Wettbewerbsbekanntmachung - Bistumshaus St. Ludwig: Umbau

Europäische Union
Veröffentlichung des Supplements zum Amtsblatt der Europäischen Union
2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luxemburg
Fax: +352 29 29 42 670
E-Mail: [email protected]
Infos und Online-Formulare: http://
simap.europa.eu
Wettbewerbsbekanntmachung
Diese Bekanntmachung fällt unter
Richtlinie 2004/18/EG
Richtlinie 2004/17/EG (Versorgungssektoren)
Abschnitt I: Öffentlicher Auftraggeber / Auftraggeber
I.1) Name, Adressen und Kontaktstelle(n):
Offizielle Bezeichnung: Bistum Speyer, Bischöfliches
Ordinariat,
Nationale Identifikationsnummer: (falls bekannt) _____
Postanschrift: Domplatz 3
Ort: Speyer
Postleitzahl: 67346
Kontaktstelle(n): HA IV/4 Liegenschaften
Land: Deutschland (DE)
Telefon: _____
Zu Händen von: _____
E-Mail: [email protected]
Fax: _____
Internet-Adresse(n): (falls zutreffend)
Hauptadresse des öffentlichen Auftraggebers / des Auftraggebers: (URL) www.bistum-speyer.de
Adresse des Beschafferprofils: (URL) _____
Elektronischer Zugang zu Informationen: (URL) http://www.kaupp-franck-wettbewerb.de
Elektronische Einreichung von Angeboten und Teilnahmeanträgen: (URL) _____
Weitere Auskünfte erteilen
die oben genannten Kontaktstellen
Sonstige (bitte Anhang A.I ausfüllen)
Weitere Unterlagen verschicken
die oben genannten Kontaktstellen
Sonstige (bitte Anhang A.II ausfüllen)
Projekte oder Teilnahmeanträge sind zu richten an
die oben genannten Kontaktstellen
Sonstige (bitte Anhang A.III ausfüllen)
I.2) Art des öffentlichen Auftraggebers
Ministerium oder sonstige zentral- oder bundesstaatliche Behörde einschließlich regionaler oder lokaler
Unterabteilungen
Agentur/Amt auf zentral- oder bundesstaatlicher Ebene
Regional- oder Lokalbehörde
Agentur/Amt auf regionaler oder lokaler Ebene
Einrichtung des öffentlichen Rechts
Europäische Institution/Agentur oder internationale Organisation
Sonstige: (bitte angeben)
Körperschaft
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I.3) Haupttätigkeit(en)
bei Veröffentlichung der Bekanntmachung
durch einem öffentlichen Auftraggeber
Allgemeine öffentliche Verwaltung
Verteidigung
bei Veröffentlichung der Bekanntmachung
durch einem Auftraggeber
Erzeugung, Fortleitung und Abgabe von Gas und
Wärme
Öffentliche Sicherheit und Ordnung
Strom
Umwelt
Aufsuchung und Gewinnung von Gas und Erdöl
Wirtschaft und Finanzen
Gesundheit
Wohnungswesen und kommunale Einrichtungen
Sozialwesen
Freizeit, Kultur und Religion
Bildung
Aufsuchung und Gewinnung von Kohle und anderen
festen Brennstoffen
Wasser
Postdienste
Eisenbahndienste
Städtische Eisenbahn-, Straßenbahn-,
Oberleitungsbus- oder Busdienste
Hafeneinrichtungen
Flughafenanlagen
Sonstige: (bitte angeben)
Kirchliche Einrichtung
I.4) Auftragsvergabe im Auftrag anderer öffentlicher Auftraggeber / anderer Auftraggeber
Der öffentliche Auftraggeber / Auftraggeber beschafft im Auftrag anderer öffentlicher Auftraggeber / anderer
Auftraggeber:
ja
nein
falls ja, weitere Angaben zu diesen öffentlichen Auftraggebern bzw. Auftraggebern bitte in Anhang A
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Abschnitt II: Gegenstand des Wettbewerbs / Beschreibung des Projekts
II.1) Beschreibung:
II.1.1) Bezeichnung des Wettbewerbs/Projekts durch den öffentlichen Auftraggeber / den Auftraggeber:
Bistumshaus St. Ludwig: Umbau / Nachnutzung: Einstufiger, begrenzt offener Planungs- und
Investorenwettbewerb analog RPW 2013
II.1.2) Kurze Beschreibung:
Das Bistumshaus St. Ludwig im Zentrum Speyers wurde im Jahr 2010 aufgrund von Mängeln bei Brandschutz
und Statik geschlossen. Nachdem lange Zeit die Renovierung und die Nutzung als Gästehaus und religiöses
Zentrum präferiert wurde, hat sich das Bistum nunmehr zu einem Verkauf entschlossen. Der Verkauf des
Bistumshauses umfasst auch die katholische Seminarkirche St. Ludwig. Sie wird ggf. profaniert und der darin
befindliche spätgotische Boßweiler-Altar entnommen.
Für die Gebäude ist eine profane Nachnutzung gewünscht. Unter anderem ist eine Nutzung als
gemeinschaftliches Wohnprojekt (innovatives Wohnprojekt, Mehrgenerationenwohnen,…) denkbar. Möglich ist
sowohl eine Umstrukturierung / teilweiser Rückbau bzw. Erneuerung, als auch eine behutsame Erweiterung
und Ergänzung der Bestandsbauten. Ziel der Umbauten soll sein, das ehemalige Bistumshaus sowohl optisch
als auch funktional, sozial und kulturell in die Innenstadt zu integrieren. Für die katholische Seminarkirche St.
Ludwig wird derzeit eine soziale oder kulturelle Nutzung diskutiert. Gleichwohl sind weitergehende Ideen für das
Kirchengebäude im Rahmen der Interessenbekundung und des Planungswettbewerbs möglich und erwünscht,
sofern sie der Konzeptentwicklung dienen.
Dabei muss sichergestellt werden, dass der Investor fachlich und wirtschaftlich zur Realisierung des Vorhabens
in der Lage ist. Die Teilnehmer werden aufgefordert eine architektonische Planung und ein Kaufpreisangebot
abzugeben.
Gegenstand des beschränkt offenen Planungs- und Investorenwettbewerbs mit bis zu 10 Teilnehmern ist
der städtebaulicher Entwurf als besondere Leistung der Flächenplanung (Anlage 9 zu § 3 Abs. 3 HOAI)
für das ca. 0,7 ha große Grundstück des Bistumshauses St. Ludwig im Zentrum Speyers unter Erhalt der
denkmalgeschützten katholischen Seminarkirche St. Ludwig und unter Beachtung der auf dem ehemaligen
Kreuzgang befindlichen Denkmalzone - sowie die Abgabe eines Kaufangebotes für die zu erwerbende
Grundstücksfläche mit Bestandsbauten mit ca. 5.110 m2 Hauptnutzfläche, ca. 920 m2 Nebennutzfläche und ca.
1.710 m2 Verkehrsfläche. Die als besonderes Denkmal ausgewiesene katholische Seminarkirche St. Ludwig
ergänzt dieses Flächenangebot des Bestandes.
Das Objekt wurde für die kirchlichen Entscheidungsgremien im Verkehrswert durch einen öffentlich bestellten
und vereidigten Sachverständigen auf 4,2 Mio geschätzt. Das Mindestgebot für das Grundstück mit den
Bestandsbauten sollte sich an diesem Wert orientieren.
Die ausführliche Aufgabenbeschreibung des Wettbewerbs ist in Teil B dargestellt.
II.1.3) Gemeinsames Vokabular für öffentliche Aufträge (CPV) :
Hauptgegenstand
Hauptteil
71220000
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Zusatzteil (falls zutreffend)
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Abschnitt III: Rechtliche, wirtschaftliche, finanzielle und technische Angaben
III.1) Kriterien für die Auswahl der Teilnehmer: (falls zutreffend)
Das Auswahlverfahren, formale Auswahlkriterien, Form und Umfang der Referenzen sind in den
Bewerbungsunterlagen bzw. Teil A der Auslobung detailliert beschrieben. Diese Unterlagen sind in digitaler
Form bei der Vorprüfung, Kaupp+Franck Architekten GmbH, homepage: www.kaupp-franck-wettbewerb.de
erhältlich (siehe A II).
Der Wettbewerb wird in Form eines beschränkt offenen Planungs- und Investorenwettbewerbs ausge-lobt. Die
Verfasser bleiben bis zum Abschluss der Preisgerichtssitzung anonym (RPW 1.4).
Das Preisgericht wird bei der Bewertung und Beurteilung der Wettbewerbsarbeiten die folgenden Krite-rien
anwenden (die Reihenfolge stellt keine Gewichtung dar):
städtebauliche und freiräumliche Qualität
architektonische und gestalterische Qualität
Angemessenheit der Nachnutzung um das z.T. denkmalgeschützte Ensemble
soziale und kulturelle Einbindung der vorgeschlagenen Nutzungen ins Stadtgefüge
Die Platzierung in den Preisrängen geht mit 40 von insgesamt maximal 60 Punkten in die Bewertung für den
Zuschlag ein. Das Kaufpreisangebot mit Finanzierung und Nutzungskonzept wird erst nach der städtebaulichen
und architektonischen Bewertung geöffnet und geht mit 20 von insgesamt maximal 60 Punkten in die Bewertung
ein. Mit allen Preisträgern wird nach Aufhebung der Anonymität im Nachgang des Planungswettbewerbs
verhandelt.
Der Zulassungsbereich umfasst die Staaten des europäischen Wirtschaftsraumes EWR sowie Staaten
der Vertragspartner des WTO-Übereinkommens über das öffentliche Beschaffungswesen GPA. Die
Wettbewerbssprache ist Deutsch.
III.2) Angaben zu einem besonderen Berufsstand:
Angaben zu einem besonderen Berufsstand:
ja
(falls ja) Beruf angeben:
nein
Teilnahmeberechtigt sind Investoren, Bauträger, Wohnungsbauunternehmen usw. in Verbindung mit
Stadtplanern und/oder Architekten, die die geforderten fachlichen Anforderungen erfüllen. Bei natürlichen
Personen sind die fachlichen Anforderungen erfüllt, wenn sie gemäß Rechtsvorschrift ihres Herkunftsstaates
berechtigt sind, am Tage der Bekanntmachung die Berufsbezeichnung Stadtplaner oder Architekt zu führen.
Ist in dem Herkunftsstaat des Bewerbers die Berufsbezeichnung nicht gesetzlich geregelt, so erfüllt die
fachlichen Anforderungen, wer über ein Diplom, Prüfungszeugnis oder sonstigen Befähigungsnachweis verfügt,
dessen Anerkennung gemäß der Richtlinie 2005/36/EG – „Berufsanerkennungsrichtlinie“ – gewährleistet
ist. Bei juristischen Personen sind die fachlichen Anforderungen erfüllt, wenn zu ihrem satzungsgemäßen
Geschäftszweck Planungsleistungen gehören, die der anstehenden Planungsaufgabe entsprechen, und wenn
der bevollmächtigte Vertreter der juristischen Person und der Verfasser der Wettbewerbsarbeit die fachlichen
Anforderungen erfüllt, die an natürliche Personen gestellt werden.
Arbeitsgemeinschaften natürlicher und juristischer Personen sind ebenfalls teilnahmeberechtigt, wenn
jedes Mitglied der Arbeitsgemeinschaft teilnahmeberechtigt ist. Mehrfachbewerbungen natürlicher oder
juristischer Personen oder von Mitgliedern von Arbeitsgemeinschaften führen zum Ausschluss der Beteiligten.
Teilnahmehindernisse sind in § 4 (2) RPW beschrieben.
Sachverständige, Fachplaner oder andere Berater müssen nicht teilnahmeberechtigt sein, wenn sie keine
Planungsleistungen erbringen, die der Wettbewerbsaufgabe entsprechen und wenn sie überwiegend und
ständig auf ihrem Fachgebiet tätig sind.
Als Zulassungsvoraussetzung zum Verfahren wird eine formlose, auf das Projekt bezogene Bonitätsauskunft
von der jeweiligen Hausbank oder einem geeigneten Bewertungsinstitut abgefragt. Die objektbezogene
Bonitätsauskunft muss erst mit den Wettbewerbsunterlagen des Planungswettbewerbs eingereicht werden.
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Die Teilnehmer bewerben sich im Zuge eines Interessenbekundungsverfahrens mit Referenzen der Architekten/
Stadtplaner /des Investors und einem skizzenhaften Erstkonzept (maximal zwei DIN A 3 Blätter Referenzen – je
ein Blatt Planer / Investor – und maximal drei DIN A 3 Blätter Konzeptidee).
Ein Auswahlgremium bewertet die Bewerbungen und lädt dann bis zu 10 Arbeitsgemeinschaften zum
Planungswettbewerb ein.
Die Zusammenarbeit mit Landschaftsplanern und Fachplanern für Bauphysik, Haustechnik und Brandschutz
wird empfohlen!
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Abschnitt IV: Verfahren
IV.1) Art des Wettbewerbs:
Offen
Nichtoffen
Geplante Teilnehmerzahl: 10
oder
Mindestzahl: _____ und Höchstzahl: _____
IV.2) Namen der bereits ausgewählten Teilnehmer: (bei einem nicht offenem Wettbewerb)
IV.3) Kriterien für die Bewertung der Projekte:
Der Wettbewerb wird in Form eines beschränkt offenen Planungs- und Investorenwettbewerbs ausgelobt. Die
Verfasser bleiben bis zum Abschluss der Preisgerichtssitzung anonym (RPW 1.4).
Das Preisgericht wird bei der Bewertung und Beurteilung der Wettbewerbsarbeiten die folgenden Kriterien
anwenden (die Reihenfolge stellt keine Gewichtung dar):
städtebauliche und freiräumliche Qualität
architektonische und gestalterische Qualität
Angemessenheit der Nachnutzung um das z.T. denkmalgeschützte Ensemble
soziale und kulturelle Einbindung der vorgeschlagenen Nutzungen ins Stadtgefüge
Die Platzierung in den Preisrängen geht mit 40 von insgesamt maximal 60 Punkten in die Bewertung für den
Zuschlag ein. Das Kaufpreisangebot mit Finanzierung und Nutzungskonzept wird erst nach der städtebaulichen
und architektonischen Bewertung geöffnet und geht mit 20 von insgesamt maximal 60 Punkten in die Bewertung
ein. Mit allen Preisträgern wird nach Aufhebung der Anonymität im Nachgang des Planungswettbewerbs
verhandelt.
IV.4) Verwaltungsangaben:
IV.4.1) Aktenzeichen beim öffentlichen Auftraggeber/beim Auftraggeber: (falls zutreffend)
_____
IV.4.2) Bedingungen für den Erhalt von Vertrags- und ergänzenden Unterlagen: (falls zutreffend)
Schlusstermin für die Anforderung von Unterlagen oder die Einsichtnahme
Tag: 23/06/2015 (TT/MM/JJJJ) Uhrzeit: 12:00
Kostenpflichtige Unterlagen
ja
nein
(falls ja, in Zahlen) Preis: _____ Währung: _____
Zahlungsbedingungen und -weise:
_____
IV.4.3) Schlusstermin für den Eingang der Projekte oder Teilnahmeanträge:
Tag: 23/06/2015 (TT/MM/JJJJ) Uhrzeit: 17:00
IV.4.4) Tag der Absendung der Aufforderungen zur Teilnahme an ausgewählte Bewerber: (falls
zutreffend)
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Tag: 07/07/2015 (TT/MM/JJJJ)
IV.4.5) Sprache(n), in der (denen) Projekte erstellt oder Teilnahmeanträge verfasst werden können:
Alle Amtssprachen der EU
Folgende Amtssprache(n) der EU:
DE
Sonstige:
_____
IV.5) Preise und Preisgericht:
IV.5.1) Angaben zu Preisen:
Es werden ein oder mehrere Preise vergeben:
ja
nein
(falls ja) Anzahl und Höhe der zu vergebenden Preise: (falls zutreffend)
Für Preise und Anerkennungen stellt der/die Auslober/in als Wettbewerbssumme einen Gesamtbetrag in Höhe
von netto 20.000,- EUR (städtebaulicher Entwurf als besondere Leistung der Flächenplanung - Anlage 2 zu § 3
Abs. 3 HOAI) zur Verfügung. Das Preisgericht ist berechtigt, die Gesamtsumme durch einstimmigen Beschluss
anders zu verteilen.
Die Wettbewerbssumme ist ermittelt auf Basis der HOAI und verteilt sich wie folgt:
1. Preis 8.000,- EUR (Wertung 40 von 40 Punkten)
2. Preis 6.000,- EUR (Wertung 30 von 40 Punkten)
3. Preis 4.000,- EUR (Wertung 20 von 40 Punkten)
4. Preis 2.000,- EUR (Wertung 10 von 40 Punkten)
Die Umsatzsteuer von 19% ist in den genannten Beträgen nicht enthalten.
IV.5.2) Angaben zu Zahlungen an alle Teilnehmer: (falls zutreffend)
Bei der Auszahlung an ausländische Preisträger/innen wird die Mehrwertsteuer von 19 % von der Ausloberin
in Deutschland abgeführt, bei in Deutschland tätigen Preisträger/innen wird die Mehrwertsteuer zusätzlich
ausgezahlt.
Die Platzierung in den Preisrängen geht mit 40 von insgesamt maximal 60 Punkten in die Bewertung für den
Zuschlag ein.
IV.5.3) Folgeaufträge:
Ein Dienstleistungsauftrag infolge des Wettbewerbs wird an den bzw. an einen der Gewinner des Wettbewerbs
vergeben:
ja
nein
IV.5.4) Entscheidung des Preisgerichts:
Die Entscheidung des Preisgerichts ist für den öffentlichen Auftraggeber / den Auftraggeber bindend:
nein
ja
IV.5.5) Namen der ausgewählten Preisrichter: (falls zutreffend)
1.
• Prof. Dipl. Ing. Architekt Bernhard Hort,
5.
• Domkapitular Peter Schappert,
Heidelberg
Hauptabteilungsleiter Finanzen und Immobilien,
Bistum Speyer
2.
• Bernd Reif, Raum -und Umweltplaner, Leiter 6.
• Dompfarrer Matthias Bender, Domkapitular,
Stadtentwicklung und Bauwesen, Stadt Speyer
Bistum Speyer
3.
• Prof. Dipl. Ing. Dietrich Geleker, Architekt,
7.
• Gerhard Müller, Geschäftsführer
Karlsruhe
Gemeinnütziges Siedlungswerk Speyer GmbH
4.
• Dipl. Ing. Stephan Tschepella, Baudirektor i. K. 8.
_____
Bistum Speyer
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Abschnitt VI: Weitere Angaben
VI.1) Angaben zu Mitteln der Europäischen Union:
Der Wettbewerb steht in Verbindung mit einem Vorhaben oder Programm, das aus Mitteln der Europäischen
Union finanziert wird:
ja
nein
(falls ja) Angabe der Vorhaben und/oder Programme :
_____
VI.2) Zusätzliche Angaben: (falls zutreffend)
Ausführliche Unterlagen unter www.kaupp-franck-wettbewerb.de
Die Ausloberin plant unter Würdigung der Empfehlungen des Preisgerichts das Grundstück des ehema-ligen
Bistumshauses St. Ludwig in Speyer an den Bieter mit der höchsten Punktzahl, vorbehaltlich der Zustimmung
der entscheidenden Gremien, zur Realisierung des Bauvorhabens zu veräußern.
Die Ausloberin behält sich dabei vor mit allen Preisträgern nach Aufhebung der Anonymität im Nachgang des
Planungswettbewerbs zu verhandeln.
Die Stadt Speyer beabsichtigt nach Abschluss des Wettbewerbs bei Bedarf eine Überarbeitung des
Bebauungsplans durchzuführen. Der Überarbeitung des Bebauungsplans soll das im Rahmen des Investorenwettbewerbs empfohlene Planungskonzept, ggf. entsprechend den Empfehlungen des Preis-gerichts in
überarbeiteter Form, zugrunde gelegt werden.
Die zur Ausführung vorgesehene preisgekrönte Wettbewerbsarbeit wird unter vollständiger Wahrung
des dem Verfasser zustehenden Urheberrechts realisiert. Zur Absicherung der Ausloberziele werden im
Grundstücksüberlassungsvertrag Rücktrittsrechte vorgesehen für den Fall, dass der prämierte Entwurf nach
Grundstücksüberlassung nicht zur Ausführung gelangt.
Ist ein Investor entgegen der abgegebenen Erklärung nicht in der Lage, die zur Ausführung empfohlene
Wettbewerbsarbeit nach Überlassung des Grundstücks zu realisieren, so ist der Urheber berechtigt, auch nach
Abschluss des Verfahrens einen Investor zu benennen, der in die Verpflichtungen des Inves-tors entsprechend
den Festsetzungen des Verfahrens eintritt. Macht er von diesem Recht innerhalb einer angemessenen Frist
nicht Gebrauch oder scheitert die Grundstücksüberlassung an den Investor, so scheidet der Verfasser der
Wettbewerbsarbeit aus dem Verfahren aus.
Die Preisträger verpflichten sich im Falle der Überlassung des Grundstücks, die weitere Bearbeitung zu
übernehmen und durchzuführen.
VI.3) Rechtsbehelfsverfahren/Nachprüfungsverfahren:
VI.3.1) Zuständige Stelle für Rechtsbehelfs-/Nachprüfungsverfahren:
Offizielle Bezeichnung: Bischof Dr. Karl-Heinz
Wiesemann
Postanschrift: Domplatz 2
Ort: Speyer
Postleitzahl: 67346
Land: Deutschland (DE)
Telefon: +49 6232685690
E-Mail: [email protected]
Fax: _____
Internet-Adresse: (URL) _____
Zuständige Stelle für Schlichtungsverfahren (falls zutreffend)
Nationale Identifikationsnummer: (falls bekannt) _____
Offizielle Bezeichnung: _____
Postanschrift: _____
Ort: _____
Postleitzahl: _____
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Land: _____
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Kontaktstelle(n): _____
Telefon: _____
Zu Händen von: _____
E-Mail:
Fax: _____
Internet-Adresse: (URL) _____
VI.3.2) Einlegung von Rechtsbehelfen: (bitte Abschnitt VI.3.2 oder ggf. Abschnitt VI.3.3 ausfüllen)
_____
VI.3.3) Stelle, die Auskünfte über die Einlegung von Rechtsbehelfen erteilt:
Offizielle Bezeichnung: Bischof Dr. Karl-Heinz
Wiesemann
Postanschrift: _____
Ort: _____
Postleitzahl: _____
Land: Deutschland (DE)
Telefon: _____
E-Mail:
Fax: _____
Internet-Adresse: (URL) _____
VI.4) Tag der Absendung dieser Bekanntmachung:
28/04/2015 (TT/MM/JJJJ) - ID:2015-056674
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Anhang A
Sonstige Adressen und Kontaktstellen
I) Adressen und Kontaktstellen, die weitere Auskünfte erteilen
Offizielle Bezeichnung: Kaupp + Franck Architekten
GmbH
Nationale Identifikationsnummer: (falls bekannt) _____
Postanschrift: Friedrichsplatz 16
Ort: Mannheim
Postleitzahl: 68165
Kontaktstelle(n): _____
Land: Deutschland (DE)
Telefon: +49 621430319-70
Zu Händen von: Herr Greule
E-Mail: [email protected]
Fax: +49 621430319-99
Internet-Adresse: (URL) www.kaupp-franck-wettbewerb.de
II) Adressen und Kontaktstellen, bei denen weitere Unterlagen erhältlich sind
Offizielle Bezeichnung: Kaupp + Franck Architekten
GmbH
Nationale Identifikationsnummer: (falls bekannt) _____
Postanschrift: Friedrichsplatz 16
Ort: Mannheim
Postleitzahl: 68165
Kontaktstelle(n): _____
Land: Deutschland (DE)
Telefon: +49 621430319-70
Zu Händen von: Herr Greule
E-Mail: [email protected]
Fax: +49 621430319-99
Internet-Adresse: (URL) www.kaupp-franck-wettbewerb.de
III) Adressen und Kontaktstellen, an die Projekte/Teilnahmeanträge zu richten sind
Offizielle Bezeichnung: Kaupp + Franck Architekten
GmbH
Nationale Identifikationsnummer: (falls bekannt) _____
Postanschrift: Friedrichsplatz 16
Ort: Mannheim
Postleitzahl: 68165
Kontaktstelle(n): _____
Land: Deutschland (DE)
Telefon: +49 621430319-70
Zu Händen von: Herr Greule
E-Mail: [email protected]
Fax: +49 621430319-99
Internet-Adresse: (URL) www.kaupp-franck-wettbewerb.de
IV) Adresse des anderen öffentlichen Auftraggebers / Auftraggebers, in dessen Namen der öffentliche
Auftraggeber / Auftraggeber beschafft
Offizielle Bezeichnung
_____
Postanschrift:
_____
Ort
_____
Land
_____
Nationale Identifikationsnummer
( falls bekannt ): _____
Postleitzahl _____
-------------------- (Verwenden Sie Anhang A Abschnitt IV in beliebiger Anzahl) --------------------
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