Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht an das Studentenwerk

__________________________________
______________Hochschule: ___________
Name, Vorname
Matrikelnummer
__________________________________
Straße, PLZ, Ort
__________________________________
E-Mail:
Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht an das Studentenwerk wegen
Beurlaubung im †
Wintersemester 20
†
Sommersemester 20
Bitte beachten Sie, dass die Befreiung immer nur für ein Semester beantragt werden kann – der
Antrag wird sonst nicht bearbeitet!
Grund:
†
Ableistung des Grundwehrdienstes * oder zivilen Ersatzdienstes *
†
Krankheit *
†
Auslandsstudium oder Studium förderlicher Auslandsaufenthalt
†
Schwangerschaft * / Kindererziehungszeit *
†
Studiumbezogenes Praktikum * / Studiumbezogenes Volontariat *
Der Nachweis des jeweiligen Befreiungsgrundes ist bei Antragstellung vorzulegen.
* Eine Befreiung von der Beitragspflicht ist bei den so gekennzeichneten Beurlaubungsgründen
nur möglich, wenn sich die oder der Studierende nachweislich nicht in Leipzig aufhalten wird.
Die Rückzahlung eines bereits geleisteten Studentenwerksbeitrages ist mit einem gesonderten
Formular und den entsprechenden Nachweisen zu beantragen.
Ich versichere, dass ich die Leistungen des Studentenwerkes Leipzig (Mensen, Cafeterien,
Wohnheime, soziale Dienste) für den Zeitraum der Befreiung nicht in Anspruch nehmen werde.
Mir ist bekannt, dass ich während des Befreiungszeitraumes nicht durch die vom Studentenwerk
Leipzig abgeschlossene Versicherung gegen Unfall versichert bin.
______________________________
Datum, Unterschrift des Antragstellers
einzureichen bei:
Studentenwerk Leipzig
Abteilung Rechnungswesen
Frau Uta Niedenführ
Goethestraße 6
04109 Leipzig
Telefon: 0341 9659-665
Fax:
0341 22529823
E-Mail: [email protected]
genehmigt:
_____________________________________
Datum, Stempel, Unterschrift des Studentenwerkes