Chlamydien und Ureaplasmeninfektionen

Gesunde Scheidenflora
•„Vaginitis“
Armin Witt
•Scheidenpilz
Arbeitsgruppe Infektionen
Univ. Klinik für
Frauenheilkunde
Abtlg. für Geburtshilfe &
fetomaternale Medizin
•RVVC-Studie
•Bakterielle Vaginose
•Laktobazillenmangel
•Normale Vaginalflora
•Laktobazillen-Studie
Disclosure
 Medizinische Beratertätigkeit Fa.
Germania
 Vortragshonorare für diverse Firmen,
v.a. im Infektionssektor
Symptomkomplex Vaginitis
 Hefepilze (Candida spp.)
 Bakterielle Vaginose (BV)
Symptome subjektiv und sehr ähnlich1
[1] Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis. Ann Emerg
Med 1995;25:587-91.
Anamnese + makroskopische Evaluierung
50% Falschdiagnosen
falsche Therapien2,3,4
[2] Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family
practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251:620-5.
[3] Schaaf VM, Perez-Stable EJ, Borchardt K. The limited value of symptoms and signs in the diagnosis of vaginal
infections. Arch Intern Med 1990;150:1929-33.
[4] Wiesenfeld HC, Macio I. The infrequent use of office-based diagnostic tests for vaginitis. Am J Obstet
Gynecol 1999;181:39-41.
Es juckt
Es brennt
Ich habe Ausfluß
Ich habe Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr
Komischer Geruch
Fluor makroskopisch
therapiert
Antimykotikum
Zuweisung in ein Ambulatorium
(„Kultur“)
Antibiotikum
Fluor nach Kultur therapiert
Fluor nach Kultur therapiert
Antibiotikum
Mykose
Antibiotikum
Zuweisung in ein
„Ambulatorium“ = Kultur
Die ganze Palette durchgetestet, GRAM
praktisch immer insuffizient: 70 – 100€
135€
Antibiogramm gegen sog. „pathogene Keime“
(Strept, Staph, Urea, Klebs, etc.)
Folge: Breitbandantibiotika: 15-50€
Folge: Laktobazillenmangel: dadurch
Beschwerden: 12€
Folge: Pilz: 10-15€
„Gesunde“ Alternative
Mikroskopische Untersuchung nativ
oder nach GRAM nach
NUGENT/SPIEGEL-Kriterien
Folgekosten: Pilz: 10 - 15€
Folgekosten BV: 15€
135€
Folgekosten BV und Pilz: 25-30€
Folgekosten Lakto-Mangel: 12€
Vulvovaginale Candidose
(VVC)
Hohe Inzidenzrate - 70 bis 75%1
Candidiasis ist nach der BV die zweithäufigste
Vaginalinfektion2.
20% der Patientinnen mit positiver Kultur sind
symptomlos
Unterschied Besiedelung - Infektion!!
1. Reed BD. Risk factors for Candida vulvovaginitis. Obstet.Gynecol.Surv.
1992; 47:551-560.
2. Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin.Obstet.Gynecol. 1981; 24:407-438.
VVC - Diagnose
Klinik:




Pruritus, Brennen, Erythem, weiße Flecken
Kohabitationsbeschwerden
weißlicher, geruchsarmer, bröckeliger Fluor
Dysurie
Ausschluß anderer Keime
Nativ-/Grampräparat
 Kultur (bei Rezidiven,
dann aber Antibiogramm!)

Soor im GRAM
VVC - Häufigste Erreger





Candida albicans (85-90%)
Candida glabrata
C. albicans
Candida krusei
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
C. krusei
VVC - Therapie
Empirische Therapie:
 Flukonazol
(FUNGATA®, FLUCOSEPT®,
FLUKONAZOL „ratiopharm“®,
DIFLUCAN®, u.a.)
1x150 mg Single-Shot
(Erstinfektion)
 Itrakonazol (ITRABENE®,
SPORANOX®)
2x200 mg als
Eintagestherapie
(Erstinfektion)
Alternative:
Lokalbehandlung mit
diversen Cremen und Ovula
durch 6 Tage

Clotrimazol

Miconazol

Isoconazol(TRAVOGEN®)

Econazol

Tioconazol
(CANESTEN®,
CANDIBENE®, u.a.)
(DAKTARIN®)
(PEVARYL®)
(TROSYD®)
RVVC - warum oral?
 Gut verträglich
 Substanz penetriert ausgezeichnet ins
Gewebe
 Lange HWZ (> 24h)
 Ausreichende Gewebespiegel > 3 Tage
 Patientinnen wünschen eine orale
Applikationsform (56%)
 Kosten vergleichbar
Patientinnen (n=1348) und bevorzugte Therapie bei
VVC
Orale Form
Scheidenzäpfchen
Salbe für außen
Salbe zum Einführen
Scheidentabletten
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pilzinfektion in der Vergangenheit
Keine Pilzinfektion in der
Vergangenheit
Fluor nach Kultur therapiert
Antibiotikum
Mykose, RVVC
Antibiotikum
Rezidivierende Vulvovaginale
Candidose (RVVC) - Definition
 Eine Rezidivierende vulvovaginale
Candidiasis (RVVC) ist üblicherweise
definiert als Auftreten von zumindest
4 Episoden/Jahr.
 Mangel an immunkompetenten TLymphozyten??, Mangel an MBL??
Literatur
Individualized decreasing-dose maint enance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal
candidiasis (ReCiDiF trial).
Donders G, Bellen G, Bytt ebier G, Verguts L, Hinoul P, Walckiers R, Stalpaert M, Vereecken A, Van
Eldere J.
Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):613
Maintenance Fluconazole Therapy for Recurrent Vulvovag inal Cand idiasis
Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A, Sperling M,
Livengood C 3rd, Horowitz B, Von Thron J, Edwards L, Panzer H, Chu TC
N Engl J Med 351:876, August 26, 2004
Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis: a prospective study of the efficacy of maint enance
ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;4:1455-1458.
Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermitt ent prophylactic t reat ment of recurrent vaginal
candidiasis by post menst rual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med
1990;66:357-360.
Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis with int ermittent ketoconazole
prophylaxis. Obst et Gynecol 1985;65:435-440.
Fong IW. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent
vaginal candidiasis. Genitourin Med 1994;70:124-126.
Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI.
Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin
Ther 1993;15:662-671.
Davidson F, Mould RF. Recurrent genit al candidosis in women and the effect of int ermittent
prophylactic treat ment . Br J Vener Dis 1978;54:176-183.
Balsdon MJ, Tobin JM. Recurrent vaginal candidosis: prospective study of effectiveness of
maintenance miconazole t reat ment . Genitourin Med 1988;64:124-127.
Sobel JD, Schmitt C, Meriwether C. Clotrimazole treatment of recurrent and chronic candida
vulvovaginitis. Obstet Gynecol 1989;73:330-334.
Comparison of two different
strategies for the treatment of
Recurrent vulvovaginal candidiasis
–
Itraconazole w/o Lactobacillus vs.
homeopathy
A. Witt, M. Bitschnau, U. Kaufmann, A. Özbal, E. Haytoglu,
H. Gregor, H. Kiss
150
Patientinnen
Randomisierung
per Computer
Gruppe A
Itrakonazol
Gruppe B
Itrakonazol
+
Lactobacillus
Gruppe C
Homöopathie
RVVC - Studienziele
Kein Pilznachweis nach
1+6 Monaten Therapie
Kein Pilznachweis nach
zusätzlichen 6 Monaten
Follow-up
RVVC - Studienziele
 Vergleich dieser Therapiestrategien
durch



regelmäßige klinische Kontrollen
regelmäßige Identifikation des Keims
mittels Sekretanalyse und Kultur
„Quality of Life“ Fragebögen bei jeder
Kontrolle
Randomisation
Itraconazole
Itraconazole +
Lactobacilli
induction regimen:
single-day treatment of 200
mg bid itraconazole
induction regimen:
single-day treatment of 200
mg bid itraconazole
single-day treatment of 200
mg bid itraconazole twice
weekly through 4 weeks
single-day treatment of 200
mg bid itraconazole twice
weekly through 4 weeks
Maintenance regimen:
itraconazole 200 mg bid once
a month through 6 months
Maintenance regimen:
itraconazole 200 mg bid once
a month through 6 months
plus one tablet of a vaginal
lactobacilli/6 days, monthly
bimonthly follow-up visits
without treatment for 6
months
bimonthly follow-up visits
without treatment for 6
months
classic homeopathy
Homeopathy for 12
months
Monthly follow-up visits for
6 months, then bimonthly
follow-up visits for another
6 months
RVVC - Ergebnisse
100
90
90
85
80
71
70
60
81
64
58
50
48
40
78
68
74
67
67
61
66
47
69
63
45
7
78
6
47
39
38
36
74
30
23
20
10
0
0
V is it 1
0
V is it 2
0
V is it 3
V is it 4
I trac onazole
V is it 5 V is it 6
V is it 7
V is it 8
I trac onazole + Lac tobac illi
V is it 9 V is it 1 0 V is it 1 1
homeopathy
Monthly itraconazole versus classic homeopathy for the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis: a randomised trial.
Witt A, Kaufmann U, Bitschnau M, Tempfer C, Ozbal A, Haytouglu E, Gregor H, Kiss H.
BJOG. 2009 Oct;116(11):1499-505.
Therapiestrategie
 Initialtherapie mit Azol, Wiederholung
nach 3 Tagen
 Eradikationstherapie: Nach der
Menses Azol 2x wöchentlich durch
einen Zyklus
 Prophylaxe: Azol 1x monatlich durch 6
Zyklen
Bakterielle Vaginose
 Inzidenz:





Gravidität: 16%
Familienplanung: 14%
STD-Ambulanz: 25-35%
Farbige > Kaukasier
Eigene: 35%
 Verlust der Laktobacillen
 Verschiebung des Gleichgewichtes zu
Gunsten der Anaerobier (Gardnerella,
Prevotella spp., Bacteroides Spp.,
Mobiluncus)
Gynäkologische Infektionen
Bakterielle Vaginose - Diagnose
 3 der folgenden 4 Kriterien (AMSEL):
Homogener, weißlicher Fluor
Sg. clue cells bei der mikroskopischen
Untersuchung
PH des Vaginalfluors > 4,5
“Whiff Test”: Typischer Fischgeruch vor oder
nach Zugabe einer 10%-igen Kalilauge (KOH)
 Das Diagnosemittel der Wahl ist das
Nativ- oder GRAMpräparat (NUGENT).
Bakterielle Vaginose Therapie
Metronidazol 500 mg 2x1 durch 7 Tage
Clindamycin 300 mg 2x1 durch 7 Tage
Nach der Therapie mit Clindamycin evtl.
Wiederaufbau der Keimflora mit einem
Laktobazillus-Präparat.
Grad I:
Normale Flora, dominiert durch Lactobacillus Morphotypen
Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18: 170-177
Grad II:
Intermediate Flora, reduzierte Lactobacillenflora gemischt mit
anderen Morphotypen
Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18: 170-177
Grad III:
Abnormale Flora, wenig bis gar keine Lactobacillen Morphotypen
mit einer erhöhten Anzahl von Gardnerella vaginalis und/oder
anderen Morphotypen oder beides
BV + Soor
Laktobazillenmangel
Bakterielle Vaginose heißt
nicht







E.coli in der Kultur
Streptokokken in der Kultur
Staphylokokken in der Kultur
Gardnerella, Prevotella in der Kultur
Ureaplasmen/Mykoplasmen in der Kultur
Bacteroides in der Kultur
und, und, und, und, und, und,...
Fluor nach Kultur therapiert
Antibiotika
killen
Laktobazillen!!!
Frauen
brauchen
Laktobazillen!!!
Conclusio
Nicht aufgrund der Makroskopie therapieren
Kein „Overtreatment“ durch Kultur
Keine Desinfektionsmittel (Betaisodona, etc.)
verwenden
135€?
Abstrich und Differentialdiagnose durch
Vaginalsekret (nicht Cervix)
Nativ oder GRAM (NUGENT, SPIEGEL)
Bei Rezidiven Kultur + AB
SAUERKRAUT
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Lactobacillus spp.
 Gramm positiv
 Fakultativ anaerob,
mikro-areophil
 Nicht-sporenbildende Bacilli
 Familie Lactobacillaceae
Species Anzahl
L. bulgaricus
L. acidophilus
: 124
Subspecies Anzahl
: 27
L. rhamnosus
L. casei
Lactobacillen (Döderlein Stäbchen)
produzieren aus Glykogen Milchsäure
manche produzieren H2O2
abhängig vom hormonellen Stimulus
unterschiedlicher pH

Aerob-/Anaerobe
Mischflora
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
 Eine gesunde Vaginalflora ist durch Dominanz der
Laktobazillen
über
die
anaerobe
Mischflora
charakterisiert.
 Pro mm2 Scheidenepithel sind etwa 1,5-2 x 109
Bakterien anzutreffen.
 Durch den Mangel an Laktobazillen kommt es meist
zu einer Erhöhung des pH- Wertes.
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Kultur des Vaginalsekrets:









Enterokokken 15-25%
Eschericha coli 15-25%
Clostridium perfringens 10%
B-Streptokokken (GBS) 10%
Gardnerella vaginalis 10-40%
Anaerobe Mischflora mit Bacteroides, Prevotella u.a.
Hefepilze (Candida albicans, Candida crusei u.a.)
Mykoplasmen bis zu 55%
Ureaplasmen 60-80%
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Drei Schutzmechanismen von Lactobazillen:
 1. Unterstützung der Produktion von Milchsäure
aus Glykogen zur pH Senkung (4.0-4.5).
 2. Inhibition des Wachstums
Keimen durch H2O2 Produktion.
von
pathogenen
 3. Lactobazillen konkurrieren um die Adhärenz an
Epithelzellen mit pathogenen Keimen.
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
 Faktoren wie der Gesundheitszustand der Frau,
Schwangerschaft, Alter und geographischer Variation
können die vaginale Flora beeinflussen.
 Die vaginale Flora kann von einer oder einer
Kombination von verschiedenen Laktobazillen
Spezien dominiert werden.
Laktobazillenmangel
 Lactobacillus gasseri
 Lactobacillus acidophilus + Östrogen
 Lactobacillus rhamnosus
Prospektive
Studien???
L.
pa
r
i
i
se
ca
se
tu
m
te
ri
ac
a
L.
fe
rm
en
re
u
s
i
ri
se
ni
m
no
su
je
n
L.
rh
a
L.
L.
L.
se
at
us
ga
s
cr
is
p
L.
L.
Women/isolates
Frequency of detected lactobacilli
30
25
20
15
10
5
0
The role of lactobacilli to restore the normal
vaginal flora after antibiotic treatment of
bacterial vaginosis
Ljubomir Petricevic, Armin Witt
 190 Frauen: 18 – 40 Jahre
 Hilft Gynophilus beim Wiederaufbau
nach Antibiotikatherapie?
 Prospektiv, randomisierte Studie
190
Patientinnen
Randomisierung
per Computer
Gruppe A
Gruppe B
Antibiotikum
Antibiotikum
+
7d Gynophilus
Results
Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring
the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis.
BJOG. 2008 Oct;115(11):1369-74.
Nugent et al. J Clin Microbiol 1991, 29: 297-301
 A- Laktobazillen
 B- gramvariable, gramnegative (Gardnerella etc.)
 C- sichelförmige gramvariable (Mobiluncus, Bacteroides)
Score
A
B
C
0
4+
0
0
0-3: normale Flora RG I
1
3+
1+
1+/2+
2
2+
2+
3+/4+
3
1+
3+
4
0
4+
4-6: intermediate RG II
7-10: Bakterielle Vaginose
Results - Nugent
Conclusio
Erstes Laktobazillenpräparat mit gesicherter
Wirkung nach Bakterieller Vaginose
Anwendung abends über zumindest 7 Tage
Vorteil: Kein Kühlschrank
Ende