Familienpflege | Haushaltshilfe | familienunterstützende Leistungen |

Familienpflege | Haushaltshilfe |
familienunterstützende Leistungen |
Ihre Ansprüche in familiären Notsituationen
Evangelischer Landesverband
für Diakonie-Sozialstationen
in Württemberg e. V.
➜ Definition
➜ Inhalt
Inhaltsverzeichnis
➜ Definition
Seite 4
1. Seite 7
Haushaltshilfe als Leistung der gesetzlichen Sozialversicherung
1.1 Gesetzliche Krankenversicherung § 38 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V
1.2 Gesetzliche Krankenversicherung § 38 Abs. 2 SGB V
1.3 Gesetzliche Krankenversicherung § 199 Reichsversicherungsordnung (RVO)
1.4 Gesetzliche Unfallversicherung § 42 SGB VII Leistung der Rehabilitation und Teilhabe § 54 SGB IX
1.5 Soziale Pflegeversicherung § 36 SGB XI
Pflegesachleistung, hauswirtschaftliche Versorgung
1.6 Sozialversicherungen für landwirtschaftliche
Unternehmer
Sie haben eine Familie gegründet und nun ist eine Situation eingetreten, in der Sie selbst
wegen einer Erkrankung oder aus anderen Gründen die Kinder nicht versorgen können. In
diesen Lebenslagen suchen Sie Hilfe für Ihre Familie, damit die Kinder versorgt werden und
der Haushalt weitergeführt werden kann.
Mit dieser Broschüre informieren wir Sie darüber, wo Sie Hilfe bekommen können. Wir informieren über Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherungen und weisen auf andere
mögliche Kostenträger hin. Sie erfahren, wo Sie Leistungen beantragen können und wer die
Hilfen anbietet.
Wir wünschen Ihnen, dass Sie gesund werden und bleiben und dass wir Ihnen die nötige
Unterstützung geben können.
Kinder- und Jugendhilfe - § 20 SGB VIII
Seite 10
3.
Sozialhilfe – § 70 SGB XII
Seite 11
Ihre Diakoniestation, Ihr Familienpflegedienst
Seite 12
5. Weitere Informationen von Antrag bis Zuzahlung
Seite 15
6. Gesetzestexte im Wortlaut
Seite 21
Seite 26
➜ Adressen
Liebe Eltern, liebe Leserinnen und Leser,
Auch Alleinlebende können durch Krankheiten in Situationen geraten, die ihnen die
Weiterführung des Haushaltes unmöglich machen.
2.
4. P
rivate Versicherungen, Beihilfe und selbst zu finanzierende Leistungen
4.1 Private Versicherungen
4.2 Beihilfe
4.3 Leistungen, die selbst finanziert werden müssen
2
Kompetente Hilfe für
Haushalt und Familie
3
➜
Definition
In Lebenslagen,
in denen die Versorgung kleiner Kinder nicht gewährleistet ist,
in denen der Haushalt nicht weitergeführt werden kann,
➜ kann Anspruch auf Haushaltshilfe bestehen.
Hilfen in familiären Notsituationen
•
Wenn Mütter oder Väter erkranken, die Kinder erziehen
•Wenn erziehende Mütter oder Väter an einer Vorsorge-,
Rehabilitationsmaßnahme oder einer Maßnahme zur Teilhabe
am Arbeitsleben teilnehmen
•
Bei Schwangerschaft und Mutterschaft
•
Bei Pflegebedürftigkeit
•Wenn Kinder in Notsituationen versorgt werden müssen,
weil die Eltern abwesend sind
•Wenn Haushaltsführende erkranken – auch wenn keine Kinder
im Haushalt leben
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung können unter
bestimmten Bedingungen die Leistung Haushaltshilfe in Anspruch nehmen. Den Familien wird die Leistung bei Krankheit, Schwangerschaft
und Mutterschaft gewährt.
Leistungen bei
Krankheit,
Schwangerschaft
und Mutterschaft
Die Leistung Haushaltshilfe der gesetzlichen Krankenversicherung gilt
zunächst Familien, in denen Kinder unter zwölf Jahren leben, wenn
krankheitsbedingt Mutter oder Vater abwesend und die Kinder unversorgt sind. Die Sozialversicherung schafft damit ihren Versicherten die
Möglichkeit, ohne Sorge um die Familie die Krankenbehandlung, die
Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme durchführen zu können.
Haushaltshilfe für Versicherte ohne Kinder kann von den Krankenkassen
bei Krankheit als Mehr- oder Satzungsleistung gewährt werden. Die
Regelungen sind bei den Krankenkassen unterschiedlich.
Die Leistung Haushaltshilfe umfasst die Tätigkeiten, die von der erziehenden Mutter oder dem Vater für die Familie geleistet wird. Das sind
z.B. Betreuung und Beaufsichtigung der Kinder, hauswirtschaftliche
Tätigkeiten, Versorgung von kranken Kindern oder von Kindern mit
Behinderungen. Bei Einsätzen in landwirtschaftlichen Betrieben werden
auch Tätigkeiten übernommen, die zu den Arbeiten der zu vertretenden
Bäuerin gehören.
Für Familiensituationen, in denen die Krankenversicherung die Kosten
für eine Haushaltshilfe nicht übernimmt, kann es andere Leistungsträger
geben, die Hilfen vermitteln und/oder die Kosten für die Hilfe übernehmen. So die gesetzliche Unfall- und Rentenversicherung, die soziale
Pflegeversicherung, die Kinder- und Jugendhilfe oder die Sozialhilfe.
➜ Ihre Ansprüche
1. Haushaltshilfe als Leistung der
gesetzlichen Sozialversicherung
1.1 Gesetzliche Krankenversicherung
§ 38 Abs. 1 SGB V
Die Sozialgesetze regeln neben vielem anderen auch
Lebenslagen: Wenn sich erziehende Väter oder Mütter nicht um die
zende Leistungen für Menschen in Notsituationen. In
Kinder kümmern können, weil sie zu einer stationären Behandlung ins
Krankenhaus müssen, zu Hause durch häusliche Krankenpflege versorgt
werden oder für sie eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme von
der Krankenkasse bewilligt ist.
bestimmten Fällen können auch private Versicherungen
Gilt für: den erziehenden Elternteil (Vater oder Mutter) in Familien mit
Haushaltshilfe, Familienpflege und familienunterstüt-
oder Beihilfen in Anspruch genommen werden.
Kindern.
Voraussetzungen: Im Haushalt lebt ein Kind, das das 12. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen
ist. Außerdem darf in der Familie niemand leben, der den erkrankten
erziehenden Elternteil vertreten kann.
Besonderheiten: Wenn die erziehende Mutter, der erziehende Vater
berufstätig ist, wird die Leistung nur eingeschränkt bewilligt. Für die
Zeiten, in denen sonst auch eine Versorgung durch weitere Personen
(Tagesmutter, Kindertagesstätte) geregelt ist, bewilligt die Kasse keine
Haushaltshilfe. Es werden Zuzahlungen von der Krankenkasse erhoben.
Weitere
Informationen
in Kapitel 5
1.2 Gesetzliche Krankenversicherung
§ 38 Abs. 2 SGB V - Satzungs- oder Mehrleistungen
Lebenslagen: Wenn gesetzlich Krankenversicherte krank zu Hause sind
und deshalb den Haushalt nicht weiterführen können. Wenn Kinder
über 12 Jahren im Haushalt leben.
Gilt für: Mütter und Väter mit Kindern oder auch für Ver­sicherte ohne
Kinder.
➜ Ihre Ansprüche
Voraussetzungen: Die Krankenkassen müssen diese Leistungen in
Voraussetzungen: Die Weiterführung des Haushaltes ist nicht möglich,
ihren Satzungen besonders geregelt haben.
weil:
- der Leistungsempfänger einen Unfall erlitten hat (Wege-, Be­­triebs­
unfall) und die Krankenbehandlung von der gesetzlichen Unfall­ver­
sicherung übernommen wird,
- der Leistungsempfänger an einer medizinischen Rehabilitations­maß­
nahme oder an einer Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnimmt.
Besonderheiten: Diese so genannten Satzungs- oder Mehrleistungen
sind bei den verschiedenen Krankenkassen sehr unterschiedlich geregelt. Nicht alle Kassen bieten ihren Versicherten auch mit älteren
Kindern oder ohne Kinder Haushaltshilfe als Satzungsleistungen an.
Auch variieren der gewährte Umfang der Stunden pro Tag und die
Dauer der Leistung stark. Ob Satzungsleistungen gewährt werden und
in welchem Umfang, erfahren die Versicherten bei ihrer Krankenkasse.
1.3 Gesetzliche Krankenversicherung
§ 199 RVO
Lebenslage: Schwangerschaft und Entbindung.
Weitere Voraussetzung ist, dass keine andere im Haushalt lebende
Person den Haushalt weiterführen kann. Außerdem muss mindestens
ein Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, oder ein
behindertes Kind, das auf Hilfe angewiesen ist, im Haushalt leben.
Besonderheiten: Leistungen der Haushaltshilfe nach § 42 SGB VII
ge­setzliche Unfallversicherung und § 54 SGB IX Rehabilitation und Teil­
habe sind ähnlich geregelt wie die Leistungen der gesetzlichen Kran­ken­
versicherung.
Gilt für: Schwangere bei und nach der Entbindung.
Voraussetzungen: Haushaltshilfe kann bei Bedarf in jedem Fall
gewährt werden. Die Leistung ist nicht abhängig davon, ob ein Kind
unter 12 Jahren im Haushalt lebt.
Die Regelungen für die Übernahme der Kosten bei Leistungen durch
Verwandte und Verschwägerte, selbstbeschaffte Hilfen oder Dienst­
leistung durch einen professionellen Dienst entsprechen denen der
Leistung Haushaltshilfe nach § 38 SGB V gesetzliche Krankenver­si­che­
rung. Lassen Sie sich beraten, was bei der Antragstellung zu beachten ist.
Weitere
Informationen
in Kapitel 5
Besonderheiten: In der Reichsversicherungsordnung (RVO) sind
Weitere
Informationen
in Kapitel 5
die Ansprüche auf Haushaltshilfe geregelt, die Versicherte bei
Schwangerschaft und Entbindung haben. Die Leistungsbedingungen
sind denen in § 38 Abs. 1 SGB V ähnlich. Es werden keine Zuzahlungen
erhoben.
1.4 Gesetzliche Unfallversicherung § 42 SGB VII,
Leistung der Rehabilitation und Teilhabe § 54 SGB IX
1.5 Soziale Pflegeversicherung
§ 36 SGB XI Pflegesachleistungen, hauswirtschaftliche Versorgung
Lebenslage: Pflegebedürftigkeit.
Gilt für: Menschen, bei denen eine schwere Krankheit zur Pflegebe­dürf­tig­
keit geführt hat, und die deshalb ihren Haushalt nicht versorgen können.
Lebenslagen: Krankenhausaufenthalt, krank zu Hause, Rehabili­tati­ons­
maßnahme oder Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben.
Voraussetzungen: Wenn nach den Kriterien des SGB XI Pflegebedürf­
Gilt für: Arbeitnehmer, die einen Wege- oder Betriebsunfall erlitten
tigkeit vorliegt, kann der/die Versicherte u. a. Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung erhalten.
haben und deshalb den Haushalt nicht weiterführen können.
➜ Ihre Ansprüche
Besonderheiten: Diese Leistung ist auf den Pflegebedürftigen bezogen
Weitere
Informationen
in Kapitel 5
1.6 Sozialversicherungen für landwirtschaftliche
Unternehmer
Bewilligung durch die Sozialversicherung fehlen; die Kosten werden
dann nicht übernommen. So etwa, wenn die Krankenkasse keine
Satzungsleistung nach § 38 Abs. 2 SGB V anbietet. Oder wenn andere
als gesundheitliche Probleme die Abwe­senheit des Elternteils begründen. Hier sollte immer ein Antrag beim Jugendamt gestellt werden.
Dies kann auch parallel zum Antrag bei einer Sozialversicherung, etwa
der Krankenkasse, erfolgen. Vorrangig ist zwar immer die Hilfe durch
die Sozialversicherung, falls diese aber abgelehnt wird, kann das
Jugendamt als Leistungsträger infrage kommen. Die Hilfe des
Jugendamtes kann auch ergänzend bewilligt werden, wenn die Leistung
der Krankenkasse im Umfang nicht ausreicht oder der zeitliche
Anspruch bei der Krankenkasse ausgeschöpft ist. Anträge auf Hilfe gelten immer ab Antragstellung, deshalb ist die zeitgleiche Antragstellung
dringend zu empfehlen.
Gilt für: Landwirtschaftliche Unternehmer, sie haben Ansprüche
Besonderheiten: Das SGB VIII befasst sich mit den Leistungen der Kinder-
aus der landwirtschaftlichen Kranken-, Unfallversicherung sowie
Alterssicherung.
Besonderheiten: die Ansprüche sind denen der anderen gesetzlichen
Sozialversicherungen vergleichbar.
und Jugendhilfe. Im Mittelpunkt steht das Recht auf Erziehung. „Jeder
junge Mensch hat ein Recht auf Förderung seiner Entwicklung und auf
Erziehung zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen
Persönlichkeit“ (§ 1 Abs. 1 SGB VIII). Beispielhaft wird hier auf § 20 SGB VIII
eingegangen. Weitere familienunterstützende Hilfen aus SGB VIII können an dieser Stelle nicht ausführlicher besprochen werden.
und nicht auf die Weiterführung des Haushaltes für die Familie, die
Kinder. Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben empfohlen, die
Leistungen der Haushaltshilfe der Krankenkassen nach § 38 SGB V
parallel zu denen der Pflegeversicherung zu bewilligen, vorausgesetzt,
der Haushalt kann nicht geführt werden, weil die Krankheit Pflege­be­
dürftigkeit ausgelöst hat1. Die Ausführungen des § 38 SGB V gelten
entsprechend.
1
Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 10.10.2002.
2. Kinder- und Jugendhilfe § 20 SGB VIII - Betreuung und Versor­
gung des Kindes in Notsituationen
Lebenslagen: Haushaltsführende können aus verschiedenen Gründen
Gilt für: Der Gesetzgeber will Kindern, die von ihren Eltern aus gesund-
Gilt für: Wenn weder Sozialversicherungen noch Kinder- und Jugend­
heitlichen oder anderen zwingenden Gründen nicht versorgt werden
können, die Möglichkeit geben, im elterlichen Haushalt betreut zu werden. Das Jugendamt ist Träger dieser Leistung.
hilfe die Leistungen tragen und keine eigenen Mittel zur Verfügung
stehen, kann Leistungspflicht der Sozialhilfe vorliegen. Die Hilfe kann
beantragt werden, wenn keiner der Haushaltsangehörigen den Haushalt
führen kann und die Weiterführung des Haushalts erforderlich ist. Die
Sozialhilfe will den Leistungsberechtigten ermöglichen, ein Leben zu
führen, dass der Würde des Menschen entspricht.
halts­­hilfe zwar nötig ist, aber die formalen Voraussetzungen für die
10
3. Sozialhilfe - § 70 SGB XII Hilfe zur Weiterführung des Haushalts
Lebenslage: Versorgung von Kindern in Notsituationen – weil die Eltern
abwesend sind.
Voraussetzungen: Immer wieder gibt es Situationen, in denen Haus­
Weitere
Informationen
in Kapitel 5
den Haushalt nicht weiterführen, betrifft Haushalte mit oder ohne Kinder.
11
➜ Ihre Ansprüche
Voraussetzungen: Die Leistung der Sozialhilfe ist nachrangig, erst
Besonderheiten: Ist das Risiko „Weiterführung des Haushalts“
wenn alle anderen Hilfen nicht infrage kommen und eigenes Vermögen
und Einkommen unter einer bestimmten Grenze liegen, kommt
die Sozialhilfe als Kostenträgerin infrage (§§ 1 und 2 SGB XII).
Über die genauen Einkommens- und Vermögensgrenzen beraten das
Sozialamt und andere Beratungsstellen (Diakonische Bezirksstellen,
Caritaskreisstellen). Es ist hier nicht vorausgesetzt, dass Kinder im
Haushalt leben müssen. Die Hilfe gilt also sowohl für Familien mit
Kindern als auch für Haushalte, in denen keine Kinder leben.
nicht abgeschlossen, übernimmt die Versicherung keine Leistungen.
Verhandlungen über den einzelnen Härtefall können immer versucht
werden und sind auch immer wieder erfolgreich.
4.2 Beihilfe
Lebenslage: Wenn aufgrund einer Erkrankung die Weiterführung des
Haushaltes nicht möglich ist.
Besonderheiten: Wie bei den Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe
kann es auch bei der Sozialhilfe sinnvoll sein, parallel zu einem Antrag
bei einer Sozialversicherung einen Antrag bei der Sozialhilfe zu stellen,
um keine Antragsfristen zu versäumen.
4. Private Versicherungen, Beihilfe und
selbst zu finanzierende Leistungen
4.1 Private Versicherungen
Lebenslage: Wenn bei privat Versicherten aufgrund einer Erkrankung
die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist.
Gilt für: Familien, die ihren Versicherungsschutz mit privaten Kranken-
Unfall- und/oder Rentenversicherungen abgeschlossen haben und bei
Ver­tragsabschluss auch das Risiko „Weiterführung des Haushalts“ abge­
sichert haben.
Voraussetzungen: Versicherungsschutz muss gesondert abgeschlossen
werden. Im Vertrag sind die Voraussetzungen für die Leistungen je nach
privater Kasse und gewähltem Leistungsumfang unterschiedlich geregelt.
Private Unfallversicherungen, insbesondere für Menschen über 60,
sichern unter anderem das Risiko der Weiterführung des Haushalts ab.
12
Gilt für: Beamte und andere Beihilfeberechtigte.
Voraussetzungen: Die Beihilfe übernimmt für Beamte und andere
Beihilfeberechtigte Kosten für Leistungen bei Krankheit und Reha­bi­li­
tation, ergänzend zu den Erstattungen der jeweiligen Kranken­kas­sen.
4.3 Leistungen, die selbst finanziert werden müssen
Leistungen müssen selbst finanziert werden, weil z. B. die Voraus­set­z­ungen, die die Sozialversicherungen festgelegt haben, nicht vorhan­
den sind. So führt die Verlagerung medizinischer Behandlungen und
Reha­bi­litation vom stationären in den ambulanten Bereich zu Lücken
bei der Kostenübernahme für die Leistung Haushaltshilfe. Wenn Kran­
kenkassen keine Satzungsregelung für Haushaltshilfe anbieten, wird
zum Beispiel bei ambulant behandelter schwerer Krankheit (Krebs­
erkrankung mit ambulanter Chemotherapie, psychische Erkrankung mit
ambulanter Therapie) keine Haushaltshilfe finanziert. Die Familien
müssen selbst zahlen oder nach anderen Kostenträgern suchen, etwa
bei der Kinder- und Jugendhilfe, der Sozialhilfe. Auch wenn Kinder das
12. Lebensjahr vollendet haben, gibt es keinen Anspruch auf Haus­
haltshilfe durch die Krankenkassen. Allerdings finanzieren einige
Kassen als Satzungsleistung Haushaltshilfe bis zum vollendeten 14.
Lebensjahr des jüngsten in der Familie lebenden Kindes.
13
➜
Fragen & Antworten
5. Weitere Informationen
von Antrag bis Zuzahlung
Wie werden familienunterstützende Leistungen beantragt? Wer entscheidet und wie viel muss ich eventuell selbst dazu bezahlen? Und was ist zu tun, wenn
der Antrag abgelehnt wird? Das folgende Kapitel gibt
Antworten.
Antrag
Der Versicherte beantragt die Leistung Haushaltshilfe bei der betreffen­
den Sozialversicherung, z. B. der gesetzlichen Krankenkasse. Die Not­wen­
digkeit der Leistung Haushaltshilfe muss in der Regel vom Arzt bescheinigt werden. Viele Krankenkassen stellen für die erforderlichen Angaben
des Arztes Formblätter zur Verfügung. Die Leistung sollte schriftlich
bean­tragt werden. Mündliche Anträge sind möglich, sollten aber bei
Antrag­stellung vom Sachbearbeiter schriftlich festgehalten werden. Es
em­pfiehlt sich, eine Kopie des Antrags für die eigenen Unterlagen anzu­
fertigen. Anträge auf Hilfe gelten immer ab Antragstellung bzw. dem
Eintreten der Leistungsgrundlage. Deshalb ist eine frühzeitige Antrag­
stellung zu empfehlen.
Bewilligung
Die Versicherung entscheidet über die Leistungsbewilligung und legt
Umfang und Dauer der Leistung fest. Mit der Genehmigung bestätigt
die Sozialversicherung, z. B. die Krankenkasse, dass sie die Kosten für
die Leistung übernimmt. In dem Bescheid ist auch aufgeführt, für welche
Art von Haushaltshilfe die Kosten übernommen werden: selbstbe­
schaffte Hilfe, Familienpflegedienst, Verdienstausfall eines Angehörigen.
Der Bescheid über die Bewilligung oder Ablehnung der Leistung sollte
immer schriftlich durch einen rechtsmittelfähigen Bescheid erfolgen.
Über diesen Bescheid sollte umgehend der Familienpflegedienst informiert werden, der den Haushalt der Familie weiterführt oder weiterführen wird. Folgeanträge sollten frühzeitig gestellt werden, z. B. wenn der
Grund für die Leistungsbewilligung eine langwierige Krankheit ist.
Familienpflegerinnen und Dorfhelferinnen
Um in Familien oder in familienähnlichen Wohnformen den Haushalt
zu führen und die Kinder zu versorgen, sind Familienpflegerinnen und
Dorfhelferinnen besonders ausgebildet. Schwerpunkte der Ausbildung
liegen in Hauswirtschaft, Pädagogik und Pflege. Sie vertreten, etwa bei
14
15
➜
Fragen & Antworten
Krankheit und Rehabilitation, den Elternteil, der die Kinder erzieht. Diese
Berufsgruppen sind auch qualifiziert, um Kinder mit Behinderungen,
die in der Familie leben, zu versorgen. Dorfhelferinnen übernehmen
außerdem die Weiterführung landwirtschaftlicher Haushalte mit ihren
besonderen Anforderungen bei Gartenarbeiten, im Hofladen usw.
Sie suchen einen Familienpflegedienst, eine Dorfhelferinnenstation
in Ihrer Nähe? Rufen Sie unsere Service-Hotline an: 0180 3579975
(9 Cent/Minute)
Muster für
Widerspruch
Absender: ……………………………..
Leistung
Haushaltshilfe
An die Krankenkasse (bzw. die Stelle, von der der Bescheid kommt)
...........................................
Datum: ……………
Leistungsgrundlage ist nicht vorhanden
Wenn der Versicherte die Voraussetzungen für die Leistung Haushalts­
hilfe durch die Krankenkasse nicht erfüllt, lohnt es sich zu prüfen, ob
es Ansprüche aus einem anderen Gesetz gibt.
Medizinischer Dienst der Krankenkassen ( MDK )
Die Krankenkasse lässt den vom Arzt bescheinigten Grund für die Haus­
haltshilfe in vielen Fällen vom Medizinischen Dienst der Kranken­
kassen begutachten. Der MDK prüft nach den vorliegenden Unter­lagen,
ob es notwendig ist, eine Haushaltshilfe einzusetzen. Diese Begut­
achtung verzögert leider die Entscheidung der Krankenkasse über die
Bewilligung oder Ablehnung.
Rechtsmittel bei Reduzierung oder Ablehnung der Leistung
Wenn die Sozialversicherung, etwa die Krankenkasse, die vom Arzt
bescheinigte Leistung ganz ablehnt oder Umfang und Dauer kürzt,
sollte dies durch einen schriftlichen Bescheid erfolgen, gegen den
Rechtsmittel eingelegt werden können. Wenn die Leistung mündlich oder telefonisch abgelehnt oder reduziert wird, sollte ein schriftlicher Bescheid verlangt werden. Gegen diesen Bescheid kann innerhalb von einem Monat Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch
sollte zur Verbesserung der Erfolgsaussichten begründet werden. Wenn
der Widerspruch nicht positiv entschieden wird, kann Klage beim
Sozialgericht erhoben werden.
16
Betrifft:
Versicherter: ……………………………………………..
Geburtsdatum: ………
Versicherungsnummer: ………………………………
Aktenzeichen und Datum Ihres Schreibens: ………………………………………
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom …… ein, in dem
Haushaltshilfe nach § 38 SGB V oder nach § 199 RVO abgelehnt wird.
Oder: In dem Haushaltshilfe nach § 38 SGB V oder nach § 199 RVO
nicht in erforderlichem Umfang bewilligt wird.
Begründung: ………………………………
Mit freundlichen Grüßen
Ch. Muster
17
➜
Fragen & Antworten
Woher bekommen Versicherte die konkrete Hilfe –
Geldleistung – Sachleistung?
Die Leistung Haushaltshilfe kann unterschiedlich erbracht werden, als
Geldleistung oder als Sachleistung. Viele Familien versuchen zunächst,
die Notsituation in der Familie zu über­­brücken, etwa mit Hilfe von Ange­
hörigen. Familien nehmen Leistungen der Kran­ken­kasse in An­­spruch,
wenn das private Hilfenetz nicht mehr ausreicht. So, wenn die Erkran­
kung langwierig ist und/oder die Belastungen für Angehörige zu hoch
werden.
Zuzahlungen
Seit 1. Januar 2004 muss für die Leistung Haushaltshilfe nach § 38 SGB V
eine Zuzahlung geleistet werden. Zehn Prozent der Kosten pro Leistungs­
tag, jedoch mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro täglich sind zu
zahlen. Die Krankenkasse schickt den Bescheid über die Zuzahlungen
nach Ende des Einsatzes. Es gibt Belastungsgrenzen, wenn diese
erreicht sind, wird der Versicherte von weiteren Zuzahlungen befreit.
Information und Beratung erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse. Für die
Leistung Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung nach
§ 199 RVO werden keine Zuzahlungen erhoben.
Familien erhalten dann Hilfe durch Mitarbeiterinnen von DiakonieSozialstationen, Familienpflegediensten oder Dorfhelferinnenwerken.
Dort sind Familienpflegerinnen, Dorfhelferinnen und andere Kräfte
angestellt, die speziell für diesen Hilfebedarf in Familien ausgebildet
sind. Diese Dienste können die Dienstleistung aufgrund eines Vertrags
mit den Kassen direkt abrechnen (Sachleistung).
Die Familie kann auch selbst eine Kraft engagieren, eine so genann­
te selbstbeschaffte Hilfe. Hierfür zahlt die Kasse einen festgelegten
Stunden- bzw. Tagessatz (Geldleistung).
Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad erhalten für die
Hilfe innerhalb der Familie keine Kostenerstattung. Wenn Angehörige
unbezahlten Urlaub nehmen, können von der Krankenkasse Fahrtkosten
und Verdienstausfall übernommen werden (Geldleistung).
Wahlrecht
Versicherte haben das Recht zu entscheiden, welche Form der Haus­halts­
hilfe sie wählen. So können sie zwischen Geld- und Sach­leistung wählen.
Wenn sie sich für die Sachleistung entscheiden, können sie auch zwischen
den verschiedenen bei der Kasse zugelassenen Diens­ten entscheiden.
Die Krankenkasse hat kein Recht, diese Wahl­freiheit zu ignorieren.
18
19
➜
Gesetzestexte
6. Gesetzestexte im Wortlaut
Wer die Regelungen noch einmal im Wortlaut nachle-
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
sen will, findet auf den folgenden Seiten die Original­
§ 38 SGB V
Haushaltshilfe
textpassagen aus den Sozialgesetzbüchern (SGB) und
der Reichsversicherungsordnung (RVO).
20
( 1 ) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Kran­
kenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder
4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei
Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet
hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
( 2 ) Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse in anderen
als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Ver­
sicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht
möglich ist. Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2 abweichen sowie Um­fang
und Dauer der Leistung bestimmen.
( 3 ) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haus­
halt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.
( 4 ) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht
Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine
selbst­beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für
Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten
erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten
und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden
Kosten steht.
( 5 ) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als
Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach
§ 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse.
21
➜
Gesetzestexte
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
bei Schwangerschaft und Mutterschaft
§ 199 RVO
Haushaltshilfe
Die Versicherte erhält Haushaltshilfe, soweit wegen Schwangerschaft
oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich und
eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. § 38 Abs. 4 des fünften Buches SGB gilt entsprechend.
Tagespflege nicht ausreichen.
( 2 ) Fällt ein allein erziehender Elternteil oder fallen beide Elternteile
aus gesundheitlichen oder anderen zwingenden Gründen aus, so soll
unter der Voraussetzung des Absatzes 1 Nr. 3 das Kind im elterlichen
Haushalt versorgt und betreut werden, wenn und solange es für sein
Wohl erforderlich ist.
Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung
§ 42 SGB VII
Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten
Haushaltshilfe und Leistungen zur Kinderbetreuung nach § 54 Abs. 1
bis 3 des Neunten Buches werden auch bei Leistungen zur Teilhabe am
Leben in der Gemeinschaft erbracht.
Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe
§ 20 SGB VIII
Betreuung und Versorgung des Kindes in Notsituationen
( 1 ) Fällt der Elternteil, der die überwiegende Betreuung des Kindes
übernommen hat, für die Wahrnehmung dieser Aufgabe aus gesundheitlichen oder anderen zwingenden Gründen aus, so soll der andere
Elternteil bei der Betreuung und Versorgung des im Haushalt lebenden
Kindes unterstützt werden, wenn
1. er wegen berufsbedingter Abwesenheit nicht in der Lage ist, die
Auf­gabe wahrzunehmen,
2. die Hilfe erforderlich ist, um das Wohl des Kindes zu gewährleisten,
3. Angebote der Förderung des Kindes in Tageseinrichtungen oder in
22
§ 54 SGB IX
Haushalts- oder Betriebshilfe und Kinderbetreuungskosten
( 1 ) Haushaltshilfe wird geleistet, wenn
1. den Leistungsempfängern wegen der Ausführung einer Leistung
zur medizinischen Rehabilitation oder einer Leistung zur Teilhabe am
Ar­beitsleben die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist,
2. eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiter­
führen kann und
3. im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das
zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf
Hilfe angewiesen ist.
§ 38 Abs. 4 des Fünften Buches ist sinngemäß anzuwenden.
( 2 ) Anstelle der Haushaltshilfe werden auf Antrag die Kosten für die
Mitnahme oder anderweitige Unterbringung des Kindes bis zur Höhe
der Kosten der sonst zu erbringenden Haushaltshilfe übernommen,
wenn die Unterbringung und Betreuung des Kindes in dieser Weise
sichergestellt ist.
( 3 ) Kosten für die Betreuung der Kinder des Leistungsempfängers können bis zu einem Betrag von 130 Euro je Kind und Monat übernommen
werden, wenn sie durch die Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben unvermeidbar
entstehen. Leistungen zur Kinderbetreuung werden nicht neben Leis­tungen
23
➜
Gesetzestexte
nach den Absätzen 1 und 2 erbracht. Der in Satz 1 genannte Betrag
erhöht sich entsprechend der Veränderung der Bezugsgröße nach § 18
Abs. 1 des Vierten Buches; § 77 Abs. 3 Satz 2 bis 5 gilt entsprechend.
( 4 ) Abweichend von den Absätzen 1 bis 3 erbringen die landwirtschaftlichen Alterskassen und die landwirtschaftlichen Krankenkassen
Betriebs- und Haushaltshilfe nach den §§ 10 und 36 des Gesetzes
über die Alterssicherung der Landwirte und nach den §§ 9 und 10 des
Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, die
landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften für die bei ihnen versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer und im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten nach § 54 des Siebten Buches.
Soziale Pflegeversicherung
§ 36 SGB XI
Pflegesachleistung
( 1 ) Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung
(häusliche Pflegehilfe). Leistungen der häuslichen Pflege sind auch
zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt
gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in
einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne
des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch
geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse
oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse
einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch
durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag
nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als
Sachleistung erbracht werden.
( 2 ) Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen
Hilfeleistungen bei den in § 14 genannten Verrichtungen; die verrich24
tungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören
nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach
§ 37 des Fünften Buches zu leisten sind.
( 3 ) …
Leistungen der Sozialhilfe
§ 70 SGB XII
Hilfe zur Weiterführung des Haushalts
( 1 ) Personen mit eigenem Haushalt sollen Leistungen zur Weiter­
führung des Haushalts erhalten, wenn keiner der Haushaltsangehörigen
den Haushalt führen kann und die Weiterführung des Haushalts geboten
ist. Die Leistungen sollen in der Regel nur vorübergehend erbracht werden. Satz 2 gilt nicht, wenn durch die Leistungen die Unterbringung in
einer stationären Einrichtung vermieden oder aufgeschoben werden kann.
( 2 ) Die Leistungen umfassen die persönliche Betreuung von Haus­halts­
angehörigen sowie die sonstige zur Weiterführung des Haushalts erforderliche Tätigkeit.
( 3 ) § 65 Abs. 1 findet entsprechende Anwendung.
( 4 ) Die Leistungen können auch durch Übernahme der angemessenen Kosten für eine vorübergehende anderweitige Unterbringung von
Haushaltsangehörigen erbracht werden, wenn diese Unterbringung in
besonderen Fällen neben oder statt der Weiterführung des Haushalts
geboten ist.
25
➜
➜
Anhang
Definition
Nützliche Adressen
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
Alexanderstraße 3
10178 Berlin
Telefon: 030 18555-0
E-Mail: [email protected]
Familienwegweiser des Bundesministeriums:
www.familien-wegweiser.de
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS)
Sie suchen einen Familienpflegedienst oder eine
Dorfhelferinnenstation in Ihrer Nähe?
Rufen Sie unsere Service-Hotline an:
01 80 / 3 57 99 75 (9 Cent/Minute)
Am Probsthof 78a
53121 Bonn
www.bmgesundheit.de
Telefon: 01888 441-0
Patientenbeauftragte der Bundesregierung
Friedrichstraße 108
10117 Berlin
Telefon: 01888 44 1-3420
E-Mail: [email protected]
Unabhängige Patientenberatung Deutschland
Beratungsstelle Stuttgart
Gaisburgstraße 27
70182 Stuttgart
Telefon: 0711 2483395
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Verbraucherzentrale Baden-Württemberg
Paulinenstraße 47
70178 Stuttgart
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Hilfen im Haushalt und bei der
Versorgung der Kinder
Wer versorgt die Kinder, wenn ich krank bin?
Wer kümmert sich um den Haushalt? Unsere
sozi­alen Sicherungssysteme fangen Familien
und Alleinstehende mit Hilfen und unterstützenden Leistungen auf. Welche Ansprüche Sie
haben und worauf Sie achten müssen, darüber
werden Sie mit dieser Broschüre informiert.
Evangelischer Landesverband
für Diakonie-Sozialstationen
in Württemberg e. V.
November 2007
Heilbronner Straße 180
70191 Stuttgart
Telefon 07 11 / 16 56 - 219
www.diakoniestation.de