EMB Extra – Gaslieferungsauftrag für Privatkunden

EMB Extra – Gaslieferungsauftrag für Privatkunden
Jetzt einfach wechseln zu günstigem Erdgas mit Festpreis bis 31.12.2015
bei einem Jahresverbrauch von 6.001 kWh bis 100.000 kWh.
Angaben zum Auftraggeber:
Angaben zur Verbrauchsstelle:
Name, Vorname
Verbrauchsstelle/Straße, Hausnummer
Geburtsdatum
Postleitzahl, Ort
E-Mail
Telefon
Rechnungsadresse (falls abweichend von der Verbrauchsstelle)
Ja, ich bin damit einverstanden, dass mich die EMB zum Zwecke der Werbung und der Markt- und Meinungsforschung für Energie und energienahe Dienstleistungen per Telefon, Telefax oder E-Mail kontaktiert. Zum Zwecke
der Interessentenbetreuung erhebt, verarbeitet und nutzt die EMB die ihr bekannt gegebenen Daten unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes. Eine Übermittlung an Dritte erfolgt nicht. Einer Verwendung personenbezogener Daten zum Zwecke der Werbung, Markt- oder Meinungsforschung der EMB kann widersprochen werden.
Daten zur Verbrauchsstelle:
Zählernummer
Vertragskonto
Jahresverbrauch in kWh
aktueller Zählerstand
Preisstellung EMB Extra:
124,95 Euro Grundpreis (Euro pro Jahr)​​*
5,75 Cent
Arbeitspreis (Cent pro kWh​)*​
gewünschter Lieferbeginn
* Alle Arbeitspreise inkl. Energiesteuer und Konzessionsabgaben. Bruttopreise inkl. der gesetzlichen MwSt. von derzeit 19 Prozent (gerundet).
Auftragserteilung:
Ich beauftrage die EMB mit der ausschließlichen Belieferung der oben genannten Verbrauchsstelle mit leitungsgebundenem Gas. Ich bezahle für das von der EMB gelieferte Erdgas ein Entgelt gemäß der Preisliste der EMB für
die Gaslieferung. Weiterhin bevollmächtige ich die EMB, den derzeit bestehenden Gaslieferungsvertrag für die oben genannte Verbrauchsstelle zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu kündigen.
Der Vertrag kommt auf meinen Antrag hin mit der schriftlichen Vertragsbestätigung durch EMB zu Stande. Sollte die Antragsunterzeichnung in Vertretung erfolgen, hat der Vertreter eine schriftliche Vollmacht beizufügen.
Wurde Erdgas entnommen, bevor die Gaslieferung zu Sonderpreisen beginnt, kommt für diese Zeit zunächst ein anderer Liefervertrag gem. B.II. 5. oder 6. der Besonderen Bedingungen zustande. Dieser andere Liefervertrag
gilt mit dem Beginn der Gaslieferung zu Sonderpreisen als einvernehmlich aufgehoben.
Bestandteile des Vertrages sind die “Ergänzenden Bedingungen der EMB Energie Mark Brandenburg GmbH zur GasGVV und Besonderen Bedingungen für die Belieferung von Haushalts- und Nicht-Haushaltskunden in
Niederdruck außerhalb der Grundversorgung“, nachrangig hierzu gilt die „Verordnung über Allgemeine Bedingungen für die Grundversorgung von Haushaltskunden und die Ersatzversorgung mit Gas aus dem Niederdrucknetz
(Gasgrundversorgungsverordnung – GasGVV)“ in der jeweils geltenden Fassung sowie die Preisliste der EMB für die Erdgasversorgung. Abweichend von Ziffer B.IV.1 Satz 2 der Ergänzenden Bedingungen der EMB werden
Preisänderungen nicht durch öffentliche Bekanntgabe, sondern durch schriftliche Mitteilung wirksam.
Mindestlaufzeit: Der Vertrag hat eine Mindestlaufzeit bis zum 31.12.2015, gerechnet ab Beginn der Lieferung. Der Vertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern er nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende einer
(Mindest-) Vertagslaufzeit gekündigt wird.
Datenschutzhinweis: Zum Zwecke der Kundenbetreuung und der Abwicklung des Vertrages erhebt, verarbeitet und nutzt die EMB die ihr bekannt gegebenen Daten unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes. Eine
Übermittlung an Dritte erfolgt nicht. Einer Verwendung personenbezogener Daten zum Zwecke der schriftlichen Werbung, Markt- oder Meinungsforschung der EMB kann ich widersprechen.
Die Widerrufsbelehrung für Verbraucher auf der Rückseite dieses Gaslieferauftrages habe ich zur Kenntnis genommen.
Unterschrift Antragsteller
Ort, Datum
SEPA-Lastschriftmandat:
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Großbeerenstraße 181–183, 14482 Potsdam | Gläubiger-Identifikationsnummer DE3108000000184681 | Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
Ich/Wir ermächtige(n) die EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der EMB Energie Mark
Brandenburg GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber)
BIC (8 oder 11 Stellen)
IBAN
Kreditinstitut
Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an uns zurück – per Post an EMB Energie Mark Brandenburg GmbH, Großbeerenstraße 181–183,
14482 Potsdam, per E-Mail an [email protected] oder per Fax an 0331 7495-306
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Folgen des Widerrufs
Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen
diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab
dem Tag des Vertragsschlusses.
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen,
die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit
Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie
eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste
Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über
Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns mittels einer
eindeutigen Erklärung (zum Beispiel ein mit der Post versandter Brief,
Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren.
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH
Großbeerenstraße 181-183, 14482 Potsdam
Kostenfreie Service-Hotline: 0800 0 7495-12
Kostenfreies Service-Fax: 0800 0 7495-14
E-Mail: [email protected]
Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des
Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das
Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn,
mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall
werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von
Erdgas/Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie
uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu
dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts
hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen
Dienstleistungen entspricht.
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es an uns zurück.
R Kostenfreies Service-Fax: 0800 0 7495-14
R E-Mail: [email protected]
Hiermit widerrufe ich den von mir am ____________________
abgeschlossenen Liefervertrag.
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Vertragskonto, wenn vorhanden
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Name, Vorname
EMB Energie Mark Brandenburg GmbH
Großbeerenstraße 181-183
14482 Potsdam
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Verbrauchsstelle/Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Ort
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Ort, Datum
Unterschrift