Leitfaden Enterale Ernährung - Universitätsklinikum Freiburg

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Enterale Ernährung über Sonde
Version 1
Medizinisch-pflegerische Fachkommission
Gesamtklinikum
Leitfaden
Enterale Ernährung über Sonde bei
Erwachsenen
20.12.2010
Zweck……………………………………………………………………………………………………………………………..2
Geltungsbereich, Anwendung………………………………………………………………………………………………….2
Beschreibung…………………………………………………………………………………………………………………….2
1. Sondenarten zur enteralen Ernährung………………………………………………………………………………2
2. Fixieren/Verbinden der Sonde………………………………………………………………………………………..2
2.1 Perkutane Sonden (z.B. PEG, PEJ)…………………………………………………………………………….2
2.2 Transnasale Sonden……………………………………………………………………………………………...2
3. Enterale Ernährung über Sonde bei Erwachsenen………………………………………………………………...2
3.1 Grundprinzipien……………………………………………………………………………………………………2
3.2 Kostformen…………………………………………………………………………………………………………3
3.3 Beginn der Ernährung…………………………………………………………………………………………….3
3.4 Lagerung des Patienten…………………………………………………………………………………………..3
3.5 Refluxkontrollen und Ernährungspausen……………………………………………………………………….3
3.6 Applikationsarten………………………………………………………………………………...........................4
3.6.1
3.6.2
Kontinuierliche Applikation……………………………………………………………………………...4
Intermittierende Applikation / Bolusapplikation……………………………………………………….5
3.7 Kostaufbau…………………………………………………………………………………………………………5
3.7.1
3.7.2
Schemata zum Kostaufbau bei kontinuierlicher Applikation………………………………………..6
Schemata zum Kostaufbau bei intermittierender / Bolusapplikation……………………………….6
3.8 Energiebedarf……………………………………………………………………………………………………...7
3.9 Probleme, Kontakt und weitere Informationen…………………………………………………………………7
4. Spülung………………………………………………………………………………………………………………….7
5. Verabreichen von Medikamenten…………………………………………………………………………………….7
6. Hygiene………………………………………………………………………………………………………………….8
7. Komplikationen und Behebungsmöglichkeiten……………………………………………………………………..8
Zuständigkeiten………………………………………………………………………………………………………………….9
Mitgeltende Unterlagen…………………………………………………………………………………………………………9
Aufzeichnungen, Qualitätsnachweise…………………………………………………………………………………………9
Anmerkungen…………………………………………………………………………………………………………………….9
Hinweise………………………………………………………………………………………………………………...9
Literatur……..…………………………………………………………………………………………………………10
Vermerke..………………………………………………………………………………………………………………………11
Anhang
Anhang 1
Anhang 2
Tabellen zum geschätzten Kalorienbedarf……………………………………………………..12
Sondenkost (1/3): Produkte für normale Verdauungs- und Stoffwechsellagen…………….13
Sondenkost (2/3): Produkte für besondere Verdauungs- und Stoffwechsellagen………….14
Sondenkost (3/3): Produkte für besondere Verdauungs- und Stoffwechsellagen………….15
DokuID: Enterale Ernährung.doc
Medizinisch-pflegerischer Fachstandard
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Version 1
Zweck:
Dieser Leitfaden stellt eine Orientierungshilfe für die enterale Ernährung bei Erwachsenen dar. Für detaillierte
Informationen wird auf die Leitlinien der einzelnen Krankheitsentitäten (z B Intensivpatienten, nephrologische
Erkrankungen, Pankreatitis usw.) hingewiesen.
Geltungsbereich, Anwendung:
Dieser Leitfaden ist für alle Mitarbeiter in der direkten Patientenversorgung des Universitätsklinikums Freiburg
gültig.
Beschreibung:
1 Sondenarten zur enteralen Ernährung
siehe medizinisch-pflegerischen Fachstandard „PEG-/JET-PEG-/PEJ-Anlage und –Versorgung bei Erwachsenen“
2 Fixieren/Verbinden der Sonde
2.1 Perkutane Sonden (z.B. PEG, PEJ)
siehe medizinisch-pflegerischen Fachstandard „PEG-/JET-PEG-/PEJ-Anlage und –Versorgung bei Erwachsenen“
2.2 Transnasale Sonde
siehe Handlungsanweisung „Magensonde“ und Hygienestandard „Umgang mit Ernährungssonden“
3 Enterale Ernährung über Sonde bei Erwachsenen
3.1 Grundprinzipien
- Grundsätzlich sollten initial Größe und Gewicht des Patienten (zur Bedarfsberechnung und Verlaufskontrolle)
1, 2, 3
ermittelt werden.
- Im Mittelpunkt jeder Ernährung stehen die individuelle Situation des Patienten, sein Bedarf und seine
Möglichkeiten. Beachtet werden müssen die metabolische und gastrale/intestinale Toleranz des Patienten2, 4, 5.
3
- Die normale orale Ernährung kann aufrecht erhalten werden, soweit ohne Beeinträchtigung möglich.
3
- Bei noch erhaltener Fähigkeit zum Essen sollte der Bedarf für zusätzliche Sondenkost ermittelt werden , z.B.
durch regelmäßige Gewichtskontrolle (z.B. 1x/Woche).
- Vor Applikation der Sondennahrung über nasale Sonde, Sondenlage kontrollieren (siehe Handlungsanweisung
2
Magensonde) Sorgsame Überwachung der Verträglichkeit der Sondenkost (Refluxkontrolle, (gastrales
Restvolumen), weiches Abdomen, abdominelle Beschwerden, Durchfall, Erbrechen), ggf. Rückkehr zur bereits
gut vertragener Sondenkostmenge
- Bei Intensivpatienten mit instabiler Stoffwechsellage (z.B. Insulinbedarf) ist eine kontinuierliche Ernährung über
24 Std. vorzuziehen
- Eine Ernährungspause, entsprechend einer Nachtruhe z.B. von 24:00 Uhr bis 5:00 Uhr, kann für
2, 6
stoffwechselstabile Patienten sinnvoll sein.
-
-
Ausnahmen:
Durch zeitliche Begrenzung ist keine ausreichende Kalorienzufuhr möglich, durch kontinuierliche Ernährung jedoch
3, 6
erreichbar.
Geringe ergänzende enterale Ernährung nachts führt zur Verbesserung des Ernährungsstatus bei begrenzter Essfähigkeit
3, 7
über Tage.
2, 3, 7, 8
-
-
Eine nicht ausreichende enterale Ernährung muss ggf. durch parenterale Ernährung ergänzt werden.
1, 9
Zur Erfolgsbeurteilung bedarf es mehrerer Parameter : klinischer Eindruck, Gewicht, Labor:
o Albumin: erniedrigt bei Mangelernährung (Cave: auch erniedrigt bei Akutphase, Leberschädigung),
o weitere Labor-Parameter je nach klinischem Bedarf: z.B. Blutzucker, Hst, Krea, K, Na, GPT, CRP, BB,
Phosphat, Vit. D
Prinzipiell ist durch Fehleinschätzung eine Überernährung möglich (z.B. bei kritisch Kranken oder bei wenig
3
Muskulatur, Paresen, hohem Lebensalter).
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a
3.2 Kostformen
Bei der Sondenkost für normale Verdauungsleistung und Stoffwechsellage wird normokalorische und
höherkalorische sowie ballaststoffreie und ballaststoffhaltige Kost unterschieden. Zusätzlich gibt es Kostformen für
eingeschränkte Verdauungsleistung oder besondere Stoffwechsellagen. (s. Anhang 2)
Hinweis:
Nach längerer Nahrungspause oder bei jejunaler Sondenlage sollte anfangs normokalorische Kost eingesetzt
werden, dann je nach Bedarf schrittweise höherkalorische Kost anbieten; bei Umstellung auf höherkalorische Kost
empfiehlt sich anfangs eine erneute langsamere Laufzeit und eine stufenweise Steigerung.
Lösliche Ballaststoffe werden im Dünndarm nicht verarbeitet, jedoch im Dickdarm von Bakterien abgebaut; sie
fördern die Vermehrung von apathogenen Keimen im Colon und sind Stuhl-regulierend wirksam (gegen Durchfall
und gegen Obstipation). Die Verträglichkeit von Ballaststoffen ist individuell verschieden. Ballaststoffe können vor
allem anfangs zu Blähungen führen.
2, 3, 7
Die jeweilige Sondenkost muss individuell für jeden Patienten
vom zuständigen Arzt bzw. Operateur
angeordnet werden (Art der Sondennahrung, Menge, Zeitintervalle, Verabreichungsart). Hierbei sollten das
Krankheitsbild, die Stoffwechsellage, die Nebendiagnosen und die Lage der Sonde berücksichtigt werden. Einen
10
Anhaltspunkt zur Sondenkostwahl bietet der Ernährungs- und Diätkatalog des Universitätsklinikums Freiburg
sowie die Übersicht in Anhang 2.
Das kontinuierliche Monitoring und Feedback an den Arzt obliegt dem Pflegepersonal.
3.3 Beginn der Ernährung
Der Beginn der Ernährung erfolgt unter Berücksichtigung der Indikationen und Kontraindikationen enteraler
10
Ernährung (s. Ernährungs- und Diätkatalog des Universitätsklinikums Freiburg , S.44f)
Beginn der Ernährung nach Sondenanlage
Die Anlage einer PEG/PEJ ist für den Magen-Darm-Trakt ein Stressereignis. Zur Adaptation des Patienten an diese
Situation wird mit der Ernährung am Folgetag begonnen.
Notwendige Medikamente können mit dosierter Menge Flüssigkeit am Tag der Anlage gegeben werden. (s. Kap. 5
Verabreichen von Medikamenten) (siehe medizinisch-pflegerischen Fachstandard „PEG-/JET-PEG-/PEJ-Anlage
und –Versorgung bei Erwachsenen)
Bei nasaler Magensonde kann sofort nach Anlage mit der Ernährung begonnen werden.
3.4 Lagerung des Patienten
2, 6, 9
(bis zu
Standard ist Oberkörperhoch- bzw. Schräglagerung von mind. 30 Grad bei allen gastralen Applikationen
6
30 Minuten nach Sondenkostgabe ); bei Sondenlage im Jejunum kann unabhängig von der Lagerung die Sonde
6, 11
befahren werden .
Bei therapeutischer Lagerung (z.B. bei neurologischen Patienten oder Intensivpatienten) kann nach ärztlicher
Anordnung die enterale Ernährung unter besonders engmaschiger Beobachtung fortgeführt werden. Folgende
Aspekte sind hierbei zu beachten: Unterbrechung der enteralen Ernährung vor dem Drehmanöver und Entleerung
des Magens via Sonde, gastrale Ernährung via Sonde von max. 30 ml/h, Durchführung von regelmäßigen
9, 12
Refluxkontrollen
(s. Kap. 3.5 Refluxkontrollen und Ernährungspausen).
3.5 Refluxkontrollen und Ernährungspausen
Im Verlauf der gastralen Applikation sollte die Motilität bzw. der intestinale Nährstofftransport durch eine
regelmäßige Refluxkontrolle überprüft werden:
Bei stabilen Patienten mindestens 2 Pausen von >1/2h (abhängig von Refluxmenge), damit eine suffiziente
Ansäuerung des Magens und damit eine Prophylaxe gegen mikrobielle Besiedlung erreicht wird.9
Bei Intensivpatienten 4-6 Pausen von je 1/2h um den Reflux festzustellen und das Aspirationsrisiko zu
vermindern. Diese Pausen sollten mit anstrengenden Pflegephasen synchronisiert sein (Waschen, Drehen,
9
Mobilisieren, usw.)
Bei JET-PEG: Bei kritisch Kranken sollte am gastralen Y-Stück (mit G gekennzeichnet) ein Ablaufbeutel
6
angebracht sein, dessen Niveau nach Bedarf des Patienten reguliert wird . Dadurch wird die Reflux- und
Aspirationsgefahr gemindert.
a
Für die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter regelt die Arbeitsanweisung
„Konzept für die Behandlung der Anorexia nervosa“ die Dimension „Kostformen“.
3 von 15
Version 1
9
Reflux unter enteraler Ernährung :
Reflux über 800 ml/Tag: enterale Ernährung kontraindiziert bzw. nicht sinnvoll, Propulsiva verabreichen, jejunale
Sonde legen, parenterale Ernährung beginnen
Reflux 400-800 ml/Tag (ca. 300 ml/6h): keine absolute Kontraindikation gegen eine enterale Ernährung; bei diesen
b
Menge sollte aber nur eine „minimale enterale Ernährung“ vorgenommen werden oder eine jejunale Sonde gelegt
werden
Reflux <400 ml/Tag: Übergang von „minimaler eneraler Ernährung“ auf eine kontinuierliche Nährstoffapplikation
Hinweis:
Pausen sollten bei der Planung der enteralen Ernährung (bzw. der gewünschten Energiezufuhr in 24h) beachtet
werden.
Bei infizierter PEG kann der Ablaufbeutel zum Wundschutz ebenfalls indiziert sein. CAVE: Es kann zu
übermäßigem Ablauf von Magensaft kommen, wenn der Beutel über längere Zeit tief hängt.
3.6 Applikationsarten
Die gewählte Applikationsart entscheidet maßgeblich über die Verträglichkeit und damit über mögliche
Nebenwirkungen der Sondenernährung. Aus diesem Grund muss individuell entschieden werden, welche Form der
9, 13, 14
Applikation sinnvoll ist.
Folgende Applikationsarten sind möglich:
- Kontinuierliche Applikation
- Intermittierende Applikation / Bolusapplikation
Bei der Wahl der Applikationsart sind zu berücksichtigen:
- Art der Grunderkrankung
- Funktionsfähigkeit des Gastrointestinaltrakts
- Sondenlage
Bei gastraler Applikation kann, bei Applikation im Dünndarm muss die Sondennahrung kontinuierlich
(pumpengesteuert) verabreicht werden.
3.6.1 Kontinuierliche Applikation
Die kontinuierliche Gabe, d.h. die gesteuerte kontinuierliche Gabe von Sondenkost pro Stunde über einen Zeitraum
von ca. 12-18 Stunden (ggf. 24 Stunden), wird als ein etabliertes Standardverfahren angesehen. Man unterscheidet
2, 6, 13
zwischen der Schwerkraftapplikation und der Applikation per Ernährungspumpe.
Grundsätzlich gilt:
Die kontinuierliche Gabe über Pumpe ist besser verträglich als die Gabe über Schwerkraft.
Indikation zur kontinuierlichen Applikation
6
- Immer bei PEJ, JET-PEG durch eine Ernährungspumpe
- Bei Anamnese oder Zeichen eines gastroösophagealen Refluxes, stattgehabter Aspiration oder hohem
3, 6
Aspirationsrisiko
6, 13
- Bei Gastrointestinalen Beschwerden
13
- Bei Magenmotiliätsstörungen
13
- Bei Patienten mit Stoffwechselinstabilität
Mögliche Vorteile der kontinuierlichen Applikation
9, 13
- Bessere Verträglichkeit , v.a. bei Ernährungspumpe
13
- Applikation besser steuerbar , v.a. bei Ernährungspumpe
b
Definition „minimal enterale Ernährung“: Die „minimal enterale Ernährung“ dient der Unterstützung der
gastrointestinalen Funktion und Integrität, wenn eine volle enterale Ernärhung nicht möglich ist. (z.B. Bolus: 6 x
9
50ml/24h oder kontinuierlich: 10-15ml/h) Sie deckt damit nicht den Nährstoffbedarf des Patienten.
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Version 1
13
-
Verbesserte metabolische Steuerbarkeit bei Ernährungspumpe
13
Geringere Aspirationsgefahr bei Pumpensteuerung
9, 13
Verbesserte Absorption der Nährstoffe
Mögliche Nachteile der kontinuierlichen Applikation
13
- Geringere Mobilität bei längerer Laufzeit über den Tag
- Nicht ausreichende Ernährung aufgrund von Unterbrechungen (bei Nichtanpassung der Zufuhr)
3.6.2 Intermittierende Applikation / Bolusapplikation
Die Bolusapplikation, d.h. eine portionsweise Verabreichung von Sondennahrung in den Magen in einem
physiologischen Zeitintervall mit ernährungsfreien Zeiten, kann per Spritze oder über Schwerkraft oder
Ernährungspumpe erfolgen. 6, 13
Die intermittierende Applikation wird gelegentlich auch als Bolusapplikation bezeichnet; die Bolusapplikation im
eigentlichen Sinne meint aber die Verabreichung von Sondennahrung per Spritze in einem sehr kurzen Zeitraum.
Bei der intermittierenden Applikation, die über Schwerkraft oder Ernährungspumpe erfolgt, wird Sondennahrung
13
(z.B. 300ml) langsam über 1-2 Stunden verabreicht, mit anschließender Pause.
Die intermittierende Gabe über Pumpe ist besser verträglich als die Bolusgabe über Spritze.
Indikation zur intermittierenden Applikation / Bolusapplikation
- Nur bei gastraler Sondenanlage6, 9
9
- Nur bei erhaltener Digestionsleistung
- Patient hat bisher gegessen, kann sich selber versorgen und/oder wird auf die selbstständige Sondenkostgabe
hingeführt
Mögliche Vorteile der intermittierenden Applikation / Bolusapplikation
13
- Orientierung an natürlichen Mahlzeiten
13
- Höhere Mobilität durch Pausen zwischen den Mahlzeiten
9, 13
- Komplette Magenentleerung möglich, geringere bakterielle Besiedlung
Mögliche Nachteile der intermittierenden Applikation / Bolusapplikation
13
- Häufige Nahrungsgabe, dadurch ggf. höherer Zeitaufwand
13
- Schlechtere Verträglichkeit (Diarrhoe, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen)
13
- Rascher Blutzuckeranstieg bei schneller Applikation von Sondennahrung möglich
3.7 Kostaufbau
Die im Folgenden vorgestellten Schemata zum Kostaufbau sollen einen Rahmen bieten. Die Ausgestaltung muss
ggf. für die speziellen Bedürfnisse der Patientengruppe oder des individuellen Patienten abteilungsspezifisch
erfolgen (z.B. Unterschiede für Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma, Intensiv-Patienten, mobile Patienten, usw.).
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Version 1
3.7.1 Schemata zum Kostaufbau bei kontinuierlicher Applikation
Bei gastral liegenden
Sonden
Vorschlag zum Kostaufbau bei gastral liegender Sonde
Phase
c
1
2
3
4
Ab 5
Flussrate
Dauer der
Zufuhr/Tag/ml
ml/h
Ernährung
10-25 ml
20 h
200-500
50 ml
20 h
1000
75 ml
20 h
1500
100 ml
15-20 h
1500-2000
Phasensteigerung um 25 ml/h täglich
möglich (siehe Hinweis)
Gesamtflüssigkeit
d
20-40 ml/kg KG
- situationsbedingt
anpassen
- Wassergehalt der
Sondennahrung berücksichtigen
- Spülflüssigkeit mitrechnen
Kontrolle
Abdomen
weich?
abdominelle
Beschwerden?
e
Diarrhoe ?
Reflux?
Hinweis:
Falls gut verträglich und je nach Kalorienbedarf Umstellen in höherkalorische Kost oder noch weitere Steigerung
der Flussrate (z.B. 150 bis max.250 ml/h). Ab 250ml/h kann auf intermittierende oder Bolusgabe umgestellt werden.
6
Generell gilt: Flüssigkeit kann zügiger gegeben werden als Nahrung.
Ziel wäre eine angemessene Ernährung, Flüssigkeit, geregelter Stuhlgang, Nachtruhe.
Bei jejunal liegenden
Sonden
Vorschlag zum Kostaufbau bei jejunal liegender Sonde
Phase
c
1
2
3
4
Ab 5
Flussrate/
Dauer der
Zufuhr/Tag/ml
h
Ernährung
10 ml
20 h
200
20 ml
20 h
400
30 ml
20 h
600
40 ml
20 h
800
Phasensteigerung um 10 ml/h alle 12-24h
möglich
(siehe Hinweis)
Gesamtflüssigkeit
d
20-40 ml/kg KG
- situationsbedingt
anpassen
- Wassergehalt der
Sondennahrung berücksichtigen
Kontrolle
Abdomen
weich?
abdominelle
Beschwerden?
e
Diarrhoe ?
Hinweis:
Bei jejunal liegender Sonde muss die Zufuhr der Sondennahrung langsam, mit kleineren Mengen als gastral
gesteigert werden. Die Phasensteigerung kann je nach Verträglichkeit nach 12-24h erfolgen. Zur kompletten
Bedarfsdeckung ist in der Regel eine lange Laufzeit der Sondenkost erforderlich, da ein nicht so hohes
Endvolumen wie bei gastraler Sonde erreichbar ist (in der Regel max. 100-120ml/h (selten höher). Zu Beginn des
Kostaufbaus bedarf es ggf. einer ergänzenden parenteralen Ernährung.
Reichlich Flüssigkeit nach der Sondennahrung kann zu rascher Passage der Nahrung mit Diarrhoe führen, deshalb
Flüssigkeit evtl. aufteilen und bei hohem Bedarf auch schon teilweise vor der Sondennahrung geben.
3.7.2 Schemata zum Kostaufbau bei Intermittierender / Bolusapplikation
Vorschlag zum Kostaufbau bei gastral liegender Sonden
Phase
1
2
3
ab 4
c
Portion
5x50-75 ml
5x100-150 ml
5x200 ml
5-7x300 ml
ab hier auch Schwerkraftapplikation möglich
Zufuhr/Tag
250-375 ml
500-750 ml
1000 ml
1500-2000 ml
d
Gesamtflüssigkeit
20-40 ml/kg KG
- situationsbedingt anpassen
- Wassergehalt der
Sondennahrung
berücksichtigen
Kontrolle
Abdomen weich?
abdominelle
Beschwerden?
Diarrhoee?
Reflux?
c
Definition Phase: Als Phase wird der Zeitraum verstanden, in der die verabreichte Sondenkostmenge nicht
gesteigert wird. Je nach Verträglichkeit dauert eine Phase mindestens einen Tag bei dem Kostaufbau bei gastral
liegenden Sonden und mindestens einen halben bis einen Tag bei dem Kostaufbau bei jejunal liegenden Sonden.
d
Anmerkung: Patienten, die ausschließlich enteral per Sondenkost ernährt werden, benötigen meist zusätzlich
Flüssigkeit (über Sonde oder i.v.), weil der Wassergehalt der Sondenkost nicht ausreicht.
e
Definition Diarrhoe: >3-4 flüssige Stuhlentleerungen pro 24h.
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Version 1
3.8 Energiebedarf
8, 10
kann initial orientierend geschätzt werden, Anpassung erfolgt nach tatsächlichem Bedarf
6
bei hohem Lebensalter >70J, oder akuter Erkrankung
20 kcal
x kg Gewicht
11
immobiler Patient
25 - 30 kcal x kg Gewicht
11
mobiler Patient
30 - 35 kcal x kg Gewicht
Bei Untergewicht, konsumierenden Erkrankungen oder viel Bewegung bedarf es evtl. mehr (schrittweise aufbauen).
Nicht normgewichtige Patienten brauchen eine gesonderte Berechung.
Welches Gewicht soll zu Grunde gelegt werden?
• Pat. mit BMI >18.5 und <30 kg/qm: Ernährung nach Istgewicht
• Bei kachektischen Patienten nach längerer Nahrungskarenz (über Wochen, ggf. Monaten) Beginn mit 50%
f
des Istgewichtbedarfs (Cave: Refeeding-Syndrom )
• Bei Adipositas (BMI >30 kg/qm) besondere Berechnung16: angemessene Kalorienzufuhr vermutlich durch
Anpassen an "adaptiertes" Normgewicht; (Vor allem bei akut Kranken besteht jedoch erhöhter
Proteinbedarf, bis 2 g/kg NG)
Berechnung mit Formel:
adaptiertes Normgewicht (kg): = (Körpergewicht-Idealgewicht) x 0,4 + Idealgewicht
Berechnung Idealgewicht (kg): Männer: 48 + (Größe (cm) - 152) x 1,06
Frauen: 45,4 + (Größe (cm) - 152) x 0,89
- zur Orientierung siehe auch Tabellen in Anhang 1
3.9 Probleme, Kontakt und weitere Information
Telefonischer Kontakt:
Ernährungsmedizin - Sekratariat/Arzt 3335, Diätassistentin 3459
Küche (Produktbestellung) 2200
oder Konsilanforderung über MeDoc/ZAK
oder e-mail: [email protected]
10
oder: Ernährungs- und Diätkatalog der Sektion Ernährungsmedizin
4 Spülung
Bei der Applikation von Sondenkost lagern sich Beläge an der Innenwand der Sonde an. Durch regelmäßiges
6
Spülen kann die Gefahr der Verstopfung weitestgehend vermieden werden.
6, 17
Die Sonde ist mit mindestens 20 ml Spülflüssigkeit durchzuspülen.
Zur Spülung wird kohlesäurefreies
17
Mineralwasser empfohlen. Bei jejunalen oder duodenalen Sonden dürfen nur hygienisch einwandfreie Lösungen
17
zur Anwendung kommen (NaCl 0,9%, Aqua ad inj.).
6
Indikation zum Spülen :
- Nach jeder Sondenkostgabe
- Vor und nach jeder Medikamentengabe
- Mindestens 1x täglich bei unbefahrener Sonde
- In Abhängigkeit vom Lumen der Sonde bei jedem Wechsel der Sondenkostflasche bei kontinuierlicher
Sondenkostgabe und bei dünnlumigen Sonden (z.B. PEJ, JET-PEG) eine zusätzliche Zwischenspülung, um
eine Okklusion zu vermeiden
5 Verabreichen von Medikamenten
Solange bei einem Patienten eine orale Gabe noch möglich ist, sollte dieser Applikationsweg vorgezogen werden.
Wenn zur enteralen Verabreichung Medikamente gemörsert, aufgelöst oder Kapseln geöffnet werden, sind die
Auswirkungen auf die Galenik (mit einem damit ggf. verbundenen Wirkverlust) je nach Präparation sehr
unterschiedlich. Daher müssen im Zweifelsfall die Gebrauchs- bzw. Fachinformationen der verwendeten Präparate
6, 17
geprüft oder eine verbindliche Auskunft bei der Apotheke eingeholt werden.
6, 17
Empfehlenswert ist die Gabe sondengängiger Präparationen, wie Tropfen oder Saft.
Auch die Gabe
17
parenteraler Zubereitungen kann in Einzelfällen (nach Rücksprache mit der Apotheke) möglich sein .
f
Definition Refeeding-Syndrom: Das Refeeding-Syndrom ist ein potentiell bedrohliches Zustandsbild.15 Es ist
gekennzeichnet durch metabolische Komplikationen, sowie Flüssigkeits- und Natriumretention, die bei
9
mangelernährten Patienten nach Beginn einer Ernährungstherapie auftreten können.
7 von 15
Version 1
Die enterale Applikation von Arzneimitteln erfolgt unter Berücksichtigung von Applikationszeitpunkt, zeitlichen
17
Abständen und Inkompatibilitäten.
- Arzneimittel sollten nicht zusammen mit Sondennahrung verabreicht werden (Gefahr der Inkompatibilität,
2, 6, 17
Verstopfen der Sonde)
17
- Vor und nach der Applikation von Arzneimitteln ist die Sonde mit mind. 20 ml Spülflüssigkeit zu spülen
2, 17
17
- Jedes Arzneimittel sollte separat gegeben werden ; zwischendurch mit 10 ml spülen
17
- Visköse und stark konzentrierte Lösungen mit Wasser verdünnen (30-60 ml)
- Braustabletten in 50ml Wasser zerfallen lassen und die Kohlensäure herausrühren oder warten, bis sie
18
entwichen ist.
- Ist das Zerkleinern von festen Arzneimitteln zulässig, kann dies in einem Mörser erfolgen. Das fein zerriebene
Pulver mit 10-15 ml Wasser aufnehmen und darin lösen oder suspendieren. Bei Kapseln zum Öffnen den Inhalt
17
ebenfalls in Wasser suspendieren.
- Tabletten aus Stabilitätsgründen (Luftsauerstoff, Luftfeuchtigkeit, Licht) nur unmittelbar vor der Applikation
mörsern; Mörser nach jeder Tablette reinigen
- Retardtabletten dürfen nicht gemörsert werden (mögl. Alternativen: unretardierte, wirkstoffgleiche Tabl. nach
entsprechender Dosisumrechnung)
- Gefährdungsbeurteilung des Wirkstoffs für das Personal gemäß der Gefahrstoffverordnung (Cave: Wirkstoffe
wie Zytostatika möglichst nicht mörsern. Mundschutz und Handschuhe für gesundheitsschädliche und
stäubende Wirkstoffe verwenden)17
17
- Zuerst Flüssigkeiten verabreichen, anschließend verdünnte oder suspendierte Arzneimittel
6 Hygiene
19
20
Beachten der IUK-Standards „Sondenkost“ und „Pflege der Ernährungssonde“
• Händedesinfektion mind. 30 Sek. vor jedem Umgang mit Sondenkost und vor jeder Manipulation am
Überleitungssystem
• Magensondenspritzen: mit Tee gespülte Spritzen spätestens einmal täglich erneuern, bei bleibender sichtbarer
Kontamination durch Sondenkost sofort
• Sondenkost – Standzeit: geöffnete Flaschen müssen innerhalb 8 Stunden verbraucht werden
• Wechsel der Beutel- und Überleitungssysteme alle 24 Std.
7 Komplikationen und Behebungsmöglichkeiten
Komplikationen /
Probleme
21
Pumpe fördert nicht
Sonde lässt sich nicht
21
spülen
Diarrhoe
Mögliche Ursachen
•
•
•
•
•
•
•
Vorgehen /Lösungsvorschläge
• Überprüfung: Akku, Netzanschluss,
Sondensystem
• Sonde durchspülen
• Pumpe austauschen
• Weitere Maßnahmen in
Rücksprache bzw. durch Arzt
• Spülen mit NaCl 0,9%, evtl. mit
Vitamin C (500mg/5ml) oder
lauwarmen kohlensäurehaltigem
Wasser oder Pepsin-Lösung
• Sondennahrung umstellen
Akku leer, bzw. kein Netzanschluss?
Sondensystem falsch eingelegt?
Okklusion der Sonde?
Pumpe defekt?
Sonde abgeknickt? Sonde disloziert?
Klemme an Sonde nicht geöffnet?
Sonde ist verstopft?
• Unverträglichkeit der Sondenkost: hohe
Osmolarität, Unverträglichkeit einzelner
Nahrungsbestandteile, (z.B. Milcheiweiß,
Fructose, Fette), nicht Stoffwechsel
11
adaptiert?
• Fehlen von Ballaststoffen
11
• Zu hohe Einlaufgeschwindigkeit/-menge?
11
Kostaufbau zu rasch?
• Kontamination der Sondenkost?11
11
• Temperatur der Sondenkost?
• Einsatz löslicher Ballaststoffe (z.B.
Aplona®, Optifiber®)?
• Reduzieren von Geschwindigkeit
und Menge
• Hygienerichtlinien überprüfen
• Temperatur mind. Raumtemperatur
8 von 15
Version 1
• Nebenwirkung von Medikamenten z.B.
11
Antibiotika, Magnesium..
• Natriummangel, Hypalbuminämie?
• Enteritis: viral, bakteriell, Pilz?, ClostridienColitis;
• Dünndarmfehlbesiedlung
• funktion.Störung
• GVHD, Mucositis nach Chemotherapie,
Z.n. Bestrahlung;
• Darmzottenatrophie nach Nahrungskarenz
• Z.n.Darmteilresektion, Kurzdarmsyndrom,
(=`intestinal failure`)
Obstipation
21
• Opiatnebenwirkung? (V.a. paralytischen
Ileus)
• Zu große Negativbilanz, wenig Flüssigkeit?
• Geringe Nahrungszufuhr?
• Fehlen Ballaststoffe?
• Stenose?
Erbrechen
Reflux / Aspiration von
21
Sondenkost
• Fehllage Sondenspitze?
• Passagehindernis?
• Magenentleerungsstörung?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medikamentennebenwirkung?
zentrales Erbrechen?
Unverträglichkeit der Sondenkost?
Zu rasche Gabe Sondenkost?
Unverträglichkeit der Sondenkost?
Passagehindernis?
Magen-/Darmatonie?
Darmversagen?
Funktionelle Problematik?
• Absetzen von Medikamenten?
• Substitution?
• Diagnostik mit Stuhlkulturen,usw
und gezielte Therapie
z .B. Metronidazol, enteral
• Loperamid?
• Enteraler Kostaufbau: Stufe zurück
und erneut langsamer steigern?;
ggf. ergänzende parenterale
Ernährung; entsprechend
enteralem Kostaufbau Weaning von
der parenteralen Ernährung
• Laxantiengabe?
• Flüssigkeitsausgleich?
• Umstellen Sondenkost oder
zusätzlich lösliche Ballaststoffe
geben
• Diagnostik, Pause enterale
Ernährung
• Ggf. röntgenologische Kontrolle der
Sondenlage, KM-Abfluss?
• Prokinetika? (z.B. MCP,
Erythromycin)
• Ggf. Gabe von Antiemetika
• Abklärung
• Sondennahrung umstellen
• Stopp der Applikation, Absaugen
der Sondenkost und siehe oben
• Reduzieren von Geschwindigkeit
und Menge der Sondenkost?
• Nahrungspause?
• Medikamente (z.B. Prokinetika)
• Ggf. ergänzende parenterale
Ernährung
• Anlage jejunale Sonde?
Zuständigkeiten:
Umsetzung, Kontrolle – Universitätsklinikum
Ltd. Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Kaufmännischer
Direktor
Umsetzung, Kontrolle – Klinik/ Geschäftsbereich
Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung,
Geschäftsbereichsleiter
Umsetzung, Kontrolle – Station/ Verwaltungs-/Betriebsbereich
Stationsarzt, Stationsleitung, Abteilungsleiter
Umsetzung
Ärzte, Pflegende, Mitarbeiter der Funktionsbereiche,
Verwaltung, Technische Betriebe
Mitgeltende Unterlagen:
HA Magensonde
Ernährungs- und Diätkatalog des Universitätsklinikums Freiburg
Hygienestandards Sondenkost und Pflege der Ernährungssonde
Apotheke UKF: Hinweise zur Teilbarkeit und Sondengängigkeit von peroralen Arzneimitteln
9 von 15
Version 1
Aufzeichnungen, Qualitätsnachweise:
Patientendokumentation
Anmerkungen:
Hinweise:
Die männliche und weibliche Anrede gelten jeweils gegengleich.
Literatur:
1
Pirlich, M., Schwenk, A., Müller, M. J., Ockenga, J., Schmidt, S., Schütz, T., et al. (2003). DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung:
Ernährungsstatus. Aktuel Ernaehr Med, 28(Supplement 1), 10-25.
2
Dormann, A., Stehle, P., Radziwil, R., Löser, C., Paul, C., Keymling, M., et al. (2003). DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung:
Grundlagen. Aktuel Ernaehr Med, 28(Supplement 1), S26-S35.
3
ESPEN, E. G. f. K. E. u. S. (2006). ESPEN−Leitlinien Enterale Ernährung: Zusammenfassung. Aktuel Ernaehr Med, 31(196197).
4
Kreymann, K. G., De Heer, G., Felbinger, T., Kluge, S., Nierhaus, A., Suchner, U., et al. (2007). Ernährung kritisch Kranker auf
der Intensivstation
Internist, 48, 1084-1092.
5
Dobson, K., & Scott, A. (2007). Review of ICU nutrition support practices: Implementing the nurse-led enteral feeding
algorithm. Nursing in Critical Care, 12, 114-123.
6
Löser, C., Keymling, M. (2001). Praxis der enteralen Ernährung. Stuttgart: Thieme Verlag.
7
Kreymann, G., Ebener, C., Hartl, W., von Heymann, C., & Spies, C. (2003). DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung:
Intensivmedizin. Aktuel Ernaehr Med, 28(Supplement 1), 42-50.
8
Kreymann, G., Schütz, T., & al, e. (2008). DGEM-Leitlinie Enterale und parenterale Ernährung.
9
AKE (Ed.). (2004). Empfehlungen für die enterale und parenterale Ernährungstherapie des Erwachsenen.
10
Schmitting-Ulrich, S., & Zürcher, G. (2008). Ernährungs- und Diätkatalog des Universitätsklinikums Freiburg
http://www.uniklinik-freiburg.de/medizin1/live/klinikstruktur/ernaehrungsmedizin/Diaetkatalog_2008.pdf: S. 45-56.
11
Fresenius (2006). Leitfaden - parenterale Ernährung, http://www.enterale-ernaehrung.de/
12
DGAI (2008). S2e-Leitlinie der Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin „Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder
Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen". Anästh Intensivmed 49, 1-24.
13
Fresenius-Kabi (2009). Stellungnahme zur Applikationsart enteraler Ernährung (Bolus-, kontinuierliche und intermittierende
Applikation).
14
Löser, C., & Keymling, M. (2001). Praxis der enteralen Ernährung: Thieme Verlag.
15
Zauner, C., Kneidinger, N., Lindner, G., Schneeweiss, B., & Zauner, A. (2005). Das Refeeding-Syndrom. Journal für
Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen, 3 (4), 7 - 11.
16
Rittler, P., Jauch, K.-W., Braun, S., & Hartl, W. H. (2008). Ernährung des kritisch kranken adipösen Patienten
Nutritional Support in the Critically Ill Obese Patient. Aktuel Ernaehr Med, 33, 275-279.
17
Apotheke, U. (2010). Hinweise zur Teilbarkeit und Sondengängigkeit von peroralen Arzneimitteln, 24.02.2010, from
http://apotheke.uniklinik-freiburg.de/index_2.htm links unter Informationen und Hinweise / Arzneimittel
18
Schäfer, C. (Ed.). (2010). Sondenapplikation von Arzneimitteln. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
19
IUK (2004). Hygienestandard Sondenkost, 24.02.2010, from http://pflegeinfo/hygiene/Hygienestandard/sonpfleg.pdf
20
IUK (2005). Hygienestandard Pflege der Ernährungssonde, 24.02.2010, from
http://pflegeinfo/hygiene/Hygienestandard/sonpfleg.pdf
21
Kalde, S., Vogt, M., & Kolbig, N. H. (2002). Enterale Ernährung: Urban Fischer Verlag.
22
Weiterführende Literatur:
Kampa, U., Felbinger, T. W. (2010) DGEM Leitlinien Update Intensivmedizin – Kliniker fragen Experten, Irsee DGEM
Fortbildung, 24. Irseer Fortbildungsveranstaltung, from http://www.dgem.de/Irsee10.htm
Vermerke:
Ablage des Originals:
Stichwörter:
Erstellt von:
Überprüft von:
Freigegeben am:
Medizinisch-pflegerische Fachkommission: Enterale Ernährung über Sonde
Enterale Ernährung, Sonde, Magensonde, Dünndarmsonde, PEG, PEJ
K. Brummel, Pflegeexperte Strahlenheilkunde; Dr. A. Engelhardt, Ernährungsmedizin; Dr. J. Feuchtinger,
Qualität & Entwicklung in der Pflege; Th. Großkreutz, Stationsleiter Anästhesiologische Intensivstation; J.
Luig, Krankenpfleger, Neurologische Intensivstation; Dr. U. Mohr, Ernährungsmedizin; S. Weidlich,
Pflegeexpertin Augen-, HNO-Klinik;
Dr. Richter, Dr. Schwacha, Pflegeexpertinnen und -experten
20.12.2010
Prof. Dr. A.-L. Grosu, Ärztliche Vorsitzende der Medizinisch-pflegerischen Fachkommission
Dr. J. Feuchtinger, Pflegerische Vorsitzende der Medizinisch-pflegerischen Fachkommission
10 von 15
Version 1
Anhang 1
Tabellen zum geschätzten Kalorienbedarf10
Tabelle 3 Berechneter täglicher Energiebedarf in Abhängigkeit von Größe und Normalgewicht (NG) bei Männern - normaler Hydrationszustand
Patient
Energiebedarf (kcal) bei
Größe
NG
20 kcal
25 kcal
30 kcal
35 kcal
160 cm
165 cm
170 cm
175 cm
180 cm
185 cm
190 cm
195 cm
61 kg
65 kg
69 kg
73 kg
78 kg
82 kg
87 kg
91 kg
1220
1300
1380
1460
1560
1640
1740
1820
1525
1625
1725
1825
1950
2050
2175
2275
1830
1950
2070
2190
2340
2460
2610
2730
2135
2275
2415
2555
2730
2870
3045
3185
Tabelle 4 Berechneter täglicher Energiebedarf in Abhängigkeit von Größe und Normalgewicht (NG) bei Frauen - normaler Hydrationszustand
Patient
Energiebedarf (kcal) bei
Größe
NG
20 kcal
25 kcal
30 kcal
35 kcal
150 cm
155 cm
160 cm
165 cm
170 cm
175 cm
180 cm
185 cm
49 kg
53 kg
56 kg
60 kg
64 kg
67 kg
71 kg
75 kg
980
1060
1120
1200
1280
1340
1420
1500
1225
1325
1400
1500
1600
1675
1775
1875
1470
1590
1680
1800
1920
2010
2130
2250
1715
1855
1960
2100
2240
2345
2485
2625
11 von 15
Version 1
Anhang 2
Sondenkost (1/3): Produkte für normale Verdauungs- und Stoffwechsellagen
Name
Fresubin Original (F.O.)
Fresubin Original Fibre
Fresubin Energy
Fresubin Energy fibre, Fresenius
Produkteigenschaften
Normokalorisch (1kcal/ml)
Normokalorisch (1kcal/ml)
hochkalorisch (1,5kcal/ml)
hochkalorisch (1,5kcal/ml)
Ballaststofffrei
ballaststoffhaltig (2 g/100 ml)
ballaststofffrei
ballaststoffhaltig (2 g/100ml)
Standardsondenkost
Standardsondenkost
Anwendung empfohlen z.B.
bei:
normale Verdauungsleistung
Erster Schritt b. Kostaufbau
nach Nahrungskarenz
z.B. zweiter Schritt des Kostaufbaus
höherer Energiebedarf oder
Flüssigkeitsrestriktion
höherer Energiebedarf oder Flüssigkeitsrestriktion
(für detaillierte Informationen
und Indikationen siehe
Fachinformation)
Ballaststoffunverträglichkeit
z.B. später im Kostaufbau
konsumierende Erkrankung
Osmolarität (mosmol/l)
Energiedichte (kcal/ml)
250
1
z.B. später im Kostaufbau
Ballaststoffunverträglichkeit
Flüssigkeitsrestriktion
250
1
330
1,5
340
1,5
Zusammensetzung/100ml
Energie (kcal/kjoule)
Eiweiß (g) (% ges. Energie)1.)
100/420
3,8 (15%)
Milcheiweiß, Sojaeiweiß
wie F.O.
wie F.O.
150 /630
5,6(15%)
150/630
5,6(15%)
Kohlehydrate (g) (% ges.
Energie)
13,8 (30%)
Oligo-/Polysaccharide
wie F.O.
18,8 (35%)
Oligo-Polysaccharide
18,8 (35%)
Oligo-Polysaccharide
Fett (g) (% ges. Energie)
3,4 (55%)
Rapsöl, Sonnenblumenöl,
Fischöl
84
75
0,01
0
(-)
(-)
+
Easybag 500ml, 1000ml,
1500ml, Glasflasche 500ml
wie F.O.
5,8 (50%)
Rapsöl, Sonnenblumenöl, Fischöl
5,8 (50%)
Rapsöl, Sonnenblumenöl, Fischöl
2,0
wie F.O.
133
wie F.O.
0,03
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
Easybag 500ml, 1000ml, Glasflasche
500ml
78
100
0,03
0
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
1,13
80
100
0,03
0,03
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
wie F.O.
Ballaststoffe (g)
Wasser (ml)
Natrium (mg)
Lactose
Fructose
Cholesterin
Purin
Gluten
Milcheiweiß
Handelsform
1) In Ausnahmefällen (Milcheiweißallergie) kann über die Apotheke milcheiweißfreie Sondenkost bestellt werden, z.B. Fresubin Soya fibre
12 von 15
Version 1
Sondenkost (2/3): Produkte für besondere Verdauungs- und Stoffwechsellagen
Name
bei:
Fachinformation)
eventuell nicht geben Z.B. bei
Diben, Fresenius
• Normokalorisch (1kcal/ml)
• Ballaststoffreich (5g/100 ml)
• Fett- und
Kohlenhydratmodifiziert
(enthält Stärke und
Fructose)
• Normale Verdauungsleistung
• Für Diabetiker falls
Ballaststoffreiche Kost
verträglich und Stoffwechsel
damit optimierbar
• Cave bei
Fructosemalabsorbtion!
• Vorsichtig Steigern!
• Fructosemalabsorbtion
270
1
Survimed OPD, Fresenius
• normokalorisch (1 kcal/ml)
• Ballaststofffrei
• MCT-reich
• Eiweißreich
• vollresorbierbare Oligopeptide
Nutrison Concentrated, Pfr. nutritia
• hochkalorisch (2 kcal/ml)
• Elektrolytreduziert
Pulmocare, Abbot
• hochkalorisch (1,5kcal/ml)
• Fettreich (20%MCT)
• Auch als Trinknahrung geeignet
• Malassimilation z.B.
o
chron. entzündliche
Darmerkrankung (akuter Schub)n
o
Kurzdarm
o
Pankreasinsuffizienz
o
Strahlenenteritis
o
Fettverwertungsstörung
• Niereninsuffizienz und Dialyse
• Flüssigkeitsrestriktion
• zur reduzierten Co2 Produktion, chron.
Ateminsuffizienz
• Mucoviszidose
350
1
• Galaktosämie
335
2
383
1,5
Eiweiß (g)1.)
Kohlehydrate (g)
Fett (g)
Ballaststoffe (g)
Wasser (ml)
Natrium (mg)
Lactose
Fructose
Cholesterin (g)
Purin
Gluten
Milcheiweiß
Handelsform (gelistet in
Fettdruck)
100/420
4,5 (18%)
Milcheiweiß,
9,25 (37%)
Fructose, modifizierte Stärke
5,0 (45%)
Rapsöl, Färberdistel, Fischöl
1,5
Tapiokadextrin, Cellulose
83
arm
(-)
+
arm
(-)
+
Easybag 500ml, 1000ml,
1500ml, Flasche 500ml
100/420
4,5 (18%)
Lactalbuminhydrolysat
15,0 (60%)
Maltodextrin, modifizierte Stärke
2,4 (22%)
Soja-, Lein-, Fischöl, Mittelkettige
Trigylceride
-
200/840
7,5 (15%)
Molkeprotein, Casein
20,1 (45%)
Glucose, Maltose, Polysaccharide
10 (40%)
keine Angaben, enthält auch Omega3
-
151/631
6,25 (16,5)
Casein
10,57 (28,0)
Saccharose, Maltodextrin
9,33 (55,5)
Canola, MCT 20%, Maiskeimöl, Sonnenblumenöl,
Lecithin
-
84
71
100
(-)
keine Angabe
Keine Angabe
keine Angabe
+
500 ml Beutel
78,6
131
(-)
(-)
0,0013
(-)
+
500ml Flasche
(-)
(-)
+
Easybag 500ml, Flasche 500ml
13 von 15
Version 1
Sondenkost (3/3): Produkte für besondere Verdauungs- und Stoffwechsellagen
Name
Modulen IBD, Nestle
• Normokalorisch (1kcal/ml)
• Ballasstofffrei
• Mit leichtverdaulichen MCT
• Mit antiinflammatorischem
TGF-β2
• Pulver muss mit gekochtem
Wasser angerührt werden
Impact, Nestle
• normokalorisch (1 kcal/ml)
• Ballastofffrei
• Immunonutrition
o
Reich an Arginin, Omega-3, RNS
Nukleotiden
o
Eiweißreich (22%)
o
Leicht verdaulich
Fresubin HP energy
hochkalorisch
Ballaststoffrei
Eiweissreich
bei:
• M. Crohn
• perioperativ; nicht bei Sepsis
bei höherem Proteinbedarf,
(Flüssigkeitsrestriktion)
315
1
298
1
300
Kohlehydrate (g)
100/420
3,6 (14%)
Casein
11,0 (42%)
100/420
5,6 (22%)
Arginin 1,3g, RNS 0,13g
13,4 (53%)
Fett (g)
4,7 (44%)
Ballaststoffe (g)
-
2,8 (25%)
12% omega3, 21%MCT,
-
150/630
7.5
Milcheiweiß
17(45%)
Maltodextrin
5.8 und 3.3 MCT(35%)
Sojaöl,Leinöl,MCT, Fischöl
-
Wasser (ml)
Weitere Infos
Natrium
Lactose
Fructose
Cholesterin
Purin
Gluten
Milcheiweiß
Handelsform (gelistet in
Fettdruck)
83
85
79
35
(-)
+
arm
(-)
+
400 g Dose
107
(-)
Keine Angabe
(-)
+
Flexibag 500ml, Flasche 500ml
120
(-)
arm(<1.7)
(-)
+
easybag 500,1000ml
Glasflasche 500ml
Fachinformation)
Eiweiß (g)1.)
14 von 15

Leitfaden Enterale Ernährung - Universitätsklinikum Freiburg

Transcription

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