Fragebogen Reitsport - VP Heidelberger Leben

Fragebogen Reitsport
Antrags-/Versicherungsnummer:
Versicherungsnehmer:
Zu versichernde Person:
Zu meinem Antrag gebe ich folgende ergänzende Erklärung ab:
1. Seit wann betreiben Sie Reitsport?
2. In welcher Form üben Sie Reitsport aus?
Berufsreiter
Amateurreiter
3. Wie häufig?
4. Welche Art des Reitsports üben Sie aus?
Dressur
Military
Springen
Vielseitigkeit
Western
Sonstiges (bitte näher erläutern):
5. Nehmen Sie an Wettbewerben teil?
Nein
Ja
Nein
Ja
Falls ja, bitte näher erläutern:
6. Sind Sie als Reitlehrer tätig?
Falls ja:
ehrenamtlich
hauptberuflich
nebenberuflich
HGF089/0116
Welche Reitlehrerlizenz besitzen Sie und seit wann?
1/2
7. Hatten Sie schon einmal einen Reitunfall?
Nein
Ja
Nein
Ja
Falls ja, bitte näher erläutern: Wann? Art der Verletzung?
Folgen?
9. Haben Sie seit der letzten Antragstellung bei der
Heidelberger Lebensversicherung AG einen Arzt,
Therapeuten, Heilpraktiker, Psychiater oder
Psychotherapeuten in Anspruch genommen?
Falls ja: Wann? Weshalb? Ergebnis?
Dieser Fragebogen besteht aus 2 Seiten.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet wurden.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden können, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben
machen. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Ihnen vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den
Besonderen Versicherungsbedingungen.
Ort/Datum
Unterschrift der zu versichernden Person
Heidelberger Lebensversicherung AG
www.heidelberger-leben.de
2/2
HGF089/0116
Herausgegeben von: