no axiales (sector anterior y premolar)
Conectar: la futura restauración con la porción radicular en el caso de que el remanente
coronario sea escaso.
Es imprescindible comprender que si bien se ha dicho lo opuesto por mucho tiempo, mediante
el empleo de postes:
•
•
•
•
No se consigue refuerzo estructural de la porción radicular.
Se desgasta dentina por lo que hay mayor compromiso estructural.
Se producen riesgos de perforación, fisuras y fracturas de la raíz (también llamadas
filtraciones apicales por la literatura endodóntica).
Muchas veces se utilizan estructuras que funcionan físicamente de modo muy distinto
al de los tejidos dentarios.
Respecto al primer ítem. Se publicó una investigación que afirma lo dicho. Pero también relata
que; si la anatomía, la cantidad de estructura remanente y la configuración de los conductos de la
pieza lo permiten, colocando dos o tres postes, la resistencia de la restauración final será mayor,
produciendo un verdadero refuerzo estructural. Por esto, en dientes multirradiculares se debería
buscar colocar la mayor cantidad posible de estos aditamentos13
Es así que se entiende que el concepto de estabilización mecánica se encuentra estrechamente
ligado a la restauración posterior. A su vez a la filosofía del “monobloque restaurador”. Esto
significa obtener una nueva estructura, parte diente, parte material de restauración, donde ambas
fases están en íntimo acercamiento y funcionan mecánicamente como un solo elemento.
El llamado “monobloque”14 busca que ambas fases funcionen como un todo. Aquella nueva
estructura funcionaria unida ya sea por uniones micromecánicas y/o químicas (adhesión).
El “monobloque” poste-diente pretende tres objetivos:
•
•
•
Aumentar la retención y por ende desgastar menos dentina, postes de menor diámetro.
Mejorar el rendimiento mecánico de ambas estructuras.
Potenciar el sellado radicular garantizando la salud de los tejidos periapicales.
13 Texeira, D., Andrade, M.A.C., Baratieri, L.N. y Monteiro Junior, S. Influência do número de pinos fibrorresinosos na resistência à fractura de núcleos de resina
composta em raí- zes debilitadas. International Journal of Brazilian Dentis- try, 1 (4), 2005: 323-329.
14 Bertoldi Hepburn A (2004). Incrustaciones de resina Compuesta: Consideraciones Generales. Rev AOA 92(3):253-264.
10
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Igualmente, otros investigadores han llegado a conclusiones diferentes, cuestionando la relevancia
del monobloque15 en cuanto a la retención del poste. Ya que compararon la resistencia de
medios cementantes adhesivos con o sin ellos; no encontrando diferencias significativas al
momento de remover el poste. Concluyendo que la traba mecánica sería el factor esencial en la
retención.
Más adelante se describen las razones por las que la adhesión entre los “postes prefabricados de
fibra” (PPF) y la dentina puede presentar muy bajos valores, en ocasiones nulos, y por lo tanto
ser poco durables en el tiempo.
15 Goracci C, Tay F, Ferrari M (2005). The contribution of friction to the dislocation resistance of bonded fiber post. JOE; 31(08):608-612.
11
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Clasificación:
Tipos de Postes:
Los elementos preformados han sido clasificados en tres generaciones16:
1ra Generación:
Elementos metálicos (acero/titanio) que se enroscan (inserción activa) en la dentina del
conducto a través de los filos que poseen en su porción radicular.
Clásicamente llamados tornillos (figura 5), son proclives a generar distintos grados de tensión
durante la inserción por los distintos planos de clivaje resultantes. Esto produce riesgos de fracturas
y fisuras radiculares. También generan alergias por los distintos grados de corrosión, especialmente
en pacientes mujeres17. En la práctica han quedado bastante relegados.
Figura 5:
Ref: www.ebay.com
2da Generación:
Elementos metálicos (acero, titanio o aleaciones de titanio) de inserción pasiva en un lecho
previamente preparado.
La pasividad durante la inserción es un cambio fundamental respecto de los anteriores.
3ra Generación:
Elementos no metálicos (cerámicos o de base orgánica reforzados con fibras). Llevan como
indicación habitual la fijación adhesiva y por ende las variables durante su inserción y cementado
son muy complejas y serán analizadas posteriormente18.
Cabe destacar que dentro de esta generación entran los postes de Zirconio y que, si bien es un
metal actualmente muy usado, el problema es que al ser extremadamente rígido es (elásticamente)
16 Obtenida de clases teóricas dadas en el grado y posgrado Cátedra de Clinica II de Operatoria y Protesis FOUBA 2009.
17 Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post core and the final restoration. JADA(2005); 136:611-619.
18 Bertoldi Hepburn A). Nuevos enfoques en la rehabilitación coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA (2002; 90(4): 266-275.
12
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica muy distinto al diente19.
Ventajas y Desventajas Generales de Todos los Postes
Radiculares:
Ventajas:
•
•
•
•
•
•
Mayor conservación de tejidos dentarios en la preparación radicular
En el caso de los postes de fibra, al ser elaborados industrialmente tienen propiedades
mejoradas (Radiopacidad mejorada; transmisión de la luz, propiedades elásticas)
Ahorro de tiempo, ya que en una sola sesión se puede preparar el conducto, cementar el
poste y terminar la restauración o provisionalizar la pieza.
Ahorro de costos.
Evitan la provisionalización; en los casos donde sea viable una restauración plástica
final.
Se evita la permanencia de conductos desobturados sin la restauración pertinente.
Desventajas:
•
•
•
Es difícil conseguir una intima adaptación del lecho radicular al poste
Muy sensibles a la ausencia del “efecto férula”
Tendencia a la rotación, este ítem está estrechamente ligado a sistemas antiguos
cilíndricos o cilindro-cónicos lisos.
Complicaciones Generales de Todos los Postes durante el
manejo clínico y/o deficiente calidad del poste:
•
Periodontitis provocada por sobrecalentamiento durante la preparación, por inadecuada
refrigeración.
•
Extrusión de la gutapercha, durante la desobturación del conducto
•
Filtraciones y lesiones periapicales
•
Fracturas por corrosión, por excesiva presión durante la fase de cementado, mala
técnica de instrumentación, así como también por el gran torque generado por postes
roscados.
19 Simon M,Paffrath J. Nuevas perspectivas para la estabilización cerámica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int (1996); 9(9):544-555.
13
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Características Particulares:
A continuación se detallan ciertas características de los cuatro materiales más utilizados hoy en
la confección de Postes.
Postes metálicos:
Si bien son de los primeros en aparecer en el mercado, a lo largo de los años las necesidades
estéticas los fueron reemplazando en las rehabilitaciones. Sin embargo, como será explicado
correctamente en el anexo de “adhesión”; hoy en día han resurgido y su uso es aceptado en gran
medida en sectores posteriores o en restauraciones metalocerámicas o cerámicas con núcleo
anteriores.
Características:
•
•
•
•
•
•
Antiestéticos.
En algunos casos posibilidad de corrosión (Acero-Latón)
Mayor rigidez que la dentina (de 180-200 GPa en adelante) por lo que dependiendo de
su configuración y sobre todo de la inadecuada preparación del conducto, generan alto
efecto cuña, por ende tienen alta incidencia de fracturas radiculares.
Titanio puro y aleaciones tienen la misma radiopacidad que la gutapercha.
Admiten medios de fijación más amigables. Como más adelante se verá se pueden usar
Ionómeros Vítreos.
De difícil remoción.
Postes Cerámicos y de Zirconio:
En el afán de conseguir estética en los años 90´ fueron presentados los postes de cerámica. Si
bien los mismos permitían hasta manejos de colores, presentaban el gran inconveniente de que al
ser extremadamente rígidos sobrecargaban a la pieza dentaria por efecto cuña.
Además los bajos valores de fuerza adhesiva al conducto radicular o a la restauración posterior
los fueron dejando de lado20 21.
Con respecto al Zirconio, si bien son estéticos no permiten ningún tipo de adhesión a los
cementos utilizados en la odontología moderna. Por lo que se ha vuelto a utilizar cemento de
fosfatos para su inserción. Con lo que se anula toda posibilidad estética buscada y/o de integración
diente restauración, dependiendo pura y exclusivamente de la traba mecánica.
A su vez al ser tan rígidos generan fracturas por sobrecarga de fuerzas en zonas radiculares.
Esto es así por la falta de tenacidad en diámetros reducidos. Es decir que, cuando se trabaja con
postes de pequeño diámetro, la posibilidad de fractura del mismo es muy alta; situación que se
20 Bertoldi Hepburn A (2002). Nuevos enfoques en la rehabilitación coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA; 90(4): 266-275.
21 Simon M,Paffrath J. (1996) Nuevas perspectivas para la estabilización cerámica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int; 9(9):544-555.
14
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica compensa con el aumento del calibre, pero de esta forma se debe ensanchar el lecho debilitando la
pieza tratada aún más.
Como si fuese poco se demostró que es imposible adherir o retener el composite a ellos para
elaborar o reconstruir correctamente el muñón.
Por estos motivos es que, si bien aún se comercializan, está totalmente contraindicado el uso de
este tipo de postes22.
Postes de fibra:
Como materiales de alto ME son incapaces de absorber y disipar adecuadamente las tensiones.
Lo contrario sucede con los más “flexibles”, dado que al acompañar la flexibilidad de los tejidos
dentarios disiparían los esfuerzos en una mayor superficie
Es así que se llega al advenimiento de la fibra de carbono, marcando un antes y un después en
la vida de los postes intrarradiculares.
Por primera vez se obtuvo un material con propiedades mecánicas similares a la dentina,
tomando como premisa que “el poste debe acompañar en forma solidaria la flexión de los tejidos
dentarios frente a las cargas”
Si bien fueron un punto de flexión, poseen un inconveniente que los marcan. Son altamente
antiestéticos, ya que su color es invariablemente negro (figura 5).
Figura 6:
Ref: google images
Sin embargo aún podemos encontrar en los comercios distintas marcas comerciales de los
mismos.
Se ha dicho que marcaron un antes y un después, y eso fue por la similitud de las propiedades
mecánicas. Una vez conseguido ese ideal se comenzaron a probar opciones más estéticas y de
probada integración con los cementos.
Es así que se llegó a los postes de resina y de fibra de vidrio; que en la actualidad son los más
utilizados (figura 6).
22 Schwartz R, Robbins JW (2005). Post Placement and Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Literature Review. J Endod; 30(5):289-301.
15
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Sus principales características positivas son:
•
•
•
•
•
•
•
•
Módulo de elasticidad similar a la dentina (menor rigidez y posibilidad de flexión).
Mejor transmisión de cargas a los tejidos de soporte.
Menor posibilidad de fracaso.
Adhesión e integración al remanente dentario (más adelante se verá que no es tal).
Algunos son translúcidos.
Grandes posibilidades estéticas.
No presentan corrosión.
Fácil remoción.
Figura 7:
Ref: obtenidas de Google images.
16
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Composición y propiedades de los postes de Fibra:
- Materiales y Transmisión de Cargas:
Los Postes Preformados de Fibra (PPF) normalmente se componen de finísimas fibras
unidireccionales pretensadas de Carbono (FC), Vidrio (FV) o Cuarzo (figura 7), en general
conglomeradas con una resina del tipo Epoxi a la que se puede añadir resina de Bis-GMA (de
mayor afinidad con los cementos resinosos) incluso en algunos casos, están confeccionados en base
a dimetacrilatos.
Ésta combinación de elementos proporciona elasticidad comparable a la de los tejidos
dentinarios – entre 18 y 24 Giga Pascal (GPa) junto con adecuadas cualidades mecánicas.
Figura 8:
Microfotografia de poste de fibra de
carbono (300x). Indicando en rojo,
espesura de las fibras (5µm aprox.)
Microfotografia de poste de fibra de
vidrio (300x). Indicando en rojo,
espesura de las fibras (12µm aprox.)
Figura 7: obtenidas de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de fibra. Bases
teóricas y aplicaciones clínicas. Barcelona 2004, España: Masson.
Microfotografia de una vista
transversal de un poste de fibra de
vidrio (270x). Donde se observan las
diversas fibras envueltas en matriz
resinosa.
La proporción de fibras incorporada está en relación directa con su resistencia mecánica y su
módulo elástico (ME).
Los postes de fibra de carbono (FC) presentan promedialmente un ME de 34, los de FV 28 y
los de Cuarzo 24. Entre los metales los que mejor se comportan son el Oro dental (Au) con un
módulo de 80 y el Titanio (Ti) con uno de 110 GPa. El Acero Inoxidable (A. Inox.), el NíquelCromo (Ni-Cr) y los prefabricados Cerámicos (Zirconio) son extremadamente rígidos, presentando
cifras de alrededor de 200 GPa de ME23. De ahí se deduciría que los pernos rígidos metálicos y
cerámicos producirían graves fracturas longitudinales, denominadas “catastróficas” por ser en su
mayoría intratables.
En los postes fibroadheridos se ha informado la menor posibilidad de producir fracturas
radiculares “in vitro”24 o la menor frecuencia y gravedad de las mismas25; ya que el denominado
efecto cuña generado por la presencia de un aditamento intrarradicular de gran rigidez y tenacidad
23 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estéticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto
L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.
24 Rengo S. Importanza dell’interfaccia elastica nel restauro degli elementi dentari trattati endodónticamente con perni di carbonio. G. It. Endo. 1998; Vol.4:216-221.
25 Hayashi M., Sugeta A., Takahashi Y., Imazato S., Ebisu S. Static and Fatigue Fracture Resistances of puplpless Teeth Restored with Post-Cores. Dental Mat 2008;
24:1178-1186.
17
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica como puede ser, la de los postes, metálicos o de Zirconio.
Clínicamente el descementado y la rotura del propio poste serían las causas de fracaso más
frecuentes, seguidos por la falla en el muñón coronario. La fractura radicular sería un hecho raro o
escaso.
Sus propiedades anisotrópicas26 indican que con una angulación de fuerzas oblicuas para
valores de carga en función normal, se obtendrían cifras aproximadas a 21 GPa, muy favorables
para la disipación de tensiones.
Mc Laren JD. y col. “in vitro”, encontraron franca superioridad de los PPF sobre los de PP de
A. Inox y ninguna fractura27.
Retención y Forma:
Los postes pueden ser cónicos simples o de doble conicidad, cilíndricos o cilindrocónicos.
Los cónicos buscan acompañar la forma del diente ahorrando tejido aunque perdiendo algo de
su capacidad retentiva. Se los responsabiliza de transmitir esfuerzos en cuña28, cosa que no
sucedería con los cilíndricos, de mayor capacidad retentiva. En estos últimos la profundización
apical puede ocasionar debilitamiento en las paredes radiculares.
Borer RE. y col.29, afirman que con cementos resinosos (más adhesivos que los híbridos) los
postes de doble conicidad serían igualmente retentivos que los cilíndricos.
Pueden ser lisos o ranurados transversalmente para la mayor retención del cemento. En ese
caso deben estar bien diseñados y ser de calidad reconocida para evitar roturas.
Se puede mejorar la interface cemento-poste tratando la superficie mediante “arenado”30,
“Silanizado” o combinación de ambos. El silanizado resulta superfluo para algunos autores31 y útil
para otros32. Algunos postes de C pueden presentarse presilanizados de fábrica.
Se ha descripto que el arenado del poste mejora la retención, en cambio ya se ha probado
también que el tratamiento previo con Ác. Fosfórico es simplemente una descontaminación química
de la superficie del mismo.
26 La anisotropía (opuesta de isotropía) es la propiedad general de la materia según la cual cualidades como: elasticidad, temperatura, conductividad, velocidad de
propagación de la luz, etc. varían según la dirección en que son examinadas.1 Algo anisótropo podrá presentar diferentes características según la dirección. La
anisotropía de los materiales es más acusada en los sólidos cristalinos, debido a su estructura atómica y molecular regular.
27 Mc Laren J. D., Mc Laren C. I., Yaman P., Bin-Shuwaish M. S., Dennison J. D., Mc Donald N. J. The Effect of Post Type and Length on the Fracture Resistance of
Endodontically Treated Teeth. J Prosthet Dent 2009; 101:174-182.
28 Cuando una fuerza incide sobre el aditamento protético intrarradicular (el poste en este caso) si este es demasiado rígido (postes metálicos o de Zirconio) no disiparía
las tensiones por lo que las transmitiríua en forma lineal al remanente dentario pudiendo producir una fractura longitudinal del fragmento radicular al que se encuentra
cementado.
29 Borer R. E., Britto L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.
30 Albashaireh ZS., Ghazal M., Kern M. Effects of endodontic post surface treatment, dentin conditioning, and artificial aging on the retention of glass fiber-reinforced
composite resin posts. J Prosthet Dent. 2010 Jan; 103(1):31-9.
31 Perdigâo J, Gomes G, Lee IK. The effect of silane on the bond strengths of fiber post. Dental Materials 2006; 22: 752-758.
32 Jongsma LA, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Influence of surface pre-treatment of fiber posts on cement delamination. Dental Materials 2010; 26:901-907.
18
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Transmisión de Luz:
La llegada de la luz a través del poste es importante. Algunos se presentan como transmisores
idóneos para facilitar el curado. Los avíos son disímiles y los hay de muchas marcas (Bisco,
Coltène-Whaledent, Ivoclar-Vivadent) todas aseguran un pasaje efectivo de luz a través de sus PPF.
Sin embargo no está garantizado el pasaje de la luz halógena hacia el tercio apical que siempre
presenta dificultades33.
Debe considerarse que clínicamente un conducto preparado para recibir este elemento puede
medir en promedio de 6 a 9 mm, si a esto se le suma la longitud de la corona, se obtendrían
distancias que pueden llegar hasta 20 mm entre la fuente luminosa y el adhesivo. Como resultado,
puede presentarse una baja intensidad lumínica en algunas zonas, con la consecuente disminución
del grado de conversión, mala calidad e incluso ausencia de la capa híbrida y de los tags de resina
(ver figuras 9,10 y 11).
Sin embargo, Lui JL. (1994), demostró que también se puede subsanar esta falta de curado
profundo si se aumenta el diámetro del poste34 consiguiendo mayor retención mecánca. Obviamente
entendiendo los riesgos que esto implica.
Resistencia Intrínseca:
Se han logrado resultados satisfactorios y en algunos casos las pruebas “in vitro” dan valores a
la fatiga mecánica similares a los del Ac. Inox35.
Últimamente se han obtenido espesores de 0.8 mm en su extremo apical (incluso 0.7),
estableciéndose diámetros sustancialmente mayores hacia el extremo coronario. La necesidad de
preservar la fortaleza de los mismos lleva a sustentar diámetros exagerados, tornando difícil su uso
en dientes estrechos (incisivos inferiores), sobre todo si se los compara con los espesores logrados
en colados metálicos.
No todos tienen la misma resistencia mecánica, siendo los de Cuarzo los de mejores
propiedades al respecto: 2200 MPa de Resistencia Flexural (RF) o más.
También han surgido postes de FV de muy buena resistencia (mayor a 1500 MPa) pero
concomitantemente ha aumentado su ME a 35 GPa o más (ej. Reforpost de Angelus con 40 MPa).
Se describen también postes fabricados con fibra de Zirconio (Fiber/Zr -Dent Fless Fiber Post
Sistem–Brasseler USA) con 52 GPa de ME36.
Los fabricantes indican prudencia a la hora de reconstruir perno-muñones sin remanente
coronario, por existir la posibilidad de rotura cohesiva. Lo mismo cabría pensar en donde se ejerzan
fuerzas extremas (bruxismo grave o puentes extensos).
33 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
34 Lui JL. Depth of composite polymerization within simulated root canals using light-transmitting posts. Oper Dent 1994;19:165-8.
35 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
36 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
19
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Facilidad de Remoción y Retratamiento:
Además de no ser frágiles cómo algunos Sistemas Cerámicos que se fracturaban en pleno
conducto, son fácilmente removibles por medio del fresado37, lo que se presenta como una de sus
cualidades más ventajosas. Existen avíos (figura 9) ofrecidos al respecto, aunque también se puede
usar una fresa “Largo” de conducto, luego de iniciar el camino con fresa redonda pequeña (la
dirección de la misma será guiada por la disposición longitudinal de las fibras).
Los fabricantes coinciden
en que remover un poste de fibra de
vidrio es simple y rápido, por la
estructura de los postes, que
consisten en estrechas fibras
paralelas en una
matriz de resina. El paralelismo de
las fibras ayuda como guía para las
fresas e instrumentación rotatoria,
los cuales se colocan en el centro
Figura 9:
del poste, y al ir desgastando hacia la periferia se eliminan el riesgo de perforación.
Es de uso muy común en la actualidad los sistemas ultrasónicos de remoción de postes
(Sistema removedor de postes PRS -Analytic/Sybron Dental Specialties, Glendora, CA- con agua;
Fresas de diamante -Brassler, USA- para hacer espacio. CT-4 y SP-1 aplicadores ultrasónicos).
A continuación se desarrolla un caso clínico donde se han utilizado tanto fresas como un
cavitador piezoeléctrico38:
Figura 10:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
37 Rijk W. Removal of fiber posts from endodontically treated teeth. Am J Dent 2000; 13:19B-21B.
38 Cedillo Valencia J. J. Técnica para remover postes de fibra de vidrio. ADM/MAYO-JUNIO 2012/ VOL. LXIX NO. 3. P.P. 142-149
20
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica A)imagen inicial del poste fracturado. B) Remoción del muñon coronario fracturado. C) inicio del trabajo con fresas
redondas. D) Muesca realizada con la fresa redonda, se visualiza por tinción el poste y el cemento de fijación. E) Fresa
inicial de remoción. F) Profundidad de remoción hasta 1/3 medio. G) Uso de puntas ultrasónicas para remover el resto
del poste y cemento. H) Punta ultrasónica de terminación. I) conducto limpio finalizada la desobturacion del poste.
Radiolucidez:
Su composición no es favorable para el control radiográfico por lo cual se han agregado
opacificadores (FC Postec, Ivoclar-Vivadent) y se usan cementos opacificados que denuncian su
silueta (Duo LinK, Bisco). Una fina espiga metálica se presenta en Reforpost RX de Angelus para
tales fines39.
Estética:
El primer poste utilizado estaba realizado en fibra de Carbono de excelentes propiedades
mecánicas pero de color oscuro muy antiestético. Se lo sustituyó por fibras de Vidrio o Cuarzo
estableciendo así una de las propiedades más sobresalientes de estos nuevos sistemas: la Estética.
Al eliminar la masa interna oscura de los postes metálicos se mejoran mucho las cualidades
ópticas. Si bien en coronas metalo-cerámicas el efecto es inapreciable, es excelente en las cerámicas
sin núcleo.
Fabricación del Muñón Coronario:
Esta etapa tan fácilmente resuelta por los colados, siempre es problemática en los
prefabricados. En casos de discrepancia entre los ejes coronario y radicular puede ser necesario
cambiar de sistema.
Si bien otra ventaja de la técnica es la rapidez y el menor número de sesiones, la necesidad de
fabricar el muñón en boca conlleva dificultades. Aún cuando los materiales presentan cierta
afinidad estructural, la unión poste-resina nunca es fiable. Se deberá procurar que el material
envuelva la porción coronaria del poste, (si es posible en todas sus caras). La retención será
esencialmente mecánica.
Existen diseños con macro-retenciones a nivel coronario de aristas redondeadas para no
concentrar tensiones en la Resina Conformadora de Muñón (RCM). Para conformar el mismo los
fabricantes proporcionan resinas ad-hoc, pero puede usarse cualquier resina microhíbrida o
nanoparticulada con una técnica a mano alzada. Los dientes delgados en sentido V-L dificultan este
paso.
Los distintos aditamentos como cápsulas para llevar el material, resinas especiales, preformas
con distintas angulaciones y tamaños pueden ser de utilidad pero no son determinantes.
La resina debe envolver totalmente al poste especialmente en áreas sometidas a carga, evitando
así la propagación de fuerzas que podrían afectar estructuralmente la unión entre las fibras40.
39 Conceiçâo Nocchi E. Odontología restauradora. Salud y estética. Edit. Med. Panamericana 2º Edicción, 2008.
40 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estéticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto
L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168
21
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica No Corroibles:
Es una cualidad sobresaliente sobre todo a la hora de pensar en alternativas al tratamiento.
La utilización de aleaciones “no nobles” incluye siempre el riesgo de fracaso por fenómenos de
corrosión- expansión-fisura o por fenómenos de pigmentación y decoloración grave. Las aleaciones
con contenido de Cobre (Cu) están contraindicadas. Las aleaciones de NiCr o Cromo Cobalto
(CoCr) con poder de pasivación anticorrosivo son altamente estresantes por su rigidez (de difícil
remoción). Las de Plata-Paladio (Ag-Pd), deben tener suficiente cantidad de metal noble como para
no corroerse, generando por tanto problemas de costo.
En el caso de que no se puedan usar aleaciones nobles, el uso de PPF puede ser de primera
elección.
Costo y Manipulación:
La inserción del poste en una misma sesión y la eliminación de etapas de laboratorio
representan una simplificación de la técnica, esta incide obviamente en los costos del tratamiento.
Sin embargo la necesidad de tratar varias piezas simultáneamente, las técnicas de rebasado
anatómico o de “condensación lateral” (que serán detalladas más adelante) y sobre todo los
complejos cementados adhesivos, pueden hacer variar este panorama.
Sellado Endodóntico:
Como todos los postes prefabricados, tienen la ventaja de evitar la contaminación entre
sesiones. El procedimiento adhesivo tendría un valor adicional por el sellado de túbulos de manera
relativamente rápida y eficaz.
22
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Cementado Adhesivo:
La realización del mismo posibilitaría que poste y diente se comporten como un monobloque.
Conceiçâo E.41, establece que el cemento de bajo ME funcionaría también como un favorable
“amortiguador” de las fuerzas y propone valores de 8 MPa para el agente cementante.
Al parecer, fijar adhesivamente también podría reflejar una necesidad. En efecto, el poste
prefabricado es circular al corte transversal, por lo que existe la tendencia a rotar frente a las cargas.
Si a esto le sumamos su elasticidad42, con la posibilidad de combarse, se comprenderá que el
descementado es una de las desventajas más frecuente de la técnica.
Además obtener las condiciones para un “cementado adhesivo intraconducto” se vuelven
sumamente difíciles, pues deben unirse dos superficies disímiles, la dentina hidrófila y el poste
hidrófugo. Demarcando que, si no se extreman las precauciones, los adhesivos pueden permitir el
pasaje de fluidos por “nanofiltración”43.
Si bien se informan de resultados exitosos tanto “in vitro” como “in vivo”44, Algunos estudios
señalan problemas relevantes.
Existe un “factor C” muy desfavorable (figura 9, 10, 11) que genera altos valores de stress de
contracción de hasta 800 veces más que las preparaciones de una superficie. La alteración del
colágeno al envejecer45 y la desfavorable dentina intertubular (situación que empeora cuanto más a
apical nos desplazamos) son otros de los aspectos a superar. A esto se suma la dificultad para
eliminar el Ác. Fosfórico (H3PO4) de las paredes, la activación de enzimas latentes (Matrix-MetalProteinasas MMPs) por el bajo pH 46 y la imposibilidad de eliminar innumerables residuos como
restos de gutapercha, cemento (figura 8), eugenol, fenoles, oxígeno del Hipoclorito de Sodio
(NaClO) y barrillo dentinario47.
A lo anterior hay que sumarle la complejidad de las distintas zonas radiculares a adherir, siendo
la zona apical la más comprometida por:
41 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;
20:617-622.
42 Bertoldhi A. Postes Radiculares de Base Orgánica: Ventajas y Limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n°1:65-73.
43 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.
Dental Mat 2008; 24:90-101.
44 Dallari A., Rovatti L., Dallari B., Masson P. N. Translucent Quartz-Fiber Post Luted “in vivo” with Self-curing Composite Cement: Case Report and Microscopic
Examination at Two-years Clinical Follow-up. J Adhes Dent 2006; 8:189-195.
45 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.
Dental Mat 2008; 24:90-101.
46 Pirani C., Chersoni S., Foschi F., Piana G., Loushine R. J., Tay F. R., Prati C. Does Hybridization of Intraradicular Dentin Really Improve Fiber Post Retention in
Endodontically Treated Teeth?. JOE, Dic. 2005; vol. 31, n°12.
Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface. Dental
Mat 2008; 24:90-101
47 Hagge M., Wong RD., Lindemuth JS. Retention of posts luted with phosphate monomer based composite cement in canals obtured using a eugenol sealer. Am J Dent
Dec 2002; 15(6):378-82.
23
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica •
•
•
•
Menor control visual de las maniobras clínicas.
Mayor contaminación de las paredes y así menor eficacia adhesiva.
Menor grado de polimerización por deficiente fotoactivación.
Mayor influencia del factor C.
Figura 11:
“ESTUDIO COMPARATIVO DE LA LIMPIEZA DE LAS PREPARACIONES PARA ANCLAJE INTRARRADICULAR, MEDIATAS E INMEDIATAS”
GOLDBERG, FRAJLICH, BALZANO Y COL. ENERO / MARZO 2004 RAOA, V92 N1
Figura 12:
Comparación de las interfaces dentina-cemento
de resina y poste de fibra cuando se utilizan los
cementos Relyx Unicem™ y ParaCem™ en una
sección del tercio cervical.
1a y 1b: D= dentina radicular, G= restos de
gutapercha, RU= Relyx Unicem, PC= ParaCem.
En el centro se puede observar el poste de fibra
de vidrio (FP).
1c y 1d: Se puede apreciar la separación entre la
dentina radicular y la resina de cementación, en
ambos grupos. También se observa en la imagen
1d una zona homogénea compatible con la capa
híbrida de 2 μm de grosor (flecha blanca)
1e y 1f: Se observa claramente la separación
entre la dentina y la resina de cementación y la
capa híbrida (HL) en la imagen 1f. Además es
posible apreciar la estrecha unión entre el
cemento de resina y el poste de fibra, sin
interfaces entre ellos.
Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X, Wagner
Hitschfeld S, Tapia Silva JR.
Formación de capa híbrida al cementar postes metálicos y
de fibra de vidrio en dientes tratados endodónticamente
24
.
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Figura 13:
Comparación entre las interfaces
de dentina, resina de cementación y poste
de fibra con los cementos Relyx Unicem™
ay ParaCem™ en una sección del tercio
medio radicular.
2a a 2f: Se hace evidente la separación
entre la resina de cementación y la dentina
radicular con ambos cementos en estudio,
no evidenciándose ninguna estructura
compatible con la capa híbrida. No
obstante, se aprecia una unión muy
estrecha entre resina de cementación y
poste de fibra.
Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X, Wagner
Hitschfeld S, Tapia Silva JR.
Formación de capa híbrida al cementar postes
metálicos y de fibra de vidrio en dientes tratados
endodónticamente
.
Figura 14:
Comparación entre las interfaces
de dentina, resina de cementación y
poste de fibra con los cementos Relyx
Unicem™ y ParaCem™ en una sección
del tercio apical radicular.
3a a 3f: Se hace mas evidente la
interface o brecha entre la dentina
radicular y los cementos de resina, con
ambos materiales, aunque la unión
entre poste de fibra y resina de
cementación es muy estrecha
Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X,
Wagner Hitschfeld S, Tapia Silva JR.
Formación de capa híbrida al cementar postes
metálicos y de fibra de vidrio en dientes tratados
endodónticamente
.
25
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Otros factores importantes que generan trabas en la adhesión son los irrigantes endodónticos
utilizados: (cuadro 1)
•
•
•
•
Compuestos fenólicos como el eugenol afectan gravemente la formación de la capa
híbrida aunque se ha demostrado que el mismo es tiempo dependiente. Tanto menor
será el efecto cuanto más tiempo haya transcurrido del momento de la endodoncia.
Alcohol y Clorhexidina presentan grandes ventajas: previenen la formación del barro
dentinario, eliminan detritos, lubrican y descontaminan.
Hipoclorito de sodio debería evitarse por ser muy oxidante.
Deberían evitarse las técnicas de autograbado ya que no se realiza un lavaje del ác.
acondicionador asociado a los mismos.
Por ello es que se muchos recomiendan, dependiendo de la aplicación de un protocolo de
grabado y lavado o de autograbado48 con fuerte descenso del pH, utilizar: Clorhexidina al 2% para
controlar las Matrix Metalo Proteinásas (MMPs) presentes en los canalículos dentinarios.
Colateralmente tendría efecto antiséptico y favorecería el proceso de adhesión (recordar que no
conviene asociar hipoclorito de sodio con Clorhexidina por la posibilidad de formación de
precipitados y tinción de las paredes dentinarias).
La dentina se altera estructuralmente luego de cierto tiempo de realizado el tratamiento
endodóntico. La matriz colágena se degrada progresivamente49 volviéndose menos densa después
de 3 a 5 años, perdiendo integridad estructural entre 6 a 9 años y desapareciendo parcialmente entre
los 10 y 12 años; clara evidencia de actividad colagenolítica.
Dada la posibilidad de transformación del colágeno, por envejecimiento50, algunos estudios
recomiendan colocar el poste lo antes posible, incluso en la propia sesión de obturación endodóntica
para trabajar sobre un sustrato adhesivo todavía sin alterar.
Cuadro 1: Distintas sustancias recomendadas como lavajes
complementarias de la limpieza al finalizar ésta
Obtenido de teóricos Cátedra de Clinica Integral Adultos UBA 2008.
durante
la
instrumentación
Irrigantes durante la preparación del lecho:
• Agua
• Alcohol
• Soluciones de CHX 2%
• EDTA al 17%
• EDTA y Cloruro de Benzalconio en H2O
Limpieza posterior a la instrumentación:
• Agua con detergente
• EDTA al 17%
• EDTA con Cloruro de Benzalconio
• EDTA alternada con Hipoclorito de Sodio al 2%
• CHX 2%
• Pastas limpiadoras mezcladas con CHX 2%
• Ác. Fosfórico al 37%
48 Borgia E. Selección del procedimiento terapéutico restaurador: enfoque filosófico y científico-técnico de una inquietante decisión. Anales del 2do Congreso Inter. de
SUODIB. Jun 2009;59-61
49 Ferrari M et al (2004). collagen degradation in endodontically trated teeth after clinical function. Jdent Res; 83(5):414-419.
50 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I
Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.
26
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Otro aspecto refiere al acceso de la luz de curado hacia el fondo del conducto, siempre limitado
o disminuido pese al uso de postes “transmisores” lo cual disminuye francamente la posibilidad de
activación física.
Ferrari et al. (2002, figura 12), estudiaron la capacidad de foto polimerización de tres sistemas
adhesivos dentro del conducto tratado endodónticamente, demostrando una deficiente
polimerización, una brecha continua entre el cemento de resina y la capa híbrida, además de
detectar diferencias entre las distintas paredes del mismo conducto51.
Figura 15:
A
B
Capa Híbrida obtenida en:
A) Tercio cervical.
B) Tercio medio.
C) Tercio apical.
Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post
and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a
C
case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.
Estos hallazgos difieren con los encontrados por otros autores quienes al utilizar postes de fibra
(Aesthetic-Plus Post) observaron la formación de capa híbrida y tags en ambas paredes del
conducto, describiendo sin embargo una formación deficiente en las zonas más apicales de éste52.
En un estudio “in vitro” usando premolares humanos53, se estableció que la remoción del
barrillo (mediante EDTA e NaClO) y la llegada de la luz al conducto (mediante guías de luz),
resultaron muy importantes a la hora de otorgar valores de adhesión (de hasta 17.2 MPa).
La necesidad de un curado químico efectivo deberá tener en cuenta la posibilidad de
antagonismo entre catalizadores y primers acídicos para sistemas de un solo paso54. Este problema
51 Ferrari M, Grandini S, Simonetti M, Marticelli F, Goracci C. Influence of a microbrush on bonding fiber post into root canals under clinical conditions. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002;94:627-31.
52 Vichy A, Grandini S, Ferrari M. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater, 2002; 18:495502.
53 Wu H., Ayayashi M., Okamura K., Koytchev EV., Imazato S., Tanaka S., Sano H., Ebisu S. Effects of light penetration and smear lsyer removal on adhesion of postcores to root canal dentin by self-etching adhesives. Dent Mater. 2009 Dec; 25(12): 1484-92.
54 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I
27
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica también incluye el bajo pH de los primers adhesivos, los cuales inhiben la acción de la amina
terciaria de algunos cementos de autocurado o duales.
Los adhesivos autograbantes, o incluso los más recientes cementos resinosos autograbantes,
son mucho más limitados al procurar adhesión sobre la dentina de un lecho para poste. Es por ello
que los sistemas que presenten componentes por separado (ácido, Primer, adhesivo) son de elección
para el tratamiento del sustrato55.
En algunos cementos la reacción de polimerización a veces puede ser muy prolongada y se
demoran en adquirir todas sus propiedades (el fresado inmediato puede perjudicar la adhesión). Por
otro lado su lento curado disminuye el stress de contracción lo que significa una ventaja en el difícil
escenario del conducto.
En una técnica experimental56 para reducir el factor “C” y el estrés de contracción, se utilizó un
cementado en dos pasos (un primer paso en paredes aisladas con teflón) y se obtuvo una
disminución de la capa de cemento con una mejora del 60 % en la adhesión. Una de las técnicas
más utilizadas de rebasado del conducto.
Grandini S. y col.57, describen el “rebasado anatómico” del poste para disminuir el laminado de
cemento con los mismos propósitos.
Demiyúrek EO. y col58, estudiaron diferentes tipos de tratamiento dentinario: NaClO al 5%,
Etanol, Etil Acetato Acetona, Based Cleansing Agent - Sikko Tim-, EDTA 17 %, Ác. Ortofosfórico
37%, Ác. Cítrico 10%, relacionando el tratamiento con el éxito de una capa híbrida satisfactoria (el
mejor resultado se obtuvo con la solución Sikko Tim). Esto ilustra lo trabajoso de la técnica en
donde cada paso puede ser definitorio.
Como hemos visto, la técnica adhesiva es extremadamente compleja y muy sensible a error.
Los resultados obtenidos por diferentes investigadores son contradictorios y abarcan todo el
espectro de la maniobra59.
Sin embargo luego de un estudio detallado, se pueden nombrar cuatro recomendaciones:
1.- Usar un sistema con una “capa hidrófuga” segura (de preferencia sistemas de múltiples
pasos), para evitar el trasudado osmótico (Water Trees).
2.- Prolongar los tiempos de fotocurado.
3.- Utilizar soluciones inhibidoras de las MMP (Clorhexidina).
4.- Usar técnicas imprimadoras activas (como micro brush e incluso impulsos eléctricos).
Existe una tendencia general hacia sistemas que aseguren el curado aún en condiciones de
ausencia de luz de la unidad de curado. Para eso, como se verá más adelante, se sugieren los
Ionómeros Híbridos de menores propiedades mecánicas y adhesivas, pero siempre efectivos para
endurecer en la profundidad del conducto.
Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.
55 Bertoldi H. (2012). Rehabilitación posendodontica. Base racional y consideraciones estéticas. Ed Panamericana Cap 7; 220-221.
56 Jongsma L. A., Bolhuis P. B., Pllav P., Felzer A. j., Kleverlaan C. J. Benefits of a Two-Steps Cementation Procedure for Prefabricated Fiber Posts. J Adhes Dent
2010; 12:55-62.
57 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.
58 Demiryürek EO., Kúlünk S., Saraç D., Yüksel G., Bulucu B. Effect of different surfaces treatments on the push-out bond strength of fiber post to root canal dentin.
Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2009 Aug; 108(2):e74-80.
59 Bonfante E. A., Pegoraro L. F., Góes M. F., Carvalho R. M. SEM Observation of the Bond Integrity of Fiber-Reinforced Composite Posts Cemented Into Root
Canals. Dental Mat 2008; 24:483-491.
28
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Postura recomendada:
Como hemos estado viendo, muchos trabajos de investigación suguieren que la retención del
poste es más micro y macromecánica que puramente adhesiva. En este sentido se puede intentar
aumentar la retención del medio cementante al poste por medio de micro arenado (óxido de Al 50µ
a 60-80 PSI). También podría lograrse mediante el silanizado del poste, aunque sobre éste tema hay
posturas encontradas; ya que la fabricación industrial de los postes maximiza la polimerización de
sus componentes (resina epoxi + fibras) por lo que no quedan cadenas libres expuestas.
Por lo expuesto se entiende que hay que buscar postes que tengan el correcto tratamiento de
fábrica para poder atender a los requerimientos adhesivos buscados.
Aún así, adherir e integrar el poste a la raíz dentaria y formar el monobloque con ella, para
mejorar el rendimiento de ambas estructuras, justificarían todos nuestros esfuerzos para conseguir
adhesión al momento de la fijación.
Este objetivo implica conocer todos los pasos y las variables en cada uno de ellos en los cuales
la técnica es absoluta y no admite errores. Sin embargo es posible un camino alternativo con
procedimientos más convencionales.
Es así, que desde hace algunos años en varios servicios universitarios y basándose en la
evidencia científica, se están usando (para fijar postes de base orgánica), Ionómeros modificados
con resinas con resultados clínicos muy alentadores.
Este tipo de fijaciones semiadhesivas se basan en los estudios que marcan que la retención está
dada en su mayoría en forma micro y macromecánica.
Es una técnica simplificada, con menos pasos y asegura resultados predecibles; además la
humedad intraconducto (poca) no genera inconvenientes.
Sin embargo, procediendo de esta forma nos encontramos con 2 inconvenientes probados:
problemas con la resistencia a la flexión y a la fatiga y poca adhesión del poste al medio
cementante.
El primero es un problema subsanado por los fabricantes ya que, como vimos antes, se fabrican
elementos de muy alta resistencia a la flexión y la fatiga. O una opción sería utilizar postes
metálicos como muchos autores recomiendan para el sector posterior.
Des-adaptación a las Paredes:
El descementado:
Problema propio de los sistemas prefabricados, provoca reacciones indeseables. Un espacio
importante entre pared y poste con una gruesa capa de cemento, trae consigo una gran contracción
volumétrica y resulta contrario al principio de las “juntas adhesivas” (mejor performance con
espesores pequeños).
29
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica La adaptación a las paredes debe ser proporcional a la palanca extrarradicular y deben utilizarse
mecanismos compensatorios en caso de existir zonas de inadaptación. Debe procurarse un calibrado
cuidadoso usando fresas no excéntricas, de buen corte y sin realizar movimientos laterales.
Se ha descrito el descementado accidental al retirar el provisorio, lo cual sugiere fallas en el
operador (fresado inmediato en cementos de reacción lenta, errores de manipulación, etc). En estos
casos el recementado luego de una limpieza cuidadosa puede lograr buenos resultados60. Sin
embargo cuando las causas son más profundas e implican problemas de inadaptación, de
polimerización, o por la deformación elástica propia del poste, deberán promoverse otras medidas
como optar por pernos colados.
Los problemas de inadaptación se pueden minimizar con:
1- Postes Múltiples.- En conductos amplios o acintados es posible colocar dos y hasta tres
postes de forma de compensar la discrepancia anatómica
2- Postes Accesorios.- Algunos avíos comerciales proporcionan “postes complementarios”
de menor tamaño61 para rellenar los espacios, según técnica descrita como de “condensación
lateral”62. Debemos hacer hincapié que esto no debe tomarse como tal ya que los postes no son
depresibles y las fuerzas ejercidas podrían ser lesivas y provocar fisuras. Su inserción debe ser
absolutamente pasiva (figura 13).
Figura 16:
Ref:
Dibujos de autoría propia.
Fotografía obtenida del catálogo
online de Angelus, reforpost.
En las figuras y la fotografía se ven distintas disposiciones de postes principales y accesorios,
en conductos de formas disímiles.
60 Ferrari M., Vichi A., Grandini S. – Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: A SEM investigation. Dent Mater, 17:422-429, 2001.
61 Porciani PF., Grandini S., Papacchini F., Goracci C., Ferrari M. The fit of two fiber posts into the root canal space enlarged with rotary NiTi files at four different
levels. IDSA 2006.
62 Bauman M.A., Beer R. Endodoncia. Edit. Elvesier. España, 2da ed. 2008. Págs. 275-260.
30
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Este empleo de postes accesorios más uno principal otorga las siguientes ventajas:
•
•
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•
•
Se reduce el espesor del medio cementante resinoso con la consiguiente disminución
de problemas asociados a las tensiones de polimerización y fallas adhesivas.
Se refuerza mecánicamente la raíz.
Aumenta la traba mecánica.
Se consigue un muñón de mejores propiedades físicas.
No hay necesidad de instrumentar con fresas para adaptar el poste en las porciones
medias y coronarias. Se evita así el desgaste de dentina en la zona apical.
3-Rebasado Anatómico.- Técnica descrita por Grandini y Sapio, desarrollada para controlar
el estrés de contracción. A continuación se ven algunas de las fotografías propias de la técnica de
dicho trabajo63 (figura 14).
Figura 17:
a
b
Pasos abreviados de la técnica
propuesta por Grandini y Sapio
de rebasado anatómico (citado al
pie de página):
a) Rx Preoperatoria.
b) Colocacion
de
un
separador
en
el
conducto, glicerina.
c) Confeccion
de
un
rebasado en composite
del poste seleccionado
fuera de boca.
d) Inserción del mismo en
el lecho dentario y
extracción para posterior
polimerización
extrabucal.
e) Poste ya cementado ya
con muñón.
c
d
63 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.
31
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica e
4-Técnicas Indirectas.- Algunos fabricantes (Ángelus) ofrecen avíos que permiten realizar
postes de forma indirecta en el laboratorio. Manteniendo el poste madre, se rellena con fibra y
resina los espacios abiertos utilizando incluso postes accesorios.
5-Técnicas Semidirectas- Realizando un molde y contramolde mediante silicona de adición
se puede construir en la misma sesión el poste-muñón de buen calce y en una sola pieza.
6-Técnicas Asistidas por Ordenador -CAD-CAM.- Están en desarrollo y se espera
mantener las cualidades mecánicas obteniendo excelente ajuste y poste muñón de una pieza por las
técnicas de fresado.
Peng Liu y col.64, describen un Poste de Fibra fresado (a partir de un patrón de acrílico)
mediante técnica CAD CAM para un caso de desfavorable adaptación. El método produce un postemuñón de una sola pieza logrando excelente adaptación y una delgada película de cemento (teoriza
que podría no ser necesario el cementado adhesivo).
64 Peng Liu, Xu-L. iang Deng, Xin-Zhi Wang. Use of a Cad/Cam-Fabricated Glass Fiber Post and Core to Restore Fractured Anterior Teeth: A Clinical Report. J.
Prosthet Dent 2010; 103: 330-333.
32
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica ALGUNAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES REFERIDAS AL
USO DE PPF:
En restauraciones parciales (Ej.: clase II de Black) la acción envolvente de la resina conforma
fácilmente la superficie receptora de la restauración. No así en las restauraciones coronarias totales
donde es conveniente tomar en cuenta algunas consideraciones:
1º.- En dientes delgados o con altos requerimientos estéticos, realizar el tallado coronario
completo (o casi) “antes de cementar el poste”.
La recomendación usual del fabricante de cementar el poste y luego tallar la corona, puede
dificultar el correcto posicionamiento en sentido mesio-distal o vestíbulo-lingual. Además impide
apreciar el espesor de las paredes debilitadas por el tallado (usualmente la vestibular). Por otro lado
también complica el cambio de estrategia (habría que fresar el poste ya cementado).
2º.- Si el poste no refleja buena adaptación en el tercio coronario se puede recurrir a técnicas de
postes accesorios y/o de rebasado anatómico (figura 15). El objetivo es disminuir el espesor final
del cemento para que actúe correctamente como junta adhesiva. También podría optarse por
técnicas indirectas.
Figura 18:
Ejemplo de los dos casos mensionados en el párrafo de arriba:
A) Rebasado anatómico del PPF (Grandini y Sapio).
B) Refuerzos accesorios, catálogo online de Angelus.
3º.- Es conveniente evitar la transmición de vibraciones durante el pos-cementado inmediato.
Por lo tanto será conveniente realizar el corte del poste antes de cementarlo, por lo menos en las tres
cuartas parte del espesor. También conviene realizar la conformación del muñón coronario de forma
previa (evita vibraciones y facilita la manipulación). Conceiçâo lo describe en las técnicas directas,
semidirectas e indirectas.
4º.- Una vez concluido el tallado del muñón coronario debe realizarse la cementación con el
sistema que consideremos conveniente. Si dudamos de la rapidez de polimerización del sistema se
puede diferir el tallado final para la sesión siguiente. Es conveniente esperar algunos minutos de
33
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica latencia para realizar el tallado del conjunto PPF remanente dentario (muñón final). Como regla
para los cementos de ionómero vítreo es conveniente aguardar entre 7 a 10 minutos para que el
cemento adquiera sus propiedades mecánicas mínimas
5º.- Preparación del Poste. El poste se adecuará siguiendo las indicaciones del manual
procurando previamente una estricta limpieza y descontaminación. Dado que la unión química no se
puede estimar como predecible pueden utilizarse optimizadores de tipo micromecánico (arenado,
Peróxido de Hidrógeno) o macromecánicos.
6º.- Fase Dentaria. Si se utiliza un sistema resinoso (ej. One-Step + Duo Link-Bisco), y se
indica el uso de grabado ácido, el lavado del mismo deberá ser profuso, con jeringas y suero
fisiológico. Es conveniente utilizar Clorhexidina al 2%, 2 min., por su triple acción benéfica
(inhibidora de la reacción de las MMP, antiséptica y promotora de la adhesión).
7º.- Si se decide utilizar un adhesivo de fotocurado, se podrá utilizar el poste como transmisor e
inductor del curado. Igualmente se puede considerar este paso como crítico y convendrá prolongar
la exposición a la luz con y sin poste. También, el uso de un adhesivo dual o la utilización de
“Nuevos Sistemas Resinosos” es adecuada.
Los adhesivos de pasos múltiples siguen siendo más fiables por su posibilidad de disponer de
un laminado impermeable que impide tanto la acción deletérea del pH sobre los componentes
enzimáticos, como el pasaje osmótico de la humedad. Los sistemas deberán tener potente acción
química de autocurado, con rápida adquisición de propiedades mecánicas. Debe recordarse su
incompatibilidad con los sistemas autograbables acídicos y siempre deberá evitarse el cruzar
adhesivos y cementos de distintas marcas.
8º.- Si se desean simplificar los pasos pueden utilizarse cementos de menores cualidades
mecánicas o adhesivas pero de curado siempre seguro y resultados adecuados:
Los nuevos sistemas resinosos, que prescinden del grabado y del adhesivo, en general son de
menor capacidad adhesiva que los Sistemas Resinosos Tradicionales, pero obtienen seguro
endurecimiento y reducen significativamente las maniobras, (Ej.: Bis Cem, Multi Link Sprint, U100).
Los Ionómeros Híbridos, son de menores propiedades mecánicas y adhesivas, pero de fácil
manipulación y seguro endurecimiento (Ej: Meron Plus - Voco).
9º.- Aplicación del Cemento: Si bien en algunos casos se aplica únicamente sobre el poste
(Panavia)65, es conveniente evitar la formación de lagunas o burbujas usando lentulos o jeringas
“Centrix” de extremo fino. La tixotropía de los cementos de nueva generación no provocaría
complicaciones de posicionamiento. Para algunos autores el lentulo podría romper la capa híbrida
(Lanata et al, 2002). Otros operatoristas pregonan que el posicionamiento del cemento
intraconducto con lentulos aceleraría la polimerización de cementos químicos o duales; pero
carecen de base científicas dado que la literatura científica al respecto, indica todo lo contrario.
65 Bertoldi A. Postes Radiculares de Base Orgánica: Ventajas y limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n° 1:65-75.
34
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica CONCLUSIONES:
• La efectiva fijación de un poste depende esencialmente de su adaptación a las paredes
y del efecto traba-fricción y no necesariamente de la adhesión propiamente dicha.
• Un poste que se pretende fijar exclusivamente por acción el cemento y con importante
discrepancia espiga-raíz, inevitablemente concluirá en fracaso, por falta retención o
por resistencia.
• Los procedimientos de cementado suelen resultar costosos, por lo que dependen del
clínico evaluar la relación la relación costo-beneficio de su empleo.
• La evidencia científica indica que las investigaciones avanzan hacia la seguridad en el
mecanismo de curado y hacia la simplificación de los pasos técnicos, aunque
“sacrifique” el ideal teórico de la adhesión.
• Por sus características de universalidad, aún hoy, los sistemas colados siguen siendo
patrón de referencia. No obstante ello, los PPF se están usando en rehabilitaciones
simples y complejas y es en la práctica clínica donde se han ganado su lugar de
manera legítima.
• En tanto se observen sus indicaciones precisas los postes prefabricados de fibra son
una alternativa válida a los clásicos colados. La posibilidad de sustituir estas
aleaciones (muchas veces costosas), de no corroerse, de removerse en minutos y ser
estéticos, le han otorgado un legítimo lugar en los procedimientos restauradores.
• En medida que sigan mejorando sus propiedades físicas, manipulación y se
simplifiquen las técnicas de cementado, seguramente sus indicaciones para ser
utilizados en la práctica seguirán ampliándose.
• Sería necesario la realización de estudios prospectivos a largo plazo para comprobar si
el paradigma de la flexibilidad es un efecto determinante o si solo significa una
sobrevaloración de las experiencias realizadas hasta el momento en laboratorio.
• Existe gran expectativa acerca de las técnicas indirectas -por ejemplo las asistidas por
ordenador- en cuanto a la mejora sustancial de sus cualidades.
35
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Anexo:
Casos
Clínicos
36
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Casos Clínico 1:
Fotografía preoperatoria de pieza 4.6.
Fotografía con la preparación dentaria
finalizada, lista para recibir el
cementado de los postes.
Tallado finalizado a mayor aumento.
37
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Prueba de los postes en los conductos
radiculares desobturados.
38
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Colocación del adhesivo sobre la superficie del
poste seleccionado. No se polimeriza.
Cementado de los
compuestas duales.
postes
Muñón
completamente
Composite A1
39
con
resinas
terminado
en
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Caso Clínico 2:
A continuación se seleccionan fotografías de un caso similar al anterior, donde se
colocaron dos postes metálicos en la pieza 2.7.
40
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica 41
Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica Referencias Bibliográficas:
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