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Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Rücken – Hüft - Bein
Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Prof. Dr. med. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition – klinische Untersuchung Ort des Schmerzes: lokalisiert im lumbalen Rücken, über einer Hüfte oder am/im Bein. Angabe eines lokalisierten Schmerzes oder Ausbreitung Rücken über die Hüfte und Gesäß bis ins Bein mit mehr oder weniger deutlichen Schwerpunkt. Ortsbeschreibung oft diffus, der Schwerpunkt wechselnd. Genaue Ausbreitung des Schmerzes entlang eines Dermatoms, weist das auf Nervenschädigung hin - kommt aber auch bei Wurzelläsionen nicht regelhaft vor. Zeitdynamik des Schmerzbeginns: Schmerzen können per akut mit einer Bewegung im Rücken einsetzen oder subakut über Stunden oder Tage. Der Beginn wird meist nicht genau angegeben. Verlauf der Schmerzintensität: Unter entspannter Körperhaltung Besserung. Im Liegen deutliche Besserung, unter Belastung –Stehen- deutliche Verschlechterung. Oder: Schmerz fast immer von gleichbleibender Stärke, nicht selten betont in der Nacht. Charakteristik des Schmerzes: Schmerz dumpf, drückend. Eine brennende, stechende Charakteristik weist eher auf eine Nervenschädigung als Ursache, besonders dann, wenn eine Ausbreitung entlang eines Dermatoms berichtet wird. Begleitende Symptome: Es muss nach vorangehenden Traumen, z.B. Stürzen gefragt werden, als auch danach, ob bereits eine Behandlung mit OP, Spritzen in den Rücken oder das Gesäß ausgeführt wurde. 1 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Klinische Untersuchung • Haltung des Körpers, Stand und Gang • Inspektion der Haut – Rötungen, Pusteln, Blässe, Pulse. • Passive Beweglichkeit von Hüft- und Kniegelenk. Dabei ist darauf zu achten, dass die Rotation in der Hüfte geprüft wird und ob es auf eine Stauchung des Hüftgelenks zu einer Zunahme der Schmerzen kommt. • Aktive Beweglichkeit und Kraftprüfung • Muskeleigenreflexe • Gebiet von eventuell angegebenen Sensibilitätsstörungen Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Wurzelsegmente • Kennmuskeln • Dermatome Delank und Gehlen Neurologie 2005 Thieme 2 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Diagnostisches Vorgehen: • Schwerpunkt des Schmerzes (Rücken – Hüfte – Bein) • Akut aufgetretene vs. chronisch bestehende Schmerzen Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Überlappung mit anderen Leitsymptomen: • Diffuser Beinschmerz Ein Schmerz, der ein oder beide Beine betrifft, nicht einem Dermatom entspricht und keine „Ausstrahlung“ hat. Die Schmerzen können mit Belastung zunehmen, werden oft tief im Bein empfunden wie ein Muskelkater. • Regional begrenzter Schmerz (Beinschmerz) Schmerzen, deren Ursache und Schwerpunkt im Bein liegen, werden häufig auch in der Hüfte und im Rücken empfunden. Die Ursache dürfte zum einen eine Projektion über die Nerven sein, zum anderen und häufiger eine verstärkte Belastung des Hüftgelenkes in der Folge der Beschwerden im Bein. • Lähmungen an Extremitäten (Bein) Die Lähmung ist entstanden ohne Schmerzen. Die Verteilung der Paresen und ob sie akut oder langsam entstanden sind führt zur Diagnose. Fast immer bestehen Sensibilitätsstörungen. • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte Sensibilitätsstörungen) Der Ort, die Ausdehnung und Begrenzung der Sensibilitätsstörungen ist wegweisend für die Diagnose. 3 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Diagnostisches Vorgehen – Zusatzdiagnostik mit welcher Fragestellung und wann? Schmerzen akut aufgetreten vs. chronisch ? Ort des Schmerzschwerpunkts ? Untersuchungsbefund ? akute starke Schmerzen mit Paresen von Beinmuskeln umgehende Bildgebung der LWS mit dem CT oder MRT akute starke Schmerzen ohne Paresen schnell und wirksame Schmerzbehandlung – nachfolgend Bildgebung chronische Schmerzen mit schmerzfreien Intervallen, eingeschränkte passive Beweglichkeit des Hüftgelenks - ohne Paresen Schmerzbehandlung an erster Stelle chronische Schmerzen mit voller passiver Beweglichkeit mit oder ohne schmerzfreie Intervalle - ohne Paresen Schmerzbehandlung an erster Stelle Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Notfall ? – ambulant vs. stationär Die Dringlichkeit der Zusatzuntersuchungen richtet sich nach: • Ausmaß der Schmerzen • akut aufgetreten vs. chronisch • Paresen schnell entstanden In der Regel ist eine Klärung der Ursache ambulant binnen weniger Tage ausreichend. Bei akuten stärksten Schmerzen mit oder ohne Paresen, beim Entstehen von Paresen mit oder ohne Schmerzen ist eine schnellst mögliche Ursachenklärung meist stationär erforderlich. 4 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Rücken Akut mit oder ohne Paresen Rücken Chronisch mit oder ohne Paresen Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen • Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Schonhaltung Notfall • Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie Ursachen • Lumbago • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Wirbelkörperfraktur • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Spinale Raumforderung • Wirbelkörperfraktur • Diszitis • Ileo-scral-Gelenk Syndrom • Psychogener Schmerz Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Akut Lumbago Die Schmerzen setzen meist akut mit einer „ungeschickten“ meist drehenden oder beugenden Bewegung ein. Eine Ausstrahlung in Gesäß oder Bein wird nicht berichtet. Es wird oft eine Schonhaltung eingenommen. Liegend im Stufenbett oder mit lokaler Wärme nehmen die Schmerzen deutlich ab. Ursache ist zumeist eine Muskelverspannung. Bei sicherer Diagnose ist keine Bildgebung erforderlich. 5 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Akut Bandscheibenvorfall Die Schmerzen setzen akut oder auch subakut ein und sind dumpf diffus. Paresen können schon mit Beginn oder erst im Verlauf entstehen. Die Muskeleigenreflexe können vor Paresen abgeschwächt sein oder fehlen. Eine Hyp- oder Dysästhesie wird eher selten in der typischen Ausbreitung entlang eines Dermatoms angegeben. Der Schmerz wird oft durch Niesen oder Pressen verstärkt. Der Rücken kann frei beweglich sein. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Akut Radikulitis (Zoster, Borreliose) Die Schmerzen treten eher subakut auf und steigern sich über einige Tage. Die Charakteristik des Schmerzes wird brennend bis stehend angegeben. Im klassischen Fall entspricht die Ausbreitung des Schmerzes einem Dermatom. Paresen und abgeschwächte Muskeleigenreflexe entstehen erst nach wenigen Tagen. 6 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Akut Wirbelkörper-Fraktur Es bestehen heftige deutlich lokal angegebene Schmerzen unmittelbar nach einem Sturz auf das Gesäß. Kräftiges Beklopfen der Wirbelsäule verstärkt den Schmerz am betroffenen Wirbelkörper. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Rücken Akut mit oder ohne Paresen Rücken Chronisch mit oder ohne Paresen Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen • Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Schonhaltung Notfall • Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie Ursachen • Lumbago • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Wirbelkörperfraktur • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Spinale Raumforderung • Wirbelkörperfraktur • Diszitis • Ileo-scral-Gelenk Syndrom • Psychogener Schmerz 7 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Bandscheibenvorfall Der Schmerz ist über Tage bis Wochen entstanden, dauerhaft vorhanden und häufig radikulär ausstrahlend. Paresen bestehen eher selten. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Lumbale spinale Raumforderung Im lumbalen Wirbelkanal gelegene Raumforderungen (Tumore, Entzündungen) beginnen meist mit Rückenschmerzen. Erst später entstehen radikuläre Symptome. 8 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Wirbelkörper-Fraktur Der Schmerz kann auch erst mit einiger Verspätung nach einem Trauma oder auch spontan und in diffuser Ausdehnung mit geringerer Stärke angegeben werden. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Diszitis Eine Diszitis führt in der Regel zu über wenige Tage bis Wochen zunehmenden Schmerzen. Allerdings sind die Schmerzen schon mal besonders heftig und werden durch geringe Bewegungen oder auch nur Erschütterungen des Betts verstärkt. Nicht immer gibt es erhöhte Entzündungsparameter im Blut. Kommt es zu einer radikulären Läsion, dann ist klinisch kaum keine Unterscheidung von einem Bandscheibenvorfall möglich. 9 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Ileo-sacral- Gelenk Syndrom Die Schmerzen sind deutlich abhängig von Bewegungen und Belastung des Beins (Einbeinstand). Ein lokaler Druckschmerz ist nicht immer vorhanden. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen RÜCKENSCHMERZ - Chronisch Psychogener Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisierend und drängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern. 10 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Hüfte Akut Hüfte Chronisch Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen • Akute starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Deutliche Zunahme unter Belastung Notfall • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung • Passive Einschränkung der Beweglichkeit Notfall • Röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS • Röntgen Becken, Hüftgelenk • Sonographie gluteal Ursachen • Fraktur Hüftgelenk • Fraktur vorderer Beckenring • Arthrose • Glutealer Abszess Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen HÜFTSCHMERZ - akut Hüftgelenksfraktur Frakturen sind zumeist aber nicht immer Folge eines Sturzes. Der Schmerz ist deutlich von der Bewegung im Hüftgelenk abhängig. Häufig wird der Oberschenkel im Liegen leicht nach außen rotiert gehalten, das Bein erscheint schlapp und kraftlos. 11 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen HÜFTSCHMERZ - akut Fraktur des vorderen Beckenrings Frakturen sind zumeist aber nicht immer Folge eines Sturzes. Die Schmerzen treten beim Stehen und Gehen auf während sie im Liegen ganz fehlen können. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Hüfte Akut Hüfte Chronisch Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen • Akute starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Deutliche Zunahme unter Belastung Notfall • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung • Passive Einschränkung der Beweglichkeit Notfall • Röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS • Röntgen Becken, Hüftgelenk • Sonographie gluteal Ursachen • Fraktur Hüftgelenk • Fraktur vorderer Beckenring • Arthrose • Glutealer Abszess 12 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen HÜFTSCHMERZ - Chronisch Arthrose Die passive Beweglichkeit ist eingeschränkt, meist besonders die Rotation nach außen. Manchmal wird eine diffuse Ausstrahlung ins Bein angegeben (pseudoradikulär). Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen HÜFTSCHMERZ - Chronisch Glutealer Abszess Der Schmerz entsteht über Tage bis Wochen, ist lokal betont mit Verstärkung auf Druck. Häufiger wird eine Ausweitung des Schmerzes ins Bein berichtet und eher selten treten Paresen auf, die dann meist den peronealen Teil des n. ischiadicus betreffen. 13 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Bein Akut mit oder ohne Paresen Bein Chronisch mit oder ohne Paresen • Akute starke Schmerzen im Bein • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Ursachen • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Plexusneuritis • Spritzen Lähmung • Retroperitoneal Hämatom • Leisten Hernien • Arterieller Verschluss • Claudicatio intermittens • Claudicatio spinalis • Psychogener Schmerz Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Bandscheibenvorfall Der Schmerz ist häufig radikulär ausstrahlend und im typischen Fall entlang eines Dermatoms. Paresen bestehen nicht immer oder erst nach einigen Tagen. Die Muskeleigenreflexe können vor Paresen abgeschwächt sein oder fehlen. 14 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Radikulitis (Zoster, Borreliose) Der Schmerz ist in der Regel in einem Dermatom und von stark brennendem Charakter. Paresen entstehen erst nach wenigen Tagen. Muskeleigenreflexe können schon zu Beginn abgeschwächt sein. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Plexusneuritis Der Schmerz ist im ganzen Bein und von stark brennendem Charakter. Paresen entstehen erst nach wenigen Tagen. Muskeleigenreflexe können schon zu Beginn abgeschwächt sein. 15 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Spritzenlähmung Schmerzen treten unmittelbar mit dem Spritzen ins Gesäß auf. Meist wird der peronealen Teil des n. ischiadicus getroffen mit entsprechender Ausstrahlung des Schmerzes, Sensibilitätsstörungen und Paresen. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Retroperitoneal Hämatom Die Schmerzen können per akut oder eher schleichend entstehen. Sie sind lokalisiert im Unterbauch, tief im Rücken und meist ausstrahlend in den Oberschenkel. Meist wird der n. femoralis betroffen mit entsprechender Sensibilitätsstörung und Paresen. 16 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Leistenhernien Der Schmerz ist meist nicht ständig vorhanden und von der Intensität wechseln. Er ist im Schwerpunkt in der Leiste, häufig diffus ausstrahlend ins Bein und verstärkt bei Pressen, Niesen oder durch Bewegungen in der Hüfte. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - akut Arterieller Verschluss Es treten akut stärkste Schmerzen fast immer im ganzen Bein auf. Weiter besteht eine Blässe und die Pulse sind nicht tastbar. 17 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Bein Akut mit oder ohne Paresen Bein Chronisch mit oder ohne Paresen • Akute starke Schmerzen im Bein • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Ursachen • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Plexusneuritis • Spritzen Lähmung • Retroperitoneal Hämatom • Leisten Hernien • Arterieller Verschluss • Claudicatio intermittens • Claudicatio spinalis • Psychogener Schmerz Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - Chronisch Claudicatio intermittens Die Schmerzen sind fast immer im ganzen Bein. Sie sind verstärkt beim Gehen und bessern sich im Stehen oder Sitzen Die Pulse sind häufig nicht tastbar. Häufig ist ein Bein betroffen. 18 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - Chronisch Claudicatio spinalis / Syndrom des engen Spinalkanals Die Schmerzen sind begleitet von Sensibilitätsstörungen, die meist nicht klar einem Dermatom zuzuordnen sind. Beides tritt vor allem im Stehen oder beim Treppe steigen auf und bessert sich zügig im Stehen oder Sitzen. Eher selten sind Paresen und abgeschwächte bis ausgefallene Muskeleigenreflexe unter oder kurz nach der Belastung, die in Ruhe wieder besser werden. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - Chronisch Psychogener Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisieren und drängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern. 19 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Ursachen BEINSCHMERZ - Chronisch M. piriformis Syndrom Der Schmerz ist lokalisiert im Gesäß und proximalem dorsalen Oberschenkel. Er wird verstärkt bei Belastung des Beins, beim Laufen, beim Sitzen und durch Dehnung des Muskels durch Flexion und Innenrotation in der Hüfte. Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Rücken Akut mit oder ohne Paresen Rücken Chronisch mit oder ohne Paresen Hüfte Akut Überlappung mit anderen Leitsymptomen Diagnostisches Vorgehen • Akute starke Schmerzen im lumbalen Rücken • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Schonhaltung Notfall • Schmerzen im lumbalen Rücken seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung und Verstärkung unter Belastung Notfall • Akute starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Deutliche Zunahme unter Belastung Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie • röntgen Becken, Hüftgelenk und LWS Ursachen • Lumbago • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Wirbelkörperfraktur • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Spinale Raumforderung • Wirbelkörperfraktur • Diszitis • Ileo-scral-Gelenk Syndrom • Psychogener Schmerz • Fraktur Hüftgelenk • Fraktur vorderer Beckenring 20 Rücken – Hüft - Bein - Schmerz Definition Hüfte Chronisch Bein Akut mit oder ohne Paresen Bein Chronisch mit oder ohne Paresen Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen in der Hüfte – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung • Passive Einschränkung der Beweglichkeit • Akute starke Schmerzen im Bein • In entspannter Haltung besser als unter Belastung • Länger bestehende wechselnd starke Schmerzen im Bein – meist keine genaue Schmerzlokalisation • Zunahme unter Belastung Diagnostisches Vorgehen Notfall • röntgen Becken, Hüftgelenk • Sonographie gluteal • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) • Diffuser Beinschmerz • Regional begrenzter Schmerz (Bein) • Lähmungen an Extremitäten (Bein) • Sensibilitätsstörungen (Regional umgrenzte) Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der LWS (MRT) • ohne Paresen: Schmerztherapie schnell weitere gezielte Untersuchungen Ursachen • Arthrose • Glutealer Abszess • Lumbaler Bandscheibenvorfall • Radikulitis • Plexusneuritis • Spritzen Lähmung • Retroperitoneal Hämatom • Leisten Hernien • Arterieller Verschluss • Claudicatio intermittens • Claudicatio spinalis • Psychogener Schmerz 21
