Referat Dr. med. Bruno Rhiner

Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst
Thurgau
Multisystemisches Denken und
Handeln in der
Jugendpsychiatrie
Von der Finanzierung bis zur
Versorgung
Dr. med. Bruno Rhiner
1
17.05.2013
Kindesfaktoren
emotionale Instabilität
Schwankende Leistungen
Aggressives Verhalten, vor
allem im sozialen Bereich
Missbrauch und
Verwahrlosung in
Eltern-Kind-
Schule
Beziehung
Konflikthafter Austausch mit
Kindergartenleitung
Familiäre Faktoren
Vater:
Hohe Impulsivität und Aggressivität
Langjähriges ADHS
Schwere Substanzabhängigkeit:THC seit
dem 14. Altersjahr bis zu 200 mg/d mit
Methylphenidat, teilweise auch Alkohol und
Kokain
Langjährig in Therapie beim EPD wegen
Persönlichkeitsstörung ADHS
Paar, Familie: Chronische Streitereien,
teilweise Tätlichkeiten in der Paarbeziehung
Uneinigkeit in Erziehung, unklare und
inkonsistente Strukturen
Bedrohung der Kindergärtnerin
Anstehender Übertritt in
Primarschule
Soziale Netzwerkfaktoren
Vom Sozialamt abhängig
Keine Berufstätigkeit der Eltern
Knappe finanzielle Möglichkeiten
Hohes Engagement der
Sozialbehörde mit 2 Tage
Kinderzentrum, mehrjährige
Familienhilfe
3
Kurzzeitfolgen Internalisierende
Schwierigkeiten
Traumafolgestörungen
Depression
Angststörung
Geringe Beziehungkompetenzen
Unsichere Bindung
Kurzzeitfolgen kognitive
Schwierigkeiten
Defizite im rezeptiven und
expressiven Spracherwerb
Schwierigkeiten Handlungen zu
initiieren
Kommunikationsschwierigkeiten
Geringere auditive Aufmerksamkeit
Geringere Leistungsfähigkeit in der
Schule
Körperliche
Misshandlung
und
Vernachlässig
ung in ElternKindBeziehung
Kurzzeitfolgen externalisierende
Schwierigkeiten
Aggressives Verhalten:
gegenüber Gleichaltrigen
gegenüber Geschwistern
gegenüber Erwachsenen in der Familie
und in Schule
und Ausbildung
Weniger stabile soziale Beziehungen
schlechtere Problemlösestrategien
Geringere soziale Kompetenzen
Vermehrte oppositionelle
Verhaltensauffälligkeiten
Erhöhte Tendenz zu
Substanzmissbrauch
Langzeitfolgen
Häufiger involviert in Delikte
Persönlichkeitsstörung
Häufiger Substanzmissbrauch
Häufige Beziehungsprobleme
Häufiger Probleme am Arbeitsplatz und
Arbeitslosigkeit
Höhere Tendenz zu familiärer Gewalt
Höheres Suizidrisiko
Häufiger Schwierigkeiten der
Affektregulation
Individuum
Familie
• Schwieriges Temperament
•Geringes elterliches Monitoring
• Teilleistungsstörungen
•Inkonsistente Erziehungsstrukturen
• Aufmerksamkeitsprobleme
•Permissive Erziehungshaltung
• Erhöhte Impulsivität
•Dürftige emotionale Beziehungen
• Kognitive Schwierigkeiten
•Psychiatrische Erkrankungen oder
Abhängigkeitserkrankungen der
Eltern
• CU Traits
• Psychiatrische Krankheiten
Schule
Peers
• Zusammen mit anderen
dissozialen Peers
• Schlechte Beziehungen zur Peers,
Aussenseitertum
• Fehlende positive
Freizeitaktivitäten
SSV
• Wenige oder wenig tiefgehende
Freundschaften
• Assoziation mit dissozialen Peers
ist der kräftigste Prädiktor für
weiteres dissoziales Verhalten !
• Schulische Schwierigkeiten
• Schlechte Schulleistungen
• Repetitionen
• Verhaltensprobleme in der Schule
• Schule schwänzen
• Unklare schulische Strukturen
Gemeinschaft
•Erleichterter Zugang zu Drogen und Waffen
• Wenig Wertschätzung
• Wohnvierteln mit hohem psychosozialen Stress
mit gewalttätigem Klima
• Schwierige Klasse
• hohe Fluktuation der Nachbarn
• Überforderte Lehrpersonen/
Schulleitung
• Geringe soziale Verantwortung
• Zusammenarbeit mit Eltern
• Fehlende Freizeitangebote für Kinder und
Jugendliche
Hohes Risiko einer schlechten Prognose im Erwachsenenalter
Arbeitslosigkeit
delinquente Karriere, Gefängnisaufenthalte
erhöhtes Risiko an Abhängigkeitserkrankung,
vermehrte körperliche Erkrankungen
vermehrt psychiatrische Erkrankung (dissoziale Persönlichkeitsstörung,
Abhängigkeitserkrankungen, affektive Störungen, Angststörungen,
Essstörungen oder Schizophrenie ) und erhöhtes suizidales Risiko
(Moffitt 2002).
Schlussfolgerungen
 multifaktorielle Entstehung von
kinderpsychiatrischen Krankheitsbildern ist
allgemein akzeptiert: bio-psycho-soziales
Krankheitsmodell
 auch die Behandlung erfordert ein
multisystemische Perspektive
 entsprechend sollte auch die Finanzierung auf alle
betroffenen Systeme verteilt werden
Exkurs kinderpsychiatrische Versorgung
• Häufigkeit 7.5. % der Kinder und
Jugendlichen sind behandlungsbedürftig
• 15% beschreiben psychiatrische
Symptome
• 21,6%psychische Auffälligkeiten KIGGS
(2007)
• 22% psychische Störungen (Eschmann,
Steinhausen 2007)
Gesellschaft/Kultur
Nachbarschaft
Schule
Gleichaltrige
Familie
Kind
Aufsuchende oder
intensiv stationäre Therapie
Ambulante Therapie
Gezielte Prävention
Freiwillige Beratung
Information und Bildung
12
2 zusätzliche
Behandlungssäulen
 ambulant
 aufsuchende Therapien
 Tagesklinik
 vollstationär
MST Multisystemische Therapie
S. Henggeler et al, South Carolina, USA
• 120 - 150 Tage Behandlungsdauer
• Falllast 4 – 6 Familien pro Therapeut
• Für 12 – 17 Jährige mit Störung des Sozialverhaltens
• Aufsuchend in allen involvierten Systemen aktiv
• Team hat ebenfalls eine 24 Stunden/365 Tage Präsenz (telefonisch
erreichbar oder auch Kriseneinsätze vor Ort)
„Nicht kleckern sondern klotzen“
Wesentliche Wirkfaktoren von MST
 Hohe Intensität der Behandlung im aufsuchenden Setting mit
24h/7 Tage Erreichbarkeit des Therapeutenteams
 Hoch strukturierte Therapieplanung mit wöchentlicher Supervision
und Consultation
 Hoher Fortbildungsanteil
 Engmaschige Qualitätskontrolle
MST - Team
 4 Therapeuten 100% (Psychologen/Sozialpädagogen mit
entsprechendem Erfahrungshintergrund)
 100% Therapeutische Leitung durch Facharzt für Kinder- und
Jugendpsychiatrie (oder 80% Psychologin/Sozialpädagogin + 20%
Facharzt)
Behandlungskapazität
 3-4 (4-5) Familien pro Therapeut, d.h. 12-16 (16-20)
Behandlungsplätze
 alle Familienmitglieder werden in die Behandlung mit
eingeschlossen
 6 –9 (4-5) Monate Behandlungsdauer
 24 h / 7 Tage ist das Team erreichbar
Was hat die
Implementation
ermöglicht?
 Multisystemisches Verständnis auch in Bezug auf
Therapieverfahren
 Gemeinsame Verantwortung auch finanziell
 Evidenzbasiertes Therapieverfahren
 Überzeugende Qualitätsevaluation, sowohl
Therapieergebnisse, Patientenzufriedenheit als
auch gesundheitsökonomisch
Individuum
Familie
• Schwieriges Temperament
•Geringes elterliches Monitoring
• Teilleistungsstörungen
•Inkonsistente Erziehungsstrukturen
• Aufmerksamkeitsprobleme
•Permissive Erziehungshaltung
• Erhöhte Impulsivität
•Dürftige emotionale Beziehungen
• Kognitive Schwierigkeiten
•Psychiatrische Erkrankungen oder
Abhängigkeitserkrankungen der
Eltern
• CU Traits
• Psychiatrische Krankheiten
Schule
Peers
• Zusammen mit anderen
dissozialen Peers
• Schlechte Beziehungen zur Peers,
Aussenseitertum
• Fehlende positive
Freizeitaktivitäten
SSV
• Wenige oder wenig tiefgehende
Freundschaften
• Assoziation mit dissozialen Peers
ist der kräftigste Prädiktor für
weiteres dissoziales Verhalten !
• Schulische Schwierigkeiten
• Schlechte Schulleistungen
• Repetitionen
• Verhaltensprobleme in der Schule
• Schule schwänzen
• Unklare schulische Strukturen
Gemeinschaft
•Erleichterter Zugang zu Drogen und Waffen
• Wenig Wertschätzung
• Wohnvierteln mit hohem psychosozialen Stress
mit gewalttätigem Klima
• Schwierige Klasse
• hohe Fluktuation der Nachbarn
• Überforderte Lehrpersonen/
Schulleitung
• Geringe soziale Verantwortung
• Zusammenarbeit mit Eltern
• Fehlende Freizeitangebote für Kinder und
Jugendliche
17.05.2013
Gesamtgesellschaftliche Folgekosten bei 28-Jährigen um das
10-fache höher (Stephen Scott 2001, Romeo 2006).
70,000
70,000
Mean cost £ 1998
60,000
50,000
40,000
24,300
30,000
20,000
10,000
7,400
0
No problems
17.05.2013
Conduct
Conduct
problems
disorder
Kosteneffektivität nachgewiesen
• jeder investierte Dollar kommt mehrfach zurück
• Washington State Institute on Public Policy, Steve Aos et al. (2001
und 2006)
• Von namhaften internationalen Organisationen empfohlen
•
National Institutes of Health
• National Institute on Drug Abuse
• U.S. Surgeon General
• SAMHSA's National Registry of Evidence-based Programs and
Practices (NREPP)
• Blueprints for Violence Prevention
17.05.2013
7 Tugenden bei der Wahl eines Therapieverfahrens
(in Anlehnung an Steven Scott 2008)
1.
erprobte Programme verwenden
2.
Programmtreue und die Fähigkeiten der Therapeuten unterstützen
3.
Abbrecher beachten
4.
Outcome Daten evaluieren
5.
Anpassungen auf der Basis der Evaluation
6.
speziell kinderspezifische Outcome Daten beachten
7.
Schwerpunkt auf Kosteneffektivität
MST im Vergleich zu Kontrollgruppen
• langfristige Senkung von erneuten Verhaftungen von 25-70%
• Senkung des Drogenmissbrauchs
• Verbesserte familiäre Beziehungen
• Erhöhung und Verbesserung der Präsenz am Schulunterricht
• Verringerung von jugendpsychiatrischen Symptomen und
Hospitalisationen
• Zwischen 47 und 64 % weniger Fremdunterbringungen
• Deutlich bessere Zufriedenheit der Familien
32 published outcome, implementation and benchmark
studies, including 22 randomized trials
• 16 with serious juvenile offenders
• 16 independent randomized trials
• 2 with substance abusing or dependent juvenile offenders
• 3 with juvenile sexual offenders
• 3 with youths presenting serious emotional disturbance
• 2 with maltreating families
• 4 with adolescents with chronic health care conditions
• diabetes, obesity, HIV, asthma
Wo wird MST angewendet
• Über 500 Teams weltweit
• über 23 000 Jugendliche jährlich
• In über 30 Staaten der USA
• Norwegen, Dänemark, England, Irland, Schweden, Holland, Canada,
Island, Australien und Neuseeland
• Schweiz Kt. Thurgau
• MST Standard seit 1.10.2007
• MST Kinderschutz seit 1.1.2011
• Kanton Aargau MST Standard seit 1.3.2012
17.05.2013
17.05.2013
Evidenzgrad 1
• Metaanalyse (Curtis et al., 2004) mit 7 primären und 4
sekundären Outcomestudien n= 708
•
MST im Vergleich zur alternativen Behandlung mit einer
durchschnittlichen Effektstärke von d=0,55 überlegen.
• Hervorragenden Ergebnisse konnten in Kanada (Leschied &
Cunningham, 2002) und in Schweden (Sundell et al., 2008) nicht
repliziert werden
Qualitätssicherung
 Fortbildung:
 1- (Standard) bzw. 3- wöchige (Kinderschutz) Einführung ins
Behandlungskonzept
 Vierteljährlich 1,5-tägige Aufbau-Fortbildungen
 Wöchentliche Evaluation des Behandlungsverlaufs
 Schriftliche Therapieplanung durch Therapeut und Leitung
 2-stündige Fallbesprechung im Team
 1 ½ Stunden telefonische Fallbesprechung mit Experten
 Evaluation der Outcomedaten
 Monatliche Befragung der in Behandlung befindlichen Familien
bezgl. der Einhaltung der Therapieprinzipien
 Follow-up Befragungen nach 6, 12 und 18 Monaten bezgl.
Outcome
 unabhängige wissenschaftliche Studie in Kooperation mit
Universität Basel
Ständige Qualitätskontrolle
Im Kontext der Organisation
Supervisor
Jugendlicher/
Familie
Therapeut
manualisiert
manualisiert
manualisiert
CAM
Consultant
Adherence
Measure
manualisiert
Berater/
MST Experte
SAM
Supervisory
Adherence
Measure
TAM
Therapist
Adherence
Measure
Chronik Implementation
MST
 2005 Christian Begemann’s Hinweis, Uli Zulauf
besucht Henggeler in South Carolina
 2006 Vorevaluation Netzwerk Dänemark, Lobbing
Prozess
 Ab 2007 Pilotphase MST Standard, Beirat mit
Unterstützung durch drei Departementen
 2010 RRB: MST wird zum ständigen Angebot
 2011 Pilotphase MST Kinderschutz, externe
Evaluation durch Marc Schmid, Uni Basel
 2012 MST Aargau Ost Pilotphase
 Zukunft: Netzwerk MST Schweiz
MST-CAN Eigenevaluation der Prozessqualität und des
Therapieerfolges
•
•
•
•
•
•
•
Externe telefonische Interviews der Familien (im Projektzeitraum
insgesamt 141)
Durchschnittswert sämtlichen Therapeuten des MST-Thurgau Teams
0.66, internationaler Vergleich 0.51: Zielwert von MST 0.61
MST-CAN Team im Thurgau hat das weltweit beste Ergebnis erzielt!
Per 31.8.2012 haben 17 Familien die Behandlung abgeschlossen, 15
weitere befanden sich zu diesem Zeitpunkt in laufender Behandlung.
Bei 6 Familien wurde die Behandlung vorzeitig beendet: 3 davon
formal, dh nicht behandlungsspezifische Gründe: (Ausweisung,
fehlende KoGu der KK), 2 Fälle Abbrüche wegen nicht
ausreichenden Behandlungsfortschritte, in 1 Fall musste zur Wahrung
des Kindeswohls das Kind fremdplaziert werden.
85% haben die Behandlung regelrecht abgeschlossen.
16 von den 17 Kindern lebten bei Behandlungsabschluss weiterhin zu
Hause.
Veränderung im Child Neglect Index
Instrument zur Erfassung des Vernachlässigungsrisikos für alle Altersstufen,
international anerkannt, wurde vor und im Anschluss der Behandlung
von Mitarbeitern der VB ausgefüllt.
Wir erreichten hier eine grosse Effektstärke von 1.01 (P=0.006, N=13)
(Abbrecher eingeschlossen, die keine Veränderung zeigten)
Qualitative Erfassung der Zufriedenheit mit dem MSTCAN Programm
•
•
Über qualitative Interviews durch Mitarbeiter Uni Basel mit den
Zuweisern der VB
Transkritption der Interviews und Kategorisierung
Mittelwertvergleiche und Effektstärken der berechneten prä-post
Vergleiche
Fazit
•
•
•
•
Die Implementation des evidenzbasierten manualisierten
Therapieverfahrens MST-CAN in den deutschsprachigen Kanton
Thurgau ist gelungen. Das Team übertraf die Erwartungen an die
Qualität und erreichte das beste internationale Ergebnis
Die Implementation in die zur Zeit noch sehr föderale Struktur mit den
einzelnen Vormundschaftsbehörden war hoch anspruchsvoll und
arbeitsintensiv
MST-CAN ist eines der wenigen evidenzbasierten
Therapieprogramme, die den KESB in Zukunft ein erweitertes
Handlungsinstrumentarium geben, um in Situationen von
Kindswohlgefährdung sinnvolle therapeutische Alternativen zu
Platzierungen zu haben
Die Akzeptanz von MST-CAN bei den Mitarbeiter der VB war hoch,
alle qualitativen Interviews zeigen eine hohe Zufriedenheit.
•
•
•
•
•
Den Kindern geht es nach der Behandlung wesentlich besser.
Insbesondere die internalisierende Symptomatik reduziert sich
deutlich.
Die Eltern sind nach der Behandlung wesentlich weniger belastet,
wobei die Effekte hier vermutlich aufgrund der sozialen Erwünschtheit
der Antworten beim ersten Messzeitpunkt noch erheblich
unterschätzt werden.
Die Eltern haben deutlich an Erziehungskompetenzen und sozialer
Unterstützung hinzugewonnen.
Das soziale Netzwerk um die Familien wurde aktiviert und die
Teilhabe der Kinder an der Gesellschaft wurde verbessert.
Kontinuierlicher, erfolgreicherer Schulbesuch wurde in allen Fällen
erreicht.
Das zukünftige Misshandlungs- und Vernachlässigungsrisiko wird sehr
deutlich reduziert und liegt nun bei allen Absolventen des MST-CAN
Programms deutlich unterhalb der von den kanadischen Autoren
definierten Gefährdungsschwellen, obwohl sie bei Beginn des
Programms teilweise extremste Gefährdungswerte aufwiesen.
Gesundheitsökonomische Evaluation
Tabelle 1: Vollkostentagessätze
Sozialpädagogische Institution (Kinderheime,
Pädagogische-therapeutisches Kleinheim, etc.)
Tagessatz zu Vollkosten (CHF)
230 bis 415
Pflegefamilie
170 bis 270
Sonderschulheim
247 bis 414
Klinik oder Spital
539 bis 890
Welche Hilfe wäre die wahrscheinlichste Alternative zu MST-CAN
gewesen?
Häufigkeit
Anteil
Sozialpädagogische Institution
3
23.1%
Pflegefamilie
2
15.4%
Sonderschulheim
1
7.7%
Klinik oder Spital
5
38.4%
Ambulante Psychotherapie
1
7.7%
Sozialpädagogische Familienhilfe
1
7.7%
Vollkosten für Plazierungen ausserhalb der Familie
Gesamtkosten
Kosten CHF/Tag
Kosten CHF/Fall
Sozialpädagogische Institution
230 – 415
61‘492-110‘953
139‘449-251‘615
Pflegefamilie
170 – 270
45‘451-72‘186
68‘714-109‘134
Sonderschulheim
247 – 414
66‘037-110‘686
49‘919-83‘669
Klinik oder Spital
539 – 890
144‘106-237‘948
544‘660-899‘345
CHF
Fazit
•
•
•
•
•
Deutliches Einsparungspotenzial im Kanton Thurgau nachgewiesen
Fallkosten bei laufender Behandlung liegen um 16-50% unter den
wahrscheinlichen Kosten für die alternative Vorgehensweise (in den
meisten Fällen ausserfamiliäre Plazierung)
Ersparnis zwischen 12 432 Fr. und 66 104 Fr. pro Fall
Bei durchschnittlich 20 Fällen pro Jahr in einem MST-CAN Team
summieren sich die Einsparnisse auf 248 640 Fr. bis 1 322 080 Fr.,
durchschnittlich 785 360 Fr.
Langfristig ist von deutlich höheren Einsparnissen auszugehen
(vergleiche langfriste Traumafolgekosten durch Habetha 2012, Scott
2001).
17.05.2013
Evaluation Dr. Rehberg, Institut für soziale Arbeit
Vollkostenvergleich MST – Platzierungen ausserhalb der Familie während der
Behandlung
Durchschnittskosten / Fall Behandlung mit MST
Fr. 30’336.-
Die Durchschnittskosten je Fall für die MST ergeben sich durch die Multiplikation des budgetierten
Tagessatzes von Fr. 200.- mit der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 151.68 Tagen..
Vollkosten für ausserfamiliäre Platzierungen pro Tag
Sozialpädagogische Institution
Pflegefamilie
Sonderschulheim
Klinik oder Spital
Kosten Fr. / Tag
260-600
150-260
550-700
550-700
Kosten Fr. / Fall
44’759 - 91’008
22’252 - 39’437
83’424 - 106’176
83’424 - 106’176
Zur Berechnung der Kosten / Fall wurde eine Behandlungsdauer von 151.68 Tagen zugrunde gelegt; dies
entspricht der durchschnittlichen Behandlungsdauer der TeilnehmerInnen am MST-Pilotprojekt.
Zusammenfassung
•
•
•
•
•
•
Die meist multifaktoriellen Krankheiten in der Kinderpsychiatrie
erfordern multisystemische Therapieansätze
Die Folgen sind oft langfristig und in vielen verschiedenen Systemen
Gesundheitsökonomische Überlegungen miteinbeziehen
Finanzierung erfordert übergeordnetes multisystemisches Denken der
Politik
Klassische Versorgungsstrukturen (ambulant, stationär) werden
ergänzt werden durch aufsuchende und tagesklinische Therapien – 4
Säulenmodell
Therapieverfahren sollen wenn möglich überprüfbar sein;
evidenzbasiert, ständige Qualitätskontrolle
54
Danke für die Aufmerksamkeit!
MST - Whatever it takes!