1_Rupp_Präklinik

Akutes Koronarsyndrom Von Zu Hause bis ins Spital Dr. Peter Rupp Spital STS AG Thun Übersicht •  Einleitung •  Fälle •  Begriffe •  DiagnosGk •  STEMI Therapie •  THOs Brustschmerz Chest Pain •  Häufiges Symptom – viele Ursachen •  Häufiger Grund für ReRungsdienstalarm •  Häufiger Grund für KonsultaGon einer Notaufnahme •  Risiko? •  EindeuGge PaGentenprozesse zwingend •  UnnöGge Transporte vermeiden •  Präklinische Triage entscheidend Fälle Wie würden Sie entscheiden? •  High Risk •  Low Risk •  No Risk Chest Pain – PaGenGn 1 • 
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60-­‐jährige PaGenGn Seit drei Wochen immer wieder leichte Brustschmerzen leichte Atembeschwerden für etwa eine halbe Stunde dann beschwerdefrei Untersuchung bei Hausarzt unauffällig Durch Wohnortwechsel einsam Hausarzt deutet Beschwerden als ‘Heimweh’ Erneut Beschwerden, PaGenGn will Klarheit HF 88/min, RR 140/85 Risiko? Thorax-­‐CT: Lungenembolien bds. Chest Pain – PaGent 2 •  69-­‐jähriger PaGent •  Um 01.00 Uhr aufgestanden zur ToileRe •  beim Wiederhinlegen starke Schmerzen 8/10 in Brust und Rücken, Atemnot •  Nach 10 mg Morphin durch ReRungsdienst fast beschwerdefrei 2/10 •  Prostata-­‐Ca mit BWS-­‐Metastasen, RadiaGo •  HF 76/min, RR 120/70 Risiko? CT: AortendissekGon Chest Pain – PaGenGn 3 • 
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62-­‐jährige PaGenGn Seit einer Woche jeden Morgen Druckgefühl in der Brust Mehrere Untersuchungen, EKG, Labor beim Hausarzt Heute wieder wie sonst Pat.: “Es sGmmt etwas nicht” HF 104/min, RR 185/95 Risiko? Chest Pain I •  Kernaufgabe der Nonallmedizin •  Häufiger Anlass für ReRungsdiensteinsatz / Notaufnahme •  Überwiegend Low-­‐Risk-­‐PaGenten •  High-­‐Risk manchmal schwer erkennbar •  Low-­‐Risk manchmal schwer verifizierbar Chest Pain II • 
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5 % aller NonallpaGenten Anfangs op unklares Geschehen Grosse Zahl möglicher Ursachen und Organe PotenGell lebensgefährlich Kein Zusammenhang zwischen Symptomschwere und Gefahr Chest Pain III •  Klinik op irreführend und geringe Trennschärfe •  Op atypische PräsentaGonen •  Schlechter Zusammenhang zwischen Ort und Ursache •  Symptome lassen keine Diagnose zu • 
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Differenzialdiagnosen Kardivaskuläre Erkrankungen Pulmonale Erkrankungen MuskuloskeleRale Erkrankungen GastrointesGnale Erkrankungen SonsGges.... Begriffe Pathophysiologie DiagnosGk Ziel •  FrühzeiGge und sichere Erkennung von ST-­‐Hebungs-­‐Infarkten Wie erkennt man einen Infarkt?
•  Anamnese? •  Schmerzen? •  Schmerzart, -­‐ort? -­‐stärke? •  Besserung auf Nitro? •  Andere Symptome? •  EKG? •  Laborwerte? Die drei Säulen der DiagnosGk EKG
Anamnese / Klinik Labor
Anamnese •  Schmerzbeginn •  Schmerzcharakter •  Schmerzdauer •  Risikofaktoren •  Frühere Infarkte •  VormedikaGon •  Familiäre Belastung Klinik I •  In der SymptomaGk besteht zwischen NSTEMI-­‐
AKS und STEMI ein fliessender Übergang •  Häufig Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch? •  Dauer > 20 -­‐ 30 Minuten •  Vernichtungsgefühl / Unruhe •  Angst Klinik II •  Kalter Schweiss •  Fahlgraue Gesichtsfarbe •  Übelkeit, Erbrechen •  Schwächegefühl •  Plötzliche Atemnot •  Protrahierte Hypotension •  Synkope / Bewusstseinsverlust Atypische PräsentaGonen •  20 – 30 % der Infarkte sind schmerzlos!!! •  Schmerzlos – aber nicht symptomlos! •  Symptomlose Infarkte sind selten: 1-­‐2 % •  ACS: Bis zu 47 % atypische PräsentaGonen •  Höhere Letalität der atypischen PräsentaGonen •  CAVE: „BWS-­‐Syndrom“ Angina Equivalent: •  Atemnot! •  Atypische Schmerzen (Art + Ort) •  Übelkeit, Erbrechen, Schweissausbruch •  Schwäche •  Verwirrtheit •  Lungenödem •  Synkope Risikogruppen •  Junge •  Alte •  Frauen •  DiabeGker •  Nicht-­‐Weisse Verdacht auf ACS •  Typische Symptome oder •  Angina Equivalents + Risikogruppe 12-­‐Kanal-­‐EKG EKG -­‐ DiagnosGk
Überhöhte T-­‐Welle EKG -­‐ DiagnosGk
EKG-­‐LIGHTFADEN alle Zacken nach oben alle Zacken nach unten ...für Chirurgen keine Zacken seit kurzem Alles okay! Internisten rufen Anästhesisten rufen schon länger Totenschein ausfüllen ......... Labor •  Die Messung von Biomarkern darf die Therapieentscheidung nicht auzalten •  Enzymtest vor Ort? •  Nein, wird nicht empohlen! Präklinische DiagnosGk •  Kurze Anamnese •  Körperliche Untersuchung •  EKG mit 12 Ableitungen Diagnose •  Cave Infarktausschluss! •  Diagnose in Zusammenschau von • 
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Anamnese Klinik EKG Labor Zeitlicher Verlauf Die drei Wege •  PaGent rup 144 •  PaGent rup Hausarzt •  PaGent geht direkt in den Nonall Telemedizin im Berner Oberland I • 
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Ableitung eines 12-­‐Kanal-­‐EKG vor Ort Übertragung der Daten an das Spital Thun Auswertung durch Arzt Nonallzentrum Rückmeldung an ReRungsteam Telemedizin im Berner Oberland • 
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Direkter Transport ins Zentrumsspital Anmeldung Inselnonall durch NFZ Thun Ermöglicht frühzeiGge und bessere Triage Weniger Verlegungen, bessere Versorgung „der richGge PaGent ins richGge Spital“ Zeit! Door-­‐to-­‐needle Gmes •  Danish Study • 
(Terkelsen et al, Publ Journal of Internal Medicine 2002) 90
80
70
60
50
40
Time, Door-­‐to-­‐
needle, minutes
30
20
10
0
Prehospital No prehospital
12-­‐lead ECGs
12-­‐lead ECG
acquired
Prehosp 12 lead ECG Treatment Gme Transport Gme 30
Minutes (mean) Minutes (mean) 30
20
10
20
10
0
0
12-lead ECG
(n=34) No ECG
(n=37) 12-lead. ECG
(n=34) No ECG
(n=37) Karagounis et al., Am. J. of Cardiol., 1990 Schlussfolgerungen I... Die präklinische Ableitung eines 12-­‐Kanal-­‐EKG verkürzt die Zeit bis zur definiGven Therapie Schlussfolgerungen II... •  Die präklinische Ableitung eines 12-­‐Kanal-­‐EKG kann das Infarktmanagement beeinflussen •  Schnellere Anwendung invasiver Strategien •  Verkürzung des ”therapiefreien” Intervalls Einsatzbeispiel Einsatz.... •  44-­‐jähriger PaGent, bisher immer gesund •  Seit 30 Minuten starke retrosternale Schmerzen •  Ehefrau (Pflegefachfrau, NDS Intensiv) alarmiert RD Anamnese / Erstuntersuchung • 
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PaGent ansprechbar und orienGert Blass, graues Hautkolorit, kaltschweissig A und B stabil C: Puls wechselnd zwischen 40 und 140 / Min. RR 65/? mmHg Was machen Sie als nächstes? Präklinische STEMI Therapie Therapie I •  Immobilisierung des PaGenten •  Sauerstoff? •  i.v. Zugang (peripher) Therapie II •  wenn RR >100mmHg syst.: •  2 Hübe Nitro sublingual (0.8mg) •  Cave: KontraindikaGonen •  nicht diagnosGsch! •  Morphin i.v. (frakGoniert, 10 mg 1:10, nach Wirkung) •  KEINE NSAR! •  Metoprolol per os??? Therapie III • 
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Acetylsalicylsäure 250 – 500 mg i.v. evtl. Midazolam 1 – 2 -­‐ ... mg i.v. Heparin 5.000 iE i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. (oder neuere) Hoch dosiert StaGne? Einsatzmeldung •  Thoraxschmerz Erstbefund • 
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69-­‐jähriger PaGent, wach und ansprechbar Seit ca. 45 Minuten starke retrosternale Schmerzen Herzfrequenz 64 /Minute RR 160/90mmHg SaO2 95% unter Raumlup Erst-­‐EKG: Befund? Normofrequenter Sinusrhythmus Herzzeitwerte Normal VES, z.T. als R-­‐auf-­‐T ST-­‐Hebungen vom absteigenden Schenkel des QRS-­‐
Komplexes in II, III, avR, V4-­‐6 •  Gegensinnige ST-­‐Senkungen • 
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? •  Was bekommt dieser PaGent nicht? Keine ST-­‐Hebung? NSTEMI? UA? • 
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Präklinisch nicht zu diagnosGzieren PaGent kommt ins RSZ In der Notaufnahme – RisikostraGfizierung Ggf. Rücksprache mit Zentrum Haben Sie Fragen? Take Home Messages I •  Brustschmerz immer ernst nehmen •  Es ist unmöglich auf Grund der Symptome eine Diagnose zu stellen •  Es ist unmöglich auf Grund der Symptome die Gefährlichkeit festzustellen •  Op atypische PräsentaGonen, selbst bei lebensgefährlichen Erkrankungen Take Home Messages II Ziele: •  Der richGge PaGent schnell ins richGge Spital •  Rasche und sichere IdenGfikaGon von PaGenten mit STEMI •  Keine unnöGgen Transporte Chest Pain Time is Heart Time is Tissue Time is Life Einsatzbeispiel Männlicher PaGent, 46 Jahre, keine cvRF Akuter thorakaler Schmerz Ehefrau verständigt den ReRungsdienst Bei Eintreffen ist der PaGent unruhig, schmerzgeplagt, kaltschweissig •  RR 80 systolisch, HF um 50 /Minute • 
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Was tun Sie? Das erste EKG Was tun Sie? Auf der NonallstaGon • 
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Alarmierung des Nonallarztes Alarmierung des Kardiologen durch Nonallarzt Übergabe direkt auf dem KatheterGsch (bei opGmaler Triage nicht über den Nonall) Fallbeispiel • 
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Alarm 144 Am Einsatzort Erstes EKG Kontakt mit Kardiologen Beginn PTCA Wiedereröffnung 20.45 Uhr 20.56 Uhr 21.03 Uhr 21.04 Uhr 21.20 Uhr 21.32 Uhr