Harnwegsinfektionen: Konsensus? - Allgemeinmedizin

Harnwegsinfektionen: Konsensus?
Zum Beitrag aus DMW 36/2005
Leserbriefe
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Gerne kommen wir der Einladung der
Autoren des Beitrags „Harnwegsinfektionen: Konsensus?“ (12) nach, ihr Konzept
zu diskutieren. Obwohl dessen strukturelle Einleitung weitgehend mit der
schon seit Jahren verfügbaren Leitlinie
„Brennen beim Wasserlassen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin (DEGAM) (1) identisch ist, bezweifeln wir, ob die inhaltlichen Aspekte der vorliegenden Arbeit
dazu beitragen können, Patientinnen mit
Harnwegsinfektionen besser bzw. spezifischer zu behandeln.
1. Die Autoren unterscheiden bei der unkomplizierten Zystitis zwischen prämenopausalen Frauen und Frauen mit
dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens, zu denen offenbar alle periund postmenopausalen Patientinnen
gerechnet werden. Eine Grundlage für
diese Einteilung wird nicht angegeben.
Sie kontrastiert allerdings mit der
durch Studien belegten Tatsache, dass
mobile, nicht in Institutionen lebende
ältere Patientinnen oft erfolgreich mit
einer Kurzzeittherapie behandelt werden können (2, 3).
2. Im Rahmen ihrer Basisdiagnostik fordern die Autoren eine körperliche Untersuchung jeder Patientin. Auf diese
kann gemäß der DEGAM-Leitlinie und
im internationalen Konsens jedoch
verzichtet werden: In vielen Ländern
der Welt werden Patientinnen mit
Harnwegsinfekten erfolgreich von Praxisassistentinnen
oder
Krankenschwestern gemanagt, z. T. im Rahmen von Telefonkonsultationen (4).
Voraussetzung ist, dass die Patientinnen in der Lage sind, an einer ausführlichen symptom- und risikofaktorbezogenen Anamnese mitzuwirken, bei der
Warnzeichen wie Fieber, Flankenschmerz oder starkes Krankheitsgefühl erfragt werden müssen. Dass die
Autoren es versäumen, auf mögliche
Konsequenzen der körperlichen Untersuchung bzw. ihrer Befunde hinzuweisen, mag illustrieren, dass es sich hier
mehr um eine gewohnheitsmäßige
symbolische als um eine evidenzbasiert notwendige Aktion handelt.
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3. Wissenschaftlich ebenfalls nicht abgesichert ist die Aussage, dass für Urinuntersuchungen die Gewinnung von
Mittelstrahlurin erforderlich sei. Es ist
gut belegt, dass diese für viele Patienten schwierig zu realisierende Methode der Untersuchung von frischem
Urin, der nach Spreizen der Labien
(bzw. Zurückziehen der Vorhaut) gewonnen wurde, nicht überlegen ist (5).
Die Empfehlung, sogleich auf eine Blasenpunktion auszuweichen, wenn eine
technisch korrekte Gewinnung von
Mittelstrahlurin nicht möglich ist, erscheint uns – pardon – geradezu menschenverachtend. Es ist zu hoffen, dass
viele Patientinnen diesem invasiven
und völlig überflüssigen Eingriff nicht
zustimmen würden.
4. Korrekturbedürftig ist auch die Einschätzung des Werts der Urinuntersuchung mit Teststreifen. Die Autoren
verweisen zwar zu Recht auf die niedrige Sensitivität des Nitrittests (39%);
dieser ist allerdings recht spezifisch
(88%) und gilt bei positivem Ausfall als
„beweisend“ für einen HWI (6). Eine
Leukozyturie ist zwar deutlich sensibler (72%) jedoch so wenig spezifisch
(47%), dass sie bei unselektierten Patientinnen mit typischen Symptomen
kaum zusätzliche diagnostische Sicherheit bringt (6). Zum Ausschluss eines
HWI sind Teststreifen aufgrund niedriger negativ prädiktiver Werte nicht geeignet (6, 7).
Orientiert man sich an der Empfehlung der bisherigen DEGAM-Leitlinie,
sollte eine empirische Behandlung
ohne weitere Diagnostik nur bei positivem Nitrit- und Leukozytentest eingeleitet werden. Es verbleiben jedoch
viele Patientinnen, bei denen eine Kultur erforderlich wird, deren Ergebnis
nicht immer abgewartet werden kann.
Praktikabler erscheint daher die (in
Skandinavien empfohlene) empirische
Behandlung ohne vorherige Urindiagnostik (8). Hierbei werden jedoch auch
viele Patientinnen mit Antibiotika behandelt, die keinen Harnwegsinfekt
haben (6). Ein sinnvoller Kompromiss
ist es daher, alle Patientinnen mit positivem Nitrittest unmittelbar zu behandeln. Bei symptomatischen Patientin-
nen mit negativem Nitrittest sollte zur
Vermeidung überflüssiger Antibiotikabehandlungen eine Kultur angelegt
und das Ergebnis abgewartet werden,
falls die Patientin diesem Vorgehen zustimmt. Ggf. kann die Wartezeit mit
symptomatischen
Medikamenten
überbrückt werden. Andere schwere
Erkrankungen als Ursache einer HWISymptomatik sind selten, eine Erweiterung der Diagnostik nach einem (dann
zu erwartenden) Therapieversagen
würde zudem ihre Entdeckung nicht
wesentlich verzögern.
5. Die Therapieempfehlung der Autoren,
„3 Tage Cotrimoxazol oder 5 bis 7 Tage
Trimethoprim“ ist kaum nachvollziehbar. Internationale Empfehlungen, aber
auch vergleichende Studien belegen,
dass Trimethoprim und Cotrimoxazol
mikrobiologisch gleichwertig sind, und
die Sulfonamidkomponente kein niedrigeres Resistenzniveau bewirkt (9).
Die von den Autoren zitierte niederländische Studie von Goettsch et al. (10)
ist eine Analyse von Beobachtungsdaten, kein randomisiert-kontrollierter
Vergleich. Ein Indikationsbias dürfte
auch durch die multivariate Analyse
nicht korrigiert sein. Die Studie zeigt
zudem keinen signifikanten Unterschied zwischen einer 3-tägigen und
einer 5-tägigen Therapie mit Trimethoprim. Beide sind im dortigen Modell einer 3-tägigen Nitrofurantointherapie
überlegen. Zugrunde liegt jedoch die
völlig andere Verordnungspraxis in
den Niederlanden mit sukzessive sicher anderen Resistenzniveaus, die
eine einfache Übertragung der Schlussfolgerungen auf Deutschland verbietet.
6. Für den Fall, dass die lokale Resistenzrate von E-coli gegenüber Trimethoprim
über 20% liegt, empfehlen die Autoren
Fluorochinolone, Fosfomycintrometamol oder Cefpodoximaxetil sowie Nitrofurantoin. Ob Fluorochinolone eine
sinnvolle Alternative als Therapie der
ersten Wahl darstellen, darf angesichts
der ebenfalls steigenden Resistenzraten
und der damit verbundenen „Entwertung“ des Arzneimittels für die Therapie schwerer Erkrankungen bezweifelt
werden – dies gilt in gleicher Weise für
die Cefalosporine der 3. Generation.
Fosfomycintrometamol als Einmaldosis
wurde bisher nicht vergleichend mit
anderen Antibiotika untersucht. Unbekannt sind auch die Auswirkungen einer Verwendung dieses Reserveantibio-
therapeutische Konsequenz ergeben –
sie sind daher verzichtbar.
Literatur
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Konsensus? Dtsch Med Wochenschr 2005;
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Prof. Dr. med. Eva Hummers-Pradier1 , Prof. Dr.
med. Michael M. Kochen2 , MPH, FRCGP · Abteilungen Allgemeinmedizin
1
Medizinische Hochschule Hannover
2
Georg-August-Universität Göttingen · Abteilung
Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule ·
Carl-Neuberg-Str. 1 · 30625 Hannover ·
E-Mail: [email protected]
DOI: 10.1055/s-2006-933719
Erwiderung
Wir freuen uns, dass Hummers-Pradier
und Kochen aus allgemeinmedizinischer
Sicht Stellung zu unserem Artikel (1) beziehen.
Ad 1) In den letzten Jahren gab es Hinweise, dass bei postmenopausalen, ansonsten gesunden Frauen auch eine
Kurzzeittherapie ausreichend sein könnte. In der zitierten Arbeit von Vogel et al.
(2) wurde dies mit einem Fluorchinolon
(Ciprofloxacin) getestet. Ob dies auch für
alle anderen Therapieschemata gilt, dafür
ist die Datenlage noch ungenügend. Dies
ist auch die Schlussfolgerung der als Beispiel zitierten Metaanalyse zu diesem
Thema (3): „... The methodological quality of included studies was poor and the
optimal treatment duration could not be
determined. …“
Leserbriefe
tikums in der Primärversorgung. Empfehlenswert bleibt das von der DEGAM
empfohlene Nitrofurantoin, dem Harnwegsantibiotikum mit der niedrigsten
Resistenzrate in Deutschland (9). Die
von den Autoren zitierten schweren Nebenwirkungen sind bei einer niedrig
dosierten Kurzzeittherapie nicht häufiger als schwere Nebenwirkungen anderer Antibiotika auch (11).
7. Wenig sinnhaft und praxisfern ist der
Ruf nach einer Wiedervorstellung behandelter HWI-Patientinnen „innerhalb
von längstens 14 Tagen“. Bei Beschwerdefreiheit ist diese Konsultation überflüssig – auch die Autoren empfehlen
keine weiteren Maßnahmen. Sollten
nach Abschluss der Behandlung noch
Beschwerden bestehen oder frühzeitig
wieder auftreten, dürften die ärztlich
aufgeklärten Patientinnen von selbst
wieder den Arzt aufsuchen.
8. Unklar bleibt auch die mögliche Konsequenz der empfohlenen primären
Urinkultur bei den so genannten, aber
schlecht definierten „Patientinnen mit
dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens“. Für Patientinnen, bei denen
die primär empirische Behandlung erfolgreich war, bleibt die Kultur nutzlos. Bei Therapieversagen oder frühen
Rezidiven kann immer noch eine
Urinkultur angelegt werden.
Selbstverständlich sollte bei Patientinnen mit komplizierenden Faktoren
eine Urinkultur angelegt werden.
Übertrieben scheint jedoch das durch
Abbildung 5 suggerierte Vorgehen einer Abnahme von Blutkulturen und
stationären Aufnahme bei allen Patientinnen mit komplizierten Harnwegsinfekten, das wohl nur bei Patientinnen mit Zeichen einer Pyelonephritis
bei vorbestehenden Risikofaktoren
und schwerer Krankheitssymptomatik notwendig ist.
9. Der mehrfach genannte „Versuch zur
Behebung der komplizierenden Begleitumstände“ dürfte oft ein frommer
Wunsch bleiben und selten eine erweiterte Diagnostik rechtfertigen, da es
sich hier in der Regel um nicht kausal
behandelbare chronische Krankheiten,
spezifische Vorerkrankungen oder biologische Faktoren handelt. Bei den
meisten Patienten mit einem komplizierten Harnwegsinfekt (jedoch ohne
Anzeichen einer Pyelonephritis) wird
sich aus laborchemischen und bildgebenden Verfahren überhaupt keine
In Bezug auf die anderen in unserer Arbeit aufgeführten Risikofaktoren für ein
Kurzzeittherapieversagen bei Patienten
mit einer unkomplizierten Zystitis sieht
die Datenlage meist sogar noch dürftiger
aus, so dass eine Kurzzeittherapie zur
Zeit nur für die ansonsten gesunde präund perimenopausale Frau allgemein
empfohlen werden kann.
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Ad 2) Das Patientenspektrum eines Allgemeinmediziners unterscheidet sich
von dem einer urologischen bzw. nephrologischen Fachabteilung, so dass sich
möglicherweise unterschiedliche Algorithmen in Bezug auf die körperliche Untersuchung ergeben. Von einer reinen
Checklistenmedizin mit Telefonkonsultationen und Management von Harnwegsinfektionen durch Praxisassistentinnen
raten wir ab. In der als Beispiel zitierten
Studie von Vinson und Quesenberry (4)
erfolgte zum Zeitpunkt der Telefonkonsultation direkt ein Zugriff auf alle bei der
Krankenkasse der Patientinnen gespeicherten medizinischen Daten, zudem
wurden vor der Verordnung eines Antibiotikums die Daten des Telefonates von
einem Arzt des medizinischen Callcenters überprüft. Eine solche Organisationsstruktur ist zur Zeit bei uns in
Deutschland nicht möglich.
Ad 3) Die angeführte Studie von Lifshitz
und Kramer bezieht sich auf die mikrobiologische Untersuchung von im Mittel
21,4 Jahre alten Studentinnen (5). Zu an-
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deren/älteren Patientenkollektiven werden keine Aussagen gemacht. Desweiteren wird in dieser Studie nicht untersucht, welchen Einfluss die Verwendung
von Nicht-Mittelstrahlurin auf Teststreifenergebnisse (z.B. Verfälschung durch
Vaginalsekret) oder auf die mikroskopische Beurteilung des Urins (z. B. mangelnde Beurteilbarkeit durch massenhaft
Plattenepithelien) hat. Nach unserer Erfahrung (wir befunden häufig Urine mittels Phasenkontrasmikroskopie noch
selbst) ist letzteres ein alltägliches Problem. Wir streben daher weiterhin die
Gewinnung von Mittelstrahlurin an. Die
Blasenpunktion möchten wir nicht als
Routinemaßnahme verstanden wissen.
Sie ist jedoch für den Geübten einfach
und komplikationsarm und kann in unklaren Situationen eine wichtige Entscheidungshilfe sein.
Ad 4) Unbestritten sind die niedrige Sensitivität des Nitrittestes, die mögliche niedrige Spezifität des Leukozytentestes im
unselektionierten Patientenkollektiv sowie die Fehleranfälligkeit beider Tests. Jedoch hängt der positive und negative prädiktive Wert der Teststreifenuntersuchung wesentlich von der Selektion der
Patienten ab. Ich einem hochselektionierten Krankengut werden diese deutlich
besser sein als bei einer breiten, unselektiven Anwendung z.B. im Rahmen von Routineuntersuchungen. Der behandelnde
Arzt ist daher gefordert aus der Zusammenschau von Anamnese, klinischem Befund und Teststreifenergebnis die notwendigen nächsten Schritte abzuleiten
(sofortige empirische Antibiotikatherapie
versus ergänzende Urinmikroskopie und/
oder Anlegen einer Urinkultur). Wir haben in unserer Arbeit versucht dies in der
gebotenen Kürze dennoch differenziert
darzustellen, eine genauere Betrachtung
ist im Rahmen einer allgemeinen Übersichtsarbeit kaum möglich. Für falsch halten wir jedoch die strikte Forderung nur
bei positivem Leukozyten- und Nitrittest
eine empirische Antibiotikatherapie zu
beginnen. Wie in der von Hummers-Pradier und Kochen zitierten Arbeit von
Richards et al. gezeigt wurde, würde man
damit vielen Patientinnen eine rasche und
effiziente Linderung ihrer Beschwerden
vorenthalten (6).
Ad 5 und 6) Wir denken, dass wir die Datenlage der antibiotischen Therapie einer Harnwegsinfektion in unserem ArtiDtsch Med Wochenschr 2006; 131: 696–698
kel differenziert und praxisgerecht zusammengefasst haben. In Bezug auf Nitrofurantoin möchten wir noch einmal
auf die potenziellen Nebenwirkungen
hinweisen, welche auch in den Fachinformationen dokumentiert sind. Die Hersteller haben deshalb folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen in die
Fachinformation aufgenommen: „...Vor
der Verordnung von Nitrofurantoin sollten Nieren- und Leberfunktion überprüft
werden. ...“ und „Unter der Therapie mit
Nitrofurantoin sind Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten notwendig.“ Diese Anforderungen stehen einem
breiten Einsatz des Medikamentes in der
täglichen Praxis entgegen, insbesondere
da bei unkomplizierten Zystitiden keine
Blutentnahmen erforderlich sind.
Ad 7) Falls die Beschwerden persistieren,
sollte spätestens nach 14 Tagen eine Reevaluation erfolgen. Wir geben HummersPradier und Kochen recht, dass in unserer
Übersichtsarbeit (1) die Abb. 1 und 2 bei
symptomfreien, aufgeklärten Patienten
missverständlich sind. In diesen Fällen
sind keine weiteren Konsultationen notwendig.
Ad 8) Bei allen Harnwegsinfektionen außer der unkomplizierten Zystitis der ansonsten gesunden Frau erfolgt eine längere antibiotische Therapie. Hierbei erlaubt das frühe Anlegen von Urinkulturen auch in Anbetracht der steigenden
Resistenzraten eine rasche Anpassung
des antibiotischen Regimes. Auf diese
Möglichkeit der Therapieoptimierung
müsste man ansonsten verzichten.
Ad 9) Die Behebung komplizierender Begleitumstände ist für einen urologisch tätigen Kollegen nicht frommer Wunsch,
sondern tägliches Brot. Da wir leider
auch immer wieder Patienten mit schwerer Urosepsis sehen, bei denen die Gelegenheit der Sanierung komplizierender
Faktoren verpasst wurde, ist uns dies ein
wichtiges Anliegen.
Abschließend möchten wir bemerken,
dass die von Hummers-Pradier und Kochen genannte DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ (5) bereits 1999
erstellt und 2005 endgültig ausgelaufen
ist. Gerade die von den beiden Kollegen
zitierten Arbeiten zeigen, dass es in den
letzten Jahren auf dem Gebiet der Harnwegsinfektionen wichtige neue Erkennt-
nisse gibt. Aus diesem Grund schien uns
die Erarbeitung einer AWMF-gerechten
Leitlinie zu Harnwegsinfektionen, bei der
die Erfahrungen verschiedener Fachdisziplinen zusammengeführt werden, dringend geboten. Als erster Schritt auf dem
Weg zu einer interdisziplinären Leitlinie
fand am 15.11.2005 die konstituierende
Sitzung der Leitliniengruppe „Harnwegsinfektionen“ in der Geschäftsstelle der
Deutschen Gesellschaft für Urologie in
Düsseldorf statt. Wir würden es sehr begrüßen, wenn zukünftig auch Vertreter
der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ihr
Wissen bei der Erstellung dieser neuen
Leitlinien einbringen würden.
Literatur
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Sester U, Naber K. Harnwegsinfektionen.
Konsensus? Dtsch Med Wochenschr 2005;
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Vogel T, Verrault R, Gourdeau M, Morin M,
Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women:
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CMAJ 2004; 170: 469–473
Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for
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CD001535
Vinson DR, Quesenberry CP. The safety of
telephone management of presumed cystitis in women. Arch Intern Med 2004; 164:
1026–1029
Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch
Intern Med 2000; 160: 2537–2540
Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L.
Response to antibiotics of women with
symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double
blind randomised controlled trial. BMJ
2005; 331: 143–148
Hummers-Pradier E, Kochen MM. DEGAMLeitlinie Nr. 1 „Brennen beim Wasserlassen“. Z Allg Med 2000; 75: 375–380
Dr. med. U. Sester, Prof. Dr. med. K. Naber ·
Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für
Innere Medizin IV · 66421 Homburg/Saar ·
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