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Plasmaaustausch mit verschiedenen Substitutionslösungen
Plasmaaustausch mit verschiedenen Substitutionslösungen– Erfahrungsbericht ARGE Plasmapherese e. V. 21. und 22.11.2014 Dr. med. Elvira Edel, Institut für Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Leipzig, AöR Übersicht Definition Verfahren Indikationen - Wirkungsweise Austauschmedien Allgemeine und spezielle Aspekte des Plasmaaustausch Übersicht über ausgewählte Diagnosen und behandelte Patienten © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 2 1. Definition Apherese: vom griechischen Wort „aph heireo“ entziehen, wegnehmen, auch absondern, trennen, abgeleitet, Begriff wurde 1914 von John J. Abel geprägt, Plasma Removal with Return of Corpuscles (Plasmaphaeresis) – First Paper, John J. Abel, L. G. Rowntree and B. B. Turner, John Hopkins University, zelluläre oder gelöste Bestandteile des Blutes werden entfernt und oder wieder ersetzt durch geeignete Lösungen. Depletion: griechisch „plethora“ Überfluss- Entfernung von Bestandteilen ohne Substitution, Abgrenzung von der Spenderplasmapherese durch den Begriff –TPETherapeutischer Plasmaaustausch © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 3 2. Verfahren Plasmaauftrennung à in der Regel im kontinuierlichen Fluss Entwicklung der Zellseparatoren Ende 50er Jahre des letzten Jahrhunderts Membranplasmaseparation à Hohlfasermodule àPlasma wird durch die Hohlfaser filtriert, es wird ein Transmembrandruck benötigt, der durch den Blutfluss erreicht wird à Dialysekatheter notwendig. Domäne der Dialysetechnik à Selektive Substanzelemination kann sich anschließen. Zentrifugenseparation mittels Zellseparatoren à Transfusionsmedizin durch Zentrifugation des Blutes wird die Auftrennung in Plasma und korpuskuläre Bestanteile erreicht, Blutfluss ist unabhängig von der Zentrifugenseparation à peripher-venöser Zugang kann genutzt werden à selektive Elemination möglich. © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 4 Verfahren II Unselektierter Plasmaaustausch Das gesamte separierte Plasma wird abgetrennt und verworfen. Parallel dazu erfolgt die Substitution einer geeigneten Ersatzlösung. Selektiver Plasmaaustausch Aus dem Plasma werden mit Hilfe von Adsorption, Präzipitation oder Filtration die pathogenen Eiweiße entfernt und das Plasma anschließende retransfundiert. Eine Substitution ist nicht erforderlich. Sonderform: Vollblutadsorption, pathogenes Eiweiß wird selektiv, ohne vorherige Plasmaseparation aus dem Blut entfernt, eine Substitution ist nicht erforderlich. © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 5 Spezifisches Gewicht (Dichte) der Blutkomponenten Thrombozyten + 1,040 Lymphozyten 1,050 – 1,061 Plasma 1,025 – 1,029 Monozyten 1,065 – 1,066 Buffy Coat Granulozyten 1,087 – 1,092 Erythrozyten 1,078 – 1,114 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 6 3. Indikationen für den Plasmaaustausch Ein pathogener Faktor kann im Blut nachgewiesen werden und erfasst werden Die Reduktion des pathogenen Faktors ist messbar und korreliert mit einer klinischen Besserung Die Entfernung des pathogenen Faktors ist effektiver als die Neubildung Es darf keine bewährtere oder bessere, bekannte therapeutische Alternative vorhanden sein. Der erwartete Erfolg muss größer sein als das Risiko (Nutzen- RisikoAbwägung) © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 7 Gesicherte Indikationen, Evidenzlevel I Hämatologische Erkrankungen Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (Moschkowitz) Para- und Dysproteinämien Kryoglobulinämie, Hyperviskosität bei monoklonaler Gammopathie, Polyneuropathie durch Paraproteinämie Autoimmun- Immunologische Erkrankungen Wegner`s Granulomatose, Goodpasture Syndrom, Myasthenia gravis, Pemphicus vulgaris, Guillain- Barre-Syndrom, CIDP Schwartz et.al. Guidelines of Therapeutics Apherisis, ASFA, J Clin Apher 2013 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 8 Diskutierte fakultative Indikationen Evidenzlevel II Endogene Intoxikationen Vergiftungen Erkrankungen durch Immunkomplexe Lupus erythematodes disseminatus, Allergische Angiitis, Immunologische Erkrankungen Rh- Immunisierungen, Autoimmunhämolytische Anämien, Antikörpervermittelte Transplantatabstoßung, ABO-inkompatibel NTX Erkrankungen durch Immunkomplexe © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 9 Zunahme an Indikationen für den TPE ASFA à Empfehlung 1, Evidenz A, B, C Akzeptiert als first-line Therapie, als Standardtherapie allein oder mit anderen Therapien zusammen 2007 à 9 mal, insgesamt 55 Diagnosen bzw. Krankheitsausprägung aufgeführt 2010 à 21 mal, 82 Diagnosen 2013 à 24 mal, 99 Diagnosen © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 10 Wirkungsweise des PA Elimination von: - Autoantikörpern wie bei Myasthenia gravis - Alloantikörper, wie bei ABO-inkompatibler KM oder Organtransplantation - zirkulierende Immunkomplexe wie bei SLE - Toxinen wie bei Intoxikationen oder Leberausfallkoma - Paraproteine wie beim MM Solubilisieren von Ag-AK-Komplexen in den Geweben wie bei SLE Infusion fehlender oder defekter Substanzen: TTP Zufuhr immunmodulierender Substanzen: bei autoimmuner Immunthrombozytopenie Plazeboeffekt: Rheumatoidartritis Unbekannte Mechanismen © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 11 Zusatzmedikation oder Kombination Der Plasmaaustausch behandelt die klinischen Effekte der Krankheit à Antikörperreduktion, Zufuhr von fehlenden Substanzen Ergänzend ist oft eine Medikation, die die Ursache beeinflusst, notwendig Glykokortikoide Intravenöse Immunglobuline Chemotherapie: Cyclophosphamid Immunsuppression, z. B Rituximab, CD 20 (B-Zellen)-Antikörper © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 12 4. Subsitutionslösungen Anforderungen Gute allgemeine Verträglichkeit Keine Infektionsübertragung Keine Antikörperinduktion oder sonstige immunologische Nebenwirkungen Auswahl abhängig von der Diagnose àZiel der Plasmaaustauschtherapie bestehende Blutungskomplikationen Höhe der Gerinnungsfaktoren Anzahl und Frequenz der geplanten PA © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 13 Austauschmedien 1. Kristalloide Lösungen, Kolloide, Kurze intravasale Verweildauer, max. bis zu einem Volumen von 500 ml bei Erwachsenen mit Hyperviskositätssyndrom, zu Beginn des Plasmaustausches, es wird die Viskosität und das Plasmavolumen vermindert Kein ausreichender onkotischer Druck und Gefahr von Oedemen und Hypotonie bei größeren Austauschmengen Vorher Elektrolytzusammensetzung prüfen Nur in Kombination mit Albumin und Plasma Wenn andere Lösungen nicht vertragen werden à allergische Reaktionen, Reaktionen auf das Antikoagulanz, für kleinvolumigen Austausch © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 14 Austauschmedien II 2. Humanalbumin Humanalbumin 5% ist das Mittel der ersten Wahl für die Plasmapherese, sehr gut verträglich, bisher keine Infektionsübertragung bekannt, kaum allergische Reaktionen, vor dem Einsatz Präparat auf Zusammensetzung prüfen, Vorteil: messbare Austauscheffizienz an der Abnahme der Immunglobuline Nachteil: Gerinnungsfaktoren werden nicht ersetzt, Immunglobuline gehen verloren, nur für PA mit niedriger Frequenz, nicht für Patienten mit Blutungskomplikationen, In Kombination mit Plasma © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 15 Austauschmedien III 3. FFP als therapeutisches Plasma: – Aphereseplasma- Vollblutplasma Quarantäneplasma in Citrat Vorteil: enthält alle Faktoren des Gerinnungssystems, Immunglobuline und sonstigen Plasmabestandteile eines einzelnen Spenders Nachteil: hohes Potential für allergische Zwischenfälle, hohe Zitratbelastung des Patienten, pro Plasmapherese Plasma von vielen Spendern benutzt, Infektionsübertragung nicht vollständig ausgeschlossen, auch von bisher unbekannten Krankheiten SD-Plasma: als Poolplasma, virusinaktiviert (umhüllte Viren), indiziert bei TTP – von Willebrand Polymere durch Verarbeitung veringert, gute Verträglichkeit, geringere Allergiefrequenz, teuer als FFP © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 16 5. Allgemeine Aspekte der Apherese Indikationsstellung durch den behandelnden Arzt- Rücksprache mit durchführender Abteilung- Wahl des Verfahrens- abh. vom Ziel der Therapie bzw. Diagnose, schriftlicher Auftrag, Separator (Zentrifugen- oder Membranseparation) Zugänge, zentral- oder peripher venös Geschultes Personal, geeignete Räumlichkeiten Antikoagulation: Zitrat oder Heparin, oder beides Austauschmedien und Austauschvolumina Häufigkeit und –Frequenz Nebenwirkungen © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 17 Spezielle Aspekte 1. Aufklärung durch den Arzt- Aufklärungsprotokoll- durch den Arzt der die Indikation stellt und Aufklärung durch den Arzt der den Plasmaaustausch durchführt Ablauf des Verfahrens, Risiken: Zitratreaktion, Blutungen, Entzündungen, Luftembolie, Separatorprobleme, Infektionskrankheiten, Veränderungen das Blutbildes und des Mineralhaushalt, Durchführung HIV und Hepatitisserologie Arzt gibt Anweisungen zur Behandlungsdurchführung und den notwendigen Laboruntersuchungen, Kinetik des Austausches, wieviel im Intra-o. Extravasalraum (extravasal: 60% Albumin, 58% Ig-A, 55% IgG, 24% IgM Austausch des einfachen Plasmavolumens- Reduktion der auszutauschenden Substanzen um 63% (2x 84%), © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 18 Spezielle Aspekte II Frequenz: je akuter die Erkrankung, um so häufiger der TPA, d.h. täglicher Austausch z. B. bei TTP, mindestens für 10 Tage, Austauschgeschwindigkeit: abh. von der Verträglichkeit (Zitratreaktion, Allergierate, Venenverhältnisse) 2. Operator Vorbereitung des Separators Austausch, Spectra optia Betreuung des Patienten Führung des Behandlungsprotokolls, Start u. Ende, Laborwerte vor und nach PA, Fließgeschwindigkeiten, Besonderheiten Chargendokumentation: Lösungen, Austauschmedien, Medikamente © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 19 Spezielle Aspekte III Evtl. Zwischenfälle und Nebenwirkungen Unterschrift Operator und Arzt 3. Behandlungsplan Festlegung mit der behandelnden Einheit, wie oft und wie häufig getauscht werden soll, abhängig von der Diagnose vom Körpergewicht und klein. Zustand hängt die Plasmamenge pro PA ab, dabei Reboundphänomen (erhöht Neubildung) beachten, Behandlungsplan erstellen PA in der Regel keine Kausale Therapie (Ausnahme TTP), Zusatzmedikation notwendig, schnelle Wirkung 1 bis 1,5 faches des Plasmavolumens, oder 40- 100 ml/kg Körpergewicht © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 6. Übersicht PA am Universitätsklinikum Anzahl PA von 2001 - 2014 500 400 300 200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 21 Übersicht PA am Universitätsklinikum Anzahl Patienten von 2000 – 31.10.2014 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 22 GBS- Guillain- Barre-Syndrom (GBS)- akut entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) Autoantikörper, 0,5-2/100.000 EW, Start PA sofort nach Diagnosestellung 5 maliger PA umtägig, selten mehr, max. 8 ASFA-Empfehlung zum Austauschmedium: 5% Albumin, Plasma wird nicht routinemäßig empfohlen, nur bei Abfall der Gerinnungsfaktoren Austauschmenge 2-2,5 L/PA seit 2001 ca. 54 Patienten, Start des PA zügig nach Diagnosestellung, Austausch mit Albumin 5 %, gestartet, nach Abfall der Gerinnungsfaktoren weiter mit SD-Plasma oder FFP ausgetauscht © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 23 Wegnersche- Granulomatose- nekrotisierende Entzündung, Vaskulitis, Autoantikörper c-ANCAS, 7/100.000. AFA-Empfehlung zum Austauschmedium: 5% Albumin, Plasma wird bei hämorrhagischen Komplikationen empfohlen Befallenen Organe Lunge und Nieren mit Organversagen, PA mit Plasma, oft Gerinnungsstörungen, 3-4L/PA Täglicher Plasmaaustausch, bis zur Besserung der Symptomatik insgesamt 23 Patienten, PA bei schweren Verläufen, wenn Chemotherapie nicht anschlägt, oder nur unzureichende Wirkung eintritt Alle Patienten hatten Blutungskomplikationen, z. T extrakoporale Oxigenierung à Austauschmedium: SD-Plasma, FFP © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 24 Myasthenia gravis- Antikörper gegen Acetylcholinrezeptor, 3-6/100.000 EW ASFA-Empfehlung zum Austauschmedium: 5% Albumin, keine Empfehlung für Plasma 5 maliger PA, umtägig Austauschmenge 40 ml, mindestens 2-2,5 Liter Seit 2001 10 Patienten, teilweise paraneoplastisch, ein weiterer Teil erhielt IA Austauschmedium: größtenteils SD-Plasma oder FFP wegen vorhandener Komplikationen © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 25 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 26 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 27 Multiples Myelom: klonale Vermehrung von Plasmazellen, normales Plasmaeiweiß wird verdrängt, PA wegen Hyperviskosität und schwerer Gerinnungsstörung auf Grund von sehr hohen Paraproteinen, oft durch schlecht heilende OP-Wunde entdeckt, PA täglich, bis Paraproteine abgesenkt und/oder Gerinnungsfaktoren nachweisbar, parallel dazu Chemotherapie, selten mehr als 3 PA AFA-Empfehlung zum Austauschmedium: 5% Albumin, Albumin/NaCl Seit 2000 10 Patienten therapiert, meist mit Blutungskomplikationen Austauschmedium: Albumin 5% eher selten, meist SD-Plasma oder FFP © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 28 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 29 6. Patientenübersicht – ausgewählte Diagnosen TTP-Thrombotische thrombozytopenische Purpura, M. Moschkowitz, 1921 Erstbeschreiberin, (hyaline Thromben) Pathogenese: ungewöhnlich große Multimere (20 Mio Dalton) des von Willebrand Faktors verursachen in der Mikrozirkulation eine Thrombozytenagglutination mit mechanischer Hämolyse durch Abscherkräfte, Mangel an von Willebrand spaltender Protease mit, oder ohne Autoantikörper gegen die Protesae (ADAMTS 13, A Disintegrin-like and Metalloprotesae with Thrombospondin Type1, Modif, 13) angeboren: seltene Mutation Erworben: häufiger- durch Infektionen (E.Coli), nach SZTX, hämatologische Erkrankungen, 3-10/1.000.000 EW ASFA Empfehlung zum Austauschmedium: Plasma, kryopräzipitatfreies Überstandsplasma © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 30 Seit 2001 79 Patienten, einige mit mehreren Rezidiven, davon 33 mit TTP nach SZTX Austauschmenge mindestens 40ml/kg KG, bei Nichtansprechen PA zwei mal täglich, 3-5 (8) Liter pro PA Täglicher PA bis PLT auf 150 Gpt/l steigen und mindestens über mehrere Tage stabil, sehr oft Frührezidive, Reduktion der Frequenz sehr langsam, Proteaseaktivität steigt sehr verzögert, Autoantikörpertiter korreliert nicht mit der Höhe der Plättchen Anzahl PA pro Patient 5-150, 5 Pat. mit über 100 PA Austauschmedium: SD-Plasma- wegen sehr guter Verträglichkeit, durch SDBehandlung von Willebrand-Polymere abgereichert. © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 31 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 32 Weitere Diagnosen Goodpasture Syndrom 10 Pat. Rheumatoidarthritis mit schwerer Vaskulitis 4 Pat. CIDP chronisch inflamatorische demyelinisierende Polyneuropatie10 Pat. HUS: 4, HUS nach NTX oder SZTX 4 Pat. Devic-Syndrom, Neuromyelitis optica (MS) 11 Pat. Morbus Wilson 3 Pat. Antiphospholipidantikörpersyndrom 7 Pat. Hämolyse unklarer Genese 5 Pat. Akute Transplantatabstoßung durch HLA-AK 5 Pat. Vorbehandlung vor ABO-inkompatibler NTX: 4 © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 33 Mittelwerte Quick 140 120 100 80 Plasma 60 Albumin 40 20 0 1 2 Quick in % vor (1) und nach (2) Plasmaaustausch © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 34 Mittelwerte PTT 40,0 30,0 20,0 Plasma Albumin 10,0 0,0 1 2 PTT in s vor (1) und nach (2) Plasmaaustausch © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 35 Mittelwerte Fibrinogen 4 3 2 Plasma Albumin 1 0 1 2 Fibrinogen in g/l vor (1) und nach (2) Plasmaaustausch © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit © Universitätsklinikum Leipzig AöR: Plasmaaustauch mit verschiedenen Substitutionslösungen, Erfahrungsbericht, OÄ Dr. med. Elvira Edel 37
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