Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie

pro manu | 2 | 2010
Sommaire / Inhaltsverzeichnis
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13
17
22
26
promanu
Editorial
De natura deorum, Liber II
2
Marcus Tullius Cicero
Articles / Fachartikel
Spicondilite omeroradiale (gomito del tennista)
4
Epicondylites, traitement conservateur
en ergothérapie
9
Sylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena
Dr. L. Bosia
Der laterale Ellbogenschmerz:
Anamnese und Befund
Marlene Arnold
Bibliothèque / Bibliothek
22
Hans Bech, Alessandra Lanza, Joëlle Thomet
Silvia Längin und Andrea Grass
Der Tennisellenbogen – gibt es eine
effektive Therapie?
Epicondylite et physiothérapie
17
13
Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar
26
Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie
Sandra Leu
30
Urs Wanner
Impressum
32
Talon /Anmeldetalon
32
info-contact
Nouvelles du comité /Vorstandsnachrichten
Calendrier /Kalender
I
VI
Page de couverture / Titelmotiv: Claudio Gazzaroli
© Copyright by Claudio Gazzaroli 2010, all rights reserved
1
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Editorial
Marcus Tullius Cicero*:
De natura deorum
Liber II
Quam vero aptas quamque multarum artium ministras manus natura homini didit. Digitorum enim contractio
facilis facilisque porrectio propter molles commissura et artus nullo in motu laborat. Itaque ad pingendum, fingendum,
ad scalpendum, ad nevorum eliciendos sonos, ad tibiarum apta manus est admotione digitorum. Atque haec
oblectationis, illa necessitatis, cultus dico agrorum extructionesque tectorum, tegumenta corporum vel texta vel suta
omnemque fabricam aeris et ferri ; ex quo intellegitur ad inventa animo percepta sensibues adhibitis opificum manibus
omnia nos consecutos, ut tecti, ut vestiti, ut salvi esse possemus, urbes, muros, domicilia, delubra haberemus.
(151)
Iam vero operibus hominum id est Manibus cibi etiam varietas invenitur et copia. Nam et agri multa efferunt manu
quaesita, quae vel statim consumantur vel mandentur condita vetustati, et praeterea vescimur bestiis et terreni set
acuatilibus et volantibus partim capiendo, partim alendo.
(150)
*
Marcus Tullius Cicero (* 3. Januar 106 v. Chr. in Arpinum; † 7. Dezember 43 v. Chr. bei Formiae) war ein römischer Politiker, Anwalt, Schriftsteller und
Philosoph, der berühmteste Redner Roms und Konsul im Jahr 63 v. Chr.
Editoriale italiano
Il testo qui sotto e la fotografia in copertina di Claudio Gazzaroli
facevano parte di un’esposizione (nel settembre 2009) che coronava i 10 anni di attività dell’Ergocentro di Locarno, specializzato
nel campo della chirurgia della mano. Fimke Donati e Francine
Lepri, responsabili del centro desideravano mettere in luce, con
questa esposizione, l’importanza delle mani, la loro finezza, agilità, la loro sensibilità e capacità.
La commissione di promanu ha scelto la foto in copertina e
il testo di Cicero per l’editoriale così gentilmente messo a disposizione da Fimke Donati e Francine Lepri.
Traduzione: Cicero, de natura deorum, liber II
Che grande dono della natura sono le mani per l’uomo! Si adattano a un numero straordinario di attività! Pensiamo alla facilità
con cui avvengono la contrazione e l’estensione delle dita: grazie
2
alla scioltezza delle articolazioni l’arto non si sforza. Perciò grazie
alle dita la mano consente la pittura, la modellazione, la scultura,
serve a far suonare corde e flauti. E queste arti riguardano il divertimento. Ma le altre invece rispondono a necessità vitali: lavorare
i campi, costruire case, abiti tessuti e cuciti, utensili di bronzo, di
ferro. Si comprende allora che attraverso le mani degli artigiani,
unite alle invenzioni della mente e alle percezioni dei sensi, noi
otteniamo tutto ciò che ci consente di avere un riparo, dei vestiti, la salute, città, mura, dimore, templi. La stessa abbondanza e
varietà di cibi si deve all’operosità umana,cioè alle mani. Infatti
molti prodotti dei campi si devono al lavoro manuale, sia quelli
che si consumano immediatamente, sia quelli che verranno mangiati più tardi,conservati per l’invecchiamento, e in più ricaviamo
cibo anche da animali terrestri, acquatici e volatili, in parte catturandoli, in parte con l’allevamento.
Trad. di Vittore Nason
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Editorial français
Le texte ci-dessous et la photo en 1ère page de Claudio Gazzaroli
faisaient partie d’une exposition (de septembre 2009) qui couronnait les 10 ans d’activité de l’Ergocentro de Locarno, spécialisé
en chirurgie de la main. Fimke Donati et Francine Lepri, responsables du centre désiraient, avec cette exposition, mettre en lumière, l’importance des mains, leur finesse, agilté, leur sensibilité et capacité.
La commission de promanu a choisit la photo en couverture
et le texte de Cicero pour l’éditorial et remecie Fimke Donati et
Francine Lepri de l’avoir ainsi gentillement mis à leur disposition.
Traduction: Cicero, de natura deorum, liber II
Quel grand cadeau de la nature sont les mains pour l’homme !
Elles s’adaptent à un nombre extraordinaire d’activités! Si on
pense à la facilité avec laquelle se produit la contraction et
l’extension des doigts: grâce à la souplesse des articulations le
membre ne fait pas d’efforts. Par conséquent grâce aux doigts
la main permet la peinture, le moulage, la sculpture, elle est
utile pour faire jouer les cordes et les flûtes. Ces arts concernent
le divertissement. Mais les autres par contre répondent à des
nécessités vitales: travailler les champs, construire les maisons,
vêtements tissus et couture, ustensiles en bronze, en fer. On comprend alors qu’à travers les mains des artisans, unies aux inventions de l’esprit et aux perceptions des sens, nous obtenons tout
ce qu’il nous permet d’avoir un abri, des vêtements, la santé,
villes, murs, domiciles, temples. La même abondance et variété
de nourriture se doit à l’activité intense humaine, c’est-à-dire les
mains. En effet beaucoup de produits des champs se doivent au
travail manuel, soit ceux qui se consomment immédiatement,
soit ceux qui seront mangé plus tard, conservés pour le vieillissement, de plus nous tirons de la nourriture aussi des animaux
terrestres, aquatiques et volatiles, en partie en les capturant, en
partie en les élevant.
Editorial deutsch
Der untenstehende Text und die Fotografie auf der Titelseite von
Claudio Gazzaroli waren Bestandteil einer Ausstellung im September 2009, welche die 10-jährige Tätigkeit des «Ergocentro» von
Locarno krönte, die in der Handchirurgie spezialisiert ist. Fimke
Donati und Francine Lepri, die Verantwortlichen des Zentrums,
wollten mit dieser Ausstellung auf die Bedeutung der Hände, ihre
Finessen, Gewandtheit, Sensibilität und Fähigkeiten hinweisen.
Der Ausschuss von «Promanu» hat das Foto als Cover und den
Text von Cicero für das Editorial gewählt und dankt Fimke Donati
und Francine Lepri für die freundliche Zurverfügungstellung.
Übersetzung: Cicero, de natura deorum, liber II
Was sind die Hände für ein grosses Geschenk der Natur für den
Menschen! Sie passen sich an eine aussergewöhnliche Anzahl von
Tätigkeiten an! Denken wir nur wie leicht die Beugung und Streckung der Finger geschieht: Aufgrund der Biegsamkeit der Gelenke, braucht das Glied keine Anstrengungen zu machen. Folglich
gestattet die Hand – dank der Finger – das Malen, das Modellieren, die Bildhauerei und ist nützlich, um Streichinstrumente und
Editorial
Flöten zu spielen. Diese Künste betreffen das Vergnügen. Aber
die anderen, im Gegensatz dazu, erfüllen vitale Bedürfnisse: Bearbeiten von Feldern, Realisierung von Häusern, gewobenen und
genähten Kleidern, Geräten aus Bronze, aus Eisen. Man versteht
nun, dass durch die Hände der Handwerker – verbunden mit
den Erfindungen des Geistes und den Wahrnehmungen der Sinne – wir alles erhalten, was wir benötigen: Obdach, Kleider, die
Gesundheit, Städte, Mauern, Unterkünfte, Tempel. Die gleiche
Fülle und Vielfalt der Nahrung ist zurückzuführen auf die intensive menschliche Tätigkeit, d.h. «die Hände». In der Tat werden
viele Produkte der Felder durch die manuelle Arbeit erworben,
sei es jene, die sofort konsumiert werden, oder solche die später gegessen werden (durch Alterung konserviert); des Weiteren
gewinnen wir die Nahrung auch durch Land-, Wassertiere und
Geflügel, zum Teil durch Fang und zum Teil durch Züchtung. Annonce:
Le comité de rédaction de promanu tient à vous préciser qu’il
existe un lectorat, mais que celui-ci n’a pas une valeur scientifique. Chaque auteur est responsable du contenu de l’article. Le
but du journal est aussi de susciter des réactions, des échanges
et pourquoi pas des contre-articles.
Le prochain volume de Promanu reprendra les thèmes du congrès
SSCM et SSRM d’Interlaken, c’est-à-dire: CRPS, algodystrophie et
arthrose. Les idées et articles des médecins, des ergothérapeutes
et des physiothérapeutes sont les bienvenues!
Ankündigung:
Der Redaktionsausschuss von «Promanu» möchte gerne den
Lesern präzisieren, dass ein Lektorat besteht, welches jedoch
keine wissenschaftliche Bedeutung hat. Jeder Autor ist für den
Inhalt seines Artikels verantwortlich. Ziel der Zeitung ist es auch,
Reaktionen bzw. Austausche zu erhalten, und warum nicht,
Gegenartikel hervorzurufen.
Die nächste Ausgabe von Promanu ist den Themen des SGH und
SGHR Kongresses von Interlaken gewidmet: CRPS, Algodystrophie
und Arthrose. Ideen und Beiträge von Ärzten, Ergotherapeuten
und Physiotherapeuten sind willkommen!
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Epicondilite omeroradiale
(gomito del tennista)
Dr. L. Bosia *
Epicondylitis radialis humeri (Tennisellbogen)
Die Epicondylitis radialis humeri ist eine häufige Erkrankung der Weichteile des Ellbogens, die sich durch dominierende
Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens äussert, welche auf Überbeanspruchung und, vor allem, auf die
sich wiederholenden Bewegungen zurückzuführen sind. Der Artikel erörtert die epidemiologischen und kausalen
Aspekte; er informiert über die klinisch sachlichen Daten, insbesondere über die Schmerzen bei isometrischer Extension
des Handgelenkes und der Finger. Die möglichen Differentialdiagnosen werden aufgezählt (spondylogene Probleme,
entzündliche oder degenerative Gelenksbeschwerden, Fibromyalgie, komplexe Pathologien wie z.B. das CRPS usw.)
und die verschiedenen therapeutischen Modalitäten, pharmakologisch und nicht pharmakologisch, physio- und ergo­
therapeutisch angepasst an die Früh- oder subakut-chronischen Stadien der Epicondylitis, werden ausführlich diskutiert.
Der Artikel endet mit einem Verweis auf andere Techniken (pulsierte Stosswellen) und invasive chirurgische Optionen.
*
Reumatologia FMH, 6600 Locarno
Introduzione
L’epicondilite omeroradiale, patologia molto frequente, anche
detta «gomito del tennista», può insorgere a qualsiasi età ed è caratterizzata da dolori laterali al gomito nella regione d’inserzione
degli estensori delle dita e del carpo.
L’irritazione cronica dovuta a movimenti ripetitivi degli estensori (spec. extensor carpi radialis) provoca il dolore che può
divenire anche molto intenso, favorito da movimenti associati
di pro-/supinazione. Afferrare con le mani e sollevare un oggetto
anche di poco peso (bicchiere pieno, ecc.) risulta difficoltoso e doloroso, spesso è difficile scoprire quale sia l’attività stereotipata
(lavorativa o sportiva) che provoca ed intrattiene i sintomi. Microtraumi o esposizione al freddo rappresentano fattori sfavorevoli.
La mobilità articolare è conservata, l’inserzione dei tendini nella
regione laterale del gomito è molto dolorosa alla pressione.
Epidemiologia
Si tratta di una patologia molto frequente che colpisce in modo
analogo i due sessi e che si manifesta per lo più nella fascia d’età
dai 30 ai 50 anni.
Eziologia
Fattori esogeni come microtraumi ripetitivi o sforzi esagerati o
errori tecnici nell’esercizio sportivo sono alla base della patologia
in individui in cui, come fattori endogeni, si riconosce una tendenza all’ipoestensibilità muscolare o una muscolatura contratta.
Il tennis, attività sportiva che ha dato il nome popolare alla
patologia, rappresenta uno sport a rischio (errori tecnici, racchetta troppo rigida, impugnatura troppo fine).
Anamnesi
Il paziente descrive dolori variabili di intensità, a volte molto
spiccati, con caratteristiche meccaniche, dipendenti da alcuni
4
movimenti (spec. estensione delle dita/polso) e sforzi (estensione
forzata della mano o azione di afferrare oggetti in lieve iperestensione del polso). Raramente dolori notturni. Irradiazione algica
intercorrente sia verso il dorso della mano che in direzione della
spalla/colonna cervicale.
Esame clinico – Anatomia
Solitamente la mobilità articolare è conservata, raramente è presente un deficit flessorio del gomito (induce alla ricerca di altre
patologie), la pronazione e la supinazione dell’avambraccio sono
mantenute. Non vi è tumefazione locale, la rima articolare è indolore così come i movimenti alla ricerca di un’instabilità collaterale (valgo/varo).
Si riscontra un dolore elettivo e circoscritto alla pressione
della regione dell’epicondilo laterale, il dolore è accentuato dalle
manovre di provocazione sulle strutture tendinee epicondilari
alla messa in tensione contrariata con braccio teso. L’estensione
contrariata del terzo dito della mano scatena spesso i sintomi,
corrispondentemente al tendine del m. extensor carpi radialis
brevis, più frequentemente interessato.
Naturalmente lo status clinico comprende l’esame della forza
e sensibilità dell’arto superiore, l’esame dei riflessi osteotendinei
e della mobilità articolare delle diverse articolazioni dell’arto superiore, della spalla e della colonna cervicale. Si testerà anche la
presenza di altri punti dolorosi e si cercherà il segno di Tinnel al
gomito a livello del sulcus n. ulnaris (neuropatia ulnare), regione
del m. supinatore (irritazione del n. radiale) e volarmente al polso
sul nervo mediano (sindrome del tunnel carpale).
L’esame clinico comprende anche la palpazione delle arterie
dell’arto superiore, l’auscultazione di eventuali soffi e l’esame
della cute e delle fanere alla ricerca di una componente algodis-
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trofica in ambito di un’eventuale patologia più complicata del
tipo complexe regional pain syndrome (CRPS).
La punta dell’epicondilo laterale dell’omero, libera da inserzioni, è ben visibile e palpabile alla parte distale dell’omero. In
posizione leggermente distale sotto la punta dell’epicondilo si
palpa una regione da cui originano i tendini estensori superficiali,
clinicamente non ben differenziabili.
Si tratta del m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi e m. extensor carpi ulnaris.
Il m. anconeo congiunge l’epicondilo laterale all’olecrano.
Dal margine laterale dell’omero prossimalmente all’epicondilo, origina il m. brachioradialis (inserzione su diversi cm, funzione flessoria !) che si inserisce sul processo stiloideo del radio
(palpazione dell’inserzione più facile in flessione del gomito
in posizione di pro/supinazione media) e, parallelamente il m.
extensor carpi radialis longus che origina pure dal bordo laterale
dell’omero in prossimità dell’epicondilo laterale, caudalmente
rispetto al m. brachioradialis e si inserisce alla base metacarpale 2.
Più in profondità ricopre l’epicondilo laterale il m. supinator
che, se contratto, a volte produce un’irritazione del n. radiale.
Il legamento collaterale radiale unisce la testa del radio all’epicondilo laterale, il legamento anulare del radio si localizza fra il
capitulum radii e l’ulna.
Esami complementari
Non sono necessari nei casi non complicati.
Gli esami del sangue sono normali così come solitamente le indagini radiologiche.
Le radiografie permettono di ricercare calcificazioni, indici di
pregressi traumatismi o di affezione microcristallina. Calcificazioni ovalari evocano l’origine da idrossiapatitosi, calcificazioni
lamellari sono associate a condrocalcinosi, fibrostosi variabilmente esuberanti ricordano una DISH (Diffuse Idiopatic Skeletal Hyperostosis, condizione molto frequente specialmente nel
paziente più anziano) oppure patologie infiammatorie del tipo
spondartriti sieronegative (m. Bechterew, artropatia psoriatica,
ecc.), quest’ultime comunque solitamente manifeste non preferenzialmente al gomito.
Diagnosi e diagnosi differenziali
La diagnosi clinica di epicondilite omeroradiale è facile nei casi
in cui la patologia è isolata. Si tratta infatti di una patologia non
grave, a volte ad evoluzione autolimitante con comunque potenziale sviluppo protratto e tendenza alle recidive con possibile
compromissione dell’attività lavorativa e consecutiva ripercussione psicosociale.
Bisogna differenziare il dolore autoctono dal dolore riferito
ad esempio nell’ambito di una tendomiopatia a catena di origine
cervicale.
L’esame reumatologico cervicale e neurologico permetterà di
verificare l’ipotesi di una manifestazione spondilogena concomitante su base irritativa/deficitaria radicolare o spondilartrosica.
Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)
Inoltre è utile escludere patologie articolari proprie (degenerative artrosiche o sinovitiche/erosive in ambito artritico) o altre
patologie rare metaboliche o tumorali.
Una particolare intensità algica alla pressione evoca una possibile fibromialgia per cui è utile ricercare la presenza di altri
«tender points».
L’esame cutaneo (colore, temperatura, sudorazione), degli annessi (peli, unghie) e delle parti molli (tumefazioni) patologico
indirizza verso patologie più complicate (CRPS).
Trattamento
La scelta del trattamento deve tener conto di diversi aspetti legati alla sofferenza soggettiva e ad elementi riferiti all’attività
lavorativa per evitare un’estromissione prolungata dal ciclo del
lavoro, bilanciando la possibile evoluzione favorevole spontanea
nell’arco di alcune settimane/mesi alla potenziale evoluzione
cronicizzante. L’epicondilite può infatti decorrere rapidamente
o avere un’evoluzione molto prolungata (mesi/anni), ricca di recidive.
La paletta dei possibili interventi terapeutici si estende pertanto da misure antalgiche farmacologiche locali relativamente
blande associate al tentativo di modificare i movimenti «microtraumatici» scatenanti ad interventi più importanti con uso prolungato di ortesi fino ad interventi chirurgici di denervazione
(Hohmann).
Il trattamento deve venir adattato alla situazione del paziente,
sono possibili diverse associazioni farmacologiche combinate con
misure non farmacologiche.
Farmaci:
Antiinfiammatori non steroidei (AINS) ad uso topico (creme,
spray più volte al giorno e cerotti per la notte (ad es. Flector
EP Tissugel, Olfen Patch)
Cerotti con lidocaina (ad es. Neurodol Tissugel)
Capsaicina 2–3 volte al dì (ad es. Midalgan balsamo o Traumalix Dolo Thermo Patch). Se mal tollerati (reazioni cutanee),
associazione ad applicazioni di ghiaccio o ev. capsaicina 0.05%
(bassa concentrazione)in vaselina od altro eccipiente
AINS o antalgici puri o miorilassanti p.o. in caso di dolori molto intensi, somministrati per poco tempo (cave: considerare
le controindicazioni di tali farmaci)
Trattamenti infiltrativi locali a livello dell’epicondilo con
anestetico locale e steroidi riducono nell’immediato il dolore. In considerazione di diversi studi che non ne documentano l’efficacia a lungo termine e visti anche i potenziali effetti
collaterali delle infiltrazioni (necrosi, discolorazione cutanea,
infetto, flush, peggioramento delle glicemie nel paziente diabetico...), tale opzione terapeutica è riservata a casi particolari e non dovrebbe venir effettuata di routine (cave: paziente
anticoagulato).
Alcuni studi dimostrano l’efficacia della tossina botulinica,
la cui somministrazione è ancora a livello sperimentale. Tale
5
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Articolo Epicondilite omeroradiale (gomito del tennista)
2.
Ortesi elastiche o easy tape per l’attività lavorativa/sportiva
ev. ortesi rigide di riposo per la mano/avambraccio con
blocco dell’estensione e della pro-e supinazione del polso
per 3 sett.
Fase subacuta e cronica (mantenere l’analgesia, potenziare
la muscolatura ed evitare fenomeni scatenanti)
Potenziamento dell’attività con misure attive eccentriche e
concentriche
Esercizi di stretching degli estensori delle dita/polso in autotrattamento (istruzione) senza insistere oltre la soglia del dolore
Rinforzo muscolare progressivo (l’utilizzo di un’ortesi non
esime dall’effettuare il piano riabilitativo)
Sensibilizazzione all’ergonomia a casa e sul posto di lavoro
Altro:
Onde meccaniche d’urto (Swiss Dolor Clast): 1 seduta/sett. x
3–6 sett.: il trattamento è piuttosto doloroso ma, nei casi di
epicondilite, permette spesso in relativo breve tempo una diminuzione significativa del dolore
Chirurgia:
Denervazione secondo Hohmann con revisione dell’arcata di
Frohse.
L’intervento chirurgico è da riservare a casi ribelli di lunga
durata. Una componente algica più generale, di tipo fibromialgico rappresenta una controindicazione relativa all’intervento.
Ricordo che piuttosto frequentemente l’epicondilite insorge
come primo fenomeno algico in pazienti che poi svilupperanno
una fibromialgia. Prima di proporre un intervento chirurgico è
pertanto di primaria importanza considerare il paziente in un
approccio che tenga conto di tutti gli aspetti del modello biopsicosociale.
Preparazione dei muscoli laterali dell’avambraccio di destra,
vista dal lato esterno
approccio non permette la rapida ripresa dell’attività a causa
di un frequente lag transitorio della funzione degli estensori.
Fisioterapia – Ergoterapia:
Fase precoce del trattamento (ridurre l’infiammazione e il
dolore)
1.
Crioterapia (2 – 3 volte/dì 15 – 20 min)
Elettroterpia (TENS)
ev. ultrasuoni/ionoforesi o ionoforesi
ev. Massaggi Trasversali Profondi (Cyriax)
ev. massaggi miofasciali (Triggerpoint)
Impone una valutazione approfondita dei gesti che potrebbero esser all’origine o intrattenere fenomeni infiammatori
locali
6
In considerazione del fatto che, benché l’epicondilite sia una
patologia benigna, spesso evolve cronicamente con frequenti recidive, è importante cercare di trattare precocemente i disturbi,
tenendo conto della possibilità di combinare i diversi approcci
terapeutici.
Un particolare ringraziamento alle ergoterapiste dell’Ergocentro di Locarno signore F. Donati e F. Lepri per la lettura critica
della bozza e per i suggerimenti. eizen !
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Komfortable dynamische Quengelschienen
aus Cellacast® Soft
Der Patient erlitt eine drittgradig offene Trümmerfraktur der Grundphalanx des Dig. V. Wegen der fragilen Wund- und Osteosynthese-Verhältnisse
musste die Mobilisation und Lagerung des PIP-Gelenkes angepasst werden. Dies führte schliesslich zu einer Kontraktur des PIP’s mit einem Extensionsdefizit aktiv wie passiv von ca. 40°.
Dynamische Quengelschiene aus Cellacast, kombiniert
Extensionsdefizit PIP Dig V vor der Schienenbehandlung:
mit herkömmlichem Schienenmaterial:
Nach dieser Schienenbehandlung (anfangs stundenweise tagsüber, schliesslich auch nachts) war das
PIP-Gelenk wieder vollständig auf 0° extendierbar.
Die vollständige aktive Streckung war leider noch
nicht gegeben, da die Strecksehnen noch mit der
dorsalen Narbe verklebt waren. Aber es war eine
ideale Ausgangslage für eine Tenolyse geschaffen.
Als die Verhältnisse stabil genug waren, war die Indikation für eine dynamische Quengelschiene gegeben.
■
■
■
Warum ich eine Quengelschiene aus
Cellacast wählte:
weil der Tragekomfort für den Patienten
deutlich höher ist, als bei einer Schiene aus dem
herkömmlichen Schienenmaterial
- denn die semirigide Cellacast-Schiene wird nur
wo nötig mit rigidem Material (Cellacast Xtra)
verstärkt
- sie ist luftdurchlässig und die Transpiration ist
wesentlich geringer
- der Frottéestrumpf ist angenehm auf der Haut
zu tragen
- weil die Handhabung, das heisst, das An- und
Ausziehen, der zirkulären Schiene viel einfacher geht und die Schiene immer richtig sitzt
(keine Verschiebungen eines Deckels)
weil es keine Druckstellen gibt
weil die Anfertigung zügig erfolgt (Wickeln ab
der Rolle, kein Schnittmuster nötig)
Extensionsdefizit PIP Dig V nach der Schienenbehandlung:
Rückmeldung des Patienten: „Ich fühlte mich
stets wohl in der Schiene und ich bin froh,
dass der Finger nun wieder gerade ist.“
C. Greminger, dipl. Ergotherapeutin FH
Cellacast® Soft – Der funktionserhaltende Stützverband
Wenn Verletzungen eine funktionelle
Ruhigstellung benötigen, eine rigide
Immobilisierung jedoch nicht nötig
ist, dann ist Cellacast Soft unsere
erste Empfehlung. Mit wenigen
Lagen ermöglicht der
semi-rigide Stützverband
das Anlegen von
halbstarren, komfortabel
zu tragenden Verbänden.
Immobil in Bewegung bleiben
Atrophien der Muskulatur und Gelenksteife gehören zu möglichen negativen Folgen der Immobilisation. Risiken, die Sie dank Cellacast Soft reduzieren können.
Cellacast Soft erhält die Funktionalität von Muskeln und Sehnen, was sich günstig
auf den Heilungsprozess und die anschliessende Rehabilitation auswirkt.
Gezielt immobilisieren mit Cellacast Xtra Longuetten
In Kombination mit der Cellacast Xtra Longuette lässt sich die Stabilität von
Cellacast Soft punktuell erhöhen. Die rigide Longuette immobilisiert dort, wo jede
Bewegung verhindert werden soll, der semi-rigide Bereich lässt gleichzeitig
kontrollierte Bewegungen zu.
Komfortabel für Patient und Anwender
Cellacast Soft lässt sich mit wenigen Handgriffen direkt auf dem komfortablen
tg soft Polsterschlauchverband anlegen und hervorragend an die Körperkonturen
anmodellieren. Der neue semi-rigide Stützverband ist vom Patienten kaum zu
spüren – dank der anschmiegsam weichen Verbandränder und dem geringen
Gewicht. Der ausgehärtete Castverband kann mit der Schere geöffnet und individuell zugeschnitten werden.
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Der laterale Ellbogenschmerz:
Anamnese und Befund
Silvia Längin und Andrea Grass *
Les douleurs latérales du coude sont de nature complexe. Ce phénomène nous occupe depuis plusieurs années déjà.
Grâce à notre expérience croissante et grâce aux connaissances acquises lors des différents cours que nous avons
fréquentés ces dernières années, nous voyons progressivement clair dans ce que peuvent être les causes des douleurs,
ainsi que sur les liens qu’il y a entre les différentes structures les provoquant. Nous avons pris conscience avec le
temps que les causes des douleurs épicondyliennes latérales ne pouvaient pas être seulement attribuées, comme on
le pense souvent, à une inflammation de l’origine des muscles extenseurs du poignet. Les causes peuvent être
multi­factorielles: un trigger point éloigné, la compression d’un nerf, un blocage au niveau des vertèbres cervicales
ou thoraciques ou plus localement d’une lésion d’un axone des nerfs cutanés. Les origines des tendons extenseurs au
niveau de l’épicondyle latéral participent souvent au phénomène douloureux et sont donc souvent palpables.
Même phénomène pour l’origine du muscle long supinateur. Un syndrome d’impingement peut entretenir les douleurs
au coude. Le nerf radial (syndrome du supinateur) est souvent la cause des douleurs lorsque la problématique dure
depuis longtemps, il est examiné au moyen du test de résistance. Nous examinons les lésions des nerfs cutanés par le
moyen d’une allodynographie lors de douleurs ou d’une esthésiographie lors d’une hyposensibilité.
En dernier lieu, la posture corporelle joue un rôle important dans l’apparition et la perduration des symptômes
douloureux, c’est pourquoi nous faisons attention à la posture de notre patient et à sa positon sur son lieu de travail.
Le traitement s’oriente aux résultats de l’évaluation: mobilisation des articulations, traitement par trigger
point, friction, massage, mobilisation des nerfs, réhabilitation somatosensorielle, orthèses et tapes, évaluation et
conseils ergonomiques, moyens auxiliaires ergonomiques, modification de la posture, etc.
* Dipl. Ergotherapeutinnen, Praxis für Ergotherapie Biel, J.-Verresius-Strasse 18, 2502 Biel/Bienne
Patienten die zu uns mit der Diagnose Epicondylitis lateralis
überwiesen werden, haben oft bereits eine lange Leidensgeschichte mit mehreren medizinischen und therapeutischen Behandlungen durchlaufen, ohne den gewünschten Erfolg zu erzielen.
Häufig sind die Patienten verunsichert, fühlen sich mit ihrem
Schmerz nicht mehr ernst genommen. Sie sind frustriert über
die stagnierenden Schmerzen, die trotz Therapie und Medikation kein Ende zu nehmen scheinen, haben Angst vor möglichem
Arbeitsverlust und vor dem was die Zukunft bringt. Mit jedem
neuen Misserfolg einer Therapie wird auch die Angst grösser, die
Schmerzen auf Lebdauer ertragen zu müssen, nie mehr arbeiten
zu können und als Simulant abgestempelt zu werden.
Der psychische Druck wächst, was einen zusätzlich negativen
Effekt auf das Schmerzgeschehen hat.
Aber warum bleibt der Erfolg beim Behandeln der Diagnose
Epicondylitis lateralis oft aus oder ist nur von kurzer Dauer?
Diese Frage beschäftigt uns seit mehreren Jahren. Mit zunehmender praktischer Erfahrung und Erkenntnisse durch diverse
Kurse der letzten Jahre wurden uns allmählich Ursachen und
Zusammenhänge von möglichen Schmerz verursachenden Strukturen klar. Uns wurde zunehmend bewusst, dass die häufig angenommene Schmerzursache der Epicondylitis lateralis nicht nur
in den entzündlichen Extensorenansätzen der Unterarmmuskulatur zu suchen ist. Die Ursachen können viel vielschichtiger
sein, von entfernten Triggerpunkten, Nervenengpässen, durch
Blockaden der HWS oder BWS, lokal durch eine Verletzung der
Hautnervenaxonen. Häufig gibt es nicht nur eine Struktur sondern mehrere, die die Ursache für den Schmerz darstellen. Auch
die so genannten «doublecrashs» sind nicht selten.
Mit zunehmendem Wissen wurden Anamnese und Status
umfangreicher und das Bedürfnis nach einem strukturierten
Anamnese- und Befundbogen grösser, denn die Befunderhebung
gestaltete sich zunehmend unübersichtlicher und verwirrender.
Die Suche nach einem bestehenden und umfangreichen
Anamnese- und Befundbogen zu lateralem Ellbogenschmerz blieb
jedoch erfolglos.
So entschlossen wir uns einen eigenen Anamnese und Befundbogen (s. Anhang Seite 12) zu erstellen und diesen durch
das Wissen der Workshopbesucher des Handkongresses 2009 zu
ergänzen.
Dieser Anamnese- und Befundbogen erlaubt uns nun eine genaue und strukturierte Anamnese zu erstellen und alle Strukturen zu testen, die mögliche Ursache der lateralen Ellbogenschmerzen sein könnten. Er gibt uns eine Übersicht, ob die Schmerzen
9
pro manu | 2 | 2010
Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund
eher muskulär (Triggerpunkte, Hartspan), artikulär, tendinös,
somatosensorisch oder wegen Nervenengpässen bedingt sind.
Er zeigt uns auf ob mehrere Strukturen beteiligt sind, ob sie am
Ellen bogen oder distal oder proximal liegen, also entfernt vom
eigentlichen Schmerzgeschehen.
Die aktive Prüfung sagt uns aber noch nichts darüber aus, ob
das Gelenk selbst oder die kontraktilen Strukturen des Gelenkes am Schmerz beteiligt sind. Aus diesem Grund führen wie
anschliessend noch die passiven Tests und Widerstandstests
durch.
Die Resultate des Anamese- und Statusbogen erlauben uns
eine gezielte Therapieplanung und die Wiederholung des Status
eine Kontrolle des Therapieerfolges.
Zeigen sich Schmerzprovokationen bei den passiven Gelenktests wird der Frage nach möglichen Ursachen dieser Gelenkschmerzen nachgegangen (Arthrose/Arthritis) Treffen wir bei
diesen passiven Gelenkstests auf eine eingeschränkte Mobilität, stellt sich die Frage, ob diese Einschränkung einen direkten Einfluss auf den Ellbogenschmerz hat oder durch kompentasorische Bewegungen einen indirekten Einfluss auf die
Schmerzentstehung oder -unterhaltung.
Anamnese
Nebst den üblichen Angaben zum Patienten sollte die Anamnese
über ein breit gefächertes Gebiet erstellt werden, so dass möglichst alle Bereiche des Patienten beleuchtet werden. Das Wissen
über frühere Unfälle, Operationen oder Therapien, sonstige körperliche Beschwerden kann Hinweise auf verletzte Strukturen
geben, welche Einfluss oder gar Ursache für die Ellbogenschmerzen sein können. Häufig findet man die Ursache des Schmerzes
bei näherem Nachfragen der Tätigkeiten im Beruf oder Hobbys.
Was wir in diversen Kursen zum Thema Schmerz dazulernten
war, dass wir durch
Zuhören und gezieltes Nachfragen zum Schmerz selbst nützliche Informationen erhalten, die uns auf die Schmerzursache
hinweisen können. Die Art und Weise wie ein Patient über seine
Schmerzen berichtet, seit wann und wann der Schmerz auftritt,
wie der Schmerz begann, bei welcher Tätigkeit, wie lange und in
welcher Qualität sind von Interesse. Diese Angaben sind genau so
aufschlussreich, wie das Wissen ob der Schmerz während oder
nach Aktivität, in Ruhe oder gar ständig vorhanden ist.
Wir fragen die Patienten, ob sie eine Ahnung haben, woher
die Schmerzen kommen können. Meistens erhalten wir eine hilfreiche Antwort.
Zunehmend mehr gewichtet im Zusammenhang mit Schmerz
werden die sozialen, familiären und psychischen Aspekte, welche
eine Rolle in der Schmerzerhaltung spielen können.
Wir stellen fest, dass keine Frage und scheint sie auch noch
so unbedeutend, ist beim Erstellen der Anamnese zu viel ist.
Status
Oft haben wir nach der Anamnese schon eine Ahnung welche
Strukturen zu den schmerzverursachenden gehören können. Der
Ablauf des Status kann sich dann je nach diesen Annahmen ändern.
Ansonsten halten wir den Ablauf ein, so wie wir ihn hier beschreiben.
Mobilitätsprüfung
Oft ist es für die Patienten unmöglich zu sagen welche Bewegung
schmerzhaft ist, weil der alltägliche schmerzhafte Gebrauch des
Armes immer aus einer Kombination von Bewegungen besteht.
René de Bruijn unterteilt in seinem Buch [1] die Untersuchung
folgendermassen:
Bei der selektiven Prüfung der aktiven Mobilität der Gelenke
zeigt sich, welche Bewegung die Schmerzen im Ellbogen auslöst oder welche Bewegungen die Schmerzen auslösen.
10
Bei Schmerzprovokationen der Widerstandstests werden
die betroffenen Strukturen nach der Schmerzlokalisation
palpiert: Muskelbauch oder Ansätze?
Schmerzen im lateralen Ellbogen können ihre Ursache auch in
der HWS haben. Wir prüfen die aktive Mobilität der HWS auf Einschränkungen und Schmerz. Bei einem positiven Befund geben
wir den behandelnden Aerzten einen Hinweis, dass eine zusätzliche Abklärung sinnvoll sei.
Untersuchung der Muskulatur /Triggerpunkte
Der Mensch hat über 400 Muskeln. Jeder dieser Muskeln kann
durch mechanischen Missbrauch oder Muskelüberlastung, sei
diese akut, anhaltend oder repetitiv, myofasziale Triggerpunkte
und somit Schmerzen entwickeln.
Triggerpunkte können latent oder akut sein, sie verursachen
motorische Funktionsstörungen, vermehrte Muskelspannung
oder Verkürzung des betroffenen Muskels. Typisch für akute
Triggerpunkte ist, der durch reinen Fingerdruck auf den Triggerpunkt reproduzierbare Schmerz, der sich in der oberen Extremität oft in einer entfernten Körperzone befindet (Referred Pain).
So gibt es auch akute myofasziale Triggerpunkte, welche ihren
referred Pain im lateralen Ellbogen verursachen und unterhalten.
Die in Frage kommenden Muskeln, welche D.G. Simons, J.G.
Travell, L. S. Simons in ihrem Buch [2] ausführlich beschreiben,
werden nun palpiert, nach möglichen Triggerpunkten und Verspannungen gesucht. Können wir mit Fingerdruck den bekannten Schmerz reproduzieren? Ist die Muskulatur verspannt ohne
Triggerpunkte aufzuweisen?
Die Dehnung der betroffenen Muskulatur wird überprüft.
Eine Verspannung oder Verletzung der Antagonisten der betroffenen Muskulatur muss ausgeschlossen oder in die Behandlung eingeschlossen werden.
Untersuchung der Sehnenursprünge am lateralen
Epicondylus und des Supraspinatus
Die Ursache für Problematiken in den Ursprüngen der Muskelsehen liegt oft in Ueberlastung, meist in Zusammenhang mit
alterspezifischen Veränderungen des Bindegewebes. (Patienten
zwischen 30 und 50)
pro manu | 2 | 2010
Die Ursprünge der Extensoren am lateralen Epicondylus sind
oft am Schmerzgeschehen beteiligt, bei den von uns gesehenen
Patienten sind sie selten der alleinige Grund.
Für die Behandlung ist es massgebend herauszufinden, welcher Ursprung am meisten betroffen ist. Entsprechend des Befundes müssen die Behandlung und die zu instruierenden Dehnungen angepasst werden. Durch Palpation kann der schmerzhafteste
Ursprung gefunden werden. Wir benutzen als Hilfe dazu diese
innere Vorstellung:
Der laterale Epicondylus als Würfel.
Proximal des Würfels liegt oben der Ursprung des M. Ext.
Carpi rad. Longus
Auf dem Würfel liegt der M. Ext. Carpi rad. Brevis
An der «Frontseite» der M. Ext. Dig. Communis und der M.
carpi ulnaris. Letzterer spielt eine untergeordnete Rolle.
Nicht zu vergessen ist, dass ein kleiner Teil des M. Supinator auch
am lateralen Epicondylus inseriert, dieser ist aber nicht palpierbar. In selteneren Fällen liegen die schmerzhaftesten Punkte
nicht auf dem Epicondylus selbst.
Nach Cyriax gibt es einen Typ der Epicondylitis Lateralis der
auf der Sehne des Ext. Carp. Rad. Brevis liegt, ca. 1 cm distal des
Epicondylus und einen weiteren Typ auf dem Muskelbauch desselben Muskels.
Der Ansatz des M. supraspinatus palpieren wir, weil ein Impingement-Syndrom auch Schmerzen am lateralen Ellbogen verursachen kann. Im Artikel «Das subacromiale Impingement-Syndrom»
von René de Bruijn [3] ist die Palpation und Behandlung fundiert
dokumentiert.
Nervenmobilität
Bedingt durch die Nähe der verschiedenen Strukturen am lateralen Ellbogen, ist der N. Radialis oft am Schmerz beteiligt,
vor allem bei schon länger andauernden Beschwerden. Einige
Angaben in der Anamnese, wie Qualität und Ausstrahlung des
Schmerzes, Zeitpunkt des Auftretens des Schmerzes geben uns
Hinweise dazu.
Um unsere Vermutung zu bestätigen oder zu verwerfen führen wir einen Spannungstest ULTT 2b durch.
Dieser Spannungstest der oberen Extremität mit Betonung
des N. Radialis ist im Buch von David S. Butler [4] nachzuschlagen.
Kann ich durch diesen Test die bekannten Symptome auslösen?
Verhält sich der Widerstand während und am Ende der Bewegung anders als ich es erwarte, anders als auf der Gegenseite?
Kann ich die Symptome durch zusätzliche oder weggenommene Komponenten des Spannungstestes verändern? Finde
ich die gefundenen Symptome bei gleichem Test auch der
Gegenseite nicht?
Sind diese Fragen mit Ja zu beantworten, bezeichne ich den Spannungstest als positiv, d. h. der Nervus radialis ist am Schmerzgeschehen beteiligt und bedarf ebenfalls des Einbezugs in die
Behandlung.
Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund
Somatosensorische Evaluation
Berichtet der Patient von einer Hypersensibilität / Allodynie
oder einer Hyposensibilität im Bereich des lateralen Ellbogens
und beschreibt er seine Schmerzen als ausstrahlend, elektrisierend, taub, brennend und wie Ameisenlaufen, dann könnte dies
ein Hinweis auf eine Verletzung eines lokalen Hautnervenastes
sein. Die Somatosensorische Evaluation nach Claude Spicher [5]
bestimmt mittels einer Aesthesiografie (Hyposensibilität) beziehungsweise Allodynografie (Hypersensibilität) den Bereich des
verletzten Nervenaxons. Wichtig ist dabei zu beachten, dass bei
einer positiven Allodynografie keine Berührung des Gebietes,
kein Stretching noch eine Nervenmobilisation durchgeführt werden sollte, bis die Allodynie aufgehoben ist.
Ergonomie
Der letzte Punkt unseres Status ist die Beobachtung der allgemeinen Körperhaltung, der Erfragung der Körperhaltung am
Arbeitsplatz und der Arbeitsplatzeinrichtung.
Vor allem bei Patienten, bei denen kein eigentlicher Auslöser des Ellbogenschmerzes gefunden werden kann, sind diese
Faktoren von grosser Bedeutung. Z. Bsp. erwähnt Andreas Bertram in seinem Artikel im Info-Contact 2/2004 [6] die Bedeutung
des Sitzverhaltens in Zusammenhang mit der Problematik eines
schmerzenden Ellbogens. Eine schlechte Haltung allgemein und
am Arbeitsplatz können die Schmerzen unterhalten, aber auch
Auslöser derselben sein. In Biel mit vielen Arbeitsplätzen in der
Uhrenindustrie treffen wir oft auf diese Probleme, aber auch die
Computermaus ist häufig Verursacher von Ellbogenschmerzen.
Behandlung
Eine exakte Anamnese und ein genauer Status um Hinweise auf
die Schmerz verursachenden Strukturen zu erhalten zu Beginn
der Therapie sind unabdingbar und von grosser Wichtigkeit für
eine erfolgreiche Behandlung.
Auf die Behandlung selbst gehen wir nicht ein, denn die kann
sich sehr vielfältig gestalten, je nach Befund des Status: Gelenksmobilisationen, Triggerpunktbehandlungen, Querfriktionen,
Massagen, Nervenmobilisationen, Somatosensorische Rehabilitation, Schienen- oder Tapebehandlungen, ergonomische Abklärungen und Beratungen, ergonomische Hilfsmittel, Haltungsänderungen usw.
Mögliche Behandlungsmassnahmen beschreibt Ruth AukiaLiechti in ihrem umfassenden Artikel Epicondylitis lateralis [7].
Diskussion
Lateraler Ellbogenschmerz ist ein komplexes Schmerzbild. Für
uns immer wieder spannend und eine Herausforderung die richtigen schmerzauslösenden Strukturen und Faktoren zu finden
und in die Behandlung mit einzubeziehen.
Der Anamnese- und Befundbogen stellt für uns ein praktisches Erfassungsinstrument dar. Seit der Anwendung der strukturierten Anamnese- und Befunderhebung haben sich die Resultate
bei der Behandlung des lateralen Ellbogenschmerzes deutlich
verbessert und das Erfassen und Evaluieren ist übersichtlich und
nachvollziehbar geworden.
11
pro manu | 2 | 2010
Fachartikel Der laterale Ellbogenschmerz: Anamnese und Befund
Grundlagen unseres Anamnese- und Befundbogens sind unsere praktische Erfahrung und Kenntnisse aus diversen Kursen
und Literatur (s. Bibliographie unten)
Die Zeit und der lange Atem ihn nach EbP zu überprüfen haben wir bisher noch nicht gefunden. Zur Zeit ruhen wir uns auf
den «Lorbeeren des Erreichten aus» und überlegen uns, wie wir
den Bogen weiterentwickeln oder eben überprüfen wollen. Hinweise und Anregungen nehmen wir gerne entgegen.
Bibliographie
[1],[3] DE BRUJIN R. – Orthopädische Medizin, Teil l Obere Extremität.
Eersel NL, Coppelmans NAOG, 2000
[2] SIMONS David G., TRAVELL Janet G – Handbuch der Muskel-Triggerpunkte Obere Extremität. Kopf und Rumpf, München, Urban &
Fischer Verlag; 2. Auflage 2002
[4] BUTLER David S. – Mobilisation des Nervensystems (Rehabilitation
und Prävention). Heidelberg, Springer-Verlag Berlin; 2. korrigierter
Nachdruck 1998, 247-–249
[5] SPICHER Claude – Manuel de rééducation sensitive du corps humain.
Genève, Médicine & Hygiène Chene-Bourg, 2003
[6] BERTRAM Andreas M. – Der Ellbogen in seinen neuroorthopädischen
und funktionellen Zusammenhänge. INFO-CONTACT, 2004, 2. Ausgabe, 68–72
[7] AUKIA-LIECHTI Ruth – Epicondylitis lateralis. INFO-CONTACT, 2004,
2. Ausgabe, 74–77
SCHÜNKE M., SCHULTE E., SCHUHMACHER U. – Prometheus Lernatlas
der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart,
Thieme-Verlag; 2. Auflage 2007
Kurse
Mobilität
Schmerz: kein= - /mässig=+ / stark=++ / sehr stark=+++
Aktiv
Passiv
Widerstand Bemerkungen
Schulter
Elevation
Retroversion
Abduktion
Adduktion
Innenrotation
Aussenrotation
Ellbogen
Extension
Flexion
Handgelenk
Extension
Flexion
Pronation
Supination
Radialduktion
Ulnarduktion
Finger
Flexion einzeln
Extention
einzeln
Abd/Add
HWS
F
RL
SL
RR
SR
E
Muskulatur
Triggerpunkte
aktiv
latent
eingeschränkte Dehnung
Supraspinatus
Serratus posterior
Triceps
Anconeus
Supinator
Brachioradialis
Ext.Carpi radialis longus
Ext.digitorum communis
Cyriax Schulter/Ellbogen
Mobilisation des Nervensystems (NOI)
Myofasziale Triggerpunkt- und Bindegewebsbehandlung
Sehnenursprünge
Behandlung der chronisch neuropathischen Schmerzsyndrome mittels
somatosensorischer Rehabilitation
Lateraler Ellbogenschmerz
Name: ________________ Vorname:
__________ Datum: _________
Impingement
Anamnese
Beginn der Schmerzen:
_________________________________
Ursache der Schmerzen:
_________________________________
Ort der Schmerzen:
_________________________________
Auftreten der Schmerzen:
_________________________________
Intensität der Schmerzen:
_________________________________
Dauer der Schmerzen:
_________________________________
Qualität der Schmerzen:
_________________________________
Bei welchen Tätigkeiten/ Bewegungen/ Ruhe: _________________________________
Schlaf/ Schlafgewohnheiten:
_________________________________
Sonstige körperliche/psychische Beschwerden: ________________________________
12
Frühere Unfälle/ Operationen:
_________________________________
Beruf:
_________________________________
Hobbies:
_________________________________
Familie:
_________________________________
Soziale Umwelt:
_________________________________
Stress; psychischer Stress:
_________________________________
Ergonomie; Arbeitshaltung:
_________________________________
ja
nein
Positiv
negativ
Supraspinatus
Nervenmobilität
ULNT 2b
Nervus radialis
Somatosensorik
Allodynisch
Hyposensibel
normal
Ramus
posterior,nervi
cutaneus
antebrachii
medialis
Ergonomie
Körperhaltung : allgemein
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Körperhaltung: am Arbeitsplatz
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Arbeitsplatzeinrichtung
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
pro manu | 2 | 2010
Der Tennisellenbogen –
gibt es eine effektive Therapie?
Marlene Arnold *
Une revue de la littérature montre et analyse de façon pragmatique différentes formes de thérapies. Les thérapies du
«wait-and-see» (observer et attendre), celle de l’injection de corticoïdes, celle des traitements médicamenteux, de
l’utilisation d’orthèses et l’opération sont éclaircies. Toutes ces interventions et ces traitements sont également considérés
de façon critique quant à leur sens et à leur efficacité. Aucune étude n’a pu prouver jusqu’à présent qu’une méthode
spécifique de traitement de l’épicondylite serait plus efficace que les autres à long terme.
Pourtant, après avoir expérimenté de longues années toutes sortes de techniques de traitement, je me permets de
proposer aux lecteurs une solution qui a déjà soulagé ou guérit rapidement et durablement bon nombre de patients.
Toutefois, la preuve scientifique de cette efficacité devrait être encore apportée.
* Physiotherapeutin, Handtherapie Inselspital Bern, [email protected]
Abb. 1: Tennisellenbogen – Schmerzen am Ansatz der Streck­
sehnen, Verkrampfung im Muskelbauch, Schmerzen und Krampf­
losigkeit ausstrahlend bis ins Handgelenk und in die Finger.
Einleitung
Obwohl der Tennisellenbogen eines der häufigsten Überlastungssyndrome ist und obwohl zahlreiche Behandlungsstrategien vorgeschlagen werden, sind klinische Studien guter Qualität Mangel­
ware. [1]
Nicht nur junge, aktive Menschen erkranken an einem Tennisellenbogen. Typischerweise sind gerade Patienten ab 40 Jahren
häufiger davon betroffen, da Knochen und Muskelsehneneinheit
von einem degenerativen Abbau betroffen sind. Die Bindegewebsfasern reissen leichter, der Muskel atrophiert und neigt zu Verkrampfungen. Die Sehnenverläufe ändern sich; sie verlaufen
nicht an gewöhnlicher Stelle, sondern näher am Knochen entlang und können dort Reibung ausgesetzt sein.
zung an der Ansatzstelle (Epicondylus / Periost) der Strecksehnen
führt hier zu Mikrotraumen. Ebenso können Gelenke, Sehnen
und Muskeln durch schnelle, kurze und täglich vielfach wiederholte Bewegungen des dorsalextendierten Handgelenkes so geschädigt werden, dass sie sich in der arbeitsfreien Zeit und über
Nacht nur noch unzureichend regenerieren. Zusätzlich geht man
als Ursache von einer chronischen Verkrampfung der entsprechenden Muskulatur (Triggerpunkte) aus. Sie spielt eine bedeutende Rolle. Durch ständigen Zug und Druck der verkrampften
Muskulatur entstehen Schmerzen im Muskel und in den umliegenden Geweben (Nerven, Periost, Blutgefässe u. a.). Der Schmerz
wiederum führt zu einer reaktiven Muskelverspannung und diese
unterhält das Krankheitsbild (Circulus viciosus). Wenn die Belastung über mehrere Jahre besteht, summieren sich solche «kleinen» Verletzungen zu schweren Schmerzsyndromen und Funktionseinschränkungen.
Wie der Name schon sagt, entsteht ein Tennisarm häufig im
Tennissport («Rückhand»). Dennoch ist das Beschwerdebild besonders auch bei Handwerkern (Schrauben), Bauarbeitern und
Fliesenlegern typisch. Oder es kommt zu einer Überlastung durch
ungewohnte Tätigkeit (Ikea-Regal zusammenschrauben, intensives Auto-Polieren, Marathon-Putzen, langes Schreiben, bestimmte
Sportarten, die man nicht gewohnt ist, eben «Handarbeiten», bei
Ursachen und Symptome
Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Tennisellenbogen (Epicondylitis lateralis humeri) sind noch nicht endgültig
geklärt. Obwohl die Krankheitsbezeichnung «-itis» eher auf ein
entzündliches Geschehen schliessen liesse, gehen neuere Studien
von einer degenerativen Schädigung aus. [2] Eine permanente Rei-
Abb. 2: Die wichtigsten Muskeln, die am Epikondylus lateralis
humeri ansetzen und somit für die Tennisarm-Problematik
ver­antwortlich sind:
1. M. brachioradialis, 2. M. extensor carpi radialis longus 3. M. extensor carpi radialis brevis, 4. M. extensor digitorum
13
Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie?
denen die Unterarmmuskulatur durch länger andauernden und/
oder einseitigen Haltearbeiten, oft auch mit grossem Krafteinsatz
überbeansprucht wird.
Der Schmerz beginnt am seitlichen Oberarmknochen (Epicondylus lateralis). Hier besteht auch ein örtlicher Druckschmerz mit
stechendem Charakter. Er ist dauerhaft vorhanden, strahlt über
die Aussenseite des Unterarmes bis in die Fingerspitzen aus. Zu
Beginn können Drehungen des ganzen Armes oder Streckung des
Ellenbogens mit supiniertem Unterarm und dorsalextendiertem
Handgelenk gegen Widerstand den Schmerz verstärken. Die Betroffenen beschreiben ihre Beschwerden nicht immer identisch,
aber stechende Schmerzen, diffuse Schmerzen, Taubheit, Sensibilitätsstörungen, Kribbeln, Kraftlosigkeit, Kälte und Schwellungsgefühl werden häufig genannt. Im fortgeschrittenen Stadium kann selbst das Hände schütteln, das tägliche Anziehen und
bereits leichteste Bewegung können Schmerzen verursachen. Die
Muskulatur des betroffenen Armes wird geschont, wodurch diese mit der Zeit atrophiert, der Arm wird immer weniger bewegt
und es drohen Kontrakturen. Wird die Fehl- oder Überlastung
frühzeitig beendet oder entsprechend behandelt, muss es nicht
zum Vollbild der Erkrankung kommen.
In den gleichen Formenkreis wie der Tennisarm gehört auch
der Golferarm oder das RSI.
Beim Golferarm (Epicondylitis medialis humeri) ist der Ansatz und die Muskulatur der Unterarmbeugemuskulatur durch
Überbeanspruchung oder falsche Belastung verletzt, welches typischerweise bei Golfern vorkommen kann.
RSI (Repetitive Strain Injury). Frei übersetzt: Verletzung durch
wiederholte Belastung. Das RSI äußert sich anfangs fast immer
mit Schmerzen im Handgelenk oder Unterarm. Häufig sind auch
noch weitere Bereiche des Oberkörpers betroffen (Finger, Handrücken, Ellenbogen, Schultern sowie der Nackenbereich). Zusätzlich können Taubheit, Kribbeln, Schwellung und/oder Sensibilitätsstörungen auftreten. Betroffen sind besonders Personen, die
nur geringen, aber sehr monotonen Belastungen (z. B. Computerarbeitsplatz) ausgesetzt sind. In letzterem Falle reichen dabei
die häufigen stereotypen Bewegungen bei der Bedienung von
Tastatur oder Computermaus aus, entsprechende Beschwerden
auszulösen.
Abgegrenzt wird das Krankheitsbild von spezifischen Erkrankungen wie dem Karpaltunnelsyndrom und der Sehnenscheidenentzündung. Aber auch das TOS (thoracic outlett syndrom) und
Störungen der Hals- oder Brustwirbel sollten differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Therapiemethoden – Literaturstudie
Die vollständige Ruhigstellung des Ellenbogens mit einem Gips
oder Schiene über einen Zeitraum von 2–3 Wochen wird heute
kaum noch praktiziert, da dies zu einer deutlichen Abnahme der
Muskelkraft und der muskulären Ausdauer führt, so dass nach
Entfernung des Gipses die Belastbarkeit des Armes noch weiter
verringert ist und es bereits bei viel geringeren Belastungen des
Armes als vorher, erneut zu Beschwerden / zu einem Rückfall
kommt.
14
pro manu | 2 | 2010
Die effektivste Therapieform für Tennisarm ist noch unklar.
In ärztlichen Praxen wird meistens mit Kortison-Spritzen oder
Physiotherapie behandelt, während z.B. klinische Leitlinien in
Holland zunächst Abwarten und Beobachten (wait-and-see policy)
empfehlen.
In einer Studie aus Holland [3] erhielten 185 Patienten mit
Tennisellenbogen-Schmerzen, die mindestens 6 Wochen bestanden, randomisiert entweder Kortisonspritzen, Physiotherapie
und keine Therapie die Wait-And-See-Gruppe. Parameter bei der
Endauswertung waren Verbesserung der Schmerzen, EllenbogenFunktionalität und Patientenzufriedenheit. Die Patienten wurden kontinuierlich ein Jahr lang in verschiedenen Intervallen
untersucht.
Nach 6 Wochen war die Therapie mit Kortisonspritzen (92 %)
erfolgreicher als Physotherapie (47 %) und die Wait-And-See-Gruppe (32 %). Jedoch die Rate fürs Wiederauftreten der Beschwerden
lag bei der Kortisontherapie-Gruppe wesentlich höher. Nur bei
69 % der Patienten in der Kortisontherapie- Gruppe war die Behandlung nach einem Jahr weiterhin erfolgreich (vs. Physiotherapie- Gruppe 91 % und Wait-And-See-Gruppe 83 %). Physiotherapie
hatte nach einem Jahr eine höhere Erfolgsrate als die Wait-AndSee-Gruppe, aber der Unterschied war nicht signifikant.- Abschliessend empfehlen die Autoren, Patienten mit Tennisellenbogen
über die Vor- und Nachteile der Therapiemethoden zu informieren. Die Patienten sollen ihre Therapieoptionen nach eigenen Prioritäten treffen, ob sie kurzen oder langfristigen Therapieerfolg
wünschen und welche Therapiemöglichkeiten vorhanden sind.
Wenn konservative Behandlungsversuche nach sechs bis
zwölf Monaten keine überzeugende Besserung der Beschwerden gebracht haben, wird oft eine Operation empfohlen. Es gibt
zahlreiche chirurgische Verfahren, teils mit offenem, teil mit arthroskopischem Zugang, wobei abnorm verändertes Gewebe am
Ursprung des M.extensor carpi radials brevis entfernt oder die
Sehne reseziert wird. Fallstudien berichten von günstigen Verläufen mit nur wenig Nebenwirkungen. Randomisierte kontrollierte
Studien liegen jedoch nicht vor.
Laut einer Studie von Bowen RE et al [4] wurden von 84 Patienten, die über 2,8 Jahre nachuntersucht wurden etwa drei Viertel
erfolgreich durch konservative Therapie behandelt, Bei 22 Patineten musste operiert werden. Diese Patienten hatten zuvor alle
mehr als 3 Cortisoninjektionen erhalten. Nicht eindeutig ist der
Zusammenhang der Cortisonspritzen und der erhöhten Operationsbedürftigkeit. Wahrscheinlich deutet dieser Umstand auf eine
stärkere und chronische Krankheitsausprägung hin. In dem Literaturreview von Peter A. Valen und Judy Foxworth [5] wird darauf
hingewiesen, dass die meisten randomisierten Studien entscheidende Fehler gemacht haben und überzeugende Beweise für die
Massnahmen fehlen. Dennoch lassen sich gewisse Hinweise auf
effiziente Therapien aus den Studien entnehmen oder andere
Methoden eher verwerfen.
Solveborn SA berichtet 1997 [6], dass die physiotherapeutische Dehnung am Unterarm wesentlich mehr bringt als eine
Epicondylitis-Bandage.
Abb. 3: Ein unter leichtem Zug über die Schmerz­
regionen angelegtes Flexitape wirkt schmerz­
lindernd, fördert den Lymphabfluss und die
Propriorezeption.
Abb. 4: Die Heisse Rolle bewirkt durch die
feuchte Hitze kombiniert mit der Massage­
wirkung eine tiefe Entspannung und Durch­
blutungs­förderung.
Abb. 5: Die Dehnung 30 Sekunden halten und min-
destens 10–20 Mal pro Tag wiederholen. Der Ellenbogen muss ganz gesteckt sein. Die Fausst darf nach
Massgabe der Beschwerden mehr oder weniger
geschlossen werden.
Abb. 7 und 8: Um die intramuskuläre Koordination zu schulen, werden leichte konzentrische und
exzentrische Übungen mit individuell angepasstem Gewichte langsam kontrolliert ausgeführt.
Abb. 6: Variante zur Dehnungsübung im Stehen
Abb. 9: Querfriktionen nach Cyriax am Sehnen­
ansatz aktivieren den Heilungsprozess – sind
primär jedoch sehr schmerzhaft (ev. vorher Eis­
würfelanwendung).
Abb. 10: Triggern im Verlauf des Muskelbauches
(ev. «Triggerpunktkette» suchen)
Abb. 12: Hängen am Tür-Reck/Stange – Ideale
Abb. 11: Autotherapie mit Hilfe einer runden
Flasche (Entspannung /Fasciendehnung/Triggern)
Dehnung für Tennis- und Golferarme; mehrmals
täglich ca. 30–60 Sekunden hängen (Füsse können
den Boden berühren und am Anfang auch etwas
Gewicht abnehmen. [16]
Abb. 13: Falls Schulterbeschwerden das Hängen an
der Stange verunmöglichen, kann mit Gewichten
die Dehnung ausgeführt
pro manu | 2 | 2010
Fachartikel Der Tennisellenbogen – gibt es eine effektive Therapie?
Clements L.G. [6] führt an, dass physiotherapeutische Dehnungen in Kombination mit einer Bandage dem Patienten zu noch
grösserer Beschwerdefreiheit verhilft.
Derebery V. et al [7] machten einen Versuch der täglichen physiotherpeutischen Dehnung noch Nitroglycerin zuzugeben, allerdings ohne signifikanten Gewinn.
Haker E.. [8] kann 1990 die kurzfristige positive Wirkung von
Akupunktur beim Tennisarm nachweisen. Nach 3 und nach 6
Monaten ist jedoch kein Unterschied zur Placebogruppe mehr
nachzuweisen.
Wan L.C. [9] konnte bei 30 Patienten mit Tennisellenbogen
keine Verbesserung durch die Gabe von Vitamin B12 Injektionen erreichen.
Buchbinder R. et al [10] konnten in einem sytematischen Review
keine Effektivität der Stosswellentherapie auf den lateralen Ellenbogenschmerz nachweisen.
[11]
Übungsprogramm:
Massnahme / Zeit
1.Wo 2.Wo 3.Wo 4.Wo
Schwellung ausheilen (Flexitape, Salben, Heisse Rolle,
Diclofenac, Quarkwickel)
X
Belastung minimieren
X
X
Dehnübungen
X
X
Querfriktionsmassage,
Triggerpunktmassage
X
X
–>
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Leichte Belastung (kon­
zentrisch und exzentrisch)
X
X
X
Epicondylitisspange
X
X
X
Arbeitssituation anpassen
Aufwärmen vor Belastung
Aushängen
X
X
Prävention
X
X
X
Bibliographie
Eine weitere randomisierte Studie von Bisset L. et al. zeigte,
dass Physiotherapie mit manueller Mobilisation und Uebungen
besser abschnitten als Injektionen, aber langfristig nicht signifikant besser als die Wait-And-See-Gruppe.
[1] JOHNSON G.W. et al – Treatment of lateral epicondylitis. Am Fam
Physician, Ars medici 17/08; S.756–758 2007, 76 (6), 843–848
Nirschl R. schrieb in einem Artikel 1992 [12], dass die Iontophorese nach 2 Tagen Beschwerdebesserung brachte, nach einem
Monat allerdings keine bleibende Besserung mehr zu finden sei.
[3] SMIDT et al. – Corticosteroid injections. Physiotherapie, ora waitand-see policy for lateral epicondylitis: a randomised contrlled trail.
Lancet 2002 Feb 23; 359 (9307):657-62
Drei verschiedene Studien [13] randomisiert, doppelblind mit
Placebogruppe zeigten, dass die Injektion von Botox primär eine
Besserung der Schmerzen bei weniger Kraft im Vergleich zur Placebogruppe. Nach 3 Monaten fand sich kein signifikanter Unterschied mehr in Bezug auf Schmerz, Fausstschlusskraft und
Lebensqualität.
In einer Therapeutenumfrage [14] zeigte sich, dass die Therapeuten sich einig sind, dass die Dauer der Symtome und die Tätigkeit des Betroffenen entscheidend für den Erfolg der Therapie
sind. Auch die Mitarbeit des Patienten (Heimprogramm) und beruflich bedingte Massnahmen sind wichtig für die Rückkehr zum
Arbeitsplatz. Ihren Therapieerfolg messen die Therapeuten an der
Fausstschlusskraft (80 %) und mit der Schmerzskala (71 %). Weniger werden Gelenksmessungen, ein schmerzfreier Griff und ein
Schmerztagebuch als Verlaufsparameter genannt. Leider fehlen
Studien und Beweise, welches die effektivsten therapeutischen
Interventionen sind. Laut Umfrage schulen mehr als 80 % der
Therapeuten ein Heimprogramm, gebrauchen eine Orthese und
Dehnen die betroffene Muskulatur bei akuter und chronischer
Epicondylopathie.
Laut einer Literaturstudie von Kohia M. et al [15] erweist sich
Stosswellentherapie und Querfriktion nach Cyriax als effektive
Massnahme. Dass es aber die Beste unter den vielen Therapiemodalitäten ist, kann nicht gesagt werden.
Therapievorschlag
Falls keine Heilungsstörungen bestehen, bessern sich die Schmerzen bei akutem Tennisellenbogen meist nach 3 – 4 Wochen. Da
aber die Rückfallquote sehr hoch ist, sollten sinnvollerweise gewisse Übungen und Anpassungen beibehalten werden.
16
[2] VALEN P.A. and Foxworth J. – Evidence supporting the use of physical
modalities in the treatment upper extremity musculoskeletal conditions, Current Opinion in Rheumatologie 2010, 22: 194
[4] BOWEN R.E. et al. – Efficacy of nonooperative treatmentmfor lateral­
mepicondylitis. Am J Orthop 30, 2001: 642–646
[5] COWAN J, LOZANO-CALDERON S, RING D. – Quality of prospective
controlled randomized trails. Analysis of trails of treatment for epicondylitis as an example. J Bone Joint Surg 2007; 89-A: 1693–1699
[6] SOLVEBORN S.A. – Radial epicondylagia (tennis elbow) treatment with
streching or forarm band: a prospective study with long-term followup. Scan J Med Sci Sports 1997; 7:229–237.
[7] CLEMENTS L.G., CHOW S. – Effectiveness of a custom-made below
elbow lateral counterforce splint in the treatment of lateral epicondylitis (tennis elbow). Can J Occup Ther 1993; 60:137–144.
[8] DEREBERY V., DEVENPORT J, GIANG G, FOGARTY W. – The effects of
splinting on outcomes for epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil 2005;
86: 1081–1088.
[9] HAKER E., LUNDEBERG T. – Acupuncture treatment in epicondylalgia:
a comparative study of two acupuncture techniques. Clin J Pain 1990;
6: 221–226.
[10]WAN L.C. – 30 cases of tennis elbow treated by moxibustion. Shanghai
J. Acupunct Moxibustion 1997; 16: 20.
[11]BUCHBINDER R, GREEN SE, YOUD JM, et al. – Systematic review of the
efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain.
Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003524.
[12]BISSET L., BELLER E., JULI G., et al. – Mobilisation with mowement and
exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow:
randomised trial. BMU 2006; 333: 939.
[13]PIACZEK R., et al. – Treatment of chronic radial epicondylitis with
botulinum toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized
multi­center study. J Bone Joint Surg 2007; 89:255–260.
[14]MACDERMID J. C. et al. – Hand Therapist Management of Lateral Epicon­
dylosis:A Survey of Expert Opinion and Practice Patterns. Journal of
Hand therapy, Jan.-March 2010;145:19–29
[15]KOHIA M. et al. – Effectiveness of phyical Therapie treatments on lateral epicondylitis.J Sport Rehabili. 2008 May; 17 (2): 119–36
[16]BOSSARD Th. – Tennisarm und Golferarm-Therapie, 2006,
www.tennisarm.eu
Weitere Fachartikel nach Info-Contact
pro manu | 2 | 2010
Epicondylites, traitement conservateur
en ergothérapie
Sylvie Merolli, Clémentine Geoffroy, Bosi Atena *
Mit diesem Artikel werden wir die verschiedenen Möglichkeiten der konservativen Behandlung einer Epicondylitis
präsentieren, wie diese in unserer Abteilung angewandt werden. Nach Beschreibung in grossen Zügen der
Epicondylalgie-Arten (die lokalisierten Schmerzen auf der lateralen Seite des Ellbogens können tatsächlich von
mehreren Faktoren abhängen) zeigen wir Tests, die helfen, diese Schmerzen zu differenzieren. Ein praktischerer Teil,
der die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten erläutert, wird folgen und die nachstehenden Punkte ansprechen:
Schienen
Triggerpunkte
Schmerzlindernde Behandlung
Nervenmobilisation.
* Ergothérapeutes Hôpital Intercantonal de la Broye, Site de Payerne, 1530 Payerne, Tél.: 026 662 89 30, e-mail: [email protected]
Introduction
Par cet article nous allons présenter les différentes possibilités
de prise en charge «conservatrice» de l’épicondylite utilisées dans
notre service. Après avoir décrit dans les grandes lignes les types
d’épicondylalgies; en effet, les douleurs localisées à la face externe du coude peuvent être issues de plusieurs facteurs; nous
allons présenter les tests qui aident à les différencier. Une partie
plus pratique exposant les diverses options de traitement suivra
et traitera des points suivants:
Les orthèses
Les trigger points (points-détente musculaires)
Le traitement antalgique
La mobilisation neuro-méningée.
Types: [ 1 ]
Il est classique de différencier les épicondylalgies en:
Tendinites d’insertion des muscles
épicondyliens (épicondylite dite vraie):
Elle toucherait l’ensemble des muscles s’insérant sur l’épicondyle
latéral (extensor digitorum, extensor radialis brevis, extensor
digiti minimi, extensor carpi ulnaris, anconeus, supinator). Son
mécanisme physiopathologique est une utilisation trop intense
des extenseurs du poignet et des doigts.
D’origine nerveuse:
Compression de la branche postérieure du n. radial par
l’aponévrose du muscle supinator (arcade de Frohse).
ou syndrome du défilé thoraco-brachial qui peut provoquer
une douleur isolée de la face extérieure du coude. Symptomatologie douloureuse conséquente d’un conflit dynamique
entre certaines fibres issues du plexus brachial et les éléments
du défilé ostéo-musculaire, de forme quadrilatère, constitué
par les muscles scaleno anterior en avant, scaleno medius en
arrière, la clavicule en haut et la 1ère côte en bas.
Weitere Fachartikel vor Info-Contact
On retrouve cette forme clinique chez des sujets présentant
des contractures permanentes des muscles cervicaux (trapezius,
splenius, scaleni) générées par une mauvaise position au travail
(ordinateur).
Dysfonction articulaire huméroradiale ou radio-ulnaire supérieure:
Elle est liée à des mouvements répétitifs ou violents de pronosupination (vissage, serrage) aboutissant à des contraintes articulaires anormales.
Il faudrait en outre exclure des problèmes d’origine cervicale
(ex. dysfonction mécanique C5–C6 ou C6–C7) pour traiter les épicondylites.
Tests:
Pour l’épicondylite vraie:
Douleurs à l’extension contrariée du poignet, le coude tendu
(m. extensor radialis brevis)
Douleurs à l’extension contrariée des doigts, le coude tendu
)
(m. extensor digitorum) (Figure 1, page 18
Supination contrariée (m. supinator)
Inclinaison ulnaire du poignet contrariée (m. extensor carpi
ulnaris)
Douleurs à l’étirement du muscle, c’est-à-dire flexion du poignet et doigts, associée à l’extension du coude
Douleurs à la pression sur le tendon commun des muscles
épicondyliens
Pour les épicondylites d’origine nerveuse:
La douleur nocturne, les douleurs sur la face dorsale du poignet,
sur la face externe du bras, à l’épaule et le long du trajet du nerf
radial évoquent une pathologie nerveuse.
Pour les arthropathies huméro-radiales:
La palpation de l’épicondyle et de ses insertions tendineuses est
indolore. Cependant, l’espace huméro-radial et le ligament an-
17
Figure 1: L’épicondylite vraie
Figure 2: Les orthèses
Figure 3: Les orthèses
Figure 4: Bracelet épicondylien
nulaire sont douloureux. Sur le plan physiopathologique, cette
atteinte huméro-radiale est rarement la seule en cause.
C’est pourquoi nous préconisons cette attelle lorsque l’inflammation est plus importante et nécessite un repos total. Par
ailleurs, le temps de port de l’attelle est de 23h 30/ 24h permettant
ainsi d’entretenir l’attelle.
Même en possession de ces tests, il est parfois difficile de différencier les épicondylites d’une part parce que les douleurs inflammatoires sont trop généralisées et intenses pour que le patient
n’arrive à les identifier, d’autre part le patient souffre simultanément de deux de ces atteintes, comme par exemple: une arthropathie huméro-radiale avec une tendinite d’insertion, ou encore,
des contractures musculaires cervicales avec une insertionite.
En effet, le thérapeute peut souvent se trouver face à un mélange de ces éléments douloureux décrits ci-dessus. Le terme
d’épicondylite «mixte» désigne ce type d’épicondylite.
Ci-dessous, nous esposons le traitement que le thérapeute
peut mettre en place pour diminuer les douleurs du patient dans
le cadre d’un traitement conservateur.
Prise en charge en ergothérapie
Les orthèses:
Orthèse confectionnée dans le service d’ergothérapie du HIB de
):
Payerne (Figures 2 et 3
Cette orthèse a plus de succès avec une épicondylite dite vraie
ou tendineuse.
Elle immobilise le poignet en extension, ce qui a non seulement pour but de détendre les muscles épicondyliens, mais aussi
d’éviter les mouvements répétitifs et saccadés provoquant des lésions microscopiques au niveau des insertions tendineuses. De
plus, la pelote située sur l’insertion tendineuse sert à décharger
cette zone en répartissant la sollicitation sur une plus grande
surface (= effet capodastre).
18
Bracelet épicondylien (Figure 4
):
Ce type d’attelle permet de décharger l’insertion du tendon grâce
à sa pelote de compression qui répartit la contrainte sur une plus
grande surface.
Le bracelet se porte lors d’activités contraignantes et répétitives; qui ne peuvent être réalisées avec la grande orthèse.
Notons que nous préférons mettre la partie rigide du bracelet à l’intérieur de l’avant-bras, afin d’éviter une compression des
veines situées essentiellement sur la face antérieure de l’avantbras; le velcro ayant tendance à faire garrot.
La durée du traitement conservateur dépend de l’intensité de
l’inflammation et de l’évolution du traitement.
Dans la pratique, nous avons remarqué que les bracelets épicondyliens étaient moins efficaces que l’orthèse longue décrite
ci-dessus.
Les Triggers points [ 2, 3 ]
Un point Trigger myofacial se présente sous la forme d’un nodule
de fascia durci, de taille variable, sur un muscle. Il présente la particularité d’être totalement indolore, sauf si on exerce dessus une
pression ferme, auquel cas il devient instantanément douloureux.
Il s’agit d’un dysfonctionnement dans le muscle qui comprime les vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des
nerfs. Des substances chimiques s’accumulent à l’intérieur de la
contracture et finissent par provoquer des douleurs.
pro manu | 2 | 2010
Article Epicondylites, traitement conservateur en ergothérapie
La singularité des points Trigger est qu’ils réfèrent généralement à une douleur à distance selon des schémas bien précis.
Très souvent, le simple fait d’exercer dessus une pression ferme
reproduit les symptômes.
Par exemple, un point Trigger situé sur le muscle supraspinatus réfère une douleur ou une sensation de gêne dans le bras
jusqu’à l’épicondyle latéral. Cette particularité, que possèdent les
points Trigger d’agir à distance, explique qu’il est parfois difficile
d’obtenir des résultats probants en traitant uniquement la zone
douloureuse.
Une douleur située sur l’épicondyle latéral peut être due aux
points Trigger des muscles suivants: supinator, brachioradialis,
extensor carpi radialis longus, triceps brachii, supraspinatus, extensores digitorum IV et V, anconeus, extensor radialis brevis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris.
Vous trouvez ci-dessous un tableau ( ) récapitulatif des symptômes induits par les muscles les plus concernés dans l’épicondylalgie:
Avec l’atteinte du muscle extensor carpi radialis longus et des
muscles extensores digitorum, les patients se plaignent de douleurs lors d’une poignée de main et/ou lors d’une combinaison de
mouvements tels que supination ou pronation (utilisation d’un
tournevis). Lors d’inclinaison ulnaire, la préhension de gros objets
est affaiblie pouvant être marquée par un glissement de l’outil
(les points Trigger au niveau des extenseurs inhibent l’action des
fléchisseurs).
Le traitement antalgique [ 4, 5, 6, 7, 8 ]
Cryothérapie
Elle permet de diminuer la chaleur localement. Elle a comme
effet d’améliorer la circulation sanguine, d’augmenter la phase
de repos et d’activité du muscle et de diminuer l’œdème, les douleurs et l’inflammation.
Muscles
La forme d’application la plus fréquente reste les cold-packs
pour une durée variant de 5 à 15 minutes.
Stretching musculaire
L’étirement passif permet de soulager la compression. Nous stretchons les extenseurs (coude tendu, flexion conjointe du poignet
et des doigts longs). Nous montrons également au patient comment l’effectuer à domicile.
Ultrasons
Ils entrainent une réaction thermique (échauffement lors de la
pénétration des ultrasons dans les masses musculaires et dans
les couches superficielles de l’os), un micro massage et une élévation du métabolisme (stimulation de la circulation sanguine,
résorption de l’œdème).
L’utilisation du programme phonophorèse permet une pénétration plus en profondeur de l’agent anti-inflammatoire.
TENS (ElectroStimulation Nerveuse Transcutanée)
Nous utilisons le TENS afin de diminuer les douleurs (théorie du
gate control), de réduire l’œdème et d’augmenter la microcirculation sanguine (jusqu’à 3 à 4 fois).
Les électrodes sont appliquées sur les zones douloureuses
(épicondyle latéral) et les points Trigger.
Vibralgic
Le programme pour les tendinites s’utilise avec une fréquence de
200 Hz et une amplitude de 4V tout en appliquant le vibreur en
un point fixe sur la zone avec une légère pression pendant 1 à 5
minutes. Cet appareil permet de réaliser un massage des fibres
musculaires situées en profondeur afin de les détendre en favorisant la circulation sanguine.
Patch Phiten®
Les patchs Phiten® sont couverts de titane carbonisé et sont faits
dans un tissu élastique. Des tests thermiques ont permis de démontrer que, grâce à une meilleure microcirculation sanguine,
Symptômes
Supinator
Le plus fréquemment responsable de l’épicondylite.
Douleur permanente du coude au repos.
Un Trigger point dans ce muscle peut entraîner des douleurs référées à la base du pouce.
Brachioradialis
Epicondylite.
Un Trigger point dans ce muscle peut être responsable d’une faiblesse de la main, de
douleurs au poignet, de douleurs entre le pouce et l’index, et à la base du pouce.
Extensor carpi radialis longus
Douleur sur l’épicondyle latéral
Douleurs référées sur la face dorsale de la main, dans la région de la tabatière anatomique
mais le patient les décrit dans le «pouce».
Triceps brachii
Le chef médial est le plus souvent responsable de l’épicondylite.
Douleurs référées au niveau de l’épicondyle latéral, au dos du bras et de l’avant-bras.
Supraspinatus
Douleurs référées à la face externe du membre supérieur donc aussi au niveau de l’épicondyle
latéral.
Extensores digitorum IV et V
Douleurs proximales dans la région de l’épicondyle latéral.
Douleurs référées à la face dorsale de l’avant-bras, vers la face dorsale de la main et souvent vers la face
dorsale des doigts, la douleur s’arrête laissant libre la dernière phalange ainsi que le lit de l’ongle.
Anconeus
Douleurs sur l’épicondyle latéral.
Tableau: Symptômes induits par les muscles les plus concernés
19
Figure 5 et 6: Exemple d’exercice «pump water»
l’application de ces patchs augmente la température de la peau
donc diminue les tensions musculaires. Après 30 minutes, la différence est visible.
Les patchs s’appliquent sur les points Trigger positifs, zones
douloureuses et peuvent rester en place jusqu’à 2 à 3 jours même
sous la douche.
La mobilisation neuro-méningée [ 9 ]
Lors d’épicondylites, le nerf radial peut être irrité. Cette irritation
peut s’expliquer par une perturbation des structures environnantes (inflammation des tendons, œdème, hématome…) qui engendre la formation d’adhérences ou par la compression du nerf
qui perturbe la microvascularisation du nerf. Elles entraînent
une perte ou une diminution de mobilité ou d’élasticité du nerf
radial. En effet, l’irritation mécanique induit une stimulation
des nocicepteurs qui libèrent des neuropeptides. Cette libération
explique l’inflammation de la structure nerveuse et la douleur
évoquée d’origine mécanique.
Le but de la mobilisation est de détendre le nerf radial afin
de retrouver son élasticité et d’améliorer la microvascularisation
nerveuse par des exercices réalisés par le patient (Figure 5 et 6
) et à la mobilisation du
exemple d’exercice «pump water»
thérapeute (Figure 7 ).
Conclusion
Il nous semblait important de montrer les diverses possibilités
qu’offre l’ergothérapie dans une prise en charge conservatrice des
épicondylalgies. Un bilan initial permet de définir le type d’épicondylite, ce qui nous permet d’orienter notre prise en charge.
Cependant, comme nous l’avons exposé ci-dessus, l’épicondylalgie résulte bien souvent d’un problème mixte. Par conséquent,
il nous paraît plus judicieux d’utiliser conjointement ces outils
thérapeutiques.
Bibliographie
[1] NARAKAS A., BONNARD C. – L’épicondylalgie: son traitement conservateur et chirurgical. En: traité de chirurgie de la main, 4, R. TUBIANA,
Paris, Masson, 1991, 792-824
[2] TRAVELL J.G., SIMONS D.G. – Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, Traité des points-détente musculaires, Tome 1: Hémicorps
supérieur, Tête, tronc et membres supérieurs, Bruxelles, Editions
Haug International, 1993
[3] CUEFF V. – Supprimez rapidement vos douleurs par la technique des
points Trigger, Genève, Editions Jouvence, 2009
[4] FIALKA-MOSER V. – Elektrotherapie, München, Pflaum Physiotherapie,
2005, 29-151
[5] WALDNER-NILSSON B., Ergotherapie in der Handrehabilitation, Ein
Praxisleitfaden, Band 1: Grundlagen, Erkrankungen, Schienen, Berlin
Springer, 1997, 120
[6] Manuel d’utilisation du Compex 3, Compex® Professional
[7] Notice d’emploi du Vibralgic-Expert, Electronics Conseil, Ales
[8] Catalogue Phiten Volume 3, 2008
Figure 7: La mobilisation du thérapeute
20
[9] BUTLER D.S – The Neurodynamic Techniques DVD, Adelaide, Noigroup, 2008
Bei Rehatec ist der Mensch das Mass!
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Invitation to the combined
XXVIth FEssh and Xth EFsht meetings
May 26-28, 2011, Oslo, Norway
Dear Colleague,
On behalf of the Organizing Committees it is our pleasure to invite you to the
XVITH FESSH and XTH EFSHT meetings. They will be arranged as a joint congress in
Oslo in May 2011. We look forward to seeing you there.
Invitation to the combined
th
XVI FESSh mEEtIng and
Xth EFSht mEEtIng
May 26-28, 2011, OslO, NOrway
Lars-Eldar Myrseth
President of the
FESSH
Organizing Committee
announcement
sponsored by:
Ingrid S. Jankov
President of the
EFSHT
Organizing Committee
www.congrex.no/fessh2011 • [email protected]
pro manu | 2 | 2010
Epicondylite et physiothérapie
Hans Bech 1, Alessandra Lanza 2, Joëlle Thomet 3
Die Epicondylitis ist ein Überlastungssyndrom der Sehnenansätze der Extensorenmuskulatur am Epikondylus radialis
humeri. Pro Jahr sind schätzungsweise 4 – 7 von 1000 Patienten davon betroffen. Jährlich könnten 1 – 3 % der
erwachsenen Bevölkerung einen Epicondylitis-Vorfall aufweisen. Eine Episode dauert zwischen 6 und 24 Monaten und
die meisten Patienten erholen sich innerhalb eines Jahres.
Physiotherapie kann Schmerzen lindern, eingeschränkte muskuläre Dehnbarkeit beseitigen, die Beweglichkeit der
Gelenke verbessern und die Muskulatur entspannen, was zur Heilung der Epicondylitis beiträgt.
Somit helfen die verschiedenen physiotherapeutischen Therapiemittel, kombiniert mit medizinischer Behandlung, die
Genesungszeit zu reduzieren.
Der Physiotherapeut wird also einen vollständigen Befund seines Patienten erstellen, damit die Ursache der
Epicondylitis ausfindig gemacht werden kann, um so die an die Pathologie seines Patienten passendste und effizienteste
Behandlung vorzuschlagen.
1 Physiothérapeute chef, 2 Physiothérapeute, 3 Physiothérapeute
Hôpital Intercantonal de la Broye, service de pyhsiothérapie, Case postale 760, 1470 Estavayer-le-Lac, Tél. 026 664 70 54, e-mail: [email protected]
Définition
Il s’agit d’une tendinite des muscles épicondyliens [1],
c’est-à-dire une inflammation locale près de l’insertion proximale des extenseurs du poignet, caractérisée par des douleurs à la palpation de l’épicondyle et
à l’extension du poignet [2].
L’épicondylite peut survenir lors de gestes répétitifs sportifs (tennis, golf, javelot, baseball – sport où il
y a besoin d’un «Grasping» puissant) – ou professionnels (vissage, martelage) [1]. Il s’agit d’une lésion de
surcharge.
Afin de pouvoir poser un diagnostic clair et précis, le recours à l’imagerie (échographie, radios, IRM)
semble nécessaire.
Examen physiothérapeutique
Lors de l’examen clinique on peut trouver un point
douloureux à l’insertion ou sur le trajet tendineux,
lors de l’étirement passif du tendon ainsi que lors de
la contraction musculaire contre résistance. Cependant, la mobilité passive de l’articulation reste généralement libre et indolore. [3]
La douleur est ciblée et de type piqure ou lancées.
Elle apparaît souvent pendant ou après l’effort et lors
de contractions isométriques ou concentriques répétées. Son apparition peut-être brutale ou progressive.
Au niveau articulaire, le physiothérapeute va
contrôler les amplitudes articulaires actives et passives du coude. Il est aussi important pour le physiothérapeute d’aller contrôler la mobilité cervicale. En
effet un blocage cervical peut provoquer des douleurs
22
Figure 1: Les muscles les plus touchés sont les suivants:
1.
2.
3.
4.
5.
Court extenseur radial du carpe (2ème radial)
Extenseur commun des doigts (Parfois)
Supinateur (court supinateur) (Parfois)
Extenseur propre du V (très rarement)
Extenseur ulnaire du carpe (Cubital postérieur du V)
(très rarement) [1]
pro manu | 2 | 2010
irradiant dans le membre supérieur et notamment dans la région de l’épicondyle [4].
La mobilité des articulations sus et
sous jacentes au coude doit être contrôlée afin d’exclure d’autres origines.
En complément, le physiothérapeute
peut tester la mobilité neuroméningée
des principaux nerfs du bras (médian, ulnaire et radial) afin d’exclure un problème
neurologique
Au niveau musculaire, le physiothérapeute va contrôler la force ainsi l’hypoextensibilité des muscles cités précédemment. On apporte aussi une attention
particulière aux muscles de la région cervico-scapulaire (trapèze supérieur, scalène,
sterno-cléido-mastoïdien, supra-épineux…)
qui peuvent influencer les douleurs du
coude. Dans cette même région le physiothérapeute recherche des points trigger
actifs, reproduisant la douleur typique.
Ondes de choc pulsées
Le principe des ondes de chocs pulsées
est l’utilisation d’un choc mécanique généré par un compresseur d’air pour créer
une onde radiale dans le corps. Les mécanismes d’action des ondes de chocs pulsées (OCP) ne sont pas encore très clairs.
Il s’agit uniquement d’hypothèses. L’effet des OCP ressemble à celui du massage
transverse profond (MTP, Cyriax).
Les OCP produisent les actions suivantes
sur le corps humain:
Figure 2: Appareil à onde de choc
pulsées, dolorclast
Article Epicondylite et physiothérapie
Objectifs et moyens de traitement:
Diminuer les douleurs
Ultrasons pulsés
Ondes de chocs pulsées
Massages transverses profonds (MTP),
cyriax
Etirements musculaires
Lever les hypoextensibilités musculaires
Etirements musculaires
Postures selon les chaines physiologiques
de Busquet
Améliorer la mobilité articulaire
Mobilisations actives et passives
Mobilisations segmentaires
Détendre les muscles de la ceinture scapulaire
Massage
Etirements
Lever les trigger point
Massage
Techniques trigger points
Intégrer l’activité
Simulation d’activité professionnelle
ou sportive
Une augmentation de la circulation
sanguine dans la zone traitée
Une transformation d’une zone inflammatoire chronique en une zone aigue provoquant une réaction inflammatoire qui aiderait à la régénération du
tendon
Une stimulation des nerfs périphériques qui inhibe la douleur par le
mécanisme du gate control.
Ainsi, ces actions permettent de diminuer
l’inflammation et les douleurs dues aux
épicondylites.
Les ondes de chocs pulsées sont un
moyen de traitement parmi d’autres et un
traitement de physiothérapie est toujours
complété par d’autres techniques.
Méthodes des chaînes
physiologiques selon Busquet
La méthode des chaines physiologiques
recherche à préserver ou rendre l’équilibre statique et dynamique à nos patients.
Monsieur Busquet décrit 7 chaînes physiologiques:
1. La chaine statique musculosquelettique
2. Les chaine de flexion
3. Les chaines d’extension
4. Les chaines croisées d’ouvertures
5. Les chaines croisées de fermeture
6. La chaine viscérale
7. La chaine neuro-vasculaire
Ces sept chaines permettent au corps humain de gérer la statique, l’équilibre, les
mouvements et les compensations.
Figure 3: Les 7 chaines physiologiques selon monsieur Busquet
23
pro manu | 2 | 2010
Article Epicondylite et physiothérapie
Conclusion
Pour terminer nous vous présentons les conclusions de l’étude de
Bisset et al (2005) [5] qui est une revue systématique:
Le renforcement a un effet significatif sur la diminution de
la douleur mais n’a pas donné de résultat concernant la force
d’agrippement.
Les mobilisations articulaires n’ont pas montré d’effet significatif mais semblent avoir un effet positif sur l’épicondylite.
En ce qui concerne les orthèses, le taping, le onde de chocs
pulsées, les ultrasons, l’étude n’a pas ressortit d’effet significatif.
En conclusion, il est recommandé d’utiliser plusieurs moyens
physiothérapeutiques pour espérer avoir le meilleur résultat possible. Le choix des moyens de traitement doit toujours se faire
après avoir identifié la cause de l’épicondylite afin d’avoir un
traitement ciblé.
Figure 4: Outil utilisé pour masser les points trigger
Le traitement par chaines physiologiques a pour but de relâcher les sources de tensions musculaires, viscérales, articulaires
et crâniennes qui sont à la base de compensations, de dysfonctions et de déformations sur tout le corps.
Lorsque toutes les chaines sont libérées des tensions, le patient
améliore sa statique et sa gestuelle.
Points trigger
Un point trigger est une zone sensible ou douloureuse située
dans un muscle ou dans un fascia. Un point trigger peut être
présent sous une forme latente et entrainer une restriction
de mobilité. Lorsqu’il est actif il provoque une douleur et une
faiblesse musculaire.
En physiothérapie, le but est de relâcher les points trigger
par un positionnement adéquat du patient, une compression
manuelle de la zone du point trigger et des étirements.
Massages transverses profonds,
massages selon Cyriax
Il s’agit d’une technique de massage profond des structures lésées.
On peut utiliser cette technique sur des muscles, des tendons, des
ligaments ou une capsule articulaire.
Le physiothérapeute effectue de petits mouvements de ponçage perpendiculairement au tendon.
Ce massage provoque une hyperémie qui favorise la diminution de l’inflammation et la cicatrisation tissulaire. De plus, grâce
au massage transverse profond, le physiothérapeute mobilise la
structure lésée et la libère des adhérences présentes ou prévient
la formation d’adhérences durant le processus de cicatrisation.
24
Bibliographie
Danowski, R.- G. & Chanussot, J.- C. – Traumatologie du sport. 4e édition,
Paris, Masson, 1996
Brosseau, L., et coll. – Transverse friction massage for treating tendonitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2002
Dernis, E et coll. – Rhumatologie. 2e édition, Paris, Masson, 2005
Cleland, J.A.et coll. (2005) – Effectiveness of manual physical therapy to
the cervical spine in the management of lateral epicondylalgia: a retrospective analysis. The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
[Page Web], 34(11), 713–722.
Accès: http://www.jospt.org/members/getfile.asp?id=2005 (page consultée
le 14 février 2010)
Bisset, L. et coll, (2005). – A systematic review and meta-analysis of clinical
trials on physical interventions for lateral epicondylalgia, 2005, British
Journal of Sports Medicine [Page Web], 39(7), 411–422.
Accès: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1725258/pdf/
v039p00411.pdf (page consultée le 14 février 2010)
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pro manu | 2 | 2010
Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar
Epikondylopathie – das 1 x 1 erfolgreicher Therapie
Sandra Leu *
Spiraldynamik – On peut apprendre à être en santé
Epicondylopathie – l’abc d’une thérapie efficace
L’épicondylopathie est un exemple classique de la perte de la dynamique en 3 dimensions des mouvements. En règle
générale, les symptômes et non les causes seront traités avec des méthodes invasives. La Spiraldynamik interprète et
traite les mouvements de l’être humain dans son ensemble.
Le phénomène de la spirale est le un fil rouge du système locomoteur humain. Les deux pôles du bras (la main et la
tête de l’humérus- guident le mouvement) le coude suit. Le mouvement en 3D de torsion de l’avant-bras et du bras
en sens opposé forme une structure hélicoïdale, aussi bien lors du mouvement d’extension du bras que lors du geste
d’amener la main à la bouche. Si ce mouvement de torsion disparaît, des problèmes peuvent apparaître avec le temps.
Les techniques thérapeutiques spécifiques, l’entraînement de la perception des mouvements propres par le patient
et les instructions verbales de la part du thérapeute aident le patient à comprendre les liens entre son problème et sa
façon de se mouvoir, l’aident à se bouger consciemment et de façon coordonnée, favorisent l’intégration de ce qu’il
a appris dans son quotidien. C’est de cette manière que l’on obtient une thérapie efficace, des résultats durables.
* Dipl. Ergotherapeutin FH, Dozentin der Spiraldynamik, Praxisgemeinschaft Rhypark
Ergotherapie, Rheinweg 4, 8200 Schaffhausen, E-Mail: [email protected], Web: www.ergo-rhypark.ch
Epikondylopathie – das 1 x 1
erfolgreicher Therapie
Die Spirale ist ein Struktur- und Bewegungsprinzip, das in der Natur häufig
zu finden ist. Galaxien, Hoch- und Tiefdruckgebiete im Makrokosmos, Wasserstrudel und Knochenstruktur in der Natur, DNA-Stränge, Eiweissmoleküle und
Haarstrukturen im Mikrokosmos. Die
Natur bedient sich der Spirale, wenn es
gilt, komplexe Systeme zu bewältigen.
Spiralige Anordnungen finden sich
auch im menschlichen Körper, in Knochen, Muskeln, Gelenken und Bändern.
Die Schraubenspirale (Helix) ist eine einfache, stabile und raum-ökonomische
Struktur, die immer dann zur Anwendung
kommt, wenn ein System stabil und flexibel zu gleich sein soll. Somit ist sie geradezu prädestiniert für das Bewegungssystem.
Konkret heisst das: Der Stamm ist eine
Doppelspirale und verschraubt sich beim
Gehen alternierend nach links und nach
rechts. Die Extremitäten sind einfache
Spiralen. Anschaulich zeigt sich dies am
Beispiel des Arms: Der Oberarm dreht tendenziell nach innen, verschraubt den Humeruskopf stabil im Schultergelenk und
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ermöglicht dem Schulterblatt, solide und
stabil auf den Rippen aufzuliegen ohne zu
«flügeln». Der Unterarm dreht tendenziell nach aussen, das Dreh-Scharniergelenk
des Ellenbogens ist anatomisch so gebaut,
dass es auch unter extremer Belastung
die Hebelarme präzise, flexibel und stabil Verschrauben kann – immer vorausgesetzt, dass keine Fehlhaltung die Bewegungsökonomie einschränkt. Belastungen
durch Zug- und Druckkräfte werden so optimal und gleichmässig verteilt, die Bewegungsabläufe werden von Muskelketten
harmonisch-dynamisch ausgeführt. Agonisten und Antagonisten arbeiten synergistisch. Das ist nicht nur ökonomisch
sinnvoll, es sieht auch «stimmig» aus und
fühlt sich genau so an.
Werden die Drehrichtungen durch
Fehlhaltung oder -bewegungen aufgehoben oder gar umgedreht, ist es vorbei mit
der Harmonie: Das verlorene Gleichgewicht führt zu Fehlbelastung, Abnutzung
und zu schädlichen Kompensationsmechanismen-Schmerzen sind vorprogrammiert. Die Epikondylopathie ist ein klassisches Beispiel verlorener 3D-Dynamik.
Ihre Rückeroberung löst das Problem in
der Regel nachhaltiger als invasive Methoden, welche das Symptom, nicht aber die
Ursachen angehen.
Polaritätsprinzip: Zwei Pole und
die Masse dazwischen
Ein genauerer Blick auf die dreidimensionale Funktion des Arms und seine spiralige Verschraubung schafft Klarheit. Definieren wir vorerst die Referenzpunkte:
Der Arm wird als eine Koordinationseinheit betrachtet, deren Bewegungen von
den beiden Polen Hand und Oberarmkopf
aus gesteuert werden. Die beiden Pole ergänzen und bedingen sich durch ihr spiegel- und achsensymmetrisches Dreh- und
Lageverhalten gegenseitig, ein typisch bipolares System. Das Bewegungsverhalten
der Pole wirkt sich zwingend auf den Ellenbogen aus, er ist auf Gedeih und Verderb auf die korrekte Positionierung der
Pole angewiesen, ganz besonders bei Belastungen. Mit seinem «Dreh-Scharnierverhalten» ermöglicht das Ellbogengelenk
eine perfekte Kraftübertragung und präzise Ansteuerung der Hand – aber eben
nur, wenn die Koordinationseinheit in
ihrer Gesamtheit harmoniert.
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Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie
Die Extensionsspirale beim «Arm­strecken» z.B. beim
Aufstützen
Abb. 1: Polaritätsprinzip: Hand und Humeruskopf bilden die Pole
der Koordinationseinheit Arm. Die «Masse» dazwischen orientiert
sich zwingend entsprechend der Polführungen.
Funktionsprinzip des bipolaren Systems:
Das Funktionsprinzip eines Pols beruht auf 12 Bewegungsmöglichkeiten, die sich aus den 3D-Rotationsbewegungen (je zwei
Drehrichtungen um die Transversal-, Sagittal- und Longitudinalachse) und den 3D-Translokationsbewegungen zusammensetzen
(je vor- und zurückgleiten auf der Frontal-, Sagittal- und Transversalebene).
Diese 12 «Freiheitsgrade» ermöglichen optimale 3D-Beweglichkeit. Wenn wir beispielsweise beim Essen die Hand zum Mund
führen, orientiert sich die Hand als Kugelsphäre dreidimensional in Richtung Mund (3D-Rotation), während sie sich gleichzeitig dreidimensional durch den Raum bewegt (3D-Translokation).
Simultan dazu findet im Schultergelenk eine entsprechende 3DGegenbewegung statt. Hand und Schulter führen als Pole, der
gesamte Arm folgt.
Der Arm als Spiralprinzip / Blickdiagnose und
3 D-Interpretation
Wenn zwei Pole eine kombinierte spiegelsymmetrische und achsensymmetrische Rotations-Translokationsbewegung ausführen,
resultiert daraus eine helikale Struktur, deren axiale Komponente die gegensinnige Verschraubung von Unter- und Oberarm ist.
Während die Hand zum Mund geführt wird, dreht sich der Oberarm nach innen und der Unterarm vollführt gemeinsam mit der
Hand eine Bewegung nach aussen in die Supination. Diese archaische Bewegung beherrscht jedes Baby mit seiner angeborenen Bewegungsintelligenz, das alles, was es kriegen kann, ergreift und
in den Mund steckt. Randbemerkung: Um so sonderbarer muten
altmodische, teilweise immer noch praktizierte Bizeps-Trainings
mit der Hantel an, die mit einer Klappbewegung linear zum Ohr
hochgezogen und wieder abgesenkt wird. Der funktionelle, qualitative Sinn der Bewegung ist weg, stattdessen steht quantitativer
Muskelaufbau im Vordergrund. Genau umgekehrt funktioniert
die Verschraubung in der Armstreckbewegung. Die anatomisch
definierten Drehrichtungen kehren sich beim Abstützen und bei
Streckbewegungen um: Der Oberarm dreht nun nach aussen, der
Unterarm nach innen. Der Karate Faustschlag zum Beispiel wird
so dynamisch und stabil, Elle und Speiche umschlingen sich als –
wen wundert’s – spiralige Knochenschraube, um extensorische
Schlagkraft zu entwickeln.
Grundbewegungen des Arms im Überblick:
Die archaischen Grundbewegungen des Arms haben zwei Richtungen: Subtil und sensibel zum Körper hin und kräftig stabil
vom Körper weg.
Die Flexionsspirale bei der «Hand zum Mund» Bewegung
Die axiale Kongruenz zwischen Ober- und Unterarm im gesamten Bewegungsspektrum bleibt durch die 3D Polführungen im
Arm erhalten. Das Bindegewebe mit den entsprechenden Sehnenansätzen an den beiden Epikondylen wird durch die spiralige Verschraubung gestrafft und bleibt somit in einem Spannungsgleichgewicht. Ein Ungleichgewicht in den myofaszialen
Strukturen, oft die Ursache der Epikondylopathie, kann dadurch
vermieden werden.
Blickdiagnostik
Anhand folgender Referenzpunkten erkennt das geschulte Auge,
ob die Voraussetzung für die korrekte 3D-Koordination der Arme
in der Grundhaltung gegeben ist: (s. Abbildungen 2a/b und 3a/b
auf der folgenden Seite )
Referenzpunkte 3D-Koordination:
Von vorn: Das Schlüsselbein steht horizontal und ist Voraussetzung für die richtige Ausrichtung des Schultergürtels.
Von hinten: Die Schulterblätter liegen flach auf den Rippen und
frontal auf den Rücken. Dabei verläuft der mediale Rand parallel
zur Wirbelsäule. Daraus ergibt sich die Kontaktstabilität des
Schultergürtels am Thorax.
Seitlich: Öffnungswinkel zwischen Spina scapulae und Clavicula
beträgt im Idealfall ca. 60°.
Der Humeruskopf füllt das hintere Schulterprofil aus und sitzt
zentriert in der Pfanne. Die axiale Ausrichtung ist gewährleistet,
die langen Sehnenansätze der Muskeln Triceps & Biceps können
somit stressfrei arbeiten.
Von vorn: Die Ellenbogenfalte gibt Aufschluss über die Oberarm­
rotationsstellung. Richtig koordiniert zeigt sie ca. 45° nach innen.
Die Handgelenksfalte sollte in der Sagittalebene stehen. Sie
zeigt, ob die Pro- und Supinationsstellung des Unterarms in der
Grundstellung neutral ist.
Das Handgelenk befindet sich in der Funktionsstellung von ca.
20° Extension, was zur Folge hat, dass die langen Sehnen der
Fingerflexoren und der -extensor in einem Längenausgleich zu
einander stehen.
Seitlich: Die Handknöchelreihe bildet einen homogenen trans­
versalen Gewölbebogen und gibt Aufschluss über eine intakte
intrinsische Handführung.
Der Mittelfinger steht in der Verlängerung der Unterarmlängsachse, somit ist die Hand mit dem Unterarm zentriert. Die langen
Fingersehnen können reibungslos in den Sehnenscheiden gleiten.
Nachhaltige Therapie:
Gezielte Wahrnehmungsschulung, sensomotorisches Training
und verbale Instruktionen helfen Patienten, Gesamtzusammenhänge der Bewegung besser zu verstehen und die Koordination
gezielt zu schulen. So wird ermöglicht, die von der Natur vorgegebenen Haltungs- und Bewegungsmuster wieder im Alltag zu
integrieren und zu verankern.
Therapieschritte:
1. Wissensvermittlung:
Zuerst muss der Patient verstehen, welche Fehler sich bei seinen alltäglichen Bewegungen eingeschlichen haben. Anhand
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Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie
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gen Aufgaben in Alltag und Beruf. Nicht
eine Stunde üben, sondern den ganzen
Tag richtig bewegen. So können Patienten Handlungsspielraum zurückgewinnen
und eine Eigenkompetenz erlangen, die
von Dauer ist. (Abbildungen 6 –10 )
Flexionsspirale:
Medizinische Kurzinformation
Epikondylitis:
Abb. 2a: Dyskoordiniert: Oberarm und
Unterarm bewegen sich in gleicher
Richtung nach aussen. Die Verschraubung
ist aufgehoben.
Abb. 2b: Koordiniert: Die Verschraubung
ist perfekt – Oberarm und Unterarm
bewegen sich gegenläufig. Die axiale
Kongruenz ist gegeben.
Extensionsspirale:
Abb. 3a: Dyskoordiniert: Der Arm bewegt
sich hebelartig und ist ungenügend
verschraubt.
von praktischen Beispielen, Skeletteilen,
Fotos etc. werden die Anatomie und die
Wirkung der dreidimensionalen Koordination erklärbar gemacht. Nur wer die Bewegungsweise und richtige Koordination
des Arms versteht, hat die Möglichkeit, bewusst etwas zu verändern.
2. Mobilisation:
Ungleichgewichte, die sich in der Muskulatur, in den Faszien, im Kapselbandapparat und in den Gelenkstellungen manifestiert haben, müssen gelöst werden. Hier
gibt es viele verschiedene therapeutischmedizinische Techniken, die eine hilfreiche Unterstützung bieten.
(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med
Center, Zürich)
Abb. 3b: Koordiniertes, dynamisches
Greifen dank axialer Kongruenz
mung und die Bewegungsorientierung.
Zusätzlich werden verkürzte Strukturen
durch die gegenläufige Verschraubung gedehnt. Das einst erworbene Bewegungsmuster kann somit erfahrbar und wieder
neu erlernt werden. (Abb. 4 a /b & 5 a /b )
4. 3D-Koordination & 3D-Krafttraining:
Eine korrekte Armführung hängt im Wesentlichen von einer richtig ausgeführten
Koordination und ausgewogene Muskelkraft ab. So bieten zum Beispiel Therabänder eine optimale Hilfestellung, um
die Muskulatur der Spiralextension und
-Flexion zu trainieren und zu kräftigen.
3. Wahrnehmung:
5. Integration:
Geführte Bewegungen der Spiralflexion
und Spiralextension fördern die Wahrneh-
Wichtig ist die Integration der neu erworbenen Bewegungsmuster in die vielfälti-
28
Tennis- und Golferellbogen gehören zu
den so Enthesopathien – genau wie Fersensporn und Traktussyndrom am Beckenkamm. Der Grund: Mit zunehmendem Alter unterliegen die Sehnenansätze einem
degenerativen Alterungsprozess ähnlich
dem Gelenkknorpel. Mit dem wichtigen
Unterschied: Die Degeneration des Gelenkknorpels ist mehr oder weniger progressiv, die klinischen Symptome progredient. Die Degeneration der Muskel- und
Sehnenansätze hingegen ist meist selbstlimitierend und hat demzufolge eine hohe
Spontanheilungsrate – wenn auch die Beschwerden Monate lang dauern können
und oft von einem Prädilektionsort zum
nächsten wandern. Zuerst der Tennisellbogen rechts, dann Fersensporn links, dann
Tennisellbogen links... früher oder später
heilen die Beschwerden in den allermeisten Fällen von selbst aus.
Spiraldynamik Erfahrungswerte
Epikondylitis:
Durch die gezielte Schulter der 3D-Koordination des gesamten Armes können
ungünstige Belastungsspitzen wirkungsvoll vermieden werden. Die klinische Erfahrung des Spiraldynamik Med Centers
Zürich mit 20 –30 dokumentierten Fällen
pro Jahr lässt vermuten, dass die Remis­
sions­zeit verkürzt, die Rezidivrate gesenkt
und das Weiterwandern der Enthesopathie an andere Prädilektionsstellen vermieden werden kann, weil diese präventiv in die Therapie miteinbezogen werden.
(Dr. Christian Larsen, Spiraldynamik Med
Center, Zürich)
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Bibliographie
Fachartikel Spiraldynamik – Gesundheit ist lernbar. Epikondylopathie – das 1x 1 erfolgreicher Therapie
Koordinations- und Kraftübung:
PIRET S., BEZIERS M.M. – La Coordination
Motrice. Paris, Peeters-Louvain-Paris, 1986
LARSEN Ch. – Die zwölf Grade der Freiheit, Petersburg, Verlag Via Nova, 1995
HEEL Ch. – Lehrbuch zum neuen Denkmodell
der Physiotherapie, Band 1: Bewegungssystem,
Stuttgart, Thieme, 2002, 20 – 216
LARSEN Ch. – Spiraldynamik von Kopf bis Fuss,
Schmerzfrei und beweglich ein Leben lang
(DVD & Buch), Stuttgart, Trias, 2006
LARSEN Ch., LARSEN C., HARTELT O. – Körperhaltungen analysieren und verbessern, Stuttgart, Trias, 2008
Weitere Informationen:
Abb. 4a/b: Flexionsspirale: Die Hand-zu-Mund-Bewegung präzis und bewusst geübt mit
dem Theraband.
Spiraldynamik Akademie AG
Südstrasse 113, 8008 Zürich
Tel.: 043 222 58 68 / Fax: 043 222 58 69
E-Mail: [email protected]
www. spiraldynamik.com
Abb. 5a/b: Extensionsspirale: Beispiel einer Therabandübung mit Streckung und Rotation
Integration: Der Alltag ist das beste Trainingsfeld
Abb. 6: Extensionsspirale: Auf Knopfdruck
stabil und koordiniert
Abb. 7: Extensionsspirale: Stabil im
Gleichgewicht
Abb. 8: Flexionsspirale: Alltäglicher
Genuss – auch in der Bewegung
© Foto: Michael Kessler
Abb. 9: Extensionsspirale: Dynamisch, kraftvoll und präzise
Abb. 10: Flexionsspirale: Subtil und präzise
bis hin zum Kunsthandwerk
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Bibliothèque / Bibliothek
Atlas des territoires cutanés
du corps humain
Esthésiologie de 240 branches
Der Atlas ist in einem praktischen
und kompakten A5-Format geschaffen.
Dadurch, dass er spiralgebunden ist, lässt
sich die entsprechende Seite gut präsentieren.
Claude Spicher, Nadège Desfoux &
Pierre Sprumont, 96 Seiten
Sauramps médical, 2010
Diejenigen, welche Claude Spichers
bisherige Publikationen zu theoretisch
oder zu schwer verständlich fanden, werden angenehm überrascht sein: Dieses
Buch besteht hauptsächlich aus klaren
Zeichnungen und Fotografien, auf welchen die entsprechenden sensitiven Areale eingezeichnet sind, ohne viel Text
dazwischen. Dadurch ist es auch von der
Sprache her allen zugänglich (die Nerven
werden auf Lateinisch, Englisch und Französisch und benannt).
Erhältlich in Buchhandlungen oder
direkt bei www.amazone.fr oder
www.bookofsense.com/bookofsense/
AtlasDe.html
Preis: CHF 60.–
Hinter diesem Buch steckt als Triebkraft
Claude Spicher, zusammen mit Nadège
Desfoux und Pierre Sprumont. Claude
Spicher ist Ergotherapeut und zertifizierter Handtherapeut SGHR und hat mittlerweile internationale Bekanntheit erlangt.
Er hat quasi sein gesamtes professionelles Schaffen der Erforschung und Behandlung von Sensibilitätsstörungen aufgrund
von peripheren Nervenverletzungen gewidmet.
Nadège Desfoux ist Ergotherapeutin
und arbeitet mit Claude Spicher in dessen «Somatosensorisches Rehazentrum»
in Freiburg.
Pierre Sprumont ist Arzt und Anatomieprofessor an der Universität Freiburg.
Diesen dreien ist es gelungen, ein
wertvolles Studien- und Nachschlagewerk
zu schaffen, das sehr wahrscheinlich in
dieser Form bis jetzt einzigartig ist.
Die bisherigen anatomischen Studien
und Publikationen wurden meist «zentrifugal» gemacht, d.h. vom Zentralnervensystem zur Peripherie ausgehend. Die Autoren kehren jetzt diese Ausgangslage um
und präsentieren ein Werk, welches «zentripetal» aufgebaut ist: von der Peripherie
ins Zentrum, wie es auch der Fliessrichtung der sensorischen Information entspricht, nämlich von der Haut zum Hirn.
Dies ist insofern höchst interessant,
als die schmerzhaften Sensibilitätsphäno-
30
mene meist auf isolierten Axonenläsionen
oder Teilverletzungen eines Nervenstranges beruhen.
Die bisherigen anatomischen Studien
konnten oft weder den präzisen Inhalt eines Nervenstranges noch die exakte Topografie des innervierten Territoriums definieren. Dieser Atlas hingegen beschreibt
für jeden peripheren sensitiven Nervenast
das entsprechende Territorium, und zwar
einerseits das autonome (d.h. welches nur
von diesem Nerv innerviert wird), andererseits aber auch die verschiedenen Variationen (proximal/distal sowie lateral/
medial). Dies ist eine unschätzbare Hilfe
beim Stellen einer Diagnose (man denke
z.B. an die Schwierigkeit einer präzisen
Diagnose bei Plexusläsionen) sowie auch
beim Behandeln; man kann jetzt quasi innerhalb eines peripheren Nervs Läsionen
von Axonengruppen bestimmen!
Die Autoren haben diese Fülle von Informationen aus dem klinischen Studium
während 6 Jahren von insgesamt 1140 Patienten gewonnen, aufgrund von Ästhesiografien, welche «evidence-based» (um ein
Modewort zu gebrauchen) zusammengetragen worden sind.
Dieses interessante Studien- und
Nachschlagewerk ist eine Bereicherung
für jeden Therapeuten und Arzt und wird
sicher ein wertvoller Wegbegleiter im
praktischen Alltag von vielen.
N.B. Die verschiedenen Abbildungen
sind auch als plastifizierte Poster im Format 40 x 60 cm erhältlich.
Urs Wanner
Ergotherapeut und zert. HT SSRM,
ergothérapeute chef, Hôpital Intercantonal de
la Broye, Estavayer-le-lac
E-Mail: [email protected]
Propositions de cours 2011
Cours N o 1: Thérapie manuelle du membre
supérieur
Objectif:
Contenu:
Intervenant:
Lieu & Dates:
Approfondirlesmoyensd’améliorerlafonction
articulairedumembresupérieurparlathérapie
manuelle.
Théorieetprincipesdelathérapiemanuelle.
Applicationdestechniquesdemobilisationde
lamain,ducoudeetdel’épaule.
DenisMaillard,Physiothérapeute-Ostéopathe,
chargédecoursàlaHECVSfilièrephysiothérapie,Lausanne
Neuchâtel,24et25mars2011
(Délai d’inscription 15 février 2011)
Cours N o 2: Traitement par les agents
physiques (électrothérapie,
thermo-cryothérapie…)
Quelle efficacité ? Quelle place ?
Objectifs:
Contenu:
Intervenante:
Lieu & Date:
Identifieretcomprendreleseffetsphysiologiquesetthérapeutiquesdesagentsphysiquesdanslestraitementsdespathologies
courantesenrééducationdelamain.
Traitementsparlesagentsphysiquespour
différentssignes,symptômesetdéficiences
etdespathologieset/ouinterventions
chirurgicales.
Contenu:
Intervenante:
Lieu & Date:
Avenue Ruchonnet 2 bis
CH-1003 Lausanne
Tél.: 021 312 15 15
Fax: 021 320 50 68
E-Mail: [email protected]
www.cuiro.ch
cuiro sa
SandraPanchard,ProfesseureHES-S2,
FilièrePhysiothérapieHECVSanté,Lausanne
Neuchâtel,6mai2011
(délai d’inscription 4 mars 2011)
Cours N o 3: Raisonnement clinique et thérapie
de la main
Objectifs:
EASYTAPE
Die kostengünstige Alternative zu Kinesio Tape.
Wird von den Krankenkassen bezahlt.
Verlangen Sie ein Gratismuster.
L'alternative avantageuse au Kinesio Tape.
Couvert par les caisses maladie.
Demandez un échantillon gratuit.
Approfondirlesconnaissancesdesoutilsaidant
leraisonnementcliniqueetaméliorerl’analyse
d’uneproblématiqueconcernantunclient
ayantuneaffectiondelamain.
Définition;présentationdemodèles;
évaluationdesaffectionsdelamain;évaluation
desrésultats(donnéesprobantes,expérience
etréflexion)
KatiaFournier,MScOT,SpécialisteClinique,
TheRoyalLondonHospital,Londres,Angleterre.
Neuchâtel,24juin2011
(délai d’inscription 20 avril 2011)
Hand Symposium 2011
Tagung für Ergo-, Physiotherapeuten und Ärzte
Thema: DER POSTTRAUMATISCHE PROZESS
Datum: Samstag, 22.1. 2011, 10.00 – 17.30 Uhr
Ort:
Zunfthaus zur Saffran, grosser Zunftsaal
Limmatquai 54, 8001 Zürich
Kosten: Fr. 190.–, Kaffee und Imbiss inbegriffen
Cours N o 4: Introduction à la kinésiologie
Objectifs:
Contenu:
Intervenant:
Lieu et Date:
Appréhenderlesconceptsdebasedela
kinésiologie
Approchethéoriqueetpratique,tests,exemples
demiseenpratique.
BernardFidélis,physiothérapeute
Neuchâtel,11novembre2011
(délai d’inscription 10 juin 2011)
Auskunft und Anmeldung bis am 24.12. 2010
Praxis für Handrehabilitation
Falkenstr. 25, 8008 Zürich
www.handrehabilitation.ch
PC: 25-678371-3
Détails de cours, informations, inscriptions: E-Mail:[email protected]
31
pro manu | 2 | 2010
Talon / Anmeldetalon / Impressum
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Administration / Editeur
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Isabelle Frank-Ziem
Handtherapie, Ergotherapie
Inselspital Universitätsspital
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Blandine Degrange
Service d’ergothérapie,
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2303 La Chaux-de-Fonds
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1/2 Seite/pageCHF
1/4 Seite/pageCHF
1/8 Seite/pageCHF
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CHF 680.–
CHF 380.–
CHF 200.–
800.–
450.–
250.–
130.–
Erscheinung / Parution
2 x par an, en avril et en octobre
2 x pro Jahr, im April und Oktober
Redaktionsschluss / Délai de rédaction
15 Février / 15. Februar
31 Août / 31. August
Einzelverkauf/ Vente au numéro
CHF 25.– / EUR 25.–
Übersetzung / Traduction
Fabienne Tobler-Müggler
Margarete Frötscher
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