PLACENTA ACCRETA : Revue iconographique Revue

PLACENTA ACCRETA :
Revue iconographique
N Pirot, M Brasseur-Daudruy, V Ickowicz,
D Eurin, A Diguet, E Verspyck
CHU Charles Nicolle, Rouen
6
Les enjeux du dépistage
6 Pathologie rare, incidence en augmentation (1/530, multipliée
par 10 en 50 ans), en rapport avec l’évolution du nombre de
césariennes
6 Cause majeure de morbi-mortalité materno-fœtale
6 Risque d’hémorragie sévère pendant la grossesse et au moment
de la délivrance, conséquences maternelles graves
6 But du diagnostic : optimiser les modalités d’accouchement et
la prise en charge des patientes
Objectif : Savoir évoquer une anomalie d’insertion placentaire
Plan
Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?
Comment dépister une anomalie d’insertion placentaire ?
Comment explorer une anomalie d’insertion placentaire ?
Iconographie
Messages à retenir
Références
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de votre choix
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Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?
Définition
6 Invasion du myomètre par les villosités choriales
6 Absence d’interposition d’endomètre décidualisé entre le
placenta et le myomètre
6 Disparition de la zone de clivage normale associée à une
communication vasculaire utéro-placentaire excessive
=> Risque de délivrance incomplète et d’hémorragie grave
Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?
Stades d’infiltration
6 Insertion accreta : pénétration dans la couche superficielle
myométriale
6 Insertion increta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre
6 Insertion percreta : pénétration de toute l’épaisseur du
myomètre avec extension pelvienne possible
(notamment vers la vessie)
Classification du placenta accreta
(Diagnostic Imaging of fœtal Anomalies)
Comment dépister une anomalie
d’insertion placentaire ?
Interrogatoire
6 Identification des patientes à risque d’insertion accreta
6 Interrogatoire minutieux
6 Etude des antécédents, notamment obstétricaux et gynécologiques
(parfois difficiles à évoquer spontanément)
6 Recherche de facteurs de risque
Comment dépister une anomalie
d’insertion placentaire ?
Facteurs de risque
6 Cicatrices utérines
6 Césarienne (hystérotomie corporéale ou segmentaire)
6 Curetage (avortement, myomectomie, hystéroscopie opératoire)
6 Localisation praevia
6 Âge maternel avancé, tabagisme, parité, infections pelviennes
Comment dépister une anomalie
d’insertion placentaire ?
Placenta bas inséré ou praevia
6 Insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment
inférieur de l’utérus
6 Latérale : n’atteignant pas l’orifice du col
6 Marginale : bord inférieur à moins de 15 mm de l’orifice interne
du col
6 Affleurant ou partiellement recouvrant
6 Recouvrant
6 Diagnostic à confirmer au 3ème trimestre (ampliation du
segment inférieur)
Comment dépister une anomalie
d’insertion placentaire ?
Placenta bas inséré ou praevia
6 Classification pronostique de Denhez
6 Groupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond
utérin = l’évolution sera toujours favorable par la migration
placentaire
6 Groupe 2 : le bord supérieur est dans la moitié supérieure de
l’utérus = faible risque de persistance de l’insertion basse
(moins de 10%) mais contrôle après le 7ème mois
6 Groupe 3 : le bord supérieur du placenta est dans la moitié
inférieure de l’utérus = haut risque car le placenta a toute
chance de rester bas voire recouvrant
Classification de Denhez
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
Echographie
6 Le dépistage est réalisé systématiquement lors des
échographies du 2ème et 3ème trimestres avec description de la
localisation placentaire dans le compte-rendu *
* recommandations du Comité National Technique de l’Echographie
de Dépistage Prénatal
6 En cas d’anomalie, une échographie de référence est proposée
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
Echographie - Technique
6 Examen débuté par voie sus-pubienne
6 Vessie en bonne réplétion
6 Balayage méthodique de l’insertion placentaire dans 2 plans,
utilisation possible du mode panoramique
6 Possibilité d’utiliser une sonde linéaire à haute fréquence pour
obtenir une meilleure résolution (paroi abdominale fine et placenta
antérieur)
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
Echographie - Technique
6 Examen poursuivi par voie endo-vaginale
6 Vessie vide
6 Sonde dans l’axe du col pour localiser l’orifice interne
6 Meilleure analyse de la limite inférieure de l’insertion placentaire
(praevia, postérieur), moins d’artéfacts que par voie sus-pubienne
en cas de présentation céphalique
Axe du col
Placenta affleurant
l’orifice interne
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
Doppler - Technique
6 Systématique :
6 Analyse dynamique avec balayage en doppler couleur dans
plusieurs plans
6 Repérage en doppler couleur (DC)
6 Ligne basale : orientation des vaisseaux par rapport au myomètre,
au sein du placenta et étude du sens de vascularisation
6 Zones de lacunes (aliasing)
6 Utilisation du doppler pulsé (DP) dans les vaisseaux anormaux
et les lacunes
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
Doppler - Technique
Repérage des vaisseaux anormaux et des lacunes au DC et
enregistrement du flux au DP
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
IRM
6 Champ d’exploration plus vaste
6 Examen non invasif, moins dépendant du morphotype de la
patiente
6 Contraste tissulaire élevé
6 Proposée en cas de doute diagnostic d’anomalie d’insertion
placentaire, de placenta postérieur
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
IRM - Technique
6 Respect des contre-indications habituelles
6 Nécessité de s’adapter aux difficultés techniques éventuelles
(décubitus dorsal parfois mal supporté au troisième trimestre de
la grossesse avec un temps d’examen écourté)
6 Réalisée sans sédation
6 Vessie en réplétion
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
IRM - Technique
6 Séquences rapides très pondérées T2 type Haste ou Fiesta dans
2 ou 3 plans orthogonaux
6 Notamment avec des coupes orientées dans deux plans
perpendiculaires à l’interface placenta - vessie
6 Si anomalie échographique, coupes centrées sur la zone suspecte
6 Séquences en pondération T1 dans un plan si saignements
6 Injection de Gadolinium
6 Absence d’Autorisation de Mise sur le Marché chez la femme
enceinte
Comment explorer une anomalie
d’insertion placentaire ?
IRM - Technique
Coupe sagittale
Coupe axiale
Pondération T2
Iconographie
Placenta normal
Sémiologie - Echographie
6 Hyperéchogène par rapport au myomètre au 2ème trimestre
6 Hétérogénéité au 3ème trimestre en rapport avec la maturation
placentaire physiologique (calcifications, cavernes)
6 Interface avec le myomètre hypoéchogène, en arrière du
placenta, correspondant à l’endomètre décidualisé
6 Epaisseur myométriale variable (entre 6 et 9 mm)
6 Non mesurée en pratique courante
6 Peut être fine sans caractère pathologique pour autant
6 Sous-estimée en cas de pression importante avec la sonde
d’échographie
Iconographie
Placenta normal
Sémiologie - Echographie
Placenta hyperéchogène au myomètre
Repérage de l’interface rétro-placentaire
hypoéchogène
Iconographie
Placenta normal
Sémiologie - Doppler
6 Structure placentaire
6 Cartographie de la
vascularisation artérielle
(artères spiralées)
6 Interface myométriale
6 Vaisseaux parallèles à
l’insertion placentaire
Iconographie
Placenta normal
Sémiologie - IRM
6 Hyper signal en pondération T2 par rapport au myomètre
6 Ligne basale en hypo signal T2
6 Signal intermédiaire en pondération T1, plus intense que le
myomètre
Iconographie
Placenta normal
Sémiologie - IRM
Placenta en hyper signal T2, ligne basale en hypo signal T2
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
6 Présence de lacunes, signe essentiel témoignant de la
néovascularisation utéro-placentaire +++
6 Espaces vasculaires de petite taille, anéchogènes, à contours
irréguliers, sans paroi, distribuées de manière aléatoire dans le
placenta
6 Flux de type veineux (faible résistance), pulsatile, turbulent, à
vitesse élevée (environ 15 cm/s)
6 Diagnostic différentiel des lacunes banales en rapport avec la
maturation placentaire normale à ne pas méconnaître
=> Lacunes à flux pulsatile = signe qui doit, à lui seul, alerter
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
Lacunes vasculaires
Diagnostic
différentiel :
lacunes banales sans
flux
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
6 Disparition du liseré hypoéchogène rétro-placentaire
6 Interruption du suivi de la caduque basale
6 Signe inconstant, parfois difficile à mettre en évidence, pouvant
être très localisé
Iconographie
Placenta percreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
6 Interruption de l’interface utérus - mur vésical postérieur
6 Évocatrice de l’invasion de toute l’épaisseur du myomètre
6 Une réplétion vésicale suffisante est nécessaire pour l’affirmer
6 Paroi vésicale irrégulière
Iconographie
Placenta percreta
Sémiologie - Doppler
6 Etude de la direction des artères placentaires anormales venant
vers la vessie, perpendiculairement à la ligne basale
6 Zone de vascularisation anormale, intense au niveau de la
séreuse utérine ou vésicale
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - IRM
6 Bombement de l’utérus
6 Aspect globuleux du
placenta
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - IRM
6 Disparition de la ligne basale normale et amincissement focal
du myomètre
Iconographie
Placenta accreta
Sémiologie - IRM
6 Hétérogénéité (lacunes)
6 Bandes sombres placentaires
Iconographie
Placenta percreta
Sémiologie - IRM
6 Vascularisation anormale de la séreuse utérine et/ou vésicale
(structures vermiculées)
Messages à retenir
Echographie - Doppler
Mode
B
Lacunes
Interruption de la
ligne basale
Paroi vésicale
irrégulière
DC
et
DP
Flux
dans les lacunes
Vascularisation
anormale venant vers
la vessie
Hypervascularisation
de l’interface
utérus/vessie
Messages à retenir
IRM
Placenta globuleux
Placenta hétérogène
Bandes sombres
placentaires
Ligne basale
Paroi vésicale
Messages à retenir
6 Au cours des échographies de dépistage du 2ème et surtout du
3ème trimestres, le Comité National Technique de l’Echographie
de Dépistage Prénatal recommande d’examiner le placenta et
de préciser sa localisation
6 En cas de placenta bas inséré, un examen échographique de
référence est réalisé
6 Cette échographie avec doppler couleur de bonne qualité,
tenant compte des critères sémiologiques précédemment
décrits, permet d’éliminer un placenta accreta antérieur
6 Lorsqu’il persiste un doute ou en cas de placenta postérieur,
l’IRM permet de préciser le diagnostic
Références
6
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Références
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