Erdgaslieferungsauftrag

EMB Erdgas – Gaslieferungsauftrag für Privatkunden
Jetzt einfach wechseln zu günstigem Erdgas.
Angaben zum Auftraggeber:
Angaben zur Verbrauchsstelle:
Name, Vorname
Verbrauchsstelle/Straße, Hausnummer
Geburtsdatum
Postleitzahl, Ort
E-Mail
Telefon
Rechnungsadresse (falls abweichend von der Verbrauchsstelle)
Ausführliche Informationen, Preise und Vertragsbedingungen zu unseren Produkten finden Sie auf unserer Homepage unter: www.emb-gmbh.de/Privatkunden/Erdgas
Ja, ich bin damit einverstanden, dass mich die EMB zum Zwecke der Werbung und der Markt- und Meinungsforschung für Energie und energienahe Dienstleistungen per Telefon, Telefax oder E-Mail kontaktiert.
Daten zur Verbrauchsstelle:
Zählernummer
bisheriger Gasversorger
Jahresverbrauch in kWh
Kundennummer beim bisherigen Gasversorger
gewünschter Lieferbeginn
Grundversorgung:
EMB Basis
Gaslieferung nach Konditionen zu Sonderpreisen:
EMB Klassik
EMB Komfort 12*
EMB Komfort 24*
* SEPA-Lastschriftmandat erforderlich (siehe unten)
EMB Natur**
** nur kombinierbar mit EMB Klassik und EMB Komfort
Auftragserteilung:
Ich beauftrage die EMB mit der ausschließlichen Belieferung der oben genannten Verbrauchsstelle mit leitungsgebundenem Gas. Ich bezahle für das von der EMB gelieferte Erdgas ein Entgelt gemäß der Preisliste der EMB für
die Gaslieferung. Weiterhin bevollmächtige ich die EMB, den derzeit bestehenden Gaslieferungsvertrag für die oben genannte Verbrauchsstelle zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu kündigen.
Der Vertrag kommt auf meinen Antrag hin mit der schriftlichen Vertragsbestätigung durch EMB zu Stande. Sollte die Antragsunterzeichnung in Vertretung erfolgen, hat der Vertreter eine schriftliche Vollmacht beizufügen.
Wurde Erdgas entnommen, bevor die Gaslieferung zu Sonderpreisen beginnt, kommt für diese Zeit zunächst ein anderer Liefervertrag gem. B.II. 5. oder 6. der Besonderen Bedingungen zustande. Dieser andere Liefervertrag
gilt mit dem Beginn der Gaslieferung zu Sonderpreisen als einvernehmlich aufgehoben.
Bestandteile des Vertrages sind die “Ergänzenden Bedingungen der EMB Energie Mark Brandenburg GmbH (EMB) zur GasGVV und Besonderen Bedingungen für die Belieferung von Haushalts- und Nicht-Haushaltskunden in
Niederdruck außerhalb der Grundversorgung“, nachrangig hierzu gilt die „Verordnung über Allgemeine Bedingungen für die Grundversorgung von Haushaltskunden und die Ersatzversorgung mit Gas aus dem Niederdrucknetz
(Gasgrundversorgungs-verordnung – GasGVV)“ in der jeweils geltenden Fassung sowie die Preisliste der EMB für die Erdgasversorgung.
Datenschutzhinweis: Zum Zwecke der Kundenbetreuung und der Abwicklung des Vertrages erhebt, verarbeitet und nutzt die EMB die ihr bekannt gegebenen Daten unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes.
Soweit es zur Durchführung des Vertrages erforderlich ist, übermittelt die EMB die Daten an Dritte (z. B. Netz-, Messstellenbetreiber). Einer Verwendung der personenbezogenen Daten zum Zwecke der Werbung, Markt- oder
Meinungsforschung kann widersprochen werden.
Die Widerrufsbelehrung für Verbraucher auf der Rückseite dieses Gaslieferauftrages habe ich zur Kenntnis genommen.
Unterschrift Auftraggeber
Ort, Datum
SEPA-Lastschriftmandat:
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Großbeerenstraße 181–183, 14482 Potsdam | Gläubiger-Identifikationsnummer DE3108000000184681 | Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
Ich/Wir ermächtige(n) die EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der EMB Energie Mark
Brandenburg GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber)
BIC (8 oder 11 Stellen)
IBAN
Kreditinstitut
Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an uns zurück – per Post an EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Postfach 90 01 42, 14437 Potsdam
oder an unser kostenfreies Service-Fax: 0800 0 7495-14
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Folgen des Widerrufs
Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen
diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab
dem Tag des Vertragsschlusses.
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen,
die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit
Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie
eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste
Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über
Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns mittels einer
eindeutigen Erklärung (zum Beispiel ein mit der Post versandter Brief,
Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren.
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH
Großbeerenstraße 181-183, 14482 Potsdam
Kostenfreie Service-Hotline: 0800 0 7495-12
Kostenfreies Service-Fax: 0800 0 7495-14
E-Mail: [email protected]
Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des
Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das
Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn,
mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall
werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von
Erdgas/Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie
uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu
dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts
hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen
Dienstleistungen entspricht.
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es an uns zurück.
R Kostenfreies Service-Fax: 0800 0 7495-14
R E-Mail: [email protected]
Hiermit widerrufe ich den von mir am ____________________
abgeschlossenen Liefervertrag.
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Vertragskonto, wenn vorhanden
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Name, Vorname
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH
Großbeerenstraße 181-183
14482 Potsdam
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Verbrauchsstelle/Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Ort
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Ort, Datum
Unterschrift