C. Stettler

Bariatrische Chirurgie zur
Behandlung des Type 2 Diabetes
pro und kontra
Pro: Christoph Stettler
Kontra: Markus Laimer
… es ist wichtig…
Assoziation Übergewicht und DM
• Großteil der Typ 2 Diabetes Pat. ist
übergewichtig (ca. 80%)
• Insulinresistenz wird als Hauptursache für die
Entstehung des T2DM gesehen
 Aber: adipöse T2DM Pat. haben auch eine
Beta-Zell-Dysfunktion
Β-Zell Funktion und Typ 2 Diabetes
der “natürliche” Verlauf
Bergenstal R, et al. Endocrinology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co;2001:821-835.
Mortalitätsrisiko und BMI
Adipositas ist ein unabhängiger
Risikofaktor für
• Typ 2 DM
• art. Hypertonie
• Dyslipidämien
• Atherosklerose
• Malignome
• degenerative Erkrankungen
des Bewegungsapparates
Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341:1097-1105
Adolphe Quetelet: the Body Mass Index
Quetelet’s index
Body Mass Index
kg/m2
Weight is more or less height squared
Relationship Between BMI and
Percent Body Fat in Men and Women
70
Women
Body Fat (%)
60
Men
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Body Mass Index (kg/m2)
Adapted from: Gallagher et al. Am J Clin Nutr 2000;72:694.
BMI von 35.2 kg/m2
BMI von 35.2 kg/m2
Sebastian Vollmer, 2,03 m, 145 kg
New England Patriots
Offensive Tackle
Therapiemöglichkeiten der Adipositas
Also: Was macht der Hausarzt mit dem Problem?
Therapiemöglichkeiten
KONSERVATIVE ADIPOSITAS
THERAPIE
Medikamentöse Therapie zur Gewichtsreduktion –
ein historischer Überblick
(Ioannides-Demos et al, Journal of Obesity 2011)
Substanz
Einführung Wirkmechanismus
Status
Dinitrophenol
1930
Zunahme Grundumsatz
Zurückgezogen wegen NW
(Neuropathie, Katarakt)
Amphetamine
1936
Appetitsuppression
„Banned“-Suchtpotential,
kardiovaskuläre Komplikationen
AmphetaminAnaloga
(Phenteramin)
1959
Appetitsuppression
Zurückgezogen, erhöhtes Risiko für
hamorrhagische Apoplexie
Fenfluramin
1963 (EU)
Appetitsuppression
1997 zurückgezogen
(Herzklappenveränderungen,
pulmonal arterielle Hypertonie)
Dexfenfluramin
1985 (EU)
Appetitsuppression
1997 zurückgezogen (-“-)
Orlistat
1998 (EU)
Fettresorption
verfügbar
Sibutramin
2001 (EU)
Appetitsuppression
zurückgezogen
Rimonabant
2006 (EU)
Zurückgezogen 2009 (psychiatrische
Komplikationen)
Bariatrische Chirurgie und Diabetes
Remission – ist die OP die Lösung?
Pharmakologische Methoden zur
Gewichtsreduktion mit langfristiger
Gewichtsstabilisierung sind aktuell nicht
vorhanden
Look AHEAD
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention
in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 369, 145–154 (2013).
Look AHEAD Studie
Changes in Weight, Physical Fitness, Waist Circumference, and
Glycated Hemoglobin Levels during 10 Years of Follow-up
Look AHEAD Studie
Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point
Wie viele haben die Ziele erreicht?
Wie viele haben die Ziele erreicht?
0.6 MET Unterschied
Wie viele haben die Ziele erreicht?
KörperlicheAktivität Kcal / Woche
nach 8 Jahren
ILI  1040.2
DSE  853.2
Differenz: 187 kcal / Woche
0.6 MET Unterschied
Reduktion des initialen Körpergewichts
nach 1, 4 und 8 Jahren
Reduktion des initialen Körpergewichts
nach 1, 4 und 8 Jahren
Kcal Verbrauch pro Stunde nach Aktivität
100 kg
kcal/h
1 kg fett
6 monate 3 h/woche
sitzen
100
90 h
<1 kg
spazieren
200
45 h
1½ kg
haushalt
300
30 h
2½ kg
gehen / gartenarbeit
400
25 h
3 kg
walking / radfahren / federball
500
20 h
4 kg
jogging / schwimmen / badminton
700
15 h
5 kg
Kcal Verbrauch pro Stunde nach Aktivität
100 kg
kcal/h
1 kg fett
6 monate 3 h/woche
sitzen
100
90 h
<1 kg
spazieren
200
45 h
1½ kg
KörperlicheAktivität
Kcal300
/ Woche30 h
haushalt
nach 8 Jahren
gehen / gartenarbeit
400
25 h
ILI
 1040.2
DSE
/ federball
853.2
walking
/ radfahren
500
20 h
jogging / schwimmen / badminton
700
Differenz: 187 kcal / Woche
15 h
2½ kg
3 kg
4 kg
5 kg
Sport funktioniert schon…
•
•
•
5 months of military training in 197
moderately to severely obese
Singaporean males aged 17 to 19
years.
The training programme of five days per
week lasted for 20 weeks. Of these
sessions, 57% could be considered to be
physically intense for the obese subjects.
No dietary restriction
The overall mean weight loss was 12.5
kg or 0.63 kg per week.
AULee L; Kumar S; Leong LC SOInt J Obes Relat Metab Disord 1994 Feb;18(2):105-9.
25
Fehlender Erfolg als Zeichen der „falschen“ Intervention
Was kann denn die Bariatrie?
Ich bin aber schneller!
ADA Position Paper 2014
“Bariatric surgery may be considered for adults with BMI >35 kg/m2 and type 2 diabetes,
especially if diabetes or associated comorbidities are difficult to control with lifestyle and
pharmacological therapy
Steno 2 Studie: multifaktorieller Approach, RCT. Wie viele erreichten das Ziel?
Ein einziger Patient (von 80) erreichte alle 5 Zielwerte in 8 Jahren
Hard outcomes
• SOS: bessere Gewichtsreduktion, weniger
Diabetes, reduzierte MORTALITÄT
Cumulative Incidence of Type 2 Diabetes.
Diabetesinzidenz
HR 0.17!
Carlsson LM et al. N Engl J Med 2012;367:695-704.
SOS – cardiovascular (MI u. Stroke)
SOS - cancer
Gewicht ist ja nicht alles…. SOS
• Weniger LV-Hypertrophie, bessere syst u diast Fkt
• Weniger Dyspnoe, Wadenschmerz
• Schlafapnoe: von 23% auf 8% in 2 Jahren (Ko 22->20%)
• Weniger Arbeitsausfall wg Knie- u Sprunggelenksschmerzen (OR 0.5-0.7)
• Mehr Bewegung auch nach 10 Jahren  Teufelskreis durchbrochen
• QOL verbessert auch nach 10 Jahren
Mortalität in Diabetes
Alter 52j, 75% Männer, 80% kaukasisch,
BMI 47, 55% Diabetes
13.8 vs 23.9% nach 10 Jahren
Arterburn D et al, JAMA 2015
BMI unter 35 und Diabetes?
Cohen Diabetes Care 2012
Severe, longstanding diabetes (im Mittel 12.5 Jahre – HbA1c 9.7%)
Gastric Bypass  88% Diabetesremission über 6 Jahre, in 11% verbesserte
Glykämie
Mittleres HbA1c von 9.7% auf 5.9% (und dabei Medikation meist gestoppt)
Mittlere OP-Zeit 46 min
Keine grösseren Komplikationen, keine Mortalität, im Schnitt 48 h Hospitalisationsdauer
Steno 2 (NEJM 2008)
Cohen (Diabetes Care 2012)
Intervention intensivierte Th
-Glykämie
-Blocker des RAA-Systems
-Aspirin
-Lipide
-Blutdruck
Gastric Bypass
Alter
55j
BMI
30 ( 34)
Waist
104  112cm
HbA1c
8.6%  7.9%
Blutdruck
147/85  131/73
Tot Chol
5.3  4.0
LDL
3.3  2.1
OADs
am Ende 75%
Rel Risikoreduktion
kardiovask. Tod
57% über 13 J
47j
32
125  90cm
9.7%  5.9%
140/88  125/73
5.5  3.8
3.5  2.0
am Ende 12%
84% über 6 Jahre
Warum funktioniert die konservative
Methode nicht?
Prävalenz der Adipositas ist niedriger
bei höher Bildung
a) Männer
b) Frauen
FINRISK surveys. Lahti-Koski M et al. Int J Obes Relat Metab Disord: J Int Assoc Study Obes. 2000;24(12):1669–76
Metabolische Verbesserungen
Nature Medicine 18, 668–669 (2012)
Vielleicht sind wir mit den Interventionen zu spät
und der Zug ist schon abgefahren...
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin
Knowler, W. C. et al. N Engl J Med 346, 393–403 (2002)
DPP Study
• Large, randomized clinical trial at 27 US
centers
• Subjects: 3234 adults (>= 25 years), at high
risk for diabetes
– because of impaired glucose tolerance (fasting
plasma glucose concentration 95-125 mg/dL; 2-hr
glucose 140-199 mg/dL)
– weight (BMI >= 24 kg/m2)
– family history of diabetes
N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403
Methods
• Patients randomly assigned to:
– Standard lifestyle recommendations plus
metformin 850 mg twice daily
– Standard lifestyle recommendations plus placebo
twice daily
– Intensive program of lifestyle modification
• Primary outcome measure:
– Diagnosis of diabetes
N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403
Reduktion der Diabetes Inzidenz durch
Lebensstilversbesserung bzw. Metformin
Orchard, T. J. et al. The effect of metformin and intensive
lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes
Prevention Program randomized trial. Ann. Intern. Med. 142,
611–619 (2005).
10 Jahres Follow Up des DPP
Was bleibt übrig vom Effekt?
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
Kumulative Diabetes Inzidenz mit
Lifestyle Optimierung reduziert
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
Risikoreduktion hält an
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
…und: hat die Bariatrie denn nur
Vorteile?
Long term mortality after gastric
bypass surgery
N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):753-61.
WER SOLL OPERIERT WERDEN?
WAS SIND DIE PRÄDIKTOREN?
Bariatrische Chirurgie
oder die Geschichte der metabolischen Magie...
Wir wissen noch nicht alles…
Individuelle Entscheidung:
Beste Therapie für den Einzelnen
Bariatrische
Chirurgie
Konservative
Adipositas
Therapie
Prävention
Individuelle Entscheidung:
Beste Therapie für den Einzelnen
Bariatrische
Chirurgie
Konservative
Adipositas
Therapie
Prävention
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!