document/218781 - HvA Kennisbank

Transcription

Beroepsopdracht van:
Danny Cornelissen & Mario Faro
Hogeschool van Amsterdam
Instituut Fysiotherapie
Amsterdam, februari 2005
Beroepsopdracht van:
Hogeschool van Amsterdam
Instituut Fysiotherapie
“Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro
2
Inhoudsopgave
Voorwoord ............................................................................................................ 5
Inleiding............................................................................................................... 6
Het gaan .............................................................................................................. 7
De ganganalyse volgens Rozendal (1990) ............................................................. 9
De ganganalyse volgens Perry (1982)................................................................. 10
Functionele deeltaken.................................................................................... 10
Forward progression .................................................................................. 10
Single limb balance.................................................................................... 10
Limb length adjustment.............................................................................. 12
De gangcyclus ................................................................................................. 14
De fasen in het gangpatroon ................................................................................. 15
Weight Acceptance (W.A.)................................................................................. 16
Trunk Glide (T.G.) ............................................................................................ 18
Push (P.)......................................................................................................... 19
Balance Assistance (B.A.).................................................................................. 20
Pick-Up (P.U.).................................................................................................. 21
Reach (R.)....................................................................................................... 23
De baan van het lichaamszwaartepunt ................................................................... 25
Projectie op het sagittale vlak ............................................................................ 25
De projectie op het transversale vlak.................................................................. 33
Bijlage 1
De ganganalyse volgens Deckers & Beckers (1996) .............................................. 35
De steunfase ................................................................................................... 36
De zwaaifase ................................................................................................... 37
Bijlage 2
De bewegingsuitslagen ..................................................................................... 40
Het heupgewricht ...................................................................................... 40
Het kniegewricht........................................................................................ 40
Het bovenste spronggewricht (BSG)............................................................. 41
Het onderste spronggewricht (OSG)............................................................. 41
Bijlage 3
Spieractiviteit .................................................................................................. 43
Bijlage 4
Schematische overlap tussen Perry en Deckers & Beckers ..................................... 50
Bijlage 5
Plates ............................................................................................................. 51
Bijlage 6
Samenvatting van de gangcyclus ....................................................................... 64
Bijlage 7
Samenvatting van de spieractiviteit .................................................................... 65
Bijlage 8
Zelfstudieopdrachten ........................................................................................ 66
Bijlage 9
Ganganalyseformulier ....................................................................................... 68
Analyseformulier voor de inspectie ..................................................................... 70
Analyseformulier voor het gangpatroon............................................................... 71
Bijlage 10
Analyses van de videobeelden ........................................................................... 72
Achillespeesruptuur .......................................................................................... 73
Atrofie ............................................................................................................ 74
Girdle Stone .................................................................................................... 75
Heupdysplasie ................................................................................................. 76
RPCP – zware artrose ....................................................................................... 77
VKB Links........................................................................................................ 78
VKB Rechts ..................................................................................................... 79
3
Voor Total-Hip ................................................................................................. 80
Dystrofie ......................................................................................................... 81
Inversie trauma ............................................................................................... 82
Total-Hip en Reuma.......................................................................................... 83
Total-Hip links en artrose rechts (aanvullende opdracht) ....................................... 84
Literatuurlijst ...................................................................................................... 86
4
Voorwoord
De beroepsopdracht luidde:
“In het onderwijs is behoefte aan een video / CD-ROM van gangpatronen van patiënten
met een orthopedische aandoening van de onderste extremiteit. Bij voorkeur
aandoeningen die geregeld voorkomen.”
De reden dat we deze opdracht aangenomen hebben, is dat we beide ingestroomd zijn in
het eerste jaar en daarbij het analyseren van gangpatronen grotendeels gemist hebben.
Het leek ons verstandig om dit onderdeel op deze manier in te halen. Het is een zeer
interessant onderwerp, maar door een vol lesprogramma hebben we nauwelijks de
achterstallige kennis hierover kunnen inhalen. Gelukkig kregen we op deze manier in de
zomervakantie daar wel de kans voor.
Het eindproduct moest bestaan uit lesmateriaal voor eerstejaars studenten. De
studenten moeten, aan de hand van videomateriaal met een bijbehorende handleiding,
met of zonder de docent zich kunnen bekwamen in het analyseren van gangpatronen.
In de praktijk zul je als fysiotherapeut regelmatig in aanraking komen met patiënten
wiens pathologie zich uit in het gangpatroon. Sommige van die pathologieën uiten zich
op kenmerkende wijze. Aan houding, gedrag en voortbewegen is al het een en ander af
te leiden.
Om afwijkingen aan het gangpatroon te signaleren en te analyseren worden studenten
op de opleiding voor fysiotherapie gedoceerd in het gangpatroon van Perry.
Met behulp van ons eindproduct zullen de studenten nog beter inzicht krijgen in
afwijkingen aan het gangpatroon en leren zij efficiënter te analyseren / diagnosticeren.
Bij de samenstelling van dit product zijn wij van school uit begeleid. Onze begeleidsters
zijn Francien van Hoeve en Babette van der Zwaard, die wij bij deze graag willen
bedanken voor hun inspanningen die zelfs in de vakantieperiode hebben plaatsgevonden.
We willen ook de patiënten die hebben bijgedragen aan de samenstelling van dit product
nogmaals hartelijk danken. Zonder hun vrijwillige medewerking waren de videobeelden
er niet geweest.
Tot slot willen wij ook de mensen bedanken die ons op de filmlocaties de benodigde
ruimte en hulp hebben geboden. Dankzij deze personen en hun expertise hebben wij
patiënten kunnen filmen met interessante orthopedische klachten aan de onderste
extremiteiten.
Ons doel was tot een eindproduct te komen van ruim voldoende niveau. Het was voor
ons belangrijk dat wij ook zelf het idee hebben tot iets moois te zijn gekomen, waar we
terecht trots op kunnen zijn. We willen toch ook een visitekaartje van ons achter laten;
we volgen tenslotte niet voor niets een versneld traject.
Het resultaat ligt voor U.
Veel plezier tijdens het studeren!
5
Inleiding
Voor u ligt de handleiding behorend bij de beroepsopdracht uitgevoerd door Danny
Cornelissen en Mario Faro. Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van de Hogeschool
van Amsterdam, afdeling fysiotherapie en in het bijzonder van Babette van der Zwaard.
De beroepsopdracht bestaat uit een CD-ROM met patiënten met een afwijking in het
gangpatroon die vergezeld wordt door deze studiehandleiding. Deze studiehandleiding
bevat essentiële literatuur met betrekking tot het analyseren van het gangpatroon. Deze
literatuur dient als ondersteuning bij correct analyseren van de videobeelden.
De gefilmde patiënten hebben persoonlijk toestemming gegeven om gefilmd te worden.
Enkele van hen hebben aangegeven onherkenbaar in beeld te willen worden gebracht. De
gefilmde personen zijn met de medewerking akkoord gegaan onder voorwaarde dat de
beelden alleen zullen worden gebruikt op de Hogeschool van Amsterdam, afdeling
fysiotherapie, en alleen daar zullen worden opgenomen in het onderwijsprogramma.
De patiënten zijn gefilmd in Fysiotherapiepraktijk Elisabeth in Alkmaar, Medisch Centrum
Alkmaar, Squash City in Amsterdam en Verzorgingshuis De Drie Hoven in Amsterdam.
Op de CD-ROM vindt U patiënten met een afwijkend gangpatroon. Per patiënt zult U een
inspectie van frontaal (ventraal en dorsaal) zien. Vervolgens het gangpatroon frontaal en
daarna het gangpatroon van sagittaal (dexter en sinister). De beelden zijn tevens ter
verduidelijking vertraagd vertoond. De beelden zijn daarna kort voorzien geschreven
commentaar waarna de beelden nogmaals zijn te zien, maar dan dubbel vertraagd.
Er is ook een versie waarin het geschreven commentaar is weggelaten. Dit is gedaan om
de studenten meer te prikkelen zelf de beelden te analyseren om naderhand hun eigen
analyse te vergelijken met de analyses in deze handleiding.
Allereerst zullen in deze studiehandleiding een aantal definities worden gegeven wat
betreft de ganganalyse. Vervolgens worden diverse theorieën wat betreft deze
ganganalyse uiteengezet, inclusief de theoretische achtergrond van de baan van het
lichaamszwaartepunt en de bewegingen in diverse gewrichten, wat de lezer meer inzicht
zal verschaffen in de biomechanica tijdens het gaan.
De gefilmde beelden hebben we geanalyseerd aan de hand van de theorie van Perry.
Onze bevindingen zijn te vinden in bijlage 10. Om dit zo efficiënt mogelijk te laten
verlopen hebben we een ganganalyseformulier samengesteld. Deze is in bijlage 9 te
vinden en kan goed gebruikt worden tijdens de lessen en/of zelfstudie.
In bijlage 8 zijn een drietal zelfstudieopdrachten te vinden die dieper ingaan op de
theorie van de ganganalyse.
6
Het gaan
“De normale menselijke beweging is het
product van complexe interacties tussen
krachten, die vanuit het lichaam werken, en
uitwendige krachten die deze tegenwerken.”
(J. Hughes, 1979)
Het gangpatroon van een individu is zijn
oplossing van het probleem: “Hoe geraak ik
van het ene punt naar het andere met een
minimum aan inspanning, adequate stabiliteit
en acceptabel voorkomen?” (J. Hughes,
1979)
In de kinesiologie wordt bij de analyse van
de
menselijke
voortbeweging
gebruik
gemaakt van de term "gaan". Dit is een
germanisme en het is afgeleid van ‘gehen’.
Met lopen, afgeleid van ‘laufen’, wordt het
hardlopen aangeduid. Vanaf nu zullen wij
daarom spreken over het gaan bij de
bespreking van de theorie en de analyses
van het gangpatroon of de ganganalyse.
‘Zal ik weer normaal kunnen lopen’, is vaak de eerste vraag, die patiënten na een
ongeval, ziekte of verlamming aan de arts of therapeut stellen. Hiermee geven ze te
kennen, hoe belangrijk zij het vinden om weer zelfstandig en zonder hulpmiddelen te
kunnen lopen.
Specifieke aandoeningen leiden vaak tot typische gangpatronen. Wil men als therapeut
gerichte training geven, dan is het noodzakelijk om dit gaan te kunnen beoordelen en
registreren. Voldoende kennis van het normale gaan is dus noodzakelijk.
Medische ganganalyse staat de laatste jaren erg in de belangstelling en is onderwerp van
wetenschappelijk onderzoek. Goed onderzoek en goede diagnostiek vormen immers de
ruggengraat van een gerichte revalidatiebehandeling.
Betrouwbare onderzoeksmethoden zijn noodzakelijk voor een gerichte analyse en
therapie. Grofweg kan men deze onderzoeksmethode qua loopanalyse onderverdelen in
twee groepen:
- de objectieve methode, waarbij men voornamelijk gebruik maakt van technieken om
een aantal parameters kwantitatief vast te leggen. Veel van deze objectieve methoden
worden gebruikt voor het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek van het lopen;
- de tweede groep behelst de subjectieve ganganalyse. Hierbij zal de therapeut zich
meestal baseren op de eigen metingen en de visuele analyse van het gangpatroon. Deze
subjectieve onderzoeksmethoden zijn ontstaan uit de klinische praktijk en hebben niet
zo’n grote betrouwbaarheid. Maar de klinische bruikbaarheid groeit met de systematiek
die men aanbrengt.
Baanbrekend werk hierin werd vooral gedaan in Rancho Los Amigos in Los Angeles door
Jaqueline Perry (1992) in haar boek Gait Analysis. Andere grote namen op dit vlak zijn:
David Winter en Verne Inman en medewerkers met hun werk Human Walking.
7
Een cyclus is de periode tussen het hielcontact van een voet en het eerstvolgende
hielcontact van dezelfde voet. Het gaan wordt gekenmerkt door een cyclische afwisseling
van een monopedale fase (steunen op één voet) met een bipedale fase (steunen op de
twee voeten tegelijk). Deze bipedale fase onderscheidt gaan van hardlopen. Hardlopen is
ook een cyclische beweging. Hier echter worden de monopedale fasen afgewisseld met
zweeffasen, waarbij er geen contact van de voeten met de grond is. Het gaan kan
beschreven worden als een serie ritmische alternerende bewegingen van de
extremiteiten en de romp, welke resulteren in het naar voren brengen van het
zwaartepunt. 5
We komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen
twee ervan bespreken. Eerst lichten wij de indeling volgens Rozendal toe en vervolgens
de indeling volgens Perry.
De opleiding fysiotherapie heeft ervoor gekozen om de indeling volgens Perry te
integreren in het lesmateriaal. Om die reden zal de indeling volgens Perry uitgebreider
aan de orde komen.
Het gaan bestaat uit een opeenvolging van cycli. Een cyclus is de periode tussen het
hielcontact van een voet en het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet. We
komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen twee
ervan bespreken: de indeling van Rozendal en de indeling van Perry. Een derde, de
ganganalyse volgens Deckers & Beckers, wordt in bijlage 1 weergegeven.
8
De ganganalyse volgens Rozendal (1990)
Volgens Rozendal (1969) is het gaan een persoonlijke wijze van zich bewegen op een
gericht individueel doel en op individuele wijze uitgevoerd.5
Rozendal (1990) maakt bij de gangcyclus onderscheid in de standfase en de
zwaaifase (slingerfase). Tijdens de standfase van een been heeft dat been contact
met de grond, tijdens de zwaaifase niet. De periode van hielcontact ene been tot
hielcontact andere been noemt hij de staptijd; de hele cyclus beslaat de schredetijd. Is
er met beide voeten tegelijk contact met de grond dan spreekt hij van de bipedale
fase.
Met het toenemen van de snelheid worden de bipedale fasen steeds korter en ze
verdwijnen als de persoon gaat (hard)lopen. Ervoor in de plaats komt dan een periode
dat geen van beide voeten contact met de grond hebben: de zweeffase. Als we nu
steeds harder gaan lopen (sprint) zal de zweeffase toenemen ten koste van de
standfase. De tijdsduur van de gehele cyclus wordt steeds korter.14
Zoals op bovenstaand plaatje is te zien, heeft Rozendal het gangpatroon in tijdsfasen
verdeeld. Hij beschrijft aan de ene kant het moment waarop de voet contact maakt met
de grond tot het moment dat de voet loskomt van de grond (c+d). En aan de andere
kant het moment waarop de voet loskomt van de grond tot het moment waarop de voet
weer contact maakt met de grond (a+b).
Verder beschrijft hij een schrede (g) als zijnde de tijd tussen het moment waarop de voet
contact maakt met de grond tot het moment waarop diezelfde voet weer contact maakt
met de grond.
De tijd tussen vanaf het moment waarop de ene voet contact maakt met de grond en het
moment waarop de andere voet contact maakt met de grond, beschrijft hij als de staptijd
(f).
9
De ganganalyse volgens Perry (1982)
Functionele deeltaken
De functionele deeltaken volgens Perry zijn:



Forward progression
- Shock absorption
- Forward propulsion
- Momentum control
Single limb balance
Limb length adjustment
Forward progression
De grote hoeveelheid acties die er voor nodig zijn het lichaam in een vloeiende en
economische manier te doen voortbewegen kunnen ingedeeld worden in drie functies:
shock absorption, schokdemping, gekoppeld aan een snelle verplaatsing van het gewicht
naar de voorste voet; momentum control, controle over de impuls, die de stabiliteit van
het been als drager van het lichaamsgewicht, bedreigt; en forward propulsion, de
ontwikkeling van voldoende kracht om het lichaam voorwaarts te verplaatsen. Bij
optimale benutting van de impuls, is een minimum aan inspanning vereist om deze
functies tot uitvoer te brengen.
Single limb balance
Om met twee benen vooruit te gaan, moet je over het vermogen beschikken om het
lichaam op één been te laten balanceren terwijl de andere zwaait. Zonder deze balans of
compensatie is het niet mogelijk te lopen.
Wanneer je rechtop staat is de romp gecentreerd tussen de 2 ledematen. Wanneer je
één voet optilt om een stap te maken, raakt het lichaam gigantisch uit balans door het
verlies van deze steun (Fig. 2a). Je zal niet vallen wanneer de heupabductoren sterk
genoeg zijn en je je gewicht licht naar lateraal, naar de gewichtdragende voet verplaatst.
Beide acties worden gebruikt bij normaal lopen.
Een gezond persoon verplaatst zijn gewicht alvorens een stap te nemen. In feite is het
niet mogelijk je voet op te tillen zonder deze gewichtsverplaatsing. Personen met
gezonde proprioceptie en controle over hun musculatuur, maar die adequate
heupabductor stabiliteit missen, door een paralyse of een mechanische oorzaak in het
heupgewricht, compenseren dit gebrek door een overdreven laterale verplaatsing van het
lichaam (Fig. 2b), als gevolg van een Trendelenburg.
Patiënten die het gevoel om het gewicht te verplaatsen niet voelen, denk aan een
hemiplegische patiënt met een beperkte proprioceptie en een verstoorde centrale
aansturing, zullen dit gebrek niet kunnen opvangen. Hierdoor zullen ze vallen naar de
zijde waar de voet opgetild wordt (Fig. 2c).
Een gezond persoon loopt met zijn voeten ongeveer acht centimeter uit elkaar. Hij moet
ongeveer vier centimeter verplaatsen om efficiënt te kunnen lopen (Fig. 2a). Dit lijkt heel
weinig, maar door met je lichaamsgewicht de voeten op de grond vast te zetten, ontstaat
er een duidelijke druk naar lateraal op de knie en voet (Fig. 3). Dit is terug te zien in de
valgus-afwijkingen van de knie die snel ontstaan bij patiënten met rheumatoïde artritis
en bij mensen die verlamd zijn geraakt door poliomyelitis.
10
Fig. 2a STAAN
Normale stand –
heupabductoren sterk
actief
Fig. 2b STABIEL
Compensatiestand bij
zwakke of verlamde
heupabductoren.
Fig. 2c INSTABIEL
Inactieve heupabductoren.
(Perry, 1982)
De anatomie van de knie geeft twee mogelijke mechanismen aan die de ligamenten
kunnen beschermen door de valgusdruk te controleren. Drie spieren omhullen de mediale
zijde van de knie: de m. semitendinosus, extensie heup, de m. gracilis, adductie heup,
en de m. sartorius, flexie heup. Ze geven alledrie flexie in de knie en mediale steun. Ze
hebben elk verschillende rotatoire acties. Je kunt dus zeggen dat er, om het gewicht te
kunnen dragen, een mechanisme in werking treedt die de knie steunt tegen de
valgusdruk, terwijl de positie van de heup verandert van flexie naar extensie en van
endorotatie naar exorotatie.
Het tweede beschermingsmechanisme is waarschijnlijk de m. vastus medialis. Deze spier
heeft een belangrijke functie in het sturen van de valgus hoek van de knie wanneer het
lichaamsgewicht wordt verplaatst op één voet. Naast de m. vastus medialis verzorgt het
pars obliquus de eindstrekking van de knie.16
Een vergelijkbare valgusdruk vindt plaats bij de voet. De m. tibialis posterior wordt actief
zodra het gewicht op de hiel terecht komt en verzorgt waarschijnlijk de beschermende
controle daar over.
11
Fig. 3 Wanneer de standfase begint wordt het lichaamsgewicht snel
verplaatst naar de andere voet. Deze verplaatsing komt vanuit de
knie wanneer de voet en het been relatief gelijk blijven, terwijl de
romp, het bekken en de dijen zich naar lateraal verplaatsen.
(Perry, 1982)
Limb length adjustment
Relatieve verlenging en relatieve verkorting van het been is vereist, wanneer de positie
verandert om gemakkelijk met de voet de grond te bereiken. Of het been nu recht naar
beneden gericht is of wanneer het voorwaarts of achterwaarts gericht is (Fig. 4). De
diagonale afstand tussen de romp en de grond is groter dan de verticale afstand en
daarom moet het been dat voorwaarts gericht is om een stap te maken ‘langer’ zijn dan
het andere been dat verticale steun levert.
Het voorwaarts gerichte been is relatief verlengd doordat het bekken voorwaarts roteert
gelijk met het reikende been, en ook door daling van het bekken aan die zijde. Nog meer
lengte komt vanuit de hiel door de voet in een rechte hoek te houden. Tenslotte valt
waar te nemen dat het gewichtdragende been een klein beetje buigt in het kniegewricht,
waardoor minder lengte van het andere been wordt ‘gevraagd’. 1, 2
12
Fig. 4 Om de grond te raken zonder abrupt door te zakken, wordt het reikende been
relatief verlengd door rotatie en daling van het bekken en doordat de enkel in een
rechte hoek gehouden wordt. Ook buigt de knie van het standbeen licht.
(Perry, 1982)
13
De gangcyclus
Perry (1982) heeft het gangpatroon geanalyseerd. Op basis van een functionele indeling
heeft zij het gangpatroon verdeeld in zes fasen.
Ze onderscheidt:
1. Weight Acceptance deze duurt van het eerste hielcontact totdat de voet plat op
de grond staat
2. Trunk Glide
einde vorige fase totdat het BSG in maximale dorsaalflexie
staat
3. Push
einde vorige fase totdat de stuwkracht een maximum
bereikt
4. Balance Assistance einde vorige fase totdat de voet loskomt
5. Pick-Up
einde vorige fase tot maximale flexie knie zwaaibeen
6. Reach
einde vorige fase tot hielcontact.*
Fig. 5 Indeling van de gangcyclus volgens Perry (1982)
De lengte van elk van deze perioden is afhankelijk van de gangsnelheid. Bij 4 km/u
bedragen ze de volgende percentages van de gangcyclus:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
*
Weight Acceptance
Trunk Glide
Push
Balance Assistance
Pick-Up
Reach
0 – 15 %
15 – 40 %
40 – 50 %
50 – 60 %
60 – 75 %
75 – 100 %
2, 14
De verschillende fasen zullen verder in dit document als volgt regelmatig worden
afgekort:
Weight Acceptance – W.A.
Trunk Glide
– T.G.
Push
– P.
Balance Assistance – B.A.
Pick-Up
– P.U.
Reach
– R.
14
De fasen in het gangpatroon
Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de zes fasen die door Perry
onderscheiden worden. Elke fase wordt in principe beschreven vanuit het perspectief van
één been.
In de beschrijvingen zult U enige Engelse woorden en termen tegenkomen. Wij hebben
ervoor gekozen deze niet naar het Nederlands te vertalen, omdat een volledig dekkende
vertaling ons inziens mogelijk is. Daar waar nodig hebben wij de betekenis ervan in het
Nederlands beschreven.
In bijlage 6 staat een samenvatting van de hieronder uiteengezetten fasen van het
gangpatroon volgens Perry beschreven.
De afwisselend staande en stappende momenten van lopen worden technisch
gedefinieerd als respectievelijk de stand- en zwaaifase. De standfase begint met heelstrike, het loskomen van de hiel ten opzichte van de grond, en eindigt met toe-off, het
loskomen van de grote teen ten opzichte van de grond. Het been zwaait vervolgens
voorwaarts naar de volgende heel-strike.
De stand- en zwaaifase bevatten een aantal activiteiten met betrekking tot het
volbrengen van een bepaalde taak. We kunnen deze activiteiten het best functioneel
beschrijven als: Weight Acceptance, Trunk Glide, Push en Balance Assistance in de
standfase en de Pick-Up en Reach in de zwaaifase. Elke activiteit is een combinatie en
toepassing van forward progression, single limb balance en limb length adjustment.
15
Weight Acceptance (W.A.)
Nadat het been vrij snel voorwaarts zwaait als gevolg van
de voorafgaande afzet en actieve flexie in heup en knie,
wordt de hiel op de grond geplaatst (Plate 1, bijlage 5).
Om de juiste voorwaartse positie op tijd te bereiken moet
het been met een snelheid van ongeveer 7,5 km/u
verplaatst worden. Op hetzelfde moment zet ook de
andere voet af, en krijgt het lichaam een gangsnelheid
van ongeveer 5 km/u. Derhalve is er een aanzienlijke
voorwaartse impuls op het moment dat de hiel de grond
raakt. Het contact met de grond zorgt er voor dat de voet
zijn ‘forward progression’, voorwaartse verplaatsing,
abrupt beëindigd, terwijl als gevolg van de impuls de tibia
nog altijd de neiging heeft voorwaarts te gaan. Wanneer
deze abrupte beëindiging ongecontroleerd gebeurd, zou je
door je knie kunnen gaan. Het been is dan niet meer in
staat om het lichaam(sgewicht) te houden op het moment dat het lichaam naar voor en
lateraal schuift door afzet van het andere been. Het gevolg hiervan is dat vlak na het
eerste hielcontact er vraag is naar effectieve W.A. zonder dat het lichaam verder
voorwaarts beweegt.
Wanneer de hiel de grond raakt is de heup ongeveer 30 graden geflecteerd, de knie is
volledig gestrekt en de enkel staat in een rechte hoek. Het gewicht wordt op de grond
overgebracht door de tibia, het contactpunt met de grond is de hiel, wat ongeveer één
derde van de voetlengte is achter de as van de tibia.
Door de hefboomwerking van de hiel wordt een neerwaartse druk gecreëerd die een
‘klapvoet’ zou kunnen veroorzaken wanneer dit niet zou worden gecontroleerd. Die
controle komt door een snelle reactie van de dorsaalflexoren van de enkel, voornamelijk
de m. tibialis en de teen extensoren. Hun contractie zorgt ervoor dat de voorvoet de
geleidelijk aan contact maakt met de grond.
Tegelijkertijd zal de voorwaartse impuls kracht op de tibia uitoefenen. Dit resulteert in
een geleidelijke voorwaartse verplaatsing zonder abrupte richtingsveranderingen.
Als deze forward progression van de tibia niet beperkt zou worden, dan zou er een
moment komen waarop het been instabiel wordt door een teveel aan knieflexie. Dit
wordt voorkomen door actie van de m.soleus en andere posteriore tibia spieren, welke
een relatieve plantairflexie-kracht creëren. Directe beperking van knieflexie komt door
contractie van de m. quadriceps.
Gedurende de fase van W.A. bevindt het lichaam zich nog altijd achter de
gewichtsdragende voet, en bevindt de heup zich in flexie.
Dit is een onstabiele positie, want zonder controle zou het lichaamsgewicht de neiging
hebben verder te flecteren. Contractie van de m. hamstrings en de m. gluteus maximus
beperken de neiging tot heupflexie en zorgen voor geleidelijke heupextensie.
Direct na de heel-strike ontstaan twee acties bij de forward progression. De eerste is een
snelle plantairflexie van de voet, die door de dorsaalflexoren van de enkel gecontroleerd
wordt. De andere is een snelle tibiale naar voren gerichte impuls die veroorzaakt wordt
door flexie in de knie, en die wordt gecontroleerd door de m. soleus en de m. tibialis
posterior. Deze actie richt zich in het enkelgewricht om de tibia tegen te houden, terwijl
de m. quadriceps de knie directe steun geeft.
Heupextensie is ook essentieel om de ‘romp - bovenbeen verhoudingen’ te controleren.
Als de enkel gestabiliseerd is, zodat de tibia niet verder vooruit kan en verdere heupflexie
wordt verhinderd, zal de impuls het bovenbeen-romp segment voortzetten en zal de knie
16
gaan extenderen. Activiteit van de m. quadriceps is over het algemeen zeer nuttig, maar
hoeft in deze fase van het gangpatroon geen belangrijke rol te spelen als de persoon in
staat is zijn continue voorwaartse verplaatsing te behouden, gebruik makend van de
impuls.
Er zal aan meerdere voorwaarden moeten worden voldaan om de single limb balance
uitvoerbaar te maken gedurende de voortgang in de W.A. (Fig. 3). Balans op één been
vergt een snelle verschuiving naar lateraal en een sterke reactie van de abductoren. Het
vereist ook bescherming van de knie en de enkel tegen de valgiserende krachten.
Als resultaat van forward progression en balans op één been, wijzen de gebruikelijke
grafieken op activiteit in de meeste spieren van het onderbeen binnen de korte periode
na de heel-strike. De gegevens van bewegingsuitslagen beschrijven een toenemende
heupextensie, een toenemende knieflexie en snelle plantairflexie van de enkel gevolgd
door geleidelijke dorsaalflexie.
Verder is te zien dat het lichaamsgewicht snel op het standbeen wordt geplaatst, zodat
binnen 10% van het gangpatroon 95% van het lichaamsgewicht is verplaatst, dit duurt
ongeveer 0,1 seconde. Alle stabilisatie activiteiten en geleidelijke lichaamsverplaatsing
zijn binnen 15% van het gangpatroon bereikt.
17
Trunk Glide (T.G.)
Na de W.A. volgt er een periode van voorwaartse
‘verplaatsing’ over de vlakke of platte voet (Plate 2, bijlage
5). Stabiliteit van het been en balans van het lichaam is hier
reeds bereikt, waardoor er voor deze beweging weinig
spieractiviteit nodig is. De impuls blijkt hier de belangrijkste
drijvende kracht te zijn aangezien het lichaam vooruit
‘glijdt’. Gedurende deze fase verloopt de baan van het
lichaamsgewicht,
en
daarmee
het
algemeen
lichaamszwaartepunt, van achter de hiel tot over de
voorvoet.
Om deze positie met minimale inspanning te bereiken, wordt
de tibiale voortgang gecontroleerd door het voortdurend in
actie zijn van de m. soleus, de m. tibialis posterior en m.
flexor digitorum longus. Hierdoor is het mogelijk de impuls
te verkleinen wat verminderde eisen aan heup en knie stelt.
De heupspieren zijn tijdelijk niet meer nodig en kunnen
inactief worden.
De m. quadriceps wordt inactief op het moment dat het bovenbeen in verticale positie is
gekomen en de enkel een hoek maakt van ongeveer 10 graden dorsaalflexie. Het
lichaamsgewicht bevindt zich dan boven de voorvoet. Tijdens deze periode wordt het
lichaam nog altijd gedragen door één been. Om deze reden zijn de heupabductoren zeer
actief, om adductie in de heup te voorkomen. Deze neiging tot laterale verschuiving,
adductie, vermindert tijdens het laatste deel van deze fase. Het lichaam bereidt zich
namelijk voor om het andere been voorwaarts te plaatsen. Om de stabiliteit van de aben adductie te behouden vindt er in de heup een progressieve endorotatie plaats, herstel
van exorotatie, wanneer het bekken met het andere been mee naar voren wordt
gebracht. Met deze beweging is een sterke activiteit van de m. tensor fascia latae,
abductie, vereist.
Deze relatief weinig inspannende periode zou als rust kunnen worden beschouwd tussen
intervallen van grote activiteit. Deze periode beslaat in totaal ongeveer 25% van de
gangcyclus, of bijna de helft van de standfase.
Van groot belang in deze fase, is de mogelijkheid van dorsaalflexie in de enkel. Als deze
dorsaalflexie van de enkel niet gehaald wordt, en dus de tibia zich niet in verticale
richting kan verplaatsen, verliest de persoon het stabiliserende effect van de impuls in
heup en knie. Om desondanks rechtop te kunnen staan moet de persoon in kwestie het
kniegewricht aanzienlijk hyperextenderen.
Indien dit ook niet mogelijk is, is zijn enige andere optie om rechtop te blijven door
voorover te buigen vanuit het heupgewricht. Dit vereist voldoende functie van de
heupextensoren of een adequate ondersteuning van de arm met behulp van bijvoorbeeld
een loophulpmiddel.
18
Push (P.)
Aan het einde van de T.G. bevindt het lichaamsgewicht
zich nog altijd vóór de andere voet.
De knie is ge-extendeerd en tegelijkertijd gaat de hiel
een klein beetje omhoog om het enkelgewricht te
beschermen tegen teveel dorsaalflexie, die ontstaat door
het naar voren neigen van het lichaamsgewicht (Plate 3,
bijlage 5). Ook de voet treft voorbereidingen om het
lichaam vooruit te duwen.
De rest van de plantairflexoren wordt actief. De m.
gastrocnemius, de m. peroneii en de teenflexoren sluiten
zich aan bij m. tibialis posterior en de m. soleus die hun
activiteit voortzetten.
De flecterende invloed van de m. gastrocnemius op de
knie
wordt
gecontroleerd
door
de
voorwaartse
verplaatsing van lichaamsgewicht, die flexie in de knie
onmogelijk maakt.
Door de voorwaartse positie ten opzichte van de voet, wordt de knie in extensie gebracht
of ‘op slot gezet’, dit gebeurt als het ware passief er is op dit moment geen
quadricepsactiviteit. Het gevolg hiervan is dat alle actie van de m. gastrocnemius zich
concentreert op het enkelgewricht. In combinatie met de overige zeven plantairflexoren
wordt er een kracht gecreëerd die gemiddeld twintig procent groter is dan het
lichaamsgewicht.
De snelheid van de voorwaartse verplaatsing wordt vergroot. Je zou kunnen zeggen dat
de voorwaartse verplaatsing van het lichaamsgewicht als het ware wordt veroorzaakt
door de plantairflexoren.
In de tussentijd is het andere been reeds voorwaarts gebracht om het lichaamsgewicht
over te nemen gedurende zijn voorwaartse verplaatsing.
De plantairflexie is van essentieel belang voor een efficiënt en soepel gangpatroon. In
deze fase bevindt het lichaamsgewicht zich ver voorbij de (afzettende)voet, mist de
persoon op dat moment voldoende plantairflexie, dan zal hij nooit op zijn voorvoet
terecht kunnen komen. Als dit het geval is zal hij, om te compenseren, zijn heup aan die
zijde ‘laten vallen’, ook wel flat-footed gait genoemd.
Gedurende deze periode waarin de activiteit met name in het enkelgewricht heeft
plaatsgevonden, is de controle over de heup minimaal geweest. Doordat het
lichaamsgewicht zich voor het been bevindt, wordt de heup passief in extensie gebracht.
Bovenmatige spanning van de anteriore ligamenten in de heup wordt vermeden door
actie van de m. iliacus en de m. adductor longus. Terwijl het lichaamsgewicht op het
punt staat te worden overgebracht naar de andere voet, is het lichaam net weer
teruggekeerd in de mediaanlijn en bereidt zich voor om naar de andere kant te
verschuiven. Op dit moment worden echter de m. adductor magnus en de m. adductor
longus actief om de mediale verschuiving te controleren.
19
Balance Assistance (B.A.)
Vrijwel direct na de piek in ‘push-kracht’ of afzetkracht
neemt de mate waarin het lichaamsgewicht door die
voet wordt gedragen in hoog tempo af. Maar
kenmerkend voor deze fase is dat de grote teen nog
altijd in contact staat met de grond. Tijdens deze
periode wordt het lichaamsgewicht dus gedragen door
beide benen voordat het lichaamsgewicht helemaal
wordt overgedragen aan het andere been (Plate 4,
bijlage 5). Het voortdurende contact met de vloer door
de grote teen lijkt, bij het overdragen van het
lichaamsgewicht van het ene op het andere been, te
assisteren bij het behouden van de lichaamsbalans.
Doordat het lichaamsgewicht door het andere been wordt overgenomen wordt het
lichaamsgewicht als het ware ook van de m. gastrocnemius gehaald. De spier blijft
echter actief en dit lijkt de verklaring te zijn van de snelle knieflexie tot ongeveer 65
graden. De enige andere knieflexor die op dit moment ook actief is, is de m. gracilis.
Deze spier lijkt echter minder aandeel in deze beweging te hebben.
Activiteit van de m. rectus femoris aan het eind van deze fase beperkt de mate van flexie
in de knie. De knieflexie bedraagt aan het eind van deze fase maximaal 70 graden.
Terwijl de knie snel flecteert, verloopt de flexie in de heup geleidelijker en komt hij terug
uit een lichte geëxtendeerde positie. Op dit moment lijken de voornaamst actieve spieren
de adductoren te zijn. Zij vervullen waarschijnlijk een dubbele rol, naast de functie van
heupflexor remmen zij eveneens de neiging tot abductie. Deze neiging ontstaat doordat
het lichaamsgewicht van de mediaanlijn naar de andere voet wordt overgebracht.
Gedurende deze periode van heupen knieflexie, wordt het teencontact met de grond
gehandhaafd door een evenredige verhoging van plantairflexie in de enkel.
Behalve de m. gastrocnemius zijn ook de andere plantairflexoren nog altijd actief. De
uitgebreide plantairflexie van ongeveer 20 graden, die het enkelgewricht inmiddels heeft
gemaakt, dient ook om het been relatief te verlengen. Dit in tegenstelling tot de flexie
die in het kniegewricht waargenomen wordt en de afname van extensie die in de heup
plaatsvindt.
Een succesvolle uitvoering van deze periode wordt mede bepaald door het vermogen van
de persoon om het lichaamsbalans te behouden, terwijl het lichaamsgewicht van het ene
been op het ander been wordt overgedragen. Wanneer gecontroleerde plantairflexie niet
mogelijk is, zal het lichaamsgewicht in één keer moeten worden verplaatst, dit zou mank
lopen tot gevolg kunnen hebben. Gevolg hiervan zal zijn dat het been, dat het
lichaamsgewicht gaat overnemen, harder moet werken om het lichaamsgewicht in één
keer op te kunnen vangen.
20
Pick-Up (P.U.)
De laatste fasen van het gangpatroon hebben met name
betrekking op de voorwaartse zwaai van het been (Plate 5,
bijlage 5).
In de P.U. wordt het been, dat niet meer het
lichaamsgewicht draagt, opgetild en snel van achter het
lichaam naar voor het lichaam gebracht. De voorvoet
steekt, van bovenaf gezien, enkele centimeters voorbij de
tibia uit. Om die reden staan de tenen in deze fase bij
heupextensie altijd iets naar beneden gericht, tenzij er een
extreme dorsaalflexie in de enkel aanwezig is. Dit naar
beneden gericht zijn van de grote teen is zelfs nog groter of
duidelijker wanneer de knie wordt geflecteerd. Er is dan een
relatieve tenenstand van de voet, zelfs met de enkel in een
neutrale positie.
Het loskomen van de teen is in deze fase een combineerde
beweging van heupflexie, knieflexie en dorsaalflexie van de
enkel.
Het is voor onderzoekers altijd moeilijk geweest om het exacte moment te bepalen
waarop de teen loskomt van de grond. Dat komt omdat gedurende de B.A. de afname in
afzetkracht samengaat met een geleidelijk verminderen van contact van de voet met de
grond. De mate waarin het contact van de voet met de grond afneemt is minimaal.
Voor maximale efficiëntie, wordt er geen extra energie verspilt. De teen komt eigenlijk
nauwelijks los van de grond en zal slechts ongeveer één centimeter worden opgetild. Op
hetzelfde moment zullen de bewegingen van de heup en knie, die vanaf de B.A. zijn
ingezet, op soepele wijze continueren.
De enige echte verandering is de abrupte verschuiving van actieve plantairflexie van de
enkel op het moment dat de grote teen nog contact houdt met de grond, naar actieve
dorsaalflexie vanaf het moment dat de grote teen loskomt van de grond. Om de teen niet
over de grond te laten slepen zal de heupen knie flexie worden voortgezet waardoor het
hele been opgetild zal worden.
Tegen het einde van de P.U. fase, heeft de knie een maximum van 70 graden flexie
bereikt. Vanwege de grote flexie in de knie bevindt de voet zich nog altijd achter het
lichaam. De flexie van de knie wordt verwezenlijkt door de caput breve van de m. biceps
femoris en m. sartorius.
De m. iliacus, m. sartorius, en de m. tensor fascia latae zijn allen verantwoordelijk voor
de flexie van de heup. Bij een persoon met inadequate heupen/of knie flexoren zal de
teen over de grond slepen. Ook terwijl de persoon wel beschikt over adequate controle
over het enkelgewricht. Om die reden moet het gebruik van een brace, bij iedereen die
zijn teen over de grond sleept, worden beperkt omdat de brace ook het enkelgewricht
vastzet.
Tijdens de pick-up fase, zal het slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van
relatieve tenenstand van de voet en inadequate elevatie van het gehele been.
Het
onvermogen
om
het
been
in
zijn
geheel
te
heffen
kan
naast
verlammingsverschijnselen ook het gevolg zijn van beperkingen in Range of Motion van
het bewegingsapparaat.
Bij personen met een langdurig immobiel been, na bijvoorbeeld een dijbeenschacht
breuk, heup operaties etc., kan aanzienlijke kniestijfheid optreden. Deze personen zullen
een groter beroep moeten doen op hun bekken om dit verlies aan bewegingsuitslag te
21
compenseren. Een nieuwe heup heeft nog meer knie flexie nodig om in staat te zijn de
teen los te laten komen van de grond. Zelden beschikken dergelijke patiënten over
bovenmatige dorsaalflexie van de enkel om te kunnen compenseren. De oorzaak hiervan
is dat de immobilisatie vaak ook het enkelgewricht betreft.
Een individu moet beschikken over een minimum van 70 graden knieflexie bij gaan over
vlak terrein en meer dan 100 graden bij het traplopen.
22
Reach (R.)
Nadat het been los is van de grond wordt het
vervolgens naar voren gebracht. Dit als voorbereiding
op overname van het lichaamsgewicht door dat been
(Plate 6, bijlage 5). Deze beweging wordt veroorzaakt
door verdere flexie in de heup, tot een positie van
maximaal 30 graden. De activieve spieren zijn hier de
m. gracilis, m. adductor longus en de m. adductor
magnus die weer actief zijn geworden.
Flexie in de knie wordt op dit moment voortgezet door
het caput breve van de m. biceps femoris.
Er wordt verder een hoge mate van activiteit door de
m. rectus femoris waargenomen aan het einde van de
pick-up fase, vlak voordat de knie zal gaan extenderen.
De spieren van de m. quadriceps blijven inactief tot
aan het einde van de R. fase waar de vasti weer actief
zullen worden om de extensie van het been voort te
zetten. Op dat moment worden ook de m.
semimembranosus, m. semitendinosus en de caput longus van de m. biceps femoris
actief. Waarschijnlijk om de voorwaartse impuls van het been te beperken in zowel het
heup- als kniegewricht. Een beperkte anteflexie van de heup lijkt een logische positie om
de voet op verantwoorde wijze contact te laten maken met de grond. In het kniegewricht
beschermt deze beperking de ligamenten tegen eventuele te grote spanning.
De voet bereikt een positie van iets onder de nulstand, ongeveer 5 graden dorsaalflexie,
en handhaaft het tot het moment dat de hiel de grond zal raken. Dit onder de
voortdurende activiteit van de dorsaalflexoren (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum
longus en m. extensor hallucis longus).
Het feit dat er zeer weinig spieractiviteit wordt gemeten, zegt voldoende over het gemak
waarmee het been naar voren kan worden gezwaaid mits er een adequate afzet heeft
plaatsgevonden. De grotere mate van spieractiviteit van de knieflexoren wijst, in
vergelijking tot de heup, ook duidelijk aan welk gebied de grootste behoefte heeft aan
spieractiviteit.
Dit is ook klinisch aan te tonen. zelden worden problemen aan heupspieren en hun
activiteit waargenomen, tenzij er gelijktijdig problemen zijn met de controle van het
kniegewricht. Verder wordt het loskomen van de voet ten opzicht van de grond ook
geholpen doordat het lichaamsgewicht zich boven het tegenovergestelde been bevindt en
zo het bekken relatief iets opgeheven wordt.
Terwijl het been naar voren wordt gebracht, wordt het ook relatief verlengd door de
schuine stand en bijbehorende rotatie en van het bekken (Fig. 4).
In de zwaaifase, vanaf de toe-off tot aan de heel-strike, komt het been in eerste instantie
van relatieve verlenging terug naar maximale relatieve verkorting, wanneer het been de
verticaal passeert. Daarna verlengd het been relatief gezien weer, om de heel-strike
mogelijk te maken. Het bekken wordt zowel opgetild als geroteerd terwijl het been
voorwaarts verplaatst richting de mediaanlijn. Na dit punt daalt het bekken terwijl de
voorwaartse rotatie wordt voortgezet.
23
Belangrijke punten
De volgende punten zijn van het grootste belang voor een normaal gangpatroon.
1. Omdat in bepaalde fasen van een normaal gangpatroon een persoon op één been
komt te balanceren zullen er aanzienlijke valgiserende krachten op de knie en
voet ontstaan. Met name op het moment dat de persoon het lichaamsgewicht
verplaatst naar de gewichtsdragende voet (Fig. 3).
2. Door beweging van het bekken, om de relatieve lengte van het been te vergroten,
zal het proces waarin het been van achter het lichaam naar voor wordt gezwaaid
ervoor zorgen dat de heup van het gewichtdragende been een adductiebeweging,
een interne rotatie én een extensiebeweging zal ondergaan (Fig. 4). Vergelijkbare
rotatiespanningen worden door knie en de voet ondergaan.
3. De W.A. en de T.G. zijn de fasen waarin het lichaamsgewicht het meest door één
been gedragen moet worden. In deze fasen komt er een enorme druk op het
kniegewricht van het gewichtsdragende been vrij. Gedurende de forward
progression binnen het gangpatroon, is de controle op het scheenbeen uitgevoerd
door sterke actie van de plantair flexoren van de voet, de belangrijkste factor die
de knie ervan weerhoudt onder de druk van het lichaamsgewicht te ‘bezwijken’ of
door te zakken (Plate 1).
De kuitspieren moeten hiervoor sterk zijn, zo niet dan zal dit gecompenseerd
moeten worden door vergroeiing, een brace of tape.
Controle over de heupextensie is de tweede belangrijkste factor.
De stabilisatie van de knie uitgevoerd door de m. quadriceps is de minst
belangrijke factor, maar zeer nuttig indien aanwezig.
4. Het lichaamsgewicht kan alleen naar de voorvoet verplaatst worden, indien er een
dorsaalflexie in het enkelgewricht gehaald kan worden van ongeveer 10 graden
(Plate 2). Als deze dorsaalflexie niet gehaald wordt zal er een sterke kracht op het
kniegewricht ontstaan die het wil hyperextenderen. Het heupgewricht zal dan in
staat moeten zijn het gehele lichaamsgewicht in flexie te kunnen dragen.
5. De gehele voet staat omlaag gericht aan het begin van de zwaaifase door de grote
flexieuitslag in het kniegewricht (Plate 5).
Het slepen van de teen over de grond is het gevolg van onvoldoende P.U.
activiteit van de heupen knie flexoren. In een later stadium, wanneer het been
naar voren wordt gebracht in voorbereiding op de volgende stap, zal het verdere
slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van onvoldoende activiteit van
met name de m. tibialis anterior.1, 2
24
De baan van het lichaamszwaartepunt
Inzicht in de baan van het lichaamszwaartepunt en de bijbehorende bewegingsuitslagen
in het bekken, de heupen, knieën, BSG, OSG en voetgewrichten, maken het een stuk
makkelijker te begrijpen hoe het gangpatroon mechanisch gezien tot stand komt.
In de anatomische houding ligt het algemeen lichaamszwaartepunt (ALZ) ter hoogte van
wervel S2. Tijdens het gaan verplaatst het lichaam zich in de ruimte in de vorm van
translaties. Deze translaties komen echter tot stand door een reeks van rotaties met
name in de gewrichten van de onderste extremiteit. We kunnen deze translaties
projecteren op het transversale (grond)vlak, op het sagittale vlak en op het frontale vlak.
We krijgen dan een curve die de baan van het ALZ aangeeft. Als de uiterste waarden van
deze curven veel verschillen en de overgangen in de curve abrupt (hoekig) zijn, is het
energetisch ongunstig om het ALZ deze baan te laten volgen.
Ideaal is een bewegingspatroon waarbij het ALZ zich eenparig en rechtlijnig
voortbeweegt. We zouden dan geen voeten moeten hebben maar wielen of schaatsen.
Op de fiets of op de schaats kunnen we ons dan ook een stuk sneller voortbewegen dan
te voet. Natuurlijk speelt hierbij de verminderde wrijving ook een rol. Er zijn vele
situaties waarbij het hebben van voeten prettiger is, zoals het beklimmen van trappen en
tennissen.
De baan van het ALZ is een vrij gladde sinusoïde (Fig. 6).
Projectie op het sagittale vlak
Dat de hoogte van het ALZ ten opzichte van de grond verandert tijdens het gaan is
duidelijk te zien aan een groep marcherende personen. Als er iemand uit de pas loopt zie
je het hoofd van deze persoon ten opzichte van de andere hoofden op en neer gaan. Die
veranderingen van de hoogte op het ALZ worden sterker naarmate de loopsnelheid
toeneemt. Kijk tijdens een hardloopwedstrijd maar eens om je heen.
De curve van het ALZ heeft een top als het zwaaibeen het standbeen passeert (T.G. en
overgang P.U./R.) en een dal als beide benen contact met de grond hebben (W.A. en
B.A.). De totale verticale verplaatsing hangt af van de lichaamsbouw en van de
loopsnelheid en bedraagt bij rustig gaan ongeveer 5 cm.
De top van de curve van het ALZ ligt iets lager dan bij het staan. We zouden bij wijze
van spreken door een tunnel kunnen lopen die precies onze lichaamslengte heeft zonder
ons hoofd te stoten. Het hoofd beschrijft namelijk een bewegingsbaan die parallel is aan
de baan van het ALZ.
25
Fig. 6 Enkele fasen uit het stick-diagram. De baan van het ALZ is met A aangegeven
(Rozendal, 1990)
Hoe komt nu deze fraaie sinusoïde in het sagittale vlak tot stand? Inman (1981) geeft 5
mechanismen aan die hieraan ten grondslag liggen:
1.
Bekkenrotatie in het transversale vlak
2.
Bekkenrotatie in het frontale vlak
3.
Flexie knie van het standbeen
4/5. De aanwezigheid van het enkelgewricht en het MTP-gewricht
In zijn analyse maakt hij gebruik van een model van het menselijk lichaam. Hoofd,
armen en romp worden gesymboliseerd door een ‘staaf’ met 2 heupgewrichten en een
blokje in het midden dat het ALZ voorstelt. De benen zijn 2 stijve stangen zonder knieën,
enkels en voeten. De heupgewrichten staan alleen flexie en extensie toe. Voortbewegen
met dit model noemt Inman de ‘passergang’. Gezien het parallel blijven van het bekken
en de rotatie in de heupgewrichten is dit niet zo’n ideale benaming.
Het ALZ beschrijft een serie aan elkaar snijdende bogen en bereikt de hoogte van het
ALZ van een staand persoon. De straal van elke boog is gelijk aan de lengte van het
been. Er zijn abrupte richtingsveranderingen van het ALZ op het snijpunt van 2 bogen. Je
kunt dit imiteren door met gestrekte benen op je hielen te lopen zonder daarbij het
bekken om de longitudinale as te laten roteren (Fig. 7).
26
Om de overgangen minder abrupt te laten zijn moeten de toppen wat verlaagd worden
en de dalen wat verhoogd. Dit gebeurt op de volgende manieren:
Ad 1. Bekkenrotatie in het transversale vlak
Bij het gaan roteert het bekken afwisselend met de klok mee en tegen de klok in om een
longitudinale as. Bij een rustige gang bedraagt deze rotatie 4 graden naar iedere zijde.
Bij hogere snelheid neemt deze waarde aanzienlijk toe. Hierdoor kan met een geringere
flexie en extensie in het heupgewricht dezelfde staplengte gemaakt worden. Dit heeft tot
gevolg dat het ALZ minder daalt aan het einde van de boog waardoor de overgang niet
zo abrupt is (de spreiding van de benen is immers minder groot). Er treden minder grote
krachten op.
Bij dit model wordt er in het heupgewricht bewogen om een transversale as
(flexie/extensie) en om een longitudinale as (endo- en exorotatie). De flexie is
gecombineerd met exorotatie en extensie met endorotatie in hetzelfde heupgewricht om
ervoor te zorgen dat de voeten recht naar voren blijven wijzen (Fig. 8).
In de literatuur wordt deze bekkenrotatie wel aangeduid met ‘pelvic step’ (Ducroquet,
1968). De mate van bekkenrotatie wordt beïnvloed door de gangsnelheid en door de
lichaamslengte. De rotatie neemt toe met de snelheid; ter compensatie roteert de
schoudergordel in een tegengestelde richting.
27
Fig. 8 Het effect van bekkenrotatie. De doorgetrokken lijn is de curve uit figuur 7.
(Inman, 1981)
Worden een groot persoon en een klein persoon tot dezelfde snelheid en staplengte
gedwongen, dan compenseert de kleine persoon zijn tekort aan beenlengte met een
grotere rotatie (pelvic step) (Fig. 9).
Bij snelwandelen zien we dat in nog sterkere mate. Wanneer bij een hogere snelheid de
pelvic step toeneemt gecombineerd met een toename van de flexie en extensie zal het
ALZ meer stijgen en dalen.10
28
Fig. 9 Het verschil in bekkenrotatie bij grote en kleine personen
bij gelijke staplengte. (Ducroquet, 1968)
Ad 2. Bekkenrotatie in het frontale vlak
Tijdens het gaan daalt het bekken aan de zijde van het zwaaibeen. Bij een rustige gang
is dit ongeveer 5 graden. Hierbij vindt een adductie in het heupgewricht van het
standbeen plaats waardoor een abductie van het zwaaibeen nodig is om het zwaaibeen in
het verticale vlak naar voor te bewegen.
Om te voorkomen dat het zwaaibeen de grond raakt dient het in de knie gebogen te
worden. We zien dat bij toenemende snelheid het been sterker in de knie wordt gebogen.
Omdat het bekken daalt op het moment dat het ALZ op een maximale hoogte is (het
zwaaibeen passeert het standbeen) wordt de top van de curve afgevlakt (Fig. 10).
29
Fig. 10 Het effect van rotatie van het bekken in het frontale vlak. De
doorgetrokken lijn is de curve van figuur 9. (Inman, 1981)
Ad. 3 Flexie in de knie van het standbeen
Vlak voor de W.A. is de strekking van het been maximaal (bijna gestrekt). Kort voor het
neerzetten van de voet begint de eerste flexieperiode van de twee flexies in de
gangcyclus. De knie buigt tot ongeveer 20 graden in de W.A. Daarna vindt er een
strekking plaats die duurt tot de hiel loskomt van de grond: het begin van de P. Dit
loskomen van de hiel gaat samen met de tweede flexieperiode die een maximum bereikt
aan het einde van de P.U. Daarna wordt het been gestrekt en begint de cyclus opnieuw
(Fig. 11 en 12).
De knieflexie in de eerste flexieperiode heeft 2 gevolgen:
1. Schokdemping bij het hielcontact
2. Op de top van de curve van het ALZ wordt nu het standbeen gebogen; dit heeft
tot gevolg dat de top van de curve wordt afgevlakt.
Samenvattend kunnen we zeggen dat de bekkenrotatie in het transversale vlak (1) de
minima van de curve van het ALZ in het sagittale vlak omhoog brengt. De lateroflexie
van het bekken (2) en de knieflexie van het standbeen brengen de maxima naar
beneden.
30
Fig. 11 Knieflexiehoek in relatie tot de gangcyclus. De blokken stellen de
standfasen van het linker (dunne lijn) en het rechterbeen (dikke lijn) voor.
(Rozendal, 1990)
Fig. 12 Het effect van flexie van het standbeen op de baan van het ALZ.
(Inman, 1981)
31
Ad. 4 De voet
Het verder afvlakken van de curve komt tot stand door de bewegingsmogelijkheid in het
bovenste spronggewricht (BSG) en de metatarsale-phalangeale gewrichten (MTP) (Fig.
13).



Bij A zien we dat de knie een cirkelbaan beschrijft als er geen voet aanwezig is.
De abrupte overgangen van deze cirkelbanen hebben effect op de baan van het
heupgewricht en van het ALZ.
Bij B zien we een been met een voet die geen BSG heeft maar wel MTPgewrichten. De baan van de knie bestaat uit 2 cirkelsegmenten.
Bij C is er wel een BSG maar geen MTP-gewrichten, hetgeen dezelfde baan voor
de knie als bij A oplevert.
Fig. 13 Bewegingsbaan van de knie bij afwezigheid van de voet (A), aanwezigheid van een
MTP-gewricht maar geen BSG (B), aanwezigheid van een BSG maar geen MTP-gewrichten (C)
(Inman, 1990)
Aanwezigheid van BSG en MTP-gewrichten levert de vlakke sinusoïde op die we zien in
figuur 14.
Fig. 14 Bewegingsbaan van knie- en heupgewricht bij rustige gang. (Inman, 1990)
32
De projectie op het transversale vlak
Bij elke stap vindt er ook een zijwaartse verplaatsing van het lichaam plaats om het ALZ
boven het toekomstige steunpunt te brengen. Dit wordt de ‘lateral shift’ genoemd.
Hierdoor kan het toekomstige zwaaibeen worden opgetild. Om deze zijwaartse
verplaatsingen klein te houden is het normale gangspoor zodanig dat de voeten min of
meer voor elkaar worden gezet. De zijdelingse verplaatsing kan worden vergroot door
wijdbeens te gaan lopen.
Ook bij verplaatsingen in het transversale vlak is het energetisch ongunstig als er een
groot verschil is tussen de uiterste waarden en als er sprake is van een hoekig verloop
van de curve. De curve is weer een sinusoïde die wordt afgevlakt indien de voeten dicht
bij het mediaan vlak worden geplaatst. Dit wordt bevorderd door:
1. Rotatie van het bekken in het transversale vlak (Fig. 8)
2. De valgusstand van de tibia in het kniegewricht (Fig. 15)
Fig. 15 Verplaatsing van het ALZ in het transversale vlak. Bij een breed gangspoor is
de amplitudo van de curve groot (links) de amplitudo wordt kleiner bij genu valga.
(Inman, 1990)
33
Het ALZ bevindt zich op de middellijn van de spoorbreedte tijdens de bipedale fase en
heeft een maximale uitslag naar de kant van het standbeen tijdens de T.G. (Fig. 16)6, 7, 14
Fig. 16 Verplaatsing naar lateraal van het ALZ in relatie tot de gangcyclus.
(Perry, 1982)
34
Bijlage 1
De ganganalyse volgens Deckers & Beckers (1996)
Naast de ganganalyses van Rozendal en Perry is ook een andere, nameelijk die Deckers
& Beckers. De benamingen en de fasen zijn vaak net even anders dan bij de ganganalyse
volgens Perry. Wij hebben dit in schema gezet om de overlap te verduidelijken. Dit
schema is te vinden in bijlage 4.
Fig. 17 De gangcyclus. (Deckers & Beckers, 1996)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HS
FF
MS
HO
TO
MSW
HS
=
=
=
=
=
=
=
Heel-Strike (rechts)
Foot-Flat
Mid-Stance (rechts)
Heel-Off
Toe-Off (rechts)
Mid-Swing
Heel-Strike
Fig. 18 De steunfase (60%) duurt langer dan de zwaaifase (40%) Dit resulteert in de
bipedale fase. (Deckers & Beckers, 1996)
35
Fig. 19 De gangcyclus (zijaanzicht)
(Deckers & Beckers, 1996)
Fig. 20 De gangcyclus (vooraanzicht)
Ook hier zien we een steunen een zwaaifase terug (Fig. 18). We zullen deze ook
analyseren:
De steunfase
De steunfase begint met het plaatsen van de hiel op de grond, de heel-strike dus en
eindigt als de tenen van hetzelfde been van de grond komen, de toe-off. Tijdens deze
steunfase wordt de voet afgewikkeld over de laterale voetrand. Dit gebeurt tijdens de
mid-stance. Vanaf de mid-stance tot toe-off worden vooral de kopjes van de metatarsalia
I t/m V belast. De steunfase kan met onderverdelen in drie fasen:



Shock Absorption (steunopvang)
Mid-Stance (volcontact)
Push-Off (afzet)
36
Shock Absorption:
De shock absorption is de fase gedurende welke het gewicht op het voorste been wordt
geplaatst en de neerwaartse beweging van het lichaamszwaartepunt wordt afgeremd.
Deze fase duurt van heel-strike tot foot-flat. Tijdens deze periode komt in eerste
instantie het midden van de hiel in contact met de onderlaag. Hoe meer de hiel wordt
belast, hoe groter het hielcontact-oppervlak met de onderlaag zal worden.
Mid-Stance:
In de mid-stance komt het grootste gewicht op het steunbeen. Dit is de fase tussen footflat en heel-off.
Push-Off:
De push-off is de fase van heel-off tot toe-off. Er zijn dus drie verschillende fasen
gedurende deze steunfase, die bepaald worden door vier momenten, namelijk:
1. hielcontact of heel-strike: dit is het moment dat de hiel de grond raakt;
2. zoolcontact of foot-flat: hierbij raakt de zool van de voet de grond;
3. hiel los of heel-off: de hiel verlies op dit moment contact met de grond;
4. tenen los of toe-off: de teen verliest contact met de grond.
De zwaaifase
De zwaaifase begint als de steunfase eindigt en is de periode tussen toe-off en heelstrike van dezelfde voet.
We kunnen de zwaaifase in twee fasen verdelen, namelijk de acceleration of versnelling
en de deceleration of vertraging. De fasen worden van elkaar gescheiden door de midswing, dat is het moment dat beide voeten zich onder het lichaam bevinden, de hielen
naast elkaar.
De acceleration verloopt van toe-off tot mid-swing en benoemt de periode waarin het
zwaaibeen zich voorwaarts beweegt in een versnelde beweging met de bedoeling het
lichaamsgewicht te gaan opvangen.
De deceleration verloopt van mid-swing tot heel-strike en hierin wordt de voorwaartse
beweging van het lichaam afgeremd om de voet goed gecontroleerd te kunnen plaatsen.
1.1. De dubbele steun (double support)
De double support is de fase waarin beide voeten gelijktijdig contact hebben met de
grond. Deze fase treedt op tussen heel-off en toe-off van de ene voet en heel-strike en
foot-flat van de andere voet. De tijdsduur hiervan is direct gerelateerd aan de snelheid.
Als de snelheid verhoogt, vermindert de periode van dubbele steun, en omgekeerd.
De normale loopsnelheid voor een mannelijke volwassene bedraagt 112 stappen per
minuut. De afwezigheid van dubbele steun onderscheidt hardlopen van lopen. Ook weer
bij de gemiddelde mannelijke volwassene begint dit bij een snelheid van 140 stappen per
minuut. Een mannelijke volwassene die wandelt met een ritme van 90 stappen per
minuut raakt de grond met een snelheid van een meter per seconde.
1.2. De tijdsverdeling in de loopcyclus
De normale loopcyclus begint bij heel-strike bij 0%, bij 15% krijgen we foot-flat, bij 45%
begint heel-off en bij 60% toe-off. Hier begint dan de swing phase die duurt tot 100%,
de volgende heel-strike.
De periode van double support is ongeveer 15% (eigenlijk tussen 10% en 20%), en dit
bij een normale loopsnelheid van 112 stappen per minuut, en ligt tussen heel-strike en
foot-flat van het ene been en heel-off en toe-off van het andere been.
37
1.3. De karakteristieken van het gangpatroon
1.3.1. De verticale verplaatsing van het zwaartepunt
Het ritmisch op en neer bewegen van het lichaam is een belangrijk kenmerk van het
voortbewegen. Deze bewegingen betreffen een verplaatsing van het zwaartepunt in het
verticale vlak. De lijn die door het zwaartepunt beschreven wordt tijdens het
voortbewegen is licht golvend.
Bij normale voortbeweging ligt deze verticale verplaatsing rond de vijf centimeter.
Individuele verschillen zijn te verwaarlozen. De toppen van deze verticale verplaatsing
liggen op 25% en 75% van de loopcyclus, elk overeenkomend met het midden van de
stance phase van het steunbeen en het midden van de swing phase van het andere
been.
Op 50%, of het midden van de loopcyclus, valt het zwaartepunt op zijn laagste niveau.
Dit is tijdens de periode van double support. De belangrijkste, klinisch te observeren
factor, welke deze uitslag beperkt tot vijf centimeter, is de gecoördineerde functie van
knie en enkel. Onmiddellijk na heel-strike, met de knie volledig gestrekt, begint de knie
te buigen en gaat de enkel in plantairflexie.
De patiënt die met beugel of prothese met knievaststelling loopt, zal een grotere
verplaatsing krijgen van het lichaamszwaartepunt, waardoor tevens het energieverbruik
omhoog gaat.
1.3.2. De laterale verplaatsing van het zwaartepunt
Het zwaartepunt verplaatst zich ook in het horizontale vlak. Het beschrijft een golvende
beweging van links naar rechts, in overeenstemming met het linker of rechter been, dat
belast wordt. Deze laterale verplaatsing van het zwaartepunt is van dezelfde vorm en
grootte als in het verticale vlak.
Deze laterale verplaatsing is grotendeels afhankelijk van de breedte van de loopbasis. Als
we een lijn trekken door de opeenvolgende middelpunten van heel-strike van elke voet,
dan ligt de afstand tussen beide parallelle lijnen, bij normale personen, tussen de vijf en
tien centimeter. Bij verbreding van dit loopspoor wordt ook de laterale verplaatsing van
het bekken en denkbeeldig zwaartepunt groter. Denk hier bijvoorbeeld aan de abductiepas bij een persoon van wie een been is geamputeerd of bij een verbreed loopspoor bij
iemand met evenwichtsproblemen.
1.3.3. De bekkenrotatie
Normaal roteert het bekken alternerend naar rechts en naar links, om het naar voren
brengen van een been te vergemakkelijken. De uitslag hiervan is vier graden aan iedere
zijde, dus in totaal acht graden.
1.3.4. De axiale rotatie
In samenspel met de bekkenrotatie vindt er ook een axiale rotatie plaats in het been. De
uitslag hiervan is afhankelijk van de snelheid van voortbewegen. Bij een normale
snelheid ligt de totale rotatie op 22 graden, maar bij het stijgen van de snelheid, denk
maar aan sporters, kan deze oplopen tot 31 graden en meer. De totale axiale rotatie
wordt als volgt verdeeld:
- 4 graden bekkenrotatie;
- 9 graden femurrotatie en
- 9 graden tibiarotatie.
Gedurende de zwaaifase treedt progressief een interne axiale rotatie op, welke langzaam
vergroot tot de stance phase bij volledige belasting. Op dit punt wordt de actie
omgekeerd tot externe rotatie, tot het ogenblik dat de voet de grond verlaat.
38
1.3.5. De beweging van het bekken ten opzichte van de horizontaal
Het bekken zakt alternerend ten opzichte van de horizontale lijn, eerst rondom het ene
steunbeen, daarna rondom het andere. Deze bewegingsuitslag zal normaal nooit meer
dan vijf graden bedragen.
1.3.6. De enkel- en voetbeweging
Tijdens de standfase zakt de enkel van heel-strike tot zijn laagste positie bij foot-flat. Bij
heel-off stijgt de enkel tot zijn hoogste positie, die hij bereikt bij toe-off. De enkelbeweging is gesynchroniseerd met de verticale beweging van het lichaamszwaartepunt.
Hier kunnen we nog aan toevoegen dat de voorvoet naar eversie gaat gedurende het
eerste derde deel van de steunfase en naar inversie gedurende de rest van de standfase.
De totale beweging van eversie en inversie ligt rond de zes graden.
1.3.7. De armzwaai
De bewegingen van de arm zijn tegengesteld aan de bewegingen van het been, en
wekken dus tegengestelde reactiekrachten op. Armbewegingen samen met romprotaties
zorgen voor balans en symmetrie tijdens het lopen.
Iemand met een bilaterale armamputatie heeft vaak balansproblemen bij het staan en
lopen vanwege het ontbreken van reciproke bewegingen in het bovenste gedeelte van de
romp.5
Fig. 21 De gangcyclus (zijaanzicht) (Uit: Gait Analysis, 1994)
39
Bijlage 2
De bewegingsuitslagen
De bewegingsuitslagen in de verschillende gewrichten zijn zeer afhankelijk van de
gangsnelheid. We gaan uit van een rustig wandeltempo van 4 km/u (‘gaan’). We zullen
achtereenvolgens kijken naar het heupgewricht, het kniegewricht en het BSG en OSG.
1. Het heupgewricht
Vanaf het begin van de W.A. treedt er een geleidelijke retroflexie op in het heupgewricht
die duurt tot het hielcontact van het andere been. Daarna begint de anteflexie in het
heupgewricht die nog enige tijd voortduurt als het kniegewricht zich alweer gaat
strekken. De grootste anteflexiestand wordt bereikt kort voor het einde van de R.; even
voor het neerzetten van de hiel vindt er een lichte retroflexie plaats (Fig. 22 en 25).
In het transversale vlak zien we dat de anteflexie wordt gecombineerd met een
exorotatie en de retroflexie met een endorotatie teneinde de voeten bij een roterend
bekken in de looprichting te houden.
In het frontale vlak zien we bij de W.A. een lichte abductiestand tot neutrale stand en
een toenemende adductie tijdens de T.G. die weer overgaat in een abductie als het
andere been wordt neergezet.
2. Het kniegewricht
Kort voor het hielcontact wordt het been gebogen. Bij het begin van de W.A. vindt er
direct een verdere buiging plaats die het gevolg is van de belasting door het
lichaamsgewicht. Deze buiging bedraagt ongeveer 20 graden en heeft de functie van
schokabsorptie. Vervolgens vindt er een geleidelijke strekking plaats totdat de hiel los
komt van de grond. Gedurende de P, BA en PU buigt het been. Maximale flexie wordt
bereikt als het zwaaibeen het standbeen passeert (einde P.U.). Opvallend is dat de
uiterste extensiewaarde afneemt als de snelheid van het gaan toeneemt (Van Der
Straaten, 1972) (Fig. 22 en 25).
Fig. 22 Bewegingsuitslagen in het heupgewricht (boven) en in het kniegewricht (onder) in
het sagittale
vlak. De flexierichting is positief. Snelheid 4 km/u. (Rozendal, 1990)
40
3. Het bovenste spronggewricht (BSG)
Bij het begin van de W.A. staat het BSG ongeveer in de neutrale stand. Na het
hielcontact treedt er een snelle plantairflexie op totdat de voet plat op de grond staat
(begin T.G.). Doordat de tibia aan de distale zijde wordt afgeremd en daardoor snel naar
voren roteert blijft de hoek in het BSG vrijwel ongewijzigd.
Tijdens de T.G. vindt er een toenemende dorsaalflexie plaats totdat de hiel loskomt van
de grond (begin P.). Vervolgens treedt er tijdens de afzet plantairflexie op tot de tenen
loskomen van de grond (einde B.A.). Om het zwaaibeen te verkorten en niet met de
tenen over de grond te slepen vindt er nu een dorsaalflexie plaats (Fig. 23).
Fig. 23 Uitslagen in het BSG. Plantairflexie is negatief, dorsaalflexie is positief.
(Weil, 1966)
4. Het onderste spronggewricht (OSG)
Bij het hielcontact staat de voet in een supinatie stand, tijdens de afwikkeling van de
voet komt deze in een pronatie stand, waarna de standfase eindigt in een supinatie stand
(Fig. 24).6, 7, 14
Fig. 24 Pronatie (omlaag) en supinatie (omhoog) in relatie tot de gangcyclus.
(Inman, 1981)
41
Fig. 25 Gewrichtsbewegingen in het sagittale vlak van heup, knie en voet gedurende de
loopcyclus (Deckers & Beckers, 1996)
42
Bijlage 3
Spieractiviteit
Met behulp van electromyografische registratie kunnen we een indruk krijgen van de
spieren die tijdens de fasen van de gangcyclus actief zijn. Hierbij kan gebruik worden
gemaakt van oppervlakte-electroden of van naaldelectroden die met behulp van een
injectienaald in de spier worden aangebracht. In het algemeen is de laatste methode
nauwkeuriger. Ook bij gebruik van naaldelectroden moeten we voorzichtig zijn met de
interpretatie van de gegevens. Zo kunnen we bijvoorbeeld niet stellen dat bepaalde
spieren altijd op een bepaald moment van de gangcyclus actief zijn. Er zijn verschillen in
spieractiviteit bij diverse snelheden, tussen personen onderling maar ook bij een individu
op verschillende tijdstippen (Rozendal, 1990).
Ook kan uit een electromyogram niet geconcludeerd worden met welke kracht een spier
contraheert (kwantitatieve meting) alleen dat een spier actief is (kwalitatieve meting).
Zolang de positie van de electroden op één spier niet veranderd wordt kan wél een
uitspraak worden gedaan of die spier in de ene fase van de gang actiever is dan in de
andere fase.
Op de volgende bladzijden zullen we de spieractiviteit tijdens de gangcyclus van
verschillende spieren bestuderen. We zullen hierbij gebruik maken van 9 schema’s van
Inman. Op elk schema is een gangcyclus afgebeeld die onderverdeeld is in 13 posities bij
een lateraal aanzicht en in 9 posities bij een frontaal aanzicht. Als een spier actief is,
wordt hij rood afgebeeld (zelf inkleuren). Daar waar het been en bekken extra zwart zijn
afgebeeld is de activiteit van de betreffende spier het grootst.
Fig. 26 Activiteit van de abductoren van het heupgewricht, mm. glutei medius et minimus
(Inman, 1981)
De abductoren zijn actief tijdens de eerste helft van de standfase (W.A. en T.G.). Bij het
hielcontact vindt er een lichte rotatie van het bekken in het frontale vlak plaats: het daalt
aan de zijde van het andere been. Te grote daling wordt voorkomen door activiteit van
de abductoren. In pathologische gevallen spreekt men van een zogenaamde ‘positieve
Trendelenburg’.
43
Fig. 27 Activiteit van de m. gluteus maximus (Inman, 1981)
1. De m. gluteus maximus is actief vanaf het moment dat de hiel wordt neergezet
(gehele W.A.) om een dreigende snelle anteflexie van het heupgewricht te
voorkomen. Deze is het gevolg van de snelheid van de romp (impulsmoment).
2. Dit impulsmoment zorgt er voor dat tijdens de T.G. het been geëxtendeerd wordt
waardoor er geen activiteit van de m. gluteus maximus meer nodig is.
3. Door aanspanning vanuit flexie bevordert deze spier de voortstuwing van de
romp. Dit wordt belangrijker bij bestijgen van hellingen en traplopen.
Fig. 28 Activiteit van de m. iliacus (Inman, 1981)
De m. iliacus is actief aan het einde van de standfase en het begin van de zwaaifase. De
spier voorkomt een te sterke extensie van het heupgewricht en veroorzaakt de flexie van
het heupgewricht aan het begin van de zwaaifase.
44
Fig. 29 Activiteit van de m. tensor fascia latae (Inman, 1981)
Er zijn twee momenten waarop de m. tensor fasciae latae actief is:
1. Aan het begin van de standfase gelijk met de m. gluteus maximus. De m. tensor
fasciae latae voorkomt hier dat de m. gluteus maximus, die voor een deel
insereert in de tractus, de tractus teveel naar dorsaal trekt.
2. Aan het begin van de zwaaifase. Hij ondersteunt de flexieactiviteit in het
heupgewricht van de m. iliacus.
Fig. 30 Activiteit van de m. quadriceps femoris (Inman, 1981)
De activiteit van de m. quadriceps femoris is afhankelijk van de snelheid. De spier wordt
actief bij het neerzetten van de hiel (W.A.) en blijft actief gedurende een deel van de
T.G. tot het impulsmoment van de romp de strekking van de knie overneemt. Doordat
het been in de knie gebogen wordt bij een actieve m. quadriceps functioneert het been
als een soort schokbreker. Bij hogere snelheid kan de spier ook actief zijn op de
overgang van standfase naar zwaaifase om overmatige knieflexie te voorkomen.
Fig. 31 Activiteit van de hamstrings (Inman, 1981)
45
De hamstrings kunnen op verschillende momenten actief zijn:
1. Tijdens de W.A. voorkomen ze samen met de m. gluteus maximus een dreigende
flexie in het heupgewricht en dragen ze zorg voor de voortstuwing van de romp
door hun extenderend moment over de heup.
2. Actieve knieflexie tijdens de P.U.
3. Aan het einde van de R. remmen ze de strekking van het been in het kniegewricht
af.
Fig. 32 Activiteit van de adductoren (Inman, 1981)
De adductoren zijn actief op de overgang van de standfase naar de zwaaifase en op de
overgang van de zwaaifase naar de standfase. De activiteit heeft betrekking op:
1. Het stabiliseren van het bekken in het frontale vlak in samenwerking met de
zwaartekracht en de abductoren.
2. Het ondersteunen van de extensoren van het heupgewricht door de dorsaal
gelegen adductoren en het ondersteunen van de flexoren door de ventraal
gelegen adductoren (Weil, 1966).
Fig. 33 Activiteit van de m. triceps surae (Inman, 1981)
De m. triceps surae tijdens de tweede helft van de standfase (P. en B.A.). Ze hebben een
belangrijke taak met betrekking tot de voortstuwing. Dit geldt vooral als de snelheid
hoog is. Bij lage snelheden is er geringe electrische activiteit. In het begin van de
standfase wordt deze spier eerst gerekt (W.A. en T.G.), de elastische energie die daarbij
46
wordt opgeslagen in de spier komt dan later tijdens de plantairflexie weer vrij
(plyometrie). Dit werkt energiebesparend.
Fig. 34 Activiteit van de ventrale onderbeenspieren (Inman, 1981)
De ventrale onderbeenspieren zijn op twee momenten actief:
1. Direct na het neerzetten van de hiel tot de voet plat staan (W.A.). In het BSG
wordt dan een plantairflexie uitgevoerd. Doordat de grond de voet plotseling
afremt dreigt deze met een klap tegen de grond te slaan. De ventrale
onderbeenspieren voeren en excentrische contractie uit om de voet geleidelijk
contact met de grond te doen krijgen.
2. Gedurende de zwaaifase (P.U. en R.) wordt de voet vanuit plantairflexie naar een
lichte dorsaalflexie (eventueel neurale stand) gebracht door de ventrale
onderbeenspieren.
Over het belang van de activiteit van de m. soleus en de m. tibialis posterior treffen we
in de literatuur verschillende opvattingen aan. Perry (1982) wijst op de belangrijke taak
van deze spieren om de tibia af te remmen. Deze dreigt bij het plaatsen van de voet met
hoge snelheid naar ventraal te roteren met een knieflexie als gevolg. De betrokkene stort
dan door zijn knie. Steindler (1976) ondersteunt deze opvatting.
Rozendal (1990), Inman (1981) en Weil (1966) geven echter aan dat deze spieren
tijdens de WA niet actief zijn. We zien dat terug in onderstaande afbeelding van Inman
(1981).
47
Fig. 35 Afwisseling van de activiteit van de pretibiale en retrotibiale
spiergroep tijdens de standfase. (Inman, 1981)
Wat betreft de intrinsieke voetspieren kunnen we stellen dat deze gedurende de W.A. en
het begin van de T.G. niet actief zijn. In deze periode is de voet flexibel en proneert in
individueel verschillende mate. Het is interessant om tijdens een recreatieloopje achter
wat mensen te gaan lopen om te kijken naar de verschillen in pronatie (eventueel zelfs
supinatie). Deze pronatie is ook van betekenis voor de schokabsorptie tijdens de W.A.;
energie wordt opgeslagen in de elastische componenten van de plantaire zijde van de
voet. In het tweede gedeelte van de standfase worden alle intrinsieke voetspieren actief;
de voet wordt nu een stijve structuur die krachten kan overdragen ten behoeve van de
afzet.6, 7, 14
48
Fig. 36 Spieractiviteit gedurende de loopcyclus
49
Bijlage 4
Schematische overlap tussen Perry en Deckers & Beckers
De overlap tussen de twee indelingen ziet er als volgt uit:
Indeling volgens Perry
Weight Acceptance
Trunk Glide
Indeling volgens Deckers & Beckers
Heel-Strike & Foot-Flat
Mid-Stance
Push
Heel-Off
Balance Assistance
Pick-Up
Toe-Off, Mid-Swing en
Heel-Strike
Reach
Fig. 37 Vergelijking tussen de indeling volgens Perry en de indeling volgens Deckers & Beckers.
(Faro & Cornelissen, 2004)
50
Bijlage 5
Plates
Interval: heel-strike
Van heel-strike tot foot-flat: 0-15% van
het totale gangpatroon.
Voorwaarden:
1. Schok absorptie/demping.
2. Stabilisatie van het been.
3.
Het
voorwaarts
gaan
onderbreking.
4. Balans houden op één been.
zonder
Situatie:
1. Sterke voorwaartse impuls, net voordat de hiel contact maakt met de grond.
a. Verplaatsing van het lichaam, de romp, met een snelheid van ongeveer 2 mph
(= 3,2 km/u). De kracht hiervoor komt voort uit de afzetfase van het andere
been.
b. Verplaatsing van het zwaaibeen met een snelheid van ongeveer 5 mph (= 8
km/u). De kracht hiervoor komt voort uit de afzet van het been in combinatie
met actieve heupflexie en knieflexie.
2. Het been bevindt zich voorbij het lichaam.
3. Het contact maken met de grond door de hiel stopt het verder voorwaarts gaan van de
voet; de voortstuwing concentreert zich nu meer op het onderbeen (tibia).
Respons/Reactie:
Uitleg: bij elke hieronder staande gebeurtenis hoort een anatomische activiteit. Bij
gebeurtenis 1 hoort de anatomische activiteit 1, bij gebeurtenis 2 hoort de anatomische
activiteit 2, etc.
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. Onmiddellijke plantairflexie door hielcontact met de grond, en het
lichaamsgewicht dat voorbij het onderbeen de tibia komt.
2. Snelle knieflexie tot 15 graden, gevolg van het voorwaarts bewegen van het
onderbeen met de dij en romp in één lijn achter de voet.
3. Neiging tot heupflexie, gevolg van het feit dat het lichaamsgewicht zich achter
de gewichtsdragende voet bevindt.
Anatomische activiteit
1. Wordt gecontroleerd door aanspanning van de dorsaalflexoren van de enkel:
m. tibialis anterior en de extensoren van de grote teen.
2. Knieflexie wordt gecontroleerd door:
a. Voortgang van de tibia wordt gecontroleerd door m. soleus en m.
tibialis posterior.
b. Quadriceps activiteit.
c. Dijbeenstabilisatie door heupextensie door van m. semitendinosus, m.
biceps femoris caput longum en m. gluteus maximus.
51
3. Wordt omgekeerd door de heupextensoren en de voorwaartse impuls.
Single Limb Balance
Gebeurtenissen
1. Neiging om van het ondersteunende been af te gaan.
2. Valgiserende kracht op de knie door laterale verschuiving.
3. Valgiserende kracht op de enkel.
1. Laterale verschuiving van het lichaam. Bekkenstablisatie door heup
abductoren: m. gluteus medius, m.gluteus minimus, m. tensor fascia latae.
2. Controle door de mediale kniespieren: m. vastus medialis, m. semitendinosus,
m. gracilis.
3. Controle door de m. tibialis posterior en mediale insertie van de m. soleus.
52
Fig. 38 Foot-Floor Force in de
Weight Acceptance
(Perry, 1982)
53
Interval: mid-stance
Van
foot-flat
tot
maximale
dorsaalflexie: 15-40% van het totale
gangpatroon.
Voorwaarden:
Continue voorwaartse verplaatsing van het
lichaam over de platte voet.
Situatie:
1. Balans op één been is bereikt.
2. Voet is plat op de grond.
3. Stabiliteit van het gewichtsdragende
been.
4. Impuls nog altijd actief, weliswaar in
mindere mate.
5. Voorwaartse snelheid neemt iets af.
Reactie/Respons:
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. Impuls draagt de romp en het been voorwaarts over de lichaamsdragende
voet.
a. Knie extendeert terwijl het dijbeen verplaatst wordt tot over de tibia.
b. Heupextensie door voorwaartse verplaatsing van het dijbeen.
2. Het lichaamsgewicht verplaatst zich van achter de hiel tot voorbij de voorvoet.
1. De mate van forward progression wordt gecontroleerd door tibiale remming als
gevolg van aanspanning van de m. soleus en m. tibialis posterior.
a. M. quadriceps is in rust.
b. De heupextensoren zijn in rust.
2. De enkel verplaatst zich van 5 graden plantairflexie naar 10 graden
dorsaalflexie.
Single Limb Balance
Gebeurtenissen
1. Dragen van het totale lichaamsgewicht door één been.
2. Laterale verschuiving maximaal op 20% van de gangcyclus, neemt daarna af.
1. Continue heupabductie activiteit.
2. De krachten op de knie worden minder en de beschermende spieren nemen in
activiteit af.
Limb Length Adjustment
Gebeurtenissen
1. Het andere been zwaait naar voren.
1. Gelijktijdige abductie en interne rotatie vraagt om extensie vanuit het
gewichtsdragende heupgewricht.
54
Trunk Glide
(Perry, 1982)
55
Interval: eerste gedeelte van de pushoff.
Omhoog komen van de hiel tot
maximale push kracht: 40-50% van het
totale gangpatroon.
Voorwaarden:
Nieuwe krachten
verplaatsing.
voor
de
voorwaartse
Situatie:
1. Het lichaam bevindt zich gedeeltelijk
voorbij de voet.
2. Knie is volledig gestrekt.
3. De hiel begint omhoog te komen.
4. De enkel bevindt zich in 10 graden
dorsaalflexie.
Respons/Reactie:
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. De positie van het lichaam trekt:
a. De heup in meer extensie.
b. De knie in meer extensie.
c. De enkel in meer dorsaalflexie.
2. Creëren van afzetkracht.
1.
a. Heupextensie geremd door de m.iliacus.
b. Knie-extensie geremd door de m. gastrocnemius tot 10 graden flexie.
c. Alle zeven plantairflexoren worden of blijven actief: m. gastrocnemius,
peroneus longus en brevis, grote lange teen flexoren, m. soleus,
worden actief en de m. tibialis posterior, blijft actief.
2. Toenemende activiteit van de zeven plantairflexoren.
Single Limb Balance
Gebeurtenissen
1. De romp keert terug naar de mediaanlijn in voorbereiding op
gewichtsoverdracht naar het andere been.
2. Gevolg: passieve abductie van de heup.
1. De heupabductoren komen vanaf het midden van de periode in rust.
2. Verschuiving van de heup wordt gecontroleerd door de m. adductor longus en
magnus.
56
Push
(Perry, 1982)
57
Interval: laatste gedeelte van de
afzetfase (push-off).
Vanaf maximale afzetkracht tot het
moment dat de teen loskomt van de
grond:
50-60%
van
het
totale
gangpatroon.
Voorwaarden:
Assisteren
bij
behoudt
van
de
lichaamsbalans, terwijl het andere been
zich voorbereid om het lichaamsgewicht op
te vangen.
Situatie:
1. Periode waarin beide benen het lichaamsgewicht dragen.
2. Gewicht wordt snel overgedragen naar het andere been.
3. Het been houdt nog even contact met de grond om balans te houden en bereid
voor op de zwaaifase.
4. Het lichaam bevindt zich voorbij het been.
zich
Respons/Reactie:
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. Het snel overdragen van het lichaamsgewicht naar het andere been zorgt voor
afname van weerstand door knie en enkel.
2. Contact met de grond duurt voort.
1. Snelle passieve knieflexie, 0 tot 50 graden. Geen duidelijke activiteit van de
knieflexoren.
2. a. ‘Tenenstand’ als gevolg van het voorwaarts gaan van de tibia door
knieflexie met de heup in extensie.
b. Actieve plantairflexie: alleen de m. gastrocnemius en de m. tibialis
posterior zijn in rust.
3. De heupextensie neemt af van –10 tot 0 graden. De m. adductor longus en
magnus worden actief.
Single Limb Balance
Gebeurtenissen
1. Periode waarin beide benen het lichaamsgewicht dragen. Het lichaamsgewicht
verplaatst zich snel van de mediaanlijn tot op de andere voet.
1. De m. adductor longus en magnus controleren laterale verschuiving en zorgen
dus voor meer stabiliteit.
58
Balance Assistance
(Perry, 1982)
59
Interval: vroege zwaaifase.
Het loskomen van de teen van de grond tot
het einde van de knieflexie: 60-75% van het
totale gangpatroon.
Voorwaarden:
Het heffen van de voet in voorbereiding op het naar
voren reiken.
Situatie:
1. Het lichaamsgewicht bevindt zich in zijn geheel op het andere been.
2. Het been bevindt zich ver achter de lengte-as van het lichaam.
3. De teen bevindt zich in extensie en wijst naar de grond als gevolg van:
a. Knieflexie.
b. De voet steekt iets uit voor het been uit.
c. De enkel bevindt zich in maximale plantair flexie om de lichaamsbalans te
behouden.
Respons/Reactie:
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. Het gehele been wordt geheven om de tenenstand te overbruggen.
2. Op het moment dat de teen loskomt van de grond, bevindt de voet zich
dorsaal en lateraal van de lichaamslengte-as.
1. a. Actieve heupflexie, 0 tot 5 graden door: m. iliacus, m. sartorius en
m. tensor fascia latae.
b. Actieve knieflexie, 50 tot 70 graden door: m. biceps femoris caput breve, en
m. sartorius.
2. Het been wordt naar de mediaanlijn gebracht door activiteit van de m.
adductor magnus.
Gebeurtenissen
1. Het been wordt ‘verkort’ om de teen te helpen bij het loskomen van de grond.
1. Het bekken roteert voorwaarts vanuit zijn maximale achterwaartse positie.
60
Pick-Up
(Perry, 1982)
61
Interval: late zwaaifase
Periode van knie-extensie gedurende de
zwaaifase: 75-100% van het totale
gangpatroon.
Voorwaarden:
1. De voet vooruit brengen voor de
volgende stap.
2. Voorbereid
zijn
om
het
gehele
lichaamsgewicht op te vangen.
Situatie:
1. Het lichaam beweegt zich voorwaarts als
gevolg van de voorgaande afzet en
standactiviteit van het andere been.
2. Alle gewrichten van het van het been
bevinden zich in een flexie.
3. De voet bevindt zich nog altijd achter de
lichaams lengte-as.
4. De teen is los van de grond.
Respons/Reactie:
Forward Progression
Gebeurtenissen
1. Het been gaat snel voorwaarts in de voorbereiding op de W.A.. Gaat het
lichaamsgewicht hiet té ver vooruit, dan raakt de stabiliteit verloren.
2. De teen blijft los van de grond.
1. De knie extendeert snel vanuit de 70 graden flexie houding door ontspanning
van de flexoren en onder invloed van de zwaartekracht.
De extensoren van het bovenbeen, de vasti, worden actief aan het einde van
de periode om de knie extensie te behouden.
De heupflexie neemt licht toe, tot 30 graden, en wordt behouden door de
adductoren.
2. Actieve dorsaalflexie.
Gebeurtenissen
1. Het been wordt relatief verlengd.
1. Het bekken roteert verder mee naar voren met het reikende been en komt
tegelijkertijd meer in adductie.1
62
Reach
(Perry, 1982)
63
Bijlage 6
Samenvatting van de gangcyclus
In het gaan zijn drie belangrijke functionele deeltaken te onderkennen:
* Zorg voor de voortgang in de voorwaartse beweging (forward progression): in de
voorwaartse beweging gaat het om schokdemping (shock absorption); het initiëren van
de voortstuwende kracht (forward propulsion) en het reguleren van de voortstuwende
kracht (momentum control).
* Het behouden van balans, met name op het moment dat het lichaamsgewicht op één
been rust (single limb balance).
* Het voortdurend aanpassen van de beenlengte aan het moment in de beweging,
afwisselend verlengend en verkortend (limb length adjustment).
Het gaan bestaat uit een opeenvolging van cycli waarbij één cyclus loopt van het
hielcontact van de voet tot aan het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet Zoals
gezegd, er zijn meerdere indelingen in fasen van het gaan mogelijk, hier zijn we
uitgegaan van de indeling volgens Perry. Zij kwam tot de volgende fasering:
1. Weight Acceptance (W.A.): deze duurt van het eerste hielcontact totdat de voet plat
op de grond staat. In deze fase wordt het zwaaibeen het standbeen en moet dat been
dus voorbereid zijn om het lichaamsgewicht op te vangen en te gaan dragen.
2. Trunk Glide (T.G.): deze fase duurt vanaf het moment waarop de voet plat op de
grond staat tot aan maximale dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht. In deze fase
wordt het gehele lichaamsgewicht op het standbeen genomen en moet de voorwaartse
beweging gecontinueerd worden.
3. Push (P.): deze gaat vanaf het einde van de vorige fase tot het moment waarop de
voorwaartse stuwkracht maximaal wordt. Het is de fase van afzet.
4. Balance Assistance (B.A.): begint op het moment van maximale stuwkracht en
eindigt wanneer de voet loskomt van de grond. In die fase gaat het lichaamsgewicht over
naar het andere been. Het afzetbeen heeft tijdens deze fase nog altijd contact met de
grond, waardoor het kan assisteren bij behoud van de lichaamsbalans.
5. Pick-Up (P.U.): deze fase duurt vanaf het loskomen van de voet ten opzichte van de
grond, totdat de knie in het zwaaibeen de maximale flexie bereikt. Het been wordt
opgetild en moet relatief gezien verkorten om het standbeen te kunnen passeren zonder
contact te maken met de grond.
6. Reach (R.): deze loopt van maximale flexie knie van het zwaaibeen tot aan het
eerstvolgende hielcontact met de grond. Het been reikt naar voren om weer standbeen
te worden.
Aan de namen die aan de verschillende fasen werd gegeven is af te lezen welke
functionele taak of activiteit in die fase op de voorgrond staat. Een functionele taak kan
zich uitstrekken over meerdere fasen, zij het dat er dan een verschuiving in het patroon
van spieractiviteit te zien zal zijn. De hier gegeven fasering moet dan ook worden
gebruikt als een "gemiddelde". Bij bijvoorbeeld het op- of afgaan van een helling
verschuiven de functionele taken, de fasering en daarmee ook de spieractiviteit die
daarvoor nodig is.
De gangsnelheid is één van de basale parameters voor het gaan. Met het toenemen van
de snelheid wordt het moment waarop beide voeten contact hebben met de grond steeds
korter en komt er, bij verdere toename, zelfs een moment in de cyclus waarop geen van
beide voeten contact maakt met de grond. Naast deze verschuivingen voor wat betreft
de fasering zelf, worden bij veranderingen in de gangsnelheid ook de staplengte en
stapfrequentie aangepast. Bij erg lage snelheden verandert zelfs het hele
bewegingspatroon en wel zodanig dat 'telgang' ontstaat. De fasering en percentages die
elke fase inneemt in een hele gangcyclus volgens Perry zijn gebaseerd op een
gangsnelheid van ca. 4 km/uur.2, 14
64
Bijlage 7
Samenvatting van de spieractiviteit
Bij een verdere analyse van het gaan wordt normaliter rekening houden met de
verplaatsingen
van
het
lichaamszwaartepunt
en
deelzwaartepunten,
de
bewegingsuitslagen in de verschillende gewrichten en de benodigde spieractiviteit.
Gerealiseerd moet worden, dat er belangrijke verschillen kunnen optreden in
spieractiviteit, door verschillen in factoren zoals de gangsnelheid, de ondergrond, de voor
de betreffende persoon specifieke wijze van bewegen, eventuele vermoeidheid, enz.
Kijken we naar enkele belangrijke spier(groep)en dan is hun hoofdactiviteit te relateren
aan:







Abductoren heupgewricht - voorkomen van het te ver omlaag zakken van het
bekken (contralaterale zijde) in de W.A. en T.G.;
Gluteus maximus - voorkomen te snelle anteflexie in het heupgewricht in de W.A.
en eventueel bevorderen van de voortstuwing in de P. (met name bij het omhoog
gaan);
Iliopsoas - voorkomen te sterke extensie in de heup tijdens de P en veroorzaken
flexie heup in het begin van de zwaaifase (B.A. en P.U.);
Quadriceps - voorkomen verdere flexie knie in de W.A. (schokdemping) en
strekking knie in de T.G. (beenverlenging). NB: de mate van activiteit van de
quadriceps is sterk "snelheidsgevoelig";
Hamstrings - voorkomen flexiedreiging in het heupgewricht en voortstuwing romp
tijdens de W.A., flexie knie in de P.U. en afremming strekking knie aan het einde
van de R.; adductoren heupgewricht - bekkenstabilisaties (in het frontale vlak) en
ondersteuning flexoren/extensoren, gaande van de P. t/m de R.;
Triceps surae - afremming van dorsaalflexie voet in T.G. en het onderhouden van
de voortstuwing in P. en B.A.;
Dorsaalflexoren voet - begeleiding voetafwikkeling in de W.A. en lichte
dorsaalflexie in de zwaaifase (P. en R.).
Uit de voorgaande omschrijvingen valt af te lezen dat een behoorlijk deel van de
spieractiviteit bewegingen (onderhouden door o.a. impuls en zwaartekracht)
afremt, m.a.w. de aard van de activiteit voor veel spier(groep)en is afwisselend
excentrisch en dan concentrisch of isometrisch (statisch).14
65
Bijlage 8
Zelfstudieopdrachten
Hier staan een drietal zelfstudieopdrachten.
1. De ganganalyse volgens Perry – Zelfstudieopdracht
Bijgaand tref je een formulier m.b.t. de kinesiologische analyse van het gangpatroon
volgens Perry. Individueel, samen met je klasgenoten en de studentassistent, of met de
docent verwerk je de volgende opdrachten:
1. Bestudeer het hoofdstuk over de fasen in het gangpatroon. nauwkeurig en geef bij
elke spier(groep) aan of die actief is of niet en vanaf wanneer. Doe dat per fase
(W.A., T.G., P., B.A., P.U. en R.) en via de functionele deeltaken. Maak hierbij ook
gebruik van de bij de fasen in het gangpatroon behorende plates uit bijlage 5, en
bijlage 3 over de spieractiviteit.
2. Vul tevens de grafieken van de voetreactiekrachten, % van de schrede,
voorwaartse snelheid, verticale verplaatsing en flexie van heup en knie in zoals bij
de lateral shift is voorgedaan. Maak hierbij ook gebruik van bijlage 2 over de
bewegingsuitslagen.
Het slotresultaat is een gezamenlijk schema op overhead. De docent heeft ook een
dergelijk schema ingevuld en beiden kunnen dan worden vergeleken en eventuele
verschillen worden toegelicht, c.q. verklaard.
3. Probeer een logische verklaring te bedenken wanneer jouw formulier niet
overeenkomt met die van Perry / de docent.
2. Links – Rechts vergelijking van de fasen van het gangpatroon
Ga voor jezelf na in welke fase(n) het rechterbeen zich normaalgesproken bevindt in
vergelijking met het linkerbeen:
Wanneer
Wanneer
Wanneer
Wanneer
Wanneer
Wanneer
het
het
het
het
het
het
linkerbeen
linkerbeen
linkerbeen
linkerbeen
linkerbeen
linkerbeen
in
in
in
in
in
in
de
de
de
de
de
de
W.A. is, is het rechterbeen in de …
T.G. is, is het rechterbeen in de …
P. is, is het rechterbeen in de …
B.A. is, is het rechterbeen in de …
P.U. is, is het rechterbeen in de …
R. is, is het rechterbeen in de …
(Uiteraard geldt normaalgesproken omgekeerd hetzelfde)
Zet dit vervolgens ook eens in een schema, zoals in bijlage 4 is gedaan, ter
verduidelijking.
3. Mensen kijken
Pak eens op een zonnige dag een van de vele terrassen die Nederland rijk is. Observeer,
terwijl je aan een versnapering zit, eens de mensen die om je heen lopen. Wanneer je
dat doet, tracht dan te analyseren welke afwijking(en) je in welke fase(n) ziet en hoe die
persoon dat eventueel compenseert.
66
W.A
T.G.
P.
B.A P.U. R.
VoetreactieKrachten
120%
--------- ---------------- ----- ----- ----- ------------------- 100%
% van de schrede
0-15
0%
15-40
40-50
50-60
60-70
70-100
Voorwaarste
Snelheid
+
-
Lateral Shift
Heterolateraal
Homolateraal
ALZ op
Verticale
Verplaatsing
Flexie heup
Flexie knie
80
60
40
20
0 ------20
-------------
80
60
40
20
----- ----- ----- ------------------- 0
-20
m.glut.med
m.tensor.f.l.
m.glut.max.
m.add.magn.
m.add.lo.
m.biceps.f.cap.lo
m.biceps.f.cap.br
m.semi-tend.
m.semi-membr.
m.gracilis
m.sartorius
m.iliopsoas
m.rectus fem.
m.vast.lat/inter
m.vastus med.
m.tib.ant.
m.ext.dig.lo
m.ext.hall.lo.
m.tib.post.
m.soleus
m.flex.dig.lo.
m.flex.hall.lo.
m.gastrocn.
m.peron.lo + br.
67
Bijlage 9
Ganganalyseformulier
Om het gangpatroon van een patiënt op een goede manier te analyseren, hebben
meerdere onderzoekers zich de afgelopen jaren beziggehouden met het ontwikkelen van
van ganganalyseschalen.
Zo richt de RLAH-schaal zich op het herkennen van pathologische gangafwijkingen per
lichaamsdeel en is opgebouwd uit 48 testitems. (Perry e.a. 1978, 1992 en Geurts 1988).
Deze 48 items dienen te worden beoordeeld op hun aan- of afwezigheid gedurende de
loopcyclus. Verder beoordeeld men de staplengte, asymmetrie in de standfase, armen
hoofdbewegingen en eventueel andere aanvullende facetten. Deze lijst heeft een
redelijke validiteit en betrouwbaarheid.
Een mogelijke andere ganganalyseschaal is de indeling naar loopwijzen en bijbehorende
stoornissen (Verstappen, 1990).
Deckers & Beckers hanteren in hun boek een analyse volgens de meest voorkomende
afwijkingen in het looppatroon, zoals beschreven door Wittle (Wittle, 1991 en Schmidt,
1990). Deze lijst is weliswaar minder gedetailleerd, maar is eenvoudiger er sneller uit te
voeren.
In het sagittale vlak (zijaanzicht) kijkt men vooral naar afwijkingen in de romphouding,
naar afwijkingen in de bekkenstand, de kniestabiliteit en de plantair- en dorsaalflexie en
dit zowel in de stand- als in de zwaaifase.
Met betrekking tot de romphouding let men vooral op overmatige ante- of retroflexie van
de romp, voorts op een eventueel vergrote lordose. Bij het bekken kijkt men eveneens
naar een te grote ante- of retroflexie. Bij inspectie van de knie let men vooral op een
overmatige extensie in de knie of een overmatige flexie in de knie. Ter hoogte van de
voet let men vooral op een inadequate controle van de dorsaalflexie en een normale of
abnormale voetafwikkeling.
In het frontale vlak observeert men de armhouding en de armzwaai, de eventuele
laterale rompafwijkingen, voorts let men op de heupstand en eventuele heupabductie en
heupcircumductie. Men let op een eventuele te hoge bekkenheffing of een eventuele
tenengang. Afwijkingen in loopspoorbreedte observeert men het beste in voor- of
achteraanzicht. Beoordeling van de staplengte geschiedt het beste in zijaanzicht.
In het transversale vlak schenkt men aandacht aan afwijkingen in rotaties, zoals
afwijkende romprotatie, afwijkingen in de axiale rotaties, zoals de heuprotatie, de
voorwaartse beweging van het bekken of de te grote of te kleine mediale of laterale
voetbelasting.
Onderstaand schema is door onszelf ontworpen. Dit ganganalyse formulier is volgens ons
zeer geschikt om te gebruiken bij het analyseren van (bijbehorende) videobeelden.
Het is overzichtelijk en duidelijk. Het scheidt de inspectie en ganganalyse van elkaar. Bij
elk dient er vervolgens een aantal zaken geanalyseerd te worden. Bij de inspectie dienen
bijzonderheden genoteerd te worden op het formulier. Bij de ganganalyse geldt
hetzelfde, maar aanvullend dient de fase volgens Perry aangegeven te worden waarin de
afwijking of beperking plaatsvindt.
68
Inspectie:
Een inspectie in rust dient voor het vaststellen en registreren van zichtbare
a-fysiologische asymmetrieën en/of vormafwijkingen.
Men onderzoekt bij de inspectie in rust:








Huid-onderhuid
Kleur
Zwelling
Beharing
Pigmentatie
Kwaliteit
Vochtigheid
Intrekking
Nagelgroei
Skeletmusculatuur
 Reliëf
 Volume
 Contouren
Synoviaal gewricht*
 Vorm
 Contouren
 Stand
 Zwelling
* Dit is een gewricht met een gewrichtsholte, waarin synovia, gewrichtsvlakken,
gewrichtskapsel, ligamenten te vinden zijn.13
De totale inspectie in rust dient uitgevoerd te worden frontaal, dorsaal en lateraal van de
patiënt.
Aangezien hier de inspectie uitgevoerd dient te worden aan de hand van videobeelden, is
het niet mogelijk bovengenoemde tabel is zijn geheel uit te voeren. Echter wij vermelden
dit schema voor volledigheid naar de studenten toe en verwijzen voor meer informatie
naar de reader Onderzoeken I thema 3.15
69
Analyseformulier voor de inspectie
Naam uitvoerder:
Naam patiënt:
Datum:
Beschrijf eventuele afwijkingen/opvallendheden.
Ventraal/
Dorsaal
Algemeen
CWK/Hoofd
Schouders
Rug/Romp
Armen
Bekken
Art. Coxae
Art. Genu
BSG
OSG
Benen
Huid-onderhuid
Skeletmusculatuur
Synoviaal gewricht
Sagittaal
Algemeen
CWK/Hoofd
Schouders
Rug/Romp
Armen
Bekken
Art. Coxae
Art. Genu
BSG
OSG
Benen
Huid-onderhuid
Skeletmusculatuur
Synoviaal gewricht
Overige bijzonderheden:
70
Analyseformulier voor het gangpatroon
Naam uitvoerder:
Naam patiënt:
Datum:
Beschrijf eventuele afwijkingen en geef de fase(n) aan waarin de afwijking optreedt.
Ventraal/
Dorsaal
Algemeen
CWK/Hoofd
Schouders
Rug/Romp
Armen
Bekken
Art. Coxae
Art. Genu
BSG
OSG
Benen
Bijzonderheden
W.A.
Sagittaal
Algemeen
CWK/Hoofd
Schouders
Rug/Romp
Armen
Bekken
Art. Coxae
Art. Genu
BSG
OSG
Benen
Bijzonderheden
W.A.
T.G.
T.G.
P.
P.
B.A.
B.A.
P.U.
P.U.
R.
R.
Overige aandachtspunten:

Circumductie:

Staplengte verschil tussen onderste extremiteiten:

Standfase verschil tussen onderste extremiteiten:

Verplaatsing van het ALZ:
71
Bijlage 10
Analyses van de videobeelden
Enkele opmerkingen bij de analyse van de beelden:
Helaas is bij sommige van de beelden de totale inspectie in stand niet geheel
uitvoerbaar. Tijdens de beschrijving van de totale inspectie in stand hebben wij in die
gevallen volstaan met de inspectie in stand lokaal. Zaken die niet te benoemen zijn
omdat ze niet zichtbaar zijn, doordat het niet gefilmd is of door de kleding die de persoon
draagt, hebben wij beschreven als niet zichtbaar (N.Z.).
Daarnaast zijn er bij de inspectie en de analyse van het gangpatroon bij bepaalde punten
geen afwijkingen / bijzonderheden waarneembaar, dat hebben wij beschreven als geen
bijzonderheden (G.B.).
Verder wordt met BSG bedoeld articulatio talocruralis. Met OSG wordt articulatio
talocalcaneonavicularis bedoeld.
Definities van stap of pas, schrede en steunfase uit Deckers & Beckers in “Ganganalyse &
Looptraining voor de paramedicus” 5 (p10):
- Stap of pas: wordt begrensd door opeenvolging van twee hielcontacten van de
verschillende voeten.
- Schrede: de activiteit die plaatsvindt tussen het neerplaatsen van een hiel (de heelstrike) en de daaropvolgende heel-strike van dezelfde voet - dat wil zeggen: een
schrede links en rechts zijn altijd gelijk aan elkaar.
- Steunfase: begint met het plaatsen van de hiel op de grond, de heel-strike dus, en
eindigt als de tenen van hetzelfde been van de grond komen en dit heet toe-off.
72
Achillespeesruptuur
Inspectie
Algemeen:
CWK/Hoofd:
Schouders:
Rug/Romp:
Armen:
Bekken:
Art. Coxae:
Art. Genu:
BSG:
OSG:
Benen:
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
G.B.
G.B.
Flinke zwelling waar te nemen op het linkeronderbeen. Het linkeronderbeen
is roder dan het rechterbeen.
Gangpatroon
Algemeen:
Patiënt ziet er sportief uit. Oogt naar omstandigheden behoorlijk
gecontroleerd. Patiënt weet goed om te gaan met zijn beperking. De
afwijkingen in andere gewrichten blijven redelijk beperkt.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: Linkerschoudergordel staat meer in elevatiestand.
Rug/Romp: N.Z.
Armen:
De linkerarm maakt een grotere zwaaibeweging dan de rechterarm.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: G.B.
Art. Genu:
Iets meer flexie in het linker art. genu.
BSG:
Actieve plantairflexie (in de P.) en passieve dorsaalflexie zijn beperkt in het
linker BSG.
OSG:
G.B.
Benen:
De staplengte van het rechterbeen is iets korter. Bij het linkerbeen is meer
flexie van het art. genu in de R. en W.A. en een actieve plantairflexie
beperking in de P. waar te nemen.
73
Atrofie
Inspectie
Algemeen:
CWK/Hoofd:
Schouders:
Rug/Romp:
Armen:
Bekken:
Art. Coxae:
Art. Genu:
BSG:
OSG:
Benen:
De patiënt maakt een onstabiele indruk.
N.Z.
N.Z.
Mogelijke lateroflexiestand naar rechts (lastig te zien door kleding).
De rechterarm hangt duidelijk meer van het lichaam af, vergrote
abductiestand vanuit het art. humeri.
N.Z.
Vanuit beide artt. coxae exorotatie van het onderbeen.
G.B.
G.B.
Beide OSG - maar het rechter meer - staan in een pronatiestand.
Flinke atrofie van het rechter bovenbeen. De contouren van de spieren van
het linker bovenbeen zijn veel duidelijker te zien. Het rechterbeen wordt
ook ontzien aangezien de patiënt het meest steunt op het linkerbeen.
Gangpatroon
Algemeen:
Ziet er erg onnatuurlijk uit. Het looppatroon lijkt wat waggelend en oogt
behoorlijk onstabiel.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: De schoudergordel rechts staat meer in elevatiestand.
Rug/Romp: Lateroflexie naar links (lastig te zien door kleding).
Armen:
Zwaaien bijna niet mee, geven dus weinig impuls.
Bekken:
Het rechter bekken staat wat meer in een elevatiestand.
Art. Coxae: Meer abductie van het linker art. coxae en meer adductie van het rechter
art. coxae. Exorotatie vanuit beide artt. coxae, rechts iets meer.
Art. Genu:
Flexie in beide knieën is verminderd.
BSG:
Dorsaalflexie van met name het rechter BSG is kleiner.
OSG:
Pronatie van beide OSG, als gevolg van exorotatie vanuit artt. coxae.
Benen:
Patiënt loopt vooral op zijn linkerbeen. Houdt beide benen opvallend stijf,
maar vooral het rechter is zeer beperkt. De romp van de patiënt beweegt
zijdelings heen en weer, vooral naar links (Duchenne-gang*). Extensie van
het art. coxae is met name rechts verminderd in P.U. Ook is de flexie van
het rechter art. genu in de P.U. beperkt. Tot slot is de dorsaalflexie van het
rechter BSG beperkt.
* Definitie van Duchenne-gang uit Verhaar in “Orthopedie”13: het zijwaarts heen en weer
zwaaien van de romp tijdens lopen.
74
Girdle Stone
Inspectie
Algemeen:
Patiënt staat voornamelijk op het linkerbeen. Duidelijk is te zien dat ze
door het beenlengte verschil vanuit met name het rechter BSG flink moet
compenseren om enigszins rechtop te kunnen staan.
CWK/Hoofd: N.Z.
Schouders: N.Z.
Rug/Romp: N.Z.
Armen:
N.Z.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: N.Z.
Art. Genu:
N.Z.
BSG:
Ondanks de camerapositie is duidelijk te zien dat het rechter BSG zich in
een grote plantair flexiestand bevindt.
OSG:
Het linker OSG staat in een lichte pronatiestand.
Benen:
Duidelijk is te zien dat het rechterbeen korter is dan het linkerbeen. Ze
neemt een vrij smal steunvlak in.
Gangpatroon
Algemeen:
Ziet er erg bijzonder uit. Oogt nogal ‘waggelend’ en ongecoördineerd. Ook
is te zien dat de patiënt behoorlijk weet te compenseren om, ondanks de
aandoening, toch redelijk normaal te kunnen lopen.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: De linkerschoudergordel is wat meer geëleveerd en bevindt zich continu
wat meer dorsaal van het lichaam.
Rug/Romp: Scoliotische kromming naar links, links convex.
Armen:
De linkerarm beweegt nog redelijk mee, maar vooral de rechterarm wordt
meer passief gehouden. Beide armen bevinden zich in een lichte
abductiestand.
Bekken:
Het bekken rechts staat meer in een elevatiestand.
Art. Coxae: Beide artt. coxae staan continu in een anteflexiestand. Exorotatie van het
rechter art. coxae tijdens de gehele gangcyclus. Het linker art. coxae staat
meer in een adductiestand, terwijl het rechter art. coxae meer een
abductiestand aanneemt.
Art. Genu:
Het linker art. genu blijft in de gehele standfase (W.A., T.G., P. en B.A.) in
flexie en neemt daar ook een valgusstand aan. Het linker art. genu blijft
eigenlijk continu in flexie, komt nooit echt in extensie. Het rechter art.
genu krijgt een veel kleinere flexie mee.
BSG:
Het BSG rechts blijft in plantairflexie gedurende de gehele cyclus.
OSG:
Het linker OSG neemt tijdens de W.A. een supinatiestand aan.
Benen:
Het rechterbeen is duidelijk een stuk korter dan het linkerbeen. Het langere
been maakt ze ‘korter’ door verschillende compensatiemechanismen. Het
gangspoor is vrij smal. De staplengte van het linkerbeen is verkort, de
standfase van het rechterbeen is verkort. Behoorlijke verticale verplaatsing
van het ALZ.
Circumductie van het linkerbeen tijdens P.U. en R. en een pronatie van het
OSG in de P. en B.A. Ook is het art. genu in een flexie- en valgusstand
tijden de W.A., T.G., P. en B.A. Het been bevindt zich in een
exorotatiestand vanuit het art. coxae en art. genu. Het rechter BSG is
continu in plantairflexie, die overigens wel toeneemt in de P.
75
Heupdysplasie
Inspectie
Algemeen:
Jong meisje. Vrij tenger gebouwd. Duidelijke pes planus aanwezig bij beide
voeten, maar vooral links.
CWK/Hoofd: N.Z.
Schouders: Elevatie van de linkerschoudergordel.
Rug/Romp: N.Z.
Armen:
Als gevolg van de elevatie, abductie van het linker art. humeri.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: N.Z.
Art. Genu:
Lichte valgusstand van beide artt. genu.
BSG:
N.Z.
OSG:
Met name rechts pronatie.
Benen:
Neemt, bij inspectie van dorsaal, een breed stevig steunvlak.
Gangpatroon
Algemeen:
Tijdens het lopen is goed te zien dat de artt. genu bijna tegen elkaar
stoten. Het gangpatroon is ietwat zigzaggend.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: Elevatie van de linkerschoudergordel.
Rug/Romp:
G.B.
Armen:
Lijkt meer zwaai te maken met de linkerarm.
Bekken:
G.B.
Art. Coxae: Behoorlijke endorotatie beiderzijds, met name in de W.A., maar ook einde
P.U. en gehele R.
Art. Genu:
Endorotatie beiderzijds en behoorlijke valgusstand van de artt. genu.
BSG:
G.B.
OSG:
De patiënt is niet consequent in haar gangpatroon, maar haar rechtervoet
lijkt wat meer in een pronatiestand te komen, met name in de T.G.
Benen:
Door de endorotatie van beide benen vind de afwikkeling van de voeten
meer plaats over de laterale zijde van - in het bijzonder - de linkervoet.
Het is moeilijk te zeggen in welke fasen de rechtervoet supineert; de
beweging lijkt voornamelijk in de P. en B.A. plaats te vinden. Maar ook hier
is de patiënt niet consequent: soms wikkelt ze door de pronatiestand meer
af over mediale zijde van haar rechtervoet. Het lijkt van de zijkant dat ze
met links een wat kleinere stap maakt en dat ze het been niet helemaal
strekt. Dit uit zich vooral in de R.
76
RPCP – zware artrose
Inspectie
Algemeen:
CWK/Hoofd:
Schouders:
Rug/Romp:
Armen:
Bekken:
Art. Coxae:
Art. Genu:
BSG:
OSG:
Benen:
De patiënt ziet er redelijk ontspannen uit.
G.B.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
G.B.
Exorotatie beide artt. coxae.
N.Z.
N.Z.
G.B.
G.B.
Gangpatroon
Algemeen:
Het gangpatroon ziet er vrij ontspannen uit. Het bovenlichaam van de
patiënt verplaatst zich meer naar lateraal tijdens een stap.
CWK/Hoofd: Lichte anteropositie van het hoofd.
Schouders: G.B.
Rug/Romp:
G.B.
Armen:
De linkerarm doet minder actief mee aan het looppatroon.
Bekken:
G.B.
Art. Coxae: Er is een lichte exorotatie te zien in beide artt. coxae, maar een grotere
exorotatie van het rechterbeen is zichtbaar in de P.U., R. en W.A. er is een
verminderde extensie zichtbaar in het linker art. coxae (B.A. en P.U.).
Art. Genu:
Extensie van beide artt. genu is verminderd, wat je duidelijk aan het einde
van de R. kunt zien.
BSG:
G.B.
OSG:
Links is een redelijke pronatie zichtbaar in het OSG tijdens de W.A. en T.G.
Benen:
De staplengte van het rechterbeen is verkort.
77
VKB Links
Inspectie
Algemeen:
Staat voornamelijk op het rechterbeen om het linker (dat net een operatie
ondergaan heeft) te ontlasten. Het ziet er redelijk ontspannen uit gezien de
omstandigheden.
CWK/Hoofd: N.Z.
Schouders: N.Z.
Rug/Romp:
G.B.
Armen:
N.Z.
Bekken:
G.B.
Art. Coxae: In het linker art. coxae is een exorotatie te zien.
Art. Genu:
G.B.
BSG:
G.B.
OSG:
In het rechter OSG is een pronatie te zien.
Benen:
De flexie van het linkerbeen is officieel niet van dorsaal/ventraal te zien.
Gangpatroon
Algemeen:
De patiënt loopt met grote passen. De linkerknie kan niet gestrekt worden.
Over het gehele gangpatroon is een sterkere verticale verplaatsing van het
ALZ waarneembaar.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: G.B.
Rug/Romp:
G.B.
Armen:
G.B.
Bekken:
G.B.
Art. Coxae: De anteflexie is vergroot in het linker art. coxae in de R.
Art. Genu:
Volledige extensie in het linker art. genu is niet mogelijk. Dit levert
beperkingen op in de T.G. en R. Daarnaast is de flexie in het linker art.
genu beperkt (P.U. en R.) De flexie in het rechter art. genu is vergroot
(R.).
BSG:
De dorsaalflexie in het BSG is vergroot (P.U. en R.) Dit is ook een
compensatie mechanisme.
OSG:
Beide staan in lichte pronatie. Dat komt links door de exorotatie in het art.
coxae.
Benen:
Doordat er geen extensie mogelijk is in de linkerknie, moet het rechterbeen
staplengte inleveren. De P., B.A., P.U. en R. van het rechterbeen zijn
hierdoor korter geworden. Het linkerbeen wordt wat naar lateraal gezwaaid
wat vooral te zien in de R. en W.A. alvorens hij wordt geplaatst, ook wel
circumductie genoemd. Staplengte rechts en de standfase links zijn
verkort. Bij het rechterbeen is de vergrote anteflexie van het art. coxae
vooral te zien in P.U. en R. net als de vergrote flexie van het art. genu.
De beperkte extensie van het art. genu van het linkerbeen is
waarneembaar in de W.A., T.G., P. en R.
78
VKB Rechts
Inspectie
Algemeen:
CWK/Hoofd:
Schouders:
Rug/Romp:
Armen:
Bekken:
Art. Coxae:
Art. Genu:
BSG:
OSG:
Benen:
G.B.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
G.B.
G.B.
N.Z.
Het rechter OSG staat in een lichte pronatiestand.
Het rechterbeen staat in een lichte exorotatie die waarschijnlijk vanuit het
art. coxae komt, maar dit is niet zichtbaar. Er is nog een hydrops aanwezig
in het gebied rondom het rechter art. genu.
Gangpatroon
Algemeen:
De patiënt loopt weer zo goed als normaal. Hij loopt dan ook tegen het
einde van zijn revalidatieperiode aan.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: N.Z.
Rug/Romp:
N.Z.
Armen:
G.B.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: N.Z.
Art. Genu:
De eindstrekking is net niet haalbaar in het rechter art. genu. Dit is
waarneembaar in de T.G. en in de R.
BSG:
G.B.
OSG:
G.B.
Benen:
Het missen van de eindstrekking van het rechter art. genu is niet
noemenswaardig, want er wordt niet of nauwelijks gecompenseerd.
79
Voor Total-Hip
Inspectie
Algemeen:
De patiënt steunt meer op het linkerbeen. Het gehele lichaamsgewicht
wordt daardoor naar links verplaatst.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: De linker schoudergordel staat meer in elevatie.
Rug/Romp: N.Z.
Armen:
Grotere abductie rechter art. humeri; er zijn grotere luchtfiguren zichtbaar
bij de rechterarm.
Bekken:
N.Z.
Art. coxae: Adductie linker art. coxae vergroot. Exorotatie van het rechter art. coxae.
Art. genu:
De rechter art. genu staat meer in flexie.
BSG:
G.B.
OSG:
G.B.
Benen:
De patiënt ontlast het rechterbeen door voornamelijk op het linker te
staan.
Gangpatroon
Algemeen:
De patiënt loopt heel geforceerd op het rechterbeen. Ze neemt met het
linkerbeen een kortere pas. Daarnaast loopt ze wijdbeens en houdt ze haar
armen wijd om voor extra evenwicht te zorgen. Het ALZ verplaatst zich
tijdens het gaan sterker van links naar rechts.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: Rechter art. humeri staat in versterkte abductie tijdens de gehele
gangcyclus.
Rug/Romp: Laterale verplaatsing van de romp tijdens de gehele cyclus.
Armen:
Tijdens het gaan wordt de rechterarm in abductie gehouden. De armen
geven geen impuls bij het gaan.
Bekken:
N.Z.
Art. coxae: Het rechter art. coxae staat in een exorotatiestand en heeft een
verminderde extensie in de T.G, P. en B.A.
Art. genu:
De rechter art. genu staat meer in flexie tijdens de standfase en heeft
hierin ook een varusneiging. Linker art. genu wordt nooit volledig gestrekt.
BSG:
G.B.
OSG:
G.B.
Benen:
Staplengte links is verkort. De beperkte extensie van het linker art. genu is
in de T.G. waarneembaar. Tijdens het gehele gangpatroon is te zien dat het
rechter art. coxae en art. genu geëxoroteerd blijven.
80
Dystrofie
Inspectie
Algemeen:
CWK/Hoofd:
Schouders:
Rug/Romp:
Armen:
Bekken:
Art. Coxae:
Art. Genu:
BSG:
OSG:
Benen:
Patiënt staat voornamelijk op het rechterbeen.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
N.Z.
G.B.
G.B.
G.B.
Het linkerbeen is duidelijk geatrofieerd.
Gangpatroon
Algemeen:
Het gangpatroon ziet er allerminst soepel uit. Het oogt stijf en enigszins
‘houterig’.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: G.B.
Rug/Romp: G.B.
Armen:
Zwaaien sterk mee, maar soms wordt de rechterarm wat meer bij het
lichaam gehouden; grotere adductie vanuit het art. humeri.
Bekken:
G.B.
Art. Coxae: Beide artt. coxae, rechts wat meer, krijgen een exorotatie mee tijdens de
P.U. en R. Flexie rechter art. coxae kleiner.
Art. Genu:
Het linker art. genu maakt aan het einde van de B.A. en begin P.U. een
korte valgusbeweging en hyperextendeerd.
BSG:
Dorsaalflexie linker BSG maximaal 90 graden.
OSG:
Het rechter OSG komt in een pronatiestand.
Benen:
Staplengte van het rechterbeen is kleiner. Lichte circumductie van het
rechterbeen tijdens de P.U. en R. Dorsaal flexie van het linker BSG is
vooral beperkt tijdens de T.G., B.A. en R.
81
Inversie trauma
Inspectie
Algemeen:
Patiënt maakt een wat onzekere indruk. Staat nogal ongemakkelijk en
gespannen. Het geheel ziet er niet erg stabiel uit.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: Linker schoudergordel meer geëleveerd.
Rug/Romp: Lichte lateroflexie naar links.
Armen:
Door de elevatie van de linker schoudergordel staat de linkerarm meer van
het lichaam; abductie linker art. humeri.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae:
Adductie in het art. coxae links.
Art. Genu:
Het rechter art. genu staat in exorotatie.
BSG:
N.Z.
OSG:
Pronatiestand linkervoet.
Benen:
Rechterbeen duidelijk meer zwelling. Patiënt steunt het meest op het
linkerbeen, het rechter is aangedaan.
Gangpatroon
Algemeen:
Oogt erg onzeker en onstabiel. Neemt kleine pasjes en loopt niet ritmisch.
Tijdens het lopen is bij beide voeten een pes planus waarneembaar.
CWK/Hoofd: Staat licht naar voren.
Schouders: Linker schoudergordel is duidelijk meer geëleveerd.
Rug/Romp: Versterkte thoracale kyfotische kromming en lichte lateroflexie naar links.
Armen:
Armen breed (rechterarm vooral aan het einde van de P en in PU), beide
art. humeri staan in abductie. Rechts wordt krampachtig wijd gehouden,
links maakt meer een zwaaibeweging.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: Continue flexie in het art. coxae.
Art. Genu:
Komen aan beide zijden eigenlijk niet in volledige extensie, maar blijven
steeds in flexie.
BSG:
Zowel de plantair- als dorsaalflexie van beide BSG zijn beperkt.
OSG:
Pronatiestand linkervoet.
Benen:
Beide benen staan in een exorotatiestand. Waar de exorotatie vandaan
komt is door de kleding niet goed zichtbaar. Staplengte linkerbeen is
korter. De W.A., T.G., P. en B.A. zijn verkort en beperkt.
82
Total-Hip en Reuma
Inspectie
Algemeen:
De patiënt maakt een statische indruk. Het ziet er gespannen uit, wat je
vooral aan stand en houding van de schouders en armen kunt zien.
CWK/Hoofd: G.B.
Schouders: N.Z.
Rug/Romp: N.Z.
Armen:
De armen staan strak langs het lichaam.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: N.Z.
Art. Genu:
N.Z.
BSG:
N.Z.
OSG:
Het linker OSG staat in een pronatiestand.
Benen:
Het linkerbeen staat in exorotatie, maar het is niet zichtbaar uit welk
gewricht dat vandaan komt. De linkertenen staan niet recht naar voren
a.g.v. de reuma.
Gangpatroon
Algemeen:
De patiënt loopt erg geforceerd en met kleine pasjes. Ze kan haar voeten
niet volledig afwikkelen door de reuma. Haar gehele torso is stijf: haar
hoofd, schouders en rug bewegen niet of nauwelijks tijdens het gaan.
CWK/Hoofd: Ze kijkt tijdens het lopen naar beneden.
Schouders: N.Z.
Rug/Romp:
G.B.
Armen:
Slechts de onderarmen bewegen tijdens het gaan.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: De flexie is verminderd in de R. en de extensie is verminderd in de B.A.
Art. Genu:
De flexie is verminderd in de P.U. en R.
BSG:
Mede door de bandages is de dorsaal- (T.G., P. en R.) en plantairflexie (P.
en B.A.) beperkt in beide BSG.
OSG:
Pronatie is vooral zichtbaar in de W.A., T.G. en “P.” van het linker OSG.
Benen:
Doordat de ontstekingen in meerdere gewrichten verspreid zijn kan de
patiënt maar moeizaam bewegen; alle bewegingsuitslagen in de benen zijn
verminderd. Ze compenseert dit door kleine pasjes te maken, waardoor
bijvoorbeeld een minimum aan dorsaalflexie nodig is.
83
Total-Hip links en artrose rechts (aanvullende opdracht)
Inspectie
Algemeen:
Patiënt draagt steunkousen in verband met oedeem.
Als gevolg van een eerder trauma is er een afwijkende houding rond het
linker art. cubiti aanwezig.
CWK/Hoofd: Anteropositie van het hoofd (is echter moeilijk vast te stellen door
hysterese). Mogelijk, maar niet zichtbaar, is er een versterkte cervicale
lordose.
Schouders: De linker schoudergordel staat iets meer in elevatie.
Rug/Romp: Versterkte kyfotische kromming hoog thoracaal.
Armen:
Linkerarm relatief korter door een flexie in het art. cubiti. Daarnaast is er
een vergroot luchtfiguur aan de linkerzijde waarneembaar.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: G.B.
Art. Genu:
G.B.
BSG:
G.B.
OSG:
G.B.
Benen:
De rechtervoet lijkt in stand iets voor de linkervoet te staan.
Gangpatroon
Algemeen:
Patiënt loopt met kleine pasjes. Ze maakt een wat onstabiele indruk.
Versterkte craniale verplaatsing van het ALZ bij steunfase links. Laterale
verplaatsing van het lichaam naar links bij steunfase op links.
CWK/Hoofd: Anteropositie van het hoofd (is echter moeilijk vast te stellen door
hysterese).
Schouders: De linker schoudergordel staat iets meer in elevatie.
Rug/Romp: Versterkte kyfotische kromming hoog thoracaal. Weinig tot geen
romprotatie gedurende het gaan.
Armen:
Linkerarm relatief korter door een flexie in het art. cubiti. Er is een
vergroot luchtfiguur aan de linkerzijde waarneembaar. De linkerarm
vertoont gedurende het gaan bijna geen zwaai ten opzichte van de
rechterarm.
Bekken:
N.Z.
Art. Coxae: Beide artt. coxae vertonen nauwelijks extensie, met name in de T.G., P. en
B.A. is deze beperkt. Daarnaast vertoont het art. coxae rechts minder
flexie dan het art. coxae links. Tevens lichte exorotatie van het art. coxae
rechts.
Art. Genu:
Beide artt. genu vertonen geringe extensie in de T.G. en de R. In de P. en
B.A. ontstaat flexie in art genu links.
BSG:
In het rechter BSG vindt minder dorsaalflexie plaats dan in het linker BSG
tijdens de T.G. In beide BSG’s, met name rechts, is nauwelijks
plantairflexie waarneembaar, met als gevolg weinig afzet in de P. De
afwikkeling van de rechtervoet in de P. en B.A. is minder dan bij de
linkervoet.
OSG:
Het linker OSG vertoont wat meer pronatie dan het rechter OSG. De
linkervoet wikkelt meer af over de mediale rand.
Benen:
De P. en de B.A. van de steunfase rechts zijn korter dan dezelfde fasen
links.
De linker tenen blijven in de steunfase langer in extensie.
Tijdens het gaan lijkt het alsof het linkerbeen langer is dan het
rechterbeen. Dit blijkt met name uit het feit dat het ALZ zich naar craniaal
verplaatst wanneer de steunfase op links wordt aangenomen. Dit zou
kunnen komen door de Total-Hip operatie aan het linker art. coxae die
mevrouw heeft ondergaan.
84
Toelichting:
Als gevolg van een mogelijk beenlengteverschil treedt er een elevatie op in
de linkerschoudergordel en staat het rechterbeen (bij inspectie in stand)
ter compensatie iets voor het linkerbeen.
Op basis van een verminderde extensie in de artt. coxae treedt er
compensatoir een vermeerderde flexie op in de artt. genu en een
vermeerderde dorsaalflexie in de BSG’s, met als gevolg verkleinde
staplengte tijdens het gaan. (In een gesloten keten gaat extensie beweging
in het art. genu in principe gepaard met een extensie in het art. coxae).
Niet zichtbaar, maar te verwachten valt tevens dat het linker bekken in een
elevatiestand zal staan.
N.B. voor de veiligheid in het vervolg steunkousen en panty’s uit!
Aanvullende opdracht
Frontaal: (boven naar beneden)







Linkerschouder hoger
Linkerarm relatief korter door een afwijkende flexiehouding rond het linker
ellebooggewricht
Weinig tot geen romprotatie
Lichaam zwaait meer naar links – “lateral shift” naar links
Leunt met romp naar voren / flexie art coxae
Lichte exorotatie rechter art coxae
Linker OSG pronatie, wikkelt meer af over de mediale rand van de voet
Sagittaal: (boven naar beneden)












Anteropositie CWK / hoofd
Versterkte kyfotische kromming thoracaal
Linkerarm vertoont vrijwel geen zwaai, rechterarm wel
Versterkte craniale verplaatsing ALZ bij standfase links
Steunfase op het rechterbeen is kleiner/korter
Beide artt coxae vertonen bijna geen extensie
Art coxae rechts vertoont minder flexie dan art coxae links
Beide artt genu komen niet in de eindextensie / volledige strekking en evt. hyper
Bij push en balance assistance ontstaat flexie in art genu links
Rechter BSG vertoont minder dorsaalflexie dan links
Zeer weinig plantairflexie in beide BSG’s = zo goed als geen push
Linker tenen blijven langer in extensie
N.B. voor de veiligheid in het vervolg kousen en panty’s uit!
85
Literatuurlijst
1. Perry, J.
“The mechanics of walking - a clinical interpretation” in: Physical Therapy,
September 1967, 47(9): 778-801
2. Perry, J.
Gait analysis: normal and pathological walking
Slack inc., Thorofare NJ, 1992
3. Perry, J.
Gait characteristics - therapeutic considerations for the elderly
Churchill Livingstone, New York, 1987
4. Perry, J., et al.
Observational gait analysis
The Pathokinesiology Service and The Physical Therapy Department, Rancho Los
Amigos Medical Center, 1996
5. Deckers, J.H.M., Beckers, D.M.L.
Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus
Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 1996
6. Inman, V. T., Ralston, H. J., Todd, F., ed. with a pref. by Lieberman, J. C.
Human walking
Williams & Wilkins, Baltimore, 1981
7. Rose, J., Gamble, J. G.
Human walking, 2nd ed.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1994
8. Whittle, M. W.
Gait analysis - an introduction, 3rd ed.
Butterworth-Heinemann, Oxford, Boston, 2002
9. Craik, R. L., Oatis, C. A.
Gait analysis - theory and application
Mosbey, St. Louis, 1994
10. Ducroquet, R., Ducroquet, J., Ducroquet, P., Saussez, M.
Walking and limping - a study of normal and pathological walking
(Vertaling van: La marche et les boiteries)
Lippincott, Philadelphia, 1968
11. Boenick, U.
Gangbildanalyse - Stand der Messtechnik und Bedeutung für die OrthopädieTechnik: proceedings; internationales Symposium, Berlin 2. - 3.2.1990
Technische Universität Berlin und Otto Bock Stiftung, Duderstadt, 1991
12. Gage, James R.
”Gait analysis in cerebral palsy” in Clinics in developmental medicine, 1991
Oxford, New York, 1991
13. Verhaar, J.A.N., Linden, van der A.J.
Orthopedie
Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2001
86
14. Diverse Auteurs
Reader Kinesiologie I
Amsterdam, januari 2001
15. Berg, van den J.
Reader Onderzoeken I
Amsterdam, januari 2001
16. http://www.massagetoday.com/archives/2003/02/06.html
87

document/218781 - HvA Kennisbank

Transcription

Similar documents

BO - HvA Kennisbank - Hogeschool van Amsterdam