Erstattungsformular der angefallenen Kosten

Krankenversicherungs-Nr.
Vorname und Nachname
Straße und Haus-Nr.
PLZ
Ort
Tel.-Nr.
Fax-Nr.
zurücksenden an:
AXA Krankenversicherung AG
50592 Köln
Geändertes Konto:
BLZ / BIC
Kto-Nr. / IBAN
Aufstellung der angefallenen Kosten je Person
(Bitte beachten Sie die umseitigen Hinweise)
Vorname
Vorname
Vorname
Vorname
Ambulante Behandlung inkl.
Heilmittel
(z.B. Massagen)
und Hilfsmittel
Betrag
Betrag
Betrag
Betrag
Arznei- und
Verbandmittel
Betrag
Betrag
Betrag
Betrag
Zahnärztliche
Behandlung inkl.
Kieferorthopädie
Betrag
Betrag
Betrag
Betrag
Stationäre
Behandlung inkl.
Arzt- und
Transportkosten
Betrag
Betrag
Betrag
Betrag
Sonstige Behandlungen (z.B. Kuren,
Tagegelder)
Betrag
Betrag
Betrag
Betrag
Summen
0,00
Ort, Datum
0,00
0,00
0,00
Unterschrift des Versicherungsnehmers
21009839 (7.13)
AXA Krankenversicherung AG
50592 Köln
Bei Vertragsfragen:
Bei Leistungsfragen:
0221 148 - 41002
0221 148 - 41002
Bei Gesundheitsfragen (Vorsorge, Therapien,
Diagnosen, Arzneimittel, Arztpraxen und Kliniken)
Medizinische Hotline: 0221 148 - 41444
Krankenversicherungs-Nr.
Dies ist ein Erstattungsantrag, der Ihnen das Einreichen von Belegen bei uns erleichtert. Auf der
Rückseite sind – sofern uns bekannt – Leistungskonto, Kontoinhaber, Telefonnummer usw. angegeben,
die Sie bei Änderungen handschriftlich berichtigen können.
Nachfolgend einige Hinweise:
– Bitte tragen Sie den Vornamen der versicherten Person und den Betrag jedes Beleges in die dafür
vorgesehenen Felder ein und addieren die Summe der Belege je Person.
– Sind Belege auf einen Unfall zurückzuführen, bitten wir um eine kurze Schilderung des Unfallherganges (z. B. Ort, Beteiligte, Drittschuldner).
– Informationen oder Unfallschilderungen die für die Erstattung wichtig sind, erfassen Sie bitte auf
einem separaten Blatt, da wir Ihren Erstattungsantrag elektronisch verarbeiten.
– Mit jeder Leistungsabrechnung erhalten Sie automatisch einen neuen Vordruck.
Ihre Unterlagen werden bei uns elektronisch archiviert. Geklammerte oder aufgeklebte Belege erschweren uns die Verarbeitung. Bitte legen Sie deshalb Anlagen „lose” der Kostenaufstellung bei.
Papierbelege werden nach der Archivierung vernichtet – aus diesem Grund ist eine Rücksendung
nicht möglich.
Freundlich grüßt Sie
Ihre AXA Krankenversicherung
Aktiengesellschaft
21009839 (7.13)