Remeron®

Fachinformation des Arzneimittel-Kompendium der Schweiz®
Remeron®
ORGANON
AMZV 9.11.2001
Zusammensetzung
Wirkstoff: Mirtazapinum.
Hilfsstoffe
Schmelztabletten: Aspartamum, Aromatica, Vanillinum, Excipiens pro compresso.
Filmtabletten: Excipiens pro compresso obducto.
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit
Filmtabletten zu 30 mg resp. 45 mg Mirtazapinum.
Schmelztabletten zu 15 mg resp. 30 mg Mirtazapinum.
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Episoden einer unipolaren Depression.
Dosierung/Anwendung
Allgemeine Dosierungsrichtlinien
Das Präparat kann angesichts der Halbwertszeit von 20–40 Stunden als einmalige Tagesdosis von 15–30 mg verabreicht werden.
Remeron sollte vorzugsweise als Einmaldosis vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Es können aber auch gleichmässig
auf den Tag verteilte Teildosen eingenommen werden (morgens und abends).
Eine Beendigung der Therapie sollte ausschleichend erfolgen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Spezielle Dosierungsrichtlinien
Erwachsene
Die empfohlene Startdosis ist 1× 15 mg und wird vorzugsweise vor dem Zubettgehen eingenommen. Eine Dosiswirkungsbeziehung
wurde bis anhin nicht eindeutig gezeigt. In klinischen Studien betrug die wirksame Dosis üblicherweise 15–45 mg. Patienten mit
fehlendem Ansprechen auf 15 mg können somit eventuell von einer Dosissteigerung bis 45 mg profitieren. Die Dosissteigerungen
sollten im allgemeinen nicht rascher als alle 2 Wochen erfolgen.
Ältere Patienten
Die empfohlene Dosierung entspricht der anderer Erwachsener. Bei älteren Patienten ist eine Dosiserhöhung sorgfältig zu
überwachen, um eine zufriedenstellende und sichere Reaktion zu gewährleisten.
Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahren)
Da der Nachweis einer Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Depression in plazebokontrollierten Studien ausblieb, wird
Remeron in dieser Altersklasse nicht empfohlen.
Patienten mit Nieren- und/oder Leberinsuffizienz
Leberinsuffizienz: Leicht bis mässige Leberinsuffizienz führt zu einer um 50% grösseren AUC und Eliminationshalbwertszeit bei
Einzeldosen. Eine Dosisanpassung ist notwendig.
Niereninsuffizienz: Niereninsuffizienz führt zu einer progredienten Abnahme der Clearance und zu einer ebensolchen Zunahme
von t½ und AUC. Bei mässig schwerer Niereninsuffizienz ist eine Anpassung von Einzeldosen um ein Drittel, bei schwerer
Insuffizienz um die Hälfte notwendig.
Hinweis zu vergessenen Einnahmen der Filmtabletten resp. Schmelztabletten
Bei einer abendlichen Tagesdosis: Die vergessene Dosis sollte wegen der evtl. auftretenden Müdigkeit bei morgendlicher
Einnahme ausgelassen werden. Am nächsten Abend ist die normale Dosis einzunehmen.
Bei 2× täglicher Einnahme: Die vergessene Abenddosis soll nicht zusammen mit der Morgendosis eingenommen werden. Jedoch
ist die vergessene Morgendosis zusammen mit der nächsten Abenddosis einzunehmen. Beim Vergessen beider Dosen eines
Tages sollen diese ausgelassen werden und am folgenden Tag sind die normalen Dosen einzunehmen.
Korrekte Art der Einnahme
Filmtabletten
Die Filmtabletten sollen unzerkaut, falls notwendig mit etwas Flüssigkeit, geschluckt werden.
Schmelztabletten
Remeron SolTab Schmelztabletten lösen sich auf der Zunge von selbst auf. Um das Zerfallen der Schmelztabletten zu vermeiden,
dürfen diese nicht aus dem Blister gedrückt werden.
Jeder Blister enthält sechs Schmelztabletten, die durch Perforation getrennt sind. Reissen Sie vorsichtig entlang der Trennlinien
eine Schmelztablette ab.
Ziehen Sie nun sorgfältig die Aluminiumfolie ab, in dem Sie in der mit Pfeil markierten Ecke beginnen.
Nehmen Sie die Schmelztablette mit trockenen Händen heraus und legen Sie diese auf die Zunge. Die Schmelztablette wird sich
rasch auflösen und kann dann unzerkaut ohne Flüssigkeit heruntergeschluckt werden.
(Abbildungen siehe Packungsbeilage).
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Mirtazapin.
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Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
In den klinischen Studien mit Remeron, wie auch in der Post marketing surveillance sind wenige, im allgemeinen bei Absetzen
des Medikamentes reversible Fälle von Agranulozytose beobachtet worden. Man sollte auf Symptome wie Fieber, Halsentzündung,
Stomatitis oder andere Infektionsanzeichen achten; beim Auftreten solcher Symptome ist die Therapie abzubrechen und das
Blutbild zu kontrollieren.
Bei Patienten mit den folgenden Erkrankungen ist die Dosis vorsichtig einzustellen. Zudem ist eine regelmässige und sorgfältige
Überwachung erforderlich:
Epilepsie und organische Hirnsyndrome; klinische Experimente zeigten, dass bei Patienten, die mit Remeron behandelt wurden,
nur selten Anfälle auftraten.
Leber- oder Niereninsuffizienz.
Herzerkrankungen wie Erregungsleitungsstörungen, Angina pectoris und kurz vorangegangenem Myokardinfarkt. Hierbei sollten
die üblichen Vorsichtsmassnahmen getroffen werden und die Dosierung jeder Begleittherapie vorsichtig dosiert werden.
Hypotonie.
Wie bei anderen Antidepressiva sollte Remeron bei Patienten mit den folgenden Symptomen mit Vorsicht eingesetzt werden:
Miktionsstörungen wie z.B. bei Prostatahypertrophie, obwohl Nebenwirkungen unter einer Remeron-Therapie nicht zu erwarten
sind, da Remeron nur sehr schwache anticholinerge Eigenschaften besitzt.
Akutes Engwinkelglaukom und erhöhter intraocularer Druck, (auch hier besteht aufgrund der sehr schwachen anticholinergen
Aktivität von Remeron, nur eine geringe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unerwünschter Wirkungen).
Diabetes mellitus.
Beim Auftreten eines Ikterus sollte die Therapie abgebrochen werden.
Darüber hinaus ist, ebenso wie bei anderen Antidepressiva, folgendes zu berücksichtigen:
Unter der Behandlung mit Antidepressiva können sich bei Patienten mit schizophrenen oder anderen psychotischen Störungen
die psychotischen Symptome verschlechtern.
Paranoide Wahnvorstellungen können sich verstärken.
Unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen, insbesondere
bei Kindern und Jugendlichen. Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen
einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten, sowie von Unruhe und/oder Akathisie (innere
Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) überwacht werden, dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen.
Besonders gilt dies für Patienten mit vorausgegangenen Selbstmordversuchen und solche mit Suizidgedanken. Die Patienten und
die sie betreuenden Personen müssen auf das mögliche Auftreten von Suizidalität im Rahmen einer antidepressiven Therapie und
auf die dringende Notwendigkeit, den behandelnden Arzt in solchen Fällen aufzusuchen, aufmerksam gemacht werden. Auch
nach Abbruch der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines
Entzugs oder eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
In Anbetracht der Suizidgefahr, vor allem zu Beginn der Behandlung, sollte dem Patienten nur eine begrenzte Anzahl von Remeron
Filmtabletten resp. Schmelztabletten ausgehändigt werden.
Antidepressiva besitzen kein Suchtpotential. Dennoch kann eine plötzliche Beendigung der Behandlung nach langfristiger
Verabreichung zu Schwindel, Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Angstgefühlen und
Schlafstörungen führen. Daher wird eine schrittweise Dosisreduktion bei Absetzen der Therapie empfohlen.
Ältere Patienten reagieren oft empfindlicher, insbesondere in Hinsicht auf Nebenwirkungen von Antidepressiva. Im Laufe der
klinischen Studien mit Remeron wurden Nebenwirkungen bei älteren Patienten nicht häufiger beobachtet als bei anderen
Altersgruppen; diesbezügliche Erfahrungen sind jedoch noch begrenzt.
Da die Sicherheit und Wirksamkeit von Remeron bei Kindern nicht bewiesen wurde, wird eine Behandlung von Kindern und
Jugendlichen nicht empfohlen. Zwei randomisierte placebo-kontrollierte Studien konnten die Wirksamkeit von Remeron für die
Behandlung von Major Depressive Disorders (MDD) bei Kindern und Jugendlichen nicht zeigen. Die Sicherheit und Wirksamkeit
von Mirtazapin in der Therapie pädiatrischer Depressionen kann nicht von Daten bei Erwachsenen abgeleitet werden. Unter
antidepressiver Therapie wurden Suizidversuche und Suizidgedanken sowie aggressives Verhalten (aggressives und feindseliges
Verhalten mit Herausforderung und Wutausbrüchen) bei Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Placebo jedoch häufiger
gemeldet.
Interaktionen
In-vitro-Untersuchungen haben ergeben, dass Mirtazapin ein Substrat und schwacher kompetitiver Inhibitor der Cytochrom P450Enzyme CYP1A2, CYP2D6 und CYP3A4 ist. Mit Inhibitoren dieser Enzyme kann es zu klinisch signifikanten Interaktionen kommen:
z.B. erhöht Cimetidin die AUC von Mirtazapin um 64% und diejenige des aktiven Metaboliten Desmethylmirtazapin zusätzlich um
11%.
In vivo Untersuchungen haben ergeben, dass Mirtazapin die Pharmakokinetik von Amitryptilin nicht wesentlich beeinflusst.
Die gleichzeitige Verabreichung des potenten CYP3A4 Inhibitors Ketokonazol führt zu einer Erhöhung des MirtazapinPlasmaspiegels und der AUC von 40% bzw. 50%.
Eine kombinierte Behandlung von Mirtazapin und einem potenten Inhibitor der CYP3A4 wie HIV-Protease Inhibitoren, Azole,
Antimykotika, Erythromycin oder Nefadozon sollte mit Vorsicht erfolgen.
In einer unkontrollierten Pilotstudie an psychotischen Patienten, die mit Mirtazapin und Risperidon therapiert wurden, wurden keine
ausgeprägten Veränderungen der Plasmakonzentrationen von Risperidon und des 9-Hydroxymetaboliten von Risperidon
festgestellt.
Remeron kann die zentralnervös-dämpfende Wirkung von Alkohol potenzieren; Patienten sollten deshalb auf die Einnahme
alkoholischer Getränke während der Behandlung verzichten.
Remeron sollte nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern oder innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung einer solchen Therapie
verabreicht werden.
Remeron kann die sedative Wirkung von Benzodiazepinen verstärken; bei gleichzeitiger Verschreibung ist Vorsicht geboten.
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CYP3A4 Induktoren wie Carbamazepin und Phenytoin erhöhen die Mirtazapin-Clearance um das Zweifache mit der Folge, dass
die Mirtazapin-Plasmakonzentrationen um 45–60% sinken. Falls Carbamazepin oder ein anderer Induktor des hepatischen
Metabolismus (wie Rifampicin) einer Mirtazapin-Behandlung hinzugefügt wird, muss die Mirtazapin-Dosis ggf. erhöht werden. Falls
die Behandlung mit solchen Arzneimitteln abgebrochen wird, muss die Mirtazapin-Dosis ggf. reduziert werden.
In in-vivo Untersuchungen beeinflusste Mirtazapin die Pharmakokinetik von Carbamazepin und Phenytoin (CYP3A4 Substrat)
nicht.
Bei einer täglichen Dosis von 30 mg Mirtazapin gibt es eine statistisch signifikante Verlängerung des INR bei Patienten, die
gleichzeitig mit Warfarin behandelt wurden. Da bei einer höheren Mirtazapin-Dosis ein grösserer Einfluss nicht ausgeschlossen
werden kann, sollte bei gleichzeitiger Verabreichung von Warfarin und Mirtazapin das INR überwacht werden. Studien über eine
kombinierte Behandlung von Remeron und Phenprocoumon liegen nicht vor.
Schwangerschaft/Stillzeit
Reproduktionsstudien bei Tieren haben Risiken für die Foeten gezeigt und man verfügt über keine kontrollierten Studien bei
schwangeren Frauen. Remeron sollte nur dann an schwangere Frauen verschrieben werden, wenn der Nutzen seines Gebrauchs
die Risiken überwiegt. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Behandlung mit Remeron eine adäquate Kontrazeption
anwenden.
Obwohl im Tierexperiment nur vernachlässigbare Mengen Remeron in die Muttermilch ausgeschieden wurden, sollte aufgrund
fehlender Humanstudien auf die Verwendung von Remeron während der Stillzeit verzichtet werden.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen
Remeron kann die Konzentrationsfähigkeit und die Aufmerksamkeit beeinträchtigen. Die Patienten sollten darauf hingewiesen
werden, dass sie Tätigkeiten wie beispielsweise das Lenken eines Motorfahrzeuges oder die Bedienung von Maschinen nur
ausführen, wenn nach Meinung des Arztes gewährleistet ist, dass sie nicht durch die Behandlung beeinträchtigt werden.
Unerwünschte Wirkungen
Die folgende Tabelle zeigt die in placebo-kontrollierten, klinischen Studien mit Remeron Filmtabletten über einen Zeitraum von
mindestens 6 Wochen beobachteten, unerwünschten Wirkungen, die in mehr als 2% der Patienten der jeweiligen
Behandlungsgruppe (Verum, Placebo) auftraten.
Körperteil/unerwünschte
Wirkung
Anzahl (%) der Patienten
Remeron Film- Placebo
tabletten:
15–30 mg/Tag
N= 522
N= 475
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:
Gewichtszunahme
57 (10,9)
Zentrales Nervensystem:
Sedation im Allgemeinen
Schwindel
Schlaflosigkeit
Nervosität
Abnormales Denken
Depression
Ungewöhnliche Träume
Angstgefühle
Apathie
Tremor
Augen:
Abnormales Sehen
Kardiovaskuläres System:
Tachykardie/Palpitationen
Verdauungssystem:
Trockener Mund
Gesteigerter Appetit
Obstipation
Nausea
Diarrhoe
Dyspepsie
Flatulenz
Haut und Anhangsgebilde:
Hautausschlag
224 (42,9)
47 (9,0)
35 (6,7)
29 (5,6)
23 (4,4)
21 (4,0)
21 (4,0)
18 (3,4)
18 (3,4)
12 (2,3)
6
(1,3)
73 (15,4)
26 (5,5)
31 (6,5)
23 (4,8)
6 (1,3)
15 (3,2)
7 (1,5)
15 (3,2)
6 (1,3)
5 (1,1)
9
(1,7)
12
(2,5)
17
(3,3)
15
(3,2)
127 (24,3)
71 (13,6)
59 (11,3)
23 (4,4)
16 (3,1)
12 (2,3)
12 (2,3)
68 (14,3)
11 (2,3)
33 (6,9)
27 (5,7)
21 (4,4)
14 (2,9)
11 (2,3)
6
(1,1)
13
(2,7)
Bewegungsapparat:
Myalgie
12
(2,3)
7
(1,5)
Körper insgesamt:
Asthenie
Kopfschmerzen
Akutes Abdomen
Grippesymptome
52 (10,0)
45 (8,6)
44 (8,4)
21 (4,0)
31 (6,5)
63 (13,3)
32 (6,7)
13 (2,7)
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Körperteil/unerwünschte
Wirkung
Anzahl (%) der Patienten
Remeron Film- Placebo
tabletten:
15–30 mg/Tag
N= 522
N= 475
Ödeme
Rückenschmerzen
18
11
(3,4)
(2,1)
4
3
(0,8)
(0,6)
Ein Transaminasen-Anstieg wurde gelegentlich beobachtet.
Auch wurden Hypokinesie, Synkope, Agitation, Anorexie, orthostatische Hypotension, Amblyopie, Störungen des
Geschmacksempfindens; Pharyngitis, Hyperkinesie (unruhige Beine) und Granulozytopenie sowie Agranulozytose (siehe
«Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen») und delirante Zustände beobachtet.
Aufgrund der bisherigen Erfahrungen kann davon ausgegangen werden, dass das Nebenwirkungsprofil der Schmelztabletten
demjenigen der Filmtabletten entspricht.
Überdosierung
Toxikologiestudien zeigen, dass klinisch relevante kardiotoxische Effekte nach einer Überdosierung von Remeron nicht auftreten.
In Ergebnissen von klinischen Studien und durch Erfahrungen aus der Anwendung in der Praxis konnte festgestellt werden, dass
nach einer Überdosierung von Remeron, eine Dämpfung des zentralen Nervensystems mit Desorientierung und länger
andauernde Sedierung sowie Tachykardie und mässige Hypo- oder Hypertension beobachtet wurden. Allerdings sind auch
schwerwiegendere Folgen (inkl. Todesfälle) mit sehr viel höheren Dosen als die therapeutischen Dosen (insbesondere bei
gemischten Überdosierungen) möglich. Bei Überdosierung ist eine Magenspülung mit einer symptomatischen Therapie zur
Unterstützung der Vitalfunktionen einzuleiten.
Eigenschaften/Wirkungen
ATC-Code: N06AX11
Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik
Remeron enthält den antidepressiven Wirkstoff Mirtazapin. Erste Wirkungen zeigen sich im allgemeinen nach ein- bis zweiwöchiger
Behandlung.
Remeron ist ein zentral aktiver präsynaptischer α2-Antagonist, der die zentrale noradrenerge und serotonerge Übertragung erhöht.
Die Steigerung des Serotoninumsatzes wird spezifisch über 5-HT1-Rezeptoren vermittelt, da die 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren
durch Mirtazapin blockiert werden. Es wird angenommen, dass beide Enantiomere von Mirtazapin zu dessen antidepressiver
Wirkung beitragen: das S(+)-Enantiomer durch die Blockierung der α2- und 5-HT2-Rezeptoren, das R(–)-Enantiomer durch die
Blockierung der 5-HT3-Rezeptoren.
Die Histamin H1-antagonistische Wirkung von Remeron ist für dessen sedative Eigenschaften verantwortlich.
Klinische Wirksamkeit
Mirtazapin wirkt stark sedativ und hat im therapeutischen Dosierungsbereich geringen Einfluss auf das kardiovaskuläre System.
Die anticholinergen Wirkungen von Mirtazapin sind geringer als bei trizyklischen Antidepressiva.
Pharmakokinetik
Absorption
Nach oraler Verabreichung der Remeron Filmtabletten und der Remeron SolTab Schmelztabletten wird der Wirkstoff Mirtazapin
schnell und gut resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt 50% und die maximalen Plasmaspiegel werden innerhalb von 2
Stunden erreicht.
Bei Frauen wurden um ca. 50% höhere Spiegel von Mirtazapin als bei Männern gemessen.
Die Nahrungsaufnahme hat keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Mirtazapin.
Distribution
Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 85%.
Metabolismus
Mirtazapin wird weitgehend metabolisiert. Die Biotransformation erfolgt hauptsächlich durch Demethylierung und Oxidation mit
nachfolgender Konjugation.
In-vitro-Studien mit humanen Lebermikrosomen ergaben Hinweise darauf, dass die Cytochrom P450-Enzyme CYP2D6 und
CYP1A2 in die Bildung des 8-hydroxy-Metaboliten von Mirtazapin involviert sind, während das Enzym CYP3A4 für die Bildung der
N-demethyl- und N-oxid-Metabolite verantwortlich ist.
Der Demethyl-Metabolit ist pharmakologisch aktiv und scheint dasselbe pharmakokinetische Profil wie die Stammverbindung zu
besitzen.
Elimination
Mirtazapin wird in Form von Metaboliten innerhalb weniger Tage über den Urin und die Faeces ausgeschieden. Die mittlere
Halbwertszeit der Elimination beläuft sich auf 20–40 Stunden. Gelegentlich wurden längere Halbwertszeiten, von bis zu 65
Stunden, beobachtet; kürzere Halbwertszeiten konnten bei jüngeren Menschen gemessen werden. Die Eliminations-Halbwertszeit
ist ausreichend, um eine einmalige Tagesdosis zu rechtfertigen. Steady-state Bedingungen werden nach 3–4 Tagen erreicht.
Mirtazapin zeigt im empfohlenen Dosisbereich eine lineare Pharmakokinetik.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Die Clearance von Remeron kann bei Patienten mit Nieren- und Leberinsuffizienz sowie bei älteren Patienten herabgesetzt sein.
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Präklinische Daten
Toxikologiestudien zeigen, dass klinisch relevante kardiotoxische Effekte nach einer Überdosierung von Remeron nicht auftreten.
Sonstige Hinweise
Hinweis
Die Filmtabletten sind oval, bikonvex und rotbraun (30 mg) resp. weiss (45 mg) gefärbt. Die Filmtabletten sind auf einer Seite mit
der Bezeichnung «Organon» und auf der anderen Seite mit dem Code «TZ/5» (30 mg) oder «TZ/7» (45 mg) gekennzeichnet. Die
Filmtabletten zu 30 mg weisen eine Bruchrille auf, womit Sie bei Bedarf leicht in zwei Hälften geteilt werden können.
Die Schmelztabletten sind rund und weiss. Die Schmelztabletten sind mit dem Code «TZ/1» (15 mg) und «TZ/2» (30 mg)
gekennzeichnet.
Haltbarkeit
Remeron Filmtabletten resp. Schmelztabletten dürfen nur bis zu dem auf der Packung angegebenen Verfalldatum (Exp.)
verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Die Filmtabletten resp. Schmelztabletten sollten vor Licht und Feuchtigkeit geschützt bei Raumtemperatur (15–25 °C) aufbewahrt
werden.
Zulassungsvermerk
54447, 56075 (Swissmedic).
Zulassungsinhaberin
Organon AG, 8808 Pfäffikon.
Stand der Information
August 2006.
Der Text wurde behördlich genehmigt und vom verantwortlichen Unternehmen zur Publikation durch die Documed AG
freigegeben.© Copyright 2007 by Documed AG, Basel. Die unberechtigte Nutzung und Weitergabe ist untersagt. [27.10.2006]
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