Schwangerschaftund Kontrazeption bei angeborenen Hezfehlern

Schwangerschaftund Kontrazeption
bei angeborenen Hezfehlern
Umstellung der
Haemodynamik in der
Schwangerschaft
1. Trimenon
H. Kaemmerer
Deutsches Herzzentrum München
2. Trimenon
3. Trimenon
Blutvolumen
HZV
Herzfrequenz
Systol. RR
Diastol. RR
↔
↔
↔
Gefäßwiderstand
↔ or. O2-Verbrauch
- Klinik für Kinderkardiologie und angeborene Herzfehler (Direktor: Prof. Dr. J. Hess)
Klinik an der Technischen Universität München
Schwangerschaft und angeborene Herzfehler
Auswirkung der Schwangerschaft
auf die Grunderkrankung
>
Auswirkung der Grunderkrankung
auf Schwangerschaftsverlauf
Aus der Gynaikeia des
Soranus
Fötus im Uterus,
9.-10. Jh
und Fetus
Fig.: Sonokochi Hasegawa: Japan, 1890. National Library Medicine, Bethesda
DGK-Leitlinie - 2008
ESC-Guideline - 2011
Modified WHO classification of maternal cardiovascular risk:
APPLICATION
Modified WHO classification of maternalcardiovascular risk:
APPLICATION
Modified WHO classification of maternalcardiovascular risk:
APPLICATION
Modified WHO classification of maternalcardiovascular risk:
APPLICATION
Risiko-Scores in der
Schwangerschaft
  CARPREG Risc Score (Siu et al: Circulation, 2001)
  Khairy-study (Khairy et al: Circulation, 2006)
  ZAHARA study (Drenthen et al: EHJ, 2010)
Predictors of maternal cardiovascular events
and risk score from the CARPREG study
Predictors of maternal cardiovascular events in CHD
in the ZAHARA and Khairy study
„Why Mothers Die
Risk-Stratification in CHD
Ursachen maternaler Mortalität (Großbritannien)
Thrombo-Embolie
  Prior studies have primarily
  focused on particular CHD
  encompassed all (!) forms of heart disease !
Blutung
Frühschwangerschaft
Hypertonie
Sepsis
  Risk assessment algorithms derived from such studies
  are not specific to the CHD
Trauma
Fruchtwasser-E.
0
  may be heavily weighted toward acquired heart
2
4
6
8
10
12
14
Rate pro 1.000.000
disease
Why Mothers Die 2000–2002 Nov 2004 G. Lewis, J. Drife, CEMACH 2004
(Courtesy: RM Bauersachs, Darmstadt, 2006)
Schwangerschaft bei L-R-Shunt-Vitien (ASD, VSD, PDA)
  Geringer/mäßiger L-R-Shunts, keine PHT
 
Wehen und Entbindung werden gut toleriert
  Großer L-R-Shunt oder PAP erhöht
 
 
 
Arrhythmien
Ventrikuläre Funktionsstörung
Progression der PHT
  bei transientem R-L-Shunt
 
Paradoxe Embolien
  Eisenmenger Reaktion
 
Hohes Risiko für Mutter und Kind
16
Schwangerschaft bei L-R-Shunt-Vitien (ASD, VSD, PDA)
Schwangerschaft bei AHF mit L-R-Shunt (ASD, VSD, PDA)
Für Risiko-Abschätzung:
Unkomplizierte, verschlossene Defekte :
meist
  Typische Residualbefunde ausschließen !
  Ventrikuläre Funktionsstörung
problemlose Schwangerschaft !
  Persistierende Erhöhung des PA-Druckes
  Assoziierte Anomalien
  ASD: Mitralinsuffizienz
  VSD: Aorteninsuffizienz
  Atriale Arrhythmien nach spätem ASDVerschluß
Fig.: Brickner ME, Hillis LD, Lange RA: NEJM 2000
Pregnancy in Eisenmenger-Syndrome
Maternal outcome
Mortality
30 - 45 %
  during delivery
  in the first week p.p.
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA: NEJM 2000
Death due to
  Thrombembolism
Eisenmenger-
Syndrom
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA: NEJM 2000
  Hypovolemia
  Bleeding
  Preclampsia
Fetal outcome
Spontaneous abortion
20 - 40 %
Premature delivery
50 %
Term delivery
25 %
Perinatal mortality
up to 28 %
Growth retardation
30 - 50 %
Schwangerschaft bei Eisenmenger-Reaktion
  SS ist kontraindiziert !!!!!!!
  Falls eine Patientin schwanger wird, frühzeitig
Abruptio erwägen
  n.b.:
Abruptio ist ebenfalls mit
erheblichen Risiken belastet !
Aortenisthmusstenose
Aortenisthmusstenose
Assoziiert:
  Arterieller Hypertonus
  Bicuspide Aortenklappe
  “Aortopathy”
  VSD
  Aneurysma des Circulus Willisii
Nixon RL: Dublin J Med. In Perloff JK, 1994
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA: NEJM 2000
Schwangerschaft bei Aortenisthmusstenose
Schwangerschaft bei Aortenisthmusstenose
Probleme und Gefahren :
 
Mütterliche Todesfälle, z.T. schon vor der Entbindung
  Aortendissektion und Aortenruptur
(3. Trimenon oder frühpostpartal)
  Ruptur cerebraler Aneurysmen
 
  Linksherzinsuffizienz
  Endocarditis
(insbes. RR-Einstellung)
 
Kindliche Letalität erhöht
Selbst nach operativer Behandlung erhöhte Gefährdung
(Risiko für Aortendissektion oder cerebrale Aneurysmata)
Früh- und Mangelgeburten
 
Komplikationsrate abhängig von adaequater Behandlung
 
Herabgesetzter uteriner Blutfluß
CoA sollte vor einer Schwangerschaft korrigiert sein
bei nicht behandelter CoA
Schwangerschaft bei nicht-korrigierter Fallot´schen Tetralogie
Fallot´sche Tetralogie
☯  Schwangerschaft:
Rs ; CO   R-L-Shunt   Hypoxämie und Zyanose ☯  Mütterl. Letalität: 4 - 15 %
☯  “Fetal loss”:
Etienne-Louis Arthur FALLOT (1850 - 1911)
Brickner ME, Hillis LD, Lange RA: NEJM 2000
30 %
  Das Risiko steigt signifikant bei
  Arterielle Sauerstoffsättigung < 80 %
  Haematokrit > 65 % !
Schwangerschaft nach Fallot-Korrektur
Schwangerschaftsverlauf bei Fallot´scher Tetralogie
Rest- und Folgezustände
  Prognose nach Korrektur-OP wesentlich besser
als bei nicht- oder palliativ operierten
Patientinnen
  vor einer Schwangerschaft korrigieren !
  Bedeutsame Rest- und Folgezustände
(z. B. Rest-VSD mit Qp/Qs > 1,5 : 1, RVP > 60 mmHg, PI)
  vor einer Schwangerschaft korrigieren !
  Re- / Rest-Shunt
  RVOT-Obstruktion
  Pulmonalinsuffizienz
  RV-Dysfunktion
  LV-Dysfunktion
(von vorbestehender Volumen-Überlastung)
  Pulmonale Hypertension
(von vorbestehenden Palliativ-Shunts)
  Arrhythmien
Senning- oder Mustard-Operation bei TGA
Komplette
Transposition
der
großen
Gefäße
Rest- und Folgezustände
  Baffle-Leck
  System-venöse Obstruktion
  Pulmonal-venöse Obstruktion
  mRV-Dysfunktion
  Arrhythmien
Outcome and Cardiac Morbidity
Epidemiological Data
60 pregnancies in 34 women   TGA-isolated
20 (59 %)
  TGA-complex
14 (41 %)
  Senning-OP
17 (50 %)
  Mustard-OP
17 (50 %)
60 pregnancies in 34 women
Completed / Abortus
44 / 16
Maternal mortality
NO
Maternal cardiac morbidity
  Deterioration of FC
  Re-OP after ASO
7 (20.6 % of women)
  Serious cardiac events
  PV-Obstruction, PV-Obstruction + PA-Banding, CoA,
Baffle-Leak (n = 4); Pacer (n = 5); ICD (n = 2)
 Cardiac decompensation (n = 2)
 Resuscitation (n = 2)
Results: Obstetrical Complications
Results: Emergencies
Pregnancy-related
Birth and Puerperium
  Resuscitation due to a tachycardia
induced cardiac arrest (n = 2)
  Cardiac- and renal failure 8 weeks pp
(no cardiac recompensation!) (n = 1)
 
Preeclampsia (n = 1)
 
Vaginal bleeding (n = 5)
 
Premature contractions (n = 9)
 
Premature rupture of membranes (n = 4)
 
Threatened abortion (n = 1)
 
Cervical incompetence with premature birth (n = 1)
TGA after atrial switch operation
The mother and infant risk after ASO by
TGA is considerable
Affected women should be informed
thoroughly about the potential risks of
pregnancy
Risk-pregnancies in women with ASOTGA should be managed in GUCHCentres
Modifikationen der Fontan-Operation
A. 
B. 
Original Fontan-OP
Fontan-Kreutzer-OP
C. 
Fontan-Björk-OP (RA-RV) D. 
E. 
RA-RPA-Anastomosis
TCPC, lateral tunnel
F. 
TCPC, lateral tunnel with
G. 
Extracardiac conduit
fenestration
Pflanzenbuch des Pseudo-Apuleius, 13. Jh.
Frauen leisten Geburtshilfe:
Applikation von Koriander
MK Park: 2002
Pregnancy after Fontan-Operation
Hemodynamic burden after Fontan-OP
  Limited ability to increase cardiac output
  Increased venous pressure
  Tendency toward fluid-retention
  Risk of deterioration
 
Ventricular function
 
Systemic AV-valve regurgitation
 
Atrial arrhythmias
 
Thrombosis
Pregnancy after Fontan-OP
  Low maternal risk in Funct.-Class I–II, if
ventricular function is good.
  Women after successful Fontan repair should not
routinely be advised against pregnancy !
  Recommendations depend
 
 
 
on cardiac function
clinical symptoms.
Maternal long-term prognosis has to be discussed
 
(10-year survival only 60% - 80% after Fontan-OP
Kontrazeption: Historische Aspekte
Kontrazeption - Methoden
  Natürliche Familienplanung (Zyklus-Methoden)
  z.B.: Kalender-Methoden, Temperaturmessung,
Coitus interruptus, Ovulation predictor kits
  Barriere Methoden
  Kondom, Diaphragma, Cervix-Kappe
  Intrauterine Device (IUD)
 
 
 
 
 
  Kupfer- oder Progesteron-IUP
Tubenligatur
Vasektomie beim Mann
Orale Kontrazeptiva
Nuva-Ring
.................
Risk of Contraception and Pregnancy in Heart Disease:
Kontrazeption: Zuverlässigkeit - PEARL-INDEX
Failure rate of different contraceptive methods
Pearl Index
0
1
2
3
4
5
6
7
Implant
Male sterilization
Female sterilization
COC = combined oral contraceptives
High dose COC
POP = progestogen only pills
Low dose COC
IUD = intrauterine devices
POP
High dose COC:
≥ 50 μg estrogen
Low dose COC:
< 50 μg estrogen
IUD
Diaphragm
Condom
Coitus interruptus
Mod.: Thorne S: Heart 2006; 92:1520ﾐﾐ1525
Study population
Kontrazeption:
eption:
p
Zuverlässigkeit
igkeit
g
INDEX
PEARL-INDEX
  Patients (n)
  Age
536
18 – 75
median: 29 years
(%)
(Age groups)
Wiegratz I. et al: Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 28–29 | 18. Juli 2011
Sexual Intercourse
Study population (n = 536)
Congenital Cardiac Defect
%
Univentricular heart
1.2
Tetralogy of Fallot and Truncus arteriosus
18.4
Discordant connection
10.7
Pre-tricuspid shunt
13.8
Post-tricuspid shunt, incl. Eisenmenger syndrome
19.5
Obstruction of LVOT, CoA
16.8
Obstruction of RVOT
10.0
Others*
9.6
*(Marfan S., AI, Cor triatrum, Congenital cardiomyopathy, PA-intact ventricular
septum, Pulmonary artery stenosis, WPW-Syndrome, Bland-White-Garland-Syndrome,
Congenital rhythm disturbances, Parachute mitral vlave, Tricuspid regurg./stenosis, M.
Fabry, Mitral valve prolapse)
Never
6,5 % (n = 35)
Age at first time
17,7 ± 2,5 (12 – 32)
Age < 15 at first time
15 % (69/450)
First Sexual Intercourse
Contraceptive methods used
(in %)
Pearl index*
0.2-0.7
2.0-15
0.2-3.0
0.9-3.0
0.3-5.0
0.1-0.9
4.0-20
15 % had their first sexual intercourse
at the age of 15 years or earlier
early counselling
0.3-10
* Unwanted pregnancies per 1200 months of use
# Implantable/injectable contraceptives, transdermal patch, vaginal ring
Information über Kontrazeption
Kontrazeption:
Natürliche Familienplanung
„Haben Sie von Ihrem Arzt Informationen über
Möglichkeit und Risiken der Empfängnisverhütung erhalten ?“
  Abstinenz
  Coitus interruptus
  Temperaturmethode
  Billings / Zervikalschleim
  Kalendermethode
  Computer-basierter Zyklus-Monitor
Kontrazeption:
Natürliche Familienplanung
Limitationen
 
 
 
 
 
 
 
Nur (!) bei Frauen mit regulärem Zyklus !!!
Mäßige Effektivität, abhängig von Wille und Fähigkeit der
Frauen, den Instruktionen zu folgen
Erfordert ein erhebliches Verständnis
Erfordert regelmäßige Führung eines Tagebuches
Erfordert Abstinenz während der fertilen Phase
Während vaginaler Infektionen ist der Cervicalschleim
schwierig zu beurteilen
Einige Methoden erfordern regelmäßige Messung der
Basaltemperatur
Kontrazeption:
Natürliche Familienplanung
  Keine Kontraindikationen und praktisch
keine unerwünschten Wirkungen
 Bes. zyanotische Frauen haben oft einen
irregulären Zyklus, in dem ein
ausreichender SS-Schutz nicht
gewährleistet ist
 Ungewollte SS kann zu schwerwiegenden
Konsequenzen führen
  (Cave: Abruptio bei Eisenmenger-Syndrom)
Empfängnisverhütung
Empfängnisverhütung
Kondom
Barriere-Methoden
Nachteile
Kondome
Diaphragma
Cervixkappe
  Unsicher bei unsachgemäßer Anwendung
  Unsicher bei unerfahrenen Paaren
  Anwendung stört sexuelle Aktivitäten
  Kann Empfindungen vermindern
  Allergische Reaktionen möglich
Empfängnisverhütung
Barriere-Methoden
  Keine Kontraindikationen und praktisch keine
Nebenwirkungen
 Gute Effektivität nur bei zuverlässigen und
motivierten Paaren und Frauen > 35 yrs
 Relativ hohe Versagerquote
 Diaphragma und Kappen sind potentiell ein Risiko
Empfängnisverhütung
Intrauterine Device (IUD)
  Kupfer-T
  (Progestin-T)
  Levonorgestrel-T
für Infektionen (Endocarditis ?; Toxic-shocksyndrom)
Empfängnisverhütung
Intrauterine Device (IUD)
IUDs sind NICHT Methode der ersten Wahl
bei jungen Frauen (< 35 J)
Empfängnisverhütung
Intrauterine Device (IUD)
  Unklar, ob Daten bezgl. des
Infektionsrisikos von einer gesunden
Nachteile
 
 
 
 
 
 
Anwendung meist nur bei Frauen, die schon
schwanger waren
Transcervikales Einsetzen kann schmerzhaft sein
(vagale Reaktionen !)
Monatsblutung kann bes. beim Kupfer-T
schwerer und schmerzhafter sein
Kein Schutz vor STD
IUD kann verloren werden
Risiko ascendierender Infektionen ??????????
Population übertragen werden können
  auf Pat. mit angeborene Herzfehler
(z.B.: Endokarditis-Risiko ?!)
  auf Pat. mit supprim. Immunsystem
(z.B.: nach TX)
Empfängnisverhütung
Empfängnisverhütung
Sterilisation der Frau
Sterilisation des Mannes
Nachteile
Nachteile
• 
Potentiell gefährlich für Frauen
mit Herzerkrankungen
(Cave: Pneumoperitoneum !)
• 
• 
• 
(Ausgenommen: aufwendige / teure chir.
Maßnahmen)
• 
Schwierig oder unmöglich,
rückgängig zu machen
Irreversibel
Bei einigen Männern treten im Blut
Antikörper gegen Spermien auf
Abdominal-chirurgischer Eingriff
(No evidence that these cause any damage !)
Orale Kontrazeption
Oral Contraception
  OC
Oral contraceptives (bi-, triphasic)
  COC
Combined oral contraceptives
  Minipill
Progestin only pill
  Micropill
Oral Contraceptive with less than
50 µg ethinylestradiol (EE)
Empfängnisverhütung
Orale Kontrazeptiva und Angeborene Herzfehler
 
Orale Kontrazeptiva können den meisten
Frauen mit AHF verordnet werden
 
Produkte mit niedrigem Oestrogen -Anteil
sollten bevorzugt werden
  Weniger Nebenwirkungen
  Gleicher kontrazeptiver Schutz
 
Bei erhöhtem Thromboembolie-Risiko
Kontrazeptiva mit hohem Oestrogen-Anteil
vermeiden
Empfängnisverhütung: Cerazette®
 
Erste oestrogen-freie Pille mit hoch-selektivem Progestin
 
Hohe Verläßlichkeit (PI = 0,14)
 
Irreguläre Blutungen: Abnahme der Blutungsanomalien
 
Wenig Nebenwirkungen
 
Geringe Beeinflussung des Lipid- und KohlenhydratMetabolismus
 
Geringe Veränderungen des Gerinnungssystemes: verminderte Gerinnung
Empfängnisverhütung
Orale Kontrazeptiva und Angeborene Herzfehler
Angeborene Herzfehler
  Pulmonalarterielle Hypertonie
  Zyanotische Herzfehler mit hohem Haematokrit
  Herzfehler mit “low cardiac output” oder “slow blood
flow” (z.B. Fontan-Zirkulation)
  Herzinsuffizienz
  Atriale Arrhythmien
  Koronare Herzerkrankung
  Thrombo-Embolien in der Anamnese
  Hohes Thrombophlebitis-Risiko (z.B. varicöse Venen,
venöse Insuffizienz)
 Vermeide Kontraceptiva mit hohem Oestrogen-Anteil
 Alternativ: “Minipille” (alleinig Gestagen-Komponente)
Conclusio
  Frauen mit AHF benötigen eine frühzeitige und
individuelle Beratung über Kontrazeption
  Derzeit erscheint diese Beratung inadäquat.
  Die Wahl der optimalenVerhütungsmethode hängt von
dem Nebenwirkungen und dem Risikoprofil der
Patientin ab.
  Eine geeignete und effektive Verhütungsmethode läßt
sich in fast allen Fällen finden.
Empfängnisverhütung bei AHF
KARDIOLOGE
Conclusio: Kontrazeptions-Beratung
Nicht warten, bis die Patientin
danach fragt !!!
GYNAEKOLOGE
Modified WHO classification of maternal cardiovascular risk
Modified
WHO classification
of maternal
cardiovascular risk:
APPLICATION
GENERAL
RECOMMENDATIONS
Class-II / III
GENERAL
RECOMMENDATIONS
CLASS I
Distribution of miscarriages, completed pregnancies (.20 weeks
pregnancy duration), and elective abortions
Recommendations
for the management
of CHD
Recommendations
for the management
of CHD
Recommendations for the management of aortic disease
Recommendations
for the management
of CHD
Recommendations for the management of aortic disease
Recommendations for the management of aortic stenosis
Recommendations for the management of regurgitant lesions
Recommendations for the management of mechanical valves
Kontrazeption und geschlechtsspezifische Probleme
ANTIKOAGULATION
Pregnancy and Anticoagulation
Scheme 1: Unfractionated Heparin during entire pregnancy
Scheme 2: Heparin during the first 12 weeks
Pregnancy and Anticoagulation
Schema 1:
Schema 3:
Schema 2:
Unfractionated
therapeutic aPTT,
Heparin during the first 12
Heparin during
weeks (aPTT-controlled),
followed by oral anticoagulation until 36. gest. week,
entire pregnancy
followed by oral AC until 36.
followed by Heparin
Scheme 3: Oral anticoagulatien during entire pregnancy
until 36. gest. week,
Oral AC during
entire pregnancy
until 36. gest. week,
followed by Heparin
gest. week,
 
AVR: INR 2,5
 
MVR:
INR 3,0
followed by Heparin
followed by Heparin, intravenous (aPTT-controlled)
Analysis of 40 Publikations on 976 women, 1234 pregnancies
Chan,Anand,Ginsberg Arch Int.Med.2000;160:191-196
Fetal Complications
Analysis of 40 Publikations on 976 women, 1234 pregnancies
Chan,Anand,Ginsberg Arch Int.Med.2000;160:191-196
Maternal Complications
Pregnancy and mechanical valve prosthesis
Phenprocoumon in der Stillzeit
(n. RM Bauersachs, Darmstadt, 2006)
  For mothers with mechanical valve prosthesis oral AC is the safest
form of AC, which should be given until the 36. week of pregnancy.
  In women with < 5 mg Coumadin for OAC, no embryopathy was
found.
Strenge Indikationsstellung.
Übergang
rgang in die Muttermilch, dadurch Verstärkung der frühkindlichen
frühkindli
Hypoprothrombinämie, in Einzelfällen nicht auszuschließen.
Säuglinge von behandelten Müttern
üttern sollten
sollt zur Prophylaxe Vitamin K1
erhalten.
Rote Liste 2005
ESC task force 2003, WG VHD 2005, ACC 1998 (Klasse I C )
  A higher dose for OAC necessitates risk-assessment and detailed
patient-information.
  If the mother prefers Heparin, it should be given during the 1st
trimenon only (aPTT-controlled), followed by OAC until 36. week.
  From 36. week on -> Heparin, in hospital
Säugling: ≈ 1/50 des mütterlichen Spiegels
⇒  möglicherweise antikoagulatorische Wirkung (1).
⇒  Empfehlung einer Vitamin-K Substitution ≈1 mg 1-2 x wöchentlich (1).
⇒  Insgesamt werden OAK für stillende Mütter als sicher eingestuft (2, 3)
Bauersachs RM (1999). Venous thrombosis and pregnancy.
1
Kries v. R, Nöcker
cker D, Schmitz-Kummer E, de Vries JX (1993). Monatsschr Kinderhe
Kinderheilkd 141: 505-507.
2 Anonymous (1993). Journal of Clinical Pathology 46: 489
489-496.
496.
3 Barbour L, Pickard (1995). Obstetrics & Gynecology 86: 621-623.
Courtesy; Chr. Gohlke-Bärwolff, Bad Krozingen - 2006
Vorteile niedermolekularer Heparine in der Schwangerschaft
(n. RM Bauersachs, Darmstadt, 2006)
Pharmakologische
g
Vorteile:
Keine Plazentagängigkeit
 
g gg
  Kein Nachweis in der Muttermilch
Nebenwirkungen
 
g sind gering
  HIT ist selten
UFH: ~ 8 %
 
vs.
NMH: ~ 0,1, 1%
  ((In der Schwangerschaft
g
unter NMH extrem selten)
  Osteoporose ist selten
1 Hunt BJ, et al (1997).
2 Bauersachs RM (1999).
3 S
Sanson B-J,
B J ett all (1999)
(1999).
KLAPPEN
Herzklappenersatz bei angeborenen Herzfehlern
Schwangerschaft und angeborene Herzfehler
Mechanischer Klappenersatz:
Biologischer Klappenersatz:
♥  Cumarin-Embryopathie
♥  Mütterliches und kindliches Risiko
der Heparinisierung
♥  Endocarditisrisiko
Pregnancy and valve prosthesis
Mechanical valve:
Biological
g
valve:
♥ 
Cumarin-Embryopathy
♥ Valve degeneration
♥ 
Maternal and fetal risk of
♥ Re-Operation
Heparinisation
♥ Risk of Infective Endocarditis
♥ 
Risk of Infective Endocarditis
♥  Klappendegeneration
♥  Re-Operation
♥  Endocarditisrisiko
Tokolytische Agenzien
ß-Agonisten
– Ritodrin, Terbutalin, Salbutamol, Fenoterol
Th. Fischer - Technische Universität München
Prostaglandin-Synthesehemmer
SS-Tokolyse
Schwere Nebenwirkungen derzeitiger
tokolytischer Therapie
Th. Fischer - Technische Universität München
ß-Agonisten
Lungenödem, kardiale
Arrhythmien,
myokardiale Ischämie
Fetal / neonatal
– Nifedipin, Nicardipin
Oxytocin-Antagonisten
– Atosiban
•  Kompetitiver Antagonist von Oxytocin
IVH, erhöhter uteroplazentarer Blutfluss,
myokardiale Ischämie
ProstaglandinErhöhte Immunantwort
Synthesehemmer
NEC, PDA, IVH
Magnesiumsulfat Lungenödem, respiratorische Depression
Respiratorische
Depression, Rachitis
Calzium-Kanalblocker
Calcium-Kanalblocker
Wirkungsweise von Atosiban
Erhöhte kardiale Leistung, Erhöhter uteroplazentarer
Blutfluss, Tachykardie
Flüssigkeitsretention
Besinger & Iannucci, 1997
•  Senkung von Kontraktionsfrequenz und Tonus
Th. Fischer - Technische Universität München
Maternal
– Indomethazin, Sulindac, Nimesulid
Magnesiumsulfat
der Muskulatur
•  Antagonist am Vasopressinrezeptor- keine
kardialen Wirkungen
•  Einsatz ab der 24. SSW wegen
Oxytocin-Rezeptordichte
Th. Fischer - Technische Universität München
Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)
RR
zentraler
α 2-Agonist
a-Methyldopa
(Presinol®)
Sympathikotonus durch Erregung
zentraler und
peripherer α 2-Rez.
250 mg
1-3 x /d
4 g/d
Ca-Antagonist
Nifedipin
(Adalat®)
Erschlaffung der
glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d
10-20 mg
120 mg/d
50 mg/d
100 mg/d
durch Hemmung des intra
zellulären Ca-Einstroms
ß-Blocker
(Beloc®)
Metoprolol
Selektive kompetitive Hemmung
der ß1-adrenergen Rez.
Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)
Th. Fischer - Technische Universität München
Ca-Antagonist
Nifedipin
Erschlaffung der
10 mg
(Adalat®)
glatten Gefäßmuskulatur
Kapsel p.o.
durch Hemmung des intra-
100 mg/d
zellulären Ca-Einstroms
Vasodilatator
Dihydralazin
peripherer
4,5 mg/h
(Nepresol®)
Widerstand (Perfusor)
durch Vasodilatation
100mg/d
α 1-Rezeptor
Urapidil
α -Rezeptoren-Blocker
6,25-12,5 mg
Antagonist
(Ebrantil®)
Gefäßwiderstand in 2 Minuten
durch Vasodilatation
Rhythmus
Schwangerschaft und Rhythmusstörungen
Kontrazeption und geschlechtsspezifische Probleme
ENDE
Risk-Stratification in CCD
Risk-Management in Pregnancy
Women at particular risk
Advice against pregnancy
History of ….
  Arrhythmia
  Pulmonary vascular disease
  Heart failure
  Marfan syndrome with dilated aortic root
  Prosthetic valves and conduits
  Severe aortic stenosis / coarctation
  Anticoagulant therapy
  Use of teratogenic drugs
(e.g. warfarin or ACE-inhibitors)
  Severe systemic ventricular dysfunction
Risk-Stratification in CHD
Predictors of maternal cardiovascular events
and risk score from the CARPREG study
  Prior studies have primarily
  focused on particular CHD
  encompassed all (!) forms of heart disease !
  Risk assessment algorithms derived from such studies
  are not specific to the CHD
  may be heavily weighted toward acquired heart
disease
Predictors of maternal cardiovascular events in CHD
in the ZAHARA and Khairy study
Outcome of Pregnancy in Women With Congenital Heart Disease
(Drenthen W et al: J Am Coll Cardiol 2007;49:2303–11)
90 pregnancies
in 53 women
with CHD
RR
Risk-Stratification in CHD
(Circulation. 2006;113:517-524)
RR