Jobcenter Bescheinigung über Nebeneinkommen

Landkreis Peine
-Der LandratJobcenter
Bescheinigung über Nebeneinkommen gem. § 58 SGB II
Name, Vorname (des Leistungsempfängers)
Rentenversicherungsnummer:
___________________________________________
Straße, Haus-Nr.
_______________________________________
Art der Tätigkeit
__________________________________________
Postleitzahl, Wohnort
________________________________________
Ort der Tätigkeit
Hinweis für den Leistungsbezieher: Bitte unbedingt die nächste Seite beachten und ausfüllen!
Hinweis für Arbeit- oder Auftraggeber:
Diese Bescheinigung ist eine Urkunde, zu deren Ausstellung Sie nach § 58 SGB II verpflichtet sind, wenn ein Bezieher von
Arbeitslosengeld II, weiteren Leistungen nach dem SGB II oder Eingliederungsleistungen bei Ihnen als Arbeitnehmer
beschäftigt, als mithelfender Familienangehöriger oder Auftragnehmer tätig ist. Bei unrichtigen Angaben werden Sie zum
Schadenersatz gem. § 62 SGB II verpflichtet sein. Außerdem müssen Sie mit bußgeld- oder strafrechtlichen Folgen rechnen (§
63 SGB II, § 263 StGB).
Zutreffendes ankreuzen  oder ausfüllen – Etwaige Änderungen oder Ergänzungen mit Unterschrift bestätigen!
Der Leistungsbezieher hatte/hat im Monat _______
Zeitraum der
Tätigkeit
von
bis (1.)
Kld.woche
Arbeitsstd.
insgesamt
20_____
folgendes Nebeneinkommen (ohne Einmalzahlungen):
Aufteilung der Arbeitsstunden innerhalb
der Kalenderwoche
MO
DI
MI
DO
FR
SA
Arbeitsentgelt (einschl.
Sachbezüge)
SO
Brutto (2.)
netto (3.)
€
€
€
€
€
Es wurden Einmalzahlungen geleistet für den Zeitraum
€
vom _____________________bis __________________
Betrag
in Höhe von
1. Dauerte die Tätigkeit länger als eine Kalenderwoche, kann der Zeitraum der Tätigkeit (z.B. 01.03. – 31.03.03) eingetragen
werden, wenn das erarbeitete Entgelt und die geleisteten Arbeitsstunden in jeder Kalenderwoche gleich hoch waren. In allen
anderen Fällen (nicht gleich bleibendes Arbeitsentgelt oder Stundenzahl) sind die Eintragungen nach Kalenderwochen (z.B.
03.03. – 09.03.03 = 10. Kalenderwoche) getrennt vorzunehmen.
2. Anzugeben sind alle Einnahmen, die unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erarbeitet wurden
(auch vermögenswirksame Leistungen); dazu gehören auch der Wert von Sachbezügen.
3. Nach Abzug der Steuern und der Sozialversicherungsbeiträge.
Wurde die Tätigkeit vor dem oben bescheinigten Zeitraum begonnen?
ja Beginn:____________________
Wird oder wurde die Tätigkeit über den oben bescheinigten Zeitraum
hinaus fortgesetzt?
ja
Wenn ja,
nein
Dauer (voraussichtlich) bis
Datum
auf weiteres
Höhe des Nebeneinkommens ___________ EUR
monatlich
gleich hoch
wöchentlich
unterschiedlich hoch
ja
War die ausgeübte Tätigkeit krankenversicherungspflichtig?
-1-
nein
nein
Hinweis: Die Sozialversicherungsbeiträge aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung sind an die Krankenkasse zu
entrichten, bei welcher der Leistungsbezieher aufgrund des
Leistungsbezuges durch den der Landkreis Peine versichert
ist.
Wenn, ja
Beginn der Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung am (Datum):
Wurde das Nebeneinkommen durch Heimarbeit erzielt?
Wenn ja,
Tag der Ausgabe:
ja
nein
____________________
Gibt der Leistungsbezieher an, Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld zu
beziehen)
Kurzarbeitergeld
nein
Tag der Ablieferung:
___________________
Wenn ja,
ja
Winterausfallgeld
im Betrieb der Firma (Name, Sitz):
____________________________________
Ansprechpartner, Firmenstempel, Unterschrift
Für Rückfragen des Landkreises Peine, Der Landrat, Jobcenter
Ansprechpartner/in ist Frau/Herr_______________________________________________  _______________________________
______________________________________________________
Name und Anschrift
Datum
-2-
_____________________________________
Unterschrift des Arbeitgebers oder seines
Beauftragten / Firmenstempel