FMS

2. Bayerisches Fibromyalgie-Forum 11.5.2013
Psychotherapie beim
Fibromyalgiesyndrom
Winfried Häuser
Klinikum Saarbrücken
Innere Medizin I
MVZ Schmerz- und PalliativMedizin und Psychotherapie
Saarbrücken
Peter Henningsen
Klinik für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie
TU München
Übersicht
• Psychotherapie beim
FMS
– Grundlagen
– Indikationen
– Wirksamkeit
– Grenzen
– Empfehlungen für
die Praxis
Grundlagen
• Update 2012 der
deutschen S3-Leitlinie
zum FMS
• S3-Leitlinie zu nichtspezifischen/funktionell
en/ somatoformen
Körperbeschwerden
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-001.html
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html
FMS – biopsychosoziales Modell
• Prädisponierend
– Adipositas, Bewegungsmangel, Rauchen (EL1b)
Schlafstörungen, depressive Störung (EL1b)
– Sexueller Missbrauch, körperliche Gewalt (EL3a)
• Auslösend
– Chronische psychosoziale Belastungen, belastende
Lebensereignisse (EL 3b)
– Entzündlich rheumatische Krankheiten (EL 3b)
• Chronifizierend
– Depressive und posttraumatische Belastungsstörungen
(EL4a)
– Lernmechanismen (EL4a)
Klassifikation
• Die Kriterien eines FMS (M79.70) und die einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
(F45.40) bzw. einer chronischen Schmerzstörung mit
psychischen und somatischen Faktoren (F45.41)
erfassen zum Teil überlappende, zum Teil
unterschiedliche klinische Charakteristika von
Personen mit CWP ohne spezifischen somatischen
Krankheitsfaktor.
• Das FMS ist nicht pauschal mit einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung bzw. einer
chronischen Schmerzstörung mit psychischen und
somatischen Faktoren gleichzusetzen.
• EL3a, starker Konsens.
Klassifikation
• Das FMS kann mit depressiven Störungen assoziiert
sein (EL 1b). Das FMS ist aber nicht als depressive
Störung zu klassifizieren (EL3a), starker Konsens
• Konsensbasierte Feststellung: Das FMS kann als
funktionelles somatisches Syndrom klassifiziert
werden. EL5, Mehrheit
Klassifikation
• Evidenzbasierte Feststellung: Anhand klinischer
Charakteristika können unterschiedlich schwere
Verlaufsformen
unterschieden
werden.
Eine
allgemein anerkannte Schweregradeinteilung existiert
jedoch nicht. EL5, starker Konsens.
Schweregrade des FMS
leichtere (unkomplizierte) Verläufe
•
50-75%
Anzahl/ Art
der Beschwerden
Häufigkeit/ Dauer
der Beschwerden
Krankheitswahrnehmung
Krankheitsverhalten
funktionelle
Beeinträchtigung
psychosoziale (evtl. auch
biographische) Belastung
psychische Komorbidität
Behandler-PatientBeziehung
medizin-systemische und
iatrogene Aspekte
schwerere (komplizierte) Verläufe
Leichtgradig
(“yellow flags“): 10-30%
–mehrere
Überwiegend
eine oder wenige Beschwerden
Beschwerden
(mono-/ oligosymptomatischer Verlauf) (polysymptomatischer
Verlauf)
muskuloskelettale
Beschwerden,
selten bzw. kurz (längere
ohne
oder nur mit seltenen/geringe
kurzen
beschwerdefreie Intervalle)
beschwerdefreien
Intervallen
Aktivitätsstörungen
weitgehend adäquat
starke Krankheitsängste
• Mittelgradig
– Muskuloskelettale und
weitgehend adäquat, z.B.
hohes, dysfunktionales
andere körperliche
angemessenes InanspruchnahmeInanspruchnahmeverhalten,
Beschwerden,
mäßige
verhalten
Schonu. Vermeidungsverhalten
psychische>4 Symptomgering
Arbeitsunfähigkeit
Wochen,
sozialer
Rückzug
belastung, mäßige
Aktivitätsstörungen
leichtgradige oder nur kurzzeitige
hohe
Belastungen in Lebenssituation
Stressoren
und Biographie (Traumatisierung)
• Schwergradig
keine relevante psychische
schwerere psychische Komorbidität
–
Muskuloskelettale und
Komorbidität
(Depression, Angst, PTSD, Sucht,
andere körperliche
Persönlichkeitsstörung)
ausgeprägte
kooperativ
(vonBeschwerden,
beiden) als „schwierig“
erlebt,
frustrierend,
häufige Behandlungspsychische
Symptomabbrüche
belastung, ausgeprägte
keine iatrogenen Faktoren
iatrogene Faktoren (z.B. invasive
Aktivitätsstörungen
Maßnahmen)
Häuser. Med Sach 2002;98.209-12
Beispiel 1
•
•
•
•
Weiblich, 39 Jahre
In Kindheit häufig Kopf- und Knieschmerzen
Mit 32 J Kreuzschmerzen, mit 36 J Ganzkörperschmerz
Gelegentliches Sodbrennen und
Stuhlunregelmäßigkeiten ohne Leidensdruck oder
medizinische Behandlung
• Beeinträchtigungen: Keine schwere Hausarbeit, kein
Tennis
Beispiel 2
• Weiblich, 43 Jahre
• Als Kind häufig Kopfschmerzen
• Seit 27. LJ Knieschmerzen, mehrere Arthroskopien und über 100
intraartikuläre Injektionen
• Mit 32 Jahren Ausdehnung auf rechtes Bein
• Mit 34 J Ganzkörperschmerz
• Mit 37 J Radiusfraktur, Minderung grobe Kraft bei
schmerzbedingter Schonhaltung
• Seit 3 Jahren häufig Bauchschmerzen, 3-8 dünne Stühle/d;
Pollakisurie und Dysurie; ergebnislose endoskopische und
urologische Diagnostik sowie frustrane medikamentöse
Behandlungsversuche
• Häufig offene Hände bei Ekzem
• Bei Latexallergie seit 5,5 Jahren krankgeschrieben, seit 4 Jahren
arbeitslos, Rentenverfahren seit 5 J
• Aktivitäten: Hält sich fast nur im Haus auf; hilft beim Kochen,
unstrukturierter Tagesablauf;keine Hobbies oder soziale
Aktivitäten
Beispiel 2
• Als Kind sehr ängstlich; Vater alkoholabhängig und physisch
gewalttätig
• Kein Schulabschluss, Tätigkeit als Küchenhilfe
• Mit 23 J. nach Tod der Großmutter und mit 32 J. depressive
Episode nach Tod älterer Schwester (wichtigste Bezugsperson)
• Seit 32. LJ ambulante psychiatrische Behandlung
(Antidepressiva verschiedener Klassen ohne Erfolg) und
ambulante PT (2 Jahre)
Patient Health Questionnaire 4
Indikation
fachpsychotherapeutische
Untersuchung
a. Hinweisen auf vermehrte seelische
Symptombelastung (Angst, Depression)
b. Anamnestische Angaben von aktuellen
schwerwiegenden psychosozialen Stressoren
c. Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren
psychiatrischen Behandlungen
d. Anamnestische Angaben von schwerwiegenden
biographischen Belastungsfaktoren
e. Maladaptive Krankheitsverarbeitung
f. Subjektive psychische Krankheitsattributionen
Konsens
Informationen bei Erstdiagnose
•
Klinischer Konsenspunkt:
– Der Patient soll darauf hingewiesen werden, dass seinen
Beschwerden keine organische Krankheit („Fibromyalgie“ im Sinne
einer distinkten rheumatischen Krankheit), sondern eine
funktionelle Störung zu Grunde liegt.
– Die Legitimität der Beschwerden soll versichert werden.
– Die Beschwerden des Patienten sollen mit Hilfe eines
biopsychosozialen Krankheitsmodells, das an die subjektive
Krankheitstheorie des Patienten anknüpft, in anschaulicher Weise
erklärt werden, z.B. durch das Vermitteln psychophysiologischer
Zusammenhänge (Stress, Teufelskreismodelle).
– Eine Information über die Ungefährlichkeit der Beschwerden soll
erfolgen.
– Die Möglichkeiten des Patienten, durch eigene Aktivitäten die
Beschwerden zu lindern, soll betont werden.
Starker Konsens
Allgemeine Behandlungsgrundsätze
• Klinischer Konsenspunkt: Bei leichten Formen des
FMS soll der Patient zu angemessener körperlicher
und psychosozialer Aktivierung ermutigt werden.
Starker Konsens.
Allgemeine Behandlungsgrundsätze
• Klinischer Konsenspunkt: Bei schweren Verläufen
sollen mit dem Patienten körperbezogene Therapien,
eine zeitliche befristete medikamentöse Therapie
sowie multimodale Therapien * besprochen werden.
Konsens.
* Kombination Entspannung und/oder kognitive
Verhaltenstherapie mit aerobem Training
Allgemeine Behandlungsgrundsätze
• Klinischer Konsenspunkt: Patienten mit schweren
Verläufen, die auf die genannten Maßnahmen nicht
ausreichend ansprechen, sollen mit multimodalen
Programmen nach dem deutschen Operationen- und
Prozedurenschlüssel OPS und bei psychischer
Komorbidität mit störungsspezifischer Psycho- und
/oder medikamentöser Therapie behandelt werden.
Starker Konsens
Allgemeine Behandlungsgrundsätze
• Klinischer Konsenspunkt: Für die Langzeittherapie
sollten die Betroffenen Verfahren einsetzen, welche
sie eigenständig im Sinne eines Selbstmanagements
durchführen können: z. B. an das individuelle
Leistungsvermögen angepasstes Ausdauerund/oder Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie.
Starker Konsens
Starke Empfehlungen
• Aerobes Training (niedrig dosiert)
• Entspannungstraining kombiniert mit aerobem
Training
• Kognitive Verhaltenstherapie kombiniert mit aerobem
Training
• Krafttraining (niedrig dosiert)
• Meditative Bewegungstherapien
Empfehlungen
• Amitriptylin 10-50 mg/
• Duloxetin bei komorbiden depressiven und
generalisierten Angststörungen 60 mg/d
• Thermalbäder
Offene Empfehlungen
• Akupunktur
• Biofeedback
• Duloxetin –off label use bei fehlenden komorbiden
depressiven und Angststörungen
• Hypnose/geleitete Imagination
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Muskeldehnung
• Pregabalin –off label use bei fehlenden komorbiden
depressiven und Angststörungen
• Serotoninwiederaufnahmehemmer bei komorbiden
depressiven und Angststörungen
Stark negative Empfehlungen
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Anxiolytika
Entspannungsverfahren als Monotherapie
Hormone (z. B. Kortikosteroide)
Hypnotika
Intravenöses Ketamin und Lokalanästhetika
Massage
Natriumoxybat
Neuroleptika
Starke Opioide
Serotoninrezeptorantagonisten
Was kann Psychotherapie beim FMS
erreichen?
• Im Durchschnitt: „ein wenig“ (nicht besser oder
schlechter als Medikamente oder Ausdauertraining)
– Nüesch, Häuser et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jun
27. Erläuterung:Netzwerkmetaanalyse von RCTs
• Im Einzelfall: sehr viel
Cochrane Review: Kognitiv
behaviorale Therapien beim FMS
• 24 Studien, 2031 Patienten
• Schmerz: Ausgangswert 7.4 (0-10 Skala):
Durchschnittliche Reduktion von 0.5 Punkten am
Therapieende und von 0.6 Punkten bei
Nachuntersuchung (6 Monate)
• Depressive Stimmung: Ausgangswert 6.8 (0-10
Skala): Durchschnittliche Reduktion von 0.7 Punkten
am Therapieende und von 1.3 Punkten bei
Nachuntersuchung (6 Monate)
• Beeinträchtigungserleben: Ausgangswert 2.8 (0-10
Skala): Durchschnittliche Reduktion von 0.7 Punkten
am Therapieende und von 1.2 Punkten bei
Nachuntersuchung (6 Monate)
Bernardy, Häuser et al., 2013, in press
Psychodynamische Kurzzeittherapie
beim FMS und komorbider Angstoder depressiver Störung
• 23 Patientinnen erhielten 25 Sitzungen
Kurzzeitpsychotherapie (25 h)
– Verbesserung Lebensqualität um 7 Punkte (0-100
Skala)
– Reduktion Depression um 0.6 Punkte (0-21 Skala)
• 23 Patienten erhielten 4 Sitzungen supportive
Therapie (4 Stunden)
– Verbesserung Lebensqualität um 9 Punkte (0-100
Skala)
– Verschlechterung Depression um 0.4 Punkte (021 Skala)
Scheidt et al. Gen Hosp Psych 2013; 35(2):160-7
Behandeln Sie Responder und keine
Mittelwerte
• Mittelwerte lassen keine
unmittelbaren
Schlussfolgerungen auf
die Zahl der Patienten
zu, die von der
Therapie profitieren
Managers and trialists may be happy
for treatments that work on average;
Patients expect their doctors to do better than that
Grimley Evans J. Evidence-based
or evidence-biased medicine? Age Ageing
1995;24:461–3.
Was können kognitive
Verhaltenstherapien beim FMS
erreichen?
• 15 Wochen, 2 h/ Woche Gruppenpsychotherapie
(125 FMS-Patientinnen)
• Follow-up nach 12 Monaten
• 50% Schmerzreduktion:
– 54% operante Therapie, 45% klassische kognitive
VT, 5% Aufmerksamkeitskontrolle
• 50% Reduktion FIQ körperliche Beeinträchtigung:
– 58% operante Therapie, 38% klassische kognitive VT,
3% Aufmerksamkeitskontrolle
Thieme. AC&R 2007;57:830-6
Psychodynamische vs. CBT bei
somatoformer Schmerzstörung
- Dauer Therapie 6
Monate
- 76 Patienten mit 56 h
klassischer kognitiver
VT
- 73 Patienten mit 60 h
psychodynamischinteraktionelle Therapie
- Katamnese 6 Monate
nach Therapieende
www.dr-frank-petrak.de/fileadmin/pdf/Vortraege/Petrak_et_al._DGVM_2007.pdf
Was kann multimodale Therapie
beim FMS erreichen?
• Maßgeschneiderte CBT und aerobes Training beim
FMS-Patientinnen (58 kombinierte Therapie, 90
Warte-Liste)
• Retrospektive Einschätzung der Patientinnen:
• Schmerz: 27% keine, 36% geringe, 28% mäßige und
9% starke Verbesserung
• Müdigkeit: 27% keine, 50% geringe, 18% mäßige,
5% starke Verbesserung
Koulil. AC&R 2009; 12: 1626–1632
Grenzen der Psychotherapie beim
FMS
• 52 Jahre; seit 6 Jahren chronische Schmerzen
mehrere Körperregionen; Reizmagen und – darm;
Restless legs Syndrome
• Ungelernte Arbeiterin, seit 1,5 Jahren
krankgeschrieben, Rentenantrag abgelehnt
• Verlässt Haus nur noch zu Arztbesuchen, Hausarbeit
von Lebensgefährten übernommen
• Therapie
– Hausarzt/Orthopäde: Diclofenac/Codein, dann Oxycodon
(3x20 mg)
– Schmerztherapeut: 75 mg Amitriptylin
– Psychiater: 20 mg Citalopram
– Eigenständige Aktivitäten: Keine
Biographische Anamnese
– 3. von 4 Geschwister
– Beide Eltern vermehrter Alkoholkonsum;
emotionale Vernachlässigung und körperliche
Gewalt gegen Kinder
– In der Schule wegen Hautfarbe gehänselt
– 2 Ehen mit körperlicher Gewalt durch
alkoholkranke Männer
– Übernahme Elternhaus vor 15 Jahre; Mutter lebt
in Haus, keine getrennten Wohnungen; Mutter
lässt sich „bedienen“; Pflegefall seit 1,5 Jahren
– Ungelernte Arbeiterin in Dauernachtschicht
(„Erholung von Mutter“)
– Seit FMS-Diagnose haben Geschwister Pflege
Mutter übernommen
Psychiatrische Anamnese
– Seit Kindheit vermehrt ängstlich
– Sekundäre Enuresis in Schule
– Depressive Episode mit ambulanter
psychotherapeutischer Behandlung während 1. Ehe
– Aktuelle Belastungen
• Selbstwertprobleme (Keine Arbeit, 30 kg
Gewichtszunahme)
• Partnerschaftsprobleme (Sexualität)
• Finanzielle Probleme (Hausverkauf?)
Ergebnis psychosomatische
Rehabilitation
• „Die Distanz zum problembelasteten häuslichen
Umfeld und die vermehrte Beachtung eigener
Leistungsgrenzen ermöglichte eine Reduktion der
depressiven- und Erschöpfungssymptomatik. Die
Intensität der Schmerzen konnte nur ansatzweise
reduziert werden „
Negative prognostische Faktoren
beim FMS
• Multiple biographische Belastungsfaktoren bei Fehlen
protektiver Faktoren
• Psychische und psychosomatische Symptome in
Kindheit und Jugend
• Negative finanzielle Folgen der Krankheit
• Sozialgerichtsverfahren
• Sekundärer Krankheitsgewinn
• Unzureichende deutsche Sprachkenntnisse
Negative prognostische Faktoren
beim FMS
• Fehlendes Konzept der Verhaltensänderung bei
Patient und Behandlern
• Nicht-indizierte Behandlungen
• Sekundärer Behandlergewinn
• Kränkungen durch Gutachter
Empfehlungen für die Praxis
• Screening auf psychische Störungen und
psychosoziale Belastungen
• Abgestufte Therapie
– Alle Patienten: Angemessene Information
– Viele Patienten: Fachpsychotherapie psychische
Komorbidität
– Einige Patienten: Stationäre multimodale Therapie
mit Schwerpunkt körperliche Aktivierung und
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
„Palliative“ psychosomatische
Grundversorgung bei chronisch
schweren Verläufen
– Niedrigfrequente, nicht-beschwerdekontingente
Kontakte
– Möglichkeit der Krisenintervention
– Vermeidung nicht indizierter Therapien (z. N.
hochdosierte Opioide, invasive Schmerztherapien,
Operationen
– Erhalt der aktuellen Funktionsfähigkeit bzw.
Verlangsamung der Verschlechterung der
Funktionsfähigkeit
Was kann Psychotherapie „bestens“
beim FMS bewirken ?
• Schmerz (und andere körperliche Beschwerden)
haben - ohne zu leiden
– Kein „FMS-Patient“ mehr sein
• Überwindung / Reduktion psychosozialer
Belastungen
• Versöhnung mit der eigenen Biographie und den
eigenen körperlichen Grenzen
– Zufrieden mit Leben sein – trotz gesundheitlicher Probleme
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !