Je dédie cette thèse à: A mes très chers parents

Je dédie cette thèse à:
A mes très chers parents
.
Aucune dédicace, aucun mot ne pourrait exprimer à leur
juste valeur la gratitude et l'amour que je vous porte.
Je mets entre vos mains, le fruit de longues années d'études,
de longs mois de distance de votre amour de votre tendresse, de
longs jours d'apprentissage.
Loinne de vous, votre soutien et votre encouragement m'ont
toujours donné de la force pour persévérer et pour prospérer dans la
vie.
Chaque ligne de cette thèse chaque mot et chaque lettre vous
exprime la reconnaissance, le respect, l'estime et le merci d'être mes
parents.
A mes frères Chaymae et Abdessamiy.
Veuillez trouvez dans ce travail un modeste témoignage de
mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus
sincère et de mon attachement le plus profond.
A mon bien aimé Sidi Mohamed
Je n' ai jamais su t'exprimer mon amour, je n ai jamais
pu te montrer à tel point tu m’est cher, je te le dis aujourd'hui à
travers ce travail. Je te le dis à travers chaque effort que j ai fourni
pour faire ce travail ; un effort que tu me l'a redessiné dans une
image d' effort simple et facile, franchissable et tolérable grâce à
ta grandeur d'âme, grâce à la noblesse de tes pensées et grâce à la
douceur de tes mots et grâce à la chaleur de ton amour.
Merci pour ton soutien perpétuel, merci pour ton amour
généreux, merci de m'avoir aimer.
Mon oncle Elbadri et ma tante Rkia
Aucune expression ne pourrait exprimer à sa juste
valeur, le respect et l’estime que je vous dois.
Je vous dédie en terme de reconnaissance pour tout
l’encouragement le soutien moral financier et gastronomique et en
témoignage de gratitude et d'attachement.
A mes tantes Rabia, Nezha, Ilham,
Zhour, Fatima et leurs petites familles.
Vous m’avez toujours soutenu et vous continuez à le faire. Je
vous considère beaucoup plus comme mes grandes sœurs que comme
des tantes et je ne trouverais les mots pour vous exprimez mon
affection et mon estime. Je vous souhaite tous bonheur, santé et
prosperité.
A mes grands parents.
Je vous dédie cette thèse en témoignage de gratitude d'estime
et d'attachement. Puisse dieu vous accorder santé, longue vie et
prospérité.
A la famille HAJJAMIE
Mr et Mme Hajjamie,Hanae, Rajae, Ali,
Anas et Said.
Veuillez trouvez dans ce travail un modeste témoignage de
mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la
plus sincère et de mon remerciement le plus profond pour votre
hospitalité et votre générosité.
A mes oncles et tantes paternels et
leurs petites familles
En témoignage de gratitude et d' attachement.
Mes cousins et cousines
Lamiae, Ahlam, Amine, Jalal, Abdel Ali, Chawki,
Ismail, Maha et Sara, Mhidou et Simo,…..Je vous souhaite
tous bonheur, santé et prospérité .
Mes ami(e)s.
Manar,Asmae,Hanane, Amal, Noufissa,Ilham,
Khadija,Naoufal,Khalid,Imad, Anass, Marwane, Amal, Siham et
Salma…………..je vous souhaite tous un avenir plein de succès.
A la mémoire de notre amie
Hanane hamdoune
Que ton âme repose en paix
A tous ceux que j’ai omis de citer
REMERCIEMENTS
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR BENJELLOUNE MOHAMED CHAKIB
PROFSSEUR EN PNEUMO-PHTYSIOLOGIE
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider le jury
de ma thèse.
J’ai été touché par votre sympathie et votre amabilité.
Je saisie cette occasion pour vous exprimer mon profond
respect.
Veuillez trouver dans ce travail un modeste témoignage de
mon admiration et de ma gratitude pour la qualité de
l’enseignement que vous nous avez dispensé durant nos années
d’études médicales.
A NOTRE MAITRE ET RAPORTEUR DE THESE
MONSIEUR LOUCHI ABDELLATIF
PROFESSEUR ASSISTANT EN CHIRURGIE GENERALE
Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de me
diriger dans ce travail avec bienveillance et rigueur. Votre
attachement au travail bien fait est l’objet de ma
considération.
Votre amabilité, votre dynamisme, votre dévouement
pour le travail et votre compétence ont suscité mon
admiration.
Je garde un excellent souvenir de la qualité de l’enseignement
que vous nous avez prodigué.
J’espère être digne de la confiance que vous avez placée en
moi en me guidant dans l’élaboration et la mise au point de ce
travail.
Veuillez trouver dans ce travail, très cher maître, le
témoignage de ma gratitude et l’expression de mes sentiments
les plus respectueux.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MADAME SIHAM TIZNITI
PROFESSEUR AGREGEE EN RADIOLOGIE
J’étais très sensible à la gentillesse et à la cordialité de votre
accueil.
Vous avez accepté avec amabilité de bien vouloir juger ce
travail.
Je saisis cette occasion pour vous exprimer ma reconnaissance
pour le temps que vous avez consacré à notre formation médicale.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon profond
respect et de ma gratitude.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR HARRANDOU MUSTAPHA
PROFESSEUR EN ANESTHESIE-REANIMATION
Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de juger ce
travail.
Votre modestie, votre sympathie et votre amabilité sont
dignes de considération.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de mon
respect, mon admiration et ma gratitude pour la qualité de la
formation que vous nous prodiguée.
CHAPITRE I :Introduction……………………………………..........................1
CHAPITRE II : GENERALITES……………………………………………………...2
I/RAPPEL HISTORIQUE :…………………………………………………………………4
II/RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE LA PLEVRE :…………………..5
A/ Rappel anatomique de la plèvre :……………………………………………7
1)Plèvre viscérale :…………………………………………………………………………….7
2)Plèvre pariétale :…………………………………………………………………………….8
B/ Rappel physiologique de la plèvre :……………………………………….19
III/ RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE :…….......23
CHAPITRE III : L’ETUDE……………………………………………………………27
I / MATERIEL :……………………………………………………………………………..28
II/ RESULTATS :…………………………………………………………………………..35
A/ Epidémiologie :………………………………………………………………35
1) Répartition selon le sexe :……………………………………………………………..35
2) Répartition selonl’âge:...............................................................................36
B/ Antécédents et facteurs favorisants :……………………………………..36
C/ délai d’évolution :………………………………………………………….….36
D/clinique :………………………………………………………………….……..37
E/ Paraclinique :…………………………………………………………………..38
1) La radiographie de thorax :…………………………………………………………...39
2) La tomodensitométrie :..............................................................................40
3) L'échographie :…………………………………………………………………………..42
4) La fibroscopie bronchique:……………………………………………………………42
5) Biologie:……………………………………………………………………………………43
F/ ETIOLOGIES du prothorax :………………………………………………….46
G/ Complications du puothorax:………………………………………………47
H/Traitement :……………………………………………………………………..47
1) Traitement médical :……………………………………………………………………..47
2)Traitement chirurgical :………………………………………………………………….49
3) Traitement adjuvant:…………………………………………………………………….49
I/ Résultats :……………………………………………………………………….50
1) Séjour en réanimation chirurgicale:………………………………………………..50
2) Surveillance:………………………………………………………………………………51
3) Evolution:...................................................................................................52
4) Durée d'hospitalisation:………………………………………………………………..52
CHAPITRE IV : DISCUSSION……………………………………………….……53
I ) CLINIQUE :………………………………………………………………….…….…….54
A/ Sexe : …………………………………………………………………….…….54
B/ Age :…………………………………………………………………….……….54
C/ Terrain et facteurs favorisants :…………………………………………..54
D/ Signes cliniques :……………………………………………………………..55
II )PARACLINIQUE :……………………………………………………………….……...57
A/ Radiologie :…………………………………………………………………….57
B/ La ponction exploratrice de la plèvre :…………………………………..73
C/ Autres examens :……………………………………………………………..78
III ) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :…………………………………………..………79
A/ Avant la ponction :……………………………………………………………79
B/ Après la ponction :…………………………………………………………...80
IV) FORMES ETIOLOGIQUES :…………………………………………………….….80
A/ Pyothorax parapneumonique :……………………………………………..81
B/ Pyothorax consécutifs à une tuberculose :………………………………81
C/ Pyothorax aspergillaire :………………………………………………….….85
D/ Pyothorax compliquant une hydatidose pulmonaire :………………..86
E/ Pyothorax post-traumatiques :………………………………….…………88
F/ Pyothorax post-opératoires :……………………………………….………88
G/ Pyothorax sur cavité de pneumonectomie :…………………………….90
1) Les empyèmes sans fistules bronchiques:…………………………………………92
2) Les empyèmes consécutifs à une fistule bronchique:…………………………..93
3) Les empyèmes d’origine hématogène:……………………………………….…….94
H/ Autre étiologies plus rares :………………………………………….……..94
V) Complications des Pyothorax :…………………………………………………95
VI) Traitement :……………………………………………………………………..…….98
A/ Traitement médical :…………………………………………………...………….99
1) Le traitement antibiotique :…………………………………………………………..99
2) Evacuation de l’épanchement pleural :……………………………………………102
2..1) Les ponctions pleurales :………………………………………………………….102
2..2) Le drainage pleural :……………………………………………………………….103
2..3) La comparaison des deux méthodes :………………………………………….107
2..4) la fibrinolyse intra-pleurale :…………………………………………………….108
3) Traitement de l’état général :……………………………………………………….112
4) Rééducation respiratoire :……………………………………………………………112
B/ Traitement chirurgical :………………………………………….……………..113
1) La pleurotomie à ciel ouvert :……………………………………………………….114
2) La décortication :………………………………………………………………………114
2..1) Les principes de la décortication:………………………………………..……..114
2..2) Technique opératoire:………………………………………………..……………114
2..3) Indications et résultats:………………………………….………………………..117
3) La pleuro-pneumonectomie et l’extra pleuro-pneumonectomie:………….120
4) La thoracostomie :…………………………………………………………………….121
5) La thoracoplastie :………………………………………….…….……………………123
5..1) Principes de La thoracoplastie:……………………………………….………….123
5..2) Technique opératoire:……………………………………………………………..124
5..3) Indications:…………………………………………………………………………..129
5..4) Résultats:……………………………………………………………………………..131
6) Les myoplasties :………………………………………………………………………132
7) La thoracoscopie :………………………………………………………..……………136
8) Traitement des pyothorax sur cavité de pneumonectomie :......................139
8..1) Sans fistule bronchique:…………………………………………………………..139
8..2) Avec fistule bronchique:…………………………………………………………..141
CHAPITRE V : CONCLUSION…………………………………….……………143
RESUMES :…………………………………………………………..………………….144
BIBLIOGRAPHIE :…………………………………………………………………….150
1
I)
INTRODUCTION:
Les pyothorax ou pleurésies purulentes sont définis par la présence entre les
deux feuillets de la plèvre, d’un liquide franchement purulent, épais, crémeux,
souvent malodorant, ou d’un liquide louche ou clair mais contenant une
majorité des polynucléaires altérées, avec de nombreux germes à l’examen
direct sur lame. [1]
L’incidence des pyothorax – source considérable de morbidité et de mortalité
chez les personnes à terrain favorisant – a nettement diminuée depuis 1970
pour devenir stable avec la découverte de nombreux antibiotiques. [2]
Un retard de diagnostic, une prise en charge médicale trop tardive ou
insuffisante laisse l’infection évoluer vers l’enkystement de l’empyème dans
une poche pleurale cloisonnée et la formation des pacchypleurites
compromettant la fonction pulmonaire et conduisant vers une intervention
chirurgicale destinée à oblitérer les poches résiduelles et à restituer une
mécanique respiratoire normale. [3]
Plusieurs méthodes chirurgicales sont proposées telles que : la pleurotomie à
ciel ouvert, la décortication, la pleuropneumectomie et l’extra
pleuropneumectomie, la thoracostomie, la thoracoplastie et la myoplastie ainsi
que la thoracoscopie.
2
Le choix d’une intervention chirurgicale adéquate dépendra de l’état général
et respiratoire du patient, des données cliniques et des formes étiologiques des
pyothorax.
Nous rapportons notre expérience à travers l'étude des dossiers de 16
malades atteints de pyothorax collégés au service de chirurgie B du Professeur
Louchi Abdellatif sur une période étalée de Janvier 2003 à Décembre 2006,
dans le traitement d’empyème afin d’analyser les indications et les résultats de
chaque technique chirurgicale.
3
4
1/ RAPPEL HISTORIQUE :
500 ans avant Jésus-Christ, HIPPOCRATE reconnaissait la pleurésie
purulente et la traitait par incision intercostale ou résection costale avec
comblement de la plaie pour établir un drainage fermé. Cette méthode est
restée à la base de traitement jusqu’ au 20ème siècle. [1]
Vers la moitié du 19ème siècle, BOWDITCH aux Etats-Unis et
TROUSSEAU en France ont popularisé l' usage de la thoracocenthèse, et ont
démontré que le drainage ouvert n’est pas nécessaire chez tous les patients. [4]
En 1876, HEWITT a décrit le drainage fermé. C’est le premier à utiliser
de l’eau dans les flacons de drainage. [4]
En1890, ESTANDLER a introduit la thoracoplastie et SCHED a décrit ce
moyen chirurgical. [1]
Vers 1893, BECK, DELORME et FOWLER ont décrit la décortication et ont
promu le développement de cette technique. [1]
En 1918, GRAHAM et BELL ont établi deux principes du traitement de
l’empyème aigu : un drainage adéquat évitant le pyopneumothorax, la
stérilisation et l’oblitération précoce de la cavité pleurale. [1]
En 1923, EGGERS a rapporté dans une série de 99 patients traités par la
décortication à l’hôpital Walter-Reed, que les deux tiers de ces malades ont
guéri. Une autre étude a été rapportée dans la même année concernant 146
observations de cette décortication après l’épidémie de la grippe. [4]
Au cours de la deuxième guerre mondiale, la décortication a été
développée par les chirurgiens des armées alliées ; utilisée alors pour traiter un
5
grand nombre d’hémothorax par plaie thoracique. Ses indications s’étendent
après à tous les empyèmes sous l’impulsion de SAMSON et WILLIAMS. [5]
En 1950, TILLET et SHERRY ont proposé le débridement enzymatique
des poches des pyothorax par la combinaison de Streptokinase et
streptodornase.
Le taux de glucose du liquide pleural a été proposé comme indicateur
des tubes de thoracostomie en 1950 et 1960.
Ainsi ; LIGHT et AL ont proposé que le PH de liquide pleural soit un
nouvel indicateur en 1972 et le LDH –Lactic Dehydrogenase- en 1980. [4]
Au cours de la dernière décennie ; la thoracoscopie vidéo-assistée
{VATS} vient de bouleverser le traitement des empyèmes localisés et de se
propager dans le monde entier. [4]
6
II/RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE :
A- Rappel anatomique de la plèvre : [6-7]
Les plèvres « pleurae »sont des membranes séreuses indépendantes
qui tapissent la face profonde des parties latérales de la cage thoracique et
enveloppent chacun des deux poumons.
Chacune des plèvres présente deux feuillets :
v Un feuillet viscéral qui tapisse la face superficielle du poumon.
v Un feuillet pariétal qui revêt la plus grande partie de la face profonde des
parois de la partie latérale de la cage thoracique.
Ces deux feuillets se continuent l’un avec l’autre sans solution de
continuité au niveau du hile pulmonaire sur la face médiastinale du poumon en
formant la ligne de réflexion de la plèvre. Ils sont maintenus normalement au
contact l’un de l’autre par un film liquidien ,et délimitent entre eux une cavité
virtuelle : La cavité pleurale ,qui n’apparaît réellement que lorsque l’on
introduit de l’air entre les deux feuillets.
1) La plèvre viscérale : « Pleura pulmonalis »
Elle tapisse toute la surface du poumon à l’exception d’une partie de sa
face médiastinale où elle se réfléchit au niveau du hile sur les éléments du
pédicule pulmonaire pour devenir plèvre pariétale. Cette ligne de réflexion se
poursuit au dessous du hile pour constituer une formation particulière : Le
ligament triangulaire.
La plèvre tapisse également normalement le fond des scissures
pulmonaires qui séparent entre eux les différents lobes du poumon .Mais il faut
savoir que ce revêtement pleural des scissures est souvent incomplet, les deux
feuillets viscéraux s’accolent entre eux sur une partie de l’étendue de la
7
scissure .La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince
couche de tissu cellulaire sous pleural qui se poursuit à l’intérieur
du parenchyme en formant la trame ou interstitium du poumon .
Figure n ° 1 : Vue anatomique montrant la plèvre viscérale.
2) La plèvre pariétale : « Pleura parietalis »
Elle tapisse presque entièrement la face profonde des parties latérales,
extra-médiastinales de la cavité thoracique. Elle repose sur la paroi par
l’intermédiaire d’une couche celluleuse, plus ou moins épaisse suivant le point
considéré : le Fascia endothoracique. En raison de la forme de la cage
thoracique , on distingue ainsi à la plèvre pariétale :
v Un segment costal ou plèvre costale (Pleura Costalis),
8
v Un segment médiastinal ou plèvre médiastinale (Pleura Mediastinalis),
v Un segment diaphragmatique ou plèvre diaphragmatique (Pleura
Diaphragmatica).
Ces trois segments se poursuivent sans solution de continuité les uns
avec les autres en formant les culs de sac pleuraux parmi lesquels on
distingue : Un cul de sac médiastino-costal antérieur, un cul de sac costodiaphragmatique, enfin un cul de sac médiastino-diaphragmatique.
Figure n ° 2 : Vue anatomique montrant la plèvre parié
9
a) Les moyens d union de la plèvre pariétale à la paroi : Le Fascia
Endothoracique :
La plèvre pariétale repose sur la face profonde de la paroi thoracique
par l’intermédiaire d’une couche de tissu celluleux : Le fascia sous-pleural ou
fascia endothoracique dont l’épaisseur et la densité varient selon le point
considéré. Ce fascia endothoracique pratiquement avasculaire constitue un
plan de clivage dit plan extra-pleural où l’on peut cheminer pour libérer la
plèvre et le poumon quand la plèvre est entièrement symphysée.
-Au niveau de la face profonde des cotes et des espaces intercostaux,
le fascia endothoracique est épais, dense, bien individualisé.
-En avant, derrière le sternum, et en arrière au niveau des gouttières
latéro- vertébrales il est extrêmement mince et envoie quelques tractus fibreux
à la face antérieure de la colonne dorsale.
-En bas, au niveau du diaphragme, il est pratiquement inexistant et la
plèvre pariétale adhère à ce niveau fortement au muscle dont il est
pratiquement impossible de cliver.
-En dedans, il se poursuit avec le tissu cellulaire du médiastin.
-En haut, enfin, il se densifie de façon considérable au-dessus de
l’orifice supérieur du thorax et constitue le diaphragme cervico-thoracique de
BOURGERY « Membrana Supra Pleuralis » qui tombe au-dessus du plan de la
première côte pour former le dôme pleural, plancher de la région susclaviculaire. Au sein de ce diaphragme cervico-thoracique, on a pu
individualiser plus ou moins artificiellement un certain nombre de ligaments
suspenseurs de la plèvre dont l’existence est en fait controversée.
10
Figure n ° 3 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue
antérieure [8].
11
Figure n ° 4 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue
postérieure. [8].
12
Figure n ° 5 : Coupe transversale montrant les rapports de la plèvre avec les
organes de voisinage.
b) La plèvre costale :
Elle tapisse la face profonde des cotes et des espaces intercostaux dont
elle est séparée par le fascia endothoracique.
-En avant elle tapisse la face profonde des cartilages costaux jusqu’au
bord du sternum et se réfléchit en arrière pour devenir plèvre médiastinale.
-En arrière, elle s’étend jusqu’au gouttières latéro-vertèbrales où elle se
réfléchit également en direction de la plèvre médiastinale.
-En bas , enfin elle se réfléchit pour devenir plèvre diaphragmatique.
13
Figure n ° 6 : Vue anatomique montrant la plèvre costale.
c) La plèvre diaphragmatique :
Plus mince que la plèvre costale, elle est surtout extrêmement
adhérente à la face supérieure des coupoles diaphragmatiques qu’elle ne
recouvre qu’en partie .A gauche, en effet, elle laisse libre la partie du
diaphragme destinée à l’insertion du péricarde et ne tapisse que les 2/3
postéro-externes de la coupole située en dehors d’ une ligne antéropostérieure passant par le bord externe de l’orifice de la veine cave inférieure.
A droite comme à gauche elle se réfléchit en dedans pour devenir plèvre
médiastinale, et on dehors pour devenir plèvre costale dans le sinus costo-
14
diaphragmatique en formant une rigole circulaire ou cul de sac costodiaphragmatique.
Figure n ° 7 :Vue anatomique montrant la projection de la plèvre dans le cul de
sac diaphragmatique.
d) La plèvre médiastinale :
Plus mince que la plèvre costale, elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo-vertébrales en arrière jusqu’à la face
15
postérieure du sternum en avant, où elle se poursuit avec la plèvre costale au
niveau de cul-de-sac médiastino-costal antérieur ; elle se moule sur le relief
des organes médiastinaux formant ainsi une série de petits culs-de-sac
transversaux sont :
-Les culs-de-sac inter-azygo-oesophagiens à droite.
-Les culs-de-sac inter-aorto-oesophagiens à gauche.
-Les culs-de-sac pré-oesophagiens.
•
Au dessus du pédicule pulmonaire elle forme :
-A gauche, au dessus du segment horizontal de la crosse de l’aorte, la
fossette sus aortique, de POIRIER.
-A droite, au dessus de la crosse de la grande veine azygos, la fossette
sus-azygos.
•
Au niveau du pédicule pulmonaire :
La plèvre médiastinale forme un monchan presque circulaire autour
des éléments du pédicule dont elle tapisse les face antérieure, postérieure et
supérieure .En dehors, au niveau du hile,elle se poursuit avec la plèvre
viscérale de la face médiale du poumon.
•
Au dessous du hile :
la réflexion de la plèvre médiastinale autour des éléments du pédicule
se poursuit jusqu’au diaphragme ;la plèvre forme à ce niveau, se réfléchissant
transversalement, deux lames à double feuillets adossées l’une sur l’autre et
dont l’ensemble constitue le Ligament triangulaire du poumon.
16
Figure n° 8 : Vue anatomique montrant la plèvre médiastinale.
c) Vascularisation et innervation de la plèvre :
Ø Plèvre viscérale:
La plèvre viscérale est vascularisée par des rameaux des artères
bronchiques ; le drainage veineux est tributaire des veines pulmonaires,
réalisant un shunt droit gauche. Les lymphatiques et les nerfs sont ceux du
poumon.
Ø Plèvre pariétale:
La plèvre pariétale reçoit les vaisseaux artériels ,veineux lymphatiques et
les nerfs de voisinage : artères thoraciques internes, intercostales, les veines
17
correspondantes se drainant vers la veine cave inférieure et les rameaux
nerveux proviennent des nerfs intercostaux , des nerfs phréniques et des
troncs sympathiques.
Figure n ° 9 : Schéma anatomique montrant la vascularisation et l’innervation de
la plèvre.
18
B-Rappel physiologique de la plèvre:
La plèvre pariétale a un rôle clé dans la formation et la résorption de
liquide et de protéines ; en raison de la proximité de la microcirculation de la
surface pleurale et de la présence des ponts situées entre les cellules
mésothèliales. A l’inverse ; en raison de la faible perméabilité à l’eau et aux
solutés de la plèvre viscérale ; il y a peu d’échanges entre l’interstitium
pulmonaire et l’ espace pleural à l’ état normal .La formation de liquide est de
0,15 ml / kg / h .Ainsi il n’existe que 7 à 14 ml –environ 0, 3 ml /kg- de
liquide distribués régulièrement sous forme d’un film de 3 à 5 um à la surface
des cellules mésothéliales. Ce liquide contient des molécules de surfactant
oligo- lamellaire qui favorise le glissement des feuillets pleuraux en contact.
La circulation des fluides est la résultante :
-Des pressions hémodynamiques vasculaires « gradient allant des
hautes pressions des microvaisseaux systémiques de la plèvre pariétale vers les
basses pressions de la vascularisation pulmonaire de la plèvre » .
-Des pressions oncotiques du liquide pleural.
- De l’efficacité du drainage lymphatique de cet espace.
Les lymphatiques du feuillet pariétal sont l élément clé des facultés
d'absorption de la plèvre .Ils sont représentés par des sinus et des vaisseaux
situés dans le tissu conjonctif sous mésothelial ; et en relation directe avec la
cavité pleurale par l’ intermédiaire des pores ; situés dans la portion basses et
postérieure de la plèvre médiastinale et intercostale. Ces éléments n’ existent
pas au niveau du feuillet viscéral .Les mouvements respiratoires influencent la
propulsion de la lymphe ce qui explique en partie l’intérêt de la kinésithérapie.
19
Ainsi ; ils existent des forces qui sont en faveur de la formation du
liquide pleural et qui incluent la pression intra pleurale négative « -5 cm H2O »
et la pression hydrostatique capillaire de la plèvre pariétale « 30 cm H2O » et
viscérale « 24 cm H2O » .
D’un autre coté, les forces qui s’opposent à cette formation sont la
pression oncotique pleurale « 34 cm H2O » et la pression oncotique du fluide
lui-même « 5 cm H2O » .Donc la différence de pression est de 6 cm H2O de
coté de la plèvre pariétale et 0 cm H2O du coté viscérale. Le schéma suivant
explique les forces qui s'interfèrent dans la formation du liquide pleurale
Figure n °10 : Schéma montrant les forces en faveur et en défaveur de la
formation du liquide pleural.[11].
20
Au terme de ce bilan de pression ; on peut confirmer :
-Le liquide pleural est sécrété par la face pariétale de la plèvre
thoracique et non par la face viscérale.
- La pression négative intra-pleurale « - 5 cm H2O » permet aux
poumons de se dilater et occuper tout le volume thoracique sous l’effet de la
pression atmosphérique ; et permet également la transmission parfaite des
mouvements de la cage thoracique aux poumons et vice versa.
-Le déséquilibre entre ces différentes pressions engendre la formation
d’une pleurésie en cas de :
Ø Une pression hydrostatique élevée comme chez les insuffisants cardiaques.
Ø Une pression oncotique intra vasculaire basse comme dans le cas des hypoalbuminémies.
Ø Une pression intra pleurale trop diminuée par atélectasie pulmonaire.
Ø Un drainage lymphatique défaillant par une tumeur médiastinale obstructive.
Ø Une perméabilité capillaire augmentée par inflammation ou tumeur pleurale.
[4-10-11-12]
21
C-Rappel anatomopathologique de la pleurésie:
Quelque soit l’origine de l’infection pleurale, le pyothorax passe par
trois stades successifs : [1-11-12]
1. La phase de diffusion :
La pleurésie apparaît secondairement à l'accumulation du liquide dans
l'espace pleural. D'autre part, ce liquide résulte d'une migration des
polynucléaires activées sous l'effet de l'irritation infectieuse, vers l'endothélium
juxta pleural. Ainsi, ces leucocytes libèrent des phospholipases responsables
des lésions vasculaires qui augmentent la perméabilité capillaire et par la suite
la pression interstitielle qui favorise le passage du liquide vers la plèvre. Le
drainage lymphatique sera dépassé et la pleurésie apparaît. Localement, le PH
est normal, le taux de LDH est<1000u/l; la glycopleurie est supérieure à
0,6g/l.
Les feuillets viscéral et pariétal sont encore mince, très congestifs, de
couleur rougeâtre souvent pigmentés de purpuras hémorragiques. Leur surface
est recouverte de dépôts fibrineux encore peu importants, faciles à décoller. Le
liquide citrin, plus au moins louche est légèrement étalé dans la cavité pleurale.
La lésion pulmonaire sous jacente est en pleine évolution. A ce stade, la
guérison anatomique totale est encore possible sous l’effet du seul traitement
médical. L’épanchement se résorbe, la réexpansion pulmonaire se fera sans
séquelles.
2. La phase de collection :
Au cours de la phase de collection, il y aura une production locale de
Tumor Necrosis Factor Alpha qui joue un rôle important dans la formation
d'interleukine 8. Ce dernier va augmenter le chimiotactisme des polynucléaires.
22
On remarque aussi que les bactéries gagnent plus facilement la plèvre où elles
se multiplient d'une façon plus rapide suite à l'acidification du milieu qui va
diminuer l'activité des leucocytes et à la pauvreté du liquide pleural en
opsonine et en complément.
Il existe également un passage important des protides vers la plèvre et
une diminution des capacités de fibrinolyse locale à cause des phénomènes
inflammatoires. Des fibroblastes migrent vers la plèvre et sécrètent des
glycosamines glycanes et du collagène qui participent à la formation d’un
coagulum compartimentant la plèvre en logettes. Le liquide devient trouble
puis franchement purulent, et son analyse trouve une majorité de
polynucléaires altérés , la recherche bactériologique et souvent positive à
l’examen direct. Le PH est acide<7,20, le taux de LDH élevé supérieur à 1000
u/ l, la glycopleurie est faible < 0, 5 g/ l.
Une symphyse progressive s’annonce en haut et en avant, qui tend à
circonscrire le liquide vers la partie postéro-inférieure de la cavité pleurale.
L‘étude histologique montre que la séreuse est tapissée de débris
fibrinopurulents et nécrotiques, tandis que dans le tissu conjonctif sous jacent
persistent des phénomènes exsudatifs initiaux. A ce stade déjà le parenchyme
sous pleural peut être modifié( sclérose interlobulaire et des petits foyers
d’atélectasie).
L’apposition de couches successives de fibrines, sur la face périphérique
des feuillets pleuraux, aboutit à une pacchypleurite de plus en plus épaisse,
prédominant sur la plèvre pariétale. A cette période et durant un temps très
variable, la résorption reste possible et la guérison peut encore survenir sous
l’effet d’un traitement médical bien conduit, soit de façon totale, soit plus
souvent au prix des séquelles à types de brides, de symphyse localisées ou
23
globales pouvant circonscrire de minimes poches suppurées résiduelles, ou de
pacchypleurite épaisses pouvant se calcifier .Mais en l’absence de geste
thérapeutique efficace, le passage va se faire insensiblement vers le stade
d’enkystement .
Figure n ° 11:Vue macroscopique d’une pleurésie fibreuse [9].
3. Phase d’enkystement ou de chronicité : [1-9-12].
La lame fibrineuse recouvrant la plèvre va évoluer vers une organisation
irréversible. Cette plaque va se fixer par sa face profonde au feuillet pleural
viscéral sous jacent dont elle va devenir inclivable totalement ou partiellement.
24
Ce processus adhérentiel est beaucoup plus précoce et rapide au voisinage des
foyers pulmonaires pathologiques sous-corticaux.
La pacchypleurite pariétale se développe d’une façon encore plus intense,
effaçant toute trace de feuillet pleural pariétale, s’accolant au diaphragme et
pouvant s’étendre aux différents éléments de la paroi thoracique, et entrainant
un rétrécissement progressif des espaces intercostaux. Après une inhibition du
jeu costale et diaphragmatique, les muscles s’atrophient, fixant les cotes et la
coupole en position expiratoire, amenant une rétraction globale de
l’hémithorax.
L’étendue de la poche pleurale est variable essentiellement en fonction de
la souplesse qu’a conservé le poumon sous-jacent. Souvent l’épanchement
purulent est collecté au point déclive, en bas et en dehors, va s’enkyster par
symphyse de la plèvre aux limites de la collection.
Les dimensions de ces poches enkystées peuvent dans une certaine
mesure se réduire progressivement, mais la sclérose de la paroi rend en
général impossible toute chance de guérison spontanée.
Il peut aussi que l’épanchement ait collabé tout le poumon et que l’altération
du parenchyme pulmonaire, jointe au développement rapide de la
pacchypleurite, ne permette pas le retour de poumon vers la paroi .Il n’y aura
pas dans ce cas, de symphyse et de d’enkystement. Le pyothorax est total et le
poumon, incarcéré dans une couenne rigide, est plaqué contre le médiastin.
Seule une intervention chirurgicale plus au moins délabrante peut
amener la guérison.
25
Figure n ° 12:Vue macroscopique d'une pleurésie purulente et fibrineuse.
Empyème [9].
26
27
I/ MATERIEL ET METHODES:
Notre étude a porté sur une série rétrospective de 16 cas de pyothorax
chronique traités chirurgicalement au service de chirurgie générale B du
Professeur Louchi Abdelatif de C.H.U Hassan II de Fès durant la période
s’étendant du Janvier 2003 à Décembre 2006.
Cette étude a consisté à l ‘étude du dossier médical et du compte
rendu opératoire de tous nos malades.
Pour mener ce travail ; nous avons établi une fiche d’exploitation. Les
éléments recueillis sont :
v L ‘ âge et le sexe.
v Les antécédents pathologiques respiratoires et extrarespiratoires.
v L’étiologie du pyothorax.
v Les données cliniques.
v Les données para cliniques.
v Les modalités thérapeutiques.
v L’évolution.
Tous nos malades étaient traités initialement par des antibiotiques,
ponctions ou drainages itératifs dans des services de pneumologie ou dans des
cabinets des praticiens de la ville, et donc sont reçus au service de chirurgie B
au stade de chronicité dans un délai variable.
28
ABREVIATIONS
M : masculin
F : féminin.
Tuber : tuberculose.
Ttt : traitement.
Nbr : nombre.
Sd : syndrome.
KHF : kyste hydatique du foie.
KHP : kyste hydatique du poumon.
AEG : altération d’état générale.
KC : cancer .
VATS : chirurgie thoracique assistée par vidéoscopie.
NHA : niveau hydroaérique.
TDM : tomodensitométrie.
IRM : imagerie par résonance magnétique.
ADP : adénopathies
BK : bacilles de KOCH
IDR : intradermoréaction.
Dl thorac : douleur thoracique
Expect : expectoration.
Tx: toux.
T°: fièvre.
PILP: ponction itérative à liquide purulent.
Dtr resp : détresse respiratoire.
29
FICHE D’EXPLOITATION DE CHIRURGIE DE PYOTHORAX
IDENTITE :
CLINIQUE :
NO :
Non et Prénom :
NE :
Année :
Age :
Sexe :
Fièvre :
Matité thoracique :
Murmures vésiculaires diminués :
M:
F:
FACTEURS DE RISQUES :
Tabagisme :
passif :
actif :
Vibrations vocales diminués :
Râles bronchiques :
PARACLINIQUE :
Radiologie :
Rx thoracique face et profil :
Ethylisme :
Pleurésie libre :
Bronchopathie chronique
Pleurésie cloisonnée :
Néoplasie évolutive:
Calcifications pleurales :
Diabète :
Images d’abcès pulmonaire :
Néphropathie :
pulmonaire :
Stomatologie et infection ORL :
Lésions de tuberculose :
ANTECEDANTS :
pulmonaires :
obstructive :
Cardiopathie :
Immunodépression :
Tuberculose pleuro pulmonaire :
Aspergillose :
Niveau hydroaérique :
Images de cancer broncho-
Modification d’anciennes images
Kyste hydatique rompue :
Caverne aspergillaire :
Traumatisme thoracique :
DDB :
Kyste hydatique de poumon :
Poumon opaque :
Chirugie thoracique :
ADP médiastinales :
Kc pulomaire :
MOTIFS DE CONSULTATION :
Cardiomégalie :
TDM thoracique :
Fièvre :
Pleurésie libre :
AEG :
Pleurésie cloisonnée :
Détresse respiratoire :
Calcification pleurale :
Dyspnée :
Niveau hydroaérique :
Expectorations purulentes :
Images de cancer broncho-
Hémoptysie :
pulmonaire :
Douleur thoracique :
Toux :
Ponction pleurale itérative à liquide
Pacchypleurite :
Images d’abcès pulmonaire :
Lésions de tuberculose :
purulent :
30
Modification d’anciennes images
pulmonaires :
Ionogramme :
Désordre hydro-électrolytique:
Kyste hydatique rompue :
Hémoculture :
Caverne aspergillaire :
Positive :
DDB :
Germes :
ADP médiastinales :
Gazométrie :
Echographie thoracique :
PaO2 bas :
Epanchement pleural :
PaCO2 élevé :
Libre :
cloisonné :
Quantité :
Fibroscopie bronchique :
siège :
Compression bronchique :
Epaississement pleural :
EFR :
BIOLOGIE :
Autres :
Calcifications pleurales :
Insuffisance respiratoire :
Ponction pleurale :
Macroscopie :
purulent:
Négative :
crémeux :
ETIOLOGIES :
épais:
Tuberculose :
hémorragique :
Pyothorax parapneumonique :
PNN altérées :
Kyste hydatique de poumon :
Hématies abondantes :
Post-opératoire :
Ph<7,20 :
Pyothorax sur cavité de
glycopleurie/glycémie<0,5 :
pneumonectomie :
Cytologie :
Aspergillose :
Chimie :
LDH>1000u/l :
Bactériologie :
Biopsie pleurale :
Epaississement pleural
Post-traumatique :
Pyothorax d’origine hématogène :
Pyothorax par infection de
voisinage :
COMPLICATIONS :
inflammatoire :
Pacchypleurite :
Présence de BK dans les crachats :
Atélectasie pulmonaire :
IDR à la tuberculine :
Emphysème :
Sérologie hydatique :
Complications générales :
NFS :
Choc septique :
VS élevée :
Ostéo-arthrite :
Présence de cellules néoplasiques :
positive :
négative :
Hyperleucocytose à PNN :
Rétraction des espaces intercostaux :
Extériorisation du pus :
Insuffisance cardiaque :
31
TRAITEMENT :
SURVEILLANCE :
Médical :
Fièvre :
Antibiothérapie :
Dyspnée :
B Lactamine :
Etat général :
Aminosides :
Drainage :
Imidazolés :
cliches thoraciques :
Vancomycine :
Hyperleucocytose :
Quinolones :
Persistance de Pyothorax sur les
Drainage pleural :
VS élevée :
Fibrinolytiques
EVOLUTION :
Favorable :
Chirurgical :
Décortication :
Défavorable :
Pleurotomie à ciel ouvert :
Infection de la paroi :
pleuropneumectomie :
Insuffisance respiratoire :
Thoracostomie :
Mortalité
Pleuro pneumectomie et extra
Thoracoplastie :
Persistance de Pyothorax :
Myoplastie :
Thoracoscopie :
Délai d’intervention :
Adjuvant :
Drainage thoracique :
Kinésithérapie respiratoire :
Transfusion sanguine :
Traitement de l état général :
Nutrition hyperprotéique :
Correction de désordre hydro
électrolytique :
Oxygénothérapie :
Séjour en réanimation :
Nbr
des jours :
32
Num
Age Sexe Antécedents
1
16 ans
2
30 ans
M KHP opéré
Infections ORL
F
Contage tuberculeux
Clinique
Etiologies
Complication
Intervention
Evolution
T°/tx
Post-opératoire
-
Décortication
Bonne
T°/AEG
KHP
Pacchypleurite
Décortication
Persistance de
Dl thorac/PILP
Dt thorac/dyspnée
Atélectasie
rainé,bonne
Choc septique
Tx/expect
pyothorax,red
évolution à
long terme
3
16 ans
F
-
T°/AEG
Parapneumonique
Dl thorac/dyspnée
Pacchypleurite
Décortication
Bonne
Décortication
Bonne
Atélectasie
Tx/expect
4
5
7
28 ans
43 ans
18 ans
F
M
M
Traumatisme
T°/AEG
Post-
Pacchypleurite
thoracique
Dl thorac/dyspnée
traumatique
Atélectasie
Vésicule tumorale
T°/AEG
Parapneumonique
Décortication
Bonne
Nodule hépatique
Dl thorac/dyspnée
Infection de
Pacchypleurite
Tx/expect
voisinage
Diabète
T°/AEG/Tx
Parapneumonique
Atélectasie
Décortication
Bonne
KH rompue
-
Décortication
Bonne
Tx/expect
Dl thorac
8
20 ans
M
Tabac
KHP
AEG/TX
Dl thoac/Dyspnée
33
Num Age
Sex
Antécédents
Clinique
Etiologie
Complication
Intervention
Evolution
e
9
70 ans
M
Diabète;Tuberc
AEG/Tx
Tuberculose
Pacchypleurite
Décortication
Bonne
10
26 ans
M
Tabac;Tuberc
AEG/Tx/Expect
Tuberculose
Pacchypleurite
Décortication
Bonne
Pleuro-pulmonaire
Dyspnée/Hémoptysie
Pleuro-pulmonaire
Dl thorac/Dyspnée
Atélectasie
Atélectasie
11
60 ans
M
Lymphome malin
T°/AEG
Kc broncho-
Atélectasie
Décortication
Décès
12
20 ans
F
Pré éclampsie 2
T°/Dl thorac
Parapneumoniq
-
Décortication
Bonne
sem avant
Dyspnée
ue
Tuberc pleuro-
T°/AEG/Tx/Expect
Tuberculose
-
Décortication
Bonne
pulmonaire
Dl thorac/Dyspnée
KHF fistulisé dans
Dl thorac/Dyspnée
Post-opératoire
-
Décortication
Persistance du
non hodgkinien
pyothorax
13
14
21 ans
56 ans
M
M
la plèvre
Dl thorac
Dtr resp
pulmonaire
pyothorax,
redrainé, puis
bonne
évolution à
long terme
15
16
17 ans
17 ans
M
M
Traumatisme
T°/Tx
Post-
-
Décortication
Bonne
thoracique
Dyspnée
traumatique
Traumatisme
T°/ AEG/Tx
Post-
Extériorisation
Décortication
Bonne
thoracique
Dl thorac/Dyspnée
traumatique
du pus
34
II/ RESULTATS :
A)EPIDEMIOLOGIE :
1)
Répartition selon l’âge :
L’âge de nos patients varie de 16 à 70 ans avec un maximum entre 20
et 30 ans et un âge moyen de 32,06 ans.
Figure13:Répartition selon l'âge
7
6
6
5
nombre
5
4
3
2
2
2
1
0
0
[10-20]
[20-30]
[30-40]
[50-60]
âge par intervalle de 10 ans
35
[60-70]
2/ Répartition selon le sexe :
Dans notre série on note la présence de :
-11 Hommes ; soit 68,75%.
-5 Femmes ; soit 31, 25%.
Figure n °14: Répartition selon le sexe
Femmes;
31,25%
Hommes;
68,75%; 69%
B) Antécédents et facteurs favorisants :
Les pyothorax surviennent le plus souvent sur un terrain de débilité . Les
facteurs favorisants retrouvés dans notre série sont représentés comme suit :
v
Tabagisme : 2 de nos malades sont tabagiques chroniques soit
12,5% .
v
Néoplasie évolutive : est présente chez 2 malades . Un patient avait
une vésicule biliaire tumorale et un nodule hépatique . Le deuxième malade
avait un lymphome malin non hodgkinien à haut grade et à localisation extra
médullaire ; splénique ; et pulmonaire soit 12 ,5% des cas .
36
v Diabète : Le diabète était présent chez 2 de nos malades soit 12,5 %
v Stomatologie et infection ORL : Seulement 1 malade avait dans ses
antécédents des angines à répétition soit 6,25%
v Immunodépression : 3 malades ont présenté un état immunodépressif .1 seul malade avait une insuffisante hepato-cellulaire
compliquant une Hépatite C; et chez les 2 autres leur immunodépression est
due au cancers qu'ils avaient ; soit 18;75 % .
v Tuberculose pleuro pulmonaire : Dans notre série ; 3 malades ont
présenté une tuberculose pleuro-pulmonaire et un malade avait un contage
tuberculeux soit 25%des cas .
v Traumatisme thoracique : 3 de nos malades ont dans leurs
antécédents un traumatisme thoracique soit 18,75%.
v Kyste hydatique : 2 malades avaient un kyste hydatique pulmonaire
et un autre avait un kyste hydatique du foie fistulisé dans la plèvre
thoracique soit 18, 75% .
v Autres antécédents : une seule malade avait comme antécédent
une pré éclampsie 2 semaines avant l ‘ apparition de pyothorax ,soit
6,25% des cas.
C) Délai d ‘évolution :
Le délai d’évolution était difficile à préciser du fait que la plupart de nos
malades nous ont été référés après avoir posé le diagnostic positif et après
un séjour plus au moins long dans un autre service .
Le délai varie de 3 semaines à 3 mois avec une moyenne de 2, 20 mois.
D) Motifs de consultation et signes cliniques :
Les signes cliniques présents chez les malades de notre série sont
37
représentés dans le tableau suivant :
Tableau n° III: Les différents signes cliniques retrouvés dans notre série
Signes Cliniques
Nombre de cas
Pourcentage
-Fièvre
-13 cas
-81 ,25%
-Altération d’état
-12 cas
-75%
-Douleur thoracique
-15 cas
-93 ,75 %
-Détresse respiratoire
-1 cas
-6 ,25 %
-Dyspnée
-14 cas
-87, 25 %
-Toux
-13 cas
- 81, 25 %
-Expectorations
-7 cas
-43, 75 %
-Hémoptysie
-2 cas
-12, 5 %
-Ponction itérative à
-7 cas
-43, 75 %
-16 cas
-100 %
générale
purulents
liquide purulent
-Synd.d’épanchement
liquidien
-Râles pulmonaires
-1 cas
-6, 25 %
-Synd.oedemato-
-2 cas
-12, 5 %
ascitique
- Le côté droit est atteint chez 13 malades soit 81, 25 %
- Le côté gauche chez trois malades soit 18, 75 %.
38
E) Paraclinique :
a)
Radiologie :
1/ La Radiographie du thorax :
Tous nos malades ont bénéficié de plusieurs clichés radiographiques du
thorax de face et du profil :
Ø Pour poser le diagnostic positif.
Ø Pour évaluer l ‘efficacité du traitement médical.
Ø Dans un but préopératoire.
Ø En post-opératoire.
Ø Et pour suivre l ‘évolution à long terme.
Les images radiologiques retrouvées sont représentées dans le
tableau suivant :
39
Tableau n°IV: Répartition des différents images radiologiques
Images radiologiques
Nombre des cas
Pourcentage
-Pleurésie libre
-10 cas
-62,5%
-pleurésie cloisonnée
-3 cas
-18,75%
-Niveau hydroaérique
-5 cas
-31,25%
-Images de Kc
-1 cas
-6 ,25 %
pulmonaire
-Lésions de
-2 cas
-12,5%
tuberculose
-K.H.P rompue
-1 cas
-6 ,25 %
-Poumon opaque
-4 cas
-25 %
- ADP médiastinales
-1 cas
-6, 25 %
-Atélectasies
-3 cas
-18, 75 %
-Pneumothorax
-1 cas
-6, 25 %
2/ La tomodensitométrie :
Seulement 7 de nos malades ont bénéficié d ‘ un examen
tomodensitométrique et les résultats retrouvés sont résumés dans le
tableau suivant :
40
Tableau n ° V: Les différents signes scannographiques retrouvés chez
nos patients.
Signes
Nombre des cas
scannographiques
Pourcentage/7
malades
-Pleurésie libre
-4 cas
-57,14 %
-Pleurésie cloisonnée
-3 cas
-42,85 %
-Niveau hydro-
-3 cas
-42,85 %
-1 cas
-14,28 %
-1 cas
-14,28 %
-KHP rompue
-2 cas
-28,56 %
-Images de LMNH
-1 cas
-14,28 %
-Pacchypleurite
-5 cas
-71,42 %
-Atélectasie
-2 cas
-28,56 %
-Pneumothorax
-1 cas
-14,28 %
-Images de
-1 vas
-14,28 %
-Ascite libre
-1 cas
-14,28%
aérique
-Lésions de
tuberculose
-Images d'abcès
pulmonaire et sous
phrénique
pulmonaire
cloisonné
pneumonie
41
3/ L ‘échographie thoracique :
Seulement 6 malades ont bénéficié d’ une échographie thoracique. Le
tableau ci-dessous résume les différents aspects échographiques
retrouvés chez ces patients.
Tableau n ° VI : Fréquence des signes échographiques dans notre série.
Images
Nombre des cas
Pourcentage/6malades
-2 cas
-33,33 %
-1 cas
-16,66 %
-3 cas
-50 %
-Epaissisement
-1 cas
-16,66 %
-Epanchement
-1 cas
-16,66 %
échographiques
-Pleurésie libre
abondante
-Pleurésie cloisonnée
abondante
-Pleurésie cloisonnée
de moyenne
abondance
pleural
péricardique
4/ La fibroscopie bronchique :
Seulement 1 malade le n ° 9 a pu bénéficié d ‘une fibroscopie
bronchique qui a montré une compression bronchique suite à un
granulome tuberculeux .
42
b) Biologie:
1/ Ponction pleurale :
Chez 14 malades ; on a fait des ponctions de liquide pleural avec
études cytobactériologiques et chimique de ce liquide .Voici les
résultats trouvés:
Tableau n° VII : Résultats de la ponction pleurale
Numéro du
Macroscopie
patient
du liquide
1
purulent
2
purulent
Cytologie
Chimie
Bactériologie
PNN altérées
Non fait
Pseudomonas
pleural
PNN altérées
Non fait
Pseudomonas
+ klebsiella
3
purulent
PNN
Albumine :62g/l
Rivalta +
Staphylocoque
doré
4
purulent
PNN
Non fait
Proteus
5
purulent
PNN altérées
Non fait
Non fait
7
Purulent
PNN altérées
Albumine :58g/l négative
Rivalta :+
9
épais
PNN altérées
Non faite
11
purulent
PNN altérées
Albumine :40g/l Staphylocoque
Hématies
Rivalta:+
nombreuses
LDH=1000u/l
Lymphocytes>PNN
Bacille de
koch
aerus
12
purulent
PNN altérées
Non faite
Streptocoque
13
épais
PNN altérées
Albumine :47g/l négative
Rivalta :+
14
purulent
PNN altérées
43
LDH=250
Non fait
2/ Biopsie pleurale :
Seulement 5 malades ont bénéficié d ‘une biopsie pleurale.
-Patient n ° 3 = Biopsie pleurale faite, mais les résultats sont non retrouvés.
-Patient n ° 4 = La biopsie pleurale a montré un épaississement pleural
inflammatoire non spécifique .
-Patient n ° 9 = L ‘ étude anatomopathologique de cette biopsie a
montré une pacchypleurite d ‘origine tuberculeuse.
-Patient n ° 10 = On a trouvé un épaississement pleural inflammatoire
d ‘origine tuberculeux .
-Patient n ° 13 = La biopsie pleurale a montré un épaississement
pleural inflammatoire non spécifique.
3/ Autres examens biologiques :
v Numération formule sanguine { NFS} :
Tous nos malades ont bénéficié d ‘ une numération formule sanguine et
qui a montré une hyperleucocytose à prédominance polynucléaires
neutrophiles sauf chez le malade n ° 11 atteint de LMNH chez qui il y avait
une prédominance lymphocytaire. Soit 93,75 %.
Cet examen a pu montré une anémie sévère par carence en fer chez 2
autres malades n ° 2 et 4 .
Les NFS de contrôle ont mis en évidence l'évolution de la correction de
l ‘hyperleucocytose et de l ‘Anémie .
v Recherche de bacilles de KOCH dans les crachats et
l'intradermoréaction à la tuberculine :
On a pratiqué cet examen chez 9 de nos malades .Ils étaient négatifs
chez 6 malades .
44
Par contre ;
-Chez le malade n ° 9 et 13 = La recherche de BK était négative et IDR à
la tuberculine était positive .Une tuberculose pleurale était incriminée dans
l ‘explication de ces résultats.
-Chez le patient n ° 10 : La présence de BK dans Les crachats et IDR
positive étaient en faveur d ‘une tuberculose pleuro-pulmonaire .
v Sérologie hydatique :
Seul 3 malades ont bénéficié de cet examen. La sérologie était positive
chez le patient N° 1 et négative chez le patient n ° 8 et 13 .
v Vitesse de sédimentation et CRP :
Les patients n ° 2, 7 ,11 chez qui on a pratiqué ces 2 examens avaient
une vitesse de sédimentation élevée et la CRP était à 96mg/l chez le
malade n ° 2 .
v Hémoculture :
Seul le patient n ° 12 a bénéficié de cet examen qui était négatif .
v Ionogramme sanguin :
Cet examen était réalisé chez tous nos patients dans un but préopératoire. Il a montré un désordre hydro-électrolytique à type d ‘
hyperglycémie chez les patients n ° 2 , 5 , 6 , 7 ,11 , 14 .
v Gazométrie et saturation sanguine :
Seul la patiente n ° 6 a bénéficié d ‘une saturation sanguine en
oxygène qui était normale à 98% .
v Etude de la fonction respiratoire :
Aucun malade n ‘a pu bénéficié de cet examen .
4/ Autres examens :
v Protéinurie de 24 heures : est positive chez la patiente n ° 12 qui a
45
présentée une pré-éclampsie .
v Echo-doppler des membres inférieurs :
Cet examen radiologique a mis en évidence une thrombophlébite des
membres inférieurs chez la patiente n ° 4 .Cette patiente a bénéficié de
plusieurs examens de TP et INR pour contrôler l ‘efficacité des anti-coagulants.
v Echographie abdominale : Pratiqué chez le patient n ° 5 ;elle a
objectivé un abcès hépatique.
F/ Etiologies du pyothorax :
Les étiologies du pyothorax dans notre série se répartissent comme
suit :
-La tuberculose : retrouvée chez trois patients soit 18,75%.
-Parapneumonique : 5 cas avaient une infection parapneumonique responsable
du pyothorax soit 31,25%.
_Parapneumonique + infection de voisinage : cette étiologie à double infection
a été retrouvée chez 1 patient soit 6 ,25% des cas.
-Kyste hydatique de poumon : 2 patients avaient un kyste hydatique de
poumon soit 12,5% des cas.
-Kyste hydatique de poumon et kyste hydatique de foie : un seul malade avait
une double localisation de kyste hydatique au niveau de poumon et du foie .Ce
dernier était fistulisé dans la plèvre et à participé à l apparition d’une pleurésie
purulente soit 6,25% des cas.
-Post-opératoire : retrouvé chez 1 seul malade qui a subi une lobectomie soit
6,25% des cas.
-Post-traumatique :3 de nos malades ont développé un pyothorax posttraumatique soit 18,75% des cas.
46
G/Complications du pyothorax :
Les complications de l’empyème thoracique retrouvés chez nos
malades sont regroupées dans le tableau suivant :
Tableau n °VIII: Complications de pyothorax
Complications
Nombre
Pourcentage
Atélectasie
1 cas
6,25 %
Pacchypleurite
3 cas
18,75 %
Pacchypleurite+atélectasie
3 cas
18,75 %
Pacchypleurite+atélectasie+choc 1 cas
6 ,25 %
septique
Pacchypleurite+atélectasie+choc 1 cas
6,25 %
hémorragique
Atélectasie+extériorisation de
1 cas
6,25 %
pus
H/ TRAITEMENT :
1) Traitement médical :
A) Antibiothérapie :
Tous nos malades ont été mis systématiquement sous antibiotiques.
L’association de plusieurs antibiotiques « une bi ou trithérapie » était
généralement la règle. Ce qui conditionne la voie d’administration. La durée
d’utilisation de ces antibiotiques est plus au moins longue et varie selon l’état
47
infectieux du malade,L’efficacité et la réponse du traitement. Elle varie d’une à
cinq semaines « avec alternance de classes antibiotiques »pour les antibiotiques
classiques et de six à neuf mois pour les antituberculeux. Le tableau suivant
résume les différents antibiotiques utilisés.
Tableau n ° IX :Les différents antibiotiques utilisés
Les antibiotiques
Le nombre des cas
Bétalactamines
2 cas
Quinolones
1 cas
Bétalactamines+Quinolones
1 cas
Bétalactamines+Imidazolés
2 cas
Bétalactamines+Aminosides
3 cas
Bétalactamines+Quinolones+Imidazolés
2 cas
Bétalactamines+Quinolones+Imidazolés+Aminosides 2 cas
Antituberculeux
3 cas
Vancomycine
0 cas
B) Le drainage pleurale :
Tous nos malades ont bénéficié de l’installation d’un ou de plusieurs
drains pleuraux dans le but d’une évacuation complète de l’épanchement
purulent. Et devant l’échec de drainage thoracique et le passage à la
chronicité du pyothorax, l’indication chirurgicale a été posé chez tous nos
patients.
Ainsi, le drainage thoracique a été utilisé comme moyen médical avant
48
L'acte opératoire et comme traitement adjuvant de la chirurgie de la pleurésie
purulente.
Seulement deux malades ont été redrainé pour la troisième fois après
échec et évolution défavorable du moyen chirurgicale { persistance du
pyothorax sur les clichés radiologiques du contrôle} soit 12,5% des malades.
La durée du drainage variait d’une à six semaines avec une moyenne de
2 ,88 semaines.
C) Les Fibrinolytiques :
Aucun malade n’a reçu un traitement à base de fibrinolytiques.
2 ) Traitement chirurgical :
Tous nos malades ont été opérés une seule fois pour traiter
chirurgicalement le pyothorax. La décortication était le seul moyen chirurgical
utilisé. Chez un seul patient, on a essayé la thoracoscopie vidéo assistée mais
cette méthode a échoué pour des raisons techniques et elle a été converti en
décortication par thoracotomie.
Chez certains patients, et en plus de la décortication, on a réalisé un
geste chirurgical sur l étiologie du pyothorax :
-Le patient n °2 = on a réalisé une décortication+résection du dôme
saillant d’un kyste hydatique de poumon.
-Le patient n ° 5 = il a bénéficié d’une décortication +phrénotomie et
drainage d’un abcès sous phrénique.
La durée d’intervention est en moyenne de 60 minutes.
3) Traitement adjuvant :
Ø
Drainage thoracique : tous les malades ont bénéficié d’une
irrigation- drainage thoracique comme traitement adjuvant de l’ acte opératoire
Ø
Kinésithérapie respiratoire : Le recours à la kinésithérapie
49
respiratoire a été précisé chez 6 malades seulement. On a pas trouvé
des données infirmant ou confirmant l’ utilisation de ce moyen
adjuvant chez les autres patients.
Transfusion sanguine :
Ø
six de nos malades ont été transfusé par des culots globulaires :
§
Patients n ° 2 et 4 pour anémie sévère.
§
Patients n ° 8 et 14 pour choc hémorragique.
§
Patients n ° 1 et 15 pour une raison non précisée dans les
documents.
Ø
Nutrition hyperprotéique : Les malades n ° 2 et 14 ont bénéficié
d’une nutrition hyperprotéique vue l’altération grave de leur état général.
Ø
Correction du désordre hydroéléctrolytique : Cette correction
était nécessaire chez 8 de nos malades qui ont présenté des troubles à type
d’hyper ou d’hypoglycémie et d’hyponatrémie au cours de leurs
hospitalisations.
Ø
Oxygénothérapie : Seulement les malades n ° 5, 6 , et 11 ont
bénéficié d’ une oxygénothérapie en lunettes pour une courte durée au
cours de leurs séjours au service de réanimation chirurgicale .
I/Autres résultats :
Ø
Séjour au service de réanimation chirurgicale :
Jusqu'à la fin de l'année 2005, le service de chirurgie B ne possédait
pas un système d'aspiration permettant aux malades de bénéficier d'une
irrigation drainage dans les suites immédiates de l'acte opératoire. C' est
pourquoi on a trouvé que 10 malades ont séjourné en réanimation chirurgicale
pour pouvoir profiter du drainage postopératoire. 3 autres ont nécessité une
50
correction des troubles hydroelectrolytiques et des complications tel que choc
septique et hémorragique. C'est en 2006, que le service a connu une rénovation
importante et dispose actuellement de 2 salles thoraciques et d'un
équipement moderne. La durée de ce séjour en réanimation chirurgicale a
variée de 2à 45 jours.
Ø
Surveillance :
La surveillance post-opératoire a porté sur les éléments suivants
v
La persistance de la fièvre ; la dyspnée ; l’état général et
surveillance de système de drainage.
v La persistance de pyothorax sur les clichés de contrôle ;
l’hyperleucocytose et la V S élevée .
voici les résultats obtenus :
§
Patient n ° 2 = on a marqué une perturbation de tous les
paramètres de surveillance.
§
Patient n ° 5 = on a mis en évidence une persistance de pyothorax
sur les clichés radiologiques de contrôle.
§
Patient n ° 6 = son état général était perturbé.
§
Patient n ° 11 =la dyspnée et le mauvais état général étaient le
maître symptôme.
§
Patient n ° 14 = la surveillance a mis en évidence une dyspnée
un état général altéré , et un système de drainage qui ramenait du
liquide pleural.
§
Patient n ° 15 = on note la persistance de pleurésie sur les
clichés du contrôle .
51
Ø
Evolution :
L’ évolution était favorable chez 13 malades.
Patient n ° 2 et 14 = l’ évolution était défavorable au début avec
§
une persistance de pyothorax . c' est pourquoi on a décidé de les redrainer. Ces
2 patients ont bien répondu au troisième drainage et l'évolution à long terme
était favorable.
Patient n ° 11 = ce patient est décédé le même jour de
§
l’opération chirurgicale. Plusieurs facteurs ont contribué à ce décès : l'âge
« 60 ans » ; la néoplasie sous jacente « Lymphome malin non hodgkinien à haut
grade et à plusieurs localisations » , l'altération d'état général , et le syndrome
oedemato-ascitique.
Ø
Durée d’hospitalisation :
Elle a varié de 4 jours à 10 semaines avec une moyenne de 25 jours.
Chez un seul malade ; cette durée n’ a pas été précisée.
52
53
I) La Clinique :
A) Sexe :
Plusieurs études faites ont montré la prédominance masculine chez
les patients atteints de pyothorax. Weese a trouvé que la pleurésie purulente
est présente chez 67 % des malades de sexe masculin, contre 33 % des femmes.
Et Sullivan a objectivé une fréquence masculine de 84 %.
Dans notre série ; on a 68, 75 % des hommes opérés pour
pyothorax contre 31,25 % des femmes.
B)
Age :
L' âge de survenue de l'empyème thoracique est variable. Certains
travaux ont retrouvé un âge moyen de 40 ans [13-14] .D’autres études
comprenant des études pédiatriques confirment deux pics de fréquence : l’un
entre 0 et 9 ans ;l’autre entre 40 et 60 ans.Une étude faite au C.H.U de rabat en
2004 a montré un âge moyen de 34 ans.[5] .
Dans notre série ; l’âge de nos malades varie entre 16 et 70 ans ;
avec un maximum de fréquence entre 20 et 30 ans ; et une moyenne de 32 ,06
ans.
C) Terrain et Facteurs Favorisants :
L'apparition de l'empyème thoracique dépend largement des
facteurs de risque sous-jacents.
Classiquement on trouve :
v
Tabagisme : retrouvé dans 33 %chez Alfageme [15], 36 % chez
MUIR [16], et 40 % au C.H.U de Rabat [5].
Dans notre série ; il n’est présent que dans 12, 65 % .
54
v Les états immunodépressifs « Diabète, prise de corticoïdes,
Cirrhose, malnutrition, VIH .. » :
Son taux varie dans les séries de 14,5 % à 48 % [15-16] .Dans notre
série ; on trouve 12,5 % des cas de diabète, 6,25 % des cas d’insuffisance
hépatocellulaire ;soit un total de 18 ;75 % des cas d’immunodépression .
v
Les antécédents de Tuberculose pleuro-pulmonaire :
Vinod a trouvé que la tuberculose est présente comme antécédent dans
4 % des cas [17] ; 50 % pour Schneiter [18] et 90 % pour SHIRAISHI [19] et 60 %
pour l’équipe de Rabat [5] .
Dans notre série, elle est présente dans 25 % des cas.
v
Une néoplasie évolutive :
Il est admis que la maladie tumorale constitue un milieu propice et
favorable à la survenue de telle infection. 12 % [20] à 23% [21-22] des
pyothorax compliquent l histoire naturelle d'un cancer.
Dans notre série il est de 12 ,5 % .Un état d’immunodépression
et/ou l’existence d’une pneumopathie intéressant le territoire en aval de
l'obstruction crée par le cancer sont les deux facteurs classiquement évoqués
pour expliquer la pathogénie de l’empyème thoracique .
v
La bronchectasie :
Elle est présente chez 10 % [15] à 20 % [16] des malades ayant un
empyème thoracique . Aucun cas n’est retrouvé dans notre série.
D) Signes Cliniques :
Le mode de début est très variable d’un sujet à l’ autre dépendant
de l’âge , de la nature de germe , et de l’existence de lésions pleuropulmonaire préalables tuberculeuses ou non .
55
Le début est souvent brutale, marqué par une fièvre , une douleur
thoracique et une malaise générale . Cependant, dans certaines formes, la
symptomatologie peut se résumer pendant des semaines ou des mois à une
altération d’état général, un décalage thermique sans signes thoraciques nets .
Cette évolution est volontiers retrouvée chez les sujets âgés et les patients sous
corticoïdes au long cours . Les anaérobies prédisposent à une symptomatologie
plus torpide. Une antibiothérapie préalable à l’aveugle peut cacher la
symptomatologie et entraîner un retard diagnostique.
En phase d’état, la fièvre, la dyspnée, et la douleur thoracique sont des
signes quasi constants pour la plupart des auteurs [23-24].
Le tableau suivant résume la fréquence des différents signes cliniques.
Table n ° X: Fréquence des signes cliniques dans notre série et dans la
littérature.
Signes cliniques
Littérature
Notre série
Fièvre
71 à 100 %
81 , 25 %
Douleurs thoraciques
40 à 65 %
93 , 75 %
Dyspnée
33 à 100 %
87 , 5 %
Toux
65 à 100 %
81 , 25%
Expectorations
55 à 95 %
43 , 75 %
Altération d’état général 33 %
75 %
56
II) PARACLINIQUE :
A/Radiologie : [25]
Les signes radiologiques au cours des pleurésies purulentes sont
fonction de leur topographie « donc de la position du patient », de leur
importance,de l'état de la plèvre et du parenchyme pulmonaire sousjacent.
On va analyser la sémiologie du pyothorax à partir de chaque examen
radiologique demandé.
1)
Le cliché de thorax :
v A la phase de diffusion :
Les culs de sac représentent le siège de prédilection des épanchements
sous pulmonaire quand leurs volumes est < 300cc.Ils sont de détection plus
difficile . Le liquide pleural se situe entre la coupole en bas et la face inférieure
du lobe inférieur en haut sans atteindre le cul-de-sac costo-diaphragmatique.
La coupole apparaît surélevée et son sommet trop externe. A gauche, la
distance entre la poche à air gastrique et le poumon dépasse 15 mm.
De profil, la coupole surélevée a un aspect aplati dans sa partie postérieure .
Si l' épanchement est mobile, les clichés en décubitus latéral , dorsal ou
debout avec une inclinaison latérale améliorent la visibilité de la coupole. La
position de Trendelenburg accentue la diminution de la transparence au niveau
de l'apex.
v A la phase de collection :
Quand l' épanchement est abondant,il existe en position verticale une
57
opacité homogène de tonalité liquidienne à limite supérieure souvent floue
concave en haut et en dedans. En bas, elle efface l'hémicoupole
correspondante.
Figure n ° 13: Cliché thoracique de face montrant une pleurésie abondante
Lorsque l'épanchement est très abondant, l'hémithorax peut être
complètement opaque et s'accompagne d'un collapsus du poumon et d'un
refoulement du médiastin du côté opposé. Il s'accompagne de signes de
distension: élargissement des espaces intercostaux et rétrosternal,
abaissement, voire inversion de l'hémicoupole diaphragmatique.
En décubitus dorsal, quand l'épanchement est important, il entraîne une
diminution homogène de la transparence, un émoussement du sinus costodiaphragmatique, une surélévation voire un effacement de la coupole
diaphragmatique. La sensibilité du cliché thoracique en décubitus dorsal est
faible et contribue à l'essor de l'échographie dans les services de réanimation.
58
Figure n °14 : Cliché thoracique montrant une pleurésie de grande
abondance droite.
Figure n °15 :
Radiographie thoracique de face montrant un poumon droit Opaque.
59
v A la phase d' enkystement :
L'épanchement se présente comme une opacité de densité hydrique non
déclive; homogène, qui se raccorde à la plèvre en pente douce. Les limites de
l'épanchement sont nettes quand le rayon incident est tangent à l'interface
épanchement-poumon et floues dans les autres cas.
En profil, il se traduit par une limite antérieure et externe.
Les épanchements médiastinaux et paracardiaques sont difficiles à
mettre en évidence. Le changement des images pulmonaires anciennes fait
craindre un pyothorax et doit faire pratiquer une échographie thoracique.
Figure n °16 : Radiographie thoracique montrant une pleurésie de moyenne
abondance et une atélectasie pulmonaire.
60
2)Echotomographie :
L'échographie vient compléter le cliché thoracique quand il n'est pas
possible d'obtenir un cliché en position verticale ou latéral en particulier en
réanimation. Elle détecte les pleurésies avec une bonne sensibilité de 92 % seule
et atteint 98 % en association avec le cliché thoracique, et guide en temps réel
la ponction ou la mise en place d'un drain thoracique.
v Aspect échographique d' un épanchement liquidien non compliqué :
Il est visible sous forme d'une collection anéchogène ou hypoéchogène
limitée en profondeur par une ligne hyperéchogène correspondant à la plèvre
viscérale et le poumon. Le renforcement postérieur est difficile à apprécier en
raison de diffraction du faisceau ultrasonore au contact de l' air sous pleural.
Lorsque l' épanchement est abondant, les segments pulmonaires collabés
sont visibles sous formes d'images hyperéchogène mobiles avec les
mouvements respiratoire et les battements cardiaques.
v Aspect échographique d'un épanchement enkysté :
Les épanchements compliqués forment des poches hypoéchogènes
hétérogènes ou parfois plus échogènes, difficiles à différencier d'une formation
solide comportant des cloisons bien visibles. Deux signes échographiques sont
alors évocateurs de leur nature liquidienne : les modifications de forme et
d'épaisseur avec la respiration, et la présence de cloisons mobiles avec le cycle
respiratoire ou cardiaque. La sensibilité de l'échographie dans ce cas est de90%.
61
Figure n °17 : Echographie thoracique montrant un épanchement cloisonné
et présence de bulles « pyopneumothorax ».
Figure n °18 : Coupe échographique montrant une pleurésie cloisonnée.
62
Figure n ° 19: L'échographie thoracique a montré un épanchement
péricardique associé à la pleurésie cloisonné chez le même malade..
3/ La tomodensitométrie :
v
Aspect TDM des épanchements pleuraux non compliqués :
Le diagnostic d'une pleurésie est facile; devant une opacité de densité
liquidienne homogène à limites nettes, se moulant sur les côtes. Elle se
raccorde en pente douce avec la paroi. Elle se trouve dans les réçessus
postérieurs et elle est mobile avec la position du malade.
Parfois, la différenciation entre un épanchement pleural et intraabdominal est difficile.
v Aspect TDM des empyèmes :
Les pyothorax forment une opacité hypodense, qui se raccordent à la
paroi en pente douce de façon inconstante. La limite interne de la
63
collection est régulière. Les parois sont fines et la limite avec le parenchyme
adjacent est nette.
La densité de la collection ne permet pas de préjuger la nature du
liquide « sérofibrineux, purulent, hémorragique…» et n'est pas modifiée par
l'injection de produit de contraste.
Figure n ° 20: Coupe scannographique en fenêtre parenchymateuse
montrant
une pleurésie abondante et atélectasie pulmonaire.
64
Figure n °21 : Coupe scannographique en fenêtre osseuse montre un
épanchement pleural et un pneumothorax cloisonné et épaississement
pleural avec la présence d'une tumeur qui comprime les bronches et
attracte le médiastin et collabe le poumon.
65
Figure n °22 : Même coupe en fenêtre parenchymateuse montrant
l'envahissement et l'atélectasie pulmonaire ainsi que la pleurésie et le
pneumothorax cloisonné.
66
Figure n °23 : Même image scannographique en reconstruction coronale.
L'empyème comprime le parenchyme pulmonaire , et refoule les
vaisseaux et les bronches. La présence de gaz peut être secondaire aux germes
en cause « anaérobiques…» , à une fistule bronchopleurale, ou surtout à une
ponction pleurale. Cet aspect est retrouvée dans 30 % des cas de la série de J.
VAN et de SRADET [1], et 31,25% des cas dans notre série. Les lésions sont
volontiers multiples et associées à un épanchement de la grande cavité.
On peut aussi trouver des images d' abcès pulmonaires, de DDB, kyste
hydatique rompue…
67
Dans notre série , on a retrouvée 28,57 % des images évoquant un kyste
hydatique rompue et 6,25 % avaient des images de lymphome à
localisation pulmonaire
Après injection de produit de contraste, les deux feuillets de le plèvre se
rehaussent nettement et sont clivés et épaissis « supérieur à 3 mm ». [25-26]
Enfin les tissus sous costaux sont épaissis et la graisse extrapleurale est dense.
Figure n ° 24: Coupe scannographique montrant un épanchement de
moyenne abondance cloisonné avec rétraction pulmonaire et
épaississement du feuillet pariétal d'origine tuberculeuse.
La TDM est aujourd'hui le meilleur examen pour différencier les
empyèmes des abcès pulmonaires. Le tableau ci-dessous nous résume les
points de différence entre ces deux pathologies.
68
Tableau n ° XI: Différenciation tomodensitométrique entre empyème et
abcès pulmonaire.
Sémiologie
Empyème
Abcès pulmonaire
Forme
Lenticulaire
Sphérique
Dimensions
L'empyème se moule
L'abcès a toujours les
sur la paroi thoracique
mêmes dimensions.
en position debout. Les
dimensions de la
collection changent de
longueur en fonction de
la position du malade.
Angle de raccordement
Angle obtus
Angle aigue
Rapports avec le
L'empyème comprime le
L'abcès remplace le
parenchyme
poumon, les bronches
poumon. les bronches
et vaisseaux.
et les vaisseaux ne sont
pas refoulés et
s'arrêtent brutalement à
son contact.
Paroi
Paroi fine, et limites
Paroi épaisse et
nettes avec le poumon.
irrégulière, pas de
limites nettes avec le
poumon car il est
entouré par un foyer de
pneumonie.
Signe de dédoublement
Présent, car le liquide
pleural
sépare les deux feuillets
pleuraux.
69
Absent
Figure n °25: Coupe TDM montrant une volumineuse collection hétérogène à
double composante liquidienne et aérique faisant évoquer en premier un
abcès pulmonaire .
70
Figure n ° 26: Même image en reconstruction coronale « Fenêtre osseuse »
71
Figure n °27: Même image en reconstruction coronale « Fenêtre
parenchymateuse»
La TDM permet de guider avec précision la ponction et surtout le
drainage des épanchements. Elle met en évidence une malposition du cathéter.
Le principale inconvénient du guidage TDM vient de l'impossibilité de suivre
en temps réel la progression de l'aiguille.
A distance, elle permet d'évaluer les séquelles pleuro pulmonaires
4/ L’ imagerie par résonance magnétique:
L’ IRM , avec en particulier des coupes sagittales en T1 , permet une
analyse précise de la plèvre et de son infiltration par un phénomène
inflammatoire ou tumoral . En cas de tumeur pleurale il existe habituellement
des anomalies de la graisse sous pleurale et de la partie interne des muscles
intercostaux. Ces anomalies n’existent pas en cas de pyothorax, mais cet
72
aspect n’est pas spécifique.
5/ Le TEP-Scanner :
Le TEP- scanner n'a pas d'indications en cas de pyothorax.
B) La Ponction exploratrice :
v
Technique : [1]
Le résultat de la ponction pleurale étant l’élément essentiel du
diagnostic, sa technique doit être parfaite afin d’éviter les ponctions
faussement blanches et les complications : souillure du liquide rendant
l’interprétation des résultats difficiles, complications mécaniques dominées par
la création d’un pneumothorax.
Une prémédication est nécessaire chez certains patients « atropine
ou benzodiazépines en intramusculaire ».
Le repérage soigneux du site de ponction est un élément important : on
piquera en pleine matité, en évitant les régions trop basses où s’accumule la
fibrine et où le poumon risque d’être proche de la paroi.
Le repérage peut être guidé par les radiographies, l’examen sous
amplificateur de brillance , l’échographie ou la tomodensitométrie.
Après désinfection soigneuse de la peau par un antiseptique
local, on anesthésie la paroi jusqu’à la plèvre pariétale , dont le passage peut
présenter une légère résistance, ave la XylocaÏne à 2 %. La ponction doit être
réalisée avec une aiguille de fort calibre permettant l écoulement d’ un pus
parfois épais, et une seringue d’une capacité de 20 ml au moins. On pique au
bord supérieur de la côte inférieure en créant le vide au bout de l’aiguille.
Malgré une bonne technique, la ponction peut être blanche du fait des
adhérences, de la richesse en fibrine. Il faut alors la répéter en changeant de
site.
73
Figure n °28 : Technique de la ponction pleurale
v
•
Résultats :
Macroscopie :
-il peut être simplement louche, correspondant à la phase initiale
de l’infection, soit une pleurésie incomplètement traitée par une
antibiothérapie.
-L’aspect peut être sérohématique voire franchement hématique
en cas d’origine traumatique. La mise en culture du liquide sera de
toute façon systématique.
-L’ aspect peut être typiquement celui d’un pus franc, épais,
crémeux, verdâtre ou brunâtre. Certains épanchements sont malodorants,
orientant plus volontiers vers un germe anaérobie ou une entérobactérie
Chez les 14 malades qui ont bénéficié d’une ponction
exploratrice de la plèvre, le liquide pleural était franchement purulent.
74
•
Cytologie :
-Elle prend toute son importance quand l’examen bactériologique n’ a
pas retrouvé de germe. La mise en évidence d’une majorité de polynucléaires
altérés parmi la formule cellulaire permet de faire le diagnostic .
-A ces éléments s’adjoignent des hématies plus au moins
abondantes, quelques cellules lymphocytaires et des cellules mésothéliales
desquamées
-De même, la cytologie a montré la présence de PNN altérés chez tous
les patients , sauf chez le patient n ° 11 qui avait une prédominance
lymphocytaire.
•
Chimie:
L’examen biochimique du liquide pleural est d’intérêt moindre.
Certains auteurs insistent sur la détermination de la glycopleurie, du PH
local, de la PCO2 pour guider la thérapeutique , avant la phase de la franche
purulence. Un PH inférieur à 7 doit faire traiter une pleurésie parapneumonique
à liquide clair comme une pleurésie purulente, d’après Potts et coll. [26]
Le tableau suivant montre l’évolution dans le temps de la pleurésie
Purulente.
75
Tableau n °XII : Evolution dans le temps de la conception des stades évolutifs
des pleurésies purulentes parapneumoniques selon Strange et Sahn[27-28].
Année
1980
Evolution
Ep pp non compliqué
Ph>7,2 ;Gly>0.4g/l
→
LDH<1000ui/l
1995
>10mm sur radio en
ep pp cloisonné
→
Ph<7,2 ;Gly<0,4g/l ;
Pus
LDH>1000ui/l
→
Ph<7 ;gly<0,4
→
Décubitus latéral ;Ph>7,2 LDH>1000ui/l+
Gly>0,4g/l
empyème
cloisonnement multiple
poches
purulentes
multiples
+germes au direct ou en culture
L’étude de la glycopleurie, du PH ; et du LDH pleural n’a pas été faite
chez nos malades sauf chez le patient n ° 11 ;qui a montré un LDH=1000ui/l.
Par contre , l’étude de Rivalta et le dosage de protéines pleurales ont montré
la présence d’une pleurésie exsudative chez tous nos patients.
•
Bactériologie :
Elle doit être effectuer de façon systématique lors du premier
prélèvement, avant toute injection locale, et si possible , avant toute
antibiothérapie. Le transport doit se faire à l’abri de l’air.
La technique associe un examen direct après coloration de Gram ,et l’
ensemencement sur milieux aérobie et anaérobie enrichis. La recherche de
bacilles acidi-alcoolo-résistants sont systématiques après coloration de Ziehl.
L’ utilisation de la technique de contre-immuno-électrophorèse est
intéressante dans le diagnostic rapide des empyèmes décapités par
l’antibiothérapie.
L’ antibiogramme de chaque souche est un élément essentiel pour
guider l’antibiothérapie.
Avant l’ère des antibiotiques ; les pneumocoques étaient les agents les
76
plus fréquents des pleurésies purulentes. Finland et Barnes les retrouvaient
dans 46 % des cas en 1935 et 15 % des cas en 1972 après introduction des
antibiotiques [29] .Fantin a trouvé 19 % des cas dans une étude faite en 1986
[30].
Actuellement, et du fait de l’importance croissante des empyèmes acquis
en milieu hospitalier, la fréquence des BGN a considérablement augmenté
allant de 3 % en 1935 à 21 % en 1972pour Finland [29] .
Les germes les plus fréquents sont : Klebsiella 21%, Enterobacter 3%,
Pseudomonas aeurogenosa 25%, Proteus 7% et Escherichia Coli 30% de l'
ensemble des germes gram négatif. [4]
La proportion de staphylocoque a connue une croissance du fait de
l’apparition des souches résistantes. Elle représente 36% des bactéries gram
positif. [4]
La responsabilité des germes est différemment considérée selon les
auteurs. Les plus trouvés étaient : BactéroÏdes 20%, Fusobacterium 14%,
peptostreptococus 20%, peptococus et clostridium 7 % de l'ensemble des
germes anaérobiques. [4-13].
Enfin, l’infection du liquide pleural peut être polymicrobienne surtout en
cas de fistule broncho-pleurale .
Dans notre série, nous avons trouvés :
- BGN : 21,42 % des cas.
- Staphylocoque : 14,28 % des cas.
- Streptocoque : 7,14 % des cas.
- Bacilles de KOCH : 7,14 % des cas.
- La bactériologie était négative chez le reste des cas.
77
C) Autres examens :
ü Les hémocultures :
Elles sont positives dans 4 à 25 % des cas [31-32] .Elles peuvent être
positives alors que le liquide pleural est stérile.
ü La bronchoscopie :
Elle est systématique en cas de pyothorax à la recherche d’une
obstruction bronchique dont la nature cancéreuse reste à redouter.
Dans notre série, elle a montré une compression bronchique par un granulome
tuberculeux
ü Un bilan fonctionnel :
IL permet d’évaluer la valeur du poumon homo et controlatéral avant de
prendre une décision chirurgicale. Il permet aussi de suivre l’évolution de la
récupération sous l’effet du traitement. Il comporte une spirométrie une
pulmonaire ;et la mesure des gaz du sang .
ü La numération formule sanguine « NFS » :
L’ hyperleucocytose à PNN manque parfois dans les formes chroniques
et régresse après évacuation du pus. Cette hyperleucocytose est présente
chez15 malades, soit 93,75 %
ü Ionogramme sanguin :
Il est demandé pour apprécier les désordres hydro-éléctrolytiques
ü La recherche de BK dans les crachats et IDR à la tuberculine:
Ils sont demandés quand l’étiologie tuberculeuse est fortement
suspectée.
ü Un bilan général :
La recherche d’un foyer infectieux à distance doit être systématique. Un
examen de l’état buccodentaire et de la sphère ORL est indispensable.
78
L’existence d’ un foyer infectieux abdominal ou pelvien est souvent plus
bruyant, et peut nécessiter un geste chirurgical urgent.
Il faut compléter le bilan général par la recherche de tares
associés :diabète ; lésion organique cardiaque ou néphrologique ;
hépatopathie. Ceci conditionne largement la thérapeutique et le pronostic.
Effectivement, ce bilan général a mis en évidence une insuffisance
hepato-cellulaire chez 1 patiente et abcès sous phrénique chez un autre et un
diabète chez 2 malades.
III)
Diagnostic différentiel :
A/ Avant la ponction : [10-25]
Plusieurs diagnostiques différentiels pourraient être discuter devant une
opacité dense de tout ou une partie de l'hémithorax.
v Une atélectasie d’ un poumon ou d’ un lobe : l’échographie
pleurale permet de trancher en montrant qu’ il n’y a pas de zones anéchogènes.
v Une hypoplasie pulmonaire : se voit surtout chez l’enfant. L ‘
hémithorax n’ est pas entièrement sombre, des images claires dues à des
languettes pulmonaire du côté opposé sont visibles. Une TDM thoracique
ou une scintigraphie de perfusion et de ventilation peuvent être
nécessaires pour trancher.
v Un abcès de poumon : c’est la TDM qui permet de poser le
diagnostic de certitude, l’échographie n’apporte que des éléments
morphologiques mais aucun renseignement sur le parenchyme avoisinant.
v Une collection sous diaphragmatique : Les contours de foie et
79
de la rate sont net au scanner car ils sont en contact direct avec l’épanchement,
alors que dans un épanchement pleural ils sont flous en raison de
l’interposition du diaphragme.
v Des tumeurs kystiques : Le scanner peut orienter le diagnostic
v Une hernie diaphragmatique : Ce diagnostic différentiel se
discute essentiellement après chirurgie thoracique ou abdominale avec
ouverture du diaphragme .
B/ Après ponction :
Le diagnostic différentiel se discute essentiellement sur un aspect
macroscopique trouble du liquide [32] :
v Les chylothorax : sont dus à l’obstruction ou une plaie du canal
thoracique. Le liquide est stérile et riche en triglycérides (>1,1g/l).
v Maladies de système : certaines d’entres elles peuvent
s’accompagner de pleurésie trouble : Lupus érythémateux aigue disséminé,
Polyarthrite rhumatoïde.
v
Pancréatites : les pleurésies observées lors des poussées de
pancréatite sont troubles et riches en amylases.
v
Epanchements néoplasiques : riches en cellules tumorales.
IV) Les formes étiologiques :
Plusieurs étiologies sont incriminées dans l'apparition du pyothorax
qui le regroupent en pyothorax primaire et secondaire.
L’empyème primaire compte pour la majorité des cas et inclut les
épanchements pleuraux causés par les inflammations pleuro
pulmonaire « pneumopathie , tuberculose pleuro-pulmonaire , cancer
bronchique , abcès pulmonaire , corps étrangers … ».
80
L’ empyème secondaire inclue les empyèmes post-opératoire ;
post-traumatique ; ou par inoculation iatrogène. La suppuration pleurale
peut être secondaire à l’extension des infections de voisinage ; sous
diaphragmatique, médiastinal ou à partir du cou [1-13].
A)
Pyothorax parapneumonique:
L'étiologie para pneumonique reste la cause la plus fréquente
des pyothorax sur différentes séries.
Ainsi, Les pneumopathies communautaires sont responsables de
38 à 57 % de l’ensemble des pleurésies purulentes [4-16-32]. Et on estime que
5 % des pneumopathies bactériennes sont responsables de véritable pyothorax.
Dans notre série ; l’étiologie parapneumonique est la première
cause responsable de 31 , 25 % des cas .
Les pneumopathies bactériennes sont suivies par un groupe hétérogène
associant des abcès pulmonaires, des broncho-pneumopathies primitives
nosocomiales, des pneumopathies de déglutition ou secondaire à une néoplasie
bronchique ou à une dilatation de bronches.
L’importance du foyer parenchymateux d’origine est très variable ; mais
il va influencer de façon décisive sur l’allure évolutive et pronostic de
l’empyème.
B)
Pyothorax consécutif à une tuberculose :
La tuberculose est une étiologie redoutable et qui doit être évoquée à
toute âge et surtout. Mais on a observé dans notre étude, que la tuberculose
présente plus première étiologie, elle a régressé au deuxième plan avec un
pourcentage de 18,75 % .Plus rare dans les pays développés ; elle s’y voit
surtout chez les transplantés ; les immunodéprimés « HIV ; chimiothérapie… »
81
et chez les sujets âgés [1-33] .Le tableau suivant va nous montrer la place
qu’occupe l’étiologie de tuberculose dans différentes séries.
Tableau n °XIII : Pourcentage de l’étiologie tuberculeuse dans
différentes séries .
Série
Pourcentage
Ashis [13] et Almerindo [14]
0%
Vinod [17]
4%
Notre série
18 ,75 %
Feng Chou [34]
25 %
C.H.U de Rabat [5]
56 %
Yuste [35].
63 %
Le liquide pleural d'origine tuberculeuse est exsudatif. La glycopleurie
est inférieur < à 2 mmol / l et le PH < 7,3.
La recherche de BK est en général négative à l'examen direct et souvent
même après culture « sensibilité 20à 25 % » . La PCR « polymerase chain
reaction » très sensible pourrait mettre en évidence le génome de
Mycobacterium tuberculosis dans le liquide pleural.
La ponction-biopsie pleurale à l'aiguille confirme le diagnostic dans 80
à 90% par la présence de follicules tuberculeuses épithélioides et
gigantocellulaires avec nécrose caséeuse [10].
Il peut s’agir d’un abcès froid pleural ; ou d’un pyopneumothorax par
rupture d une caverne tuberculeuse en intrapleural.
De même ; les pleurésies sérofibrineuses d’origine tuberculeux peuvent
passer à la purulence par des ponctions pleurales avec faute d’asepsie ;
voire être favorisée par une corticothérapie intempestive [1] .
82
Figure n °29 : Coupe scannographique en fenêtre osseuse montrant un
hydropneumothorax cloisonné d'origine tuberculeuse
83
Figure n °30 : Coupe scannographique du même malade montrant un
hydropneumothorax cloisonné et des lésions pulmonaires d'origines
tuberculeuse.
On distingue les pyothorax tuberculeux et post tuberculeux.
Le pyothorax post tuberculeux est un pyothorax qui se déclare après ou
au cours d’ un traitement antibacillaire. La recherche de BK est négative à
L’examen direct et à la culture, aussi bien dans les crachats que dans le
liquide pleural [33].
Dans notre série, parmi les 3 malades dont l’origine tuberculeux était
incriminé dans l’explication de pathogénie du pyothorax ; 2 malades avaient
84
une pleurésie purulente post-tuberculeuse soit 66 , 66 % des cas.
Le pyothorax tuberculeux est un pyothorax qui s’accompagne d’une
tuberculose active ; la recherche de BK est positive dans les crachats ou dans
le liquide pleural ;ou bien on a des lésions spécifiques d’une tuberculose à
l’étude anatomopathologique d’une biopsie ou d’une pièce opératoire [33] .
Dans notre série , un seul malade avait un pyothorax Tuberculeux soit
33, 34%.
La prise en charge dépendra de l’état du parenchyme sous-jacent et
controlatéral , de l’épaisseur de la plèvre , de l’existence de séquelles de
tuberculose ancienne ou bien d’une tuberculose active. Un traitement
médical préalable s’imposera toujours dans le dernier cas
C)
Pyothorax aspergillaire :
L'aspergillose est la plus fréquente des mycoses à l'origine d'une
infection de la plèvre. Le diagnostic repose sur la présence de
précipitines sériques et surtout sur l'isolement de l'aspergillus
dans le pus pleural.
L’empyème aspergillaire survient dans deux conditions en dehors
d’infections après chirurgie thoracique :
-Le plus souvent ; l’aspergillus vient de se greffer sur des lésions
pleurales séquelles de tuberculose.
-Ailleurs , il s’agit d’ une aspergillose invasive survenant chez un sujet
immuno-déprimé avec localisation pleurale.
Le pus dans ces empyèmes pleuraux a un aspect « chocolat » du
fait de la tendance hémorragique de la cavité pleurale. Radiologiquement,
l'aspect épaissi et mamelonné de la plèvre pariétale fait évoquer l'origine
aspergillaire.
85
La chirurgie reste le traitement de choix ; les injections locales
d’amphotéricine B ne donnent que des résultats inconstants et
transitoires.
Dans notre série, on n’a trouvé aucun cas de pyothorax
consécutifs à l’aspergillose.
D) Pyothorax compliquant une hydatidose pulmonaire :
Le pyothorax est secondaire à une rupture d’un kyste hydatique
pulmonaire dans la cavité pleurale. Cette rupture se voit à peu
près dans 3 à 7 % des cas de KHP [ 36] .
La radiographie pulmonaire montre souvent un niveau hydroaérique avec l’image de la membrane hydatique flottante. La chirurgie est le
seul traitement envisageable.
C’est une étiologie qui n’est pas rare dans notre contexte, elle
est responsable de 12 ,5 % de cas de pyothorax compliquant une
hydatidose pulmonaire et 6 , 25 % de kyste hydatique à double
localisation pulmonaire et hépatique. Soit un total de 18 ,75 %
des cas.
86
Figure n °31: Images échographique montrant un kyste hydatique hépatique
fistulisé dans la plèvre..
Figure n °32 : Images échographiques montrant le foie siège du kyste
hydatique qui s’est fistulisé dans la plèvre et un épanchement pleural
87
E)
Pyothorax post traumatique :
On estime que 5 à 25 % [ 32-34 ] des pyothorax sont liés à des
traumatismes thoraciques fermés ou des plaies profonde de poitrine par
balle ou arme blanche. Dans notre série les traumatismes thoraciques
représentent 18, 75 % des cas.
Le tableau suivant met en évidence la place qu’occupe l’étiologie
post-traumatique de pyothorax.
Tableau n °XIV : Pourcentage de pyothorax post-traumatique dans
différentes séries.
Série
Pourcentage
Vinod [17]
5%
Magdeleinat [37]
12 , 5 %
Notre série
18 ,75 %
Ledford [38]
20 %
Feng Chou [ 33]
25 %
Almerindo [ 39]
26 %
Les pyothorax post-traumatiques s’explique par inoculation directe de
la cavité pleurale par la surinfection d’un hémothorax ou bien ils peuvent
compliquer la perforation de l’œsophage.
F)
Pyothorax post-opératoire :
De nombreuses études rétrospectives ont montré l’augmentation
de la fréquence des empyèmes post-chirurgicaux ; qu’ils soient thoraciques
ou abdominaux chez les sujets âgés ou tarés .
Ces pyothorax post-opératoires compliquent essentiellement la
chirurgie thoracique ; plus rarement d’autres chirurgies. Ils représentent 16
88
à 36 % de l’ensemble de pyothorax [17-35] .
Dans notre série ; cette étiologie représente seulement 6 ; 25 %
des cas.
Figure n °32: Cliché thoracique montrant un pyothorax post- lobectomie
Supérieure.
La chirurgie oesophagienne est la plus pourvoyeuse d’empyème
post-opératoire. Un pourcentage de 5 à 9 ,4 % de l’ensemble de la chirurgie
oesophagienne se compliquent d’un empyème [1-4]. Le lâchage de suture
est le mécanisme le plus souvent en cause.
Les résections parenchymateuses pulmonaire se compliquent dans
1 ,2 %. D’empyème par le biais d’une fistule bronchique [1]. Le risque est
2,45 fois plus important après pneumonectomie qu'après une lobectomie ou
89
ségmentectomie. Pour Dally [40], 78 % des résections pour
aspergillose se sont compliqués de pyothorax. La chirurgie de dilatation de
bronches se complique de 4 , 5 % [41].
Pour la chirurgie cardio-vasculaire est moins septique, l’empyème
post-opératoire ne se trouve que dans 0,5 % mais il est redoutable car il
survient chez des sujets fragiles , et nécessite de ce fait un diagnostic et une
prise en charge rapide.
Les pyothorax peuvent être également une complication d'une brèche
pleurale ou de la chirurgie abdominale. En fait la collection d’un abcès sous
phrénique favorise la création d’une fistule à travers la coupole.
diaphragmatique et donc une communication avec la cavité thoracique.
Enfin un empyème satellite d’une pneumopathie post-opératoire est
toujours possible. Cette étiologie est particulièrement fréquente après chirurgie
thoracique chez les bronchopathes chroniques. Le mauvais drainage est un
facteur essentiel dans l’ apparition de cet empyème, c'est pourquoi il faut
insister sur l'importance de la kinésithérapie bronchique. La mortalité des
pyothorax post-opératoire reste élevée comparée à d'autres étiologies. Elle
représente 25 % des décès [1].
La gravité de ces empyèmes post-opératoire donne tout son prix à leur
prévention axée sur une préparation nutritionelle et anti-infectieuse du
malade, une technique de suture chirurgicale méticuleuse et un drainage
thoracique efficace.
G ) Pyothorax sur cavité de pneumonectomie :
Après pneumonectomie, la plèvre se remplit de liquide et malgré la
rétraction thoracique ;il reste très souvent une cavité contenant du liquide
normalement stérile. L’infection de ce liquide représente depuis la première
90
pneumonectomie pour cancer réalisée en 1933 [42], une complication
redoutée par les chirurgiens thoraciques d’une part à cause de sa fréquence
estimée de 2 % à 16 % , et d’autre part à cause de sa longue évolution et sa
gravité éventuelle.
Cette infection peut être précoce en post-opératoire immédiat ou tardive
à bas bruit. Le tableau ci-dessous va nous montrer l'incidence du pyothorax
après pneumonectomie dans différentes séries.
Tableau n ° XV : Incidence du pyothorax après pneumonectomie dans
différentes séries [42].
Auteurs
Année
Nombre de cas
Pourcentage
Vester
1991
506
4, 5 %
Patel
1992
197
4, 1 %
Gregoire
1993
60
13 ,3 %
Al kattan
1994
530
1 ,3 %
Motohiro
1995
264
4,9%
Massard
1996
25
12 %
Wright
1996
256
3,1%
Mitsudomi
1996
62
15 %
Haraguchi
1996
76
7,9%
Jasczuk
1998
77
2,8%
De perrot
1999
100
7%
Klepetko
1999
129
0,8%
Mayo
2000
713
4, 5 %
Chafik
2002
824
2 ,9 %
91
Il existe trois grands mécanismes étiopathogéniques à l’origine de
pyothorax :
1/ Les empyèmes sans fistule bronchique :
Ils sont secondaire à une contamination per-opératoire lors d'
intervention sur un foyer septique ; ouverture d’une poche pleurale infectée
ouverture d’un poumon détruit , section de la bronche , saignement important
dans la cavité…En effet , ces empyèmes sont souvent rencontrés au cours de
traitement des affections inflammatoires non néoplasiques , pour Pomeratez
22 ,5 % des pneumonectomies pour tuberculose se compliquent d’un empyème
[43].
Deschamps dans une étude rétrospective portant sur 713
pneumonectomie a montré que : une pathologie inflammatoire , un VEMS
pré-opératoire bas ; une capacité de diffusion de monoxyde de carbone basse ;
un taux d’hémoglobine bas ; un drainage post-opératoire et une transfusion
per-opératoire sont des facteurs de risque de développement d’une infection
de la cavité de pneumonectomie [42].
Pour d’autres études ; l’âge ;la durée d’intervention prolongée et la
présence de BK dans le pus sont aussi des facteurs de risque [44]
Pour diminuer ce risque , Didier et coll. Décrivent et évaluent une
technique qui consiste à combiner à la pneumonectomie pour des infections
pulmonaires chroniques , un débridement de la cavité pleurale et son
« packing » par des compresses imbibées par une solution antiseptique .Le
débridement et le packing seront répétés chaque 48 heures en bloc
opératoire jusqu’à ce que la cavité devienne macroscopiquement propre, après
quoi , le thorax sera fermé sur une solution antibiotique. Par cette technique le
92
nombre d’intervention par malade varie de 2 à 4 avec moyenne de 2,9 ;mais
aucun cas de récidive n’a été rapporté par l’ auteur [45].
L’empyème sans fistule bronchique est soupçonné en post-opératoire
devant toute fièvre persistante , en sachant que certaines infections ne donnent
que des décalages thermiques. Un syndrome infectieux; une nette altération
d'état général ou l'augmentation rapide du volume de l'épanchement doivent
conduire à l'arrêt de l'antibiothérapie et la répétition de la ponction qui
permettre d'affirmer l'infection.
2/ les empyèmes consécutifs à une fistule bronchique :
Les fistules broncho-cavitaires sont favorisées par la mauvaise
trophicité des tissus ; la bronchopathie chronique, la chimiothérapie ou la
radiothérapie pré-opératoire , le curage médiastinal , la technique de
suture .De même , on a montré que le VEMS pré-opératoire bas , un drainage
post-opératoire prolongé, la perfusion d’une quantité importante des solutés
durant les 12 premières heures , l’assistance ventilatoire prolongée , peuvent
favoriser la survenue d’une FBP [42] .
Le diamètre du moignon bronchique a été identifié comme étant un
facteur de risque majeur de l’occurrence de la FBP post-pneumonectomie
quand il excède 25 mm [46].
Différentes séries signalent une prédominance nette des fistules
bronchiques à droite « 80 % » [42-47] .Ceci s’explique par la disposition
particulière de l’artère bronchique droite qui atteint la bronche souche loin
de son origine trachéale, qui lors d’une dissection avancée de la bronche ,
entraîne la dévascularisation du moignon bronchique augmentant le risque
de fistule. Elle s’explique aussi par l’enfouissement spontané du moignon
bronchique à gauche sous la crosse aortique [42] .
93
Beaucoup d’auteurs proposent de fermer le moignon bronchique par
des agrafes [42] ,ou de le renforcer par différents tissus afin de diminuer le
risque d’incidence d’une FBP après une pneumonectomie à risque.
Les tissus les plus utilisés sont la plèvre ; le péricarde ; un lambeau
péricardique postérieur pédiculé ; la veine azygos ; le tissu celluleux
médiastinal et le muscle intercostal.
L’empyème avec fistule bronchique se manifeste par 3 types de
manifestations associées :
- Vomique du liquide pleural.
- Fièvre avec altération d’état général.
- Insuffisance respiratoire brutale par inondation du poumon restant par
le liquide pleural.
La radio thoracique peut montrer un abaissement du niveau du liquide,
déviation du médiastin ou atteinte du poumon controlatéral.
3/ Les empyèmes d’origine hématogène :
Bellany a émit en 1991l’hypothèse d’une contamination hématogène
de la cavité de pneumonectomie [48] sur l’observation de 3 malades qui
présentaient un pyothorax tardif post-pneumonectomie.
Le mécanisme hématogène a été retenu pour deux raisons : d’une part
l’absence de fistule bronchique , et d’autre part la nature des germes en cause
qui ne sont pas des agents habituels des infections nosocomiales.
Cette complication pourrait en partie être prévenue par une surveillance
attentive et un traitement précoce des foyers infectieux chez ces patients, en
particulier des infections dentaires et des pneumopathies controlatérales.
H) Autres étiologies plus rares :
Le pyothorax peut être du à l' Actinomyce Israeli :
94
Ils sont particuliers par :
-La présence d'une alvéolite subaiguë distale; parfois pseudotumorale, souvent
lobaire inférieur.
-La survenue fréquente d'une excavation puis d'un empyème.
-La fréquence d'un envahissement pariétale avec abcès et ostéomyélite costale.
-Une porte d'entrée parfois retrouvée cervico-faciale, après avulsion dentaire
ou gastro-intestinale. [1]
La suppuration pleurale peut être secondaire aussi à une infection de
voisinage :
v Suppuration sous phrénique d’origine hépatique «amibienne ou autres
», intestinale ou pancréatique , comme c’est le cas de certaines
pancréatites nécrotico-hémorragiques qui se fistulisent dans la cavité
pleurale [49].
v Suppuration médiastinale dûe à une fistule oesophagienne, une
fistuletrachéale ou bien à une médiastinite descendante et nécrosante
[50].
Le pyothorax peut être dû à des métastases septiques pleuropulmonaires. Dans un cadre septicémique ou d’immunodépression. C’est le cas
de syndrome de LEMIERRE qui associe une trombophlébite jugulaire avec une
septicémie à germes anaérobiques et qui peut occasionner un empyème
bilatéral [51].
V)
Complications des pyothorax :
L’évolution de pyothorax est conditionnée par la précocité et la qualité
du traitement, mais aussi par les lésions sous-jacentes et les conditions
générales dans lesquelles ils surviennent.
95
v Facteurs anatomiques locaux : [1]
• Si le poumon est sain : Les manœuvres d’évacuation de l’épanchement
peuvent permettre la réexpansion si la pachypleurite n’est pas très organisée.
• Si le poumon est pathologique : La suppression de la poche et la
récupération fonctionnelle respiratoires sont compromises. Les territoires
pulmonaires incapables de subir une réexpansion favoriseront la persistance
de la poche.
v Facteurs généraux :
ü L’âge: élevé est noté par certains auteurs comme facteur de mauvais
pronostic. Finland et Barnes retrouvent une mortalité de 75 % pour les sujets
de 70 ans et plus , et de 49 % pour les sujets âgés de 50 à 69 ans [29].
ü L’existence d’une néoplasie sous-jacente à l’empyème est un élément
péjoratif évident [52].
ü
L’existence de tares associés est souvent retrouvé comme facteur de
mortalité , qu’il s’agisse d’alcoolisme, de bronchopathie chronique obstructive,
de dilatation de bronches , de diabète ,de lésions organiques neurologique
,rénale ou cardiaque.
ü
Les conditions dans lesquelles se déclare l’empyème sont également un
élément majeur du pronostic. Ainsi ,les empyèmes acquis en milieu
hospitalier,notamment post-chirurgicaux sont de pronostic redoutable.
ü
La mortalité accrue en cas d’empyème acquis à l’hôpital est soulignée par
Varkey et Weese [23]. Dans les grandes séries, l’origine post-opératoire des
décès est souvent retrouvée. La cause de cette mortalité accrue dans les
infections hospitalières n’est pas univoque :La gravité de la maladie sous
96
jacente ,altération de l’état général et enfin la virulence des germes
responsables des infections.
Les bacilles gram négatifs « Pseudomonas aeurogenosa , Escherichia
coli ,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter » sont fréquemment à l’origine des
infections acquises à l’hôpital [29].Indépendamment du caractère nosocomiale
ou non de l’infection ,la mortalité accrue des empyèmes liées au bacilles à gram
négatif et au staphylocoque doré est établie [52] .
Du fait d’un traitement tardif ou incomplètement appliqué ; un certain
nombre de séquelles et des complications se produisent [1] :
Sur la plèvre : Pacchypleurite avec symphyse étendue,
v
circonscrivant souvent une cavité résiduelle irréductible et entravant la
réexpansion fonctionnelle du poumon qui se trouve enserré dans une gangue
rigide.
Sur la paroi : Rétraction des espaces intercostaux pouvant aller
v
jusqu’à une déformation thoracique fixée ; facteur fréquent de douleurs
thoraciques pénibles.
Sur le poumon : Sclérose et rétraction parenchymateuse avec
v
emphysème paracicatriciel ; et bronchectasies secondaires. Une évaluation
très soigneuse de l’état général , un bilan exact des lésions pulmonaires et
une étude très poussée de la fonction respiratoire sont nécessaire avant
d’envisager l’opportunité d’une décortication ou d’une intervention plus
complexe.
v Extériorisation du pus :
§
Vers la paroi : En réalisant un empyème de nécessité, annoncé par
des signes pariétaux à type d’hyperesthésie , œdème luisant ,circulation
veineuse sous-cutanée . Ainsi se forme un véritable phlegmon de l’espace
97
intercostal qui peut s’évacuer à la peau au niveau d’un orifice de fistule cutanée
après un trajet oblique toujours très complexe explorable par fistulographie.
§
Vers les bronches : par véritable effraction secondaire de la poche
pleurale dans les voies aériens qui va se produire au bout de quelques
semaines .Elle est annoncée par une douleur , une hémoptysie , une crise de
dyspnée et vomique pleurale abondante , fractionnée ou nummulaire suivant le
calibre et l’état de la fistule broncho-pleurale ; d’où l’intérêt de l’étude par
bronchographie et tomodensitométrie.
§
Vers le rétropéritoine : L’empyème thoracique peut se fistuliser à
travers le diaphragme vers le rétropéritoine [53].
v Des complications générales :
-Accidents septico-pyohémiques et formation d’abcès métastatique à
distance en particulier dans le cerveau ; insuffisance cardiaque ; maladie
amyloïde ; rhumatisme infectieux ; ostéo-arthropathie hypertrophiante
pneumique .
- La mortalité : varie dans la littérature de 1 % à 19 %.
VI) TRAITEMENT :
Rappelons que le traitement chirurgical ou médicale d'une cause
éventuelle doit être envisagée : Kyste hydatique, collection purulente sous
diaphragmatique, cancer intrathoracique, maladie thrombo-embolique septique
ou non, une pleurésie secondaire à un infarctus. D'une manière générale un
traitement cohérent impose la recherche et la prise en compte d'une porte
d'entrée, qu'elle soit ORL, dentaire, pulmonaire «dystrophie» ou digestive.
Dans le pronostic immédiat entrent en grande part les désordres
98
biologiques et hydro-éléctrolytiques en particulier. Ils sont souvent satellites et
facteurs aggravants d'une infection sévère. Leur reconnaissance et leur
traitement adapté sont indispensables.
Le traitement des pyothorax doit répondre à certaines exigences :
stérilisation ; évacuation de l’épanchement ; retour du poumon à la paroi et
traitement d’une cause éventuelle.
Le choix de la méthodes d’ évacuation de l’épanchement dépend
essentiellement du stade évolutif du pyothorax au moment de la prise en
charge de l’état clinique du patient ; notamment sa capacité à subir un geste
chirurgical .
On dispose de différents moyens médicaux et plusieurs techniques
chirurgicales pour traiter l’empyème thoracique.
A) Traitement médical :
1/Traitement antibiotique :
C’est un élément essentiel de la thérapeutique car il permet de stériliser
le pus pleural et de traiter le ou les foyers parenchymateux sous-jacent .Il s’agit
d’un traitement urgent, à débuter dès la réalisation de la ponction pleurale
exploratrice [1].
Le choix de l’antibiotique empirique dépendra de l’activité des
molécules au site de l’infection , la facilité d’administration , la bonne tolérance
du médicament et l’augmentation de la fréquence des germes producteurs de B
lactamases. L ‘ odeur du liquide pleural peut guider le choix puisque 60 % des
pyothorax à germes anaérobies sont fétides.
Le traitement par voie parentérale est préférable initialement
99
pour assurer une bonne diffusion des antibiotiques ; puis un relais per os sera
pris car la durée du traitement est nécessairement longue. Elle sera fonction de
l’étendue des lésions locales ; de l’étiologie et de l’évolution sous traitement.
On dispose de plusieurs molécules efficaces :
ý
Les pénicillines : reste le plus souvent utilisé. La pénicilline G est
essentiellement indiquée en cas d’infection pneumococcique ou d’infection à
anaérobie, en sachant que BactéroÏdes Fragilis lui est résistant. Les ampicillines
sont largement utilisées, du fait de leur facilité d’emploi par voie orale pouvant
relayer une antibiothérapie parentérale. L’oxacilline est réservée au traitement
des infections à staphylocoques sensibles.
ý
Les céphalosporines : La très large utilisation des céphalosporines
actuellement observée dans cette indication, si elle est parfois justifiée , doit
être nuancée ; en effet, le large usage de ces molécules favorisent la sélection
des mutants multirésistants parmi les bacilles Gram négatifs. Par ailleurs, leur
spectre à des limites qu’il faut connaître :pas d’activité sur l’entérocoque,faible
activité sur le staphylocoque et sur le pyocyanique. Ils restent néanmoins
d’excellents antibiotiques, du fait de leur spectre large, leur absence de
toxicité, leur bonne diffusion tissulaire.
ý Les aminosides : posent des problèmes particuliers ; très actifs
bactériologiquement, notamment sur les bacilles Gram négatifs et le
staphylocoque, leur emploi prolongé est limité du fait de leur toxicité. Ils sont
inactivés par un PH local acide et par les débris cellulaires constituant le pus .
leur utilisation ne se conçoit qu en association, pour éviter l’émergence de
souches résistantes , et à la période initiale du traitement, chez les patients
présentant un tableau septique sévère nécessitant un antibiotique rapidement
bactéricide .
100
ý
Les nouvelles Quinolones (fluoroquinolones) sont particulièrement
intéressantes, notamment dans le traitement des infections acquises
en milieu hospitalier .leur bonne activité sur de nombreux bacilles
Grams négatifs, sur le staphylocoque, leur excellente diffusion
tissulaire, leur faible toxicité et leur facilité d’administration sont
des avantages majeurs.
ý La clindamycine: malgré les complications digestives parfois
graves qu’elle entraîne , a été utilisé avec succès dans les empyèmes
a anaérobies et a cocci Gram positifs
ý Les nitro-imidazolés: essentiellement le métronidazole , ont
prouvé leur grande efficacité dans le traitement des empyèmes à
anaérobies .leur grande activité sur ces germes leur excellente
diffusion tissulaire et leur facilités d utilisation en font les
antibiotiques de choix dans ces infections.
ý La Vancomycine: sera réservée au traitement des empyèmes a
staphylocoque posant des problèmes de résistance
ý Les anti-bacillaires : sont administrés quand le pyothorax est
consécutif à une tuberculose.
Les modalités précises de l’antibiothérapie ne sont pas aisées à définir ;
cependant avant le résultat bactériologique de la ponction pleurale, la plupart
des cliniciens utilisent une association d’antibiotiques, centrée sur le ou les
germes les plus probables au vu de l’examen clinique et radiologique.
Dans un deuxième temps , une fois le germe identifié , l’utilisation
d’une association ne doit pas être la règle . Elle est nécessaire en cas de germe
dont on connaît la particulière gravité, pour éviter la sélection de mutants
résistants (pyocyanique) ou en cas de flore polymicrobienne.
101
Sur une étude rétrospective évaluant l’efficacité des différentes
molécules dans le traitement des empyèmes [13]. L’association
Clindamycine+ Gentamycine a prouvé qu’elle était le protocole le plus
efficace quand elle est utilisé de première ou deuxième intention ; avec un
taux de succès de 82 % . Les céphalosporines de première ou de deuxième
génération ont été efficaces dans 54 % des cas .La pénicilline a prouvé en
revanche qu’elle a échoué dans 67 % des cas.
Si le traitement par voie parentérale est préférable initialement ; les
antibiotiques présentant une forme orale sont d’utilisation plus facile
ultérieurement ; notamment après la sortie du patient de l’hôpital.
La durée du traitement est en effet nécessairement longue ; elle sera
fonction de l’étendue des lésions locales ; de l’étiologie et de l’évolution sous
traitement. Elle variait de 4 à 8 semaines [1] pour les antibiotiques classiques
et de 6 à 9 mois pour les anti-tuberculeux.
2/ Evacuation de l épanchement pleural :
En évacuant le pus de la cavité pleurale ; il s’agit d’interrompre le
processus infectieux ; de permettre la réexpansion du poumon et d’éviter le
cloisonnement de la plèvre.
Le choix de la méthode d’évacuation la plus appropriée va
dépendre en partie du stade d’évolution de l’empyème
2-1/ Les ponctions pleurales : [1]
Simples ou associées à des lavages de la plèvre ; elles doivent être
quotidiennes au début puis espacées en fonction des données radiologiques.
Il est nécessaire d’utiliser un gros trocart ou une aiguille de fort calibre ;
placé après anesthésie locale et repérage soigneux de la pleurésie. L’évacuation
102
du pus ; devenant rapidement difficile sera facilitée par des lavages du sérum
physiologique parfois associés à des antiseptiques.
L’aspiration sera pratiquée à la seringue ou à l’aspirateur. Certains
auteurs terminent par une injection endopleurale d’antibiotique.
Ces ponctions pleurales itératives permettent un taux de guérison qui
varie de 15 % à 36 %selon les séries [13] .
2-2/ Le drainage pleural :[54].
Pour être efficace, un drainage thoracique doit être
v Irreversible pour interdire un retour des épanchements dans la plèvre,
c'est le principe du système de soupage.
v Etanche; pour éviter toute fuite responsable d'une entrée d'air ou d'une
aspiration inefficace
v Aseptique : tout le système doit être stérile pour éviter la contamination
de la plèvre.
v Aspiratif :pour aspirer suffisament la dépression utile doit être 35-40
cm d'eau.
Plusieurs drains sont utilisés : drain de Monaldi, drain d'Argyle, drain de Joly.
Ce dernier est en silicone, et ne provoque pas de réaction inflammatoire, il
est souple , moins douleureux et moins apte à cailloter.
a) Technique :
Les deux orifices sont couramment utilisés :
-Un antérieur à 2 cm de bord latéral du sternum utilisé chez le blessé allongé
et le polytraumatisé.-Un axillaire, au niveau du 4ème espace, esthétique, moins
douloureux et ne bloquer pas le mouvement du bras.
103
Figure n °33 : Sites préferentiels de
drainage. [54].
-L'orifice d'entrée doit respecter les interdictions suivantes :
* ne jamais pénétrer au dessous du mamelon.
*ne jamais utiliser un orifice de plaie.
* ne jamais utiliser un ancien orifice de drain.
b)Taille du drain :
-On utilise les calibres de 28 à 32 dans les épanchements liquidiens d'autant
plus est épais.
c) Comment placer le drain :
-On place le malade en décubitus dorsal.
-On repère l'orifice d'entrée , on réalise une anesthésie locale par la xylocaine à
l'aide d' une longue aiguille.
-On réalise une discision des plans musculaires jusqu'au rebord costale à
104
l'aide d'une pince type Halstead.
-On introduit le trocart de Monod quand la plèvre est effondrée.
-On s'assure de la mobilité du drain dans la cavité, on enlève le mandrin et le
liquide sort.
Figure n °34 : Technique de drainage
A : Reperage de l'orifice d'entrée B: Anesthésie locale C : Incision cutannée
D : Création du trajet du drain
E : Mise en place du trocard
F : Vérification de l'épanchement G : Mise en place du drain
H : Fixation du drain par des points .
Figure n °35 : Fixation du drain
par des pansements.
105
Pour un drainage antérieure, le trocart doit viser l'apex vers l'oreille
opposée du sujet.
Pour un drainage axillaire, le trocart vise l'arrière et un peu en bas. On
fixe le drain par un simple point en U d'attente. On peut fixer un deuxième
point ou un trajet tunnélisé d'une dizaine de centimètres sous pansement.
Quand l'épanchement est cloisonné, l' abord doit être direct dans la poche ou
servi d'un radioguidage.
d) Incidents :
Quelques incidents et complications peuvent survenir à la pose du drain:
Le trajet pariétale, la plaie d'organe sous diaphragmatique, la plaie pulmonaire,
la plaie du cœur et d' un gros vaisseaux.
Pour les éviter, il faut :
-ne pas placer le drain si le retrait du mandrin ne ramène ni air ni liquide.
-faire une incision suffisamment grande pour introduire le drain sans forcer.
-clamper immédiatement le drain qui donne issue à un saignement abondant et
coagulable.
e) Surveillance :
-Elle se fait toutes les heures le premier jour puis biquotidien.
-Il faut changer le bocal et le tuyau chaque jour, surveiller l'aspect du liquide,
ainsi l'efficacité du drainage est apprécier sur les clichés du contrôle.
-Devant un drain exclu et si l'épanchement persiste, on peut mobiliser le
drain ou le reperméabiliser, ou le remplacer.
-Quand un bullage prolongé dure plus de 7 jours, et en absence de fuite, il
témoigne d'un défaut de cicatrisation pulmonaire ou bronchique.
-La survenue d'une fièvre ectique doit faire suspecter une infection du
liquide pleurale.
106
f) Indications :
Le drainage est fortement indiqué en cas de pleurésie purulentes, postopératoirs, après exérèse pulmonaire limitées ou post pneumonectomie.
Le drainage peut être associé à un lavage simple au serum physiologique et
un antiseptique, à des enzymes fibrinolytiques en l'absence de fistule pleuropulmonaire, ou à une irrigation comme l'a décrit Rosenfeldt en utilisant un
drain en double lumière. Tous nos malades ont bénéficié d'une irrigationdrainage en post-opératoire.
Le drain sera enlevé quand le liquide de lavage ressort clair, les
contrôles bactériologiques sont négatifs à plusieurs examens successifs,
l'aspiration est non productive, et lorsque le poumon a fait retour à la paroi.
Une épreuve de clampage de 36 à 48h sous surveillance clinique et
radiologique est nécessaire. La durée de drainage est en moyenne de 7 à 20j.
[55].
Un drainage correcte apparaît comme le premier geste indispensable du
traitement du pyothorax. Son efficacité est différemment appréciée selon les
auteurs ; elle est certes fonction de l’étiologie, mais également du stade évolutif
de l’empyème avant que tout traitement soit débuté. Le taux de succès varie de
45 % à 90% [1-13-17-21-27-31].
2-3/ La comparaison des deux méthodes :
Le choix entre les ponction-lavages et le drainage d’emblée reste très
controversé. Une de rare études d’emblée est celle de RYAA STORM [56].Elle
met en parallèle 51 patients traités par ponction-lavage itératives et 43
malades drainés en première intention. Les résultats sont représentés dans le
tableau suivant:
107
Tableau n ° XVI: Résultats comparatifs entre drainage et ponction-lavage
Résultats
Ponction-lavage
Drainage
Guérison complète
51 %
46 %
Guérison avec séquelles
38 %
45 %
Stérilisation à 7 jours
90 %
2%
Durée d’hospitalisation
2à3 semaines
5 semaines
pleurales
Les résultats étaient similaires. L’avantage du traitement par ponction
itératives réside en la stérilisation rapide du liquide pleural, et une durée
d’hospitalisation plus courte.
Les équipes américaines proposent le drainage d’emblée comme la
thérapeutique locale de première intention [57] .
2-4/ La fibrinolyse intrapleurale :[27]
Les fibrinolytiques utilisés sont la streptokinase et l’urokinase. La
streptokinase a été utilisée depuis 1949 puis abondonnée du fait de ses effets
secondaires. Elle est réutilisé depuis plus de 20 ans, sous une forme purifiée.
L’usage de l’urokinase est apparu 7 ans plus tard .Ces 2 enzymes sont un
puissant activateur de plasminogène et conduisent à la plasmine, enzyme
« Trypsine-like »qui dégrade la fibrine, le fibrinogène et d’autres molécules
apparentées.
La quantité du sérum physiologique intrapleural , la dose de
fibrinolytiques qu’elle contient, le nombre d’injection par jour,le nombre de
jour de traitement sont extrêmement variables d’une publication à l’autre[27].
108
Les tableaux suivants vont nous montrer les différents protocoles
utilisés pour la streptokinase et l’urokinase.
Tableau n ° XVII: Différents protocoles de la streptokinase
Auteurs
Année
Nombre
Procédures
des cas
Roupie
1996
16
et al[58]
250.000ui/
Dose
% de
Effets
moyenne
succès
secondaires
1à3
88
Fièvre
2 à 11
69
Saignement
1 à 10
78
RAS
3 à 10
92
Fièvre
25-50ml
Clampé4h/j
Ou via
ponction
Temes et 1996
19
al[59]
100750ui/
100ml
Clampé
4h/j
Aspiration
20 cmH2O
Chin et
1997
23
250.000ui/
100ml
lim[60]
Clampé
4h/j
Bouros
et al[61]
1997
25
250.000ui/
100ml
Clampé3h/j
109
Tableau n °XVIII : Les différents protocoles de l’utilisation de l’urokinase
Auteurs
Année
Nombre
Procédures
de cas
Moulton
1989
12
80-150.000ui/ 3-8
100ml
[62]
Clampé 4h
1995
98
% de
moyennes succès
et al
Moulton
Doses
100-
et al
250.000ui/20-
[63]
40ml
Effets
secondaires
100
aucun
1-12
95
Aucun
3-12
92
aucun
Clampé 1à4h
Bouros
1997
25
100.000ui/
et al
100ml
[61]
Clampé 3h
Ø Résultats obtenus avec la streptokinase :
Les taux de guérison obtenus avec la streptokinase varient de 44 % à
100 % . Le taux des thoracotomies « le plus souvent pour décortication » est
d’environ 20 %. Le taux de guérison est donc de prés de 80 %. Une étude plus
récente a montré la disparition de la chirurgie après usage plus précoce de
streptokinase [64] .
Ø Résultats obtenus avec l’urokinase :
Avec l’urokinase ; le taux de guérison varie de 63 à 100 %. Le taux des
thoracotomies peut être évalué à près de 9 % . Le taux de guérison est
donc supérieur à 90 % .
Ø Technique de Debesse : [65]
Cette technique est basée sur un drainage immédiat avec fibrinolyse
110
intrapleurale. Les poches enkystées , même les plut petites ,sont drainées.
Le retard pris à faire une ponction pleurale et le retard pris à drainer
l’épanchement sont les principaux facteurs conduisant à la nécessité de
recourir à une chirurgie parfois lourde.
Après avoir contrôlé la bonne position du petit drain par une
radiographie thoracique de face et de profil ; les injections de
fibrinolytiques sont commencées :
-Un tiers d’ampoule de streptokinase « 250.000 ui » dilué dans 15 à 20
ml de sérum physiologique. Puis le drain est clampé pendant 2 à 3 heures. La
manœuvre est répétée 3 fois/jour ou au minimum matin et soir. Le reste de l’
ampoule est conservée à + de 4 °c étant réutilisé. Quand il est déclampé, le
drain est toujours mis en aspiration .Si le produit ressort autour du drain celuici est alors mobilisé progressivement et retiré en 2 à 3 jours de façon à éviter
les rétentions purulentes sur son trajet.
-La kinésithérapie est débuté dès la confirmation du diagnostic et la
mise en place d’un système de drainage et poursuivie parfois plusieurs mois.
-Dans les formes évoluées et vues tardivement, la pacchypleurite
régresse habituellement dès les mois suivant comme cela a été signalé par
Neff et al. [66]. Cette résorption possible pendant très longtemps et du reste
l’argument permettant aux auteurs intervenant par videothoracoscopie de ne
décortiquer que la pacchypleurite viscérale et d’abondonner sa composante
pariétale.
Ces fibrinolytiques peuvent avoir comme effets secondaire : une fièvre
transitoire ;saignement ;douleur thoracique ; signes neurologiques
transitoires ; érythème de la paroi ; rasch cutané ; d’autres manifestations
allergiques avec possibilités de choc anaphylactique.
111
3/ Traitement de l’atteinte de l’état général :
Ø -Les désordres associés à l’empyème sont fréquents et
conditionnent largement la mortalité.
Ø -La nutrition de ces patients souvent amaigris par une infection
sévère et prolongée est essentielle. L’alimentation doit être riche en protides.
Ø -La correction des troubles hydro-éléctrolytiques ;d’un diabète ;
la prévention d’un delirium tremens sont nécessaires
Ø L’oxygénothérapie par voie nasale sera décidée en fonction des
données de gazométries ; mais elle est initialement utile en cas de pathologie
broncho-pulmonaire préexistante.
4/ Rééducation respiratoire : [1]
La kinésithérapie respiratoire doit être systématique en cas de
pleurésie purulente. Elle sert à limiter les séquelles fonctionnelles liées au
pyothorax.
Selon Debesse ; elle a 3 buts :
v Améliorer le drainage bronchique :
Le blocage des muscles respiratoires associé à une toux douloureuse
et produisent peu, conduit à l’encombrement bronchique qui perturbe
l’oxygénation alvéolaire, d’autant plus que la pleurésie purulente survient chez
des patients porteurs de bronchopathies chroniques.
Le drainage bronchique vise à obtenir l’assèchement bronchique ;
permettant une meilleure ventilation et ce à tous les stades de la maladie.
v Réexpansion du poumon :
La rééducation favorise le maintien de l’expansion pulmonaire à tous
les stades. Elle est indispensable dans les jours qui suivent un acte
opératoire car elle permet d’éviter la formation d’une poche secondaire.
112
v Rééducation des muscles respiratoires :
Au stade de chronicité , c’est l’ensemble des muscles intercostaux de
l’ hémithorax et de la coupole diaphragmatique qui sont bloqués.
La rééducation dispose schématiquement 3 méthodes que l’on combine
entre elles :
§
Posture inspiratoire du poumon pleurétique : elle est réalisé par
mise en décubitus latéral sur le côté sain,ce qui place le diaphragme du
côté malade en position inspiratoire.
§
Travail en expiration :il est effectué en position assise , en
décubitus ventral et latéral sur le côté sain
§
Travail en inspiration lente forcée : il favorise l’expansion
pulmonaire, mais étant fatigué , il ne se conçoit que tardivement dans la
rééducation.
La durée de la kinésithérapie doit être longue de 3 à 6 mois.
B/ Traitement chirurgical :
1/ La pleurotomie à ciel ouvert :
Encore appelé débridement pleural, thoracotomie à minima,
thoracotomie de nettoyage ou empyèmectomie. Il s'agit d'un abord
direct déclive de la poche après anesthésie générale. On fait un repérage de le
poche, on pratique une thoracotomie de 10 cm de long ; souvent avec résection
costale en regard de la moitié inférieure de la poche. Sous contrôle visuel, on
procède à l’évacuation des débris fibrino-nécrotique, l’effondrement des
ébauches de cloisonnement, le nettoyage des deux feuillets pleuraux et
l’abrasion des couches superficielles de la pacchypleurite. En cas de difficultés,
on peut agrandir l’incision en vue d’une décortication .
L’intervention se termine par la mise en place d’un ou plusieurs
113
drains aspiratifs [1-31].
Ce procédé peut être utilisé de première intention avec un taux de
succès de 91 % [67] .
2/ La Décortication :
La décortication est l'intervention idéale destinée à traiter les séquelles
pleurales importantes lorsqu'elle est réalisable.
2-1/ Principes de la décortication :
Pour supprimer le foyer de suppuration s’il persiste et pour restaurer la
fonction pulmonaire, la décortication libère le poumon en compression
chronique de sa coque fibreuse inextensible ,et restaure le jeu intercostal et de
rétablit la cinétique diaphragmatique .
Cette intervention non mutilante associe l'empyémectomie et la
décortication de la face interne de la poche, la pneumolyse et décortication
pariétale garante d'une réexpansion harmonieuse recherchée [1].
2-2/Technique opératoire :
Pour éviter l’inondation bronchique en cas de fistule bronchopleurale persistante et pouvoir moduler l’expansion pulmonaire
durant la dissection, on procède une intubation par une sonde
trachéale sélective séparée .
La thoracotomie utilisée est une thoracotomie postérolatérale au niveau du
cinquième ou sixième espace intercostal donnant accès à l’ensemble de la
cavité pleurale. L’imbrication serrée des côtes peut imposer une résection
costale.
114
Figure n ° 36:Malade en position pour
thoracotomie postéro-latérale.
En cas de difficulté majeure au niveau de cul de sac diaphragmatique,
une seconde ouverture intercostale est possible dans le septième ou huitième
espace.
La décortication pariétale est le premier temps opératoire en
recherchant un plan extrapleural dont le clivage sera ensuite élargie
par pression et décollement digital.
La progression de la dissection se fait en avant et vers le médiastin où la
poche pleurale marque des limites nettes avec la plèvre viscérale et avec le tissu
celluleux du médiastin .
La dissection se fait en évitant les éléments anatomiques dangereux :
nerf phrénique ; vaisseaux mammaires internes ; veines azygos ; aorte ;
115
vaisseaux sous-claviers ; racines inférieures du plexus brachial. Il est préférable
de réaliser une décortication incomplète que de léser un élément anatomique.
Après avoir achevé le contournement des bords de la poche ;on réalise
une décortication pulmonaire pour libérer la face profonde de la poche de la
corticalité pulmonaire. Le bullage post-opératoire est largement tributaire de la
minutie accordé à réaliser cette étape.
La décortication est complétée par la réouverture des scissures ; le pelage
des derniers lambeaux de membrane pellucide entravant la réexpansion et la
section du ligament triangulaire.
La décortication idéale enlève la poche en bloc et sans ouverture, mais en
pratique l’intégrité de cette poche est plus difficile à conserver du fait des
difficultés de dissection ou de présence d’un trajet de drainage externe . La
décortication peut se faire avec ouverture première délibérée de la poche ;mais
cela a l’inconvénient de favoriser la contamination per-opératoire de la cavité et
de la thoracotomie.
116
Figure n ° 37: Schéma d'une décortication montrant les éléments
dangereux à éviter.[ 27]
1: Vaisseaux mamaires internes
2: Péricarde
3:Nerf phrénique
4: œsophage
6: aorte
7: plexus brachial
5: Veine azygos
8: ganglion stellaire sympatique
9: vaisseaux sous claviers
10: veine cave supérieure
11: diaphragme et péritoine
12 : artère intercostale
13: nerf sympathique
La découverte d’un territoire pathologique anatomique ou
fonctionnellement détruit, non expansible et susceptible de réensemencer la
cavité thoracique, peut imposer une résection pulmonaire de volume variable :
segementectomie, lobectomie ou à l’extrême une pleuro-pneumonectomie.
La qualité du drainage post-opératoire conditionne largement le
succès de l’intervention, car il doit évacuer les épanchements
liquidiens et gazeux et permettre au poumon de rester accolé à la
paroi.
2-3/ Résultats et indications :
117
La décortication est largement indiquée pour traiter les
pyothorax .Son incidence est variable dans la littérature :
Elle est de 17 % pour Vinod [17], 33,5 % pour Ashis [13]. Dans notre
série ,tous les malades ont bénéficié de cette méthode sans
exception.
Globalement, la décortication est indiquée après échec du
traitement médical associé à des ponctions ou aux drainage, mais que ces
étapes ont préparé de meilleurs conditions pour l’intervention. Mais la
décortication peut être indiquée de première intention en cas de pyothorax
complexe. Selon les auteurs [13-14-68-69] les critères de pyothorax
complexes étaient :
v Un empyème multicloisonné.
v Un empyème négligé > 4 semaines
v Une plèvre épaissie au scanner avec injection de produit du
Contraste.
v
Un empyème localisé à la gouttière postérieure de la plèvre.
v
Une perte supérieure à 25 % des fonctions du poumon à la
scintigraphie de perfusion.
Dans une étude rétrospective ; la décortication était nécessaire chez 50%
des malades dont l’ agent causal de l’empyème était un anaérobie , un
staphylocoque ,un pneumocoque ou un BK malgré une prise en charge rapide.
Les auteurs proposent à travers cette étude de réaliser une décortication si la
culture du liquide pleural trouve un de ces germes, et si l’état de malade et sa
radiographie ne s’améliorent pas après 48 heures du drainage efficace et cela
afin de diminuer la morbidité et le coût de la prise en charge.
La décortication est une intervention efficace dans le traitement
118
des pyothorax avec disparition dans la majorité des cas de la ou des
poches pleurales et obtention dans la majorité des cas d’une réexpansion
pulmonaire complète .Le taux de succès pour Magdeleinat est de 92 %[37].Celui
de notre série est de 81,25 %
Et dans le but d’évaluer l’impact de la décortication sur la fonction du
poumon, Wilod et coll. [70] étudiaient chez 26 malades atteints de pyothorax
chronique les résultats de la scintigraphie de perfusion, de la spirométrie et
l’analyse des gaz du sang avant et 35 semaines après la décortication
Tableau n ° XIX :Résultats de l’exploration fonctionnelles avant et après la
décortication
L’examen
Pré-opératoire
Droit
Scintigraphie de
24,5 %
Gauche
18 %
perfusion
62,3 %
CV « volume courant »
50 %
Post-opératoire
Droit
Gauche
45,2 %
34,1 %
79, 8 %
69, 2 %
VEMS
Les chiffres de la spirométrie et de la scintigraphie de perfusion ainsi que
ceux des gaz du sang s’améliorent significativement après décortication
Dans une étude rétrospective ,Vinod et ses coll. [17] comparent le coût
de la décortication avec celui du drainage et du drainage radioguidée dans
le traitement de pyothorax multicloisonné .Les 3 méthodes avaient un
coût similaire ,mais en cas d’échec des drainages ,leurs coût devient alors
nettement supérieur à celui de la décortication. Par ailleurs, les auteurs
constatent que la durée d’hospitalisation pour la décortication est
nettement moindre que celui des autres techniques.
119
Elle est cependant une intervention lourde comme en témoignent les
temps opératoires souvent long « 1 à 8 heures » . Dans notre série, le temps
opératoire est environ 1 heure. Ainsi que les pertes sanguines importantes
« 200 à 300 ml » [37]. Ces pertes sanguines doivent être minimisées par une
technique soigneuse et une hémostase pas à pas.
La décortication a également ses propres complications comme
l’empyème récurrent retrouvés dans 12 , 5 % des cas dans notre série , la
fistule broncho-pleurale, et le saignement.
Le taux de mortalité plaide en faveur de larges indications de la
décortication : il est de 1,3 à 1 ;8 % [ 13] et de 6,25 % de cas dans notre
série, soit 1 malade/16. Rappelons que ce malade avait plusieurs facteurs
de mauvais pronostic : l’âge ; le mauvais état général ; le syndrome
oedemateux-ascitique ; et le stade évolutif de la néoplasie.
3/ La Pleuro-pneumonectomie et extra pleuro-pneumonectomie :
Dans certains cas, la décortication pratiqué isolement n'est pas
suffisante et est vouée à l'échec du fait de l'existence d'une fistule
broncho-pleurale et de l'existence d'un territoire pulmonaire pathologique
sévérement endommagé ou complètement détruit donc incapable de
s'expandre et d'occuper la cavité thoracique [1].
Les chirurgiens thoraciques sont amenés à réaliser une pleuropneumonectomie ; une intervention qui permet d’éliminer le foyer infectieux et
une éventuelle fistule menaçante.
C’ est une intervention lourde douée d’un risque de mortalité de 1 à
9,5 % [40] et de pyothorax récurrent de 16 à 40 % [40-71-72].
A la place de la pleuro –pneumonectomie ,plusieurs pro cédés ont été
avancés dans le but de diminuer l’incidence des complications post120
opératoires ; l’extra pleuro-pneumonectomie ; la décortication ;la
thoracomyoplastie.
Dans une série rétrospective de 94 pyothorax chronique [19] ; Shiraishi
évalue la technique de l’extra pleuro-pneumonectomie .
Une technique qui consiste à enlever le poumon et la poche pleurale
sans rompre cette dernière et cela pour éviter de contaminer la cavité
résiduelle, le taux d’empyème post-opératoire était plus bas que celui de la
pleuro-pneumonectomie,et il était de l’ordre de 9,7 % mais la mortalité reste
élevé avec un taux de 8,5 %.
En fait, la différence entre les 2 techniques est plus théorique que
pratique car il est difficile de préserver la poche pleural intacte au cours de
l’intervention. Il parait même souhaitable d’ouvrir cette poche dans tous les cas
pour nettoyer ; éviter l’encombrement et vérifier l’état du parenchyme en
particulier l’existence d’une fistule broncho-pleurale.
4/ Thoracostomie :
Il y a plus de cent ans, Estlander a décrit la thoracostomie ou drainage
ouvert pour traiter les empyèmes tuberculeux [31], et elle a été remise à
jour par Clagett [73].
Cette fenestration ou marsupialisation « gueule de four » nécessite une
anesthésie générale, une incision est pratiqué en regard des plus grandes
dimensions de la poche résiduelle. Elle peut varier d’une résection seule côte
sur 8 cm pour Clagett [73], jusqu’à la résection de 3 à 4 côtes sur 15 à 20 cm
pour Weissberg [74] .La peau est ourlée à la plèvre pariétale.
121
Figure n °38 : Schéma d'une fenestration: Thoracostomie, après invagination
de la peau vers la cavité pleurale. [27]
1: plèvre viscérale 2: pacchypleurite viscérale 3: suture des angles en
recouvrant les sections costales
4: peau rabattue
5: fixation au plan intercostal profond et à la pacchypleurite
6: diaphragme
La poche est traitée ensuite par irrigation- lavage ou méchage
quotidiens avec des mèches imbibés de solution de Dakin. La stérilisation
est obtenue en six à huit semaines ; et un certain nombre de fistules
cicatrisent spontanément , mais en cas de fistule persistant , le
pansement quotidien doit être poursuivie pendant plusieurs mois . Dés
lors on peut décider de refermer la fenêtre , de combler la poche
résiduelle par des plasties musculo-cutanées ou encore laisser tout
simplement la poche se combler totalement et progressivement par
épithélialisation [31] .
Les indications de cette thoracostomie sont rarement des échecs des
122
autres thérapies , elles sont plutôt réservées aux empyèmes postpneumonectomiques ou pour des patients très débilités chez qui la
décortication pleurale, trop agressive, a été récusée . [1-31-44].
En 1935, Léo Eloesser a décrit une technique chirurgicale pour le
traitement des pyothorax tuberculeux , une technique qui associe la
thoracostomie à la création d’un lambeau cutané qui constitue une valve
permettant à l’air et au pus de sortir , sans que l’air rentre à la cavité
pleurale. Ceci maintient la pression négative intrapleurale malgré le
drainage ouvert ,et permet au poumon de s’expandre.
L’incision a la forme d’un « U » au dessus de la poche pleurale et après
résection de la côte sous jacente ; le lambeau cutané est suturé à la cage
thoracique [75].
En 1971, Panagiotis Symba a reporté la technique du lambeau
d’Eloesser modifiée pour le traitement des pyothorax non tuberculeux. La
modification consiste à inverser l’incision en « U » . L’incision à la partie
la plus inférieure de la poche, et une fois cette poche drainée et les côtes
réséquées , le lambeau est suturé à la base de la cavité abcédée [75]
Vinod rapporte une série rétrospective [75] de 78 patients traités pour
pyothorax chronique par la technique d’ Eloesser modifiée avec une
mortalité de 5 % mais un succès de 100 %.
5/ La Thoracoplastie :
5-1/ Principes de la thoracoplastie : [76]
Le but de la thoracoplastie consiste à accoler les deux faces d'une
poche chronique, grâce à l' affaissement de la paroi thoracique obtenue
par résections costales.
L'étendue de la résection est fonction des dimensions de la poche. Il faut
123
en principe réséquer jusqu'à la côte sous jacente à la poche pleurale, sans
jamais intéresser la 10 ème côte qui est un arc-bouton thoracique à
respecter.
Si ses indications pour traiter certaines tuberculoses se sont
dédinées, elle seule peut régler certaines cavités suppurées postopératoires vouées à un drainage définitif.
5-2/ Techniques opératoires :
Deux règles sont essentielles et commandent toute la technique
chirurgicale :
- réaliser des résection homogènes, suffisamment larges pour que soit
effacé tout cul de sac, tout anglement.
- Déshabiller chaque côte de sa gaine périostée avec un soin méticuleux
avant de la réséquer à partir de ces bandes de périoste conservées se
formera à moyen terme ;un plastron de régénérats osseux qui assurera la
rigidité du volet pariétal que l’on a crée .
L’importance des résections costale dépend du volume de la poche
pleurale et de la décision d’une éventuelle myoplastie. Le principe est
d’éliminer toute l’armature costale du sommet au dessus d’un plan horizontal
correspondant à la limite inférieure de la poche.
Du fait de l’alignement des résections sur un plan horizontal , les
deux ou les trois premières côtes seront réséquées en totalité, les côtes
suivantes sont amputées de façon dégressive, en laissant des fragments
antérieurs de plus en plus longs.
124
Figure n °39 : Alignement des résections costales dans la thoracoplastie.
A : Résection de cinq côtes
B : Résection de huit côtes. [76]
La position de l’opéré est celle d’une thoracotomie ordinaire , la
seule différence c’est que le thorax n’est pas fixé dans un plan strictement
vertical mais incliné vers l’avant de 20 ou 30 degré.
L’incision cutanée commence en haut , 5 cm au dessus de
l’horizontale passant par l’épine de l’omoplate, à 2 travers de doigts de son
bord spinal qu’elle va longer parallèlement . Elle se termine en contournant la
pointe de l’omoplate et s’ arrête 6 à 8 cm plus en avant. En cas de thoracotomie
préalable , l’incision doit être prolongée en haut.
La section des plans musculaires intéresse le trapèze, le grand
dorsal , le rhomboÏde. Le grand dentelé est libéré sur son bord postérieur
et seulement récliné vers l’avant. La section des muscles peut être modifié
si une myoplastie est envisagée.
125
Le grill costal est exposé par traction maximale sur l’omoplate à
l’aide d’un crochet autostatique. En arrière on dégage la masse musculaire
latéro-vertébrale jusqu’à apercevoir les têtes des apophyses transverses.
En réséquant les arcs costaux, il est impératif de conserver intact le
manchon périosté en le « pelant » des faces et des bords de la côte . la
côte est sectionnée d’abord en arrière à 1 cm de la transverse, puis en
avant au niveau souhaité. La deuxième côte doit être toujours réséquée en
totalité.
Figure n ° 40 :Thoracoplastie
supérieure
avec résection de la première côte
A: niveau des coupes costales.
B : thoracoplastie réalisée [76].
On procède par la suite à la résection des bouts postérieurs , cols et
têtes costales ce qui évite un angle mort dans les territoires dorsaux. Pour
d’autres auteurs la suppression des bouts postérieurs n’est pas nécessaire
ce qui permet de diminuer le degré de scoliose [75-77] .
126
Figure n °41 : Schémas de désinsertion costale [76].
127
A ce moment, la première côte est suffisamment exposée pour être
traitée. Ses rapports anatomiques font de sa résection un temps délicat
avec un risque de blesser la veine sous clavière ou le plexus brachial. Selon des
auteurs [75-77] la première côte doit être préservée et seulement déperiostée
sur sa face inférieure pour permettre à la plèvre pariétale d’être détachée dans
sa portion apicale tout en gardant l’intégrité de la structure du cou et de la
ceinture scapulaire.
L’intervention sera terminée par alignement des bouts antérieurs
et par la section en arrière des muscles intercostaux qui restent tendus
par l’apophyse transverse.
Certains proposent de réséquer le tiers ou la moitié inférieure de
l’omoplate pour éviter son incarcération dans le déféct pariétal en postopératoire.
Entre sommet affaissé et omoplate, couvert du sous scapulaire , un
espace mort a été crée qui , non drainé, va se remplir de 300 ml de sang
environ. Cet hématome n’est pas en soi néfaste . Il augmente temporairement
le collapsus recherché et limite la respiration paradoxale. On choisit donc
souvent de ne pas drainer si l’on a toutefois la crainte d’un saignement postopératoire particulier ou d’une infection , on place un drain de gros calibre par
une contre-incision axillaire .Ce drainage est systématiquement retiré au bout
de 24 à 48 heures .
128
Figure n ° 42: Thoracoplastie de cinq côtes avec un hématome qui a apparu
à J1 et qui s'est résorbé après quinze jours. [76]
5-3/indications :
La très grande majorité des thoracoplasties réalisées actuellement le
sont pour des pyothorax post-opératoire.
La thoracoplastie ne peut être considérée qu’après avoir bien contrôlé
l’empyème par une antibiothérapie et un drainage, et être parvenu à une
chronicité à peu près stable.
La nature de la pathologie sous jacente ayant amené à réaliser la
première intervention doit être prise en considération. En cas de pathologie
bénigne , la thoracoplastie peut être programmée au moins après 3 mois .
En cas de pathologie maligne, un délai d’un semestre voire d’un an
doit être respecté.
Il y a des particularités de la technique opératoire selon le type de la t
thoracotomie préalable.
En cas de pyothorax sur cavité de pneumonectomie, la thoracoplastie
129
sera programmée après avoir réduit le volume de la cavité par un drainage
prolongé ou mieux par un drainage- lavage qui permet parfois à lui seul de
fermer certaines petites fistulettes broncho-cavitaires [75]. Le nombre de côtes
à réséquer sera évalué après ouverture de la cavité pleurale en fonction des
limites anatomiques de celle-ci, il est généralement de neuf. Le déperiostage
est difficile à cause des modifications de tous les éléments pariétaux entraînées
par la suppuration chronique. On ouvre la cavité pleurale pour la laver et la
débarrasser des dépôts fibrineux. On vérifie l’absence de fistule bronchique ,
et dans le cas contraire on la traite après avoir achevé la thoracoplastie.Le
vaste plastron musclo-periosté doublé de la pachypleurite va devoir s’appliquer
totalement sur le médiastin. Pour lui donner la souplesse voulue, on désépaissit
la pachypleurite en la grattant avec une raspatoire, ou bien en sectionnant le
plastron depuis le diaphragme jusqu’au sommet au niveau de sa ligne de
réflexion antérieure parasternale.
Figure n °42 : Clichés thoraciques montrant une pneumonectomie suppurée
avec fistule bronchique traitée par la suite par une thoracoplastie de neuf
côtes et effacement totale de la cavité.
130
En 1961 ANDREWES a modifié la technique et l’a diffusée en France sous
la terme de thoracoplastie. la technique consiste à fabriquer un lambeau
constitué par de la plèvre désépaissie, des muscles intercostaux et de la fascia
endothoracique . Ce lambeau va être appliqué et suturé contre le médiastin.
Après exérèse partielle ou une décortication ; la thoracoplastie n’est décidée
que lorsqu’on est certain de ne plus pouvoir réduire la poche par drainage En
cas de lobectomie supérieure, une thoracoplastie apicale limitée peut être
utilisée, mais souvent le transfert d’un lambeau musculaire approprié peut
résoudre le problème.
5-4/ Résultats :
Le taux de succès de la thoracoplastie varie dans la littérature de 75 % à
90 % [62-64], pour ICARD il est de 87 % [75].
La mortalité est souvent en rapport avec la pathologie sous jacente
qu’ave l’intervention elle-même, son taux varie de 0 % à 13% [78-79].
En per-opératoire parmi les incidents qui peuvent survenir , on note la
lésion du plexus brachial, une blessure vasculaire surtout la veine sous-clavière
ou bien une blessure d’un cul de sac dural.
En post-opératoire immédiat on peut voire une respiration paradoxale
dûe à la défectuosité pariétale surtout en cas de thoracoplastie étendue, c’est
pourquoi certains auteurs préconisent de faire un bandage compressif à la fin
de l’intervention.
131
Figure n °43 : Schéma d'un bourdonnet destiné à éviter le flottement d' un
hémithorax après thoracoplastie étendue ou subtotale. Les fils sont passés
au niveau de la peau présternale et pararachidienne.
Mais à long terme une insuffisance respiratoire chronique peut toujours
s’installer du fait de la scoliose cervico-dorsale qu’entraînerait l’intervention
surtout en cas d’ablation de la première côte. Pour cela, une kinésithérapie
active doit être entretenue en péri-opératoire pour diminuer les conséquences
squelettiques et musculaires de la thoracoplastie.
Les séquelles thoraciques sont limitées, et les résultats esthétiques
sont généralement bien acceptés et bien tolérés par ces malades, notamment si
le nombre de côtes réséquées est réduit.
6/ Les myoplasties :
Les greffes musculaires ou musculo-cutanées ont pour but de fermer les
fistules broncho pleurale ou oesophagiennes et de combler les cavités de
pyothorax chroniques.
Les transpositions musculaires peuvent être utilisées comme deuxième
temps opératoire prévisible d’une thoracostomie ou d’une thoracoplastie, mais
132
elles peuvent être utilisées seules pourvu que la poche a été stérilisée dans
toute la mesure du possible.
Différents muscles peuvent servir comme matériel à ces myoplasties.
Elles sont généralement effectuées au dépens d’un ou plusieurs muscles de la
paroi thoracique ( grand dorsal, grand et petit pectoral, grand dentelé ) , plus
rarement au dépens des grands droits de l’abdomen . Les lambeaux dans ce
cas là sont pédiculés. Le choix sera fonction du volume et de la topographie de
la poche , du degré d’atrophie musculaire consécutive aux précédentes
interventions
Tableau n °XX : Les lambeaux musculaires [77]
Muscle
Pédicule
Site d’entrée
% de l’espace
occupé
Grand dorsal
Thoracodorsal
7ème ou 8ème côte
30-40
Grand dentelé
Thoracolatéral
Première incision
10-15
Grand pectoral
Thoracoacromial
2ème ou 3ème côte
20-30
Petit pectoral
Thoracoacromial
2ème ou 3ème côte
1-2
Grand droit
Epigastrique
Diaphragme
5-15
supérieur
antérieur
133
Figure n °44: Aire de prélèvement du muscle grand dorsal avec son pédicule
et le lambeau musculaire correspondant, et le recouvrement d'une cavité
pleurale par ce muscle.[80]
La cavité ayant été soigneusement nettoyée, le lambeau y est introduit
par une fenêtre pariétale suffisamment large pour ne pas traumatiser ou
comprimer le pédicule, et dont le site dépend de l’origine de la vascularisation
du lambeau. Le muscle est fixé aux paroi de la poche, puis le thorax est fermé
sur plusieurs drains. Des interventions itératives sont quelquefois nécessaires,
soit du fait de la sous-estimation de l’espace à combler, de la rétraction ou de
la nécrose plus ou moins étendue du greffon.
Le taux de succès de ces myoplasties avoisine les 80 % dans le
traitement des pyothorax chroniques, et les 85 % pour la fermeture des fistules
bronchiques. La mortalité peut atteindre comme même les 10 % [77].
Les myoplasties peuvent constituer le deuxième temps dans le
traitement des pyothorax chronique après la thoracostomie. Cette dernière
ayant permis de diminuer l’état septique, d’améliorer les conditions générales
du patient et d’assurer un meilleur résultat dans la fermeture des fistules
bronchiques. Un délai de 2 à 7 mois doit être respecté entre les deux
134
interventions. Yuste rapporte un taux de réussite de 87 , 5 % [ 35-69] en
utilisant cette méthode.
Les greffons musculaires peuvent également servir pour refermer la
fenêtre de la thoracostomie dés que la stérilisation est obtenue. Horst [71]
propose pour réparer ce déficit d’utiliser même les deux bouts du muscle grand
dorsal sectionné lors d’une thoracotomie postéro-latérale préalable.
Les myoplasties peuvent être associées à la thoracoplastie
« thoracomyoplastie » pour traiter les pyothorax chroniques, notamment ceux
sur cavité de pneumonectomie. En effet, après préparation plus ou moins
longue de la cavité par drainage ou par thoracostomie, on réalise dans un
premier temps la thoracoplastie puis la myoplastie. L’avantage de cette
technique est de réduire l’importance des résections costales et diminuer les
déformations thoraciques. Les thoracomyoplasties ont été utilisées par
EUGENIUSZ [82] avec un taux de succès de 95 %.
Si la plupart des auteurs voient dans les muscles de la cage thoracique le
meilleur matériel pour combler la poche pleurale, d’auteurs préfèrent utiliser
des muscles extrathoraciques par le moyen de lambeaux libres. C’est le cas de
FUNG-CHOU et HUNG-CHI [83-84] qui utilisent des lambeaux libres musculocutanées recueillis à partir du muscle vaste latérale du quadriceps. Ces
lambeaux offrent plusieurs avantages ;une riche vascularisation par le système
circonflexe de la fémorale latérale, un long pédicule, un volume suffisant pour
remplir la poche pleurale et une facilité d’insertion dans la cage thoracique. Le
lambeau est introduit à la partie supérieure de la cavité au contact d’une
éventuelle fistule bronchique, son pédicule sera anastomosé avec les vaisseaux
mammaires internes ou thoracodorsaux par des techniques de microchirurgie.
135
La partie dermique de ces lambeaux offre des meilleurs possibilités pour la
cicatrisation et la fermeture des fistules bronchiques
Par ailleurs, SHIMIZU [85] rapporte le cas d’un patient traité avec succès
par un lambeau libre musculo-cutané mais cette fois-ci recueilli à partir de
grand droit de l’abdomen.
Pour MINGKE [89], la déformation thoracique provoquée par les
thoracoplasties et les myoplasties même minime , peut être évitée par
l’utilisation du grand épiploon comme matériel de transposition. Le grand
épiploon est vascularisé par les vaisseaux gastro-épiploique droits, et sera
introduit dans la cage thoracique à travers une incision antérieure de la coupole
diaphragmatique. Les taux de succès rapporté par MINGKE est de 93.1% dans le
traitement de la cavité et de 89.5% dans le traitement des fistules bronchiques.
7/ thoracoscopie:
La thoracoscopie vidéo-assistée constitue la nouveauté des techniques
chirurgicales des pyothorax chroniques récemment décrite. C'est un véritable
geste chirurgical qui permet une visualisation pleurale sans thoracotomie La
chirurgie thoracique assistée par vidéoscopie (thoracic surgery assisted by
videoscopy, VATS) est effectué sous anesthésie générale et en décubitus latéral.
Le patient est intubé de façon sélective afin d’affaisser le poumon qui sera
exploré . Deux à trois voies d’accès sont nécessaires selon le cas. Deux
incisions de 3 cm sont réalisé sur la ligne de la thoracotomie postéro-latérale
présumée , pour qu’elles soient incluses dans la grande incision en cas de
conversion à une chirurgie à ciel couvert. Une troisième incision peut être
ajouté sur le 7éme espace s’il y a des difficultés opératoires.
136
Figure n ° 45: Instrumentation spécifique de la vidéothoracoscopie
Figure n ° 46: Schéma montrant la mise en place du matériel de la
vidéothoracoscopie en position postéro-latérale.
Dans un premier temps l’index de l’opérateur est introduit au niveau de
l’orifice antérieur pour apprécier la rigidité de l’espace intercostal, l’épaisseur
de la plèvre, le degré des adhérences du poumon avec la paroi. Cette palpation
137
digitale sert aussi à réaliser une première dissection et rompre des adhérences
[88] . Si l’espace pleural se trouve très obstrué, l’orifice inférieur est placé à
proximité de l’antérieur pour introduire les deux index et disséquer
suffisamment le poumon de la paroi avant de placer la caméra [89] .
Grâce aux différents instruments de dissection introduit par l’endoscope
( anse diathermique , électrocoagulation ) la thoracoscopie permet de nettoyer
la cavité pleurale, d’effondre les brides, d’affaisser les logettes multiples,
d’aspirer le liquide pleural et de placer le drain en bonne position sous contrôle
visuel. Il est aussi possible de réaliser une décortication soit par
électrocoagulation , sous par irrigation d’un sérum salé isotonique sous haute
pression [89]. Enfin des prélèvements biopsiques sont à effectuer à la recherche
d’une étiologie méconnue « tuberculose, néoplasie » [90].
La thoracoscopie a prouvé son efficacité dans le traitement des
empyèmes au stade fibrinopurulent [13] .Dans une étude prospective menée
par HEINZ [84] portée sur 67 malades ayant un empyème fibrinopurulent et
traités par VATS, le taux de récurrence de l’infection était de 4 % .HUTTER a pu
obtenir un taux de succès de 100 % en traitant 12 malades en même stade [9192].
Si tous les approuvent la place de la thoracoscopie dans le traitement
des empyèmes au stade fibrinopurulent , il en est pas de même pour le stade
de chronicité . Pour HEINZ un empyème chronique ne peut en aucun cas être
traité par thoracoscopie, mais pour KLEINA [93] un pyothorax ave une longue
durée d’évolution ne constitue pas une contre-indication à la thoracoscopie.
Dans la littérature, le taux de succès de la décortication par thoracoscopie pour
ce genre d’empyème varie de 56 % à 76 % [89-94], alors que le taux de
convertion en chirurgie à ciel ouvert est à peu près de 40 %.
138
JOHN propose une stratégie [95] qui consiste à aborder initialement tous
les pyothorax, quelque soit leur stade évolutif par thoracoscopie, et se convertir
en chirurgie à ciel ouvert si on réalise en per-opératoire que le poumon ne peut
pas s’expandre et occuper tout l’ hémithorax.
Dans une étude rétrospective [96], comparant les résultats obtenus par
décortication classique et ceux par thoracoscopie, le taux de succès était
équivalent pour les deux méthodes. L’avantage de la thoracoscopie résidait
dans un temps d’intervention, une durée de drainage et d’hospitalisation
nettement plus courts.
Par ailleurs, la thoracoscopie a été utilisée avec succès dans la prise en
charge des pyothorax post traumatiques « 70 à 83 % de réussite » [97], et dans
le traitement des empyèmes sur cavités de pneumonectomie [98] en offrant
l’avantage de pouvoir enlever les débris intra thoracique, source éventuelle de
rechutes. En plus une bronchoscopie peut s’effectuer en même temps
opératoire pour tenter de fermer une petite fistule bronchique associée.
8 / Traitement du pyothorax sur cavité de pneumonectomie :
Les pyothorax sur cavité de pneumonectomie peuvent être gérés par
différents moyens selon la durée d’évolution et les préférences de chaque
équipe, avec des résultats très variables dans la littérature.
La présence d’une fistule broncho-pleurale rend le traitement plus compliqué.
8-1 / Sans fistules bronchique :
Beaucoup d’auteurs trouvent dans le drainage aspiratif avec lavage par
une solution antiseptique (Polyiodovioline ) ou une solution antibiotique, un
moyen efficace et non invasif pour le traitement de ce type d’empyème [99] .
Son but est d’évacuer les épanchements purulents et la création d’une
139
dépression intrathoracique favorisant le comblement de la cavité et
l’épaississement de ses parois.
La stérilisation est obtenue dans la majorité des cas environ, et au
dépens de longue période d’hospitalisation.
Sa thoracoscopie peut permettre une évacuation rapide et complète de
l’empyème, car sous contrôle visuel elle évacue le pus et les débris encombrés
dans le cul de sac [98].
Si l’empyème est chronique et multicloisonné, et après échec des
drainages lavages l’indication d’une reprise chirurgicale peut être nécessaire en
espérant obtenir une stérilité durable de la poche.
Une thoracostomie peut être proposée de manière à pouvoir mécher et
laver directement la cavité, son objectif étant d’obtenir une cavité propre et
bourgeonnante. Son principal inconvénient reste le côté esthétique sans être
assurée de réussite à long terme. La majorité des patients doivent faire face à
un deuxième acte chirurgical de fermeture de la thoracostomie, attendre sa
fermeture spontanée ou encore rester thoracostomisés durant toute leur vie.
Il y a plus de 40 ans, CLAGETT et GERACI ont introduit une procédure
en deux temps pour le traitement de ces empyèmes : une thoracostomie et
irrigation quotidienne de la cavité, et une fois la stérilisation obtenue cette
cavité est fermée sur une solution antibiotique [100].
DIDIER [97] a décrit un concept thérapeutique accéléré qui consiste en
un débridement radical et répété chaque 48 heures jusqu’à ce que la cavité
pleurale devienne macroscopiquement propre. Ce débridement se fait dans le
bloc opératoire et sous anesthésie générale. Ce procédé a été réalisé chez 20
malades avec un taux de succès de 100 %. Tous ont guéri au bout de 8 jours.
140
Après préparation de la cavité par drainage ou par thoracostomie, une
thoracoplastie peut être proposée pour l’ affaisser ce qui permet de régler
définitivement la suppuration. La thoracoplastie chez 5 malades avec 1 cas de
récidives. Les thoracoplasties peuvent être associées à d’autres techniques telle
une myoplastie ou une greffe musculo-cutanée, mais généralement ces
techniques sont réservées aux pyothorax avec fistule bronchique [82].
8-2/ Avec fistule bronchique :
Si la fistule est précoce et reconnue avant l’infection du liquide pleural,
une réintervention d’urgence de suture avec recouvrement du moignon peut
être proposée , mais rarement réalisable dans les conditions post-opératoires.
En cas d’empyème déclaré, le traitement consiste d’abord en une évacuation
aussi complète que possible avant d’envisager la réparation de la fistule.
Le traitement endoscopique avec un bronchoscope rigide a surtout un
intérêt diagnostique. Il permet de confirmer l’existence d’une fistule, préciser
son siège, son diamètre et la longueur du moignon. Elle permet aussi
l’attouchement des berges de la fistule avec une solution de nitrate d’argent ou
d’acide Trichloracétique. Mais ces techniques endoscopiques ne donnent de
bons résultats que sur de petites fistulettes [101].
ABRUZZINI (1961), PERELMAN et AMBATIELLO (1970) ont proposé
d’atteindre le moignon bronchique par voie transternale transpéricardique pour
contourner les zones infectées. Le péricarde antérieur est ouvert de façon
longitudinale, et après mobilisation de la veine cave supérieur et de l’aorte le
péricarde postérieur est ouvert de la même façon ce qui expose la carène et la
zone initiale des deux bronches souches. Le moignon bronchique est suturé
manuellement et recouvert par un lambeau péricardique. Si ce moignon est trop
court ou bien inexistant, une résection d’un coin ou de la carène avec
141
anastomose trachéo-bronchique peut être proposée. La cavité résiduelle est
ensuite traitée par drainage-irrigation pour les uns [99] ou bien par
thoracoscopie ou thoracostomie pour les autres [101].
Cet abord transternale transpéricardique du moignon bronchique peut
traiter définitivement la fistule, mais cette technique reste malheureusement
dotée d’une lourde mortalité ; 6,25 % pour TOPCUOGLU [99] jusqu’ à 16 % pour
PORHANOU [101].
L’échec de tous ces procédés dans le traitement des empyèmes avec
fistule amènent les auteurs à utiliser des plasties par des lambeaux musculaires
et cutanés.
142
CONCLUSION
Les pyothorax chroniques présentent l'évolution naturelle d'une
pleurésie purulente tardivement diagnostiquées, non ou mal traitées
médicalement.
Plusieurs étiologies sont incriminés dans l'apparition du pyothorax.
Dans notre série, on a constaté que la tuberculose a régressé au 2 ème rang
pour céder la place à l'étiologie parapneumonique responsables de 31,25 % des
cas.
La chirurgie reste un moyen thérapeutique ultime pour traiter les
empyèmes chroniques, mais dont le choix de la technique varie en fonction de
l'étiologie, du stade évolutif, de la qualité du parenchyme sous-jacent et du
terrain sur lequel l'infection survient.
La décortication est une intervention efficace, à visée conservatrice
permettant dans la majorité des cas la disparition de la ou les poches pleurales
et l'obtention d'une réexpansion pulmonaire complète. Une résection
pulmonaire de volume variable peut être associée en cas de découverte d'un
territoire pathologique.
Les pyothorax sur cavité de pneumonectomie, sont redoutables par
les problèmes thérapeutiques qu'ils posent. La coexistence d'une fistule
broncho-pleurale rend le traitement encore plus compliqué.
Le recours à des techniques chirurgicales lourdes comme la
thoracoplastie ou la myoplastie est parfois nécessaire pour régler
définitivement le problème de l'infection.
La chirurgie thoracique assistée par vidéoscopie est une technique très
fiable dont l'avenir est prometteur.
143
RESUME
Le pyothorax ou empyème est défini par la présence entre les deux
feuillets pleuraux d’un liquide purulent ou clair contenant des polynucléaires
altérées et des germes à l’examen direct.
La chronicité des pleurésies purulentes est résultante d’un diagnostic
tardif ou d’un échec du traitement médical. Dans ce cas, la chirurgie a pour but
de prévenir la récidive et de restituer la fonction respiratoire.
Le but de ce travail consiste à analyser les différents aspects
thérapeutiques du pyothorax et déduire les résultats de chaque technique
chirurgicale à travers l’expérience du service du chirurgie générale B du
Professeur Louchi Abdelatif au CHU HASSAN II à fès et une revue de la
littérature.
Pour mener ce travail, nous avons étudié rétrospectivement de 2003 à
2006 une série de 16 malades traités chirurgicalement du pyothorax chronique
,et nous avons analysé les paramètres cliniques, paracliniques et étiologiques,
et nous avons évalué les résultats en fonction de chaque technique utilisée.
Nous avons obtenus comme résultats 68,75% des hommes contre
31,25% des femmes avec un âge moyen de 32,06 ans, et un délai d’évolution
de 2,20 mois.
144
La tuberculose est retrouvée comme antécédent chez 25% des malades.
Le kyste hydatique et les traumatismes thoraciques sont présents chez 18,75%
des cas.
L’étiologie parapneumonique est la première à être incriminé avec un
pourcentage de 31,25% des cas, suivie de la tuberculose, du kyste hydatique et
de l’étiologie post-traumatique retrouvés chez 18,75% des patients.
Tous les malades ont bénéficié de la décortication dont l’évolution était
favorable chez 15 malades.
Le décès est noté chez un seul malade. Ainsi, le taux de la mortalité est
de 6,25% dans notre série.
Conclusion :
La tuberculose a régressé au 2ème rang des causes du pyothorax
chronique après l’étiologie parapneumonique .
Les
techniques
chirurgicales
sont
nombreuses
et
dépendent
essentiellement de l’étiologie et de la qualité du parenchyme sous-jacent.
La décortication reste une intervention très efficace qui permet d’effacer
les poches pleurales séquellaires et de restituer la fonction respiratoire.
145
ABSTRACT
The pyothorax or empyema is defined by the presence in the pleural
space of a purulent or clear liquid containing the impairment polynuclear and
germs in the direct microscopic examination.
The chronicity of the purulent pleurisy is resulting from a tardif
diagnosis or a failure of the medical treatment. In this case, the purpose of the
surgery is to prevent the recidives and to restore the respiratory function.
The goal of this work consists to analyze the different therapeutic
aspects of the pyothorax and to deduce the results from each surgical technic
through the experiment of the Professor Louchi Abdelattif's service of the
general surgery B in the CHU HASSAN II in Fes and a review of the literature.
In this work, we studied retrospectivement from 2003 to 2006 a series
of 16 patients who had a chronic pyothorax and treated surgically, and we
analyzed the clinical, Para clinical and etiologic parameters, and we evaluated
the results according to each technic used.
We obtained enough results for example: 68, 75 % of the patients are
men whereas 31, 25 % are women patients. The average of the age of those
patients is32, 06 years, and 2, 20 months are necessary to evolve to the chronic
empyema stage.
Tuberculosis is found like antecedent in 25 % of the patients. The
thoracic hydatid cyst and traumatisms are present in 18,75 % of the cases.
The Para pneumonic etiology is the first cause of purulent pleurisy with
being accused with a percentage of 31, 25 % of the cases, followed
146
tuberculosis, hydatid cyst and post-traumatic etiology found in 18, 75% of the
patients.
All the patients profited from the decortication method whose evolution
was favorable among 15 patients.
The Mortality average is 6, 25 %; the death of one person.
Conclusion:
Tuberculosis regressed into the 2nd row of the causes of the chronic
pyothorax after the parapneumonic etiology. The surgical technics are
numerous and depend primarily on the etiology and the quality of the subjacent
parenchyma. The decortication remains a very effective intervention which
makes it possible to erase the pleural pockets sequellaires and to restore the
respiratory function
147
‫‪ ‬‬
‫ﻳﻌﺮﻑ ﺗﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ ﺑﻮﺟﻮﺩ ﺳﺎﺋﻞ ﳐﻤﻮﺝ ﺃﻭ ﺻﺎﰲ ﻣﺎ ﺑﲔ ﻭﺭﻳﻘﺎﺕ ﺟﻨﺒﻮﻳﺔ ﻭﳛﺘﻮﻱ ﻋﻠﻰ‬
‫ﻛﺮﻳﺎﺕ ﺑﻴﻀﺎﺀ ﻣﺘﻌﺪﺩﺓ ﺍﻟﻨﻮﻯ ﻭﺟﺮﺍﺛﻴﻢ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﻜﺸﻒ ﺍ‪‬ﻬﺮﻱ ﺍﳌﺒﺎﺷﺮ‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﺗﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ ﺍﳌﺰﻣﻦ ﻳﺄﰐ ﻛﻨﺘﻴﺠﺔ ﻟﺘﺸﺨﻴﺺ ﻣﺘﺄﺧﺮ ﳍﺬﺍ ﺍﳌﺮﺽ ﺃﻭ ﻟﻌﻼﺝ ﻃﱯ ﻏﲑ ﻓﻌﺎﻝ‪.‬‬
‫ﻭﺗﺒﻘﻰ ﺍﳉﺮﺍﺣﺔ ﻛﻮﺳﻴﻠﺔ ﻓﻌﺎﻟﺔ ﳌﻨﻊ ﻋﻮﺩﺓ ﻇﻬﻮﺭ ﺍﳌﺮﺽ ﻭﲢﺴﲔ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﻨﻔﺲ‪.‬‬
‫ﻳﻬﺪﻑ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻌﻤﻞ ﺇﱃ ﲢﻠﻴﻞ ﳐﺘﻠﻒ ﺍﻟﻄﺮﻕ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻟﺘﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ ﻭﺍﺳﺘﺨﻼﺹ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻛﻞ ﺗﻘﻨﻴﺔ‬
‫ﺟﺮﺍﺣﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﺣﺪﺓ ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﲡﺮﺑﺔ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺍﳉﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ "ﺏ" ﺑﺎﳌﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﳉﺎﻣﻌﻲ ﺍﳊﺴﻦ ‪ II‬ﺑﻔﺎﺱ‬
‫ﻭﺍﺳﺘﻌﺮﺍﺽ ﳌﻨﺸﻮﺭﺍﺕ ﻃﺒﻴﺔ‪.‬‬
‫ﻭﻣﻦ ﺃﺟﻞ ﻫﺬﺍ‪ ،‬ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺘﺮﺟﺎﻋﻴﺔ ﺍﻣﺘﺪﺕ ﻣﻦ ‪ 2003‬ﺇﱃ ‪ 2006‬ﻤﻮﻋﺔ ﻣﺘﻜﻮﻧﺔ‬
‫ﻣﻦ ‪ 16‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﺑﺘﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ ﲤﺖ ﻣﻌﺎﳉﺘﻬﻢ ﺑﻮﺍﺳﻄﺔ ﺍﳉﺮﺍﺣﺔ ﰒ ﺣﻠﻠﻨﺎ ﺍﳌﻌﻄﻴﺎﺕ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭﺍﻟﻘﺒﺴﺮﻳﺮﻳﺔ‬
‫ﻭﺍﻟﺴﺒﺒﻴﺔ ﻭﻗﻴﻤﻨﺎ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻛﻞ ﺗﻘﻨﻴﺔ ﺟﺮﺍﺣﻴﺔ ﻣﺴﺘﻌﻤﻠﺔ‪.‬‬
‫ﻭﻣﻦ ﺍﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﺍﻟﱵ ﺍﺳﺘﺨﻠﺼﻨﺎﻫﺎ‪ ،‬ﺃﻥ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﺬﻛﻮﺭ ﺍﳌﺮﺿﻰ ﺷﻜﻠﺖ ‪ %68,75‬ﰲ ﺣﲔ ﺃﻥ‬
‫ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻹﻧﺎﺙ ﱂ ﺗﺰﺩ ﻋﻦ ‪ .%31,25‬ﻭﻛﺎﻥ ﻣﻌﺪﻝ ﺳﻦ ﻫﺆﻻﺀ ﺍﳌﺮﺿﻰ ﻳﻘﺎﺭﺏ ‪ 32,06‬ﺳﻨﺔ‪ .‬ﻭﺃﺟﻞ‬
‫ﺗﻄﻮﺭ ﺍﳌﺮﺽ ﻧﺎﻫﺰ ‪ 2,20‬ﺷﻬﺮ‪.‬‬
‫ﺃﺣﺼﻴﺖ ﺳﻮﺍﺑﻖ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﺴﻞ ﻋﻨﺪ ‪ %25‬ﻣﻦ ﺍﳌﺮﺿﻰ‪ ،‬ﻭﺳﻮﺍﺑﻖ ﺍﻟﻜﻴﺴﺔ ﺍﻟﻌﺪﺍﺭﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﺮﺿﺢ‬
‫ﺍﻟﺼﺪﺭﻱ ﻋﻨﺪ ‪.%18,75‬‬
‫ﺷﻜﻠﺖ ﺍﻟﺘﻌﻔﻨﺎﺕ ﻗﱪﺋﻮﻳﺔ ﺃﻭﻝ ﻣﺴﺒﺒﺎﺕ ﺗﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ ﰲ ﺳﻠﺴﺘﻨﺎ ﻫﺎﺗﻪ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ ،%31,25‬ﰲ‬
‫ﺣﲔ ﺗﺮﺍﺟﻊ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﺴﻞ ﺇﱃ ﺍﳌﺮﺗﺒﺔ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ %18,75‬ﻭﻳﺸﺎﻃﺮﻩ ﻓﻴﻬﺎ ﺍﻟﻜﻴﺴﺔ ﺍﻟﻌﺪﺍﺭﻳﺔ ﻭﺍﻟﺮﺿﺢ‬
‫ﺍﻟﺼﺪﺭﻱ‪.‬‬
‫ﻛﻞ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ﻋﻮﳉﻮﺍ ﺑﻄﺮﻳﻘﺔ ﺍﻟﺘﻘﺸﲑ ﺍﳉﺮﺍﺣﻴﺔ ﺍﻟﱵ ﺃﻋﻄﺖ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺟﺪ ﺇﳚﺎﺑﻴﺔ ﻋﻨﺪ ‪ 15‬ﻣﺮﻳﻀﺎ‪.‬‬
‫ﺳﺠﻠﺖ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﻓﺎﺓ ﻭﺣﻴﺪﺓ ﻋﻨﺪ ﻣﺮﻳﺾ ﻭﺍﺣﺪ ‪.‬ﻭﱂ ﺗﺘﻌﺪﺩ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻮﻓﻴﺎﺕ ‪.%6,25‬‬
‫‪148‬‬
‫ﺧﻼﺻـﺔ‪:‬‬
‫ﺗﺮﺍﺟﻊ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﺴﻞ ﺇﱃ ﺍﳌﺮﻛﺰ ﺍﻟﺜﺎﱐ ﰲ ﻣﺴﺒﺒﺎﺕ ﺍﻟﺪﺑﻴﻼﺕ ﰲ ﳏﻴﻄﻨﺎ ﺑﻌﺪ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﺘﻌﻔﻨﺎﺕ ﺍﻟﻘﱪﺋﻮﻳﺔ‪.‬‬
‫ﺗﺘﻌﺪﺩ ﺍﻟﻮﺳﺎﺋﻞ ﺍﳉﺮﺍﺣﻴﺔ ﻟﺪﺍﺀ ﺗﻘﻴﺢ ﺍﻟﺼﺪﺭ‪ ،‬ﻟﻜﻦ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻃﺮﻳﻘﺔ ﻋﻮﺽ ﺃﺧﺮﻯ ﻳﺒﻘﻰ ﺭﻫﻴﻨﺎ‬
‫ﲟﺴﺒﺒﺎﺕ ﻫﺬﺍ ﺍﳌﺮﺽ ﻭﲜﻮﺩﺓ ﺍﳌﱳ ﺍﻟﺮﺋﻮﻱ‪.‬‬
‫ﻭﺗﺒﻘﻰ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﻘﺸﲑ ﻣﻦ ﺃﳒﻊ ﺍﻟﻄﺮﻕ ﺍﳉﺮﺍﺣﻴﺔ ﺍﻟﱵ ﲤﻜﻦ ﻣﻦ ﻣﺴﺢ ﺍﳉﻴﻮﺏ ﺍﳉﻨﺒﻮﻳﺔ ﻭﺇﻋﺎﺩﺓ‬
‫ﺍﻟﻮﻇﻴﻔﺔ ﺍﻟﺮﺋﻮﻳﺔ‪.‬‬
‫‪149‬‬
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