Kein Folientitel - Fachverband Sucht eV

25. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V.
18. -20. Juni 2012
Meilensteine in der Behandlung
Drogenabhängiger:
Praxis und Forschung
Joachim Körkel
© Körkel (2012)
Vorbemerkungen
1. Ausschnitthafter Blick – kein bio-psycho-soziales
Gesamtresümee zu 25 Jahren Drogenforschung
2. Der ins Blickfeld genommene Ausschnitt: Die
sozial auffälligen Drogenabhängigen sog. „harter
Drogen“ (landläufig „DIE“ Drogenabhängigen)
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
3. Säule „Beratung und Therapie“
4. Säule „Niedrigschwellige Drogenarbeit“
5. Säule „Drogenpolitik“
6. Fazit
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
© Körkel (2012)
Drogenabhängige
1. … sind Multisubstanzkonsumenten
© Körkel (2012)
Konsumierte Substanzen Frankfurter
Drogenabhängiger (Körkel et al. 2011)
Anzahl durchschnittlich konsumierter Substanzen:
5,23 (inkl. Zigaretten und Substitutionsmittel)
© Körkel (2012)
© Körkel, Becker, Happel & Lipsmeier (2011)
%
Alkoholkonsum drogenabhängiger
Nürnberger Kontaktladenbesucher
(mudra, Hängematte)
(N = 76; Körkel & Waldvogel 2008)
 6 konsumierte Substanzen (letzte 4 Wochen)
83% konsumieren Alkohol
43% sind alkoholabhängig (DSM-IV),
29 Fl. Bier/Woche
Mit der Anzahl der konsumierten illegalen Drogen
steigt die konsumierte Alkoholmenge (r = .33, p < .05)
© Körkel (2012)
Drogenabhängige
1. … sind Multisubstanzkonsumenten
2. … sind änderungsmotiviert
© Körkel (2012)
% Ffm-Drogenabhängiger mit Reduktionsvorsatz
(KISS-RCT; Körkel et al. 2011)
100 %
87,7
bei durchschnittlich
2,77 Substanzen
Reduktionswunsch
88,7
79,4
80
69
60
46,2
20
0
Zigaretten Crack
© Körkel (2012)
Heroin
Benzos Cannabis Alkohol
Kokain
© Körkel, Becker, Happel & Lipsmeier (2011)
40
43,9
40,4
Drogenabhängige
1. … sind Multisubstanzkonsumenten
2. … sind änderungsmotiviert
3. … weisen zu ca. 70% eine psychiatrische
Komorbidität auf
© Körkel (2012)
Posttraumatische Belastungsstörungen (nach
DSM-IV) bei behandelten Substanzabhängigen
(aus 14 klinischen Zentren; N=459; Driessen et al. 2008)
%
Drogenabhängige
1. … sind Multisubstanzkonsumenten
2. … sind änderungsmotiviert
3. … weisen zu ca. 70% eine psychiatrische
Komorbidität auf
4. … versterben im Durchschnitt 20 Jahre früher
als der Bevölkerungsdurchschnitt
© Körkel (2012)
20-Jahres-Längsschnitt von
(abstinenzbehandelten) Abhängigen
„harter“ illegaler Drogen
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
verstorben
abstinent
problematischer
Konsum
unproblematischer
Konsum
Schippers & Cramer
(2002)
Meili, Dober & Eyal
(2004)
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
© Körkel (2012)
Vier Säulen der Suchthilfe und Suchtpolitik
[vgl. Aktionsplan Drogen und Sucht des BMGS 2003;
Eidgenössische Kommission für Drogenfragen 2006]
PRÄVENTION
BERATUNG
BEHANDLUNG
Primärprävention
Beratungsstellen
• Verhältnisprävention
(Preis, Zugang etc.)
Ambul. Behandlung
• Früh- und Kurzinterventionen (z.B. FreD)
• Substitution
• ambulante Therapie
• Arbeitsprojekte
• Verhaltensprävention
(Lebenskompetenzförderung, Elternbriefe, zielgruppengerechte Drogeninfos
etc.)
Station. Behandlung
• Entzugsstationen
• Fachkliniken
• Nachsorge-WGs
ÜBERLEBENSHILFE/
SCHADENSREDUZIERUNG
„REPRESSION“/
ANGEBOTSREDUZIERUNG
• Kontaktläden
• Notschlafstellen
• Konsumräume
• Streetwork
Zoll
Polizei
Staatsanwaltschaft
Gerichte
JVA
Angebote:
• Spritzentausch
• Safer Use
• Ernährung/ Hygiene
•...
Zielgruppe:
i.d.R. polytoxikoman
Abhängige, „offene
Drogenszene“
Möglichkeit der
Therapie statt Strafe
[§§ 35, 36 BtMG]
© Körkel (2012)
Konzept für eine zukunftsfähige Suchtpolitik in der
Schweiz
[Quelle: Steuergruppe der drei Eidgenössischen Kommissionen für Alkoholfragen,
für Drogenfragen und für Tabakprävention 2010]
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
3. Säule „Beratung und Therapie“
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
1. Zwei sehr potente Optionen bei Opiatabhängigkeit:
Substitutions- und heroingestützte Behandlung
(Haasen et al. 2007; Strang et al. 2012 [EMCDDA 11]).
Gleichwohl folgende notorischen Probleme (vgl.
COBRA-/PREMOS-Studie mit N = 1615 Substituierten;
Wittchen et al. 2008, 2011):
- „Beikonsum“: 55% in Eingangserhebung, 53% ein Jahr
später (ohne Alkohol, ohne Ausgeschlossene).
- Ziel „totale Abstinenz“: Nach 6 Jahren nur 4% opiatfrei.
- Meist keine gesicherte Finanzierung der psychosozialen
Begleitung, keine adäquate Schulung des Personals, keine
adäquaten Arbeitskonzepte
- Wenig berufliche Stabilisierungs-/Integrationsmöglichkeiten
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
Fazit: Die Behandlung Opiatabhängiger ist in
Deutschland – übergreifend betrachtet – weniger an
„ärztlicher Heilkunst“ als an politischen Vorgaben,
lokalen Gepflogenheiten etc. orientiert. Beispiel:
Substitutabgabe bei Alkoholisierung von Patienten.
Wenn Zugangshürden zur Substitutions-/ heroingestützten Behandlung und der Umgang mit Beikonsum
wie bei anderen Erkrankungen und analog zu
Nachbarländern (v.a. Schweiz) gehandhabt würden,
wäre bereits viel gewonnen.
Das gilt auch für die restriktive Handhabung stationärer
Entwöhnungsbehandlung von Substituierten.
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
2.
Substanz-Tests in Entzugs-, Substitutions- und
Entwöhnungsbehandlungen valide?
–
Wurst et al. (2011):
Durch Selbstberichte und Atemluftkontrollen bleibt bei
vielen Pat. der Alkoholkonsum unentdeckt, wie Metabolitenanalysen (Ethylglucuronid [UEtG] und Ethylsulphat [UEtS]) zeigen („falsch negatives Ergebnis“).
–
Jellinek (2011):
Bei anderen Pat. wird durch Urinanalysen ein Konsum
(z.B. von Amphetaminen) unterstellt, obwohl gar keiner
vorliegt („falsch positives Ergebnis“) – mit Folgen wie
disziplinarischer Entlassung u.a.m.
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
3. Bislang gibt es außer bei der
Opiatabhängigkeit keine Erfolg
versprechende medikamentöse
Postakutbehandlung der
Abhängigkeit von Cannabis,
Kokain/Crack, Amphetaminen
und anderen illegalen Drogen.
Zudem hohe Abbruchquoten.
(vgl. Berglund, Thelander &
Jonsson 2003; für Naltrexon:
Lobmaier et al. 2011)
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
4.
Stationäre Drogenbehandlung (Entzug/Entwöhnung)
–
Relativ geringe Haltequoten (z.B. 14 - 49% auf 12
NRW-Entzugsstationen, Specka et al. 2011).
– Erhebung von Küfner et al. (1995) in 34 deutschen
Drogentherapieeinrichtungen: Von den regulären
Therapiebeendern hatten 23,4% während ihrer
Therapiezeit einen „entdeckten“ Alkohol-, Drogenund/oder Medikamentenrückfall, bei
Therapieabbrechern waren es (geschätzte) 32,9%.
– Der Alkoholkonsum bleibt durch Drogenbehandlung/
-therapie so gut wie unbeeinflusst (Körkel 2011).
–
Positive Wirkung von stationärer Therapie in
weltweit allen Studien bei Therapie“durchhaltern“.
© Körkel (2012)
(DARP):
Drug Abuse Reporting
Program
(DATOS):
Drug Abuse Treatment
Outcomes Study
s
(ATOS)
AUSTRALIAN
TREATMENT
OUTCOME
STUDY
(NTORS): National Treatment Outcome Research Study
(DTORS): Drug Treatment Outcomes Research Study
(DORIS): Drug Outcome Research in Scotland Study
(ROSIE): Research Outcome Study in Ireland Evaluating
Drug Treatment Effectiveness
Drug Treatment Outcomes
Research Study (DTORS)
England
Fragestellung: Welche Effekte hat Drogenbehandlung?
Behandlungszeitraum: 2006 – 2007
Design: Längsschnitt-Feldstudie ohne Randomisierung
und ohne KG
Erhebungen: t0 + t1 (3.-5. Monat) + t2 (11.-13. Monat)
TN: N = 1.796 Drogenkonsumenten/-innen aus 342
Einrichtungen
Behandlung: structured community treatment,
residential treatment ….
Ergebnisse: ↓ Drogenkonsum, Delinquenz
↑ Gesundheitlicher Zustand
↑ Soziale Integration
Resümee: „… the drug-treatment system has been
responding effectively by increasing numbers in
treatment and improving treatment effectiveness.“
Quelle: Jones, A., Donmall, M., Millar, T., Moody, A., Weston, S., Anderson, T.,
Gittins, M., Abeywardana, V. & D’Souza, J. (2009). The Drug Treatment
Outcomes Research Study: Final outcomes report. London: Home Office
Säule „Beratung und Therapie“
 Fischer et al. (2007): Katamnese von Drogen-Reha
Gemäß den Selbstaussagen der Pat. sind – konservativ
berechnet – im ersten Katamnesehalbjahr 72,0%
(exklusive Alkohol) bzw. 80,4% (inkl. Alkohol)
rückfällig, über das gesamte Katamnesejahr 80,2%
(exklusive Alkohol) bzw. 85,6% (inkl. Alkohol).
 „Ist es … sinnvoll, die totale Abstinenz von Drogen,
Medikamenten und Alkohol als Ziel für jeden
Drogenabhängigen zu deklarieren …? Oder wäre …
vorrangig auf eine Reduzierung der hauptsächlich
konsumierten Drogen [abzuzielen] …?“ (S. 46)
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
5. Angesichts des langjährigen, schweren und multiplen
Substanzkonsums der Drogenhilfe-Klientel und ihrer
eigenen Konsumvorstellungen ist das Ziel der
lebenslangen Abstinenz von allen Suchtmitteln
unrealistisch (vgl. auch Neale et al. 2011).
Kormann (2010): Nur 1% leben langfristig abstinent
von ihren „Problemdrogen“ (Vorsicht: Raucher)
Richtet man Drogenbehandlung am Ziel der
lebenslangen Abstinenz von allen Suchtmitteln aus,
ist sie für ALLE Beteiligten (also auch die
Behandlungseinrichtungen) ein Misserfolgsmodell.
© Körkel (2012)
KISS =
„Kompetenz im
selbstbestimmten
Substanzkonsum“
(Körkel & GK Quest
Akademie, 20073)
Trainermanual
CD-ROM mit
Arbeits- und
Info-Blättern
Teilnehmerhandbuch
Evaluation (RCT) des Programms „KISS - Kompetenz Im
Selbstbestimmten Substanzkonsum“ bei Drogenabhängigen:
Veränderungen (pre – post – 6-Monats-FU) in den vier
substanzübergreifenden Zielkriterien (in%)
(Körkel, Becker, Happel & Lipsmeier 2011)
© Körkel (2012)
12% der KISS-TN in zwischenzeitlicher Entgiftung
24% der Wartegruppe-TN in zwischenzeitlicher Entgiftung
In der 6-Monats-Nacherhebung abstinente Kl.
(28-Tages-Abstinenz), die zu Studienbeginn die jeweilige Substanz konsumiert hatten (Nettobilanz, in %)
© Körkel (2012)
Säule „Beratung und Therapie“
6. „Die Therapiechancen der alten Suchtpatienten sind
nicht schlechter, teilweise sogar besser als die der
jüngeren. Der häufig anzutreffende Defätismus („in dem
Alter macht das doch nichts mehr“) ist deshalb
keinesfalls angebracht.“ (Wolter 2011, S. 5).
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
3. Säule „Beratung und Therapie“
4. Säule „Niedrigschwellige Drogenarbeit“
© Körkel (2012)
Wirksamkeit niedrigschwelliger
Drogenarbeit
(vgl. z.B. Uchtenhagen 2004, 2005)
 Spritzentauschprogramme:
Wiederverwendung gebrauchter Spritzen , Infektionsübertragungen durch Blut  , Anzahl Injektionen ,
Bereitschaft Konsum zu reduzieren , Übertrittsrate in
Methadon- oder Abstinenzbehandlung , „herumliegende“
Spritzen im öffentlichen Raum ; kein Anstieg des iv-Konsums
 Injektions-/Konsum-/Gesundheitsräume:
Risikobewußtsein und Risikoverhalten , Spritzeninfektionen
, Todesfälle durch Überdosierungen in den Standortstädten  ,
freiwillige Serotests  , Übertritte in Abstinenztherapie  ,
Konsum in der Öffentlichkeit , Inanspruchnahme
medizinischer und sozialer Hilfen 
© Körkel (2012)
Gefahren
niedrigschwelliger Drogenarbeit?
(vgl. Uchtenhagen 2004, 2005)
 Keine Belege für:
- Nachteile für die Prävention durch Konsum-“Verharmlosung“
(kein verringertes Risikobewusstsein, keine Erhöhung der
Konsumbereitschaft, kein erhöhter Konsum)
- Kein Gesellschaftlicher Einstellungsdrift in Richtung
Drogenlegalisierung
© Körkel (2012)
Kritischer Blick auf niedrigschwellige
Drogenarbeit
1. Akzeptanzbegriff:
„Lebensstil-akzeptierend“ bzw. „nicht-bevormundend“
arbeiten = der zunehmenden Verelendung zuschauen?
2. Angewandte Methoden:
Ureigenste sozialpädagogische Methoden (z. B. Case
Management, aber auch MI und Psychoedukation) sind
allenfalls rudimentär bekannt und werden nicht eingesetzt
(Happel 2005).
3. Wissenschaftsorientierung/Forschung:
„Normative Verlautbarungen“ statt Ausrichtung an
gängigen Wissenschaftsstandards/ empirischer Forschung
(Bossong 2008)
© Körkel (2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
3. Säule „Beratung und Therapie“
4. Säule „Niedrigschwellige Drogenarbeit“
5. Säule „Drogenpolitik“
© Körkel (2012)
Schadenspotential psychoaktiver Substanzen
(Nutt et al. 2010)
Säule „Drogenpolitik“
1. Drogenkonsum nicht abhängig von staatlicher Kontrolle
und Repression. Beispiel: 30 Tages-Prävalenz des
Cannabiskonsums 15-16-Jähriger unterscheidet sich
nicht zwischen USA, Canada und Holland – trotz
gravierender Unterschiede in Kontrolldichte/Strafen.
2. Weitaus höchste Kosten unter den „4 Säulen“:
„Repression“ (Maßregelvollzug, Polizei, Gerichte,
Strafvollzug: ca. 4 Mrd. €/Jahr;
vgl. Mostardt et al. 2010).
3. Absurd: Der Repressionsbereich ist der einzige,
für den die – politisch geforderte – Evidenzbasierung aussteht bzw. in vielerlei Hinsicht
falsifiziert ist (Beispiel: Cannabislegalisierung)
(vgl. Babor et al. 2010; Strang et al. 2012)
Übersicht
1. Ausgangssituation: Drogenabhängige
2. Das 4-Säulen-Modell
3. Säule „Beratung und Therapie“
4. Säule „Niedrigschwellige Drogenarbeit“
5. Säule „Drogenpolitik“
6. Fazit
© Körkel (2012)
Gesamtfazit
1. Drogenabhängigkeit ist wie jede chronische Erkrankung
ein fluktuierendes Phänomen. „Heilung“ von einer
einzigen Behandlung zu erwarten, ist illusorisch.
2. Es gibt nicht nur einen Weg aus der Drogenabhängigkeit.
3. Ein vielfältiges, zieloffenes Behandlungsangebot erreicht
mehr Drogenabhängige als eine eng beschränktes.
4. Geringe Hürden für einen Behandlungs(wieder)einstieg
und die Minimierung von Behandlungsabbrüchen sind
entscheidend für langfristige Erfolge.
5. Die Sicherung des Überlebens bleibt die zentrale Aufgabe
staatlicher Suchtpolitik und auf illegale Drogen
ausgerichteter Hilfsangebote. Das Thema „alternde/alte
Drogenabhängige“ hat daran nichts geändert.
© Körkel (2012)
Danksagung an Ashoka
Der Vortrag ist im Rahmen meiner 3-jährigen
Förderung durch Ashoka Deutschland für das
Drogenkonsum-Reduktionsprogramm „KISS“
(= „Kompetenz im selbstbestimmten
Substanzkonsum“) entstanden
(vgl. http://germany.ashoka.org/joachimkoerkel)