Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia

Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia
Meine Beitrittserklärung
Proszę o przyjęcie
do kasy BKK vor Ort
od dnia.
data Datum
Ich möchte Mitglied der BKK vor Ort werden.
Polski Polnisch
DDMMRRRR
Pani Frau
Nazwisko Name
Pan Herr
Dane osobowe Persönliche Angaben
Imię Vorname
Data urodzenia Geburtsdatum DDMMRRRR
Nazwisko rodowe Geburtsname
Kraj urodzenia/miejsce urodzenia Geburtsland/Geburtsort
Obywatelstwo Staatsangehörigkeit
Ulica Straße
Kraj Land
Numer domu/mieszkania Hausnummer/Zusatz
Kod pocztowy PLZ
Miejscowość Ort
Telefon w ciągu dnia Telefon tagsüber
Proszę złożyć
w moim imieniu
wniosek o nadanie
numeru ubezpieczenia emerytalnorentowego
Telefon wieczorem Telefon abends
Adres e-mail E-Mail-Adresse
Ogólnoniemiecki numer ubezpieczenia Bundeseinheitl.Versicherten Nr.
Nazwa banku Geldinstitut
Pracownik Beschäftigter
Uczeń zawodu Auszubildender
Emeryci i renciści Rentner
BIC BIC
Osoba działająca na rachunek własny
inny dobrowolny ubezpieczony
sonst. freiwillig Versicherter
Selbstständiger
Student Student
Pobieram zasiłek dla bezrob. I
Prowadzę własną działalność gospodarczą
Ich habe eine selbstständige Tätigkeit
Wysokość moich dochodów przekracza wysokość limitu dla wynagrodzenia rocznego (54.900,- euro rocznie –
stan na 2015) Mein Einkommen liegt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (jährlich 54.900,- Euro – Stand 2015)
Moje miesięczne wynagrodzenie brutto nie przekracza 450,- euro („minijob“)
Bezieher v. AL-Geld I
Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt bis zu 450,- Euro (Minijob)
Bezieher v. AL-Geld II
DDMMRRRR
Nazwa pracodawcy / Ośrodka Pracy [Jobcenter] / Agencji Pracy [Agentur für Arbeit] / wyższej uczelni Name des Arbeitgebers / Jobcenters / Agentur für Arbeit / Hochschule
zatrudniony/zarejestrowany od dnia beschäftigt/gemeldet seit
Ulica Straße
Numer domu/mieszkania Hausnummer/Zusatz
Kraj Land
Kod pocztowy PLZ
Miejscowość Ort
Numer telefonu Telefon
Adres e-mail E-Mail-Adresse
Jestem zamężna/żonaty Ich bin verheiratet
Posiadam dzieci: Ich habe Kinder:
Wnoszę o objęcie ubezpieczeniem również mojego/mojej małżonka/małżonki/
partnera/partnerki Mein (Ehe-)Partner soll bei mir mitversichert werden
Mój małżonek/małżonka posiada ubezpieczenie ustawowe w: Mein (Ehe-)Partner ist gesetzlich versichert bei:
Wnoszę o objęcie ubezpieczeniem również moich dzieci!
Liczba dzieci: Anzahl Kinder:
Meine Kinder sollen bei mir mitversichert werden!
Ostatnie ubezpieczenie posiadałem/posiadałam w: Ich war zuletzt versichert bei: Nazwa mojego ostatniego ubezpieczenia zdrowotnego Name meiner letzten Krankenversicherung
kraj Land
ubezpieczenie od dnia versichert seit
obowiązkowe pflichtig
prywatne privat
brak ubezpieczenia ustawowego
dobrowolne freiwillig
ubezpieczenie rodzinne
imigracja z zagranicy
nicht gesetzl. versichert
familienversichert
Zuzug aus dem Ausland
ubezpieczenie do dnia versichert bis
Potwierdzenie wypowiedzenia ubezpieczenia zostało
załączone Die Kündigungsbestätigung liegt bei
Potwierdzenie wypowiedzenia ubezpieczenia zostanie dostarczone
w późniejszym terminie Die Kündigungsbestätigung wird nachgeliefert
Podanie powyższych informacji jest niezbędne do prawidłowego pod względem prawnym wykonania obowiązków
kasy chorych; gromadzenie danych odbywa się w oparciu o przepisy kodeksu socjalnego. Podane informacje będą
traktowane jako ściśle poufne i podlegają przepisom w sprawie ochrony danych osobowych.
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des
Sozialgesetzbuches erhoben. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Miejscowość, data i podpis Ort, Datum und Unterschrift
CZŁONKOWIE WERBUJĄ CZŁONKÓW
Pani Frau
Pan Herr
DDMMRRRR
DDMMRRRR
miejscowość Ort
✗
Podpis Unterschrift
Numer ubezpieczenia emerytalno-rentowego Rentenversicherungsnummer
IBAN IBAN
Pobieram zasiłek dla bezrob. II
Urzędnik Beamter
Podstawy ubezpieczenia Versicherungsgrundlagen
Numer identyfikacji podatkowej Steuer-ID
Bitte Rentenversicherungsnummer für mich
beantragen
DD D
Zwerbował mnie: Ich wurde geworben von: Werbuję samego siebie Ich werbe mich selbst
Nazwisko Name
Imię Vorname
Nazwa banku Geldinstitut
Data urodzenia Geburtsdatum DDMMRRRR
IBAN IBAN
BIC BIC
Informacje dotyczace panskiego konta bankowego sa konieczne w celu dokonania przelewu premii za pozyskanie
nowego czlonka. Wyplata tej premii zostanie dokonana po potwierdzeniu nowego czlonkostwa. Przekazane informacje
będą traktowane w sposób ściśle poufny i podlegają ochronie danych.
✗
Die Angaben zu Ihrer Bankverbindung sind für die Überweisung der Werbeprämie zwingend notwendig. Die Auszahlung der Prämie erfolgt
nach Bestätigung der neuen Mitgliedschaft. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Miejscowość, data i podpis Ort, Datum und Unterschrift
Nr SAP-GP SAP-GP-Nr.
Nr ubezpieczenia zdrowotnego Krankenversicherungs Nr.
Nr współpracownika Mitarbeiter-Nr.
E
Mitgliederwerbung 2015_01
Zmiana kasy na BKK vor Ort – to takie proste
1
Wypełnienie oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia
Proszę wypełnić wszystkie
rubryki formularza oświadczenia o przystąpieniu do
ubezpieczenia. Zalecamy
wypełnienie formularza
drukowanymi literami, aby
ulatwic prawidłowe odczytanie wszystkich danych.
Serdecznie dziękujemy!
2
Wypowiedzenie
umowy z dotychczasową kasą chorych
W tym celu mogą Państwo po prostu skorzystać
z naszego formularza
wypowiedzenia. Dotychczasowa kasa chorych
ma obowiązek przesłać
Państwu potwierdzenie
wypowiedzenia w terminie
14 dni.
3
Przesłanie potwierdzenia wypowiedzenia otrzymanego od
dotychczasowej kasy
chorych do BKK vor Ort
Prosimy o przesłanie
potwierdzenia wypowiedzenia wraz z oświadczeniem o przystąpieniu do
ubezpieczenia lub jego
dosłanie w późniejszym
terminie.
4
BKK vor Ort wystawia dla Państwa
zaświadczenie o członkostwie
… i przesyła je, na przykład, do Państwa pracodawcy. Już od pierwszego
dnia członkostwa posiadają
Państwo pełne prawa do
świadczeń i cieszą się licznymi korzyściami oferowanymi przez BKK vor Ort.
Informacje w sprawie przystąpienia
złożyć wypowiedzenie w terminie
Bardzo ważne: Nową elektroniczną
do ustawowego ubezpieczenia zdro-
dwóch miesięcy ze skutkiem na koniec
kartę zdrowia (eGK) …
wotnego i jego wypowiedzenia:
miesiąca – nawet, jeżeli byli Państwo
… przeslemy bezposrednio na adres
Członkostwo musi zasadniczo trwać co
członkiem tej kasy przez okres krótszy
zamieszkania bezzwlocznie po dostar-
najmniej 18 miesięcy. Termin wypowie-
niż 18 miesięcy. Ważne: wypowie-
czeniu do nas zdjęcia. Sposób postę-
dzenia wynosi zawsze dwa miesiące
dzenie umowy ubezpieczenia musi
powania został objaśniony na naszej
ze skutkiem na koniec miesiąca.
wpłynąć do Państwa starej kasy w
stronie internetowej www.bkkvorort.de
tym samym miesiącu, w którym uległa
(należy tylko wpisać kod strony 1253).
Przykład: Złożyli Państwo wypowiedzenie w swojej dotychczasowej kasie
chorych w dniu 15 października. Państwa
członkostwo w tej kasie upływa z dniem
31 grudnia. W tym czasie upłynęły dwa
pełne miesiące kalendarzowe: listopad
i grudzień. W dniu 1 stycznia staną się
Państwo członkiem kasy BKK vor Ort.
Czy Państwa kasa chorych zmieniła
zmianie wysokość składki dodatkowej.
Czy byli Państwo dotychczas objęci
ubezpieczeniem rodzinnym lub nie
byli ubezpieczeni na okres krótszy
niż jeden miesiąc?
W takim przypadku mogą Państwo
zmienić kasę od razu bez konieczności
składania wypowiedzenia
wysokość dodatkowej składki?
W takim przypadku mogą Państwo
Mogą Państwo również poczekać na
otrzymanie naszego formularza do zdjęcia. W takim przypadku prosimy przykleić swoje zdjęcie na formularzu i odesłać
formularz do naszego usługodawcy.
Jesteśmy zawsze do Państwa dyspozycji i chętnie odpowiemy osobiście na wszystkie pytania związane
z członkostwem w naszej kasie.
Czas na zmianę!
20 euro premii za zwerbowanie nowego członka lub własne przystąpienie!
Nasze dane kontaktowe:
BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen
Faks działu obsługi: 0234 479 1999
E-mail: [email protected]
www.bkkvorort.de
2eu0ro
premii
Bezpłatny numer działu obsługi
0800www.bkkvorort.de
222 12 11