Chronische Herzinsuffizienz - Arzneimittelkommission der

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TE Herzinsuffi III-17
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Arzneiverordnung
in der Praxis
THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
3. AUFLAGE 2007
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Evidenz in der Medizin
Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende »Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen
vorliegen.
In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen
bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von
Morbidität und Mortalität Vorrang vor Nachweisen der
Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B.
Senkung von Blutdruck oder LDL-Cholesterin. Der
Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage für
eine therapeutische Entscheidung sein.
Die Therapieempfehlungen versuchen daher, insbesondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans-
parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welche
Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse
klinischer Studien können aber nur eine Grundlage der
ärztlichen Therapieentscheidung sein, da eine Vielzahl
individueller Gegebenheiten des einzelnen Patienten
berücksichtigt werden muss und Unterschiede
zwischen Studien- und Versorgungsrealität die Regel
sind. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit gibt bzw.
geben kann. Auch für diese Situation finden sich in den
Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlich ist der Arzt
hier gefordert, auf der Basis bislang vorliegender
Kenntnisse und Erfahrungen das für den Patienten
Richtige zu tun.
Kategorien zur Evidenz
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische
Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysen
oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Positive
Aussage gut belegt.
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide
klinische Studie (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.
Negative Aussage (z. B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gestützt durch eine oder mehrere
adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durch
valide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer
Studien. Negative Aussage gut belegt.
Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende
Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber
auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.
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I N H A LT
Empfehlungen zur Therapie der
chronischen Herzinsuffizienz
3. Auflage 2007
Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie –
Herz- und Kreislaufforschung (DGK).
Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34
Sonderheft 3 (Therapieempfehlungen), April 2007
VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vorbemerkungen zur Ätiologie, Pathogenese und Epidemiologie . . . . . . 5
Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
THERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Indikationsstellung zur Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Nicht medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Weiterführende therapeutische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
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VORWORT
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Obwohl kontrollierte Studien zur Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz z. B.
mit ACE-Hemmern eine Mortalitätsreduktion belegen und epidemiologische
Untersuchungen auch auf eine Wirksamkeit der Pharmakotherapie bei einer
breiten, nichtselektierten Patientenpopulation hinweisen, erscheint die medikamentöse Versorgung bislang noch nicht ausreichend (1–3). Daher ist es
Aufgabe von Leitlinien, hier Transparenz zu schaffen, für welche Arzneimittel
wichtige Endpunkte, wie z. B. die Mortalitätsreduktion, belegt sind und
Empfehlungen für den differentiellen Einsatz von Arzneimitteln insbesondere
auch in der hausärztlichen Praxis auszusprechen, die Evidenz und klinische
Erfahrung gleichsam respektieren.
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat 1998 gemeinsam
mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie die erste deutsche, interdisziplinär erarbeitete und evidenzbasierte Therapieempfehlung zur Herzinsuffizienz herausgegeben, die in wechselseitiger Kooperation weiterentwickelt wurde und jetzt in 3. Auflage vorliegt. Nachdem in Deutschland
nun mehrere evidenzbasierte Leitlinien (4;5) als sichere Grundlage für die
Behandlung der Herzinsuffizienz vorliegen, stehen wie auch bei anderen
Indikationen Implementierung und Durchsetzung durch alle Beteiligten im
Gesundheitswesen als eigentliche Aufgabe noch bevor.
Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der entsprechenden
Fachmitglieder und allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und
sind durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossen worden.
Die Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Sie lagen
darüber hinaus der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der
Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor.
Prof. Dr. med. R. Lasek
Prof. Dr. med. H. Berthold
Prof. Dr. med. W.-D. Ludwig
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
1. Harder S, Thurmann P, Thierolf C, Klepzig H: Prescription of cardiovascular drugs in outpatient care: a survey of outpatients in a German university hospital. Int J Clin Pharmacol
Ther 1998; 36: 195-201.
2. Johnson D, Jin Y, Quan H, Cujec B: Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme
inhibitors/receptor blockers prescriptions after hospital discharge for heart failure are
associated with decreased mortality in Alberta, Canada. J Am Coll Cardiol 2003; 42:
1438-1445.
3. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y et al.: National patterns of use and effectiveness of
angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patients with heart failure and left
ventricular systolic dysfunction. Circulation 2004; 110: 724-731.
4. Hoppe UC, Bohm M, Dietz R et al.: [Guidelines for therapy of chronic heart failure].
Z Kardiol 2005; 94: 488-509.
5. Muth C, Gensichen J, Butzlaff M: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM)
(Hrsg.): Herzinsuffizienz. DEGAM Leitlinie Nr. 9, omikron publishing, 2006.
Herzinsuffizienz ~ 3. Auflage 2007
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
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GRUNDLAGEN
Vorbemerkungen zur
Ätiologie, Pathogenese
und Epidemiologie
Eine chronische Herzinsuffizienz kann
verschiedene Ursachen haben (Tabelle
1). Bei 80–90 % der herzinsuffizienten
Patienten beruhen Symptome auf einer
ventrikulären Funktionsstörung, wobei
in etwa 60 % der Fälle eine systolische
Dysfunktion mit einer EF ≥ 40 % vorliegt (1). Bei Patienten mit klinischen
Zeichen einer Herzinsuffizienz, aber
überwiegend erhaltener systolischer
Pumpfunktion geht man von einer diastolischen Herzinsuffizienz aus (2). Die
häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz
in westlichen Ländern ist die koronare
Herzkrankheit (54–70 %), die bei 35–52
% dieser Patienten von einer arteriellen
Hypertonie begleitet ist (3;4). Eine isolierte arterielle Hypertonie wird bei 9–20
% als Ursache der Herzinsuffizienz angenommen.
Nach einer initialen myokardialen
Schädigung (Druck-/Volumenüberlastung,
Gewebeverlust) kommt es über eine
lokale und systemische neuroendokrine
Aktivierung zu einem ventrikulären Remodeling und einer weiteren myokardialen Zellschädigung (5). Aus der neuroendokrinen Aktivierung resultierten
zudem eine periphere Vasokonstriktion,
Flüssigkeitsretention und Neigung zu
Arrhythmie sowie eine Zunahme der
klinischen Symptomatik.
Prognose
Epidemiologie
Die Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten internistischen Erkrankungen
dar. In den letzten Jahrzehnten ist eine
Zunahme der Prävalenz der chronischen
Herzinsuffizienz festzustellen (6;7).
In Europa wird die Zahl herzinsuffizienter Patienten auf mehr als zehn
Millionen geschätzt. Eine vergleichbar
große Patientengruppe weist darüber
hinaus eine systolische kardiale Dysfunktion ohne Herzinsuffizienzsymptome
auf. Prävalenz und Inzidenz sind altersabhängig. Im Alter von 45–55 Jahren
leiden weniger als 1 % der Bevölkerung
an einer Herzinsuffizienz, zwischen dem
65. und 75. Lebensjahr bereits 2–5 %
Tabelle 1: Tabelle 1: Ursachen einer Herzinsuffizienz
und bei über 80-Jährigen fast 10 % (4).
Männer sind mit einer Relation von etwa
3 : 2 häufiger betroffen als gleichaltrige
Frauen. Bei fast der Hälfte der Patienten
mit Herzinsuffizienz besteht eine erhaltene systolische Pumpfunktion. Der Anteil von Patienten mit erhaltener Pumpfunktion nimmt mit dem Alter zu (8).
Koronare Herzkrankheit
Arterielle Hypertonie
Dilatative Kardiomyopathie
Hypertrophe Kardiomyopathie
Restriktive Kardiomyopathie
Vitien
Perikarderkrankungen
Entzündliche Erkrankungen (z. B. Myokarditis)
Stoffwechselstörungen (z. B. Hyperthyreose)
Toxische Wirkungen (z. B. Chemotherapeutika)
Bradykarde/tachykarde Arrhythmien
Andere
Tabelle 2: NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz
Funktionelle Klassifizierung
I.
Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche
Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris.
II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen
Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Alltägliche körperliche
Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder
Angina pectoris.
III. Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen
Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe.
Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung,
Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.
IV. Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in
Ruhe. Bettlägrig.
Die Prognose von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz wird durch den
Grad der Störung der Pumpfunktion, die
Symptomatik, die Belastbarkeit und
Begleiterkrankungen beeinflusst (9).
Etwa 92 % der Todesfälle durch eine
Herzinsuffizienz treten bei Patienten im
Alter über 65 Jahren auf. Die Sterblichkeit ist bei Männern ca. 25 % höher
als bei Frauen (10–12).
Die Letalität nimmt deutlich mit dem
Schweregrad der kardialen Dysfunktion
zu und wird zudem von der Therapie
beeinflusst (13). So reicht die Einjahresletalität von 9–12 % bei Patienten im
NYHA-Stadium II und III unter Medikation mit ACE-Hemmern (SOLVD- und
Val-HeFT-Studie) (14;15) bis 52 % bei
Patienten im NYHA-Stadium IV ohne
ACE-Hemmer (CONSENSUS-Studie) (16).
Die Prognose einer Herzinsuffizienz
bei erhaltener Pumpfunktion ist ebenfalls ungünstig und war in aktuellen
Studien besonders bei älteren Patienten
nach der ersten stationären Aufnahme
nur geringfügig besser als bei systolischer Herzinsuffizienz (8;17).
Definition und
Klassifikation
Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz
nicht mehr in der Lage, die Gewebe mit
genügend Blut und damit genügend
Sauerstoff zu versorgen, um den
Gewebestoffwechsel in Ruhe oder unter
Belastung sicherzustellen (pathophysiologische Definition). Klinisch liegt dann
eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische
Symptome (Dyspnoe, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention) bestehen, denen ursächlich eine kardiale Funktionsstörung
zugrunde liegt (18). Bei einer asymptomatischen linksventrikulären Dysfunktion
besteht eine objektivierbare kardiale
Dysfunktion, der Patient ist jedoch unter
Therapie beschwerdefrei.
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GRUNDLAGEN
Die Einteilung der Herzinsuffizienz
kann nach der Klassifikation der New
York Heart Association (NYHA) entsprechend der Leistungsfähigkeit des Patienten erfolgen (Tabelle 2). Ein Patient im
NYHA-Stadium I hat dementsprechend
eine objektive kardiale Dysfunktion, ist
jedoch unter Therapie asymptomatisch.
Darüber hinaus können Patienten nach
der Klassifikation der American Heart
Association, die mehr die Entstehung
und Progredienz der Erkrankung berücksichtigt, eingestuft werden (Tabelle 3)
(19). Diese Einteilung betont insbesondere mit den Stadien A und B die Bedeutung und Behandlungsnotwendigkeit
von Erkrankungen, wie z. B. der arteriellen Hypertonie, der koronaren Herzkrankheit oder eines Diabetes mellitus, die als
Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz
anzusehen sind, bereits in Stadien, in
denen noch keine funktionellen und/oder
strukturellen Beeinträchtigungen vorliegen (20).
Diagnostik
6
Diagnose einer chronischen
Herzinsuffizienz in der klinischen Praxis
Die Sicherung der Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz beginnt mit
einer gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung. Hierzu gehört
zunächst die Suche nach kardialen und
nicht kardialen Erkrankungen, insbesondere jenen, die Risikofaktoren für die
Entwicklung einer Herzinsuffizienz sein
können (siehe auch Tabelle 1). Wichtig
sind aber auch Fragen nach Lebensweise (körperliche Aktivität, Alkoholund Tabakkonsum) und Arzneimitteleinnahme. Bestandteil einer initialen
Untersuchung sind die Dokumentation
von Gewicht, Größe, Bauch- und Hüftumfang (20).
Für die Diagnose einer chronischen
Herzinsuffizienz müssen charakteristische Symptome bestehen und eine kardiale Dysfunktion objektiviert werden
(Tabellen 4–7). Bei einer asymptomatischen linksventrikulären Dysfunktion
besteht eine objektivierbare kardiale
Dysfunktion, der Patient ist jedoch unter
Therapie beschwerdefrei.
Symptome und klinische
Zeichen der Herzinsuffizienz
Stadium B
Stadium C
Stadium D
Symptome und klinische Zeichen
können auf das Vorliegen einer
Herzinsuffizienz hindeuten. Eine
chronische Herzinsuffizienz muss
jedoch durch objektive Tests
bestätigt werden.
Typische Symptome entsprechend
der Framingham-Kriterien für die
klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz sind in Tabelle 4 aufgeführt (21).
Bei herzinsuffizienten Patienten finden
sich meist Veränderungen im EKG, die
eventuell auf die zugrunde liegende
Ursache hindeuten können (abgelaufener
Myokardinfarkt, Myokardhypertrophie).
Darüber hinaus ist das EKG hilfreich
zur Erkennung von Leitungsstörungen,
besonders unter Therapie mit Betablockern, sowie von Vorhofflimmern,
Vorhofflattern oder eventuellen ventrikulären Rhythmusstörungen.
Röntgenaufnahme der
Thoraxorgane
Eine Röntgenaufnahme der Thoraxorgane (im Stehen und möglichst in
zwei Ebenen) kann zum Nachweis
von Pleuraergüssen, einer pulmonalen Stauung oder Kardiomegalie
durchgeführt werden. Ein unauffälliger Befund schließt eine Herzinsuffizienz jedoch nicht aus (z. B.
diastolische Herzinsuffizienz).
Elektrokardiogramm
Bei einem völlig normalen EKG sollte
die Diagnose einer chronischen
Herzinsuffizienz sorgfältig überprüft
werden. EKG-Veränderungen haben
jedoch nur einen niedrigen positiv
prädiktiven Wert für die Diagnose
einer Herzinsuffizienz.
Hohes Herzinsuffizienz-Risiko, da Faktoren vorliegen, die stark
mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind; keine
strukturelle Herzerkrankung, noch nie Symptome der
Herzinsuffizienz
Strukturelle Herzerkrankung, die eng mit der Entstehung einer
Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher keine Symptome der
Herzinsuffizienz
Frühere oder derzeitige Symptome der Herzinsuffizienz bei struktureller Herzerkrankung
Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere
Symptome der Herzinsuffizienz in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie (spezielle Therapie erforderlich, z. B.
Herztransplantation, intravenöse Inotropika, assist device)
Linksschenkelblock und breite
Kammerkomplexe (> 120 ms) können
in der Gruppe der Patienten mit
NYHA III–IV und EF < 35 % eine
Indikation für einen biventrikulären
Herzschrittmacher darstellen (siehe
unten).
Tabelle 3: Herzinsuffizienz-Klassifikation der American Heart Association
Stadium A
Zur Beurteilung der Herzgröße (Kardiomegalie: Verhältnis von Herz- zu Thoraxdurchmesser > 0,50) hat der RöntgenThorax nur einen orientierenden, deutlich niedrigeren Stellenwert als die
Echokardiographie (siehe unten). Eine
Röntgen-Thoraxaufnahme kann begleitende pulmonale Erkrankungen, die zu
einer Dyspnoe beitragen bzw. diese verursachen, aufdecken.
Laboruntersuchungen/
Biomarker
Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten bei der Primärdiagnostik die in Tabelle 5 aufgeführten
Laborparameter zur Beurteilung von
Begleiterkrankungen bestimmt werden.
Wichtig ist die verlässliche Beurteilung
der Nierenfunktion vor und unter der
Therapie der Herzinsuffizienz. Der Kreatininwert im Serum kann, insbesondere
bei den häufig älteren Patienten mit
Herzinsuffizienz, in die Irre führen. Eine
berechnete Clearance (z. B. mit der
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GRUNDLAGEN
Formel nach Cockcroft-Gault) ergibt
eine ausreichend verlässliche Beurteilung
der Nierenfunktion. Der Stellenwert
einer Bestimmung von BNP erscheint
bei der notfallmedizinischen Differentialdiagnostik einer Dyspnoe in Notfallambulanzen gut gesichert, nicht hinreichend ist die Evidenzlage im primärärztlichen Versorgungsbereich und bei
der Verlaufskontrolle einer Herzinsuffizienz (20;22;23).
Mittels transthorakaler Echokardiographie
können die globale und regionale systolische Funktion, die Größe der Herzkammern, die Myokarddicke, eine diastolische Dysfunktion und Klappenvitien
beurteilt werden. Darüber hinaus können bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz der systolische pulmonalarterielle
Druck abgeschätzt und Perikard- oder
Pleuraergüsse erkannt werden. Weiterhin dient die Echokardiographie zur
Diagnostik einer Asynchronie.
Echokardiographie
Die Echokardiographie stellt die
wichtigste nicht invasive Methode
zur Dokumentation einer kardialen
Dysfunktion dar.
Wiederholte Echokardiographien
sollten bei Änderung des klinischen
Status durchgeführt werden.
Stress-Echokardiographie
Bei Patienten, bei denen eine RuheEchokardiographie keine ausreichenden
Informationen erbracht hat und bei
Patienten mit koronarer Herzkrankheit
kann mittels Stress-Echokardiographie
eine Ischämie als reversible oder eine
Tabelle 4: Wichtige klinische Befunde für die klinische Diagnose einer
Herzinsuffizienz (Framingham-Kriterien) (166)
Belastungstests
Der wesentliche Stellenwert von
Belastungsuntersuchungen bei chronischer Herzinsuffizienz liegt in der
Beurteilung der Leistungsfähigkeit
und dem Ansprechen auf eine
Behandlung sowie in der prognostischen Risikostratifizierung.
Eine normale maximale Leistungsfähigkeit bei unbehandelten symptomatischen Patienten schließt jedoch
eine Herzinsuffizienz aus.
Bei schwer herzinsuffizienten Patienten
eignet sich der Sechs-Minuten-Gehtest
zur Therapiekontrolle. Dieser kann auf
einem Laufband oder auch auf einer
abgemessenen Strecke – beispielsweise
auf Fluren – erfolgen.
Langzeit-EKG
Kriterien 1. Ordnung
Narbe als persistierende Ursache der
kardialen Dysfunktion erkannt werden.
Paroxysmal nächtliche Dyspnoe oder Orthopnoe
Halsvenenstauung
Pulmonale Rasselgeräusche
Kardiomegalie
Akutes Lungenödem
Dritter Herzton
Erhöhter zentraler Venendruck (> 16 cm H2O)
Hepatojugulärer Reflux
Gewichtsabnahme über 4,5 kg in fünf Tagen unter Herzinsuffizienztherapie
Mittels Registrierung eines LangzeitEKG können supraventrikuläre und
ventrikuläre Arrhythmien, die
Symptome der Herzinsuffizienz
verursachen bzw. verschlechtern,
erfasst werden.
Ein routinemäßiges Langzeit-EKG bei
allen herzinsuffizienten Patienten ist hingegen nicht erforderlich (24).
Kriterien 2. Ordnung
Unterschenkelödeme
Nächtlicher Husten
Belastungsdyspnoe
Hepatomegalie
Pleuraergüsse
Tachykardie (Herzfrequenz ≥ 120 pro Minute)
Vitalkapazität vermindert auf weniger als ein Drittel des Maximums
Für die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz sind zwei Kriterien 1. Ordnung oder ein Kriterium 1. Ordnung
und zwei Kriterien 2. Ordnung in der Regel eine notwendige, nicht immer jedoch hinlängliche Voraussetzung.
Tabelle 5: Laboruntersuchungen bei Herzinsuffizienz
Wesentliche Laborparameter
Laborparameter bei spezieller Indikation
Blutbild
Myokardiale Biomarker
(Troponin T/I, CK/CK-MB)
Serum-Elektrolyte
BNP/NT-pro-BNP
Kreatinin (GFR)
Schilddrüsenhormone
Glukose
Harnstoff
Serumlipide
Harnsäure
Leberenzyme
Gerinnungsparameter
Urinstatus
C-reaktives Protein
Nuklearmedizinische
Verfahren
Nuklearmedizinische Verfahren stellen
keine Routinediagnostik bei herzinsuffizienten Patienten dar, sondern
sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Derzeit sollte eine MRT nur bei
Patienten durchgeführt werden,
bei denen mit Echokardiographie
keine ausreichende Diagnose erzielt
werden konnte.
Die Magnetresonanztomographie ermöglicht eine genaue und reproduzierbare
Bestimmung des kardialen Volumens,
der Wanddicke, der linksventrikulären
Masse, eines verdickten Perikards, die
Darstellung eines entzündlichen Ödems
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GRUNDLAGEN
und eine Quantifizierung von myokardialen Nekrosen, myokardialer Perfusion
und Funktion.
Lungenfunktion
Eine Lungenfunktionsuntersuchung
ist zur Abgrenzung einer pulmonalen
Ursache für eine Dyspnoe hilfreich.
und einer Pseudoobstruktion bei pulmonaler Stauung (25;26). Sie kann vor und
nach Einleitung einer Therapie mit
Betablockern bei chronisch obstruktiver
Lungenerkrankung mit hyperreagiblem
Bronchialsystem hilfreich sein.
Invasive Diagnostik
Die Messung der Lungenfunktion hat
eine wesentliche Bedeutung für die
Erkennung eines hyperreagiblen Bronchialsystems, einer Diffusionsstörung
Eine Herzkatheteruntersuchung ist
bei Patienten mit Herzinsuffizienz zur
Klärung der zugrunde liegenden
Ätiologie indiziert, nicht jedoch zur
Dokumentation der Herzinsuffizienz.
Zudem sollte eine Koronarangiographie bei Patienten mit Angina
pectoris oder anderen Zeichen einer
Myokardischämie sowie bei Patienten
mit unklarer Dekompensation durchgeführt werden.
Eine Endomyokardbiopsie ist nur bei
ausgewählten Patienten mit unklarer,
nicht ischämischer Herzinsuffizienz
sinnvoll und hilfreich zur Klärung der
Ätiologie.
Tabelle 6: Basisdiagnostik und Klärung der Ätiologie einer chronischen Herzinsuffizienz
Diagnose einer Herzinsuffizienz
notwendig für
unterstützt
widerspricht
Typische Symptome
Klinische Zeichen
+++
+++
wenn fehlend
+++
+++
wenn fehlend
Kardiale Dysfunktion
(Bildgebung, meist
Echokardiographie)
Ansprechen auf Therapie
+++
wenn fehlend
+++
+++
wenn fehlend
EKG
8
Röntgen-Thorax
alternative oder
zusätzliche Diagnose
+++
wenn normal
pulmonale
Stauung,
Kardiomegalie
+
wenn normal
pulmonale
Erkrankung
Blutbild
Anämie, sekundäre
Polyzythämie
Klinische Chemie,
Urinstatus
renale/hepatische
Erkrankung, Diabetes
BNP-Spiegel
(Notfalldiagnostik)
+
wenn erhöht
+++
wenn normal
+++ = sehr stark; + = stark
Tabelle 7: Mögliche ergänzende Untersuchungen zur Diagnostik und Differentialdiagnostik einer Herzinsuffizienz
Test
Diagnose einer Herzinsuffizienz
unterstützt
widerspricht
Belastungstest
+
wenn pathologisch
alternative oder
zusätzliche Diagnose
+++
wenn normal
Lungenfunktion
pulmonale Erkrankung
Schilddrüsenfunktion
Schilddrüsen-Erkrankung
Herzkatheter
Koronare Herzkrankheit,
Ischämie
Herzminutenvolumen
+++
wenn in Ruhe erniedrigt
+++
wenn normal, besonders bei Belastung
Links atrialer Druck (PCWP)
+++
wenn in Ruhe erhöht
+++
wenn ohne Therapie
normal
Oberbauchsonographie
+
wenn pathologisch
(z. B. Leberstauung)
Lebervenenstauung,
V. cava-Dilatation
(atemfixiert?)
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THERAPIE
Indikationsstellung zur
Prävention und Therapie
Prävention
Die Prävention einer chronischen Herzinsuffizienz kann durch eine frühzeitige
Behandlung kausaler Erkrankungen
erzielt werden. Daher besteht ein vorrangiges Ziel in der Prävention einer
initialen oder weiteren Myokardschädigung bei Patienten mit erhöhtem
Risiko für Herzinsuffizienz. Hauptrisikofaktoren für eine Herzinsuffizienz sind
die koronare Herzkrankheit und die
arterielle Hypertonie (4;10;11;27).
Durch eine effektive Behandlung der
Hypertonie, speziell auch der isolierten
systolischen Hypertonie, und durch eine
effektive Behandlung einer Hypercholesterinämie konnte die Inzidenz
einer Herzinsuffizienz signifikant reduziert werden (28–32). Bei koronarer
Herzkrankheit können zudem die Gabe
von Acetylsalicylsäure und postinfarziell
die Gabe von Betablockern das Risiko für
Koronarereignisse vermindern und
damit einer linksventrikulären Dysfunktion
entgegenwirken (33–35). Die Ausdehnung eines Myokardinfarkts kann durch
eine frühzeitige thrombolytische Therapie
oder Angioplastie begrenzt werden (36).
möglicherweise vorliegenden
Komorbidität.
Nicht medikamentöse
Therapie
Siehe Tabelle 9: Nicht medikamentöse
Therapie- und Verhaltensempfehlungen
bei chronischer Herzinsuffizienz.
Pharmakotherapie
ACE-Hemmer
ACE-Hemmer inhibieren die Konversion
von Angiotensin I zu Angiotensin II und
den Abbau von Kininen. Die Hemmung
des
Renin-Angiotensin-AldosteronSystems (RAAS) wie auch die Verstärkung der Kininwirkung und damit
der kininvermittelten Prostaglandinsynthese werden als Mechanismen für
die positiven prognostischen und hämodynamischen (Verminderung des kardialen Remodeling) Effekte von ACEHemmern bei Herzinsuffizienz angesehen (37–41). Die relative Bedeutung
der Wirkung von ACE-Hemmern auf
diese beiden Systeme ist bisher unklar.
In mehreren kontrollierten
Studien konnten durch ACE-
Hemmer im Vergleich zu Plazebo bei
Patienten mit Herzinsuffizienz in den
NYHA-Stadien II–IV die Symptomatik
und Belastungstoleranz verbessert, die
Hospitalisierungsrate aufgrund einer
progredienten Herzinsuffizienz vermindert und die Mortalität signifikant
reduziert werden (NNT = 6 für ein Jahr
für Enalapril in der CONSENSUS-Studie,
ARR 18 %, Inzidenzen Verum/Kontrolle
26/44 %; NNT = 22 für vier Jahre in
der SOLVD-Studie, ARR 4,5 %, Inzidenzen Verum/Kontrolle: 35,2/39,7 %)
(14–16;42;43). In diese Studien wurden
überwiegend Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz eingeschlossen.
Auch bei asymptomatischen
Patienten mit systolischer linksventrikulärer Dysfunktion (EF ≥ 35 %)
vermindern ACE-Hemmer die Inzidenz
einer symptomatischen Herzinsuffizienz
und senken die Hospitalisierungsrate
(44). In der SOLVD-II-Studie wurden
Patienten mit einer LVEF < 35 % in die
Studie eingeschlossen. Eine signifikante Senkung der Mortalität konnte bei
diesen Patienten nicht verifiziert werden. Bei beschwerdefreien Patienten
zeigten sich anhand einer retrospektiven Analyse unter kombinierter
Therapie
Jede symptomatische Herzinsuffizienz,
aber auch jede kardiale Pumpfunktionsstörung mit einer systolischen linksventrikulären Ejektionsfraktion ≥ 40 % ohne
Beschwerden des Patienten stellt eine
Behandlungsindikation dar. Bei jedem
Patienten sollten zunächst kausale Therapieansätze (operativ, katheterinterventionell, medikamentös) zur Beseitigung
der Ursache einer Herzinsuffizienz ausgeschöpft werden (Tabelle 8).
Therapieziele
Vorrangige Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz sind:
1. Senkung der Sterblichkeit,
2. Senkung der Hospitalisierungsrate,
3. Hemmung der Progression,
4. Besserung von Beschwerden,
Leistungsfähigkeit und Lebensqualität,
5. günstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer
Tabelle 8: Mögliche kausale Therapieansätze bei Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz
Ätiologie der Herzinsuffizienz
Kausale Therapie
Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus,
Hyperlipoproteinämie
Antihypertensive Therapie,
Blutzuckereinstellung, Statine
Koronare Herzkrankheit mit Myokardischämie (»hibernating« Myokard)
Myokardrevaskularisation
(Bypassoperation, Angioplastie)
Erworbene/kongenitale Vitien
Operation, Ballonvalvuloplastie
Perikarderguss, Perikardkonstriktion
Perikardpunktion, Ballonperikardiotomie, operative Perikardektomie
Tachykardie induziert
Antiarrhythmika, Katheterablation,
Kardioversion
Bradykardie induziert
Schrittmacher
Metabolisch bedingt (z. B. Schilddrüsenfunktionsstörung, Beriberi-Erkrankung)
Ausgleich hormoneller und metabolischer Faktoren
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THERAPIE
Behandlung mit einem ACE-Hemmer
und Betablocker Hinweise für eine
mögliche Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich
zu den Einzelsubstanzen und Plazebo
(45). Sowohl in der SOLVD-Präventionsals auch in der SOLVD-Behandlungsstudie bestehen Ungleichheiten bezüglich der Basischarakteristika zugunsten
der Patienten, die Betablocker erhielten, wie z. B. bei NYHA-Klassifizierung,
linksventrikulärer Auswurffraktion oder
Vorhofflimmern. Deshalb muss davon
ausgegangen werden, dass die Patienten mit Betablockern eine bessere
Prognose erwarten lassen als die
Patienten ohne Betablocker. Es ist
somit aus der Post-hoc-Analyse der
SOLVD-Studien nicht ableitbar, dass
asymptomatische Patienten mit einer
Herzinsuffizienz bezüglich Mortalität
von einer zusätzlichen Therapie mit
Betablockern zu Enalapril profitieren.
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Nach Myokardinfarkt verbessern ACE-Hemmer bei Patienten
mit klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz im Rahmen des Infarktes
oder mit einer systolischen Pumpfunktionsstörung (EF ≥ 35 %) signifikant die Überlebensrate und vermindern die Reinfarktrate und Häufigkeit
einer erneuten Krankenhauseinweisung
wegen einer Herzinsuffizienz (46–50).
Die Langzeitprognose nach Myokardinfarkt ist unter ACE-Hemmern verbessert (14;50–52). Eine einmal
begonnene Behandlung mit ACEHemmern sollte bei herzinsuffizienten
Patienten mit und ohne Myokardinfarkt beibehalten werden, da auch
langfristig (Studienergebnisse über
fünf bis zwölf Jahre) eine Verbesserung
der Überlebensrate nachweisbar ist
(47;53).
Dosierung
Die Erstdosis eines ACE-Hemmers
sollte niedrig gewählt werden (siehe
Tabelle 11).
Die Dosis sollte alle zwei Wochen
verdoppelt werden (bei asymptomatischen Patienten gegebenenfalls
schneller).
ACE-Hemmer sollten bis zu den
hohen Dosierungen, die in großen
Interventionsstudien der Herzinsuffi-
zienz effektiv waren, oder bis zur
maximal tolerablen Dosis gesteigert
werden (Tabelle 11).
In der ATLAS-Studie (Assessment of
Treatment with Lisinopril and Survival
Study), in der eine Hochdosistherapie
mit Lisinopril (32,5–35 mg/Tag) mit
einer Niedrigdosistherapie (2,5–5 mg/Tag)
verglichen wurde, fanden sich in der
Hochdosisgruppe eine tendenziell niedrigere Gesamtletalität (nicht signifikant)
und eine signifikant geringere kombinierte kardiovaskuläre Letalität und
Hospitalisierungsrate bei etwas höherer
Rate an Hypotension und Schwindel
(54).
Verlaufskontrollen
Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck,
Retentionswerten und Kalium (vor
Therapie, ein bis zwei Wochen nach
jeder Dosissteigerung, nach drei
Monaten, dann in sechsmonatlichen
Intervallen; bei Therapieänderung; bei
Patienten mit vorbekannter renaler
Dysfunktion oder Elektrolytstörungen
oder Begleittherapie mit potentiell
nephrotoxischen Substanzen häufiger;
während jeder Hospitalisierung).
Nebenwirkungen/Probleme
Niedrige Blutdruckwerte (systolisch < 90
mmHg) sind bei asymptomatischen
Patienten akzeptabel. Bei symptoma-
Tabelle 9: Nicht medikamentöse Therapie- und Verhaltensempfehlungen
bei chronischer Herzinsuffizienz
Gewichtsnormalisierung
Begrenzte Kochsalzzufuhr, kein Nachsalzen
Limitierung der Flüssigkeitszufuhr auf 2 Liter/Tag, bei schwerer Herzinsuffizienz 1–1,5 Liter/Tag, Anpassung in besonderen Situationen (Wärme,
Erbrechen, Diarrhoe, Fieber etc.). Tägliche Gewichtskontrolle morgens
nüchtern und Hausarztvorstellung bei Gewichtszunahme, die nicht durch
Nahrungsaufnahme erklärbar ist (z. B. 1 kg/Wo.)
Reduktion koronarvaskulärer Risikofaktoren
Begrenzung des Alkoholkonsums (Männer ≥ 30 g/Tag entsprechend etwa
0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein; Frauen ≥ 20 g/Tag entsprechend etwa
0,3 Liter Bier oder 0,20 Liter Wein), kein Alkohol bei alkoholischer
Kardiomyopathie
Tabakkarenz
Keine Reisen in große Höhe, heißes oder feuchtes Klima, kurze Flüge günstiger
als längere Reisen mit anderen Transportmitteln, bei schwerer Herzinsuffizienz
können lange Flüge zu Dehydratation, peripheren Ödemen oder tiefen
Venenthrombosen führen, Anpassung der Diuretika-/Vasodilatantiendosis
entsprechend des Klimas
Ein moderates körperliches Training ist bei stabiler chronischer
Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium I–III zu empfehlen. Günstig ist ein regelmäßiges Ausdauertraining.
Zur Dyspnoe führende körperliche Anstrengungen sind ungünstig. Isometrische
Übungen sollten nur nach entsprechendem Training und nach fachkundiger
Anleitung mit leichter oder mittlerer Belastung durchgeführt werden.
Strenge körperliche Schonung und Bettruhe ist nur bei akuter bzw. dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert.
Bei systolischer Herzinsuffizienz sollte eine Begleitmedikation mit nicht steroidalen Antiphlogistika, Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine der ersten Generation), Glitazonen, Metformin (erhöhtes Risiko für
Laktazidosen im Stadium NYHA III–IV), trizyklischen Antidepressiva, Klasse-IAntiarrhythmika, Kortikosteroiden oder Lithium vermieden werden (167).
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THERAPIE
Tabelle 10: Medikamentöse Stufentherapie bei systolischer linksventrikulärer Dysfunktion
Arzneimittel
Asymptomatische
LV-Dysfunktion /
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
ACE-Hemmer
indiziert
indiziert
indiziert
indiziert
Betablocker
(ohne ISA)
- nach Myokardinfarkt
- bei Hypertonie
indiziert*
indiziert*
indiziert*
Thiaziddiuretika
bei Hypertonie
bei Flüssigkeitsretention oder ehemals vorgelegener
Flüssigkeitsretention
- indiziert
- zur Potenzierung
der Schleifendiuretika-Wirkung
- indiziert
- zur Potenzierung
der Schleifendiuretika-Wirkung
Schleifendiuretika
-
bei Flüssigkeitsretention oder ehemals vorgelegener
Flüssigkeitsretention
indiziert
indiziert
Aldosteronantagonisten
nach Myokardinfarkt
nach Myokardinfarkt
indiziert
indiziert
AT1-Antagonisten
-
bei ACE-Hemmer-
bei ACE-Hemmer-
bei ACE-Hemmer-
Intoleranz
Intoleranz
Intoleranz
Herzglykoside
bei tachysystolischem
Vorhofflimmern
- bei tachysystolischem - bei persistierenden
Vorhofflimmern
Symptomen
- im Sinusrhythmus
unter ACE-Hemmernach Besserung von
und Betablockerschwerer Symptomatik# Gabe#
- bei persistierenden
Symptomen
unter ACE-Hemmerund BetablockerGabe#
ISA = intrinsische sympathomimetische Aktivität
* nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle
# mit niedrigen Zielserumspiegeln
Tabelle 11: ACE-Hemmer-Dosierung bei chronischer Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen,
IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch
ACE-Hemmer
Initiale Dosis
[mg/Tag]
Zieldosis
[mg/Tag]
Wichtige UAW und IA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
2,5
3 x 6,25
2,5
10
2,5
2
2,5–5
1,25–2,5
1
2 x 5–10
3 x 25–50
2 x 10
20
5–20
4
5–10
1 x 10
4
UAW: Angioödem, Reizhusten, Nierenfunktionseinschränkung, insbesondere bei Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Hypotension, insbesondere
bei Vorbehandlung mit Diuretika
IA:
Hyperkaliämie bei Kombination von ACE-Hemmern
mit kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsalzen, nicht
steroidalen Antiphlogistika, Ciclosporin (pd). ACEHemmer können die Lithiumkonzentration erhöhen (pk).
Wirkungsverminderung durch nicht steroidale
Antiphlogistika möglich (pd). Hypoglykämie bei
Kombination von ACE-Hemmern mit Insulin und oralen Antidiabetika
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THERAPIE
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tischer Hypotension eventuell zunächst
andere Vasodilatantien und Antihypertensiva absetzen, gegebenenfalls die
Diuretikadosis reduzieren, erst dann die
ACE-Hemmer-Dosis vermindern. Bei
Husten andere Ursachen ausschließen,
besonders ein Lungenödem oder bronchiale/pulmonale Erkrankungen. Bei
ACE-Hemmer induziertem Husten Umstellung auf AT1-Antagonisten erwägen.
Kreatinin und Kalium im Serum steigen
bei den meisten Patienten unter ACEHemmern initial an, bleiben dann aber
konstant oder fallen wieder ab.
Kaliumsparende Diuretika oder eine
Kaliumsubstitution sollten während der
Initiierung einer Therapie mit ACEHemmern pausiert werden. Während
bei milder Hyperkaliämie ACE-Hemmer
verordnet werden können, stellt ein
Serumkalium ≥ 5,5 mmol/l eine Kontraindikation gegen eine Neuverordnung
oder Dosissteigerung dar. Die Dosis des
ACE-Hemmers darf zudem bei einem
Kreatininanstieg auf > 3 mg/dl (> 264
µmol/l) oder um > 50 % des Ausgangswertes nicht gesteigert und muss engmaschig von einem in dieser Therapie
erfahrenen Arzt kontrolliert werden (55).
Kontraindikationen
Beidseitige
Nierenarterienstenosen,
Nierenarterienstenose bei Einzelniere,
hypertrophische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes, Schwangerschaft, Angioödem während einer früheren Therapie mit ACE-Hemmern, Hyperkaliämie ≥ 5,5 mmol/l (siehe oben).
Zusammenfassende Empfehlung
ACE-Hemmer werden bei allen Patienten mit verminderter linksventrikulärer
systolischer Funktion (entsprechend
einer Ejektionsfraktion ≥ 40 %) unabhängig von der Symptomatik (NYHA
I–IV) und bei Patienten, die im Rahmen
eines Herzinfarktes eine Herzinsuffizienz
entwickelt haben, empfohlen (siehe
Tabelle 10).
Betablocker
Die Aktivierung des sympathischen
Nervensystems ist ein signifikanter
Prädiktor für die Prognose herzinsuffizienter Patienten und trägt entscheidend zur Progression der kardialen
Dysfunktion bei (56).
In größeren und kleinen randomisierten Studien wurde an
über 15.000 Patienten mit systolischer
Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium
II–IV additiv zu einer Basismedikation mit ACE-Hemmern durch die
Betablocker Bisoprolol, Carvedilol und
Metoprololsuccinat eine Senkung der
Gesamtsterblichkeit (NNT = 22–30 für
1 Jahr) (43;57), der kardiovaskulären
Sterblichkeit, der Inzidenz des plötzlichen Herztodes und der Todesfälle
aufgrund einer Progression der Herzinsuffizienz nachgewiesen (58–62).
Darüber hinaus fanden sich eine
Verminderung der Hospitalisierungshäufigkeit und eine Verbesserung der
Belastbarkeit. Die Senkung von Morbidität und Letalität wurde in Subgruppen unabhängig von Alter,
Geschlecht, NYHA-Stadium, linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Ätiologie der Herzinsuffizienz (ischämisch
oder nicht ischämisch) nachgewiesen
(63).
Die günstigen Effekte der erwähnten
Betablocker können nicht generell auf
andere Substanzen übertragen werden.
Daher sollten nur die empfohlenen Betablocker, insbesondere keine Substanzen
mit intrinsischer sympathomimetischer
Aktivität (ISA), eingesetzt werden. So
fand sich z. B. unter Bucindolol kein
Überlebensvorteil (64). In einer Vergleichsstudie zwischen Carvedilol
(50 mg/Tag) und Metoprololtartrat
(100 mg/Tag) zeigte sich eine niedrigere
Gesamtsterblichkeit in der Carvedilolgruppe (65). Dieses Ergebnis unterstreicht, dass Metoprololtartrat in der
angewandten Dosierung bei Herzinsuffizienz nicht eingesetzt werden sollte, zumal es für diese Indikation auch
nicht zugelassen ist. In der SENIORSStudie wurde bei älteren Patienten (> 70
Jahre) mit systolischer Herzinsuffizienz
oder Hospitalisierung wegen einer Herzinsuffizienz durch Nebivolol (10 mg/Tag)
im Vergleich zu Plazebo der kombinierte
Endpunkt aus Sterblichkeit und Krankenhauseinweisungen signifikant reduziert,
nicht jedoch die Gesamtsterblichkeit
(66).
Eine sympathoadrenerge Aktivierung
wurde bereits bei der asymptomatischen linksventrikulären Dysfunktion
nachgewiesen (67;68). Studien mit
Betablockern, die eine Senkung der
Morbidität oder Letalität bei asymptomatischen Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion belegen, liegen bisher
jedoch nicht vor.
Nach der CIBIS-III-Studie an 1010
Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen Herzinsuffizienz (LVEF ≥ 35 %,
NYHA II/III) scheint eine Kombinationsbehandlung bestehend aus ACEHemmer (Enalapril) und Betablocker
(Bisoprolol) zu ähnlichen Ergebnissen
hinsichtlich Wirksamkeit (primärer
Endpunkt: Gesamtmortalität, Gesamthospitalisierung) und Sicherheit zu
führen, unabhängig davon, mit welchem dieser Kombinationspartner die
initiale Monotherapie (sechs Monate)
begonnen wurde (69).
Dosierung
Beginn einer Therapie mit Betablockern nur bei stabiler Herzinsuffizienz ohne Flüssigkeitsretention.
Initial mit sehr niedriger Dosierung
(etwa 1/10 der Zieldosis) beginnen.
Die Dosis sollte alle zwei Wochen
verdoppelt werden (bei schwerer
Herzinsuffizienz gegebenenfalls
langsamer).
Betablocker sollten bis zu den hohen
Dosierungen, die in großen Interventionsstudien der Herzinsuffizienz
effektiv waren, oder bis zur maximal
tolerablen Dosis gesteigert werden
(Tabelle 12).
Verlaufskontrollen
Insbesondere während der Dosissteigerung regelmäßige Kontrollen von
Zeichen der Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsretention, Blutdruck, Bradykardien durch
einen kardiologisch erfahrenen Arzt.
Bei symptomatischer Hypotension
Indikation für eventuell andere
Vasodilatantien und Antihypertensiva
überprüfen.
Bei Verschlechterung der Symptomatik
der Herzinsuffizienz Therapieversuch
mit Steigerung der Diuretikadosis.
Bei Bradykardie gegebenenfalls
andere bradykardisierende Arzneimittel (z. B. Digitalis, Amiodaron)
absetzen.
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THERAPIE
Auch bei COPD sind Betablocker (wie
oben ausgeführt) möglich und werden
meist gut vertragen. Bei COPD mit
reversibler Obstruktion sind Bisoprolol
und Metoprolol zu bevorzugen, von
Carvedilol ist abzusehen, da nicht kardioselektiv (70). Etwa 5–10 % der
europäischen Bevölkerung metabolisieren aufgrund eines Genpolymorphismus
(CYP2D6) Metoprolol und Carvedilol
verzögert, was zu erhöhten Plasmakonzentrationen führen kann (71). Da die
Elimination von Bisoprolol nicht von diesem Genpolymorphismus beeinflusst
wird, kann bei Nebenwirkungen unter
Metoprolol oder Carvedilol eine Umstellung auf Bisoprolol versucht werden.
Bei therapierefraktären Symptomen
Betablocker reduzieren, gegebenenfalls
absetzen.
Kontraindikationen
Asthma bronchiale, AV-Block II. und III.
Grades, symptomatische Bradykardie/
Hypotonie sowie Sinusknotensyndrom.
Betablocker sind bei allen Patienten
mit symptomatischer stabiler ischämischer oder nicht ischämischer
systolischer Herzinsuffizienz im
NYHA-Stadium II–IV indiziert.
Bei Patienten mit linksventrikulärer
systolischer Dysfunktion mit oder
ohne Symptome einer Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt
vermindert eine langfristige
Betablockerbehandlung zusätzlich
zum ACE-Hemmer die Sterblichkeit.
Derzeit können nur die Betablocker
Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat und beim älteren Patienten
Nebivolol zur Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz empfohlen werden.
Diuretika
In kontrollierten Studien führten
Diuretika bei symptomatischer
Herzinsuffizienz zu einer signifikanten
Gewichtsabnahme und Beschwerdebesserung (72–77).
Ergebnisse aus entsprechend
großen Langzeitstudien zu weiteren klinischen Endpunkten, wie z.
B. zur Beeinflussung der Mortalität,
Krankheitsprogression oder Hospitalisierungshäufigkeit, liegen für Diuretika
nicht vor, allenfalls Hinweise hierfür
aus kleineren und heterogenen
Studien (23;75;76).
Die allgemeinen klinischen Erfahrungen
sprechen bei Zeichen einer Flüssigkeitsretention jedoch eindeutig für
einen Einsatz zur Therapie der
Herzinsuffizienz (20;23;76;78). Diuretika
wurden daher bei schwerer Herzinsuffizienz auch in allen kontrollierten
Studien mit moderneren Arzneimitteln
zur Basis- oder Begleitbehandlung
sowohl in der Plazebo- als auch in der
Verumgruppe eingesetzt.
Diuretika führen bei Patienten mit
Flüssigkeitsretention zu einer schnellen
symptomatischen Besserung mit Abnahme der pulmonalen Stauung. Bei
einer milden bis mäßiggradigen Flüssigkeitseinlagerung können Thiazide mit
Erfolg eingesetzt werden.
Bei schwerer Herzinsuffizienz oder
eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin > 1,8 mg/dl [> 158 µmol/l] bzw.
Kreatininclearance < 30 ml/Min.) ist
die Gabe von Schleifendiuretika
erforderlich. Patienten mit schwerer
Herzinsuffizienz benötigen häufig erhöhte Dosen von Schleifendiuretika,
gegebenenfalls intravenös. Dies kann
auf einer Verschlechterung der Nierenfunktion, einer verminderten enteralen
Absorption oder einer erhöhten Natriumresorption im proximalen Tubulus mit
vermindertem Substratangebot in der
Henleschleife beruhen. Aufgrund der
sehr variablen Resorptionsrate von
Furosemid kann besonders bei Patienten
mit schwerster Herzinsuffizienz die
Therapie mit Schleifendiuretika mit stabilerer, fast vollständiger Resorption, wie
Torasemid, wahrscheinlich günstiger
sein (79;80). Belege aus kontrollierten
und doppelblinden Vergleichsstudien
liegen hierzu jedoch nicht vor. Die
TORIC-Studie gibt allerdings einen
Hinweis darauf, dass Torasemid in einer
Dosis von 10 mg/Tag gegenüber 40
mg/Tag Furosemid und/oder anderen
Diuretika bei 1377 Patienten mit einer
Herzinsuffizienz NYHA II–III zusätzlich
zur Standardtherapie zu einer ausgeprägteren symptomatischen Besserung
über eine Beobachtungsdauer von 9,2
Monaten führen kann. Es handelt sich
dabei allerdings nur um eine Beobachtungsstudie (prospektive Kohortenstudie im Rahmen einer PostmarketingÜberwachungsstudie).
Bei therapieresistenten Ödemen hat
sich die Kombinationstherapie von
einem Schleifendiuretikum mit einem
Thiazid durch eine sequentielle Nephronblockade als effektiv erwiesen
(81;82). Die Therapie mit Thiaziddiuretika im Rahmen dieser sequentiellen Nephronblockade ist auch bei einer
glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/Min.
wirksam, bedarf jedoch einer besonders
engmaschigen Kontrolle von Nierenfunktion und Elektrolyten durch einen in
dieser Therapie erfahrenen Arzt.
Tabelle 12: Betablocker-Therapie bei chronischer stabiler Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Betablocker
Initiale Dosis*
[mg/Tag]
Zieldosis
[mg/Tag]
Wichtige UAW
Metoprololsuccinat**
Bisoprolol
Carvedilol
Nebivolol***
1 x 12,5–25
1 x 1,25
2 x 3,125
1 x 1,25
1 x 200
1 x 10
2 x 25
1 x 10
Bradykardie, Verzögerung der AV-Überleitung, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion (»kalte Extremitäten«)
*
**
Dosisverdoppelung nicht eher als alle 14 Tage, wenn toleriert
Wirkung belegt für die Succinatzubereitung, bei schwächerer Evidenz (Verminderung der Herztransplantationshäufigkeit (MDC-Studie)) für das Tartrat
*** Beim älteren Patienten > 70 Jahre (SENIORS-Studie)
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THERAPIE
Dosierung (Tabelle 13)
Dosierung entsprechend der Diurese
und Symptomatik,
günstiger Kontrollparameter: Wiegen
des Patienten (ggf. täglich).
Verlaufskontrollen
Regelmäßige Kontrollen von Serumelektrolyten (besonders Kalium) und
Retentionswerten sowie Beurteilung der
Flüssigkeitsretention.
Bei Hypokaliämie trotz Kombination mit
ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten
Ausgleich durch kaliumsparende Diuretika. Dies ist effektiver als eine orale
Kaliumsubstitution. Bei symptomatischer Hypotonie und persistierender
Flüssigkeitsretention Reduktion der
Dosis vasodilatierender Arzneimittel.
Bei persistierender Flüssigkeitsretention und Anstieg der Retentionswerte
(abhängig von Alter und Muskelmasse
Kreatinin etwa > 5,5 mg/dl [> 484
µmol/l]) Hämofiltration oder -dialyse
erwägen.
14
Diuretika sind bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention oder
ehemals bestehender Flüssigkeitsretention (z. B. periphere Ödeme,
Lungenstauung) indiziert.
Diuretika sollten wenn möglich
immer mit ACE-Hemmern kombiniert werden.
Die Wirkung von Diuretika kann
durch reichliche Kochsalzaufnahme
mit der Nahrung teilweise oder ganz
aufgehoben werden.
Cave: Hyperkaliämie bei gemeinsamer Gabe von kaliumsparenden
Diuretika und ACE-Hemmern oder
AT1-Antagonisten.
Aldosteronantagonisten
Die kompetitiven Aldosteronantagonisten werden in höherer Dosierung oft
als kaliumsparende Diuretika klassifiziert,
zeigen jedoch in niedriger Dosierung
pathophysiologische und klinische Wirkungen, die eine separate Darstellung
der Wirkstoffgruppe bei Anwendung bei
Herzinsuffizienz rechtfertigen. Von den
beiden in Deutschland erhältlichen Substanzen Spironolacton und Eplerenon ist
nur letztere zur Behandlung der Herzinsuffizienz nach frischem Myokardinfarkt zugelassen.
In der RALES-Studie führte eine
additive Gabe niedrig dosierten
Spironolactons (12,5–50 mg/Tag) zu
einer Basistherapie mit ACE-Hemmer
und Schleifendiuretikum bei schwer
herzinsuffizienten Patienten (NYHA
III–IV, EF ≥ 35 %) zu einer Verbesserung der Symptomatik und zu
einer Reduktion der Hospitalisierungshäufigkeit sowie der kardialen und
Gesamtsterblichkeit mit einer NNT
von elf bzw. neun für zwei Jahre
(83;84). Obwohl in dieser Untersuchung nur 11 % der Patienten einen
Betablocker erhielten, fand sich eine
vergleichbare Senkung der Sterblichkeit auch in dieser Subgruppe. In
der EPHESUS-Studie wurde auch bei
Postinfarktpatienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion ( ≥ 40 %) und
Herzinsuffizienzsymptomen durch den
niedrig dosierten Aldosteronantagonisten Eplerenon (25–50 mg/Tag)
eine Reduktion von kardialer und
Gesamtsterblichkeit (NNT jeweils 44
für 1,3 Jahre) und der Häufigkeit einer
Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz nachgewiesen (85). In dieser Untersuchung
erhielten fast alle Patienten einen ACEHemmer und Betablocker.
Tabelle 13: Dosierung und Wirkdauer einiger häufig verwendeter Diuretika (orale Applikation), UAW: unerwünschte
Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch
Diuretikum
Dosisbereich
(mg/Tag)
Wirkeintritt
(Std.)
Wirkdauer
(Std.)
Thiazide/ Derivate
Hydrochlorothiazid
Chlortalidon
Indapamid
Xipamid
25–50
50–200
2,5
10–80
1–2
2
1
1
6–12
48–72
12–24
24
Schleifendiuretika
Furosemid
Torasemid
Piretanid
40–160
5–20
3–20
0,5
1
1
6–8
6–8
4–6
2
2
8–16
10–24
Kaliumsparende Diuretika
Triamteren
50–100
Amilorid
5–10
Wichtige UAW und IA
UAW: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie,
Hypotonie, Hyperurikämie, Glukosetoleranzstörung
IA:
Diuretika erhöhen die Toxizität von Lithium (pk) und
Herzglykosiden (pd, Hypokaliämie). Die Wirkung
von Diuretika kann durch Anionenaustauscher (z. B.
Colestyramin, pk), nicht steroidale Antiphlogistika (pd),
Glukokortikoide (pd) vermindert werden
UAW: Hyperkaliämie
IA:
Cave: Verstärkung der hyperkaliämischen Wirkung bei
Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten,
Aldosteronantagonisten, Ciclosporin, Kaliumsalzen,
NSAR
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THERAPIE
Obwohl Spironolacton bezüglich der
Mortalitätsreduktion in der RALESStudie mit einer NNT von 9 gegenüber
einer NNT von 44 für Eplerenon in der
EPHESUS-Studie als die wirksamere
Substanz erscheint, kann hierzu aufgrund der grundsätzlich unterschiedlichen Patientenkollektive keine Aussage
gemacht werden, die nur im Rahmen
eines direkten Vergleiches (»Head-tohead«) zu klären wäre.
Zur
Prognoseverbesserung
bei
schwerst herzinsuffizienten Patienten
sowie beim Postinfarktpatienten mit
systolischer Kontraktionsstörung und
Herzinsuffizienzbeschwerden 12,5–25
mg/Tag, gegebenenfalls 50 mg/Tag.
Zur diuretischen Wirkung oder zum
Ausgleich einer Hypokaliämie initial
50–100 mg/Tag, als Erhaltungsdosis
nach drei bis sechs Tagen zumeist 25–50
mg/Tag.
Verlaufskontrollen
Cave: Hyperkaliämie, vor allem bei
erhöhtem Kreatinin (siehe auch unter
Nebenwirkungen): Regelmäßige Kontrollen von Elektrolyten (besonders
Kalium) und Retentionswerten sowie
Beurteilung der Flüssigkeitsretention
(während der Einleitung alle fünf bis sieben Tage, bei einer Dauertherapie alle
drei bis sechs Monate).
Bereits unter strengen Studienbedingungen ist das Risiko für eine
Hyperkaliämie erhöht (RALES-Studie:
Spironolacton 2 %, Plazebo 1 %; EPHESUS-Studie: Eplerenon 5,5 %, Plazebo
3,9 %). Im Praxisalltag ist daher besondere Vorsicht geboten, wie ein hyperkaliämiebedingter Anstieg von Hospitalisierungen und Mortalität nach vermehrter Verordnung von Spironolacton
zeigte (86–88). Auf Risikofaktoren einer
Hyperkaliämie ist dabei zu achten:
Akute und chronische Niereninsuffizienz (insbesondere
GFR < 30 ml/Min.),
Diabetes mellitus,
Dekompensierte Herzinsuffizienz,
Volumenmangel,
Arzneimittel (insbesondere ACEHemmer, AT1-Antagonisten, NSAR
inklusive selektiver COX-2-Hemmer,
Triamteren),
Exogene Kaliumzufuhr (z. B. Salzersatzstoffe, verschiedene pflanzliche
Arzneimittel).
In der RALES-Studie kam es bei 10 % der
mit Spironolacton behandelten Patienten zum Auftreten einer Gynäkomastie,
bei Gabe von Eplerenon im Rahmen der
EPHESUS-Studie wurde diese UAW nicht
vermehrt beobachtet. Bei schmerzhafter
Gynäkomastie unter Spironolacton gegebenenfalls Umstellung auf Eplerenon
vornehmen.
Dosisreduktion/keine Neuverordnung
bei einem Kreatinin > 2,5 mg/dl
(> 220 µmol/l) und Kalium > 5 mmol/l.
Aldosteronantagonisten sollten
niedrig dosiert (12,5–50 mg/Tag)
bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) additiv zu
einer Basistherapie mit ACE-
Hemmer, Betablocker und
Diuretikum verordnet werden.
Niedrig dosierte Aldosteronantagonisten vermindern bei
Herzinsuffizienz nach einem
Myokardinfarkt mit linksventrikulärer
systolischer Dysfunktion zusätzlich
zum ACE-Hemmer und Betablocker
die Sterblichkeit und Morbidität.
Bei Hypokaliämie trotz Behandlung
mit ACE-Hemmern sollten Aldosteronantagonisten eingesetzt werden.
Cave: Hyperkaliämie bei gemeinsamer Gabe von Aldosteronantagonisten und ACE-Hemmern
oder AT1-Antagonisten.
Aldosteronantagonisten können im
Rahmen einer sequentiellen
Nephronblockade die Diurese
potenzieren.
AT1-Antagonisten
Da die Angiotensin-II-Bildung nicht nur
durch das Angiotensin Converting
Enzym (ACE), sondern auch durch alternative, lokale Enzyme (z. B. die
Chymase) reguliert wird, können ACEHemmer die Angiotensin-II-Wirkung am
Herzen nicht vollständig blockieren
(89). Die direkte Blockade des AT1Rezeptors könnte somit den Vorteil einer
effektiveren Hemmung schädigender
Effekte von Angiotensin II am Myokard
haben. Eine Akkumulation von Kininen,
denen ein Teil der Nebenwirkungen,
aber auch der positiven Effekte von ACEHemmern zugeschrieben werden, bleibt
unter AT1-Antagonisten aus.
AT1-Antagonisten können im
Vergleich zu Plazebo die
Belastungstoleranz und Symptomatik
Tabelle 14: Dosierung und Wirkdauer von Aldosteronantagonisten (siehe auch differenzierende Dosierungshinweise
im Text), UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen
Wirkstoffe
Dosisbereich
(mg/Tag)
Wirkeintritt
(Std.)
Wirkdauer
(Std.)
Wichtige UAW und IA
Spironolacton
Eplerenon*
12,5–50 (100)
12,5–50
2–6
2–6
24–36
24–36
UAW: Hyperkaliämie. Spironolacton: Gynäkomastie
IA:
Verstärkung der hyperkaliämischen Wirkung bei
Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten,
Ciclosporin, Kaliumsalzen
* Zulassung nur zur Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, nicht jedoch bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz
15
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THERAPIE
16
herzinsuffizienter Patienten signifikant
verbessern (90). Diese Effekte wie
auch die Senkung der Hospitalisierungsrate aufgrund einer Verschlechterung
der Herzinsuffizienz waren in den
NYHA-Stadien II–IV vergleichbar mit
einer ACE-Hemmertherapie (91–93).
Bei Patienten mit symptomatischer
systolischer Herzinsuffizienz und einer
Intoleranz von ACE-Hemmern führte
der AT1-Antagonist Candesartan (32
mg/Tag) im Vergleich zu Plazebo in
der CHARM-Alternative-Studie zu
einer Reduktion des kombinierten
Endpunkts »kardiovaskuläre Sterblichkeit und Hospitalisierung aufgrund
einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz«, wobei sich jedoch für die
kardiovaskuläre Sterblichkeit allein
kein signifikantes Resultat ergab (94).
Bei Auswertung aller Daten der
CHARM-Studie
(CHARM-Overall)
konnte eine statistisch signifikante
Reduktion
der
kardiovaskulären
Mortalität (Candesartan 28 %,
Plazebo 20,3 %; ARR 2,1 %) dokumentiert werden, hinsichtlich der
Gesamtmortalität zeigte sich jedoch
kein signifikanter Vorteil des AT1Antagonisten gegenüber Plazebo
(95). Das Ergebnis aus einer kleinen
Subgruppe (7,3 % der Gesamtpatientenzahl) der Val-HeFT-Studie bei
Patienten, die keinen ACE-Hemmer
erhielten, weist auf eine Verminderung des kombinierten Endpunkts
aus Gesamtmortalität und Morbidität
hin (15;96;97), ohne jedoch als hinreichender Beleg dienen zu können.
Im direkten Vergleich zwischen AT1-Antagonist und
ACE-Hemmer bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz wurde in der
ELITE-II-Studie durch Losartan (50
mg/Tag) eine nicht signifikant unterschiedliche Morbiditäts- und Sterblichkeitssenkung im Vergleich zu
Captopril (3 x 50 mg/Tag) erzielt
(98;99). Bei Postinfarktpatienten mit
linksventrikulärer Dysfunktion und
Herzinsuffizienzzeichen unterschied
sich hinsichtlich der Senkung der
Gesamtsterblichkeit Losartan (50
mg/Tag) nicht signifikant von
Captopril (3 x 50 mg/Tag) (100), für
Valsartan (2 x 160 mg/Tag) konnte
eine vergleichbare Effektivität wie für
Captopril (3 x 50 mg/Tag) nachgewiesen werden (101).
Die additive Gabe eines AT1Antagonisten zusätzlich zum
ACE-Hemmer wurde in drei Studien
bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (97;102) und bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion nach Myokardinfarkt geprüft
(101). Im Ergebnis zeigt sich in den
beiden Studien zur chronischen Herzinsuffizienz unter zusätzlicher Gabe
eines AT1-Antagonisten (Valsartan in
der Val-HeFT-Studie, Candesartan in
der CHARM-Added-Studie) eine
Verminderung der Krankenhausaufnahmen. Die kardiovaskuläre Mortalität fand sich allein in der CHARMAdded-Studie vermindert, in der ValHeFT-Studie und der VALIANT-Studie
(Valsartan) dagegen nicht. Die
Gesamtmortalität wurde in keiner der
Studien durch Zugabe eines AT1Antagonisten günstig beeinflusst.
Unter der Kombinationstherapie
traten jedoch eine höhere Rate von
Hypotensionen, Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämien auf, die
auch mit einer höheren Abbruchrate
verbunden waren (103).
In der ELITE-II-Studie und Val-HeFTStudie wurde der Verdacht auf eine prognostisch ungünstige Wirkung der
Kombination von Losartan mit einem
Betablocker bzw. von Valsartan plus
ACE-Hemmer mit einem Betablocker
erhoben. Entsprechend weiterer aktueller Studien ergibt sich derzeit jedoch
keine Evidenz, dass die Kombination
eines AT1-Antagonisten und eines
Betablockers (OPTIMAAL) bzw. eines
AT1-Antagonisten, ACE-Hemmers und
Betablockers (CHARM-Added, VALIANT)
bei chronischer Herzinsuffizienz oder
postinfarziell ungünstig ist (100–102).
Nicht alle AT1-Antagonisten sind zur
Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen (Tabelle 15).
Tabelle 15: Dosierung von AT1-Antagonisten zur Behandlung der Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte
AT1-Antagonist
Initiale Dosis
Zieldosis
[mg/Tag]
[mg/Tag]
Candesartan
Eprosartan*
Irbesartan*
Losartan
Olmesartan*
Telmisartan*
1x4
1 x 300
1 x 75
1 x 12,5
1 x 10
1 x 20
32
400–800
150–300
50–100
40
40–80
Valsartan
2 x 40
2 x 160
Wichtige UAW und IA
UAW: Über die Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Systems
erklärbare Nebenwirkungen wie Nierenfunktionseinschränkungen, insbesondere bei Nierenarterienstenose,
und Hyperkaliämie möglich, Hypotension, insbesondere
bei Vorbehandlung mit Diuretika
IA:
Hyperkaliämie bei Kombination von AT1-Antagonisten
mit kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsalzen, NSAR,
Ciclosporin (pd). AT1-Antagonisten können die
Lithiumkonzentration erhöhen (pk),
Wirkungsverminderung durch nicht steroidale
Antiphlogistika möglich (pd)
* nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen
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THERAPIE
Mit niedriger Dosierung beginnen.
Dosisverdopplung etwa alle zwei
Wochen.
Da in der ELITE-II- und OPTIMAALStudie Zieldosierungen von
50 mg/Tag Losartan nicht signifikant
unterschiedlich, aber auch nicht
ganz so effektiv waren wie Captopril
(3 x 50 mg/Tag), hingegen durch
hohe Dosen von Candesartan
(32 mg/Tag) bzw. Valsartan (bis zu
320 mg/Tag) eine vergleichbare
Senkung der Morbidität und
Sterblichkeit wie mit ACE-Hemmern
erzielt wurden, erscheinen hohe
Dosierungen von AT1-Antagonisten
erforderlich, um positive Effekte bei
chronischer Herzinsuffizienz zu
erzielen (Tabelle 15).
Verlaufskontrollen
Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck,
Retentionswerten und Kalium (vor
Therapie, ein bis zwei Wochen nach
jeder Dosissteigerung, nach drei
Monaten, dann in Intervallen von sechs
Monaten; bei Therapieänderung; bei
Patienten mit vorbekannter renaler
Dysfunktion oder mit Elektrolytstörungen oder potentiell interagierender
Medikation häufiger; während jeder
Hospitalisierung).
Nebenwirkungen/Probleme (siehe auch
Tabelle 15)
Niedrige Blutdruckwerte (systolisch < 90
mmHg) sind bei asymptomatischen
Patienten akzeptabel. Bei symptomatischer Hypotension Indikation für
eventuell andere Vasodilatantien und
Antihypertensiva überprüfen, gegebenenfalls die Diuretikadosis reduzieren
oder letztlich die Dosis des AT1Antagonisten vermindern. Während bei
leichter Hyperkaliämie AT1-Antagonisten
verordnet werden können, stellt ein
Kalium ≥ 5,5 mmol/l eine Kontraindikation gegen eine Neuverordnung
oder Dosissteigerung dar. Die Dosis der
AT1-Antagonisten darf zudem bei einem
Kreatininanstieg auf einen Wert > 3 mg/dl
(> 264 µmol/l) oder um > 50 % des
Ausgangswerts nicht gesteigert werden.
AT1-Antagonisten sind hinsichtlich
ihrer Wirksamkeit ACE-Hemmern
nicht überlegen, stellen jedoch zu
diesen eine Alternative bei Patienten
mit symptomatischer systolischer
chronischer Herzinsuffizienz und
Intoleranz von ACE-Hemmern zur
Verbesserung der Morbidität und
Sterblichkeit dar.
Bei akutem Myokardinfarkt mit
Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion senken AT1Antagonisten und ACE-Hemmer in
gleichem oder ähnlichem Maße die
Sterblichkeit.
AT1-Antagonisten reduzieren additiv
zu einem ACE-Hemmer bei chronisch herzinsuffizienten Patienten
mit persistierender Symptomatik
unter optimaler Therapie nicht die
Gesamtsterblichkeit. Sie vermindern
die Hospitalisierungsrate, allerdings
unter Inkaufnahme von mehr unerwünschten Wirkungen. Die zusätzliche Gabe eines AT1-Antagonisten
zu ACE-Hemmern ist daher in der
Regel nicht indiziert.
Herzglykoside
Herzglykoside wirken über eine
Hemmung der Na+/K+-ATPase positiv
inotrop, senken die Herzfrequenz und
vermindern
die
neurohormonale
Aktivierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz (104;105). Verschiedene
Herzglykoside unterscheiden sich nicht
hinsichtlich ihrer Pharmakodynamik,
haben aber deutlich unterschiedliche
pharmakokinetische
Eigenschaften
(Tabelle 16). In Deutschland werden am
häufigsten Digoxin, Digitoxin und
halbsynthetische Glykoside (BetaAcetyldigoxin, Metildigoxin (BetaMethyldigoxin etc.) eingesetzt.
Bei Sinusrhythmus und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion < 35–40 %)
kann die ergänzende Gabe eines
Herzglykosids zu einer Therapie mit
ACE-Hemmer und Diuretikum bei
Patienten im NYHA Stadium II–IV die
Symptomatik und Belastbarkeit verbessern und die Hospitalisierung
wegen Herzinsuffizienz vermindern
(106–108).
In der Studie der Digitalis Investigation Group (DIG) ergab
sich kein Einfluss von Digoxin auf die
kardiale oder Gesamtmortalität bei
Patienten, die eine ACE-Hemmer- und
eine Diuretikatherapie erhielten (109).
In retrospektiven Analysen der DIGStudie zeigte sich bei niedrigen Digoxinspiegeln (0,5–0,8/0,9 ng/ml) ein Überlebensvorteil, bei mittleren Spiegeln
(0,9–1,1 ng/ml) kein Unterschied und
bei hohen Digoxinkonzentrationen (>
1,1 ng/ml) eine Übersterblichkeit im
Vergleich zu Plazebo (110–112). Den
sicheren Beleg der Mortalitätsreduktion
kann allerdings nur eine kontrollierte
Studie liefern.
Dosisreduktion von Digoxinderivaten
bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Therapeutisch sollten niedrige
Digoxin-Serumkonzentrationen von
0,5–0,8 ng/ml angestrebt werden
(110;113).
Verlaufskontrollen
Nach Initiierung Kontrolle von Bradykardien/AV-Überleitung.
Gravierende Nebenwirkungen treten bei
normaler Dosierung und therapeutischen Plasmakonzentrationen selten
auf (Tabelle 16). Die Dosis von Digoxin
muss wegen der renalen Elimination bei
Niereninsuffizienz und im Alter (oft
bereits eingeschränkte Kreatininclearance
bei noch normalem Serumkreatinin)
oder bei reduzierter Muskelmasse
(Kachexie) reduziert werden. Bei der
Herzinsuffizienztherapie sind mögliche
Interaktionen mit Diuretika (erhöhtes
Intoxikationsrisiko bei Hypokaliämie)
und Amiodaron, Chinidin sowie Verapamil (Erhöhung des Digoxinspiegels) zu
beachten. Johanniskraut vermindert die
Digoxinkonzentration. Eine Kontraindikation für Herzglykoside besteht bei
AV-Block II. und III. Grades, Hypo/Hyperkaliämie, Hyperkalziämie (intravenöse Gabe von Kalzium kontraindiziert), Wolff-Parkinson-White-Syndrom,
hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie und Karotissinussyndrom;
Anwendungsbeschränkungen bestehen
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THERAPIE
bei bradykarden Erregungsbildungsund Erregungsleitungsstörungen.
Herzglykoside sind zur Frequenzkontrolle bei tachyarrhythmischem
Vorhofflimmern indiziert.
Die Kombination von Herzglykosiden mit einem Betablocker
erscheint den Einzelsubstanzen bei
der Frequenzkontrolle überlegen.
Unzureichende Daten liegen für eine
Therapie mit Herzglykosiden bei
Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus
zusätzlich zu ACE-Hemmern,
Betablockern und gegebenenfalls
Diuretika sowie bei schwerer Herzinsuffizienz zusätzlich zu Aldosteronantagonisten vor. Bei diesen
Patienten ist bei persistierenden
Symptomen eine Behandlung mit
Herzglykosiden mit niedrigen
Zielserumspiegeln zu erwägen.
Vasodilatantien
(Di-)Hydralazin-IsosorbiddinitratKombination
Die Kombinationstherapie von
Hydralazin und Isosorbiddinitrat
zusätzlich zu einer Diuretika- und
Digitalismedikation führte bei symptomatischer Herzinsuffizienz zu einer
Beschwerdebesserung und Letalitätssenkung (114), die jedoch geringer als
bei einer Therapie mit ACE-Hemmern
ist (15;115). Eine Kombinationsbehandlung mit Hydralazin (Zieldosis
300 mg/Tag) und Isosorbiddinitrat
(Zieldosis 160 mg/Tag) stellt somit
keine gleichwertige Alternative zu
einer Therapie mit ACE-Hemmern
oder AT1-Antagonisten dar, sondern
ist nur bei Unverträglichkeit oder
Kontraindikationen für ACE-Hemmer
oder AT1-Antagonisten zu erwägen
(15;115).
Bei afroamerikanischen Patienten im
NYHA-Stadium III–IV reduzierte die
additive Gabe von Hydralazin (Zieldosis
225 mg/Tag) und Isosorbiddinitrat
(Zieldosis 120 mg/Tag) zu einer
Standardtherapie mit ACE-Hemmer und
Betablocker signifikant die Gesamtsterblichkeit (116). Die Gesamtmortalität
war allerdings nur Anteil des primären
kombinierten Endpunktes und ist daher
nicht sicher beurteilbar (Power). Vergleichbare Daten bei anderen ethnischen Gruppen liegen nicht vor.
Wesentliche Nebenwirkungen einer
Kombinationstherapie mit Hydralazin
und Isosorbiddinitrat sind Kopfschmerzen, Hypotonien, Arthritiden und
ein Lupus erythematodes.
Kalziumantagonisten
Für keinen Kalziumantagonisten
konnten bei Patienten mit Herzinsuffizienz positive Wirkungen auf
klinisch bedeutsame Endpunkte wie
Morbidität und Mortalität gezeigt
werden.
Im Gegenteil kann die Gabe von
kurz und mittellang wirksamen
Dihydropyridinen oder Kalziumantagonisten vom Diltiazem- und
18
Tabelle 16: Herzglykosidtherapie bei Herzinsuffizienz mit normaler Nierenfunktion, UAW: unerwünschte
Herzglykosid
Langsame
Sättigung
(Gesamtdosis
[mg] über
2–5 Tage)
Erhaltungsdosis
(mg/Tag)
Elimination
Tägliche
Abklingquote (%)
Zielplasma
-spiegel
(ng/ml)
Toxische
Plasmaspiegel
(ng/ml)
Digitoxin
1,0
0,05–0,07
hepatisch/
renal
7
Digoxin
1,0
0,1–0,5
renal
20
0,5–0,8
> 1,5 (Digoxin)
Beta-Acetyldigoxin
1,0
0,1–0,4
renal
20
0,5–0,8
> 1,5 (Digoxin)
Metildigoxin
(Beta-Methyldigoxin)
1,0
0,1–0,3
renal
15–20
0,5–0,8
> 1,5 (Digoxin)
> 25 (Digitoxin)
Wichtige UAW* und IA
UAW: AV-Blockierungen, ventrikuläre Tachykardien, Farbsehstörungen, Übelkeit
IA:
Gefahr von Bradykardie und AV-Überleitungsstörungen bei Kombination mit herzwirksamen Pharmaka, z. B.
Betablockern, Diltiazem, Verapamil (pd). Kalziumsalze verstärken, Kaliumsalze vermindern die Digitalistoxizität (pd).
Erhöhte Digitalistoxizität bei Kombination mit Diuretika, Amphotericin B (pd), Ciclosporin (pk) möglich. Colestyramin
und Colestipol vermindern Digitalisresorption (pk). Johanniskraut vermindert Digoxinkonzentration (pk)
* gilt für alle Herzglykoside, erhöhtes Nebenwirkungsrisiko bei Hypokaliämie
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THERAPIE
Verapamiltyp (z. B. Nifedipin (117),
Diltiazem
(118;119),
Verapamil
(119–121), Nicardipin (122), Nisoldipin (123) zur Verschlechterung der
Herzinsuffizienz und zu erhöhter
Letalität führen (23;78).
Lediglich für die additive Gabe von
Amlodipin (10 mg/Tag) oder Felodipin (2 x 5 mg/Tag) zu einer Basistherapie mit ACE-Hemmer, Diuretikum
und Digitalis fand sich keine Übersterblichkeit bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (23;62;78;124–
126). Unter Amlodipin traten im
Vergleich zu Plazebo symptomatische
kardiale Ischämien und unkontrollierte
Hypertensionen zwar seltener auf,
Herzinsuffizienzzeichen wie periphere
und pulmonale Ödeme waren unter
einer Amlodipintherapie jedoch häufiger.
Kalziumantagonisten sind daher zur
Therapie einer systolischen chronischen
Herzinsuffizienz nicht zu empfehlen, da
sie zu einer Verschlechterung der Pumpfunktion und einer Übersterblichkeit
führen können. Amlodipin oder
Felodipin können bei zusätzlicher therapierefraktärer arterieller Hypertonie oder
Angina pectoris eingesetzt werden.
Alphablocker
Es liegen keine Studienergebnisse vor,
die günstige Effekte einer Therapie mit
Alphablockern bei chronischer Herzinsuffizienz belegen. Bei der Hypertoniebehandlung traten unter Alphablockern
häufiger Ödeme auf als unter anderen
Antihypertensiva (127;128).
Zusammenfassende Empfehlung für
Vasodilatantien
Bei systolischer Herzinsuffizienz gibt
es keine speziellen Indikationen für
reine Vasodilatantien.
Einzelne Vasodilatantien können
jedoch ergänzend zur Therapie einer
Angina pectoris oder Hypertonie eingesetzt werden.
Bei einer Intoleranz gegen ACEHemmer und AT1-Antagonisten kann
ein Therapieversuch mit einer
Kombination von Hydralazin und
Isosorbiddinitrat unternommen werden. Diese Indikation ist jedoch sehr
selten.
Positiv inotrope Substanzen
(außer Herzglykoside)
Eine wiederholte oder längerfristige
perorale Behandlung mit positiv
inotropen Substanzen, die über
einen cAMP-Anstieg wirken, erhöht
die Sterblichkeit und ist zur Therapie
der chronischen Herzinsuffizienz
nicht zu empfehlen.
Eine intravenöse Gabe positiv inotroper Substanzen wird zur Überbrückung schwerer Episoden einer
Herzinsuffizienz oder bis zur Herztransplantation bei terminaler
Herzinsuffizienz eingesetzt. Behandlungsassoziierte Komplikationen
sind nicht selten, der Effekt auf die
Prognose ist unklar.
Dies gilt sowohl für Substanzen, die eine
inhibierende Wirkung auf die Phosphodiesterase III haben (z. B. Milrinon,
Enoximon), als auch für betaadrenerge
Agonisten wie Katecholamine (z. B.
Dobutamin), Dopamin und partiell agonistische Betablocker (z. B. Xamoterol).
Die genannten Substanzen haben keine
Bedeutung für die ambulante Versorgung herzinsuffizienter Patienten.
Antikoagulation
Herzinsuffiziente Patienten haben mit
einer Inzidenz von etwa 2,0–2,4 %
pro 100 Patientenjahre ein erhöhtes
Thromboembolierisiko. Besonders gefährdet sind Patienten mit Vorhofflimmern. Das Thromboembolierisiko
steigt kontinuierlich mit abnehmender
Auswurffraktion (129–132).
Bei Vorhofflimmern sollte zur
primären
Prophylaxe
von
Embolien eine systemische Antikoagulation (INR 2–3) durchgeführt
werden, da hierdurch die Insultrate
reduziert werden kann (78;130;133;
134).
Bei Patienten mit Sinusrhythmus wird
eine orale Antikoagulation häufig bei
vorausgegangenen thromboembolischen Ereignissen und linksventrikulären
Thromben oder höchstgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
durchgeführt, obwohl hierfür keine kontrollierten Langzeitstudien vorliegen.
Bisherige Ergebnisse randomisierter
Studien zeigen keinen Unterschied zwischen einer Gabe von ASS, systemischer
Antikoagulation oder keiner antithrombotischen Therapie.
Acetylsalicylsäure (ASS) kann bei
Patienten mit koronarer Herzkrankheit
die Inzidenz von Koronarereignissen
vermindern. Zur Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus liegen
für ASS bislang keine sicheren Belege
aus kontrollierten Langzeitstudien vor
(135). Eine Interferenz von ASS mit der
vasodilatierenden Wirkung von ACEHemmern wird bisher noch kontrovers
beurteilt, und die klinische Relevanz ist
fraglich. In einer Metaanalyse von mehr
als 22.000 Patienten zeigte sich nur eine
geringe Minderung der ACE-Hemmereffekte durch ASS. Hingegen konnte ein
klarer Nutzen einer ACE-Hemmertherapie bei systolischer Herzinsuffizienz
auch bei einer Kombination mit ASS
belegt werden (136).
Eine Antikoagulation ist bei Herzinsuffizienz und chronischem oder
paroxysmalem Vorhofflimmern
indiziert.
Es liegt keine ausreichende Evidenz
vor, dass eine antithrombotische
Therapie die Sterblichkeit oder
Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse
bei Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus
vermindert.
Nach Myokardinfarkt wird ASS oder
eine Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe empfohlen.
Antiarrhythmika
Klasse-I-Antiarrhythmika
Klasse-I-Antiarrhythmika sollten wegen
negativ inotroper und proarrhythmischer
Effekte sowie einer Verschlechterung der
Prognose bei Herzinsuffizienz vermieden
werden.
Klasse-II-Antiarrhythmika
Betablocker vermindern die Rate des
plötzlichen Herztodes bei Herzinsuffizienz (59;137). Betablocker eignen sich
zur Frequenzkontrolle bei tachykardem
Vorhofflimmern in Kombination mit
Herzglykosiden, müssen bei Herzinsuffi-
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THERAPIE
zienz wegen ihrer negativ inotropen
Wirkung jedoch vorsichtig und einschleichend gegeben werden. Sie können auch zusammen mit Amiodaron zur
Behandlung nicht anhaltender und
anhaltender ventrikulärer Tachykardien
eingesetzt werden.
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Klasse-III-Antiarrhythmika
Sotalol sollte wegen seiner proarrhythmischen Wirkung bei Herzinsuffizienz
nur in Ausnahmefällen gegeben werden. Amiodaron wirkt bei oraler Gabe
nicht negativ inotrop, verbessert eventuell sogar geringgradig die systolische
linksventrikuläre Pumpfunktion (12).
Amiodaron ist das effektivste Antiarrhythmikum für die Mehrzahl supraventrikulärer und ventrikulärer Herzrhythmusstörungen. Amiodaron kann
bei einem Teil herzinsuffizienter Patienten mit Vorhofflimmern den Sinusrhythmus wiederherstellen und erhalten
(138). Bei Patienten mit eingeschränkter
linksventrikulärer Pumpfunktion nach
Herz-Kreislaufstillstand oder hämodynamisch gravierender, anhaltender ventrikulärer Tachykardie war die ICDImplantation effektiver als eine Therapie
mit Amiodaron (139;140). Amiodaron
hat keinen negativen Einfluss auf die
Sterblichkeit, ist jedoch auch nicht zur
Primärprophylaxe ventrikulärer Arrhythmien zu empfehlen (140;141). Wesentliche Nebenwirkungen sind eine Hyperoder Hypothyreose, Kornea-Ablagerungen, eine erhöhte Photosensibilität
der Haut, Hepatitiden oder pulmonale
Fibrosen, die regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Überprüfungen
der Indikation erfordern.
Generell besteht keine Indikation zu
einer prophylaktischen medikamentösen antiarrhythmischen
Therapie bei Herzinsuffizienz (außer
Betablocker).
Eine Indikation zu einer antiarrhythmischen Therapie kann bei individuellen Patienten bei Vorhofflimmern, Vorhofflattern, nicht
anhaltenden oder anhaltenden
ventrikulären Tachykardien bestehen.
Weitere Wirkstoffe
bzw. Präparate
Crataegus-Extrakt
Es liegen experimentelle Anhaltspunkte
dafür vor, dass Crataegus-Extrakt vasodilatierend, antioxidativ und am
Herzmuskel cAMP-unabhängig positiv
inotrop wirkt (142;143). In klinischen
Studien konnte bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz nahezu ausschließlich im Stadium NYHA II eine
Beschwerdebesserung erzielt werden
(144–147).
Resultate aus klinischen Studien,
die eine günstige Beeinflussung
von Letalität, Krankheitsprogression
oder Hospitalisierungshäufigkeit zeigen würden, liegen nicht vor. Zur
symptomatischen und/oder prognostischen Wirkung von CrataegusExtrakt additiv zu einer Basistherapie
mit ACE-Hemmern finden sich bislang
keine Ergebnisse.
Die Gabe von Crataegus-Extrakten kann
nach den bisherigen Daten nicht empfohlen werden.
Coenzym Q (Ubichinon)
Coenzym Q ist eine vitaminähnliche
Substanz, die die mitochondriale Funktion in der Herzmuskelzelle verbessern
soll.
Positive Effekte wurden bei
Herzinsuffizienz in einer kontrollierten Studie nicht nachgewiesen.
Da das freiverkäufliche Mittel teuer und
kein Nutzen belegt ist, kann es nicht
empfohlen werden.
Auch für Erythropoetine, Statine,
Levosimendan, PDE-5-Hemmer (z. B.
Sildenafil), Ivabradin und Omega-3Fettsäuren liegen bislang keine sicheren
Nachweise einer Wirksamkeit in der
Indikation Herzinsuffizienz vor.
Pharmakotherapie der diastolischen Herzinsuffizienz (siehe
Tabelle 17)
Die medikamentöse Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz ist durch Studien
nicht sicher belegt. Empfehlungen zur
Behandlung einer Herzinsuffizienz mit
erhaltener systolischer Funktion bzw.
einer diastolischen Herzinsuffizienz
basieren im Wesentlichen auf kleinen
Studien und klinischer Erfahrung, da
diese Patienten von den meisten großen
randomisierten Studien ausgeschlossen
wurden.
Eine Verbesserung der Symptomatik
kann bei einem Teil der Patienten mit
normosystolischer Herzinsuffizienz durch
eine Senkung des ventrikulären
Füllungsdrucks und damit einer
Verminderung der venösen Stauung
mittels Diuretika und Nitraten erreicht
werden. Da die kardiale Auswurfleistung
aber entscheidend von der Vorlast
abhängt, dürfen Diuretika und Nitrate
nur vorsichtig in einem Maße gegeben
werden, das den erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck senkt,
ohne das Schlagvolumen zu vermindern
(148). Mit steigender Herzfrequenz verkürzt sich vorrangig die diastolische ventrikuläre Füllungsdauer. Daher profitieren einige Patienten von einer Herzfrequenzsenkung durch Betablocker
oder bradykardisierende Kalziumantagonisten. Betablocker bzw. Verapamil
sollen zudem eine direkte positive
Wirkung auf die Ventrikelrelaxation
haben (149;150). Bei Patienten mit
Vorhofflimmern sollte eine Konversion in
den Sinusrhythmus angestrebt und der
Sinusrhythmus so lange wie möglich
erhalten werden, um eine aktive
Ventrikelfüllung durch die atriale Systole
zu gewährleisten. Bei tachysystolischem
Vorhofflimmern (das nicht konvertierbar
ist) sollte die Herzfrequenz mit
Herzglykosiden, Betablockern oder
Verapamil kontrolliert werden. Außer bei
Vorhofflimmern sind Herzglykoside und
andere positiv inotrope Substanzen zur
Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz nicht geeignet.
Neben einer rein symptomatischen
Therapie sollten stets eventuell zugrunde liegende Ursachen behandelt
werden. Eine arterielle Hypertonie sollte
adäquat eingestellt werden, vorrangig
mit Arzneimitteln, die dem ventrikulären
Remodeling entgegenwirken und zu
einer Regression der Myokardhypertrophie beitragen (besonders ACE-Hemmer)
(151). Bei koronarer Herzkrankheit kann
die ventrikuläre Relaxation durch eine
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THERAPIE
Tabelle 17: Mögliche Pharmakotherapie bei diastolischer Herzinsuffizienz
Antihypertensive Therapie (besonders mit Pharmaka, die eine Regression der
Myokardhypertrophie begünstigen)
Sinusrhythmus erhalten/wiederherstellen
Betablocker zur Senkung der Herzfrequenz und Verlängerung der
Diastolendauer
Bei (nicht konvertierbarem) tachysystolischem Vorhofflimmern
Herzfrequenzkontrolle mit Betablockern, Verapamil und/oder Herzglykosiden
(Cave: Kombination von Betablockern und Verapamil)
Diuretika und/oder Nitrate zur Vorlastsenkung vorsichtig dosieren
Verminderung der Myokardischämie
(medikamentös oder interventionell)
verbessert werden. Bei ursächlichen
Klappenvitien (z. B. Mitralstenose) oder
einer Perikardrestriktion sollten eine
Operation oder Katheterintervention
erwogen werden.
Weiterführende therapeutische Verfahren
Operative und
apparative Therapie
Revaskularisation/Aneurysmektomie
Bei ischämischer systolischer
Herzinsuffizienz kann eine
Myokardrevaskularisation zu einer
symptomatischen Verbesserung
führen.
Voraussetzung einer Myokardrevaskularisation wegen Herzinsuffizienz ist der
Nachweis ischämischen, vitalen Myokards sowie bypassfähiger Koronarien.
Trotz schwerer symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) kann bei ausgewählten Patienten mit Ischämienachweis (»hibernating« Myokard in
mindestens zwei Hauptgefäßregionen,
≥ 50 % vitales Myokard, EF mindestens
20 %, enddiastolischer linksventrikulärer
Durchmesser < 70–75 mm) eine Bypassoperation zu einer Verbesserung der
Beschwerden und der Auswurffraktion
führen. Die perioperative Sterblichkeit
liegt bei 2–7 %. Die Langzeitüberlebensrate kann mit der nach einer Herztransplantation (unter Berücksichtigung
der Wartezeit) vergleichbar sein.
Eine ventrikuläre Aneurysmektomie
verbesserte in nicht kontrollierten
Studien bei Patienten mit ischämischer
Kardiomyopathie die Symptomatik
(152). Prospektive randomisierte Untersuchungen stehen jedoch aus.
Mitralklappenchirurgie
In mehreren Beobachtungsstudien
konnte belegt werden, dass eine
Mitralklappenrekonstruktion auch bei
Patienten mit schwerer linksventrikulärer
Dysfunktion und hochgradiger, sekundärer Mitralklappeninsuffizienz zu einer
deutlichen symptomatischen Besserung
führen kann. Die perioperative Letalität
der elektiven Mitralklappenrekonstruktion liegt bei 6–7 %, die Einjahresüberlebensrate bei 81–86 % (153;154).
Schrittmacher
Konventionelle rechtsventrikuläre
Schrittmacher haben keinen
Stellenwert zur Behandlung einer
Herzinsuffizienz außer bei konventioneller Indikation zur Therapie
einer Bradykardie.
Die Resynchronisationstherapie
durch biventrikuläre Stimulation ist
bei Patienten mit reduzierter
Ejektionsfraktion (EF < 35 %),
Sinusrhythmus, Linksschenkelblock
oder echokardiographischem
Nachweis einer ventrikulären
Dyssynchronie und breitem QRSKomplex (≥ 120 ms), die auch
unter optimaler Therapie schwer
symptomatisch (NYHA III–IV) sind,
zur Verminderung der Symptomatik
und Sterblichkeit sinnvoll.
Bei der Programmierung konventioneller Schrittmacher sollte darauf geachtet
werden, dass z. B. bei Sinusknoten-
dysfunktion oder intermittierendem AVBlock die rechte Kammer so wenig wie
möglich stimuliert wird, da mit der
Häufigkeit einer rechtsventrikulären
Stimulation die Hospitalisierungsrate
wegen Herzinsuffizienz und Inzidenz
von Vorhofflimmern steigt (155;156).
Durch eine biventrikuläre Stimulation
kann bei Patienten mit schwerer
Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III–IV
und breitem QRS-Komplex die Symptomatik und Belastbarkeit verbessert
werden (157–159). Darüber hinaus vermindern sich die Hospitalisierungsrate
und Gesamtsterblichkeit (Care-HFStudie) (3;160). Bisher konnte kein signifikanter Unterschied der Sterblichkeit
zwischen alleiniger Resynchronisationstherapie und einem kombinierten biventrikulären Schrittmacher-/Defibrillatorgerät nachgewiesen werden (COMPANION-Studie) (159).
Implantierbare KardioverterDefibrillatoren (ICD)
Eine ICD-Therapie reduziert die
Sterblichkeit von Patienten mit überlebtem plötzlichen Herztod oder
symptomatischen anhaltenden
ventrikulären Tachykardien.
Die Implantation eines ICD in
Kombination mit einem biventrikulären Schrittmacher bei schwerer
systolischer Herzinsuffizienz (EF ≥
35 %, NYHA III–IV, QRS ≥ 120 ms)
reduziert die Sterblichkeit.
Die Implantation eines ICD bei
Patienten mit hochgradiger systolischer Dysfunktion und Zustand
nach Myokardinfarkt verbessert die
Überlebensrate.
Bei Patienten mit nicht ischämischer
systolischer Herzinsuffizienz kann zur
Primärprävention die Implantation
eines ICD nicht empfohlen werden.
Bei der Primärprävention konnte durch
eine ICD-Implantation bei Patienten mit
Zustand nach Myokardinfarkt und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF ≥ 30 %, MADIT-IIStudie) eine Verminderung der Sterblichkeit erzielt werden (161). Bei dilatativer Kardiomyopathie ergab sich in drei
randomisierten Studien keine signifikante Senkung der Gesamtsterblichkeit
durch eine ICD-Implantation (162–164).
21
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5:46 Uhr
Seite 22
THERAPIE
In der SCD-HeFT-Studie zeigte sich bei
ischämischer und nicht ischämischer
Kardiomyopathie durch einen ICD eine
Überlebensverbesserung bei Patienten
mit systolisch eingeschränkter Pumpfunktion (141). Daten zu einer eventuellen weiteren Risikostratifizierung liegen
bisher nicht vor.
Radiofrequenz-Katheterablation
Bisher liegen unzureichende Daten über
den Effekt einer Ablation von
Vorhofflimmern oder ventrikulären
Tachykardien bei Patienten mit
Herzinsuffizienz vor. Die Ablation kann
bei einigen Patienten als additive
Therapie zur Implantation eines
Defibrillators erfolgen.
22
Herztransplantation
Die Herztransplantation ist bei terminaler Herzinsuffizienz fest etabliert mit
einer Verbesserung der Überlebensrate,
Belastbarkeit und Lebensqualität im
Vergleich zu einer konventionellen
Therapie. Bei Patienten mit schwerster
therapierefraktärer Herzinsuffizienz sollte eine Herztransplantation erwogen
werden. In den meisten Zentren gelten
ein Alter > 60 Jahre, Drogen- oder
Alkoholabusus, fehlende Compliance,
schwere andere Grunderkrankungen
(z. B. Malignome mit < 5 Jahren Remission, systemische Infektionen, schwere
Nieren- oder Leberfunktionsstörung)
und eine fixierte pulmonale Hypertonie
als Kontraindikationen für eine Transplantation. Die Fünfjahresüberlebensrate nach Herztransplantation liegt bei
etwa 70–80 % (165). Besonders im
ersten Jahr kann eine Abstoßung auftreten. Die Langzeitprognose wird
durch Folgen der Immunsuppression
limitiert (Infektionen, Hypertonie, renale
Dysfunktion, Malignome, Transplantatvaskulopathie).
Ventrikuläre Assist-Systeme
(Unterstützungssysteme)/Kunstherz
Ventrikuläre Assist-Systeme oder ein
Kunstherz können zur Überbrückung bis
zu einer Herztransplantation, bei Myokarditis mit schwerer Pumpfunktionsstörung oder in Einzelfällen zur dauerhaften hämodynamischen Unterstützung
eingesetzt werden.
Als mögliche Komplikationen treten
Infektionen, Blutungen und Thromboembolien auf. In 88–96 % ist mit Hilfe
mechanischer Unterstützungssysteme
eine Überbrückung bis zu einer Herztransplantation erfolgreich. Bei einzelnen Patienten können »assist devices«
nach kardialer Stabilisierung explantiert
werden.
Weitere operative Verfahren
Partielle Ventrikulektomie (BatistaOperation)
Die partielle Ventrikulektomie oder
Reduktionsventrikuloplastie (BatistaOperation) kann nicht zur Therapie der
Herzinsuffizienz empfohlen werden und
stellt keine Alternative zu einer Herztransplantation dar. Die postoperative
Morbidität und Sterblichkeit, besonders
die Inzidenz ventrikulärer Tachyarrhythmien sind hoch.
Kardiomyoplastie
Die dynamische Kardiomyoplastie hat
sich nicht bewährt und ist verlassen
worden. Neuere chirurgische Versuche,
das dilatierte, insuffiziente Herz mit
einem biokompatiblen Polyester-Netz
zu umhüllen bzw. einzuengen (passive
Kardiomyoplastie), um eine weitere
Dilatation zu verhindern, können noch
nicht abschließend beurteilt werden.
Stammzelltherapie
Die Stammzelltherapie ist derzeit ein
experimentelles Verfahren und kann
nicht empfohlen werden.
Kardiales Unterstützungsnetz (CorCap)
In vorläufigen Ergebnissen der ACORNStudie reduzierte ein kardiales Unterstützungsnetz bei dilatativer Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz NYHA
III–IV die Ventrikelgröße, verminderte
jedoch nicht die Hospitalisierungs- und
Komplikationsrate. Es ist derzeit ein
experimentelles Verfahren und kann
nicht empfohlen werden.
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
A
ACORN = Hersteller des CorCap
device (»Herzstrumpf«)
ALLHAT-Studie = The
Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial
ARR = Absolute Risikoreduktion
ATLAS-Studie = Assessment of
Treatment with Lisinopril and
Survival Study
AV-Block = Atrioventrikulärer Block
(Herzrhythmusstörungen)
B
BNP = Brain natriuretic peptide
(natriuretisches Peptid)
C
cAMP = Zyklisches
Adenosinmonophosphat
Care-HF-Studie = Cardiac
Resynchronization in Heart
Failure Study
CHARM-Studie = Candesartan in
Heart Failure – Assessment of
Reduction in Mortality and
Morbidity Study
CIBIS-III-Studie = Cardiac
Insufficiency Bisoprolol Study
COMPANION-Studie = Comparison of Medical Therapy, Pacing
and Defibrillation in Heart
Failure Study
CONSENSUS-Studie =
Cooperative New Scandinavian
Enalapril Survival Study
CK = Kreatinkinase
CK-MB = Myokardtyp der
Kreatinkinase
D
DIG = Digitalis Investigation Group
E
ELITE-II-Studie = Evaluation of
Losartan in the Elderly Study
EF = Ejektionsfraktion
EPHESUS-Studie = Eplerenone
Post-Acute Myocardial Infarction
Heart Failure Efficacy and
Survival Study
G
GFR = Glomeruläre Filtrationsrate
I
IA = Arzneimittelinteraktionen
ICD = Implantierbarer KardioverterDefibrillator
ISA = Intrinsische sympathomimetische Aktivität
L
LV = Linker Ventrikel/linksventrikulär
LVEF = Linksventrikuläre
Ejektionsfraktion
M
MADIT-II-Studie = Multicenter
Automatic Defibrillator
Implantation Trial
MB = Myokardtyp
MDC-Studie = Metoprolol in
Dilated Cardiomyopathy Study
MRT = Magnetresonanztomographie
N
NNT = Number needed to treat
NSAR = Nicht steroidale
Antirheumatika
NYHA-Stadium = New York Heart
Association nach der New York
Heart Association (NYHA),
Klassifikation entsprechend der
Leistungsfähigkeit der Patienten
NT-pro-BNP = N-terminal pro
brain natriuretic peptide
P
PCWP = Pulmonary capillary
wedge pressure (pulmonalkapillärer Verschlussdruck)
pd = pharmakodynamisch
pk = pharmakokinetisch
R
RALES-Studie = Randomized
Aldactone Evaluation Study
S
SCD-HeFT-Studie = Sudden
Cardiac Death in Heart Failure
Trial
SENIORS-Studie = Study of Effects
of Nebivolol Intervention on
Outcomes and Rehospitalisation
Study
SOLVD-Studie = Study of Left
Ventricular Dysfunction
T
23
TORIC-Studie = Torasemid in
patients with congestive heart
failure in NYHA-class II and III
Study
U
UAW = Unerwünschte
Arzneimittelwirkung(en)
V
Val-HeFT-Studie = Valsartan in
Heart Failure Trial
VALIANT-Studie = VALsartan In
Acute myocardial Infarction
Study
VE/VCO2 = Atemäquivalent für
Kohlendioxid
O
OPTIMAAL-Studie = Optimal Trial
in Myocardial Infarction with
the Angiotensin II Antagonist
Losartan Study
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5:46 Uhr
Seite 24
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5:46 Uhr
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ANHANG
Kurzgefasster LeitlinienReport zur Methodik
Weitergehende Ausführungen siehe (1).
Die Erarbeitung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unter
wesentlicher Berücksichtigung der »Beurteilungskriterien für Leitlinien in der
medizinischen Versorgung – Beschlüsse
der Vorstände von Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997« (2).
28
diges und verantwortliches ärztliches
Handeln im Individualfall weder einschränken noch ersetzen kann.
3. Adressaten
Die Empfehlungen/Leitlinien wurden,
entsprechend dem Geltungsbereich der
Arzneimittel-Richtlinien, vorrangig für
niedergelassene, hauptsächlich im allgemeinmedizinischen/hausärztlichen Bereich
tätige Ärzte konzipiert, können aber in
gleicher Weise auch dem in der Klinik
tätigen Arzt hilfreich sein.
1. Gründe
4. Autoren/Herausgeber
Formaler Anlass und Grundlage für die
Erarbeitung der Therapieempfehlungen
der Arzneimittelkommission sind die
Arzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14
es heißt: »Es wird empfohlen, insbesondere die von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erstellten
und in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹
veröffentlichten Therapieempfehlungen
in der jeweils aktuellen Fassung zu berücksichtigen.« Inhaltlich entspricht es
zugleich der Grund- und Gründungsintention der Arzneimittelkommission, gesichertes Wissen der Pharmakotherapie
in die tägliche Verordnungspraxis zu
überführen, um bestehenden therapeutischen Defiziten zu begegnen.
Die Therapieempfehlungen/Leitlinien
werden herausgegeben von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Die bereits 1911 zur Förderung
einer rationalen Arzneimitteltherapie
gegründete Kommission ist heute ein
wissenschaftlicher Fachausschuss der
Bundesärztekammer und rekrutiert sich
aus Mitgliedern der verschiedensten
medizinischen Fachgebiete. Dies ist
wesentliche Grundlage für die interdisziplinäre Erstellung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission, in deren Arbeitsgruppen neben
den Vertretern der das Thema betreffenden Disziplinen immer auch Allgemeinmediziner, Pharmakologen und/oder
klinische Pharmakologen und ggf. Biometriker einbezogen sind. Die Mitglieder
der Arbeitsgruppen erklären dem
Vorstand vorab potentielle Interessenkonflikte.
2. Ziele der Empfehlungen/
Leitlinien
Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,
soweit möglich Transparenz zu schaffen,
welche therapeutischen »Endpunkte«
(Senkung von Letalität, Morbidität, symptomatische Besserung, Beeinflussung
von Surrogatparametern) mit den einzelnen Maßnahmen der Pharmakotherapie nach Aussage klinischer Studien zu
erreichen sind. Diese Transparenz ist
Voraussetzung für eine rationale und
wirtschaftliche Arzneitherapie und dient
dem grundlegenden Ziel jeder Medizin,
nämlich der Sicherung und Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung der Patienten. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
ist sich dabei bewusst, dass derartige
Empfehlungen/Leitlinien niemals allen
Einzelfällen in der medizinischen Praxis
gerecht werden können. Sie sind als
eine solide Plattform der therapeutischen
Vernunft zu verstehen, die aber selbststän-
5. Träger/Finanzierung
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wird finanziert von
Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung.
6. Themenauswahl
Um eine willkürliche Themenwahl zu
vermeiden, stützt sich die Arzneimittelkommission grundlegend auf die EVaSStudie (3), die Auskunft darüber gibt, mit
welchen 20 Hauptanliegen oder Hauptdiagnosen Patienten den allgemeinmedizinisch tätigen Arzt aufsuchen. Weitere
Gesichtspunkte zur Erstellung von Therapieempfehlungen sind vermutete therapeutische Defizite (z. B. Tumorschmerzbehandlung), Gebiete mit größeren therapeutischen Unsicherheiten bei gleich-
zeitig hoher Prävalenz (z. B. Behandlung
von Rückenschmerzen oder funktionellen
Magen-Darm-Störungen) und Gebiete,
für die nachgewiesen wurde, dass durch
konsequente Behandlung eine Reduktion von Morbidität und/oder Letalität
zu erreichen ist (z. B. Therapie von Fettstoffwechselstörungen und der arteriellen Hypertonie). Der Beschluss zur Erarbeitung einer Therapieempfehlung wird
vom Vorstand der Arzneimittelkommission gefasst.
7. Erstellung und
Konsensusprozess
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission werden von den entsprechenden Fach- und allgemeinmedizinischen Mitgliedern nach einem festgelegten Prozedere erarbeitet (Abbildung 1).
Themenauswahl, Aufstellung der Arbeitsgruppe und Literaturaufarbeitung
erfolgen wie unter 4., 6. und 8. skizziert.
Ein vom federführenden Autor erstelltes
Erstmanuskript wird innerhalb der
Arbeitsgruppe konsentiert und danach
einem Panel vorwiegend allgemeinmedizinisch-hausärztlich arbeitender Kollegen zur Kritik insbesondere hinsichtlich
der Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies ist
ein Prozess, der einen persönlichen,
schriftlichen, zum Teil auch anonymisierten Meinungsabgleich und in der Folge
zahl- und umfangreiche Textmodifikationen beinhaltet. Auf den seit mehreren
Jahren hierfür institutionalisierten
»Therapie-Symposien« der Arzneimittelkommission wird das noch vorläufige
Papier der Öffentlichkeit zur Diskussion
gestellt und nachfolgend nationalen
oder internationalen wissenschaftlichen
Fachgesellschaften zur Begutachtung
und Abstimmung übergeben. Letztlich
muss die Therapieempfehlung vom Vorstand der Kommission im Konsens als
publikationsreif verabschiedet werden.
8. Identifizierung und
Interpretation der Evidenz
Am Anfang aller Überlegungen zur Evidenzermittlung für eine Therapieempfehlung steht die klinische Fragestellung,
für welche therapeutisch relevanten
Aussagen die Darstellung des Belegtheitsgrades anhand der Literatur wünschenswert bzw. erforderlich erscheint. Es folgt
eine Literaturrecherche, die abhängig
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ANHANG
vom Gegenstand einen extensiven oder
auch nur ergänzenden Charakter z. B.
dann trägt, wenn, wie bei den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission üblich, ausgewiesene Spezialisten
bereits über einen hinreichenden Fundus
verfügen. Die Recherchen werden mit
Datenbanken, wie z. B. Medline, Cochrane
Library, Drugdex, durchgeführt, enthalten
aber auch Suchen in den Internetangeboten z. B. der AHCPR, der Canadian
Medical Association, des Scottish Intercollegiate Guidelines Network, des New
Zealand Guidelines Project sowie in den
Internetseiten der nationalen und internationalen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Gegenstand der Suche sind in
der Regel publizierte randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, systematische Reviews, ggf. auch als Bestandteil bereits existierender Leitlinien. Die
Rechercheergebnisse werden nach Einund Ausschlusskriterien selektiert, die sich
von der speziellen Fragestellung ableiten.
Die Bewertung der Studien hat allgemeingültigen biometrischen Anforderungen, wie z. B. Eignung der Hauptziel-
kriterien für die Aussage, hinreichende
Fallzahl, Repräsentativität der Studienpopulation, relevante Dosierungen,
Signifikanz des Ergebnisses, Rechnung zu
tragen, muss aber erforderlichenfalls
auch den Besonderheiten der Arzneimittelprüfung bei bestimmten Erkrankungen
gerecht werden (s. z. B. Empfehlungen
der CPMP-Guidelines für die Demenz).
Systematische Fehler sind prinzipiell auf
der Ebene der Informationsselektion und
-bewertung möglich. Es wird versucht,
ihr Auftreten durch Sorgfalt bei der
Recherche und interpersonellen Abgleich
bei der Bewertung zu minimieren. Der
Belegtheitsgrad wird anhand von vier
Stufen kategorisiert (siehe Seite 2: Kategorien zur Evidenz). Die Aussagen zur
Evidenz müssen prioritär in die entsprechenden therapeutischen Überlegungen
einbezogen werden, sind aber nur ein –
wenn auch sehr bedeutsames – Instrument
im Konzert der therapeutischen Entscheidung (s. a. Punkt 2. und Seite 2 »Evidenz
in der Medizin«). Die Limitierung evidenzbasierter Klassifizierungen zeigt sich in
Situationen, in denen keine oder nur
unzureichende klinische Studien vorhanden sind, zum Teil weil der Durchführung,
wie beispielsweise bei der Tumorschmerztherapie, verständliche ethische
Bedenken entgegenstehen.
9. Pharmakoökonomische
Aspekte
Die Arzneimittelkommission erkennt die
Bedeutung von Kostenaspekten im Sinne
einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung. Bei unumstrittener Priorität
der Qualitätssicherung wird sich die Arzneimittelkommission daher auch Fragen
der Wirtschaftlichkeit nicht verschließen,
sofern sie sich mit den Prinzipien einer
rationalen Pharmakotherapie zum Wohle
der Patienten in Einklang bringen lassen.
In den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission sind Einsparpotenziale implizit, denn auf lange Sicht ist
eine rationale Pharmakotherapie zumeist
auch eine rationelle Therapie. Hinsichtlich der Implementierung von KostenNutzen-Analysen muss jedoch betont
werden, dass es für die meisten therapeutischen Interventionen bislang nur
29
Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung von
Therapieempfehlungen
Öffentliche Präsentation und Diskussion
auf Therapie-Symposien der AkdÄ
Diskussion und Konsensusfindung
in der Arbeitsgruppe
Literaturaufarbeitung
und Erstellung
eines ersten Manuskripts
Abstimmung mit
Hausärztepanel
Erstellung einer
Arbeitsgruppe
Abstimmung mit
wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
Themenselektion
Vorstand der AkdÄ
Freigabe zur Publikation
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ANHANG
eine unzureichende Datenlage gibt, die
eine sichere Abschätzung ökonomischer
Konsequenzen kaum gestattet (4).
Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen,
dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen…
soziale und moralische Entscheidungen
pseudorational verdeckt« werden, »die
eigentlich normativer Natur und daher
nur politisch zu lösen sind« (5).
10. Gestaltung
Ein sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangt
eine adäquate Form. Obwohl keine gesicherten Erkenntnisse über den Einfluss
der Gestaltung auf die Wirkung von Leitlinien vorliegen, geht die Arzneimittelkommission davon aus, dass eine übersichtliche druckgraphische Gestaltung,
eine für alle Therapieempfehlungen gleiche Gliederung und eine konzise, aber
dennoch klare Diktion die Attraktivität
des Informationsangebots erhöhen und
damit auch die Bereitschaft fördern, sich
mit dem Thema auseinanderzusetzen.
11. Aktualisierung
30
Eine Überarbeitung und Neuauflage der
Empfehlungen ist in der Regel nach drei
Jahren vorgesehen. Dies ist auch abhängig vom Aktualisierungsbedarf und kann
daher früher, ggf. auch später erfolgen
(6).
12. Abstimmungsprozess
mit wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
Die Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und
Kreislaufforschung (DGK). Sie lagen darüber hinaus der Deutschen Gesellschaft
für Geriatrie (DGG) und der Deutschen
Gesellschaft für Allgemeinmedizin
(DEGAM) vor.
Anliegen der Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft, die wissenschaftlich fundierten Therapieempfehlungen einem möglichst großen Ärztekreis als Leitfaden für die eigene therapeutische Praxis zugänglich zu machen.
Diese Intention wird unterstützt durch
den bereits zitierten Hinweis in Nr. 14
der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ärzte, die die
Therapieempfehlungen der AkdÄ nicht
kostenfrei über ihre kassenärztlichen
Vereinigungen zugestellt bekommen,
können die Therapieempfehlungen als
Einzelhefte oder im Abonnement gegen
eine Gebühr erhalten (s. letzte Umschlagseite). Die Therapieempfehlungen
sind im Internet unter www.akdae.de
frei zugänglich. Die für Arzneimittelfragen zuständigen Mitarbeiter in den
KVen werden als Multiplikatoren einer
rationalen Arzneimitteltherapie regelmäßig über die erscheinenden Therapieempfehlungen informiert. Die Arzneimittelkommission hat weiter in einer
Information an alle Lehrstuhlinhaber für
Pharmakologie und Klinische Pharmakologie angeregt, die Therapieempfehlungen in der Lehre zu nutzen, um so
bereits Studenten eine evidenzbasierte
Sicht der Pharmakotherapie nahe zu
bringen.
Literatur
1.
Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zur
Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. Z
Arztl Fortbild Qualitatssich 1997; 91: 375-383.
2.
Bundesärztekammer und Kassenärztliche
Bundesvereinigung: Beurteilungskriterien für
Leitlinien in der medizinischen Versorgung –
Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94:
A-2154-A-2155.
3.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland: Die EvaSStudie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
GmbH, 1989.
4.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network:
SIGN Guidelines – An introduction to SIGN
methodology for the development of evidencebased clinical guidelines, SIGN Publication
Number 39. 1999.
5.
Arnold M: Solidarität 2000 – Die medizinische
Versorgung und ihre Finanzierung nach der
Jahrtausendwende. Stuttgart: F. Enke Verlag,
1993.
6.
Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S et al.: Validity of
the Agency for Healthcare Research and Quality
clinical practice guidelines: how quickly do
guidelines become outdated? JAMA 2001; 286:
1461-1467.
14. Evaluation
Die Evaluierung von Therapieempfehlungen hinsichtlich ihres Einflusses auf
Arzneiverordnung, Kosten und Beeinflussung verschiedener therapeutischer
Ziele wird zunächst im Rahmen von
Einzelprojekten angestrebt.
13. Implementierung und
Verbreitung
Auf der Grundlage der ausführlichen
evidenzgestützten Therapieempfehlung werden eine Kurzfassung (Handlungsleitlinie) »für den Praxisschreibtisch« und eine Patienteninformation
erstellt. Auf Anfrage können auch
Inhalte der Therapieempfehlungen (z. B.
Abbildungen und Tabellen) als Overheadfolien für Fort- und Weiterbildung
bezogen werden. Es ist zentrales
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IMPRESSUM
31
Herausgeber
Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft
Redaktion
Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft vertreten durch den Vorstand
Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.)
Prof. Dr. med. R. Lasek
Prof. Dr. med. H. K. Berthold
J. D. Tiaden, Arzt u. Apotheker
Anschrift der Redaktion
Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Postfach 120 864
10598 Berlin
Telefon: 0 30 / 40 04 56–500
Telefax: 0 30 / 40 04 56–555
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www.akdae.de
ISSN 0939-2017
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© Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft, Berlin 2007
Die Therapieempfehlungen einschließlich
Handlungsleitlinie sind urheberrechtlich
geschützt. Jede Verwertung in anderen
als in den gesetzlich zugelassenen Fällen
bedarf der vorherigen Genehmigung
der AkdÄ.
Hinweis
Die in den TE enthaltenen Dosierungsangaben sind Empfehlungen.
Sie müssen dem einzelnen Patienten
und seinem Zustand angepasst
werden. Die angegebenen Dosierungen wurden sorgfältig überprüft.
Da wir jedoch für die Richtigkeit
dieser Angaben keine Gewähr übernehmen, bitten wir Sie dringend,
die Dosierungsempfehlungen der
Hersteller zu beachten.

Chronische Herzinsuffizienz - Arzneimittelkommission der

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