Moderne Rehabilitationsbehandlung des Parkinson

Stärken stärken
Moderne
Rehabilitationsbehandlung des
Parkinson-Syndroms
Dr. Andreas Sackmann
Epidemiologie der Parkinsonschen
Krankheit
•  in Deutschland: > 60 Jahre 500-2.000 Betroffene/100.000
•  Altersgruppe über 65 Jahre: 5 %
•  Anzahl wird in den nächsten Jahren zunehmen
•  5-10 % der Erkrankten sind < 40 Jahre
•  Erkrankungsgipfel 70.-80. Lebensjahr
•  Nur 50 % werden behandelt
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Parkinson-Syndrom
Hauptsymptome!
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Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome
• 
Riechstörungen
Frühsymptom
• 
Sensorische Symptome
Dysästhesie, Schmerzen
• 
Vegetative Symptome
Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion
• 
Psychische Symptome
Depression, Müdigkeit
• 
Kognitive Symptome
Handlungsplanung und –ablauf
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Sinnvolles Screeningverfahren
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Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome
• 
Riechstörungen
Frühsymptom
• 
Sensorische Symptome
Dysästhesie, Schmerzen
• 
Vegetative Symptome
Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion
• 
Psychische Symptome
Depression, Müdigkeit
• 
Kognitive Symptome
Handlungsplanung und –ablauf
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Verlaufsformen
• 
akinetisch-rigider Typ
• 
Äquivalenz-Typ
• 
Tremor-Typ
• 
monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante)
• 
Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLBD)
i"
Ungleichgewicht des Bewegungsablaufs
I8"
Differentialdiagnose
• 
• 
• 
• 
Symptomatische Ursachen
medikamenteninduziert (Neuroleptika, Valproinat,
Flunarizin, Cinnarizin)
vaskulär
M. Wilson, M. Fahr
Hirntraumen
Multisystematrophien
olivo-ponto-zerebelläre Atrophie
Shy-Drager-Syndrom
Progressive supranukleäre Paralyse
Kortiko-basale Degeneration
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Diagnose Parkinson-Syndrom
•  Klinischer Nachweis
•  Ausschluss symptomatischer Ursachen
•  Beobachtung von Warnsymptomen nichtidiopathischer Erkrankungen
•  Bestätigung durch
einseitigen Beginn/Asymmetrie
Ruhetremor
positives Ansprechen auf L-Dopa
keine Zusatzsymptome im klinischen Verlauf > 10 Jahren
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M. Parkinson: Progredienz des
Krankheitsverlaufs
Jahr
Krankheitsverlauf
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Wann mit der Therapie beginnen?
•  Pat. ohne Therapie schlechter nach 9 und deutlicher
nach 18 Monaten in Lebensqualität als Monotherapie
mit beliebigem Parkinsonmedikament
•  Frühe Wiederherstellung der Basalganglienphysiologie
unterstützt kompensatorische Prozesse und verzögert
irreversible Veränderungen
Ig"
Medikamenten-Klassen
Levodopa (L-Dopa)
–  plus Carbidopa
–  plus Benserazid
Dopaminagonisten
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Lisurid
Bromocriptin
Pergolid
Cabergolin
Pramipexol
Ropinirol
Dihydroergocriptin
Apomorphin
Rotigotin
Piribedil
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L-Dopa
•  Benserazid (Madopar®)
•  Carbidopa (Nacom®)
zerebrale Verfügbarkeit von reinem L-Dopa 1-3%
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L-Dopa Dosis
•  Verteilung auf 4-6 kleine Einzeldosen
•  Retard-Präparate (Nacom® retard 100 und 200 und Madopar
HBS®) haben gut belegte Wirkung bei nächtlichen Akinesen
•  Madopar®-LT 125 als „Kick-Start“, bei Schluckstörungen und
wearing-off-Phänomenen
•  Gabe in den Dünndarm über Sonde möglich (Duo-Dopa-Sonde)
!8"
L-Dopa Nebenwirkungen
•  Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen
•  hypotone Reaktionen, v.a. bei akinetisch-rigidem Typ
•  Dyskinesien, On-Off-Effekte
•  psychotische Reaktionen bei 10% nach mehr als 5jähriger
Einnahmedauer
Schlafstörung mit lebhaften Träumen und Alpträumen,
Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Entwicklung eines
Verfolgungswahns, akute Verwirrtheit
•  verschiedene Akinese-Formen: end-of-dose, Freezing , earlymorning peak-dose
!I"
COMT-Hemmer
•  Entacapone (Comtess®, als Kombination Stalevo®)
•  Tolcapone (Tasmar®)
Nebenwirkungen:
Durchfall, Urinverfärbung,
Erhöhung Leberwerte
Verlängerung der L-Dopa-Wirkdauer
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Dopaminagonisten
•  Ropinirol (Requip®)
•  Pramipexol (Sifrol®)
•  Dihydroergocriptin (Cripar®)
•  Apomorphin
•  Rotigotin (Neupro-Pflaster®, Leganto-Pflaster®)
•  Piribedil (Clarium®)
Wirkungen und Nebenwirkungen wie L-Dopa
!6"
MAO-B-Hemmer
•  Selegelin (Movergan®, Deprenyl®)
•  Rasagilin (Azilect®)
Kontraindikationen
Hypertonie, Hyperthyreose, fortgeschrittene
Demenz, schwere Herzrhythmusstörungen,
Angina pectoris, Engwinkelglaukom,
Psychosen
Hemmung des Dopaminabbaus
!7"
Amanatdin (PK-Merz®)
•  NMDA-Rezeptor-Antagonist
einziges Mittel, das intravenös gegeben
werden kann
Mittel der 1.Wahl bei akinetischen Krisen
Kontraindikationen
Niereninsuffizienz, schwere Lebererkrankung,
ausgeprägte organische Psychosyndrome,
Epilepsie
Nebenwirkungen
Unterschenkel- und Fußrückenödeme, Cutis
marmorata, Blutdruck-Senkungen,
psychotische Reaktionen,
Magenbeschwerden, Übelkeit
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Medikamentöse Therapiestrategien
< 70 Jahre
1.Wahl
–  Dopamin-Rezeptoragonist
–  Selegilin
–  Amantadin
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Medikamentöse Therapiestrategien
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Therapiestrategien bei
Parkinson-assoziierten autonomen Störungen
Blasenentleerungsstörungen
–  Oxybutinin, !Sympatholytikum
Sexuelle Probleme
–  Yohimbin, Sildenafil
Verdauungsstörungen
–  Domperidon, Lactulose
Orthostatische Hypotension
–  Kompressionsstrümpfe,
Midodrin, Fludrocortison
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Therapiestrategien bei Parkinson-assoziierten
psychiatrischen Störungen
• 
Cave: Flüssigkeitsmangel, Infektionen, Elektrolytstörungen,
Begleiterkrankungen
• 
• 
„last in, first out
1. Anticholinergika, 2. MAO-B-Hemmer, 3. NMDARezeptorantagonisten, 4. Dopamin-Rezeptoragonisten, 5. L-DopaReduktion
• 
• 
• 
Clozapin 25 – 50 mg
bei Depressionen SSRI (Citalopram, Paroxetin, Sertralin)
bei Angststörungen niedrig dosiert BDZ mit kurzer Halbwertszeit
!i"
Tiefe Hirnstimulation
Etablierte Indikation (Klasse 1):
fortgeschrittene PD mit Fluktuationen, die
medikamentös nicht oder schwer behandelbar
sind
Klinisch etablierte Indikationen (Klasse
2-3):
medikamentös nicht behandelbarer Tremor
Patienten mit DopaminergikaUnverträglichkeit
In Prüfung befindliche Indikation:
frühe Parkinson-Krankheit (Fluktuationen < 2
Jahre)
Zugelassene Indikationen:
alle
68"
Indikation
•  Keine Indikation: atypische Parkinson-Syndrome
•  Mindesterkrankungsdauer > 5 Jahre
•  Alter " 75 Jahre
Indikationsstellung:
Idiopathisches Parkinson-Syndrom
•  Off-Phasen-Symptomatik
UPDRS III im off 30/108
•  Off-Phasen-Dauer
> 25% der Wachzeit
UPDRS IV Item 39: # 2/4
•  Levodopa-Test
simuliert den maximal unter einer Stimulation zu erzielenden
Behandlungserfolg = größter prädiktiver Wert
größter positiver Wert, wenn im UPDRS III Verbesserung
> 30%
Indikationsstellung:
Idiopathisches Parkinson-Syndrom
•  Dyskinesie-Dauer von mind. 2/4 der Tageszeit
UPDRS IV Item 32
•  mäßige bis vollständige Behinderung hierdurch
UPDRS IV Item 33 mind. 2/4
•  Tremor
schwere Behinderung UPDS III Item 20
(Ruhetremor) # 2/4 in mindestens einer Extremität
Kontraindikationen
Idiopathisches Parkinson-Syndrom
• 
kein Einfluss auf posturale Instabilität, Dysarthrophonie, Blasenetleerungsstörungen
• 
schwere internistische Allgemeinerkrankung
• 
maligne Grunderkrankung mit eingeschränkter Lebenserwartung
• 
chronische, nicht zu unterbrechende Antikoagulation
• 
ausgeprägte innere und/oder äußere Hirnatrophie
• 
relevante strukturelle Hirnläsion
• 
Demenz
• 
vorbestehende Depression
• 
manifeste Psychosen
Ausblicke in der medikamentösen Therapie des
Parkinson-Syndroms
•  Symptomatische Behandlung
–  Gentherapie (TH-Gen)
–  Stimulation endogener Dopamin-Synthese
–  Nicht-kompetitive NMDA-Rezptorantagonisten
•  Neuroprotektion
–  Gentherapie (Neurotrophin-Gen)
–  Stammzellen
–  Anti-apoptotische Wirkstoffe, freie Radikalenfänger, BHS-gängige
Eisenchelatoren
6R"
Rehabilitatives Therapiekonzept
•  interdisziplinärer Ansatz
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
Neuropsychologie
Kreative Therapien
Pflegetherapie
Ärztliche Therapie
•  auf individuelle Fähigkeitsstörungen ausgerichtete
Therapiemaßnahme
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Physiotherapie
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„Parkinson-spezifische Therapie
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Physiotherapie des ParkinsonSyndroms
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Neuere Therapieverfahren
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Spezielle krankengymnastische
Therapieformen
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Physikalische Therapie
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Ergotherapie
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Probewohnung
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Logopädie
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7R"
Therapie der Dysarthrie
•  Steuerung der Sprechgeschwindigkeit
•  Kontrolle des Stimmtons
•  Steuerung der Phasenübergänge
•  Reduktion der Phasenlänge
•  Verstärkung der Stimmstärke
•  Neuere Methoden
Silverman („think loud, think shout )
PLVT („speak loud and low )
7]"
Neuropsychologie
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Neuropsychologie
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Kreative Therapien
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7i"
Pflegetherapie
•  Unmittelbarer Ansprechpartner der Patienten
(primary nursing)
•  Umsetzen der Therapieinhalte in den Alltag
•  Mobilisation der Patienten
•  Vermeiden von Komplikationen
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Therapieprinzipien bei ParkinsonSyndromen
•  Verbesserung der Gangstörung
signifikante Beziehung zur Mortalität
•  Verbesserung der Lebensqualität
Sprache
Hypomimie
•  Gruppentherapien !!!
•  Selbsthilfegruppen
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Zusammenfassung
•  eine Funktionsstörung nicht zu einer dauerhaften Einschränkung/
Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen
Lebensumstände werden zu lassen
•  zumindest die Auswirkungen auf die genannten Lebensbereiche
auf ein Minimum zu reduzieren
Playford 2003
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Zusammenfassung
• 
Neuere Therapieverfahren mehr an neurophysiologischen Grundlagen orientiert
• 
Entwicklung der Reha-Wissenschaften
• 
verbesserte medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten
• 
Therapie der Begleiterkrankungen
• 
Entscheidend: Teamarbeit
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