Das Frontzahntrauma im Milch
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Das Frontzahntrauma im Milch
Wissenschaft und Fortbildung BZB Januar/Februar 13 Das Frontzahntrauma im Milchund Wechselgebiss Die häufigsten Verletzungsarten und Therapieempfehlungen E i n B e i t r a g v o n D r. A n n a - K r i s t i n a P e l k a , M ü n c h e n Die häufigste Ursache für eine Notfallbehandlung in der Kinderzahnarztpraxis sind unfallbedingte Verletzungen von Zähnen, Zahnhalteapparat, Weichteilen und umgebenden Knochen. Anders als bei Erwachsenen ist die Erstversorgung aufgrund der eher geringen Compliance der jungen Patienten schwierig und die spätere Behandlungsplanung ist wegen wachstumsbedingter Veränderungen weitaus komplexer. Generell müssen, unabhängig vom Alter des Patienten und der Art der Verletzung, allgemeinanamnestische Besonderheiten berücksichtigt und das Vorliegen einer Tetanusimpfung überprüft werden. Bevor der Zahnarzt sein Hauptaugenmerk auf die traumatisch geschädigten Zähne legt, müssen mögliche Begleitverletzungen wie eine Kieferfraktur oder ein Schädel-Hirn-Trauma abgeklärt werden. Je nach dem Alter des Patienten werden Traumata der ersten und der zweiten Dentition unterschieden. Traumatologie im Milchgebiss Unfälle im Milchgebiss ereignen sich vor allem zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr, da in diesem Alter die Entwicklung der motorischen Koordination beginnt, Kleinkinder zu laufen anfangen und ihre Umgebung alleine erkunden wollen. Die meisten Zahnunfälle sind deshalb Folgen eines Sturzes im Haushalt oder im Kindergarten und werden von den Eltern in ihrer Bedeutung oftmals unterschätzt. Durch die enge topografische Lage der Milchzähne zu den Zahnkeimen der bleibenden Zähne besteht bei Traumata im Milchgebiss die Gefahr, den bleibenden Nachfolger zu verletzen [7,11]. Aus diesem Grund ist die oberste Priorität bei der Behandlung traumatisierter Milchzähne der Schutz des nachfolgenden bleibenden Zahnes – dies bei der Erstversorgung und durch Vermeidung späterer apikaler Entzündungsprozesse, die Schäden am bleibenden Zahn wie etwa Strukturanomalien oder Dilazerationen verursachen können. Die Primärversorgung richtet sich immer nach der Art der Verletzung. Grundsätzlich sollte neben der klinischen Untersuchung eine röntgenologische Darstellung der beteiligten Zahn- und Kieferbereiche Abb. 1: Wurzelquerfraktur an 61, extrusive Luxation 51 erfolgen, was sich aber bei Kleinkindern oftmals sehr schwierig oder gar unmöglich gestaltet. Bei Milchzähnen können unkomplizierte Kronenfrakturen belassen oder bei guter Compliance geglättet beziehungsweise minimalinvasiv rekonstruiert werden. Gewöhnlich wird bei mangelnder Kooperation des kleinen Patienten ein Zahn mit einer Kronenfraktur und exponierter Pulpa als Sofortmaßnahme extrahiert [1]. In der kinderzahnärztlichen Praxis wird vielfach auch eine Pulpotomie oder in Abhängigkeit von der Exponationsdauer der offenen Pulpa zur Mundhöhle eine Pulpektomie vorgenommen. Anschließend wird der Zahn mithilfe einer konfektionierten Frasaco-Kinderstripkrone (frasaco GmbH, Tettnang) restauriert. Da dies meist nur unter Intubationsnarkose möglich ist, müssen vorab sämtliche Vor- und Nachteile mit den Eltern diskutiert werden. Bei Kronen-Wurzel-Frakturen oder Wurzelfrakturen mit mobilem koronalen Fragment wird, ebenso wie bei stark extrudierten Milchzähnen, die Extraktion empfohlen [1]. Anders als im bleibenden Gebiss werden apikal in situ verbleibende Wurzelreste durch die nachfolgenden Zahnkeime resorbiert. Bei Milchzähnen ist die radiologische Diagnostik von Wurzelfrakturen aufgrund der Überlagerung durch die Zahnkeime der bleibenden Zähne meist nicht eindeutig (Abb. 1). Klinisch imponieren eine sichtbare Blutung aus dem Parodont und eine erhöhte Mobilität des frakturierten Inzisivus [13]. In der Praxis werden im Kindesalter Verletzungen des Zahnhalteapparates als Folge einer Zahnluxation 55 56 BZB Januar/Februar 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 2: Intrusion der Milchfrontzähne Abb. 4: Vollständig avulsierte Zähne 51 und 61 Abb. 3: Röntgenbild eines intrudierten Zahnes 51 häufiger gesehen als Zahnfrakturen [11]. Dies hängt mit dem sehr elastischen kindlichen Knochen zusammen und wird auch durch die Resorption der Milchzahnwurzeln begünstigt. Kontusionen und Subluxationen sollten lediglich engmaschig kontrolliert werden. Wird bei stärkerer Dislokation (lateral, extrusiv, kombiniert) die Milchzahnkrone nach palatinal gedrückt, entfernt sich der Milchzahnapex vom Zahnkeim. Falls dabei kein Okklusionshindernis entsteht, kann der Zahn belassen werden, er reponiert sich meist spontan [1]. Bei bestehendem Okklusionshindernis ist die Extraktion zu erwägen. Die komplexeste Luxationsverletzung im Kleinkindalter stellt die Intrusion oder auch Zentralluxation eines Frontzahnes dar (Abb. 2 und 3). Ursache einer solchen Verletzung ist meist ein Sturz gegen eine Tischkante, das Waschbecken oder andere Objekte in ähnlicher Höhe. Die Erstvorstellung der Patienten in der Praxis erfolgt meist mit Angabe der Eltern, das Kind habe sich einen Zahn ausgeschlagen, dieser sei jedoch nicht gefunden worden. Klinisch imponiert eine starke Schwellung und auch palpatorisch ist eine harte Schwellung des Alveolarfortsatzes festzustellen. Eine sichere Diagnose mit Eruierung der genauen Lage des dislozierten Milchzahnes gelingt nur röntgenologisch. Wegen der nach labial gekrümmten Milchzahnwurzel werden die meisten intrudierten Zähne in Richtung der labialen Kortikalis verschoben. Diese Zähne reeruptieren in der Regel spontan innerhalb weniger Wochen [1]. Wird der Milchzahn jedoch direkt in Richtung des sich entwickelnden Zahnkeimes gedrückt oder infiziert sich die Intrusionsstelle, was mit Rötung, Schwellung und Fieber einhergeht, so muss der Milchzahn operativ entfernt werden. Die vollständige Avulsion eines Milchzahnes bedarf keiner weiteren Therapie (Abb. 4). Die Anfertigung einer Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer Intrusion ist allerdings obligat. Avulsierte Milchzähne sollten aufgrund der hohen Gefahr der Keimschädigung nicht replantiert werden [2]. Durch den Verlust eines einzelnen Frontzahnes entstehende Sprachprobleme sind selten, können jedoch durch Inkorporation eines Platzhalters therapiert werden. Etwaige Langzeit- beziehungsweise Spätfolgen eines Frontzahntraumas im Milchgebiss, wie zum Beispiel eine häufig auftretende symptomlose Pulpanekrose nach Luxationsverletzung – klinisch erkennbar an der gräulichen Verfärbung des Zahnes (Abb. 5), – sollten postoperativ nach vier und acht Wochen sowie nach einem halben Jahr kontrolliert werden [1]. Mögliche apikal entstehende Entzündungsprozesse mit Fistelbildung, Obliterationen oder Resorptionen können so schneller diagnostiziert und bereits vor einer Schädigung des bleibenden Zahnes therapiert werden. Traumatologie im Wechselgebiss Während im Milchgebiss die meisten Unfälle im Haus passieren, ereignen sie sich in der zweiten Dentition meist im Verkehr oder beim Sport. Fahr- Wissenschaft und Fortbildung BZB Januar/Februar 13 Abb. 5: Asymptomatischer nekrotischer Milchfrontzahn (nach Sturz) Abb. 6: Unkomplizierte Kronenfraktur 21 radunfälle stellen bei Jugendlichen die Hauptursache für Zahnverletzungen dar. Laut einem 12-jährigen Literaturreview erleiden 25 Prozent aller Schulkinder ein Frontzahntrauma, Knaben sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen [8]. 33 Prozent der Erwachsenen haben Erfahrungen mit Verletzungen der bleibenden Frontzähne, das Hauptunfallalter liegt unter 19 Jahren [8]. Die Hauptproblematik der Behandlung von Zahnverletzungen im Wechselgebiss ergibt sich daraus, dass sich der größte Anteil der Unfälle während der entscheidenden Phase der Wurzelbildung ereignet. Die erfolgreiche Therapie der Zähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum stellt für den behandelnden Zahnarzt zusammen mit der eingeschränkten Kooperation der jungen Patienten die größte Herausforderung dar. Hartsubstanzverletzungen sind in der Wechselgebissphase die häufigsten unfallbedingten Zahnschäden [7,9]. Sie werden nach den beteiligten Strukturen klassifiziert, quasi je nach Schwere der Verletzung. Man unterscheidet: · die unkomplizierte Kronenfraktur (Schmelzfraktur oder Schmelz-Dentin-Fraktur), · die komplizierte Kronenfraktur (Dentinfraktur mit Pulpabeteiligung) und · die Kronen-Wurzel-Fraktur mit Pulpabeteiligung. merzement appliziert werden [6]. Ein Sondieren der Frakturfläche muss vermieden werden, da es dadurch zu einer akzidentellen Eröffnung der Pulpa kommen kann. Die definitive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur kann sowohl durch einen direkten Kompositaufbau erfolgen als auch durch eine adhäsive Wiederbefestigung des abgebrochenen Fragmentes. Der behandelnde Zahnarzt sollte aus den vorliegenden Bedingungen diejenige Therapie wählen, die dem beschädigten Zahn die beste Prognose bietet. Liegt ein gut reponierbares einzelnes Fragment vor, das zum ersten Mal abfrakturierte und vom Patienten bis zur Behandlung feucht gelagert wurde, ist der Wiederbefestigung immer der Vorzug zu geben, da Form, Farbe und Festigkeit des eigenen Zahnes durch Komposit nicht adäquat nachgeahmt werden können [3]. Wenn die Frakturlinie weiter apikal verläuft und die Pulpa in Mitleidenschaft gezogen wurde, wird dies als komplizierte Kronenfraktur bezeichnet und die Therapie gestaltet sich komplexer. Je nach Größe und Expositionszeit der Pulpa gegenüber dem Mundmilieu muss differenziert werden, ob eine direkte Überkappung der eröffneten Pulpa mit MTA oder Ca(OH)2 genügt, oder ob eine Amputation der koronalen Pulpa vorgenommen werden sollte. Die Pulpotomie muss soweit apikal stattfinden, dass sie im gesunden Gewebe liegt [13,6]. Cvek [5] konnte in einer Untersuchung an Affen zeigen, dass sich bei artifiziell eröffneter Pulpa in einem Zeitraum von einer Woche die Entzündung nicht weiter als zwei Millimeter in die Pulpa ausbreitet. Somit reicht eine mindestens zwei Millimeter tief gehende Pulpotomie auch mehrere Tage nach traumatischer Eröffnung der Pulpa aus, um das entzündete Gewebe vollständig zu entfernen und den Zahn vital zu erhalten (Abb. 7 und 8). Bei jungen Patienten mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum ist es wichtig, die Vitalität der Pulpa zu erhalten, damit die Apexogenese weiter statt- Da bei Schmelz-Dentin-Frakturen zahlreiche Dentinkanälchen eröffnet werden, gilt es diese in einer primären Notfallbehandlung mit einem geeigneten Präparat (Glasionomerzement, fließfähiges Komposit) bis zur definitiven Restauration abzudecken, um exogene Reize auf die Pulpa über die Dentintubuli zu verhindern und somit die Prognose für die Pulpa günstig zu beeinflussen [13] (Abb. 6). Ist die Dentinwunde weniger als einen halben Millimeter von der Pulpa entfernt (keine Blutung, die Pulpa schimmert rosa durch), sollte ein Wundverband aus einer wässrigen Ca(OH)2-Suspension oder MTA (Mineral Trioxide Aggregate) mit einer Abdeckung aus Glasiono- 57 58 BZB Januar/Februar 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 7: Komplizierte Kronenfraktur der Zähne 32 bis 42; Pulpaexposition länger als sechs Tage Abb. 9: Röntgenologische Diagnose einer Wurzelfraktur an 11 finden kann [6]. Jedoch ist diese für den Zahn optimale Therapie, meist bedingt durch die mangelnde Compliance der jungen Patienten, nicht immer möglich. Ist der sichtbare Anteil des Zahnes unversehrt, bedeutet das nicht, dass keine Fraktur vorliegt. Wurzelfrakturen betreffen Dentin, Zement, fast immer auch die Pulpa und können nur radiologisch sicher diagnostiziert beziehungsweise ausgeschlossen werden (Abb. 9). Das Parodont wird bei einer Wurzelfraktur ebenfalls geschädigt, das koronale Zahnfragment ist beweglich und häufig luxiert [13]. Das dislozierte Fragment sollte so schnell wie möglich reponiert und seine Position röntgenologisch überprüft werden. Daraufhin muss der Zahn in dieser Lage mit einer rigiden Schiene für etwa vier Wochen stabilisiert werden [6,12]. Je weiter zervikal der Frakturspalt liegt, desto länger sollte die Schiene in situ verbleiben (bis zu vier Monate). Falls sich eine Pulpanekrose ausbildet, ist zum Versuch der Zahnerhaltung eine Wurzelbehandlung des oberen Segmentes bis zum Bruchspalt indiziert [6]. Verletzungen des Zahnhalteapparates durch eine Zahnluxation sind Folgen von stumpfer Krafteinwirkung und im Wechselgebiss vielfach mit Zahnfrakturen vergesellschaftet. Luxationsverletzungen Abb. 8: Pulpotomie der Zähne 31,41 und 42 sowie Abdeckung von Zahn 32 mit MTA und GIZ als Erstversorgung bedürfen erst ab einem größeren Ausmaß einer Therapie. Die Kontusion oder Subluxation eines Zahnes kann lediglich beobachtet werden. Laterale, intrusive und extrusive Luxationen jedoch, bei denen der Zahn aus seiner ursprünglichen Position verlagert wird und eine Quetschung beziehungsweise ein Abreißen des apikalen Gefäß-Nerven-Stranges zu erwarten ist, bedürfen einer möglichst schnellen Therapie. Zunächst sollten derartig traumatisierte Zähne repositioniert werden und für etwa eine bis drei Wochen mit einer flexiblen Schiene stabilisiert werden [12] (Abb. 10 und 11). Bei einer vollständigen Avulsion ist es für die Prognose des Zahnes immens wichtig, die Therapie so bald als möglich einzuleiten. Solche Zähne sollten möglichst direkt nach dem Unfall in einer physiologischen Nährlösung (DentoSafe) oder, falls nicht am Unfallort vorhanden, feucht wie etwa in 0,9-prozentiger NaCl-Lösung, in der Mundhöhle oder auch in Milch aufbewahrt werden. Andernfalls gehen die Zellen der am Zahn haftenden Anteile der Wurzelhaut zugrunde und es kann in der Folge zu einer Ankylose oder zur entzündlichen Resorption des reponierten Zahnes kommen [6,10]. Die Zeit zwischen Avulsion und Replantation sollte möglichst nicht mehr als eine Stunde betragen [6,10], um eine günstige Prognose für den Erhalt des Zahnes zu sichern. Nach Replantation und flexibler Schienung des Zahnes für etwa sieben bis zehn Tage [12] soll bei Zähnen mit geschlossenem Apex die Wurzelkanalbehandlung eingeleitet werden. Bei Zähnen mit offenem Apex ist eine Revaskularisation der Pulpa möglich, was jedoch auch von der Zeit zwischen Avulsion und Replantation und der Lagerungsart des Zahnes nach der Verletzung sowie dem Immunsystem des Patienten abhängt [6]. Das zentrale Problem bei Zahnluxationen stellt die Behandlung der von der Gefäß-Nerven-Verbindung abgerissenen Pulpa dar. Falls keine Revaskularisierung stattfindet, kann es nach einer bis zwei Wochen durch Diffusion toxischer Substanzen aus der Wissenschaft und Fortbildung BZB Januar/Februar 13 Abb. 10: Komplette Luxation des Zahnes 31 nach vestibulär, leichte Luxation von Zahn 32 Abb. 11: Schienung nach Repositionierung der Zähne mit einem Traumasplint Abb. 12: Zustand nach Trauma der Frontzähne 11 und 21. Bei Zahn 11 liegt eine Pulpanekrose vor. Abb. 13: Endodontische Versorgung des Zahnes 11 mit einem MTA-Plug zur Apexifikation und Wurzelfüllung mit Beefill nekrotischen Pulpa durch die Dentintubuli an der Wurzeloberfläche zur entzündlich bedingten Resorption der Zahnwurzel kommen [13]. Die Pulpa muss dann innerhalb dieses Zeitraumes entfernt werden. Devitale Zähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum können nur unter der Voraussetzung endodontisch versorgt werden, dass zuvor ein apikaler Verschluss generiert wurde. Dieser kann mittels langfristiger Ca(OH)2-Einlagen, die mehrfach gewechselt werden müssen, erreicht werden. Durch diese Einlage wird im Rahmen einer sogenannten Apexifikation eine Hartsubstanzschicht an der Wurzelspitze und somit ein apikaler Verschluss erzeugt. Zu beachten ist, dass durch mehrfaches Trepanieren des Zahnes die Zahnkrone noch weiter stärker geschädigt werden und dass die Gefahr einer Reinfektion des Wurzelkanals wegen des provisorischen Verschlusses nicht ausgeschlossen werden kann. Da sich die Behandlung über mehrere Monate erstreckt, gefährden die oben genannten Fakten den Behandlungserfolg. Demgegenüber kann unter Zuhilfenahme eines Mikroskops mit einem biokompatiblen Material wie MTA eine einzeitige Apexifikation generiert werden. Voraussetzung für ein solches Vorgehen sind eine ausreichende Keimeliminierung und eine gute Kooperation des Patienten. Nachdem ein definierter apikaler Abschluss erzeugt wurde, kann eine übliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden (Abb. 12 und 13). Zusammenfassung Abschließend kann festgehalten werden, dass Zahnunfälle einen relativ häufigen Vorstellungsgrund in der Kinderzahnarztpraxis darstellen. Eine schnelle Erstversorgung hat oberste Priorität. Sie richtet sich nicht nur nach Richtlinien und fachlichen Möglichkeiten, sondern auch nach dem Alter und der Mitarbeit der kleinen Patienten. Korrespondenzadresse: Dr. Anna-Kristina Pelka Zentrum für Kinderzahnheilkunde August-Exter-Straße 4, 81245 München [email protected] Literatur bei der Verfasserin 59