flugunfallkommission gutachten und vorschläge
Transcription
flugunfallkommission gutachten und vorschläge
-1- FLUGUNFALLKOMMISSION Büro: Radetzkystraße 2 1031 W I E N Telefax: 713 03 26 Tel.: 71162 Kl. 9200, 9201, 9204 Wien, am 22. April 1997 GZ. 84.360/4-FUK/97 GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE betreffend den Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Cessna F 152, Kennzeichen OE-XXX, am 31. März 1993 um ca. 10:40 Uhr UTC*) auf der Südwand des Hinteren Gigler, Wölzer Tauern, Steiermark. Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums für öffentliche Wirtschaft und Verkehr vom 15. September 1993, Pr.Zl. 74.360/10-FUK/93): Dr. Alfred GANSER Leiter Erich GINDL Sachverständiger für Flugbetrieb Ing. Günther RAICHER Sachverständiger für Flugbetrieb und Luftfahrzeugtechnik Dipl.Ing. Walter STEININGER Sachverständiger für Luftfahrzeugtechnik Dr. Herbert FIALA Sachverständiger für Flugwetterkunde Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht. *) Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time (Lokalzeiten wurden entsprechend geändert). -2- INHALTSÜBERSICHT Seite ALLGEMEINES ....................................................................................................... 3 1. UNTERSUCHUNG .................................................................................................. 4 1.1 1.1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.12.1 1.12.2 1.13 1.14 1.15 1.16 Flugverlauf ................................................................................................................ 4 Flugvorbereitung ....................................................................................................... 6 Verletzung von Personen .......................................................................................... 6 Beschädigung des Luftfahrzeuges ............................................................................ 6 Andere Beschädigungen ........................................................................................... 6 Besatzung .................................................................................................................. 6 Luftfahrzeug .............................................................................................................. 7 Flugwetter ................................................................................................................. 8 Navigationsanlagen ................................................................................................... 19 Funksprechverkehr .................................................................................................... 19 Flugplatz- und Bodeneinrichtungen .......................................................................... 20 Flugschreiber ............................................................................................................. 20 Prüfung des Bruches ................................................................................................. 20 Lage des Bruches ...................................................................................................... 20 Zustand des Bruches ................................................................................................. 20 Angaben über Feuerausbruch .................................................................................... 24 Andere Angaben ....................................................................................................... 24 Technische Untersuchung ......................................................................................... 26 Sonstiges ................................................................................................................... 26 2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN ............................................. 26 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 Beurteilung ................................................................................................................ 26 Schlußfolgerungen .................................................................................................... 30 Unfallart .................................................................................................................... 30 Unfallursache ............................................................................................................ 30 3. VORSCHLÄGE ........................................................................................................ 30 3.1 3.2 Sofortmaßnahmen ..................................................................................................... 30 Vorschläge der Sachverständigen ............................................................................. 31 -3- ALLGEMEINES Luftfahrzeug Motorflugzeug Type Cessna F 152, Kennzeichen OE-XXX Triebwerk 1 Vier-Zylinder-Kolbenmotor Eigentümer und Halter Luftverkehrsunternehmen Besatzung Pilot männlich, 21 Jahre, tot Passagiere Keine Unfallort Südwestlich des "Hinteren Gigler", Wölzer Tauern, Gemeinde Oberwölz-Umgebung, Bezirk Murau, Steiermark, ca. 2200 m MSL Datum und Zeitpunkt des Unfalles 31. März 1993 um ca. 10:40 Uhr Art des Fluges Privater Reiseflug (Navigations-Dreieckflug vor Erteilung eines Privatpilotenscheines) Phase des Fluges Reiseflug -4- Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes 1. April 1993 um 06:23 Uhr Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am Unfallort Nicht erfolgt (Wrack wurde geborgen und zum Flughafen Graz transportiert) Teilnehmer an der Untersuchung Flugunfallkommissionsmitglieder: Dipl.Ing. Walter Steininger Ing. Günther Raicher Sonstige Personen: Beamte des Gendarmeriepostenkommandos Murau Kurze Darstellung des Unfalles Beim Versuch, die Niederen Tauern zu überqueren, geriet das Luftfahrzeug in Schlechtwetter, und der Pilot führte in schwierigstem hochalpinen Gelände eine Notlandung durch. Der Pilot wurde schwer verletzt; am Luftfahrzeug entstand Totalschaden. Während des Abstieges von der Unfallstelle erfror der verletzte Pilot. 1. U N T E R S U C H U N G 1.1 FLUGVERLAUF Der Flugverlauf einschließlich des Unfallherganges wurde aufgrund der Aussagen von anderen Piloten, anhand von Tonbandprotokollen des Sprechfunkverkehrs sowie der Ermittlungen des Gendarmeriepostenkommandos Murau in Verbindung mit den Erhebungen der Flugunfallkommission wie folgt rekonstruiert: -5- Der Pilot und vier weitere Flugschüler sollten gemeinsam mit fünf Luftfahrzeugen den für die Erlangung des Privatpilotenscheines erforderlichen Navigations-Dreieckflug durchführen. Die geplante Route verlief vom Ausgangspunkt Graz über Klagenfurt und Wels zurück nach Graz. Der Flug auf der Teilstrecke Klagenfurt-Wels war entlang der Verbindungslinie zwischen St. Donat (CTR Klagenfurt) und Sattledt (CTR Linz) als Alpenüberquerung im Direktflug in FL 85 bzw. FL 95 geplant. Der Fluglehrer holte um 06:00 Uhr eine schriftliche Wetterberatung ein, die mündlich ergänzt wurde. Die schriftliche Flugvorbereitung wurde vervollständigt. Vor dem Abflug wurde um ca. 07:20 Uhr nochmals eine Wetterberatung eingeholt. Beide Beratungen deuteten in keiner Weise auf irgendwelche Gefahren hin. Aufgrund der zu erwartenden geringen Temperaturen wurde noch Überbekleidung mitgenommen und festes Schuhwerk getragen. Um 07:50 Uhr startete der Pilot des Motorflugzeuges Cessna F 152, Kennzeichen OEXXX, vom Flughafen Graz bei nahezu wolkenlosem Wetter zur ersten Teilstrecke nach Klagenfurt, wo die Landung um 08:30 Uhr erfolgte. Am Flughafen Klagenfurt wurde das Luftfahrzeug mit 37 l Kraftstoff wieder vollgetankt. Von den nacheinander eingelangten Flugschülern wurde in Klagenfurt nochmals eine Wetterberatung für den Weiterflug nach Wels eingeholt. Vom Berater wurde betont, daß ein Sichtflug nach Wels ohne Probleme machbar sein müßte; die Untergrenzen würden etwa in 7000 ft MSL liegen. Die Flugschüler hatten diesen Flug in einer Flughöhe von 8500 ft bis 9500 ft MSL von St. Donat direkt nach Sattledt geplant. Der Pilot von OE-XXX startete um 09:53 Uhr als Zweiter dieser Gruppe (OE-CEA, OE-XX, OE-CMR, OE-CEB, OE-CMP). Um 10:00 Uhr meldete er sich nördlich von St. Veit/Glan in 6000 ft MSL bei der Anflugkontrollstelle Zeltweg und ersuchte um Freigabe zum Durchfliegen der Militärischen Kontrollzone (MCTR) über St. Donat und Oberwölz in 8500 ft. Zeltweg erteilte die entsprechende Freigabe. Um 10:08 Uhr meldete er Gurk und das Erreichen von Flugfläche (FL) 85. Um 10:20 Uhr ersucht der als Erster dieser Gruppe gestartete Pilot (OE-CEA) um Sinkflugfreigabe von 9500 ft auf 8000 ft MSL. Nachdem diese erteilt worden war, ersucht auch der Pilot von OE-XXX um Sinkflugfreigabe auf 8000 ft wegen Wolken. Auch diese wurde erteilt. Um 10:25 -6Uhr ersuchten beide Piloten um Sinkflugfreigabe auf 7500 ft, die wiederum jeweils erteilt wurde. Der Pilot von OE-XXX meldet zusätzlich seinen Standort mit Oberwölz und gab als Begründung für den Sinkflug Schneeschauer an. Er erhielt auch die Freigabe zum Verlassen der Frequenz. Um ca. 10:26 Uhr meldet er das Verlassen des Militärischen Nahkontrollbezirks (MTMA) und der Frequenz. Der Pilot von OE-XXX setzte den Flug sodann in das von Oberwölz-Stadt nach Norden führende Tal fort. Dieses macht am Ende einen deutlichen Linksknick nach Westen zum 1998 m (ca. 6600 ft) hohen Glattjoch. Etwa 1,5 km südlich von diesem Knick führt ein Einschnitt in einen Talkessel südlich des 2294 m (ca. 7500 ft) hohen Hinteren Gigler. Der Pilot flog in diesen Kessel ein und führte dort eine Notlandung aus, bei der er schwer verletzt wurde. Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden. Der Pilot verließ im Laufe des Tages den näheren Unfallbereich, stürzte einen Steilhang ca. 100 m hinunter, ging noch ca. 250 m Richtung Tal, ehe er erschöpft zusammenbrach und erfror. Die übrigen Flugschüler mußten wetterbedingt von der ursprünglich geplanten Flugroute abweichen bzw. umkehren und nach Graz zurückfliegen. 1.1.1 Flugvorbereitung Die gemäß § 5 der Luftverkehrsregeln (LVR), BGBl.Nr. 56/67 in der geltenden Fassung, erforderliche Flugvorbereitung wurde durchgeführt. Der gemäß § 25 leg.cit. erforderliche Flugplan wurde abgegeben. 1.2 VERLETZUNG VON PERSONEN Art der Verletzung tödlich 1.3 Besatzung Passagiere Dritte 1 - - BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden. 1.4 ANDERE BESCHÄDIGUNGEN Keine. -7- 1.5 BESATZUNG Pilot männlich, 21 Jahre, österreichischer Staatsbürger; Inhaber des Flugschülerausweises Nr. XXXX, ausgestellt am 7. August 1992 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 7. August 1994. Besondere Berechtigungen: Alleinflüge über Land gemäß § 14 Abs. 4 ZivilluftfahrtPersonalverordnung (ZLPV), BGBl.Nr. 219/1958 i.d.g.F.. Der Pilot hatte am 9. November 1992 die theoretische und praktische Privatpilotenprüfung erfolgreich abgelegt (Beurteilung in Theorie und Praxis jeweils mit "sehr gut"). Der zur Erlangung des Privatpilotenscheines erforderliche Navigations-Dreieckflug war noch ausständig. Inhaber des Allgemeinen Funktelefonisten-Zeugnisses für den Flugfunkdienst Nr. XXXX vom 17. August 1992. Flugerfahrung: 1.6 Gesamt: 38:34 Stunden, 153 Starts Als verantwortlicher Pilot: 12:10 Stunden, 66 Starts Typenerfahrung: 38:34 Stunden, 153 Starts. LUFTFAHRZEUG Motorflugzeug Type Cessna F 152, Kennzeichen OE-XXX Hersteller: Reims Aviation S.A., Reims/Frankreich Werknummer / Baujahr: F152-1521 / 1978 Gesamtbetriebsstunden: 5311:58 Stunden Letzte Instandhaltung: 100-Stunden-Kontrolle am 23. März 1993 bei 5296:23 Gesamtbetriebsstunden bzw. 1380:08 Betriebsstunden seit Grundüberholung des Triebwerks, nächste Kontrolle bei 5350 Gesamtbetriebsstunden. -8- Triebwerk: Kolbentriebwerk Type O235-L2C TC223 Hersteller: Textron Lycoming, Williamsport/PA, USA Werknummer / Baujahr: RL-19640-15 / unbekannt (eingebaut am 19. März 1990) Gesamtbetriebsstunden: Nicht bekannt, 1395:43 Stunden seit Grundüberholung, nächste Grundüberholung bei 6316 Gesamtbetriebsstunden des Luftfahrzeuges (TBO 2400 Stunden). Luftschraube: 2 Blatt-Festpropeller Type 1A103TCM 6958 Hersteller: Mc Cauley, USA Werknummer / Baujahr: 770617 / unbekannt Gesamtbetriebsstunden: 5311:58 Stunden Bordpapiere, Ordnungszahl XXXX, ausgestellt vom BAZ: - Luftfahrzeug-Zulassungsschein vom 12. September 1978 - Eintragungsschein Nr. 3 vom 29. März 1985 - Lufttüchtigkeitszeugnis vom 17. Juni 1991 Verwendungsarten: Zivilluftfahrerausbildung Einsatz-/Navigationsarten: Personenbeförderung, Grundschulungsflüge, Sichtflüge bei Tag, Flüge mit Luftfunkstelle, Nachtsicht-Platzflüge. Die letzte Feststellung der Lufttüchtigkeit erfolgte am 17. Juni 1992 bei 4996:58 Gesamtbetriebstunden. - Lärmzulässigkeitsbescheinigung vom 24. August 1984 - Berichtigung des Wiege- und Beladeplanes vom 11. Mai 1987. Nachweis der Haftpflichtversicherung: Wiener Städtische Allgemeine Vers.-AG, Pol.Nr. 58-H918.828-J, am Unfalltag gültig. Bewilligung für eine Luftfahrzeugfunkstelle, ausgestellt am 17. Mai 1985 von der Postund Telegraphendirektion für Wien, Niederösterreich und Burgenland (unbefristet). -9- 1.7 FLUGWETTER Wetterablauf Über dem Nordosten Österreichs (Großraum Wien) lagen in den Morgenstunden (05:0006:00 Uhr) des 31. März 1993 mittelhohe Wolkenfelder einer abziehenden Störung. Über Vorarlberg und Tirol sowie über dem westlichen Bayern befand sich ein ausgedehntes Wolkenfeld einer Warmfront. Zwischen diesen beiden Wolkensystemen war es nahezu wolkenlos. In den Tal- und Beckenlagen hatten sich flache Kälteseen gebildet. Die beiden um 05:00 Uhr in Graz und Linz durchgeführten Radiosondenaufstiege zeigten eine Bodeninversion. Die Nullgradgrenze befand sich - bei negativen Temperaturwerten am Boden - zwischen 2000ft und 3000ft MSL. Darüber führte Temperaturabnahme rasch in den negativen Bereich (5000ft MSL: MS 4C; 7000FT MSL: MS 8-9C; 10000FT MSL: MS 13-14C). Zwischen 06:00 und 07:00 Uhr erreichte der vordere Rand der Warmfrontbewölkung Salzburg. Der Rauriser Sonnblick (11146) war um 07:00 Uhr bei stürmischem Nordwind und 3/8 Gesamtbewölkung teilweise in Wolken. Auf dem Patscherkofel bei Innsbruck (11126) gab es leichten Schneefall. Um 07:45 Uhr wurde von der Flugwetterzentrale in Wien-Schwechat ein ADVICE über mögliche Vereisung/Turbulenzen ausgegeben. Pilotenberichte lagen zu diesem Zeitpunkt noch keine vor. Die Warmfront schob sich unter Intensivierung weiter nach Osten vor. Der Alpenhauptkamm war um 08:00 Uhr bereits bis zu den Hohen Tauern eingehüllt. Am Sonnblick traten bei anhaltend stürmischem Nordwind heftige Schneeschauer auf. Auch die Voralpen begannen sich einzuhüllen. Auf dem Feuerkogel (11155) sank bei auflebendem Nordwestwind und 12 km Horizontalsicht die Hauptwolkenuntergrenze auf 1400 ft über Grund (= 6700 ft MSL). Bis 09:00 Uhr verdichtete sich die Bewölkung weiter, und um 10:00 Uhr reichte die mit Schneeschauern durchsetzte Bewölkung bis Aigen. Auch auf dem Feuerkogel begann es zu schneien, und auf dem Pyhrnpaß (11159) sank bei 9 km Sicht die Hauptwolkenuntergrenze auf 4200 ft über Grund (= 7300 ft MSL). Zum gleichen Zeitpunkt herrschte auf der Alpensüdseite noch gutsichtiges und gering bewölktes Wetter. Lediglich in Mauterndorf (11162) hatte die Bewölkung bereits sichtbar zugenommen (10:00 Uhr). Auch in Zeltweg (LOXZ) verdichteten sich die Wolken (11:00 Uhr); dieser Bereich wurde aber nur in Alpenhauptkammnähe von - 10 - - 11 Schauern gestreift. Der Schwerpunkt des Wettergeschehens hatte um 11:00 Uhr Zentralösterreich (Unfallstelle) erfaßt. Über Westösterreich begann die Bewölkung bereits wieder aufzulockern. Zentralösterreich und (unter Abschwächung) auch Ostösterreich blieben hingegen bis in die Abendstunden von dieser Störungszone erfaßt. Entlang der Alpen kam es zu Schneefall, in den Niederungen zu leichtem Regen. Die Nullgradgrenze stieg bis zum Abend auf etwa 5000 ft MSL. Wetterbeobachtungsmeldungen von 06:00 Uhr (Erstbriefing Graz) bis 11:20 Uhr (10:26 Uhr: letzter Funkkontakt/Oberwölz; 10:54 Uhr: Erstempfang Notsender) Die zeitliche Abfolge der Wetterbeobachtungen auf den ausgewählten Berg-, Paß- und Talstationen (Flugplätze: Wels, Zell am See, Aigen, Zeltweg) sowie auf den Flughäfen (Wien, Linz, Salzburg, Innsbruck, Graz, Klagenfurt) soll den Wetterablauf dieser in eine nördliche Strömung eingelagerten, aber von West nach Ost driftenden Warmfront widerspiegeln. Alle Wolkenhöhenangaben in den Wettermeldungen sind Angaben über Grund; Stationshöhen sind auf MSL bezogen. 06:00 Uhr: 11126 32016kt 10km 71sn 1st005 3sc015 5as070 m06/m06 = (Patscherkofel 7372 ft) 11146 32021kt 5000 40bcfg 2sc/// m14/m19 = (Sonnblick 10188 ft) 11155 32022kt 15km 2ac070 m05/m11 = (Feuerkogel 5309 ft) 11159 03003kt 9999 1sc035 m06/// sct = (Pyhrnpaß 3084 ft) 11162 12004kt 9999 1cu040 sct = (Mauterndorf 3658 ft) 11168 29004kt 9999 sct = (Schoberpaß 2785 ft) (05:00 Uhr) (05:00 Uhr) (05:00 Uhr) LOLW 27002kt 8000 1023 skc = (07:00 Uhr) LOWZ 00000kt 20km 1sc060 3cu070 5ac120 m03/m06 1022 bkn = (05:00 Uhr) LOXA vrb02kt 12km 2sc070 m05/m05 1022 sct nosig = LOXZ vrb02kt 30km 1cu060 m05/m07 1021 sct nosig = - 12 - 06:20 Uhr: LOWW vrb04kt 7000 7ac090 00/m02 1023 nosig = LOWL vrb01kt 6000 m01/m03 1023 nosig = LOWS 15008kt 9999 1cu070 3ac080 5ac110 02/m03 1022 nosig = LOWI vrb01kt 9999 2sc060 4sc070 6ac120 m00/m03 1024 nosig = LOWG vrb01kt cavok m00/m01 1022 nosig = LOWK 30003kt 9999 1st010 m02/m04 1024 nosig = 09:00 Uhr: 11126 32014kt 10km 26resnsh 1cu/// 4sc015 7ac060 m04/m05 bkn = 11146 34020/65kt 0100 86xxsnsh 7sc/// m11/m12 = 11155 32015/42kt 10km 8sc014 m02/m06 = 11159 21002kt 9000 3sc042 sct = 11162 32008kt 9999 2cu045 sct = 11168 29003kt 9999 1cu050 sct = LOLW 00000kt 8000 4ac120 1023 sct = LOWZ 13002kt 20km 1sc035 8sc060 00/m04 1023 ovc = LOXA 25003kt 20km 2sc048 3cu060 m00/m04 1021 sct nosig = LOXZ vrb03kt 40km 1cu060 03/m06 1021 sct nosig = 09:20 Uhr: LOWW vrb05kt 8000 7ac090 05/m01 1023 nosig = LOWL 27003kt 8000 3ac130 05/m02 1022 nosig = LOWS vrb04kt 9999 60ra 4sc043 7sc060 07/m00 1023 nosig = LOWI vrb01kt 9999 2cu060 4sc070 7ac120 03/m05 1024 nosig = LOWG vrb03kt cavok 06/m03 1022 nosig = LOWK vrb01kt 9999 1cu050 05/m05 1023 nosig = - 13 - 11:00 Uhr: 11126 36005kt 15km 26resnsh 1cu002 3cu015 6ac060 m02/m04 bkn = 11146 36016/68kt 0000 71sn 9//000 m09/m10 blsn = 11155 32014/31kt 0500 71sn 9//000 m02/m03 = 11159 21003kt 9000 7sc042 bkn = 11162 32006kt 9999 3cu040 4sc050 bkn = 11168 29008kt 9999 6sc050 bkn = LOLW 28006kt 10km 4sc060 7ac120 1022 ovc = LOWZ 00000kt 20km 1sc035 3sc055 6ac100 04/m02 1023 bkn = LOXA 20007kt 12km 80rash 3sc035 6cu060 05/m02 1021 bkn = LOXZ vrb02kt 40km 1cu050 5sc060 10/m03 1019 bkn nosig = 11:20 Uhr: LOWW 14007kt cavok 07/m02 1021 nosig = LOWL 27012kt cavok 09/01 1021 nosig = LOWS 16012kt 9999 2sc050 4sc070 6ac090 07/m00 1022 nosig = LOWI vrb01kt 9999 1cu065 3sc075 6ac120 08/m05 1023 nosig = LOWG vrb05kt 9999 1cu060 10/m03 1021 nosig = LOWK vrb03kt 9999 1sc070 5ac100 09/m04 1021 nosig = Es fällt auf, daß sich die Wetterverschlechterung auf die Alpen beschränkte. Im Bereich der Voralpen war die Hauptwolkenuntergrenze schrittweise auf 4500-5000 ft MSL, im Bereich der Niederen Tauern auf 5500-6000 ft MSL (nordseitig) und 7000 ft MSL (südseitig) abgesunken. Ob die Unfallstelle selbst zum Unfallzeitpunkt bereits in Wolken war oder noch frei war, aber Hangwolken auftraten, darüber können nur Mutmaßungen angestellt werden, da weder Augenzeugenberichte über den Unfallhergang noch Wetterbeobachtungen aus diesem Bereich vorliegen. Es scheint aber wahrscheinlich, daß zumindest die Gipfel- und Kammlagen in Wolken waren. Ebenso wahrscheinlich scheinen starke Kamm- und Leelagenturbulenzen (Wind aus NW bis N mit Spitzen von 50-60 kt). - 14 Pilotenberichte Die Abflüge von Klagenfurt Richtung Wels erfolgte in der Reihenfolge OE-CEA (09:47 Uhr), OE-XXX (09:53 Uhr), OE-CMR (09:58 Uhr), OE-CEB (10:04 Uhr), OECMP (10:39 Uhr). OE-CEA: "... habe den Flug wie geplant in 9500 ft begonnen ... Durchflug der MTMA Zeltweg in 9500 ft in Richtung Trieben. Aufgrund von Wolken Sinkflug zuerst auf 8500 ft, später auf 7500 ft. In Oberzeiring Sinkflug auf 6000 ft und Flug in Richtung Hohentauern-Paß. Überflug des Passes in 6000 ft. Ab Trieben entlang dem Paltental, kurz vor Liezen Sinkflug auf 5000 ft. Überflug Pyhrnpaß in 5000 ft. Danach geht der Flug entlang des Tales über Windischgarsten, St. Pankraz und Klaus nach Kirchdorf/ Krems ... überflogen um 11:04 Uhr. Von dort ...wie vorher geplant weiter nach Wels ..." OE-CMR: "Ausführliche Wetterberatung. Abflug 09:58 Uhr bei schönstem Wetter ... Durchflugerlaubnis MTMA Zeltweg [über] St. Veit/Glan-Oberwölz direction Wels in 8500 ft ... Erreichen von 8500ft ... behielt ich meine Höhe bei, da ich keine Sichtbehinderung hatte, und die Wolkenuntergrenze weit genug über mir war ... über Oberwölz in 8500ft ... sinken, da die Gipfel der Tauern vor mir bereits in Wolken waren. Fazit: keine direkte Linie mehr möglich, daher Talflugweg. Nächster Paß: Sölkpaß, der, wie ich beim Erreichen feststellte, jedoch auch schon in Wolken war. Ich schlug vorerst einen östlichen Kurs ein und überlegte, nach Graz auszuweichen ... hörte ich [OE-CEB] ... wollte über das Liesing-Paltental und den Schoberpaß, der ja erheblich niedriger ist als der Sölkpaß, weiter nach Wels. Ich kontrollierte den Tank und die Zeit und entschloß mich ebenfalls, diesen Weg einzuschlagen ... Einflug ins Liesing-Paltental ... Hauptwolkenuntergrenze ca. 6500 ft MSL. Ich flog in 5000 ft. Sicht ca. 9 km, kein Niederschlag, keine Änderung ... Der Weiterflug nach Wels verlief ohne Schwierigkeiten." OE-CEB: "In Klagenfurt holten wir eine Wetterberatung ein für die Strecke und alle Pässe, die uns betreffen könnten. Der MET-Berater meinte nur, daß die hohe Schichtbewölkung im Alpenvorland leicht absinken könnte. Die Strecke ist frei, die Wolken hoch genug, um über die Alpen fliegen zu können. Auf der Strecke bei - 15 - Mayerhofen in der MTMA Zeltweg gab es die ersten leichten Turbulenzen, und ich erfuhr über Funk, daß die Flieger vor mir gezwungen waren, wegen Schneefalls und tiefer Wolken bis auf 7000 ft bzw. auf 6000 ft zu sinken. Ich mußte ebenfalls 8500 ft verlassen und sank auf 7000 ft. Nach Oberwölz flog ich in nördlicher Richtung in ein Tal ein, um einen eventuellen Überflug der Berge zu versuchen. Da alle Berge vor mir mit dichter Bewölkung zu waren, und Schneefall einsetzte, beschloß ich, über den Schoberpaß zu fliegen ... in Oberwölz schon stärkere Turbulenzen ... bei Kraubath erwischte mich eine sehr starke Fallböe ... Ich verlor innerhalb kürzester Zeit mehr als 500 ft. Ich flog noch bis Kalwang und entschloß mich dann zur Rückkehr, weil im Norden die Bewölkung stärker wurde, die Turbulenzen mich schwächten, und ich vermutete, Funkausfall zu haben. Ich flog Richtung Kapfenberg und erreichte den Flugplatz über Funk kurz vor Bruck. Dort strich ich meinen Flug nach Wels und flog weiter nach Graz. Bei der starken Turbulenz nach Kraubath wurde die Halterung des Mikrophons gebrochen, und der Pilotenkoffer schlug ein kleines Loch in die Verkleidung ..." OE-CMP: "Ich hörte [OE-CEB] am Funk: „Direkte Route geht nicht, probiere es über das Paltental“. Ich entschloß mich daher, nicht zu hoch zu fliegen ... durch Zeltweg in 6000 ft ... ins Paltental in 5000 ft ... bei Liezen in 3500-4000 ft ... hörte [OE-CMR]: „Pyhrn ist okay“ ... entschloß mich aber bei Liezen wegen Schnee und tiefer Wolken (ca. 5000 ft) nicht weiterzufliegen, sondern gleich nach Graz zurückzufliegen ... entlang meiner Strecke hatte ich nur leichte Turbulenzen.“ Flugwettervorhersage FXOS41 LOWW 310600 FLUGWETTERVORHERSAGE ÖSTERREICH; GÜLTIG FÜR DEN 31.03.1993: WETTERLAGE UND ENTWICKLUNG: SCHWACHER ZWISCHENHOCHEINFLUSS. IM E STREIFEN NOCH STÖRUNGSRESTE MIT WOLKENFELDERN SOWIE VEREINZELTEN SCHNEESCHAUERN IM ÄUSSERSTEN NE. - 16 - SONST NACH AUFLÖSUNG VON LOKALEN FRÜHDUNSTFELDERN ANFANGS GERINGE CUMULUS-BEWÖLKUNG. TAGSÜBER GREIFEN VON W WARMFRONTAUSLÄUFER MIT MITTELHOHER UND HOHER BEWÖLKUNG AUF DEN ALPENRAUM ÜBER. VFR ALPENÜBERQUERUNGEN: KAUM BEHINDERT. NULLGRADGRENZE: 2-4000 FT MSL GEFAHREN: KEINE HÖHENWIND: 5000FT MSL 300-340/15-25KT 10000FT MSL 290-340/20-35KT 15000FT MSL 300-340/25-40KT STRECKENSEGELFLUGBEDINGUNGEN: BEI AUSLÖSEN UM 6-9 GRAD SPÄT EINSETZENDE, MÄSSIGE THERMIK, JEDOCH DURCH WARMLUFTZUFUHR UND ABSCHIRMUNGEN DURCH HOHE BEWÖLKUNG VON FRÜHDUNSTFELDERN MEIST GERINGE QUELLBEWÖLKUNG UND DURCHZUG VON HÖHEREN WOLKENFELDERN. DIESE ÜBERSICHT IST UNTER DER TEL.NR. 707 36 11 ABZUHÖREN. WEITERE INFORMATIONEN: TELEFAX-NR. 701 04 46 (IFR) UND 47 (VFR). Die österreichische Flugwetterübersicht war zu optimistisch. Zum Erstellungszeitpunkt 03:45 Uhr wurde aufgrund der vorliegenden Unterlagen (aktuelle Wetter, Satelliten- und Radiosondendaten, Vorhersagekarten) angenommen, daß sich die Front im wesentlichen nur in Form von mittelhoher Bewölkung auswirken würde. Zum Erstellungszeitpunkt 06:00 Uhr hätte der leichte Schneefall auf dem Patscherkofel jedoch Signalwirkung haben können. Da aber offenbar alle anderen Vorhersageunterlagen weiter gegen eine Intensivierung sprachen, wurde die Vorhersagelinie zunächst nicht geändert. Die optimistische Vohersagelinie wurde um 07:45 Uhr mit der Ausgabe eines Advices über mäßige Vereisung/Turbulenz verlassen. Der Advice selbst war eine Vorhersage, Pilotenberichte lagen zu diesem Zeitpunkt nicht vor. Um 10:22 Uhr wurde der Advice bestätigt: INCOMING DH 8 REP MOD ICE FL 90 AREA GMUNDEN. - 17 - Flugplatzwettervorhersagen (TAF): Der tatsächliche Wetterablauf auf den Flugplätzen verhielt sich TAF-konform. Ein Amendment war daher nicht notwendig. Wettervorhersage für die Talflugwege (GAFOR): Die Wettervorhersage erstreckte sich auf den Zeitraum 06:00-12:00 Uhr (Ausgabezeit 05:00 Uhr) und 10:00-16:00 Uhr (Ausgabezeit 09:00 Uhr). Mit Ausnahme der Strecke 71 (Kirchdorf-Aigen), die um 12:00 Uhr (GAFOR 10:0016:00 Uhr) wegen Schneefalls auf X (geschlossen) zurückgestuft wurde, waren die Einstufungen auf den anderen, relevanten Strecken 75, 30, 23 und 70 (KlagenfurtZeltweg-Kapfenberg-Aigen) korrekt. Die Wetterbedingungen auf diesen Strecken waren tatsächlich als 0 (offen) zu bezeichnen (Flugsicht mindestens 8km, Hauptwolkenuntergrenze nicht unter 2000ft GND). Wetterberatung Aus der Stellungnahme des Fachdienstleiters des Grazer Flugwetterdienstes ergibt sich folgender Beratungsablauf: 06:00 Uhr - Sammelbriefing für AUA-Schulpiloten Schriftliche Ausgabe der letztverfügbaren aktuellen Wettermeldungen aller österreichischen Wetterbeobachtungsstationen in METAR-Form (SAOS und SNOS 05:00 Uhr) sowie alle verfügbaren österreichischen Flugplatzwettervorhersagen (FCOS). Wind Charts und SIG-CHART RAFC Frankfurt für 12:00 Uhr. Mündliche Besprechung der Möglichkeit eines Alpenfluges via LOWK nach LOLW. Die zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Erkenntnisse erlaubten eine Flugdurchführung. 07:20 Uhr - Wetterberatung vor Flugdurchführung Im Protokoll ist ein VFR-Flug von OE-XXX von LOWG nach LOWK vermerkt. Dieser wurde unter Heranziehung der aktuellen und vorhergesagten Wettermeldungen als problemlos eingestuft. - 18 Der diensthabende Wetterberater des Klagenfurter Flugwetterdienstes gab den Beratungsablauf wie folgt wieder: "Der Pilot von OE-XXX war am 31. März 1996 09:15 Uhr zusammen mit drei anderen AUA-Piloten bei der Wetterberatung. Es wurde den Piloten von mir je eine Liste sämtlicher österreichischer Wetterbeobachtungsmeldungen vom Termin 08:50 bzw. 09:00 Uhr sowie die Flugplatzwettervorhersagen von 07:00-16:00 Uhr und 10:00-19:00 Uhr ausgehändigt. Gemeinsam wurden die Wettermeldungen entlang der Flugstrecke Klagenfurt - Neumarkter Sattel Zeltweg - Trieben - Pyhrnpaß - Wels diskutiert und für gut befunden. Zusätzlich wurde auf eine beginnende Wetterverschlechterung (Annäherung einer Warmfront von Westen) hingewiesen. Ich sagte wörtlich, daß es in Aigen im Ennstal mit 2/8 in 4800 ft und 4/8 in 6000 ft schon schlechter sei als am Schoberpaß oder in Zeltweg, und habe auf die Wettersituation im Raum Salzkammergut, Salzburg, Hohe Tauern aufmerksam gemacht: geschlossene Bewölkung in 5000-6000 ft über Grund, vereinzelt Schneeschauer (Sonnblick, Annaberg) und böiger NW-Wind am Feuerkogel und Sonnblick. Ich habe bemerkt, daß die Schneeschauer im Nordstau der Gebirge anzutreffen sind. Aufgrund der vorliegenden Meldungen war auf der Flugstrecke für die nächsten Stunden eine Hauptwolkenuntergrenze von 6000-7000 ft MSL zu erwarten. Ich habe dabei die Wolkenuntergrenzen mit den Seehöhen des Pyhrnpasses und des Triebener Tauern in Vergleich gebracht und aufgrunddessen die Sichtflugbedingungen auf dieser Flugstrecke für ausreichend befunden. Abschließend möchte ich darauf hinweisen, daß eine Streckenführung über den Sölkpaß bei der Wetterberatung nicht in Erwägung gezogen wurde und auch von den AUAPiloten nie erwähnt wurde." Im Protokoll ist um 09:15 Uhr ein Sammelbriefing für OE-CEA, OE-XXX, OE-CMR, OE-CEB und um 10:15 Uhr ein Einzelbriefing für OE-CMP vermerkt. Bei beiden Briefings findet sich die Eintragung: "LOLW VFR, SA FC, QAO, GAFOR, loc SNSH + N-Stau" (im Klartext: VFR-Flug nach Wels, aktuelle Wetter und Vorhersagen, Höhenwind, GAFOR, örtlich Schneeschauer und Nordstau). - 19 Die Wetterberatung, die OE-CEA, OE-CMR, OE-CEB und OE-CMP erhielten, kann daher als repräsentativ für die Wetterberatung der verunfallten OE-XXX angesehen werden. Schriftliche Beratungsunterlagen Den Piloten standen folgende schriftliche Beratungsunterlagen zur Verfügung (Flugplatzwettervorhersagen/Wetterbeobachtungsmeldungen auszugsweise wiedergegeben): - Significant weather chart, gültig für 12:00 und 18:00 Uhr - FL 050 Wind/Temperature chart, gültig für 12:00 und 18:00 Uhr - FL 100 Wind/Temperature chart, gültig für 12:00 und 18.00 Uhr - FL 180 Wind/Temperature chart, gültig für 12:00 und 18:00 Uhr - alle zwischen 05:00 und 06:00 Uhr sowie zwischen 08:00 und 09:00 Uhr verfügbaren Wetterbeobachtungsmeldungen inklusive der Flugplätze (METAR) SAOS310500 LOGK 00000kt 8000 2ac110 1022 sct = (Kapfenberg) LOIJ 00000kt 15km 5sc060 m03/m03 1023 bkn = (St. Johann i.T.) LOWZ 00000kt 20km 1sc060 3cu070 5ac120 m03/m06 1022 bkn = (Zell am See) 11126 32014kt 12km 71sn 1sc010 3sc025 5as080 m06/m09 vis 40km to e bkn = 11159 03003kt 9999 1sc035 m06/// sct = 11162 12004kt 9999 1cu040 sct = 11168 29004kt 9999 skc = SAOS310520 LOXA vrb02kt 12km 2sc070 m05/m05 1022 sct nosig = LOXZ vrb02kt 30km 1cu060 m05/m07 1021 sct nosig = SAOS90 LOWM 310800 11146 34020/65kt 0100 86xxsnsh 7cu/// m11/m12 blsn bkn = 11155 32017/35kt 12km 7sc014 m02/m06 sct = - 20 SAOS90 LOWM 310850 LOXA 25003kt 20km 2sc048 m00/m04 1021 sct nosig = LOXZ vrb03kt 40km 1cu060 03/m06 1021 sct nosig = SAOS90 LOWM 310900 LOGK vrb01kt 18km 3cu045 1022 sct = LOIJ 00000kt 12km 22resn 6st045 8as090 00/m02 1023 ovc = LOLW 00000kt 8000 4ac120 1023 sct = LOWZ 13002kt 20km 1sc035 8sc060 00/m04 1023 ovc = 11126 32014kt 10km 26resnsh 1cu/// 4sc015 7ac060 m04/m05 wind info est bkn = 11159 21002kt 9000 3sc042 sct = 11162 32008kt 9999 2cu045 sct = 11168 29003kt 9999 1cu050 sct = 11219 18002kt 30km 1cu050 04/// sct = (Neumarkter Sattel 3750 ft) - die Flugplatzwettervorhersagen (TAF) von LOWW, LOWL, LOWS, LOWI, LOWG, LOWK gültig von 04:00 bis 13:00 Uhr LOXA, LOXN, LOXT, LOXZ gültig von 06:00 bis 15:00 Uhr LOWW, LOWL, LOWS, LOWI, LOWG, LOWK gültig von 07:00 bis 16:00 Uhr LOAV, LOLW, LOGK, LOIH, LOIJ, LOWZ gültig von 07:00 bis 16:00 Uhr LOWL, LOWS, LOWI, LOWG, LOWK gültig von 10:00 bis 19:00Uhr FCOS310600 LOGK 0716 vrb05kt 8000 3ac110 gradu 0810 9999 1cu060 = LOIJ 0716 vrb02kt 9999 5sc060 6ac100 = LOLW 0716 vrb04kt 9999 1ac120 3ci300 = LOWZ 0716 vrb05kt 9999 1cu060 5ac120 = LOXA 0615 vrb04kt 9999 2sc060 3ac120 gradu 1012 06008kt 1cu050 = LOXZ 0615 vrb05kt 9999 2cu060 = LOWL 0716 vrb05kt 8000 nsc gradu 0810 cavok = LOWS 0716 15007kt 9999 1cu060 3ac120 gradu 0811 33008kt 9999 2cu060 5ac10 LOWI 0716 27003kt 9999 4sc070 5ac100 gradu 1012 09005kt = - 21 LOWG 0716 vrb05kt cavok gradu 0810 9999 1cu060 = LOWK 0716 vrb03kt cavok gradu 0912 9999 1cu070 3ac120 = FCOS60 310900 LOWL 1019 vrb04kt 9999 1cu050 4ac120 gr = LOWS 1019 vrb05kt 9999 2sc060 5ac100 tempo 1017 33008kt 60ra 4sc050 7ac090 ar = LOWI 1019 27003kt 9999 5sc070 6ac130 gradu 1215 09005kt cavok /ko = LOWG 1019 vrb05kt cavok gradu 1012 9999 1cu060 /gr = LOWK 1019 vrb04kt 9999 1cu060 3ac100 /ts = - Advice Wien, gültig von 08:00 bis 12.00 Uhr, ausgegeben um 07:45 Uhr: WIEN FIR MOD ICE FCST BTN FL080/FL140 W OF LINE SBG-SOLNI. INTST NC. MOV SLOWLY E. MOD TURB FCST OVER ALPS BLW FL140. NC. 1.8 NAVIGATIONSANLAGEN Nicht betroffen. 1.9 FUNKSPRECHVERKEHR Der Pilot von OE-XXX stand von 10:00 bis 10:26 Uhr mit der Anflugkontrollstelle Zeltweg, 129,475 MHz, in Funkverbindung. Der Pilot von OE-XXX meldete sich um 10:00 Uhr "nördlich St. Veit in 6000 ft steigend" und ersuchte um Freigabe zum Durchfliegen der Militärischen Kontrollzone (MCTR) Zeltweg über St. Donat und Oberwölz in 8500 ft (wurde erteilt). Um 10:08 Uhr meldete er als Standort Gurk und das Erreichen von FL 85. Um 10:21 Uhr ersuchte er wegen Wolken um Erlaubnis, auf 8000 ft zu sinken (wurde genehmigt). Um 10:25 Uhr meldete er "Oberwölz in 8000 ft" und ersuchte wegen Schneeschauer um Erlaubnis, auf 7500 ft zu sinken (wurde genehmigt). Gleichzeitig wurde ihm die Zustimmung zum Verlassen der Frequenz erteilt. Um 10:26 Uhr meldete er das Verlassen des Militärischen Nahkontrollbezirkes (MTMA) Zeltweg und das Verlassen der Frequenz. Ob und gegebenenfalls wann der Pilot auf dem Funksprechgerät eine andere Frequenz rastete, war nicht feststellbar. - 22 Im beschriebenen Zeitraum bestand auf der Frequenz der Anflugkontrollstelle Zeltweg neben dem Piloten von OE-XXX mit drei weiteren Flugschülern, die sich gemeinsam mit ihm auf einem Navigations-Dreieckflug von Klagenfurt nach Wels befanden (OECEA, OE-CMR, OE-CEB), Funkverbindung. Der Pilot von OE-XXX konnte eventuell mithören, daß OE-CMR (10:08 Uhr) und OE-CEB (10:13 Uhr) über St. Veit/Glan die Freigabe zum Durchfliegen der MTMA über Oberwölz in 8500 ft erteilt wurde. Lediglich OE-CEA (10:15 Uhr) meldete, nicht über Oberwölz sondern über Trieben fliegen zu wollen; eine entsprechende Freigabe zum Durchfliegen der MTMA war um 09:58 Uhr erteilt worden. Aus dem Funksprechverkehr ging weiters hervor, daß OECEA von 9500 ft (10:04 Uhr) auf 8000 ft (10:20 Uhr) und 7500 ft (10:25 Uhr) sank, OECMR von 8500 ft (10:12 Uhr) auf 7500 ft (10:27 Uhr) sank und OE-CEB wegen Wolken von 8500 ft (10:15 Uhr) auf 8000 ft (10:25 Uhr) sinken mußte. Die Zustimmung zum Verlassen der Frequenz wurde OE-CEA um 10:26 Uhr, OE-CMR um 10:27 Uhr (Standort: Oberwölz) und OE-CEB um 10:35 Uhr (Standort: Oberwölz) erteilt. Um 10:45 Uhr meldete sich OE-CEB 2 NM östlich von Oberwölz in 7400 ft sinkend auf 6000 ft unter Hinweis auf tiefe Wolken und schwere Turbulenz wieder auf der Frequenz der Anflugkontrollstelle Zeltweg und ersuchte um Freigabe zum Durchfliegen der MCTR nach Kraubath (wurde erteilt). Um 10:51 Uhr nahm OE-CMR über Scheifling neuerlich Funksprechverbindung mit Zeltweg auf und ersuchte um eine gleichlautende Freigabe (wurde erteilt). 1.10 FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN Nicht betroffen. 1.11 FLUGSCHREIBER Nicht eingebaut, nicht vorgeschrieben. 1.12 PRÜFUNG DES BRUCHES 1.12.1 Lage des Bruches Die Endlage des Luftfahrzeuges wurde wegen der schweren Zugänglichkeit des Geländes von Beamten des Gendarmeriepostenkommandos Murau erhoben. - 23 - Das Luftfahrzeug lag bergwärts auf einem ca. 45-50° geneigten Hang in ca. 2250 m MSL, ca. 40 m unterhalb des Bergrückens zwischen Hinterem Gigler und Kegeleck. Am rechten Sitz und rechts vom Cockpit waren im Schnee Blutspuren feststellbar. Eine Kabinentür (vermutlich die rechte) war ausgehängt und lag ca. 100 m unterhalb des Luftfahrzeuges. Das Luftfahrzeug wurde bis zur Bergung mit einem Seil gesichert. Infolge der Seildehnung rutschte es jedoch um weitere 10 m ab. 1.12.2 Zustand des Bruches Laut Bericht des Gendarmeriepostenkommandos Murau war der Rumpf hinter den Tragflächen nach unten und etwas nach rechts eingeknickt. Der linke Sicherheitsgurt war körperlang ausgezogen und die Schnalle war geöffnet. Der rechte Gurt war aufgerollt, die Schnalle geöffnet. Die Cockpitverglasung war zersprungen. Die Bergung erfolgte am 24. Mai 1993. Der Zustand des Wracks nach der Bergung wurde vor dem Transport nach Graz von einem Angestellten des Luftfahrzeughalters schriftlich festgehalten. Demnach sei nach Aussage der Gendarmerie durch Abrutschen des Luftfahrzeuges (Seildehnung) der Rumpf hinter dem Hauptfahrwerk um ca. 90° nach rechts abgeknickt, Seiten- und Höhenleitwerk seien beschädigt worden. Weitere Beschädigungen seien bei der Bergung am Rumpf und an den Tragflächen aufgetreten. Das Wrack sei vor Ort von Angestellten der Firma Austrian Aircraft Corporation zerlegt worden (Tragflächen und Leitwerk demontiert, Rumpf hinter dem Hauptfahrwerk abgetrennt, Rumpfdach abgetragen). Vor der Bergung seien ein Höhenmesser Fabrikat Aeritalia Type 16032C WerkNr. 13138, ein Fahrtmesser Fabrikat Aeritalia Type 11031V Werk-Nr. 13931, ein Variometer Fabrikat Aeritalia und das linke Steuerhorn aus dem Wrack gestohlen worden. Sämtliche an Bord verbliebenen Geräte seien unbeschädigt gewesen. Die Anzeigen hätten sich in ihren Ruhelagen befunden und seien frei beweglich gewesen. - 24 - Vorgefundene Schalter- und Hebelstellungen: Hauptschalter: EIN Zündschalter: AUS Einspritzpumpe: Verriegelt Brandhahn: AUF Gashebel: VOLLGAS Gemischregler: Ca. 2 cm in Richtung ARM Vergaservorwärmung: Ca. 0,8 cm in Richtung WARM Klappenhebel: 10° (Klappenstellung an den Tragflächen 10°) Borduhr: 16:05 Uhr (stehengeblieben) COM: EIN, 134.40 MHz, TEST NAV: EIN, 115.90 MHz, IDENT Transponder: EIN, 1751 Anmerkung: Die angegebenen Schalter- und Hebelstellungen wurden festgestellt, nachdem vorher am Flugzeugwrack manipuliert worden war. Das Luftfahrzeug wurde in zerlegtem Zustand in einem Hangar am Flughafen Graz gelagert und am 16. Februar 1994 durch die Flugungfallkommission untersucht: Luftschraube Ein Blatt war ca. 150 mm von der Spitze ca. 90° nach hinten und leicht gegen die Drehrichtung der Luftschraube verformt, das andere Blatt war ca. 400 mm von der Spitze ca. 30° nach hinten und ebenfalls leicht gegen die Drehrichtung der Luftschraube verformt. Die Blattvorderseite war etwa ab der größten Wölbhöhe in Richtung Hinterkante durch äußere Einwirkung zunehmend verformt. Der Blechspinner war eingebeult und wies zwischen den Luftschraubenblättern axiale Schleifspuren auf. - 25 Triebwerk Das vordere Kurbelwellenende mit dem Propellerflansch war ca. 5° abgebogen. Durch diese Verformung war die Kurbelwelle infolge Kollision im Bereich des StarterZahnkranzes nicht frei drehbar. Nach Demontage des Starters war die Kurbelwelle normal drehbar und zeigte fühlbare Kompression; es traten keine abnormalen Geräusche auf. Das Kurbelgehäuse wies im Bereich des Verbindungsflansches eine Bruchstelle auf. Die linken Tragrohre der Triebwerksaufhängung waren bis zu ca. 30° durchgebogen, die rechten Tragrohre waren leicht durchgebogen. Der Vergaser war am Montageflansch abgebrochen. Die Aufhängung des Generators war gebrochen, die Riemenscheibe war verbogen, der Keilriemen fehlte. Motoröl war in ausreichender Menge vorhanden und hatte normales Aussehen (keine ungewöhnliche Verschmutzung, keine Fremdkörper). Das Innere der Zylinder zeigte bei der boroskopischen Untersuchung starke Rostansätze. Eine Kompressionsmessung war nicht möglich. Die Zündkerzen zeigten im Elektrodenbereich ebenfalls teilweise Rostansätze; Aussehen und Form waren - soweit erkennbar - normal. Die Zündanlage mit dem Zündgeschirr war augenscheinlich mangelfrei. Eine Überprüfung des Kraftstoffsystems war zufolge der Beschädigungen nicht möglich. Ansaug- und Auspuffsystem befanden sich abgesehen von Verformungen durch äußere Gewalteinwirkung in gutem Zustand. Zelle Die linke Hälfte der Triebwerksfrontverkleidung (GFK) war abgetrennt und fehlte. Die rechte untere Triebwerksverkleidung (Blech) war stark verformt; der restliche Teil war abgetrennt und verformt. Das Brandschott war verbeult, im unteren Drittel nach hinten verformt (bis max. ca. 100 mm). Die Akkubatterie fehlte. Beide Tragflächen wiesen Verbeulungen der Beplankung auf. Die rechte Tragfläche war durch Entfernen der Anschlußbolzen demontiert. Die rechte Landeklappe befand sich in voll ausgefahrenem Zustand (30°) und war durch den Antriebsmechanismus fixiert. Eine Klärung dieses Umstandes (veränderte Klappenstellung) war nicht möglich. Das rechte - 26 Positionslicht war demontiert und fehlte. Der linke Tragflächenanschluß war intakt. Die Tragfläche war durch einen Trennschnitt an den Beschlägen vom Rumpf getrennt worden. Der Randbogen war gebrochen. Alle Ruderanschlüsse und Betätigungen waren funktionsfähig. Die Steuerseile, Treibstoffleitungen und elektrischen Anschlüsse waren offensichtlich bei der Bergung durchtrennt worden. Die Steuerseilrollen waren funktionstüchtig. Die Tragflächenstreben waren demontiert worden. Sie waren unbeschädigt, ebenso die Strebenanschlüsse zu den Tragflächen. Die linke Kabinentür mit dem vorderen Türholm war offensichtlich bei der Bergung von der Zelle abgetrennt worden; das Türblech war verformt, das Fenster war unbeschädigt. Die rechte Kabinentür fehlte. Der Rumpf war hinter dem Hauptfahrwerk durch Trennschnitt geteilt. Die Rumpfröhre war im Bereich der Trennstelle stark verformt. Das Leitwerk war demontiert. Die linke Höhenflosse war ca. 1000 mm vom Rand leicht nach unten gebogen und wies eine Diagonalfalte auf. Die rechte Höhenflosse war ca. 550 mm vom Rand ca. 20° nach oben gebogen. Der obere Randbogen der Seitenflosse mit dem Zusammenstoßwarnlicht war abgerissen. Das Seitenruder war verbeult. Alle Leitwerkslagerungen und -anschlüsse waren vorhanden und funktionstüchtig. Die Spannschlösser waren gesichert, die Steuerseile waren offensichtlich zur Bergung durchtrennt worden. Das Bugfahrwerk-Federbein war ca. 60° nach hinten und ca. 60° nach links abgebogen; die Strebenrohre waren verformt und teilweise gebrochen. Der Rumpf im Bereich hinter den Hauptfahrwerksanschlüssen war eingebeult. Die Hauptfahrwerk-Federbeine waren unbeschädigt. Die Hauptfahrwerksräder waren demontiert. Eine Felge war an der Außenschulter an einer Stelle verformt und gebrochen. Die Reifen waren abgesehen von oberflächlichen Spuren infolge Krafteinwirkung unbeschädigt. Cockpit Der linke Sitz war leicht nach rechts vorne und nach unten verformt. Die Seitenruderpedale am linken und rechten Sitz klemmten zufolge der Verformungen; eine Pedaltrittfläche war gebrochen. Das linke Steuerhorn fehlte; das rechte Steuerhorn war - 27 etwa im Bereich der Durchführung durch das Instrumentenbrett leicht nach rechts gebogen. Das obere Instrumentenbrett war ausgebaut. Instrumente und Geräte daraus waren teilweise ausgebaut und unbeschädigt. Das untere Instrumentenbrett war mehrmals in Querrichtung gebrochen. 1.13 ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH Es wurden an den untersuchten Flugzeugteilen keine Hinweise auf einen Feuerausbruch festgestellt. 1.14 ANDERE ANGABEN Obduktion Am 1. April 1993 wurde der Pilot im Auftrag des Leiters der Flugunfallkommission am Institut für Gerichtliche Medizin der Universität Graz obduziert. Laut Obduktionsgutachten ist der Pilot nach einem Flugzeugabsturz an Unterkühlung eines gewaltsamen Todes verstorben. Der obduzierende Arzt schließt auf einen zentralen Tod und auf eine längere Bewußtlosigkeit vor dem Tod. Die Verletzungen durch den Flugzeugabsturz bzw. durch den nachfolgenden Sturz im unwegsamen Gelände waren so gestaltet, daß sie den Tod des Piloten nicht erklären hätten können. Aus gerichtsmedizinischer Sicht konnte weder eine organische noch eine toxikologische Ursache für den schließlich tödlichen Flugzeugabsturz beim Piloten festgestellt werden. Überlebensmöglichkeiten Der Unfall war aufgrund der geringen Geschwindigkeit beim Aufprall überlebbar. Die Verletzungen, die der Pilot erlitten hat, können durchaus erst beim Abstieg, wo er nachweislich einen Steilabbruch hinuntergestürzt war, entstanden sein. Aufgrund der zweckmäßigen Kleidung wäre die Zeit bis zum Auffinden bei Verwendung von Aludecken möglicherweise überlebbar gewesen. Aufgrund der unsicheren Lage des Wracks erschien es dem Piloten vielleicht unmöglich, die an Bord mitgeführte Notfallkassette zu erreichen. - 28 - Nach Rücksprache mit dem obduzierenden Arzt ist der Tod deutlich nach Mitternacht am 1. April 1993 nach längerer Bewußtlosigkeit eingetreten. Such- und Rettungsmaßnahmen Der Unfall ereignete sich um ca. 10:40 Uhr. Im Flugplan war eine voraussichtliche Flugdauer von 1:30 Stunden angegeben, d.h. bei der gegebenen Startzeit von 09:53 Uhr wäre die voraussichtliche Landezeit 11:23 Uhr gewesen. Die Alarmstufe 1 (Ungewißheitsstufe) war daher um 11:53 Uhr gegeben. Die in diesem Fall für den Alarmdienst zuständige Flugsicherungshilfsstelle Wels löste keinen Alarm aus. Bereits um 10:54 Uhr wurde die Bezirkskontrollstelle Wien von einem überfliegenden Luftfahrzeug ca. 15 NM südlich von VOR Sollenau über einen aktiven Notsender (ELT) informiert. Telefonische Rückfragen der Such- und Rettungszentrale auf den Flugplätzen Pinkafeld und Vöslau erbrachten keine Bestätigung des Notsenderempfanges. Um 12:08 Uhr löste die Fluginformationszentrale Wien die Alarmstufe 1 aus. In der Zwischenzeit langten von der SARSAT-Zentrale in Toulouse/Frankreich erste bei Satellitenüberflügen gewonnene ELT-Peilungen ein. Daraufhin wurde um 12:19 Uhr ein Hubschrauber des Bundesministeriums für Inneres ins Steinerne Meer entsandt. Um 13:21 Uhr stand eine vom amtseigenen Suchflugzeug OE-BAY ermittelte ELT-Peilung "östlich Schoberspitze" zur Verfügung, mit der sich von wenigen Ausnahmen abgesehen die stündlich von der SARSAT-Zentrale übermittelten ELT-Peilungen bis auf ca. 15 NM deckten. Wegen aufliegender Wolken konnte die Suche mit zwei Hubschraubern nur bis ca. 1900 m Seehöhe durchgeführt werden; die Unfallstelle lag jedoch deutlich höher. Die Hubschrauber waren nicht mit Peileinrichtungen augerüstet; bei der Suche mußte die Stärke des Eingangssignales berücksichtigt werden. Die Suche mit den Hubschraubern mußte schließlich wegen Einbruch der Dunkelheit (ECET: 18:01 Uhr) eingestellt werden. Um 18:40 Uhr fiel die Entscheidung, Bedienstete des BAZ mit einem Handpeilgerät zur Suche zu entsenden, die um 22:50 Uhr im Suchgebiet eintrafen. Um 02:45 Uhr wurde - 29 die Unfallstelle vom Boden aus gepeilt. Die Suche wurde bis zum Morgen unterbrochen. Um 06:20 Uhr wurde das Wrack vom Hubschrauber aus durch Peilung des Notsenders mit dem Handpeilgerät gesichtet. Um 11:25 Uhr wurde der Leichnam des Piloten gefunden. Bedingt durch die Witterungsverhältnisse dürfte der Leichnam durch den Schneefall vom Vortag und die dazugekommene Windverfrachtung bereits mit Neuschnee bedeckt gewesen sein, der erst im Tagesverlauf durch den Temperaturanstieg abtaute. 1.15 TECHNISCHE UNTERSUCHUNG An den zur Verfügung stehenden Luftfahrzeugkomponenten wurde keine gesonderte technische Untersuchung durchgeführt. 1.16 SONSTIGES Entfällt. 2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN 2.1 BEURTEILUNG Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt. Gesamtmasse und Schwerpunkt lagen innerhalb der vorgeschriebenen Grenzen. Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigung; diese war am Unfalltag gültig. Die Flugerfahrung und die Typenerfahrung des Piloten waren gering. Hinweise auf eine körperliche Beeinträchtigung des Piloten liegen nicht vor. - 30 Aufgrund der dem Absturz zuzuordnenden Beschädigungen des Luftfahrzeuges ist zu schließen, daß der Aufprall mit relativ geringer Geschwindigkeit über Grund, leicht nach rechts schiebend mit dem Bugfahrwerk und der Triebwerkunterseite erfolgte. Die im Bereich des Hauptfahrwerks wirkende Aufschlagenergie war verhältnismäßig gering. Der Zustand der Propellerblätter zum Zeitpunkt des Absturzes weist darauf hin, daß das Triebwerk unter Leistung lief. Der Zustand des Wracks zum Zeitpunkt der Befundaufnahme ließ zufolge der Bergungsschäden keine umfassende Funktionsprüfung zu. Die durchgeführten Untersuchungen erbrachten keine Hinweise auf vorbestandene technische Gebrechen, die den Unfallhergang beeinflußt haben könnten. Der rechnerische Kraftstoffvorrat war für die sichere Durchführung des Fluges ausreichend. Vom aufsichtsführenden Fluglehrer wurde zeitgerecht eine schriftliche Wetterberatung eingeholt, die mündlich ergänzt wurde. Der Pilot holte persönlich vor dem Abflug in Graz und nochmals in Klagenfurt eine Wetterberatung ein. In den Morgenstunden des Unfalltages hatte eine Warmfront auf Westösterreich übergegriffen. Sie hatte sich im Tagesverlauf unter Intensivierung ostwärts verlagert. Da alle Vorhersageunterlagen gegen eine Intensivierung sprachen, wurde vorerst eine optimistische Vorhersagelinie vertreten. Beim ersten Briefing in Graz (06:00 Uhr) konnten daher Fluglehrer und Flugschüler davon ausgehen, daß die auf direktem Weg als Alpenüberflüge geplanten Dreiecksflüge durchführbar waren. Der Flug auf der ersten Teilstrecke nach Klagenfurt verlief dann auch programmgemäß. Bis zum zweiten Briefing in Klagenfurt (09:15 Uhr) hat sich die Wettersituation aber grundlegend geändert. Die Front war mit dichterwerdender Bewölkung und eingelagerten Schneeschauern, begleitet von stürmischem Nordwind in Kammlagen, bereits bis zu den Hohen Tauern vorgedrungen. Eine allmähliche Wetterverschlechterung auf der Strecke Klagenfurt-Wels war daher abzusehen. Allerdings war die Wolkenbasis (im Bereich der Voralpen 4500 - 5000ft MSL, im Bereich der Niederen Tauern 5500 - 6000 ft MSL (nordseitig) bzw. 7000ft MSL (südseitig)) hoch genug, um einen Sichtflug gefahrlos auf einem Talflugweg (GAFOR-Strecke) durchzuführen. Die Gaforeinstufung „offen“ auf - 31 den in Frage kommenden Talflugwegen (Klagenfurt-Zeltweg-Murtal-SchoberpaßAigen) bestand daher zu Recht. Die Pyhrnstrecke wurde zu optimistisch beurteilt; ein Amendment dieser Strecke war um 12:00 Uhr notwendig. Zu diesem Zeitpunkt war auch OE-CMP zur Umkehr nach Graz gezwungen. OE-CEA und OE-CMR waren etwa eine Stunde voraus geflogen und hatten in diesem Bereich noch keine Probleme. OE-CEB brach ebenfalls den Dreiecksflug ab und entschloß sich wegen Turbulenz und technischer Gründe (vermuteter Funkausfall) zur Rückkehr nach Graz. Der Pilot von OE-XXX war zu diesem Zeitpunkt (spätestens 10:54 Uhr) bereits verunfallt. Zur Unfallzeit wäre ein Sichtflug auf dem Talflugweg (GAFOR-Strecke) ohne Schwierigkeiten durchführbar gewesen (OE-CEA, OE-CMR). Von einem Direktflug über die Alpen wäre abzusehen gewesen. Zur Frage, warum der Sichtflug von Klagenfurt nach Wels in FL 85 im Direktflug über die Alpen geplant und auch angetreten wurde, gibt es die Stellungnahme der anderen Flugschüler, die konträr zu der des diensthabenden Flugwetterberaters in Klagenfurt ist. Der Antritt des seit Wochen als Direktüberflug in FL 85 bzw. FL 95 geplanten Dreiecksfluges wurde dadurch erleichtert, daß beim Start in Klagenfurt ausgezeichnete Wetterbedingungen (40 km Sicht, 1/8 cu in 6000ft über Grund) herrschten. Der blaue Himmel dominierte bis zum militärischen Ausnahmebereich Zeltweg. Im Raum Oberwölz tauchten die ersten Wolken und Schneeschauer auf. Alle Piloten hatten jedoch die aktuellen Wetterbeobachtungsmeldungen, in denen sich die Wetterverschlechterung bereits abzeichnete, in Händen. Warum der Flug trotz auftretender Schwierigkeiten über Oberwölz (Wetterverschlechterung durch Wolken und Schneeschauer) fortgesetzt wurde, konnte nicht geklärt werden. Während OE-CEA, OE-CMR, OE-CEB - ca. 1 Stunde später - OE-CMP den Direktüberflug der Niederen Tauern abbrachen, um über Hohentauernpaß (4180 ft MSL) oder Schoberpaß (2785 ft MSL) auszuweichen bzw. nach Graz umzukehren, wurde von OE-XXX der Flug Richtung Schoberspitze fortgesetzt. Die beiden Beratungen in Graz entsprachen nicht den letztlich im Unfallgebiet angetroffenen Wetterbedingungen. Bei der Beratung vor dem Abflug in Klagenfurt - 32 wurde bereits auf eine Wetterverschlechterung hingewiesen aber betont, daß ein Sichtflug nach Wels problemlos möglich sein müßte. Das traf für die Talflugwege zu, nicht aber für einen Direktflug St. Donat - Sattledt. Die Fixierung auf die direkte Route dürfte durch die optimalen Wetterbedingungen auf den vorangegangenen Streckenabschnitten von Graz nach Klagenfurt und bis in den Raum Zeltweg begünstigt worden sein. Ebenso dürfte die aus der Sicht des Piloten günstige Wetterberatung seine Bereitschaft, vor kritischen Situationen umzukehren, deutlich verringert haben. Während des Fluges durch die militärischen Ausnahmebereiche Zeltweg mußte der Pilot jedoch seine Reiseflughöhe von 8500 ft verlassen und auf 7500 ft sinken, um nicht in Wolken oder Schauer einzufliegen. Die Basis der mit Schneeschauern durchsetzten Bewölkung lag in ca. 7000 ft MSL. Damit waren zumindest die Gipfellagen der Niederen Tauern eingehüllt. Die Kammlagen könnten durch die von Norden her übergreifende Staubewölkung bereits eingehüllt gewesen sein. Zusätzlich könnten sich unter der Hauptwolkenuntergrenze noch Hangwolken gebildet haben. Als unmittelbar unfallkausale Wetterfaktoren können daher angesehen werden: 1) schlechte Sichtverhältnisse durch Flug knapp an der Wolkenbasis bzw. zwischen einzelnen Wolkenfetzen in Verbindung mit Schneeschauern; 2) mangelnder oder fehlender Kontrast zum schneebedeckten Gelände durch diffus reflektiertes Sonnenlicht; 3) starke Kamm- und Leelagenturbulenz, verschärft durch lokale Rotoren. Der Pilot versuchte dennoch, die Wölzer Tauern, möglicherweise über das Glattjoch, direkt zu überfliegen. Bei der in Kammhöhe herrschenden Turbulenz, den immer tiefer absinkenden Wolken und dem zumindest zeitweise ausfallenden Schnee war für den Piloten der Unterschied zu den ebenfalls weißen Höhenzügen mit der im Norden bereits aufliegenden Staubewölkung vermutlich nur schwer zu erkennen. Das Luftfahrzeug war ca. 1,5 km südlich des Glattjochs in der einzig möglichen Richtung mit Nordwestkurs in einen Talkessel eingeflogen, ehe es mit dem ansteigenden Gelände kollidierte. - 33 Ob es sich dabei in letzter Folge um einen bewußten Notlandeversuch handelte, konnte nicht festgestellt werden. Die teilweise ausgefahrenen Landeklappen erlauben zumindest nicht den Ausschluß dieser Möglichkeit. Die Höhe der Unfallstelle hätte ein Überfliegen des Glattjochs erlaubt. Durch den Umstand, daß seitens der Flugschule in kurzem Abstand fünf Flugschüler zum gleichen Navigations-Dreieckflug geschickt worden sind, entstand für die Schüler unnötiger Leistungsdruck. Durch größere zeitliche Abstände oder durch Selektion anderer Flugplätze hätte dem entgegengewirkt werden können. Durch die lange Wartezeit (ca. 5 Monate) auf für den geplanten Navigations-Dreiecksflug geeignete Bedingungen, war zusätzlich ein hoher Erfolgsdruck gegeben. Zusammenfassend kann gesagt werden, daß der Unfall/die Notlandung auf zu spätes Erkennen der immer schlechter werdenden Wettersituation, eines Fehlers in der terrestrischen Navigation und das Nichtergreifen von Ausweichmaßnahmen zurückzuführen ist. Begünstigt wurde er/sie durch wiederholte, nicht zutreffende oder mißverstandene Wetterberatungen, eine bereits lange zuvor erfolgte Festlegung auf diesen NavigationsDreieckflug mit direkter Alpenüberquerung sowie den in der Gruppe entstehenden Leistungsdruck. 2.2 SCHLUSSFOLGERUNGEN 2.2.1 Unfallart Berührung mit ansteigendem Gelände 2.2.2 Unfallursache Pilot - Fortsetzung eines Sichtfluges in Schlechtwetter - 34 - 3. V O R S C H L Ä G E 3.1 SOFORTMASSNAHMEN Keine. 3.2 VORSCHLÄGE DER SACHVERSTÄNDIGEN Wenn nach einer Notlandung nicht sichergestellt ist, daß eine Siedlung erreicht werden kann, sollte der Pilot im/beim Wrack verbleiben, da größere Chancen bestehen, gemeinsam mit dem Wrack / Notsender gefunden zu werden. Die Tonbandaufzeichnung jeder mündlichen und fernmündlichen Wetterberatung sollte verpflichtend angeordnet werden. Der Leiter der Flugunfallkommission Dr. Alfred GANSER