estudio nacional de mortalidad materna

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ESTUDIO NACIONAL
DE MORTALIDAD
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También evidencia que el perfil epidemiológico de la mujer-madre guatemalteca fallecida por causas
relacionadas con el embarazo, parto y posparto en el año 2007 se caracteriza por: predominio de
mujer indígena (71.2%); en el rango de edad de 25 a 34 años (43.5%); multípara (48.3% 1-3 partos);
con escaso nivel de escolaridad (48.4% analfabeta); del área rural (66.3%); sitio de ocurrencia
de la defunción el hogar/tránsito (47.2%); y hemorragia posparto como causa principal de las
muertes (41.0%).
A nivel territorial 3 regiones aglutinan el 64.2% de la muertes maternas: Noroccidente,
Suroccidente y Norte; 5 departamentos concentran el 53.3% de las defunciones: Huehuetenango,
Alta Verapaz, Quiché, Guatemala y Totonicapán; y 25 municipios agrupan el 38.9% de los
fallecimientos: Guatemala, Momostenango, San Pedro Carchá, Morales, Santa Cruz Barillas,
Senahú, Santo Tomás Chichicastenango, Cobán, Tecpán Guatemala, Chiquimula, El Estor,
Concepción Tutuapa, Chajul, Purulhá, Panzós, Chahal, Santa Catarina La Tinta, Sayaxché,
Livingston, Escuintla, San Francisco El Alto, Mazatenango, Santa Cruz del Quiché, Cunén
y Chicamán.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el
tema de la reducción de muerte materna. Por lo tanto se debe asegurar la sostenibilidad de
las acciones y el fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, para garantizar el acceso a una
maternidad saludable e integral para todas las mujeres guatemaltecas con calidad, calidez,
enfoque de género y pertinencia cultural. Para cumplir con esto es necesario dar seguimiento
y cumplimiento a las acciones implementadas por el MSPAS, basadas en las líneas estrategias
planteadas en el Plan de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y
Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015; el protocolo de vigilancia de la mujer
embarazada y el compromiso de las agencias de cooperación internacional en la armonización
de los proyectos de apoyo con el MSPAS.
Estudio nacional de mortalidad materna
El ENMM 2007, determinó 537 muertes maternas para el año 2007, que representa una razón
de muerte materna nacional de 139.7 por cien mil nacidos vivos; observándose una reducción
de 8.7% respecto al valor reportado en el año 2000 (RMM 153), con un descenso promedio
de 1.2% anual. Asímismo, el estudio estableció que el subregistro para el 2007 es 41.3%, y el
factor de corrección para los años siguientes 1.70.
Guatemala, 2011
Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Estudio Nacional de
Mortalidad Materna
INFORME FINAL
Guatemala, noviembre de 2011
Guatemala, Segeplan / MSPAS
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007
Guatemala, Serviprensa, noviembre de 2011
118 páginas,; Estudio Nacional de Mortalidad Materna
ISBN 978-9929-587-39-7
Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia
9ª. calle 10-44, zona 1, Guatemala, Centro América
PBX: 2232 6212
www.segeplan.gob.gt
6a avenida 3-45, zona 11, Guatemala. Centro América
PBX: 2444 7474
www.mspas..gob.gt
Coordinación de proceso editorial:
Karla Herrera Santos
Edición: Karen Contreras, Rodrigo Carrillo
Diseño de portada e interiores: Paulo Villatoro
Diagramación: Elizabeth González
Impreso en: Serviprensa, S. A.
3ª. avenida 14-62 zona 1, Guatemala, Centro América
PBX: 2245 8888
[email protected]
Se permite la reproducción de este documento, total o parcial, siempre y que no se alteren los contenidos ni los créditos de
autoría y edición.
Cláusula de exención de responsabilidades
Esta publicación fue apoyada por el Acuerdo Cooperativo Número 5U51GH000011-05 de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades. Su contenido es responsabilidad exclusiva de sus autores y no representan necesariamente la
opinión oficial del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades.
CRÉDITOS
La elaboración del Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 fue construido de forma multisectorial entre
entidades de gobierno, organismos internacionales, organizaciones sociales.
En tal sentido, la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social expresan su reconocimiento a quienes contribuyeron de diversas maneras con
este esfuerzo, gracias a su trabajo en el levantamiento de la información, discusión, análisis y validación de la
información en las diferentes etapas del proceso.
A continuación se listan los nombres de las instituciones y personas que participaron:
Consejo Directivo:
Karin Slowing Umaña
Secretaria de Planificación y Programación
de la Presidencia –Segeplan–
Ludwig Ovalle Cabrera
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS–
Marciano Castillo
Gerente del Instituto Nacional de Estadística –INE–
Isabel Stout
Representante de País
Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID)
Telma Duarte
Directora de Proyecto de Políticas en Salud Guatemala
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID)
Guadalupe Verdejo
Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Adriano González-Regueral
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
Leonor Calderón
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
Isabella Danel
Representante de País Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades, Atlanta (CDC)
Comité Técnico:
Secretaría de Planificación y
Programación de la Presidencia (Segeplan)
Lisandro Morán, Ronald de Paz Valenzuela,
Luis Castellanos López, Ekaterina Parrilla, Victoria Chanquín,
Erwin Díaz, Shorjan Estrada, Néstor Mauricio Guerra,
Lilian Lizbeth Barrientos
Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Daniel Frade
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)
Laura Figueroa, Albina Guerra, María del Carmen Hernández,
Fredy Velásquez, Coralia Herrera, Gustavo Batres,
Miriam Betancourt, Carlos Cifuentes de León,
Carlos Grajeda, Juan Chojoj
Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID)
Fidel Arévalo, Marisela de la Cruz, Marlyn Marin,
Werner Figueroa, Pablo Yac
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)
José Fernando Ortiz
Instituto Nacional de Estadística (INE)
Jaime Mejía, Cristian Cabrera, Angélica Ramírez
Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)
Mirna Montenegro, Rebeca Guizar, Carolina Salazar
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
Ana Lucía Rivas, Alejandro Silva, Hilda Rivas
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)
Iván Mendoza, Héctor Chaclán, Roberto Meléndez,
Jorge Solórzano
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
Ramiro Quezada
Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades, Atlanta (CDC)
Stephen McCracken, Paul Stupp, Daniel Williams
Consultor redactor del informe:
Miguel Garcés de Marcilla
Reconocimiento especial:
Al personal técnico operativo de las 29 direcciones de áreas de salud del MSPAS,
que brindaron su valioso aporte en el proceso de recopilación y análisis de información.
Abreviaturas
CDC
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta
(Centers for Disease Control and Prevention)
CIE-10
Décima clasificación Internacional de Enfermedades
CNE
Centro Nacional de Epidemiología del MSPAS
DAS
Dirección de Área de Salud del MSPAS
EMER
Encuesta de mortalidad en edad reproductiva
ENMM 2007 Estudio nacional de mortalidad materna 2007
ENSMI
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil
IGSS
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
INE
Instituto Nacional de Estadística
IPPF
Federación Internacional para una Paternidad Planificada (International Planned Parenthood Federation)
LBMM 2000 Línea Basal de Mortalidad Materna 2000
MEF
Mujeres en Edad Fértil
MSPAS
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
OSAR
Observatorio de Salud Reproductiva
PNSR
Programa Nacional de Salud Reproductiva del MSPAS
PNUD
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
RAMOS
Encuesta de Mortalidad en la Edad Reproductiva (Reproductive age mortality survey)
RENAP
Registro Nacional de las Personas
RMM
Razón de Mortalidad Materna
SIGSA
Sistema Gerencial de Información en Salud
TMM
Tasa de Mortalidad Materna
UNFPA
Fondo de Población de las Naciones Unidas
UNICEF
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
UPE
Unidad de Planificación Estratégica del MSPAS
USAID
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.
(United States Agency for International Development)
VMH
Viceministerio de Hospitales MSPAS
5
Índice
Prólogo
11
1.
Resumen ejecutivo
13
2.
Antecedentes
a)
Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio
b) Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales relativos a la salud reproductiva
i. Marco legal y acuerdos nacionales
ii. Compromisos y acuerdos internacionales
c)
Breve visión histórica de la mortalidad materna en el mundo
d) Razones de mortalidad materna en el mundo,
América Latina y América Central: situación actual y tendencias
e)
Evolución de la mortalidad materna en Guatemala
15
15
15
15
16
16
3.
Justificación
23
4.
Objetivos
25
5.
Definiciones operativas
a.
Muerte materna
b.
Causas directas e indirectas de muerte materna
I. Muertes obstétricas directas
II. Muertes obstétricas indirectas
c.
Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas
d.
Muerte relacionada al embarazo
e.
Muerte materna tardía
f.
Demoras en la atención obstétrica
i. Primera demora
ii. Segunda demora
iii. Tercera demora
iv. Cuarta demora
Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medición
27
27
27
27
27
27
27
27
28
28
28
28
28
29
Marco metodológico
a.
Órganos de dirección y conducción
i. Consejo Directivo
ii. Comité Técnico
iii. Comités de Análisis de Mortalidad
b.
Metodología y aspectos técnicos del estudio
31
31
31
31
31
31
6.
7.
18
19
7
Estudio Nacional de Mortalidad Materna
c.
8.
9.
10.
31
32
32
33
Fases del estudio
a.
Fase I. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE.
Agosto a diciembre 2009
b.
Fase II. Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades
y servicios de salud. Abril a septiembre 2010
c.
Fase III. Organización de la información, proceso de consistencia y
estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011
d.
Fase IV. Fuente: Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011
35
Análisis y discusión de resultados
a.
Sistematización de la información
b.
Limitaciones del estudio
c.
Flujo de datos
d.
Número de muertes maternas
e.
Número de muertes maternas según grandes grupos de causa
f.
Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales,
departamentales y municipales, según áreas de residencia y ocurrencia y por edad
i. Nacional
ii. Regional/Departamental
39
39
39
39
42
42
Mortalidad materna por departamento de residencia
a.
Subregistro y factor de corrección nacional de mortalidad materna y
subregistros departamentales, según áreas de residencia y ocurrencia
1. Subregistro y factor de corrección nacional
2. Subregistros departamentales
b.
Asociación entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y
departamentales, con características económicas y sociales de las madres
i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e
índice de desarrollo humano, según departamento
ii. Mortalidad según etnia
iii. Mortalidad según sitio de vivienda urbana o rural
iv. Mortalidad según nivel de escolaridad
v. Situación del embarazo: mortalidad materna según paridad
vi. Atención del parto
vii. Causas de muerte
45
1.
8
i. Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva
ii. Registro de la información
iii. Manejo de la información y estructuración de base de datos
Asesoría Técnica y acompañamiento
Grupos de muerte por causas directas
i. Grupos de muerte por causas directas, según grupos de edad
ii. Muertes por hemorragia, según causas específicas
iii. Causas de muerte directas, según lugar de defunción
35
35
37
37
42
42
43
56
56
57
60
60
62
63
64
64
67
68
68
68
71
71
2.
Muertes maternas por causas indirectas
iv. Muertes maternas en los servicios de salud
v. Mortalidad materna según tipo de demora
71
73
76
11.
Conclusiones
77
12.
Recomendaciones
a.
Acciones para la promoción de la salud reproductiva
b.
Prevención de las enfermedades y complicaciones del embarazo
c.
Atención del embarazo y parto
d.
Supervisión y monitoreo de la salud materna
e.
Seguimiento posparto
f.
Para el proceso de investigación
79
79
79
79
80
80
81
13.
Referencia bibliográfica
83
14. Anexos
Anexo A
Técnicas de medición, conceptos y fórmulas
i.
Métodos de medición de la mortalidad materna
ii.
Razones, tasas y proporciones utilizadas para la medición de la mortalidad materna:
conceptos y cálculo
iii. Técnicas de cálculo del subregistro y de la constante o factor de corrección
85
85
85
86
86
Anexo B
Aspectos metodológicos, Fases I y II
i.
Órganos de dirección y comités operativos
ii.
Fases I y II del estudio
87
87
89
Anexo C
Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss
91
91
Anexo D
Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional
de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos
92
Anexo E
Formas A, B y C y Ficha de Clasificación, utilizadas en ENMM 2007
106
Anexo F
Muertes maternas según municipio de residencia
112
9
Prólogo
La Mortalidad Materna es un problema de salud pública a nivel nacional y mundial y a pesar de que se
considera una prioridad nacional, los esfuerzos realizados en el sector salud aún no se ha logrado una
reducción acelerada de las cifras en nuestro país. En el año 2000 se realizó el estudio de Línea Basal de
Mortalidad Materna para establecer la razón de ésta, así como caracterizar a la mujer que fallece por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio e identificar las causas más frecuentes de mortalidad
materna en el país, en ese momento.
Durante los siguientes 10 años, el estudio brindó datos que permitieron establecer las líneas de trabajo y
acciones a desarrollar para reducir los casos de aquellas causas prevenibles. Se definieron intervenciones
dirigidas a enfrentar los problemas emergentes y no emergentes en materia de salud de la mujer, específicamente en relación a la maternidad saludable, entre estas se incluyó la investigación y la vigilancia epidemiológica permanente, pero era evidente la importancia de actualizar la información.
Congruente con este planteamiento y con la necesidad de conocer la evolución y situación actual de la
mortalidad materna en el país, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretaría de
Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan), decidieron llevar a cabo una investigación, utilizando la metodología Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocida también como
RAMOS (por sus siglas en inglés: Reproductive Age Mortality Survey), complementada por el desarrollo de
autopsia verbal o revisión de registros médicos, para establecer las causas de muerte en cada caso, con
apoyo técnico y financiero de la cooperación internacional.
Esta investigación permite realizar el diagnóstico y análisis de la situación actual de la mortalidad materna
en Guatemala, que podrá ser utilizada para reorientar las políticas y los programas de salud, con énfasis
en la salud sexual y reproductiva, así como para identificar nuevas líneas de investigación. También aborda de forma integral la ruta de la muerte materna, es decir, analiza la dinámica de los factores personales,
familiares y comunitarios, dónde ocurre el embarazo y el parto, la accesibilidad de los servicios de salud y
la calidad de la atención brindada a la mujer por el sistema de salud; asimismo permite realizar un análisis
de la notificación, clasificación y registro de las muertes maternas.
Con esta investigación también se establece la distribución de la mortalidad materna entre los departamentos, grupos étnicos del país y su relación con variables sociales y económicas, permite conocer el avance
en el cumplimiento de las metas de los Acuerdos de Paz y la Política de Desarrollo Social; y a nivel internacional, el cumplimiento con los Objetivos de Desarrollo del Milenio número cuatro y cinco.
11
Comparando los resultados del estudio de Línea Basal de Mortalidad Materna del año 2000, en el que
se registró la Razón de Mortalidad Materna de 153 por 100,000 nacidos vivos, y el resultado obtenido
en la presente investigación, Razón de Mortalidad Materna de 139.7 por 100,000 nacidos vivos, se
documenta una reducción de 8.7 por ciento de Mortalidad Materna, con descenso promedio anual de
1.2 %.
Sin embargo, pone de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el tema de aseguramiento
de servicios que permitan ejercer el derecho de las mujeres a una maternidad saludable, reforzando la
necesidad de dar seguimiento al cumplimiento e implementación de las acciones planteadas en el Plan de
Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva
2010-2015, especialmente garantizar el acceso de todas las mujeres a servicios de salud de calidad, con
enfoque de género y pertinencia cultural.
Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera
Ministro de Salud Pública y
Asistencia Social
12
Dra. Karin Slowing Umaña
Secretaria de Planificación y
Programación de la Presidencia
1. Resumen ejecutivo
Guatemala ha tenido en toda su historia elevados
niveles de mortalidad materna que han afectado
principalmente a mujeres indígenas, rurales y pobres, por causas que son prevenibles y por tanto
injustificadas. La actual situación de mortalidad
materna ubica al país en el tercer lugar en América
Latina y la velocidad de descenso de la misma es
inferior al promedio de la región.
El registro de la mortalidad materna en el país ha
sido y es muy deficiente, como lo demuestran estudios previos como la Línea Basal de Mortalidad
Materna del año 2000, que reporta un subregistro
municipal de 44%, dado que los servicios de salud no disponen de información precisa ni oportuna
sobre la mortalidad materna y su distribución en la
población según variables sociales, económicas,
étnicas y biológicas, entre otras.
Guatemala cuenta con un marco constitucional y
legal que declara a la salud como bien público y
asigna al Estado la responsabilidad de velar por la
misma, sin discriminación alguna, y cuenta con leyes para la protección de la salud en general y la
reproductiva en particular; además, es signatario
de múltiples convenios y acuerdos internacionales que velan por la salud materna. En respuesta
a este marco legal y en busca del bien común, en
los Acuerdos de Paz de 1996 se asumió el compromiso de reducir la mortalidad materna en un 50%
para el año 2000, tomando como año base 1995,
pero once años más tarde, aún no se cumple con
tal compromiso. A nivel internacional se ha asumido el compromiso de cumplir con los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) y particularmente el
ODM 5, que se refiere a la reducción de la mortalidad materna en tres cuartas partes antes del año
2015. Guatemala está lejos de alcanzar esta meta,
a no ser que se modifique de inmediato y en forma
sustancial los factores de riesgo de muerte materna
que enfrentan las madres del país, particularmente
las que viven en el medio rural, son indígenas y viven en situación de pobreza.
Para enfrentar este desafío, el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretaría
de Planificación y Programación de la Presidencia
(Segeplan), decidieron en 2009 llevar a cabo el presente estudio, utilizando la metodología conocida
internacionalmente como RAMOS (por sus siglas
en inglés Reproductive Age Mortality Survey), que
consiste en la investigación de todas las muertes
de mujeres en edad fértil, a partir de todas las formas de registro e información disponibles y del desarrollo de autopsias verbales en todas las muertes consideradas como maternas o sospechosas,
además del estudio de los registros médicos en los
casos que fallecieron en servicios de salud.
Con el trabajo conjunto de ambas instituciones del
Gobierno y el apoyo de otras instituciones nacionales, así como de agencias de cooperación internacional en salud, se realizó este informe en el que
se ve el estudio de todas las muertes de mujeres
en edad fértil ocurridas durante 2007, porque ese
año cuenta con registros disponibles en el Instituto
Nacional de Estadística (INE).
Se identificaron 7,330 muertes, de las cuales
7,145 procedieron de la base del INE y 185 fueron identificados por búsqueda activa en los departamentos del país. De este total, 5,944 (100%)
fueron investigadas por ser consideradas muertes maternas o sospechosas. De estas, 537 (9%)
fueron confirmadas como muertes maternas,
para una razón de mortalidad materna de 139.7
x 100,000 nacidos vivos, con un rango entre departamentos que va desde 34.3 en Zacapa hasta
301.8 en Izabal. Se encontró un subregistro de
muertes a nivel nacional de 41.3%, con rango de
0% en varios departamentos del oriente del país,
hasta 87.5% en Sacatepéquez.
13
El análisis de la mortalidad materna demostró que
los departamentos del altiplano son los que tienen
mayor población indígena, rural y pobre, y concentran el mayor número de muertes maternas, mientras que el departamento de Guatemala y la mayor
parte de los ubicados en el oriente del país tienen
los menores niveles.
Entre la población indígena se encontró una RMM
que es más del doble de la que ocurre en la etnia
no-indígena (163 Vrs. 77), para un riesgo relativo de
2.11; y un porcentaje de muertes (71.2%) muy superior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en
la población general (54%). Estos datos son claramente indicativos de un mayor riesgo de muerte en
la población indígena.
En relación al sitio de defunción, se encontró que
el 41.4% fallecen en su casa y el 5.8% en tránsito;
o sea que 47.2% de las defunciones ocurren sin
que las madres tengan la oportunidad de atención institucional.
En relación con las causas de muerte, la hemorragia persiste en el país como la primera causa (41%),
seguida por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), infecciones (15.5%) y abortos (6.3%).
El análisis de causa por sitio de defunción muestra
que la hemorragia es la primera causa, con excepción
1
14
Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no-especificada
al grupo no-indígena hecho que es altamente improbable
que ocurra en la realidad- la RMM de este grupo sería de
112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indígena, que es
de 163, para un riesgo relativo de 1.45.
del hospital público, donde la primera causa es
trastorno hipertensivo asociado al embarazo.
Cuando las defunciones ocurren en la casa, un
poco más de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia y si son en tránsito, el porcentaje por
esta causa sube a 87.1%. La muerte por causa
infecciosa tiene su mayor frecuencia en la casa,
donde constituye el 21.4% de todas las muertes,
seguida por la muerte en servicios de salud de segundo nivel, con 17.2%.
El estudio hace evidente que para todas las causas de muerte encontradas hay acciones de comprobada efectividad que se podrían implementar a
costos accesibles para los servicios nacionales de
salud, tales como el acceso oportuno a servicios
con personal calificado para la atención del embarazo y parto, la disponibilidad oportuna de hemoderivados, la provisión de antibióticos para tratar las
infecciones y la atención rápida y de calidad de los
casos de aborto, entre otras medidas. Por lo tanto
recomienda que el Estado guatemalteco, por medio de sus organismos e instituciones dispongan
en forma inmediata las medidas pertinentes para
la reducción de la mortalidad materna en todos los
grupos sociales y étnicos del país, hasta alcanzar
los niveles de países desarrollados y cumplir con
la garantía constitucional del derecho humano a la
salud.
2. Antecedentes
a)
Consenso interinstitucional para el
desarrollo del estudio
La Secretaría Planificación y Programación de la
Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social (MSPAS), ante la necesidad de conocer la situación actual de la mortalidad materna en el país y la calidad de los respectivos registro, y para dar respuesta a los informes de avance de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio2 (particularmente el ODM 5, sobre mortalidad materna) decidieron a mediados de 2009
realizar un estudio sobre este tema con la metodología Encuesta de Mortalidad en Mujeres en
Edad Reproductiva, conocida como RAMOS (por
sus siglas en inglés: Reproductive Age Mortality
Survey), complementada con el desarrollo de autopsia verbal o revisión de registros médicos con
el propósito de establecer las causas de muerte en
cada caso.
Para su desarrollo se solicitó el acompañamiento, apoyo técnico y financiero de importantes instituciones y organizaciones nacionales, como el
Instituto Nacional de Estadística (INE), el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y el
Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR); así
como de agencias de cooperación internacional en
salud: OPS/OMS, USAID, UNFPA, PNUD, UNICEF
y CDC/Atlanta.
El año seleccionado para realizar el estudio fue
2007, pues cuando se inició la planificación del
mismo se contaba con información completa sobre
la muerte de mujeres en edad fértil para ese año,
2
Solamente restan cuatro años para el año 2015, fecha límite
para el alcance de los Metas de Desarrollo del Milenio, que
fueron adoptadas por la Organización de las Naciones Unidas
en el año 2000. Hay un objetivo del milenio relacionado con
la salud materna: reducir la razón de mortalidad maternal en
tres cuartas partes entre 1990 y 2015; y la meta de alcanzar el
acceso universal a la salud reproductiva en el año 2015.
facilitada por la Sección de Estadísticas Vitales (EV)
del INE. Se consideró inconveniente utilizar la información de 2008, pues ése fue un año irregular en
cuanto al registro e integración de las estadísticas
vitales, debido al traslado de los registros civiles al
Registro Nacional de las Personas (RENAP).
b)
Marco legal y acuerdos nacionales
e internacionales relativos a la salud
reproductiva
i. Marco legal y acuerdos nacionales
En Guatemala hay un amplio marco legal y normativo que es garante de los derechos a la salud en
general y de de la salud reproductiva en específico, en forma equitativa para toda la población. El
marco más general y categórico está dado por la
Constitución Política de la República de Guatemala3
de 1985, en varios de sus artículos, como se resume
a continuación: el artículo 1 establece la obligación
del Estado para proteger a la persona y a la familia
y estipula que su fin supremo es la realización del
bien común. Esto se complementa con el artículo 2,
que se refiere al deber del Estado de garantizarle a
los habitantes de la república la vida, la libertad, la
justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral
de la persona; y con el artículo 3, que establece la
obligación del Estado por garantizar y proteger la
vida humana desde su concepción.
En lo específico del derecho a la salud, el artículo
93 estipula que: “El goce de la salud es derecho
fundamental del ser humano, sin discriminación alguna”. Por su parte el artículo 94 enmarca la obligación que tiene el Estado de velar por la salud y
la asistencia social de todos los habitantes y el artículo 95 considera la salud de los habitantes de la
3
Constitución Política de la República de Guatemala, 1985.
(Reformada por Acuerdo legislativo No. 18-93 del 17 de noviembre de 1993)
15
nación como un bien público y establece que todas
las personas e instituciones están obligadas a velar
por su conservación y restablecimiento.
En relación a la salud reproductiva, en los Acuerdos
de Paz, firmados en 1996, se acordó la reducción
de la mortalidad materna en un 50% para el año
2000, tomando como año base 1995; acuerdo que
aún no ha sido cumplido por el Estado.
En octubre 2001, el Congreso de la República de
Guatemala promulgó la Ley de Desarrollo Social,
que considera las vidas y la salud de mujeres y niños como parte del bienestar público y establece
como prioridad nacional la maternidad saludable. La
“Política de Desarrollo Social y Población” fue creada posteriormente para cumplir con la ley. En el año
2010 se aprueba la Ley para la Maternidad Saludable
(Decreto 32-2010), que establece un conjunto de acciones para la reducción de la muerte materna.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
como ente rector de la salud en el país, es el responsable de desarrollar planes y acciones institucionales, coordinar y orientar acciones sectoriales e intersectoriales, para alcanzar los objetivos de reducción
de la mortalidad materna y lograr otros progresos
en materia de salud reproductiva, para lo cual estableció el Programa Nacional de Salud Reproductiva
(PNSR), el cual ha colocado la reducción de la mortalidad materna como la prioridad más esencial que
se debe alcanzar. Este programa, en fecha reciente
(2010), lanzó el “Plan de acción para la reducción
de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento
de la salud reproductiva”, con el propósito de reforzar las actividades en este campo.
ii. Compromisos y acuerdos
internacionales
En muchos de los convenios y tratados internacionales, de los cuales Guatemala es signatario, se ha
señalado que la reducción de la mortalidad materna y la mejora de la salud reproductiva en general,
son metas claves del desarrollo.
La primera conferencia internacional sobre maternidad segura (Safe Motherhood Conference) realiza-
16
da en Nairobi, Kenya, en 1987, en la que participaron importantes organismos internacionales, como
la OMS, UNFPA y Banco Mundial (BM), condujo
al lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad
Segura (Safe Motherhood Initiative), que plantea
como meta reducir las muertes maternas al 50%
para el año 2000. Posteriormente, en la Cumbre
Mundial en Favor de la Infancia (Nueva York, 1990)
se aprobó la Declaración sobre la Supervivencia,
la Protección y el Desarrollo del Niño y su Plan de
Acción, en el cual se consideran la maternidad segura y el acceso a la información sobre la planificación responsable, como aspectos esenciales que
se deben desarrollar.
Otras acciones y declaraciones que contribuyeron
a dar forma y definir una base conceptual compartida sobre el contenido de los derechos reproductivos y a poner en marcha programas de acción, fueron la Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo, en el Cairo (1994), la Cuarta Conferencia
sobre la Mujer (1995) y la Declaración del Milenio
y sus Metas (2000). Esta última, efectuada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas, en la
cual los Estados miembros se comprometieron
con una agenda de desarrollo que fija objetivos
que deben ser alcanzados en 2015, conocidos
como Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Respecto a la salud materno el ODM 5 exhorta a reducir en tres cuartas partes la mortalidad derivada
de la maternidad antes del año 2015.
c)
Breve visión histórica de la mortalidad
materna en el mundo
No se dispone de datos históricos sobre mortalidad materna en países en desarrollo; sin embargo,
hay estudios en países industrializados de Europa
y Norteamérica, que demuestran que hasta mediados de la década 1930-1940 la mortalidad materna era sumamente alta en aquellos países. Se
estima que las razones de mortalidad materna en
Europa4 a inicios del siglo XVIII pudieron haber lle4
Wrigley EA, Schofield RS. The population history of
England. A reconstruction.
Cambridge: Cambridge University Press, 1981. Downloaded from www.ajcn.org by guest on July 25, 2011
gado hasta 1,000 por 100,000 nacidos vivos; pero
a mediados del siglo XIX ya se habían reducido a
niveles entre 400 a 500. Durante esta misma época,
la mortalidad en Estados Unidos era mayor que la
de Europa. Las principales causas de muerte materna registradas en esa época fueron, en su orden,
sepsis puerperal (56%), hemorragia (21%) y convulsiones puerperales (12%).
Durante la segunda y tercera décadas del siglo
XX se inicia una reducción variable de la mortalidad materna, tanto en países europeos, como en
Estados Unidos, la cual se acelera marcadamente y
en forma uniforme a partir de 1937, como se ilustra
en la gráfica 1. A partir de entonces, todas convergen hacia niveles muy similares, alrededor de 60
por 100,000 nacidos vivos hacia la década de los
años 50. Estas han seguido descendiendo y en la
actualidad, la diferencia en RMM entre estos países
es aún menor.
Se considera que en los primeros años la reducción se debió a mejoras en la calidad de la atención
del parto, a la introducción de las sulfonamidas y
posteriormente de la penicilina, para tratar la sepsis
puerperal que era causada en la mayoría de casos
por la bacteria Streptococcus Pyogenes. Sin embargo, hubo también otros avances importantes,
como el uso de la ergometrina para el control de la
hemorragia, las mejoras en el acceso a los servicios
de transfusión sanguínea, así como significativos
avances sociales, económicos y en la educación
del personal especializado en salud.
En la actualidad, el orden de causas en estos países industrializados se ha modificado significativamente en respuesta a la mejoría en las condiciones
de vida y de atención de la salud. La primera causa
en ellos está ahora relacionada a los trastornos hipertensivos del embarazo (20%), seguida por embolia pulmonar (13%), embarazo ectópico (11%),
embolismo de líquido amniótico (10%), aborto y
hemorragia (8% cada una).
En forma paradójica y como claro reflejo de la inequidad en las condiciones de vida y de oportunidades para el desarrollo integral en los llamados
países en desarrollo, entre los que se encuentra
Gráfica 1
Evolución de la razón de mortalidad materna en
Suecia, Inglaterra, Gales y Estados Unidos de 1850-1990
1000
900
800
EUA
700
Mediana países pobres
600
Inglaterra y Gales
500
400
300
Suecia
200
1990
1980
1970
1960
1950
1940
1930
1920
1910
1900
1890
1880
1870
1860
1850
100
0
Fuente: Wrigley EA, Schofield RS (1981).
17
Guatemala, las causas de muerte actuales en éstos
son similares a las del siglo XIX (con la hemorragia
y las infecciones ubicadas en los primeros lugares)
y las razones de mortalidad materna permanecen
en niveles sumamente elevados, muy por encima
de las existentes en los países desarrollados. Se
concentra en la actualidad en los países en desarrollo el 99% de las muertes maternas del mundo,
como se expone más adelante. No hay ahora mortalidad para la cual exista mayor disparidad entre el
mundo desarrollado y el mundo en desarrollo, que
la mortalidad materna.
Oceanía (280), suroriente de Asia (160), Norte de
África (92), América Latina y el Caribe (85), occidente de Asia (68) y oriente de Asia (41).
d)
Durante el periodo 1990-2008, 147 países experimentaron una reducción en su RMM, 90 de los cuales tuvieron una disminución de 40% o más, mientras que, en forma opuesta, en 23 se registró un
incremento y en dos no hubo cambios.
Razones de mortalidad materna en el
mundo, América Latina y América Central5:
situación actual y tendencias
Se estima que en 2008 ocurrieron 358,000 muertes
maternas en el mundo6, lo que representa una reducción del 34% en relación a los niveles de 1990.
A pesar de esa reducción; en los países en desarrollo siguen ocurriendo el mayor número de muertes, las que para ese año sumaron 355,000, lo que
constituye el 99% del total.
África Sub-Sahariana y el sur de Asia concentran
el 87% (313,000) del total de las muertes maternas; y en 11 países ocurren el 65% de las muertes globales: Afganistán, Bangladesh, la República
Democrática del Congo, Etiopía, India, Indonesia,
Kenya, Nigeria, Paquistán, Sudán, y la República
Unida de Tanzania.
La RMM en 2008 fue muy superior en las regiones
conformadas por países en desarrollo (290 x 100
000 nv), que en las regiones con países de mayor
desarrollo económico (14 x 100,000) y en los países
de la Comunidad de Estados Independientes (40 x
100 000).
El África Sub-Sahariana tuvo la más alta RMM en
2008, con 640 muertes maternas por cada 100,000
nacidos vivos, seguida por el Sur de Asia (280),
5
6
18
“Trends in Maternal Mortality”. 1990 to 2008.” Estimaciones
desarrolladas por WHO, UNICEF, UNFPA y World Bank. Publicado por Organización Mundial de la Salud, 2010.
“Trends in Maternal Mortality”. Op.cit.
El riesgo de muerte materna en la vida adulta (la
probabilidad de que una mujer de 15 años muera
eventualmente de una causa materna), tal como fue
medido en 2008, es de 1 en 31 en el África SubSahariana, le siguen Oceanía, con 1 en 110 y el sur
de Asia, con 1 en 120, mientras que en las regiones
de países con mayor desarrollo económico se reduce a 1 en 4300. En Afganistán, el riesgo se eleva
hasta 1 en 11.
Según datos de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS)7, la RMM en Latinoamérica y el
Caribe ha tenido un significativo descenso en el
período 1990-2007, que ha ido desde de un nivel
alrededor de 125 hasta 85. Se estima que esta reducción ha evitado 4,390 muertes maternas.
A pesar de esta mejoría cada año miles de mujeres
(especialmente en sectores pobres y rurales aislados de América Latina y el Caribe) todavía se registran muertes de mujeres por las mismas causas
que padecieron los países industrializados a principios del siglo XX.
El análisis de la evolución de la mortalidad materna de 1990 a 2008, según estimados de la OMS8,
muestra que dos países de la región, Ecuador y
Bolivia, que tenían las mayores tasas de mortalidad
materna al inicio del período, han logrado las mayores reducciones porcentuales.
7
8
Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007
y 2009. Datos y gráfica presentados por OPS/OMS. CLAP/
SMR 2009.
En 63 países que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los cálculos de RMM se han hecho
directamente de los mismos. Para otros, donde no se dispone de esta información, un modelo de regresión multinivel ha sido aplicado, utilizando información disponible del
nivel nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas
de vigilancia y registros de defunciones.
Gráfica 2
EVOLUCION
LA MORTALIDAD
Evolución de la Mortalidad
Materna enDE
Latinoamérica
y el Caribe
MATERNA EN
LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA 1990-2007
15000
160
150
14529
14000
140
13000
130
12000
120
11000
10139
10000
9000
8000
110
100
RMM X 100.00 NV
Nº Muertes Maternas
16000
90
1990
1995
2000
2005
2007
80
Muertes evitadas desde 1990 = 4390 (30%)
Citas: Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009
Fuente: OPS/OMS, CLAP/SMR (2009); Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009.
En el caso de América Central y algunos países del
Caribe es de destacar la situación de Haití, pues
aunque persiste con la mayor RMM, es el país
que ha logrado la mayor reducción porcentual en
el período señalado. En Costa y Rica y Belice, la
mortalidad se ha incrementado ligeramente y en
Guatemala se ha reducido en muy baja proporción
(ver adelante). Se hace notar que la RMM estimada
por la OMS para Guatemala varía de la encontrada
en este estudio, la cual es más elevada. Sin embargo, se ha considerado pertinente referirse a tal
estimación, porque posibilita la comparación con
otros países de la región.
e)
Evolución de la mortalidad materna en
Guatemala
Guatemala como sociedad multiétnica, pluricultural y multilingüe presenta, desde los tiempos de la
colonia, altos niveles de desigualdad, inequidad y
discriminación, que afectan con mayor intensidad a
las etnias indígenas y poblaciones rurales, que en
su conjunto es la mayoría de la población. En este
OPS/OMS
CLAP/SMR
2009
contexto, el desarrollo socio-económico ha producido elevados niveles de pobreza general y extrema, de tal manera que en la actualidad el 51% de
guatemaltecos son pobres y el 15.2 % extremadamente pobres9; sin embargo, estos promedios no
reflejan la inequidad social, pues tales porcentajes
se incrementan sustancialmente en las poblaciones
indígenas y rurales.
En el campo de la salud, las inversiones estatales
presentes y pasadas han sido insuficientes e inequitativas. El gasto público dedicado a salud en los
últimos años no ha superado el 2.5% del PIB y para
el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS) ha sido alrededor del 1%. Con este pobre
gasto público en el rubro de salud, los ciudadanos
han tenido que aportar el mayor porcentaje para el
gasto nacional en salud en el país, alrededor del
70% en la actualidad. Adicionalmente, el gasto público se concentra en la ciudad capital y en algunas
otras áreas urbanas, con el consecuente descuido
9
Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI),
2006.
19
de la atención de las poblaciones con las más deterioradas condiciones de vida y por consiguiente
de salud.
Producto de tales condiciones sociales y económicas, Guatemala tiene indicadores nacionales de salud desfavorables, entre los cuales ocupan un importante lugar los relativos a la salud reproductiva,
donde se destaca la alta mortalidad materna, cuyo
valor es sustancialmente más alto en madres que
sufren la inequidad con mayor intensidad: pobres,
indígenas y rurales.
A pesar de la importancia que tiene el conocer
con exactitud los valores de mortalidad materna
en el país, su medición en los registros rutinarios
de muerte, ha tenido un significativo subregistro,
tanto lo reportado por estudios previos, como los
de Schieber y Measure Evaluation, que encontraron niveles de 42 y 66 por ciento respectivamente
y la Línea Basal de Mortalidad Materna del 200010
(LBMM 2000), que reportó 44%.
Diversos profesionales e instituciones han investigado la razón de mortalidad materna en Guatemala,
cuyas técnicas de medición y resultados se muestran en el cuadro y gráfica que siguen. Sin embargo,
se hace notar que la posibilidad de comparación
entre ellas es limitada, debido a que las metodologías de estudio utilizadas fueron muy variadas. En
el caso de la LBMM 2000 se aplicó el método conocido internacionalmente como RAMOS (por sus
siglas en inglés), que es el mismo que se utilizó en
el estudio para 2007, aunque con algunas variantes
técnicas, lo que permite efectuar comparaciones de
algunas variables.
La gráfica 3 muestra las razones de mortalidad materna registradas por estos estudios. Se hace notar
que con el mismo no se pretende mostrar una tendencia, sino ilustrar la diversidad de valores que han
sido obtenidos aplicando diferentes técnicas y resaltar la importancia de utilizar en el futuro una metodología estandarizada, con mediciones anuales que
reflejen la tendencia real de la mortalidad materna.
Cuadro 1
Investigaciones sobre mortalidad materna efectuadas en Guatemala,
período 1989-2000, y según método de estudio
Autor
Año o período
Medina, H. Estudio de Mortalidad Materna
en Guatemala, Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social, Dirección General de
Servicios de Salud, Departamento Materno
Infantil.
1989
Encuesta Nacional de Salud Materno
Infantil (ENSMI)
Media del quinquenio
1990 - 1995
Método de estudio
Revisión de registros Municipales. En el
año 2000 se revisó la RMM estimada por
el autor, debido a una corrección en el
número de nacidos vivos en 1989, por lo
que el valor se redujo, de 248 a 219.
Método de las hermanas.
Measure Evaluation
Período 1996 -1998
Datos de registros civiles ajustados por
factor de subregistro
Instituto Nacional de Estadística
Período 1990-1995
Años 1995 al 2000.
Registros Municipales
Línea Basal de Mortalidad Materna, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
2000
Sistema de Información Gerencial en Salud
(SIGSA) del MSPAS.
Años 2001 a 2010
Fuente: Elaboración Segeplan/MSPAS.
10
20
LBMM 2000. Op.cit.
Método RAMOS
Registros Municipales, con aplicación de
factor de corrección por subregistro.
Gráfica 3
Razones de mortalidad materna estimadas utilizando diversas
de mortalidad
período 1989-2000, utilizando diversas
fuentes y formasRazones
de medición,
de 1989 amaterna,
2000, Guatemala
fuentes y formas de medición, Guatemala
250 219
200
190
150
184
114
100
153
92
98 100.2 94.9 111 107
90
84.8
LBMM 2000 (6)
SIGSA 2007
INE 2000
SIGSA (5) 1999
INE 1999
INE 1998
INE 1997
Measure (4) 1996-1998
INE
! 1996
INE 1995
INE (3) 1990 -1995
Medina (1) 1989
0
ENSMI (2) 1990-1995
50
1 y 5. Registros municipales. 2. Método de las hermana. 3.Registros municipales. 4.Registros municipales con factor de corrección. 6. Método RAMOS.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS) reconoce como datos oficiales de razón
de mortalidad materna (RMM), subregistro municipal y factor de corrección, los reportados por la
Línea Basal de Mortalidad Materna 2000, que son
de 153 por 100,000 nacidos vivos, 44% y 1.58 respectivamente. Tal RMM era una de las más altas del
continente en el año 2000 y a nivel nacional se encontró que se incrementaba en forma significativa
en las etnias mayas y otros grupos poblacionales
pobres y rurales.
El Centro Nacional de Epidemiología del MSPAS,
a partir de cifras de mortalidad materna provenientes del INE y aplicando el factor de corrección por subregistro encontrado por LBMM 2000,
reporta las siguientes razones para los años 2000
a 2006 (Gráfica 4).
11
El cuadro 2 muestra las causas de muerte según
su frecuencia porcentual. Se aprecia que las dos
primeras, hemorragia e infección, causan las dos
terceras partes de las defunciones, a pesar de que
ambas son prevenibles con tecnologías accesibles,
tanto técnica como financieramente, por lo que son
defunciones evitables e injustificadas.
Cuadro 2
Principales causas de mortalidad materna,
en porcentaje, LBMM 2000
Causas
Causas directas
90.5%
Hemorragia
53.3 %
Infección
14.4%
Hipertensión
12.1%
Aborto
9.5%
Resto causas directas
1.2%
Causas indirectas
9.5%
Total
11
Datos proporcionados por el Dr. Juan Chojoj, del CNE.
Porcentaje
100%
Fuente: Informe Final LBMM 2000.
21
Gráfica
4 mortalidad materna por año, según número de muertes maternas reportadas
Razón de
Razón
de
materna
por año, (FC)
según
número
deLBMM
muertes
reportadas por INE y
por INE ymortalidad
aplicando factor
de corrección
calculado
por
2000,maternas
Guatemala,
aplicando factor de corrección (FC) calculado2000-2006.
en la LBMM 2000, Guatemala, 2000-2006
700
600
180
651
153
138
500
123,2
120,8
118
317
301
301
381
400
300
160
143,6
140
121,7 120
100
357
298
60
200
40
100
0
20
2000
2001
2002
2003
Muertes maternas según INE
22
80
2004
2005
2006
RMM con FC.
0
3. Justificación
Se considera que el país necesita información para la
construcción de un abordaje epidemiológico integral
que guíe, sobre bases objetivas y enfoque prospectivo, los esfuerzos estatales para la promoción de la
salud materna y reproductiva, la prevención de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio, así
como las respuestas óptimas del sector salud y de
otros sectores, con el fin de lograr la reducción inmediata de la mortalidad materna y el alcance con
equidad de la salud reproductiva en general. Por
todo esto se desarrolla el presente estudio, debido a:
a)
La necesidad de actualizar el conocimiento
acerca de la magnitud y causas de mortalidad
materna en el país, así como de los factores
asociados a la misma.
b)
La importancia de conocer la distribución de
la mortalidad materna en los departamentos,
grupos étnicos y sociales del país, su relación
con variables socioeconómicas, particularmente en relación al alto nivel de inequidad
existente.
c)
La necesidad de conocer el subregistro que
actualmente tienen los sistemas rutinarios de
registros de muertes maternas en el país y en
los departametentos; y de calcular los factores
de corrección correspondientes.
d)
La importancia de tener información que permita evaluar los avances en el cumplimiento de las metas de los Acuerdos de Paz y la
Política de Desarrollo Social; y a nivel internacional, el cumplimiento con los Objetivos
de Desarrollo del Milenio y otros relativos a
la mortalidad materna.
23
4. Objetivos
a)
b)
Conocer la magnitud de la mortalidad materna
en el país, causas, factores asociados, distribución departamental según variables demográficas, económicas, étnicas y biológicas,
para aplicar este conocimiento a la planificación e implementación de la respuesta estatal,
y para la reducción y control de la misma.
c)
Conocer las barreras evitables para acceder a
los servicios de salud materna, con el fin de
poder superarlas con acciones de carácter
sectorial e intersectorial.
d)
Aportar conocimientos, experiencias y tecnologías útiles para la implementación del plan
de acción para la Reducción de la Mortalidad
Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud
Reproductiva 2010-2015, del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social12 (MSPAS); y
para apoyo a los procesos de vigilancia epidemiológica y análisis prospectivo de la mortalidad materna en el país.
12
“Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna
neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 20102015”. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Departamento de Regulación de los Programas de Atención a
las Personas, Programa Nacional de Salud Reproductiva,
Guatemala, 2010.
Conocer el porcentaje de subregistro de la
mortalidad materna incurrido por el sistema de
estadísticas vitales del INE en el año del estudio (2007); y calcular los factores de corrección
correspondientes (nacionales y departamentales) para ser aplicados en futuros estudios, según las condiciones de registro existentes.
25
5. Definiciones operativas
Se presentan a continuación las definiciones de
conceptos relacionados a la muerte materna que
han sido aplicados en este estudio y algunos otros
de importancia para la comprensión del tema, así
como los de las “4 demoras” en recibir atención
obstétrica.
a.
Muerte materna13
“La muerte de una mujer durante su embarazo o
en los 42 días posteriores a la finalización del mismo, sin importar la duración y sitio del embarazo,
por cualquier causa relacionada, agravada por el
mismo o su manejo, pero no de causas accidentales o incidentales”.
b.
II. Muertes obstétricas indirectas
Son aquellas que resultan de enfermedades que
existían previamente o de enfermedades que se desarrollaron durante el embarazo que no fueron debidas a causas obstétricas directas, pero agravadas
por los efectos fisiológicos del embarazo. Por ejemplo, muertes debidas al agravamiento por el embarazo de una enfermedad cardíaca o renal previa.
c.
Causas directas e indirectas de muerte
materna
Son aquellas que ocurren por una causa accidental
o incidental no relacionada con el embarazo o su
atención. Por ejemplo, accidentes y suicidios. Estas
causas no se incluyen en el cálculo de la mortalidad
materna.
I. Muertes obstétricas directas
d.
Son aquellas que resultan de complicaciones obstétricas del estado de embarazo (asociadas al embarazo en sí, parto y post-parto), derivadas de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de
una cadena de eventos que resulte en cualquiera
de los previos. Son muertes debidas, por ejemplo,
a hemorragia, pre-eclampsia/eclampsia o aquellas
debidas a complicaciones derivadas de la anestesia u operación cesárea.
Todas las definiciones relativas a muertes maternas se han
tomado de “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems”, Tenth Revision, 1992
(ICD-10)
Muerte relacionada al embarazo
Es cualquier muerte durante el embarazo, nacimiento o período post-parto, aun si es debida a causas
accidentales o incidentales. En lugares donde la
información exacta sobre las causas de muerte basadas en certificados médicos no está disponible,
esta definición permite la medición de las muertes
que están relacionadas al embarazo, aun cuando
en sentido estricto no responden al concepto tradicional de “muerte materna”.
e.
13
Causas no clasificables, mejor llamadas
muertes no maternas
Muerte materna tardía
Es la muerte que se produce, por complicaciones
del embarazo o el nacimiento, entre las seis semanas y el primer año post-parto. Aun cuando estas
muertes están causadas por eventos relacionados
al embarazo, estas no cuentan como muertes maternas en sistemas rutinarios de registro civil.
27
f.
Demoras en la atención obstétrica14
i. Primera demora
Se produce por: “el desconocimiento que tienen
las mujeres, familias y comunidad de los signos
y señales de peligro que amenazan la vida de las
mujeres durante el embarazo, parto, post-parto y
del recién nacido”.
ii. Segunda demora
Se produce cuando, “aunque la mujer reconozca
los signos de peligro, la inequidad de género no
le permite asumir su derecho y tomar decisión por
sí misma; sino que ésta deba ser decidida por su
pareja o familiar cercano (padres, suegros, comadrona, entre otros).”
14
28
Según “Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna –neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva–, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
2010-2015.
iii. Tercera demora
“Se refiere a los limitantes que existen por falta
de acceso a las vías de comunicación y medios
de transporte para acceder a los servicios de
salud”.
iv. Cuarta demora
Se refiere a la producida por: “una atención institucional deficiente e inoportuna por varias causas, entre las que se pueden destacar la falta de
competencia (conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes) de proveedores de servicios de
salud, falta de insumos, medicamentos y equipo
adecuado.”
6.
Medidas de mortalidad materna
y abordajes para su medición
Cuando hay sistemas de registro civil completos
y exactos, la mortalidad materna se puede medir y
reportar periódicamente, con base en los certificados
de defunción, el conocimiento de los nacidos vivos
y del número estimado de mujeres en edad fértil.
En ausencia de tales sistemas, como es el caso
de Guatemala, se deben efectuar estimados de
mortalidad materna basados en una variedad de
métodos, entre los que se cuentan encuestas de
hogares, método de las hermanas, estudios de mortalidad en mujeres en edad reproductiva, autopsias
verbales y censos. Cada uno de éstos métodos tiene
limitaciones en estimar los verdaderos niveles de
mortalidad materna por lo que su aplicación debe ser
juiciosa y consciente de sus ventajas y desventajas.
En el anexo A se incluye cuadro donde se resumen
los métodos más utilizados a nivel internacional
para la medición de la mortalidad materna, de los
cuales varios han sido aplicados en investigaciones
previas en Guatemala, así como las fórmulas para
el cálculo de razones, tasas, proporciones, riesgos,
subregistro y factor de corrección de la mortalidad
materna.
En este estudio se aplicó el método Encuesta
de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva,
conocido como RAMOS por sus siglas en inglés,
cuya metodología se presenta en la sección
Marco metodológico.
29
7. Marco metodológico
a.
Órganos de dirección y conducción
Para las funciones de dirección y conducción de
ENMM 2007, se constituyeron el Consejo Directivo y
el Comité Técnico. El desarrollo del trabajo de campo se delegó en las Direcciones de Áreas de Salud,
quienes lo efectuaron por medio de los Comités de
Análisis de Mortalidad Materna Departamental.
mentos, bajo la supervisión de las Direcciones de
Área de Salud. Su conformación interinstitucional
es similar a la del Comité Nacional, pero además
incluye epidemiólogos y enfermeras de área y de
hospitales y otro personal local.
b.
Se presentan a continuación la conformación y
responsabilidades generales de cada instancia, aspectos que se amplían en el anexo B.
i. Consejo Directivo
Organismo superior político-técnico responsable
de la aprobación de la metodología, evaluación del
proceso y oficialización de los resultados de ENMM
2007. Conformado por el Ministro de Salud Pública
y Asistencia Social (MSPAS), la Secretaria de la
Secretaría de Planificación y Programación de la
Presidencia (Segeplan) y Representantes de País
de agencias de cooperación internacional en salud.
ii. Comité Técnico
Organismo científico - técnico, responsable por la
planificación y ejecución de ENMM 2007 a nivel
nacional. Conformado con amplia representación
interinstitucional por funcionarios del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social, Segeplan,
Agencias de Cooperación Internacional en Salud,
Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR),
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y el
Instituto Nacional de Estadística.
iii. Comités de Análisis de Mortalidad
Materna Departamental
Los Comités de Análisis de Mortalidad Materna
Departamental fueron los encargados de la implementación del estudio en sus respectivos departa-
Metodología y aspectos técnicos del
estudio
i. Encuesta de Mortalidad en
Edad Reproductiva
El Consejo Directivo, por recomendación del
Comité Técnico, aprobó la utilización de la metodología denominada “Encuesta de Mortalidad en
Edad Reproductiva” (EMER), conocida internacionalmente como “RAMOS” (por sus siglas en inglés:
“Reproductive Age Mortality Survey”). Ésta es una
de las estrategias diseñadas para reconocer el subregistro de la mortalidad materna y conocer sus
causas que se ha utilizado desde el decenio de
1980 en diversos países.
Su aplicación en el estudio consistió en la identificación de todas las defunciones de mujeres en
edad fértil, de 10 a 54 años de edad15 utilizando
todas las fuentes disponibles, para establecer, a
partir de esa información, aquellas ocurridas por
causas maternas, por medio de la revisión de los
certificados o boletas de defunción, seguido por
el desarrollo de autopsias verbales de todas las
muertes calificadas como maternas o sospechosas y por la revisión de expedientes clínicos, en
los casos que las madres fallecieron en algún
servicio de salud. La metodología se discute en
mayor detalle en el anexo B.
15
En el estudio LBMM 2000 en Guatemala el rango de
edad estudiado fue de 15 a 49 años.
31
ii. Registro de la información
El registro de la información se efectuó por medio
de cuatro formas denominadas A, B, C y Ficha de
Clasificación, cuyo diseño fue conocido y aprobado
por el Comité Técnico. Cada una de las formas se
presenta en el anexo E. Su utilización y el proceso
para el diseño de las mismas, a partir de formas
previamente utilizadas por el MSPAS, se describen
a continuación.
vigilancia de la mortalidad materna en servicios de
salud del MSPAS.
4.
Fue elaborada como documento de registro unitario final para sintetizar los hallazgos de la investigación de cada caso y consignar las causas de
muerte.
5.
1.
Forma A
Se utilizó para el registro de la información originada en la revisión de las boletas o certificados
de defunción. Fue producto de la modificación de
una forma similar utilizada para el estudio de mortalidad materna en el país (LBMM 2000), la cual
debió hacerse para responder a las necesidades
de sistematización16 de la información procedente de los certificados de defunción para el presente estudio.
2.
Forma B
Fue el instrumento utilizado para la conducción y
registro de la información de las autopsias verbales.
Se derivó de la forma utilizada por los servicios de
salud del MSPAS para la vigilancia de la mortalidad
materna en la comunidad, la cual fue modificada
para adaptarla a las necesidades de las autopsias y
a la inclusión de preguntas filtro.
3.
Forma C
Se utilizó para el registro de la información procedente de la revisión de expedientes clínicos de casos que fallecieron en servicios de salud. Se derivó
de una modificación de la forma utilizada para la
16
32
Pese a que existía una boleta oficial, el INE también recibía
copia de otros formatos que enviaban algunos registros civiles. Al respecto, es importante notar que predominaba la
boleta oficial, sin embargo, se identificaron seis versiones
adicionales. Por esta razón fue necesario asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la información
de la boleta oficial: identificación de el/la compareciente;
identificación de la difunta; causa de defunción; y otros datos relacionados con la defunción y por ello, la modificación
de la forma A.
Ficha de Clasificación
Asignación de las causas de muerte
El Comité de Análisis de Mortalidad Materna
Departamental fue el responsable de asignar las
causas de muerte de cada caso, con base en el
análisis de las formas “B” y “C” que fueron revisadas posteriormente por el Comité Técnico, quien
consignó la causa definitiva clasificada según fuera
“directa” o “básica”.
iii. Manejo de la información y
estructuración de base de datos
Para el manejo de la información hubo tres grandes momentos: el primero fue la identificación de
los casos de muertes de mujeres en edad fértil
(MEF) durante 200717 y su clasificación según
grupos: muertes maternas, sospechosas y nomaternas, efectuado a partir del análisis de las
correspondientes boletas o certificados de defunción, facilitadas por el archivo de Estadísticas
Vitales del INE (EV-INE). El segundo, posterior al
trabajo de campo, fue el ingreso de la información
de todos los casos, incluyendo los nuevos identificados durante el trabajo de campo, contenida
en las formas A, B, C y la Ficha de Clasificación.
Esta información fue digitada inicialmente en bases separadas (programa MySQL) y posteriormente exportada e integrada, por medio del identificador único (número de caso INE y correlativo
asignado por el estudio), en SPSS, programa que
se utilizó para realizar la consistencia. El tercero
fue el ingreso a la base final de datos de los grupos de causas directas e indirectas de mortali17
En el 2008 se dio el traspaso del registro de hechos vitales
del Registro Civil al RENAP y se ha cambiado a partir de
ese año la forma en que el INE integra la estadística vital.
dad materna y de la clasificación de las causas
básicas de esta mortalidad, consignadas por el
Comité Técnico.
Para conocer la situación de los casos de muerte
no materna, que es el complemento del estudio, el
archivo fue organizado y se cotejó lo que había en
la base de datos contra los expedientes.
c.
4.
Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
5.
Fondo de Población de las Naciones Unidas
(UNFPA)
6.
USAID, a través de Proyecto Diálogo y HPP
7.
Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD)
8.
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF)
9.
Centro para el Control de las Enfermedades de
Estados Unidos (CDC).
Asesoría Técnica y acompañamiento
Por medio del Comité Técnico, y la participación en
talleres y otras actividades técnicas se contó con
asesoría y acompañamiento de las siguientes instituciones, para el desarrollo de ENMM 2007.
1.
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
(IGSS)
2.
Instituto Nacional de Estadística (INE)
3.
Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)
En el caso del CDC, se le solicitó una evaluación de
la consistencia entre datos usados para el ENMM
2007 y otras fuentes de datos, así como un informe
del proceso utilizado para el ajuste del número de
nacidos vivos en 200718, los cuales se presentan en
anexo D.
18
Evaluación de la consistencia entre datos usados para
el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007
(ENMM07) y otras fuentes de datos. 29 de agosto de 2011.
Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, División de Salud Reproductiva, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, CDC Atlanta.
33
8. Fases del estudio
El estudio se desarrolló en cuatro fases, que fueron:
i.
ii.
iii.
iv.
ii.
Análisis de muertes de MEF, según certificados de defunción EV-INE. Agosto a diciembre
2009.
Clasificación de todas las MEF en maternas,
sospechosas y no maternas, según información de los certificados de defunción.
iii.
Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades y servicios de
salud. Abril a septiembre 2010.
Reclasificación de las muertes maternas después de revisión por médico de los diagnósticos de defunción.
iv.
Generación de la base de datos FA del
estudio20.
v.
Fuente: Elaboración de lista de los casos a investigar en todo el país, a partir de la base de
datos FA y la impresión de cada una de las formas A, para uso de los entrevistadores.
b.
Fase II. Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades
y servicios de salud. Abril a septiembre
2010
Organización de la información, proceso de
consistencia y estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011.
Elaboración del informe final. Junio a agosto
2011.
El flujograma 1 presenta el flujo de actividades de
todo el estudio.
A continuación se presentan un resumen de los
aspectos esenciales del trabajo y los productos de
cada fase y una descripción más detallada que se
puede consultar en el anexo B.
a.
Fase I. Análisis de muertes de MEF según
certificados de defunción EV-INE. Agosto a
diciembre 2009
Para el trabajo de esta fase se contrató una empresa consultora19 la cual, con el apoyo y supervisión
del Comité Técnico, efectuó el trabajo de revisión
de todas las boletas y certificados de defunción de
mujeres en edad fértil, que fueron provistas por la
sección de estadísticas vitales del Instituto Nacional
de Estadística (INE).
Durante esta fase se desarrolló el estudio en todos los departamentos, bajo la responsabilidad
de las Direcciones de Áreas de Salud, por medio
de los Comités de Análisis de Mortalidad Materna
Departamental, con participación de los distritos
y servicios de salud de cada departamento. Se
efectuó la capacitación de todos los entrevistadores, por técnica de “cascada”, bajo la dirección del Centro Nacional de Epidemiología y
hubo control (efectuado por empresa consultora) del desempeño de los entrevistadores en la
comunidad21.
20
Los principales productos de esta fase fueron:
i.
Registro de datos en forma A para cada muerte.
19
El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa
consultora “Instituto Multidisciplinario para la Salud” (IMSALUD), bajo la supervisión y apoyo del Comité Técnico.
21
Es importante notar que si bien el INE tiene una base de datos de los hechos vitales, se trata de una base que cumple
el objetivo de generar estadísticas, la cual, por disposiciones legales debe estar despersonalizada. Por esa razón,
los datos e información que eran relevantes para iniciar el
estudio, por ejemplo identificación de la difunta, identificación de el/la compareciente, dirección para ubicar el caso,
etc. no están incorporados a dicha base.
Empresa consultora Gauss. Informe de actividades en
anexo C.
35
Diagrama 1
Flujograma de actividades del ENMM 2007
Identificación y
estandarización de
boletas de defunción
MEF, EV-INE
Incio
agosto 2009
(1)
Im salud (Consultoría)
Segeplan
abril-sept. 2010
• impresióndeFAy
generación de listado
de casos a investigar
• Trabajodecampo
(2)
BD FA
Dic. 2009
Segeplan/MSPAS*
Oct. 2010
BD ENMM
FA, FB, FC Y
Ficha Clasific.
• Ingresosdecasos(3)
investigación FB y/o FC.
• Ingenierodecasosnuevos,
no registrados en EV-INE
• IntegracióndeBD
Resultados preliminar
Informe ODM. Oct. 2010
ETINIA (Consultoría)
MSPA/Colaboración Proyecto Diálogo-USAID
Octubre-Diciembre 2010
• Identificaciónflujode
datod/metodología
• FormatodeBD
• RevisiónyconsistenciadeBD(1)
(4)
Octubre-Diciembre 2010
• Revisióndecasosdepurados
• ReverificaciónderegistrosFA
• RevisiónyconsistenciaBD(2)
MSPAS/Segeplan
MSPAS/Segeplan
Julio-Agosto 2011
Resultados: Análisis de datos e
Informe ENMM 2007
Julio 2011
BD ENMM 2007
Presentación a
CT Y CD
Consultoría
Participación Comité Técnico
Agosto 2011
Entrega y revisión de
BD con el INE
MSPAS/Segeplan/INE
Fin
Agosto 2011
* Entrevistadores: Personal MSPAS, verificación FB (Gauss, consultoría);
Investigación en hospitales de referencia nacional (consultoría).
Revisión y análisis de casos investigados a nivel de DAS Y Nacional:
Comite de Análisis MM Departamental y CT, con la colaboración de
otras instituciones nivel de DAS.
Fuente: Elaboración propia, Segeplan/MSPAS.
36
(5)
Para la investigación de campo se utilizaron: la
forma B para los casos comunitarios y la C para
los atendidos en servicios de salud; pero en algunos casos se llenaron las formas B y C, al tenerse
información de ambas fuentes. Sólo con forma B
hubo 81.2% de casos; sólo con forma C, 4.0% y
con ambas formas B y C, 14.6%. Es importante
anotar esta forma de registro, porque, por ejemplo para los casos investigados en los servicios
de salud la muestra se reduce a 205 y las variables investigadas son diferentes a las de la forma
B. Por otro lado, debe apuntarse que en algunos
casos las preguntas no fueron contestadas en su
totalidad, por lo que para algunas variables, el
número de casos estudiados es menor al total de
las muertes.
Los productos más importantes de esta fase
fueron:
variables estudiadas. En la sección de resultados
se analizan estos hallazgos y la relevancia que tienen sobre la exactitud del estudio.
c.
Fase III. Organización de la información,
proceso de consistencia y estructuración de
base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011
En esta fase el trabajo fue desarrollado por un equipo técnico conformado por profesionales en demografía, sistemas de información, estructuración de
base de datos y epidemiología, procedentes del
Ministerio de Salud Pública y Segeplan, además de
los miembros del Comité Técnico.
Resultado de esta fase se obtuvieron:
I.
Una base de datos única, que integra para
cada caso las formas A, B y/o C y la Ficha de
Clasificación.
i.
Identificación de nuevos casos que no habían
sido registrados en los sistemas rutinarios.
II.
ii.
Desarrollo de autopsias verbales con llenado
de la forma B para todos los casos identificados en las comunidades.
Asignación de formato estándar a todas las
preguntas o variables e identificación de filtros
generales.
III.
Revisión de los expedientes clínicos de casos
atendidos en los servicios de salud, con llenado de forma C.
Identificación de casos que no corresponden a
muertes de MEF, por criterios de edad, sexo y
causa de defunción.
IV.
Base de datos sometida a procesos de revisión y consistencia.
V.
Revisión de los casos depurados y reverificación de los registros de la forma A.
iii.
iv.
v.
Llenado de la Ficha de Clasificación con asignación de causa de muerte por Comité de
Análisis Departamental y posterior verificación
por Comité Técnico.
Expedientes revisados por Comité Técnico y
remitidos al grupo técnico del MSPAS para organización de la información y estructuración
de base de datos.
Se identificaron dos limitaciones del estudio en esta
fase : a) hubo 624 casos en los que no se pudo localizar a los familiares o identificar los registros médicos de las difuntas; y b) en el caso de las muertes
maternas investigadas solamente con las formas
“C” (205), se encontró que en los registros médicos
había un alto nivel de omisión sobre muchas de las
VI. Ingreso de los grupos de causas directas e indirectas de mortalidad materna y clasificación
de las causas básicas de esta mortalidad.
VII. Revisión por el CDC de la consistencia de los
datos y análisis estadístico de los 604 casos
buscados y no encontrados.
d.
Fase IV. Fuente: Elaboración del informe
final. Junio a agosto 2011
Esta fase fue un ejercicio conjunto entre los miembros del Comité Técnico y el consultor a cargo de
la Fuente: Elaboración del informe final. Para su
37
desarrollo, se efectuaron reuniones semanales por
un período de seis semanas, en las cuales se revisaron y analizaron con visión crítica las características esenciales del proceso de construcción de la
ENMM 2007 y los resultados obtenidos.
Un informe preliminar del estudio fue presentado
posteriormente al Consejo Directivo, quien emitió
una serie de indicaciones y recomendaciones que
han sido incorporadas a esta versión final.
38
Se desea resaltar que se obtuvo el aporte de
importantes conocimientos, experiencias y recomendaciones de los miembros de los Comités
Técnico y Consejo Directivo, y se tuvo la oportunidad de reflexionar sobre las incidencias de las
distintas etapas del estudio con el propósito de
reconocer las limitaciones de éste. Además, se
sugirieron caminos para el alcance de la excelencia en el desarrollo de estudios similares en
el futuro.
9. Análisis y discusión de resultados
a.
Sistematización de la información
El análisis de la mortalidad materna se aborda inicialmente por su impacto en el país y en cada uno
de los departamentos, según sea de residencia de
la difunta o de ocurrencia de la defunción, lo que
se complementa con la discusión de la correlación
entre la RMM por residencia, con los niveles de pobreza e índice de desarrollo humano (IDH) de los
correspondientes departamentos. Además, se presentan datos sobre la mortalidad materna municipal y mapas de su distribución departamental y municipal que facilitan la visión espacial del fenómeno.
A continuación se presentan y discuten la distribución por etnia, edad, sitio de la vivienda (urbana/rural) y nivel de escolaridad de las madres; y luego se
efectúa el análisis de la mortalidad materna según
variables relacionadas a la situación del embarazo
y la atención de la madre. Además, se hace un estimado de la orfandad causada por la mortalidad materna y se finaliza con el análisis de los grupos de
causas y las causas específicas de mortalidad materna, según variables relacionadas a la edad y paridad maternas, el sitio donde ocurrió la defunción,
las características del embarazo y las demoras que
ocurrieron para la atención de la embarazada.
b.
Limitaciones del estudio
Este estudio presenta dos limitaciones que deben
ser consideradas al analizar los datos que se muestran. La primera, se refiere a que hubo 624 casos
buscados y no encontrados (10.4%), en los cuales no se pudo conocer la incidencia de muertes
maternas. Por ello se procedió a efectuar, con la
cooperación del CDC 22 una estimación del número
probable de muertes maternas en este grupo, y la
22
Según solicitud del Comité Técnico, para estimación del
número probable de muertes maternas en los casos buscados y no encontrados.
cifra que se encontró variaba entre 40 y 4623. La segunda es la ocasionada por la existencia de datos
no especificados que ocurrió (en porcentajes significativos) para algunas de las variables estudiadas
en los servicios de salud, registradas en la forma C.
En el cuadro 3 se exponen los porcentajes de datos
no especificados encontrados según las variables
para los casos con información disponible. Se recomienda al lector poner atención a los porcentajes
de omisión, para la adecuada interpretación de los
datos.
Cuadro 3
Datos no especificados según variable, en casos
atendidos en servicios de salud, en porcentaje
descendente
Variable
Porcentaje
de omisión
Resultado obstétrico (niño nacido
vivo, nacido vivo que murió después
o fallecido).
41.5%
Edad gestacional al momento de la
muerte
35.6%
Tiempo transcurrido entre el parto y la
defunción
29.3%
Persona que atendió la resolución del
embarazo
28.8%
Vía de resolución del embarazo
17.1%
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del
estudio –forma C– (n=205).
c.
Flujo de datos
El esquema a continuación se refiere al flujo de datos de ENMM 2007 según éstos se fueron produciendo durante las diversas etapas del estudio.
23
Ver en anexo D el informe de CDC.
39
Diagrama 2
Flujograma de datos del ENMM 2007
FASEI (Forma A)
Guatemala: ENMM 2007
Diagrama del proceso de investigación - Universo de Muertes de Mujeres de 10-54 años de edad
Totaldecasos7,330
Otras fuentes*
185 2.5%
Muerte MEF, EV-INE
7, 145 97.5%
Muertes
sospechosas
5,504
Muertes maternas**
357
Muertes accidental
/incidental
1,284
Investigación (FB y/o FC)
54
Casos validados por la investigación: Forma B y/o Forma C
Muertes maternas
334
Muertes sospechosas
4,855
Muertes sospechosas
131
Muertes NO materna confirmada
4,783
18
4,655
110
MUERTES Materna confirmada
537
316
200
21
Muertes maternas y sospechosas de MEF, EV-INE
Casos investigados para análisis
5189
Casos investigados validación***
48
Casos buscados y no encontrados****
624
*
**
Casos nuevos para la investigación porque no estaban en archivo EV-INE, agregados por búsqueda activa en la comunidad y servicios de salud.
El dato oficial EV-INE para 2007 es de 315 muertes maternas. En un análisis de las causas de defunción realizado por el médico supervisor de la
primera fase del estudio se identificaron 42 muertes adicionales.
*** Casos investigados, depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tardía (5); muerte de MEF
ocurrida en otro año, pero registrada en 2007 (2).
**** Estos casos fueron buscados por los entrevistadores, pero no fue posible localizar a algún familiar de la difunta. Un análisis sobre las características de las muertes de MEF que conforman este grupo, es presentado en el anexo D.
A continuación se presenta una serie de cuadros,
los que en forma secuencial muestran la información obtenida en cada fase de ENMM 2007. Estos
son un complemento al esquema previo, los que
40
pretenden facilitar la comprensión de como se fue
construyendo y depurando la información en cada
etapa; y donde además se presentan resultados en
porcentajes.
Cuadro 4 Fase I
Clasificación de muertes de MEF, en base a certificados de defunción EV-INE,
después de revisión y corrección por médico
Grupo de causa
Número absoluto
Muertes maternas
Porcentaje
357
5%
Muertes sospechosas
5504
77.0%
Sub-total muertes maternas y sospechosas
5861
82%
Muertes accidentales/incidentales
1284
18%
Total defunciones MEF
7145
100%
Cuadro 5 Fase II
Muertes maternas y sospechosas investigadas y número de depuradas de fuente
EV-INE; y muertes identificadas de otras fuentes
Clasificación
Frecuencia
Muertes maternas y sospechosas investigadas de fuente EV-INE
5861
Depuración por criterios de metodología*
48
Sub total casos investigados de fuente EV-INE
5813
Defunciones ingresadas de otras fuentes**
Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EVINE y otras fuentes (5813+131)
185
5944
*Casos depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tardía (5);
muerte de MEF ocurrida en otro año (2). **131 muertes sospechosas y 54 no-maternas.
Cuadro 4 Fase III
Muertes maternas y sospechosas de todas las fuentes, según total, por grupos de causas, por casos
investigados y encontrados y por casos buscados y no encontrados, en números absolutos y porcentaje
Grupo
Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EV-INE
y otras fuentes (5813+131)
Número absoluto
Porcentaje
5944
100
537
9.0%
Muertes no-maternas**
4783
80.4%
Total casos investigados y encontrados (muertes maternas y no-maternas)
5320
89.5%
624
10.4
Muertes maternas*
Casos buscados y no encontrados***
*
**
***
316 confirmadas según diagnóstico de 357 casos en forma A después de revisión por médico (88.5%); 200 confirmadas de grupo de 4655 sospechosas de grupo EV-INE (4.3%); y 21 confirmadas de 131 sospechosas de otras fuentes (16%)
18 del grupo de 357 clasificadas como maternas (5%); 4655 del grupo de 5456 sospechosas de EV-INE (85.3%); y 110 del grupo de 131 sospechosas de otras fuentes (83.4%)
23 proceden del grupo de 357 muertes maternas clasificadas como tal en forma A (6.4%); y 601 proceden del grupo de 5456 muertes sospechosas
de EV-INE (11.0%).
41
d.
f.
Como se aprecia en el esquema y cuadros previos, el total de casos estudiados fue de 7,330,
de los cuales 7,145 procedieron de la base EVINE (Forma A) y 185 fueron identificados por búsqueda activa en los departamentos. De este total,
5,944 (100%) fueron investigados, por ser considerados muertes maternas o sospechosas. De
ellos, 537 (9%) fueron confirmados como muertes
maternas. Es esta cifra la que se utiliza para calcular la RMM.
e.
Número de muertes maternas según
grandes grupos de causa
La clasificación de muertes maternas por grandes
grupos de causas se muestra en el cuadro que
sigue.
Cuadro 7
Clasificación de muertes maternas, según sean
directas, indirectas o no especificadas
Clasificación
Frecuencia
%
Total
537
100
Muerte materna directa
457
85.1
Muerte materna indirecta
40
7.4
Muerte obstétrica de causa
no especificada
40
7.4
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del
estudio.
El porcentaje de muerte materna directa es ligeramente inferior al reportado en LBMM 2000
(90.5%) y se encuentra en el rango que se observa en otros países de la región. Sin embargo,
en relación con la muerte obstétrica de causa no
especificada se considera que éste es un porcentaje alto que requiere ser disminuido. En LBMM
2000 sólo se reportaron 0.9 % de muertes por
causa desconocida, diferencia cuya razón no se
conoce.
42
Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales, departamentales y municipales, según áreas
de residencia y ocurrencia y por edad
i. Nacional24
La RMM nacional es de 139.7 x 100,000 nacidos vivos (cuadro 9). Esta cifra se considera sumamente
elevada e inaceptable, tanto por el lento descenso
que ha manifestado durante los últimos años en el
país, como al compararla con la de otros países de
la región.
La reducción de la RMM de 2007 (139.7), en relación a la del año 200025 (153) ha sido del 8.7%, lo
que para un período de siete años, representa una
velocidad de descenso de 1.2% anual26. Se desea
destacar que esta velocidad es aún menor a la experimentada en el país en el período 1989-2000,
cuando se pasó de una RMM de 219 a otra de 153,
o sea un 30.1% de reducción, que para un período
de 11 años equivale a un descenso anual de 2.75%,
cifra que duplica el valor actual.
Las comparaciones internacionales también ponen
de manifiesto el alto valor de RMM que ocurre en
Guatemala, en relación a otros países de la región,
lo cual se pretende ilustrar con los datos que se
presentan a continuación.
En relación a América Latina, la RMM de Guatemala
es más de dos veces superior a la de esta región,
que es de 8527. El análisis de tendencia muestra
que tal valor se obtuvo después de un rápido descenso en el período 1990-2007, a partir de un valor
inicial de alrededor de 125, lo que corresponde a
un 32% de reducción para el período y a 1.88 % de
reducción anual, velocidad que es superior a la de
Guatemala (1.2%).
24
25
26
27
Estimación de nacidos vivos en anexo D.
LBMM 2000. Op.cit.
Un valor ligeramente superior (1.7%) es reportado por la
Organización Mundial de la Salud con base en estimaciones internacionales y utilizando su propia metodología.
(Trends in maternal mortality, Op.cit).
SMR 2009.
En comparación a los países que tienen los menores valores de RMM en el continente (2008),
Guatemala tiene en la actualidad un valor similar al
que tenía Estados Unidos hace más de 50 años28.
Comparado a Canadá, el valor es 16 veces superior (8.8); y en relación a los dos países de América
Latina con menor RMM, que son Chile (26) y
Uruguay (27)29, está muy distante de ambos.
En relación a los países que tienen los más elevados valores de RMM en el continente, Guatemala
ocupa el tercer lugar, solamente superado por
Haití (523) y Bolivia (180)30; sin embargo, en ambos países la tendencia hacia la reducción durante los últimos años es más rápida que la de
Guatemala.
Se desea resaltar que para lograr el alcance del
quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 5),
los países deben tener una reducción de la RMM en
un 75%, entre 1990 y 2015, lo que significa una reducción anual del 5.5% a partir de 1990. Guatemala
se encuentra muy distante de ese nivel de reducción y por ello se considera poco probable que
pueda cumplir con el ODM 5, y por lo tanto se deben incrementar los esfuerzos para el mejoramiento de la salud reproductiva en el país.
ii. Regional/Departamental
Guatemala se encuentra organizada en ocho regiones, 22 departamentos y 333 municipios. El
análisis territorial de la mortalidad materna se
efectúa a estos tres niveles. Los análisis regional
y departamental se efectúan según el departamento de residencia de la madre y de ocurrencia
de la defunción.
28
29
30
En los municipios sólo se analiza la mortalidad por
departamento de residencia.
La RMM por región o departamento de residencia
refleja el riesgo de muerte que tiene la embarazada que reside allí, aunque su defunción ocurra en
otra región o departamento; mientras que la RMM
por región o departamento de ocurrencia mide el
riesgo de muerte en ese territorio, tanto de embarazadas que allí residen y mueren, como de las que
se trasladan a este para la atención del embarazo,
parto o puerperio y también mueren allí.
Es esencial efectuar este análisis, pues las RMM
por residencia y ocurrencia usualmente varían en
cada región o departamento, lo que está causado
por las referencias de los casos de embarazo que
ocurren entre ellos, motivadas principalmente por
la búsqueda de un mayor nivel de calidad y complejidad de los servicios.
Los territorios que experimentan mayor desplazamiento de las embarazadas tienen RMM por
residencia mayor que por ocurrencia; y aquellos
que reciben a las embarazadas y que allí fallecen tendrán RMM por ocurrencia mayor que por
residencia.
Cuando no hay desplazamiento de las embarazadas, ambas razones tienen el mismo valor.
El cuadro 8 muestra que los mayores valores de
RMM ocurren en las dos regiones del país que
tienen el mayor número y proporción de habitantes con residencia rural, de las etnias mayas y en
condiciones de pobreza: Noroccidente (Quiché y
Huehuetenango) y Norte (Alta y Baja Verapaz).
SMR 2009.
“Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.” Op.cit
Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de reducción. Síntesis de situación y enfoque estratégico. Síntesis realizada por Centro CLAP/OPS
43
Cuadro 8
Razón de mortalidad materna por región de residencia31
No.
Región
Nacidos
Vivos
44
Razón MM x
100 000 nv
1
Región Metropolitana
65,264
43
65.89
2
Región Norte
41,974
86
204.89
3
Región Nororiente
31,675
55
173.64
4
Región Suroriente
29,754
22
73.94
5
Región Central
39,180
45
114.85
6
Región Suroccidente
97,187
121
124.50
7
Región Noroccidente
64,890
138
212.67
8
Petén
14,510
27
186.08
31
No. casos de
muertes maternas
Región Metropolitana: departamento de Guatemala; Región Norte: Alta y Baja Verapaz; Región Nororiental: Chiquimula, El Progreso, Izabal y Zacapa; Región Suroriental:
Jalapa, Jutiapa, Santa Rosa; Región Central: Chimaltenango, Escuintla y Sacatepéquez; Región Suroccidental: Retalhuleu, San Marcos, Sololá, Suchitepéquez, Totonicapán y
Quetzaltenango; Región Noroocidental: Huehuetenango y
Quiché; y Región Petén: Petén.
10. Mortalidad materna por
departamento de residencia
El cuadro 9 y gráfica 5 muestran la gran variabilidad interdepartamental de la razón de mortalidad
materna por departamento de residencia, con un
rango de 34 a 301. Esto se interpreta como refle-
jo, en su esencia, de la inequidad socio económica y en disponibilidad y acceso a los servicios de
salud, entre las madres residentes de cada uno
de ellos.
Cuadro 9
Muertes maternas, nacidos vivos (INE) y razón de
mortalidad materna nacional y por departamento de residencia
Departamento
Total nacional
Muertes maternas
ENMM 2007
Nacidos vivos
(INE, datos ajustados)
Razón de muerte materna
X 100 000 nacidos vivos
537
384,434
139.7
Izabal
32
10,602
301.8
Totonicapán
34
12,352
275.3
Huehuetenango
81
35,814
226.2
Alta Verapaz
71
34,295
207.0
Quiché
57
29,076
196.0
Baja Verapaz
15
7,678
195.4
Petén
27
14,510
186.1
Chiquimula
18
11,267
159.8
Chimaltenango
25
15,870
157.5
Sololá
13
11,466
113.4
8
7,280
109.9
San Marcos
32
30,171
106.1
Suchitepéquez
17
16,430
103.5
Jutiapa
11
11,398
96.5
Quetzaltenango
18
18,856
95.5
Retalhuleu
7
7,912
88.5
El Progreso
3
3,966
75.6
Sacatepéquez
Escuintla
12
16,030
74.9
Santa Rosa
6
9,002
66.7
Guatemala
43
65,264
65.9
Jalapa
5
9,355
53.4
Zacapa
2
5,839
34.3
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio
45
Gráfica 5
Razón de mortalidad materna (X 100 000 nacidos vivos) según departamento de
Razón de mortalidad materna
(por
cien
mil
nacidos vivos), según departamento de residencia
residencia,
Guatemala,
ENMM
2007.
0
50
100
150
200
250
226,2
Huehuetenango
207,0
Alta Verapaz
Quiché
196,0
195,4
Baja Verapaz
Petén
186,1
Chiquimula
159,8
Chimaltenango
Total nacional
157,5
139,7
113,4
Sololá
Sacatepéquez
109,9
San Marcos
106,1
103,5
Suchitepéquez
Jutiapa
96,5
95,5
Quetzaltenango
Se observa que nueve departamentos tienen
RMM mayor a la nacional, con un rango de
157.5 a 301.8, de los cuales hay seis que tienen población predominantemente indígena,
rural, localizada en el altiplano, con altos niveles de pobreza e inequidad y reducido acceso
a los servicios de salud. Los casos de Izabal,
Petén y Chiquimula, incluidos en este grupo,
sin embargo, requieren de un análisis específico, para comprender su situación, ya que sus
condiciones de vida, económicas y sociales
son en varios sentidos diferentes a las de los
seis departamentos antes aludidos.
88,5
Retalhuleu
75,6
El Progreso
Escuintla
74,9
66,7
Santa Rosa
Guatemala
Jalapa
350
275,3
Totonicapán
Zacapa
300
301,8
Izabal
65,9
53,4
34,3
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.
La situación de Izabal y Petén reviste particular relevancia, pues en ambos hubo un marcado incremento de la RMM en en el período 2000-2007, con valores que se elevaron de 207 a 301.8 y de 162 a 186.1
respectivamente. Por otro lado, Chiquimula es el único departamento de este grupo situado en el oriente del país con una RMM muy superior a la de ellos.
En contraste con el grupo anterior, hay 13 departamentos que tienen RMM menor a la nacional,
con un rango de 34.3 a 113.4. La mayor parte de
éstos tienen condiciones sociales y económicas y
de acceso a servicios de salud en general mejores
que las de los departamentos con mayor RMM. Sin
embargo Sololá y San Marcos no solo no cumplen
con tales condiciones, sino que han experimentado
una reducción significativa de la RMM en el período
2000-2007, que para Sololá ha variado desde 264.5
hasta 113; y para San Marcos ha bajado de 134.7 a
46
106. Se considera que la peculiar situación de estos dos departamentos justifica una investigación
local, para identificar las razones que han promovido el mejoramiento de su salud materna.
La siguiente gráfica se refiere al número de muertes
maternas por departamento de residencia, el cual
provee una visión diferente de la que da el análisis de
la RMM, ya que este número está en función, tanto
de la RMM (riesgo de morir), como de la población
de MEF y de la tasa global de fecundidad del departamento en cuestión y señala el impacto real que la
mortalidad está teniendo en el mismo, por lo que su
conocimiento es útil para guiar la respuesta del sector.
En el cuadro 10 se presentan dos grupos de departamentos, según tengan RMM mayor o menor
a la nacional; y éstos se analizan según su RMM
promedio, población de mujeres en edad fértil y número de nacidos vivos.
Gráfica 6
Muertes maternas según departamento de residencia, en porcentaje
Muertes maternas según departamento de residencia, en porcentaje, ENMM 2007.
0.4
Zacapa
0.6
El Progreso
0.9
Jalapa
1.1
Santa Rosa
1.3
Retalhuleu
1.5
Sacatepéquez
2.0
Jutiapa
2.2
Escuintla
Sololá
2.4
2.8
Baja Verapaz
3.2
Suchitepéquez
3.4
Quetzaltenango
3.4
Chiquimula
Chimaltenango
Petén
San Marcos
Izabal
Totonicapán
Guatemala
Quiché
Alta Verapaz
Huehuetenango
0
2
4
4.7
5.0
6.0
6.0
6.3
75% de las muertes ocurren
en mujeres que residen en
9 departamentos
8.0
10.6
53.3% de las muertes ocurren
en mujeres que residen en
5 departamentos
13.2
6
8
10
12
14
15.1
16
Cuadro 10
Grupos de departamentos con valor de RMM por residencia mayor o menor a la nacional,
según población de mujeres en edad fértil y número de nacidos vivos por departamento
Población MEF 2007 % de MEF en
(Estimaciones INE,
relación al
según Censo 2002) total nacional
Nacidos
% nacidos
vivos 2007
vivos en
(dato ajustado,
relación al
ver anexo CDC) total nacional
RMM x
100 000
NV
Número
de muertes
maternas
% de muertes
maternas en
relación al
total nacional
Grupo de 9 departamentos
>RMM nacional
1,641,744
38.5
171,465
44.6
209.96
360
67.0
Grupo de 13 departamentos
<RMM nacional
2,624,936
61.5
212,969
55.4
83.11
177
33.0
Total nacional
4,266,680
100
384,434
100
139.69
537
100.0
Elaboración propia, Segeplan/MSPAS.
Se aprecia que el grupo con RMM mayor a la nacional, tiene una RMM promedio que es casi el triple
del otro grupo (209.96 vs. 83.11); y que en los primeros ocurre el 67.04% de las muertes maternas,
aun cuando su población de MEF sólo constituye el
38.5% de la población del país. Al hacer el mismo
análisis, utilizando el porcentaje de nacidos vivos
en relación al total nacional, se observa que éste
es de 44.6% para el grupo con mayor RMM, valor
que es superior al porcentaje de MEF (38.5%), lo
que indica la mayor tasa de fecundidad en estos
departamentos. Los datos reflejan el mayor riesgo
de muerte materna en el primer grupo de departa-
mentos; y por tanto, la necesidad de realizar mayores esfuerzos de prevención y atención en ellos,
con el propósito de obtener el mayor impacto en la
reducción de la mortalidad materna.
Este análisis debe complementarse con el de la
mortalidad por departamento de ocurrencia, que
se presenta más adelante.
Los mapas a continuación muestran la distribución
departamental y municipal de muertes maternas,
según RMM y número de defunciones por residencia, lo que facilita el análisis de su distribución
espacial.
47
Mapa 1
Razón de Mortalidad Materna por departamento de residencia
Casos de mortalidad materna
Municipios con 5 o más casos de muerte materna
Municipios con 3 ó 4 casos de muerte materna
Municipios con 1 ó 2 casos de muerte materna
Municipios sin registro
El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en el norte del país, abarcando el altiplano,
las verapaces y Petén.
48
Mapa 2
Número de muertes maternas por departamento de residencia
Número de casos de
mortalidad materna
En comparación al mapa previo, se aprecia que el mayor número de muertes maternas ocurre en los departamentos con mayor RMM,
muchos de los cuales también tienen elevada población, número de mujeres en edad fértil y tasa de fecundidad.
Se destaca en el mapa el alto número de muertes en el departamento de Guatemala, en el cual se combina una baja RMM con el porcentaje
de población departamental más alto del país.
49
Mapa 3
Número de muertes maternas por municipio, ENMM 2007
Razón de mortalidad materna (rangos)
El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en
el norte del país, abarcando el altiplano, las verapaces y Petén.
1.
Mortalidad materna por municipio
de residencia32
El cuadro 11, a continuación, muestra los 40 municipios del país donde se concentran el 50% del total
nacional de muertes maternas. Se observa que en
32
50
El listado completo del número de muertes maternas por
municipio se presenta en el anexo F.
tre los 10 primeros, tres de ellos pertenecen al departamento de Alta Verapaz, reflejo del alto riesgo
de muerte materna en el mismo.
El listado completo de las muertes maternas por
municipio se encuentra en el anexo F.
Cuadro 11
Muertes maternas según municipio de residencia donde ocurren el 50% de los casos nacionales,
en números absolutos y porcentajes, en orden descendente
Orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Municipio
Guatemala
Momostenango
San Pedro Carcha
Morales
Santa Cruz Barillas
Senahú
Santo Tomás Chichicastenango
Cobán
Tecpán Guatemala
Chiquimula
El Estor
Concepción Tutuapa
Chajul
Purulhá
Panzos
Chahal
Santa Catarina La Tinta
Sayaxché
Livingston
Escuintla
San Francisco El Alto
Mazatenango
Santa Cruz del Quiché
Cunen
Chicaman
Villa Nueva
Villa Canales
San Martín Jilotepéque
Cuilapa
Sololá
Totonicapán
Santa Lucía La Reforma
Quetzaltenango
Santo Tomás La Unión
Retalhuleu
Comitancillo
Huehuetenango
Chiantla
San Pedro Necta
Santa Bárbara
Departamento
Guatemala
Totonicapán
Alta Verapaz
Izabal
Huehuetenango
Alta Verapaz
Quiché
Alta Verapaz
Chimaltenango
Chiquimula
Izabal
San Marcos
Quiché
Baja Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Petén
Izabal
Escuintla
Totonicapán
Suchitepéquez
Quiché
Quiché
Quiché
Guatemala
Guatemala
Chimaltenango
Santa Rosa
Sololá
Totonicapán
Totonicapán
Quetzaltenango
Suchitepéquez
Retalhuleu
San Marcos
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Casos MM
537
18
17
14
14
12
12
10
10
9
8
7
6
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Porcentaje
válido
100
3.35
3.17
2.61
2.61
2.23
2.23
1.86
1.86
1.68
1.49
1.30
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
0.93
0.93
0.93
0.93
0.93
0.93
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
Porcentaje
Acumulado
3.35
6.52
9.12
11.73
13.97
16.20
18.06
19.93
21.60
23.09
24.39
25.51
26.63
27.75
28.86
29.98
31.10
32.22
33.33
34.26
35.20
36.13
37.06
37.99
38.92
39.66
40.41
41.15
41.90
42.64
43.39
44.13
44.88
45.62
46.37
47.11
47.86
48.60
49.35
50.09
Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.
51
2.
Mortalidad materna por región y
departamento de ocurrencia
Las razones de mortalidad materna por región
de ocurrencia son menores a las de residencia
para la mayor parte de las regiones del país; sin
embargo, para la región metropolitana hay un
marcado incremento, que va desde 65.89 hasta
159.42. Estas variaciones son causadas por el
desplazamiento de embarazadas o puérperas
para recibir atención hacia la región metropolitana, y reflejan el alto grado de concentración de
los servicios de salud de mayor complejidad que
ocurre en el país.
El cuadro 13 muestra las RMM por departamento de ocurrencia; y en la gráfica 7 se comparan
éstas con las RMM por residencia. Se aprecian
variaciones entre estas tasas en la mayor parte de los departamentos, fenómeno que tiene
interpretación similar a la presentada para las
regiones.
Es notable que sólo hay dos departamentos
en los cuales la RMM por ocurrencia es mayor
a la de residencia: Guatemala (159.4 vs 65.9)
Quetzaltenango (132 vs 95.5), lo que representa diferencias porcentuales de 141.9 % y 38.2 %
respectivamente. Se considera que ésto es debido a que en ambos casos son reconocidos como
prestadores de servicios de mayor complejidad
por la población y el personal de salud, por lo que
reciben un alto número casos referidos de otros
departamentos.
Cuadro 12
Razón de mortalidad Materna por región de ocurrencia
No.
Región
No. casos de
muertes maternas
Razón
MM x 100 000
1
Región Metropolitana
65,864
105
159.42
2
Región Norte
41,811
76
181.77
3
Región Nororiente
31,635
41
129.60
4
Región Suroriente
29,708
12
40.39
5
Región Central
38,801
35
90.20
6
Región Suroccidente
97,368
115
118.11
7
Región Noroccidente
64,762
127
196.10
8
Petén
14,485
26
179.50
Fuente: elaboración propia, Segeplan/MSPAS.
52
Nacidos vivos
Cuadro 13
Número de muertes maternas, nacidos vivos, razón de mortalidad materna
y porcentaje de muertes por departamento de ocurrencia
Departamento
Muertes maternas
ENMM
Total nacional
Izabal
Totonicapán
Huehuetenango
Alta Verapaz
Petén
Quiché
Guatemala
Quetzaltenango
Chimaltenango
Baja Verapaz
Chiquimula
Sololá
Suchitepéquez
San Marcos
Escuintla
Santa Rosa
Retalhuleu
Sacatepéquez
Jutiapa
Zacapa
El Progreso
Jalapa
Nacidos vivos
(INE)
537
25
29
76
67
26
51
105
26
20
9
13
12
16
27
11
6
5
4
5
2
1
1
384,434
10,515
12,385
35,749
34,206
14,485
29,013
65,864
19,696
15,654
7,605
11,280
11,164
16,753
29,751
15,696
8,967
7,621
7,450
11,421
5,938
3,903
9,320
Razón de mortalidad
materna x 100 000
nacidos vivos
139.7
237.8
234.2
212.6
195.9
179.5
175.8
159.4
132.0
127.8
118.3
115.2
107.5
95.5
90.8
70.1
66.9
65.6
53.7
43.8
33.7
25.6
10.7
Porcentaje de
muertes
100.0
4.7
5.4
14.2
12.5
4.8
9.5
19.6
4.8
3.7
1.7
2.4
2.2
3.0
5.0
2.0
1.1
0.9
0.7
0.9
0.4
0.2
0.2
Gráfica 7
Comparación de las razones de mortalidad materna,
según departamento de residencia u ocurrencia
Comparación de las razones de mortalidad materna (RMM) según
departamento de residencia u ocurrencia, Guatemala, ENMM 2007
Izabal
Totonicapán
Huehuetenango
Alta Verapaz
Quiché
Baja Verapaz
Petén
Chiquimula
Chimaltenango
Sololá
Sacatepéquez
San Marcos
Suchitepéquez
Jutiapa
Quetzaltenango
Retalhuleu
El Progreso
Escuintla
Santa Rosa
Guatemala
Jalapa
Zacapa
Departamento de residencia
Departamento de ocurrencia
95.46 132.01
65.89
0
50
100
159.42
150
200
250
300
350
53
Los cinco departamentos que, de acuerdo a la diferencia entre sus RMM por residencia y ocurrencia (como se muestra en la gráfica anterior) tienen
un fenómeno de referencia más notable, son en
orden descendente: Jalapa, El Progreso, Jutiapa,
Sacatepéquez y Baja Verapaz, posiblemente por la
facilidad de las vías de comunicación y la cercanía a la capital, particularmente de los cuatro primeros, que también tienen las más bajas RMM por
residencia en el país, hecho que por cierto podría
estar relacionado a la referencia de los casos más
complicados.
En forma opuesta, la mayoría de los departamentos que tienen las mayores RMM por residencia
muestran menor porcentaje de desplazamiento
que los anteriores, lo que puede estar relacionado
a dificultades en las vías de comunicación y a otros
aspectos que determinan un reducido acceso a los
servicios de índole cultural, económica u otro. Se
considera que un estudio sobre las referencias entre los servicios de salud y las cuatro demoras en
recibir servicios de atención al parto se hace necesario para comprender este fenómeno.
La gráfica siguiente compara el porcentaje de
muertes maternas según el departamento de residencia u ocurrencia de la defunción. Se aprecia
que el mayor porcentaje de defunciones (19.6%)
ocurre en el departamento de Guatemala, un
poco más de la mitad (56%) se concentran entre
éste y otros tres: Huehuetenango, Alta Verapaz y
Quiché. Se considera que el alto porcentaje de
muertes maternas en estos departamentos refleja
dos hechos: el alto desplazamiento de casos hacia el departamento de Guatemala y la existencia
de alta RMM por residencia en los otros departamentos de este grupo.
Gráfica 8
Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residencia y ocurrencia, en orden descendente
Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residencia
y ocurrencia, en orden descendente por departamento de ocurrencia,
Guatemala, ENMM 2007
0
5
10
15
20
Guatemala
Huehuetenango
Alta Verapaz
Quiché
Totonicapán
San Marcos
Quetzaltenango
Petén
Izabal
Chimaltenango
Suchitepéquez
Chiquimula
Sololá
Escuintla
Baja Verapaz
Santa Rosa
Retalhuleu
Jutiapa
Sacatepéquez
Zacapa
El Progreso
Jalapa
54
25
19.55
14.15
12.48
9.50
5.40
5.03
4.84
76 % de las muertes
ocurren en 8
departamentos
4.84
4.66
3.72
2.98
2.42
2.23
2.05
1.68
1.12
0.93
0.93
0.74
0.37
0.19
0.19
56 % de las muertes
ocurren en 4
departamentos
Residencia
Ocurrencia
Cuadro 14
Mortalidad materna según grupos de edad, en números absolutos, porcentaje válido,
porcentaje acumulativo y razón de mortalidad materna por cien mil nacidos vivos
Número de
muertes
maternas
Grupo de
edad
Porcentaje
Porcentaje
acumulativo
Nacidos vivos
materna x 100 000
nacidos vivos
10-14
5
.9
.9
2,282
219.1
15-19
55
10.2
11.2
70,590
77.9
20-24
100
18.6
29.8
112,998
88.5
25-29
111
20.7
50.5
90,917
122.1
30-34
121
22.5
73.0
59,106
204.7
35-39
95
17.7
90.7
33,605
282.7
40-44
47
8.8
99.4
12,697
370.2
45-49
3
.6
100.0
1,714
175.1
50-54
0
.0
526
0.0
Total
537
100
384,434
139.7
Gráfica 9
Muertes
maternas
grupos de
edad, en porcentaje
Muertes, maternas según grupos
de edad,
en según
porcentaje
y porcentaje
acumulativo
y porcentaje acumulativo, ENMM 2007.
120
Porcentaje acumulativo
100
Porcentaje
80
60
73
99.4
50.5
40
100
29.8
20
0
90.7
11.2
0.9
10 a 14
10.2
15-19
18.6
20-24
20.7
25-29
22.5
30-34
17.7
35-39
8.8
40-44
0.6
0
45-49
50-54
55
Gráfica 10
Razón de mortalidad materna (por Razón
cien de
mil
nacidos vivos), según grupos de edad
mortalidad materna x 100,000 nacidos vivos,
según grupos de edad, ENMM 2007
400
370.2
350
282.7
300
250
219.1
204.7
200
175.1
150
122.1
100
77.9
88.5
50
0
0
10 a 14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
3.
Mortalidad materna por grupos de edad
La distribución porcentual de muertes maternas según edad muestra que la mayoría de estas (61.8 %)
ocurre en el grupo de 20 a 34 años y el 73 % en las
menores de 35 años.
La razón de mortalidad materna se incrementa en
ambos extremos de la edad reproductiva: tiene un
alto nivel en niñas de 10-14 años (219.1) y luego se
incrementa en forma constante hasta que alcanza
su máximo en el grupo de 40 a 44 años (370.2). En
esta investigación se encontró una reducción de la
RMM en mujeres de 45-49 años (175.1) y ninguna
muerte materna en el grupo de 50-54 años, ambos
hallazgos inesperados, pues la experiencia internacional muestra mayor RMM en estos grupos. Sin
embargo, se desea hacer notar que en la LBMM
2000 también se encontró reducción de la RMM en
el grupo de 45-49 años, pero en ese estudio no se
investigaron las muertes en madres de 50-54 años,
por lo que no hay posibilidad de comparación para
ese grupo. Este hallazgo de reducción de la RMM
en los grupos de mayor edad en Guatemala amerita de una investigación específica, para confirmarlo
o descartarlo; y en caso que se confirme, buscarle
una explicación.
56
a.
Subregistro y factor de corrección nacional
de mortalidad materna y subregistros
departamentales, según áreas de residencia
y ocurrencia
1. Subregistro y factor de corrección nacional
El subregistro de mortalidad materna en 2007
fue de 41.34% (cuadro 15), el cual es sólo ligeramente menor al encontrado por la Línea Basal de
Mortalidad Materna 2000 (44%). Esta escasa mejoría, cuya causa no podemos especificar, pone de
relieve los obstáculos para conocer con objetividad
la situación de este importante indicador de la salud
reproductiva de las mujeres guatemaltecas, el cual
es necesario para la adecuada planificación y conducción de los programas en este campo.
El factor de corrección nacional para 2007 fue de
1.70. Este factor es más elevado que el del 2000,
aun cuando el subregistro es ligeramente menor
debido a que el descenso en el número de muertes
maternas verificadas en 2007 es mayor al descenso
en el número de muertes registradas, lo que podría
deberse a diversos factores, incluyendo la identificación de una mayor proporción de muertes maternas en ENMM 2007, en relación a las investigadas.
Se desea resaltar que el tiempo de aplicación del
factor de corrección depende de la persistencia de
los factores de subregistro que en la actualidad
existen. Al modificarse éstos, por ejemplo al aplicar con éxito el “Protocolo de vigilancia de la embarazada y de muerte de mujeres en edad fértil”,
se deberá ajustar u omitir el mismo. Por otro lado,
los análisis de mortalidad materna a nivel departamental deben tomar en cuenta el factor de corrección para cada departamento; y las condiciones
de riesgo materno bajo las cuales el mismo fue
calculado, con el propósito de hacer los ajustes
correspondientes frente a la existencia de cambios
en las mismas.
2. Subregistros departamentales
a. Según residencia de la difunta
El cuadro 15 muestra que la mitad de los departamentos tiene nivel de subregistro mayor que el
nacional, con un rango que varía desde 0%, en
Zacapa, Jalapa y El Progreso (donde hay menos
de cinco muertes maternas anuales), hasta 87.5%
en Sacatepéquez.
Llama la atención que cinco de los departamentos
con RMM mayor a la nacional tienen niveles de subregistro inferiores al promedio nacional; y también
que otros departamentos, con RMM inferior a la
Cuadro 15
Subregistro de muertes maternas por departamento de residencia, reportadas por EV-INE,
según hallazgos de ENMM 2007
Departamento
Muertes maternas
ENMM 2007
Total nacional
Sacatepéquez
Retalhuleu
Chiquimula
Quiché
Suchitepéquez
Jutiapa
Quetzaltenango
Escuintla
Santa Rosa
Chimaltenango
Huehuetenango
San Marcos
Baja Verapaz
Guatemala
Totonicapán
Izabal
Petén
Alta Verapaz
Sololá
El Progreso
Jalapa
Zacapa
Desconocido
537
8
7
18
57
17
11
18
12
6
25
81
32
15
43
34
32
27
71
13
3
5
2
---
Muertes maternas
registradas EV-INE*, 2007
Porcentaje de
subregistro
315
1
2
6
23
7
5
9
6
3
14
47
19
9
26
21
20
17
54
11
3
5
2
5
41.3
87.5
71.4
66.7
59.6
58.8
54.5
50.0
50.0
50.0
44.0
42.0
40.6
40.0
39.5
38.2
37.5
37.0
23.9
15.4
0.0
0.0
0.0
*Sección de Estadísticas Vitales, Instituto Nacional de Estadística no se registra muerte materna para departamento desconocido.
57
nacional tienen elevados niveles de subregistro. Sin
una explicación definitiva para este fenómeno, se
plantea la posibilidad de que en donde hay mayores
RMM hay también un mayor esfuerzo por la identificación y registro de las muertes maternas. En este
sentido, llama la atención el contraste entre Sololá
y Sacatepéquez: Sololá tiene RMM ligeramente mayor que Sacatepéquez (113.4 vs. 109.9), pero tiene
un subregistro muy inferior (15.4% vs. 87.5%), a
pesar de que su población es más dispersa, rural,
multicultural y multilingue que Sacatepéquez y tiene menores posibilidades de acceso a los servicios
de salud. La existencia de estas diferencias entre
los departamentos es un tema de relevancia para
ser estudiado y corregido por las instituciones res-
ponsables de la certificación, reporte y registro de
las defunciones maternas.
El subregistro por departamento de ocurrencia
(cuadro 16) se comporta en forma similar al antes presentado por departamento de residencia,
con un valor de 0% para departamentos con menos de cinco muertes maternas, seguido por Baja
Verapaz con 22.2%, hasta el nivel máximo de 80%
en Retalhuleu.
Los cuatro departamentos con mayor RMM por lugar
de ocurrencia: Izabal, Totonicapán, Huehuetenango
y Alta Verapaz, tienen todos niveles de subregistro
inferiores al promedio nacional.
Cuadro 16
Subregistro de muertes maternas por departamento de ocurrencia
en registros de EV-INE, según datos de ENMM 2007, en porcentaje
Muertes maternas
ENMM
Total nacional
537
315
Porcentaje de
subregistro
41.3
Jutiapa
5
1
80.0
Retalhuleu
5
1
80.0
Sacatepéquez
4
1
75.0
Chiquimula
13
4
69.2
Quiché
51
22
56.9
Suchitepéquez
16
7
56.3
Quetzaltenango
26
13
50.0
105
55
47.6
Chimaltenango
20
11
45.0
Huehuetenango
76
47
38.2
San Marcos
27
17
37.0
Escuintla
11
7
36.4
Petén
26
17
34.6
Totonicapán
29
19
34.5
Santa Rosa
6
4
33.3
Guatemala
Sololá
12
8
33.3
Izabal
25
18
28.0
Alta Verapaz
67
51
23.9
Baja Verapaz
9
7
22.2
Jalapa
1
2
-
El Progreso
1
1
-
Zacapa
2
2
-
58
Muertes maternas
registradas EV-INE
Cuadro 17
Departamentos en orden descendente según RMM, niveles de pobreza general y extrema
(ENCOVI 2006) y diferencias en relación al promedio nacional
Departamento
RMM
Pobreza
general
%
Pobres
extremos
%
% diferencia
pobreza general
en relación
a promedio
nacional**
% diferencia
Índice de
pobreza extrema
desarrollo
en relación a
humano 2006*
total nacional***
Total nacional
139.7
51
15.2
0.0
0.0
0.702
Izabal
301.8
51.7
18.3
1.4
20.4
0.699
Totonicapán
275.3
71.9
20
41.0
31.6
0.614
Huehuetenango
226.2
71.3
22
39.8
44.7
0.644
Alta Verapaz
207.0
78.8
43.5
54.5
186.2
0.623
Quiché
196.0
81
25.6
58.8
68.4
0.610
Baja Verapaz
195.4
70.4
21.2
38.0
39.5
0.651
Petén
186.1
57
14.5
11.8
-4.6
0.700
Chiquimula
159.8
59.5
27.7
16.7
82.2
0.656
Chimaltenango
157.5
60.5
19.3
18.6
27.0
0.679
Sololá
113.4
74.6
29.3
46.3
92.8
0.606
Sacatepéquez
109.9
36.5
4.7
-28.4
-69.1
0.732
San Marcos
106.1
65.5
19.9
28.4
30.9
0.663
Suchitepéquez
103.5
54.7
13.6
7.3
-10.5
0.657
Jutiapa
96.5
47.3
11.1
-7.3
-27.0
0.679
Quetzaltenango
95.5
44
10.1
-13.7
-33.6
0.696
Retalhuleu
88.5
50.4
9.5
-1.2
-37.5
0.697
El Progreso
75.6
41.8
8.1
-18.0
-46.7
0.703
Escuintla
74.9
41.4
5.4
-18.8
-64.5
0.677
Santa Rosa
66.7
57.9
10.2
13.5
-32.9
0.677
Guatemala
65.9
16.3
0.5
-68.0
-96.7
0.798
Jalapa
53.4
61.2
22.7
20.0
49.3
0.638
Zacapa
34.3
53.9
18.9
5.7
24.3
0.702
*
Estimación por Segeplan. Fuente: Elaboración con datos del Banguat, Celade, INE, Encuestas de hogares (ENS89, ENCOVI 2000 y Encovi 2006),
MSPAS, MINEDUC, PNUD, BM.
**, *** Los coeficientes de correlación de Pearson para RMM y pobreza general y extrema son de 0.51 y 0.46 respectivamente.
59
b.
Asociación entre las razones de mortalidad
materna (RMM) nacional y departamentales,
con características económicas y sociales de
las madres
llazgo que es consistente con otras observaciones
que relacionan la inequidad y el deterioro de las
condiciones de vida con mayores niveles de mortalidad materna.
i. Razones de mortalidad materna y niveles
de pobreza, pobreza extrema e índice de
desarrollo humano, según departamento
La gráfica 12 muestra que, con excepción de Sololá
y Jalapa, los ocho departamentos con menores valores de IDH, tienen también los mayores valores
de RMM en el país; y de los cuatro con valor de IDH
mayor al nacional, tres de ellos son los que tienen
menor RMM. Esta es una asociación similar a la encontrada con los niveles de pobreza, que sugiere
una relación causal.
La gráfica 11 muestra la diferencia positiva o negativa del porcentaje de pobreza extrema de cada
departamento en relación al promedio nacional y
su asociación con la respectiva RMM.
Se observa que para todos los departamentos con
RMM mayor a la nacional hay una relación directa
entre ambas medidas, lo que señala que a mayor
brecha de pobreza mayor RMM, con excepción del
departamento de Petén. Para los departamentos
de RMM menor a la nacional, la relación es inversa
para nueve de ellos, de un total de doce. Los datos
sugieren una relación entre ambos indicadores, ha-
El caso de Sololá requiere de un estudio específico,
pues aunque presenta muchas de las condiciones
sociales y económicas que favorecen la mortalidad
materna, incluyendo tener el más bajo IDH del país,
su RMM es menor al promedio nacional y a la de
varios otros departamentos con condiciones de
vida muy similares.
Gráfica 11
Razón de Mortalidad Materna por departamento en orden descendente y diferencia porcentual por
departamento en relación al promedio nacional de pobreza extrema (ENMM 2007 y ENCOVI 2006)
RMM por departamento, en orden descendente y diferencia
porcentual de cada departamento en relación al promedio
nacional de pobreza extrema, ENMM 2007 y ENCOVI 2006
-150
-100
-50
Izabal
Totonicapán
Huehuetenango
Alta Verapaz
Quiché
Baja Verapaz
Petén
Chiquimula
Chimaltenango
Total nacional
Sololá
Sacatepequez
San Marcos
Suchitepéquez
Jutiapa
Quetzaltenango
Retalhuleu
El Progreso
Escuintla
Santa Rosa
Guatemala
Jalapa
Zacapa
60
0
50
100
150
200
250
300
350
301.8
RMM
139.7
% diferencia pobreza
extrema en relación a
total nacional
34.3
Gráfica 12
Índice de desarrollo humano nacional y según departamento, 2006 (Segeplan)
Índice de desarrollo humano nacional y según departamento, 2006
(SEGEPLAN)
0.798
Guatemala
0.732
Sacatepéquez
El Progreso
Zacapa
NACIONAL
Petén
0.703
0.702
0.702
0.700
0.699
Izabal
Retalhuleu
Quetzaltenango
0.697
0.696
0.679
Chimaltenango
Jutiapa
Santa Rosa
0.679
0.677
0.677
Escuintla
San Marcos
Suchitepéquez
Chiquimula
Baja Verapaz
Huehuetenango
Jalapa
0.663
0.657
0.656
0.651
0.644
0.638
0.623
Alta Verapaz
Totonicapán
Quiché
Sololá
0.614
0.610
0.606
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Cuadro 18
Muertes maternas según grupo étnico en números absolutos y porcentajes
Grupo étnico
Número
%
Nacidos vivos**
RMM x 100 000
Indígena
339
71.2
208,034
163.0
No indígena
137
28.8
176,400
77.7
Sub-total conocidos
476
100.0
384,434
61
11.4
***
No especificado
Total
537
* Dato captado para casos que tienen forma B. En algunos casos no se registró esta variable.
** Ajuste INE/CDC.
*** No hay estimado de nacidos vivos para los no especificados.
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma b–.
61
ii. Mortalidad según etnia
Entre la población indígena la RMM es más del doble de la que ocurre en la etnia no indígena (163 vs.
77), para un riesgo relativo de 2.1;33 y el porcentaje
de muertes (71.2%) es muy superior al porcentaje
de nacidos vivos de esta etnia en la población general (54%). Estos datos son claramente indicativos
de que la etnia indígena tiene un mayor riesgo de
muerte materna.
Gráfica 13
Diferencia de razón de mortalidad materna por grupo étnico
Razón de mortalidad materna por grupo étnico,
ENMM 2007
180
160
163.0
140
RMM x 100,000
120
100
77.7
80
60
40
20
0
Indígena
No indígena
Gráfica 14
Mortalidadmaterna
materna según
grupogrupo
étnico, en
porcentaje,
Diferencia en porcentaje de mortalidad
según
étnico
ENMM 2007
28.8
71.2
33
62
Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no especificada
al grupo no indígena (hecho que es altamente improbable
que ocurra en la realidad) la RMM de este grupo sería de
112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indígena, que es
de 163, para un riesgo relativo de 1.45.
Indígena
No indígena
iii. Mortalidad según sitio de vivienda
urbana o rural
La gráfica 15 muestra que dos terceras partes
(66.3%), de las muertes maternas ocurren en el
área rural, que es donde habita el mayor porcentaje de población indígena y pobre.
Al hacer el análisis por grupos de departamentos
(gráfica 16), según tengan valor de RMM mayor o
menor a la nacional, la diferencia se acentúa todavía más, pues aquellos con valor mayor al promedio nacional, tienen un 81.3% de muertes en el área
rural, en comparación a un 38.6% en los de RMM
menor a la nacional.
Los resultados reflejan la realidad de Guatemala,
donde los departamentos con mayor riesgo de
muerte materna tienen el más alto porcentaje de
población rural.
Gráfica 15
Porcentaje de muertes maternas
según
área
urbana
rural en área urbana o rural,
Muertes
maternas
según
sitio deovivienda
en porcentaje, ENMM 2007
70
66.3
60
50
40
33.7
30
20
10
0
Urbana
Rural
Gráfica 16
RMM en porcentajes, según grupos de departamentos con RMM
mayor o menor a la nacionalidad,
pormaternas
residencia
de lasegún
difunta
área urbana o rural
Muertes
en porcentaje,
gruposen
de departamentos
con RMM mayor o menor a la nacional, por residencia
de la difunta en área urbana o rural, ENMM 2007
90
Urbana
80
Rural
81.3
70
60
61.4
50
38.6
40
30
18.7
20
10
0
Departamentos con RMM menor
a la nacional
Departamentos con RMM mayor
a la nacional
63
iv. Mortalidad según nivel de escolaridad
Cerca del 50% de las muertes maternas ocurren
en mujeres “sin estudio”. Este dato es congruente con los resultados anteriores, pues, como se
ha demostrado, las muertes maternas tienen su
mayor incidencia en poblaciones pobres, indígenas y rurales, las que por sus condiciones de vida
no han tenido la oportunidad de acceder a una
educación formal.
Cuadro 19
Muertes maternas por nivel de escolaridad de la
difunta, en números absolutos y porcentajes
Número
%
Sin estudio
Escolaridad
239
48.4
Primaria
199
40.3
46
9.3
Secundaria
Universidad
Total
10
2.0
494
100.0
Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del
estudio –forma b–.
v. Situación del embarazo: mortalidad
materna según paridad
1.
Porcentajes de muertes maternas
según paridad
El análisis por paridad simple revela que el mayor
porcentaje de defunciones ocurre en mujeres que
ya han tenido un parto (22.7%); y que más de la
mitad de las muertes se presentan en mujeres con
tres o menos hijos. Este hallazgo se considera que
refleja el perfil de fertilidad de las mujeres del país.
2.
Razón de mortalidad materna
según paridad
En la gráfica 18 se aprecia una importante tendencia al incremento de la RMM a medida que aumenta la paridad, con un rango que va desde 20.1 en
las nulíparas, hasta 472.3 en multíparas con nueve o más hijos. El análisis por grupos de paridad
(gráfica 19) muestra un hallazgo similar.
Cuadro 20
Muertes maternas por paridad simple, en números absolutos, porcentajes y razón de mortalidad materna
Paridad
Nacidos vivos
Muertes
maternas
Porcentaje
materna x 100 000 NV
0
129,125
26
5.4
5.4
20.1
1
80,120
109
22.7
28.1
136.0
2
54,531
62
12.9
41.0
113.7
3
36,426
61
12.7
53.8
167.5
4
25,915
39
8.1
61.9
150.5
5
19,086
36
7.5
69.4
188.6
6
13,659
39
8.1
77.5
285.5
7
9,809
37
7.7
85.2
377.2
8
6,448
27
5.6
90.8
418.7
9 y más
9,316
44
9.2
100.0
472.3
384,434
480
100
14
2.8
Total
No especificado*
Total
494
* No se tiene estimado de nacidos vivos para casos no especificados.
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma b–
64
% acumulativo
Gráfica 17
Mortalidad materna según paridad simple, en porcentaje,
Porcentaje de mortalidad materna, según paridad
simple
ENMM
2007
120
100
% acumulativo
Porcentaje
80
60
100
40
28.1
20
0
85.2
90.8
53.8
61.9
69.4
12.9
12.7
8.1
7.5
8.1
7.7
5.6
9.2
2
3
4
5
6
7
8
9 y más
41
22.7
5.4
5.4
0
77.5
1
Gráfica 18
Razón de mortalidad materna, según paridad
simplematerna x 100 000 NV,
según paridad simple, ENMM 2007
500
472.3
450
418.7
400
377.2
RMM
350
285.5
300
250
200
188.6
167.5
136
150
150.5
113.7
100
50
20.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 y más
Gráfica 19
Razón de mortalidad materna x 100 000 NV,
Razón de mortalidad materna, según grupos
de paridad
según grupos de paridad, ENMM 2007
450.0
422.3
400.0
350.0
300.0
250.0
RMM
194.3
200.0
135.6
150.0
100.0
50.0
0.0
20.1
0
1a3
4a6
Más de 6
65
3.
Estimación de la orfandad causada
por muertes maternas
Para la estimación de la orfandad se toma en cuenta la paridad de las madres fallecidas, y se asume
que cada parto fue simple y se obtuvo un hijo vivo.
Se plantean dos escenarios de sobrevida de estos
hijos: uno del 100% y otro del 50%. Para el cálculo de los recién nacidos vivos del último parto
se ha utilizado el conocimiento de los resultados
obstétricos registrado en la forma “C”. Sin embargo, aun cuando hubo 205 fallecimientos en los
servicios de salud, solamente en 101 se anotó si el
resultado fue de nacido vivo, nacido vivo que murió después o nacido muerto. De éstos, el 64.6%
fueron nacidos vivos. Tales resultados se analizan
en mayor detalle en la sección correspondiente de
este informe, más adelante.
Cuadro 21
Número estimado de huérfanos según paridad y estimado de 64.4%
de nacidos vivos de madres fallecidas, según ENMM 2007**
Paridad
(Según
registro de
forma B)
Número de
muertes
maternas
Nacidos vivos de
madres fallecidas en el
último parto* (64.4%)
Número de hijos previos
según diferentes
escenarios de sobrevida
Escenario
100% vivos
17
0
Escenario
50% vivos
0
Número de huérfanos
según escenario de
sobrevida
Escenario
100% vivos
17
Escenario
50% vivos
0
26
17
1
109
70
109
55
179
125
2
62
40
124
62
164
102
3
61
39
183
92
222
131
4
39
25
156
78
181
103
5
36
23
180
90
203
113
6
39
25
234
117
259
142
7
37
24
259
130
283
153
8
27
17
216
108
233
125
9 y más
44
28
396
198
424
226
480
309
1857
929
2166
1238
14
9
0
0
2175
1247
494
318
Sub total
Desconocida
Total
* Porcentaje de nacidos vivos del total de madres fallecidas en servicios de salud con resultado obstétrico conocido (n=101), registrados en forma c.
** En los 14 casos de paridad desconocida se asume que tienen paridad cero.
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio Segeplan/MSPAS.
66
De acuerdo con la información presentada, se
estima que hay un número de huérfanos anuales que se encuentra entre 1,247 y 2,175, de los
cuales 318 serían menores de un año. Para tener una cifra precisa de la orfandad, es necesario hacer el cálculo con base en el conocimiento
del número de hijos previos que en la actualidad
están vivos.
vi. Atención del parto
1.
Mortalidad materna por sitio donde ocurrió
la defunción
47.3% de las defunciones ocurrieron en servicios
públicos: 41.4% en hospitales públicos y 5.8% en
el segundo nivel de atención; mientras que en
hospitales privados sólo ocurrió el 5.5%.
Gráfica 20
Porcentaje de muertes maternas por sitio donde ocurrió la defunción
Muertes maternas por sitio donde ocurrió la defunción,
en porcentaje, ENMM 2007.
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
41.4
Hogar
41.5
Hospital
público
5.8
5.5
5.8
Servicio
público(1er. y
2do. nivel de
atencion)
Hospital
privado
En tránsito
Hay un elevado porcentaje de defunciones maternas en el hogar (41.4%) que no recibieron atención institucional
alguna
Este porcentaje de partos sin atención institucional se considera como consecuencia del limitado acceso a los servicios
de salud para un alto número de embarazadas al momento del parto, por razones geográficas, económicas, culturales u
otras, problema que requiere de atención y solución inmediatas.
67
i. Grupos de muerte por causas directas,
según grupos de edad
vii. Causas de muerte
1.
Grupos de muerte por causas directas
En comparación a los hallazgos de la LBMM 200034
han habido reducciones porcentuales en las muertes por hemorragia (53.3% a 41%) y aborto (9.5%
a 6.3%) e incremento de muertes por trastornos hipertensivos en el embarazo (12.1% a 16.6%), con
lo cual se ha modificado el orden de las causas de
muerte, al pasar los trastornos hipertensivos al segundo lugar, con lo que se relegan las infecciones
al tercer lugar. Es de notar que todas estas causas
de muerte son, en su casi totalidad, evitables y por
tanto, injustificables.
El análisis de las causas de muerte por grupo de
edad muestra que el porcentaje por hemorragia se
incrementa con la edad (gráfica 22), hasta llegar
a duplicarse en las mayores de 35 años, en comparación con las menores de 20; mientras que los
porcentajes de trastornos hipertensivos e infecciones (que ocupan el primer y segundo lugar en las
menores de 20 años) se reducen en los grupos de
mayor edad.
Gráfica 21
Porcentaje de muertes maternas por causas directas
Muertes maternas por causas directas,
%
45
41
40
35
30
25
20
16.6
15
15.5
10
5
0
Hemorragia
Trastornos
hipertensivos
en el embarazo
Infección
6.3
5.8
Aborto
Otros
tratornos
La gráfica 21 muestra que la hemorragia persiste en el país como la primera causa de muerte materna (41%),
seguida por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), las infecciones (15.5%), abortos (6.3%) y otros
trastornos.
34
68
LBMM 2000. O. cit.
Cuadro 22
Muertes maternas según causa de muerte y grupos de edad
Causa de muerte
< 20 años
20-34
> 35 años
Total
Hemorragia
15
128
70
213
Trastornos hipertensivos en el embarazo
15
49
18
82
Infección
9
42
24
75
Aborto
3
20
5
28
Otras causas
0
20
3
23
Causa indirecta
3
28
7
38
Causa no especificada
6
22
7
35
51
309
134
494
Sub-total casos forma B*
Edad desconocida
43
Total casos
537
Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.
Gráfica 22
Porcentaje de muertes maternas según causa y grupo de edad
Muertes maternas según causa, por grupo de edad y en todas las edades,
120
n=51
100
12
6
80
n=309
n=314
7
5
9
5
6
6
18
60
18
Causa indirecta
Otras causas
14
13
Aborto
16
40
4
29
Infección
52
41
20
Trastornos hipertensivos
en el embarazo
29
Hemorragia
0
< 20 años
20-34
> 35 años
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.
69
Gráfica 23
Causas específicas de muertes maternas por hemorragia,
Porcentaje de causas específicas de muertes maternas por hemorragia
0
10.0
20.0
30.0
40.0
39.5
Retención de placenta
35.0
Atonía uterina
Retención de restos placentarios
Ruptura uterina
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Hemorragia post-parto
Embarazo ectópico roto
Acretismo placentario
Inversión uterina
Desgarro vaginal y uterino
7.7
5.5
4.1
3.6
1.8
1.4
0.5
0.5
0.5
En relación a las causas específicas de muerte por hemorragia se desea resaltar que las dos primeras (gráfica 23) que
representan el 74% del total, son prevenibles con el manejo activo de tercer período del parto, por medio de medidas
sencillas y de fácil implementación por personal capacitado. Sin embargo, cuando la hemorragia no pueda ser prevenida, la disponibilidad de servicios de hemoderivados accesibles a toda la población es indispensable.
Cuadro 23
Muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte, en números absolutos
Causa de muerte
Domicilio/ Hospital
casa
público
Servicio
Hospital
público
privado
(2do nivel)
En tránsito
No
especificado
Total
Causas directas
Hemorragia
115
52
12
13
27
2
Hipertensión
22
54
3
7
Infección
47
26
5
4
9
22
2
1
26
3
1
22
1
3
Aborto
Otras causas
Causas indirectas
12
1
220
1
89
1
83
34
1
1
31
1
40
15
19
3
2
1
Total
220
221
29
31
31
5
537
% lugar donde ocurrió la muerte
41.0
41.2
5.4
5.8
5.8
0.9
100
70
40
ii.
sa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa
tiene su mayor frecuencia en la casa, donde constituye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la
muerte en servicios de segundo nivel, con 17.2%.
Muertes por hemorragia, según causas
específicas
El análisis porcentual que se presenta en la gráfica
24 muestra que la hemorragia es la primera causa
de muerte en todos los sitios, con excepción del
hospital público, donde la primera es trastorno hipertensivo asociado al embarazo.
2.
Muertes maternas por causas indirectas
El cuadro 24 muestra que las cinco primeras causas
de muerte materna indirecta concentran el 52.5%
del total de estas muertes. La gráfica 25 resalta al
sida como causa de muerte indirecta, que ocupa el
primer lugar y está seguido por el grupo de cardiopatías, leucemia, eventos cerebrovasculares y las
neumonías.
iii. Causas de muerte directas, según lugar
de defunción
Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco
más de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia
y cuando son en tránsito, el porcentaje por esta cau-
Gráfica 24
Porcentaje de muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte
Muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte,
n=220
100.0
n=221
6.8
5.5
4.1
8.6
n=31
n=31
n=s
10.3
6.5
3.2
3.2
6.5
20.0
3.4
9.7
10.3
3.2
3.2
6.9
12.9
10.0
80.0
11.8
21.4
10.0
60.0
n=29
10.0
20.0
22.6
20.0
10.3
40.0
87.1
20.0
52.3
Hipertensión
Hemorragia
41.9
41.4
Aborto
Infección
24.4
20.0
Causa indirecta
Otras causas
17.2
11.8
%
23.5
20.0
o
ca
d
ci
fi
pe
es
N
o
En
lp
ta
H
os
pi
trá
riv
ns
ad
ito
o
l
ve
ni
o
2d
io
ic
rv
Se
pi
os
H
Do
m
ta
ic
lp
ilio
/c
úb
as
lic
o
a
0.0
71
Cuadro 24
Muertes maternas según causa indirecta, en números absolutos y porcentajes válido y acumulativo
Número de
casos
Causa indirecta
Porcentaje
válido
40
6
5
4
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SIDA
Cardiopatía
Leucemia
Accidente cerebro vascular
Neumonía
Aneurisma aórtico roto
Aneurisma cerebral
Cirrosis hepática
Colangitis
Crisis asmática
Dengue hemorrágico
Encefalitis viral
Epilepsia
Estenosis aortica
Gastroenterocolitis aguda
Insuficiencia respiratoria
Linfoma no Hodgkin
Lupus eritematoso sistémico
Pielonefritis
Síndrome convulsivo
Síndrome diarreico agudo
Tumor cerebral
Ulcera gástrica
Várices esofágicas
Porcentaje
Acumulativo
100
15.0
12.5
10.0
7.5
7.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
100
15.0
27.5
37.5
45.0
52.5
55.0
57.5
60.0
62.5
65.0
67.5
70.0
72.5
75.0
77.5
80.0
82.5
85.0
87.5
90.0
92.5
95.0
97.5
100.0
Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.
Gráfica 25
primeras
causas de muerte
materna
indirecta,
Cinco primeras causas de muerte Cinco
materna
indirecta,
(52.5%
del total
de casos), en números absolutos
(52.5% del total de casos), en números absolutos,
ENMM 2007
7
6
Número de casos
6
5
5
4
4
3
3
3
ACCIDENTE
CEREBRO
VASCULAR
NEUMONIA
2
1
0
SIDA
CARDIOPATIA
LEUCEMIA
72
sis. Los porcentajes presentados se han calculado
con base en el número de conocidos.
iv. Muertes maternas en los servicios
de salud35
Los datos que se presentan en esta sección proceden todos de casos que fallecieron en servicios
de salud (n= 205) y se resalta que para un alto número de éstos no se encontró información en los
registros médicos de algunas de las variables estudiadas, lo que se hace ver en cada una de los
gráficas que se presentan. Esta situación debe ser
considerada por el lector al momento de su análi-
1. Según edad gestacional
La gráfica 26 muestra que el mayor porcentaje de
muertes maternas (46.2%) se presenta en madres
con embarazos a término y que la mayoría de las
muertes ocurren en el tercer trimestre del embarazo.
El porcentaje de muertes en el primer trimestre es
de 8.3%.
Gráfica 26
Muertes maternas según edad gestacional al momento de morir,
Porcentaje de muertes maternas según edadengestacional
al momento
de morir
porcentaje, ENMM
2007
(n:205; desconocido:73)
%
46.2
50.0
40.0
31.1
30.0
20.0
10.0
8.3
9.8
4.5
.0
<= 13
semanas
Entre 14-19
semanas
Entre 20-27
semanas
Entre 28-36
semanas
Entre 37-42
semanas
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n=205; desconocido = 73).
35
Para el análisis de los datos en esta sección se debe tomar
en cuenta que la información procede de los 205 casos
registrados en las formas “C”. Además, se debe notar el nivel de casos “desconocidos” para muchas de las variables
estudiadas. Los porcentajes para cada variable son todos
sobre el número de conocidos.
73
Gráfica 27
Muertes maternas según el tiempo entre el parto y la defunción,
Porcentaje de muertes maternas según el tiempo
entre
el parto
en porcentaje,
ENMM
2007 y la defunción
(n: 205; desconocido: 60)
37.9
40.0
29.7
30.0
20.0
15.2
12.4
10.0
0.0
4.8
< 1 hora
Mismo día
Entre 1-7 días
Entre 8-21 días
Entre 22-42 días
Se aprecia que el 53.1% de las defunciones ocurren en las primeras 24 horas después del parto, lo que identifica a un
grupo con alto riesgo de muerte relacionada al parto y es un período de tiempo crítico para que los servicios de salud
desarrollen las medidas adecuadas para evitar la muerte de la madre, particularmente durante las primeras dos horas
después del parto.
2.
Según tiempo transcurrido entre
el parto y la defunción
Sin embargo, en relación a los datos previos, debe
notarse también que, aun cuando el porcentaje de
mortalidad disminuye a medida que transcurre el
tiempo posparto, se presenta un importante porcentaje de muertes entre la segunda y la sexta semanas
de puerperio (17.2%), que debiera ser evitable.
3.
Según resultado obstétrico
Solamente en el 64.4% de las muertes maternas
ocurridas en servicios de salud, cuyo resultado
obstétrico fue conocido (n=101), se obtuvo un nacido vivo, que no murió después. El porcentaje de
mortinatos fue de 31.7%.
Cuadro 25
Resultado del embarazo según nacidos vivos, nacidos vivos que murieron después y nacidos
muertos, en mujeres fallecidas en servicios de salud, en números absolutos y porcentaje
Resultado del embarazo
Nacido vivo
Número
65
64.4
4
4.0
Nacido muerto
32
31.7
Total conocidos
101
100.0
Nacido vivo, que murió después
Relacionado con algún tipo de aborto
19
9.3
Se desconoce
85
41.5
205
100
Total
Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n= 205)
74
%
4.
Según vía de resolución del embarazo
El alto porcentaje de cesáreas (46.5%) está posiblemente relacionado con la gravedad de los casos
atendidos en los servicios de salud. Sin embargo,
tanto éste, como otros hallazgos de este estudio
requieren de una investigación específica que demuestre las causas.
Gráfica 28
Vía de resolución del embarazo en muertes maternas ocurridas en servicios de salud,
porcentaje,
ENMM
2007 ocurridas en servicios de salud
Porcentaje, vía de resolución del embarazoenen
muertes
maternas
%
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
46.5
39.4
11.2
2.9
Parto vaginal
Cesárea
Relacionado
con aborto
Otro
Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n=205; desconocido = 35)
5.
Según persona que atendió la resolución del embarazo
El porcentaje de atención por médico es un hallazgo consistente con el hecho de que estas ma-
dres fueron todas atendidas en los servicios de
salud.
Gráfica 29
Muertes maternas según persona que atendió la resolución del embarazo,
en porcentaje,
ENMM 2007la resolución del embarazo
Porcentaje de muertes maternas según persona
que atendió
%
90.0
81.5
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
15.1
10.0
0.0
3.4
Comadrona
Médico
Otro personal de salud
75
v. Mortalidad materna según tipo de demora
Para el análisis de las demoras deben tomarse en
cuenta varios aspectos. El primero, se refiere a la
forma de clasificación de éstas en este estudio,
puesto que para la primera, segunda y tercera se
efectuó a partir de las respuestas que las personas
entrevistadas dieron a preguntas de la forma B; la
clasificación de la cuarta, la realizó el comité técnico, según el análisis de la información recogida.
Esta forma diferencial de clasificación es fuente potencial de sesgo al comparar la frecuencia de las
mismas, por lo que el hallazgo de la cuarta demora
como la más común de todas (33.5%), al analizarse
en categorías excluyentes, debe considerarse en
este contexto.
El segundo aspecto es que cerca del 40% de los
casos las madres enfrentan varias demoras que
tienen múltiples causas, por lo que su abordaje
en forma integral requiere de un análisis multidisciplinario, que va desde aspectos sociales, culturales y económicos, hasta temas de ubicación
geográfica, comunicación y atención en los servicios de salud.
En relación a la cuarta demora se considera necesario hacer un estudio específico de la respuesta
institucional, que considere, desde la condición de
la madre al llegar al servicio, hasta lo oportuno y
apropiado de la respuesta institucional, en sus aspectos de médicos, culturales, y lingüísticos por
mencionar algunos.
Cuadro 26
Muertes maternas por tipo de demora(s) en recibir atención,
en números absolutos y porcentaje, ENMM 2007
Cant.
Tipo de demora
Porcentaje
1
Primera
46
8.6
1
Segunda
49
9.1
1
Tercera
52
9.7
1
Cuarta
180
33.5
2
Primera y segunda
55
10.2
2
Primera y tercera
18
3.4
2
Primera y cuarta
26
4.8
2
Segunda y tercera
24
4.5
2
Segunda y cuarta
6
1.1
2
Tercera y cuarta
14
2.6
3
Primera, segunda y tercera
18
3.4
3
Primera, segunda y cuarta
6
1.1
3
Primera, tercera y cuarta
1
.2
4
Todas las demoras
3
.6
NE
No especificada
Total
Fuente: Elaboración CDC-Atlanta.
76
Casos
39
7.3
537
100
11. Conclusiones
El primer aspecto que se debe destacar como
conclusión del estudio es que la RMM para 2007
persiste en niveles muy elevados (139.7) y aunque
ha descendido con relación a la medida en el año
2000 (153), la velocidad de descenso es muy lenta,
de 1.2% anual, según cifras nacionales y 1.7% por
estimaciones de la OMS.
vida de tales poblaciones, causadas por el inequitativo acceso a los recursos para la salud y el desarrollo humano que enfrentan estos sectores de
población, cuya causa primaria está enraizada en
situaciones históricas de exclusión y discriminación
social, económica y étnica, que aún persisten.
Esta RMM es la tercera más alta de la región, sólo
superada por Haití y Bolivia, y la tendencia al descenso es inferior a la de los dos países antes mencionados, así como al promedio de América Latina.
Si esta tendencia no se modifica, Guatemala estará
lejos de poder cumplir con el Objetivo de Desarrollo
del Milenio 5 (ODM 5), el cual establece que debe
haber una disminución de la RMM en un 75%, entre
1990 y 2015, para lo cual es necesario tener una
reducción anual del 5.5%, a partir de 1990.
Dentro de este contexto de inequidad, el estudio
hace evidente el limitado acceso a los servicios de
salud que tienen las poblaciones antes aludidas,
reflejado en el alto porcentaje de defunciones maternas que ocurren en casas (41%) y en tránsito
(5.8%), por no tener acceso a los servicios de salud; una de las razones por la cuales existe un perfil
de mortalidad materna similar al existente a mediados del siglo pasado en países desarrollados, en el
que predominan las causas hemorrágicas (41%) y
un elevado porcentaje de infecciones (15.5%).
El segundo aspecto se refiere al amplio rango de
variación que tiene la mortalidad materna en los
departamentos del país, que va desde 34.3 hasta 301.8. Los departamentos más afectados por
la mortalidad materna son los que tienen los más
elevados niveles de pobreza, ruralidad y población
indígena, principalmente maya, así como baja escolaridad y alta fertilidad, los cuales se ubican, en
su mayoría, en el altiplano del país. La coincidencia de estos factores de riesgo” no es casual, sino
consecuencia de las deterioradas condiciones de
Para todas las causas de muerte materna encontradas hay acciones que se podrían implementar
por medio de la adquisición de tecnología y otras
de costo accesible para los servicios nacionales
de salud, tales como el acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atención del
embarazo y parto, la disponibilidad oportuna de
hemoderivados, la provisión de antibióticos para
tratar las infecciones, así como la atención pronta
y de calidad de los casos de aborto, entre otras
medidas.
77
12. Recomendaciones
Para el control y reducción inmediata de la mortalidad materna se considera necesario que el
Estado guatemalteco efectúe importantes acciones intersectoriales y sectoriales, en las áreas
de:
v.
Garantizar el acceso universal a la información
y los métodos para planificar el tamaño de la
familia deseada, regular los espacios intergenésicos y reducir la incidencia de los embarazos no deseados.
a)
Promoción de la salud reproductiva.
b.
b)
Prevención de las enfermedades y complicaciones del embarazo.
Prevención de las enfermedades y
complicaciones del embarazo
i.
Tener por escrito la política nacional sobre
Maternidad Saludable y Segura y asegurar
que ésta sea comunicada periódicamente a
todo el personal.
ii.
Desarrollar acciones intersectoriales para garantizar la seguridad alimentaria y nutricional
de las mujeres embarazadas, la provisión de
refuerzos vitamínicos y el acceso a las inmunizaciones necesarias.
iii.
Garantizar el adecuado cumplimiento de
las leyes y normas laborales relacionadas a
la protección de la mujer embarazada y el
gestante.
c.
Atención del embarazo y parto
i.
Proveer cobertura y facilitar el acceso universal
a servicios de atención obstétrica de calidad
a todas las mujeres guatemaltecas; desde la
atención prenatal, hasta la atención del parto y
el puerperio, con pertinencia cultural.
ii.
Lograr el parto institucional con atención calificada en todos sus momentos, para que garantice el adecuado manejo del tercer período
y reducir la hemorragia posparto y la sepsis
puerperal.
c)
Atención del embarazo y parto.
d)
Supervisión y monitoreo del embarazo y parto.
e)
Seguimiento posparto.
f)
Proceso de investigación.
a.
Acciones para la promoción de la
salud reproductiva
i.
Movilizar el apoyo político en los niveles nacional, sectorial e institucional, para la pronta
y correcta aplicación de las leyes y compromisos nacionales e internacionales en este
campo.
ii.
Asegurar la implementación de la Ley para la
Maternidad Saludable, Decreto Ley 32-2010,
para lo cual se debe elaborar el correspondiente reglamento.
iii.
Promover, orientar y facilitar la participación de
la sociedad civil organizada para la promoción
de la salud reproductiva.
iv.
Efectuar acciones de educación en salud reproductiva en todos los niveles educativos; y a
través de medios nacionales de comunicación
social.
79
iii.
Garantizar el llenado correcto y completo de
los expedientes clínicos en los servicios de
atención públicos y privados y el uso de instrumentos e intervenciones normadas en los
protocolos de atención (partograma, matep, y
otros).
iv.
Reducir las posibilidades de complicaciones
durante el embarazo, parto y puerperio, por
medio de la educación de la comunidad de la
embarazada y sus familiares, sobre la identificación de signos y señales de peligro, y el desarrollo de medidas de prevención para atender complicaciones.
v.
Apoyar el trabajo de los grupos comunitarios
de apoyo para identificar casos de alto riesgo
y ejercer la vigilancia comunitaria de la salud
materna, que debe ser un trabajo conjunto
entre el MSPAS, municipalidades, organizaciones no gubernamentales y otras instituciones y
grupos organizados.
vi.
Efectuar acciones intersectoriales y sectoriales para la reducción de las cuatro demoras
en la atención del parto en Guatemala, con
prioridad en las mujeres de áreas rurales e
indígenas.
vii. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atención del parto y
de emergencias obstétricas, para garantizar
que dispongan de personal capacitado, banco
de sangre seguro, adecuado funcionamiento y
de facilidades quirúrgicas, equipo de anestesia y personal para efectuar cesáreas y atender
las emergencias.
viii. Disponer de un sistema de comunicación
interinstitucional y de transporte en buenas
condiciones para atender las emergencias
obstétricas que requieran ser referidas a otros
centros.
ix.
80
Tener disponibilidad de personal capacitado
del primer y segundo nivel de atención para
emergencias en casas, cuando no pueden acceder a los servicios de salud.
d.
Supervisión y monitoreo
de la salud materna
i.
Fortalecer el sistema de supervisión y monitoreo en cada nivel de atención y en cada
uno de los ámbitos de la vigilancia de la salud
materna.
ii.
Implementar la vigilancia activa de la salud
materna, tomando como base el protocolo nacional que permita tener información
más oportuna para la toma de decisiones
y no depender de la necesidad de nuevos
estudios.
iii.
Ejercer en cada nivel de atención una adecuada estrategia de monitoreo que cubra desde
las labores de comunicación social a la población y educación local, hasta el cumplimiento
real de la acciones preventivas y curativas en
cada servicio.
iv.
Evaluar en forma periódica la atención en los
servicios de cada nivel, incluyendo la adecuada aplicación de la pertinencia cultural.
v.
Informar periódicamente a los sectores interesados en mejorar la salud materna, tales
como: alcaldías municipales, comunidades
y sociedad civil, sobre los resultados de los
procesos de supervisión y monitoreo con el
propósito de orientar su participación hacia el mejoramiento de las acciones en esta
campo.
e.
Seguimiento posparto
i.
Proveer servicios de atención integral para
la promoción de la salud materna durante el
puerperio.
ii.
Dar asesoría a las madres sobre la importancia
del espaciamiento intergenésico.
iii.
Informar a las madres sobre los métodos disponibles para la planificación de los embarazos, sus indicaciones, formas de uso y posibles complicaciones.
f.
Para el proceso de investigación
ii.
i.
Elaborar un manual metodológico que, a
partir de los conocimientos y experiencias
obtenidas de procesos de investigación
en este campo en Guatemala, sistematice los aprendizajes teóricos y prácticos
obtenidos para su aplicación en futuras
investigaciones.
Incorporar al Renap al proceso de vigilancia
e investigación de la muerte materna, por ser
esta institución la fuente primaria de información en ese campo.
iii.
Mejorar sustancialmente la información de los
registros médicos sobre las variables estudiadas en la ENMM 2007 y otras que se consideren pertinentes, mediante la implementación
de una historia clínica única y la supervisión de
su utilización.
81
13. Referencia bibliográfica
CDC (1999). Achievements in Public Heatlh 19001999; Healthier Mothers and Babies
48(38):849-58; Atlanta, USA.
en edad fértil (10 a 54 años) para la
identificación de las muertes maternas.
Guatemala.
IDC-10: International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems,
Tenth Revision.
MSPAS/DRPAP/PNSR (2010). Plan de acción para
la reducción de la mortalidad materna
neonatal y mejoramiento de la salud
reproductiva, 2010-2015. Guatemala.
INE (2006). Encuesta Nacional de Condiciones de
Vida (ENCOVI), 2006. Guatemala.
Mortalidad Materna y Neonatal en América Latina y
Caribe y estrategias de reducción. Síntesis
de situación y enfoque estratégico. Síntesis
realizada por Centro CLAP/OPS.
MSPAS (2003). Informe Final de la Línea Basal
de Mortalidad Materna para el año 2000.
Guatemala.
MSPAS (2010). Protocolo de Vigilancia de la
embarazada y de la muerte de mujeres
OPS. Información y Análisis de Salud: Situación
de Salud en las Américas: Indicadores
Básicos de años 1995, 1997, 2003, 2007 y
2009. Washington, D.C. USA.
Trends in Maternal Mortality 1990 to 2008. Estimates
developed by WHO, UNICEF, UNFPA and
The World Bank. WHO (2010).
Wrigley EA, Schofield RS (1981). The population
history of England. A reconstruction.
Cambridge: Cambridge University Press.
83
14. Anexos
Anexo A
Técnicas de medición, conceptos y fórmulas
i.
Métodos de medición de la mortalidad
materna
4. Métodos de las hermanas (indirecto y
directo)
1. Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud para comparaciones
internacionales36
Con estos métodos se obtiene información por entrevista a una muestra representativa de hermanas
en relación a la sobrevida de todas las hermanas
adultas, para determinar el número de hermanas
alguna vez casadas, cuántas están vivas, cuántas
están muertas y cuántas murieron durante el embarazo, parto o en el período de seis semanas después de terminado el embarazo. Este método reduce el tamaño de la muestra, pero identifica muertes
relacionadas con el embarazo, más que muertes
maternas; además, persiste el problema de los amplios intervalos de confianza, por lo tanto concluye
prematuramente el análisis de tendencia.
En 63 países que disponen de datos completos de
sistemas de registro civil, los cálculos de RMM se
han hecho directamente de los mismos. Para otros,
donde no se dispone de esta información, ha sido
aplicado un modelo de regresión multinivel utilizando información nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de
defunciones.
2. Sistema de Registros Civiles
Este abordaje es útil cuando existen registros rutinarios de nacimientos y muertes, de comprobada
calidad. Idealmente, las estadísticas de mortalidad
materna se debieran construir con base en los datos de los registros civiles.
3. Encuestas de hogares
En contextos donde los datos del registro civil no
están disponibles las encuestas de hogares son
una alternativa. Éstas tienen varias limitaciones, por
ejemplo: que identifican muertes relacionadas con el
embarazo, no muertes maternas propiamente. Como
las muertes maternas son eventos raros, en el sentido epidemiológico, estas encuestas requieren de
muestras grandes que provean estimados estadísticamente confiables, lo cual significa un alto costo;
y los estimados obtenidos son todavía sujeto de incertidumbre (intervalos de confianza amplios), lo que
hace difícil monitorear cambios a lo largo del tiempo.
36
“Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.” Op.cit.
5. Encuesta de mortalidad en la edad reproductiva (Reproductive age mortality survey
–RAMOS–)
Este abordaje envuelve la identificación e investigación de las causas de todas las muertes de mujeres en edad reproductiva en una población o área
definida, utilizando múltiples fuentes de datos como
entrevistas a miembros de la familia, registros de
estadísticas vitales, registros de servicios de salud,
registros de cementerios y registros de comadronas.
6. Autopsia verbal
Este concepto es utilizado para asignar causa de
muerte por medio de entrevistas con familiares o
miembros de la comunidad, en contextos donde los
certificados médicos de defunción no están disponibles. Los registros de nacimientos y muertes son
recolectados periódicamente en poblaciones pequeñas (típicamente un distrito), bajo sistemas de vigilancia demográfica que son mantenidos por instituciones de investigación en países en desarrollo. Se
85
reconoce que la exactitud de la información basada
en la autopsia verbal depende de varios factores relacionados con el conocimiento de los miembros de
la familia de los eventos que condujeron a la muerte,
a la habilidad del entrevistador y a la competencia de
los médicos que asignan para el diagnóstico y la codificación. Una limitación reconocida es que puede
fallar para identificar un grupo de muertes maternas,
particularmente las que ocurren en etapas tempranas
del embarazo (i.e. embarazos ectópicos, causas relacionadas al aborto y causas indirectas (i.e. malaria).
7. Censos
Un censo nacional con la adición de un número limitado de preguntas podría producir estimados de
mortalidad materna. Este abordaje elimina errores
de muestreo (porque toda la población es cubierta)
y por lo tanto permite un análisis más desglosado de
los datos, incluyendo tendencias temporales, subdivisiones geográficas y estratificaciones sociales.
ii.
Razones, tasas y proporciones utilizadas
para la medición de la mortalidad materna:
conceptos y cálculo
1. Razón de Mortalidad Materna (RMM):
Es el número de muertes maternas en una población dividido por el número de nacidos vivos en
un año determinado. La RMM representa el riesgo
obstétrico asociado con cada embarazo.
2. Tasa de Mortalidad Materna (Tasa MM)
Es el número de muertes maternas en una población, dividido por el número de mujeres en edad reproductiva, mide el riesgo obstétrico y la frecuencia
con la cual las mujeres están expuestas al riesgo, ya
que refleja no sólo el riesgo de muerte materna por
embarazo o nacimiento (nacido vivo o mortinato),
sino que también el nivel de fertilidad en la población.
3. Riesgo de Mortalidad Materna
en el período de vida adulta:
Es la probabilidad que una mujer de 15 años muera
eventualmente de una causa materna, si ella experimenta a través de su vida los riesgos de mortalidad materna y los niveles promedios de fertilidad
y mortalidad que se observan en una determinada
población.
4. Proporción de muertes maternas
en mujeres en edad fértil
Es el número de muertes maternas dividido por el
total de muertes entre mujeres de 15 a 49 años.
Refleja la proporción de muertes maternas en relación con el total de muertes de mujeres en edad
reproductiva.
iii. Técnicas de cálculo del subregistro y de la
constante o factor de corrección
1. Cálculo del subregistro =
identificadas por la ENMM
2007
registradas por el Sistema de
Estadísticas Vitales del INE
Número de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadísticas
Vitales del INE
, 100
2. Cálculo del factor de corrección =
Número de muertes maternas identificadas por la ENMM 2007
Número de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadísticas
Vitales del INE
86
Anexo B
Aspectos metodológicos, Fases I y II
i.
Órganos de dirección y comités operativos
2)
Comité Técnico
Conformación y responsabilidades del Consejo
Directivo, Comité Técnico y Comité de Análisis de
Mortalidad Materna Departamental.
Se instituyó un Comité Técnico con amplia representación interinstitucional, para el desarrollo del
estudio.
1)
a)
Conformación:
i.
Personal designado del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, para apoyar el
Estudio, procedente de:
Consejo Directivo
Se estableció un Consejo Directivo del Estudio,
como organismo superior de planificación, conducción y aprobación del mismo. Su conformación,
coordinación y responsabilidades se muestran a
continuación.
a)
1. Unidad de Planificación Estratégica (UPE)
Conformación:
i.
2. Sistema de Información Gerencial en Salud
(SIGSA)
Ministro de Salud Pública y Asistencia
Social, quien lo preside
3. Sistema Integrado de Atención en Salud
(SIAS)
ii. Secretaria de Segeplan
iii. Representantes de País de las agencias
de cooperación internacional en salud
b)
Coordinación: Segeplan y MSPAS
c)
Responsabilidades:
4. Programa Nacional de Salud Reproductiva
(PNSR)
5. Centro Nacional de Epidemiología (CNE)
6. Vice-ministerio de Hospitales
i.
Aprobación del estudio en cuanto a sus objetivos, metodología científica, productos y
presupuesto.
ii. Obtención de fondos y supervisión de su
administración durante el Estudio.
iii. Nombramiento y supervisión del trabajo de los miembros del Comité Técnico
Nacional.
iv. Coordinación con los organismos de cooperación internacional.
v. Oficialización de los resultados del Estudio.
ii.
Personal designado por Segeplan
iii.
Funcionarios de:
1. Agencias de cooperación internacional en
salud
2. Observatorio
(OSAR)
de
Salud
Reproductiva
3. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
4. Instituto Nacional de Estadística
vi. Difusión del estudio en los niveles nacional
e internacional.
5. Asociación Guatemalteca de Ginecología y
Obstetricia
vii. Selección de metodología del estudio:
6. Asociación de Mujeres Médicas
87
b)
Responsabilidades37
i.
iv. Director o Jefe del departamento de Gineco-obstetricia del Hospital Nacional local.
Diseño del estudio
ii. Supervisión técnico-científica del estudio
en todos sus momentos y componentes.
v. Enfermeras profesionales del Área de Salud y del Departamento de Gineco-obstetricia del Hospital Nacional local.
iii. Supervisión del trabajo de empresas de
consultoría y consultores individuales.
vi. Facilitadores del programa de salud reproductiva del área y hospitales
iv. Conformación de grupos de análisis de
mortalidad materna.
vii. Representante
corresponda.
v. Supervisión del procesamiento de datos.
viii. Representante del OSAR.
viii. Informar al Consejo Directivo sobre los
avances y obstáculos en el desarrollo del
Estudio.
3)
Comité de Análisis de Mortalidad Materna
Departamental38
Los Comités de Análisis de Mortalidad Materna fueron los encargados de la implementación del estudio en su respectivo departamento.
a)
Director de Área de Salud (Coordinador)
ii. Representante de Segeplan.
iii. Epidemiólogos de la Dirección de Área de
Salud y del Hospital Nacional local.
38
88
donde
b)
Responsabilidades:
i.
Desarrollo del estudio en el departamento:
organización, logística, supervisión, organización y análisis de expedientes y clasificación de los casos.
ii. Búsqueda y verificación de muertes maternas departamentales que no habían sido
identificadas en la etapa inicial del Estudio.
iii. Distribución de los casos de muerte materna a los distritos correspondientes para su
investigación.
Conformación:
i.
37
IGSS
ix. Representante(s) de la cooperación internacional que trabajan en el departamento.
vi. Implementación de las acciones que el
Consejo Directivo determine.
vii. Participación en la Fuente: Elaboración del
informe final de ENMM 2007
del
Ver anexo “Comité de Análisis Nacional para el Estudio
de la línea Basal de la Muerte Materna 2007”, Segeplan/
MSPAS.
Ver anexo “Comité de Análisis Departamental para el
Estudio de la línea Basal de la Muerte Materna 2007”,
Segeplan/MSPAS.
iv. Supervisión de la selección y capacitación de los entrevistadores para autopsias
verbales.
v. Supervisión y coordinación del trabajo de
la empresa de consultoría que verifica el
trabajo de los encuestadores.
vi. Coordinaciones locales con otras organizaciones para agilizar el estudio.
vii. Envío de todos los expedientes al Comité
Nacional cada semana, para su revisión y
aprobación final.
ii.
Fases I y II del estudio
d)
Posteriormente, fue designado un médico para
realizar una revisión de las causas de defunción consignadas en todos los casos sospechosos de muerte materna, para determinar si
éstas debían permanecer igual o ser reclasificadas en caso de encontrarse algún error.
e)
Generación de la base de datos FA del estudio41. El contenido de las boletas de defunción
fue ingresado a una base de datos. La estructura de la base FA, presentada en el diagrama,
sigue el mismo orden de los datos capturados
de la boleta de defunción; y cada registro o caso
está identificado con el número asignado por
el INE, el cual se ha combinado con un número
asignado por el estudio con el propósito de generar una identificación única para cada caso.
f)
A partir de esta base FA se elabora el listado de
los 5,861 casos que se deben investigar y se
procede a organizar el trabajo de campo que
se desarrollará en todo el país. En ese mismo
orden, se imprimieron las FA, que permitirían a
los entrevistadores localizar a familiares de la difunta y ubicar el caso en los servicios de salud.
1) Fase I
Identificación de muertes en MEF según certificados de defunción EV-INE, clasificación de
muertes (maternas y no-maternas), llenado de
formas A e ingreso a base de datos y Fuente:
Elaboración de listado para trabajo de campo.
Agosto a diciembre 2009.
En forma resumida, los pasos que se siguieron
fueron:39
a)
b)
c)
39
40
Identificación de los casos de muertes de mujeres en edad fértil, de 10 a 54 años de edad,
a partir del análisis de los certificados de
defunción.
Estandarización del contenido de las boletas
o certificados de defunción40, pues aunque
existía una boleta oficial el INE también recibía copia de otros formatos que enviaban
algunos Registros Civiles, de tal manera que
se identificaron seis versiones adicionales a
la oficial. Por ello, fue necesario modificar la
Forma A, para asegurar que todos los casos
contaran con datos para cubrir la información
de la boleta oficial: identificación de el/la compareciente, identificación de la difunta, causa
de defunción y otros datos relacionados con
la defunción.
Identificación de los principales grupos de
causa de defunción. Las boletas de defunción
contenían la causa de defunción asignada por
el INE, según la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10), la cual se ingresó al
estudio. Con base en la información analizada se elaboró una clasificación de las causas
de muertes en MEF en tres grandes grupos:
muerte materna, muerte sospechosa y muerte
accidental/incidental (no materna).
El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa
consultora Instituto Multidisciplinario para la Salud (IMSALUD), bajo la supervisión y apoyo del Comité Técnico.
Ver copia de Certificado de Defunción en anexo…
2) Fase II
Trabajo de campo para investigación de casos
en comunidades y servicios de salud. Abril a
septiembre 2010.
En forma resumida y secuencial se presentan a
continuación las actividades esenciales del estudio
en esta fase:
1.
Envío por el Comité Técnico de los listados de
muertes maternas y sospechosas, y de copias
de las formas A a las áreas de Salud desde
donde se reenvía la información a los distritos
y servicios de salud correspondientes.
41
Es importante notar que si bien el INE tiene una base de datos de los hechos vitales; se trata de una base que cumple
el objetivo de generar estadísticas, la cual, por disposiciones legales debe estar despersonalizada. Por esa razón,
los datos e información que eran relevantes para iniciar el
estudio, por ejemplo identificación de difunta, identificación
de el/la compareciente, dirección para ubicar el caso, etc.
no están incorporados a dicha base.
89
2.
Identificación y registro de casos adicionales
de muerte materna en los distritos, que no hubiesen sido capturados por medio de los sistemas rutinarios.
3.
Búsqueda activa en la comunidad de todos los
casos de muertes maternas y sospechosas,
incluyendo los casos adicionales identificados
en los distritos.
4.
5.
6.
7.
En casos necesarios, el expediente se regresa al distrito o servicio de salud, para completar o mejorar la información colectada,
después de los cual se reenvía al Comité
Departamental.
8.
Desarrollo de autopsia verbal en los casos comunitarios, utilizando la forma B.
El Comité de Análisis de Mortalidad Materna
Departamental envía semanalmente el expediente completo de cada caso al Comité
Técnico.
9.
En los servicios de salud se analizan todos los
casos de muertes de MEF, para identificar posibles casos no capturados por los sistemas
rutinarios. A continuación se procede a llenar
las formas C de todos los casos identificados
con las formas A y los adicionales identificados
por el proceso previo.
El Comité Técnico analiza el expediente y si no
hay correcciones que hacer, llena la ficha de
clasificación final, donde consigna la causa de
muerte y las demoras.
10. En casos necesarios, el expediente se regresa
al área de salud, para completar o mejorar la
información colectada, después de lo cual se
reenvía al Comité.
Envío de la información obtenida en los distritos y servicios de salud al Comité de Análisis
de Mortalidad Materna Departamental, para
su revisión y asignación de causa de muerte y
clasificación de demoras.
11. El Comité entrega el expediente completo
al nivel central, que incluye todas las formas que respaldan la investigación42, así
como la forma A de los casos buscados y no
encontrados.
42
90
Estos expedientes están archivados y resguardados
en el SIAS/MSPAS.
Anexo C
Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss
El control del desempeño de los entrevistadores en
la comunidad fue efectuado por la empresa consultora Gauss43, que fue responsable del pago de los
entrevistadores contratados, la provisión de suministros básicos para el trabajo de campo y la verificación del desempeño de los mismos. Para esto
último, estudió una muestra aleatoria, estratificada
y por ubicación geográfica que incluyó 958 casos.
La evaluación global del desempeño de los entrevistadores fue calificada como satisfactoria, aunque
se reconoció la existencia de situaciones particulares de desempeño inadecuado que debieron ser
corregidas.
La tarea de monitoreo y supervisión de campo fue
desarrollada por coordinadores y supervisores
contratados por el consultor, quienes fueron los
responsables de acompañar el trabajo del equipo
de encuestadores y determinar la veracidad de la
información recolectada.
Para realizar esta tarea se mantuvo una buena comunicación y relación con el equipo, lo que implicó
respeto, cordialidad, comprensión y autoridad. Los
43
coordinadores de monitoreo y los supervisores desarrollaron sus actividades de campo al lado de los
encuestadores, donde cumplieron con las siguientes funciones:
1.
Verificar el conocimiento y manejo de los
manuales de recolección de datos y de
supervisión.
2.
Observar y dar seguimiento al cumplimiento de las tareas asignadas a cada uno de los
encuestadores.
3.
Revisión de formularios aplicados por los
encuestadores.
4.
Visita a las áreas de trabajo para asegurarse
de la cobertura y calidad del trabajo.
5.
Realización de los reportes necesarios sobre
el desarrollo del trabajo de supervisión.
6.
Desarrollo de funciones administrativas con el
objetivo de mantener y asegurar la calidad y
oportunidad de la información.
Empresa consultora Gauss. Informe de actividades disponible para revisión.
91
Anexo D
Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional
de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos
18 de octubre de 2011
Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams,
División de Salud Reproductiva, Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades, CDC Atlanta
Introducción
El objetivo de este análisis es investigar si los datos
presentados en el Estudio Nacional de Mortalidad
Materna (ENMM-2007) son consistentes con datos externos relacionado con el tamaño de la población, fecundidad y mortalidad en Guatemala en
2007. Además, se considera la consistencia con el
estudio anterior Línea Basal de Mortalidad Materna
(LBMM-2007). Como en cualquier estudio retrospectivo de muertes hay casos de muertes que no
fueron posibles encontrar e investigar. En la segunda sección del anexo se presentan estimaciones
de la posible cantidad de muertes maternas en el
grupo no investigado con base en la información
del grupo de muertes investigadas. Finalmente, se
comparan los datos de los dos estudios RAMOS,
LBMM-2000 y ENMM-2007, con las estimaciones de mortalidad materna para Guatemala que
fueron desarrolladas por un grupo de agencias
de las Naciones Unidas con base en un modelo
(WHO, 2010).
Contenido:
1.
Evaluación de la consistencia de los datos con
otras fuentes de información
a. Comparaciones de tasas de mortalidad del
estudio con niveles y patrones esperados
usando Tablas de Vida Modelo.
b. Muertes maternas como proporción de todas las muertes investigadas.
c. Estimación de nacimientos y las alternativas consideradas.
92
2.
Análisis de los casos buscados-no encontrados por el estudio.
3.
Comparación de la mortalidad materna con resultados del Modelo de las Naciones Unidas.
4.
Resumen y Recomendaciones.
1.
Evaluación de la consistencia de los datos
con otras fuentes de información
a. Comparaciones con niveles y patrones esperados usando Tablas de Vida Modelo
En la Fuente: Elaboración del estudio de mortalidad materna, 7,287 muertes de mujeres entre 10
y 54 años de edad fueron identificadas, siendo
7,102 muertes desde las estadísticas vitales del
INE (97.5%) y 185 muertes encontradas en la búsqueda activa de casos en campo (2.5%). Para evaluar la consistencia de los datos se estiman tasas
específicas de mortalidad por edad con patrones
esperados desde las tablas de vida, usando el
modelo oeste de Coale-Demeny.44 La cantidad total de muertes y la población de mujeres en edad
fértil según proyecciones del INE, clasificadas por
grupos de edad, de los dos estudios LBMM-2000
y ENMM-2007 están presentadas en la Tabla 1. Las
44
Conocido como “Model Life Tables” en ingles, también se
llaman Tablas modelo de mortalidad y Tablas de mortalidad de modelo. Estas tablas modelo se basan en datos de
muchas poblaciones y captan las tendencias de mortalidad
por cohorte a varias niveles de esperanza o expectativa
de vida. Por los patrones por edad, las tablas modelo son
agrupados en 4 grandes grupos, siendo el modelo Oeste el
mas apropiado para Guatemala.
tasas específicas de mortalidad por edad también
están presentadas en Tabla 1. En la Tabla 2 se comparan las tasas de los estudios con las tasas de la
tabla de vida “modelo Oeste” con una esperanza
de vida de 70 años.
En Figura 1 se presenta además las tasas de las
tablas de vida asociada con esperanzas de vida
de 69 y 71. Las tasas usando todas las muertes
(investigadas y no investigadas) de la LBMM
2000 y la ENMM 2007 son muy consistentes con
la tabla de vida modelo con una esperanza de
vida de 70 años. Las tasas para ENMM 2007 son
ligeramente inferiores a las de la LBMM 2000, y
se sitúan al lado inferior a las tasas asociadas con
una esperanza de vida de 70, sugiriendo un ligero incremento en la esperanza de vida desde el
comienzo de la década. Las tablas de vida para
Guatemala de la Organización Mundial de Salud
(OMS) estiman una esperanza de vida para mujeres de 70 en 2000 y 72.6 en 2009. http://apps.
who.int/ghodata/?vid=60660
Basados en estas comparaciones se puede concluir que el número de muertes investigadas para la
ENMM-2007 corresponde a un esperanza de vida
de 70 años, lo cual está dentro del rango esperado
para Guatemala. Por lo cual no parece haber ninguna omisión apreciable de muertes dentro del grupo
de 7,285 muertes incluido en el estudio.
Tabla 1
Cálculo de las tasas específicas de mortalidad por Edad, Línea Basal de
Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
LBMM - 2000
ENMM-2007
INE*
Edad
Muertes
Tasas
Mujeres
INE*
5mx(1,000)
Edad
Muertes
Tasas
Mujeres
5mx(1,000)
10-14
319
715,009
0.45
10-14
390
841,669
0.46
15-19
559
633,080
0.88
15-19
629
731,914
0.86
20-24
649
531,075
1.22
20-24
711
633,954
1.12
25-29
587
428,395
1.37
25-29
739
540,104
1.37
30-34
626
343,205
1.82
30-34
792
444,375
1.78
35-39
710
280,743
2.53
35-39
824
356,553
2.31
40-44
810
227,638
3.56
40-44
878
287,221
3.06
45-49
816
191,521
4.26
45-49
1,074
232,436
4.62
50-54
1,250
198,452
6.30
10-49
5,076
3,350,666
1.51
10-54
7,287
4,266,678
1.71
15-49
4,757
2,635,657
1.80
15-49
5,647
3,226,557
1.75
* Proyecciones de INE para cada año.
93
Tabla 2
Tasas de mortalidad por edad comparada con las tablas de vida Coale-Demeny (Oeste, e0=70)
Línea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Tasas de Mortalidad
Coale-Demeny
Muertes
LBMM 2000
(por 1,000)
10-14
Tasas de Mortalidad
Proporción
Coale-Demeny
Proporción
Modelo Oeste
e0=70
(por 1,000)
Observada /
Tabla de Vida
(Oeste, e0=70)
Muertes
ENMM 2007
(por 1,000)
Modelo Oeste
e0=70
(por 1,000)
Observada /
Tabla de Vida
(Oeste, e0=70)
0.56
0.81
0.46
0.56
0.83
0.45
15-19
0.88
0.90
0.98
0.86
0.90
0.95
20-24
1.22
1.29
0.95
1.12
1.29
0.87
25-29
1.37
1.56
0.88
1.37
1.56
0.87
30-34
1.82
1.87
0.97
1.78
1.87
0.95
35-39
2.53
2.38
1.06
2.31
2.38
0.97
40-44
3.56
3.22
1.11
3.06
3.22
0.95
45-49
4.26
4.69
0.91
4.62
4.69
0.98
6.30
6.95
0.91
50-54
Figura 1
Mortalidad según tabla de vida Coale-Demeny Oeste (e0=69, 70 y 71) Comparada con
la Línea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 1: Mortalidad según Tabla de Vida Coale-Demenv Oeste (e0=69, 70 v 71)
comparada con la Línea Basal de Mortalidad de 2000 v
el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
8.0
7.0
LBMM 2000
ENMM 2007
e69
e70
e71
Muertes por 1,000 mujeres
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0
94
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
b.
En la Tabla 3 y Figura 2 se presenta la proporción
materna, clasificada por grupos de edad, para la
LBMM 2000 y ENMM 2007. Los datos presentados aquí incluyen las muertes maternas confirmadas por investigación en el numerador y el total de
muertes (investigadas y no investigadas) en el denominador. En 2002, 13.6 por ciento de las muertes
de mujeres 15 a 49 años de edad fueron maternas
y en 2007 esta cifra baja a 9.4 por ciento. La proporción materna está directamente relacionada con
tasas de fecundidad y los patrones por edad tienen
la forma de una U-invertida y bajan entre 2000 y
2007. Comparando la Figura 2 con Figura 3, que
presentan las tasas especificas de fecundidad para
los dos años, se puede apreciar que el patrón por
edad y la proporción decreciente entre estudios
que demuestran consistencia con información externa sobre fecundidad. Las dos encuestas ENSMI
de 2002 y 2008/09 documentan una reducción de
la tasa global de fecundidad (TGF) de 4.4 a 3.6 nacimientos por mujer entre los periodos 1999-2002 y
2005-2008.
Muertes maternas como proporción de
todas las muertes investigadas
Otra forma de evaluar la consistencia de los datos
es examinar las muertes maternas (confirmadas
por investigación) como una proporción de todas
las muertes. En una publicación reciente de OMS,
los autores notan que aunque las encuestas por
muestreo y censos que recolectan información
sobre muertes maternas, tienden a subestimar la
mortalidad materna, la proporción de muertes maternas (de todas las muertes) reportadas tiende a
ser confiable.
h t t p : / / w w w. w h o . i n t / r e p r o d u c t i v e h e a l t h /
publications/monitoring/9789241500265/en/
Por esta razón fue usada esta proporción (conocido
en ingles como “PMDF”)45 como la variable dependiente en el modelo multi-variable usado por OMS
para estimar mortalidad materna en países donde
no hay información continua o periódica sobre mortalidad materna.
Tabla 3
Proporción materna de las muertes de mujeres en edad fértil por edad,
Línea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
LBMM 2000
Edad en
forma A
10-14
15-19
Muertes
maternas
2
89
Todas las
muertes
319
559
ENMM 2007
Proporción
materna (%)
0.6
15.9
Muertes
maternas
5
56
Todas las
muertes
390
629
Proporción
materna (%)
1.3
8.9
20-24
138
649
21.3
101
711
14.2
25-29
115
587
19.6
109
739
14.7
30-34
116
626
18.5
120
790
15.2
35-39
112
710
15.8
95
824
11.5
40-44
73
810
9.0
45
878
5.1
45-49
6
816
0.7
5
1,074
0.5
50-54
10-49
na
651
na
5,076
na
12.8
1
536
1,250
6,035
0.1
8.9
15-49
649
4,757
13.6
531
5,645
9.4
10-54
na
na
537
7,285
7.4
45
“PMDF = proportion maternal among deaths of females of
reproductive age”.
95
Figura 2
Proporción materna de las muertes observadas, Línea Basal de Mortalidad de 2000
y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 2: Proporción materna de las muertes observadas,
LBMM 200 y ENMM 2007
25.0
LBMM 2000
ENMM 2007
Porcentaje materna
20.0
15.0
10.0
5.0
0
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
Figura 3
Tasas específicas de fecundidad por edad, Comparada con la Línea Basal de
Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007
Figura 3: Tasas específicas de fecundidad por edad
300
Nacimientos anuales por 1,000 mujeres
LBMM 2000
ENMM 2007
250
200
150
100
50
0
15-19
96
20-24
25-29
30-34
Edad
35-39
40-44
45-49
c.
Estimación de nacimientos y
las alternativas consideradas
La razón de mortalidad materna se calcula dividiendo muertes maternas por nacimientos vivos
en el mismo año y multiplicando por 100,000. La
búsqueda del denominador apropiado para el
ENMM-2007 fue la meta de un taller de trabajo que
se realizó del 21 y 22 de enero de 2010 en el que
participaron diversas instituciones nacionales e
internacionales.
Utilizando datos de diferentes fuentes (EV-INE,
RENAP, MSPAS, ENSMI y proyecciones de la población por parte de CELADE, INE y IPC/Bucen)
los participantes consideraron la triangulación de
diferentes datos y metodologías de estimación.
Los valores de estas diferentes alternativas están
resumidos en Tabla 4. El número de nacimientos
en las proyecciones hechas por INE y CELADE, basadas en el Censo de Población de 2002, varían
sustancialmente y no toman en cuenta información más reciente sobre el descenso de la fecundidad en Guatemala. Las proyecciones del Centro
Internacional de Programas del Buro de Censo de
los EEUU (IPC/BUCEN) toman en cuenta el descenso de la fecundidad y el número de nacidos vivos en las estadísticas vitales (EV) para 2007. Las
estadísticas vitales son una fuente importante del
número de nacimientos, pero hay preocupaciones
sobre subregistro,46 por lo que se recomienda hacer un ajuste para compensar el subregistro. Este
procedimiento dio un valor de 384,434 nacimientos
en 2007. Otra estrategia considerada fue utilizar la
población femenina por edades quinquenales proyectada para 2007, combinada con las tasas específicas de fecundidad por edad estimada para el
año 2007 con la ENSMI 2008/09. Este procedimiento dio valores de 371,394 nacidos vivos utilizando las proyecciones de U.S. Census Bureau (IPC/
Bucen) y 382,420 nacidos vivos utilizando la población proyectada de INE. Finalmente se consideró
utilizar los registros de nacimientos institucionales
del MSPAS y el IGSS, ajustado por el porcentaje de
nacidos vivos tenidos fuera de estos establecimientos (basado en ENSMI 2008/09). Este procedimiento dio un número muy reducido sugiriendo que hay
un subregistro de nacimientos por el MSPAS/IGSS.
Tabla 4
Estimaciones del número de nacimientos para el año 2007,
basada en fuentes de datos diferentes y metodología diferentes
Método
Proyecciones, base Censo 2002
Estadísticas Vitales
Ajuste TEF
Parto institucional Salud Pública
Fuentes de información
Nacidos Vivos
Proyectado para 2007
INE –dato oficial–
434,775
CELADE
450,000
U.S. Censas Bureau
370,000
Estadística Vital –dato oficial–
366,128
EV INE, ajustado
384,434
Proyección INE * TEF (para 2007) ENSMI
382,420
Proyección U.S. Censas B. * TEF ENSMI
371,394
MSPAS + IGSS * ajuste ENSMI
326,771
46
Un informe reciente menciona que no hay un estimado oficial del subregistro de nacimientos mientras las estimaciones
varían entre 4 y 10 por ciento. P. 5 en “El Subregistro de Nacimientos en Guatemala: Las Consecuencias.” Dwight Ordóñez
Bustamante, PhD. y Patricia Bracamonte Bardález, Banco
Interamericano de Desarrollo, febrero de 2007.
97
En la tabla 5 se presentan los resultados cuando se
aplican las tasas específicas de fecundidad de la
ENSMI 2008/09 a la población proyectada de mujeres según edad quinquenales hecho por INE. El
resultado de 382,420 nacidos vivos es muy semejante al valor obtenido haciendo el ajuste de 5% a
las estadísticas vitales. La conclusión del taller fue
utilizar el valor de 384,434 basados en las estadísticas vitales con el ajuste. Una ventaja de basarse
en las estadísticas vitales, con un ajuste, es que se
puede repetir cada año.
2.
Análisis de las muertes buscadas y
no encontradas por el estudio
Es común que los estudios retrospectivos de mortalidad tengan un problema de omisiones debido a
la imposibilidad de encontrar familiares de algunas
personas fallecidas. Este problema ocurre más si
hay más tiempo entre las muertes de interés y el
inicio de la investigación. Debido a la transición de
inscripción de eventos vitales al Renap en 2008,
el estudio ENMM07, conducido en 2010, tuvo que
enfocarse en las muertes que ocurrieron en el año
2007. El total de 7,102 defunciones registradas por
las Estadísticas Vitales en el año 2007, e identificadas en la primera fase del estudio se puede dividir
en dos grupos.
El primero incluye 1,284 defunciones clasificadas
como causa accidental o incidental, y que por criterios de la metodología, que excluye muertes por
esas causas, no entraron en la investigación47. El
segundo grupo abarca los casos que se debían
investigar: defunciones clasificadas como maternas, y otras causas o casos sospechosos para el
estudio, al respecto, la investigación tuvo éxito en
encontrar 5,194 casos, permaneciendo 624 casos de defunciones que no se pudieron encontrar.
Adicionalmente, por búsqueda activa a nivel local y
en los servicios de salud, se cuenta con 131 casos
de muerte sospechosa investigados. A partir del
total de casos investigados, 5,325, el presente análisis tiene como objetivo estimar la posible proporción de muerte materna para las 624 defunciones
que no fue posible investigar. (Ver Tabla 6).
Tabla 5
Estimación del número de nacidos vivos para el año 2007, utilizando las proyecciones de
mujeres en edad fértil de INE y las tasas especificas de fecundidad por edad de ENSMI 2008/09
Edad
Población de mujeres
por grupo de edad (INE)
Tasas Específicas de
Fecundidad en 2007
(ENSMI-2008/09)
Estimado nacimientos
por edad de mujer
(2)*(3) /1000
15-19
731,914
102
74,655
20-24
633,954
175
110,942
25-29
540,104
183
98,839
30-34
444,375
133
59,102
35-39
356,553
85
30,307
40-44
287,221
25
7,181
45-49
232,436
6
1,395
3,226,557
3.6
382,420
Total (15-49)
* Tasas específicas de fecundidad por edad son para el año 2007
47
98
A este grupo se sumaron 54 casos que se encontraron con
la búsqueda activa de muertes de mujeres en edad fértil a
nivel local.
De los 334 casos que estaban clasificados como
muerte materna en las estadísticas vitales, 316 o
94.6 por ciento, mantuvieron esa misma clasificación después de ser investigados. Por su parte, de
los 4,991 casos de muertes por otras causas, 221
fueron reclasificados como muerte materna posterior a ser investigados (4.4 por ciento). Después de
la investigación se determinaron 316+221 = 537
muertes maternas.
Opción A: asumir la misma proporción materna
para las no investigadas que tiene las investigadas.
Opción B: estimar proporción materna para las no
estimadas en base de un modelo de regresión logística que controla para características de las no
investigadas de formulario A.
La Tabla 6 presenta dos opciones para estimar la
cantidad de muertes maternas que se puede esperar en el grupo de 624 muertes que no fueron
investigadas, éstas se comparan con las 5,325
investigadas.
Opción A: de las 624 no investigadas, 23 fueron
clasificadas como muertes maternas en las estadísticas vitales y 601 de otras causas. La hipótesis
más sencilla es mantener las mismas proporciones
de muertes maternas para estos dos grupos que
estaban observados en el grupo de muertes investigadas. El cálculo seria:
(.946)(23) + (.044)(601) = 22+26 = 48 muertes maternas adicionales entre las 624 no
investigadas.
Opción B: el procedimiento de la opción A no toma
en cuenta información adicional que está disponible de las estadísticas vitales sobre las 601 muertes
no investigadas y no clasificadas como muertes
maternas. Además, de la causa de muerte de las
estadísticas vitales, el formulario A recolectó información sobre el departamento de residencia,
dirección de la fallecida, nombre y edad del informante, sitio de la defunción, si recibió atención
médica antes de fallecer, qué tipo de profesional
le atendió, quién certificó la muerte, la edad, es-
Tabla 6
Estimaciones del número de muertes maternas de los casos no
investigados bajo dos hipótesis sobre la proporción materna (Opción A y Opción B)
Clasificación según Formulario A
Muertes
maternas
Investigadas
Muertes
sospechosas
Total
334
4,991
5,325
23
601
624
Total
357
5,592
5,949
Investigadas
334
4,991
5,325
Muertes confirmadas como maternas
316
221
537
% Materna confirmadas por investigación
94.6
4.4
10.1
23
601
624
94.6
4.4
22
26
94.9
3.2
22
19
No-Investigadas
No-Investigadas
Opción A:
Porcentaje asumido materna:
Estimado número de muertes maternas
48
Opción B:
Porcentaje asumido materna:
Estimado numero de muertes maternas
41
Fuente: Fuente: Elaboración CDC-Atlanta.
99
tado civil y grupo étnico de la fallecida. Esta información existe para las 4,991 muertes sospechosas que fueron investigadas y para las 601 muertes sospechosas que no fueron investigadas. La
Tabla 7 presenta una distribución porcentual de
las investigadas y no investigadas por características seleccionadas. Se puede apreciar que la
distribución es diferente para los dos grupos, especialmente con respeto al departamento de residencia de la fallecida.
Tabla 7
Comparación de distribuciones porcentuales de casos de
muerte sospechosa investigados con casos no investigados
Característica
Distribución Porcentual de
Muertes Sospechosas
Investigadas
No Investigadas
Edad
10-14
4.9
4.8
15-24
14.6
10.5
25-34
19.0
17.6
35-44
24.0
25.8
45-54
37.4
41.3
No casada
53.6
61.7
Casada / unida
43.5
35.9
2.8
2.3
Indígena
37.6
20.1
No indígena
32.1
30.6
Desconocida
30.2
49.3
Estado Civil
Desconocido
Grupo Étnico
Sitio de muerte
Hospital
31.5
37.1
Casa de salud
1.8
0.8
Vía publica
1.0
3.5
64.7
57.4
1.0
1.2
70.7
80.2
Domicilio
Desconocido
Persona que certifica la defunción
Medico
Empírico
8.9
2.7
Autoridad
18.5
15.8
1.9
1.3
Guatemala
18.1
42.9
Fuera de Guatemala
81.9
57.1
Total
100.0
100.0
No. de casos
4,991
601
Desconocido
Departamento de Residencia
100
La tabla 8 presenta los resultados de una regresión
logística (estimada para las 4991 muertes investigadas) donde la variable dependiente es si fue clasificada como una muerte materna después de hacer
la investigación. Las variables independientes son
las mismas características de Tabla 7. Se observa
coeficientes significativos para edad, estado civil,
grupo étnico, lugar de muerte, persona responsable
de la certificación y si residía en el departamento de
Guatemala.
Tabla 8
Resultado de una regresión logística Variable dependiente: muerte materna (0 vs. 1)
Variables de control: edad, estado civil, grupo étnico, sitio de defunción, persona
responsable de la certificación, departamento de residencia Casos: Muertes
sospechosas de ser maternas e investigadas en la ENMM 2007
Estimada coeficiente
Razón de comios
Significancia estadística
Edad
10-14
-2.402
0.090
**
(15-24)
0.000
1.000
25-34
-0.378
0.685
**
35-44
-0.986
0.373
**
45-54
-5.625
0.004
**
Estado Civil
No casada
-0.785
0.456
**
(Casada / unida)
0.000
1.000
Desconocido
-1.896
0.150
**
Grupo Étnico
Indígena
0.585
1.794
**
(No indígena)
0.000
1.000
Desconocida
0.384
1.469
Sitio de muerte
Hospital
0.613
1.846
Casa de salud
0.297
1.345
Vía publica
1.609
5.000
(Domicilio)
0.000
1.000
Desconocido
**
**
-0.260
0.771
Persona que certifica la defunción
(Medico)
0.000
1.000
Empírico
-0.588
0.555
**
Autoridad
-0.585
0.557
**
0.566
1.761
Dept. de Residencia
Guatemala
-1.345
0.287
(Fuera de Guatemala)
0.000
1.000
Desconocido
Constante:
-1.918
Número de casos
4,991
LR chi2(16)
359.0
Prob > chi2
Log likelihood
Pseudo R2
**
**
0.0000
-740.75
0.1950
Nivel de significancia estadística: ** < 0.05; * < 0.1
Grupo de referencia indicado por (..)
101
Se pueden usar los coeficientes del modelo
en Tabla 8 para estimar la probabilidad de que
cada muerte pueda ser materna dependiendo
de las características incluidas en el modelo.
Por ejemplo, si la muerte fue de una mujer entre 25 y 34 años de edad, no casada, indígena,
que murió en un hospital con defunción certificado por empírico y ella residió en el departamento de Guatemala se pueden usar los coeficientes de estas características en modelo para
calcular:
SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 +
-0.588 + -1.345 + -1.918 = -3.816
y estimar la probabilidad de ser materna = Exp(3.816) / (1+ exp(-3.816)) = .0215
Si otra mujer con las mismas características no residía en el departamento de Guatemala el resultado
sería:
SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 +
-0.588 + 0.000 + -1.918 = -2.471
Y la probabilidad de ser materna = Exp(-2.471) /
(1+ exp(-2.471)) = .0779
Se puede repetir este cálculo con las características de cada una de las muertes para ambos
casos: las muertes investigadas y las no investigadas. Si se calcula el promedio de estos valores
para las 4,991 mujeres investigadas el resultado
es .045, pero cuando se calcula el promedio para
las 601 no investigadas el resultado es .032. Es
decir, usando el mismo modelo para las muertes no investigadas, se espera que solo 3.2 por
ciento de estas muertes fueran maternas en vez
del 4.5 por ciento observado para el grupo de
muertes sospechosas que fueron investigadas.
Esto captura la diferencia en la distribución de
características entre las muertes investigadas y
no investigadas.
Regresando a Tabla 6, se asumió para la Opción B
que el 3.2 por ciento de las 601 muertes sospechosas no investigadas serian maternas basada en el
102
modelo. Usando el modelo logístico como guía, se
estima un total de 41 muertes maternas adicionales
entre las 624 no investigadas:
(.949)(23) + (.032)(601) = 22 + 19 = 41 muertes maternas adicionales entre las 624 no
investigadas.
En resumen, la hipótesis más sencilla da un valor
de 48 muertes maternas adicionales, pero un procedimiento que toma en cuenta toda la información disponible da un valor reducido de 41 muertes maternas adicionales entre las 624 muertes
que no se pudieron investigar. Esto refleja que un
alto porcentaje de las no investigadas residían en
el departamento de Guatemala (42.9 por ciento)
comparado con el porcentaje en ese mismo departamento para las investigadas (18.1 por ciento)
y la probabilidad de ser clasificada como materna fue menor para el departamento de Guatemala
que para el resto del país.
3.
Comparación de la mortalidad materna con
resultados del Modelo de OMS
En la Tabla 9 se presenta información e indicadores de las estimaciones de mortalidad materna
hecho por un grupo de agencias de las Naciones
Unidas y descrito en el informe, Trends in Maternal
Mortality: 1990 to 2008: Estimates developed by
WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Las
estimaciones están basadas en información de
los países sobre la proporción de muertes de mujeres en edad fértil que son maternas, combinada
con las proyecciones de población y nacimientos
de las Naciones Unidas Population Division, y tablas de vida de la Organización Mundial de Salud
(OMS). Se ha seleccionado las estimaciones para
Guatemala en los años 2000 y 2008 para comparar con las investigaciones LBMM-2000 y ENMM2007. Para ser comparable con los datos usado
por OMS la información presentada para LBMM2000 y ENMM-2007 está basada solamente en
mujeres de 15 a 49 años de edad aunque estos
estudios incluyeron mujeres fuera de este rango
de edades.
Para interpretar la información es útil hacer referencia a una identidad algebraica:
Razón de MM = (PMDF)(tasa de muerte en mujeres 15-49)/(tasa de fecundidad general)
Por ejemplo, usando los datos de OMS para
2000 se obtiene:
110 = 100,000*(.073)(.00235)/(.157)
En palabras, la razón de 110 muertes maternas
por 100,000 nacimientos es el producto de (2.35
muertes por mil mujeres) y (.073 muertes maternas por cada muerte en edad fértil) dividido por
(.157 nacimientos anuales por mujer en edad
fértil).
Comparando las estimaciones de OMS con
las investigaciones de muertes conducidas en
Guatemala se observa que las tasas de mortalidad asumido por OMS (2.35 y 2.01) son mayores
que las tasas observadas de las investigaciones
en Guatemala (1.81 y 1.75), pero las proporciones materna de muertes a mujeres en edad fértil
(PMDF) de OMS son menores que las de las investigaciones. Una diferencia es la tasa de fecundidad general (TFG) para 2008 usado por OMS de
.143 y la TFG de la investigación en 2007 de .119.
Las estimaciones de OMS no toman en cuenta el
rápido descenso en fecundidad que ocurrió entre
2000 y 2007 según las encuestas de fecundidad.
La discrepancia en la razón de mortalidad materna (RMM) entre los valores de la OMS y los estudios RAMOS se puede atribuir al uso de OMS de
valores menores para la PMDF en ambos años y
al uso por OMS de un valor demasiado alto para
la TFG en el año 2007. Ambas diferencias producen una RMM más baja para OMS. Las dos fuen-
tes son muy consistentes en la población de mujeres de 15 a 49 en ambos periodos pero la OMS
tiene una mayor cantidad de muertes en ambos
años y de nacimientos en 2008.
Otro indicador de interés es la tasa de mortalidad
materna (TMM) que da el número anual de muertes maternas por 1000 mujeres en edad fértil. La
tasa puede ser representada como el producto de
la razón de mortalidad materna (RMM) y la tasa de
fecundidad general (TFG):
TMM = RMM * TFG / 100.
En palabras, la TMM que da el riesgo por mujer, se
puede representar como el producto de dos factores: la RMM que representa el riesgo obstétrico por
nacido vivo y la TGF que da el riesgo por mujer de
tener un nacido vivo.
Enfocando en los datos de las investigaciones
LBMM-2000 y ENMM-2007 se observa que la TMM
bajó 33 por ciento y esto puede ser desagregado
en un descenso en la RMM de nueve por ciento y
un descenso en la TGF de 26 por ciento. Es decir,
el riesgo obstétrico de morir en un embarazo bajó
solamente nueve por ciento, pero la probabilidad
de ser expuesto a este riesgo bajó 26 por ciento.
Como consecuencia, la cantidad de muertes maternas bajó 18 por ciento aunque la cantidad de
mujeres en edad fértil subió 22 por ciento. Esto
demuestra que la adopción de planificación familiar para evitar embarazos no deseados ha tenido
un impacto importante en la reducción reciente
de mortalidad materna en Guatemala. También
ilustra que un enfoque exclusivo en la razón de
mortalidad materna no permite apreciar que ha
sido una reducción importante en la cantidad de
muertes maternas.
103
Tabla 9
Comparación de datos del Estudio de Mortalidad Materna publicado por las Naciones Unidas y
los datos de dos investigaciones RAMOS en Guatemala (LBMM-2000 y ENMM-2007)
Estudio de Naciones Unidas1
Indicador
2000
Tasa de mortalidad (15-49)(1,000)
Cambio
porcentual
2008
Investigaciones RAMOS
LBMM2000
ENMM2007
Cambio
porcentual
2.35
2.01
-14.5%
1.81
1.75
-3.3%
Proporción materna (PMDF)
0.073
0.071
-2.7%
0.136
0.094
-30.9%
Tasa de Fecundidad General (TFG)
0.157
0.136
-13.4%
0.161
0.119
-26.1%
110
110
0.0%
153
139
-9.2%
0.172
0.143
-16.9%
0.246
0.165
-32.9%
2,628,750
3,333,100
26.8%
2,635,657
3,226,557
22.4%
Muertes a Mujeres, 15-49
6,181
6,708
8.5%
4,758
5,645
18.6%
Muertes Maternas, 15-49
454
480
5.7%
649
531
-18.2%
412,775
452,452
382,420
-10.0%
Razón de Mort. Materna (100,000)
Tasa de Mort. Materna (1,000)
Mujeres, 15-49
Nacimientos
9.6%
424,676
4.
Resumen y recomendaciones
Los datos del estudio ENMM-2007 son muy consistentes con información externa sobre mortalidad, fecundidad y tamaño de la población. La totalidad de muertes incluidas en la investigación y
desagregadas por grupos de edad, es consistente
con una esperanza de vida femenina de 70 años y
la proyección de población para el año 2007. Se
utilizó la proyección de población de INE y esta
proyección es muy semejante a la proyección hecha por la División de Población de las Naciones
Unidas. El dato sobre el número de nacimientos
para el denominador de la RMM es consistente
con las tasas específicas de fecundidad de la encuesta ENSMI-2008/09 y la misma proyección de
población. Las proporciones de muertes maternas
sobre todas las muertes clasificadas por grupos de
edad son consistentes con las tasas específicas de
fecundidad por edad. Además, el cambio en las
proporciones maternas entre LBMM-2000 y ENMM2000 es consistente con los cambios en tasas de
104
fecundidad observadas en las encuestas de fecundidad ENSMI.
Se consideró la posibilidad de muertes maternas
adicionales en un grupo de 624 muertes sospechas
de ser maternas que no se pudieron investigar. Se
estimó una posible omisión de 41 muertes maternas basado en un modelo logístico que toma en
cuenta diferencias en la distribución de las muertes
no investigadas e investigadas según características disponibles en la base de datos. Esta estimación indicaría que el 93 por ciento de las muertes
maternas en 2007 fueron investigadas e incluidas
en las tabulaciones detalladas del estudio. Dado
que esta tasa es alta y completa no se recomienda
hacer ajustes a las razones de mortalidad materna
estimadas por el estudio, la cual puede ser afectada también por inexactitud en el denominador de
nacimientos.
Pensando hacia el futuro se puede comparar la
cantidad de 537 muertes maternas estimado por el
estudio con la cantidad de 315 muertes obtenida directamente de las estadísticas vitales. Si se asume
que la cantidad de muertes de mujeres en edad fértil en las estadísticas es completa, la diferencia es
atribuible a mala clasificación de causa de muerte
en las estadísticas vitales. En el estudio LBMM-2000
calcularon un factor de corrección por subregistro
de 651/412 = 1.58. Aplicando la misma metodología con este estudio da un valor de 537/315 = 1.70.
No se recomienda aplicar un factor de corrección
constante. Esto es porque el factor varía según el
área de residencia y se esperan mejoras en la cobertura de estadísticas debido a la implementación
del protocolo de vigilancia de la muerte en mujeres
de edad fértil. También es posible, con una disminución en mortalidad materna, que la proporción
de muertes maternas clasificadas como indirectas
aumentaría y estas muertes son menos probables
de ser clasificadas como maternas en las estadísticas vitales.
En la interpretación de estadísticas sobre mortalidad materna no se debe olvidar el rol de fecundidad en la reducción de muertes maternas.
Mientras baja la tasa general de fecundidad (TGF)
también baja la proporción materna de las muertes de mujeres en edad fértil (PMDF). También es
posible que la cantidad de nacimientos se reduzca
si la disminución de la TGF es más rápida que el
crecimiento en la población de mujeres en edad
fértil, situación ocurrida entre los estudios LBMM2000 y ENMM-2007.
105
Anexo E
Formas A, B y C y Ficha de Clasificación, utilizadas en ENMM 2007
ENMM FORMA A
Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007
Este formulario debe ser llenado para todo fallecimiento reportado de una mujer entre 10 y 54 años de edad ocurrido entre el
1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre del 2007, sin importar la causa de muerte. Debe llenarse en base al certificado de
defunción.
Número de caso estudio:
Número de caso INE:
Mes de registro INE:
Año de registro INE:
No.
PREGUNTA
I. DATOS GENERALES
1.
Nombres de la difunta
2.
Apellidos de la difunta
3.
Edad en el momento de la defunción
4.
Estado civil en el momento de la defunción
5.
Etnia de la difunta
6.
Ocupación de la difunta
7.
Dirección de la difunta
8.
Municipio de residencia de la difunta
9.
Departamento de residencia de la difunta
10.
Validez de la dirección de la difunta
11.
Nombre y apellido del cónyuge de la difunta
12.
Nombre del padre de la difunta
13.
Apellido del padre de la difunta
14.
Nombre de la madre de la difunta
15.
Apellido de la madre de la difunta
II. DATOS GENERALES DE LA DEFUNCION
16.
Fecha de defunción (muerte)
17.
Hora de defunción
18.
Dirección de defunción
19.
Municipio de defunción:
20.
Departamento de defunción:
21.
Sitio de la muerte:
22.
Asistencia recibida:
23.
Quien certifica la muerte
24.
Primera causa de muerte
25.
Segunda causa de muerte
26.
Tercera causa de muerte
27.
Código CIE 10 asignado por el INE
28.
Naturaleza de la muerte
III. DATOS GENERALES DE COMPARECIENTE
29.
Nombre del compareciente
30.
Apellido del compareciente
31.
Edad del compareciente
32.
Cédula del compareciente
33.
Dirección del compareciente
Fuente: Elaboración propia, comité técnico del estudio.
106
RESPUESTA
7.
À Podr’ a por favor indicarme cu‡ ntos hijos dej— la fallecida?
1. Nœ mero de hijos(as) 2. No sabe / No responde
Secci— n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO
A continuaci— n le harŽ
ind’ quelo.
1.
algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor
À Podr’ a por favor indicarme en donde estaba la se–ora cuando falleci— ?
1. Servicio de salud. Por favor especifique:
a. Hospital publico
b. Hospital privado
c. CAIMI
d. Maternidad cantonal
e. Centros de Atenci— n de 24 horas
f. Centro de Salud
g. Puesto de Salud
h. No sabe/ No responde
3. Domicilio / en casa
4. En tr‡ nsito
5. Otro
6. No sabe / No responde
ENMM FORMA B
I. HEMORRAGIA
2.
À La se–ora present— una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o
que pudo haberle causado la muerte?
1.
2.
3.
À Quien atendi— primero a la se–ora durante la hemorragia?
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
4. Otro personal de salud_______________________
5. Otro (no personal de salud) ___________________
6. Nadie
7. No sabe/ No responde
4.
À Podr’ a contarme como era el sangrado?
1. Muy Roja
2. Negra
3. Con co‡ gulos
4. Otros ___________________________________
5.
El sangrado moj— : (marque todos las que aplican):
1. La ropa de la fallecida
2. La ropa de cama
3. El suelo del cuarto
4. Todas las anteriores
6.
À En que momento ocurri— esta hemorragia o sangrado?
1. Durante el embarazo Ð pase a Pregunta 7
2. El d’ a del parto (o nacimiento) Ð pase a Preg 9
3. DespuŽ s del d’ a del parto (o nacimiento) - pase a Preg 9
4. No sabe/ No responde Ð Pase a Preg 9
AUTOPSIA VERBAL
CUESTIONARIO INDIVIDUAL SOBRE CAUSAS DE MUERTE MATERNA
Este formulario deberá ser llenado en base a una entrevista realizada en el domicilio de
todas las mujeres de 10 a 54 años de edad fallecidas entre el 1 de Enero y el 31 de
Diciembre del 2007, que se hayan identificado como muertes maternas o sospechosas
en el Forma “A”.
Mes de registro:
Año de registro:
Si
No Ð pase a Secci— n C, Pregunta 19
Si la hemorragia vaginal empez— durante su embarazo y antes de los dolores del parto
Estimado señor(a), buen día. Vengo de parte del Ministerio de Salud Pública. La razón de
mi presencia el día de hoy es porque se está realizando un estudio de todas aquellas señoras entre 10 y 54 años de edad que fallecieron en el año 2007. Nos interesa determinar
las causas por las cuales fallecieron las señoras. Se nos ha reportado que falleció la señora
___________________ en que vivía en esta casa. Por esta razón, quisiera solicitar su colaboración para que responda algunas preguntas acerca de la señora que falleció y los sucesos
alrededor de su muerte. La información que usted nos proporcione será útil para evitar que
otras mujeres fallezcan por causas que pueden ser evitadas. Muchas gracias.
Para iniciar, le harŽ algunas preguntas acerca de la se– ora _________________ y de su relaci— n con ella. Le solicito que responda lo mejor que pueda.
Si hay alguna pregunta a la cual usted no conoce la respuesta, por favor d’ gamelo
PREGUNTA
8.
À Ella ya hab’ a tenido otra hemorragia durante el mismo embarazo?
Nombres de la difunta
______________________________
2.
Apellidos de la difunta
______________________________
3.
Nombre de familiar o persona cercana entrevistada :
______________________________
4.
À QuŽ relaci— n ten’ a usted con la se–ora XXX?
1. Madre / padre
2. Esposo / pareja
3. Hija / hijo
4. Comadrona
5. Hermano o hermana
6. Amiga / amigo
7. Otro familiar
8. No hay parentesco
5.
À Cu‡ ntos a–os ten’ a la se–ora en el momento de la defunci— n?
6.
À Cu‡ l era el estado civil de la se–ora en el momento de la defunci— n?
7.
À A que grupo Ž tnico pertenec’ a la se–ora?
1. Ind’ gena
2. No ind’ gena
8.
La se–ora se desempe–aba en un trabajo por el cual recib’ a un pago?
1. Si
2. No Ð pase a Pregunta 10
3. No sabe/ No responde Ð pase a Pregunta 10
C— digo:______________
À La se–ora sab’ a leer y escribir?
1. Si
2. No
11.
À Cu‡ l fue el œ ltimo nivel de escolaridad cursado?
12.
Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À ella estaba embarazada?
1. Ninguno
2. Primaria
3. Secundaria
4. Universitaria
1. Si Ð Pase a Secci— n B
2. No
3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n B
13.
Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À ella estaba en trabajo de parto?
2. No
3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n
14.
Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À hab’ a tenido un parto uno o dos meses antes?
2. No
3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n B
À Cuantas horas (m‡ s o menos) estuvo la se–ora en trabajo de parto?
10.
À Le inyectaron alguna medicina antes o durante el trabajo de parto?
1. Si
2. No
11.
À Se uso algœ n tipo de instrumento para ayudar al parto?
1. Si
2. No
12.
À Cu‡ nto tiempo tard— en salir la placenta?
13.
À La placenta sali— entera?
14.
À La se–ora presento alguno de los siguientes problemas antes de morir? (Marque
todas que mencione el entrevistado)
1. Menos de media hora
2. Mas de media hora
3. No sali— la placenta
1. Si, sali— entera la placenta
2. No, sali— en pedazos la placenta
3. No sabe/no responde
1. Palidez
2. Perdida Conciencia
3. Sudorosa
15.
À Se le proporcion— alguna medicina a la se–ora para detener la hemorragia?
16.
Si la respuesta es S’ , À QuŽ medicina?
17.
À Quien atendi— a la se–ora durante la muerte? (marque todos los que aplican)
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
4. Otro personal de salud
_______________________________________
5. Otro (no personal de salud)
_______________________________________
6. Nadie
18.
À La se–ora fue llevada a un servicio de salud antes de morir?
1. Si
2. No
3. No sabe / no responde
1. Si
2. No Ð Pase a Preg 30
3. No sabe/ no responde Ð Pase a Preg 20
20.
À En quŽ momento empez— la fiebre?
1. Durante el embarazo, antes de los 5 meses
2. Durante el embarazo, despuŽ s de los 5 meses
3. El d’ a del parto o nacimiento
4. Durante la primera semana despuŽ s del parto
5. M‡ s de una semana despuŽ s del parto
6. Otro _______________________________________
21.
À Quien atendi— a la se–ora al inicio de la fiebre?
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
_________________________________________
3 À La se–ora present— manchas o moretes en la piel, durante el per’ odo del la
fiebre?
1. Si
2. No
23.
À La se–ora presento dificultad respiratoria?
1. Si
2. No
24.
À La se–ora lleg— a tener su parto o falleci— antes del mismo?
1. Falleci— antes del parto Ð pase a Preg 28
2. Llego al trabajo de parto
25.
À Presento la difunta mal olor vaginal antes de morir?
1. Si
2. No
26.
À Podr’ a por favor indicarme cuantas horas estuvo la se–ora en trabajo de parto?
(DESDE EL PRIMER DOLOR HASTA EL NACIMIENTO)
No sabe/ No responde
27.
À En que momento se le rompi— la fuente?
1. La se–ora falleci— durante el embarazo y no lleg— al trabajo de parto
2. Menos de 12 horas (medio d’ a)
3. Entre 12 y 24 horas
4. Mas de 24 horas (un d’ a)
1. Antes del parto
2. Durante el parto
28.
À Quien atendi— a la se–ora durante la muerte?
De este total de embarazos, À cu‡ ntos partos tuvo?
4.
De este total de embarazos, À cu‡ ntas ces‡ reas tuvo?
1 No sabe/ No responde
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
_________________________________________
Ahora le harŽ algunas preguntas acerca del œ ltimo embarazo de la se– ora, el relacionado a cuando falleci— la se– ora.
5.
À La se–ora llev— control prenatal en este œ ltimo embarazo?
6.
À QuiŽ n realiz— los controles prenatales?
7.
À Podr’ a por favor indicarme cu‡ ntos hijos dej— la fallecida?
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Si
No - Pase a pregunta 7
Medico
Enfermero/a
Otro personal de salud
Comadrona
Otro personal comunitario
Nœ mero de hijos(as) No sabe / No responde
_________________________________________
6. Nadie
29.
1.
algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor
À Podr’ a por favor indicarme en donde estaba la se–ora cuando falleci— ?
À La se–ora fue llevada a un servicio de salud antes de morir?
1. Si
2. No
3. No sabe/no responde
III. HIPERTENSIî N INDUCIDA POR EL EMBARAZO (Eclampsia o Preeclampsia):
Secci— n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO
A continuaci— n le harŽ
ind’ quelo.
_________________________________________
6. Nadie
22.
À Cu‡ ntos embarazos tuvo la se–ora, contando el œ ltimo?
De este total de embarazos, À cuantas pŽ rdidas (abortos) tuvo?
1. Si
3. No sabe/no responde Ð Pase a Preg 17
À La se–ora present— una fiebre que le pudo haber causado la muerte?
Secci— n B. ANTECEDENTES DE LA SE„ ORA
A continuaci— n la harŽ algunas preguntas acerca de los antecedentes de la se– ora, tal como el nœ mero de hijos que
tuvo y acerca de sus partos.
3.
1. Horas ----------------------------------------2. No sabe / No responde
19.
Si el entrevistado respondi— Ò NoÓ a la pregunta 12, 13 y 14, no debe pasar a la secci— n Ò BÓ .Pare la entrevista y lea el siguiente texto al entrevistado:
Agradezco mucho su colaboraci— n en responder a nuestras preguntas. Ya no es necesario continuar con la entrevista. Le deseo que tenga muy buen d’ a.
2.
1. Si Ð Pase a Preg. 14
2. No Ð Pase a Preg. 14
9.
II. FIEBRE
À En que ‡ rea se desempe–aba la se–ora?
10.
1. Si
2. No
(Especifique)
No sabe / No responde------------------------------------ 99
1. Soltera
2. Casada
3. Unida
4. Viuda
5. Divorciada
9.
1.
2 RESPUESTA
1.
9.
À Ten’ a ella dolor mientras hab’ a hemorragia?
Si la hemorragia ocurri— durante el d’ a del parto (o el nacimiento) o en d’ as despuŽ s
Secci— n A. Datos Generales
No.
7.
1. Servicio de salud. Por favor especifique:
a. Hospital publico
b. Hospital privado
c. CAIMI
d. Maternidad cantonal
e. Centros de Atenci— n de 24 horas
f. Centro de Salud
g. Puesto de Salud
h. No sabe/ No responde
3. Domicilio / en casa
4. En tr‡ nsito
5. Otro
30.
La se–ora present— presi— n alta, hinchaz— n o ataques que usted cree pudieron
haberle causado la muerte?
31.
À Padec’ a la se–ora de convulsiones (ataques) antes del embarazo?
1. Si
3. No sabe/ no responde
1. Si
3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 33
32.
À Sabe usted, si ten’ a algœ n tratamiento, para las convulsiones?
1. Si
2. No
33.
À La se–ora tuvo convulsiones (ataques) alguna vez durante este embarazo?
34.
À En quŽ momento se presentaron las convulsiones (ataques)?
1. Si
1. Durante el embarazo
2. Durante el parto
3. DespuŽ s del parto
I. HEMORRAGIA
2.
À La se–ora present— una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o
que pudo haberle causado la muerte?
1.
2.
3.
À Quien atendi— primero a la se–ora durante la hemorragia?
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
4. Otro personal de salud_______________________
5. Otro (no personal de salud) ___________________
6. Nadie
Si
No Ð pase a Secci— n C, Pregunta 19
4.
À Podr’ a contarme como era el sangrado?
1. Muy Roja
2. Negra
3. Con co‡ gulos
4. Otros ___________________________________
5.
El sangrado moj— : (marque todos las que aplican):
1. La ropa de la fallecida
4 107
35.
À Podr’ a por favor indicarme si durante el embarazo la se–ora present— alguno de
los siguientes problemas?
1
2
3
4
Dolor de cabeza
Visi— n borrosa
Dolor en la boca
del est— mago
Otro: especifique
_______________
Si
1
1
1
No
2
2
2
1
2
36.
À Le diagnosticaron presi— n alta con un aparato (esfigmoman— metro) a la se–ora
antes del embarazo? Por favor responda solo en caso de presi— n alta, no presi— n
baja.
1. Si
37.
À La se–ora tomaba algœ n medicamento, para la presi— n alta?
1. Si
2. No
38.
À Sabe usted si presento alguno de los siguientes problemas poco tiempo antes de
morir?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dolor de cabeza intenso
Visi— n borrosa
Dolor abdominal o en la boca
del est— mago
Orina con sangre
Sangre de nariz
Moretes
Edema (hinchaz— n)
Perdida Visi— n
Otro: especifique
_______________
No sabe / No responde
NS/NR
3
3
3
3
Si
1
1
1
No
2
2
2
NS/NR
3
3
3
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
1
2
3
IV. ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Y FACTORES CONTRIBUYENTES CON LA MUERTE MATERNA
39.
À La se–ora, su familia, comunidad o la comadrona reconocieron que la se–ora
estaba en riesgo por se–ales de peligro, tal como hemorragia abundante, fiebre o
visi— n borrosa?
1. Si
2. No - Pase a Preg 41
40.
À Quien reconoci— la gravedad del problema que estaba relacionado con la
muerte?
1. Ella misma
2. Un familiar
3. Vecino/a
4. Comadrona
5. Personal de salud
________________________________________
(especifique)
6. Nadie lo reconoci—
41.
À Se tom— la decisi— n de trasladar a la se–ora a un servicio de salud cuando estaba
muy grave?
1. Si
42.
À QuiŽ n decidi— trasladar a la se–ora cuando estaba muy grave?
43.
À Exist’ a el transporte para el traslado de la se–ora antes de la muerte?
44.
À Cu‡ l fue el tipo de transporte empleado?
1. Ella misma
2. Madre
3. Padre
5. Esposo
6. Hijo o hija
7. Suegro/a
8. Comadrona
9. Vecino/a
10. Personal de salud
11.Otro _______________________________________
(especifique)
1. Si
2. No
1. Carro
2. Picop
3. Carreta
4. Tuc Tuc
5. Camioneta
6. Ambulancia
7. Otro
5 45.
À Hab’ a dinero para el transporte?
1. Si
2. No
À La se– ora lleg— a un servicio de salud antes de morir?
1. Si
2. No
À Podr’ a por favor indicarme las razones por las cuales no llego a un servicio de
salud antes de morir?
1.
2.
3.
4.
5.
46.
47.
6.
7.
8.
9.
Se– ora no estaba de acuerdo con traslado
Familia no estaba de acuerdo con traslado
No hab’ a transporte disponible
No hab’ a dinero disponible para pagar el transporte
En el servicio de salud no dan buenos cuidados / Desconfianza
de servicios
Servicio de salud muy lejos / Dif’ cil acceso geogr‡ fico
Servicios muy caros / Falta de fondos
No hab’ a con quien dejar a otros hijos
Otra: _______________________________
48.
À Si fue referido al servicio de salud, podria indicarme cuanto tiempo tardo en
llegar?
____horas _____minutos
No sabe / No responde
À Fue atendida en el servicio de salud al llegar?
1. Si
2. No
49.
50.
Diagnostico Final de Muerte (segœ n hallazgos de autopsia verbal)
51.
Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________
C— digo
52.
Fecha de la entrevista
DIA
MES
A„ O
Fuente: Elaboración, comité técnico
del estudio.
ENMM FORMA C
Repœ blica de Guatemala
MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (Pò BLICO O PRIVADO)
Este formulario deber‡ ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya fallecido una mujer de 10 a 54 a– os de edad durante el periodo
del 1 de enero a 31 de diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deber‡ utilizarse el expediente (papeleta o
historia cl’ nica) de la paciente como fuente de informaci— n para el llenado de esta forma.
Nœ mero de caso INE:
Mes de registro:
Nœ mero de caso estudio:
A– o de registro:
6 108
__________________________________________
(especifique)
__________________________________________
(especifique)
7. Desconocido
13.
Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta
14.
Indique la historia obstŽ trica, tal como aparece en la papeleta
(especifique)
1. No hubo referencia
1. Nœ mero de embarazos
2. Nœ mero de partos
3. Nœ mero de ces‡ reas
4. Nœ mero de abortos
5. No hay dato
ENMM FORMA C
III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO
(Relacionado con la muerte materna)
DURANTE EL EMBARAZO
República de Guatemala
MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (PÚBLICO O PRIVADO)
Este formulario deberá ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya
fallecido una mujer de 10 a 54 años de edad durante el periodo del 1 de enero a 31 de
diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deberá
utilizarse el expediente (papeleta o historia clínica) de la paciente como fuente de información para el llenado de esta forma.
Mes de registro:
Año de registro:
No.
Nombres de la difunta:
Apellidos de la difunta:
3.
Nombre y direcci— n del servicio de salud
4.
Tipo de servicio de salud
5.
1. Ministerio de Salud Pœ blica
a. Hospital de Referencia Nacional
b. Hospital Regional
c. Hospital Departamental
d. Hospital Distrital
e. Centro de Atenci— n Integral Materno Infantil
f. Maternidad cantonal
g. Centros de Atenci— n de 24 horas
h. Centro de Salud
i. Puesto de Salud
j. Otro:_________________________________
2. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
a. Hospital General de Enfermedades
b. Hospital General de Accidentes
c. Hospital de Gineco Obstetr’ cia
d. Hospital General Dr. Juan JosŽ ArŽ valo
e. Otro:__________________________________
3. Hospital Privado
Nombre:_________________________________
4. Sanatorio
Nombre:_________________________________
5. Otro:______________________________________
Marque los servicios para atenci— n obstŽ trica con que cuenta el establecimiento de
salud
6.
Numero de historia cl’ nica del servicio de salud
7.
Fecha de ingreso al hospital
1. Si
2. No Ð Pasar a la pregunta 4
3. Desconocido Ð Pasar a la pregunta 4
Indique cuantas consultas prenatales tuvo
Nœ mero de controles
1. Desconocido
3.
À QuiŽ n le realiz— los controles prenatales?
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
__________________________________________
(especifique)
5. Desconocido
4.
À La fallecida present— complicaciones en el embarazo ACTUAL?
1. S’
2. No
3. Desconocido
5.
Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual
1. ________________________________
2 .________________________________
3 .________________________________
4 .________________________________
5 .________________________________
6. Desconocido
6.
À Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o algœ n otro?
1. Si
2. No
3. Desconocido
7.
La se–ora falleci— como resultado de estas complicaciones?
1. Si
2. No
3. Desconocido
8.
Fecha de fallecimiento
RESPUESTA
I. DATOS GENERALES
2.
À La fallecida tuvo consultas prenatales?
2.
ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA
CLê NICA
PREGUNTA
1.
1.
1. Emergencia
2. Obstetricia
3. Labor y partos
4. Sala de operaciones
5. Intensivo
6. Banco de Sangre o centro transfusional
7. Otro _______________________________________
Especifique
8. Desconocido
DIA
MES
A„ O
Revisar
Antecedentes obstŽ tricos
Motivo de Consulta
Diagn— sticos de ingreso y egreso
Si hay evidencia de que la paciente estaba embarazada o en per’ odo de puerperio (hasta los 42 d’ as post evento obstŽ trico) complete el formulario.
PREGUNTA
Hora de fallecimiento (utilizar horario de 0 a 24 horas)
10.
Nœ mero de d’ as de estancia hospitalaria (desde el ingreso a la fecha del
fallecimiento)
11.
Semanas de embarazo en el momento del fallecimiento
8 1. Desconocido
12.
Fecha del parto
13.
Hora del parto
14.
Tipo de parto
15.
DIA
MES
1. Desconocido
À La fallecida ya hab’ a ingresado anteriormente a este establecimiento de salud
durante el mismo embarazo?
1. Si
2. No Pase a Preg 3
3 Desconocido Pase a Preg 3
9.
À Por quŽ raz— n o razones ingres— la fallecida anteriormente al establecimiento de
salud durante el mismo embarazo?
1) ________________________________
2) ________________________________
3) ________________________________
4) ________________________________
5) ________________________________
6) Desconocido
À La paciente vino referida de algœ n otro establecimiento de salud en la
hospitalizaci— n que se esta investigando?
11.
Indique de cual servicio de salud vino referida la se– ora
No.
12.
1. Desconocido
1. Vaginal eut— cico
2. Vaginal dist— cico
3. Ces‡ rea
4. otro, especifique _________________________
4. Desconocido
DIA
13.
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
4. Asisti— sola
__________________________________________
(especifique)
__________________________________________
(especifique)
7. Desconocido
Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta
(especifique)
1. No hubo referencia
14.
Indique la historia obstŽ trica, tal como aparece en la papeleta
A„ O
No dato --------------------------------------------------Hora de fallecimiento(utilizar horario de 0 a 24 horas)
17.
Nœ mero de d’ as de estancia hospitalaria (desde el ingreso a la fecha del
fallecimiento)
18.
Cu‡ nto tiempo despuŽ s del parto falleci— (indicar si ocurri— en horas, d’ as o
semanas)
1. Desconocido
D’ as
Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a
1. Si fue menos de una hora, indicar numero de minutos
2. Si fue mas de una hora y menos de 24 horas, indique el nœ mero de
19.
Edad gestacional en semanas a la terminaci— n del œ ltimo embarazo
1. Semanas
20.
À QuiŽ n atendi— el parto?
1. MŽ dico(a) ginec— logo(a)
2. MŽ dico(a) no ginec— logo(a)
3. Comadrona
4. Enfermero/a
__________________________________________
(especifique)
6. Desconocido
21.
Resultado del parto
1. ReciŽ n nacido muerto (obito fetal o mortinato)
2. ReciŽ n nacido vivo
3. ReciŽ n nacido vivo, que muri— despuŽ s
4. Desconocido
2. Desconocido
RESPUESTA
7 MES
3. Si fue mas de un d’ a, indique numero de d’ as
1. Si
2. No pase a la pregunta 7
3. Desconocido
PREGUNTA
À QuiŽ n la refiri— al hospital?
A„ O
horas
8.
10.
Hora: ________________________
Minutos: _______________________
1. Desconocido
D’ as -------------------------------------------Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a
DURANTE EL PARTO
II. ANTECEDENTES DE LA FALLECIDA
ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODOS LOS QUE APAREZCAN EN LA
PAPELETA O SEAN MENCIONADOS
A„ O
RESPUESTA
9.
16.
DIA
MES
1. Desconocido
No.
No.
22.
23.
1. Nœ mero de embarazos
2. Nœ mero de partos
PREGUNTA
Tratamiento para las complicaciones relacionadas al embarazo o parto
RESPUESTA
9 A) ________________________________
B) ________________________________
C) ________________________________
D) ________________________________
E) ________________________________
1. Desconocido
Diagnostico Final de Muerte (segœ n an‡ lisis del especialista que investigo con la forma C).
24.
Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________
3. Nœ mero de ces‡ reas
4. Nœ mero de abortos
Fuente: Elaboración, comité técnico del estudio.
5. No hay dato
III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO
(Relacionado con la muerte materna)
DURANTE EL EMBARAZO
1.
À La fallecida tuvo consultas prenatales?
1. Si
2. No Ð Pasar a la pregunta 4
3. Desconocido Ð Pasar a la pregunta 4
2.
Indique cuantas consultas prenatales tuvo
Nœ mero de controles
1. Desconocido
3.
À QuiŽ n le realiz— los controles prenatales?
1. MŽ dico
2. Comadrona
3. Enfermero/a
__________________________________________
(especifique)
5. Desconocido
4.
À La fallecida present— complicaciones en el embarazo ACTUAL?
1. S’
2. No
3. Desconocido
5.
Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual
1. ________________________________
2 .________________________________
3 .________________________________
4 .________________________________
5 .________________________________
6. Desconocido
ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA
CLê NICA
6.
À Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o algœ n otro?
1. Si
2. No
3. Desconocido
7.
La se–ora falleci— como resultado de estas complicaciones?
1. Si
2. No
3. Desconocido
8.
DIA
MES
1. Desconocido
8 A„ O
109
Ficha deMaterna
Clasificación
Comité departamental para el Análisis de la Muerte
ENMM 2007
Comité departamental para el Análisis de la Muerte Materna
ENMM
2007 -versión
para el análisis de la evidencia–Versión usada para
el análisis
de lausada
evidencia–
Código INE:
Código asignado:
Código INE:
Código asignado:
Apellidos
de la difunta:
1.
Muerte
NO materna
2.
Comité departamental para elComité
Análisis
de la Muerte para
Materna
departamental
el Análisis de la Muerte Materna
Número caso estudio:
ENMM 2007 -versión usada para
el análisis
de la evidenciaENMM
2007 -versión
usada para el análisis de la evidencia-
Código INE:
Código asignado:
Clasificación
Muerte
NO materna
3. 1. Muerte
materna
indirecta
Clasificación
1.
Clasificación
Muerte NO materna
2.
Muerte materna
directa
2.
Muerte
Si la muerte
se clasifica
comomaterna
indirectadirecta
fue
3.
Muerte materna
3. existente
Muerte materna
indirecta
3.1 Porindirecta
enfermedad
antes del
embarazo
SiPor
la muerte
se clasifica
fue se clasifica como indirecta fue
Si la muerte
3.2
enfermedad
agudacomo indirecta
3.1 Por enfermedad existente antes
delenfermedad
embarazo existente antes del embarazo
3.1 Por
Pordel
enfermedad
aguda
3.2defunción
Por enfermedad
aguda
Diagnósticos asignados al3.2
inicio
estudio (certificado
de
o expediente)
a.)
Código
CIE 10 al inicio
Diagnósticos
asignados
del estudiodescripción
(certificado
deinicio
defunción
o expediente)
Diagnósticos
asignados al
del estudio
(certificado de defunción o expediente)
b.)
a.)
c.)
b.)
Código CIE 10
Código CIE 10
Código CIE 10
Código CIE 10
a.)
b.)
descripción
descripción
Código
CIE 10
descripción
descripción
descripción
Código
CIE 10
descripción
c.) asignados el realizar el análisis
c.)
Diagnósticos
Código CIE 10
descripción
Código
CIE 10
d.)
descripción
Código
CIE 10 el realizar
descripción
Diagnósticos
asignados
el análisis
Diagnósticos
asignados el realizar el análisis
e.)
d.)
f.)
e.)
Código CIE 10
Código CIE 10
Código CIE 10
Código CIE 10
d.)
e.)
f.)
f.)
¿Qué demora o demoras se identifican?
Código CIE 10
Primera
descripción
descripción
Código
CIE 10
descripción
descripción
descripción
Código
CIE 10
descripción
descripción
Código
CIE 10
Tercera
descripción
¿Qué demora
o demoras se identifican?
Segunda
Cuarta
Primera
Tercera
Primera
Nombre y firma de director del área (coordinador del comité)
Segunda
Cuarta
Segunda
Tercera
Sello
Cuarta
Nombre y firma de director del Nombre
área (coordinador
comité)
y firma de del
director
del área (coordinador Sello
del comité)
110
!! "
Sello
Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007
Estudio
Nacional
de Mortalidad
Materna
2007
Comité Departamental y Comité Nacional
para
el Análisis
de la Muerte
Materna
Comité Departamental y Comité Nacional para el Análisis de la Muerte Materna
-Versión de
según
la estructura
de la base de datos–Versión según la estructura
la base
de datos–
Código INE:
Clasificación
4.
Muerte NO materna
5.
6.
Muerte materna indirecta
Si la muerte se clasifica como indirecta fue
3.1 Por enfermedad existente antes del embarazo
3.2 Por enfermedad aguda
Diagnósticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comité de Análisis Departamental
DIAG1_DEP
Descripción
DIAG2_DEP
Descripción
DIAG3_DEP
Descripción
Diagnósticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comité de Análisis Nacional
CAUSA_DIRECTA
Descripción
CAUSA_BÁSICA
Descripción
Primera
Si
No
NE
Segunda
Si
No
NE
Tercera
Si
No
No
Cuarta
Si
No
No
*No especificada
DEMORA
Número de demoras y tipo de demora
111
Anexo F
Muertes maternas según municipio de residencia
Cuadro 1
Número de muerte materna por municipio, organizado por número de casos, de mayor a menor
Orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
112
Municipio
Guatemala
Momostenango
San Pedro Carcha
Morales
Santa Cruz Barillas
Senahu
Santo Tomas Chichicastenango
Coban
Tecpan Guatemala
Chiquimula
El Estor
Concepcion Tutuapa
Chajul
Purulha
Panzos
Chahal
Sayaxche
Livingston
Escuintla
Mazatenango
Santa Cruz Del Quiche
Cunen
Chicaman
Villa Nueva
Villa Canales
San Martin Jilotepeque
Cuilapa
Solola
Totonicapan
Santa Lucia La Reforma
Quetzaltenango
Santo Tomas La Union
Retalhuleu
Comitancillo
Huehuetenango
Chiantla
San Pedro Necta
Santa Barbara
San Miguel Acatan
Santa Eulalia
Colotenango
San Sebastian Huehuetenango
San Sebastian Coatan
Aguacatan
Nebaj
San Andres Sajcabaja
San Miguel Uspantan
Tactic
San Luis
Jocotan
Jutiapa
San Juan Sacatepequez
Chimaltenango
San Jose Poaquil
San Cristobal Totonicapan
Nuevo San Carlos
Departamento
Guatemala
Totonicapán
Alta Verapaz
Izabal
Huehuetenango
Alta Verapaz
Quiché
Alta Verapaz
Chimaltenango
Chiquimula
Izabal
San Marcos
Quiché
Baja Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Petén
Izabal
Escuintla
Totonicapán
Suchitepéquez
Quiché
Quiché
Quiché
Guatemala
Guatemala
Chimaltenango
Santa Rosa
Sololá
Totonicapán
Totonicapán
Quetzaltenango
Suchitepéquez
Retalhuleu
San Marcos
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Quiché
Quiché
Quiché
Alta Verapaz
Petén
Chiquimula
Jutiapa
Guatemala
Chimaltenango
Chimaltenango
Totonicapán
Retalhuleu
Casos MM
Porcentaje válido
537
100
Porcentaje
Acumulado
18
17
14
14
12
12
10
10
9
8
7
6
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3.35
3.17
2.61
2.61
2.23
2.23
1.86
1.86
1.68
1.49
1.30
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
1.12
0.93
0.93
0.93
0.93
0.93
0.93
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.74
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
3.35
6.52
9.12
11.73
13.97
16.20
18.06
19.93
21.60
23.09
24.39
25.51
26.63
27.75
28.86
29.98
31.10
32.22
33.33
34.26
35.20
36.13
37.06
37.99
38.92
39.66
40.41
41.15
41.90
42.64
43.39
44.13
44.88
45.62
46.37
47.11
47.86
48.60
49.35
50.09
50.84
51.58
52.33
53.07
53.82
54.56
55.31
56.05
56.80
57.54
58.29
59.03
59.78
60.34
60.89
61.45
62.01
62.57
Orden
59
60
61
62
63
64
65
66
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68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
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85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
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112
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114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
Municipio
San Miguel Ixtahuacan
Malacatan
Cuilco
San Pedro Soloma
San Idelfonso Ixtahuacan
La Democracia
San Juan Ixcoy
Patzite
San Antonio Ilotenango
Salama
San Juan Chamelco
Chisec
Fray Bartolome De Las Casas
San Andres
La Libertad
Dolores
Los Amates
Jalapa
Santa Catarina Pinula
San Jose Pinula
Chinautla
Mixco
Amatitlan
San Agustin Acasaguastlan
Santa Maria De Jesus
San Juan Comalapa
Acatenango
Santa Lucia Cotzumalguapa
San Jose
San Marcos La Laguna
Cabrican
San Juan Ostuncalco
Genova Costa Cuca
San Antonio Suchitepequez
Santa Barbara
Tacana
Tajumulco
Tejutla
San Pablo
San Cristobal Ixchiguan
San Rafael La Independencia
San Juan Atitan
San Mateo Ixtatan
Concepcion Huista
Chiche
Zacualpa
Sacapulas
Cubulco
Granados
Santa Maria Cahabon
Flores
Poptun
Puerto Barrios
Esquipulas
Quezaltepeque
Jalpatagua
Moyuta
San Pedro Ayampuc
San Pedro Sacatepequez
San Raymundo
San Miguel Petapa
Morazan
Antigua
Jocotenango
Sumpango
Departamento
San Marcos
San Marcos
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Quiché
Quiché
Baja Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Petén
Petén
Petén
Izabal
Jalapa
Guatemala
Guatemala
Guatemala
Guatemala
Guatemala
El Progreso
Sacatepéquez
Chimaltenango
Chimaltenango
Escuintla
Escuintla
Sololá
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Suchitepéquez
Suchitepéquez
San Marcos
San Marcos
San Marcos
San Marcos
San Marcos
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Quiché
Quiché
Quiché
Baja Verapaz
Baja Verapaz
Alta Verapaz
Petén
Petén
Izabal
Chiquimula
Chiquimula
Jutiapa
Jutiapa
Guatemala
Guatemala
Guatemala
Guatemala
El Progreso
Sacatepéquez
Sacatepéquez
Sacatepéquez
Casos MM
Porcentaje válido
537
100
Porcentaje
Acumulado
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
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2
2
2
2
2
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2
2
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2
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1
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0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.56
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.37
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
63.13
63.69
64.25
64.80
65.36
65.92
66.48
67.04
67.60
68.16
68.72
69.27
69.83
70.39
70.95
71.51
72.07
72.63
73.00
73.37
73.74
74.12
74.49
74.86
75.23
75.61
75.98
76.35
76.72
77.09
77.47
77.84
78.21
78.58
78.96
79.33
79.70
80.07
80.45
80.82
81.19
81.56
81.94
82.31
82.68
83.05
83.43
83.80
84.17
84.54
84.92
85.29
85.66
86.03
86.41
86.78
87.15
87.34
87.52
87.71
87.90
88.08
88.27
88.45
88.64
113
Orden
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
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151
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153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
Municipio
San Bartolome Milpas Altas
Ciudad Vieja
San Antonio Aguas Calientes
Santa Apolonia
Patzun
La Democracia
Masagua
La Gomera
Taxisco
Santa Maria Ixhuatan
Nahuala
Santa Catarina Ixtahuacan
Santa Clara La Laguna
Concepcion
Santa Catarina Palopo
San Pablo La Laguna
San Juan La Laguna
San Bartolo Aguas Calientes
Olintepeque
Cajola
San Martin Sacatepequez
Almolonga
San Francisco La Union
Coatepeque
Flores Costa Cuca
La Esperanza
Cuyotenango
Santo Domingo Suchitepequez
San Gabriel
Chicacao
San Rafael Pie De La Cuesta
Nuevo Progreso
El Quetzal
La Reforma
Pajapita
Sipacapa
Jacaltenango
Todos Santos Cuchumatan
Tectitan
San Rafael Petzal
San Gaspar Ixchil
Union Cantinil
Joyabaj
Ixcan
San Miguel Chicaj
Rabinal
Santa Cruz Verapaz
San Cristobal Verapaz
San Jose
San Benito
Santa Ana
Melchor De Mencos
Zacapa
Gualan
Camotan
San Jacinto
Monjas
Mataquescuintla
El Progreso
Atescatempa
Comapa
Departamento
Sacatepéquez
Sacatepéquez
Sacatepéquez
Chimaltenango
Chimaltenango
Escuintla
Escuintla
Escuintla
Santa Rosa
Santa Rosa
Sololá
Sololá
Sololá
Sololá
Sololá
Sololá
Sololá
Totonicapán
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Suchitepéquez
Suchitepéquez
Suchitepéquez
Suchitepéquez
San Marcos
San Marcos
San Marcos
San Marcos
San Marcos
San Marcos
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Huehuetenango
Quiché
Quiché
Baja Verapaz
Baja Verapaz
Alta Verapaz
Alta Verapaz
Petén
Petén
Petén
Petén
Zacapa
Zacapa
Chiquimula
Chiquimula
Jalapa
Jalapa
Jutiapa
Jutiapa
Jutiapa
114
Casos MM
Porcentaje válido
537
100
Porcentaje
Acumulado
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
88.83
89.01
89.20
89.39
89.57
89.76
89.94
90.13
90.32
90.50
90.69
90.88
91.06
91.25
91.43
91.62
91.81
91.99
92.18
92.36
92.55
92.74
92.92
93.11
93.30
93.48
93.67
93.85
94.04
94.23
94.41
94.60
94.79
94.97
95.16
95.34
95.53
95.72
95.90
96.09
96.28
96.46
96.65
96.83
97.02
97.21
97.39
97.58
97.77
97.95
98.14
98.32
98.51
98.70
98.88
99.07
99.26
99.44
99.63
99.81
100.0
Cuadro 2
Número de casos de muerte materna por departamento y
municipio de residencia
Departamento
Guatemala
El Progreso
Sacatepéquez
Chimaltenango
Escuintla
Santa Rosa
Municipio
Guatemala
Villa Nueva
Villa Canales
San Juan Sacatepequez
Santa Catarina Pinula
San José Pinula
Chinautla
Mixco
Amatitlán
San Pedro Ayampuc
San Pedro Sacatepéquez
San Raymundo
San Miguel Petapa
San Agustín Acasaguastlan
Morazán
Santa María de Jesús
Antigua
Jocotenango
Sumpango
San Bartolomé Milpas Altas
Ciudad Vieja
San Antonio Aguas Calientes
Tecpán Guatemala
San Martín Jilotepéque
Chimaltenango
San José Poaquil
San Juan Comalapa
Acatenango
Santa Apolonia
Patzún
Escuintla
Santa Lucía Cotzumalguapa
San José
La Democracia
Masagua
La Gomera
Cuilapa
Taxisco
Santa María Ixhuatan
Casos MM
18
4
4
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
9
4
3
3
2
2
1
1
5
2
2
1
1
1
4
1
1
115
Sololá
Totonicapán
Quetzaltenango
Suchitepéquez
Retalhuleu
San Marcos
116
Sololá
San Marcos La Laguna
Nahualá
Santa Catarina Ixtahuacan
Santa Clara La Laguna
Concepción
Santa Catarina Palopo
San Pablo La Laguna
San Juan La Laguna
Momostenango
Totonicapán
Santa Lucía La Reforma
San Cristóbal Totonicapán
San Bartolo Aguas Calientes
Quetzaltenango
Cabrican
San Juan Ostuncalco
Genova Costa Cuca
Olintepeque
Cajolá
San Martín Sacatepéquez
Almolonga
San Francisco La Unión
Coatepeque
Flores Costa Cuca
La Esperanza
Mazatenango
Santo Tomás La Unión
San Antonio Suchitepéquez
Santa Bárbara
Cuyotenango
Santo Domingo Suchitepéquez
San Gabriel
Chicacao
Retalhuleu
Nuevo San Carlos
Concepción Tutuapa
Comitancillo
San Miguel Ixtahuacán
Malacatán
Tacaná
Tajumulco
Tejutla
San Pablo
San Cristóbal Ixchiguan
San Rafael Pie de La Cuesta
Nuevo Progreso
El Quetzal
La Reforma
Pajapita
Sipacapa
4
2
1
1
1
1
1
1
1
17
5
4
4
3
1
4
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
5
4
2
2
1
1
1
1
4
3
6
4
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Huehuetenango
Quiché
Baja Verapaz
Santa Cruz Barillas
Huehuetenango
Chiantla
San Pedro Necta
Santa Bárbara
San Miguel Acatán
Santa Eulalia
Colotenango
San Sebastian Huehuetenango
San Sebastian Coatan
Aguacatan
Cuilco
San Pedro Soloma
San Idelfonso Ixtahuacán
La Democracia
San Juan Ixcoy
San Rafael La Independencia
San Juan Atitan
San Mateo Ixtatan
Concepción Huista
Jacaltenango
Todos Santos Cuchumatan
Tectitan
San Rafael Petzal
San Gaspar Ixchil
Unión Cantinil
Santo Tomás Chichicastenango
Chajul
Santa Cruz del Quiché
Cunen
Chicaman
Nebaj
San Andrés Sajcabaja
San Miguel Uspantan
Patzite
San Antonio Ilotenango
Chiche
Zacualpa
Sacapulas
Joyabaj
Ixcán
Purulhá
Salamá
Cubulco
Granados
San Miguel Chicaj
Rabinal
12
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
10
6
5
5
5
4
4
4
3
3
2
2
2
1
1
6
3
2
2
1
1
117
Alta Verapaz
Petén
Izabal
Zacapa
Chiquimula
Jalapa
Jutiapa
San Pedro Carchá
Senahú
Cobán
Panzos
Chahal
Tactic
San Juan Chamelco
Chisec
Fray Bartolomé de Las Casas
Santa María Cahabón
Santa Cruz Verapaz
San Cristóbal Verapaz
Sayaxché
San Luis
San Andrés
La Libertad
Dolores
Flores
Poptún
San José
San Benito
Santa Ana
Melchor de Mencos
Morales
El Estor
Livingston
Los Amates
Puerto Barrios
Zacapa
Gualán
Chiquimula
Jocotán
Esquipulas
Quezaltepeque
Camotán
San Jacinto
Jalapa
Monjas
Mataquescuintla
Jutiapa
Jalpatagua
Moyuta
El Progreso
Atescatempa
Comapa
118
14
12
10
6
6
6
4
3
3
3
2
1
1
6
4
3
3
3
2
2
1
1
1
1
14
7
6
3
2
1
1
8
4
2
2
1
1
3
1
1
4
2
2
1
1
1
Este libro fue impreso en los talleres gráficos de
Serviprensa, S.A. en el mes de diciembre de 2011.
La edición consta de 3,000 ejemplares en papel
bond beige 80 gramos.
de la r
e
ESTUDIO NACIONAL
DE MORTALIDAD
MATERNA
blica
pú
gobiern
o
También evidencia que el perfil epidemiológico de la mujer-madre guatemalteca fallecida por causas
relacionadas con el embarazo, parto y posparto en el año 2007 se caracteriza por: predominio de
mujer indígena (71.2%); en el rango de edad de 25 a 34 años (43.5%); multípara (48.3% 1-3 partos);
con escaso nivel de escolaridad (48.4% analfabeta); del área rural (66.3%); sitio de ocurrencia
de la defunción el hogar/tránsito (47.2%); y hemorragia posparto como causa principal de las
muertes (41.0%).
A nivel territorial 3 regiones aglutinan el 64.2% de la muertes maternas: Noroccidente,
Suroccidente y Norte; 5 departamentos concentran el 53.3% de las defunciones: Huehuetenango,
Alta Verapaz, Quiché, Guatemala y Totonicapán; y 25 municipios agrupan el 38.9% de los
fallecimientos: Guatemala, Momostenango, San Pedro Carchá, Morales, Santa Cruz Barillas,
Senahú, Santo Tomás Chichicastenango, Cobán, Tecpán Guatemala, Chiquimula, El Estor,
Concepción Tutuapa, Chajul, Purulhá, Panzós, Chahal, Santa Catarina La Tinta, Sayaxché,
Livingston, Escuintla, San Francisco El Alto, Mazatenango, Santa Cruz del Quiché, Cunén
y Chicamán.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el
tema de la reducción de muerte materna. Por lo tanto se debe asegurar la sostenibilidad de
las acciones y el fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, para garantizar el acceso a una
maternidad saludable e integral para todas las mujeres guatemaltecas con calidad, calidez,
enfoque de género y pertinencia cultural. Para cumplir con esto es necesario dar seguimiento
y cumplimiento a las acciones implementadas por el MSPAS, basadas en las líneas estrategias
planteadas en el Plan de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y
Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015; el protocolo de vigilancia de la mujer
embarazada y el compromiso de las agencias de cooperación internacional en la armonización
de los proyectos de apoyo con el MSPAS.
Estudio nacional de mortalidad materna
El ENMM 2007, determinó 537 muertes maternas para el año 2007, que representa una razón
de muerte materna nacional de 139.7 por cien mil nacidos vivos; observándose una reducción
de 8.7% respecto al valor reportado en el año 2000 (RMM 153), con un descenso promedio
de 1.2% anual. Asímismo, el estudio estableció que el subregistro para el 2007 es 41.3%, y el
factor de corrección para los años siguientes 1.70.
Guatemala, 2011

estudio nacional de mortalidad materna

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