análise das causas de acidentes do trabalho na indústria química

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO TECNOLÓGICO
MESTRADO PROFISSIONAL EM SISTEMAS DE GESTÃO
SOLANGE DE ARAÚJO SIMÕES CORRÊA
ANÁLISE DAS CAUSAS DE ACIDENTES DO
TRABALHO NA INDÚSTRIA QUÍMICA: ESTUDO DE
CASO COM APOIO DA METODOLOGIA TRIPOD-BETA
Niterói-RJ
2010
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Sistemas de Gestão da
Escola de Engenharia – Departamento de
Engenharia de Produção da Universidade
Federal Fluminense como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Sistemas de Gestão. Linha de pesquisa:
segurança do trabalho.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Toledo Ferraz.
Niterói-RJ
2010
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Sistemas de Gestão da
Escola de Engenharia – Departamento de
Engenharia de Produção da Universidade
Federal Fluminense como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Sistemas de Gestão. Linha de pesquisa:
segurança do trabalho.
Aprovada em 08 de Março de 2010
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Fernando Toledo Ferraz, D.Sc.
Universidade Federal Fluminense
____________________________________________
Gilson Brito Alves Lima, D.Sc.
Universidade Federal Fluminense
____________________________________________
Francisco Duarte, D.Sc.
Universidade Federal do Rio de Janeiro / COPPE
Dedico este trabalho
A ODALÉA FALBO DE ARAÚJO, minha querida mãe, pelo exemplo de
persistência e de vida em todos os momentos de minha vida escolar,
acadêmica, profissional e pessoal;
A MARCELLO MONTEIRO DE ARAÚJO, meu querido pai, que mesmo
ausente desde muito cedo propiciou os meios para a minha formação;
A JOSÉ HUMBERTO, MARCO ANTÔNIO, JOÃO PEDRO e PAULO
HENRIQUE, companheiro e filhos, pelo carinho que sempre me
dedicaram e, especialmente, pela atenção e paciência que tiveram
comigo durante o período de preparo desta dissertação.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, professor Dr. Fernando Toledo Ferraz, que contribuiu com suas
críticas, ao desenvolvimento deste trabalho de pesquisa;
Ao meu sogro e amigo Dr. Afonso Nogueira Simões Corrêa, que contribuiu com a
revisão final do texto deste trabalho de pesquisa;
Ao professor Robson Spinelli Gomes, por sua contribuição e incentivo durante a
etapa de qualificação deste trabalho de pesquisa;
Aos engenheiros de segurança Ricardo Matte, Fábio Schmid e Marcelo Rampazzo
da empresa onde foi aplicada a metodologia desta pesquisa pela colaboração
fundamental para o sucesso deste projeto;
Aos estagiários, Daniele Pereira da Silva e Eduardo Nogueira Dias, da empresa
onde foi aplicada a metodologia do desta pesquisa pela colaboração na preparação
das bases de dados para compilação dos dados de acidentes.
Aos engenheiros Paulo Sergio Monteiro de Alvarenga e Albeny Andrade, diretores,
à época, da empresa na qual foi aplicada a metodologia desta pesquisa, pela
indicação, incentivo, e confiança para realização deste projeto;
À empresa LANXESS Elastômeros do Brasil S. A., e ao seu diretor presidente Sr.
Joerg Schneider, pela oportunidade e apoio para conclusão desta pesquisa.
Às empresas Braskem, Suzano Petroquímica, Bayer, FCC, entre outras que
permitiram a troca de experiência para determinação das boas práticas de mercado
na área de segurança do trabalho;
Aos funcionários do LATEC, pelo apoio oferecido durante todo o período de
realização deste trabalho de pesquisa.
RESUMO
Esta dissertação apresenta uma avaliação das principais causas de acidentes do
trabalho em indústria química Brasileira. A metodologia utilizada é baseada no
modelo de causalidade de acidentes Tripod-Beta, e busca, através de um estudo de
caso, identificar por meio de 11 fatores básicos de risco (FBRs) quais as falhas
latentes de um sistema de gestão de segurança. A partir das falhas latentes, que
têm origem em decisões estratégicas e gerenciais, e levam à existência de
condições inseguras no ambiente de trabalho, é possível controlar, reduzir e prevenir
a ocorrência de erros humanos. Mecanismos de gestão, implementados pela
empresa objeto deste estudo, são avaliados frente a indicadores de desempenho,
como taxas de frequência de acidentes, em três plantas industriais desta empresa
localizadas em regiões distintas no Brasil. A partir dos resultados obtidos, pretendese analisar a contribuição da metodologia Tripod-Beta na identificação e
interpretação das causas reais dos acidentes do trabalho na indústria química.
Palavras-chave: Segurança do trabalho. Causas de acidentes. Falhas latentes.
Tripod-Beta.
ABSTRACT
This dissertation presents an assessment of the contributing factors to job-related
accidents in the Brazilian chemical industry. The methodology used is based on
accident causation model named Tripod-Beta and aims, through a case study, by
means of 11 basic risk factors (BRFs) the identification of the latent failures in a
safety management system. From these latent failures, which are originated from
strategic and management decisions, and, in its turn result into unsafe conditions in a
workplace, it is possible to control, to reduce and to prevent the human errors
occurrence. Management mechanisms that were implemented by the company which
had taken part in this study are evaluated against key point indicators, as labour
accident frequency rates, obtained from three industrial sites of the company located
in different regions of Brazil. From the obtained results the author intends to analyze
Tripod-Beta contribution to identify and to understand the real causes of job-related
accidents in the chemical industry.
Keywords: Safety. Accident causation. Latent failures. Tripod-Beta.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Evolução da TCAF no Brasil, no período de 2001-2007. ........................15
Figura 2 - Evolução da TCAF no Mundo, no período de 2000-2007. ......................16
Figura 3 - Principais tipos de erros. .........................................................................29
Figura 4 - Teoria do Dominó. ...................................................................................31
Figura 5 - Modelo ILCI – controle de perdas............................................................32
Figura 6 - Comparações entre fases de diferentes modelos de acidentes. .............33
Figura 7 - Estratégias de prevenção de acidentes...................................................34
Figura 8 - Vértices do Tripod-Delta: TGFs, atos inseguros, resultados negativos. ..39
Figura 9 - Processos x TFGs, e seu impacto nas Error-enforcing conditions. .........40
Figura 10 – Mecanismo do Acidente de acordo com o modelo HEMP.....................42
Figura 11 - Método Tripod-Beta completo. ...............................................................43
Figura 12 -Total de acidentes do trabalho por tipo de funcionário no período
de 2006 a 2008.......................................................................................58
Figura 13 - Total de acidentes do trabalho por planta no período de 2006 a
2008.................. .....................................................................................59
Figura 14 - Distribuição dos acidentes do trabalho por tipo de processo no
período de 2006 a 2008..........................................................................60
Figura 15 - Acidentes com afastamento do trabalho por planta no período de
2006 a 2008.................. ........ .................................................................62
Figura 16 - Acidentes Reportáveis por planta no período de 2006 a 2008..............63
Figura 17 - Distribuição dos Acidentes Reportáveis, segundo classificação
OSHA, no período de 2006 a 2008. ......................................................64
Figura 18 - Distribuição dos tipos de falhas ativas no período de 2006 a 2008.......66
Figura 19 - Distribuição dos tipos de pré-condições no período de 2006 a 2008. ...69
Figura 20 - Distribuição dos FBRs no período de 2006 a 2008. ..............................70
Figura 21 - Histograma da distribuição dos FBRs. ..................................................71
Figura 22 - Evolução do FBR Condições que levam a erros. ..................................72
Figura 23 - Evolução do FBR Equipamentos...........................................................73
Figura 24 - Evolução do FBR Procedimentos..........................................................74
Figura 25 - Evolução do FBR Gerenciamento de Manutenção. ..............................75
Figura 26 - Evolução do FBR Projeto. .....................................................................76
Figura 27 - Evolução do FBR Defesa. .....................................................................77
Figura 28 - Evolução do FBR Housekeeping...........................................................78
Figura 29 - Evolução do FBR Treinamento. ............................................................79
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 -
Fatores básicos de risco do modelo Tripod-Beta.................................44
Quadro 2 -
Distribuição de falhas ativas na Planta 1 no período de 2006-2008. ...67
Quadro 3 -
Quadro 4 -
LISTA DE SIGLAS
ABIQUIM
– Associação Brasileira da Indústria Química
ABNT
– Associação Brasileira de Normas Técnicas
BR
– Polybutadiene Rubber
CO
– Communications
COPERBO – Companhia Pernambucana de Borracha
DE
– Design
DF
– Defences
DOE
– Department of Energy U.S.
EC
– Error-enforcing conditions
ESBR
– Emulsion Styrene Butadiene Rubber
FAT
– Fatalidade
FBRs
– Fatores Básicos de Risco
FCC
– Fábrica Carioca de Catalisadores
HEMP
– The Hazard and Effects Management Process
HHT
– Homem-hora de Exposição ao Risco
HK
– Housekeeping
HRO
– High Reliability Organizations
HW
– Hardware
ICCA
– International Council of Chemical Associations
IG
– Incompatible goals
ILCI
– International Loss Control Institute
IPP
– Incapacidade Parcial Permanente
ISO
– International Organization for Standardization
ITP
– Incapacidade Total Permanente
LAT
– Afastamento do Trabalho
LTM
– Tratamento Médico
LTR
– Trabalho Restrito
MN
– Maintenance management
NAT
– Normal Accident Theory
NBR
– Norma Brasileira
OARU
– Occupational Accident Research Unit Model
OHSAS
– Occupational Health and Safety Management Systems
OR
– Organization
OSHA
– Occupational Safety and Health Administration
PBLH
– Polybutadiene Liquid Hydroxilated
PR
– Procedures
SBR
– Styrene Butadiene Rubber
SOS
– Primeiros Socorros
SSBR
– Solution Styrene Butadiene Rubber
TCAF
– Taxa de Frequência de Acidentes com Afastamento
TFG
– Tipo de Falha Geral
TR
– Training
TREP
– Taxa de Frequência de Acidentes Reportáveis
TTOT
– Taxa de Frequência de Acidentes Total
UNIPAR
– União de Indústrias Petroquímicas
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO....................................................................................................14
1.1 CONTEXTO DA SEGURANÇA DO TRABALHO NA INDÚSTRIA QUÍMICA .....14
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA...............................................................................17
1.3 QUESTÕES DA PESQUISA...............................................................................19
1.4 OBJETIVOS DA PESQUISA...............................................................................19
1.5 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DA PESQUISA..............................................20
1.6 ORGANIZAÇÃO DA PESQUISA ........................................................................21
2
REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................22
2.1 CONCEITO DE ACIDENTE DO TRABALHO .....................................................22
2.2 CULTURA E CLIMA DE SEGURANÇA ..............................................................24
2.3 COMPORTAMENTO DE RISCO E AMBIENTE DE TRABALHO .......................26
2.4 MECANISMOS DE GESTÃO E ERRO HUMANO ..............................................28
2.5 MODELOS DE ACIDENTES...............................................................................30
2.6 CONCEITOS DE CAUSA DE ACIDENTE ..........................................................36
2.7 METODOLOGIA TRIPOD...................................................................................37
2.7.1
Tripod-Delta ...............................................................................................38
2.7.2
Tripod-Beta ................................................................................................42
3
METODOLOGIA DE PESQUISA .......................................................................46
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA ..................................................................46
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS .............................................................................47
3.2.1
Pesquisa bibliográfica ..............................................................................48
3.2.2
Identificação das melhores práticas de mercado ..................................48
3.2.3
Classificação de acidentes do trabalho ..................................................48
3.2.4
Mecanismos de gestão adotados ............................................................50
3.2.5
Coleta de dados ........................................................................................51
3.2.6
Acompanhamento dos resultados ..........................................................54
4
RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS.........................................................57
4.1 RESULTADOS OBTIDOS...................................................................................57
4.1.1
Total de acidentes do trabalho ................................................................57
4.1.2
Total de acidentes do trabalho por planta ..............................................59
4.1.3
Total de acidentes do trabalho por processo.........................................60
4.1.4
Acidentes do trabalho com afastamento ................................................61
4.1.5
Acidentes do trabalho reportáveis ..........................................................63
4.1.6
Tipos de falhas ativas...............................................................................65
4.1.7
Tipos de pré-condições............................................................................68
4.1.8
Tipos de fatores básicos de risco ...........................................................70
4.2 ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................................71
4.3 ANÁLISE CRÍTICA .............................................................................................80
5
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES...............................................................83
5.1 CONCLUSÕES...................................................................................................83
5.2 RECOMENDAÇÕES PARA PESQUISAS FUTURAS ........................................85
5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................86
REFERÊNCIAS.........................................................................................................88
APÊNDICES .............................................................................................................93
14
1 INTRODUÇÃO
Neste Estudo de Caso pretende-se identificar e explicar as ligações causais a
partir de situações reais que resultaram em acidentes do trabalho, através de
aplicação da metodologia Tripod-Beta e da avaliação de práticas comuns adotadas
pelo mercado, com vistas à redução permanente do número de acidentes do
trabalho.
1.1 CONTEXTO DA SEGURANÇA DO TRABALHO NA INDÚSTRIA
QUÍMICA
Desde a implantação do Programa Atuação Responsável, da Associação
Brasileira da Indústria Química (ABIQUIM), em 1992, a indústria química brasileira
tem se estruturado e implementado práticas que visam à melhoria de seu
desempenho em segurança no trabalho. Como os processos químicos estão
normalmente associados a ambientes perigosos, a redução do acidente de trabalho
constitui um grande desafio para este segmento industrial. De uma forma geral
existe uma grande preocupação por parte das empresas, não só pelos altos custos
sociais e econômicos, como também pelo desgaste de imagem, em uma sociedade
cada vez mais consciente e preocupada com a sustentabilidade do planeta e com a
qualidade de vida do homem.
O desempenho em segurança do trabalho na indústria química é usualmente
medido através de indicadores que avaliam efeitos, como notificações e estatísticas
de acidentes, denominados “reativos” e os que avaliam métodos de prevenção,
como relatos de quase-acidentes, horas de treinamento em segurança entre outros,
denominados “pró-ativos” (DE CICCO, 1997).
Diversos estudos da década de 1990 apontam para um deslocamento de
medidas de desempenho em segurança, baseadas nos indicadores reativos, como
fatalidades e taxas de acidentes do trabalho, em direção aos indicadores pró-ativos,
como auditorias de segurança ou medições do clima de segurança nas
15
organizações (FLIN, 1998). A mudança de foco se deve a consciência de que as
principais causas dos acidentes em indústrias são mais corretamente atribuídas a
fatores organizacionais, administrativos e humanos do que a falhas puramente
técnicas (WEICK; SUTCLIFFE; OBSTFELD, 1999).
Relatórios de Responsabilidade Social têm sido publicados, sendo um de
seus indicadores, para avaliação de exercício da cidadania empresarial, a Taxa de
Frequência de Acidentes com Afastamento (TCAF), que representa o número de
acidentes que ocasionaram afastamento do trabalho por um milhão de horas de
exposição ao risco. Apesar de ser um indicador reativo, podemos dizer que a TCAF
é o mais utilizado, pois apesar de não permitir uma comparação plena entre
números de diferentes empresas, constitui uma medida confiável, mesmo
considerando-se as diferenças entre culturas e legislações de diferentes países.
Na Figura 1 são apresentados os resultados de 122 empresas Brasileiras do
setor químico. Observa-se uma evolução da TCAF (próprio + contratados) de 4,16
em 2001 para 2,53 em 2007, denotando uma redução de aproximadamente 39% na
ocorrência de acidentes, considerando-se toda a força de trabalho.
Figura 1 - Evolução da TCAF no Brasil, no período de 2001-2007.
Fonte: Associação Brasileira da Indústria Química (2008, p. 8).
16
Os dados da indústria química nacional ainda estão muito aquém se
comparados às taxas de frequência de acidentes com afastamento de funcionários
próprios alcançadas, já no ano de 2005, por países do primeiro mundo: Japão
(TCAF = 0,42), Holanda (TCAF = 1,39), Estados Unidos (TCAF = 1,40) e Bulgária
(TCAF = 1,50) – dados do relatório do International Council of Chemical Associations
– ICCA (2007).
Na Figura 2 são apresentados os resultados anuais, de em média 32 países
participantes do Responsible Care, que através de suas associações reportam suas
taxas de frequência de acidentes com afastamento de funcionários próprios ao
International Council of Chemical Associations.
Figura 2 - Evolução da TCAF no Mundo, no período de 2000-2007.
Fonte: ICCA - Responsible Care Status Report - 2008 (2009, p. 20).
Observa-se a mesma evolução positiva no cenário mundial, pois mesmo com
o aumento do nível de produção da indústria química, no período, as taxas de
frequência de acidentes com afastamento vêm apresentando redução sistemática.
Cabe ressaltar que as taxas de frequência de acidentes com afastamento de
funcionários próprios no Brasil para os anos de 2006 e 2007, TCAF = 3,39 e 2,86,
apesar de mais elevadas em relação a 2005, ainda são menores que as taxas
médias mundiais no mesmo período, TCAF = 3,91 e 3,89. Contudo este fato não
coloca o Brasil em posição de destaque, e reforça a necessidade de melhoria do
desempenho em segurança do trabalho por parte da indústria química Brasileira.
17
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA
Fatores organizacionais desempenham um papel importante em praticamente
todos os acidentes e, portanto identificá-los é fator crítico de sucesso para a
compreensão, prevenção e controle dos acidentes.
Perrow (1999) iniciou o desenvolvimento da teoria, hoje conhecida como
Normal Accident Theory (NAT), a partir do incidente conhecido internacionalmente
por Three Mile Island, ocorrido em planta de energia nuclear na Pensilvânia, EUA.
Nesta teoria afirma-se que, mesmo em plantas industriais providas de sistemas de
alta tecnologia, os acidentes são inevitáveis ou considerados “normais”. Este fato é
atribuído a alta complexidade e interdependência de subsistemas, tornando as
respostas automáticas aos distúrbios operacionais muito rápidas e algumas vezes
desastrosas, sem que haja tempo para o operador tomar conhecimento de sua
existência.
Segundo o mesmo autor, a redundância aumenta o nível de
complexidade dos sistemas automatizados e pode não somente ser ineficaz como
ser a causa direta de acidentes.
Em contraponto aos adeptos da NAT, que não acreditam na habilidade de
operadores, gerentes e de equipes de manutenção em manter sistemas altamente
tecnológicos sob condições de segurança, outra corrente de pesquisadores acredita
que existem sistemas com graus de complexidade e interdependência elevados que
operam com muito poucos acidentes, e por isto são denominados de High Reliability
Organizations (HRO).
Estudos contemplando a abordagem HRO sustentam que existem três
características nestas organizações que permitem a operação livre de falhas, e
simultaneamente com alto desempenho: a) Uso intensivo da redundância com forma
de evitar as falhas e/ou retornar para situação de controle após um distúrbio; b)
Habilidade de mudança na estrutura organizacional em situações de crise. Seus
funcionários são treinados e possuem autonomia para enfrentar situações de
emergência; c) Aprendizado organizacional baseado em fatos, experiência
acumulada, simulações, acidentes, incidentes, quase acidentes, e nunca o
aprendizado com base na tentativa e erro.
18
Não existe uma forma simples ou padronizada para se atingir um alto
desempenho em segurança, portanto consiste em um desafio para as organizações,
através de seus gestores de segurança, a minimização dos acidentes do trabalho,
sejam os processos simples ou complexos, de alta tecnologia ou não.
Diversos métodos para investigação de acidentes do trabalho têm sido
desenvolvidos nas últimas décadas. Segundo Sklet (2004), estes métodos possuem
diferentes qualidades e deficiências e, portanto, em função das particularidades de
cada método aplicam-se a diferentes áreas. Em um trabalho de comparação entre
alguns métodos selecionados, o mesmo autor afirma que a combinação de várias
metodologias deve ser utilizada para uma investigação detalhada de acidentes.
Embora esses diferentes métodos usem terminologias diferentes para definir causas
de acidentes, tais como fatores causais, fatores determinantes, fatores contribuintes,
falhas ativas e falhas latentes ou problemas de segurança, entre outras, todos
concluem a respeito do que aconteceu, porque aconteceu e sobre o que deve ser
feito para prevenir futuros acidentes pelo mesmo motivo.
A presente pesquisa pretende, a partir da metodologia Tripod-Beta,
determinar quais os fatores organizacionais que contribuem para a ocorrência de
acidentes do trabalho que resultam em lesão pessoal em indústria nacional
produtora de elastômeros.
As medidas adotadas pela empresa a partir da análise de acidentes com
lesão e o acompanhamento da evolução das taxas de acidentes do trabalho,
permitirão determinar quais são os mecanismos de gestão de segurança mais
adequados à minimização/ eliminação dos acidentes do trabalho.
19
1.3 QUESTÕES DA PESQUISA
Com base no contexto e no problema de pesquisa apresentados pretendeuse responder a seguinte questão principal: Quais as causas mais freqüentes dos
acidentes do trabalho que resultam em lesão pessoal da força de trabalho na
indústria química nacional produtora de elastômeros?
Como decorrência da questão principal, pretendeu-se responder também a
seguinte questão: Quais os mecanismos de gestão que mais contribuem para a
melhoria do desempenho em segurança do trabalho?
1.4 OBJETIVOS DA PESQUISA
Para responder às questões formuladas, esta pesquisa pretendeu avaliar os
registros de acidentes do trabalho que resultaram em lesão pessoal de funcionários
próprios e contratados que trabalham em três fábricas, de indústria produtora de
elastômeros, localizadas nos estados do Rio de Janeiro, Pernambuco e Rio Grande
do Sul. Isto será possível por meio da análise de dados em amostra de
aproximadamente 1.617 funcionários próprios e contratados nos anos de 2006, 2007
e 2008, mediante os seguintes objetivos específicos:
a) Incorporar à classificação dos acidentes do trabalho que resultaram em
lesão pessoal, os critérios segundo metodologia da Occupational Safety
and Health Administration (OSHA);
b) Identificar e analisar as causas dos acidentes do trabalho que resultaram
em lesão pessoal através da metodologia Tripod-Beta;
c) Identificar os mecanismos de gestão de segurança, que mais contribuíram
para eliminação e/ou minimização das causas de acidentes do trabalho.
20
1.5 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DA PESQUISA
A relevância deste trabalho de pesquisa está na contribuição metodológica
para identificação e interpretação das causas reais dos acidentes do trabalho na
indústria química, subsidiando os tomadores de decisão com informações que
permitem um melhor gerenciamento e consequente aumento do nível de segurança
da organização.
A partir da aplicação da metodologia deste trabalho de pesquisa será
possível:
a) Estabelecer a relação entre os fatores básicos de risco, as condições
latentes,
e
os
acidentes
do
trabalho,
identificando
as
falhas
organizacionais que mais contribuem para sua ocorrência;
b) Reconhecer os padrões de acidentes através de análise conjunta de todos
os eventos envolvendo funcionários próprios e contratados;
c) Identificar mecanismos de gestão e suas respectivas contribuições para a
redução de acidentes do trabalho.
Desta forma a pesquisa se justifica por evidenciar a importância da notificação
e avaliação sistemática de acidentes do trabalho com vistas ao aprimoramento da
gestão de segurança do trabalho no setor químico, objetivando alcançar os melhores
padrões internacionais, e a consequente melhoria da imagem da indústria química
nacional.
21
1.6 ORGANIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa está estruturada em cinco capítulos.
No primeiro capítulo, Introdução, aborda-se o contexto da segurança do
trabalho na indústria química, o problema de pesquisa, as questões, os objetivos, a
justificativa e a relevância da pesquisa.
No segundo capítulo apresenta-se a Revisão da Literatura, que aborda o
conceito de acidente do trabalho, cultura e clima de segurança, comportamento de
risco e ambiente de trabalho, mecanismos de gestão e erro humano, modelos de
acidentes, conceitos de causa de acidente, e metodologia Tripod a ser utilizada
como modelo para identificação das principais causas de acidentes.
No terceiro capítulo apresenta-se a Metodologia de Pesquisa utilizada para
identificação das causas de acidentes na indústria química através da caracterização
da empresa em estudo e das seguintes etapas metodológicas: pesquisa
bibliográfica, identificação das melhores práticas de mercado, classificação de
acidentes do trabalho, mecanismos de gestão adotados, coleta de dados e
acompanhamento dos resultados.
No quarto capítulo apresentam-se os Resultados e Análise dos Dados,
obtidos a partir da aplicação da metodologia proposta, e uma Análise Crítica do
trabalho de pesquisa.
Por
último,
no
quinto
capítulo,
Conclusões
e
Considerações,
são
apresentadas as conclusões, as recomendações para pesquisas futuras e as
considerações finais.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura apresentada neste capítulo está subdividida em cinco
seções. A seção 2.1, denominada Conceito de Acidente do Trabalho, aborda os
conceitos de acidente e quase-acidente, utilizados ao longo desta pesquisa. A
seguir, na seção 2.2, denominada Cultura e Clima de Segurança, são abordadas as
diferenças entre estes conceitos e apresentados os elementos que têm sido
apontados como fundamentais para o estabelecimento de um alto desempenho em
segurança. A seção 2.3, denominada Comportamento de Risco e Ambiente de
Trabalho, discorre sobre os aspectos cognitivos e organizacionais que afetam o
comportamento do empregado e consequentemente o desempenho em segurança.
Na seção 2.4, denominada Mecanismos de Gestão e Erro Humano, são
apresentadas abordagens utilizadas na gestão da segurança que podem ter grande
contribuição na redução de acidentes, destacando-se o papel do erro humano e
suas formas de prevenção. Na seção 2.5, denominada Modelos de Acidentes,
discorre-se sobre as diferentes abordagens utilizadas na análise de acidentes. Na
seção 2.6, denominada Conceitos de Causa de Acidente, são apresentadas as
definições usuais para expressar causas de acidentes e finalmente na seção 2.7,
denominada Metodologia Tripod, apresenta-se o modelo proposto neste trabalho de
pesquisa.
2.1 CONCEITO DE ACIDENTE DO TRABALHO
Existem diversas definições de acidente na literatura. Segundo Brown (1995),
essas definições são fortemente influenciadas pelos interesses específicos dos
grupos de profissionais que as formulam. Como normalmente os acidentes têm
múltiplas causas, os engenheiros estão, via de regra, interessados nas causas de
origem tecnológica, os cientistas comportamentais nas causas relacionadas ao
comportamento humano, enquanto os médicos estão preocupados com as lesões e
as formas de tratamento destas lesões.
23
O incidente é definido como um evento não usual ou não esperado que
resulta ou tem potencial de resultar em lesão pessoal, dano à propriedade, impacto
negativo ao meio ambiente ou interrupção de processos operacionais (PHILLEY;
PEARSON; SEPEDA, 2003).
Kjellén (2000) define acidente como uma seqüência de eventos lógicos e
cronológicos, que desviados, provocam um incidente que resulta em lesão pessoal
ou dano ao meio ambiente ou à propriedade.
O quase-acidente representa um tipo de ocorrência bem mais comum que os
acidentes, sendo um indicativo da probabilidade de ocorrência desses últimos. Hinze
(1997) define os quase-acidentes como eventos que não resultaram em lesão aos
trabalhadores ou dano à propriedade, mas que apresentaram alto potencial para
tanto.
No âmbito do Ministério do Trabalho e Emprego, a Lei n. 8.213, de 24 de julho
de 1991, no artigo 19, define o acidente do trabalho como
[...] é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa,
ou ainda pelo exercício do trabalho de segurados especiais,
provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a
morte, a perda ou a redução da capacidade para o trabalho,
permanente ou temporária.
No âmbito da Previdência Social, a definição de acidente do trabalho é
[...] o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa,
com o segurado empregado, trabalhador avulso, médico residente,
bem como com o segurado especial, no exercício de suas atividades,
provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a
morte, a perda ou redução, temporária ou permanente, da
capacidade para o trabalho.
A Associação Brasileira de Normas Técnicas (2001, p. 1), por meio da Norma
Brasileira (NBR) 14.280, de 1º de fevereiro de 2001, traz a seguinte definição:
“Acidente é a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada
com o exercício físico do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre
risco próximo ou remoto desta lesão”.
24
Especificamente nesta pesquisa será adotada a seguinte definição: “Acidente
é a ocorrência não planejada, instantânea ou não, decorrente da interação do ser
humano com o seu meio ambiente físico e social de trabalho, que provoca lesão
pessoal”, visto que a definição da NBR 14.280/2001 apresenta uma abrangência
para o conceito de acidente que inclui também o quase-acidente, este sim, conforme
definição de Hinze (1997) tem relação com o potencial para provocar lesão pessoal.
Segundo Saurin (2002), ao considerar o acidente como evento não planejado
contempla-se o papel do acaso, e ao estabelecer interação física e social do ser
humano com o trabalho contempla-se não somente máquinas, ferramentas e
condições físicas entre outras, como também são considerados aspectos
relacionados à organização do trabalho e interpessoais entre outros.
2.2 CULTURA E CLIMA DE SEGURANÇA
Observa-se na literatura que as terminologias clima de segurança e cultura de
segurança são usadas indistintamente. No entanto o termo clima de segurança é
mais adequado quando se trata de medição da eficácia de um mecanismo de
gestão, pois reflete a percepção dos empregados e a atmosfera organizacional. Já o
termo cultura de segurança é mais adequado para expressar os valores transmitidos
pela alta organização para seus membros através de diretrizes, políticas de gestão,
estilo gerencial, bem como através do aporte de recursos para melhoria do
desempenho em saúde e segurança.
Geller (2001) define Cultura de Segurança Total como uma cultura em que os
indivíduos: (a) entendem segurança como um valor; (b) possuem senso de
responsabilidade sobre a segurança dos seus colegas de trabalho, assim como a
sua própria segurança; e (c) estão dispostos e capazes para agir com senso de
responsabilidade em nome da segurança. Isto quer dizer, que os indivíduos têm as
habilidades e as ferramentas necessárias e são estimulados pela cultura a ir "além
da obrigação" em nome da sua segurança e dos outros.
25
Em uma revisão, Gadd e Collins (2002) apresentaram as características
principais da cultura de segurança e do clima de segurança dentro da literatura
acadêmica e aplicada existente, sendo que:
a) Cultura de segurança é parte da cultura da organização (seus valores) que
afeta atitudes e comportamentos de seus membros com relação ao
desempenho em saúde e segurança (COOPER, 2000);
b) Clima de segurança são características superficiais da cultura de
segurança existente, que são observadas através das atitudes e
percepções dos empregados em um dado momento (FLIN et al., 2000).
Flin et al. (2000), em uma avaliação sobre sistemas para medição do clima de
segurança, realizaram, em uma amostra de 18 indústrias de setores variados
(energia, químico, transporte, construção e manufatura), uma pesquisa para
identificar quais os elementos mais comumente utilizados para esta medição. Nessa
pesquisa os autores concluíram a partir da análise de questionários aplicados por
estas indústrias a seus membros, que o tema mais recorrente, pois aparece em 13
dos 18 questionários (72%), é o Gerenciamento, avaliado através da percepção das
atitudes e comportamentos da gerência em relação à segurança comparada a
aspectos de produção. O segundo tema identificado, com presença em 67% dos
questionários, é o Sistema de Segurança; observado através de diferentes aspectos
como segurança da organização e sistema de gestão, incluindo permissões para
trabalho, comitês de segurança, políticas de segurança, equipamentos de segurança
entre outros. Também em 67% dos questionários aparece o tema Risco, sendo este,
no entanto, avaliado sob diversas formas, como nível de avaliação de risco/perigo no
local de trabalho, percepção de risco, e relatos de comportamentos de risco pelos
próprios trabalhadores. Outros temas como Pressão por Trabalho (produtividade) e
Competência (treinamento, conhecimento, etc.) também estiveram presentes em
aproximadamente um terço dos questionários avaliados.
Sem dúvida, esses temas apontados são de fundamental importância na
consolidação de uma cultura de segurança nas organizações. No entanto, apesar
dos diversos esforços para medição do clima de segurança, é necessário o
desenvolvimento de mecanismo para validação dessa aferição frente a resultados
26
como número de acidentes, taxas de acidentes e relatos de quase-acidentes ou
comportamentos inseguros, como evidência de alto desempenho em segurança.
Glendon e Litherland (2001) não evidenciaram relação entre medições de clima de
segurança e desempenho em segurança em empresa construtora de rodovias na
Austrália e sugeriram que, para progresso neste campo, futuros pesquisadores em
clima de segurança deveriam considerar metodologias mais rigorosas.
2.3 COMPORTAMENTO DE RISCO E AMBIENTE DE TRABALHO
Segundo Zohar e Luria (2003), o comportamento seguro apresenta um
paradoxo para praticantes e pesquisadores sobre o assunto porque, ao contrário do
que o assumido por Maslow (1970), de que a auto preservação supera outros
motivos que levam ao comportamento inseguro, este tipo de comportamento
prevalece durante muitas rotinas de trabalho fazendo com que a busca pelo
comportamento seguro seja um desafio gerencial.
Segundo Geller (2001) a percepção de risco varia muito de um indivíduo para
outro, e somente é possível melhorar a segurança aumentando-se a percepção de
risco e consequentemente diminuindo-se a tolerância ao risco destes indivíduos.
Ainda segundo este autor a mudança na percepção de risco dos indivíduos somente
ocorre quando a organização alcança a Cultura de Segurança Total.
Rundmo (1996), em seu estudo sobre associações entre percepção de risco e
segurança, realizado em empresa de petróleo da Noruega, concluiu que existe uma
correlação significativa entre percepção de risco e comportamento de risco. No
entanto, os resultados mostraram que percepção de risco não pode ser usada para
prever comportamento de risco, pois percepção e comportamento são variáveis
independentes. Logo, o desempenho em segurança não pode ser melhorado
através de alterações na percepção individual do risco. Por outro lado os resultados
indicaram que o comportamento do empregado em uma grande extensão é induzido
pelo ambiente de trabalho sob o qual está submetido, e portanto, quando não é
satisfatório causa insegurança que acarreta estresse e tensão no trabalho
aumentando a sensação de risco, podendo acarretar em acidentes e quase-
27
acidentes, que em última análise refletem o desempenho em segurança de uma
organização.
Além do ambiente de trabalho, existem outros aspectos organizacionais de
extrema importância, como comprometimento da alta gerência e supervisores de
linha com a segurança, pressão por produção, redução de custos, normas e
regulamentos de segurança e competência, que merecem atenção por afetarem o
desempenho em segurança.
Muito citado na literatura, o processo de observação comportamental e
feedback tem sido apontado como um meio eficaz para redução de acidentes e
incidentes no local de trabalho. Se bem desenhado e implementado, constitui uma
ferramenta fundamental para auxílio na construção ou no fortalecimento da cultura
de segurança de uma organização. Geller (1996) compilou alguns princípios da
ciência comportamental, que incluem conceitos como:
a) Comportamento é dirigido por ativadores e motivado pelas consequências;
b) Pessoas estão motivadas para maximizar consequências positivas e minimizar
as consequências negativas;
c) Embora consequências negativas possam conduzir à mudança
comportamento, podem produzir também efeitos laterais indesejáveis;
de
d) Pessoas aprendem comportamento seguro ao verem os outros fazê-lo;
e) Mudança de comportamento de longo prazo requer tanto alterações “internas”
como “externas;
f) Pessoas têm mais controle pessoal quando trabalham para atingir o sucesso do
que quando trabalham para evitar falhas;
g) Possibilidade de escolha aumenta o compromisso, a responsabilidade e o
envolvimento.
28
2.4 MECANISMOS DE GESTÃO E ERRO HUMANO
Nas últimas décadas, diversas medidas vêm sendo tomadas pelas empresas
com o objetivo de redução dos acidentes do trabalho. Sistemas de gestão de
segurança,
programas
comportamentais,
padronizações
de
procedimentos,
programas motivacionais com remunerações variáveis atreladas ao desempenho em
segurança, contratos baseados em resultados de segurança e medidos através dos
números de acidentes envolvendo funcionários contratados, requisitos de seleção
para atividades de risco, treinamento da força de trabalho, entre outras iniciativas,
são hoje adotadas pelas grandes organizações no Brasil.
No entanto, ainda existe muito a ser explorado sobre o mecanismo de gestão
da contribuição do fator humano sobre a segurança. Segundo pesquisa apresentada
por Heinrich (1959) os atos inseguros por parte dos trabalhadores são apontados
como causas primárias de 88% dos acidentes.
Reason (2006) menciona que apesar de ter se tornado comum atribuir a
falhas humanas a ocorrência de 80 a 90% dos acidentes maiores, esta afirmação
não agrega muito valor ao entendimento de como os acidentes ocorrem nas
organizações, por dois motivos: (1) dificilmente teríamos situação diferente devido ao
grande envolvimento de pessoas em sistemas perigosos; (2) o termo “erro humano”
transporta para uma ideia de que todas as falhas humanas poderiam ser
enquadradas em uma mesma categoria.
Ainda segundo esse mesmo autor, as falhas humanas envolvem tipos de
desvios que tomam formas diferentes e possuem origens distintas. Na Figura 3
estão apresentados os principais tipos de erros. Observa-se que os estágios de
ações intencionais são: planejamento da ação, memorização da ação planejada e
por fim execução da ação planejada. Em cada um destes estágios podem ocorrer
desvios.
29
Falta de Atenção
Falhas de
execução e
memorização
Lapsos de
Memória
Erros
Violação ou uso de
normas inadequadas
Falhas de
Planejamento
Resultado não
esperado
Figura 3 - Principais tipos de erros.
Fonte: adaptado de Reason (2006, p. 72).
Theobald (2005) conclui, em sua dissertação de mestrado, que a gestão de
processos está intrinsecamente ligada à gestão de pessoas, e que qualquer sistema
produtivo, simples ou complexo, manual ou automatizado, será sempre em maior ou
menor grau, projetado, operado e mantido por seres humanos e, portanto sujeito às
falhas humanas. Segundo este autor a prevenção das falhas humanas na indústria
de processos deve contemplar as perspectivas da ergonomia, da engenharia de
sistemas cognitivos, dos sistemas socio-técnicos, e da engenharia de segurança
tradicional. O autor também afirma que somente a incorporação de fatores humanos,
via sistema de gestão de segurança, saúde e meio ambiente, permitirá a melhoria do
desempenho em segurança das organizações.
30
Segundo Groeneweg (2000), após a publicação do livro Human Error (1990),
de James Reason, observou-se uma forte tendência no interesse da contribuição da
falha humana nos acidentes industriais. No entanto, um fator comum nesta
tendência é a teoria de que a prevenção do erro humano é obtida com maior eficácia
através do controle do ambiente de trabalho do que focando o erro individual, ou em
quem falhou (CULLEN, 1990; WAGENAAR, 1992).
De acordo com Rasmussen (1998), os acidentes decorrem da falta de
controle, e, portanto, segurança é uma questão de controle. Sua conclusão é
baseada na análise, a partir de olhar mais profundo sobre os grandes acidentes,
onde se observa a concomitância de múltiplos erros que não podem ser explicados
por uma coincidência fortuita de eventos independentes.
2.5 MODELOS DE ACIDENTES
Os modelos de acidentes são representações simplificadas da ocorrência real
de um acidente, e representam uma ferramenta muito importante nos sistemas de
gestão de segurança, saúde e meio ambiente. Existem inúmeros métodos para
investigação de acidentes, sendo estes métodos influenciados por diferentes tipos
de modelos de acidentes. A existência e convivência de modelos de acidentes
antigos com modelos mais novos são perfeitamente plausíveis, desde que os
objetivos da organização estejam claramente definidos pelo seu gestor, que deverá
prover os meios para realização da investigação que concluirá sobre as causas dos
acidentes.
Kjellén (2000) descreve os seguintes modelos de acidentes:
a) Modelo Sequencial Causal:
É considerado um dos modelos mais simples, onde o acidente é descrito
como uma cadeia de condições e eventos que culminam em uma lesão. Um
exemplo deste modelo e um dos mais antigos é o da Cadeia de Múltiplos Eventos ou
mais conhecido como “Teoria do Dominó”. De acordo com a “Teoria do Dominó”
(HEINRICH, 1941), o elo que leva a um acidente na cadeia de eventos é um ato ou
31
condição insegura no ambiente de trabalho, sendo este o elemento chave para a
prática de prevenção de acidentes.
A Figura 4 apresenta um desenho esquemático do modelo destacando-se a
terceira peça do “dominó” representada pelo ato inseguro e pela condição insegura.
Figura 4 - Teoria do Dominó.
Fonte: Pandaggis (2003, p. 63).
Esse modelo exerceu uma influência muito grande e foi utilizado por muitos
países na definição de padrões para coleta de dados e classificação de acidentes,
com o objetivo de permitir um gerenciamento estatístico de acidentes. Desta forma
dados sobre a lesão (natureza e parte do corpo atingida), sobre o acidente (tipo e
agente), condição insegura (presente no ambiente de trabalho) e ato inseguro
(comportamento de risco) foram, por muito tempo, utilizados, mesmo que com
diferentes denominações, para reportes de acidentes tanto nos Estados Unidos
como na Europa. Com o tempo, as estatísticas baseadas nesta teoria evidenciaram
que a grande maioria dos acidentes era “causada” por atos inseguros, denotando
que o modelo não levava em conta a multicausalidade dos acidentes.
32
A partir desta avaliação foram efetuadas modificações na “Teoria do Dominó”,
que resultaram nos modelos que são atualmente utilizados. Nestes novos modelos o
início da cadeia de eventos, que leva a um acidente deixou de ser o ambiente de
trabalho ou a falha pessoal e sim fatores gerenciais, que afetam a probabilidade de
ocorrência de atos e condições inseguras.
A Figura 5 apresenta o modelo do International Loss Control Institute (ILCI),
que é uma das modificações da “Teoria do Dominó”, que tem influenciado práticas
de gestão de segurança, saúde e meio ambiente.
Figura 5 - Modelo ILCI – controle de perdas.
Fonte: Barboza (2002, p. 15).
b) Modelo de Processo:
Em contraste com o modelo sequencial causal este modelo normalmente
divide as etapas de um acidente em fases, permitindo uma clara distinção entre as
suas consequências, causas e fatores contribuintes, facilitando a compreensão de
como um sistema de produção gradualmente se deteriora, passando de um estado
normal para um estado onde ocorrem os acidentes.
De acordo com Kjellén (2000), o modelo Occupational Accident Research Unit
Model (OARU) (KJELLÉN; LARSON, 1981) descreve quatro transições na sequência
de um acidente que podem ser caracterizadas como:
33
− Transição da condição normal para condição de ausência de controle;
− Transição de ausência de controle para perda de controle;
− O alvo, que é o corpo humano no caso de acidentes com lesão pessoal,
começa a absorver energia;
− Absorção de energia cessa.
Neste caso a abordagem para análise do acidente inicia-se na falta de
controle, caracterizada pela presença de desvios no sistema, que podem ser de
origem técnica, organizacional ou social. A Figura 6 compara diversos modelos de
acidentes que incluem a componente “processo” em suas abordagens de acordo
com suas distinções entre fases.
Figura 6 - Comparações entre fases de diferentes modelos de acidentes.
Fonte: adaptado de Kjellén (2000, p. 39).
34
c) Modelo de Energia:
É um modelo muito usado em estudos epidemiológicos e é baseado no fato
de que a transferência de energia em excesso pode provocar lesão, sendo o agente
desta lesão uma forma de energia que pode ser mecânica, química, térmica, elétrica,
etc.
No desenvolvimento desse modelo, Haddon (1980) sistematizou os princípios
para prevenção de acidentes em dez estratégias. Na Figura 7 apresentam-se as dez
estratégias sob a ótica do perigo, das barreiras e da vítima.
Perigo
(Fonte de energia)
Barreiras
Vítima
(Alvo Vulnerável)
Figura 7 - Estratégias de prevenção de acidentes.
Fonte: adaptado de Kjellén (2000, p. 40).
d) Modelo de Árvore Lógica:
É um modelo sequencial não limitado a uma única sequência de eventos
onde existe a representação gráfica e hierárquica através de uma árvore com o
evento de topo dando origem aos eventos ou condições subsequentes. Também
conhecido com o nome de Árvore de Falhas, esta abordagem pode ser qualitativa ou
quantitativa ou ambos. O método da Árvore de Falhas pode ser definido em duas
35
fases. Segundo Iida (1990), a primeira fase consiste na seleção de um evento
indesejável e a elaboração de um inventário de todos os fatores subsequentes, onde
são definidos dois tipos de relações entre as falhas – a relação sequencial ou em
série e a relação em confluência ou paralela – sendo:
− Relação sequencial ou em série: nesta relação um evento “A” é condição
necessária para a ocorrência do evento “B” ou seja, se não existir o evento
“A” não existirá o evento “B”;
− Relação de confluência ou paralela: significa que é preciso ocorrer dois ou
mais eventos simultâneos (A1 e A2) para que ocorra a consequência (B),
ou seja, sem A1 ou sem A2 o evento B não ocorreria.
A segunda fase do método é a diagramação dos eventos montando a árvore
propriamente dita.
Os modelos de gestão de segurança, saúde e meio ambiente são
qualitativamente diferentes dos modelos apresentados para identificação das causas
de acidentes, pois vão além da simples análise das causas, buscando a melhoria de
gestão de segurança, saúde e meio ambiente.
Estes modelos surgiram da necessidade das empresas melhorarem o seu
desempenho em segurança, saúde e meio ambiente, através da identificação de
aspectos e/ou impactos ambientais e perigos e/ou riscos do trabalho, assim como do
estabelecimento de medidas para controle dos riscos inerentes às suas atividades.
Observa-se que um sistema de gestão estruturado e integrado às demais
atividades da empresa permite o atendimento ao estabelecido nas políticas de
gestão da organização. Incluem elementos de gestão de segurança, saúde e meio
ambiente contemplados nas normas International Organization for Standardization
(ISO) 14.001, de 31 de dezembro de 2004, e Occupational Health and Safety
Management Systems (OHSAS) 18.001, de 1999. No entanto diferem muito entre si,
pois dependem fundamentalmente da experiência e da percepção do especialista
que montou o sistema.
36
Em uma avaliação de 14 métodos de investigação de acidentes Sklet (2004)
identificou que 43% adotam o modelo de processo, 29% o modelo de sequência
causal, 21% o modelo de árvore lógica e 7% o modelo de energia. O modelo de
gestão de segurança, saúde e meio ambiente aparece em 43% dos métodos
estudados, mas sempre em conjunto com outro modelo, e nunca isoladamente.
2.6 CONCEITOS DE CAUSA DE ACIDENTE
Algumas definições para Causa de Acidente são apresentadas neste capítulo.
Quando um acidente ocorre, e é relatado, usualmente encontramos descrições muito
ricas a respeito do que, onde e quando o acidente aconteceu. No entanto, o objetivo
principal de se chegar as causas de um acidente é identificar porque o acidente
ocorreu, pois desta forma é possível tomar ações corretivas sistêmicas para evitar
sua recorrência.
Hopkins (2000) define que uma coisa é causa de outra, se na ausência da
primeira, a segunda não ocorre. Leplat (1997) afirma que, quando um evento X é
considerado causa de um evento Y significa que a ocorrência de X é condição
necessária para a produção de Y, nas circunstâncias consideradas.
Department of Energy U.S. – DOE (1999) descreve três tipos de fatores
causais:
a) Causa direta: é o evento imediato ou condição que causou o acidente;
b) Causa contribuinte: é o evento ou condição que junto com outras causas
aumenta a probabilidade de ocorrência de um acidente, mas que
individualmente não causa o acidente;
c) Causa raiz: é o fator causal que, se corrigido, preveniria a recorrência do
acidente.
Brush e Paradies (1988) apontam como definição mais usual de causa raiz
aquela mais básica das causas que possa ser razoavelmente identificada e que a
gerência tem controle para corrigir.
37
Kjellén (2000) complementa a definição de Brush e Paradies (1988) para
causa raiz, conceituando que a causa mais básica de um acidente é aquela que
decorre da falta de controle gerencial adequado, resultando em desvios ou fatores
contribuintes. Onde fator contribuinte é aquela condição crescente de risco no
ambiente de trabalho mais permanente ou durável, normalmente relacionada com
projeto, organização e sistema social. Portanto, para Kjellén (2000) a causa de um
acidente pode ser descrita através dos fatores contribuintes ou de sua causa raiz.
Todas as definições são adequadas e embora as terminologias variem de
acordo com os autores, a identificação das causas em processos de investigação de
acidentes tem o mesmo objetivo, que é saber por que ocorreram as falhas,
propiciando que as organizações aprendam com seus erros passados e evitem a
ocorrência de acidentes similares no futuro.
No âmbito desta pesquisa, as causas dos acidentes serão identificadas
através do fator contribuinte cuja condição de risco no ambiente de trabalho for
considerada de maior relevância para o evento investigado.
2.7 METODOLOGIA TRIPOD
A teoria que deu origem ao método Tripod teve o seu desenvolvimento
iniciado pelos pesquisadores W. A. Wagenaar e J. T. Reason, das Universidades de
Leiden e Manchester, em um projeto de pesquisa que investigava maneiras de
prevenir o erro humano. Esse estudo foi solicitado pelo Grupo Royal Dutch/Shell, em
1986. Alguns anos mais tarde Reason et al. (1989) apresentaram para a Shell
Internationale Petroleum Maatschppij (hoje Shell Internacional Exploration and
Production BV), um relatório denominado TRIPOD: A principled Basis for Accident
Prevention?”, que apresentava a metodologia Tripod como uma ferramenta para
melhorar o desempenho em segurança.
38
2.7.1 Tripod-Delta
Segundo Reason (2006) a técnica foi aplicada e aprimorada em várias
unidades de produção da Shell no período de 1989 a 1992, sendo a primeira versão
emitida pela Shell em 1993, que após algumas revisões deu origem, em 1996, ao
hoje conhecido Tripod-Delta.
Embora o principal objetivo da Shell fosse a redução da TCAF, o modelo
desenvolvido não buscava diretamente a redução do número de acidentes com
afastamento, e sim a minimização e controle dos tipos de falha geral (TFGs), que
são fatores organizacionais e presentes no ambiente de trabalho, que levam aos
acidentes. A filosofia do modelo está baseada no fato de que atos inseguros e
acidentes com e sem afastamento nascem da união de dois componentes: TFG e
evento local iniciador. Como somente os TFGs ou as condições latentes associadas,
com processos organizacionais específicos, podem ser antecipados e corrigidos
antes da ocorrência de acidentes, a eficácia da gestão de segurança está no
monitoramento e no controle dos TFGs.
A Figura 8 apresenta os principais elementos da teoria Tripod. Os vértices
inferiores do triângulo representam a ocorrência de atos inseguros em presença de
perigo, ocasionando quebra das barreiras de segurança com resultado indesejado
(acidentes, incidentes, perdas). A esta abordagem tradicional o modelo Tripod-Delta
introduziu a terceira e mais importante dimensão: Os TFGs, que estão
representados no vértice superior do triângulo, e estão associados a condições
latentes recorrentes, associadas com eventos passados, que por sua vez criam précondições que promovem ou exacerbam atos inseguros.
39
Id
e
co ntif
n ic
TG firm ar e
Fs ar
Tipos de
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M nt
co
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Inspeção
Ap
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e Melhoria
Perigos
Acidentes,
incidentes,
perdas
Atos
inseguros
re
ina ar
e
r
T
tiv
mo
Defesas
Figura 8 - Vértices do Tripod-Delta: TGFs, atos inseguros, resultados negativos.
A partir da observação dos registros de acidentes em um determinado
número de unidades de produção, foram selecionados os 11 TFGs presentes no
ambiente de trabalho e nas organizações, que mais contribuíram para os atos
inseguros e consequentemente para a ocorrência de acidentes com afastamento.
Reason (2006) descreveu estes tipos de falha geral, como exposto a seguir:
a) Hardware: este TFG está relacionado com a qualidade e a disponibilidade
de ferramentas e equipamentos. Seus principais componentes são
responsabilidades e políticas de compra, qualidade do sistema de estoque,
qualidade de suprimento, roubo e perda de equipamento, aluguel de curto
prazo, conformidade com as especificações, idade do equipamento, uso
não convencional do equipamento, entre outros.
b) Design: o projeto transforma-se em um TFG quando ele induz à adoção de
erros e violações. Existem três classes principais de problemas: ausência
de manual técnico para prover conhecimento sobre o equipamento, objetos
projetados sem instruções claras para partida ou sobre faixas seguras de
trabalho, e falha de itens projetados para prover feedback ou alertas, para
os usuários;
40
c) Maintenance management: este TFG está mais relacionado com o
gerenciamento do que com a execução de atividades de manutenção. O
trabalho foi planejado com segurança? O trabalho de manutenção ou uma
parada associada causou perigo? A manutenção ocorreu no tempo
apropriado?;
d) Procedures: este TFG está relacionado com a falta de qualidade, precisão,
relevância, disponibilidade e exequibilidade dos procedimentos;
e) Error-enforcing conditions: condições que levam a erros são situações
relacionadas com o local de trabalho ou com o indivíduo, que podem levar
a atos inseguros. Este TFG desdobra-se em duas categorias: i) condição
que produz erro; e ii) condição que promove violação. Condições que
levam a erros recebem influência de vários outros TFGs, conforme
apresentado na Figura 9, que mostra a relação entre os processos básicos
e os TFGs, assim como o impacto combinado que estes produzem sob as
condições que levam a erros;
PROCESSOS
Estabelecimento de metas
Administração
Gerência
Projeto
TFGs
Metas incompatíveis
Deficiências organizacionais
Falhas de comunicação
Falhas de projeto
Falhas de defesa
Montagem
Falhas de equipamento
Falhas de defesa
Operação
Falhas de treinamento
Falhas de procedimentos
Falhas de housekeeping
Manutenção
Falhas de treinamento
Falhas de procedimentos
Falhas gerenc. manutenção
Situações
que levam
a erros
Figura 9 - Processos x TFGs, e seu impacto nas Error-enforcing conditions.
41
f) Housekeeping:
são
normalmente
ocasionados
por
investimento
inadequado, recursos humanos insuficientes, ausência de incentivo, fraca
definição de responsabilidades ou equipamentos em mau estado. Este é
considerado um TFG quando problemas estão presentes por muito tempo,
vários níveis da organização têm o conhecimento e nada tem sido feito
para corrigi-los;
g) Incompatible goals: este é considerado um TFG quando ocorrem conflitos
entre objetivos, em um dos três níveis:
−
Individual – conflito causado por preocupação ou problemas domésticos;
−
Grupo – conflito causado quando normas informais de um grupo são
incompatíveis com os objetivos de segurança da organização;
−
Organizacional – conflito causado quando existe incompatibilidade entre
objetivos de segurança e produtividade.
h) Communications: este é considerado um TFG quando ocorrem problemas
de comunicação, em uma das três categorias:
−
Falhas de sistemas – quando os canais de comunicação não existem,
não funcionam, ou não são regularmente usados;
−
Falhas em mensagens – quando os canais de comunicação existem,
mas a informação necessária não é transmitida;
−
Falhas de recepção – quando os canais de comunicação existem, a
mensagem é enviada corretamente, mas a informação não é entendida
ou chega muito tarde.
i) Organization: este TFG está relacionado com deficiências organizacionais
que não tornam claras as responsabilidades pela segurança e permitem
que sinais de advertência sejam negligenciados. Os três principais
componentes são: estrutura organizacional, responsabilidades definidas e
gerenciamento da segurança dos contratados;
42
j) Training: este é considerado um TFG quando existem falhas de
compreensão dos requisitos de treinamento, falta de aprimoramento de
treinamento
relativo
às
operações,
quando
ocorre
dificuldade
de
treinamento, avaliação insuficiente dos resultados, ausência de mistura
entre pessoas experientes e inexperientes, baixa qualidade nas análises
das tarefas, e definição inadequada dos requisitos de competência, entre
outros;
k) Defences: este TFG está relacionado às falhas de detecção, advertência,
proteção pessoal, recuperação, contenção, escape e resgate.
2.7.2 Tripod-Beta
Segundo Groeneweg (2000), o projeto original de pesquisa resultou em outra
ferramenta, o Tripod-Beta, que é aplicada em uma gama variada de segmentos
como nuclear, químico, óleo e gás, operadoras de helicópteros e companhias
aéreas, entre outros.
O método Tripod-Beta é originado a partir do Tripod-Delta, acrescido do
modelo The Hazard and Effects Management Process (HEMP), que atribui a
ocorrência do acidente ou evento à quebra das barreiras de controle e de defesa,
resultando em danos ao alvo ou a vítima a partir de um perigo, conforme Figura 10.
Falha de Controle
Perigo
Acidente/
evento
Vítima ou
Alvo
Falha de Defesa
Figura 10 -
Mecanismo do Acidente de acordo com o modelo HEMP.
Fonte: adaptado de Sklet (2004, p. 34).
43
Utilizado na investigação de acidentes, a ideia por trás do Tripod-Beta é de
que falhas organizacionais são os principais fatores contribuintes de acidentes, e
que por serem mais “latentes”, quando contribuem para um acidente, são sempre
seguidos de erros técnicos e humanos. As falhas latentes normalmente são
decorrentes de decisões inadequadas por parte de níveis mais altos na organização,
como tomadores de decisões, responsáveis por diretrizes, projetistas, gerentes e
inspetores, entre outros. E, portanto, sua minimização ou eliminação constituem a
garantia de que a fonte real dos problemas é atacada e não os seus sintomas.
O método Tripod já compatibilizado com sua versão mais atualizada TripodBeta é ilustrado na Figura 11.
Figura 11 - Método Tripod-Beta completo.
Fonte: adaptado de Groeneweg (2000).
O Tripod-Beta é considerado um modelo do tipo Seqüencial Causal, com
princípios muito similares ao do método ILCI apresentado na Figura 5. Além disso, a
sua abordagem inclui a componente “processo” como ilustrado na Figura 6, assim
como os elementos da cultura de segurança, saúde e meio ambiente, sendo,
portanto, uma ferramenta bastante completa a ser utilizada na investigação de
acidentes.
Segundo este modelo, os TFGs passam a ser denominados de FBRs ou
fatores básicos de risco que são igualmente deficiências ou anomalias presentes no
ambiente de trabalho, também denominadas de falhas latentes.
44
O Quadro 1 apresenta a definição dos 11 FBRs do modelo Tripod-Beta que
foram identificados através de brainstorming, relatórios de auditorias, cenários de
acidentes, estudos teóricos e um estudo em plataformas offshore, cuja aplicação tem
se apresentado válida para todo o segmento industrial.
FBRs
Descrição
Definição
DE
Design
Projeto de ferramentas ou equipamentos
ergonomicamente ruim (não amigável para o usuário)
HW
Hardware
Baixa qualidade, condição, adequação ou disponibilidade
de materiais, equipamentos, ferramentas e componentes
MN
Maintenance
management
Desempenho inadequado ou inexistente das tarefas de
manutenção e reparo
HK
Housekeeping
Dada pouca, ou nenhuma atenção à arrumação e limpeza
dos locais de trabalho
PR
Procedures
Procedimentos, diretrizes, instruções e manuais de
qualidade ruim ou não disponíveis
TR
Training
Falta de competência ou experiência entre empregados
(treinamento insuficiente ou inadequado)
EC
Error-enforcing
conditions
Condições físicas inadequadas e outras influências que
têm efeito negativo sobre o comportamento humano
CO
Communications
Comunicação ineficaz, ou inexistente, entre as várias
plantas, departamentos ou empregados de uma
companhia ou com os órgãos oficiais
IG
Incompatible goals
Situação na qual o empregado deve escolher entre o
método ideal de trabalho de acordo com as regras
estabelecidas ou, por outro lado, buscar as metas de
produção, financeiras, políticas, sociais ou individuais.
OR
Organization
Deficiências na estrutura, filosofia ou processo
organizacionais, ou no gerenciamento da estratégia da
organização que resulta em um inadequado ou ineficaz
gerenciamento da companhia.
DF
Defences
Falta ou deficiência de proteção para pessoas, materiais e
meio ambiente contra as consequências de um distúrbio
operacional.
Quadro 1 - Fatores básicos de risco do modelo Tripod-Beta.
Fonte: Groeneweg (2000, passim).
45
Sem que sejam percebidos estes fatores básicos de risco (FBRs) criam précondições que podem ser estados de ânimo psicológicos, padrões de raciocínio,
forma como o trabalho é organizado, maneira como o equipamento foi projetado e
outras respostas das pessoas provenientes do ambiente físico e organizacional de
trabalho.
De acordo com Groeneweg (1998) as pré-condições podem levar à falhas
ativas (causas diretas ou imediatas) que na maioria dos casos têm origem em erros
humanos e são usualmente denominadas de ‘atos inseguros’ ou ‘atos abaixo do
padrão’. No entanto, podem estar relacionadas com falhas técnicas ou de controle, e
nestes casos são usualmente denominadas de ‘condições inseguras’.
As falhas ativas levam a distúrbios operacionais que podem resultar em
acidentes, mediante a quebra de barreiras de defesa, e diferenciam-se das falhas
latentes por seu caráter imediato, produzindo efeitos em curto espaço de tempo.
Outra diferença é que são cometidas pelos que se encontram na linha de frente,
usualmente na interface homem-sistema, enquanto as falhas latentes são cometidas
nos níveis mais altos da organização.
46
3 METODOLOGIA DE PESQUISA
Este capítulo apresenta a metodologia que será utilizada nesta pesquisa com
vistas à identificação das causas mais comuns para a ocorrência de acidentes na
indústria petroquímica. Está subdividido em duas seções. A seção 3.1, denominada
Caracterização da Empresa, apresenta a empresa objeto desta pesquisa. A seção
3.2, denominada Etapas Metodológicas, pretende descrever como e a partir de que
dados a pesquisa será realizada.
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA
A empresa petroquímica objeto desta dissertação produz elastômeros, que
são polímeros sintéticos, como borracha dos tipos Emulsion Styrene Butadiene
Rubber (ESBR), Solution Styrene Butadiene Rubber (SSBR), Nitrylic Butadiene
Rubber, látex, Polybutadiene Rubber (BR) e Polybutadiene Liquid Hydroxilated
(PBLH) e é hoje uma empresa multinacional de capital aberto.
O início de suas operações ocorreu em Duque de Caxias, no Rio de Janeiro,
em 1962, como uma empresa estatal pertencente à Petroquisa, subsidiária da
Petrobrás. Sua capacidade de produção era de 40.000 t de borracha sintética do tipo
Styrene Butadiene Rubber (SBR) por ano.
Alguns anos depois, foi criada a empresa Petroflex Indústria e Comércio com
1005 do seu capital pertencente à Petroquisa. Em 1984 instalou outra planta de
borracha sintética do tipo SBR em Triunfo, no Rio Grande do Sul.
Em 1992 foi privatizada, tendo o consórcio das empresas petroquímicas
nacionais, formado por Braskem, Suzano Petroquímica e União de Indústrias
Petroquímicas (UNIPAR), adquirido o seu controle acionário, com a participação
minoritária de outros investidores.
Em 1993 adquiriu o controle acionário da Companhia Pernambucana de
Borracha (COPERBO), localizada em Cabo de Santo Agostinho, em Pernambuco,
47
que produzia através de outro processo, diferentes tipos de elastômeros (BR e
SSBR). A incorporação da COPERBO ocorreu em 1996, o que consolidou a
empresa, através de suas três plantas distribuídas no Brasil, como um dos grandes
produtores de borracha sintética no cenário mundial.
Signatária do Programa Atuação Responsável da ABIQUIM desde 1992, já na
década de 1990 passou a contar com sistemas de gestão certificados pelas NBR
ISO 9001, NBR ISO 14001 e OSHAS 18001, em todas as três plantas.
Com uma capacidade atual instalada de produção de 442.000 toneladas de
borracha sintética por ano, a empresa emprega cerca de 600 funcionários próprios e
é a maior produtora de elastômeros da América Latina. A empresa também faz
desenvolvimento de elastômeros em emulsão na planta de Duque de Caxias e
comercializa produtos para diversas aplicações como fabricação de pneus, calçados,
dispositivos para equipamentos eletrônicos, asfaltos, modificações em plásticos,
adesivos, selantes e gomas de mascar entre outros. Vendeu 349.000 tons de
elastômeros em 2007, sendo 30% das vendas para o mercado brasileiro e 70% para
exportação, com vendas em mais de 50 países em cinco continentes.
Em abril de 2008 teve seu controle acionário adquirido pela empresa
LANXESS, com sede na Alemanha e, uma das maiores empresas mundiais na
produção de polímeros de alto desempenho. Com unidades em diversos países,
empregando no segmento de polímeros de alto desempenho um total de 4.316
funcionários em todo o mundo, a LANXESS passou a conferir à Petroflex uma
estrutura mais robusta, através de uma sólida cultura de segurança em consonância
com os princípios do Responsible Care, na permanente busca pela sustentabilidade
dos negócios do grupo.
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS
As etapas aqui descritas estão subdivididas em Pesquisa bibliográfica,
Identificação das melhores práticas no mercado, Classificação de acidentes do
trabalho, Mecanismos de gestão adotados, Coleta de dados e Acompanhamento
dos resultados.
48
3.2.1 Pesquisa bibliográfica
Para que os objetivos desta pesquisa fossem alcançados foi necessária a
definição do tema e do escopo do trabalho, seguida de uma pesquisa bibliográfica
extensa, para a obtenção dos fundamentos teóricos relacionados com o tema
delimitado. O objetivo desta revisão da literatura foi gerar conhecimento para
aplicação prática na identificação de causas de acidentes em empresa do ramo
químico.
3.2.2 Identificação das melhores práticas de mercado
Foram efetuadas visitas a empresas com alto desempenho em segurança
industrial para avaliação das práticas e mecanismos de gestão utilizados, com o
objetivo de redução do número de acidentes do trabalho. Incluem-se entre estas
empresas a Braskem, Suzano Petroquímica e Bayer S.A. A troca de experiência
através de reuniões e participações de comitês de segurança, também foi utilizada,
assim como discussão sobre procedimentos adotados pelas empresas, Fábrica
Carioca de Catalisadores (FCC), Petrobrás e Pasa na Argentina.
3.2.3 Classificação de acidentes do trabalho
A classificação dos acidentes do trabalho que resultam em lesão pessoal foi
incorporada com critérios baseados na metodologia OSHA, de forma a tornar os
indicadores, como taxas de freqüência de acidentes, comparáveis entre as três
plantas da empresa e alinhados às práticas de mercado.
49
Definição dos tipos de lesão pessoal, baseados na metodologia OSHA e na
NBR 14.280/2001, adotados neste trabalho de pesquisa:
a) Primeiros Socorros (SOS): é qualquer lesão que necessite apenas de um
atendimento ambulatorial, como por exemplo, arranhão, pequeno corte,
queimaduras superficiais, farpa na pele, etc. Os procedimentos de
primeiros socorros poderão ser aplicáveis por leigo treinado ou técnico de
saúde, não necessariamente médico;
b) Tratamento Médico (LTM): é qualquer lesão que necessite de tratamento,
orientação médica ou requeira acompanhamento médico nos dias
seguintes ao acidente sem, no entanto, resultar em afastamento do
trabalho ou trabalho restrito. No caso de necessidade de definição de
diagnóstico com realização de exames, o retorno do funcionário poderá
ocorrer no dia seguinte à realização dos exames;
c) Trabalho Restrito (LTR): é qualquer lesão que não permita que o
funcionário desempenhe as suas atividades normais de trabalho por um
período determinado, não resultando em afastamento do trabalho. Neste
caso se o acidentado não puder exercer pelo menos uma de suas
atividades normais, terá sua lesão classificada como Trabalho Restrito. No
caso de necessidade de definição de diagnóstico, com realização de
exames, o retorno do funcionário poderá ocorrer no dia seguinte à
realização dos exames;
d) Afastamento do Trabalho (LAT): é qualquer lesão que impossibilite o
funcionário de realizar seu trabalho normal ou trabalho restrito no dia
seguinte a ocorrência, resultando em afastamento do trabalho para
tratamento;
e) Incapacidade Parcial Permanente (IPP): é qualquer lesão que resulte em
perda parcial da função de qualquer parte do corpo ou de membro,
impedindo parcialmente o acidentado de exercer as suas atividades de
modo permanente;
50
f) Incapacidade Total Permanente (ITP): é qualquer lesão que incapacite o
funcionário permanentemente e resulte no afastamento definitivo das
atividades laborais;
g) Fatalidade (FAT): é qualquer lesão que resulte na morte do funcionário,
independente do tempo decorrido entre a lesão e a morte.
Classificação dos acidentes do trabalho conforme o tipo de lesão causada,
segundo os critérios da OSHA e da NBR 14.280/2001:
a) Acidente reportável, OSHA: é qualquer acidente pessoal cuja lesão é
caracterizada como LTM, LTR, LAT, IPP, ITP ou FAT;
b) Acidente não reportável, OSHA: é qualquer acidente pessoal cuja lesão é
caracterizada como SOS;
c) Acidente com afastamento, NBR 14.280/2001: é qualquer acidente pessoal
cuja lesão é caracterizada como LAT, IPP, ITP ou FAT;
d) Acidente sem afastamento, NBR 14.280/2001: é qualquer acidente pessoal
cuja lesão é caracterizada como SOS, LTM ou LTR.
3.2.4 Mecanismos de gestão adotados
A partir da identificação das melhores práticas de mercado, iniciou-se em
2007 a uniformização de procedimentos entre as três plantas industriais da empresa,
buscando-se o alinhamento com o mercado nos seguintes aspectos:
a) Implantação do modelo Tripod-Beta para análise das causas dos acidentes
que resultaram em lesão pessoal, através da identificação do fator básico
de risco mais relevante, de forma sistematizada;
b) Implantação de sistemática de comunicação da análise dos acidentes com
lesão, através de breve descrição, análise das causas e fotos com
distribuição interna para a Diretoria e demais plantas da empresa a partir
51
de outubro de 2007. Exemplo do modelo de comunicação e análise de
acidente com lesão adotado, encontra-se no Apêndice I;
c) Implantação de metas para redução do número de acidentes para toda a
organização, com impacto na distribuição da participação nos lucros e
resultados;
d) Implantação de reuniões mensais de segurança nas plantas, com a
presença do gerente, de suas coordenações, e gestores de contratos;
e) Adoção do programa comportamental de segurança através de treinamento
de toda a liderança, incluindo funcionários próprios e gestores de contratos
a partir de junho de 2007;
f) Implantação de contratos baseados em desempenho em segurança para
todos os colaboradores que exercem atividades de risco nas plantas da
empresa;
g) Definição de critérios para seleção e treinamento de funcionários
contratados que exercem atividades de risco.
3.2.5 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu durante a etapa de investigação e análise dos
acidentes envolvendo tanto funcionários próprios como contratados. Os resultados
da investigação foram consolidados no Formulário para Registro de Acidentes do
Trabalho, cujo modelo encontra-se no Apêndice II. No Apêndice III encontra-se a
sistematização do resultado do levantamento de dados, que iniciou a partir de cada
evento propriamente dito (o que aconteceu), seguido da observação de quais as
falhas ativas que desencadearam o evento, como ação, omissão ou falha que de
imediato causou a quebra das barreiras de segurança. Como falhas ativas foram
consideradas:
a) Ato inseguro ou inadequado: quando relacionado a uma falha humana,
normalmente associado à distração, esquecimento, não cumprimento ou
52
violação intencional de procedimento, uso inadequado ou improvisação de
equipamentos, falta de percepção de risco, ou não utilização equipamento
de proteção individual;
b) Falha de controle: quando relacionada a fator organizacional, normalmente
associada ao uso de método de trabalho informal não previsto em
procedimento, ou sua inexistência, execução de atividade por funcionário
não qualificado, sobrecarga de trabalho, especificação inadequada de
equipamento de proteção individual, ou presença de condições de risco no
ambiente de trabalho por ausência de controle apropriado;
c) Falha técnica: quando relacionada à falha em equipamentos ou materiais,
podendo estar relacionada à manutenção insuficiente ou inadequada, ou a
projetos de equipamentos.
Na seqüência foram identificados quais as pré-condições, ou fatores
presentes no local de trabalho. Como pré-condições foram consideradas:
a) Estado de ânimo: ocorrência de fadiga, de falta de atenção, desconforto
por distúrbio externo (vento, chuva, calor, barulho), insatisfação, estresse,
doença, uso de drogas ou outros vícios, etc.;
b) Padrão de raciocínio: em decorrência de falta de conhecimento,
experiência,
habilidade,
inteligência,
ocorrência
de
comportamento
machista, ambição excessiva, incapacidade de delegar; medo de falhar,
teimosia excessiva, etc.;
c) Organização do trabalho: procedimento ruim, inexistente ou inexeqüível,
avaliação de risco inadequada para atividade, layout confuso, ambiente de
trabalho sujo, desorganizado ou inseguro, ausência de treinamento ou
qualificação para a função; excesso de horas extras; etc.;
d) Característica do equipamento: ferramentas ou equipamentos inadequados
ao uso, sem proteção ou não confiáveis.
53
Por fim, foram identificados os fatores básicos de risco, cujas condições no
ambiente de trabalho foram consideradas de maior relevância para o evento
investigado. Sendo os FBRs identificados associados à causa básica que propiciou
o acidente, complementando a metodologia deste trabalho de pesquisa.
Como fatores básicos de risco foram considerados:
a) Projeto: DE do inglês Design, relacionado a projeto de ferramentas ou
equipamentos ergonomicamente ruim (não amigável para o usuário),
desvios do projeto original, falta de critérios de segurança nas diretrizes
básicas do projeto;
b) Equipamento: HW do inglês Hardware, relacionado com falta de condição,
adequação ou disponibilidade de materiais, equipamentos, ferramentas e
componentes (ex: materiais parcialmente ou totalmente defeituosos,
desatualizados, de qualidade ruim, ou fora de especificação);
c) Gerenciamento de manutenção: MN do inglês Maintenance, relacionado ao
gerenciamento e/ou desempenho inadequado das tarefas de manutenção e
reparo ou a sua inexistência;
d) Housekeeping: HK está relacionado a pouca, ou nenhuma atenção dada à
arrumação e limpeza dos locais de trabalho (ferramentas, locais de
trabalho sujos ou escorregadios, obstáculos dificultando a execução de
tarefas);
e) Procedimentos: PR está relacionado à baixa qualidade, a ausência de
procedimentos, instruções, manuais e diretrizes ou a sua inexequibilidade;
f) Treinamento: TR está relacionado à falta de competência ou experiência
dos empregados (treinamento insuficiente ou inadequado);
g) Condições que levam a erros: EC do inglês Error-enforcing conditions, está
relacionado às situações que têm efeito negativo sobre o comportamento
humano, podendo levar a uma falha individual, ou às situações presentes
no ambiente de trabalho, que induzem a atos inseguros;
54
h) Comunicação: CO está relacionado à comunicação ineficaz, ou inexistente,
entre as várias plantas industriais, departamentos ou empregados de uma
companhia ou com órgãos oficiais;
i) Metas incompatíveis: IG do inglês Incompatible Goals, relacionado às
situações nas quais, em detrimento do método ideal de trabalho, de acordo
com as regras estabelecidas, o empregado utiliza outros meios para buscar
as metas de produção, financeiras, políticas, sociais ou individuais. Neste
caso, situações potencialmente perigosas são ignoradas, utilizando-se de
atalhos;
j) Organização: OR está relacionado à deficiências na estrutura, filosofia,
processo organizacional ou estratégia da organização, que resulta no
gerenciamento inadequado ou baixa eficiência da companhia;
k) Defesas: DF está relacionado à falta ou deficiência de proteção para
pessoas, materiais e meio ambiente contra as conseqüências do evento
inesperado causador do acidente do trabalho.
A investigação e análise dos acidentes foram conduzidas pelos técnicos e
engenheiros de segurança da empresa objeto deste estudo, seguindo a orientação e
o critério conforme descrito neste item. A classificação dos acidentes, conforme
descrito no item 3.2.3 – Classificação de acidentes do trabalho foi efetuada
exclusivamente pelo médico do trabalho de cada planta industrial. A identificação
dos fatores básicos de risco e a classificação dos acidentes para os meses iniciais
do ano de 2006 foram determinadas de forma retroativa, quando a metodologia
deste estudo foi implementada, com objetivo de consolidação de uma base para
avaliação da evolução dos resultados no período compreendido entre 2006 a 2008.
3.2.6 Acompanhamento dos resultados
A partir da identificação dos fatores básicos de risco são tomadas ações
sistêmicas no âmbito das três plantas. A eficácia das ações tomadas é verificada
através das taxas de frequência de acidentes com afastamento, TCAF, Taxa de
55
Frequência de Acidentes Reportáveis (TREP) e Taxa de Frequência de Acidentes
Total (TTOT) cujo acompanhamento tem o objetivo de reorientar, caso necessário, o
planejamento das ações corretivas.
Critérios para cálculo das taxas de frequência de acidentes:
A TCAF é calculada através da seguinte expressão:
TCAF =
N1 x 1.000.000
HHT
Onde:
TCAF = taxa de frequência de acidentes que resultaram lesão com
afastamento;
N1 = número de acidentes que resultaram lesão com afastamento;
HHT = homem-hora de exposição ao risco.
A TREP é calculada através da seguinte expressão:
TREP =
N2 x 1.000.000
HHT
Onde:
TREP = taxa de frequência de acidentes reportáveis;
N2 = número de acidentes reportáveis;
A TTOT é calculada através da seguinte expressão:
TTOT =
Onde:
N3 x 1.000.000
HHT
56
TTOT = taxa de frequência de acidentes que resultaram lesão pessoal;
N3 = número total de acidentes que resultaram lesão pessoal;
Critérios para cálculo do HHT:
a) As horas de exposição ao risco são calculadas pela soma das horas de
trabalho efetivo de cada empregado, no mês;
b) As horas de exposição serão extraídas das folhas de pagamentos ou
registro de ponto, devendo considerar as horas trabalhadas, inclusive as
extraordinárias;
c) As horas pagas, porém não realmente trabalhadas (férias, licenças para
tratamento de saúde, feriados, dias de folga, gala, luto, etc.), sejam reais
ou estimadas, não devem ser incluídas no total de horas de exposição ao
risco;
d) Quando não for possível determinar o total de horas de exposição no mês
através do registro de ponto, as horas de exposição deverão ser
estimadas, com base na média adotada pelas empresas petroquímicas do
Pólo de Camaçari, BA, multiplicando-se o total de pessoas no mês por 200
horas;
e) O acumulado do ano será contabilizado a partir do somatório dos meses
anteriores até o mês atual;
f) Para dirigente, viajante ou qualquer outro empregado sujeito a horário de
trabalho não definido, deve ser considerado no computo das horas de
exposição, a média diária de oito horas;
g) Para empregados de plantão nas instalações do empregador devem ser
consideradas as horas de plantão.
57
4 RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS
Este capítulo apresenta os resultados obtidos através da aplicação da
metodologia Tripod-Beta, na empresa objeto deste estudo de caso, assim como a
análise de seus dados. Está subdividido em três seções. A seção 4.1, denominada
Resultados Obtidos, apresenta os resultados da pesquisa, através de figuras
contendo gráficos, o cálculo das taxas de frequência com base no efetivo de cada
planta industrial, quadros e a discussão dos resultados.
A seção 4.2, denominada Análise dos Dados, apresenta a evolução dos
fatores básicos de risco identificados, como as ações gerenciais afetaram cada um,
e quais foram os mecanismos de gestão que mais contribuíram para a melhoria do
desempenho em segurança.
A seção 4.3, denominada Análise Crítica, apresenta uma análise do autor
sobre o trabalho de pesquisa.
No Apêndice II encontra-se a sistematização do resultado do levantamento de
dados consolidados nos Formulários para Registro de Acidentes do Trabalho
aplicados à empresa durante esta pesquisa, que deram origem aos resultados
apresentados.
4.1 RESULTADOS OBTIDOS
4.1.1 Total de acidentes do trabalho
A Figura 12 apresenta a evolução do número total de acidentes que
resultaram lesão pessoal, as taxas de frequência (TTOT), expressas em número de
acidentes/106 horas trabalhadas por tipo de funcionário, próprio ou contratado, no
período de 2006 a 2008, considerando-se as três plantas da empresa objeto desta
pesquisa:
58
No. Total de Acidentes
Próprio
Contratado
105
83
90
80
75
60
42
45
28
30
25
19
15
0
2006
2007
2008
Ano
Ano
Próprio
Contratado
Total
No.
TTOT
No.
TTOT
No.
TTOT
2006
28
20,7
83
26,0
111
24,4
2007
25
16,5
80
33,0
105
26,7
2008
19
13,3
42
14,5
61
14,1
Figura 12 - Total de acidentes do trabalho por tipo de funcionário no período de
2006 a 2008.
O presente estudo mostrou que a empresa reduziu o número total de
acidentes do trabalho, envolvendo tanto funcionários próprios como contratados, no
período de 2006 a 2008. Observou-se uma elevação da taxa de frequência de
acidentes que resultaram em lesão pessoal (TTOT) no ano de 2007 no grupo de
funcionários contratados, sendo este fato atribuído a uma possível subnotificação
até o ano de 2006 por parte de algumas empresas contratadas, antes de serem
submetidas à mesma metodologia aplicada à empresa objeto deste estudo a partir
de 2007. Entretanto, ao final do período de estudo, em 2008, notou-se ter havido
uma aproximação das taxas de frequência (13,3 acidentes/106 horas trabalhadas
para próprios e 14,5 acidentes/106 horas trabalhadas para contratados), além de
uma redução de 42,2% na taxa de frequência de acidentes que resultaram em lesão
pessoal (TTOT), considerando toda a força de trabalho, funcionários próprios e
contratados.
59
4.1.2 Total de acidentes do trabalho por planta
A Figura 13 apresenta a evolução do número total de acidentes e as
respectivas taxas de frequência (TTOT) expressas em número de acidentes/106
horas trabalhadas no período de 2006 a 2008, por planta industrial, denominadas de
No. Total de Acidentes
Planta 1, Planta 2 e Planta 3.
Planta 1
70
Planta 2
Planta 3
60
50
47
40
38
30
26
44
33
30
28
20
18
13
10
0
2006
2007
2008
Ano
Ano
2006
2007
2008
Planta 1
No.
TTOT
47
34,1
44
36,6
18
13,2
Planta 2
No.
TTOT
26
10,0
33
15,9
30
12,7
Planta 3
No.
TTOT
38
81,2
28
63,6
13
23,5
No.
111
105
61
Total
TTOT
24,4
26,7
14,1
Figura 13 - Total de acidentes do trabalho por planta no período de 2006 a 2008.
Observou-se uma expressiva redução de 45% no total de acidentes do
trabalho ocorridos na empresa (111 em 2006 para 61 em 2008), assim como na taxa
de frequência de acidentes, que reduziu 42,2% (24,4 em 2006 para 14,1 em 2008).
Notou-se, no entanto, que a Planta 2 no mesmo período apresentou um aumento de
15,4% no número de acidentes (26 em 2006 para 30 em 2008), e de 27% na taxa de
frequência (10,0 em 2006 para 12,7 em 2008). Este comportamento sugere uma
falha de monitoramento dos acidentes ocorridos nesta Planta até outubro de 2006,
quando foi implementada a metodologia deste trabalho de pesquisa, e que muito
provavelmente houve acidentes não notificados no ano de 2006. Esta subnotifcação
60
teria
alterado
os
dados
considerados
como
base
para
o
estudo,
e
consequentemente o resultado da pesquisa, que poderia ter sido ainda melhor.
4.1.3 Total de acidentes do trabalho por processo
A Figura 14 apresenta a distribuição do número total de acidentes por
processo para o período de 2006 a 2008.
Distribuição dos Acidentes por Processo
Administrativo
20
Manutenção
87
Operação
154
Montagem
16
Ano
2006
2007
2008
Total
Administrativo
No.
%
4,5
5
7,6
8
11,5
7
20
7,2
Manutenção
No.
%
37,8
42
34,3
36
14,8
9
87
31,4
Montagem
No.
%
0,9
1
5,7
6
14,8
9
16
5,8
Operação
No.
%
56,8
63
52,4
55
59,0
36
154
55,6
Total
No.
111
105
61
277
%
100
100
100
100
Figura 14 - Distribuição dos acidentes do trabalho por tipo de processo no período de 2006
a 2008.
O processo que apresentou maior número de acidentes foi a Operação com
154 acidentes, seguida do processo de manutenção com 87 acidentes, de um total
de 277 notificações no período de abrangência do estudo. Este fato é explicado por
serem estas atividades as de maior risco em processos industriais químicos.
61
Entretanto, observou-se uma redução expressiva no número de acidentes
envolvendo tarefas de manutenção (42 em 2006 para 9 em 2008), e isto se deveu
aos mecanismos implementados para gestão de empresas contratadas, uma vez
que a atividade de manutenção é 100% terceirizada na empresa objeto da pesquisa.
Os mecanismos que mais contribuíram para este resultado foram o programa
comportamental de segurança, a implantação de contratos baseados em
desempenho e a implantação de reuniões mensais de segurança.
A atividade de montagem apresentou um aumento no número de acidentes,
devido à intensificação de serviços de recuperação e pintura de instalações, e
também desmontagem de diversas áreas que foram desativadas a partir de abril de
2008. Os nove acidentes ocorridos em 2008 foram nas Plantas 1 e 2, que por serem
mais antigas, receberam um contingente maior de funcionários para projetos de
recuperação. Entretanto, oito destes acidentes foram classificados como SOS,
requerendo somente cuidados do tipo primeiro socorros, e um deles resultou em
trabalho restrito de funcionário contratado para serviço de demolição de uma antiga
área de secagem da Planta 1, cuja lesão foi resultante de uma torção no tornozelo,
quando movimentava-se em piso irregular de área em processo de desmontagem.
4.1.4 Acidentes do trabalho com afastamento
A Figura 15 apresenta a evolução do número de acidentes com afastamento e
as respectivas taxas de frequência (TCAF) expressas em número de acidentes/106
horas trabalhadas no período de 2006 a 2008 por planta industrial, denominadas de
Planta 1, Planta 2 e Planta 3.
62
Planta 1
No. de Acidentes com
Afastamento
12
Planta 2
Planta 3
11
10
8
8
6
4
4
4
3
2
1
1
1
0
2007
2008
0
2006
Ano
Ano
2006
2007
2008
Planta 1
No.
TCAF
11
7,5
3
2,5
0
0
Planta 2
No.
TCAF
8
3,1
4
1,9
1
0,42
Planta 3
No.
TCAF
4
8,5
1
2,1
1
1,8
No.
23
8
2
Total
TCAF
5,1
2,0
0,46
Figura 15 - Acidentes com afastamento do trabalho por planta no período de 2006 a 2008.
No que diz respeito ao número de acidentes que resultou em afastamento do
trabalho, houve uma redução expressiva considerando-se as três plantas estudadas
(23 em 2006, 8 em 2007 e 2 em 2008). Isto denota que os mecanismos de gestão
implementados, assim como as medidas de controle adotadas para minimização dos
riscos identificados foram eficazes.
Um trabalho específico para redução de acidentes em atividades de limpeza
de equipamentos e tubulações com jatos de água de alta pressão (limpeza com
hidrojato) foi desenvolvido ao longo do ano de 2007, por ter sido esta a atividade
considerada de maior potencial de risco na empresa. Dos oito acidentes com
afastamento ocorridos em 2007, quatro foram durante execução de atividades de
limpeza de equipamentos com hidrojato, pela manutenção. Por este motivo foram
realizados pela coordenação de segurança, saúde e meio ambiente workshops
específicos sobre o tema, com a participação de técnicos das três Plantas, e com a
presença de especialistas externos. A partir destes encontros foram desenvolvidos
novos critérios e conceitos para segurança da equipe executante, incluindo EPIs
63
específicos e esquemas de rodízio de funções, assim como novos padrões para
equipamentos e acessórios utilizados nesta atividade, que propiciaram redução dos
acidentes e diminuição de sua gravidade. Em 2008 houve um acidente com
afastamento envolvendo a atividade, onde um funcionário contratado (operador de
hidrojato) escorregou nas escadas de um secador de borracha da Planta 3,
transportando carga excessiva de material, sem utilizar o apoio do corrimão.
4.1.5 Acidentes do trabalho reportáveis
A Figura 16 apresenta a evolução do número de acidentes reportáveis,
segundo a classificação OSHA, e as respectivas taxas de frequência (TREP)
expressas em número de acidentes/106 horas trabalhadas no período de 2006 a
2008 por planta industrial, denominadas de Planta 1, Planta 2 e Planta 3:
No. Acidentes Reportávies
(OSHA)
Planta 1
16
14
Planta 2
15
15
12
12
10
Planta 3
10
9
8
6
6
4
5
4
2
2
0
2006
2007
2008
Ano
Ano
2006
2007
2008
Planta 1
No.
TREP
15
10,2
12
10,0
4
2,9
Planta 2
No.
TREP
10
3,8
9
4,3
5
2,1
Planta 3
No.
TREP
15
32,0
6
12,4
2
3,6
No.
40
27
11
Total
TREP
8,81
6,9
2,5
Figura 16 - Acidentes Reportáveis por planta no período de 2006 a 2008.
64
O número de acidentes reportáveis foi reduzido, considerando-se as três
plantas estudadas, em 72,5% (40 em 2006 para 11 em 2008). Deve-se, no entanto,
ressaltar que os critérios de classificação da OSHA foram incorporados a partir de
outubro de 2006, sendo a classificação de janeiro a setembro, deste ano, feita de
forma retroativa. Este procedimento visou harmonização dos conceitos de
classificação de acidentes estabelecidos neste trabalho de pesquisa.
A Figura 17 apresenta a distribuição do número de acidentes reportáveis no
período de 2006 a 2008:
Distribuição dos Acidentes Reportáveis,
classificação OSHA
LTM
17
FAT
1
LAT
33
LTR
27
Figura 17 - Distribuição dos Acidentes Reportáveis, segundo classificação OSHA, no
período de 2006 a 2008.
No ano de 2006 houve um acidente fatal na Planta 2, envolvendo um
funcionário de empresa contratada durante a realização da tarefa de lavagem de
telas de sucção de bombas de refrigeração. Uma das telas, de aproximadamente
500 kg, se soltou do gancho que a sustentava, caindo sobre o funcionário causando
seu falecimento imediato por lesão craniana. A investigação do acidente apontou
uma falha de controle por avaliação inadequada do risco da tarefa aliada à
manutenção inadequada do equipamento de elevação da carga. Este fato foi
65
elemento decisivo e propulsor para a implementação desta metodologia de
pesquisa.
Dos 78 acidentes reportáveis ocorridos no período, 34 ocorreram em áreas de
coagulação e secagem da borracha, onde existe grande concentração de limpeza de
equipamentos para retirada de entupimentos, manuseio de fardos de borracha sobre
esteiras transportadoras, e temperatura elevada nas etapas de coagulação e
secagem. As áreas de reação e recuperação ou purificação de monômeros foram
responsáveis por 15 dos acidentes reportáveis ocorridos no período, sendo também
as tarefas de preparação ou limpeza de filtros, equipamentos e tubulações as
principais causadoras de acidentes. Outro tipo de ocorrência que merece destaque é
a lesão ocasionada por quedas durante deslocamentos no mesmo nível, provocadas
por piso escorregadio, e falhas ou desníveis em pisos ou tampas de canaletas, e
também as torções por subidas e descidas em escadas ou degraus, que juntas
totalizaram 18 ocorrências no período.
4.1.6 Tipos de falhas ativas
A Figura 18 apresenta a distribuição dos tipos de falhas ativas (causas
imediatas) identificadas a partir da investigação dos acidentes do trabalho ocorridos
no período de 2006 a 2008 considerando-se as três plantas industriais da empresa
objeto desta pesquisa.
66
Distribuição das Falhas Ativas
Falha de
controle
28
Falha técnica
87
Ato inseguro
162
Ato inseguro
Falha técnica
No.
74
51
37
162
No.
28
41
18
87
Falha de controle
Total
Ano
2006
2007
2008
Total
%
66,7
48,6
60,7
58,5
%
25,2
39,0
29,5
31,4
No.
9
13
6
28
%
8,1
12,4
9,8
10,1
No.
111
105
61
277
%
100
100
100
100
Figura 18 - Distribuição dos tipos de falhas ativas no período de 2006 a 2008.
Conforme mencionado por diversos autores, o fator humano (ato inseguro) foi
predominante durante todo o período de estudo (162 ocorrências em 277 acidentes),
tendo sido responsável por 58,5% das indicações de falhas ativas ou causas
imediatas dos acidentes do trabalho no período.
Já os fatores gerenciais, que contribuíram para a ocorrência de atos e
condições inseguras, como falhas técnicas ou de controle, foram identificadas como
falhas ativas em 87 (31,4%) e 28 (10,1%) das ocorrências, respectivamente, no
período do estudo.
Para uma melhor avaliação deste resultado, faz-se necessário um olhar
detalhado sobre e a distribuição das falhas ativas, considerando-se o tipo de
funcionário envolvido (próprio ou contratado) e a planta industrial, conforme
apresentado nos Quadros 2 a 4.
67
Quadro 2 - Distribuição de falhas ativas na Planta 1 no período de 2006-2008.
Se analisarmos os acidentes envolvendo funcionários próprios da Planta 1 no
ano de 2006, verifica-se o mesmo número de ocorrência de falhas ativas por ato
inseguro (6) e falha técnica (6), conforme demonstrado no Quadro 2. Em
contrapartida, considerando-se a ocorrência de atos inseguros (23) por funcionários
contratados, é possível notar sua predominância no mesmo ano de 2006 em relação
às falhas técnicas (8) e de controle (1). Este fato reforça a importância da
abrangência do programa de segurança comportamental, para melhoria do
desempenho em segurança de empresas contratadas.
Observa-se no Quadro 3 que a distribuição de falhas ativas na Planta 2 não
acrescentou informação relevante, no que diz respeito ao comportamento dos
grupos de funcionários próprios ou contratados. No entanto, os dados levantados
mostraram predominância de indicação de falhas ativas por ato inseguro em 2006
para ambos os grupos, com tendência de aumento na identificação de falhas
técnicas a partir de 2007.
68
Observa-se no Quadro 4, que a Planta 3 já apresentava em 2006 uma boa
noção de comportamento seguro entre os funcionários próprios. Isto se deve a um
programa
de
segurança
comportamental
implementado
na
unidade
há
aproximadamente três anos. O mesmo não se observou para o grupo de
funcionários contratados, que por razões diversas não estavam tão conscientes do
comportamento seguro. Após os treinamentos e implantação do programa nos
mesmos moldes das demais Plantas, em meados de 2007, notou-se redução
acentuada nas falhas ativas por ato inseguro para funcionários contratados ao final
do ano de 2008.
4.1.7 Tipos de pré-condições
A Figura 19 apresenta a distribuição dos tipos de pré-condições identificadas
a partir da investigação dos acidentes do trabalho ocorridos no período de 2006 a
2008 considerando-se as três plantas industriais da empresa objeto desta pesquisa.
69
Distribuição das Pré-Condições
Padrão de
raciocínio
17
Estado de ânimo
47
Organização do
trabalho
112
Característica do
equipamento
101
Ano
Organização do
trabalho
No.
2006
2007
2008
Total
42
46
24
112
%
37,8
43,8
39,3
40,4
Característica do Estado de ânimo
equipamento
No.
34
39
28
101
%
30,6
37,1
45,9
36,5
No.
26
15
6
47
%
23,4
14,3
9,8
17,0
Padrão de
raciocínio
No.
9
5
3
17
%
8,1
4,8
4,9
6,1
Total
No.
111
105
61
277
%
100
100
100
100
Figura 19 - Distribuição dos tipos de pré-condições no período de 2006 a 2008.
Considerando-se as pré-condições identificadas, pode-se dizer que em
praticamente 77% dos casos observou-se a característica do equipamento ou a
organização do trabalho como situações presentes no ambiente de trabalho que
mais contribuíram para a ocorrência de falhas ativas que ocasionaram acidentes no
período. Ocorrências de falta de atenção ou fadiga, classificadas como estado de
ânimo, ou deficiências de conhecimento, experiência ou habilidade, classificadas
como padrão de raciocínio, representaram cerca de 23% das identificações no
período de 2006 a 2008.
70
4.1.8 Tipos de fatores básicos de risco
A Figura 20 mostra o número de ocorrências e a distribuição percentual dos
fatores básicos de risco, considerados como causas básicas dos acidentes do
trabalho ocorridos no período de 2006 a 2008, incluindo-se as três plantas industriais
da empresa objeto desta pesquisa.
TR
4,7%
HK
8,7%
IG OR
1,4% 0,7%
EC
19,1%
DF
10,5%
HW
18,4%
DE
10,5%
MN
11,9%
PR
14,1%
Ano
EC
HW
PR
MN
DE
DF
HK
TR
IG
OR
CO
Total
2006
2007
2008
53
51
39
33
29
29
24
13
4
2
0
277
27
20
6
20
19
12
13
17
9
12
17
4
4
12
13
15
9
5
9
8
7
8
2
3
2
1
1
1
0
1
0
0
0
111
105
61
Total
Figura 20 - Distribuição dos FBRs no período de 2006 a 2008.
Observa-se
que
no
decorrer
do
período
de
estudo
quatro
FBRs
representaram 63,5% das ocorrências (EC, HW, PR e MN), seguidos em importância
pelos FBRs DE e DF que totalizaram 21% das ocorrências. O FBR comunicação não
foi identificado como causa básica em nenhum dos 277 acidentes do trabalho.
A Figura 21 apresenta um histograma com a distribuição dos FBRs, para uma
melhor visualização da importância de cada um no período 2006-2008.
71
Histograma dos Fatores Básicos de Risco
25,0
84,5% das ocorrências
20,0
19,1
18,4
15,0
14,1
%
11,9
10,5
10,5
10,0
8,7
4,7
5,0
1,4
0,7
0,0
0,0
EC
HW
PR
MN
DE
DF
HK
TR
IG
OR
CO
FBRs
Figura 21 - Histograma da distribuição dos FBRs.
Observa-se que 84,5% das ocorrências de fatores básicos de risco ficou
concentrada em 6 fatores que se apresentaram na seguinte ordem de incidência:
Condições que levam a erros (EC); Equipamentos (HW); Procedimentos (PR);
Gerenciamento de manutenção (MN); Projeto (DE); e Defesas (DF).
4.2 ANÁLISE DOS DADOS
Os registros utilizados nesta pesquisa contemplaram 277 acidentes, ocorridos
na empresa no período de 2006 a 2008, de onde foram extraídas as informações
analisadas. Desta forma temos uma amostragem bem representativa de uma
indústria química, instalada em três regiões distintas: Sul, Sudeste e Nordeste do
Brasil, com suas particularidades e cultura própria.
72
A análise da evolução dos FBRs durante a aplicação da metodologia deste
trabalho de pesquisa está detalhada nas Figuras 22 a 29, a seguir:
a) Condições que levam a erros (EC):
Condições que levam a erros (EC)
30
25
25%
24%
20
20
20%
19%
15
15%
10
6
10%
10%
5
Particip ação
No. Ocorrências
30%
27
5%
0
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 22 - Evolução do FBR Condições que levam a erros.
Responsável por 19,1% dos FBRs identificados no período 2006-2008, as
condições que levam a erros sofreram redução significativa (de 27 em 2006 para 6
em 2008), passando de 24% das ocorrências em 2006 para 10% em 2008. A
adoção do programa de segurança comportamental, cuja abordagem é o feedback
imediato ao funcionário durante a realização de tarefa no que diz respeito a 6
comportamentos observados: Proteção individual; Posição do corpo; Ferramentas e
equipamentos;
Procedimento
de
trabalho;
Ergonomia;
e
Condição
de
trabalho/organização, foi o mecanismo de gestão que mais contribuiu para este
resultado, uma vez que trouxe resultados substanciais com foco na eliminação de
atos inseguros e na organização do local de trabalho. Este FBR deixou de ser a
primeira causa, e, portanto o foco das preocupações no ano de 2008.
73
b) Equipamentos (HW):
Equipamentos (HW)
20%
20
20
20%
19
20%
19%
15
12
10
18%
18%
19%
18%
5
18%
0
17%
2006
2007
No. Ocorrências
Participação
No. Ocorrências
25
2008
Participação
Figura 23 - Evolução do FBR Equipamentos.
Os equipamentos foram responsáveis por 18,4% dos FBRs identificados, e
por 36,5% das pré-condições relacionadas às suas características, como falta de
condição, adequação ou disponibilidade de materiais, ferramentas e componentes,
no período 2006-2008. Equipamentos merecem cuidado especial, uma vez que
permaneceram como segunda causa no ano de 2008, com 20% das ocorrências. A
implantação do modelo Tripod-Beta para análise das causas dos acidentes, foi o
mecanismo que permitiu uma melhor visualização das falhas latentes associadas
aos equipamentos. Ações voltadas para melhorias ou substituição de materiais e/ou
equipamentos foram iniciadas, como as tomadas a partir dos workshops sobre a
atividade de hidrojato, que promoveram mudanças profundas nos equipamentos
utilizados.
74
c) Procedimentos (PR):
Procedimentos (PR)
17
18
12
10
15%
13
16%
14%
12%
12%
9
10%
8
8%
6
6%
4
4%
2
2%
0
Participação
No. Ocorrências
16
14
18%
16%
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 24 - Evolução do FBR Procedimentos.
Os procedimentos foram responsáveis por 14,1% dos FBRs identificados, e
por aproximadamente 32% das pré-condições relacionadas à organização do
trabalho no período 2006-2008. Apesar da redução do número de ocorrências (de 17
em 2007 para 9 em 2008), os procedimentos ou instruções de qualidade ruim,
inadequados ou inexistentes, permaneceram como terceira causa com 15% das
ocorrências no ano de 2008. A implantação da sistemática de comunicação da
análise de acidente com lesão, contendo breve descrição, análise das causas e
fotos através de distribuição interna para a Diretoria e demais plantas da empresa,
possibilitou uma ampla discussão a partir das falhas identificadas. Ações para o
aperfeiçoamento de antigos e/ou estabelecimento de novos procedimentos de
trabalho foram iniciadas com base no aprendizado. Um exemplo foram os
procedimentos estabelecendo os padrões de segurança para atividades de limpeza
com jato de água de alta pressão, e a definição de critérios de seleção na
contratação de funcionários para as atividades de risco na organização.
75
d) Gerenciamento de manutenção (MN):
Gerenciamento de Manutenção (MN)
17
18
12
16%
14%
12
12%
11%
10
10%
8
7%
6
4
4
2
8%
6%
Participação
No. Ocorrências
14
18%
16%
16
4%
2%
0
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 25 - Evolução do FBR Gerenciamento de Manutenção.
Responsável por 11,9% dos FBRs identificados no período 2006-2008, o
gerenciamento de manutenção apresentou uma boa evolução, com sua participação
passando de 11% em 2006 para 7% em 2008. Contribuíram para este resultado, a
implantação de contratos baseados em desempenho em segurança, com as
empresas contratadas para exercerem atividades de manutenção, e a implantação
de reuniões mensais de segurança, com participação do gerente da planta, suas
coordenações e dos responsáveis por empresas contratadas.
76
e) Projeto (DE):
Projeto (DE)
14
21%
20%
10
15%
8
6
4
11%
10%
4
2
Participação
No. Ocorrências
12
25%
13
12
5%
4%
0
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 26 - Evolução do FBR Projeto.
Responsável por 10,5% dos FBRs identificados, e por aproximadamente 24%
das pré-condições relacionadas às características dos equipamentos, como falta de
critérios de segurança e equipamentos não amigáveis para o usuário, projeto foi o
fator básico de risco que mais cresceu no período 2006-2008, tornando-se a primeira
causa de acidentes em 2008. O aumento do número de ocorrências (4 em 2006, 12
em 2007 e 13 em 2008) foi atribuído ao baixo questionamento a respeito das
características dos equipamentos, que propiciavam acidentes, até a implementação
do modelo Tripod-Beta para análise das causas dos acidentes. Investimentos para
modernização nas plantas industriais 1 e 2 estão programados, visto que são
projetos antigos, da década de 1950.
77
f) Defesas (DF):
Defesa (DF)
16
15
14%
14%
12
12%
9
10
10%
9%
8%
8
6
5
8%
6%
4
4%
2
2%
0
Participação
No. Ocorrências
14
16%
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 27 - Evolução do FBR Defesa.
Responsável por 10,5% dos FBRs identificados no período 2006-2008, o uso
de equipamentos de proteção individual e sinalizações de advertência, apresentou
melhoria com 14% de participação em 2006 para 8% em 2008 devido principalmente
aos resultados do programa comportamental de segurança e a realização de
reuniões mensais de segurança, com participação do gerente da Planta, suas
coordenações, e responsáveis por empresas contratadas, onde os acidentes eram
apresentados e discutidos com as lideranças, que eram incentivadas a dar o
exemplo e cobrar o uso indispensável dos EPIs.
78
g) Housekeeping (HK):
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
14%
9
8
7
8%
11%
12%
10%
8%
8%
6%
4%
Participação
No. Ocorrências
Housekeeping (HK)
2%
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 28 - Evolução do FBR Housekeeping.
O FBR relacionado com organização e limpeza do ambiente de trabalho
permaneceu sem alterações em termos percentuais, nos anos de 2006 e 2007; no
entanto, passou a ser a quarta causa de maior incidência no ano de 2008, com 11%
de participação. A ação gerencial tomada, que merece destaque, foi o
reconhecimento mensal do melhor projeto de Ordem, Limpeza e Arrumação entre as
plantas industriais, a partir do ano de 2008, com divulgação dos resultados do
projeto eleito a cada mês, através de fotos com a situação “Antes” e “Depois” das
melhorias implementadas.
79
h) Treinamento (TR):
Treinamento (TR)
9
8
8%
7%
7%
7
6%
6
5%
5
5%
4%
4
3
3
2
2
3%
Participação
No. Ocorrências
8
2%
2%
1%
1
0
0%
2006
2007
No. Ocorrências
2008
Participação
Figura 29 - Evolução do FBR Treinamento.
A evolução do FBR treinamento deixa clara a importância deste aspecto na
gestão de segurança do trabalho, cuja implantação de reuniões mensais de
segurança com participação do gerente da Planta, de suas coordenações e
responsáveis por empresas contratadas, os workshops trimestrais sobre temas
específicos e a definição de critérios para seleção e treinamento de funcionários
contratados em atividades de risco a partir de 2007, mostraram uma evolução
bastante positiva em relação ao ano de 2006. No entanto, por força do período de
transição do controle acionário no ano de 2008, ações gerenciais passaram por
avaliações para adaptações às praticas da matriz, o que deu início à revisão de
diversos processos, com prejuízo momentâneo das ações de treinamento.
Os FBRs metas incompatíveis (IG), organização (OR) e comunicação (CO)
não apresentaram relevância neste estudo.
Outro mecanismo de gestão, implantado a partir de 2007, foi o
desdobramento de metas de redução do número de acidentes para toda a
organização, com impacto na distribuição da participação nos lucros e resultados de
funcionários. Este, sem dúvida, foi um fator que contribuiu de forma geral, para os
80
resultados obtidos. No entanto, cabe ressaltar o aspecto positivo desta prática,
desde que as metas de produção definidas e acordadas não sejam incompatíveis
com metas de segurança, sob o risco de incidência do fator básico de risco metas
incompatíveis (IG).
4.3 ANÁLISE CRÍTICA
A aplicação da metodologia Tripod-Beta, para análise das causas de
acidentes do trabalho na empresa avaliada, ocorreu simultaneamente à etapa de
investigação dos acidentes, onde a classificação dos fatores presentes no ambiente
de trabalho em 11 dimensões, chamadas de tipos de falhas gerais ou fatores
básicos de risco, facilitou o enquadramento dos aspectos mais relevantes para a
ocorrência dos acidentes. A metodologia foi bem aceita pelas equipes de segurança
das três plantas industriais estudadas, tendo sido considerada de fácil aplicação.
Através desta sistemática as falhas latentes foram identificadas e agrupadas,
facilitando o seu reconhecimento, e reduzindo a tendência de atribuir ao “erro
humano” a principal causa dos acidentes do trabalho na empresa.
Aspectos como o projeto de equipamentos e sistemas (DE), e a qualidade e
adequação de ferramentas disponíveis ao uso (HW) foram sistematicamente
identificadas através das condições presentes no ambiente de trabalho relacionadas
com as características dos equipamentos. As falhas humanas ou atos inseguros,
classificados como falhas ativas, em muitos dos casos, foram identificadas como
consequências e não como as causas dos acidentes propriamente ditos. Somente
os acidentes associados ao fator básico de risco condições que levam a erros (EC)
são passíveis de serem causados pelos indivíduos, já que esta é a condição latente
que diz respeito a situações que influenciam o comportamento humano e podem
levar às falhas individuais.
Como levantado na pesquisa bibliográfica, o programa de segurança
comportamental, implantado na empresa estudada, foi extremamente eficaz, o que
pode ser evidenciado através da redução dos fatores básicos de risco: condições
que levam a erros (EC) e defesa (DF). O elemento chave deste mecanismo é o
81
feedback, considerado um instrumento de conscientização e aprendizado sobre o
que fazer para prevenir acidentes, reduzindo os riscos nas atividades laborais, e
contribuindo para o fortalecimento da cultura de segurança da empresa. No entanto
recomenda-se que este tipo de programa seja reimplementado a cada 3 anos,
através do treinamento de novos observadores de segurança, e do estabelecimento
de metas para o número de observações. Desta forma renova-se o compromisso
com aspectos de segurança do trabalho e mantém-se viva a busca pela melhoria
contínua do ambiente de trabalho.
Devido à ausência de um critério claramente definido, para classificação de
acidentes na empresa avaliada, principalmente com relação aos funcionários de
empresas contratadas, foi necessário o estabelecimento de um procedimento
documentado para classificação de acidentes do trabalho, que incorporou os
critérios da OSHA.
Apesar da NBR 14280 - Cadastro de acidente do trabalho – procedimento e
classificação abordar aspectos referentes ao registro, classificação, comunicação,
investigação e análise, assim como definição de indicadores utilizados em
avaliações estatísticas de acidentes, existem aspectos que necessitam ser
melhorados nesta norma.
O primeiro diz respeito à definição de acidente do trabalho, que incorpora o
conceito de quase-acidente. Esta incorporação está defasada tanto do ponto de
vista acadêmico, como da indústria que já adotou os conceitos de incidente e quaseacidente muitos anos atrás.
O segundo aspecto a ser melhorado está relacionado com a simples
classificação em acidente com afastamento e acidente sem afastamento, sem uma
estratificação dos acidentes sem afastamento, colocando o acidente que requer
apenas cuidados do tipo primeiros-socorros, em uma mesma categoria que um
acidente que resultou em um atendimento médico ou em alguma restrição às
atividades normais do acidentado, sem, no entanto resultar em seu afastamento do
trabalho.
A OSHA introduziu, para fins de estatística de acidentes, o conceito de
recordable accident, que incorpora aos acidentes com afastamento do trabalho,
82
aqueles que não resultaram em afastamento, mas que, no entanto resultaram em
perda de tempo para atendimento médico ou prejuízo das atividades normais do
funcionário. Observa-se que ao eliminar das estatísticas dos acidentes, aqueles que
não resultaram em perda de tempo ou prejuízo das atividades normais, é possível
um gerenciamento mais eficaz sobre os eventos que resultaram ou têm potencial de
resultar lesões de maior gravidade.
Neste trabalho foi introduzido o conceito de recordable accident da OHSA,
aqui denominado de acidente reportável. No entanto, sua taxa de freqüência foi
calculada para 1.000.000 de horas de exposição ao risco, diferentemente da OSHA
que utiliza 200.000 de horas de exposição ao risco, facilitando a comparação da taxa
de freqüência de acidentes reportáveis com as taxas de freqüência de acidentes
com afastamento e total, esta última incluindo todos os acidentes inclusive os que
resultaram em cuidados do tipo primeiros-socorros.
Como profissional indicada como gestora da área de segurança, saúde e
meio ambiente, recebi, no ano de 2006, o desafio de reduzir o número de acidentes
do trabalho na empresa estudada, sobretudo os que causavam afastamento de
funcionários. No final deste ano, a taxa de acidentes com afastamento era de 5,1
acidentes por 106 horas de exposição ao risco, taxa incompatível com empresas de
mesmo porte. O questionamento sobre quais seriam as razões para uma empresa
com atuação internacional possuir taxa acima da média apresentada pela ABIQUIM
para a indústria química nacional, foi um dos elementos que motivou o trabalho de
pesquisa apresentado nesta dissertação.
A identificação da metodologia e das melhores práticas preventivas e de
controle a serem utilizadas, assim como sua adoção a partir de 2007, permitiu a
redução de 45% no número dos acidentes do trabalho ao final de 2008, quando
comparados ao ano de 2006. Considerando-se os acidentes reportáveis a redução
obtida foi de 72,5%, e com relação aos acidentes com afastamento a redução foi
ainda mais expressiva, alcançando 91%, permitindo com que fosse alcançada pela
empresa, no ano de 2008, taxa de frequencia de acidentes com afastamento de
0,46,
compatível
com
as
melhores
referências
internacionais.
83
5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES
Este capítulo apresenta as conclusões e considerações deste trabalho de
pesquisa, na empresa objeto deste estudo de caso. Está subdividido em três
seções. A seção 5.1, intitulada Conclusões, apresenta as principais contribuições do
trabalho de pesquisa e suas conclusões. A seção 5.2 - Recomendações para
Pesquisas Futuras apresenta sugestões para novos estudos e a Seção 5.3 Considerações Finais, discorre sobre a aplicabilidade da metodologia aplicada nesta
pesquisa no gerenciamento de risco de acidentes do trabalho.
5.1 CONCLUSÕES
Esse
estudo
apresentou
uma
abordagem
que
incorporou
aspectos
organizacionais como causadores dos acidentes do trabalho, sendo suas principais
contribuições:
a) Estabelecimento de relação entre os fatores básicos de risco, as condições
latentes, e os acidentes do trabalho, identificando as falhas organizacionais
que mais contribuem para sua ocorrência;
b) Reconhecimento dos padrões de acidentes, através de análise conjunta de
todos os eventos envolvendo funcionários próprios e contratados;
c) Identificação de mecanismos de gestão e suas respectivas contribuições
para a redução de acidentes do trabalho.
Respondendo a questão central desta dissertação, as causas mais freqüentes
dos acidentes do trabalho que resultaram em lesão pessoal de funcionários próprios
e
contratados
na
indústria
química
nacional
produtora
de
elastômeros,
considerando-se o período de estudo (2006-2008), foram em ordem crescente de
participação: situações que influenciam o comportamento humano e condições no
ambiente de trabalho que levam a erros; baixa qualidade e disponibilidade de
ferramentas e equipamentos; não cumprimento ou adequação de procedimentos de
84
trabalho; e falhas no gerenciamento de manutenção, representando 63,5% dos
FBRS identificados.
Os mecanismos de gestão que mais contribuíram para a melhoria do
desempenho em segurança do trabalho durante o período de estudo (2006-2008)
foram: a implantação do modelo Tripod-Beta para identificação de causas de
acidentes; a sistemática de comunicação e análise de acidentes ocorridos; a
implantação de reuniões mensais de segurança com participação do gerente da
planta, sua coordenações e dos responsáveis por empresas contratadas; e a
implantação
do
programa
de
segurança
comportamental.
Através
destes
mecanismos foi possível reduzir significativamente a incidência de fatores básicos de
risco como, algumas condições presentes no ambiente de trabalho que levavam a
falhas humanas (EC), falhas em materiais e equipamentos (HW), falhas no
gerenciamento da manutenção (MN), falhas ou ausência de procedimentos (PR), e
não utilização de EPIs por funcionários próprios e contratados (DF). O fator básico
de risco relacionado com falhas de projeto (DE) foi o único que teve o número de
ocorrências aumentado no período de estudo (2006-2008), fato este atribuído ao
baixo questionamento a respeito das características dos equipamentos, até a
implantação do modelo Tripod-Beta para análise das causas dos acidentes.
Organização e limpeza do ambiente de trabalho e gerenciamento de
manutenção foram fatores básicos de risco identificados como associados aos
principais processos (operação e manutenção), e, portanto, devem estar sob
vigilância permanente, sob o risco de potencializar acidentes do trabalho.
Na indústria química, de uma forma geral, observa-se que a contratação de
terceiros propicia que as empresas tenham foco no seu negócio principal. No
entanto, foi possível concluir que atividades de risco para a segurança do trabalho,
como manutenção e montagem, devem possuir mecanismos de controle de risco
mais eficazes sobre procedimentos adotados, e equipamentos ou ferramentas
utilizadas, já que representam mais de um terço das ocorrências de acidentes do
trabalho. Além disso, requisitos específicos de segurança devem ser exigidos
através de contratos para prestação de serviços que envolvam atividades de risco.
85
Como decorrência da aplicação dos mecanismos de gestão notou-se, através
da evolução dos fatores básicos de risco no período de estudo, uma alteração na
participação das causas mais frequentes, que no ano de 2008 foram, em ordem de
ocorrência, aquelas relacionadas com o projeto de equipamentos e instalações, com
a qualidade e a disponibilidade de ferramentas e equipamentos, com o não
cumprimento ou adequação de procedimentos de trabalho, e com a organização e
limpeza do ambiente de trabalho, representando 67% dos FBRs identificados.
A partir das informações coletadas, observou-se que apesar da existência de
Sistema de Gestão de Segurança e Saúde Ocupacional bem consolidado na
empresa, não havia sistematização na análise e investigação de acidentes do
trabalho. Cada planta possuía seu próprio modelo, sem a sinergia necessária e
fundamental a uma empresa de grande porte.
5.2 RECOMENDAÇÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
Conforme apresentado na introdução desta dissertação, a indústria química
está entre os segmentos responsáveis pelas maiores taxas de frequência de
acidentes do trabalho, e, portanto merece especial atenção em razão de suas
peculiaridades, dentre as quais destacamos a segurança dos processos e os
possíveis impactos ambientais decorrentes de suas atividades.
Tanto acidentes do trabalho como incidentes de processo, que não chegam a
ocasionar lesões pessoais, têm origem em fatores organizacionais e gerenciais, que
podem ser atribuídos a falhas latentes. Sem dúvida taxas de frequência de acidentes
do trabalho reduzidas são indicativos da “boa saúde” do sistema de segurança como
um todo. No entanto, observa-se que existem inúmeros incidentes que não resultam
em lesão pessoal, como pequenos vazamentos, que são indicativos da integridade
de segurança do processo da planta industrial. Estes incidentes devem ser
investigados e tratados, uma vez que podem ser os eventos iniciadores ou
precursores de um incidente ampliado com conseqüências catastróficas.
86
Como recomendação para novos trabalhos, seria interessante a aplicação da
metodologia Tripod-Beta para outros tipos de incidentes ocorridos na indústria
química, uma vez que os fatores básicos de risco se aplicam a qualquer tipo de
processo industrial dentro de uma organização.
5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Reason (2006) menciona que é mais fácil gerenciar os locais de trabalho e as
organizações do que as mentes dos funcionários, visto que não podemos modificar
a condição humana, mas podemos mudar as condições em que as pessoas
trabalham. Para tal, é de fundamental importância o comprometimento da alta
direção da empresa, sem o qual não é possível realizar as mudanças necessárias.
Todos os sistemas convivem com condições latentes, que se manifestam
quando ocorrem os acidentes. A etapa de investigação das causas dos acidentes é
de suma importância, e quanto mais profunda a análise, mais evidentes ficam as
fragilidades do sistema, a serem corrigidas para obtenção da melhoria do
desempenho em segurança. Portanto, a participação ativa dos funcionários
envolvidos, engenheiros de processo, técnicos de segurança, médico do trabalho e
demais especialistas é vital nesta etapa do processo.
A análise dos fatores básicos de risco, e das falhas latentes associadas,
permitiu identificar os principais aspectos técnicos e de organização do trabalho que
levam às falhas humanas na empresa objeto desta pesquisa. Desta forma
afirmamos que o erro humano pode ser minimizado, a partir da redução das
situações de risco existentes no ambiente de trabalho, ressalvadas aquelas
condições que decorrem de falta de atenção por motivos externos, ou problemas
pessoais, que em sua maioria são difíceis de serem antecipadas e quase
impossíveis de serem defendidas.
87
Considerando-se as dificuldades, inerentes a identificação e eliminação de
falhas latentes de forma proativa, a análise a partir dos acidentes ocorridos é sem
dúvida uma ferramenta para o gerenciamento de risco de acidentes de trabalho.
Segundo Reason (2006), a busca pela eliminação de condições latentes tem
que ser um processo contínuo. A cada vez que um problema é resolvido, outros
aparecem em seu lugar, e não existem vitórias finais na guerra pela segurança.
88
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93
APÊNDICES
94
APÊNDICE I - Exemplo do modelo de comunicação e análise de
acidente com lesão
Parte I – Preenchido pela Saúde Ocupacional:
Nome do Acidentado:
Função:
Ronaldo Getúlio Prass
Caldeireiro
Idade:
Sexo:
Est. Civil:
46
M
Casado
Funcionário:
Equipamento:
Próprio
Planta:
Local do Acidente:
Triunfo
Contratado
Área 23 - reação
Empresa:
Semind
Não aplicável
Data do Acidente: Hora do Acidente: Parte do Corpo Atingida:
20.11.07
14:40h
sola do pé esquerdo
Descrição Preliminar do Acidente:
Funcionário se encontrava próximo a uma lixeira para depositar material destinado a coleta
seletiva quando pisou sobre um pequeno fragmento de vidro sobre o piso.
Descrição da Lesão:
Lesão por superfície pérfuro-cortante
Primeiros Socorros (procedimento adotado):
Assepsia do local + curativo.
Houve encaminhamento a Hospital?
Qual?
Sim
Não
N/A
Hora do Atendimento na Saúde Ocupacional:
14:45
Observações:
A utilização da botina com solado de borracha minimizou a lesão.
95
Parte II: Preenchido pela Segurança Industrial:
Acidente do Trabalho?
Atividade:
Sim
Produção
Tipo de Lesão: SOS
Montagem
Não
Manutenção
Acidente Reportável?
Administração
Sim
Não
Análise das Causas:
Equipamento
Pessoal
Comportamentos inadequados
pela não percepção do risco
Meio Ambiente
Disposição indevida
de lixo sólido
Material f rágil
para colet a de amost ra
Materiais
Matéria-prima
Procedimento
Descrição da Causa mais provável:
Disposição indevida de material cortante nas proximidades de lixeira utilizada na
coleta seletiva.
Falha Ativa:
Falha de controle
Fator Básico de Risco:
HK
Pré-condição:
Organização do trabalho
96
Ações Corretivas:
Ação Proposta:
Testar e definir padrão de material plástico resistente
a impactos e compatível com os produtos químicos
coletados .
Responsável:
Lima
Prazo:
20/12/2007
Substituir pelo padrão definido as vidrarias utilizadas
na coleta de amostras.
Rosana
20/12/2007
Elevar percepção do risco pelo incremento do
número de observadores do PSC.
Matte
15/01/2008
Anexos: Fotos, e outros documentos
Fragmento de vidro
sobre o piso
Pote de coleta em
teste para látex
97
APÊNDICE II - Modelo de formulário p/ registro de acidentes do trabalho
APÊNDICE III – Sistematização do resultado do levantamento de dados
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Descrição do Evento
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CAXIAS
2-jan
08:15
Reação
Próprio
Operação
Ao sair do painel da área 23N, dirigindo-se à
copa, o funcionário sofreu uma fratura em seu
tornozelo esquerdo, ao descer o degrau que
separa as duas salas.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
LAT
Ato inseguro
Padrão de
Raciocínio
PR
SOS
CAXIAS
4-jan
10:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Ao colocar um malão de pintura sobre um
carrinho prancha para transportá-lo , os ajudantes
levantaram, primeiramente, um dos lados do
malão apoiando-o sobre a base do carrinho,
quando levantaram e empurraram a outra
extremidade, não perceberam que um deles ainda
o apoiava do outro lado, vindo a imprensar o 4º
dedo de sua mão direita, causando–lhe uma
ferida corto contusa.
CABO
5-jan
01:00
Armazenagem
e purificação
monômeros
Próprio
Operação
Ao pegar uma mangueira, para uso na área, a
mesma estava cheia de soda caustica, que caiu
na perna do funcionário.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
SOS
CABO
6-jan
16:00
APQ
Próprio
Operação
Funcionário foi energizar o GB 4501, quando
ocorreu curto-circuito, causando queimaduras no
antebraço direito.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
LAT
TRIUNFO
11-jan
12:40
Armazem de
produto
Contratado
Operação
Funcionário estava retirando tacos de madeira do
pallet quando bateu um martelo contra sua perna.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
11-jan
10:30
Utilidades
Próprio
Operação
Funcionário (estagiário) apertava uma conexão de
uma linha de ácido sulfúrico quando essa rompeu
respingando gotas de produto na lateral da face.
Falha técnica
Organização do
trabalho
OR
LTR
98
2006
Ano:
Planta
CABO
Data
16-jan
Hora
10:10
Local
Coagulação
Funcionário
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Manutenção
Enquanto fazia a limpeza da plataforma, próxima
a peneira (PA-2740), o funcionário recebeu
respingos de água quente no antebraço esquerdo,
provocando queimadura superficial de natureza
leve.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Característica do
equipamento
DE
LAT
Padrão de
Raciocínio
TR
SOS
Organização do
trabalho
DF
LAT
Padrão de
Raciocínio
TR
SOS
CABO
16-jan
16:20
Coagulação
Próprio
Operação
CABO
20-jan
12:10
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
CAXIAS
26-jan
10:00
Aramzenagem
Monomeros
Contratado
Manutenção
CABO
27-jan
23:40
Secagem
Próprio
Operação
Ao preparar a renovação da desaguadora com
TNPP, foi verificado que não havia fluxo na
peneira. Solicitado eletricista para rearmar a
bomba, que entrou em operação com a rotação
Falha de controle
máxima, ocasionando fluxo de grande volume de
água quente à peneira. Houve respingo e
queimaduras de 1. e 2. Graus na perna do
operador.
Durante usinagem de uma peça, sofreu corte no
dedo por rebarba de metal.
Ato inseguro
O funcionário sofreu uma perfuração em sua
perna esquerda, ao ser atingido por uma
abraçadeira de eletroduto de 1”, quando
Falha de controle
executava corte no gramado da área 11 com uma
roçadeira com lâmina de aço.
Durante remoção de borracha do flap da caçamba
PA 2847, o flap abriu e imprensou o dedo do
operador na chapa da caçamba, causando lesão.
Ato inseguro
99
2006
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CAXIAS
27-jan
10:21
Latex
Contratado
Manutenção
Quando o funcionário estava passando as peças
de andaime para outro funcionário, não percebeu
que havia uma peça de tamanho menor misturada
as outras peças. Ao erguer o corpo para a
entregar essa peça menor, o outro funcionário
não a alcançou. Para evitar que a mesma caísse,
o funcionário tentou segurá-la, imprensando o seu
polegar direito entre uma tubulação e a referida
peça de andaime.
TRIUNFO
27-jan
12:OO
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário ao abrir a caixa de ferramentas para
guardá-las cortou o dedo na tampa. Causa
Imediata: borda cortante na caixa de ferramentas
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
2-fev
14:55
Armazem de
Produto
Contratado
Manutenção
Durante transporte de peça metálica tubular de
4m, imprensou o dedo entre a peça e uma coluna
de alvenaria da área
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
LTR
CABO
3-fev
16:50
Cozinha Industrial
Contratado
Administração
Durante limpeza do piso do refeitório, empurrou a
porta com o corpo, já que tinha as mãos
ocupadas, sendo atingido pela maçaneta da
porta, que voltou por contra-pressão.
Ato Inseguro
Padrão de
Raciocínio
TR
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Falha de controle
Organização do
trabalho
DF
LTM
CAXIAS
3-fev
10:20
Coagulação
Contratado
Manutenção
O funcionário encontrava-se fazendo a limpeza da
canaleta do 1º piso da Coagulação perto do
TQ02519A (6-PPD), quando ao segurar o saco de
borracha suja, encostou na linha de vapor que
está sem o isolamento térmico.
TRIUNFO
7-fev
16:45
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Operação
Funcionário ao deslocar-se próximo a T 24-01A
foi atingido por emanação de vapor oriundo da
boca de visita.
100
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
TRIUNFO
9-fev
11:30
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário ao usinar uma broca foi atingido pela
castanha da placa rotativa.
Ato Inseguro
Padrão de
Raciocínio
TR
LTM
CAXIAS
10-fev
11:10
Operação
O funcionário pegou um tubo de 1’1/2 para usá-lo
como alavanca no alinhamento da tubulação de
água de 8” o mesmo deslocou-se atingindo o seu
supercilio direito.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
13-fev
20:45
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao abrir o alçapão da 3ª zona linha B,
a tampa bateu no 1º dedo do pé esquerdo .
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
15-fev
12:00
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava trocando a válvula da PSV no
vaso 2313A e ao forçar a chave com o pé para
abri-los a chave escapou causando a lesão.
Ato inseguro
Padrão de
Raciocínio
EC
SOS
Contratado
Manutenção
O funcionário sofreu uma entorse em seu joelho,
quando executava serviços de concretagem,
devido aos desníveis existentes no solo
decorrentes da obra.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
LAT
Tratamento Águas Contratado
CAXIAS
17-fev
11:00
Armazem de
Produto
CABO
20-fev
15:40
Secagem
Contratado
Manutenção
Durante a quebra de parede do banheiro da área,
imprensou o dedo entre o tubo e a parede.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
20-fev
10:15
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava manuseando um atuador da
válvula de bloqueio e ao fazer movimento para
colocá-lo no lugar prensou seu dedo.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
21-fev
17:40
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Estava se deslocando no armazém, por entre as
caixas estocadas, quando sentiu uma farpa no
dedo.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
101
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
6-mar
08:15
Reação
Próprio
Operação
Após limpeza de filtro, estava fechando a tampa,
quando o suporte da mesma caiu, atingindo sua
coxa esquerda.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
LAT
TRIUNFO
9-mar
22:15
Reação
Próprio
Operação
Funcionário ao fazer teste de estanqueidade para
verificação de vazamento no flange quando
respingou o produto DDM no lado esquerdo do
rosto.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTM
TRIUNFO
15-mar
13:30
Coagulação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava entrando no Tq 25-11quando
bateu com o cotovelo na borda do tanque,
ocasionando a lesão.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
16-mar
02:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Estava fazendo a limpeza dos fardos, quando a
faca resvalou e atingiu seu queixo, do lado
esquerdo.
Ato Inseguro
Padrão de
Raciocínio
TR
SOS
CABO
16-mar
10:15
Operação
Estava retirando sucata de uma caçamba e ao
descer sofreu torção do tornozelo esquerdo.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
TRIUNFO
17-mar
16:00
Recuperação
de Monômeros
Operação
Funcionário estava abrindo a válvula de sucção
da bomba B 24-01C.A chave escapou prensando
sua mão esquerda, ocasionando lesão.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTM
10:10
Oficina
Manutenção
Manutenção
O funcionário saiu do escritório em direção a
calçada, quando ao descer da mesma em direção
da rua, torceu levemente seu tornozelo esquerdo,
vindo a sentir dores algum tempo após o
ocorrido..
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CAXIAS
22-mar
Patio de Resíiduos Contratado
Próprio
Contratado
102
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
29-mar
07:40
Secagem
Próprio
Operação
Realizava remoção da placa da secadora, quando
encostou o braço em uma linha de vapor.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
TRIUNFO
31-mar
15:00
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário sofreu queda no interior de canaleta
devido a quebra da grade.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTM
TRIUNFO
31-mar
02:50
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao dissolver a tinta com querosene
recebeu respingo de solvente ocasionando a
lesão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
TRIUNFO
3-abr
15:00
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Funcionário da empresa transportadora ao
colocar a lona no caminhão em cima da carga
escorregou da carroceria, batendo sua cabeça.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
CAXIAS
4-abr
16:40
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
O funcionário estava cortando uma chapa de 3/16
X 150mm X 3000mm. Ao retirar as peças da
bancada, uma das chapas deslizou e atingiu o seu
braço direito.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CAXIAS
5-abr
09:30
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário teve sua mão esquerda presa no
selador da embrulhadeira G, enquanto trocava o
filme de polietileno.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CAXIAS
5-abr
19:10
Coagulação
Próprio
Operação
Funcionário retirou seus óculos de proteção,
numa tentativa de enxergar a válvula da linha de
vapor, devido a grande quantidade de vapor
gerado durante a desobstrução da linha de 6PPD.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
TRIUNFO
10-abr
10:00
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Funcionário estava hidrojateando equipamento
interno ao V 24-02B quando sentiu partículas
provenientes da linha de ar ocasionando irritação
em ambos os olhos.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
103
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
TRIUNFO
10-abr
17:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao erguer uma caixa de mais ou
menos 26 kg, sentiu forte dor nas costas, que
impediu de movimentar-se novamente.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
21-abr
08:40
Secagem
Contratado
Operação
O funcionário ao realizar limpeza de rotina no
QAD (PA- 2744) com uso de espátula metálica,
bateu com a mão direita em um parafuso de
fixação da porta, causando lesão no dedo minímo.
TRIUNFO
24-abr
10:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário estava hidrojateando na área 25,
quando estorou a mangueira, atigindo-o.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTR
CABO
2-mai
12:45
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava quebrando um piso de
concreto, quando o ponteiro escorregou de sua
mão atingindo-o no tornozelo da perna esquerda,
causando contusão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
TRIUNFO
2-mai
15:00
Almoxarifado
Contratado
Manutenção
Funcionário estava cortando juntas para BV de
equipamentos e linhas flangeadas no chão do
almoxarifado, quando raspou o joelho
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
104
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
4-mai
13:45
Secagem
Contratado
Montagem
Funcionário ao encaixar a eletrocalha do novo
painel da Área 2900, cortou o dedo polegar
esquerdo em uma rebarba de metal na borda da
mesma.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
11-mai
10:15
Preparo de
Soluções
Contratado
Operação
Funcionário ao transferir o resíduo de borracha da
caixa de papelão para gaiola metálica, sofreu um
entorse do 1º dedo da mão direita.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
15-mai
13:40
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Funcionário estava montando caixas de papelão
quando sentiu uma irritação no olho direito, por
presença de corpo estranho.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
HK
LAT
Ato Inseguro
Característica do
equipamento
HW
LAT
Organização do
trabalho
HK
SOS
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
15-mai
13:40
ADM
Contratado
Operação
Funcionário ao retornar do almoço, deslocou-se
para apanhar a cadeira que estava por trás da
sala de controle da estocagem, e bateu com a
cabeça na caixa do ar condicionado causando-lhe
uma lesão leve.
TRIUNFO
22-mai
11:00
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava raqueteando um flange de 6"
polegadas no R 23-14 e sentiu uma forte dor na
mão direita.
CABO
26-mai
13:30
Reação
Próprio
Operação
CABO
29-mai
13:50
ADM
Contratado
Operação
Escoriação na mão direita por penetração de um
corpo estranho (pedaço de vidro), quando estava
Falha de controle
com a mão apoiada no painel antigo da reação,
na sala de controle.
Ao fechar a porta do carro distraiu-se e a porta
fechou em seu dedo.
Ato Inseguro
105
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
TRIUNFO
29-mai
10:00
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário ao trocar a capa da mangueira teve
dificuldade de realizar o procedimento e usou uma
faca para cortá-la, perfurando o 1ª dedo da mão
esquerda.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
HW
SOS
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
HK
SOS
CAXIAS
31-mai
10:40
ADM
Contratado
Manutenção
Durante uso de ROÇADEIRA para corte de grama
pedra foi arremaessada atingindo outro
funcionário, distante 5 metros, na parte superior
de sua “Mandíbula”. No ato do acidente o
funcionário utilizava os EPI´s designados para sua
atividade.
TRIUNFO
31-mai
11:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava fazendo varredura do chão
quando o cabo metálico da vassoura quebrou na
sua parte superior atingindo colaborador que
estava próximo.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
1-jun
10:30
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário ao apoiar-se na cerca movimentou o
armário, que estava apoiado nela. A porta
desprendeu-se indo de encontro ao funcionário
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
2-jun
21:00
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Funcionário estava limpando os filtros em linha
contendo acrilonitrila, quando ao abrir os filtros
teve contato com o produto remanescente na
linha.
Falha de controle
Organização do
trabalho
DF
LTR
TRIUNFO
2-jun
16:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário ao subir no guindaste, escorregou e
raspou a perna no degrau causando a lesão.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CAXIAS
5-jun
11:30
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário sofreu uma fratura em um dos
dedos da mão direita, ao batê-las em um fardo de
borracha de 25Kg para retirá-lo da esteira, devido
a um engavetamento de fardos.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
LAT
CABO
22-jun
13:35
ADM
Contratado
Operação
Ao vistoriar o carro, o mesmo se movimentou,
tendo a porta batido contra o seu rosto,
lesionando o lábio superior.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
106
2006
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
26-jun
20:20
Secagem
Contratado
Manutenção
O funcionário estava fazendo limpeza do QAD 2906, e ao descer a escada que dá acesso ao
reprocesso escorregou batendo o seu braço
esquerdo no parafuso da válvula de vapor,
CAXIAS
26-jun
18:40
Coagulação
Próprio
Operação
Ao terminar o alinhamento da válvula de
admissão de vapor da A-25, no pipe rack, o
funcionário desceu a escada marinheiro sofrendo
uma torsão no tornozelo ao pisar no chão.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
26-jun
18:30
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava na linha de triagem de limpeza
dos fardos quando apareceu um fardo com uma
contaminação. Ao retirá-la feriu a face (região do
queixo).
Ato Inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
1-jul
09;00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao correr para fechar o hidrante
sofreu entorse no pé direito.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
5-jul
07:25
ADM
Próprio
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
12-jul
07:40
Oficina
Manutenção
Contratado
Ao entrar na empresa funcionária tropeçou no
Administração batente da calçada de entrada da fábrica caindo e
machucando o joelho.
Manutenção
Estava distraído, conferindo extrato bancário,
quando foi atingido por um carro de mão.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
TRIUNFO
14-jul
09:30
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava efetuando a limpeza no fundo
da câmara de entrada do secador B.e ao retirar
borracha encostou o braço na chapa de metal,
ocasionando a queimadura.
TRIUNFO
18-jul
11:30
Coagulação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava fazendo limpeza interna no Tq
25-02G e sentiu uma irritação no olho esquerdo.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
CABO
25-jul
14:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário estava cortando um parafuso, com o
maçarico, quando mangueira do maçarico
rompeu.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
107
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
29-jul
14:50
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário estava ajudando a fazer um serviço
de solda, quando a radiação causou irritação no
olho esquerdo.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
TRIUNFO
4-ago
18:00
Secagem
Contratado
Operação
Ao triar borracha funcionário foi virar um fardo
quando bateu sua mão esquerdo em uma peça
metálica. No momento do acidente o funcionário
estava usando luva apropriada para tarefa .
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
TR
SOS
CAXIAS
7-ago
20:00
Secagem
Próprio
Operação
Após realizar a limpeza da DU02501I, a saia da
carenagem soltou e atingiu a perna do
funcionário.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
12-ago
12:15
Secagem
Contratado
Operação
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
LAT
TRIUNFO
22-ago
12:00
Secagem
Contratado
Operação
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
LTM
O funcionário ao empurrar o fardo de SBR do TP
da balança 2505 G, sofreu o arrancamento de
parte da unha do 3º quirodáctilo da mão
esquerda.
Ao limpar o Q1, funcionário foi retirar borracha
que estava próxima a chapa metálica, ferindo sua
mão direita abaixo do polegar. Estava usando luva
de vaqueta.
CAXIAS
20-set
13:55
Utilidades
Contratado
Operação
Ao transitar na área das caldeiras, para pegar
peças de andaime, a cobertura de uma canaleta,
cedeu sob o peso do funcionário, que ao cair,
bateu com a coxa esquerda na borda da canaleta,
sofrendo uma contusão.
TRIUNFO
21-set
11:30
Secagem
Contratado
Operação
Após olhar através da LA para verificar os fardos,
funcionário deu um passo e bateu com o nariz na
balança ocasionando a lesão.
108
2006
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CABO
30-set
03:50
Secagem
Contratado
Operação
Plataforma que fica no primeiro piso, estava
solta e caiu derrubando o funcionário que iria
começar o reprocesso de TR- 4181 no rex da
área-2900. O funcionário levou uma forte pancada
no lado direito do peito, e sofreu lesão no quadril.
CABO
2-out
08:30
Cozinha Industrial
Contratado
Administração
Ao descer a escada do escritório, escorregou no
piso molhado caindo sentado. Queda causou
fissura no coccix
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
LAT
CABO
2-out
11:00
ADM
Próprio
Administração
Estava trabalhando sentada, quando a cadeira
quebrou, causando a queda da funcionária.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
CABO
2-out
14:00
Reação
Próprio
Operação
Ao parar o movimento do volante de uma válvula
com a mão direita, houve o choque com o
polegar, causando leve lesão.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
4-out
15:30
Utilidades
Próprio
Operação
Estava em manobra para colocação de bomba
em operação, quando houve grande fluxo de água
Falha de controle
quente para o piso, causando queimadura nos
pés.
Característica do
equipamento
MN
SOS
Operação
Durante a realização da tarefa de lavagem de
telas de sucção das bombas de refrigeração da
Área 13, a tela, de aproximadamente 500 Kg, se
Falha de controle
soltou do gancho que a sustentava, caindo sobre
o funcionário causando seu falecimento imediato
por lesão craniana.
Característica do
equipamento
MN
FAT
CAXIAS
4-out
07:00
Utilidades
Contratado
109
2006
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
LAT
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Ao sair do painel para fechar manualmente a
válvula de by pass do sistema de aquecimento do
TQ02201B, o funcionário pisou no emulsificante Falha de controle
quente, que havia transbordado do tanque e
inundado todo 2º piso.
Organização do
trabalho
HK
SOS
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
EC
LTM
CAXIAS
18-out
16:00
Utilidades
Contratado
Operação
Ao aproximar-se do compressor, funcionário
descuidou-se e teve sua luva e mão direita presa
pela correia da polia do compressor, sofrendo
fratura na falange média do 4º dedo da mão
direita e fratura das falanges distais dos 3º e 4º
dedos da mão direita.
CAXIAS
21-out
09:00
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Ao abrir o filtro 02401B com a chave de cachimbo,
o funcionário imprensou o seu dedo polegar
esquerdo entre a chave e o parafuso que estava
retirando, causando-lhe uma contusão.
TRIUNFO
23-out
13:50
Secagem
Contratado
Operação
CABO
25-out
15:30
Reação
Contratado
Operação
21:00
Preparo de
Soluções
CAXIAS
27-out
Próprio
Tipo de
Lesão
Processo
Operação
Funcionário ao sair do fundo falso da câmara de
entrada do S 25-01A, bateu com a região lombar
esquerda em uma chapa metálica.
Funcionário estava caminhando rápido para o
sanitário, quando tropeçou e bateu com o rosto no
chão.
TRIUNFO
31-out
11:30
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário estava ajustando linha de ar de 1/2"
na prensa do S 25-01B. Ao forçar a chave grifo a
mesma escapou e vindo de encontro ao seu lábio
superior.
CABO
3-nov
01:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava executando a limpeza da
prensa com a mesma em operação, quando seu
braço foi atingido pelo carro da mesma.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
CABO
6-nov
07:30
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário retirou água quente do FA 2905 em
uma caneca e a mesma se chocou contra a
borda, respingando água quente no mesmo,
causando-lhe queimaduras.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
IG
SOS
110
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CAXIAS
6-nov
16:30
Latex
Contratado
Operação
Ao se dirigir da área 29, levando uma amostra de
látex para o laboratório, o funcionário caiu da
bicicleta quando o garfo quebrou.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
TRIUNFO
6-nov
01:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao retirar a borracha da extrusora
encostou a mão na lâmina ocasionando a lesão.
Ato Inseguro
Padrão de
raciocínio
TR
SOS
CABO
8-nov
10:00
ADM
Contratado
Administração
Funcionário estava trabalhando sentado, quando
a cadeira quebrou, causando a queda.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LTR
CABO
8-nov
15:30
Cozinha Industrial
Contratado
Manutenção
Funcionário realizava serviço de alvenaria quando
cortou o dedo numa chapa improvisada para
colocação de massa.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
9-nov
00:00
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Ao abrir a tampa lateral da carroceria para iniciar
o carregamento, funcionário foi atingido em seu
ombro direito, pois a mesma estava solta,
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
TR
SOS
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
HK
LAT
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LAT
Ato Inseguro
Estado de ânimo
DE
LTM
CAXIAS
20-nov
18:15
Secagem
Próprio
Operação
CABO
24-nov
10:00
Secagem
Contratado
Manutenção
CABO
24-nov
11:30
Armazenagem
e purificação
monômeros
Contratado
Manutenção
CAXIAS
26-nov
21:30
Secagem
Próprio
Operação
Ao tentar arrastar a escada para posicioná-la
abaixo do TP02503E, para efetuar limpeza, o
funcionário teve seu pé atingido pela base da
escada.
Funcionário realizou manutenção na
embrulhadeira e ao fazer testes ficou com a mão
na direção da guia que faz furos no filme de
polietileno .
Funcionário realizou manutenção na gaveta da
subestação e ao recolocar a gaveta no
barramento houve curto-circuito, causando
queimaduras no rosto e braço do mesmo.
Ao sair do painel para verificar um entupimento, o
funcionário prendeu a manga da camisa em uma
tomada de vapor, sofrendo queimadura de 1º grau
em seu braço direito.
111
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
29-nov
11:00
Almoxarifado
Contratado
Manutenção
Funcionário realizava manutenção elétrica, com
troca de lâmpadas, quando seu olho direito foi
atingido por poeira acumulada nos armários do
local.
Falha de controle
Organização do
trabalho
HK
LTR
TRIUNFO
29-nov
04:45
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao dirigir-se de bicicleta para realizar
tarefas na área 25, teve queda, sofrendo
ferimento corto - contuso na face, cavidade oral e
contusão na fronte.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
LAT
CABO
30-nov
22:50
Secagem
Próprio
Manutenção
Funcionário acompanhava serviço de
hidrojateamento quando houve descontrole da
pistola, queda do operador de hidrojato e o
funcionário foi atingido por jato no joelho e coxa.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
LAT
CAXIAS
30-nov
03:50
Secagem
Contratado
Operação
Ao tentar ligar empilhadeira, a mesma deu um
estouro e pegou fogo, atingindo o funcionário em
seu punho e antebraço esquerdo.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
5-dez
15:15
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Funcionário ao girar o feixe do R 23-15A, no piso
da área de hidrojato da A24, com auxílio de outro
jatista, o feixe tombou sobre o seu pé.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
IG
LTR
CABO
8-dez
08:50
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Funcionário realizava transplante de borracha
entre caixas de papelão, quando uma farpa
penetrou em sua mão.
Ato Inseguro
Padrão de
raciocínio
DF
SOS
112
2006
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
12-dez
09:20
Laboratório
Próprio
Operação
Funcionário realizava limpeza da lâmina inferior
do moinho da casa de solvente com a espatula,
quando sofreu ferimento (corte) no dedo polegar
da mão direita, ao colidi-lo com a lamina.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
14-dez
18:00
Tratamento Águas
Próprio
Operação
Funcionário adicionava soda caústica na caldeira
elétrica, quando houve contrapressão na linha e
respingos o atingiram no rosto e lábios.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LTM
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
18-dez
10:50
Almoxarifado
Contratado
Operação
Funcionário colocava uma bobina de filme
polietileno de 30 Kg (entre outras - 12 a 16
bobinas) num pallet gradeado de aço, a mesma
resvalou prensando seu 3º quirodáctilo (dedo)
direito, causando-lhe ferida lácero-contusa.
CABO
22-dez
09:00
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Funcionário estava arrumando pallets e ao
levantar e empurrar um deles, o mesmo voltou
vindo de encontro à sua perna direita, causandolhe ferida lácero-contusa próxima ao tornozelo.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
CAXIAS
26-dez
12:00
Compressão
Amônia
Próprio
Operação
Ao subir a escada de acesso a boca de visita do
caminhão de sabão misto para abri-la, o
funcionário escorregou sofrendo uma fratura em
seu pé direito.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
LAT
CABO
29-dez
18:00
Secagem
Contratado
Manutenção
Funcionário realizava trabalho no PA 2743
folgando os parafusos do equipamento com uma
chave de impacto quando sofreu lesão no seu
dedo Indicador da mão esquerda.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
LAT
113
2007
Ano:
Planta
CAXIAS
Data
1-jan
Hora
Local
01:10
Compressão
de Amônia
Funcionário
Próprio
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Fator
Pré-Condição Básico de
Risco
Montagem
O funcionário caiu na abertura de uma linha nova
de vapor ao tentar se deslocar para as bombas
02707A/B com a objetivo de efetuar uma manobra
a fim de sanar o vazamento na linha de retorno de
água clarificada da TR02701.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LAT
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
4-jan
14:00
Reação
Contratado
Manutenção
Funcionário estava fechando a BV inferior do R2302B quando a mangueira de ar da conexão da
torqueadeira escapou fazendo com que a
Falha técnica
extremidade da braçadeira batesse em sua região
nasal, ocasionando a lesão.
TRIUNFO
8-jan
14:00
Armazenagem
de monômeros
Contratado
Manutenção
Funcionário estava retirando polímero de estireno
do teto do Tq 11-11com uso de alavanca quando
sofreu uma distenção na região lombar.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
9-jan
18:00
Secagem
Contratado
Montagem
Funcionário estava auxiliando trabalho com
martelete, segurando o equipamento em ponto
impróprio, quando o mesmo perfurou a viga e
prensou seu dedo contra a parede.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
LAT
Manutenção
Quando hidrojateava a linha dos compressores de
butadieno usando um bico de 5 metros, o
funcionário percebeu que não estava saindo água
e pediu para o companheiro de trabalho que
bloqueasse a água para verificar o que estava
ocorrendo.Quando retirava o bico de dentro da
linha, houve sua desobstrução espontânea,
causando um empuxo na linha, que o atingiu,
ocasionando um corte profundo no segundo
quirodáctilo e na mão esquerda.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LAT
Operação
Funcionária estava realizando limpeza no piso da
coagulação e ao instalar a mangueira de ar de
serviço encostou o braço na linha de vapor
ocasionando queimadura superficial de primeiro
grau.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CAXIAS
TRIUNFO
9-jan
11-jan
14:00
06:50
Recuperação
de Monômeros
Coagulação
Contratado
Contratado
114
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
12-jan
16:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava desagregando a linha de
reprocesso quando o gancho escapou e atingiu
seu braço.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
15-jan
13:30
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário estava abrindo o vapor da placa do
PA 2904, quando encostou o braço num trecho da
linha desprotegido causando-lhe queimadura.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CABO
19-jan
13:35
Reação
Próprio
Operação
Funcionário abriu filtro de cemento e foi atingido
por solvente que ainda estava no interior do
mesmo.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
TR
SOS
CABO
25-jan
14:20
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário realizava manobra na área quando
encostou o braço em linha de vapor sem
isolamento.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CAXIAS
28-jan
10:30
PBLH
Contratado
Manutenção
O funcionário ao se deslocar para realizar testes
nos cabos da malha de controle do I -11003
escorregou, apoiando a palma da mão direita em
uma linha de vapor sem isolamento, que estava
montada na altura do solo, provocando
queimadura de 1º grau na palma da mão direita.
CABO
29-jan
09:20
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário retirava chapa metálica de carro de
transporte de materiais quando a mesma caiu em
seu pé.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Manutenção
Com auxílio de uma marreta de 2 Kg, o
funcionário aplicava alguns golpes sobre uma
linha de 18”, visando a separação definitiva dos
flanges, uma vez que já havia deslocado mais de
70%. O cabo da marreta quebrou permanecendo
em suas mãos, enquanto que a outra parte foi
projetada contra seu rosto, causando-lhe uma
ferida corto contusa.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
31-jan
14:30
Recuperação
de Monômeros
Contratado
115
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
12-jan
16:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava desagregando a linha de
reprocesso quando o gancho escapou e atingiu
seu braço.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
2-fev
19:00
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário estava trabalhando com uma
espatula no interior do QAD 2844, quando sofreu
impacto da ferramenta no seu rosto, causando
um pequeno corte no supercilio direito.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CAXIAS
2-fev
17:00
Utilidades
Contratado
Manutenção
O funcionário sofreu uma ferida corto contusa na
perna, ao cair em um buraco mal tampado, de um
equipamento retirado.
Falha técnica
Organização do
trabalho
HK
SOS
CABO
8-fev
13:30
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HW
SOS
CABO
13-fev
23:30
Secagem
Contratado
Operação
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
EC
SOS
CAXIAS
14-fev
10:50
Secagem
Contratado
Operação
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
HW
SOS
CAXIAS
15-fev
21:00
Recuperação
de Monômeros
Próprio
Operação
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
LAT
Funcionário fazia o rebaixamento de uma peça no
esmeril, quando a mesma escapou e sua mão foi
de encontro ao rebolo, causando pequena ferida
na unha.
Funcionário fazia a limpeza do QAD, utilizando
uma espátula, quando esta resvalou e fez com
que a mão se chocasse contra uma chapa de
ferro, ocasionando lesão em um dos dedos da
mão esquerda.
Ao tentar retirar um fardo com aprox. 70 Kg do
“TP”, O funcionário não aguentou o peso e
acabou prendendo a mão esquerda entre o fardo
e o guia do “TP”, sofrendo uma lesão corto
contusa.
Ao tentar abrir a válvula de vapor para coelhar o
emissário F, o funcionário encostou seu punho
esquerdo na parte desprotegida da linha de vapor.
116
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
TRIUNFO
3-mar
02:56
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário sofreu um corte no polegar da mão
esquerda enquanto retirava pontos de
contaminantes da borracha SBR 1028K na saída
da Pr 25-01A.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CAXIAS
14-mar
09:00
Preparo de
Bateladas
Contratado
Operação
O funcionário caiu na canaleta, ao pisar em sua
tampa, quando descia da cabine do caminhão,
próximo as bombas 02220A/B.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Contratado
Funcionária realizava fritura de diversos alimentos
e quando foi colocar nova remessa de alimentos
Administração para iniciar a fritura, sofreu queimadura de 2. grau
no dorso da mão esquerda por respingo de óleo
quente.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Contratado
Manutenção
O funcionário estava instalando o atuador da
válvula de 3 polegadas no Reator 11001D.
Prendeu um parafuso e estava colocando o outro,
quando o primeiro desprendeu-se da válvula
emprensando o seu dedo entre o atuador e a
válvula causando-lhe contusão.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
CAXIAS
15-mar
15-mar
07:30
Cozinha industrial
14:30
PBLH
Contratado
Manutenção
Funcionário ao descer do andaime que estava
montado no interior da torre 2401B, bateu com o
cotovelo na "Roseta" de fixação da estrutura do
mesmo, sofrendo uma cotusão.
Contratado
Operação
Funcionária ao verificar o estado das bombas
dosadoras de ácido sulfurico, na área 16,
tropeçou na bombona de ácido, respingando
produto no seu braço direito.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Operação
Funcionário realizava o recebimento de uma
carreta de soda caustica e ao descer pela escada
posterior ao FA-1262 escorregou no degrau, e ao
tentar segurar no corrimão sofreu uma lesão no
ante-braço esquerdo. Aberta a RNC 205/2007
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
TRIUNFO
19-mar
16:50
Recuperação
de Monômeros
TRIUNFO
19-mar
14:10
Tratamento Águas
10:40
Armazenagem
e purificação
monômeros
CABO
20-mar
Próprio
117
2007
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Falha de
controle
Organização do
trabalho
HK
SOS
CAXIAS
25-mar
04:30
Secagem
Contratado
Operação
Ao terminar de ajeitar um fardo de SBR que havia
travado na linha “E”, o funcionário observou que
havia acontecido o mesmo com outro fardo na
linha “F”. Ao se deslocar para a linha “F” afim de
solucionar o problema, o funcionário tropeçou, em
um acúmulo de borracha que estava sobre o
piso, e caiu, com o seu braço direito próximo a
esteira do transportador, na tentativa de buscar
um local para se apoiar durante a queda.
TRIUNFO
9-abr
15:30
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Realizava hidrojateamento no fundo do reator, de
pé sobre sua calota inferior. Desequilibrou-se,
provavelmente ao bater em uma das pás
inferiores do agitador, e caiu.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
LAT
CABO
12-abr
10:40
Utilidades
Contratado
Montagem
Funcionário descia de andaime, quando sofreu
deslocamento do ombro ao chegar a parte inferior
do mesmo pulando até o chão.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTR
Operação
Funcionário liberou a coagulação para a partida e
ao se deslocar pela área escorregou em coágulos
de borracha que estavam pelo piso, causando
ferimento no polegar direito.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
LTR
Manutenção
A equipe de andaime formada por três
montadores estava montando um andaime no
salão da caldeira C, quando um dos postes
utilizados escorregou da parede e atingiu a
cabeça de um dos funcionários.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
CABO
CAXIAS
16-abr
16-abr
08:00
13:50
Secagem
Utilidades
Próprio
Contratado
118
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
21-abr
14:00
Reação
Próprio
Operação
Ao realizar manobra de fechamento de vapor para
o DC 2410, quando se deslocou para o painel
pisou em falso dentro de um buraco, torcendo o
pé direito, que sofreu um estiramento.
Falha técnica
Organização do
trabalho
HK
LTR
CABO
25-abr
08:00
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
SOS
CAXIAS
25-abr
11:00
Utilidades
Contratado
Manutenção
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
CABO
2-mai
09:10
Armazem de
produto
Contratado
Operação
Funcionário estava retirando as travas da lateral
da carreta, tipo sider quando uma das travas caiu
no seu rosto, causando ferimento corto-contuso.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
PR
SOS
CAXIAS
3-mai
12:05
Cozinha
Industrial
Contratado
Administração
Funcionária realizava o corte de verduras na
bancada, sem a utilização da luva de proteção,
quando atingiu o 2º quirodátilo com a faca,
cortando o dedo na altura da 2ª falange.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
LTR
CAXIAS
3-mai
17:00h
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário bateu com a perna (altura do joelho)
ao desequilibrar-se no acesso a plataforma
metálica da máquina embrulhadeira.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
Operação
Estava sendo realizado o desengate da
mangueira de vapor que havia sido utilizada para
desobstrução da linha de água mãe, e nesse
momento, como havia pequena pressão residual
na mangueira, o funcionário que encontrava-se
em área próxima, foi atingido na região posterior
das duas pernas, causando queimadura de 1º
grau.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
DF
LTM
CAXIAS
10-mai
22:30
Coagulação
Próprio
Funcionário realizava alinhamento de selo
mecânico e quando se abaixou para verificar
posição do mesmo na bancada, sofreu corte na
testa pela queda do selo.
O funcionário retirou a luva de vaqueta para bater
com o martelo no estrator e retirar pedaço de
tubo. O tubo soltou a ferrugem que estava
obstruindo sua saída, e com a pressão o ar
atingiu o dorso de sua mão esquerda causando
escoriação.
119
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
21-abr
14:00
Reação
Próprio
Operação
Ao realizar manobra de fechamento de vapor para
o DC 2410, quando se deslocou para o painel
pisou em falso dentro de um buraco, torcendo o
pé direito, que sofreu um estiramento.
Falha técnica
Organização do
trabalho
HK
LTR
Contratado
Operação
Funcionário realizava a substituição de cilindro de
gás da empilhadeira, quando teve seu dedo
indicador da mão direita, imprensado entre o
cilindro e a braçadeira do mesmo, sofrendo lesão
leve na mão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DE
SOS
Contratado
Operação
Ao sair do box do vestiário, após tomar banho, a
ASG escorregou e caiu batendo de encontro a um
armário.
Falha técnica
Organização do
trabalho
DE
LTR
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
CABO
12-mai
08:00
Pátio de
resíduos
TRIUNFO
15-mai
16:40
Secagem
CAXIAS
17-mai
11:00
Secagem
Contratado
Manutenção
Ao realizar a inspeção de rotina no caminhão de
hidrojato, o funcionário tentou tirar o filtro da tela,
e ao levantá-lo a tela subiu junto desprendendo-se
no alto, prendendo o seu 4º quirodáctilo da mão
esquerda entre a tela e o suporte do filtro.
CAXIAS
19-mai
08:30
Secagem
Próprio
Operação
A porta do elevador soltou do gancho de
sustentação e atingiu o funcionário, quando o
mesmo estava desobstruindo o elevador 02501J.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
16:30
Oficina
Manutenção
Manutenção
Funcionário retirou cobra que estava presente no
pátio e em seguida foi pegá-la novamente,
quando foi picado no dedo polegar direito,
apresentando sintomas de envenenamento por
animal peçonhento.
Ato Inseguro
Padrão de
Raciocínio
EC
LTR
CABO
22-mai
Contratado
120
2007
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Falha técnica
Organização do
trabalho
MN
SOS
CAXIAS
23-mai
01:30
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário estava colocando as tampas nas
caixas com borracha para cintá-las, quando em
dado momento a sua perna esquerda desceu
dentro da canaleta que se encontrava sem a
tampa na área de assentamento, sofrendo
ferimento tibial na perna esquerda.
TRIUNFO
26-mai
20:30
Armazem de
produto
Contratado
Operação
Ao descer da empilhadeira para ajustar garfos de
içamento o operador da máquina sofreu um
entorse no seu pé esquerdo.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
27-mai
14:00
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário foi picado por um escorpião em três
partes do seu corpo. O escorpião estava em sua
camisa e o mesmo não percebeu.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
HK
LTM
Contratado
Operação
Funcionário fazia a movimentação de mangueira
de água no pátio, andando de costas, quando
tropeçou nas próprias pernas e caiu com a parte
posterior/inferior da perna, sobre uma pedra no
piso, causando lesão muscular local.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Próprio
Operação
Ao tentar realizar o alinhamento de recirculação
de HSR, a haste da válvula soltou e o funcionário
imprensou seu dedo entre a haste da válvula e a
linha logo abaixo.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LTR
Operação
Ao utilizar uma barra de ferro para tentar corrigir o
posicionamento do sensor da embrulhadeira H,
que havia sido desalinhado por um fardo de
borracha, o funcionário acionou acidentalmente a
mandíbula da embrulhadeira, ocasionando um
ferimento em sua mão direita.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Operação
Técnico de Sistemas Industriais se deslocava
para o vestiário no inicio de seu turno de trabalho
quando escorregou sobre o piso da área 31 e
torceu o tornozelo direito.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
LTR
CABO
29-mai
09:00
Pátio de
resíduos
CAXIAS
4-jun
11:10
Látex
CAXIAS
TRIUNFO
10-jun
10-jun
02:15
Secagem
07:50
Armazem de
produto
Próprio
Próprio
121
2007
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Fator
Risco
CABO
11-jun
10:45
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário foi checar o nível da caixa da bica, e
ao se aproximar da mesma esta se abriu
repentinamente molhando com água quente os
seus pés.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LTR
Operação
Funcionário realizava transplante de TR 4141
quando começou a sentir irritação nos olhos e o
nariz escorrer. A irritação continuou a aumentar, e
o funcionário lavou o rosto com a agua do sistema
de incendio existente proximo.
Falha técnica
Organização do
trabalho
MN
SOS
Manutenção
Funcionário estava descarregando o caminhão,
quando ao preparar a retirada da lança reserva do
guindaste teve seu dedo prensado pela rolagem
da lança, causando ferimento leve.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
PR
SOS
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
LTR
CABO
CABO
12-jun
19-jun
07:30
Armazem de
Produto
09:30
Pátio de
resíduos
Contratado
Contratado
CABO
19-jun
11:00
Secagem
Contratado
Montagem
Funcionário tranportava peças de andaime para
carro estacionado na rua, junto de uma parede,
passando sobre a canaleta. Na última viagem,
quando pisou na borda da canaleta, teve o dedo
prensado pela biqueira da bota, sofrendo lesão no
dedo do pé.
CABO
26-jun
10:45
Cozinha
industrial
Contratado
Manutenção
Funcionário retirava massa corrida de lata, para
uso no teto do refeitório, quando encostou a mão
na borda da lata, sofrendo pequeno corte devido à
borda afiada da lata.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
EC
SOS
Manutenção
Funcionário, durante posicionamento de um
circulador de ar onde era executado a prémontagem do motor elétrico e também instalada
uma proteção contra partes movéis, lesionou o 3º
dedo da mão direita.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
LTM
TRIUNFO
27-jun
13:50
Oficina
Manutenção
Contratado
122
2007
Ano:
Planta
TRIUNFO
Data
27-jun
Hora
21:45
Local
Reação
Funcionário
Contratado
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Manutenção
Ao pressionar a espina para apertar os parafusos
da tubulação, a mesma escapou atingindo o lábio
superior esquerdo do funcionário , provocando o
ferimento.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
IG
LTM
Característica do
equipamento
DE
SOS
TRIUNFO
27-jun
22:30
Reação
Próprio
Operação
Técnico de Sistemas Industriais estava dosando
ácido metacrílico com bomba pneumática no V 2337 quando a anilha da mangueira rompeu e o
Falha técnica
ácido vazou molhando as luvas e jaqueta. Ao
retirá-las encostou nos braços e respingou na
face. Estava usando os EPIs recomendadados.
TRIUNFO
27-jun
07:45
Vestiário
Contratado
Operação
Funcionária ao sair do vestiário, foi abrir a porta
quando cortou seu dedo no espelho da fechadura.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CABO
3-jul
11:25
Laboratório
Próprio
Operação
Funcionário foi colocar porta tipo vai-e-vem que
havia saído do encaixe no lugar, quando teve seu
dedo polegar prensado na dobradiça.
Ato inseguro
Padrão de
raciocínio
EC
SOS
TRIUNFO
11-jul
11:30
Moagem
Contratado
Operação
Ao despejar saco de Carbonato de Cálcio dentro
do dosador, funcionário deslizou o dedo indicador
direito junto a borda do dosador, vindo a sofrer um
corte superficial.
Ato Inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
Operação
Motorista da Transportadora sofreu acidente que
resultou em ferimento contuso na cabeça. O
motorista havia descarrregado acrilonitrila na área
11e se encontrava junto a balança para pesagem
final e saída. Ao subir na cabina escorregou no
seu degrau e caiu de uma altura de 0,5 m.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
22-jul
12:15
Balança
Contratado
123
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
24-jul
15:35
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
Funcionário pisou em falso numa rampa, sofrendo
torção no pé esquerdo.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
TRIUNFO
25-jul
13:30
Secagem
Contratado
Operação
Contratado ao retirar um fardo de borracha do
final da esteira de rejeição de fardos da linha A,
prensou o 3º dedo da mão direita entre o fardo e o
batente, sofrendo um pequeno corte.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CABO
29-jul
14:05
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário foi empurrar fardo preso na curva da
JD 2755, quando teve a manga da camisa puxada
pelo espaço entre a lona e o rolo, causando
fratura exposta do rádio e fratura da una.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LAT
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LTM
CAXIAS
29-jul
16:00
Secagem
Contratado
Operação
Durante tarefa de empacotamento dos fardos, na
linha “I”, funcionário observou que alguns fardos
agarraram no “limitador de altura da linha I”, então
foi até o local arrumá-los e, quando retirava um
dos fardos a sua mão direita bateu no limitador,
causando uma ferida incisa no 5º dedo direito.
CAXIAS
30-jul
10:30
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário estava descendo a escada do
Secador "G" após realizar manobras e
verificações quando torceu o tornozelo esquerdo.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
LTR
Manutenção
Quando regulava a válvula de segurança da
unidade de lavagem UL.58 – 04, na parte externa
da ÁREA 25N; o funcionário foi atingido por
respingos de água com ferrugem, devido ao 3º
parafuso da 3º tampa dos blocos da UL ter partido
quando a pressão interna da UL atingiu
500KGf/cm2 (A PRESSÃO DE TRABALHO É DE
530 KGf/CM2)
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
CAXIAS
1-ago
16:10
Secagem
Contratado
124
2007
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Fator
Risco
CABO
2-ago
07:00
Laboratório
Próprio
Operação
Funcionário foi retirar borracha na saída do
moinho para não haver contaminação, quando
passou o dedo polegar direito na navalha do
equipamento, sofrendo pequeno corte.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
CABO
2-ago
08:15
Cozinha
industrial
Contratado
Administração
Funcionário estava atendendo na lanchonete
quando bateu a canela em um eletroduto que se
encontrava no piso, para ligação de equipamentos
da lanchonete, sofrendo pequeno arranhão.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
TRIUNFO
12-ago
20:00
Moagem
Contratado
Operação
Funcionário ao subir numa escada de três
degraus para realizar reprocesso na calha da Pe
22-02 desequilibrou-se deixando cair um saco de
reprocesso que cortou seu 3º dedo da mão
esquerda.
TRIUNFO
12-ago
09:45
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário ao levantar fardo sobre o piso bateu o
dedo indicador direito contra a quina da cobertura
do espelho de um sensor da LB, ocasionando
leve escoriação no local.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Manutenção
Funcionário transitava pela coagulação da área
2900, quando teve que desviar de um trecho
impedido para hidrojato. Ao virar para passar
entre duas colunas chocou-se com uma linha de
ar comprimido de equipamento desativado,
sofrendo lesão na lateral do nariz.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
DF
SOS
Manutenção
Funcionário realizava hidrojateamento dentro de
tanque, quando a pá do agitador rodou fazendo
com que perdesse o equilibrio. Neste instante, a
pistola do hidrojato acertou seu antebraço direito,
causando lesão local.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
DF
LTR
CABO
CABO
13-ago
16-ago
09:55
16:25
Coagulação
Secagem
Contratado
Contratado
125
2007
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
EC
SOS
TRIUNFO
16-ago
15:45
Recuperação
de Monômeros
Contratado
Manutenção
Ao fazer a passagem do conjunto de comando da
pistola de hidrojato (power box) pela lateral do
guarda-corpo da T24-01B, do terceiro nível, para
seu colega que se encontrava no andar de baixo,
funcionário soltou a power-box prensando os
dedos da mão esquerda do jatista de encontro ao
reforço da T24-01B.
CABO
28-ago
18:10
Armazem de
Produto
Contratado
Operação
Funcionário estava beneficiando BR-55GPB, e ao
manuseiar o fardo na bancada, raspou o dedo na
rebarba da mesma, ocasionando uma lesão
superficial no dedo indicador da mão direita.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
TRIUNFO
28-ago
12:40
Moagem
Contratado
Operação
Durante a retirada de saco do interior de caixa de
borracha de reprocesso o funcionário prendeu o
pé direito em um pallet que estava ao lado ao sair
de dentro da caixa, sofrendo uma torção.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
PR
LTR
Operação
Funcionário ao realizar a preparação para baixar
as grades da lateral da carreta foi atingido pela
outra parte da lateral, porque o colaborador que
estava em cima retirou todas as travas e não
comunicou aos colegas que ficam em baixo para
receber a grade.
Ato Inseguro
Padrão de
raciocínio
PR
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
29-ago
09:25
Armazem de
produto
Contratado
CABO
5-set
08:15
Secagem
Próprio
Operação
CAXIAS
19-set
16:30
Segurança
Industrial
Próprio
Operação
Funcionário drenava o purgador da linha de
condensado do GB 2741 que estava com filtro
obstruido, quando o mesmo jorrou condensado no
braço direito do funcionário, causando
queimadura de 1’ grau.
Ao trocar o quadro de mapa de risco o mesmo
tombou, atingindo o supercílio direito do
funcionário.
126
2007
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Fator
Risco
CABO
20-set
01:30
Secagem
Próprio
Operação
Funcionário removia o fôsso do termopar da placa
da secadora, quando foi atingido por borracha
queimada nos braços e tórax, sofrendo
queimadura de 2’ e 3’ graus.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
LAT
12:10
Cozinha
industrial
Administração
Funcionário sofreu entorse no tornozelo do pé
direito ao deslocar-se sobre o piso do refeitório
nas proximidades do balcão onde são
depositadas as bandejas para limpeza.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
TRIUNFO
21-set
Contratado
TRIUNFO
25-set
18:39
Reação
Contratado
Manutenção
Caldeireiro sofreu contusão na lateral do pé direito
devido a queda de uma conexão metálica que
desprendeu-se de uma mangueira de ar que seria
utilizada para alimentar uma torqueadeira
pneumática.
TRIUNFO
28-set
17:05
Preparo de
Bateladas
Contratado
Operação
Empilhadeirista foi atingido por respingos de Ácido
Metacrílico causado pela queda de um tambor
cuja válvula utilizada para o fracionamento do
produto foi desconectada.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
DE
SOS
Operação
Funcionário estava descendo de uma plataforma
pela escada de marinheiro, quando suas mãos
escorregaram, fazendo com que o mesmo
perdesse o equilíbrio e batesse com o queixo no
degrau da escada, causando ferimento contusocortante.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
SOS
Falha técnica
Organização do
trabalho
MN
SOS
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
3-out
17:20
Secagem
Contratado
CAXIAS
3/out
08:40
Secagem
Contratado
Operação
Devido a movimentação das empilhadeiras sobre
a chapa metálica que cobria a canaleta ocorreu a
movimentação da chapa, criando um pequeno
vão, onde o funcionário que operava a máquina
de cintamento das caixas caiu.
CAXIAS
5/out
10:35
Lab
Contratado
Operação
Funcionário estava colocando a pêra na pipeta
quando a mesma quebrou causando pequeno
corte no seu dedo polegar da mão esquerda.
Ato Inseguro
127
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
7-out
22:25
Secagem
Contratado
Operação
Funcionário aplicava estearato no QAD da área,
quando escorregou e apoiou a mão no chão,
sofrendo entorse no dedo polegar.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
TRIUNFO
15-out
14:00
Reação
Contratado
Manutenção
Ao descer pequena escada fixa de três degraus
utilizada para transpor tubulações entre o reator R
23-10 e o R 23-11 ocorreu o desequilíbrio que
resultou na lesão
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DF
SOS
CAXIAS
17/out
15:40
Utilidades
Contratado
Montagem
Funcionário estava montando o andaime na área
12, quando bateu com a perna esquerda no
Ato Inseguro
guarda corpo.
Estado de ânimo
EC
SOS
Manutenção
Funcionário estava trabalhando na substituição do
selo do GD 2903, quando teve o dedo prensado
pela descida repentina do selo. Sofreu lesão
contuso cortante, perdendo parte da digital do
dedo médio da mão direita.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
HW
LTR
Ato inseguro
Padrão de
raciocínio
TR
SOS
CABO
18-out
09:30
Secagem
Contratado
TRIUNFO
18-out
17:05
Reação
Contratado
Manutenção
Caldeireiro estava abrindo um flange de ¾”para
instalar junta em tubulação de amônia vapor no R
23-06B. Durante a retirada da máscara de
proteção sentiu irritação na região da testa, acima
da viseira da máscara.
CABO
31-out
19:40
Cozinha
industrial
Contratado
Administração
Funcionário estava fazendo a lavagem das
bandejas quando houve respingos de água
quente nos braços e tórax.
Falha técnica
Organização do
trabalho
HW
SOS
Manutenção
Funcionário estava limpando o piso da
coagulação, ao lado da desumidificadora da LB
quando uma mangueira de ½ “ soltou-se fazendo
com que a extremidade plástica atingisse a lateral
do seu rosto.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
TRIUNFO
1-nov
14:10
Coagulação
Contratado
128
2007
Ano:
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
CABO
5-nov
12:10
Secagem
Contratado
Montagem
Funcionário estava fazendo a desmontagem de
uma torre de andaimes, quando um tubo que
estava sendo solto caiu sobre seu dedo,
causando ferida corto-contusa..
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CAXIAS
9-nov
11:00
Secagem
Contratado
Manutenção
Ao jatear o Q1, peça que faz parte do secador J,
na área 25, o funcionário escorregou e bateu com
as costas no eixo do quebrador.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
13-nov
09:15
Cozinha
industrial
Contratado
Administração
Funcionário foi amolar faca de corte de carne,
sem usar a luva na mão correta. Estava com a
luva de malha de aço na mão que segurava a
faca. Ao iniciar a tarefa, sofreu corte no dedo.
Ato inseguro
Padrão de
raciocínio
DF
SOS
Falha de
controle
Organização do
trabalho
HK
SOS
CAXIAS
13-nov
14:30
Utilidades
Contratado
Manutenção
Quando realizava corte de grama com roçadeira,
usando a lâmina, o funcionário atingiu um pedaço
de vergalão de 3/16 que estava no gramado,
retornando na sua perna direita perfurando a
perneira de raspa (EPI).
CABO
16-nov
10:15
ADM
Contratado
Administração
Funcionário estava lavando a sala do ADM,
quando escorregou no piso molhado, vindo a
bater o rosto no chão. Sofreu pequeno corte no
rosto causado pelo óculos.
Falha de
controle
Organização do
trabalho
PR
SOS
Manutenção
Funcionário se encontrava próximo a uma lixeira
para depositar material destinado a coleta seletiva
quando pisou sobre um pequeno fragmento de
vidro sobre o piso. A utilização da botina com
solado de borracha minimizou a lesão
Falha de
controle
Organização do
trabalho
HK
SOS
TRIUNFO
20-nov
14:40
Reação
Contratado
129
2007
Ano:
Planta
CAXIAS
CAXIAS
CABO
CAXIAS
CAXIAS
Data
22-nov
23/nov
27-nov
10-dez
11-dez
Hora
11:30
15:40h
10:04
11:30h
18:10h
Local
Secagem
ADM
Secagem
Oficina
Manutenção
Coagulação
Funcionário
Contratado
Próprio
Próprio
Contratado
Contratado
Fator
Risco
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Manutenção
O funcionário estava retirando acumulo de SBR
quando o gancho desprendeu da borracha,
fazendo com que seu braço esquerdo batesse no
tanque 2504 E, causando-lhe dor local (próximo
ao cotovelo).
Falha de
controle
Organização do
trabalho
PR
SOS
O funcionário escorregou no piso do saguão do 1º
andar do prédio administrativo e na queda, apoiou
Ato inseguro
o peso do corpo sobre o punho, causando a
lesão.
Organização do
trabalho
PR
SOS
Operação
Funcionário foi verificar lona de proteção para JD,
devido a vazamento em purgadores sobre a laje,
quando sofreu impacto do capacete contra viga
existente na passagem. Sofreu contusão
muscular na região cervical.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Manutenção
O funcionário estava cortando vergalhão com o
equipamento próprio quando atingiu com a
cabeça a estrutura do secador de mangueira que
estava atrás dele, sendo atingido na altura da
testa pela barra prolongadora do esforço,
ocasionando ferimento.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
MN
SOS
Manutenção
O funcionário realizava o jateamento da calha da
tampa de vedação do tanque de coagulação nº 04
(área 25), quando ocorreu o rompimento da
borracha de vedação interna da pistola (o-ring),
causando entupimento e fluxo contínuo de água
pressurizada. Neste momento, o funcionário se
desequilibrou, vindo a cair, sendo atingido pelo
jato que veio em sua direção na região axilar e
parte do tórax.
Falha técnica
Carcterística do
equipamento
HW
LAT
Administração
130
2008
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CAXIAS
2-jan
09:00
Tratamento
Águas
Próprio
Operação
Ao passar na passarela da área 19, bateu
levemente com a canela (perna esquerda) na
travessa do andaime montado no local, sofrendo
contusão.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
2-jan
14:40
Oficina
Manutenção
Contratado
Manutenção
O funcionário estava retirando o cubo do
acoplamento do motor redutor do reator e ao
atingir a parte superior do eixo houve resistência
para desacoplamento, provocando escorregão e
descida repentina da peça, atingindo o 5º
quirodáctilo direito (dedo mínimo), causando a
lesão.
CAXIAS
13-jan
22:40
Secagem
Próprio
Operação
O empregado estava realizando a limpeza do
desintegrador e ao tentar girar o eixo do
equipamento com uma alavanca, a mesma soltou,
prensando seu dedo e ocasionando a lesão.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
LTR
19:00
Armazenagem
de
monômeros
Operação
O funcionário realizava manobra para drenar o TQ
1701 com auxílio de uma chave F, quando a
mesma escapuliu vindo a atingir seu rosto na
região maxilar, ocasionando a lesão.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
Operação
Técnico de Sistemas ao realizar a inspeção de
rotina da condição de chama da fornalha através
de visores, desequilibrou-se e caiu, havendo lesão
na região occipital da cabeça. Plataforma estava
molhada e com pouca área de apoio para os pés.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LTM
Operação
Durante a limpeza do fundo falso da câmara de
entrada do secador ocorreu a lesão ao puxar a
ferramenta com a mão direita e permitir o contato
da extremidade do cabo contra a sua mão
esquerda
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
CABO
TRIUNFO
14-jan
15-jan
27-jan
00:50
23:10
Utilidades
Secagem
Próprio
Próprio
Contratado
131
2008
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CAXIAS
1-fev
10:50
ADM
Contratado
Administração
O terceirizado da telefonia descascava o fio de
telefone com uma lâmina (estilete), a lâmina
raspou em seu dedo, ocasionando a lesão.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
O funcionário estava transportando uma máquina
pneumática com mangueira de ar, via bicicleta de
carga, quando a ponta da mangueira de ar travou
bruscamente a roda dianteira da bicicleta,
causando o acidente.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
Operação
O empregado deslocava-se em direção a área
externa para observar a canaleta da estação e ao
sair da área para acessar a rua de
paralelepípedo, pisou em falso em uma fresta
entre as pedras, causando a lesão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
SOS
Operação
Quando realizava limpeza no fundo falso da
câmara de entrada do S25-01B o auxiliar de
operações esbarrou seu dedo entre um guarda
corpo e a ferramenta que utilizava para o
recolhimento de finos. O funcionário utilizava
luvas no momento do ocorrido.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
13-fev
9:30h
Utilidades
Contratado
Manutenção
CAXIAS
18-fev
15:00
Secagem
Próprio
Operação
TRIUNFO
21-fev
12:00
Secagem
Contratado
Operação
CAXIAS
TRIUNFO
23-fev
4-mar
19:20
16:30
Secagem
Secagem
Próprio
Contratado
O funcionário realizava manobra na válvula de by
pass da linha de vapor do tanque 4 “H”, quando
encostou as costas em uma tomada de vapor,
causando a lesão.
Ao realizar a substituição do filme da EB 2501B, o
contratado raspou o braço na porta quando a
mesma se fechou parcialmente, causando a
lesão.
132
2008
Ano:
Planta
TRIUNFO
CABO
CAXIAS
CABO
CABO
Data
8-mar
13-mar
28-mar
31-mar
4-abr
Hora
Local
18:50
Recuperação
de
Monômeors
16:10
Armazem de
Produto
11:00
Compressão
de Amônia
16:30
Oficina
Manutenção
10:40
ADM
Funcionário
Contratado
Contratado
Contratado
Contratado
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Operação
Durante manobra de remoção vertical para
limpeza do filtro de látex com uso de talha manual
houve o desprendimento do cesto e sua queda
sobre o dedo do caldeireiro. Durante a tarefa
eram utilizadas luvas de vaqueta.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Operação
O funcionário executava a operação de
fechamento na porta do Container com o uso de
uma ferramenta (tubo de ferro), quando sofreu
prensamento no dedo esquerdo na porta,
escorregou e causou a contusão.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Manutenção
O funcionário realizava a descida manual de uma
caixa metálica do carrinho de transporte para o
piso, quando em dado momento a peça que
estava com uma parte já sobre o chão e a outra
apoiada no carrinho, escorregou vindo a prensar o
dedo do empregado entre a alça da caixa e a
estrutura do carrinho.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
LTR
Montagem
O funcionário estava enrolando um cabo de aço,
quando o mesmo soltou, desenrolando-se e
chocando-se com o seu rosto, causando pequeno
corte.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Montagem
O funcionário que estava trabalhando na
desmontagem da tenda do evento da Lanxess,
sofreu ferimento no dedo ao acertá-lo com uma
marreta, quando cravava estaca para segurar
parte final da desmontagem.
Ato inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
133
2008
Ano:
Planta
CAXIAS
CAXIAS
TRIUNFO
CAXIAS
Data
4-abr
8-abr
9-abr
21-abr
Hora
11:10
15:00
10:10
08:30
Local
PBLH
Almoxarifado
Armazenagem
de
monômeros
ADM
Funcionário
Contratado
Contratado
Contratado
Próprio
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Manutenção
O funcionário realizava o jateamento de uma
tampa (cap) do vertedor da torre 2401 que
encontrava-se sobre o piso, quando foi atingido
pelo jato de alta pressão na ponta do pé
esquerdo, causando a lesão. O funcionário
utilizava a roupa de aramida, o que minimizou
significativamente a lesão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
IG
SOS
Operação
Segundo relato do acidentado, ao subir na escada
tipo plataforma, apoiou o seu pé esquerdo na
estrutura da prateleira e, em dado momento, o
mesmo escorregou sofrendo queda (mais ou
menos 50 cm), vindo a colidir seu braço contra a
estrutura da escada.
Ato Inseguro
Padrão de
Raciocínio
EC
SOS
Operação
Motorista de carreta de butadieno reciclo foi
atingido por respingos de Tércio-Butil Catecol,
agente químico utilizado como inibidor de
polimerização. Ao iniciar o carregamento de
butadieno e quando da etapa de dosagem de
TBC ocorreu um refluxo do interior do mangote
que veio a atingir o motorista
Falha de controle
Padrão de
Raciocínio
TR
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Devido a ocorrência de um curto-circuito em um
dos dois aparelhos de ar condicionado da sala de
nobreaks, houve um princípio de incêndio no
local. Após cessado o evento, o funcionário que
Administração
acompanhava as ações, foi abrir as janelas
(verticais de correr) para favorecer a ventilação,
quando em dado momento, não suportou o peso
da janela que desceu verticalmente, vindo a
atingir o seu dedo, causando a lesão.
134
2008
Ano:
Planta
CAXIAS
CAXIAS
CAXIAS
TRIUNFO
Data
25-abr
9-mai
14-mai
19-mai
Hora
13:35
14:30
13:30
11:10
Local
Secagem
Latex
Recuperação
de
Monômeors
APQ
Funcionário
Contratado
Contratado
Contratado
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Operação
O funcionário terceirizado realizava a
desobstrução manual da calha coletora de
borracha situada abaixo do transportador na saída
da prensa J, quando esbarrou seu braço na
estrutura da abertura da calha, causando a lesão.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
HW
SOS
Montagem
O funcionário realizava a instalação de trilho
metálico (13cm de comprimento) para suporte de
medidor de energia elétrica no CCM da área 29,
quando em dado momento, estava fixando um
dos lados e o outro veio a tombar e atingir parte
energizada, fechando curto circuito, sendo que a
energia liberada o atingiu na região frontal,
causando a lesão.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
SOS
Manutenção
O funcionário estava movimentando material de
andaime que estava sobre o carrinho de
transporte quando uma das travessas de ferro
que estava sobre o carrinho, prendeu na outra
extremidade do carrinho. Neste momento, o
trabalhador esbarrou o seu dedo em um dos
pranchões de madeira que estava no carrinho,
causando a lesão. O funcionário utilizava a luva
de vaqueta de couro, adequada para esta
atividade.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Operação
Auxíliar de operações da expedição procedia à
abertura das laterais basculantes de uma carreta
com produtos químicos entamborados que seriam
descarregados no armazém. No decorrer dessa
atividade a barra metálica de fixação das laterais “fueiro”, caiu da carroceria do caminhão, bateu
sobre o piso e após atingiu a região acima do
tornozelo direito do auxiliar de operações
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
135
2008
Ano:
Planta
CABO
CABO
TRIUNFO
CAXIAS
CAXIAS
Data
20-mai
10-jun
16-jun
24-jun
25-jun
Hora
Local
12:40
Armazem de
Produto
13:10
19:10
13:30
16:30
Antigo Aldeído
ADM
Funcionário
Contratado
Contratado
Contratado
Oficina
Manutenção
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Operação
Funcionário foi levantar o banco da empilhadeira,
para resfriar o motor na hora do almoço, quando
seu dedo ficou preso na aba metálica de
acionamento do banco, sofrendo leve arranhão no
dedo.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
SOS
Montagem
Funcionário acompanhava a desmontagem de
partes de uma tubulação e válvula, houve a
colocação inadequada de um tubo como suporte
para a carga. Com o movimento da válvula, houve
deslocamento lateral da tubulação de apoio e
ocorreu a queda da mesma, com a talha. Durante
a queda, o tubo atingiu a perna do funcionário,
causando um pequeno corte.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
OR
SOS
Operação
Operador de máquina empilhadeira se dirigia ao
refeitório quando caiu de sua bicicleta. A queda foi
devido a quebra da base do garfo com o
conseqüente desacoplamento do guidão e do
próprio garfo de sustentação da roda dianteira.
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Operação
Ao tentar retirar o mangote manualmente de
dentro do tanque do caminhão vácuo, o
funcionário fez força para puxá-lo, deslocando-se
para trás, quando escorregou e caiu de um vão
aberto de 1,20m.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
Montagem
O funcionário auxiliava na operação da máquina
de enrolar vergalhão (carretel de enrolar
armação), quando próximo do final do processo
de enrolamento, o vergalhão escapou da sua mão
e, devido o mesmo estar tensionado, foi
chicoteado e atingiu o empregado no lado
esquerdo do rosto, causando a lesão.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
SOS
136
2008
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Pátio de Resíduos Contratado
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Montagem
Funcionário foi prender o cabo de aço numa peça
a ser descarregada no pátio de sucatas. Após
passar o cabo pelo furo do olhal, o mesmo esticou
o cabo para levá-lo a outro furo, quando um dos
tijolos refratários presos na parte interna da peça
se soltou, vindo de encontro ao capacete. Com o
impacto, a aba plástica interna do capacete
causou pequeno corte na testa.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Operação
Ao tentar ligar a bomba 24N02B, o funcionário
bateu com o ante-braço esquerdo no suporte da
linha do emissário E.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
CABO
28-jul
13:30
CAXIAS
29-jul
11:00
Recuperação
de
Monômeors
Contratado
Montagem
O funcionário terceirizado responsável pela nova
instalação do tanque de oxigênio líquido, realizava
a quebra de concreto da base do tanque na área
#19, quando atingiu seu proprio dedo com a
marreta que trabalhava.
Próprio
Tipo de
Lesão
Processo
CAXIAS
30-jul
14:45
Tratamento
Efluentes
CAXIAS
7-ago
19:45
Secagem
Contratado
Operação
Ao tentar desembolar manualmente os fardos de
borracha, o funcionário teve sua mão direita
atingida pelo mecanismo de rejeito dos fardos de
borracha da embrulhadeira I.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
CAXIAS
14-ago
12:00
Recuperação
de
Monômeors
Próprio
Operação
Ao alinhar a válvula de purga do V024V02, o
funcionário atngiu uma figura 8 quando passou
por cima da linha de sucção do compressor que
passa por cima da plataforma.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
137
2008
Ano:
Planta
CABO
CAXIAS
Data
16-ago
18-ago
Hora
18:10
16:20
Local
Armazenagem
de ButilLítio
ADM
Funcionário
Próprio
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Operação
Ao conectar o cilindro de catalisador houve a
passagem para atmosfera pela válvula (mesmo
bloqueada), ocasinando chama. Na ação de
fechamento da cápsula para sanar o vazamento o
funcionário encostou a mão no corpo do cilindro
que estava com resíduo de catalisador,
queimando parte da mão direita.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
Administração
Ao tentar ajeitar a unidade condensadora do ar
condicionado que estava sendo instalado na
varanda em frente a área de lazer, o funcionário
pisou no suporte da unidade que não aguentou o
peso, fazendo com que o funcionário caísse da
varanda.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
LTR
CABO
22-ago
08:30
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário limpava o piso embaixo do JD 2748.
Quando levantou-se apoiou a mão esquerda na
cantoneira da mesa móvel que quando baixou
atingiu o seu dedo causando um corte.
CABO
28-ago
15:25
Secagem
Contratado
Operação
O funcionário fazia uso de uma lata vazia de 18
litros para remoção de fluido existente no poço
das prensas, quando acidentou-se nas rebarbas
da lata.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
MN
SOS
CAXIAS
5-set
17:00
Secagem
Próprio
Operação
O funcionário sentiu uma forte dor nas costas, ao
levantar uma bombona de 20kg, de anti-oxidante,
para adicioná-la no TQ02502M.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DE
LTM
CAXIAS
10-set
03:00
Tratamento
Águas
Próprio
Operação
Ao pisar em uma das tampas de canaleta,
durante seu deslocamento pela área, esta não
suportou o seu peso fazendo com que o
funcionário caísse dentro da canaleta.
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
LAT
138
2008
Ano:
Planta
TRIUNFO
Data
6/out
Hora
08:50
Local
ADM
Funcionário
Contratado
Fator Básico
de Risco
Organização do
trabalho
DF
SOS
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
LTR
Falha técnica
Característica do
equipamento
MN
SOS
Ato Inseguro
Padrão de
raciocínio
TR
LAT
Montagem
Ao fazer atualização de desenho da área 21,
próximo ao dreno do TQ 02105, o funcionário
caiu, ao pisar numa parte da canaleta que estava
Falha de controle
sem a tampa de proteção, sofrendo pequenas
escoriações no cotovelo direito e terço inferior da
perna esquerda.
Organização do
trabalho
HK
SOS
Operação
O funcionário estava recolhendo a grama cortada
para o interior de um big beg. Para melhor
acomodação da grama o funcionário deslocou o
corpo para trás, puxando o big beg, quando bateu
a sua perna esquerda no suporte do eletroduto.
Obs: A atividade de levantar o big beg é
executada sempre por dois funcionários.
Organização do
trabalho
HK
SOS
7/out
14:20
Secagem
Contratado
Montagem
CABO
8/out
15:40
Secagem
Contratado
Operação
TRIUNFO
14/out
11:20
Secagem
Contratado
Manutenção
10:30
Armazenagem
de
monômeros
CAXIAS
17/out
21/out
10:10
Contratado
Falha Ativa
Técnica em enfermagem feriu seu dedo com uma
agulha descartável depois de coletar amostra de
Administração sangue de um empregado para check-up Falha de controle
periódico. Não estava usando o equipamento de
proteção individual (luvas de borracha).
CABO
CAXIAS
Tipo de
Lesão
Pré-Condição
Processo
Funcionário em serviço de demolição na área
2500, realizava a limpeza de cemento derramado
na canaleta lateral da area. Ao retornar para
pegar suas luvas fez a movimentação de costas e
pisou em falso em uma depressão do piso da
área, torcendo o tornozelo.
Ao abrir uma das portas da PA- 2744 (QAD) para
realizar limpeza o funcionário sofreu lesão em
seu pé esquerdo, pois a porta caiu sobre o
mesmo.
O hidrojatista estava descendo as escadas, entre
a terceira e a quarta zona do S 25-01 A,
carregando materiais quando escorregou e sofreu
a lesão. A carga de material era excessiva e não
foi utilizado apoio de mão pelo corrimão.
Ato Inseguro
139
2008
Ano:
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
CAXIAS
21/out
11:20
Secagem
Contratado
TRIUNFO
21/out
18:15
ADM
Próprio
CAXIAS
TRIUNFO
TRIUNFO
23/out
30/out
30/out
09:30
16:35
23:35
Secagem
Secagem
Moagem
Contratado
Contratado
Contratado
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Manutenção
Realizava trabalho de limpeza de uma peça do
pistão da prensa em cima de uma bancada na
oficina da área 25. Inadvertidamente um parafuso
soldado a um complemento sextavado de 43cm
de altura por 3,8 cm de largura pesando
aproximadamente 1Kg, veio a cair sobre o 1°
quirodáctilo esquerdo da mão direita causando a
lesão.
Ato Inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
Ato Inseguro
Estado de ânimo
EC
SOS
O funcionário junto com seu auxiliar retirava um
painel do fundo falso do secador, de
aproximadamente 60 Kg, da baia de hidrojato
para acomodá-lo em um pallet. Durante esse Falha de controle
transporte, o auxiliar caiu em uma canaleta
aberta, puxando consigo o painel que veio a cair
sobre o pé esquerdo do funcionário.
Organização do
trabalho
HK
SOS
Operação
Durante trabalho no interior do S25-01A, o
funcionário entrou em contato com solução
alcalina utilizada para limpeza. Durante a remoção
do equipamento de proteção pessoal
contaminado teve contato com o produto químico.
Concentração inadequada da solução alcalina.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
DF
SOS
Operação
Ao remover uma peça de borracha presa próximo
ao dispositivo de corte dos fardos o trabalhador
raspou seu dedo contra a lâmina da guilhotina
sofrendo a lesão.
No momento do acidente o equipamento estava
desligado. Proteção inadequada da guilhotina
contra riscos de corte.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
SOS
Ao colocar seus pertences em um carro um
Administração visitante bateu sua testa na borda do porta-malas
que estava aberta.
Manutenção
140
2008
Ano:
Planta
CAXIAS
CABO
Data
14/nov
14/nov
Hora
Local
18:30
Secagem
09:00
Armazenagem
e purificação
monômeros
Funcionário
Próprio
Próprio
Tipo de
Lesão
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
Operação
O funcionário estava retirando um acúmulo de
borracha do VT02501H, quando foi alertado sobre
um um vazamento de 6PPD. Sanado o
vazamento, o funcionário bateu com a cabeça em
um eletroduto de uma bomba que estava em
manutenção, ao se deslocar para buscar material
absorvente para o produto derramado.
Ato Inseguro
Estado de ânimo
HK
SOS
Operação
O funcionário transitava na área 2100, para
manobras operacionais proximo ao FA-2102
quando bateu com a perna em uma peça de
andaime que estava sendo utilizado pelo pessoal
de pintura (HOUSEKEEPING) causando uma
pequena lesão.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
HK
SOS
Falha técnica
Característica do
equipamento
DE
SOS
CABO
21/nov
08:40
Secagem
Próprio
Operação
Durante remoção de um fardo que estava preso
na JD 2852, funcionário teve o dedo indicador da
mão esquerda prensado entre o fardo e a
estrutura da escada que passa sobre o
transportador, causando um pequeno ferimento.
CABO
22/nov
03:30
Conzinha
Industrial
Contratado
Administração
O funcionário do restaurante foi abrir um saco de
arroz utilizando uma faca de serra quando cortou
o seu dedo indicador esquerdo.
Ato inseguro
Organização do
trabalho
PR
SOS
CABO
30/nov
16:00
Grêmio
Contratado
Administração
Funcionário durante a ronda no fim do tarde com
o cão Boris foi mordido pelo cachorro que ficou
agitado ao se aproximar de dois novos vigilantes
no grêmio. A lesão foi em sua mão esquerda.
Falha de controle
Organização do
trabalho
TR
SOS
141
2008
Ano:
Tipo de
Lesão
Planta
Data
Hora
Local
Funcionário
Processo
Falha Ativa
Pré-Condição
Fator Básico
de Risco
CABO
3/dez
06:20
Secagem
Próprio
Operação
Ao tentar retirar um fardo que ficou preso na saída
da PA-2908 com o equipamento em operação
teve seu braço direito cortado.
Ato inseguro
Característica do
equipamento
DE
LTR
Operação
O funcionário sentiu uma dor (contratura
muscular), na região lombar, ao tentar levantar
um fardo, de apoximadamente 35kg, quando este
entrou no TP de acesso ao robô com a
embalagem plástica rasgada.
Falha técnica
Característica do
equipamento
HW
SOS
Organização do
trabalho
PR
LTM
Característica do
equipamento
HW
SOS
CAXIAS
8/dez
09:30
Secagem
Próprio
TRIUNFO
16/dez
14:25
Moagem
Contratado
Manutenção
CABO
21/dez
03:30
Secagem
Contratado
Operação
Um contratado se encontrava dentro da cesta de
um caminhão MUCK para realizar um trabalho em
altura. Durante o recolhimento do braço
Falha de controle
telescópio o seu pino guia foi introduzido no olhal
onde o empregado apoiava sua mão causandolhe a lesão.
O empreiteiro foi varrer o chão com a vassoura,
quando o cabo rompeu causando lesões em seu
dedo.
Falha técnica
142

análise das causas de acidentes do trabalho na indústria química

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