Fragen und Antworten zur Verordnung von

Verordnungstipps zum Herausnehmen
Fragen und Antworten zur Verordnung von Heilmitteln
Neben aktuell durch die Neufassung der Richtlinie aufgeworfenen Problemen werden immer wieder aufgetretene Fragen zur Umsetzung der Heilmittel-Richtlinie nachfolgend (in Abstimmung mit den Thüringer
Krankenkassen) beantwortet.
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Was ist bei einer längerfristigen Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls (neu)
gemäß § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinie zu beachten?
Menschen mit besonders schweren, dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen bzw.
Beeinträchtigungen in ihrer Aktivität können formlos bei ihrer Krankenkasse den Antrag auf eine
langfristige Genehmigung nach § 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie stellen.
Auch in diesem Zusammenhang verordnet der Arzt wie bisher – unabhängig von einer längerfristigen
Genehmigung – nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie/des Heilmittelkataloges, maximal für eine Zeitdauer von 12 Wochen (danach Befundkontrolle). Die Verordnung außerhalb des Regelfalls muss wie bisher
eine medizinische Begründung mit prognostischer Einschätzung enthalten. Über die medizinische Notwendigkeit der Verordnung entscheidet der Arzt nach wie vor.
Für eine längerfristige Genehmigung durch die Krankenkassen muss eine Diagnose vorliegen, die eine
besondere Schwere und Langfristigkeit erkennen lässt. Der Behandlungsbedarf mit Heilmitteln muss für
einen längeren Zeitraum feststehen und es darf keine Veränderung der Notwendigkeit einer Therapie mit
Heilmitteln zu erwarten sein (fortlaufend gleichbleibender Therapiebedarf). Aber: Ein feststehender definierter Heilmittelbedarf liegt selbst bei schwerwiegenden irreversiblen Behinderungen nicht zwingend vor.
Es handelt sich lediglich um einen kleinen Kreis schwerstbehinderter fortlaufend behandlungsbedürftigter
Personen.
Eine längerfristige Genehmigung begründet aber keinen Anspruch des Versicherten gegenüber dem Arzt
auf Ausstellung einer Verordnung.
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Ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls gleichzeitig eine Folgeverordnung?
Nein, bei der Einordnung der Verordnung ist zu unterscheiden, zwischen entweder Erstverordnung bzw.
Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls. Das Ankreuzen beider Felder (Folgeverordnung sowie Verordnung außerhalb des Regelfalls) ist nicht vorgesehen.
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Wie wird die Therapie in Tageseinrichtungen gemäß § 11 Abs. 2 der Heilmittel-Richtlinie
verordnet?
Der Ort der Leistungserbringung (Praxis des Therapeuten bzw. im Hausbesuch) wurde um eine neue
Option ergänzt: Ohne Verordnung eines Hausbesuches kann ausnahmsweise die Behandlung in
Tagesstätten für Kinder und Jugendliche erfolgen bis zum 18. Lebensjahr ggf. darüber hinaus bis
zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung,
▪▪ wenn diese ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht
sind und
▪▪ eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigung durch den
verordnenden Arzt festgestellt wird.
Ziel der Regelung ist es, die Möglichkeit der Heilmittelerbringung in Einrichtungen für Kinder und Jugendliche nachhaltig zu verbessern und der Lebenswirklichkeit behinderter Kinder bzw. deren Eltern Rechnung
zu tragen, denen es bei ganztägiger Unterbringung in den Einrichtungen nur schwer möglich ist, die Praxis
des Heilmittelerbringers aufzusuchen.
Die Therapie in Tageseinrichtungen begründet keine Hausbesuchsvergütung, da es sich hierbei – im
Gegensatz zu einem verordneten Hausbesuch – nicht um eine ärztliche Anordnung aufgrund einer medizinischen Notwendigkeit, sondern vielmehr um eine Erlaubnis bzw. Freigabe an den Therapeuten handelt.
KV Thüringen – RS 11/2011 Verordnungstipps zum Herausnehmen
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Muss der verordnende Arzt entscheiden, ob der Therapiebericht übermittelt werden soll oder
nicht?
Ja, auf dem Verordnungsformular muss eine Auswahl getroffen werden, inwiefern der Therapiebericht zu
übermitteln ist, das heißt, eines der beiden Felder ist anzukreuzen.
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Muss der Patient bei der Krankengymnastik im Bewegungsbad stets in der als Richtwert
gegebenen Zeit beübt werden?
Der zeitliche Richtwert für die Krankengymnastik (KG) im Bewegungsbad beträgt 20 bis 30 Minuten. Immer wieder treten medizinisch begründet Situationen auf, in denen der Patient nur für eine kürzere Zeit
im Bewegungsbad behandelt werden kann/sollte. Oft ist dies am Anfang einer Behandlungsserie der Fall.
Dennoch ist stets die gesamte Leistung zu verordnen („KG im Bewegungsbad“, Einzel- oder Gruppenbehandlung) und auch durch den Therapeuten abrechnungsfähig. Die medizinischen Einschränkungen
des Patienten sind aber auf der Verordnung anzugeben. Der Patient sollte in jedem Fall für das Heilmittel
geeignet sein.
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Können Massageanwendungen auch außerhalb des Regelfalles verordnet werden?
Ja, Massagen können auch außerhalb des Regelfalles verordnet werden, wenn
▪▪ der Heilmittelkatalog die Massagetechnik auch für die Verordnungen im Regelfall angibt; die Verordnung muss bereits im Regelfall möglich sein bevor sie außerhalb des Regelfalls verordnet wird;
▪▪ im Regelfall eine maximale Verordnungsmenge für Massagetechniken (in der Regel zehn Einheiten)
vorgegeben und noch nicht ausgeschöpft ist; dann kann diese Leistung auch außerhalb des Regelfalles nur bis zu dieser maximalen Gesamtmenge verordnet werden.
Hinweise zu den jeweiligen Verordnungsmengen finden Sie im Heilmittelkatalog bei den jeweiligen Diagnosegruppen bzw. Indikationsgruppen (rechte Spalte).
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Wann ist die Verordnung standardisierter Heilmittelkombinationen D 1 sinnvoll und indiziert?
Die Einführung der „standardisierten Heilmittelkombination“ als verordnungsfähiges Heilmittel verfolgte das
Ziel, durch den umfassenden und aufeinander abgestimmten Einsatz der einzelnen Maßnahmen geeignete
Patienten möglichst gezielt und umfassend zu heilen. Standardisierte Heilmittelkombinationen dürfen nur
verordnet werden, wenn
▪▪ der Patient bei komplexen Schädigungsbildern einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf und die
therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen synergistisch sinnvoll ist,
▪▪ die Erbringung dieser Maßnahmen in einem direkten zeitlichen und örtlichen Zusammenhang erfolgt
und
▪▪ der Patient aus medizinischer Sicht geeignet ist.
Diese Maßnahme ist insbesondere für an sich belastungsfähige Patienten mit komplexen Schädigungsbildern konzipiert, die einerseits mehrere einzelne Maßnahmen der physikalischen Therapie benötigen,
andererseits aber auch die 60-minütige intensive Therapie bewältigen können. Wenn im Regelfall bereits
zehn Behandlungen erfolgten, kann keine weitere Verordnung außerhalb des Regelfalles erfolgen (s. o.).
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Müssen bei der Verordnung von podologischen Maßnahmen für beide Füße getrennte Verordnungsblätter je Fuß ausgestellt werden?
Nein, eine solche Vorgehensweise lässt sich weder aus der Heilmittel-Richtlinie noch aus dem Katalog
ableiten. Die Vergütungsregelungen der Therapeuten sehen ebenfalls neben den Leistungspositionen für
die Behandlung eines Fußes auch die für beide Füße vor. Eine getrennte Verordnung würde sowohl die
Behandlungskosten als auch die Zuzahlung für den Patienten steigern.
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Wie ist die Behandlungsfrequenz für podologische Leistungen anzugeben?
Das Verordnungsformular (Muster 13) sieht für die Behandlungsfrequenz in der Regel eine Angabe der
wöchentlichen Anzahl vor. Ausnahmsweise weist der Katalog hier jedoch eine Frequenzempfehlung für
eine Behandlung alle 4 bis 6 Wochen aus. Diese ist auch auf dem Verordnungsformular gemäß Katalog
anzugeben.
KV Thüringen – RS 11/2011