S3-Leitlinie Schizophrenie und „Me- Too“-Diskussion

UNIVERSITÄTSKMEDIZIN Göttingen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Von-Siebold-Str. 5; 37075 Göttingen
S3-Leitlinie Schizophrenie und „MeToo“-Diskussion
P. Falkai und T. Wobrock
Göttingen
Vortrag, Welttag für Seelische Gesundheit, „Me-Too-Workshop“, 10.10.2007, Berlin
Gliederung
• MeeMee-Too Prä
Präparate – was ist das?
• Empfehlungen der S3S3-Leitlinie Schizophrenie
• Konventionelle Antipsychotika versus Atypika
- Rezeptorprofil, Wirkungsweise, Neurobiologie
- Studienlage
• Diskussion und Fazit
Wobrock et al., 2004
1
Was sind „Me-Too-Präparate“ ?
Bezeichnung für patentierte Arzneimittel-Wirkstoffe,
die nur geringfügige Molekülvariationen bereits
vorhandener Substanzen zumeist ohne eigene
therapeutische Innovationen sind. Viele dieser
Präparate sind zwar nicht besser in der Wirkung als
herkömmliche Arzneimittel ohne Patentschutz, erzielen
aber höhere Preise. Das Einsparvolumen bei den MeToo-Präparaten (Analogpräparate) lag für 2004 bei 1,2
Milliarden Euro.
(lt. Arzneiverordnungs-Report 2005).
Was sind Analogpräparate ?
Für ein neu entwickeltes Arzneimittel kann ein pharmazeutischer
Hersteller in Deutschland 20 Jahre lang Patentschutz beantragen. Über
den hohen Preis, den er für dieses Arzneimittel auf dem freien Markt und
auch von den gesetzlichen Krankenkassen verlangen kann, deckt er
seine Forschungs- und Entwicklungskosten und erzielt Gewinn. Ist der
Patentschutz abgelaufen, darf dieser Wirkstoff auch von anderen
Herstellern vermarktet werden - zu einem meist deutlich günstigeren
Preis, da keine Forschungs- und Entwicklungskosten mehr anfallen. Der
Umsatz des Originalherstellers mit dem Originalpräparat geht zurück.
Der so gesetzte Anreiz für Innovationen auf dem Arzneimittelmarkt kann
allerdings unterlaufen werden: Auch Arzneimittel, die lediglich
Molekülvarianten bereits bekannter Wirkstoffe enthalten und
pharmakologisch gleiche oder ähnliche Wirkungen besitzen wie das
Originalpräparat, können patentiert werden.
Die Änderungen des Wirkansatzes oder der Darreichungsform sind oft
nur sehr gering, und diese Arzneimittel bedeuten oftmals keine
Verbesserung der Arzneitherapie. Dennoch gelten sie als "neu" und
kommen zu hohen Preisen auf den Markt. Solche Arzneimittel bezeichnet
man als "Analogpräparate".
2
Welche Atypika werden als „Me-Too“Präparate eingestuft ?
KV Nordrhein:
Abilify (Aripirazol), Seroquel (Quetiapin), Zyprexa (Olanzapin)
(Quelle: Prof. Dr. Schwabe im Projektauftrag der KV Nordrhein und der nordrheinischen
Krankenkassen – Stand März 2006, überarbeitete GAmSi-Liste)
GKV-Arzneimittel-Schnellinformationssytem (GAmSi) – Liste
bei Inkrafttreten der Zielvereinbarung (u.a. Reduktion des
Bruttoumsatzes der „Me-Too“-Präparate um 5 Prozent):
Nipolept (Zotepin), Risperdal (Risperidon), Seroquel (Quetiapin),
Zeldox (Ziprasidon), Zyprexa (Olanzapin). (Fritze J, PPT, 5/2006)
(Grundlage: Arzneiverordnungsreport, Prof. Fricke/Prof. Klaus)
Fazit: „Me-Too“-Präparate sind alle Atypika mit
Ausnahme von Amisulprid und Clozapin, d.h. hierfür
gibt es gleichwertige Ersatzpräparate.
Gliederung
• MeeMee-Too Prä
Präparate – was ist das?
• Empfehlungen der S3S3-Leitlinie Schizophrenie
• Konventionelle Antipsychotika versus Atypika
- Rezeptorprofil, Wirkungsweise, Neurobiologie
- Studienlage
• Diskussion und Fazit
Wobrock et al., 2004
3
Was empfiehlt die S3-Leitline Schizophrenie
der DGPPN 2006 ?
Akuttherapie
(12) Empfehlungsgrad B.
Bei schizophrenen Ersterkrankungen sollten aufgrund der gegenüber den
typischen Antipsychotika zumindest vergleichbaren Wirkung auf die
Positivsymptomatik, Hinweisen auf eine überlegene Wirksamkeit bezüglich der
Negativsymptomatik und geringerer dosisabhängiger extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen in erster Linie Atypika eingesetzt werden.
Allerdings müssen hierbei die substanzspezifischen
Nebenwirkungen berücksichtigt werden.
(16) Empfehlungsgrad A.
Bei der Behandlung der akuten schizophrenen Episode stellen atypische
Antipsychotika aufgrund der geringeren Rate an extrapyramidal-motorischen
Störungen bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber konventionellen
Antipsychotika Medikamente der ersten Wahl dar, falls nicht der Patient selbst
konventionelle Antipsychotika präferiert oder er darauf bereits ohne relevante
Nebenwirkungen remittierte.
Was empfiehlt die S3-Leitline Schizophrenie
der DGPPN 2006 ?
Beibehalten konventioneller Antipsychotika
(20) Empfehlungsgrad C.
Wenn unter einem konventionellen Antipsychotikum eine gute Kontrolle der
Symptome erreicht wurde und eine gute Verträglichkeit und Akzeptanz seitens
des Patienten besteht, sollte nicht ohne Veranlassung auf ein atypisches
Antipsychotikum umgestellt werden. In jedem Fall sollte der Betroffene jedoch
auf das erhöhte Risiko von Spätdyskinesien hingewiesen werden.
Differentielle Wahl und Dosierung des Antipsychotikums
(26) Empfehlungsgrad B.
Bei vorherrschender Negativsymptomatik sollten als Medikamente der ersten
Wahl atypische Antipsychotika mit erwiesener Wirkung auf Negativsymptome
eingesetzt werden.
(27) Empfehlungsgrad A.
Zur Behandlung kognitiver Beeinträchtigungen sollten atypische Antipsychotika
bevorzugt eingesetzt werden.
4
Empfehlungen der S3S3-Leitline Schizophrenie
Langzeittherapie/Rezidivprophylaxe
(33) Empfehlungsstärke C.
Zur Langzeittherapie sollte dasjenige typische oder atypische Antipsychotikum
beigehalten werden, unter dem eine Remission in der Akuttherapie bei guter
Verträglichkeit erzielt werden konnte.
(34) Empfehlungsstärke A.
Bei der Auswahl des Antipsychotikums ist die überlegene rezidiv-prophylaktische
Wirksamkeit der atypischen Antipsychotika als Gruppe gegenüber typischen
Antipsychotika in der Langzeittherapie zu berücksichtigen.
(35) Good Clinical Practice.
Bei der Auswahl zwischen verschiedenen Antipsychotika in der Langzeit-therapie ist
in jedem Fall das unterschiedliche Nebenwirkungsrisiko im Hinblick auf
Spätdyskinesien, Sedierung, kardiale, metabolische und endokrine Effekte zu
beachten.
(39) Empfehlungsstärke C.
Bei der Entscheidung für ein antipsychotisches Depotpräparat ist das
erwartungsgemäß als günstiger einzustufende Nebenwirkungsprofil des
verfügbaren atypischen Depot-Antipsychotikums Risperidon (insbesondere im
Hinblick auf das geringere Risiko von Spätdyskinesien) zu berücksichtigen.
Gliederung
• MeeMee-Too Prä
Präparate – was ist das?
• Empfehlungen der S3S3-Leitlinie Schizophrenie
• Konventionelle Antipsychotika versus Atypika
- Rezeptorprofil, Wirkungsweise, Neurobiologie
- Studienlage
• Diskussion und Fazit
Wobrock et al., 2004
5
Unterschied der Atypika zu den
konventionellen Antipsychotika
1.
geringes Risiko, extrapyramidale
Spätdyskinesien hervorzurufen
Nebenwirkungen
(EPS)
und
2. minimale Erhöhung der Prolaktin-Spiegel
3.
niedriges Potential in präklinischen Studien, Katalepsie hervorzurufen
4.
niedrigere Affinität zum Dopamin-D2-Rezeptor
Affinität zum Serotonin (5-HT)-Rezeptor
5.
breiteres psychopathologisches
kognitive
und Negativsymptome).
und
Wirkungsspektrum
höhere
(z.B.
auf
Die atypischen Antipsychotika stellen keine homogene Gruppe von
Psychopharmaka dar, sondern unterscheiden sich erheblich in ihrem
rezeptorspezifischen Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil.
nach Meltzer 1989
Rezeptorbindungsverhalten
unterschiedlicher Antipsychotika
Müller, W.E (2003): Pharmakologie der atypischen Neuroleptika
6
Unerwünschte Wirkungen der Antipsychotika
Neuroleptikum
Unerwünschte Wirkung
Haloperidol
Amisulprid
Clozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Ziprasidon
Frühdiyskinesien/Parkinsonoid/
Akathisie
+++
0–+
0
0–+
0–++
0–+
0–+
Spätdyskinesien
+++
(+)
0
(+)
(+)
?
?
Krampfanfälle
+
0
++
0
0
0
0
Verlängerung der QT-Zeit
+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
+
Transaminasen-/Bilirubinanstieg
++
(+)
++
+
+
++
+
Obstipation
+
++
+++
++
++
+
0
Orthostatische Dysregulation
++
0
(+)
(+)
++
++
+
passagere Leukopenien
+
0
+
(+)
0
++
0
Agranulozytose/Panzytopenie
0
0
+
0
0
0
0
Gewichtszunahme*
+
+
+++
+++
++
++
0–+
Hyperprolaktinämie
+++
+++
0
(+)
++
(+)
(+)
Galaktorrhoe
++
++
0
0
++
0
0
Dymenorrhoe/Amenorrhoe
++
++
0
0
++
(+)
0
Sedierung
+++
0
+++
+–++
+
++
0
Malignes neuroleptisches Syndrom
(+)
?
(+)
(+)
(+)
(+)
?
0 = nicht vorhanden; (+) = vereinzelt oder kein signifikanter Unterschied zu Plazebo; + = selten (unte r1 %); ++ gelegentlich (1-10 %); +++ = häufig (>10 %); ? = keine
ausreichende Datenlage zur Abschätzung der Häufigkeit
* Ausmaß über 6-10 Wochen: + = niedrig (1 – 1,5 kg); ++ = mittel (1,5 – 3 kg); +++ = hoch (> 3 kg)
Anmerkung: Die Häufigkeitsangaben wurden hauptsächlich den Monographien des BGA für die Zulassung oder Nachzulassung entnommen.
Wobrock et al., 2004
Neuroprotektive Eigenschaften von Atypika 1
Neuroprotective
Neuroprotective properties
properties of
of second-generation
second-generation antipsychotics
antipsychotics
References
Olanzapine
Angelucci et al., 2005
Parikh et al., 2004
Bai et al., 2003
Fumagalli et al., 2003
Wakade et al., 2003; Kodama
et al., 2004 ; Wang et al., 2004
Qing H et al., 2003
Method
Mechanism
Neuroprotection
Animal model (rats)
Rat hippocampus
Animal model (rats)
NGF increase (hippocampus)
+
BDNF increase (hippocampus)
+
Animal model (rats)
Increased neurogenesis
+
PC 12 cell cultures (MPP+)
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures (serum withdrawal)
Prevention of cell death
+
Wei et al., 2003
PC 12 cell cultures (hydrogen peroxide)
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002; Li et al., 1999
PC 12 cell cultures
SOD 1 increased
+
Parikh et al., 2003
Rat brain homogenates
No change of SOD
±
Li et al., 1999
PC 12 cell cultures
Bcl-2 increase
+
Bai et al., 2004
Rat cortex/hippocampus
Bcl-2 increase
+
Li et al., 1999; Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
P75 decrease
+
Krebs M et al. Expert Opin Pharmacother. 2006, 7(7):837-48
7
Neuroprotektive Eigenschaften von Atypika 2
References
Method
Mechanism
Neuroprotection
Animal model (mice)
(non-NMDA receptor)
Animal model (rats) (MK801)
Prevention of cell death
+
Okamura et al., 2003
Prevention of cell death
+
Riva et al., 1999
Animal model (rats)
FGF-2 increase
+
Qing H et al., 2003
PC 12 cell cultures (MPP+)
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12
Upregulation of SOD1
+
Parikh et al., 2003
Rat brain homogenates
No effect on SOD
±
Bai et al., 2004
Rat hippocampus/cortex
Bcl-2 increase
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
P75 decrease
+
Bai et al., 2003
Rat hippocampus
BDNF upregulated
+
Clozapine
Cosi et al., 2005
Krebs M et al. Expert Opin Pharmacother. 2006, 7(7):837-48
Neuroprotektive Eigenschaften von Atypika 3
References
Method
Mechanism
Neuroprotection
Risperidone
BDNF decrease (hippocampus) -
Angelucci et al., 2000
Animal model (rats)
Wakade et al., 2003
Animal model (rats)
Increased neurogenesis
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
Prevention of cell death
+
Qing H et al., 2003
PC 12 cell cultures (MPP+)
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
P75 decrease
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
SOD1 increase
+
Parikh et al., 2003
Rat brain homogenates
No effect on SOD
±
Qing H et al., 2003
PC 12 cell cultures (MPP+)
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
Prevention of cell death
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
SOD1 increase
+
Bai et al., 2002
PC 12 cell cultures
P75 decrease
+
Quetiapine
+ Neuroprotective effect, ± No effect; - Neurotoxic, BDNF Brain-derived neurotrophic factor; FGF Fibroblast growth factor; MPP 1Methyl-4-pheylpyridinium; NGF Nerve growth factor; SOD Superoxide dismutase
Krebs M et al. Expert Opin Pharmacother. 2006, 7(7):837-48
8
Neuroprotektive und neurotoxische
Eigenschaften von Haloperidol
Neuroprotective
Neuroprotective and
and neurotoxic
neurotoxic properties
properties of
of haloperidol,
haloperidol, aa first-generation
first-generation antipsychotic
antipsychotic
References
Method
Dawirs et al., 1998
Animal model (gerbil)
Wakade et al., 2003
Wang et al., 2004
Bai et al., 2003; Angelucci et
al., 2000; Fumagalli et al., 2003
Mechanism
Neuroprotection
Increased neurogenesis
+
Animal model (rats)
No changes in neurogenesis
±
Animal model (rats)
BDNF decrease (hippocampus) -
Qing H et al., 2003
Animal model (mice)
(non-NMDA receptors)
PC 12 cell cultures (MPP+)
Galili et al., 2000
PC 12 cell cultures
Cosi et al., 2005
No Prevention of cell death
±
No Prevention of cell death
±
Induction of cell death
-
Parikh et al., 2003
Rat brain homogenates
SOD decrease
Parikh et al., 2004
Rat cortes
NGF decrease
Alleva et al., 1996
Rodent brain
+ Neuroprotective effect, ± No effect; - Neurotoxic, BDNF Brain-derived neurotrophic factor; FGF Fibroblast growth factor; MPP 1Methyl-4-pheylpyridinium; NGF Nerve growth factor; SOD Superoxide dismutase
Krebs M et al. Expert Opin Pharmacother. 2006, 7(7):837-48
Wirkung der Neuroleptika auf das Gehirn
Number of studies that reported volume changes on brain structures
Increased volume Decreased volume
Typical antipsychotics
Cortex
Nucleus caudatus
Globus pallidus
Putamen
Thalamus
Atypical antipsychotics
Cortex
Nucleus caudatus
Globus pallidus
Putamen
Thalamus
Unchanged volume
Summary
−
6
3
3
2
2
−
−
−
−
3
−
−
−
−
1
1
−
−
2
−
2
2
2
−
1
3
1
1
−
Scherk & Falkai, 2006
9
Effekte von Olanzapin auf das Gehirn
(Lieberman et al, Antipsychotic Drug Effects on Brain Morphology in
First-Episode Psychosis. Arch Gen Psychiatry 2005; 62 (4): 361)
Cochrane: RIS vs. Typika
In the short-term, risperidone was more likely to produce an improvement in
the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) when compared with
haloperidol (n=2368, 9 RCTs, RR not 20% improved 0.72 CI 0.59 to 0.88
NNT 8). A similar, favourable outcome for risperidone was found in long-term
studies (n=859, 2RCTs RR not 20% improved 0.51 CI 0.38 to 0.67 NNT
4;n=675 1RCT, RR not improved 40% 0.75 CI 0.66 to 0.84 NNT 5; n=675, 1
RCT, RR not 60% improved 0.90 CI 0.84 to 0.96, NNT 11). Risperidone was
also more likely to reduce relapse at one year follow up, compared with
haloperidol (n=367, 1 RCT, RR 0.64 CI 0.41 to 0.99, NNT 7). Less people
allocated risperidone left studies before completion, both for short-term
(n=3066, 16 RCTs, RR 0.76 CI 0.63 to 0.92, NNT 6) and long-term trials
(n=1270, 4RCTs, RR 0.55 CI 0.42 to 0.73 NNT 4). People given risperidone
had significantly fewer general movement disorders (including extrapyramidal
side effects) than those receiving typical antipsychotics (n=2702, 10 RCTs,
RR 0.63 CI 0.56 to 0.71, NNT 3). Significantly fewer people given risperidone
used antiparkinsonian drugs (n=2524, 11 RCTs, RR 0.66 CI 0.58 to 0.74,
NNT 4).
10
Cochrane: RIS vs. Typika
Reviewers' conclusions:
Risperidone may be more acceptable to those with schizophrenia than
older antipsychotics and have marginal benefits in terms of limited
clinical improvement. Its adverse effect profile may be better than
haloperidol. With the addition of more studies to this review, the
publication bias evident in previous versions is no longer a significant
issue. Any marginal benefits this drug may have have to be balanced
against its greater cost and increased tendency to cause side effects
such as weight gain.
Hunter RH, Joy CB, Kennedy E, Gilbody SM, Song F Risperidone versus typical
antipsychotic medication for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Meta-Analyse mit quantitativer Datensynthese
zeigt einen Vorteil für Atypika
Differenzierte Betrachtung der Wirksamkeit
0,7
P=2x10-8
0,6
0,5
P=4x10-7
P=2x10-12
P=2x10-9 P=0,03
0,4
Effect Size d
P = 2x10-8
0,3
Favours
SGA
P=NS
-12
0,2P = 4x10-7 P = 2x10
P=NS
P = 2x10-9
P=NS
0,1
P=NS P=0,08
P = 0.03
0
P = NS
-0,1
P = NS
P = NS
pr
id
Favors
FGA
Favours
FGA
R
em
as
ox
i
id
e
on
e
ne
pi
pr
Zi
ue
t ia
Q
ra
zo
e
ip
in
e
in
do
l
Ar
ip
Se
rt
te
p
nz
a
Zo
pi
ne
on
e
la
O
is
p
ul
R
is
er
id
pr
id
e
in
e
ap
lo
z
C
Am
-0,3
P = 0.08
le
P = NS
-0,2
(J.M. Davis et al., „Old versus new: weighing the evidence between the first- and second-generation antipsychotics“, in: European Psychiatry 20, 2005, S. 7-14)
11
Rückfallprophylaxe und atypische Neuroleptika
nach Leucht
et al., Am J
Psychiatry
2003
Probability of remaining relapse-free (%)
Risperdal versus Haloperidol
in der medikamentösen Rezidivprophylaxe
100
RISPERDAL (N=177; 4.9 ± 1.9 mg)
90
Haloperidol
80
70
(N=188; 11.7 ± 5.0 mg)
°
60
50
°
40
30
Median duration of treatment
20
RISPERDAL
364 days
Haloperidol
238 days (p=0.02)*
10
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Study duration (days)
°° Kaplan-Meier
Kaplan-Meier estimate
estimate for
for risk
risk of
of relapse
relapse at
at study
study end
end 34%
34% for
for RIS
RIS vs.
vs. 60%
60% for
for HAL;
HAL; p<0.001
p<0.001 //
Risk
Risk ratio
ratio for
for relapse
relapse with
with HAL
HAL from
from Cox
Cox model
model 1.93;
1.93; p<0.001
p<0.001 // Risk
Risk reduction
reduction with
with RIS
RIS 48%
48% //
Csernansky
** Analysis
Csernansky et
et al.
al. 2002
2002
Analysis of
of variance
variance
12
RIS vs. HAL in 'RECENT ONSET PSYCHOSIS'
Überlebenszeitkurve Risperidon vs. Haloperidol (jeweils 1-6 mg;
nur Patienten nach vollständiger Remission)
1,0
Anteil ohne Rezidiv
Geschätzte Rückfallrate bei Studienende: 42% (Ris) vs. 55% (Hal)
Dauer bis Rückfall (Median): 466 (Ris) vs. 205 (Hal) Tage; p=0.008
0,8
0,6
Risperidon (N=197)
Haloperidol (N=203)
0,4
0,2
0,0
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Tage
Schooler et al. 2005: AJP (162)
Tardive Dyskinesien unter Atypika
Correll et al. 2004, AJP
13
Tierexperimentelle Befunde zur tardiven
Dyskinesie
HaloperidolHaloperidol-induced dyskinesia is associated with striatal
NO synthase suppression:
suppression: reversal with olanzapine
„...rats treated with Haloperidol (1.5 mg/kg per day p.o.) for 28 days
developed significant vacuous chewing movements (VCMs) together with
significant suppression of striatal NOS activity. Acute challenge with
Olanzapine (1 and 2 mg/kg i.p.) significantly reversed both HP-induced
VCMs and suppression of striatal NOS activity.“
Therefore TD may involve attenuation of NO-mediated neuromodulation in
the striatum. Reversal of VCMs and NOS suppression with OLZ suggests
that disinhibition of striatal NOS activity may underlie the clinical benefit of
OLZ in TD.
Nel A, Harvey BH. Behav Pharmacol. 2003 May;14(3):251-5.
Neurokognition bei Olanzapin vs. Haloperidol (FE(FE-SZ)
In conclusion... The neurocognitive advantage of olanzapine over haloperidol was
small. This difference ..... was statistically significant in the comparison of a
weighted composite score developed from a principal component
analysis.
Keefe et al. , AJP 2004
14
Kognition und Lebensqualität
70 schizophrene Pat. (Durchschnittsalter 28 J.; Erkrankungsalter durchschnittlich 23 J.)
Ergebnisse nach einem Jahr
(QoLQoL-Scale
Heinrichs 1983)
Regressionsanalyse:
Die besten
Prädiktoren für die
QoL waren gute
Visuelle
Aufmerksamkeit und
wenig
Psychomotorische
Verarmung
(ereichte Kategorien)
(Perserverierende Antw.)
(Richtige Antw.)
(Falsche Antw.)
WCST = Wisconsin Card Sorting Test = Exekutivfunktionen VIG = Vigilanztest
CVLT = California Verbal Learning Test = Wortgedächtnis
(Kurtz MM et al.; Schiz Bulletin 2005;31:167-174)
Therapieabbruch ('Effectiveness'; CATIE*-Studie)
(Mehrfacherkrankte; Langzeitbehandlung über 18 Monate)
N
Abbruch (%)1
Zeit in Studie2
Olanzapin
330
64%
9,2 (6,9 - 12,1)
Quetiapin
329
82%
4,6 (3,9 - 5,5)
Risperidon
333
74%
4,8 (4,0 - 6,1)
Perphenazin
257
75%
5,6 (4,5 - 6,3)
Ziprasidon3
183
79%
3,5 (3,1 - 5,4)
Antipsychotikum
1
n.s.
Monate (Median; Konfidenzintervall); p=0.004 (Ol > Quet; Ris)
3 Ziprasidon wurde 1 Jahr nach Studienbeginn als Therapiebedingung eingeführt
2
Probleme:
- Gehäufte Vorbehandlung mit Olanzapin
- Patienten mit Tardiver Dyskinesie wurden bei Randomisierung zu Perphenazin
nicht entsprechend behandelt und ausgeschlossen
* Clinical
Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness
Liebermann et al. 2005; NEJM (353)
15
Abbruchraten im Vergleich:
Vergleich:
Metaanalyse randomisierter Studien
Vorteil Vergleichssubstanz
Vorteil Olanzapin
HAL (N=5)
n: OLZ ; n: Vergleichssubstanz
537 ; 439 p = 0.001
RISP (N=5)
421 ; 426 p = 0.0047
ZIP (N=2)
550 ; 525 p = 0.001
CLOZ (N=3)
201 ; 202 p = 0.321
FLU (N=1)
PER (N=1)
AMI (N=1)
QUE (N=1)
30 ; 30
p = 0.169
23 ; 23
p = 0.88
139 ; 70
p = 0.60
171 ; 175 p = 0.02
0
1
2
3
4
Mod. nach Stauffer et al.; ICOSR April 2005
Olanzapin und Risperidon vs. Typika
Patienten, die nicht wieder
aufgenommen wurden (%)
Atypika: geringere Rehospitalisationsraten
Zeit
Zeit bis
bis zur
zur Rehospitalisierung
Rehospitalisierung von
von Patienten
Patienten
mit
mit Schizophrenie,
Schizophrenie, die
die aus
aus dem
dem Krankenhaus
Krankenhaus
entlassen
entlassen und
und bei
bei Entlassung
Entlassung mit
mit Risperidon,
Risperidon,
Olanzapin
Olanzapin oder
oder konventionellen
konventionellen Antipsychotika
Antipsychotika
behandelt
behandelt wurden
wurden
Olanzapin
Risperidon
Konventionelle
Antipsychotika
Monate
Rabinowitz et al. AM J Psychiatry, 2001, 158, S. 266-269
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Gliederung
• MeeMee-Too Prä
Präparate – was ist das?
• Empfehlungen der S3S3-Leitlinie Schizophrenie
• Konventionelle Antipsychotika versus Atypika
- Rezeptorprofil, Wirkungsweise, Neurobiologie
- Studienlage
• Diskussion und Fazit
FAZIT (I)
• Atypika sind den konventionellen Antipsychotika weder in
ihrem Rezeptorprofil, noch in ihren neurobiologischen
Auswirkungen oder Nebenwirkungen analog
• Die einzelnen Atypika unterscheiden sich zumindest hinhinsichtlich der Nebenwirkungen untereinander
• Die unterschiedliche Wirksamkeit zwischen Atypika und konkonventionellen Antipsychotika auf verschiedene SymptomSymptomkonstellationen ist nicht nur „Dosierungsartefakt“
Dosierungsartefakt“
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Empfehlungen für Ersterkrankte (I)
„It is recommended that the oral atypical antipsychotic
drugs amisulpride, olanzapine, quetiapine, risperidone
and zotepine are considered in the choice of first-line
treatments for individuals with newly diagnosed
schizophrenia.
Atypical antipsychotics at the lower end of the standard
dose range are the preferred treatments for a person
experiencing a first episode of schizophrenia (C).“
NICE 2002
Empfehlungen für Ersterkrankte (II)
„The second-generation antipsychotics should be
considered as first-line medications for patients in the
acute phase of schizophrenia, mainly because of the
decreased risk of extrapyramidal side effects and tardive
dyskinesia, with the understanding that there continues to
be debate over the relative advantages, disadvantages,
and cost-effectiveness of first- and second-generation
agents.“
APA 2004
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FAZIT (II)
• Die Empfehlungen der S3-Leitlinie halten auch einer kritischen
wissenschaftlichen Überprüfung stand, wobei sicher zu
etlichen Fragestellungen noch keine hochwertige Evidenz
vorliegt
• Keines der verfü
verfügbaren Atypika ist als sogenanntes
„MeMe-Too“
Too“-Prä
Präparat einzuordnen
• Die verfü
verfügbare Palette der Atypika erweitert die individuellen
Therapiemö
Therapiemöglichkeiten und ermö
ermöglicht eine Optimierung der
Behandlung im Einzelfall
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
... also wenn alle Medikamente
gleich sind, verstehe ich nicht
warum es mir nach der Umstellung
besser geht und ich weniger
Nebenwirkungen habe...
T. Wobrock
MeeMee-To und S3S3-Leitlinie
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Cochrane-Review: Aripiprazol als neuestes
zugelassenes atypisches Antipsychotikum
Conclusion of the Reviewers
For clinicians
Aripiprazole is as effective as typical and atypical
antipsychotics for schizophrenia,
schizophrenia although data are far too
few to allow any confident conclusions to be drawn.
Aripiprazole does not offer significant advantages over these
two classes of drugs in terms of outcomes with the exception
of causing less hyperprolactinaemia and rises in QTc interval
than risperidone.
risperidone. More studies are needed to replicate and
validate these findings. Aripiprazole may be the first of a new
generation of atypical drugs but its clinical effects do not
seem to be very different from those of older drugs.
El-Sayeh HG, Morganti C. Aripiprazole for schizophrenia (Cochrane Review), 2004.
Konventionelle Antipsychotika verbessern
ebenfalls kognitive Funktionen
(nach Mishara & Goldberg, Biol Psychiatry 2004)
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Bessere Neurokognition RIS (3.3 mg) vs. HAL (2.9 mg) bei FEFE-SZ
(nach Harvey et al., AJP 2005)
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