Information für Fachkreise

Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie – Innenstadt
Direktor: Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller
AKTUELLE INFORMATIONEN ZUR ELEKTROKONVULSIONSTHERAPIE
Die Elektrokonvulsionstherapie, auch Elektrokrampftherapie oder abgekürzt oft EKT genannt, ist auch
heute noch eine der wirksamsten Therapieformen für einige psychiatrische und neurologische
Erkrankungen. Vor allem Patienten, deren Erkrankung auf verschiedene medikamentöse
Behandlungen nicht ausreichend angesprochen hat, können von der Durchführung einer
Elektrokonvulsionstherapie profitieren und sich eine deutliche Besserung ihrer Krankheitssymptome
erhoffen.
Im Folgenden werden weiterführende Informationen und Literaturhinweise für Fachkreise angeboten.
Am besten, Sie nutzen zur Navigation das folgende Inhaltsverzeichnis.
Inhalt
2.
Informationen für Fachkreise
•
Bei welchen Erkrankungen kann die Elektrokonvulsionstherapie eingesetzt werden?
•
Welche Beweise gibt es für die Wirksamkeit der Elektrokonvulsionstherapie?
•
Wie wirkt die Elektrokonvulsionstherapie?
•
Wie wird die Elektrokonvulsionstherapie durchgeführt?
•
Wie findet die Kontaktaufnahme mit unserer Klinik statt, wenn ein Patient zur Überprüfung der
Indikation einer Elektrokonvulsionstherapie angemeldet werden soll?
2. Informationen für Fachkreise
2.1.
Bei welchen Erkrankungen kann die Elektrokonvulsionstherapie eingesetzt werden?
Die derzeit häufigste Indikationsstellung zur Elektrokrampftherapie bei depressiven Patienten ist die
Therapieresistenz gegenüber antidepressiven Pharmakotherapien (Fava, 1996; Katona, 1995; Möller,
1991, 1994; Nunes, 1996; Phillips, 1994; Sharan, 1998; Warneke, 1996; Frey, 2001) einschließlich der
obligatorischen begleitenden Psychotherapie. Der Begriff der Antidepressivaresistenz wird
unterschiedlich definiert. Der Vorschlag von Helmchen (1990) wird allgemein akzeptiert. Hiernach
kann von Antidepressivaresistenz gesprochen werden, wenn 3 mindestens vierwöchige Phasen einer
Behandlung mit antidepressiver Medikation, aus unterschiedlichen pharmakologischen Wirkgruppen,
in ausreichend hoher Dosierung, auch in kombinierter Anwendung, ohne therapeutischen Effekt
verstrichen sind. Bei diesen ausgewählten Patienten, die als Kollektiv besonders schwerer und
therapieresistenter Verläufe angesehen werden müssen, werden je nach Studie in der Literatur
Ansprechraten auf die EKT von 50% bis 100% berichtet (Brandt, 1996; De Carolis, 1964; Avery, 1979;
Davidson, 1978; Ghaziuddin, 1996; Meyendorf, 1980; Markowitz, 1987; Solan, 1988; Stek, 1997).
In bestimmten Fällen kann eine EKT erkrankten Patienten auch als Therapie der ersten Wahl
angeboten werden. Dies gilt für Patienten, bei denen z.B. aufgrund akuter Selbstmordgefährdung, vor
allem im Rahmen schwerster wahnhafter Depressionen, ein besonders rascher Therapieerfolg
notwendig ist. Ein rascheres therapeutisches Ansprechen im Vergleich zu einer medikamentösen
antidepressiven Therapie ist für die EKT belegt. Ebenso kann und sollte die EKT bei Patienten mit
vorbekannter Antidepressivaresistenz früher in Erwägung gezogen und empfohlen werden. Gleiches
gilt bei Vorliegen des ausdrücklichen Wunsches, wenn Patienten beispielsweise schon während
früherer depressiver Krankheitsphasen bessere Erfahrungen hinsichtlich der Wirksamkeit und
Verträglichkeit mit der EKT im Vergleich zu pharmakologischen Therapieverfahren gemacht haben.
Da schwere manische Episoden im Rahmen bipolarer affektiver Störungen meist gut auf
Pharmakotherapien ansprechen, wird bei diesem Krankheitsbild selten die Durchführung einer EKT
vorgeschlagen. Auch für Manien ist jedoch die gute Wirksamkeit einer EKT belegt, daher kann auch
Patienten mit therapieresistenten Manien die Durchführung einer EKT empfohlen werden.
Bei schizophrenen Psychosen stellt die rasche Durchführung einer EKT bei akuter und damit
lebensbedrohlicher perniziöser Katatonie im Rahmen einer Notfallindikation die Behandlungsform der
ersten Wahl dar (Erfolgsquoten von 98%). Auch die Behandlung eines malignen neuroleptischen
Syndroms kann bei Ausbleiben der Wirksamkeit anderer medikamentöser Therapieformen die
Durchführung einer EKT erforderlich machen. Bei anderen Formen schizophrener Psychosen ist
weiterhin die Pharmakotherapie Therapie der ersten Wahl, auch hier muss bei Therapieresistenz oder
bei absoluter Kontraindikation oder Unverträglichkeit medikamentöser Therapien an die Durchführung
einer EKT gedacht werden.
Literatur 2.1.
Avery D, Lubrano A. (1979) Depression treated with imipramine and ECT: the DeCarolis study
reconsidered. Am J Psychiatry 136:(4B):559-562
Boiteux J, Roubaud L, Gandelet N, Nezelof S, Vittouris N, Bonin B, Sechter D, Bizouard P. (1997)
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No 3:21-26
Brandt B, Ugarriza DN. (1996) Electroconvulsive therapy and the elderly client. J Gerontol Nurs
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Devanand DP, Sackeim HA, Prudic J. (1991) Electroconvulsive therapy in the treatment-resistant
patient. Psychiatr Clin North Am 14:(4):905-923
Frey R, Schreinzer D, Heiden A, Kasper S (2001) Einsatz der Elektrokrampftherapie in der
Psychiatrie. Nervenarzt 72:661-676.
Ghaziuddin N, King CA, Naylor MW, Ghaziuddin M, Chaudhary N, Giordani B, Dequardo JR, Tandon
R, Greden J. (1996) Electroconvulsive treatment in adolescents with pharmacotherapy-refractory
depression. J Child Adolesc Psychopharmacol 6:(4):259-271
Markowitz J, Brown R, Sweeney J, Mann JJ. (1987) Reduced length and cost of hospital stay for
major depression in patients treated with ECT. Am J Psychiatry 144:(8):1025-1029
Meyendorf R, Bender W, Baumann E, Athen D, Ortlieb S. (1980) [Comparison of nondominant
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Vergleichende Untersuchung zur unilateralen und bilateralen Elektrokrampf-Therapie. Klinische
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Möller HJ. (1991) [Therapy resistance to antidepressive drugs: risk factors and treatment possibilities].
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Prudic J, Haskett RF, Mulsant B, Malone KM, Pettinati HM, Stephens S, Greenberg R, Rifas SL,
Sackeim HA. (1996) Resistance to antidepressant medications and short-term clinical response to
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Shapira B, Lerer B. (1986) Clinical response rate to ECT [letter]. Psychiatry Res 17:(3):247-249
Solan WJ, Khan A, Avery DH, Cohen S. (1988) Psychotic and nonpsychotic depression: comparison
of response to ECT [see comments]. J Clin Psychiatry 49:(3):97-99
Stek ML, Beekman AT, Verwey B. (1997) [Electroconvulsive therapy in late life depression: a review].
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Tauscher J, Neumeister A, Fischer P, Frey R, Kasper S. (1997) [Electroconvulsive therapy in clinical
practice]. Nervenarzt 68:(5):410-416
2.2.
Welche Beweise gibt es für die Wirksamkeit der Elektrokonvulsionstherapie?
Die Erfindung der EKT stellte einen wesentlichen Fortschritt in der Behandlung psychisch Kranker dar.
Bis heute sind zahlreiche wissenschaftlich anerkannte und hochwertige Publikationen erschienen,
welche die Wirksamkeit der EKT bei verschiedensten Krankheitsbildern, nicht nur im Fachgebiet der
Psychiatrie, eindrucksvoll belegen (Übersicht bei Abrams 1994). In vielen Untersuchungen zeigte sich
die EKT kombiniert mit z.B. medikamentösen Therapieformen im Vergleich zu einer reinen
Pharmakotherapie als deutlich überlegen (siehe auch Sauer & Lauter 1987, Folkerts 1995).
Im Bereich der Depressionen konnten zahlreiche Studien belegen, dass die EKT bei einem hohen
Prozentsatz ein wirksames Behandlungsverfahren darstellt und sowohl der Placebobehandlung, als
auch der Therapie mit Antidepressiva überlegen ist (Übersicht siehe Sauer & Lauter 1987, Janicak et
al. 1985, Abrams 1994).
Auch schwere manische Syndrome sprechen in der Regel sehr gut auf eine EKT an (Übersicht bei
Grunze et al. 1999).
Nicht chronifizierte paranoid-halluzinatorische Schizophrenien bessern sich ebenfalls in einem hohen
Prozentsatz (40 – 90%) unter EKT (Übersichten bei Klimke & Klieser 1991, Fink & Sackeim 1996).
Bei der akuten Katatonie liegen die Erfolgsquoten noch wesentlich höher und sind jeder anderen
Behandlungsform weit überlegen (Sauer & Lauter 1987).
Auch bei nichtpsychiatrischen Krankheitsbilder, darunter vor allem der Morbus Parkinson, findet die
EKT erfolgreich Anwendung und zeigt auch dann noch Effekte, wenn Medikamente alleine nicht mehr
wirksam sind (Fall et al. 1995).
Wichtig ist, dass die EKT auch dann noch Wirkung zeigt, wenn sämtliche alternativen
Behandlungsmethoden zu keiner Besserung des Krankeitszustandes der Patienten geführt haben.
Außer einer direkten Verbesserung der Krankheitssymptome kann durch die EKT oftmals erreicht
werde, daß vor der EKT angewendete als unwirksam befundene Medikamente wieder Wirkung zeigen
können, so daß die Patienten in mehrfacher Hinsicht von der EKT profitieren können.
Literatur 2.2.
Abrams R (1994): Elektrokonvulsionstherapie. 2.Auflage; Lake Bluff; Somatics, Incorporated
Fall PA, Ekman R, Granerus AK, Thorell LH, Walinder J (1995): ECT in Parkinson’s disease. Changes
in motor symptoms, monoamine metabolites and neuropeptides. J Neural Transm Park Dis Dement
Sect 10:129-140
Fink M , Sackeim HA (1996): Convulsive Therapy in Schizophrenia? Schizophrenia Bulletin 22; 27-39
Folkerts H (1995): Elektrokrampftherapie. Dt. Ärztebl 92; A 358-364
Grunze
H.,
Erfurth
A,
Schäfer
M.,
Amann
B.,
Meyendorf
R.
(1999):
Elektrokonvolsionsbehandlungstherapie in der Behandlung der schweren Manie. Nervenarzt 70: 662667
Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, Ericksen S, Chang S, Gallagher P (1985): Efficacy of ECT: a
meta-analysis. Am J Psychiatry 14:297-302
Klimke A, Klieser E (1991): [Effectiveness of neuro-electric therapy in drug resistant endogenous
psychoses]. Fortschr Neurol Psychiatr 59:53-9
Sauer H, Lauter H (1987): Elektrokrampftherapie. Nervenarzt 58, 201-209
2.3.
Wir wirkt die Elektrokonvulsionstherapie?
Die genauen Wirkmechanismen der EKT sind noch nicht ausreichend geklärt und beruhen in vieler
Hinsicht ebenso auf Hypothesen wie die Vorstellung über die Wirkweise der medikamentösen
Therapien in der Psychiatrie und in vielen anderen medizinischen Fachgebieten.
Allgemein ist zu sagen, daß die vollständige Auslösung eines Krampfanfalles immer noch als
entscheidend für die Wirkung angesehen wird. Immer wieder wurde untersucht, ob eine Narkose
alleine bzw. eine nur unterschwellige Reizung des Gehirnes ohne Auslösung eines epileptischen
Anfalles trotzdem eine therapeutische Wirkung zeigt. Diese Frage konnte klar verneint werden
(Übersicht bei Abrams 1994).
Durch einen bei der EKT ausgelösten Krampfanfall kommt es zu zahlreichen funktionellen (nicht
strukturellen) Veränderungen im Gehirn, die das Hormonsystem (Prolaktin, TRH, TSH, Cortisol,
Insulin, Vasopressin) wie auch diverse Neurotransmittersysteme betreffen (Abrams & Swartz 1985,
Devanand et al. 1998, Sattin 1999, Sundblom et al. 1999, Swartz 1993 und 1997). Im Bereich der
zentralen Neurotransmitter werden Wirkungen auf das noradrenerge System durch Freisetzung von
Noradrenalin (Yoshida et al. 1998) ebenso gesehen, wie Änderungen im dopaminergen und
serotonergen System (Übersichten bei Newman et al. 1998, Ishihara & Sasa 1999). Unter anderem ist
eine Zunahme der Serotonin Ausschüttung zu beobachten (Juckel et al. 1999). Bindungsstellen für
Serotonin auf Thrombozyten nehmen im Verlauf der EKT Behandlung zu (Stain-Malmgren et al.
1998). Auch Neuropeptide, die in den letzten Jahren Ansatzpunkte für die Pathogenese der
Depressionen und für neue Behandlungsansätze bieten, scheinen bei der Wirkung der EKT eine Rolle
zu spielen (Übersicht bei Mathe 1999). Sicher sind auch andere Systeme betroffen, wobei unklar
bleibt, ob diese Veränderungen als indirekte Folge der EKT im Rahmen des gebesserten
Gesundheitszustandes des Patienten oder als direkte EKT vermittelte Stoffwechselveränderung
anzusehen sind (Folkerts 1995).
Auch an unserem Hause werden derzeit vor allem endokrinologische Veränderungen im Verlauf einer
EKT-Serie untersucht, um weitere Rückschlüsse auf die Wirkungsweise und die Wirkmechanismen
dieser Behandlung zu erhalten. Miteinbezogen werden dabei Daten bildgebender Verfahren sowie
genetische Untersuchungen.
Ziel ist es dabei auch, die Wirksamkeit einer EKT möglichst frühzeitig vorherzusagen, um
wissenschaftlich begründete Empfehlungen für die Art der Therapiedurchführung im Sinne einer
Therapieoptimierung geben zu können.
Literatur 2.3.
Abrams R, Swartz CM (1985): ECT and prolactin release: relations to treatment response in
melancholia. Convulsive Therapy 1:38-42
Devanand DP, Lisanby S, Lo ES, Fitzsimons L, Cooper TB, Halbreich U, Sackeim HA (1998) Effects
of electroconvulsive therapy on plasma vasopressin and oxytocin. Biol Psychiatry 44:610-6
Folkerts H: Elektrokrampftherapie. Dt Ärztebl 92:A-358-364
Ishihara K, Sasa M (1999): Mechanism underlying the therapeutic effects of electroconvulsive therapy
(ECT) on depression. Jpn J Pharmacol 80:185-9
2.4.
Wie wird die Elektrokonvulsionstherapie durchgeführt?
Aufklärung und Vorbereitung
Alle Patienten werden nach Indikationsstellung umfangreich vom behandelnden Arzt unter
Supervision eines Facharztes für Psychiatrie über die Möglichkeit der Durchführung einer EKT
mündlich und schriftlich aufgeklärt. Sie haben mehrfach die Gelegenheit, sich das Therapieverfahren
genauer erläutern zu lassen und Fragen zu stellen. Sie werden über das Ziel der Therapie, die
Durchführung und mögliche unerwünschte Wirkungen umfassend aufgeklärt. Anschließend muss,
wenn die Durchführung einer EKT gewünscht wird, vor der Therapie das informierte Einverständnis
durch Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen schriftlich bekundet werden. Es besteht die Gelegenheit,
dieses Einverständnis jederzeit, auch nach begonnener Therapie, zu widerrufen.
Vor Durchführung einer EKT muss zunächst analog einer Operationsvorbereitung eine sorgfältige
internistische, neurologische und psychiatrische Voruntersuchung stattfinden. Zusätzlich werden
meist, um organische Erkrankungen zu diagnostizieren bzw. auszuschließen, Röntgenbilder des
Brustkorbs sowie der Wirbelsäule angefertigt. Weiterhin erfolgt die Ableitung eines aktuellen
Elektrokardiogramms. Eine aktuelle, umfangreiche Kontrolle verschiedener Laborparameter
einschließlich der Blutgerinnung wird durchgeführt. Ein Anästhesist klärt gesondert über die im
Rahmen der Therapie mehrfach durchzuführende Kurznarkose mit Muskelrelaxation auf. Diese
Aufklärung erfolgt ebenfalls mündlich und schriftlich und erfordert die schriftliche Bestätigung der
Aufklärung und des Einverständnisses der Patienten.
Durchführung der EKT
Eine lege artis durchgeführte EKT besteht aus einer Serie von 6 bis 12 Einzelbehandlungen, wobei im
Durchschnitt 2 bis 3 Behandlungen pro Woche stattfinden. Jede einzelne Behandlungssitzung wird im
Beisein des Anästhesisten vom speziell dafür ausgebildeten Psychiater durchgeführt. Der Anästhesist
führt nach Vorbereitung des Patienten (Überwachungsmonitor zur Erfassung von EKG, Pulsfrequenz,
Blutdruck, Sauerstoffsättigung im Blut) eine Kurznarkose durch intravenöse Gabe eines
Injektionsnarkotikums durch. Anschließend wird ein kurzzeitig wirksames Muskelrelaxans gegeben.
Die Atmung der Patienten wird durch den Anästhesisten überwacht und unterstützt. Nach Erreichen
der Bewusstlosigkeit im Rahmen der Narkose wird eine kurzzeitige Maskenbeatmung durchgeführt.
Anschließend wird vom behandelnden Psychiater nach kurzer Ableitung eines Ruhe-EEG´s durch
meist unilaterale elektrische Stimulation über 0,5 bis 8 Sekunden mittels der aktuell gebräuchlichen
Kurzpulstechnik (Impulsbreite: 0,5 Millisekunden, Energie: 5 bis 100 Joule) ein generalisierter
Krampfanfall unter kontrollierten Bedingungen bei Muskelrelaxation ausgelöst. Der Krampfanfall selbst
ist durch die zuvor eingeleitete Muskelrelaxation meist kaum zu sehen, die Dauer des Anfalls wird
durch ein EEG- und EMG-Monitoring (Elektromyogramm) überwacht. Der Krampfanfall ist
üblicherweise selbstlimitierend und dauert ca. 30 bis 90 Sekunden an. Im Falle eines prolongierten
Anfalls hätte der Anästhesist ansonsten die Möglichkeit der medikamentösen Beendigung des Anfalls
nach spätestens 120 Sekunden.
Wenige Minuten nach dem Einleiten der Narkose erwachen die Patienten wieder und werden bis Sie
wieder vollständig bei Bewusstsein und wach sind noch für ca. 30 Minuten im Aufwachraum
hinsichtlich der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atmung, Sauerstoffsättigung) überwacht,
anschließend findet noch eine ca. 2-3 stündige Überwachung von Blutdruck und Puls auf Station statt.
Anschließend stehen die Patienten auf und nehmen am üblichen Therapieprogramm der Klinik ohne
weitere Einschränkungen teil.
Literatur 2.4.
Avery D, Lubrano A. (1979) Depression treated with imipramine and ECT: the DeCarolis study
reconsidered. Am J Psychiatry 136:(4B):559-562
Boiteux J, Roubaud L, Gandelet N, Nezelof S, Vittouris N, Bonin B, Sechter D, Bizouard P. (1997)
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No 3:21-26
Brandt B, Ugarriza DN. (1996) Electroconvulsive therapy and the elderly client. J Gerontol Nurs
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ECT [see comments]. Am J Psychiatry 153:(8):985-992
Rich CL, Spiker DG, Jewell SW, Neil JF, Black NA. (1984) The efficiency of ECT: I. Response rate in
depressive episodes. Psychiatry Res 11:(3):167-176
Shapira B, Lerer B. (1986) Clinical response rate to ECT [letter]. Psychiatry Res 17:(3):247-249
Solan WJ, Khan A, Avery DH, Cohen S. (1988) Psychotic and nonpsychotic depression: comparison
of response to ECT [see comments]. J Clin Psychiatry 49:(3):97-99
Stek ML, Beekman AT, Verwey B. (1997) [Electroconvulsive therapy in late life depression: a review].
Tijdschr Gerontol Geriatr 28:(3):106-112
Tauscher J, Neumeister A, Fischer P, Frey R, Kasper S. (1997) [Electroconvulsive therapy in clinical
practice]. Nervenarzt 68:(5):410-416
2.5. Wie findet die Kontaktaufnahme mit unserer Klinik statt, wenn ein Patient zur
Überprüfung der Indikation einer Elektrokonvulsionstherapie angemeldet werden soll?
Die Überweisung in die Klinik sollte über einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, für
Psychiatrie, für Psychiatrie und Neurologie (Nervenarzt), für Psychotherapeutische Medizin oder für
Neurologie erfolgen. Wie bei jeder anderen Patienteneinweisung erfolgt die Kontaktaufnahme mit
unserer Klinik zunächst über die diensthabenden Kollegen in der Zentralen Aufnahme unseres
Hauses. Die Kollegen sind über die Pforte (Telefon 089 / 5160-5511) erreichbar. Dort kann geklärt
werden, ab wann und auf welcher Station ein Bett zur Verfügung steht, um Patienten aufzunehmen,
die Indikation zur Elektrokonvulsionstherapie zu klären und gegebenenfalls die Behandlung
einzuleiten.
Bei weiterem Informationsbedarf speziell zur Elektrokonvulsionstherapie können Herr Oberarzt Dr.
Grunze oder Herr Dr. Baghai ebenfalls über die Pforte kontaktiert werden.
Prof. Dr. H.-J. Möller
Dr. T.C. Baghai
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität
Nußbaumstraße 7
D-80336 München