Formblatt Einzelpersonen und Familien

Otto und Lonny Bayer Stiftung
Anlage zum Antrag
S. 1
Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen
Name:____________________
Geb.name:______________
Vorname:______________
Geb.datum:___________________
Fam.stand:______________
Nationalität:____________
Straße:____________________
Plz/Wohnort:____________
Telefon:_______________
Anzahl u. Alter d. Kinder:________ _________
Anzahl der im Haushalt lebd. Personen:_____
Beruf von Antragsteller/in und Partner/in:______________________
tätig als:_______________
Kontoinhaber/in:___________________________________
Konto-Nr.______________
Name d. Geldinstituts:____________________________
BLZ___________________
monatl. Nettoeinkommen von: Antragsteller/in:
Partner/in:
weiteren im Haushalt
lebenden Personen
Gehalt/Lohn
€____________
€____________
€_______________
Arbeitslosengeld
€____________
€____________
€_______________
Krankengeld
€____________
€____________
€_______________
Rente
€____________
€____________
€_______________
AlgII/Hilfe z. Lebensunterhalt/
Grundsicherung
€____________
€____________
€_______________
Wohngeld
€____________
€____________
€_______________
Kindergeld
€____________
€____________
€_______________
Erziehungsgeld
€____________
€____________
€_______________
Unterhalt
€____________
€____________
€_______________
Sonstige Einnahmen (z.B. Pflege-
€____________
€____________
€_______________
(Bitte Belege beifügen)
geld, Blindengeld, Mieteinnah. usw.)
Summe Einnahmen:
€
€
€
Feste monatl. Ausgaben: (Bitte Belege beifügen)
Miete:
€_________________________
Heizung:
€_________________________
Strom/Gas:
€_________________________
Versicherungen (z.B. Lebens-, Unfall-, Haftpflicht-. Hausrat- usw.):
€_______________________
Sonstiges (z. B. Unterhaltszahlungen, Kitabeiträge usw.):
€_______________________
Ratenszahlungen (monatl.Gesamtsummme):
€_______________________
Summe Ausgaben:
€
Zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich:
(= Einnahmen – Ausgaben)
€_________________________
Otto und Lonny Bayer Stiftung
Anlage zum Antrag S.2
Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen
Schuldenaufstellung (Bitte Belege beifügen)
Ich habe Schulden bei:
Seit wann:
Wie viel insgesamt:
monatl. Rate:
Restforderung:
Krankheiten/ ggf. Grad d. Behinderung:__________________________________________________
Vorhandene Vermögenswerte:_________________________________________________________
Mögliche Eigenmittel:________________________________________________________________
Höhe und Zweck der benötigten Mittel:__________________________________________________
Haben Sie sich auch an andere Stiftungen gewandt?
ja
nein
Falls ja, an welche und mit welchem Erfolg?
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Erklärung des Antragstellers:
Ich bin damit einverstanden, dass Sie meinen Antrag eventuell auch mit anderen Stiftungen
besprechen oder an diese weitergeben.
Ich bin damit nicht einverstanden, dass Sie meinen Antrag mit anderen Stiftungen besprechen
oder an diese weiterleiten.
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Unterschrift Antragsteller/in
Datum