Physiotherapie - BKK-Landesverband NORDWEST

Physiotherapie
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Region Mecklenburg- Vorpommern
Warnowufer 23
18057 Rostock
BKK-Landesverband NORDWEST
-Hauptverwaltung HamburgSüderstraße 24
20097 Hamburg
Zulassungsantrag gemäß § 124 SGB V zur Abgabe von physiotherapeutischen Leistungen
im Bundesland Mecklenburg- Vorpommern
hier:
Gilt für Versicherte der*:
Physiotherapie
AOK Nordost
Krankengymnastik
Betriebskrankenkassen
*Bitte entsprechend ankreuzen
Grund der Antragstellung
erstmalige Zulassung
Verlegung der Praxis
Änderung der juristischen Person/ der Rechtsform
Wechsel fachliche Leitung
Zulassungserweiterung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V
Inhaberwechsel
1. Angaben zum Antragsteller
Praxisinhaber:
…………………………………………………………………………………..
Privatanschrift:
…………………………………………………………………………………..
Firmenname:
…………………………………………………………………………………..
natürliche Person (Einzelpraxis)
Gemeinschaftspraxis*
BGB-Gesellschaft:
Praxisgemeinschaft*
Partnergesellschaft*:
GbR
juristische Person (GmbH, AG)
interdisziplinäre Praxis mit .……………………………………..
Rechtsform:
*mit folgenden Leistungserbringern:
1. Name, Vorname
Berufsbezeichnung:
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Name, Vorname
Berufsbezeichnung:
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Name, Vorname
Berufsbezeichnung:
……………………………………………………………………………………………………………………
(ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen)
Amtsgericht:
___________________________
HRA/HRB-Nr.: _____________________
Geschäftsführer:
______________________________________
Praxissitz:
…………………………………………………………………………………..
(Hauptbetrieb)
Straße, Hausnummer
…………………………………………………………………………………..
PLZ, Ort
Telefon, Fax, E-Mail:
___________________________________________________________
Institutionskennzeichen:
Mitgliedschaft Berufsverband:
____________________
ja
nein
Name des Berufsverbandes: ………….…...……………….
Stand: 01.01.2016
Antrag auf Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V zur Abgabe von Heilmitteln; hier: Physiotherapie
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2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages
Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma
Anschrift der Praxis:
ja
nein
…………………………………………………………………………………..
Straße, Hausnummer
…………………………………………………………………………………..
PLZ, Ort
Festnetz, Fax, E-Mail:
_______________________________________________
Institutionskennzeichen (IK):
____________________
Geplante Eröffnung der Praxis:
____________________
Termin Wechsel fachliche Leitung:
____________________
Tag der Praxisverlegung:
____________________
Praxisanschrift (alt):
…………………………………………………………………………………..
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Praxisanschrift (neu):
…………………………………………………………………………………..
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Ist ein Praxisschild vorhanden:
ja
nein
Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben):
Montag
____________________
Donnerstag
____________________
Dienstag
____________________
Freitag
____________________
Mittwoch
____________________
Samstag
____________________
Besteht eine weitere Zulassung nach § 124 SGB V?
Wenn ja,
als:
__________________________
seit:
__________________________
IK:
__________________________
Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt:
selbst
über das Abrechnungszentrum _________________________
(bitte die Erklärung zur Verordnungsabrechnung ausfüllen)
Stand: 01.01.2016
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3. Angaben zum fachlichen Leiter:
Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch:
_____________________________________________
Name, Vorname
Qualifikation
Geb.-Datum
ein/e angestellte/r Physiotherapeut/in
ein/e angestellte/r Krankengymnast/in
Wechsel der fachlichen Leitung zum: ____________________
Letzter Arbeitgeber:
bis:
_____________________________
____________
Die einzureichenden Unterlagen entnehmen Sie bitte der Anlage 1 dieses Zulassungsantrages.
4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis
nein
Berufsabschluss als
Name, Vorname
(****)
ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen)
Geringfügig
Beschäftigte/r
Angestellte/r
(ja/nein)
(ja/nein)
Freie/r
Mitarbeiter
/in (ja/nein)
Arbeitszeit
(Std./
Woche)
(ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen)
(****) für Zertifikatspositionen:
Kopien der Berufsurkunde/n sowie der Zertifikate der Mitarbeiter(innen)
der Praxis bitte beifügen.
5. Praxisausstattung
5.1. Allgemeine Anforderungen
Grundsatz:
Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen
nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V!
Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in die abgeschlossen):
___________
Anzahl der Behandlungsräume bzw. Kabinen mit Behandlungsbänken:
___________
Größe der Behandlungsräume:
Raum 1: ___________ m²
Raum 2: ___________ m²
Raum 3: ___________ m²
Raum 4: ___________ m²
Deckenhöhe der Räume: ___________ m
Dachschrägen vorhanden:
ja
nein
Falls ja, in welchem Raum __________
(bitte in Praxisskizze einzeichnen)
Ja
Nein
Praxisräume sind in sich abgeschlossen, von anderen Praxen/Praxisgemeinschaften sowie
priv. Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennt
Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden.
Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden.
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Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden.
Patientendokumentation ist vorhanden.
Zusätzliche Angaben:
Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang.
Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet. (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u.a.)
Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers.
Die Praxisräume sind gemietet/gepachtet.
5.2 Grundausstattung (Pflichtausstattung)
Ja
Nein
Ja
Nein
2 Behandlungsliegen in getrennten Behandlungsräumen oder -kabinen,
Liegen von mindestens 3 Seiten zugänglich, sind vorhanden.
Eine zusätzliche zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche ist
vorhanden.
Für jede Behandlungsliege sind 1 Nacken- und 1 Knierolle vorhanden.
Gerät zur Wärmeanwendung (Infrarotstrahler) ist vorhanden.
Eine Kurzeituhr je Behandlungsraum (Kabine) ist vorhanden.
In jedem Behandlungsraum (Kabine) ist eine Notrufanlage mit akustischem Signalton,
der vom Behandler abgestellt werden kann, vorhanden.
Geräte zur Durchführung der Krankengymnastik sind vorhanden:
- Sprossenwand
- Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel)
- Therapiematten
- Gymnastikhocker
- Spiegel
Ein Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und
Lendenwirbelsäule ist vorhanden.
Gerätetyp: …..…………………………………………………….……………..…………………
Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) sind vorhanden.
(bitte benennen) …………………………………..……………………………………………………..
Laken, Tücher, Lagerungskissen, Poster und Decken sind in ausreichender Menge
vorhanden.
5.3 Räumliche Mindestvoraussetzungen
Die Praxis für Physiotherapie/Krankengymnastik hat eine Nutzfläche von mindestens 50 m².
Eine Therapiefläche von mindestens 32 m² ist vorgehalten.
Ein Therapieraum (Gruppengymnastikraum) umfasst die Therapiefläche von mindestens
20 m².
Die Praxis verfügt über 2 Behandlungsräume (Kabinen) von mindestens je 6 m² mit
Behandlungsbänken. Jeder weitere Behandlungsraum umfasst mindestens 6 m².
Die Behandlungsräume bestehen aus festen Wänden oder im Boden verankerten
Stellwänden.
Der Zutrittsbereich zu den Behandlungsräumen
ist mit Türen versehen.
ist mit (ab)waschbaren Vorhängen versehen.
Die Behandlungsräume (Kabinen) verfügen jeweils über eine ausreichende Kleiderablage
sowie Sitzgelegenheit.
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Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen und höchstens eine
Vollzeit-Fachkraft ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine
zusätzliche Therapiefläche von mindestens 12 m² vorhanden.
Sind Mitarbeiter im Rahmen der Arbeitsteilung tätig (Job- Sharing) ist es ausreichend, wenn
für die gleichzeitig tätigen Behandler (einschließlich Praxisinhaber) eigene, voneinander
getrennte Therapieflächen angewiesen werden.
Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume.
Die Raumhöhe der Therapieräume beträgt durchgehend mindestens 2,50 m – lichte Höhe,
übrige Nutzfläche mindestens 2,40m – lichte Höhe
Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und
beleuchtbar.
Anforderung an die Fußböden:
- Im Behandlungstrakt: trittsicher, fugenarm und desinfizierbar
- Im Nassbereich: rutschhemmender Beleg sowie ausreichende Bodenentwässerung
Der Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest.
Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von
medizinischen Wärmepackungen ist vorhanden.
Ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser für
wiederverwendbare Wärmepackungen ist vorhanden.
Vorrats- und Abstellraum sind vorhanden.
5.4 Zusatzausstattung
5.4.1 Unterwasserdruckstrahlmassage
Ja
Nein
Ja
Nein
Eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf,
einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten ist vorhanden.
Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer
Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107).
Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m² vorhanden.
Jede Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite)
zugänglich.
Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden.
5.4.2 Elektrotherapie
Abgabe von Elektrobehandlungen
- Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich,
z. B. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) sind vorhanden.
Gerätetyp: ………………………..…………………………………
- Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
Abgabe hydroelektrischer Vollbäder
- Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, 6-9 stabilen und/oder
beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie
eine Temperaturmesseinrichtung sind vorhanden.
- Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m² vorhanden.
- Die Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite)
zugänglich.
- Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden.
- Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
Abgabe von Vierzellenbädern
- Spezielle Teilbadewannen mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-,
Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sind vorhanden.
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- Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
5.4.3 Wärmetherapie
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse
gewährleistet (bei Warmpackungen)
Gerätetyp: …………………………………………………….…………………………………
oder
VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen ist vorhanden
(ascendent)
Gerätetyp: ……………….………………………………………………………………………
Ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von 800-3000 kHz ist vorhanden.
Gerätetyp: ………………………………………………………………………………………..
5.4.4 Chirogymnastik
Standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der „OriginalChirogymnastik-Bank“ ist vorhanden.
Die Spezialbehandlungsliege ist in einem gesonderten Raum von mindestens 8 m² aufgestellt.
Die Spezialbehandlungsliege ist von allen Seiten zugänglich.
5.4.5 Krankengymnastik im Wasser
Eine Schmetterlingswanne für Einzelbehandlungen ist vorhanden.
und/oder
Ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung mit einer Wasseroberfläche
von mindestens 12 m², kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m,
Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m ist vorhanden
- mit den Erfordernissen entsprechenden Haltestangen,
- mit trittsicherer, gut begehbarer Einstiegstreppe,
- mit Patientenhebeeinrichtung.
- Die Wassertemperatur beträgt 28 bis 38 Grad Celsius.
- Die gesetzlichen Vorschriften der badewasserhygienischen Anforderungen werden
eingehalten.
- Die Unterlagen der amtsärztlichen Untersuchungen sind vorhanden.
Eine Dusche ist vorhanden.
Hinweis: Es können auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. mit Wanneneinsatz zur Anpassung
an das erforderliche Fassungsvermögen) eingesetzt werden.
5.4.6 Gerätegestützte Krankengymnastik
Ein zusätzlicher Raum für gerätegestützte Krankengymnastik von mindestens 30 m² ist
vorhanden. Größe des Raumes für KG am Gerät: …………………. m²
Der Sicherheitsabstand zwischen den Geräten beträgt mindestens 1,0 m.
Universalzugapparat, doppelt (2 Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von 1 m
angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit
Trainingsbank ist vorhanden.
Funktionsstemme ist vorhanden.
Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber ist vorhanden.
Vertikalzugapparat ist vorhanden.
Stand: 01.01.2016
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Zubehör je Zugapparat:
- Fußmanschette oder Fußgurt ist vorhanden.
- Handmanschette oder Handgurt ist vorhanden.
Weitere Geräte sind vorhanden (bitte aufführen):
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Für jedes weitere Gerät ist eine zusätzliche, zusammenhängende Fläche von min. 6 m² im
Raum für gerätegestützte Krankengymnastik vorhanden.
5.5 weitere Angaben
Ja
Nein
Ja
Nein
Gehören externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis?
Wenn ja, welche? ……………………………………………………………………………
5.6 Sonstiges
Ich bestätige, dass ich die Praxis für die ich aktuell die Zulassung beantrage, beim
zuständigen Gesundheitsamt angemeldet habe.
Die Praxis wurde bei der Berufsgenossenschaft angemeldet.
Stand: 01.01.2016
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6. Erklärung des Antragsstellers
Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehen Heilmittel
geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des
GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie
sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften
entsprechen.
Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes
(MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die
Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils
gültigen Fassung werden beachtet.
Mir/uns ist bekannt, dass die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse und der BKK-Landesverband
NORDWEST zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann.
Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß § 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige
Erweiterung/ Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir der
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, als zuständigen Federführer, unverzüglich schriftlich informieren.
Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die
Voraussetzungen gemäß § 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten
Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte
Praxis führen kann (§ 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der §§ 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X
sind mir/uns bekannt.
Mir/uns ist bekannt, dass gemäß § 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern
abgegeben werden dürfen und dass die Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres
Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/
Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung der zulassenden
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, zugleich handelnd für den BKK-Landesverband NORDWEST, ist
ausgeschlossen.
Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor der Erteilung einer Zulassung/
Zulassungsänderung gemäß § 124 SGB V durch die AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, zugleich
handelnd für den BKK-Landesverband NORDWEST, in der Praxis, für die die Zulassung/
Zulassungsänderung beantragt wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Podologie für
Versicherte der AOK Nordost - Die Gesundheitskasse und der Betriebskrankenkassen anzunehmen, zu
realisieren und abzurechnen.
Ich/wir erkläre/n, dass die Angaben auf diesem Antrag den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen
werde/n ich/wir der AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, zugleich handelnd für den BKK-Landesverband
NORDWEST, unverzüglich schriftlich informieren.
……………………………….
………………………………………………………………..
Ort, Datum
Stempel sowie
Name, Unterschrift Inhaber bzw. Geschäftsführung
………………………………………………………………..
Name, Unterschrift fachliche Leitung
Stand: 01.01.2016
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Anlage 1 zum Zulassungsantrag
Beizufügende Unterlagen/ Nachweise (bitte vollständig beifügen, ggf. nachreichen)
Persönliche Anforderungen an die fachliche Leitung/ Inhaber
Original der beglaubigten Kopie der Berufsurkunde
Anerkenntniserklärungen zu den Verträgen gemäß § 125 SGB V von
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse und BKK-LV NORDWEST
Original der Kopie des Führungszeugnisses (nicht älter als 3 Monate)
Original der Kopie des ärztlichen Attests (nicht älter als 3 Monate)
- sofern Praxisinhaber nicht fachliche Leitung Nachweis abgeschlossener Arbeitsvertrag mit der fachlich verantwortlichen Leitung
(oder Erweiterung des Arbeitsvertrages), der die Übertragung der fachlichen Leitung in der o. g. Praxis
belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit
Sonstige Nachweise
Zulassungsantrag
unterzeichneter Mietvertrag oder Eigentumsnachweis für die Praxisräume
aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis
mit m²-Angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung
der Haupt-/Grundausstattung mit Datum und Unterschrift des Antragsstellers
Kopie der Bestätigung durch die SVI für das Institutionskennzeichen (IK)
Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police)
mit Angaben zu Versicherungsnehmer und -beginn, versichertem Risiko, Risikoort (Sitz der Praxis)
und der Deckungssummen für Personenschäden (mindestens 1.500.000,-€),
Sachschäden (mindestens 1.000.000,-€) und Vermögensschäden (mindestens 50.000,-€)
Erklärung zur Verordnungsabrechnung
bei weiteren Mitarbeitern: Kopien der Berufsurkunden beifügen
-sofern Antragsteller eine juristitsche Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft,
BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages
Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges
Den ausgefüllten Zulassungsantrag zzgl. Anlagen senden Sie bitte unterschrieben an:
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Verträge Heilmittel S/4/4/2
Region Mecklenburg-Vorpommern
14456 Potsdam
E-Mail:
Fax:
[email protected]
0800 – 256080-842680
Stand: 01.01.2016
Antrag auf Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V zur Abgabe von Heilmitteln; hier: Physiotherapie
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Merkblatt zur Genehmigungspflicht bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls
(gilt nur für Versicherte der AOK-Nordost)
Die Heilmittel-Richtlinien beinhalten unter anderem, dass Heilmittelverordnungen außerhalb des
Regelfalls grundsätzlich von den Krankenkassen genehmigt werden müssen.
Die AOK Nordost kommt den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien seit dem 01.07.2011 nach.
Bitte beachten Sie, dass alle Verordnungen außerhalb des Regelfalls mit folgenden
Gebührenpositionsnummern, auch in Verbindung mit einem ergänzenden Heilmittel,
genehmigungspflichtig sind:
Maßnahmen der Physikalischen Therapie
20507 Krankengymnastik am Gerät, gerätegestützt
20702 Krankengymnastik auch Atemtherapie, bei Mucoviscidose und schweren
Bronchialerkrankungen, 60 Minuten
20710 Krankengymnastik nach Bobath, zur Behandlung von zentralen
Bewegungsstörungen, nach Vollendung des 18. Lebensjahres
20902 Krankengymnastik im Bewegungsbad einschließlich Nachruhe
22001 Standardisierte Heilmittelkombinationen, D1
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
33102 Einzelbehandlung 30 Minuten
33103 Einzelbehandlung 45 Minuten
33104 Einzelbehandlung 60 Minuten
Maßnahmen der Ergotherapie
54102 Einzelbehandlung bei motorischen Störungen
54103 Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen
54104 Einzelbehandlung ergotherapeutisches Hirnleistungstraining
54105 Einzelbehandlung bei psychischen Störungen
54110 Einzelbehandlung bei psychisch funktionellen Störungen
Sie können erst mit der Therapie beginnen, wenn der AOK Nordost die Verordnung zur
Genehmigung vorliegt. Vorher begonnene Therapien werden nicht vergütet.
Die zu genehmigenden Verordnungen senden Sie bitte an folgende Adresse oder an die
Fax-Nummer: 0800 265080-49379. Bitte achten Sie darauf, dass alle Angaben gut lesbar sind.
AOK Nordost-Die Gesundheitskasse
Heil-/Hilfsmittel Team S 4/5/1
Postfach 10 50 20
18010 Rostock
Unsere Entscheidung erhalten Sie per Fax oder per Post. Bitte fügen Sie unsere Antwort mit
dem Genehmigungsvermerk mit der Originalverordnung der Abrechnung bei.
Gern nehmen auch die Mitarbeiter/-innen im örtlichen AOK-Servicecenter die Verordnungen
entgegen und leiten diese dann an uns weiter.
Für Nachfragen steht Ihnen Frau Petra Schneider (Tel: 0800 265080-42724) zur Verfügung.
Freundlich grüßt Sie
Ihre AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
Anerkennung des Vertrages mit dem Berufsverband
IFK
Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK e. V.
VDB
Bundesverband VDB-Physiotherapieverband e.V.
VPT
Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e.V.
ZVK
Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.
Name des Heilmittelerbringers:
_______________________________________
Straße, Hausnummer des Praxissitzes
_______________________________________
Postleitzahl, Ort des Praxissitzes:
_______________________________________
Institutionskennzeichen (IK):
_______________________________________
Anerkenntniserklärung
Hiermit erkenne ich den jeweils gültigen Vertrag über die Erbringung und Vergütung physiotherapeutischer Leistungen verbindlich an.
Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis
zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches
Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes
Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben
gewahrt.
____________________________
_____________________________________
Ort, Datum
Unterschrift, Praxisstempel
BKK-Landesverband NORDWEST
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Sitz / Hauptverwaltung (Essen)
Kronprinzenstraße 6 • 45128 Essen •Tel: (0201) 179 - 02
Für die BKK in
• Hamburg • Mecklenburg-Vorpommern
• Nordrhein-Westfalen • Schleswig-Holstein
Hauptverwaltung (Hamburg):
Süderstraße 24 • 20097 Hamburg • Tel: (040) 251505 - 0
Hamburger Sparkasse
IBAN DE68 2005 0550 1002 1003 76
BIC HASPDEHHXXX
IK: 104 024 006
AOK Nordost
Die Gesundheitskasse.
Verträge Heilmittel
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Erklärung zur Verordnungsabrechnung
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
Name und Anschrift des Leistungserbringers
Institutionskennzeichen des
Abrechnungszentrums
(dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen)
Name und Anschrift des Abrechnungszentrums
Beginn der Abrechnung
.
.
.
.
(Angabe des Datums aus dem Vertrag)
Ende der Abrechnung
(Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag
notwendig)
Mit dem aufgeführten Abrechnungszentrum wurde Nachstehendes vereinbart:
1. Schuldbefreiungserklärung
Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag
erteilt bekommen, alle von der AOK Nordost zu zahlenden Beträge für Rechnungen die dem
Rechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden Leistungserbringer
einzuziehen. Die Zahlung der AOK Nordost an das beauftragte Abrechnungszentrum hat
schuldbefreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer.
2. Abtretung
Der unterzeichnende Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen
gegen die AOK Nordost bis zur Höhe der vertraglich mit dem Leistungserbringer vereinbarten
Beträge, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die AOK
Nordost unter dem Vorbehalt einer sachlich und rechnerischen Prüfung auf das in der Rechnung
des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto.
3. Auskunftsermächtigung
Die AOK Nordost darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang mit Zulassung und
Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur
Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum mitgeteilt.
4. Datenschutz
Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes
(BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung des
unterzeichnenden Leistungserbringer zu verarbeiten.
Dem unterzeichnenden Leistungserbringer ist nachfolgendes bekannt:
Überträgt ein zugelassener Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so
hat er die AOK Nordostdie die Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich zu informieren.
Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums sind
mitzuteilen.
Der zugelassene Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der
AOK Nordost mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende
Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK Nordost gemeldeten
Abrechnungszentrum mehr besteht. Das Abrechnungszentrum ist Erfüllungsgehilfe des
zugelassenen Leistungserbringers (§ 278 BGB).
Bestätigung der Angaben
________________________________
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift
zugelassener Leistungserbringer