PRINZIPIEN DER BEST PRACTICE Evidenzbasierte Praxis

Eine Initiative der World Union of Wound Healing Societies
PRINZIPIEN DER BEST PRACTICE
Internationale Experten-Arbeitsgruppe
Experten im Verfassergremium
Dr. Jan Apelqvist, Clinic of Endocrinology, University Hospital
MAS, Malmö, Schweden
Professor Keith Harding, Wound Healing Research Unit,
School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, GB
Dr. Diane Krasner, Wound and Skin Care Consultant, York,
PA, USA
Professor Christina Lindholm, Kristianstad University/
Kristianstad General Hospital, Kristianstad, Schweden
Dr. Sylvie Meaume, Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine,
Frankreich
Professor Christine Moffatt, Faculty of Health and Human
Sciences, London, GB
Professor Patricia Price, Wound Healing Research Unit,
School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, GB
Professor Marco Romanelli, Department of Dermatology,
University of Pisa, Italien
Dr. José Contreras Ruiz, Clinica Interdisciplinaria de Cuidado
de Heridas y Estomas, Tlalpan, Mexiko
Dr. Thomas Serena, Pennsylvania North Center for Advanced
Wound Care, Warren, PA, USA
Professor Gary Sibbald, University of Toronto, Kanada
Wendy White, Nurse Consultant/Educator, Australien
Professor Richard White, University of Worcester, GB
Dr. Douglas Queen, Scientist, Women’s College Hospital, Toronto, Kanada
Kevin Woo, Clinical Scientist/ Wound Care specialist, Women’s College
Hospital, Toronto, Kanada
Experten im Revisionsausschuss
(via elektronischer Umfrage)
Simon Barrett, Großbritannien
Tabatha Rando, Australien
Laura-Jane Lunau, Deutschland Susan Bermark, Dänemark
Justo Rueda, Spanien
Menna Lloyd Jones, Großbritannien
Catherine Buergi, Schweiz
Diane St-Cyr, Kanada
Deiter Mayer, Schweiz
Karen Campbell , Kanada
Jackie Stephen-Haynes, Großbritannien
Clare Morris, Großbritannien
Pat Coutts, Kanada
Geert Vanwalleghem, Belgien
Britta Østergaard, Dänemark
Ramón Delgado, Spanien
Else Godsk Vestergaard, Dänemark
Yolanda Peter, Schweiz
Riccardo Gabriolo, Italien
Val Winberg, Kanada
Tiina Pukki, Finnland
Mirella Fullone, Italien
David Bergstrom, Schweiz
Eric Roovers, Belgien
David Keast, Kanada
Tommaso Bianchi, Italien
Pamela Savage, Kanada
Jan Marie Morgan, Kanada
Runbjørg Buner, Norwegen
Helle Sørensen, Dänemark
Deb Mings, Kanada
Matteo Costa, Italien
Laura Teague, Kanada
Anette Norden, Dänemark
Juan M. Cuñarro, Spanien
Kathy Vowden, Großbritannien
Fania Pagnamenta, Großbritannien
Julie Evans, Großbritannien
Sally Warmington, Australien
Sebastian Probst, Schweiz
Mary Harrison, Großbritannien
Trudie Young, Großbritannien
WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
Sekretariat: MF Congrès, 8 rue Tronchet, 75008 Paris, Frankreich
Tel: 00 33 1 40 07 11 21 Fax: 00 33 1 40 07 10 94 Internet: www.wuwhs.org
Unterstützt durch einen Fortbildungszuschuss von Mölnlycke Health Care
Die Meinungen in diesem Dokument stimmen nicht unbedingt mit den Meinungen von Mölnlycke Health Care überein.
Zu Zitaten in diesem Dokument: Prinzipien der Best Practice: Minimierung von Schmerzen bei der Wundversorgung. Ein
Konsensusdokument. Toronto, Ontario, Kanada: © WoundPedia Inc 2007
© WoundPedia Inc 2007
Minimierung von Schmerzen beim Verbandwechsel:
Einsatz schmerzlindernder Strategien
Evidenzbasierte Praxis
P R I N zipien der B E S T P R ACT I C E
Dieses Konsensusdokument ist aus einer Fortbildungsinitiative
der World Union of Wound Healing Societies durch Impulse
aus dem ersten Dokument zum Thema Schmerzen aus dem
Jahre 20041 sowie aus Aktivitäten zu evidenzbasierten
Umsetzungen in die Praxis – in Vorbereitung des Kongresses
der World Union 2008 – entstanden. Die Anregung zum Inhalt
ergab sich aus der Notwendigkeit, evidenzbasierte Praxisempfehlungen zur Reduzierung wundbedingter Schmerzen bei
Verbandwechseln zu geben. Als eine internationale
Fortbildungsinitiative richtet sich dieses Dokument an Personen,
die in der Gesundheitspflege tätig sind, an Patienten,
Geldgeber und politische Entscheidungsträger im Bereich
Wundversorgung. Das Dokument enthält Strategien zur
Schmerztherapie und hilft, diese in die klinische Praxis
umzusetzen. Die dargelegten Prinzipien beruhen auf einer
modifizierten Delphi-Methode,2 die Nachweise aus der Literatur
sowie deren Beurteilung mit dem Fachwissen aus einer
internationalen Expertengruppe vereinigt. Damit dieses Konzept
der Best Practice in der Patientenversorgung wirklich zum
Tragen kommt, sollten Ärzte und Pflegepersonal diesen
Empfehlungen folgen und, noch wichtiger, sie zusammen mit
anderen Kollegen, Patienten und in der Pflege tätigen Personen
umsetzen. Beurteilung, Behandlung und Dokumentation von
Schmerzen sollten Bestandteil der routinemäßigen
Wundversorgung sein, insbesondere bei jedem Verbandwechsel.
Professors Gary Sibbald, Keith Harding und Patricia Price
Patienten ä u S S erungen
„Ich habe ständig Schmerzen.
Die Leute glauben mir nicht, dass ich
Schmerzen habe”
„Das tut so weh und die Schmerzen
bestimmen mein ganzes Leben“
„Der Verband klebte an und die
Krankenschwestern mussten den
Verband lange einweichen, bevor ich
Ihnen erlaubt habe, den Verband
abzunehmen“
„Ich schäme mich so für meine
Schmerzen“
„Ich fühle mich so kraftlos...nicht fähig,
die Dinge zu tun, die ich tun müsste„
„Ich möchte anderen Menschen nicht zur
Last fallen (wegen der Schmerzen)”
1
EINFÜHRUNG
Schmerzen treten bei Patienten mit chronischen Wunden,3,4,5
z. B. Druckgeschwüren, Beingeschwüren und Fußgeschwüren,
häufig auf. Neuropathische Schmerzen kommen vielfach bei
Menschen mit Diabetes vor, bei denen ein Verlust der
Schmerzempfindung vorliegt. Wir definieren wundbedingte
Schmerzen als lästiges Symptom oder unangenehmes Gefühl,
das in direktem Zusammenhang mit einem offenen
Hautgeschwür steht. Wundbedingte Schmerzen können als
Dauerschmerzen (chronisch oder anhaltend) oder auch als
akute Schmerzen auftreten, die durch routinemäßige
Verbandwechsel oder operative Eingriffe, wie bei einer Biopsie
oder einem Débridement, entstehen.1
Schmerzen können am besten vom Patienten selbst durch
deren subjektives und persönliches Empfinden beschrieben
werden.6 Das Schmerzempfinden wird durch viele persönliche
Faktoren beeinflusst, unter anderem auch durch Stimmungslage,
Angst und Schmerzerwartung. Schmerzen werden häufig
durch lokale Faktoren bei der Wundversorgung verschlimmert;
hierzu zählen die Entfernung des Verbands, die Wundreinigung,
das Débridement von nekrotischem Gewebe, bakterielle
Ursachen und eine ungeeignete Verbandwahl. Dies würde auch
erklären, warum die Mehrheit der Patienten Schmerzen
während des Verbandwechsels am intensivsten wahrnimmt.7,8
Zur Schmerzminderung sollten bei Wundpflege und
Verbandwechseln verschiedene Strategien (pharmakologische
und nicht pharmakologische Methoden) berücksichtigt werden.1,9,10
Chronisch anhaltende, wundbedingte Dauerschmerzen können
negative Auswirkungen auf viele alltägliche Aktivitäten haben
und die Lebensqualität von Patienten verringern.11 Patienten
beschreiben wundbedingte Schmerzen als allgegenwärtig
und als einen der schlimmsten Aspekte im Leben mit einer
chronischen Wunde.12 Dennoch wird das Auftreten und die
Bedeutung von wundbedingten Schmerzen häufig
unterschätzt.13,14 In der Gesundheitspflege tätige Personen
mögen der Schmerzbehandlung eine geringere Bedeutung
beimessen als anderen Aspekten der Wundversorgung,
wohingegen Patientenumfragen zeigen, dass für sie die
Schmerzlinderung an oberster Stelle steht.15,16 Für eine bessere
Schmerzbehandlung müssen in der Gesundheitspflege tätige
Personen ihre Abneigung gegenüber der Verschreibung und
Verabreichung wirkungsvoller Dosierungen von Schmerzmitteln
prüfen, da Bedenken hinsichtlich häufiger Nebenwirkungen
oder einer Abhängigkeit oft nicht haltbar sind.17 Einige Ärzte
und Pflegekräfte umgehen die Frage nach Schmerzen aus
Angst, dass dies die Wahrnehmung des Patienten erhöht und
somit erst recht Schmerz verschlimmernde Auswirkungen
hat. Mit ständig wachsenden Erkenntnissen zur Schmerzbehandlung müssen sich Ärzte und Pflegekräfte immer auf
dem neuesten Stand halten, um Best Practice-Initiativen zu
unterstützen und die Lücke zwischen wissenschaftlichen
Erkenntnissen und der Umsetzung in die Praxis zu schließen
(Wissensvermittlung, Implementationsforschung).
Z I E LE
Die chronisch-hinderliche Natur von wundbedingten
Schmerzen erfordert einen einheitlichen wissenschaftlich
fundierten (evidenzgestützten) Pflegeansatz. Das Gesamtziel
dieses Dokuments ist es, das Bewusstsein für wundbedingte
Schmerzen zu fördern, und Empfehlungen für in der
Gesundheitspflege tätige Personen, Patienten und politische
Entscheidungsträger zu geben, in welcher Weise die
Behandlung von Wundschmerzen in die tägliche Praxis
eingebunden werden kann. Für eine optimale, dokumentierte
und einheitliche Wundbehandlung ist es wichtig, einen
gemeinsamen berufsübergreifenden Ansatz zu fördern.
Der Zweck dieses Dokuments ist:
•die Vermittlung aktueller Kenntnisse über wundbedingte
Schmerzen für Fachkräfte in der Gesundheitspflege
•die Ausarbeitung einer Beurteilung und Dokumentation
von wundbedingten Schmerzen
•das Aufzeigen von Behandlungsstrategien zur
Schmerzverringerung bei Verbandwechseln
•die Berücksichtigung der Bedeutung einer
Schmerzbehandlung und einer angemessenen
Vorbereitung des Wundbettes zur Förderung einer
optimalen Wundheilung
•die Empfehlung praktischer Hilfsmittel zur Umsetzung von
Änderungen in der Praxis
Die zehn genannten Konsensaussagen wurden ursprünglich
von einer internationalen Expertengruppe aus verschiedenen
klinischen Disziplinen formuliert. Diese wurden anhand von
Feedback, das aus einer weltweiten, webbasierten Umfrage
unter Fachkräften in der Wundversorgung stammte,
präzisiert und modifiziert. In diesem Dokument wird jede
Aussage mit relevanten Belegen und Expertenmeinungen
einzeln diskutiert. Weitere Einzelheiten zur Vorgehensweise
sowie Ergebnisse können in einem beim International Wound
Journal16 eingereichten Artikel nachgelesen werden.
KO N S E N S A U SS AG E N
1 D
iagnostizieren und behandeln Sie die
Ursache der chronischen Wunde und
berücksichtigen Sie Patientenaussagen,
einschließlich einer Schmerzbeurteilung,
bei jedem Besuch
Die Häufigkeit der Besuche kann sich, je nach Anforderungen
der einzelnen Patienten, der Praxisumgebung und fachlichen
Standards, unterscheiden.
Wundbedingte Schmerzen können gelindert werden durch:
•durchblutungsfördernde chirurgische und medikamentöse
Maßnahmen bei Patienten mit ischämischen Geschwüren
(Claudicatio intermittens/Ruheschmerzen)
•Behandlung der Ursache, z. B.:
–Rückbildung von Ödemen bei Patienten mit venösen
Beingeschwüren durch eine Kompressionsbehandlung.
–Veranlassung einer entsprechenden Druckumverteilung,
um den für die ischämische Gewebebeschädigung
verantwortlichen Druck bei Patienten mit
Druckgeschwüren zu nehmen. Andere Faktoren, die
potenziell Schmerzen verstärken können, wobei
Inkontinenz, Reibungs- und Scherkräfte mit zu
berücksichtigen sind.
• Berücksichtigung von Äußerungen der Patienten:
–Abbau von durch Schmerz verursachtem Stress, der die
Wundheilung behindern kann.21
–Verringerung neuropathischer Schmerzen (brennend,
beißend, scharf, stechend), welche bei Personen mit
Diabetes nicht ungewöhnlich sind. Wenn sich plötzlich
nozizeptive Schmerzen (GATT – Gnawing, Aching,
Throbbing, Tender – nagend, schmerzhaft, pochend,
berührungsempfindlich)22 bei einem Patienten mit
Verlust der Schmerzempfindung einstellen, müssen
eine tiefgehende Gewebeinfektion (Osteomyelitis) oder
tiefe Strukturschäden (z. B. Charcot-Fuß) in Erwägung
gezogen, berücksichtigt und sofort behandelt werden.
In der Vergangenheit wurden mehrere Leitlinien und
Konsensusdokumente1,18,19 erstellt, darunter das erste
Konsensusdokument1 der WUWHS von 2004. Die Empfehlung
eines Aktualisierungsintervalls von drei Jahren mit neuen
wissenschaftlichen Erkenntnissen unter Einschluss von
Expertenmeinungen und Patientenpräferenzen18 hat zur
Entstehung des aktuellen Dokuments geführt.
2
2 B
eurteilen und dokumentieren Sie regelmäßig die Schmerzintensität und die Art des Schmerzes
(vor, während und nach Verbandwechseln)
Wundbedingte Schmerzen können sich mit der Zeit verändern
und erfordern eine häufige Neubeurteilung. Auch wenn der
Verbandwechsel in der Wundversorgung als schmerzhaftester
Teil von der Mehrheit der Patienten wahrgenommen wird,7,8,23
können Schmerzen auch im Zeitraum zwischen den
Verbandwechseln und während anderer Aktivitäten auftreten.8,16,24
Die Beurteilung der Schmerzen, differenziert nach
Dauerschmerzen und behandlungsabhängigen Schmerzen,
kann für Ärzte und Pflegekräfte hilfreich sein. Der Zweck einer
fortlaufenden Schmerzbeurteilung ist:
a)die Beurteilung des temporären Schmerzmusters, um
entsprechende Maßnahmen gegen Schmerzen auszuwählen
und zu planen
b)die Einschätzung der Wirkung von Schmerzbehandlungen/
Maßnahmen
c)die Analyse von Faktoren, die wundbedingte Schmerzen
lindern oder verschlimmern
d)das Erkennen von Hindernissen (Patienten/Systemfaktoren),
die Einfluss auf die Schmerzbehandlung haben können
Eine umfassende Schmerzbeurteilung enthält zusammengefasst
folgende Punkte (im Englischen zur Gedächtnisstütze die
Buchstabenfolge NOPQRST25 entsprechend den
Anfangsbuchstaben der Punkte – im Deutschen lautet die Folge
AUPQRST): Anzahl der Schmerzstellen, Ursache der Schmerzen
(was verursacht die Schmerzen?), Palliative/Provokative
Faktoren (was lindert und was verschlimmert die Schmerzen?),
Qualität der Schmerzen (mit welchen Worten können die
4 W
ählen Sie eine geeignete Methode zur Wundreinigung, unter Berücksichtigung
der Verursachung möglicher wundbedingter Schmerzen
Die Entfernung abgestorbenen Gewebes ist für die Heilung der
Wunde unabdingbar. Ärzte und Pflegekräfte sollten dabei
beachten, dass ein aktives oder aggressives Débridement NUR
bei Wunden in Erwägung gezogen werden sollte, bei denen eine
ausreichende Perfusion heilungsunterstützend gewährleistet
wird. Es gibt verschiedene Débridement -Methoden, darunter:
chirurgisch, autolytisch, mechanisch, enzymatisch und
biochirurgisch; mit jeder Methode ist ein unterschiedliches Maß
an Schmerzen verbunden (Tabelle 1). Die Wahl der DébridementMethode muss die Dringlichkeit und das Heilungspotenzial
berücksichtigen. Die Schmerzen sind bei einem chirurgischen
Débridement meist am stärksten, sofern die Wunde mit keiner
Neuropathie einhergeht. Zur Verringerung von Schmerzen
wurde in Studien bei Patienten mit venösen Beingeschwüren
während eines chirurgischen Débridements erfolgreich EMLA
Creme (Eutectic Mixture of Local Anaesthetics), eine Mischung
aus Lidocain und Prilocain, eingesetzt.42
Schmerzen beschrieben werden?), Region/Ausstrahlung
(strahlen die Schmerzen irgendwohin aus?) Schweregrad der
Schmerzen (auf einer Skala von 0 bis 10), Temporäre Aspekte
der Schmerzen (verschlimmern sich die Schmerzen nachts?
Treten die Schmerzen ständig oder mit Unterbrechungen auf?).
Es wurden mehrere Hilfsmittel zur Schmerzbeurteilung
entwickelt (Abbildung 1). Die optische Analog-Skala ist ein
weitverbreitetes einheitliches Mittel zur Beurteilung von in
der Forschungsliteratur beschriebenen Schmerzen.26 Ältere
Menschen bevorzugen jedoch häufig eine verbale oder
numerische Skala zur Beurteilung. Bei Kindern oder geistig
behinderten Menschen hat sich in der klinischen Praxis die
Wong-Baker GESICHTER-Skala27,28 bewährt. Vor Kurzem
wurde die Gesichter-Skala leicht abgeändert und zeigt mehr
erwachsenengemäße Gesichtsausdrücke. Schmerzen lassen
sich durch zahlreiche Indikatoren, wie Gesichtsausdruck,
Körperbewegungen, Weinen oder Sprachäußerungen
beurteilen. Diese sollten besonders bei Patienten
berücksichtigt werden, die sich nicht verbal äußern können,
wie beispielsweise bei Menschen mit schweren geistigen
Behinderungen.29,30,31,32,33,34 Um eine standardisierte Beurteilung
zu ermöglichen, sollte dieselbe Skala für alle weiteren
Beurteilungen der Schmerzen verwendet werden.
Eine Veränderung der Schmerzstufe kann darauf hinweisen,
dass eine Neubeurteilung der Wundursache, neuer
Komplikationen, der Methode, des Verbands und/oder
analgetischer und anderer Maßnahmen zur
Schmerzbehandlung erforderlich ist.
Nass-trockene Gazeverbände, die physiologische Kochsalzlösung
enthalten, können nekrotisches Gewebe, das am Gazematerial
anhaftet, entfernen, was bei einem mechanischen Débridement
hilfreich sein kann. Bei dieser Débridement -Methode sind die
Materialien zwar kostengünstig, allerdings ist diese Technik
traumatisch und schmerzhaft. Sie sollte daher nicht mehr
angewendet werden, zumal sie auch in keinen Richtlinien43 weiter
empfohlen wird. Alternativ sollten sich Ärzte und Pflegekräfte
eher für die weniger traumatische autolytische Débridement
-Methode entscheiden und feuchthaltende Verbände, wie
Hydrogele, Alginate, Hydrofaserverbände, Hydrokolloide und
Schaumverbände (bevorzugt mit der sanften „atraumatischen“44
Silikon-Hafttechnologie) einsetzen, da diese bei der Abnahme
weniger Schmerzen verursachen.45, 46
Das enzymatische Débridement verwendet proteolytische
Enzyme wie Kollagenase, Papain-Urea und andere.47,48,49 Bei der
Verwendung von enzymatischen Wirkstoffen wurde von Brennen
berichtet und es besteht ein Infektionsrisiko. Beim biologischen
Débridement, das auch zur Entfernung von nekrotischem Gewebe
eingesetzt werden kann, werden Maden in die Wunde gegeben.
Diese Methode ist mit unterschiedlich starken Schmerzen
verbunden (Tabelle 1).50,51
Débridement -Methode
Mögliche Schmerzerfahrung
Schmerzlindernde Methoden
Autolytisch /z. B.: Hydrogel)
Brennen
Wechsel der Hydrogel-Basis
Enzymatisch
Brennen
Absetzen – Methodenwechsel
Maden
Jucken, Brennen, Pochen
Entfernen, Waschen, Methodenwechsel
Mechanisch
Jucken
Medikamente (oral, topisch), Ablenkung
Chirurgisch (Skalpell, Schere)
Stechen, Berührungsempfindlichkeit, Pochen
Medikamente
Nass-trocken
Heftiges Brennen
Methode vermeiden
Tabelle 1 – Beispiele möglicher Schmerzen während des Débridements
0
SCHMERZSKALEN
Bitten Sie den Patienten, einen Punkt auf der Skala zu wählen,
der am besten die Intensität seiner Schmerzen beschreibt
10
5 W
ählen Sie Verbände, die beim Anlegen und Entfernen Traumata/Schmerzerfahrungen
auf ein Minimum reduzieren
Keine
Stärkste
Visuelle Analogskala
Schmerzen
Schmerzen
Verschiedene Faktoren tragen zu einem schmerzhaften Entfernen
von Verbänden bei. Dazu zählen ausgetrocknete Verbandmaterialien, aggressive Kleber und verkrustetes Wundexsudat.
Wiederholtes Anlegen und Entfernen von Verbänden mit
traditionellen Klebern52,53 verursachen Traumata auf der
Hautoberfläche und führen zur Schädigung der Hautbarriere.46
In schweren Fällen konnten Erytheme, Ödeme und Blasen
beobachtet werden (durch Kontaktreizungen verursachte und
allergische Dermatitis). Es konnte eindeutig nachgewiesen
Fragen Sie den Patienten, welches Wort seine aktuellen
Schmerzen am besten beschreibt
Fragen Sie den Patienten, welches Gesicht seine aktuellen
Schmerzen am besten ausdrückt
KEINE
GERINGE
SCHMERZEN SCHMERZEN
MÄSSIGE
SCHMERZEN
STARKE
SCHMERZEN
Verbale Bewertungsskala
0
1
2
3
4
5
Schmerzt
Schmerzt Schmerzt Schmerzt Schmerzt Schmerzt
nichtleichtmehrstärkersehr
Wong-Baker GESICHTER-Skala
Urheberrechtlich geschützt von Mosby Inc. Nachdruck mit Genehmigung.
Bitten Sie den Patienten auf einer Skala von 0-10, wobei 0 = keine Schmerzen
und 10 = stärkste Schmerzen bedeuten, eine Zahl auszuwählen, die seine
Schmerzintensität derzeit am besten ausdrückt.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Haftmittel des Verbands
Anlegen
Entfernen
Acrylate/Polyurethane
•S
tarke Anhaftung auf der Haut (Haftung wird mit der Zeit
stärker)
• Kann Allergien verursachen (Kontaktallergiedermatitis)
•K
ann zu starken Schmerzen und Trauma führen
(Aufreißen der Haut)
•T
ipp: Flüssigkeitsfilm zum Schutz der wundumgebenden
Haut verwenden
• Kann Reste auf der Haut hinterlassen
Hydrokolloid-Verbände
• Müssen an die Hautoberfläche angepasst werden (lokale
Wärme für bessere Haftung)
• Kontaktallergiedermatitis möglich, insbesondere Pentalyn H
• Ränder können sich hochrollen
• Haftmittel kann sich durch Wundexsudat auflösen
• Kann unterschiedlich viele Rückstände auf der Haut und
in der Wunde hinterlassen
• Kann zu Mazeration und Aufreißen der Haut führen
• Kann zu starken Schmerzen und Trauma führen
(Aufreißen der Haut)
Sanfte Silikonverbände
(Wundauflagen, Schaumauflagen)
• Gute Haftung ohne starke Anhaftung
• Sofortiger Sitz (haftet sofort an der Haut)
• Minimale Traumata und Schmerzen bei
Verbandwechseln
• Leichte Wundenkontrolle und Anheben/Zurücklegen des
Verbands möglich
Nichthaftende Alternativen
(z. B. Gaze, Hydrofaserverbände,
Kalziumalginate, nicht-haftende
Schaumauflagen, Salben)
• Können beim Anlegen und Anpassen an die Haut
Schwierigkeiten bereiten
• Folgen durch lokale Reibungs- und Scherkräfte möglich
• Auswahl hängt vom Grad des Wundexsudats ab
• Kann zu lokalem Trauma, Mazeration oder Austrocknung
führen, wenn die Feuchtigkeitsbalance in der Wunde
nicht gewährleistet wird
10
Numerische Bewertungsskala
Abbildung 1 – Beispiele von Schmerzskalen1
3 Reinigen Sie die Wunde sanft, möglichst ohne grobes Auswischen und kalte Spülösungen
Wundschmerzen können sich während des Verbandwechsels,
z.B. beim Entfernen des Verbands, verschlimmern, wobei die
Reinigung der Wunde der schmerzlichste Aspekt ist.35,36,37 Um
Schmerzen gering zu halten, sollten Reinigungs- oder
Spüllösungen vor der Anwendung auf Körpertemperatur
erwärmt werden.38 Die routinemäßige Verwendung von
3
werden, dass Patienten mit Gazeverbänden mehr Schmerzen
erleiden als mit anderen modernen feuchten Verbänden.54,55,56,57,58
Wundverbände mit der sanften Silikon-Hafttechnologie (z. B.
Safetac®) wurden in Studien untersucht und im Vergleich zu
anderen modernen Verbänden mit traditionellen Klebern als
weniger schmerzhaft vor, während und nach Verbandwechseln
dokumentiert.52,59 In Tabelle 2 werden verschiedene Haftmittelarten,
die bei Verbänden verwendet werden sowie ihre potenzielle
Verursachung oder Minimierung von Schmerzen beschrieben.
Pinzetten oder Gaze zum Abwischen der Wundoberfläche ist
nicht zu empfehlen, da dadurch Gewebe beschädigt und lokal
vermehrt Schmerzen verursacht werden können.39,40,41 Zudem
können Analgetika eingesetzt oder alternative
Reinigungsmethoden (z. B. Spülung) angewendet werden, um
Schmerzen auf ein Minimum zu reduzieren.
Tabelle 2 – Beispiele von Verbandsarten und deren Rolle hinsichtlich Schmerzen bei Verbandwechseln
4
Einordnung der bakteriellen Infektion
Schmerzen
Klinische Anzeichen
Kolonisierung
Meist nicht vorhanden /Zusammenhang mit
bakteriellen Ursachen
Gesunde Granulation
Lokale Infektion (kritische
Kolonisierung, vermehrte
Bakterienlast, versteckte Infektion)
Kann schmerzhaft sein
NERDS
Nicht abheilend
Exsudat (vermehrt)
Rotes zartes Granulationsgewebe
Debris, nekrotisches Gewebe
Stinkend, schlecht riechend
Tiefgehende Infektion und Infektion
der umgebenden Haut
Vermehrte Schmerzen gelten als
zuverlässigstes Symptom und können klinisch
hilfreicher sein als alle anderen Anzeichen
STONEES
Sichtbare Ausweitung
Temperaturanstieg (umgebende Haut)
Os (Knochen freiliegend)
Neue betroffene Bereiche
Erythem oder Ödem
Exsudat (vermehrt)
Stinkend, schlecht riechend
Tabelle 3 Wundschmerzen aufgrund einer Infektion – wenn drei der unter NERDS und STONEES genannten Kriterien vorhanden
sind, ist dies ein verlässlicher Hinweis auf bakterielle Ursachen.63
6b B
ehandeln Sie lokale Faktoren, die wundbedingte Schmerzen verursachen können
(z. B. Entzündung, Trauma, Druck, Mazeration)
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)66 sieht einen
schrittweisen Ansatz für die Behandlung nozizeptiver Schmerzen
(nagend, schmerzhaft, pochend, berührungsempfindlich) vor,
der zur Behandlung leichter Schmerzen bei Nicht-Opiaten wie
Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder nicht steroiden
entzündungshemmenden Mitteln beginnt. Ärzte müssen bei
mittelstarken Schmerzen den Einsatz schwacher Opiate wie
Codein und bei starken Schmerzen die Verwendung starker
Opiate (Morphin, Oxycodon)67,68 in Erwägung ziehen (Abbildung 2).
Bei neuropathischen Schmerzen (BBSS = Brennend, Beißend,
Scharf, Stechend) können als Begleitmittel auch Antidepressiva
und krampflösende Mittel angezeigt sein. Um systemische
Nebenwirkungen auf ein Minimum zu reduzieren, haben lokal
angewandte entzündungshemmende Mittel vielversprechende
Ergebnisse gezeigt.69,70 Die vielfältigen Arten und Komplexität
Gespräche/Kommunikation
zwischen Patient und Pflegekräften
Bestimmung von Auslösern und Maßnahmen zur
Schmerzreduktion
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Ü
S ys
nd
Ha
Art der Verletzung
Pathophysiologie der Schmerzen
Behandlungsoptionen
Entzündung
↑MMPs; Gewebeschäden; ImmunkomplexAblagerung; Aktivierung von Bradykinin
& verwandten Substanzen
Topische und systemische
entzündungshemmende Mittel
Trauma (einschließlich
Reibungs- und Scherkräfte)
Aktivierte Entzündungsmediatoren und
Gewebeverletzungen mit Nervenschäden
Schutz der freiliegenden Nervenfasern
(z. B. feuchte Wundverbände)
Druck
Ischämische Verletzung mit Gewebeschäden und
Nervenfaserreizung, Reperfusionsverletzung
Druckumverteilung
Ödem (venös, lymphatisch,
kongestive Herzinsuffizienz, ↓
Albumin)
↑Lokaler interstitieller Druck führt zu
Gewebeschäden (gestörter Nährstoffaustausch:
Ansammlung von Abfallprodukten)
Venös, lymphatisch: Kompressen, mechanische
Pumpen kongestive Herzinsuffizienz,
↓Albumin: Ursachenbehandlung
Tabelle 4 Wundschmerzmechanismen & Behandlungsoptionen
von Schmerzen erfordern die Verwendung anderer, nicht
pharmakologischer Ansätze zur Behandlung von Schmerzen.
Diese Methoden umfassen gegebenenfalls den Einsatz von
Entspannung, Musik,71,72,73,74 Berührung,75 visueller Stimulation,76
Hypnose, Stressabbaustrategien,77 angeleitete Fantasiereisen,78
behavioristische und kognitive Therapien sowie auch
Ablenkung.74 Aber auch eine einfache Unterhaltung mit dem
Patienten und Interesse an seinem Leben können genauso
hilfreich wie eine “nicht pharmakologische Strategie” sein.
Der Aufbau einer Vertrauensbasis ist extrem wichtig.79,80
Daher gilt es, zuzuhören und Vertrauen zu bilden.Physikalische
Methoden, wie elektrische Nervenstimulierung, Akupunktur,
Lasertherapie und Wärmetherapie haben ebenfalls
Erfolg versprechende Ergebnisse bei der Behandlung von
Wundschmerzen gezeigt.81
3
2
n
ze
epressiv
a bei ‘bren
Antikonvubeißenden’ Schm
nnenden,
lsiva bei
er
‘scharfen, zen
stechend
Schmerze
en’
n
Opioide für mittelstarke bis starke
Schmerzen ± Nicht-Opioide ± Adjuvanzien
Opioide für schwache bis mittelstarke Schmerzen
± Nicht-Opioide ± Adjuvanzien
1
ch Er
M iru wä
g
z. aß rg u
B
n
n
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h
m
pu m er
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tio
Nicht-Opioide
± Adjuvanzien
WHO Stufenschema
Angewärmte Spüllösungen
Nicht lange offen liegen lassen, Mechanische
Beanspruchung bei der Wundreinigung minimieren
Lass PAU
S
e
das n Sie de EN
Tem
n
po b Patien
estim ten
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Begleite
nde Schm
erzmitte
trizyklis Neuropathische
l
che Antid
Schmer
Ve
die umgebende Haut ausgeweiteten Entzündung sowie
wiederholten Traumata stehen. Wundbedingte Schmerzen
können durch Vermeidung von entzündungsfördernden
Faktoren auf ein Minimum reduziert werden. Ärzte und
Pflegekräfte sollten bei der Behandlung der Ursache die
vorausgehende Diskussion nochmals durchgehen und
geeignete Verbände sowie Débridement -Methoden für eine
Behandlung mit minimalster Traumaauswirkung wählen.
8 B
eurteilen Sie für jeden einzelnen Patienten die Notwendigkeit des Einsatzes pharmakologischer
(topischer/systemischer Mittel) und nicht pharmakologischer Strategien, um wundbedingte
Schmerzen auf ein Minimum zu reduzieren
itw Pati
irk ent
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Schmerzen werden durch viele lokale Wundfaktoren
verursacht, einschließlich einer Entzündung der Wunde
(Tabelle 4). Entzündungszellen und deren Mediatoren im
Wundexsudat können neu gebildetes Gewebe zerstören und
die wundumgebende Haut reizen.64 Auch wenn die genauen
Mechanismen nicht bekannt sind, kann eine Entzündung in
Zusammenhang mit der primären Wundursache, einer
Vermehrung der Bakterienlast oder einer tiefgehenden / in
geeignet sind. Für trockene/ausgetrocknete Wunden sollten
Hydrogele und feuchthaltende Verbände verwendet werden. Wenn
das Drainagevolumen die Fähigkeiten des Flüssigkeitshandlings
des Verbands übersteigt, kann Exsudat über die Wundränder
hinaus austreten und zu Mazeration sowie potenziellen
Schmerzen führen.64 Als allgemeine Regel sollte sich daher die
Tragezeit des Verbands nach der Exsudatmenge richten, um
Mazeration oder andere Komplikationen zu vermeiden. Sanfte
Silikonverbände (z. B. mit der Safetac®-Technologie) und bis zu
einem gewissen Maß auch andere haftende Verbände, haben die
Fähigkeit, die Wundränder zu verschließen und so das Austreten
von Flüssigkeit und Mazeration auf ein Minimum einzuschränken.
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Hinweis: Vorsicht ist beim Einsatz topischer Schmerzmittel
geboten, die Schmerzen in Verbindung mit einer Infektion
unterdrücken und so zu möglichen Fehldiagnosen führen können.
In früheren Arbeiten zeigte Winter,65 dass eine akute
Wundheilung durch Erhalt einer feuchten Wundumgebung mit
Okklusionsverbänden beschleunigt werden kann. Derzeit werden
viele Arten von Verbänden mit unterschiedlichen Verfahren des
Flüssigkeitshandlings (Absorption, Flüssigkeitsabgabe und
partielle Retention) zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen
feuchten Wundmilieus angeboten. Moderne Schaumverbände
nehmen Wundflüssigkeit auf, schließen diese teilweise ein und
sind üblicherweise bei stark exsudierenden Wunden angezeigt.
Schaumverbände sind allerdings nicht für tiefgehende Wunden
geeignet; Alignate und Hydrofaserverbände sind hier eine
Alternative, die auch zur Aufnahme großer Flüssigkeitsmengen
ZUNEHMENDE SCHMERZINTENSITÄT
Anzeichen einer oberflächlichen Bakterieninfektion von
tiefgehenden Infektionen und Infektionen der umgebenden
Haut bei chronischen Wunden63 abgrenzen (Tabelle 3).
Be
zugr handlun
g de
unde
r
l
Ursa iegende
n
che
Die Diagnose von Wundinfektionen beruht auf einer klinischen
Beurteilung. Schmerzen sind die häufigsten Symptome im
Zusammenhang mit Wundinfektionen.60,61 Cutting und Harding
haben ursprünglich die Kriterien zur Diagnose von Infektionen
in chronischen Wunden aufgestellt.62 Sibbald et al. haben
Unterscheidungsmerkmale erarbeitet (zur Gedächtnisstütze
werden diese mit NERDS und STONEES bezeichnet), die
7 Wählen Sie einen geeigneten Verband zur Minimierung von wundbedingten Schmerzen in Bezug auf
Tragezeit, ausgeglichenes Feuchtigkeitsniveau, Heilungspotenzial und wundumgebende Mazeration
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ehandeln Sie Infektionen, die wundbedingte Schmerzen verursachen
und eine Heilung verhindern können
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Abbildung 2 pharmakologische und nicht pharmakologische Strategien zur Reduzierung von wundbedingten Schmerzen auf ein
5
Minimum (modifizierte Skala der WHO66)
6
9 L
assen Sie den Patienten für eine Reduzierung der Schmerzen bei der Behandlung
mitentscheiden und beziehen Sie ihn mit ein
Viele Patienten mit chronischen Wunden beschreiben Gefühle
von Depressionen, Kraft- und Machtlosigkeit sowie sozialer
Isolation. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit
venösen Beingeschwüren, die eine Gruppe für Menschen mit
Beinerkrankungen besuchten, besser bei der Behandlung
mitwirkten und weniger an wundbedingten Schmerzen
litten.82 Patienten können mit Schmerzen besser umgehen,
wenn Sie sich ermutigt fühlen und ihre Erfahrungen mit
anderen Patienten und in der Gesundheitspflege tätigen
Personen teilen können (Abbildung 3). Ebenso können auch
ein vertrauensvolles Verhältnis zur behandelnden Person,
Gespräche, Informationen und Erklärungen zur Besserung
von Schmerzen beitragen.83
Als Teil einer groß angelegten internationalen Umfrage16
wurden 2018 Patienten gebeten, die verschiedenen Stadien
bei einem Verbandwechsel anhand einer 5-stufigen Skala
(1= keine Schmerzen, 5 = starke Schmerzen) zu bewerten.
10 I n der Gesundheitspflege tätige Personen sollten die Eindämmung von wundbedingten
Schmerzen bei jedem Patienten sicherstellen
Werden die schmerzauslösenden/-verstärkenden Faktoren
entsprechend der durchschnittlichen Patientenbewertungen
sortiert, stellt sich ihre Reihenfolge in Bezug auf Schmerzen
beim Verbandwechsel wie folgt dar: Berühren/Anfassen der
Wunde, Reinigen, Entfernen des Verbands, Zeit nach Anlegen
eines neuen Verbands und die Wartezeit bis zum
Verbandwechsel. Ebenso wurden Patienten gebeten, zu
beschreiben, inwieweit sie verschiedenen Aussagen zu
Schmerzen beim Verbandwechsel und einer Einnahme von
Schmerzmitteln über einen langen Zeitraum zustimmen.
Es gab verschiedene Initiativen zu einer standardisierten
Schmerzbeurteilung, die mit dem ersten Konsensusdokument
der World Union zum Thema Schmerzen1 begann. Hier sind
beispielsweise die Arbeit von Hollinworth36 aus dem Jahr 2005
und die Pilotarbeit von Lindholm39 zu nennen, die in den
letzten Jahren wegweisend waren. 2006 entwickelte und gab
Mölnlycke Health Care Ltd in Großbritannien ein Programm
heraus, um die Umsetzung bestehender Leitlinien zum
Themenbereich Wundschmerzen zu unterstützen1,18 und
Ärzten einen Dokumentations- und Behandlungsleitfaden84
zu geben. Dieses Programm, das sich Heal Not Hurt (Heilen
ohne verletzende Schmerzen) nennt, erhielt ausgezeichnetes
Feedback von Ärzten und Pflegekräften85 und zeigt die
Veränderungen in der Praxis, die zu einer besseren Beurteilung,
Behandlung und Dokumentation von wundbedingten Schmerzen
beigetragen haben. Wundbedingte Schmerzen stellen für
viele Patienten mit Wunden ein Problem dar.86 Von daher ist
80,1 % der Patienten antworteten, dass sie beim Verbandwechsel gerne miteinbezogen werden, 58,1 % führten an,
dass sie sich Sorgen über Nebenwirkungen durch die
langfristige Medikamenteneinnahme machen, und 40,3 %
der Patienten bestätigten, dass die Schmerzen während
des Verbandwechsels das Schlimmste am Leben mit einer
Wunde sind.
es für Ärzte und Pflegekräfte wirklich wichtig, dass eine
Schmerzbeurteilung (Tabelle 5) Bestandteil der Behandlung
ist und am besten standardisierte Hilfsmittel zur
Schmerzbeurteilung verwendet werden.
So, wie Reinigung, Beurteilung, Verlaufskontrollen/
Messungen und routinemäßige Röntgenaufnahmen in einigen
Kreisen zum Standard für Praxis und Dokumentation bei der
Wundpflege geworden sind, sollten auch die Beurteilung,
Überwachung und Bewertung von wundbedingten Schmerzen
in der täglichen Praxis bei jedem Verbandwechsel dazugehören.
Um diese Vorgänge zu erleichtern, wurden vereinfachende
Hilfsmittel für die Beurteilung von Schmerzen entwickelt,
die in der Mitte dieses Dokuments abgebildet sind, und die
unter www.wuwhs.org oder www.molnlycke.com
heruntergeladen werden können.
Erste Schritte zur Umsetzung in die Praxis:
Bauen Sie ein Vertrauensverhältnis zum Patienten auf
• Entwickeln Sie das persönliche Bedürfnis, wundbedingte Schmerzen von Patienten / Personen zu
verringern, insbesondere bei Verbandwechseln
Fragen
Was
zu tun Stellen Sie
Kernfragen
ist!
Beobachten
Achten Sie auf
nonverbale
Zeichen/Signale
Zuhören
Hören Sie, was
der Patient zu
sagen hat und
was er erwartet
•Realisieren Sie Änderungen in der Praxis, sodass Sie durch eine Schmerzbeurteilung die von Patienten
empfundenen Schmerzen besser verstehen, beobachten, behandeln und verbessern können
Verstehen
•Nehmen Sie die Verpflichtung und Verantwortung ALLER FACHKRÄFTE IN DER GESUNDHEITSPFLEGE,
Leiden zu lindern, ernst
Lernen Sie, die
Wünsche des
Patienten zu
respektieren
– Wundbedingte Schmerzen können bei Patienten, die mit einer chronischen Wunde leben
(z. B. Beingeschwüre), deren Hauptsorge sein
– Wundbedingte Schmerzen bedeuten für Patienten eine verminderte Lebensqualität
– Wundbedingte Schmerzen sind teilweise mit unerträglichem Leiden verbunden
Was
Sie
Vermutungen
nicht
anstellen
tun
sollten!
Ignorieren
kleiner
Zeichen oder
schweigsamer
Patienten
Gleichzeitig
andere Dinge
tun (z. B.: etwas
aufschreiben)
•Machen Sie die Beurteilung wundbedingter Schmerzen zum Bestandteil der alltäglichen klinischen Praxis
•Für ein besseres Verständnis müssen wir Patienten nach Ihrer persönlichen und einzigartigen Geschichte
FRAGEN, diese DOKUMENTIEREN und dementsprechend HANDELN
Einfach
fortfahren
•Die Informationen aus der Beurteilung dienen uns als grundsätzliche Richtlinie für optimale
schmerzstillende Maßnahmen in Form einer systemischen oder lokalen Behandlung oder einer
Kombination aus beidem
•Beobachten Sie die Auswirkungen von Behandlungsverfahren und Maßnahmen
Abbildung 3 Verhältnis zwischen Patient & Pflegekräften
•Arbeiten Sie als Team, um wundbedingte Schmerzen unter Berücksichtigung von Bedürfnissen und Sorgen
der einzelnen Patienten zu behandeln und auf eine Minimum zu reduzieren
•Stellen Sie den Patienten ins Zentrum und widmen Sie ihm zentrale Aufmerksamkeit bei der Behandlung
•HANDELN SIE!!
– Gehen Sie auf die Personen zu, die in Ihrer klinischen Struktur für den Aufbau von Patientenberichten und
den Ablauf von Nachfolgeuntersuchungen verantwortlich sind
– Versuchen Sie nach Möglichkeit, die Zustimmung dieser Kollegen zu bekommen und eine
Schmerzbeurteilung in das reguläre Diagnoseverfahren mit aufzunehmen
Tabelle 5 Umsetzung
7
8
S chlussfolgerungen und Z usammenfassung
Einer der wichtigsten Aspekte aller
evidenzbasierten Initiativen ist die Umsetzung
in die Praxis. Dieses Dokument gibt Ihnen
Hintergrundinformationen, Nachweise und vor
allem die HILFSMITTEL an die Hand, die für die
Umsetzung einer Beurteilung, Dokumentation
und Behandlung von wundbedingten Schmerzen
hilfreich sind. Ärzte und Pflegekräfte tragen
für Patienten und Wunde die Verantwortung
L I T E R AT U R V E R W E I S E
in Bezug auf Verständnis, Beurteilung,
Behandlung und Bewertung wundbedingter
Schmerzen. Ein ECHTES Verständnis für
wundbedingte Schmerzen ist von Vorteil für
Wunde, Patienten und die Behandlung von
wundbedingten Schmerzen. Warten Sie nicht,
beginnen Sie zu – FRAGEN – BERICHTEN –
und am allerwichtigsten – zu HANDELN und
VERBESSERN (Abbildung 4).
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Verstehen Ärzte und Pflegekräfte WIRKLICH, wie Patienten wundbedingte Schmerzen (WBS)
beim Verbandwechsel empfinden? DIES LIEGT IN UNSERER VERANTWORTUNG
9. Lassen Sie
die Beurteilung
WBS zum Standard
in der klinischen
Praxis werden
8. Beobachten /
bewerten Sie
EINGRIFFE und
die Einschätzung
WBS
7. ERMITTELN
SIE die
Einschätzung WBS
VOR, WÄHREND
und NACH
1. Haben
Patienten
WBS?
2.Wenn ja..
WO?
10. HELFEN SIE,
WBS beim
Patienten zu
VERMEIDEN
dem
Verbandwechsel
3. WANN?
(Betrifft dies
auch den
Verbandwechsel?)
4. WELCHER Art?
6. Was lindert
WBS?
(beim
Verbandwechsel)
(Mit welchen Worten
werden die WBS
beschrieben?)
5. Was
verschlimmert
WBS?
(beim
Verbandwechsel)
FRAGEN [beurteilen / zuhören] : BERICHTEN [mitteilen und dokumentieren] : HANDELN [behandeln /
überwachen / auswerten] : VERBESSERN!
Abbildung 4 Fragen-Berichten-Handeln
9
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