Zugang

Aktueller Stand
der
Hüft-Endoprothetik
aus der Sicht des Operateurs
Prof. Dr. med. H.-C. Pape
Die Planung entscheidet…
Die Planung entscheidet über Sieg…
Die Planung entscheidet über Sieg…
…oder Niederlage!
präop
Planung:
obligatorisch
 OP
 Zertifizierung
 juristisch
Computerprogramme oder freihändig
referenzierte Röntgenbilder (bspw. Referenzkugel)
präop
Planung:
Tränenfigur als anatomische Landmarke
Center of Rotation (Höhe und Offset) mit Gegenseite abgleichen
 Pfannendachplastik notwendig?
 Pfannengrundplastik notwendig?
 Fremdknochen?
 Abstützschale
 Trabecular Metal©?
AE Manual
Zugang
diverse Klinikwebsides
Zugang
Europa:
transglutealer (Bauer) Zugang
kaum neurovaskuläre Verletzungen
Luxationssicherheit
Schwächung Hüftabduktoren
USA:
dorsaler Zugang
Übersichtlichkeit
erhöhte Luxationsgefahr
minimalinvasive Verfahren:
uneinheitlicher Begriff
single oder double Inzision
anterior oder dorsaler Zugang
„Patientenwunsch“
schonender (?)
eingeschränkte Übersicht
intraop Fehler
Standardzugänge:
klassische Fehler:
1. zu großflächige Muskelablösung respektive fehlende Refixation
2. ventraler Pfannenhaken:
N. femoralis
Gefäßbündel
Zugangserweiterung:
cranial
N. gluteus superior  Glutealmuskulatur
dorsal
N. ischiadicus
3. fehlender (Haut-)Weichteilschutz beim Raspeln
 „Einflugschneise“ schützen
Zugang
minimalinvasive Verfahren Metaanalyse 1:
15 (quasi-)randomisierte Studien
Miniinzision: Definition ≤ 10 cm
follow-up: 6 Wochen bis 3 Jahre
kein signifkanten Vor- oder Nachteil gegenüber Standardzugängen
in wissenschaftlicher Auswertung:
weniger Blutverlust
kürzere OP-Zeiten
kürzerer Krankenhausaufenthalt
ABER: marginale Unterschiede OHNE klinische Relevanz
! keine Langzeitergebnisse hinsichtlich Revisionsrate oder Standzeit!
J Bone Joint Surg Am, 2012, Imamura et al.
Zugang
minimalinvasive Verfahren Metaanalyse 2:
14 (quasi-)randomisierte Studien
Differenzierung in Zugangswege
follow-up: 3 Monate bis 5 Jahre
kein signifkanten Vor- oder Nachteil gegenüber Standardzugängen
klinische Relevanz?:
weniger Blutverlust
(durchschnittlich 100 ml weniger)
kürzere OP-Zeiten
(durchschnittlich 10 min kürzer)
kürzerer Krankenhausaufenthalt (durchschnittlich 1/3 Tag kürzer)
! keine Unterschiede hinsichtlich Schmerz, Funktion oder
Malpositionierungsrate!
PLOS One, 2013, Xu et al.
Zugang
Was rate ich meinem Patienten?
minimalinvasive Zugänge ohne Nachteile in der frühen bis
mittelfristigen postoperativen Phase
keine klinisch relevanten Vorteile
keine Langzeitergebnisse
„Patientenwunsch“ als ausschlaggebender Faktor:
Bahnung durch Presse, Freunde, Physiotherapeuten…
Zu beachten:
BMI  vermehrter Hakenzug?
hohes Lebensalter  jede Lagerung möglich?
junges Lebensalter  Revisionswahrscheinlichkeit im Verlauf?
intraop
Pfannenimplantation:
zementierte Pfanne auch für den jungen Patienten mit geringstem
Wechselrisiko (!)
 Trend zur zementierten Pfanne auch beim jungen Patienten
Fräse zunächst nach medial, dann nach cranial
bei direkt cranialer Bohrrichtung zu craniales Drehzentrum!
ggf. Pfannebodenplastik bzw. Pfannendachplastik
Inklination: 45°, Anteversion 10-15°
intraop
Pfannenpräparation:
Fräse erst nach medial, dann nach cranial führen
AE Manual
intraop
Pfannenpräparation:
cave: zentrale Osteophyten
 zu geringe Medialisierung
 vor Fräsvorgang entfernen
AE Manual
intraop
Pfannenplatzierung:
präop Planung
BV-Kontrolle bei nicht ausgereizter Lernkuve
Tränenfigur als anatomische Landmarke
AE Manual
intraop
Center of Rotation (CoR):
162 Hüft-TEPs bei Protrusio acetabuli
mean follow-up 10 Jahre
 je 1 mm medialer oder lateraler Abweichung vom nativen CoR
 Zunahme aseptischer Pfannenrevisionrate um 24%
Clin Orthop Relat Res, 2013,
Baghdadi et al.
intraop
Pfannenzementierung:
Knochenzement ist kein Kleber,
deshalb Verzapfung (Verankerungslöcher) notwendig
AE Manual
intraop
Zementierung:
analog zum Fräsen
 zuerst medialer, dann cranialer Druck
intraop
Pfannenzementierung:
Zementmantel min. 2mm
 4mm größer Fräsen
cave: cranialer Zementmantel oft zu dünn
ausreichender
cranialer
Zementmantel mit
Verzapfungslöcher
AE Manual
intraop
Pfannenzementierung:
Zementmantel min. 2mm
 4mm größer Fräsen
cave: cranialer Zementmantel oft zu dünn
zu dünner
cranialer
Zementmantel
ohne
Verzapfungslöcher
AE Manual
intraop
Pfannenplatzierung:
Tränenfigur als anatomische Landmarke
 Pfannenunterrand schließ mit Tränenfigur ab
 präop Planung (Pfannendachplastik?)
AE Manual
intraop
Pfannenplatzierung:
Tränenfigur als anatomische Landmarke
 Pfannenunterrand schließ mit Tränenfigur ab
 präop Planung (Pfannendachplastik?)
AE Manual
intraop
Pfannenplatzierung:
Inklination: 45°, Anteversion 10-15°
Pfanne zu steil (Luxationsgefahr)
intraop
Pfannenpositionierung:
Luxation im ersten Jahr!
J Bone Joint Surg Br, 2005,
Biedermann et al.
intraop
Pfannenpositionierung:
15° Anteversion + 45° Abduktion mit geringsten Luxationsrisiko
4784 Hüft-TEPs mit 127 Luxationen (davon 120 im ersten Jahr)
J Bone Joint Surg Br, 2005,
Biedermann et al.
intraop
Schaftpräparation:
Geradschaft: mediale und anteriore Spongiosa erhalten
AE Manual
intraop
Schaftpräparation:
Gefahr: Schenkelhals gibt Schaftlage vor
 dorsale Penetration oder Varusfehlstellung
 laterale Schenkelhalskortikalis vor Eröffnung entfernen
AE Manual
intraop
Schaft Zementiertechnik:
OBLIGAT:
Jet-Lavage
Markraumstopper
retrograde Zementapplikation (Spritze)
intraop
Beinlänge:
Luxationssicherheit ist primäres Ziel
Aber:
verlängertes Bein
 erschwerte Durchschwingphase
verkürztes Bein (ohne Schuhausgleich)
 Fehlstatik, vermehrte Belastung des Kunstgelenkes (?)
Vabene
intraop
Komponenten:
Ceramtec
intraop
Komponenten:
Keramikkopf + Polyethyleninlay
64 Patienten, OPs von 1978 bis 1981
79% Standzeit nach 20 Jahren
BBraun
J Bone Joint Surg Am, 2001, Urban et al.
intraop
Komponenten:
Metal-on-metal
frühe Lockerung
Gewebereaktion
Metallose
5 Jahres Revisionsrate bis zu 6%
je nach Patientenalter/-geschlecht und Kopfgröße
BBC
Lancet, 2012, Smith et al.
intraop
Komponenten:
Metal-on-metal
frühe Lockerung
Gewebereaktion
Metallose
5 Jahres Revisionsrate bis zu 6%
je nach Patientenalter/-geschlecht und Kopfgröße
BBC Health
Lancet, 2012, Smith et al.
intraop
Schaftvarianten:
Geradschaft
anatomische Variante
Kurzschaft:
kaum Langzeitergebnisse
einige Modelle mit untolerabel hohen Revisionsraten
best-untersuchteste Modelle
 Pipino- und Mayo-Schaft
lange Lernkurve
ggf. für junge Patienten gute Lösung
(Erhalt von Knochensubstanz)
intraop
Schaftvarianten:
bspw. Druckscheibenprothese
 erhöhte Revisionsrate (23% in 10 Jahren)
 meist Revision auf zementierten Schaft
d.h. kein Vorteil durch initialen Substanzschutz
belastbarste Langzeitergebnisse für
Pipino (CFP)- und Mayo-Schaft
J Orthop Science, 2010, Niggemeyer et al.
Key Message
Key Message
 Zugangsweg
- womit habe ich Erfahrung?
- was wünscht der Patient?
 Offset/Inklination/Anteversion/CoR kritisch für Erfolg
- gewissenhafte Planung obligatorisch
- Plan B: Pfannendach-/Pfannengrundplastik (?)
- intraop Kontrolle (C-Bogen)
 Schaftpositionierung
- latero/dorsale Präparation
 Prothesentyp
- Oldie but Goldie: Geradschaft
- Kurzschaftprothesen für junge Patienten
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit