Antrag auf Rückzahlung des Studentenwerksbeitrages für das

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_________________Hochschule:_______________
Name, Vorname
Matrikelnummer
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Bankverbindung:
Straße, PLZ, Ort
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Kto.-Nr.:
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BLZ:
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E-Mail:
Name der Bank: _____________________________
Kontoinhaber:
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einzureichen bei:
Studentenwerk Leipzig
Abteilung Rechnungswesen
Frau Uta Niedenführ
Goethestraße 6
04109 Leipzig
Telefon:
0341 9659-665
Fax:
0341 22529823
E-Mail:
[email protected]
Antrag auf Rückzahlung des Studentenwerksbeitrages für das
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Wintersemester 20
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Sommersemester 20
Bitte beachten Sie, dass die Rückzahlung immer nur für ein Semester beantragt werden kann – der
Antrag ist sonst ungültig!
Grund:
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Eine Immatrikulation ist nicht erfolgt
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Die Immatrikulation wurde vor Vorlesungsbeginn zurückgenommen
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Nach Rückmeldung erfolgte die Exmatrikulation noch vor Vorlesungsbeginn
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Nach Rückmeldung erfolgte die Befreiung vor Semesterbeginn
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Anteilige Erstattung MDV-Ticket, wegen Exma während des laufenden Semesters
Die Antragstellung auf Rückzahlung muss vor Vorlesungsbeginn beim Studentenwerk Leipzig
vorliegen.
Ich versichere, dass ich die Leistungen des Studentenwerkes Leipzig (Mensen / Cafeterien,
Wohnheime, soziale Dienste etc.) für den o. g. Zeitraum nicht in Anspruch genommen habe bzw.
nicht in Anspruch nehmen werde.
Bei Abgabe des Antrages auf Rückzahlung ist grundsätzlich der Studentenausweis vorzulegen. Die
Exmatrikulationsbescheinigung ist in Kopie mit einzureichen.
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Datum, Unterschrift des Antragstellers