Präklinisches Traumamanagement - Notarzt

Präklinisches
Traumamanagement
Rettungsdienst Dortmund
Erstellt
Von:AG Polytrauma
Wann: 07.01.2010.2009
Geprüft / Freigabe
Von: Dr. H. Lemke,
Dr. U. Schniedermeier
Wann: 21.01.2010
Bereich / Abteilung
Rettungsdienst
Version: 1.6
Gültigkeit
Ab. 01.10.2010
Bis: Widerruf
Seite
1
von 31
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Einführung:
Das wichtigste beim schweren Trauma / Polytrauma ist die Zeit.
Je schneller eine definitive Versorgung in einem (möglichst) Traumazentrum erfolgt,
umso besser für den Patienten. Als Ziel gilt eine Versorgungszeit von maximal 10
Minuten. Das gelingt uns beim eingeklemmten Polytrauma seltener. Der angefahrene Fußgänger kann aber durchaus in 10 Minuten im RTW sein.
Um dies sinnvoll zu erreichen, müssen wir den kritischen Patienten oder akut lebensbedrohende Verletzungen / Störungen schnell erkennen und sofort effektiv therapieren. Andere Verletzungen stehen unter Umständen zurück, um Zeit zu sparen.
Das vorliegende Konzept zur Traumaversorgung wurde, angelehnt an die bestehenden Konzepte (DGU, ITLS, PHTLS), durch eine Arbeitsgruppe erstellt. In der Arbeitsgruppe waren alle 5 Organisationen beteiligt, die auch im Rettungsdienst aktiv
mitwirken. ASB, DRK, JUH, MHD und Feuerwehr.
Der Ablauf gliedert sich in drei Phasen:
Phase 1:
Hier geht es darum die akut jetzt lebensbedrohenden Störungen zu erkennen und
sofort zu therapieren. Es geht um A Probleme (Atemweg), B Probleme (Atmungsprobleme, engl. breathing) und C Probleme (Kreislauf).
Phase 2:
Hier wird ein orientierender Bodycheck (oder schnelle Traumauntersuchung) durchgeführt, um die wichtigsten Verletzungen zu erkennen.
Nach Abschluss der Phase 2 steht die Entscheidung an, ob es sich um einen kritischen Patienten handelt oder nicht. Beim kritischen Patienten steht der rasche
Transport im Vordergrund. In den ersten beiden Phasen unterscheiden wir zwischen
Teamleiter und Teamhelfer. Es ist davon auszugehen, dass die ersten beiden Phasen in 1 – 3 Minuten abgearbeitet werden können.
Phase 3:
Stellt einen roten Faden für das weitere Vorgehen da. Hier wird nicht mehr nach
Funktion (Teamleiter und Teamhelfer) unterschieden. Die Phase 3 ist für den nicht
kritischen Patienten anzuwenden, bei dem eine schonende Stabilisierung und Lagerung im Vordergrund stehen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 2
Skript Polytrauma Management
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Das vorliegende Konzept ist natürlich nicht neu. Viele werden im praktischen Einsatz
Schwerpunkte ähnlich gesetzt haben und getreu dem Motto: „treat first what kills first“
einen ähnlichen Ablauf gehabt haben. Neu ist jedoch, dass wir uns in den ersten Minuten wirklich nur auf die akut lebensbedrohenden Verletzungen / Störungen konzentrieren und ein abgestimmtes Konzept allen vermittelt wird um damit Reibungsverluste zu minimieren.
Richtig rund wird das Konzept erst, wenn man in den Fallbeispielen die Variationen
durchspielt. Wir, die Arbeitsgruppe, sind sehr gespannt auf die praktische Umsetzung!
Für die Arbeitsgruppe
Udo Schniedermeier
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 3
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vorstellung der Arbeitsgruppe:
An dieser Stelle möchte ich den Mitgliedern der Arbeitsgruppe für das sehr engagierte und konstruktive Mitwirken an einem runden und praxistauglichen Konzept herzlich Danken. Es waren dabei (alphabetisch):
Oliver Aßheuer (DRK)
Thomas Büscher (Feuerwehr)
Hakan Cihan (MHD)
Stefanie Glauer (JUH)
Torsten Krause (MHD)
Detlef Leibold (JUH)
Dr. Hans Lemke (ÄLRD, Unfallchirurg)
Björn Orschel (DRK)
Jörg Piepenbrink (Feuerwehr)
Dr. Udo Schniedermeier (Projektleiter)
Mandana Sommerfeld (Feuerwehr)
Manni Tietz (ASB)
Johannes Zell (DRK)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 4
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Einzeltraumata in Schlagworten:
SHT:
Wichtig ist ausreichende Sauerstoffversorgung
(Atemwegssicherung, O2 Gabe)
Ausreichender Blutdruck (Volumentherapie)
Normokapnie anstreben (Kapnometrie!, keine Hyperventilation)
30° Oberkörperhochlagerung
Spinales Trauma:
Cave spinaler Schock
Kein Kortison präklinisch bei Rückenmarkstrauma
Abdominales Trauma:
Permissive Hypotonie,
RR um 80 systolisch reicht
keine Katecholamine
Rascher Transport
Beckentrauma:
Beckenschlinge, Kompression spart Blut (ca. 1 Liter Blut weniger)
Bei hämodynamischer Instabilität rascher Transport
Grundsätzlich Vakuum-Matratze
Thoraxtrauma:
Spannungpneu rasch entlasten
Bei reanimationspflichtigem Trauma Thoraxdrainage (ggf. bds)
Extremitätentrauma:
Blutung kontrollieren!
Kontrolle auf korrekte Blutstillung auch im Verlauf (Blutung wird wieder aktiv,
wenn sich der Kreislauf bessert)
Sensibilitätskontrollen
Verbrennung:
Kühlung mit handwarmem Wasser bis 10 Minuten
Keine Kühlung bei > 30 % verbrannte KOF oder bewusstlosen oder intubierten
Patienten
Steriles Abdecken
Vollelektrolytlösung 1 - 2 l / h beim erwachsenen schwerverbrannten Patienten
Analgesie, KEIN Cortison
Inhalationstrauma: Sicherung der Atemwege!
Maximale Sauerstoffgabe (oft begleitend CO Intoxikation)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 5
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kinematik des Traumas:
Um die Kräfte einschätzen zu können, die auf den Patienten eingewirkt haben und
damit eine gute Vorstellung über mögliche Verletzungen zu haben, ist die Traumakinematik unerlässlich. Sie beschreibt das, was wir als „Traumamechanismus“ an den
Anfang der Traumaversorgung stellen.
Kinema (griech.) Bewegung:
Lehre von der mathematischen Beschreibung der
Bewegung von Punkten und Körpern im Raum
Gesetze von Newton
Trägheitsprinzip:
Ein ruhender Körper bleibt in
Ruhe und ein sich bewegender Körper bleibt
in Bewegung, bis eine äußere Kraft auf ihn
einwirkt.
Energieerhaltungssatz:
Energie kann nicht vernichtet werden, sondern
nur in ihrer Form umgewandelt oder übertragen
werden.
Kinetische Energie
• E kin = ½ x Masse x Geschwindigkeit 2
• Beispiel:
50 kg Mensch mit 50 km/h
25 kg x (13,88 m/s)2 = 4823 J
• 100 kg Mensch mit 50 km/h
50 kg x (13,88 m/s)2 = 9645 J
• 50 kg Mensch mit 100 km/h = 19290 J
• 100 kg Mensch mit 100 km/h = 38580 J
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 6
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Energieumwandlung Energieerhaltungssatz
Energie wird umgewandelt in:
•
Wärme (Bremsen) oder
•
Deformierung
•
Fährt ein Auto gegen eine Wand oder bremst es, so wird die gleiche
Menge Energie umgewandelt.
•
Sturz auf Asphalt oder Pulverschnee, mit ausgestreckten Armen oder mit
dem Kopf voran. Energie wird im Bereich der Arme in Deformierungsenergie umgewandelt und damit bleibt weniger Energie, wenn der Kopf
aufschlägt.
•
Angeschnallter Fahrer hat Vorteile, weil das Gurtsystem Energie
absorbiert.
Fahrzeug gegen Fußgänger:
•
Fahrzeug wird (gering) abgebremst, aufgrund der größeren Masse aber
mehr Energie auf den Fußgänger übertragen, sodass er weggeschleudert
wird.
Die Energieübertragung ist abhängig von :
•
der Dichte eines Materials und
•
der Kontaktfläche
Dichte
• Je dichter, umso mehr Energie kann übertragen
werden
• Faust in Federkissen, Faust gegen Wand
• 3 Dichtetypen im menschlichen Körper:
- Luftdichte (Lunge, Darm)
- Wasserdichte (Muskeln, Organe)
- Festkörperdichte (Knochen)
• Die Menge des Energieaustauschs ist davon
abhängig, welcher Organtyp getroffen wird.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 7
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fläche
• Je größer die Kontaktfläche, umso mehr
Energie wird übertragen.
• Hand aus dem fahrenden Auto
• Kleinkaliberprojektil gegen Dum Dum
Geschoss
Kavitation
• Energie wird übertragen, Partikel werden
beschleunigt und wirken auf weitere
Partikel ein (Billardstoß)
• Gegenstand trifft auf Körper, Partikel
werden weg beschleunigt, dadurch
entsteht eine Höhle (Kavitation)
Temporäre Höhle
Permanente Höhle
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 8
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stumpfe und penetrierende
Verletzungen
• Energieübertragung ist vergleichbar
• Unterschied in der Zerreißung von Gewebe
• Komplette Energie auf einen kleinen Punkt konzentriert,
wird die Haut reißen und das Objekt eindringen.
(Messer)
• Wird die Energie auf eine größere Fläche verteilt, wird
mehr Energie absorbiert, bei gleicher Energie ist weniger
Schaden anzunehmen. (Puffer am Fahrradlenker)
• Es entsteht eine Kavitation, Gewebe wird beschleunigt
und verlässt die Position
Wie viel Energie wurde
übertragen?
•
•
•
•
Unfallmechanismus
Fallhöhe (3 fache Körperhöhe)
Deformierung an Fahrzeugen
Deformierung und Schäden im Fahrzeug
Fahrgastzelle, Lenkrad, Armaturenbrett
• Airbag ausgelöst?
• Bremsspur
• Richtung der Kollision
Phasen der Kollision
• 1. Aufschlag eines Fahrzeug auf Hindernis
• 2. Aufschlag der Insassen des Fahrzeugs
gegen Teile des Fahrzeugs
• 3. Aufschlag der Organe der Insassen
gegen die Körperwand
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 9
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stumpfes Trauma
• Kräfte die wirken sind:
• Scherkräfte
und
• Kompressionskräfte
Frontalaufprall
• Bewegung über das Lenkrad
up and over
Kopf gegen die Windschutzscheibe
Halswirbelsäule wird gestaucht
Brust oder Abdomen kollidieren mit
der Lenksäule
Kompressionskräfte und Scherkräfte:
•
Sternum stoppt am Lenkrad, die hintere Thoraxwand bewegt sich weiter,
bis die Energie durch Verformung und möglicherweise Rippenfrakturen
umgewandelt wurde.
•
Ist das Lenkrad verbogen, ist auch der Brustkorb verbogen
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 10
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Frontalaufprall
• Bewegung unter das Lenkrad
down and under
•
Fuß auf dem Bremspedal, wird aufgrund der Körperbewegung abgewinkelt /
frakturiert (Bremspedal verbogen)
•
Knie schlägt ans Armaturenbrett- Anprall an Tibia (A. poplitea)- Anprall an
Femur (Femurfraktur, Hüftluxation / Fraktur
•
Oberkörper / Kopf gegen die Lenksäule
Es gibt zwei Varianten, wie der Unterschenkel anprallt.
•
Entweder die Kniescheibe nimmt die Energie auf und überträgt die Energie
auf den Femur und die Hüfte. Verformungsenergie kann zu Frakturen führen.
•
Oder der Unterschenkel nimmt die Energie auf, dabei schiebt sich die Tibia
nach hinten, es kann zu Zerreißungen der Bänder kommen und die Arteria
poplitea kann Verletzt werden. Thrombose, akuter arterieller Verschluss in der
Folge.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 11
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Energieumwandlung
•
Energie des Projektilfahrzeugs wird an beiden Fahrzeugen in Verformungsenergie umgewandelt
•
Am Zielfahrzeug wird die Energie in Beschleunigungsenergie umgewandelt
•
Möglicherweise Verzögerung des Zielfahrzeugs durch Aufprall oder bremsen
Seitenaufprall
• Kompression des Brustkorbs
Rippenfrakturen,
Lungenkontusion,
Kompression von Organen,
Überdruckverletzung (Pneu),
Scherverletzungen der Aorta
(25 % bei Seitenkollision)
• Kompression der Schulter
Klavikulafraktur
Seitenaufprall
• Auf der gleichen Fahrzeugseite
werden schwerere Verletzungen
hervorgerufen als auf der
gegenüberliegenden Seite
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 12
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Seitenaufprall
• Kompression von Abdomen / Becken
Beckenfraktur,
Organverletzung
(Fahrer Milz)
• Halswirbelsäule, laterale Flexion und Rotation
Frakturen und aus –
gerenkte Facetten –
gelenke
• Kopf
Überschlag
• Energie wird mehrfach in
verschiedenen Winkeln frei
• Angeschnallte Patienten erleiden
Scherverletzungen, sie sind fixiert, die Organe
nicht
• Aus dem Fahrzeug geschleudert
- 25 % der Verkehrstoden wurden
rausgeschleudert
- 75 % der herausgeschleuderten sterben
- das Risiko zu sterben ist beim
Herausschleudern 6 fach höher
Gurt / Airbag
• Beim Gurt wird die Energie des Aufpralls
durch Brust und Becken aufgefangen
• Beckengurt oder falsch angelegter Gurt:
- Kompression von Organen
- Zwerchfellrupturen
- vordere Kompressionsfraktur der LWS
• 65 – 70 % Frontalkollisionen, dabei ist der
Airbag besonders effektiv
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 13
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Motorräder
• Frontaler Aufprall
• Hochschleudern
• Ohne Helm ist das Risiko
einer Kopfverletzung um
300 % erhöht
• Motorrad hinlegen
Fußgänger
• 1. Aufprall der Beine / Hüfte an PKW
• 2. Rumpf auf Motorhaube / Kopf an Dachkante
• 3. Abschleudern auf den Boden, oft Kopf voran
• Erwachsene werden meist weggeschleudert,
Kinder aufgrund des geringen Gewichts / Größe
unter das Fahrzeug gedrückt und mitgeschleift
• Bleibt der Fuß auf dem Boden, erfolgt eine
stärkere Beugung
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 14
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stürze
• Sturzhöhe (3 fache Körpergröße)
• Oberfläche (Komprimierbarkeit)
• Welcher Körperteil zuerst
• Fuß zuerst: Fersenbein, Fußgelenk, distale Tibia
/ Fibula, Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule
• Ausgestreckte Hände: Handgelenke
• Kopf voran: Gesamtes Gewicht des Körpers
komprimiert die HWS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 15
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Regionale Auswirkungen
• Kopf:
• Kompression:
Fraktur
• Scherverletzungen:
Das Gehirn ist weich, wird gestaucht
Gehirnerschütterung
Dehnung und Zerreißung von Gefäßen
Regionale Auswirkungen
• Hals:
• Kompression:
HWS ist flexibel, Beugung und
Kompression
• Scherverletzungen:
Rotation
Regionale Auswirkungen
• Thorax:
• Kompression:
Rippenfraktur, Papiertüteneffekt, Herzkontusion
• Scherverletzungen:
Aortenabriss / Einriss (80 % sterben
sofort)
Die absteigende Aorta ist fixiert, der Aortenbogen relativ mobil. Durch Scherkräfte
kann es zum Einreißen der Aorta an der Übergangsstelle kommen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 16
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Regionale Auswirkungen
• Abdomen:
• Kompression:
Organe rupturieren
(Hammer Amboss)
(Pankreas, Leber, Milz, Nieren)
Zwerchfellruptur
schwächste Struktur, 5 mm Muskel
- Atembeeinträchtigung
- Enterothorax
- Einklemmung von Bauchorganen
- Hämatothorax durch abdominelle Blutungen
Ruptur der Aortenklappe
Regionale Auswirkungen
• Abdomen:
• Scherverletzungen:
Mobile Organe an ihren
Befestigungspunkten
- Nierenabriss
- Zerreißen der Leber am Ligamentum
teres hepatis
- Läsion der Harnblase / der
Harnröhre bei Beckenfrakturen
(10 % der Beckenverletzungen)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 17
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Algorithmus „Traumamanagement“ Phase 1
Traumamechanismus
•
•
•
•
Gefahren an der Einsatzstelle
Unfallmechanismus
Patientenzahl
Crash-Rettung?
Teamleiter
Teamhelfer
P
HWS-stabilisieren
Freimachen der Atemwege:
• Esmarch-Handgriff
• Absaugung
• O2-Gabe
• Guedel, Wendel,
• Notfallintubation
Airway
H
Atemprobleme:
Schnarchen?
Gurgeln?
Stridor?
Apnoe?
Fremdkörper?
A
Notfallintubati-
S
Breathing
Beatmungsprobleme
Atmung?
Frequenz< 10 o. >30
Atemzugvolumen?
E
Atemmechanik?
Circulation
1
Kreislaufprobleme:
Puls? (A. radialis)
Frequenz?
Qualität?
Hautfarbe?
Körpertemperatur?
starke Blutung?
Beatmen:
• Maskenbeatmung
• Larynxtubus
• Entlastungspunktion?
(Entscheidung nach
Indikationen und
Auskultation)
Larynxtubus
Entlastungspunktion?
- einseitig aufgehobenes Atemgeräusch
- fehlender Radialispuls (RR < 80
mmHg syst.)
- Halsvenenstau
•
•
•
Blutung stillen mit TL
Stifnec vorbereiten
Beginn Reanimation
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 18
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Algorithmus
Der Algorithmus sollte grundsätzlich bei jedem Traumapatienten zur Anwendung kommen um Routine in der Abarbeitung der einzelnen Schritte
zu erlangen und das „Übersehen“ schwerwiegender Begleitverletzungen
zu vermeiden.
Die Phasen 1 und 2 sind aufgeteilt nach Teamleiter und Teamhelfer und
damit auf eine aus RS und RA bestehende RTW - Besatzung ausgelegt!
Natürlich ist dies auch analog für die ersteintreffende NEF Besatzung
anwendbar. Sollte das Team durch einen Dritten ergänzt werden, oder
treffen RTW und NEF zeitnah ein, können Aufgaben parallel abgearbeitet werden. Der Teamleiter entscheidet über das jeweilige Vorgehen.
Grundsätzlich wird in Phase 1 dem Teamleiter die Aufgabe zukommen
die Diagnostik durchzuführen und zu entscheiden, welche Maßnahmen
wie und wann durchgeführt werden.
Dem Teamhelfer kommen wichtige unterstützende Aufgaben zu. Zunächst stabilisiert er den Kopf (Eichhörnchenfunktion) dann führt er
Maßnahmen auf Anweisung des Teamleiters durch oder / und unterstützt
diese. Exemplarisch erwähnt sei hier z. B. das „Freimachen der Atemwege“, während der Teamleiter nach dem „A - B - C Schema“ vorgeht
und die Maßnahmen überprüft!
Dies alles verfolgt das Ziel, die lebensbedrohlichen Störungen
schnellstmöglich zu erkennen und zu beheben. Denn: „Treat first what
kills first“
Nachfolgende Hinweise sollen für den Gebrauch der Algorithmen nützliche Hilfestellungen bieten!
„Airway“
Der Teamleiter untersucht die Atemwege. Ein wacher Patient, der
in ganzen Sätzen spricht, hat sicher kein A Problem. Gibt es Hinweise für verlegte Atemwege, kommen die genannten Maßnahmen
in Frage.
„Breathing“
Hiermit ist die Atmung gemeint, leider gibt es kein passendes deutsches Wort mit „B“. Dabei werden die Atemfrequenz und das
Atemzugsvolumen abgeschätzt. Die Bestimmung des TidalVolumens ist präklinisch sehr schwierig, u. U. sollte nach pathologischen Atemmustern gesucht werden!
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 19
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cheyne-Stokes Atmung
ist gekennzeichnet durch ein periodisches An- und Abschwellen der Atemzüge mit kurzen Apnoe – Phasen und lässt auf
eine schwere Schädigung des Atemzentrums schliessen!
Biot´sche Atmung:
gleichmäßig tiefe und kräftige Atemzüge mit einer regelmäßig
wiederkehrenden Atempause, kennzeichnend für Patienten
mit einer Hirndrucksteigerung bei SHT
Bradypnoe
spricht man bei Atemfrequenzen < 12 / min, zum Beispiel
ausgelöst durch eine Schädigung des ZNS. Ab einer Atemfrequenz von 30 / min sollte eine unterstützende Beatmung
durchgeführt werden.
Stellt der Teamleiter ein B Problem fest, muss er die Ursache dafür suchen und nach Möglichkeit sofort behandeln. Dafür ist die Auskultation
des Brustkorbs unerlässlich.
Das Vorliegen eines Spannungspneus sollte in dieser Phase als B
Problem erkannt und bei Hinweisen auf Kreislaufinsuffizienz (fehlender Radialispuls, gestaute Halsvenen) im Rahmen der Notkompetenz entlastet werden.
„Circulation“
Das Tasten des Radialispulses ist ein gutes Kriterium, um die
Kreislaufsituation abzuschätzen. Fehlt der Radialispuls, liegt der
Blutdruck eher unter 80 mmHg systolisch. Ist er deutlich tastbar,
liegt der Blutdruck wohl über 80 mmHg systolisch. Dies reicht zunächst (in den ersten wenigen Minuten) aus, um den Kreislauf als
„unkritisch“ einzustufen.
Die Rekapillarisierungszeit ist ein weiteres wichtiges Instrument,
um schnell die momentane Kreislaufsituation des Patienten zu erfassen! Sie sollte nicht mehr als 2 sec. dauern!
Stellt der Teamleiter ein C Problem fest, müssen schnell weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die Ursache dafür zu finden. Zunächst wird der zentrale Puls an der Arteria Carotis getastet. Fehlt er,
sollte die Reanimation eingeleitet werden. (Bei Traumapatienten unter
Reanimation kann die beidseitige Anlage einer Thoraxdrainage Leben
retten und sollte vom Notarzt erwogen werden.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 20
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stillbare und nicht stillbare Blutungen.
Stillbare Blutungen müssen durch den Teamleiter gefunden werden und
sind durch geeignete Maßnahmen sofort zu stoppen.
Nach Hinweisen für nicht stillbare Blutungen ist zu suchen (Hämatothorax, abdominelle Blutung, Beckenfraktur, Fraktur der Oberschenkel).
Auf den Spannungspneumothorax als mögliche Ursache eines C Problems sind wir schon unter „B“ eingegangen.
Läßt sich als Ursache für ein C Problem eine nicht stillbare Blutung vermuten, hat der rasche Transport oberste Priorität!
„Entlastungspunktion“
Führt ein Spannungspneumothorax zu einem C Problem muss dringend
eine Druckentlastung durchgeführt werden. Unter den genannten Kriterien kann der Teamleiter im Rahmen der Notkompetenz sich zur Durchführung einer Entlastungspunktion entschließen. Dies sollte gut abgewogen und mit der nötigen Zurückhaltung durchgeführt werden.
Die Entlastungspunktion beim Spannungspneumothorax, stellt hohe Anforderungen an den Teamleiter. Er muss den Spannungspneumothorax
sicher diagnostizieren können und mit der Durchführung der Maßnahme
vertraut sein. Bei Vorliegen der geschilderten Kriterien stellt die Entlastungspunktion die einzig lebensrettende Maßnahme dar – der Druck
muss rasch entlastet werden.
Möglicherweise muss nach initialer Entlastungspunktion eine Thoraxdrainage durch den Notarzt, bzw. in der Klinik durchgeführt wird!
Technik der Entlastungspunktion nach Monaldi!
Benötigtes Material:
- Hautdesinfektion
- möglichst große Venenverweilkanüle(n) (z.B. orange)
Die zu punktierende Stelle großzügig
desinfizieren.
Nach dem sicheren Auffinden des 2-3
ICR (Intercostalraum) wird auf dem
oberen Rand der 3. Rippe auf der
Medioclavicularlinie (mittlere Schlüsselbeinlinie) die Kanüle in den Thorax
eingestochen. Die entweichende Luft
ist hörbar. Der Stahlmandrin wird entfernt, es sollte Luft mit Druck entweichen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 21
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
In der ersten Phase wurden akut lebensbedrohende Probleme erkannt
und therapiert.
Wichtig ist, dass wir nach Abarbeiten der Phase 1 den kritischen Patienten erkannt und lebensbedrohliche Störungen therapiert haben.
Nachdem entsprechende Maßnahmen getroffen wurden, wird die Phase
1 wieder von
A - C wiederholt, um festzustellen, ob die Maßnahmen Erfolg hatten.
Entscheidung:
Kritischer Patient ?
- A Problem ?
- B Problem ?
- C Problem ?
Nun folgt Phase 2, der orientierende Body Check:
Die Phase 2 beginnt mit der Untersuchung des Traumapatienten am
Kopf beginnend. Nach Untersuchung des Halses folgt die Anlage des
Stif-Nec, bis dahin wird die HWS (wenn möglich) durchgehend durch den
Teamhelfer stabilisiert.
Es folgt die Untersuchung des Thorax (einschließlich Auskultation), des
Abdomens, des Beckens und der proximalen Oberschenkel.
Falls Untersuchungen bereits in Phase 1 durchgeführt wurden, können
sie hier übersprungen werden.
Ziel der Phase 2 ist es, durch einen systematischen Body Check lebensbedrohliche Verletzungen zu erkennen, geeignete Maßnahmen (z.B. Beckenschlinge anlegen) zu treffen, um die Lebensgefahr abzuwenden und
schließlich logistische Entscheidungen treffen zu können. Es ist ausdrücklich nicht das Ziel alle Verletzungen zu erfassen. Am Ende der
Phase 2 steht die Entscheidung:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 22
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Traumabodycheck“ Phase 2
Teamleiter
Delegieren
Ausführen
Teamhelfer
P
H
Kopf
Instabilität
Gesichtsverletzung
Druckschmerz
Blutung
Pupillen
HWS-stabilisieren
Teamleiter assistieren
A
S
E
Hals
Schwellung
Prellung
Stauung Halsvenen
Trachealverschiebung
Deformität
Druckschmerz
Puls
Anlage Stifnec
S ymptome
A llergien
M edikamente
P atientengeschichte
L etzte Mahlzeit
E reignis
Thorax
Symmetrisch
Stabil
Prellmarken
Krepitation
penetrierende Verletzungen
paradoxe Atembewegung
Atemgeräusche
SAMPLE
Assistenz Teamleiter
Wunden versorgen
2
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 23
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
P
H
A
S
Abdomen
Abwehrspannung
Hautbeschaffenheit
Prellmarken
Druckschmerz
offensichtliche Verletzungen
Becken
Stabilität
Femoralispulse
Krepitation
Achtung!
bei Instabilität keine 2.
Kontrolle
SAMPLE
Assistenz Teamleiter
ggfs. Beckenschlinge
vorbereiten
SAMPLE
Assistenz Teamleiter
ggfs. Beckenschlinge
vorbereiten
E
Oberschenkel
Hautbeschaffenheit
Schwellungen
Verletzungen
DIK =
Druckschmerz
Instabilität
Krepitation
2
Überblick obere und
untere Extremitäten
Verletzungen
DMS (Pulse, Motorik,
Sensorik)
Blutungen
Schwellungen
SAMPLE
Assistenz Teamleiter
ggfs. Beckenschlinge
vorbereiten
Assistenz Teamleiter
ggfs. Anlage Beckenschlinge
Wärmeerhalt
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 24
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bis zu diesem Punkt (Ende Phase 2) sollte nicht mehr als 2-3 Minuten
Zeit vergangen sein.
Wir sind jetzt in der Lage, den Patienten zu kategorisieren und die weitere Therapie, bzw. Versorgungsstrategie festzulegen!
Entscheidung
Kritischer Patient:
Rascher Transport
Unkritischer Patient:
Weitere Versorgung
10
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 25
Skript Polytrauma Management
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nun folgt die Phase 3 der Traumaversorgung. Es kann durchaus sein,
dass bei kritischen Patienten die Maßnahmen der Phase 3 nicht, nicht
komplett, oder erst auf dem Transport erfolgen. Nicht alles was machbar
ist, ist auch sinnvoll. Den kritischen Patienten retten wir, wenn wir Zeit
sparen!
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.6
Stand 20.01.2010
Seite 26
Skript Polytrauma Management
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Traumamanagement“ Phase 3
P
H
Arbeitsdiagnose/
Rückmeldung „Polytrauma“
O2 Gabe/Wärmeerhalt
RR-Kontrolle
A
Rettungsdecken
Scheinwerfer…..
(Manschette verbleibt am Patienten)
grosslumiger Zugang
S
E
Beginn Transportlogistik
RTH/Zielklinik
2 x i.v. Versuche, danach i.o. in
Erwägung ziehen
Volumenmanagement
BZ Kontrolle!
Monitoring
EKG/Pulsoxymetrie!
weitere Volumentherapie
zweiter i.v. Zugang
Blutkonserven
Schmerztherapie
3
Lagerung
Immobilisation
Beckenschlinge
Kompletierung Bodycheck
„Verlaufskontrolle“
weitere Maßnahmen
Wärmeerhalt
Thoraxdrainage
Versorgung von Einzelverletzungen
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3
Stand 04.01.2010
Transport
Skript Polytrauma Management
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Die Entscheidung über das geeignete Transportmittel muss nach Abschluss der Phase 2 fallen.
Der Zeitvorteil eines Hubschraubertransportes ist verbraucht, wenn man
den Hubschrauber zu spät bestellt.
Folgende Punkte geben dem Teamleiter Hinweise, um die Entscheidung
über das geeignete Transportmittel treffen zu können:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3
Stand 04.01.2010
Seite 28
Skript Polytrauma Management
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kapitel/Thema
Indikation für RTH
Die Nachalarmierung des RTH sollte insbesondere Erwogen werden bei:
Fahrzeit > 15 Minuten wenn
Wirbelsäulentrauma
Bestätigtes Polytrauma
Schweres SHT
Abdominelles Trauma im Schock
Kreislaufinstabilität
Wichtig: Durch die Nachalarmierung des RTH darf keine Zeit verloren
gehen. Deshalb natürlich individuelle Abwägung unerlässlich.
19.01.2010 13:07
14
Kapitel/Thema
Volumenmanagement
Zu verwendende Infusionslösungen:
-Jonosteril
-Haes bei stillbaren Blutungen
-Beim SHT & manifestem Schock Hyper-Haes in Erwägung ziehen
Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:
-Systolisch um 90 mmHG völlig ok
Bei SHT Systole um 120 mmHG
18.12.2009 09:45
15
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3
Stand 04.01.2010
Seite 29
Skript Polytrauma Management
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Der Zustand des Patienten kann sich rasch ändern. Eine einmal getroffene Entscheidung „unkritischer Patient“ muss natürlich regelmäßig
überprüft werden.
Kapitel/Thema
Verlaufskontrolle
A irway?
(Tubuslage)
B reathing (Parameter, CO2, Auskulation (Pneu?)
C irculation (Blutdruck, Wunden (versorgt)?)
E nvironment (Wärmeerhalt! Warme Infusionslösungen)
18.12.2009 09:46
16
Kapitel/Thema
Zügiger Transport
Keine der Maßnahmen darf den Transportbeginn wesentlich
verzögern!
Es ist anzustreben, möglichst viele Maßnahmen auf den
Transportweg zu verlagern.
Transportbeginn unter Angabe der voraussichtlichen Eintreffzeit
im Krankenhaus
18.12.2009 09:46
17
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3
Stand 04.01.2010
Seite 30
Skript Polytrauma Management
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Skill Training:
In der praktischen Ausbildung sollten folgende Maßnahmen trainiert werden:
•
Aufnehmen eines Patienten in Seitenlage mit dem spine board (alternativ
Schaufeltrage)
•
Aufnahmen eines Patienten in Bauchlage.
•
Anlegen stif nek. ggf. mit Helmabnahme
•
Anlegen des Beckengurtes (KED / Beckenschlinge)
•
Thoraxpunktion beim Spannungspneumothorax am Phantom, geeignetem
Modell.
Fallbeispiele:
Die Fallbeispiele sollten in Kleingruppen durchgeführt werden und ergänzen die theoretische Erläuterung des Trauma Algorithmus. Oft wird erst durch die praktische Anwendung deutlich, was letztlich hinter dem Algorithmus steckt und wo die Vorteile
liegen.
In den Fallbeispielen soll insbesondere Wert gelegt werden auf ein korrektes Abarbeiten der Phase 1 und 2 des Algorithmus und auf eine gute Kommunikation im
Team. Die Fallbeispiele können sich im Wesentlichen auf die frühe Phase beschränken.
Die simulierten Verletzungsmuster sollten in den drei Beispielen unterschiedliche
Schwerpunkte setzen. Die Arbeitsgruppe schlägt vor je ein A, B, C Problem darzustellen. Empfohlen wird eine Aufteilung der Gruppe in 3 Kleingruppen und paralleles
Abarbeiten der Fallbeispiele mit rotierenden Gruppen. (Jeder hat jedes Beispiel zumindest mitgemacht).
Über Rückmeldungen würden sich unsere
Arbeitsgruppe sehr freuen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3
Stand 04.01.2010
Seite 31