Irrungen, Wirrungen, Fakten - Zentrum für Refraktive Chirurgie

Transcription

CONCEPT OPhThalmOlOgiE 5 2011
www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 5-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
40plus
Kein Alter – ein Lebensgefühl
Korrektur mit IOL
Multifokal und akkommodativ
Presbyopie-Chirurgie
Perspektive Femtosekundenlaser
Rabattverträge
Demütigung der Ärzte
Besuchen Sie uns auf der DOG: Messestand Nr. 38!
editorial
Eine unendliche Geschichte
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
[email protected]
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Im vorletzten Herausgeberwort hatte ich das neue
Budget für ambulante Operationen in einigen Bundesländern aufs Korn genommen, im letzten Heft
dessen Auswirkungen auf die Anschaffung eines
neuen SLT-Lasers für die Glaukome aufgeführt.
Hier hat sich die Lage entspannt. Interessierte Leser können die Aufklärung und Vereinbarung mit
dem Patienten zur Durchführung einer Behandlung mit dem SLT-Laser außerhalb der GKV in der
Redaktion abrufen.
Die Einführung dieses Budgets könnte nach Aussage
der KBV mit dem nächsten Gesundheitsstrukturgesetz im kommenden Jahr wieder entfallen. Ob dieses
jedoch in der geplanten Form verabschiedet werden
wird und wenn ja, wann, darüber darf gerätselt werden. Stattdessen sollen im nächsten Jahr die ambulant operativ Tätigen das RLV der konservativen
Augenärzte durch eine Zwangsabgabe aufbessern.
Zur längst überfälligen Stützung der ambulanten
Augenheilkunde kommt also kein „frisches Geld“
in das System, vielmehr wird nur umverteilt. Dabei
lesen wir gerade im DÄ, dass die Kassen in der ersten
Jahreshälfte 2,4 Milliarden Euro Überschuss erwirtschaftet haben. Die zum Ausgleich kalkulierte finanzielle Attraktivität des ambulanten Operierens ist in
letzter Zeit dagegen erheblich gesunken.
Zumutungen und Demütigungen lesen Sie auf Seite 16. Über Risiken im Datenschutz durch eCard
und Online-Anbindung hatten wir in Heft 6-2010
(Seite 15) berichtet. Aktuell würde man sich mit
der Anschaffung eines von den Kassen subventionierten Kartenlesers wiederum in eine gewisse
Abhängigkeit begeben. Wenn überhaupt, dann lieber ganz ohne Termindruck ein MKT+ Terminal,
welches Bespitzelungen gar nicht erst zulässt.
Jetzt fordert unser Gesundheitsminister von der
KBV auch noch Sanktionen bei längeren Wartezeiten auf fachärztliche Leistungen, ohne dass diese kostendeckend honoriert wären. Eine gründliche
Untersuchung oder Wiederbestellung wird ohnehin
nicht mehr honoriert.
Wir sind gezwungen, diese unselige Abhängigkeit
vom SGB V zu lockern. Auf Seite 47 sind einige
Strategien zum Überleben in freier Tätigkeit skizziert. Lassen Sie uns mutig neue Wege beschreiten,
vorzugsweise in kollegialen Kooperationsformen.
Andernfalls wird uns die selbst bestimmte, freiberufliche und ethisch fundierte Betreuung unserer
Patienten abhanden kommen. Nur in dieser können wir langfristig deren Anwalt bleiben.
Viel Erfolg damit!
Wir sollten jedoch nicht in diese vielleicht gar geplante Falle tappen, Neid und Missgunst zwischen
Operateuren und Konservativen entstehen zu lassen. Nur gemeinsam können wir stark gegen solche und andere Fehlplanungen auftreten. Weitere
Concept Ophthalmologie 05 / 2011
3
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Ophthalmologie Concept DOG-Motiv1 1
17.08.2011 09:30:50
30
perspektiven
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Low Vision und Ethik
Sehtraining
Instrument der Demütigung
„Ware Gesundheit“: Rabattverträge
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38
3. Homburger Symposium
Glaukom im Mittelpunkt
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Presbyopie + IOL
Fortschritte in der Entwicklung
Geld anlegen – aber richtig
Serie für Privatanleger
praxis-management
51
Kommunikation
Erfolgsfaktor für die Augenarztpraxis
standards
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03
Troubleshooting
aus der praxis
46
Brillen-Patienten
Braucht sie der konservative
Augenarzt?
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld
49
kontaktologie
Sensitivere Kriterien
Editorial
Hornhaut-Transplantation
Anpassung formstbiler torischer KL
Rolle innovativer Diagnoseverfahren
27
Refraktive Chirurgie
Fortbildung in Düsseldorf
Globalisierung
medizin
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Presbyopie + Laser
Eine Standortbestimmung (Teil 2)
An- und Einsichten eines Konsumenten
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32
Best-Practice-Strategien
Studie über gute Beratungsgespräche
Schnitte mit dem Femtosekundenlaser
Irrungen, Wirrungen – und Fakten
16
48
Erfahrungen und klinische Ergebnisse
Gespräch mit Prof. Dr. med. N. Schrage
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Akkommodative IOL
CONCEPT zukunft
47
Strategien zum Überleben
Editorial
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
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News
Echo
Impressum
Termine
Marktplatz
58 - Neues zum DOG-Kongress
63 - Marktüberblick Laser
66 - Marktüberblick Tränenersatzmittel
67 - Kleinanzeigen
Ökonomische Handlungsalternativen
für niedergelassene Augenärzte
ophthalmo-chirurgie
Auffarth
27 Schwerpunkt 40plus
40plus ist keine normale Einteilung der Alterskategorie, sondern ein Lebensgefühl. Ein Vorteil für die Ophthalmologie. „Nie mehr Brille!?“ – über den aktuellen Stand der Möglichkeiten und Ausblicke informieren wir in der Rubrik Ophthalmochirurgie: multifokale und akkommodative IOL sind ebenso Thema wie eine nichtinvasive Behandlung mit dem Femtosekundenlaser. Abgesehen davon bietet „40plus” weitere Perspektiven und Sichtweisen ...
5
news
menschen + meldungen
Professur
Bundesverdienstkreuz
Geuder
Nach Berlin berufen
Ehrung am Bande erhalten
Zum Vorstand ernannt
Ab 01.08.2011 hat PD Dr. Christian P. JonescuCuypers eine Universitätsprofessur an der Klinik für Augenheilkunde der Charité Berlin (Dir.
Frau Univ.-Prof. Dr. A. Joussen) erhalten und
wechselt damit als Standortleiter zum Campus Benjamin Franklin. Jonescu-Cuypers war
seit 2006 Oberarzt an der Universitätsaugenklinik in Homburg/Saar und Leiter der dortigen
Glaukomsektion. Seit 2007 hat er drei internationale Glaukom-Symposien auf höchstem
wissenschaftlichem
Niveau
organisiert.
Diese Veranstaltungsreihe soll an der neuen
Wirkungsstätte in Berlin fortgeführt werden,
neben regelmäßigen regionalen wissenschaftlichen Fortbildungen. In Berlin wird JonescuCuypers sein Augenmerk auf Erkrankungen der
vorderen Augenabschnitte lenken, mit einem
Schwerpunkt im Glaukombereich. Zudem wird
er sich hier wieder vermehrt der klinischen Forschung zuwenden.
13 Jahre im Einsatz für blinde Menschen in
Afrika – dafür erhielt die aus Hamburg stammende Augenärztin Dr. Irmela Erdmann am
09.09.2011 das Bundesverdienstkreuz am Bande. Der deutsche Botschafter in Togo, Joseph
Weiß, würdigte in seiner Rede das vorbildliche
Engagement Dr. Erdmanns, die im Auftrag der
Christoffel-Blindenmission (CBM) von 1998 bis
März 2011 an zwei Augenkliniken in Uganda
wirkte und seitdem als medizinische Fachberaterin der CBM in Togo tätig ist.
Der Aufsichtsrat der Geuder AG hat Norbert
Friege zum stellvertretenden Vorstand ernannt.
Seit 01.07.2011 führt er die Geschäfte gemeinsam mit Vorstand Volker Geuder. Er ist mitverantwortlich für die Weiterentwicklung der
langfristigen strategischen Ausrichtung des
Heidelberger Traditionsunternehmens. Hierfür
bringt Friege seine langjährige Führungserfahrung aus den Bereichen Medizintechnik sowie
Anlagen- und Gerätebau mit.
AAD 2012
Interdisziplinäres Hauptthema
Die Augenärztliche Akademie Deutschland
(AAD) 2012 wird vom 20. bis 24.03.2012 in
Düsseldorf stattfinden. Die führende Tagung für augenärztliche Fort- und Weiterbildung im deutschsprachigen Raum wird sich
im kommenden Jahr mit dem Hauptthema
„Augenheilkunde interdisziplinär“ befassen.
Das Kongressprogramm umfasst Kurse, Wetlabs und Vorlesungen, die das aktuelle Wissen
in der Augenheilkunde prägnant und praxisnah
zusammenfassen. Neben Veranstaltungen für
Augenärzte gibt es auch Fortbildungsangebote für Praxismitarbeiterinnen und Orthoptistinnen. Bereits ab dem 15.12.2011 können
sich die Teilnehmer für den Kongress registrieren. Info: www.aad.to
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DOG-Kongress
Mehr als Wissenschaft
Neben neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen sollen auf dem DOG-Kongress, der vom
29.09. bis 02.10.11 in Berlin stattfindet, auch
wirtschaftliche und berufspolitische Aspekte
der Augenheilkunde diskutiert werden. So erörtern Experten im Rahmen des Symposiums
„Wirtschaftliche Herausforderungen in Klinik
und Praxis“ die Rolle der DRGs, Möglichkeiten
zur Vorbeugung von MDK-Anfragen und die Bildung von Netzwerken in der Augenheilkunde.
Prof. Bernd Raffelhüschen vom Institut für Finanzwissenschaft I der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg wird zudem zum Thema „Patientenzuwachs in der Ophthalmologie“ sprechen
und mögliche Strategien für den Umgang mit
den zunehmenden Patientenzahlen vorstellen.
Das Symposium findet am 30.09. von 8.00 bis
9.30 Uhr im Raum Paris statt.
Welche Zukunft die Forschung in der Augenheilkunde hat und welche Möglichkeiten es
gibt, Wissenschaft und Krankenversorgung enger zu verzahnen, diskutieren Fachärzte, Wissenschaftler und Politiker im Rahmen der Sitzung „Und wo bleibt die Forschung?“ am 30.09.
von 17.45-19.15 Uhr im Estrel Saal A & B.
LowVision-Kongress
Netzwerke in der Diskussion
Bedingt durch den demographischen Wandel sowie den verstärkten Wettbewerbs- und
Kostendruck im Gesundheitssektor steigt der
Bedarf, Netzwerke zu gründen, die diesen Anforderungen gerecht werden. Netzwerke haben
das Ziel, durch die Bündelung von Kompetenzen
Synergien zu nutzen und die Duplizierung von
Anstrengungen zu verhindern. Gleichzeitig
soll die Versorgung der Patienten verbessert
werden. Eine Herausforderung stellen insbesondere sektorübergreifende Netzwerke dar,
die eine qualitativ hochwertige Betreuung der
Patienten über die gesamte Versorgungskette
hinweg gewährleisten sollen. Auch im Bereich
der Augenheilkunde ist ein Trend zu vermehrter
Netzwerkbildung auszumachen. Im Rahmen des
am 07./08.10.2011 stattfindenden LowVisionKongresses in Essen wird Prof. Dr. Dr. h. c. mult.
Heribert Meffert über „Die Rolle von Gesundheitsnetzwerken im Wandel“ referieren und
seine Erfahrungen aus der Gründung des AMDNetz NRW schildern. Im Anschluss daran geben
Vertreter regionaler Netzwerke einen Überblick
über mögliche Barrieren, Entwicklungen und
Erfolge ihrer Netzwerkbildung. Info und Anmeldung: www.lowvision-stiftung.de/kongress.
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news
Bach Optic
Laboratoires Théa
Bausch + Lomb
Event im Rheinauhafen
Tochter in Österreich
Spende für LiSA e.V.
„Lassen Sie uns mal wieder miteinander reden. Ganz direkt – nicht nur per Telefon oder
Internet. Lernen Sie uns kennen.“ Dieser Aufforderung folgten zahlreiche Kunden von Bach
Optic am 16.07.2011. Der Kölner Großhändler
für Kontaktlinsen und Pflegemittel hatte zu
einem informativen und kurzweiligen Nachmittag in den Rheinauhafen Köln eingeladen: zum
besseren Kennenlernen, zur Präsentation des
Unternehmens, seines Sortimentes und seiner
Partner. Geschäftsführer Jürgen Schofeld (Foto)
begrüßte die Gäste und stellte sein Team vor.
Anschließend sprachen einige MitarbeiterInnen
unter dem Motto „Der Stimme ein Gesicht
geben“ über ihre Aufgaben im Unternehmen.
Gastbeiträge der neuen Partner rundeten das
Programm ab. Bernd Brückner (Lens4Me AG) präsentierte den Schweizer Kontaktlinsenhersteller
mit Schwerpunkt formstabile Kontaktlinsen.
Carsten Schmidt (KennstDuEinen GmbH) stellte
das gleichnamige Internet-Bewertungsportal
und damit ein interessantes Online-MarketingKonzept für die Neukundengewinnung vor.
Jean-Frédéric Chibret, Präsident des Pharmaunternehmens Laboratoires Théa (rechts
im Bild), und Henri Chibret, Präsident der Théa
Holding, lassen es sich nicht nehmen, die österreichische Tochtergesellschaft Thea Pharma
GmbH persönlich zu eröffnen. Es ist die 18.
Gründung einer Niederlassung auf dem europäischen Kontinent und vorläufiger Schlusspunkt einer, so die Pressemitteilung, rasanten
Entwicklung für den französischen Spezialisten
für Ophthalmologie. 1994 entstand Théa aus
einem Forschungs- & Entwicklungs-Start-upUnternehmen, das in der vierten Generation
der französischen „Ophthalmologen-Dynastie“
Chibret geführt wird, die im 19. Jahrhundert
ihren Ursprung hat. Die Gruppe ist derzeit in
über 65 Ländern tätig. Der Hauptsitz, der sich
in Clermont-Ferrand, der Hauptstadt der französischen Region Auvergne, befindet, ist das
Herzstück eines weltweiten Netzwerkes von
fast 600 Mitarbeitern.
Einen Scheck über 1.000 Euro haben Elfi Jantzen, Berliner Kandidatin von Bündnis 90/Die
Grünen (Foto links, daneben Beate Füllkrug von
LiSA e.V.), und Michael Hartmann (re.), Personalleiter von Bausch + Lomb, am 12.09.11 an
den interkulturellen Mädchen- und Frauenladen LiSA e.V. übergeben. Elfi Jantzen konnte
als Gewinnerin des Bausch + Lomb-Quiz „Berliner Augen“ auf dem Berliner Hoffest des
Regierenden Bürgermeisters eine Bildungseinrichtung für die Spende auswählen. LiSA e.V.
führt seit 1982 Projekte für Mädchen und junge
Frauen unterschiedlicher kultureller Herkunft
durch. Das Geld kommt einem mädchenorientierten Freizeitgelände zugute.
Schwind
Polytech
Relaunch der Homepage
Die neue Polytech Website bietet ab sofort ein
umfassenderes Informations- und Serviceangebot. Das neue, übersichtlich gestaltete Design
lädt alle Besucher ein – Ärzte wie auch Patienten
– mehr über das moderne mittelständische Unternehmen und seine Produkte zu erfahren.
Insbesondere Patienten, aber auch Lernende
erhalten durch technisch aufwendige Animationen und andere bildliche Darstellungen einen
vertiefenden Einblick in den Aufbau des Auges,
seine Erkrankungen und über die Möglichkeiten
diese mit modernsten Methoden zu behandeln.
www.polytech-online.de.
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Zuwachs beim Umsatz
Schwind eye-tech-solutions verzeichnete
im Geschäftsjahr 2010/2011 einen RekordZuwachs bei den Umsatzerlösen, teilt das
Unternehmen mit. Der Anbieter eines umfassenden Produktportfolios zur Laserbehandlung
von Fehlsichtigkeit und Hornhauterkrankungen
erwirtschaftete Umsatzerlöse in Höhe von
rund 34 Mio. Euro (2009/2010: 26 Mio. Euro),
ein Umsatzplus von 31 Prozent. Als starker
Wachstumsmotor erwies sich Asien. Zu den
Hauptabsatzmärkten zählten weiterhin Europa
sowie Latein- und Südamerika. Das Unternehmen will seinen dynamischen Wachstumskurs
weiter fortsetzen. Dazu soll in Kürze ein neues
innovatives Lasersystem beitragen.
L’OCCITANE-Stiftung
Sight Award für V. Klauß
Für seinen Einsatz gegen die Erblindung von
Menschen in Afrika wurde der Münchner
Ophthalmologe Prof. Dr. Volker Klauß kürzlich
mit dem L`OCCITANE Sight Award 2011 ausgezeichnet. Die Jury der L´OCCITANE-Stiftung
ehrte damit seine langjährige Tätigkeit als
Augenarzt in Nairobi und seine Forschung zu
Augenerkrankungen in der Dritten Welt, teilt
die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
(DOG) mit. Der Preis ist mit 50 000 Euro dotiert. Bis 2007 arbeitete Klauß als Professor
an der Augenklinik der Ludwig-MaximiliansUniversität in München. Sein Engagement für
Afrika zieht sich durch sein gesamtes Berufsleben. Fast 20 Jahre war Klauß Vorsitzender
des Deutschen Komitees zur Verhinderung
von Blindheit. Heute unterstützt er die europäische Sektion der International Agency for
the Prevention of Blindness als Chairman, die
WHO als Berater und ist Mitglied des Beirats
des International Council of Ophthalmology.
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news
Umfrage
Bilddatenbank
MSD
„Innovationstarif“ akzeptabel
App für Augenheilkunde
Mehr als 1.000 Bilder
Rund 80 Prozent der Patienten in Deutschland
wären unter Umständen bereit, höhere Beiträge für die durchgehende Behandlung mit
modernster und innovativer Medizintechnik zu
bezahlen. Das geht aus einer Emnid-Umfrage
hervor, die der Medizintechnik-Branchenverband SPECTARIS in Auftrag gegeben hat. Danach würden 17 % der befragten Patienten einen entsprechen Tarif bei ihrer Krankenkassen
abschließen, 63 % sind unter Umständen dazu
bereit. Der größte Teil dieser Befragten (47 %)
würden dafür bis zu 10 Euro monatlich ausgeben. Weitere 40 % sind sogar bereit eine Beitragserhöhung von bis zu 20 Euro zu akzeptieren. Bis zu 30 Euro würden 10 % der Patienten
dafür ausgeben. „Das Ergebnis zeigt, dass ein
,Innovationstarif´ durchaus von den Patienten
akzeptiert würde, wenn sie dafür stets mit
den neuesten medizintechnischen Behandlungsmethoden versorgt werden“, fasste
SPECTARIS-Geschäftsführer Tobias Weiler die
Ergebnisse zusammen. Der Verband betonte
aber, dass der Einsatz moderner Medizintechnik nicht zwangsläufig mit höheren Kosten verbunden sei. Ganz im Gegenteil: Die von SPECTARIS in Auftrag gegebene Studienreihe „Das
Einsparpotenzial innovativer Medizintechnik im
Gesundheitswesen“ hat in den vergangenen
Jahren sogar ein milliardenschweres Einsparpotenzial für das deutsche Gesundheitssystem
ermittelt, wenn moderne Medizintechnik effizient eingesetzt wird.
Die weltweit größte Bilddatenbank der Augenheilkunde „Atlas of Ophthalmology“ ist ab
sofort auch mobil als App zugänglich. Mit nur
einem Klick können sich Ärzte, aber auch Medizinstudenten oder gesundheitsinteressierte
Laien mehr als 6.000 klinische Krankheitsbilder
auf ihr iPhone holen. Mediziner haben somit
entscheidende Informationen für Blickdiagnosen, Diagnosebestätigungen oder auch zur
Patientenaufklärung immer dabei, so die Pressemitteilung. Entwickelt wurde die iPhoneApplikation im Rahmen eines Förderprojektes
im Spitzencluster Medizintechik Medical Valley Europäische Metropolregion Nürnberg
(EMN) vom Nürnberger IT-Unternehmen Voigtmann GmbH, das sich auf innovative Informationstechnologie spezialisiert hat, und dem
Erlanger Verlag Onjoph.com, der auch den Internet-Atlas herausgibt. Die dem App zugrunde
liegende Technologie wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert. Basis für die Augen-Atlas-App ist die
Bilddatenbank des „Atlas of Ophthalmology“,
der von Prof. Georg Michelson (Uni-Augenklinik Erlangen) herausgegeben wird. Dort sind
derzeit klinische Bilder zu nahezu allen AugenDiagnosen erfasst, von häufigen Erkrankungen
wie Glaukom und Makuladegeneration bis zu
sehr seltenen Erkrankungen. Ergänzt werden
die Aufnahmen durch die dazugehörige Diagnose, den entsprechenden ICD-10-Code und
einen Kurzkommentar.
Univadis, das Informations- und Fortbildungsportal für medizinische Fachkreise vom MSD,
bietet seinen Nutzern ab sofort einen neuen
Service: den 2D-Anatomieatlas. Das innovative
Tool unterstützt Ärzte in der Kommunikation
mit ihren Patienten. Es ermöglicht eine interaktive Navigation in mehr als 1.000 AnatomieBildern auf drei Zoom-Ebenen. Ein besonderer Fokus liegt auf der Kardiologie und der
Ophthalmologie. Zu finden unter www.
univadis.de im Navigationspunkt „Dienste“.
Ciba Vision
Drei Neue im Außendienst
Warten auf den Ansturm
autentic
Seit Mai 2011 betreut Michael Brattge die Ciba
Vision Kunden im Großraum Hamburg. Der
gelernte Groß- und Außenhandelskaufmann
wird sein langjähriges Vertriebs-Know-how
bei einen anderen Kontaktlinsen-Unternehmen
einsetzen, um Kontaktlinsenspezialisten beim
Ausbau ihres Geschäftes zu unterstützen.
Nicole Steichele verstärkt ebenfalls seit dem
Frühjahr das Vertriebsteam im Gebiet Ingolstadt, Geislingen, Schwäbisch Gmünd und
Crailsheim. Die studierte Dipl.-Ing. Chemie (FH)
und Betriebswirtin (HWK) ist bestens mit der
Vertriebstätigkeit vertraut. Andreas Beer, Meister in der Augenoptik, ist seit Kurzem zuständig für die Kunden in der Region Ulm, Kempten,
Friedrichshafen und Ehingen.
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Wir freuen uns auf Sie!
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reaktionen + meinungen
Gegenrede: Der Patient ist Kunde
Betrifft Ausgabe 04 / 2011, S. 37: Krankheit ist nicht Wirtschaft
Heinz Jürgen Höninger resümierte unter der Überschrift „Krankheit ist nicht Wirtschaft“ in den
Schlusssätzen: „Der Patient wird nie Kunde und
der Arzt niemals Unternehmer.“ Angesichts so apodiktischer Klarheit sei Widerspruch angemeldet:
Befreien wir uns doch wenigstens für einen kurzen
Augenblick von allen ideologischen Gesichtsfeldeinschränkungen. Krankheit ist nicht Wirtschaft – aber
das Gesundheits„wesen“ ist im kapitalistischen
Markt angekommen. Die Augenheilkunde weist viele
Merkmale eines Marktes, einer Wirtschaft auf:
– Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen
wird gewünscht und führt zu „Flurbereinigungen“.
– Ein Preiskampf um die Kosten der Therapien findet
auch in der Augenheilkunde statt.
– Der Wettbewerb zwischen ambulanten Zentren untereinander und zu den Kliniken wird härter; feindliche
oder freundliche Übernahmen prägen das Denken.
– Der Auftritt von Gesundheitsunternehmen wie
Röhnklinik oder von Investment-Firmen zeigt den
Beginn von Monopolisierung, Finanzwettbewerb
und Profitorientierung.
– Die Marktorientierung zwingt jeden einzelnen
Augenarzt, individuelle Gesundheitsleistungen zu
verkaufen und seinen Betrieb betriebswirtschaftlich zu führen.
– Nicht zuletzt beobachten wir seit Jahren einen Verteilungskampf zwischen Augenärzten und Optikern.
In einer aktuellen Stellungnahme der Gemeinschaft
Fachärztlicher Berufsverbände wird die Brisanz des
Themas Markt unterstrichen: Sie fordern einerseits
„einen geordneten Wettbewerb“ und postulieren
gleichzeitig, dass „Gesundheit keine Ware“ sei.
Lassen Sie uns die Grundtatsache akzeptieren, dass
wir in Deutschland in einem kapitalistischen System
leben – auch mit den Dienstleistungen in der Augenheilkunde. Und lassen sie uns dann gemeinsam schauen, welche Gestaltungsmöglichkeiten alle Akteure haben. Die Vermarktung aller Lebensverhältnisse durch
den Kapitalismus hat die Augenheilkunde schon lange
erreicht und wird auch weiterhin nicht vor ihr Halt machen. Der kapitalistische Markt kann grausam sein, zu
Unternehmern wie zu Kunden. Aber er kann auch im
begrenzten Maße fair gestaltet werden.
Der Patient wäre froh, wenn er als Kunde behandelt
würde, dann wäre er König. Raus aus der Rolle des
zuwendungsbedürftigen Opfers, hinein in die Rolle
eines Partners. Aus Sicht der für diese Betrachtungen
zuständigen Volks- und Betriebswirtschaftslehre
sieht das Thema völlig undramatisch aus. Wir NichtBetriebswirte können davon lernen: Das Marketing
fragt u.a. nach dem Nutzen, den Kunden und Anbieter
von einer Ware, einer Dienstleistung haben. Aus der
Sicht des jeweiligen Nutzens kann die Dienstleistung
verbessert werden: kundenorientierter, gewinnorientierter ... Marketing kann so auch verstanden werden
als das Schaffen eines Vertrauensverhältnisses zwischen Anbieter und Kunde.
Wie kann nun im Kontext eines marktwirtschaftlichen
Denkens das System optimiert werden? Elemente
eines Vertrauensverhältnisses können Transparenz,
Werteorientierung und Dialog sein:
– Der Arzt ist und bleibt die Schlüsselstellung in der
Beratung und Begleitung des Patienten.
– Er muss seinen Betrieb auf eine solide betriebswirtschaftliche Basis stellen
– Aber er kann den Kunden (bisherigen Patienten) als
Geschäfts- und Gesprächspartner im Heilungsprozess behandeln.
– Fairer Umgang zwischen Arzt und Zuweiser, zwischen den Ärzten und den anderen Versorgern in
der Heilungs- und Versorgungskette sind ein weiterer Schlüssel für die Gesundung der Patienten.
– Im AMD-Netz NRW zeigt sich exemplarisch, was
die Augenheilkunde vom Marketing lernen kann
und sollte, denn noch ist auch sie ein System mit
Versorgungslücken.
In der Augenheilkunde wird über Geld geredet, und
das ist nicht mehr als recht. Das gemeinsame Interesse an Heilung der Patienten kann die Partner aber
auch zu einem gemeinsamen Einsatz für eine bezahlbare Medizin, für eine Existenzgrundlage für die in
der Augenheilkunde Tätigen und für ein langfristig
finanzierbares Gesundheitssystem führen. Um es
abschließend klarzustellen: Ob ich die Vermarktung
aller Lebensverhältnisse begrüße, das ist eine andere
Frage. Aber ich kann die Wirklichkeit nur verändern,
wenn ich sie sehe, begreife und anerkenne.
Werner Lechtenfeld, Aachen
Schreiben Sie uns: E-Mail: [email protected] • Fax 07522 / 707 98 32
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perspektiven
woche des sehens
Wir
wissen mehr
Professor Dr. Norbert Schrage ist engagiert unterwegs in Sachen Low Vision und kommuniziert dies auch. Aber ihn treibt auch ein anderes Motiv: den Augenarzt beim Spiel im Markt
des Sehens als Libero und Tormann im Bewusstsein der Menschen zu verankern.
Herr Prof. Dr. Schrage, jüngst las ich von Ihnen in einer Vorberichterstattung zum Low-Vision-Kongress in Essen folgenden
Satz: „Demonstrieren Sie (...), dass uns der Patient wichtig
ist, dass seine Sehkraft unser höchstes Gut und die Verhinderung von Blindheit ein vordringliches Ziel ist". Warum meinen
Sie, der Arzt müsse durch seine Teilnahme an der Woche des
Sehens demonstrieren, dass ihm der Patient wichtig sei – ist
das nicht selbstverständlich?
Als Augenärzte befinden wir uns im Wettbewerb der Disziplinen. Klar ist uns das Sehen wichtig, anderen aber auch. Da ist
es eine Frage, wo ich mich als Arzt positioniere. In der Woche
des Sehens können wir das in der Form, dass wir zeigen, wenn
es ernsthafte Probleme beim Sehen gibt, wissen wir Ärzte doch
einiges mehr über das Auge als andere Disziplinen, die sich mit
Teilaspekten beschäftigen. Dies soll und darf das Wissen dieser
anderen Mitspieler im Feld nicht schmälern.
Der Augenarzt hat also eine besondere Rolle?
Ja. Ich sehe mich als Arzt in der Position des Libero, der abspielen sollte, wenn einer meiner Mitspieler etwas besser kann
als ich, und gleichzeitig als Torwart, der, wenn es brenzlig wird,
versuchen muss, alles zu tun, damit es keinen Schuss in den
Ofen gibt. Daher machen wir bei der Woche des Sehens mit.
Wissen die Menschen nicht genug von der Leistungsbreite eines
Augenarztes?
In der Wahrnehmung vieler Patienten sind wir Augenärzte
nur für Brille und schwere Sachen zuständig, dass wir aber
Prof. Dr. Norbert Schrage ist Chefarzt der
Augenklinik am Universitätsklinikum KölnMerheim (Campus Witten Herdecke) sowie
Vorsitzender von ACTO e.V., An-Institut der
RWTH Aachen
12
auch bei müden Augen, unscharfem Sehen, abnehmender
Konzentration, Fältchen und verschiedensten Augenfehlern die Ursache identifizieren können und meist wissen,
was man tut, oder wer helfen kann, sollten wir immer wieder betonen. Trotzdem weiß ich, dass fast alle Augenoptiker
hervorragende Brillenversorgungen, Kontaktlinsen und Sehhilfen machen, die Orthoptistinnen extrem professionell das
binokulare Sehen bewerten und vielfach manchem Augenarzt
in diesem Bereich einiges an Wissen und Untersuchungstechnik voraus haben. Doch das Zusammenführen und die
Zusammenschau von Diagnosen, die eventuell auch mal gar
nicht rein augenheilkundlich bleiben, das gehört zu mir als
Augenarzt.
Und dazu gehört auch die Kommunikation mit anderen
Disziplinen …
Sicherlich. Durch den Augenarzt kann der Internist, Neurologe oder HNO-Arzt hinzugezogen, die ensprechende Spezialversorgung initiiert werden. Wichtig für mich als Augenarzt ist
es daher, mich umfassend weiterzubilden, insbesondere in den
Bereichen, die ich selber nicht so oft ansteuere. Daher habe ich
mich dem Thema Low Vision auch sehr gewidmet.
Wieso?
Da ich diesen Bereich bei mir vor Jahren als echten „blinden
Fleck" identifiziert habe und in der Versorgung meiner Patienten bei Low Vision seinerzeit nicht wirklich Wegweiser,
sondern eher ein Hindernis war. Um den Wettbewerb der Disziplinen noch einmal zu bemühen, möchte ich hervorheben,
dass wir Patienten auch vor teuren, unsinnigen Therapieangeboten von selbsternannten Spezialisten bewahren können, die
einzelnen Patienten angeblich geholfen haben, aber der breiten
Masse Erkrankter nicht helfen können.
Und wie begenen Sie diesem Treiben?
Diese Art Wettbewerb können wir mit wissenschaftlichen Argumenten und Belegen gezielt beeinflussen und die „guten"
Angebote unterstützen. Natürlich muss ich mich auch mit den
Kollegen auseinandersetzen, die ebenso gut arbeiten wie ich.
Der Patient kann mich bei der Woche des Sehens ohne „Not"
kennenlernen und entscheidet sich dann für das bekannte Gesicht nach einem ersten Gespräch. Auch dies ist Sinn einer solche Woche mit niederschwelligen Angeboten.
woche des sehens
Was meinen Sie mit niederschwelligen Angeboten?
Niederschwellige Angebote im Bereich der Augenheilkunde
sind nicht so ganz einfach. Schließlich darf ich als Arzt nach
der Berufsordnung nicht unentgeltlich „Werbeangebote" machen. Wie also kommt der Patient an mich oder ich an den
Patienten oder meine zukünftigen Patienten? Ich denke, die
allerbeste Werbung ist nach wie vor die eines gut behandelten
Patienten.
Davon abgesehen gibt es schon einige niederschwellige Angebote, die viele Kollegen systematisch nutzen: Vorträge bei
Laienveranstaltungen, spezifische themenzentrierte Patientenfortbildungen und das persönliche Gespräch zum Beispiel
bei einem Aktionstag der Woche des Sehens, einem Tag der
offenen Tür oder ähnlichen Dingen.
Und wie gehen da Kliniken vor?
Eine Klinik tut sich da einerseits schwerer, da der Weg in die
lokalen Patienten„ströme“ immer vorbei an den Zuweisern
läuft. Diese Kollegen haben eine große Kraft, Patienten an
die eine oder andere Stelle zu lenken. Vor diesem Hintergrund
kann ich als Kliniker nur Angebote machen, die informieren
und auf unsere Kompetenz hinweisen.
Als Forscher habe ich mir viele Gedanken zu diesem Thema
gemacht und bin zu dem Schluss gekommen, dass der Patient
in seiner Eigenverantwortung gestärkt werden sollte und mit
einem niederschwelligen, aber überprüften Test sich selbst von
den eigenen Sehqualitäten überzeugen kann und dann gegebenenfalls den Hinweis bekommt, einen Augenarzt aufzusuchen. Dieses Konzept habe ich für unsere AMD-Patienten zur
Selbstkontrolle entwickelt und etabliert.
Sie meinen den Online-Sehtest, den Sie bei ACTO entwickelt haben?
Ja, der ist bisher von ungefähr 5.000 Usern benutzt worden.
Diese User untersuchen sich zum Teil regelmäßig selbst
und können damit das Therapieergebnis ihrer Behandlung
zum Beispiel nach intravitrealen Injektionen, aber auch
nach einer Katarakt-Operation oder nach einer DescemetEndothel-Transplantation untersuchen. Hierbei ist der Nebeneffekt für mich als Forscher, dass ich longitudinale, unter
gleichen Bedingungen erhobene Visus, Stereotests, Farbsinnprüfungen wie auch Schieltests bekomme. Für mich als Kliniker habe ich vielmals erlebt, dass die Verschlechterung der
Sehkraft im Onlinetest zum dringlichen Besuch führten und
damit den Patienten zur rechtzeitigen Behandlung halfen.
Niederschwellig sind für mich diese Arten von Angeboten.
Hier steht nicht der formalisierte Kontakt im Arzt-PatientenVerhältnis, sondern das unauffällige Gespräch, die FrageAntwort und die anonyme Selbstuntersuchung mit qualifiziertem Hinweis auf Behandlung im Vordergrund.
perspektiven
Woche des Sehens 2011
Die zehnte bundesweite Woche des Sehens findet vom
8. bis 15. Oktober 2011 statt.
Selbsthilfeorganisationen,
Augenärzte und internationale Hilfswerke klären mit
einer Vielzahl von Aktionen
zum Thema „Sehen, was
geht!“ über gutes Sehen,
Sehbehinderung und Blindheit auf. Schirmherrin der Initiative ist erneut die Fernsehjournalistin
Gundula Gause.
In Deutschland gewinnen drei Augenkrankheiten an Bedeutung: Das
Glaukom, die altersabhängige Makula-Degeneration (AMD) und die
diabetische Retinopathie. Mit Früherkennung und rechtzeitiger Behandlung lassen sich diese Krankheiten auf- und das Sehvermögen erhalten.
Augenärzte informieren daher während der Woche des Sehens intensiv
über die Chancen der Früherkennung und der modernen Therapie.
Was trotz Sehbehinderung oder Blindheit alles geht, wenn die richtigen
Hilfsmittel und Trainingsmaßnahmen greifen, das zeigen die Selbsthilfeorganisationen der blinden und sehbehinderten Menschen in der Woche des Sehens. Vergrößernde Sehhilfen und sprechende Uhren sind
nur zwei Beispiele. Wenn solche Hilfen auf den individuellen Bedarf abgestimmt werden, geht eine ganze Menge – auch mit Sehbehinderung.
Rund 90 Prozent aller blinden Menschen weltweit leben in Entwicklungsländern. Die Hälfte davon leidet am Grauen Star, der durch eine
Operation geheilt werden kann. Weitere 30 Prozent müssten nicht
erblinden, wenn sie rechtzeitig Hilfe bekämen. Seit zehn Jahren verfolgt die Initiative „VISION 2020 – Das Recht auf Augenlicht“ weltweit das Ziel, vermeidbare Blindheit zu beseitigen. Die Partner der
Woche des Sehens unterstützen diese Kampagne.
Seit dem Jahr 2002 hebt die Woche des Sehens mit vielfältigen Aktionen bundesweit die Bedeutung guten Sehvermögens hervor und klärt
über die Ursachen vermeidbarer Sehbehinderung und Blindheit sowie
die Situation sehbehinderter und blinder Menschen in Deutschland und
in den so genannten Entwicklungsländern auf. Schirmherrin der Aktionswoche ist im dritten Jahr in Folge die Fernsehjournalistin Gundula
Gause. Getragen wird die Aufklärungskampagne von der ChristoffelBlindenmission, dem Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverband,
dem Berufsverband der Augenärzte, dem Deutschen Komitee zur Verhütung von Blindheit, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft,
dem Deutschen Verein der Blinden und Sehbehinderten in Studium und
Beruf sowie der PRO RETINA Deutschland. Unterstützt wird die Woche
des Sehens von der Aktion Mensch und der Carl Zeiss Meditec AG.
www.woche-des-sehens.de
Vielen Dank für das Gespräch.
13
perspektiven
sehtraining
Sehtraining
Irrungen, Wirrungen, Fakten
Aktuell gibt es vielfältige Angebote für Seh-, Binokular- sowie Visualtraining. Ihre Abgrenzung bezüglich ihrer Seriosität und Wirksamkeit ist sehr schwierig. Wir geben einen
Überblick der auf dem Markt befindlichen Programme, mit denen Sie möglicherweise in
den Praxen häufig konfrontiert werden. Von Angelika Cordey.
V
erschiedene Trainingsansätze befinden sich im Stadium der Erprobung und sind teilweise noch nicht
durch kontrollierte Studien validiert.
Dazu gehört das Perceptual Learning, ein Training mit Videospielen. Dies ist eine aktive Herangehensweise bei Amblyopen.
Forschungsergebnisse sind etwa 2015 in den USA zu erwarten.
Caterna, Spielen statt Schielen, wird zur Amblyopietherapie
eingesetzt. Es wurde von Dresdner Studenten entwickelt. Leider
fehlt die Kontrollgruppe, um eine validiertes Ergebnis zu erhalten. Als Zusatztraining bei Amblyopen gut geeignet (siehe dazu
die BOD-Homepage Forschung, www.orthoptistinnen.de)
Ein Visualtraining (VT), welches im ersten Satz damit wirbt,
den Umsatz in der Praxis durch das Training zu steigern, heißt
Trainyoureyes. Es wurde von Optometristen zur Verbesserung
der Sehkraft und der Okulomotorik bei nicht strabologischen
Fällen entwickelt. Nach unseren Forschungsstandards reicht
die Dokumentation über die klinischen Forschungsergebnisse
und wissenschaftlichen Unterstützungen zur Belegung für die
Wirksamkeit des Visualtrainings nicht aus.
Im Internet findet man unter dem Begriff Visualtraining meist
Seminare von Sehtrainern, die die Sehkraft durch gezielte Au-
Die Orthoptistin Angelika Cordey arbeitet
bei Prof. Dr. S. Trauzettel-Klosinski in der
Sehbehindertenambulanz / Low-Vision
Forschungslabor der Universitäts-Augenklinik Tübingen
14
genübungen so weit verbessern wollen, dass das Tragen einer
Brille überflüssig wird. Dies erinnert an die Methoden von Bates.
Als Visualtherapie wird ein Training von Optometristen zur
Verbesserung der visuellen Funktion angeboten. Bei den Veröffentlichungen hierzu (AOA American Optometric Association) wird die Visualtherapie auch Visualtraining, Orthoptik (!), Augentraining und Augenübungen genannt. Ihr Zweck
ist es, eine diagnostizierte neuromuskuläre, neurophysiologische oder neurosensorische visuelle Dysfunktion zu heilen
oder zu verbessern. In den USA gilt eine andere Rechtsgrundlage als in Deutschland. Dort ist es Optometristen erlaubt, optometrisches Visualtraining im klinischen Bereich anzuwenden, so dass von Diagnose und Medikamentierung die Rede
ist. Dies ist hierzulande den Ärzten vorbehalten.
Binokulartraining gehört auch zur Visualtherapie, zum Training der Suppressionsreduktion, das von Optikern und Visualtrainern (Funktionaloptometristen) angeboten wird. Dies ist
nicht zu verwechseln mit orthoptischer Fusionsschulung, die
bei Fusionsschwäche durchgeführt wird. Bedenklich ist hier
vor allem, dass Antisuppressionsübungen bei Kindern durchgeführt werden, die z.B. bei einem Mikrostrabismus zu erheblichen Problemen wie persistierender Diplopie führen können.
Artikel zum Thema „Besser Sehen durch Augenaufstellung
und ganzheitliche Sehübungen von M. Wiendl“ findet man in
Buchform. Ähnlich einer Familienaufstellung in der Psychologie bzw. Therapie soll die „Augenaufstellung" zum besseren
Verständnis der psychischen Belastung durch die Erkrankung
führen. Wird auch von Optikern, Sehtrainern und Funktionaloptometristen als Seminar angeboten. Bei der Augenaufstellung wird mit Hilfe eines Stellvertreters z.B. die Fehlsichtigkeit
aufgezeigt. Durch Interaktion mit dem Leiter soll eine Lösung
erarbeitet und das Sehen somit verbessert werden. Das hat keinerlei wissenschaftliche Grundlage.
sehtraining
perspektiven
Name des Trainings
Anwendung
wissenschaftlicher Nachweis
Bemerkung
Perceptual Learning
Amblyopietraining
Erprobungsstadium, Forschungsergebnisse ca. 2015, USA
Training mit Videospielen
aktive Herangehensweise bei
Amblyopen
Caterna
Amblyopietraining
noch nicht erbracht, wurde von
Dresdner Studenten entwickelt,
keine Validierung, da Kontrollgruppe fehlt
Motto „Spielen statt Schielen“,
als Zusatztraining bei Amblyopien
geeignet (siehe BOD-Homepage
www.orthoptistinnen.de)
Binokulartraining
Training zur
Suppressionsreduktion
fehlt
wird von Optikern und Visualtrainern angeboten (nicht zu
verwechseln mit Fusionsschulung
von Orthoptistinnen)
Trainyoureyes
Verbesserung der Sehkraft
und der Okulomotorik
fehlt
VT Visualtraining wirbt mit
Umsatzsteigerung für die Praxis,
PC-Programm
Viusaltraining
Sehkraftverbesserung
durch Augenübungen
fehlt
Seminare werden von Sehtrainern
durchgeführt
Visualtherapie
Heilung bzw. Verbesserung der
visuellen Dysfunktion
(neuromuskulär, neurosensorisch,
neurophysiologisch)
fehlt
Training wird von Optometristen
angeboten, Veröffentlichungen der
AOA American Optometric
Association nennen Visualtherapie
auch Visualtraining, Orthoptik oder
Augentraining
Augenaufstellung
(Besser Sehen durch
Augenaufstellung)
Augenaufstellung zum besseren
Verständnis der psychischen
Belastung durch die Erkrankung
fehlt
wird in Buchform angeboten von
M. Wiendl oder als Seminare von
Visualtrainern
Irlen-Farbfilter
Legasthenie, Autismus,
Kopfschmerzen, Migräne
mehrere Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen, Placebo nicht
ausgeschlossen
danach ist das Irlen-Syndrom
benannt = Skotopisches Empfindlichkeitssyndrom; in den 1980er
Jahren von H. Irlen (Psychologin)
beobachtet und entwickelt; soll
durch Farbfilter eine Leseverbesserung erzielen
Überblick aktueller Sehtrainingsmethoden. Um die Wirksamkeit von Trainingsmethoden nachzuweisen, wird als wissenschaftlicher Standard definiert:
1) randomisiert mit Kontrollgruppe, 2) prä, post und möglichst auch follow-up, 3) geeignete, definierte Messparameter zur Erfassung des Trainingseffektes
Irlen-Filter, nach einer amerikanischen Psychologin benannt, sollen bei Legasthenikern eine Leseverbesserung
durch spezielle Farbfilter erreichen. Die Irlen-Methode
(Skotopisches Empfindlichkeitssyndom) fand ihren anfänglichen Anwendungsbereich in den 1980er Jahren in den
USA. Heute gibt es positive Erfahrungsberichte bei Autismus (Autismus Südbaden e.V.), erforscht nach unseren
Standards ist die Methode nicht. Mittlerweile gibt es über
40 Irlen-Zentren weltweit. Mehrere Studien zeigen unterschiedliche Ergebnisse, ein Placeboeffekt kann nicht ausgeschlossen werden. Es bleiben viele Fragen offen: Welche
Augenerkrankung hat das Kind? Braucht es auf Grund dieser Erkrankung eine Brille mit oder ohne Kantenfilter? Liegt
eine Binokularstörung vor?
orthoptische Untersuchung durchzuführen sowie die Patienten
entsprechend aufzuklären und zu informieren.
Literatur
-
-
-
Fazit: Auch wenn es zeitaufwändig ist, denken wir, dass es
sich immer lohnt, eine differenzierte ophthalmologische und
-
Gerling J et al.: Ist die Feststellung einer Fixationsdisparation mit der Mess- und Korrektionsmethode nach H-J. Haase (MKH) verlässlich? Klin Monatsbl Augenheilkd 2000;
216:400-410.
Irlen H: Reading by the colors: overcoming dyslexia and other reading disabilities through
the Irlen method. Avery, Garden City Park, New York, 1991.
Kommerell G :Winkelfehlsichtigkeit. Zeitschrift Legasthenie BVL 1/2003 und 1/2004.
Mackeben M, Trauzettel-Klosinski S, Reinhard J et al.: Eye movement control during
single word reading in dyslexics. J Vis. 2004 May 14;4(5):388-402.
Pieh C, Lagreze WA: Kritische Betrachtung alternativer Behandlungsmethoden bei
Verdacht auf visuelle Beschwerden. Ophthalmologe 2008;105:281-284.
Steiner F: Ergänzende Überlegungen zum Irlen-Syndrom. In: Blind, sehbehindert (Hrsg.
Verband der Blinden- und Sehbehindertenpädagogen und -pädagoginnen) Würzburg
2009;1: 75-77.
Dokumentation der AOA (American Optometric Association). Die Effektivität des Visualtrainings. In: Optometrie 2007;1.
Wiendl M, Ostermeier-Sitkowski U: Systemische Augentherapie - Besser Sehen durch
Augenaufstellung und ganzheitliche Sehübungen. Foitzick Verlag GmbH, 200
15
perspektiven
ökonomisierung der medizin
Instrument
der
Demütigung
Technischer Fortschritt, neue Formen der Wissensbildung, gesellschaftlicher Wandel und
zunehmende Ökonomisierung haben die Ärzte als zentrale Entscheidungsträger verdrängt
und neue Akteure an die Macht gebracht, die den Kranken als Ressource und Gesundheit
als Ware betrachten. Lesen Sie dazu das Kapitel „Rabattverträge“ aus dem Buch „Ware
Gesundheit“ von Paul U. Unschuld.
B
esonders deutlich wird die gemeinsame Demütigung
sowohl der Ärzte als auch der Apotheker an den in
Deutschland seit geraumer Zeit möglichen Rabattverträgen der gesetzlichen Krankenkassen mit den pharmazeutischen
Herstellern. Über die Köpfe derjenigen Berufsgruppen hinweg,
die jahrhundertelang das Monopol auf das medizinische und
pharmazeutische Fachwissen beanspruchen durften, haben die
Krankenkassen mit den pharmazeutischen Herstellern Verträge
abgeschlossen, deren politischer Zynismus kaum noch zu übertreffen ist. Etwa 50 Prozent aller Arzneimittel, die auf Rezepte
der gesetzlichen Krankenkassen abgegeben werden, sind heutzutage von solchen Rabattverträgen abgedeckt.
Dem Arzt ist es demnach nur noch sehr eingeschränkt erlaubt,
seinem Patienten, etwa zur Behandlung einer Epilepsie, ein bestimmtes pharmazeutisches Präparat zu verordnen, von dem
er weiß, dass es dem Patienten hilft und dass der Patient es
verträgt. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die unterschiedliche Zubereitung eines identischen Wirkstoffs durch verschiedene Hersteller zu unterschiedlicher Bioverfügbarkeit führen
kann, und der Arzt möchte möglicherweise solchen Erkenntnissen entsprechend therapieren. Er ist jedoch gehalten, nur
noch den Wirkstoff zu verschreiben; über das Präparat, in dem
der Wirkstoff dem Patienten verabreicht wird, entscheiden
Funktionäre der gesetzlichen Krankenkassen. Sie handeln mit
einem beliebigen Hersteller sogenannter Generika, das sind
Prof. Dr. Paul U. Unschuld ist Direktor
des Horst-Görtz-Instituts für Theorie,
Geschichte und Ethik Chinesischer
Lebenswissenschaften an der CharitéUniversitätsmedizin Berlin
16
patentfreie Nachahmerprodukte, einen Rabattvertrag aus, der
für alle Apotheker bindend ist. Das heißt, der Apotheker ist
gezwungen, dem Patienten ein Präparat desjenigen Herstellers
mitzugeben, der der gesetzlichen Krankenkasse dieses Patienten die günstigsten Konditionen angeboten hat.
Nicht etwa die Frage, ob sich das solcherart abgegebene Präparat
für den Epilepsie-Patienten als das wirkungsvollste und zugleich
verträglichste erwiesen hat, ist für die Abgabe entscheidend,
sondern der – nun, man könnte meinen, hier müsse der „ökonomische Vorteil der gesetzlichen Krankenkassen“ im Satzbau
folgen. Das mag die nach außen getragene Rechtfertigung solchen Vorgehens sein, der wahre Grund dürfte ein anderer sein.
Die Konditionen solcher Rabattverträge werden von den Krankenkassen geheim gehalten; auf diese Weise ist es unmöglich zu
überprüfen, ob die behaupteten wirtschaftlichen Einsparungen
tatsächlich existieren oder, wie Insider vermuten, durch ungewollte Nebeneffekte, die durch solche Verordnungszwänge entstehen, möglicherweise mehr als aufgehoben werden.
Es ist keineswegs so, dass die Krankenkassen insgesamt mit
einem bestimmten Generika-Hersteller eine Vereinbarung
getroffen haben, oder dass solche Vereinbarungen langfristig
gültig sind. Die psychologische Bindung nicht zuletzt älterer
Patienten an ein bestimmtes Medikament, an dessen Farbe und Form, wird völlig außer Acht gelassen. Der Arzt hat
theoretisch das Recht, auf dem Rezept zu vermerken, dass es
ein ganz bestimmter, von den Rabattverträgen der Kasse nicht
erfasster Hersteller sein muss, dessen Präparat der Apotheker
an den Patienten abgeben soll. Doch der Arzt wird sich dieser
Freiheit nicht lange erfreuen können. Er sieht sich unweigerlich mit Regressforderungen seitens der Krankenkassen für
den entgangenen Rabatt konfrontiert.
Folglich muss der Apotheker für jeden Patienten, der vom Arzt
ein Rezept über einen bestimmten Wirkstoff erhalten hat, den
spezifischen Generika-Hersteller identifizieren, der mit der
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perspektiven
Krankenkasse des betreffenden Patienten einen Rabattvertrag
geschlossen hat. Das ist nicht nur zeitaufwändig und verlangt
häufig Erklärungen für die Patienten, die sich und den Apotheker fragen, ob sie das falsche oder ein anderes Präparat als
bisher erhalten haben, sondern fordert auch die Lagerung der
Produkte aller verschiedenen Hersteller, die solche Rabattverträge abgeschlossen haben. Da das kaum möglich ist, werden
nicht selten die Patienten gezwungen, einen zweiten Besuch
in der Apotheke anzuschließen, um das bestellte Medikament
abzuholen. Der ökonomische Nutzen dieser Regelung ist
wahrscheinlich vernachlässigenswert – andernfalls würden die
gesetzlichen Kassen vermutlich gerne damit an die Öffentlichkeit gehen. Der medizinische Wert ist fragwürdig. Es bleibt für
nachdenkliche Ärzte und Apotheker der Verdacht: durch die
Rabattverträge einmal mehr zu Marionetten im Machtspiel
von Gesundheitspolitik und Krankenkassen erniedrigt zu werden. Haben Ärzte und Apotheker diese Erniedrigung ohne Widerstand über sich ergehen lassen, dann werden sie auch noch
die nächsten Schritte erdulden, die sie vom Standesberuf in die
völlige Abhängigkeit verweisen sollen.
Tatsächlich beleuchtet das Beispiel der Rabattverträge den
schleichenden Übergang des Gesundheitswesens in eine Zuteilungsmedizin, denn auch der bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherte Patient wird entgegen aller Bestrebungen
nach einer partnerschaftlichen Beziehung zu „seinem“ Arzt
weiter entmündigt. Der Kassenpatient hat nicht das Recht, sich
ein Mittel seiner Wahl verschreiben zu lassen; er muss sich den
wechselnden Lieferanten der Partner seiner Krankenkasse in
der Aushandlung von Rabattverträgen unterordnen. Der Arzt
wird mit deutlichem Druck davon abgehalten, dem Patienten,
der mit der Vorgabe seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht zufrieden ist, eine Mittel seiner Wahl zu verordnen. Der Apotheker kann den Wunsch des Patienten nach einem bestimmten
Medikament in der Regel nicht erfüllen, selbst wenn der Patient den Preisunterschied zu dem von der Kasse vorgegebenen
Produkt selbst finanzieren möchte; der Apotheker kennt den
Preisunterschied gar nicht mehr, da die Krankenkassen ihn
über die Rabattsummen, die sie von den Gernerika-Herstellern
gleichsam als Provision für den durch Zwangsverordnungen erzielten Umsatz erhalten, bewusst im Unklaren lassen.
Die gesetzlichen Krankenkassen wissen, dass sie einen Keil
zwischen Ärzteschaft und Patienten treiben müssen, um beide
Gruppen in die Abhängigkeit zu treiben. Die Ärzte haben keine politischen Verbündeten; allenfalls ihre Patienten könnten
ein Interesse daran haben, dass die Ärzte auch weiterhin aus
fachlichen und ethischen Erwägungen heraus Behandlungen
durchführen, nicht aber aus Renditezwängen oder den korporativen Interessen etwa der gesetzlichen Krankenkassen. Der
gute Ruf, dessen sich die Ärzteschaft in weiten Kreisen der
Öffentlichkeit immer noch erfreuen darf, beruht einzig und
allein auf dem Mandat der vergangenen zwei Jahrhunderte,
die Interessen der Kranken nicht zuletzt auch gegenüber den
Herrschenden und Mächtigen durchzusetzen. Diese Situation
der Anwaltschaft gilt es zu beenden.
Die von vielen Ärzten mitgestaltete Umwandlung des Gesundheitswesens in eine Gesundheitswirtschaft, in der der Arzt
Dienstleister und der Patient Kunde ist, bietet sich an, einen der
wichtigsten Pfeiler eines klassischen Standesberufs zu entfernen,
nämlich die ausschließliche Eigenbewertung der Tätigkeit der
Mitglieder der Berufsgruppe durch andere Mitglieder derselben
Berufsgruppe. Nun haben die gesetzlichen Krankenkassen das
Internet als Pranger entdeckt und fordern die Versicherten auf,
ihre Ärzte ebendort in aller Öffentlichkeit zu bewerten. Es gibt
niemanden, der mit diesem Vorgehen eine Verbesserung der ärztlichen Hingabe oder Leistung assoziieren könnte. Der alleinige
Grund ist das Bemühen der gesetzlichen Krankenkassen, den
Ärzten das Image des Interessenvertreters der Patienten zu nehmen und sich selbst anzueignen. Gleichzeitig bewirkt der Internet-Pranger die Herabwürdigung der Ärzteschaft auf den Status
eines Handlangerberufs, der sich den Wünschen der Kunden und
der Lieferanten ebenso wie der Finanziers unterzuordnen hat.
Gewollt oder nicht, die Krankenkassen, die den InternetPranger ins Leben rufen, gehen eine wohlfeile Allianz mit den
Marketinginteressen der pharmazeutischen Industrie ein.
IMPRESSUM
Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
E-Mail: [email protected]
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich)
Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected]
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie)
Verlagsanschrift
autentic.info GmbH, Zunftwinkel 7
D-88239 Wangen im Allgäu
Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Prof. Dr. Gerd Auffarth, Prof. Dr. Marcus Blum, Angelika
Cordey, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Dr. Georg Eckert, Heinz
Jürgen Höninger, PD Dr. Christian Jonescu-Cuypers, PD Dr.
Anja Liekfeld, Christian Schmid, Prof. Dr. Norbert Schrage,
Dr. Christiane Schumacher, Prof. Dr. Berthold Seitz,
Klaus-Dieter Thill, Dr. Bettina Thomas, Paul U. Unschuld,
Susanne Wolters, Judith Zagolla
Gestaltung autentic.info, Wangen / Nicole Kappe
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Die Ideologie der Patientensouveränität, der verständliche
Wunsch der meisten Ärzte, keine Patienten, sprich: Kunden,
zu verlieren, und die an die Kunden gerichtete Direktwerbung
der pharmazeutischen Agenturen verdrängen medizinischfachliche Argumente im Verschreibungsverhalten der Ärzte.
Marktwirtschaftliche Kriterien gewinnen die Oberhand. Die
Ärzte haben nur wenige Möglichkeiten, auf diesen Affront
zu reagieren. Die offensive Inanspruchnahme der Rolle des
alleinigen und kompromisslosen Anwalts der Patienten wäre
eine Strategie. Sie ist freilich bestenfalls noch für eine kleine
Gruppe unter den Ärzten sinnvoll, da mittlerweile zunehmend
junge Menschen in diesen Beruf drängen, die die ehemaligen
Ideale eines Standesberufs nur noch als Fremdworte kennen.
Sie fügen sich mit einer bequemen Jobmentalität gut und gerne
in die Strukturen der modernen Gesundheitswirtschaft ein, die
man freilich wohl besser und ehrlicher eine „Krankheitswirtschaft“ nennen sollte, da der kommerzielle Gewinn in erster
Linie mit der Diagnose und Therapie des realen oder vorgeblichen Krankseins der Kunden zu erwirtschaften ist.
Diejenigen, deren persönliche Wesensart die Entwicklung der
Ärzteschaft zu einer Handlangertätigkeit nicht verträgt, drehen diesem Beruf den Rücken und wenden sich zunehmend
anderen Tätigkeitsfeldern zu, die ihren Erwartungen an eine
ebenso verantwortungsvolle wie selbstbestimmte Lebensaufgabe eher entsprechen. Dass in Deutschland die Ärzte fehlen, die auch noch den Enthusiasmus mitbringen, etwa in der
ostdeutschen Provinz für eine weitgestreute Bevölkerung hingebungsvoll zur Verfügung zu stehen, hängt auch mit dieser
Entwicklung zusammen. Die absurde Forderung, hier Abhilfe zu schaffen, indem man die Anforderungen an diejenigen
senkt, die zu einem Studium der Medizin zugelassen werden,
wird im Falle ihrer Umsetzung bestenfalls zur Folge haben,
dass in den Städten noch mehr willige ärztliche Dienstleister
der Industrie und der Finanziers zur Verfügung stehen. Dass
aus der Gruppe derer, die das Abitur mit einem schlechten Notendurchschnitt bestanden haben, ausgerechnet der Arzttyp
erwächst, der in Deutschland fehlt, ist mehr als fraglich.
Arzt und Patient sind im Griff übergeordneter Mächte, die
ihnen den Weg vorschreiben, der zu beschreiten ist, um die
Länge und die Qualität des individuellen Lebens zu gestalten.
Die übergeordneten Mächte, gegen die die Schöpfer der Medizin vor mehr als zwei Jahrtausenden angetreten sind, sind
nicht mehr Götter, Geister, Dämonen oder Ahnen, deren
Willkür oder unerforschliche Ratschlüsse die Kranken immer
wieder überraschen. Es sind neuerdings Gruppierungen von
Menschen, die über andere Menschen befinden. In der modernen Medizin ist der Kranke als Mensch den gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern, den Investoren, den Herstellern
ausgeliefert. Das Individuum darf sich glücklich schätzen,
ein längeres und besseres Leben führen zu können als frühere
Generationen. Länge und Qualität des Lebens aber entfliehen
zunehmend einer als Schicksal anzunehmenden Schöpfung
20
und werden zum Produkt einer von Menschen organisierten
Gesundheitsindustrie.
Parallel zu den Entwicklungen im Apothekerwesen wird die
Deprofessionalisierung der Ärzte und die erneute Überführung der Menschen in die gesundheitliche Unfreiheit freilich
erst dann ihren Höhepunkt erreicht haben, wenn das elektronische Datenmanagement die einzelnen Ärzte als Verwalter
individueller Patientendaten ausgeschaltet hat. Noch liegt die
Verfügung über das Wissen, das der Arzt über seine PatientenIndividuen zusammenträgt, bei ihm.
Doch schon jetzt zeigen sich die fatalen Folgen für Patienten im
digitalisierten Zeitalter, wenn ein Arzt, um sich selbst oder einer
Krankenkasse einen wirtschaften Vorteil zu verschaffen, Patienten mit Diagnosen ernsthafter Krankheiten versieht, die diese gar nicht haben, und deren Kenntnisnahme durch Dritte die
Möglichkeit persönlicher Nachteile enthält. Es ist kaum noch
möglich, ein solches „Stigma“, wenn es denn einmal in das Datensystem eingegeben worden ist, daraus wieder zu tilgen.
Wenn mittels der elektronischen Datensammlung, eingeleitet
durch die so genannte elektronische Gesundheitskarte, Krankenkassen, Investoren und vor allem der Politik eine zentrale
Verarbeitung solcher Daten ermöglicht wird, die von jedem
Menschen entweder im Zustand oder in der Erwartung von
geistiger und/oder körperlicher Schwäche erhoben werden,
dann wird der einzelne Mensch in einer noch sehr viel bedrückenderen Abhängigkeit von Mächten, die er nicht beeinflussen kann, gefangen sein als in jener fernen Zeit, als die Medizin
erschaffen wurde, und ihn aus der Abhängigkeit vom Numinosen zu erlösen. Aufzuhalten ist dieser Gang der Dinge nicht,
da es keine politische Kraft und schon gar keine politische Partei gibt, die eine Interesse hätte, dem entgegen zu wirken.
Über das Buch:
Gesundheit ist ein Menschheitstraum. Seit
zweieinhalb Jahrtausenden hat die europäische Kultur – oft in Widerspruch zur Theologie – den Versuch gewagt, diesen Traum als
existentielle Selbstbestimmung zu verwirklichen. Die Grundlage dazu bot und bietet die
Überzeugung von dem unbedingten Primat
der Naturgesetze. Heute besitzt das Gesundheitswesen ein höchst beeindruckendes
Potential, Krankheiten zu heilen, Leiden zu
mindern und Lebensläufe zu beeinflussen.
Gleichzeitig naht das Ende der klassischen
Medizin. Technischer Fortschritt, geänderte
Formen der Wissensbildung, gesellschaftlicher Wandel und an erster Stelle die zunehmende Ökonomisierung haben die Ärzte
als zentrale Entscheidungsträger verdrängt
und neue Akteure an die Macht gebracht, die
erstmals in der Geschichte den Kranken als Ressource und Gesundheit als Ware betrachten.
Paul U. Unschuld, Ware Gesundheit – Das Ende der klassischen Medizin
2., aktualisierte, um ein Nachwort erweiterte Auflage 2011. 143 S.: Paperback
ISBN 978-3-406-59284-3; 9,95 € inkl. MwSt.
C.H. Beck, das Werk ist Teil der Beck`schen Reihe, Band 1943
globalisierung
perspektiven
Die Globalisierung ist kein Ponyhof!
Die nachfolgenden An- und Einsichten eines Endverbrauchers über Brillenkauf in der Türkei
geben aufschlussreiche Einblicke in die Konsumenten-Perspektive, auch für Augenärzte.
Denn was für Brillen gilt, kann man auch auf die Refraktive Chirurgie übertragen.
K
ürzlich erteilte mir die Redaktion der AugenoptikFachzeitschrift OPTIC+VISION einen amüsanten
Auftrag: Ich solle mir doch mal abends im Fernsehen
diese ZDF-Dokumentation ansehen und dann etwas über das
Segment schreiben, in dem es um Optiker gehe. Optiker in der
Türkei, um genau zu sein. Der Dokumentarfilm ist in groben
Zügen schnell erzählt: Deutsche Rentner, die regelmäßig in der
Türkei überwintern, kommentieren freimütig ihren Urlaubsalltag. Dabei kommen einige Dinge auf den Tisch, die verwundern. Zum Beispiel die offenbar strikte Trennung der Hotelgäste entlang nationaler Linien: In einem Hotel fast nur Deutsche,
im Hotel nebenan fast nur Briten. „Und das ist auch gut so“,
kann man raushören. Dann das minimale Interesse vieler Touristen, die Grenzen des hoteleigenen Strandes zu überschreiten. Die fehlenden Interessenten für die Ausflugsfahrten zu den
umliegenden archäologischen Ausgrabungsstätten.
Nachdem ich mir den Dokumentarfilm zu Ende angesehen
habe, setze ich mich mit einer Tasse Kaffee in den Vorgarten. Ich möchte ein wenig über das Gesehene nachdenken.
Da kommt mein Nachbar Jan vorbei. Ich erzähle ihm vom
Brillenkauf in der Türkei und will wissen, wie er die Sache
einschätzt. „Na ja, die Globalisierung ist kein Ponyhof.“ Nun
sollte ich dazu schreiben, dass Jan kein unbeschriebenes Blatt
auf dem Gebiet ist. Er arbeitet im Vertrieb eines international aktiven Maschinenbauunternehmens. Seine Arbeit führt
ihn unter anderem nach China, Indien und in die Vereinigten
Staaten. „Als Vertriebler ärgert es mich natürlich, wenn unsere Maschinen in China nachgebaut und zum halben Preis
auf dem Weltmarkt angeboten werden. Ist doch klar. Aber
genauso freue ich mich, wenn ich mir privat ein vernünftiges
Polohemd für zwölf Euro kaufen kann, weil es in Marokko
hergestellt wurde.“
In den zwei Minuten, die Ausgangspunkt dieses Essays werden sollen, lernen wir ein sympathisches Ehepaar kennen. Die
beiden kommen auch schon seit zig Jahren in die Türkei, um
im immergleichen Hotel zu überwintern. In der siebten Minute
der Doku spazieren sie in den Ort, um dem Optiker einen Besuch abzustatten. Nach etwas holprigem Smalltalk kommt es
zu einer Bestellung. Die gleiche Brille, die der ehemalige Baumarktleiter in Auftrag gibt, würde ihn daheim ungefähr das
Doppelte kosten. Und die Qualität? Da, meint der türkische
Optiker, gäbe es keine wirklichen Unterschiede. Glas werde ja
überall auf der Welt aus den gleichen Zutaten gemacht.
Vielleicht alles nur eine Frage der Perspektive, denke ich. Als
Konsument bin ich froh, dass ich mir mehr leisten kann und
als Hersteller sauer, dass die Ware aus dem Ausland die Preise kaputtmacht. Ist in meiner Zunft auch nicht viel anders. Wir
Freiberufler möchten für unsere Arbeit ordentlich honoriert
werden, vergleichen aber die Preise, wenn das Auto zur jährlichen Inspektion muss. Dahinter steht ja auch ein Kfz-Meister,
der für seine Arbeit ordentlich honoriert werden möchte. Alles
eine Frage der Perspektive. Oder der gewerkschaftsnahe Angestellte, der sich die Fliesen im Badezimmer „schwarz“ verlegen lässt. Sind wir nicht alle ein bisschen schizophren an
21
perspektiven
globalisierung
dem Punkt? Eiern wir nicht alle in dem Spannungsfeld zwischen
Global und Lokal herum? Die einen mit reinerer Weste als die
anderen vielleicht. Aber wer ohne Schuld ist, der werfe ...
Warum also klagen? So funktioniert Marktwirtschaft. Angebot
und Nachfrage bestimmen den Preis. Aus dieser Logik ergibt
sich eine unbestechliche Fairness, so die kapitalistische Ideologie. Momentchen mal, denken sich einige Leser vielleicht. Wir
leben in der Bundesrepublik Deutschland immer noch in einer
sozialen Marktwirtschaft. Wir sorgen doch über solidarische
Töpfe für einen Ausgleich von oben nach unten. Hm, das ist
ein bestechendes Argument. Allein, wie schützen wir dieses
nationale Biotop? Grenzen zu? Raus aus der Europäischen Gemeinschaft? Oder passen Globalisierung, soziale Marktwirtschaft und Demokratie am Ende einfach nicht zusammen? So
lautet ja offenbar die Kernthese des Harvard-Ökonomen Dani
Rodrik, dessen Buch „Das Globalisierungs-Paradox“ sich genau dieses Dilemmas annimmt.
Vielleicht ist es an der Zeit, meinen Freund Mark anzurufen
und ihn zu interviewen. Er begeistert mich sofort für eine Idee.
Ich könne doch ein Experiment wagen: Ein Jahr lang „globalisierungsfrei“ leben! So ähnlich wie der Realo-Journalist aus
London, der versucht hat, ein Jahr lang radikal-umweltfreundlich zu leben – und über seine alltäglichen Abenteuer natürlich
ein Buch geschrieben hat. Wie sähe das aus? Ganz oben stünde vermutlich der Verzicht auf alles, was nicht aus der Region
kommt, in der man lebt. Gleichzeitig dürfte man wohl die Region, in der man lebt, nicht ohne guten Grund verlassen. Mal
kurz mit dem Thalys nach Paris: Pustekuchen! Oder wäre das
in Ordnung, weil es innereuropäisch ist? Wie so oft bei solchen
Gedankenspielen kommt der Punkt, wo Schwarz und Weiß zu
Grau verschmelzen. Denn eine Frage drängt sich auf: Wo genau ziehe ich die Grenze?
Eine Sache möchte ich zu Protokoll geben: Ohne es ausprobiert zu haben, riecht die Sache von weitem ziemlich provinziell und lustfeindlich. Und kostspielig wäre es vermutlich obendrein auch. Viele kennen ja das „Automobilbeispiel“. Da kauft
man ein deutsches Markenprodukt à la Volkswagen (allein der
Name könnte globalisierungsfeindlicher kaum sein) und stellt
bei genauem Hinsehen fest, dass viele Autoteile mitnichten
aus deutschen Landen sind. Oder die Bio-Gemüsekiste aus
Christian Schmid, geboren 1971 in der
Schwebebahnstadt Wuppertal. Studierte
in New York Regie und Schauspiel und
arbeitete acht Jahre in Manhattan als
Schauspieler, Autor und Übersetzer.
Zwischendurch multiple Studienreisen und
Aufenthalte in Asien. Lebt in Köln
22
der Region, in der im Monat Januar Mandarinen liegen. Das
ist nicht erfunden, das habe ich selber so erlebt. Je länger ich
darüber nachdenke, desto klarer wird mir vor allem eins: Das
Thema ist verdammt komplex. Und vermutlich verlockt gerade diese Komplexität dazu, Patentrezepte herbeizuwünschen.
Unser Gehirn ist kein Freund von Komplexität. Es verursacht
zuviel Stress. Mehr als sieben Informationen auf einmal und
die Klappe geht zu.
Ich frage mich, warum ich mich in Diskussionen instinktiv
meistens auf Seiten der „Globalisierungs-Anhänger“ schlage.
Mir kommen wahrscheinlich zu viele Errungenschaften in den
Sinn, die ohne das Internet (der eigentliche Wegbereiter der
Globalisierung) nicht möglich gewesen wären. Skype ist so ein
Beispiel. Wer erinnert sich noch, was für eine elitäre Nummer
Videokonferenzen früher waren? Mein Gott, das war wie Golfspielen auf Madeira. Heute kann jeder Dahergelaufene (und
ich meine das im positiven Sinn) mit seinen Freunden oder
Geschäftspartnern in der ganzen Welt kostenlos telefonieren
und sie dabei auch noch sehen. Das macht Kommunikation
demokratischer und offener.
Augenlasern als Pauschalangebot
Aber ich bewege mich vom Ausgangspunkt weg. Der ist ja die
Frage, wie sich der internationale Brillenkauf auf die hiesige
Branche auswirkt. Mir fiel ein, dass mein Bekannter Anton
kürzlich nach Istanbul geflogen war, um sich dort die Augen
lasern zu lassen. Offenbar handelte es sich um ein Pauschalangebot inklusive Hotel und Chauffeur. Vorbei also die Zeiten, in
denen Bildungsbürger Istanbul wegen der Blauen Moschee besuchen. In denen Weltbürger Istanbul als einzige Stadt des Planeten verehren, die sich über zwei Kontinente erstreckt. Heute fliegen Menschen mit einem Billigflieger vom Flughafen
Köln/Bonn nach Istanbul, um sich in einer deutschsprachigen
Augenklinik am Stadtrand von Istanbul die Augen lasern zu
lassen. Weil sie dabei selbst nach Abzug aller Reisekosten noch
ordentlich Geld gespart haben.
Ob das allerdings immer ein so gutes Geschäft ist, steht zur
Debatte. Kürzlich konnte man in der Presse von einem Mann
lesen, der während eines Türkeiurlaubs eine Weitsichtbrille im Wert von 690 Euro gekauft hatte. Bei der Einreise am
deutschen Flughafen versäumte er offenbar, diese Brille zu
deklarieren. Der Zollbeamte hakte nach und verlangte eine
Quittung. Das Ende vom Lied war, dass dem Urlauber eine
Einfuhrabgabe inklusive Zuschlag von rund 240 Euro aufgebrummt wurde. Er klagte dagegen und verlor den Prozess.
Ich glaube, mein Nachbar Jan hat recht: Die Globalisierung
ist kein Ponyhof. Sie ist aber ganz sicher auch kein Ponyschlachthof.
Von Christian Schmid
diagnoseverfahren
medizin
„Morphologische Kriterien sind sensitiver“
Die Spektraldomänen Optische Kohärenztomografie (SD-OCT) hat sich als
ein wichtiges diagnostisches Verfahren in Praxis und Klinik etabliert, neuerdings insbesondere in Hinblick auf die individualisierte Anti-VEGF-Therapie.
Warum das so ist, darüber sprach die Redaktion mit Dr. Kester Nahen.
Herr Dr. Nahen, kann eine qualitativ hochwertige bildgebende
Diagnostik wirklich den entscheidenden Unterschied bei der
individualisierten Therapie ausmachen? Oh ja. Das bestätigen
neueste Stellungnahmen der DOG, der Retinologischen Gesellschaft und des BVA. Die Fachverbände haben kürzlich
zwei Stellungnahmen veröffentlicht1,2, die die Bedeutung der
SD-OCT noch einmal unterstreichen. Und dabei stellen sie besonders kritische Anforderungen an die OCT-Technologie in
Hinblick auf die Zuverlässigkeit der Messung, eine hohe Bildqualität und eine sichere Verlaufskontrolle.
Was bedeutet das im Einzelnen, zum Beispiel bei der Therapie
der feuchten AMD? In der Stellungnahme zu Kriterien der Wiederbehandlung bei der Anti-VEGF Therapie einer feuchten
AMD steht, „dass morphologische Kriterien in der Regel sensitiver als funktionelle sind und die morphologischen Veränderungen zumeist den funktionellen vorausgehen.“ Die SD-OCT
ist bei der Erstdiagnose der AMD und ganz besonders bei der
Kontrolle und Beurteilung des Krankheitsverlaufs für eine individualisierte Behandlung in der Erhaltungsphase besonders
wichtig. Eine messbare Zunahme der Netzhautdicke ist ein
Kriterium zur erneuten Behandlung. Darüberhinaus wird auch
auf den Nachweis morphologischer Veränderungen wie „subretinaler Flüssigkeit, die Zunahme der intraretinalen zystoiden
Flüssigkeitsräume oder der Pigmentepithelabhebung, sowie
neue sub- oder intraretinale Blutungen“ hingewiesen. Ausdrücklich wird auf die Notwendigkeit einer SD-OCT-Untersuchung
mit ausreichender Schnittzahl und Vergleichsmöglichkeit zu verschiedenen Untersuchungszeitpunkten eingegangen.
Und wie sind die Anforderungen in der Therapie der diabetischen
Makulopathie? Sie sind vergleichbar. Die entsprechende Stellungnahme nennt hier „eine genaue Quantifizierung der makulären Netzhautdicke, eine qualitative Beurteilung verschiedener
Netzhautschichten und eine genaue Lokalisation extrazellulärer
Flüssigkeitsansammlungen.“
Welche technischen Weiterentwicklungen waren nötig, damit
ein modernes OCT diesen Anforderungen gerecht werden kann?
Wir haben mit dem SPECTRALIS OCT ein System auf den
Markt gebracht, das die geforderte Untersuchung der gesamten
Makularegion mit einer hohen räumlichen Auflösung ermöglicht. Dabei
mussten wir zunächst das schwierige
Problem lösen, Bewegungsartefakte
zu verhindern. AMD-Patienten haben
ja eine stark beeinträchtigte Fixierung
und ihre Augenbewegungen begrenzen die Anzahl der messbaren Schichten ganz erheblich, was eine sichere Dr. Kester Nahen ist Leiter für Globales Marketing
und Geschäftsentwicklung bei der Heidelberg
Diagnose oft erschwert. Mit unserem Engineering GmbH
patentierten aktiven „live“ Eye Tracker können Augenbewegungen nun schon während des OCTScans zuverlässig erkannt und korrigiert werden. Des Weiteren
liefert die Heidelberg Rauschunterdrückung gestochen scharfe
diagnostische Aufnahmen. Durch den verbesserten Bildkontrast können krankhafte Veränderungen der Netzhaut wie
Flüssigkeitseinlagerungen oder das Auftreten kleinster Läsionen zuverlässig erkannt werden. Schließlich wird die exakte
Vergleichbarkeit von Messungen mit der AutoRescan Funktion
erreicht. Dabei legt der Aktive Eye Tracker die OCT-Schnittbilder während der Folgeuntersuchung an die exakt gleiche
Stelle der Netzhaut. So ist sichergestellt, dass messbare Veränderungen in Netzhautdicke und Morphologie auf krankhafte
Veränderungen zurückzuführen sind und nicht von einer Messunsicherheit in der Schichtpositionierung herrühren.
Was ist denn die wichtigste Neuerung? Besonders die Vergleichbarkeit der OCT-Aufnahmen von Untersuchung zu Untersuchung wird in den offiziellen Stellungnahmen bewusst hoch
gewichtet. Mit Recht, denn schließlich werden bereits kleinste
Veränderungen morphologischer Strukturen als Wiederbehandlungskriterium herangezogen. Die Präzision der Netzhautdickenmessung und der Erfassbarkeit morphologischer
Kriterien bei einer Folgeuntersuchung wirken sich damit direkt
auf die individuelle Betreuung des Patienten aus.
1
2
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Berufsverband
der Augenärzte Deutschlands. Neue Aspekte in der Therapie der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration: Kriterien der Wiederbehandlung bei der Anti-VEGF
Therapie. Stand Dezember 2010
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Berufsverband
der Augenärzte Deutschlands. Stellungnahme zur Therapie der diabetischen Makulopathie. Stand Dezember 2010
23
medizin
glaukom
3. Symposium
in Homburg
Auch beim nunmehr dritten Internationalen Homburger Glaukom Symposium stand
der wissenschaftliche Austausch zu glaukomatösen Erkrankungen im Mittelpunkt.
PD Dr. Christian Jonescu-Cuypers, Leiter der Glaukomsektion, und Prof. Dr. Berthold Seitz,
Direktor der Augenklinik, fassen die Tagungsthemen zusammen.
W
eltweite Forschung hat inzwischen zu einem sehr
hohen Niveau der klinischen Diagnostik und Therapie glaukomatöser Erkrankungen und Veränderungen geführt. Dennoch ist es gerade die Komplexität der
Physiologie und Pathophysiologie, die noch zahlreiche Fragen
unbeantwortet lässt und weiteren Bedarf an hochkarätiger
Forschung und wissenschaftlichem Austausch begründet. Vor
diesem Hintergrund konnte das Programm des Homburger
Glaukomsymposiums 2011 (HGS 2011) mit distinguierten,
teils internationalen Referenten einen Beitrag leisten. Die Veranstalter begrüßten am 28. Mai mehr als 300 Gäste im Schlossberghotel. Nach einführenden Worten von Prof. Dr. M. Menger, Homburg/Saar, Dekan der Medizinischen Fakultät der
Universität des Saarlandes, wurde die erste wissenschaftliche
Sitzung eröffnet.
Prof. Dr. K. Löffler, Bonn, berichtete über klinisch-morphologische sowie histologisch nachweisbare Auffälligkeiten
der Sekundärglaukome. Die für das jeweilige Krankheitsbild
charakteristischen Merkmale, auf die der Anstieg des Augeninnendrucks zurückzuführen ist, illustrierte sie einleuchtend
anhand von klinischen Beispielen.
Über die engen Zusammenhänge der Vorgänge bei der glaukomatösen Optikusneuropathie mit dem Vorliegen von allgemeinen Systemerkrankungen berichtete Prof. Dr. C. Erb aus Berlin. Der Einfluss von allgemeinen Systemerkrankungen auf den
Krankheitsprozess Glaukom steht im Fokus des wissenschaftlichen Interesses und gewinnt zunehmend an klinischer Bedeutung. Er wies darauf hin, dass beispielsweise ein metabolisches
Syndrom, eine Fettstoffwechselstörung, eine Hyperglykämie
und ein erhöhter HbA1c-Wert den Augeninnendruck erhöhen
können. Auf der anderen Seite ist eine stärkere Glaukomprogression mit dem Vorliegen einer Migräne wie auch mit einem
unausgewogenen Tag-Nacht-Verhalten in der 24-Stunden-Blutdruckmessung (non-dipper, extreme dipper) verbunden.
24
Anschließend gab Prof. Dr. G. K. Krieglstein, Köln, eine
Übersicht über grundlegende Aspekte der Auswahl des Therapieprinzips beim chronischen Glaukom. Der „medikamentöse Glaukompatient“ hat ein hohes Alter, überschaubare
Lebenserwartung, eine geringe, gut dokumentierte Progression, einen nicht dramatisch erhöhten IOD und verspricht
eine gute Compliance. Der „operative Glaukompatient“ hat
eine Anamnese unsicherer medikamentöser Compliance,
unterschiedlicher Arzneimittelintoleranz, eine Progression
bei „scheinbar“ regulierten IOD-Werten (Zieldruck verfehlt)
und ein fortgeschrittenes Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose. Bei hohem, unbehandeltem IOD, jüngeren Patienten,
Spätstadium der Erkrankung ist an eine primäre Operation
zu denken. Glaukomtherapie ist medikamentös und chirurgisch, die Entscheidung liegt in der individuellen Problemorientierung.
Prof. Dr. A. Jünemann aus Erlangen berichtete über die toxische Aminosäure Homocystein und die Ergebnisse der letzten Jahre in seiner Arbeitsgruppe in Bezug auf die Rolle von
Homocystein bei Glaukomen. Neue Untersuchungen weisen
darauf hin, dass Homocystein die Zielgewebe bei Glaukomen
verändern kann. So führen zum einen Hcy-Injektionen in den
Glaskörper bei Ratten zu einer Apoptose retinaler Ganglienzellen. Zum anderen weisen Optikusastrozyten bei Inkubation
mit Hcy-Konzentrationen die typischen Zeichen „reaktiver Astrozyten“, wie sie bei Glaukomen beschrieben sind, auf. Darüber hinaus ist Hcy in die epigenetische Kontrolle der DNA
eingebunden und erste Hinweise deuten auf eine gestörte Epigenetik bei Glaukomen hin.
Prof. Dr. Lutz Pillunat, Dresden, erläuterte die Pathologie
und Therapie der Neovaskularisationsglaukome. Diese treten
meist im Spätstadium einer Vielzahl von Gefäßerkrankungen
der Netzhaut auf und haben eine ernste Prognose. Ihre Behandlung erfordert schnelles Handeln. Die Ursache der Er-
www.mpge.de
krankung muss möglichst gefunden und primär therapiert
werden. Parallel sind glaukomatologische und retinologische
Behandlungsmaßnahmen notwendig. Außer den bekannten
therapeutischen Möglichkeiten bieten sich heute auch Angiogenesehemmer an.
Über die erstmalige nichtinvasive in vivo dreidimensionale Darstellung von Abflusskanälchen im Bereich des
Schlemm’schen Kanals mittels optischer Kohärenztomographie hat Prof. L. Kagemann berichtet. Mittels ausgeklügelter
Technik ist es gelungen, die Abflusskanälchen zirkulär kontrastreich zur Darstellung zu bringen. Dies könnte auch eine
wichtige klinische Rolle in Zusammenhang mit der Planung
des therapeutischen Vorgehens spielen, vor allem im Hinblick
auf moderne operative Maßnahmen.
Ergebnisse der kombinierten Trabekulotomie mit KataraktOperation bei Erwachsenen wurden von PD Dr. C.P. JonescuCuypers dargestellt. Da mit zunehmendem Alter sich bei einer Vielzahl der Patienten eine Komorbidität von Katarakt
und Glaukomen zeigt, liegt die Überlegung nahe, bei einem
geplanten Eingriff beides in die Behandlungsstrategien einzubeziehen. Die Phako-Trabekulotomie zeigt eine gute und langfristige Drucksenkung bei moderaten Drucksteigerungen im
Rahmen von medikamentös nicht beherrschbaren Offenwinkelglaukomen mit gleichzeitig bestehender visusbeeinträchtigender Katarakt.
Anschließend unterstrich G. Weisweiler, Ministerium für
Gesundheit und Verbraucherschutz des Saarlandes, die besondere gesundheitspolitische und soziokulturelle Bedeutung der
Thematik des Symposiums mit seinem Vortrag „Der grüne
Star – eine Volkskrankheit“.
Prof. Dr. F. Grehn, Würzburg, erläuterte die große Herausforderung der Chirurgie kongenitaler und kindlicher
Glaukome. Der Erfolg oder Misserfolg der operativen
Maßnahmen hat Auswirkungen über den gesamten Lebenszeitraum der Betroffenen. Die Ergebnisse von Vergleichsstudien zeigten, dass 70 Prozent der Augen mit einer oder
mehrerer der genannten Operationen langfristig einen therapeutischen Zieldruck erreichen. Sehschärfeentwicklung
und Amblyopievermeidung sind jedoch die zweite große
Herausforderung und bedürfen der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Glaukomchirurgen und pädiatrischen Ophthalmologen.
Die Bedeutung der dynamischen Contour-Tonometrie zur
Objektivierung des Augendrucks nach Kataraktoperationen
wurde von PD Dr. A. Viestenz, Homburg/Saar, dargestellt.
Die These des antiglaukomatösen Effekts der Katarakt-OP
bei Offenwinkelglaukom basiert auf Ergebnissen der Augeninnendruckmessung mit Goldmann-Applanationstonometer
(GAT). Da auch pseudophake Glaukomaugen bei niedrigen
Ich sach ma:
yes, we can.
2011 hat MPG&E im Gegensatz zu anderen sein Engagement im Geschäftsbereich der individuellen Kontaktlinsen
verstärkt.
Mit unseren ECCO-, COMPACT-, DREAMLENS- und NATURAL
FIT-Produkten bieten wir auch in Zukunft innovative weiche und
formstabile Kontaktlinsen an, die eine qualifizierte und individuelle Versorgung auf höchstem Niveau erlauben.
medizin
glaukom
Sulcus-Positionierung des Schlauches des Glaukomimplantats zu erwägen.
Die Kanaloplastik als ein neues nicht-penetrierendes glaukomchirurgisches Verfahren wurde von PD Dr. T. Klink,
Würzburg, dargestellt. Die dort durchgeführten Studien belegten den Erfolg des Eingriffs mit nur wenigen begleitenden
Komplikationen. Die erzielbaren IOD-Werte liegen bei diesem Verfahren, welches ohne eine subkonjunktivale Kammerwasserdrainage druckregulierend wirkt, sehr nah an denen
der Trabekulektomie, insbesondere in der Kombination mit
der Kataraktchirurgie.
Im Gespräch: Prof. Dr. Berthold Seitz (li.), Direktor der Homburger Augenklinik, und PD Dr.
Christian Jonescu-Cuypers, Leiter der Glaukomsektion
IOD-Werten (GAT<12 mmHg) eine Glaukomprogression
zeigten, wurde die vorgestellte Studie initiiert, um die IODMessung mittels Dynamischer Contour-Tonometrie (DCT)
als objektiverem Verfahren im Vergleich zur GAT evaluieren.
Die Ergebnisse zeigten, dass ein normwertiger IOD bei pseudophaken Glaukomaugen gegebenenfalls mittels DCT objektiviert werden sollte.
PD Dr. Jordan, Freiburg, stellte das Trabektom als eine
moderne Alternative der Kammerwinkelchirurgie vor.
Mit dem Trabektom wird minimal-invasiv und gezielt
das juxtakanalikuläre Trabekelmaschenwerk über mehrere Uhrzeiten entfernt. Es wird somit eine direkte Verbindung zu den Kollektorkanälen der skleralen Rückwand des
Schlemm-Kanals hergestellt. Das Trabektom nimmt in der
Stufentherapie des Glaukoms eine Sonderstellung ein. Es
ist vom Ziel-Augeninnendruck nicht als Konkurrenz, sondern als zusätzlicher Schritt in der chirurgischen Stufentherapie zu sehen: als Option sowohl vor der Durchführung einer Trabekulektomie oder als Folgeeingriff nach Vernarben
eines Filterkissens.
Prof. Dr. T. Dietlein aus Köln richtete sein Augenmerk auf
die chirurgischen Optionen im Rahmen von Sekundärglaukomen, bei denen neben dem erhöhten Augeninnendruck
auch weitere okuläre Probleme bedacht und therapiert werden müssen, zum Beispiel das Neovaskularisationsglaukom
und die Glaukome im Rahmen eines ICE- oder Riegersyndroms. Nach Einbringen von Glaukomimplantaten kann es
nach Monaten oder Jahren zu Migration oder Dislokation
des in der Vorderkammer gelegenen Schlauches kommen,
so dass Revisionen bei diesen Krankheitsbildern nicht ganz
selten sind. Zur Vermeidung einer zunehmenden sekundären Hornhauteintrübung ist bei Pseudo- oder Aphakie eine
26
Prof. Dr. N. Pfeiffer, Mainz, berichtete über zwei große
Interventionsstudien, die Ocular Hypertension Treatment
Study und die European Glaucoma Prevention Study, in
denen die Risikofaktoren für die Konversion einer okulären
Hypertension in ein Glaukom untersucht und auf dieser
Basis ein Risikorechner entwickelt wurde. Das Risiko, einen
Glaukomschaden zu entwickeln, steigt mit zunehmendem
Alter, größerer Cup Disc Ratio, höherem unbehandelten
Augeninnendruck, größerer Pattern-Standard Deviation
im Gesichtsfeld und vor allem aber auch mit abnehmender
Hornhautdicke. Die Ergebnisse zeigten auch, dass die Indikation zur Intervention d.h. medikamentöse und andere Therapie zur Senkung des Augeninnendruckes durchaus verzögert
gestellt werden kann, ohne einen schnellen Papillenschaden
befürchten zu müssen.
Über das Krankheitsbild der Niederdruckglaukome sprach
Prof. Dr. G. Michelson, Erlangen, sowie über die Frage, ob
glaukomatöse Opticusatrophien mit vaskulären Risikofaktoren bzw. mit Veränderungen der zerebralen Sehbahn assoziiert sein könnten. Die Pathogenese einer glaukomatösen
Opticusatrophie bei normalen Augendruckwerten scheint
wahrscheinlich mit anderen Neurodegenerationen, bei denen
Gliazellen und Axone betroffen sind, vergleichbar zu sein. Die
Mikrogliosen des Gehirns (Degeneration von Astrocyten und
cerebraler Ganglienzellen/ Axone „WMLs“), deren Ursache
nicht eindeutig geklärt ist, könnten ähnliche pathogenetische
Ursachen haben, wie die Nervus-opticus-Veränderungen bei
Niederdruckglaukomen.
Dr. A.U. Bayer aus Weilheim diskutierte anschließend
die Frage, ob es natürliche Substanzen gibt, die den oxidativen Stress und den Minderperfusionsschaden bei der glaukomatösen Optikusneuropathie vermindern können. Nach
Durchsicht und Metaanalyse von über 1600 Publikationen
alternativer Medizin und moderner medizinischer Forschung
scheinen zwei Substanzen, das Curcumin und Omega-3DHA, sich auf Grund der Verminderung des Minderperfusionsschadens am Sehnerven und der Apoptose retinaler
Ganglienzellen, hervorragend – neben der Augeninnendrucksenkung – als Begleitmedikation beim Glaukom zu eignen.
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
[email protected]
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
„Herausforderungen in der Augenheilkunde“
– das ist das Motto der diesjährigen DOG. Genauso könnte die Überschrift für die chirurgische
Presbyopie-Korrektur lauten. So hatte bereits Leo
D. Bores vor zehn Jahren Recht, wenn er vorhersah: „Presbyopia may be the latest frontier of refractive surgery – one that could recieve the lion’s
share of attention in the next 10 to 20 years.“
So haben wir uns auch in diesem Heft dieser
Herausforderung gestellt und zeigen eine Momentaufnahme der Entwicklung in der Presbyopie-Chirurgie, die derzeit sicher noch nicht abgeschlossen ist und weitere Innovationen erwarten
lässt. Obwohl die Wiedergewinnung einer echten
Akkommodationsfähigkeit nicht in Sicht ist –
wohl auch, weil die genauen Mechanismen der
Akkommodation bisher nicht bis ins Detail geklärt sind –, stehen dem Patienten und Operateur
verschiedene zufriedenstellende Technologien
zur Verfügung.
Intraokularlinsen (S. 28). Im Folgenden (S. 30)
berichten Auffarth und Thomas über ihre eigenen
Erfahrungen mit einer jungen und vielversprechenden „akkommodativen“ Intraokularlinse.
Blum (S. 32) stellt uns ein spannendes Femtolasertechnologisches Verfahren zur LinsenModulation vor, das bisher tierexperimentell erprobt ist.
Schumacher (S. 35) berichtet über das „Ophthalmochirurgie 2011“-Symposium in Düsseldorf,
wo es unter anderem um refraktive Sonderlinsen
und juristische Fragen ging.
Auf die Fortsetzung des bereits in der letzten
Ausgabe begonnenen und angekündigten Beitrages von Schrage zur Keratoplastik (S. 38) dürfen Sie sich ebenfalls freuen.
Mit herzlichen Grüßen,
Ihre Anja Liekfeld
Wir geben zunächst einen Überblick über den
derzeitigen Stand der Presbyopie-Korrektur mit
27
ophthalmo-chirurgie
presbyopie + iol
Presbyopiekorrektur
mit IOL
Die Entwicklung der refraktiven Intraokularlinsen zur Presbyopie-Korrektur hat große Fortschritte gemacht. Die folgende Übersicht ordnet die verschiedenen Linsen hinsichtlich ihres
Indikationsspektrums für den klinischen Alltag ein. Von PD Dr. Anja Liekfeld.
H
eute stellen die über 45-Jährigen bereits 50 Prozent
der deutschen Bevölkerung dar, in zehn Jahren werden es circa 55 Prozent sein, die von der Presbyopie
betroffen sind. Gleichzeitig wird der Lifestyle-Anspruch im
Sinne eines „Lebens ohne Brille“ auch für diese Generation
immer wichtiger, was sich in zunehmenden Veränderungen
der Altersstrukturen der refraktiven Sprechstunden zu Gunsten der über 45-Jährigen zeigt.
Obwohl jedoch der Bedarf auf Seiten der Patienten und auch
das Bestreben auf Seiten der Forschung nach Behandlungsmöglichkeiten der Presbyopie groß sind, ist es bisher nicht
gelungen, Behandlungsmethoden zu entwickeln, die den für
die Presbyopie-Entwicklung verantwortlichen Akkommodationsverlust aufhalten oder in der natürlichen Akkommodation nahe kommender Weise ersetzen. Dies liegt vor allem
auch in der Komplexität des Akkommodationsmechanismus
begründet, der noch nicht eindeutig geklärt ist. Daher verwundert es nicht, dass zur Zeit lediglich sogenannte pseudoakkommodative Systeme als Kompromiss erhältlich sind.
Hier sind es in erster Linie linsenchirurgische Verfahren, die
eine Behandlung der Presbyopie ermöglichen. Derzeit stehen dem Markt die multifokalen und die akkommodativen
Intraokularlinsen (IOL) zur Verfügung. Für den beratenden
PD Dr. med. Anja Liekfeld, Chefärztin
der Augenklinik am Klinikum Ernst von
Bergmann in Potsdam
28
Ophthalmologen und den Operateur ist es wichtig, das
Angebot zu kennen und den individuellen Bedürfnissen des
Patienten anpassen zu können.
Multifokale IOL
Multifokale IOL stellen derzeit die zuverlässigste Methode
der Presbyopie-Korrektur mit Brillenunabhängigkeit bei 80
bis 100 Prozent der Patienten für Ferne und Nähe dar. Allerdings sind optische Nebenwirkungen wie Blendung oder
Halos häufiger und ausgeprägter als bei Monofokallinsen zu
verzeichnen. Dafür sind die optischen Prinzipien, durch die
mehrere Brennpunkte erzeugt werden, verantwortlich. Die
Indikation für Multifokallinsen muss daher streng gestellt
werden, entscheidend ist der dringende Wunsch des Patienten
nach Brillenunabhängigkeit. Außerdem bedarf die Multifokallinse besonderer prä-, intra- und postoperativer Voraussetzungen, damit sie in ihrer Funktion zufriedenstellend genutzt
werden kann. Dies beinhaltet u.a. eine zuverlässige Biometrie, eine astigmatismusneutrale oder -korrigierende Operationsweise, ein eventuelles Finetuning mit dem Excimerlaser
bei nicht 100-prozentig erreichter Emmetropie (darüber muss
der Patient bereits vor der Linsen-OP aufgeklärt worden sein)
und eine Patientenführung mit Aufklärung über einen längerfristigen „Trainingseffekt“ bis zur vollen Nutzbarkeit des
optischen Prinzips.
Inzwischen sind unterschiedlichste Multifokallinsen-Modelle
mit verschiedenen optischen Eigenschaften auf dem Markt,
die verschiedene Optionen für den Patienten ermöglichen (z.B.
verschiedene Nah-Foki) und ggf. individuell gewählt werden
sollten. Insbesondere stehen seit einiger Zeit auch Multifokallinsen als sogenannte Add-on-IOL zur Sulkusimplantation bei
bereits bestehender Pseudophakie zur Verfügung.
presbyopie + iol
ophthalmo-chirurgie
UBM (Ultraschall-Biomikroskopie)-Aufnahme einer multifokalen Add-on-IOL im Sulkus vor
der kapselsackfixierten Monofokallinse
Akkommodative Linse mit dualer Optik (Synchrony-Linse) am ersten postoperativen Tag
Grundsätzlich sind die diffraktiven Bifokallinsen im Gegensatz zu den refraktiven Multifokallinsen als die zuverlässigeren Linsen in Hinblick auf die komplette Brillenfreiheit
einzuordnen.
derlich, dass für solche Linsen keine hinreichenden Daten in
der Literatur zu finden sind, die eine postoperative Brillenunabhängigkeit belegen.
Außerdem existieren seit einigen Jahren auch torische Multifokallinsen, die mit sehr gutem Erfolg bei uns eingesetzt werden (AT
LISA toric). Damit ist ein Astigmatismus kein Ausschlusskriterium mehr für die Implantation von Multifokallinsen.
Akkommodative IOL
Bei diesen Linsen handelt es sich streng genommen ähnlich
wie bei den Multifokallinsen um pseudoakkommodative
IOL, da es eine Kunstlinse, die die natürliche Akkommodation nachahmt, bisher nicht gibt. Das häufigste Prinzip, das
den Linsen zugrunde liegt, ist das sogenannte Shift-Prinzip,
das bewirkt, dass die Optik der IOL im Kapselsack bei der
Akkommodation eine leichte Vorwärtsbewegung macht, wodurch sich die refraktive Wirkung verändert. Dieses Prinzip
ist jedoch allein dadurch limitiert, dass für eine ausreichende
akkommodative Wirkung einer IOL mit durchschnittlicher
Brechkraft eine so große Vorwärtsbewegung erfolgen müsste,
die anatomisch nicht machbar ist (so müsste die IOL sich beispielsweise vor die Iris bewegen). Daher ist es nicht verwun-
Vielversprechend scheint ein weiteres Prinzip: das der dualen Optik, wie es mit der Synchrony-Linse (s. dazu auch
den Beitrag auf Seite 30) realisiert ist. Klinische Daten und
Langzeitergebnisse, auch hinsichtlich des Linsendesigns in
Bezug auf die spät-postoperative Kapselschrumpfung bleiben abzuwarten.
Grundsätzlich können akkommodative Linsen eine Presbyopie reduzieren, nicht jedoch korrigieren. Allerdings scheinen
geeignete Linsendesigns keine optischen Nebenwirkungen für
den Patienten zu bewirken.
Die Entwicklungen der refraktiven IOL zur Presbyopie-Korrektur sind in den letzten Jahren entscheidend vorangeschritten, dennoch handelt es sich weiterhin um Kompromisse im
Sinne von pseudoakkommodativen Systemen mit Nebenwirkungen und Nachteilen. Eine „echt akkommodierende“
Kunstlinse ist nicht in Sicht. Es bleibt also weiterhin abzuwarten, wann in der refraktiven Chirurgie die letzten Grenzen,
nämlich die der Presbyopie-Korrektur, endgültig fallen.
Literatur bei der Autorin, [email protected]
Linsen-Art
Indikation
Bemerkung
Multifokale IOL
Brillenfreiheit für Ferne und Nähe
bei Presbyopie oder Katarakt
Aufklärung über optische Nebenwirkungen; individuelle Wahl des Modells;
auch als torische IOL, auch als Add-on-IOL
Akkommodative IOL
Wunsch nach Presbyopie-Reduktion
Lesebrille meistens noch erforderlich; kritische Wahl des Linsendesigns;
Single-Optik der dualen Optik unterlegen
IOL-Prinzipien zur Presbyopie-Korrektur
29
ophthalmo-chirurgie
akkommodative IOL
Erfahrungen mit der Synchrony
Schon lange wird an der Wiederherstellung der Akkommodation nach Katarakt-Operation geforscht; mittlerweile gibt es verschiedene Modelle akkommodativer Intraokularlinsen. Über eigene klinische Ergebnisse mit der Synchrony berichten Prof. G.U. Auffarth und Dr. B.C. Thomas.
D
er Verlust der Akkommodationsfähigkeit bedeutet
für presbyope Patienten und besonders für junge
pseudophake Patienten eine deutliche Verringerung
der Lebensqualität. Die Wiederherstellung der Akkommodation in pseudophaken Patienten stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Seit über 20 Jahren wird an der Wiederherstellung der Akkommodation nach Katarakt-Operation geforscht.
Entwickelt wurden bifokale und multifokale Intraokularlinsen.
Des Weiteren gibt es experimentelle Ansätze mit der Idee des
„lens refilling“1,2 und des Phako-Ersatzes3,4. Erst in den letzten
Jahren machen neue OP-Techniken und Biomaterialien Fortschritte möglich5.
Bei den akkommodativen Intraokularlinsen (A-IOL) stehen
heute verschiedene Modelle mit verschiedenen Funktionsmechanismen zur Verfügung. Man unterscheidet zwischen Einzel- und Dual-Optik-Designs. Aktuell und in der Vergangenheit verwendete Einzel-Optik-Modelle sind z.B. die Crystalens
(Bausch & Lomb) und die 1 CU (Humanoptics). Sie basieren
auf dem Optik-Shift-Prinzip, d.h. ausgelöst durch die Ziliarkörperkontraktion kommt es zu einer Vorwärts-Rückwärtsbewegung im Auge und somit zu einer Fokusveränderung. Dies
soll die natürliche Bewegung der Linse imitieren. Bei EinzelOptik-Modellen muss die theoretische Vorwärtsbewegung im
Auge ca. 2,3 mm betragen, um einen Akkommodationserfolg
von 3 dpt zu erreichen. Bei Dual-Optik Modellen wäre nur
eine Vorwärtsbewegung ca. 1,4 mm nötig. Ray-Tracing-Untersuchungen sprachen dem Dual-Optik-System im Vergleich
zum Einzel-Optik-System eine höhere erreichbare Akkommodation zu6. Es ist davon auszugehen, dass mehr als die Hälfte
Prof. Dr. Gerd Auffarth, Ärztlicher Direktor
der Universitäts-Augenklinik Heidelberg
30
Dr. Bettina Thomas, Assistenzärztin an der
Universitäts-Augenklinik Heidelberg
des akkommodativen Effekts der Einzel-Optik A-IOLs auf
pseudoakkommodativen Mechanismen wie Änderung der
kornealen Refraktion, stenopäischer Effekt der Miosis und
Restmyopie/-astigmatismus beruht.
Das Dual-Optik-Design
Die Synchrony (AMO, früher: Visiogen) ist eine einstückige
Dual-Optik A-IOL aus Silikon. Im Jahr 2006 erhielt sie die CEZertifizierung. Sie besteht aus einer anterioren Pluslinse (Durchmesser 5,0 mm) und einer posterioren Minuslinse (Durchmesser
6,0 mm), die durch eine Springhaptik miteinander verbunden
sind. Die klare optische Zone für beide Optiken beträgt 5,0 mm
im Durchmesser und wird durch zwei 9,5 mm lange Haptiken
gehalten. Zwei Stabilisatoren ragen flügelartig seitlich aus der
posterioren Linse (Gesamtlänge 9,8 mm; Abb. 1 und 2). Die
Linse muss mit dem vorgeladenen Injektor durch eine zentrierte,
intakte, kontinuierliche, zirkuläre Kapsulorhexis (CCC) in den
Kapselsack implantiert werden. Kontrahiert sich der Ziliarkörper und reduziert dadurch die Spannung des Kapselsacks und
der Zonulafasern, bewegt sich die vordere Linse nach vorne und
verändert den Fokus zu mittlerer oder Nahsicht.
Bisher gibt es nicht sehr viele Publikationen zu dieser A-IOL.
In den vorhandenen Arbeiten zeigte sie bisher gute funktionelle
Ergebnisse sowie eine stabile Lesefähigkeit7-10. Erste eigene
klinische Ergebnisse mit der neuesten Version der Synchrony
ergaben gute funktionelle Ergebnisse verbunden mit einer hohen Patientenzufriedenheit. Die IOL wurde in 27 Augen von
16 Patienten mit einem Alter von 56,5 Jahren im Median (32
bis 72 Jahre) implantiert. Drei Monate postoperativ wurde im
Median ein unkorrigierter Fernvisus von 0,13 logMAR und ein
korrigierter Fernvisus von 0,00 logMAR mit einem sphärischen
Äquivalent von 0 dpt ermittelt. Im Median wurden 0,4 logMAR
für den un- und fernkorrigierten Nahvisus gemessen. Mit einer
Nahaddition von 2,0 dpt wurde ein bestkorrigierter Nahvisus
von 0,05 logMAR erreicht. Die Messung der Defokuskurve
wurde bei vier Patienten durchgeführt (Abb. 3). Im Median erreichten die Patienten eine Akkommodation von ca. 2,5 dpt mit
einem korrigierten Fernvisus von ≥ 0,3 logMAR. Die Differenz
aus gezieltem und erreichtem sphärischen Äquivalent zeigt eine
leicht hyperope Verschiebung der Refraktion um 0,10 dpt.
akkommodative IOL
Abb. 2
Abb. 1
Wichtig für den Augenarzt ist es, die Refraktionsentwicklung
der Synchrony zu kennen: Frühpostoperativ zeigt sich häufig
ein myoper Shift. Im Verlauf von vier bis acht Wochen kommt
es dann zu einer langsamen Emmetropisierung. In dieser Zeit
sollte keine Lesebrille verordnet werden. Das Endergebnis kann
optimiert werden, wenn der Patient ermutigt wird, Lesen ohne
weitere Korrektur zu trainieren. Falls der Patient eine Fernkorrektur benötigt, wird empfohlen, eine Myopie um 0,5 dpt unterzukorrigieren und eine Hyperopie voll auszugleichen.
Postoperativ sollte insgesamt für sechs Wochen mit lokalen
Steroiden ausschleichend behandelt werden. Im Falle einer
stärkeren Fibrinreaktion sollten gegebenenfalls systemische
Steroide eingesetzt werden.
Keine erhöhte Nachstarinzidenz
Bisher zeigte sich im Vergleich zu anderen IOLs keine erhöhte
Nachstarinzidenz. Falls eine Laserkapsulotomie dennoch notwendig werden sollte, hat sich das folgende Vorgehen bewährt:
Behandlung frühestens zwölf Wochen postoperativ mit einer
zentrierten, circa 3 mm (oder weniger) großen, runden Eröffnung der Hinterkapsel.
Nicht geeignet für eine Synchrony-Implantation sind Patienten
mit Pathologien des vorderen Augenabschnitts (z.B. Pseudoexfoliationnssyndrom), vorbestehenden intraokularen oder
kornealen Operationen, dauerhafter Anwendung von Medika-
ophthalmo-chirurgie
Abb. 1: Synchrony-Spezifikationen
Abb. 2: Die IOL im Patientenauge
(Retroillumination)
Abb. 3 (unten): Defokuskurve drei
Monate postoperativ
Abb. 3
menten, die die Akkommodation beeinflussen (z.B. Antihistaminika, Benzodiazepine) sowie bei Problemen, die Linse im
Kapselsack zu positionieren (z.B. Defekte der CCC, Kapselruptur, Zonuladehiszenz).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Synchrony einen interessanten Ansatzpunkt zur Presbyopiekorrektur darstellt, mit
dem Vorteil, weniger störende photopische Phänomene aufzuweisen. Um ein abschließendes Urteil zu fällen, sind allerdings
noch weitere Studien mit höheren Fallzahlen notwendig.
Literatur
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designed to preserve accommodation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 224:165-73
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Lenses (A-IOL) (2010) In: Guthoff RF, Schmitz KP, Zrenner E (Hrsg.): Acta Nova Leopoldina
2010, Bd. 111, Nr. 379, Intelligent Implants in Ophthalmology, ISBN: 978-3-8047-2804-2,
137-142
6. Ho A, Manns F, Therese, Parel JM (2006) Predicting the performance of accommodating
intraocular lenses using ray tracing. J Cataract Refract Surg. 32:129-36
7. McLeod SD, Vargas LG, Portney V, Ting A (2007) Synchrony dual-optic accommodating
intraocular lens. Part 1: optical and biomechanical principles and design considerations.
J Cataract Refract Surg. 33:37-46
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dual-optic accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 36:1880-6
9. McLeod SD. Optical principles, biomechanics, and initial clinical performance of a dualoptic accommodating intraocular lens (an American Ophthalmological Society thesis)
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10. Ossma IL, Galvis A, Vargas LG, Trager MJ, Vagefi MR, McLeod SD (2007) Synchrony
dual-optic accommodating intraocular lens. Part 2: pilot clinical evaluation. J Cataract
Refract Surg. 33:47-52
31
ophthalmo-chirurgie
presbyopie-chirurgie + laser
Schematischer Aufbau
Presbyopie-Chirurgie mit dem Laser
Femtosekundenlaser können in der Augenlinse sowohl im Tierversuch als auch beim Menschen Schnitte erzeugen. Im Tierversuch wird die Elastizität der Linse dadurch offenbar
erhöht, wodurch eine nichtinvasive Behandlung der Alterssichtigkeit auch beim Menschen
möglich werden könnte. Von Prof. Dr. Marcus Blum
D
ie Presbyopie ist die bei weitem häufigste Fehlsichtigkeit, welche weltweit alle Menschen betrifft und
in der Mitte des fünften Lebensjahrzehnts ihren
Höhepunkt erreicht. Sie wird allgemein als altersbedingte
Veränderung des Auges verstanden – bis zum 60. Lebensjahr
ist die Fähigkeit des Auges, ein in beliebiger Entfernung befindliches Objekt auf der Netzhaut scharf abzubilden, in der
Regel völlig zum Erliegen gekommen. Die maximal mögliche
Prof. Dr. Marcus Blum ist Chefarzt der
Augenklinik des Helios-Klinikums Erfurt
32
Brechkraftänderung kann in der Kindheit immerhin bis zu 16
Dioptrien betragen, und erst wenn die Akkommodationsbreite unter 3 Dioptrien sinkt, wird die Veränderung vom Betroffenen wahrgenommen.
Die Akkommodation
Über die genauen Ursachen dieser Altersveränderung gehen
die Meinungen auseinander. Ein Grund hierfür ist die bis heute keineswegs vollständig geklärte Physiologie der Akkommodation. Bereits im 17. Jahrhundert postulierte Descartes, dass
Formveränderungen der Linse die Akkommodation ermöglichen. Das erste anatomisch zutreffende und in seinen Grundaussagen bis heute gültige Akkommodationsmodell stellte
1855 Hermann von Helmholtz vor. Die elastische Augenlinse
wird bei Fernblick durch den Zug der Zonulafasern an der Linsenkapsel in eine Ellipsenform gespannt. Bei der Akkommo-
dation entspannen sich die Zonulafasern durch eine konzentrische Verengung des Ziliarkörpers. Die Linse zieht sich dann
durch ihre elastischen Kräfte in ihre kugelförmige Ruheform,
was mit einer Zunahme der Brechkraft einhergeht.
Die Presbyopie
Das komplexe Zusammenspiel der einzelnen Komponenten
gibt Raum für unterschiedliche Theorien des Presbyopieentstehung – im wesentlichen unterscheidet man „lentikuläre“ von
„extralentikulären“ Modellen. Das lentikuläre Modell macht
Veränderungen der mechanischen Eigenschaften der Linse als
wesentlichen Faktor für die Presbyopie verantwortlich, während die extralentikulären Strukturen prinzipiell bis ins hohe
Alter als funktionsfähig betrachtet werden. Diese Theorie wird
durch Studien sowohl an Primaten als auch am Menschen mit
Darstellung des Ziliarmuskels und seiner Funktion gestützt.
Trotz dieser Erkenntnisse ist die Presbyopie bis heute aber keiner vollständigen Korrektur zugänglich, neben der Brille ist die
Implantation von multifokalen Intraokularlinsen erfolgreich,
stellt jedoch optisch eine Kompromisslösung dar. Alle bisherigen Versuche, eine Therapie der Presbyopie zu entwickeln,
die die natürliche Linse elastisch erhält, haben bislang zu keiner klinisch etablierten Methode geführt. Im Tierversuch gibt
es Anhaltspunkte für eine Möglichkeit, mittels Femtosekundenlaser-Impulsen (fs-Laser) die Elastizitätsveränderungen der
Augenlinse therapeutisch zu beeinflussen.
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Femtosekundenlaser
Ultrakurze Laserpulse mit der Dauer von wenigen hundert Femtosekunden werden mittlerweile in der Augenchirurgie klinisch
eingesetzt. Der Femtosekundenlaser erzeugt und komprimiert
Laserlicht in sehr kurzen Laserimpulsen und erzielt damit eine
außergewöhnlich hohe Energiedichte. Führt man den Laserstrahl extrem fokussiert ins Gewebe des Auges, so wird dieses im
Fokusvolumen in ein gasförmiges Plasma überführt. Es entsteht
eine mikroskopisch kleine Gasblase, die eine Gewebsunterbrechung darstellt. Führt man den Laserstrahl durch das Gewebe,
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Dieses bis heute von einer Mehrheit vertretene Modell wurde
weiterentwickelt, u.a. auch von Gullstrand, welcher im Bereich
der Nahakkommodation die Rückstellkraft der Chorioidea betonte. Die Kraftübertragung vom Ziliarmuskel auf die Linse
mittels des Zonulaapparates wurde verfeinert, die Bedeutung der
Elastizität der Linsenkapsel wurde erkannt. Rohen schließlich
betrachtete differenziert die Einzelteile des Ziliarmuskels und
wies unterschiedliche Vor- und Einwärtsverschiebungen mit unterschiedlichen Spannungsübertragungen auf die Zonula nach.
Der vollständige Akkommodationapparat besteht somit aus einer Vielzahl von Komponenten und Geweben, die damit auch
in unterschiedlicher Weise dem Alterungsprozess unterliegen.
presbyopie-chirurgie + laser
alle Abb.: Blum
ophthalmo-chirurgie
Linse eines Versuchtieres (Minischwein) nach der Laserung
so entsteht sukzessive eine Trennfläche, die man sich wie einen
dichten Blasenteppich vorstellen kann. Aufgrund der extrem
kurzen Dauer der eingesetzten Laserimpulse (1 Femtosekunde
entspricht 10-15 s), bezeichnet man das Verfahren als Femtosekunden-Laserschnitt. Vom klinischen Einsatz in der refraktiven
Hornhautchirurgie, bei der das Verfahren des Femtosekundenlasers als Alternative zum Mikrokeratom in der Hornhaut genutzt
wird, liegen überzeugende Ergebnisse vor.
Mit fs-Laserimpulsen können mittlerweile aber auch innerhalb
des Auges sowohl im Tierversuch als auch an menschlichen
Linsen Schnitte erzeugt werden. Eine Reihe von internationalen Arbeitsgruppen verfolgen eine Strategie, bei der mittels
niedrigenergetischen Laserstrahlen durch einen Femtosekundenlaser in der natürlichen Linse eine Elastizitätsänderung
verursacht werden soll. Im mechanischen Modell will man
in der Linse „Gleitebenen“ erzeugen, die ein leichteres „Verschieben“ von Linsenanteilen ermöglichen sollen. Bei dieser Behandlung der Linse mittels Femtosekundenlaser wird
die lentikuläre Theorie der Presbyopieentstehung zu Grunde gelegt. Aber zunächst muss die seit Jahrzehnten geltende
Grundüberzeugung, dass eine chirurgische Manipulation an
der Linse mit der Bildung einer Katarakt beantwortet wird,
überarbeitet werden. Gelingt dies, könnte eine nichtinvasive
Behandlung der Altersichtigkeit möglich werden.
Stand der Versuche
Ergebnisse einer Einwirkung des Femteosekundenlasers auf
eine Augenlinse wurde erstmals 2005 publiziert. In-vitro waren Schweinelinsen und Kaninchenlinsen erprobt worden und
auch erstmalig, an sechs lebenden Tieren, die Linse in-vivo gelasert worden. Dabei wurde bei den Schweinelinsen in-vitro
der Nachweis einer Elastizitätssteigerung in Rotationsmessungen geführt. Bei den in-vivo getesteten Kaninchen konnte innerhalb von drei Monaten keine kataraktogene Wirkung
gefunden werden.
34
Die Untersuchungen wurden von unterschiedlichen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen in den USA und Deutschland
weitergeführt und mittlerweile konnte mit unterschiedlichen
Testanordnungen der Nachweis geführt werden, dass sowohl
Tierlinsen als auch einige humane Autopsielinsen im Labor tatsächlich eine Zunahme ihrer Elastizität nach Einbringung von
Schnittebenen mit dem Femtosekundenlaser zeigen. An drei
Tiermodellen (Kaninchen, Schwein, Schaf) konnte über einen
Zeitraum von bis zu einem Jahr auch nach der Laserbehandlung der Linse am lebenden Tier keine Eintrübung der Linse
nach der Femtosekundenlaser-Behandlung gefunden werden.
Auch wurde in den Tierversuchen ausgeschlossen, dass es auf
den hinteren Augenabschnitt, insbesondere die Netzhaut, eine
schädliche Wirkung des Femtosekundenlasers gibt.
Da keines dieser Tiermodelle die gleichen Akkomodationsmechanismen wie der Mensch besitzt, kann auf eine tatsächliche
Wirksamkeit am Menschen selber nur bedingt ein Rückschluss
gezogen werden. Hierzu müsste eine Tierversuchsserie an höheren Primaten durchgeführt werden, da diese als einziges
Tiermodell ähnliche Akkommodationsmechanismen haben
wie der Mensch.
Werden die Femtosekundenlaser-Strahlungen im Bereich
der optischen Achse appliziert, scheinen die entstandenen
Schnittebenen auch nach einem Jahr in den Kaninchenaugen
noch optisch nachweisbar zu sein. Im Gegensatz zu den Erfahrungen an der menschlichen Hornhaut bilden sich also die
„Laserspots“ nicht vollständig zurück. Dies lässt vermuten,
dass eine elastizitätssteigernde Behandlung unter Umständen
in einer optischen Beeinträchtigung durch Streulicht resultieren könnte. Die Testung und Erprobung entsprechender
geeigneter Schnittmuster, die einerseits eine maximale Steigerung der Flexibilität der Linse unter andererseits möglichst
geringer Verursachung optischer Zusatzphänomene erreichen
soll, ist Gegenstand derzeitiger Studien. Mit einem ersten therapeutischen Einsatz am Menschen kann innerhalb von ein
bis zwei Jahren gerechnet werden.
Zusammenfassung
Seit mehreren Jahren versuchen Arbeitsgruppen durch Einbringen von Schnittebenen mit dem Femtosekundenlaser in
die Linse einen Erhalt der Elastizität der Linse zu erreichen.
Die Technik und die Voruntersuchungen sind so weit fortgeschritten, dass mit einem Einsatz am Menschen innerhalb der
nächsten ein bis zwei Jahre gerechnet werden kann. Bisher
wurde keine kataraktogene Wirkung der Femtolaser-Behandlung gefunden. Inwieweit tatsächlich eine Wiederherstellung
der Akkommodation erreicht werden kann, ohne dabei andere optische Verschlechterungen in Kauf zu nehmen, wird
sich erst durch den tatsächlichen Einsatz am Menschen klären lassen.
fortbildung
ophthalmo-chirurgie
Differenzierter
Nutzen
Premium-Intraokularlinsen, ICL-Studienergebnisse, aber auch legale Formen der Zusammenarbeit in Diagnose- und Therapiezentren waren Themen des wissenschaftlichen Symposiums
„Ophthalmochirurgie 2011“ am 9. Juli 2011 in Düsseldorf. Breyer Augenchirurgie hatte dazu in
den Wirtschaftsclub der Kö-Galerie eingeladen.
Differenzierter Nutzen von Premium-IOL
Dr. Detlev Breyer, leitender Operateur von Breyer Augenchirurgie, befasste sich mit „Premium IOL – zum differenzierten
Nutzen von Patient und Arzt“. Patienten seien oft bereit, viel
Geld für teure Brillen auszugeben. Es gebe jedoch auch für den
Augenarzt viele Möglichkeiten, eine auf die Bedürfnisse des
Patienten perfekt zugeschnittene (customized) Linse zu finden
und selbst zu profitieren. Die große Auswahl an IOL ermögliche es ihm, den individuellen Wünschen seiner Patienten entgegenzukommen.
Die Implantation von Premium-IOL macht entsprechend
der ausgewählten Linse präoperativ unterschiedliche Voruntersuchungen notwendig. Bei Aberration-korrigierenden
IOL muss vorher die korneale Aberration für ein möglichst
scharfes, kontrastreiches Sehen bestimmt werden. Die entsprechende Brille wäre doppelt entspiegelt und von bester
optischer Qualität. Blaulichtfilterlinsen sollen die Makula
schützen. Sie reduzieren die Blendungsempfindlichkeit. Vergleichbar sind selbsttönende, entspiegelte Brillengläser. Ähnlich einer Gleitsichtbrille mit torischen Gläsern sind torische
multifokale Intraokularlinsen (MIOL). Hier ist die Entscheidung individuell nach Aufzeigen aller Vor- und Nachteile der
MIOLs in einer ausführlichen Anamnese zu treffen. Korrekte
biometrische Untersuchungen sind notwendig, um den persönlichen Bedürfnissen und Anatomien gerecht zu werden. Möglicherweise könnten die postoperative Funktion verbessert bzw.
Gewöhnungseffekte beschleunigt werden, wie Studienergebnisse zeigten. Ein Funktionstraining nach MIOL-Implantation
am trainierten Auge habe die Orientierungssehschärfe durchschnittlich um 44 Prozent verbessert. Auch Kontrastsehen und
Nahsehschärfe bei verschiedenen Kontraststufen seien signifi-
kant besser als bei Kontrollaugen gewesen, ein Effekt, der noch
nach sechs Monaten nachweisbar gewesen sei (www.springerlink.com/content/rp357724132h6751).
Bei lichtadjustierbaren IOL (Light Adjustable Lens) kann die
IOL-Refraktion drei Wochen nach der Implantation durch
UV-Bestrahlung moduliert werden. Photoreaktive Silikonmonomere in der Linsenmatrix polymerisieren und modifizieren
Linsenform und -brechwert. Geringe Fehlsichtigkeiten müssen
daher nicht zusätzlich mit einer Brille korrigiert werden. Bis
zu +/- 2.0 Dioptrien sphärisch und bis zu 1,5 dpt im Zylinder
können nachjustiert werden. Nachteilig sei, dass der Patient
postoperativ eine UV-dichte Spezialbrille tragen müsse und
Phototoxizität entstehen könne.
Auch Add-on IOL (torisch, sphärisch, multifokal) können
postoperativ weiter bestehende Fehlsichtigkeiten ausgleichen.
Eine ICL-Implantation ist auch für jüngere Patienten eine
Möglichkeit, auf die Brille zu verzichten, wenn herkömmliche
Kontaktlinsen nicht vertragen werden.
Abschließend stellte Breyer
fest, dass die Nachfrage nach
Premium-IOL erheblich gestiegen sei. Sie komme den
Ansprüchen der Patienten auf
gutes Sehen ohne Brille nach
Kataraktoperation entgegen.
Da der Patient seine Brille
inklusive der Sonderausstattungen privat bezahlen müsse,
sei er daher eher bereit, Kosten
für präoperative Zusatzunter-
Dr. Detlev Breyer ist leitender Operateur der
Breyer Augenchirurgie, Düsseldorf
35
ophthalmo-chirurgie
fortbildung
suchungen und Beratungen zu übernehmen, wenn eine customized IOL ihm postoperativ Sehen ohne Brille ermögliche.
ICL-Ergebnisse der deutschen Studiengruppe
Dr. Laszlo Kiraly, Augen-Laserzentrum Halle, berichtete über
die ICL-Ergebnisse der deutschen Studiengruppe. Bei sehr
hohen Fehlsichtigkeiten, beispielsweise bei einer zu dünnen
Hornhaut, kommen linsenchirurgische Methoden zum Einsatz. Die Implantable Contact Lens (ICL) ist eine intraokulare Kontaktlinse, die zwischen Iris und Linse in die Hinterkammer des Auges eingesetzt wird. Es handelt sich um eine
Collagenlinse, die seit 1993 auf dem Markt ist und seit 1997
erfolgreich in Deutschland implantiert wird. Im Gegensatz zu
Vorderkammerlinsen muss die ICL nicht fixiert werden. Man
unterscheidet ICH für hyperope und ICM für myope Fehlsichtigkeiten. ICT sind torische Kontaktlinsen, die mittlerweile
nicht nur bei myopen, sondern auch bei hyperopen Augen zur
Korrektur des Astigmatismus eingesetzt werden können.
Die 2009 begonnene Datensammlung aus den Zentren der
deutschen ICL-Studiengruppen Düsseldorf, Dortmund, Halle
und München befasst sich mit der Zuverlässigkeit der errechneten Zielrefraktion, dem sphärischen Äquivalent im Verlauf, der
Rotationsstabilität, der Komplikationsrate und der Astigmatismuskorrektur. Die Studie bezieht sich bisher auf 436 Augen,
das Alter der Patienten (18 bis 59 Jahre) lag durchschnittlich
bei 35 Jahren. Mehr als doppelt so viele Frauen unterzogen
sich dieser Operation. Die Visusergebnisse bei Myopie sowie
myopem Astigmatismus zeigten, dass der präoperative Visus
meist ohne Brille erreicht oder sogar verbessert werden konnte.
Komplikationen wie Linsenexplantation mit Kataraktbehandlung gab es bei 1,4 Prozent der Patienten, einen Augeninnendruckanstieg bei 1,2 Prozent. Alle anderen Komplikationsraten lagen unter einem Prozent. Die ICL-Implantation ist ein
bisher nicht sehr verbreitetes Verfahren, doch mit allen drei
Formen (ICH, ICM, ICT) könnten stabile und zuverlässige Ergebnisse erreicht werden, schloss Kiraly seinen Vortrag.
Dr. Laszlo Kiraly, Augen-Laserzentrum Halle
36
Dr. Bernd Halbe, Fachanwalt für Medizinrecht,
Köln
Legale Zusammenarbeit im ODTZ
Dr. Bernd Halbe, Kölner Fachanwalt für Medizinrecht, befasste sich mit legaler Zusammenarbeit im ODTZ und fragte:
„Was ist erlaubt, was nicht?“ Zunächst definierte er ein Ophthalmologisches Diagnostik- und Therapiezentrum (ODTZ)
als Einrichtung, in der Gerätschaften zentral an einem Ort bereit
gehalten und durch am Modell beteiligte Augenärzte genutzt
werden. Ein einzelner Arzt werde kaum die erheblichen Investitionskosten durch ausreichende Geräteauslastung betriebswirtschaftlich rechtfertigen können. Lasse er andere Ärzte
als „Zuweiser“ an seinen Leistungen teilhaben (Kick-backKonstellation), bestehe die Gefahr, dass dies als Umgehung
des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt eingestuft werde.
Wie kann man die teuren Geräte mit anderen Kollegen nutzen,
ohne mit Rechtsvorschriften in Kollision zu geraten? Grundsätzlich bestehen zwei Möglichkeiten der Ausgestaltung, die
Apparategemeinschaft und die (Teil-) Berufsaus-übungsgemeinschaft. Rechtsprobleme bei Kooperationen, z.B. ODTZ, treten
sowohl bei Apparategemeinschaften wie auch bei der Schaffung gemeinsamer Leistungsangebote auf. Die Apparategemeinschaft/Nutzungsüberlassung wird als Zusammenschluss
von zwei oder mehr Ärzten (Vertragsärzte oder Vertrags- und
Privatärzte) zur gemeinsamen Nutzung medizinischer Geräte
definiert. Dies ist berufs- und vertragsarztrechtlich zulässig und
muss der zuständigen Ärztekammer und gegebenenfalls der
zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) angezeigt werden. Die Rechtsform entspricht der Gesellschaft bürgerlichen
Rechts. Grundvoraussetzung ist die persönliche Leistungserbringung; ein Verstoß dagegen kann auch strafrechtlich relevant
sein. Eine bloße Kontrollmöglichkeit gegenüber nachgeordnetem Personal, ohne tatsächlich die Ausübung überwachen zu
können, reicht nicht aus. Es dürfen nur Leistungen abgerechnet
werden, für die der Arzt persönlich die notwendige Qualifikation vorweisen kann und die nicht fachgebietsfremd sind.
Bei einer Apparategemeinschaft müssen die beteiligten Ärzte
am materiellen Vermögen der Gesellschaft beteiligt sein. Der
Ort wird für den jeweiligen Arzt als ausgelagerte Betriebsstätte
gesehen. Die Kooperation kann auch über Dritte gebildet werden, zum Beispiel eine Trägergesellschaft. Diese übernimmt
die wirtschaftlichen Investitionsrisiken, überlässt den Ärzten
die Nutzung der Geräte, ist für Organisation und Marketing
verantwortlich und kümmert sich um die Abrechnung. Sie
stellt das nichtärztliche Personal ein, was ab Dezember 2011
nur mit umfassender Genehmigung möglich sein wird. Die
vertragliche Gestaltung in Bezug auf Art der Kostenbeteiligung – fix oder variabel – ist weitgehend frei. Es handelt sich
nicht um eine Umgehung des Verbots einer Zuweisung gegen
Entgelt unter Einschaltung der Gesellschaft.
Die Rechtsprobleme bei der Schaffung gemeinsamer Leistungsangebote zeigen sich in der rechtlichen Bewertung unterschied-
fortbildung
licher Kooperationsformen. In diesem Zusammenhang sei in
den Medien viel über „Fangprämien“ und „Zuweiserprämien“
diskutiert worden und viele Vereinbarungen hätten sich als
illegal entpuppt, berichtete Halbe. Gemeinsame Leistungsangebote seien möglich, wenn die Zusammenarbeit in Form
von Netzwerkstrukturen mit Verweisung an andere Leistungserbringer innerhalb des Verbundes oder in Form von gegründeten (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften verlaufe. Bei Zusammenarbeit in Netzwerkstrukturen sei zu berücksichtigen,
dass es Ärzten berufsrechtlich verboten sei, Patienten gegen
Entgelt zuzuweisen (§ 31 MBO-Ä). Ebenso dürften diese nicht
„ohne hinreichenden Grund“ – auch ohne Entgelt – an andere Leistungserbringer verwiesen werden (§ 34 Abs. 5 MBO-Ä).
Auch berufsrechtlich (§ 23c Abs. 1 S. 3 BO) werde der Zugang
des Patienten zu Leistungserbringern außerhalb der Kooperation gesichert. Auf der anderen Seite werde jedoch unter Qualitätsgesichtspunkten im Patienteninteresse die Netzwerkbildung befürwortet.
Ist es ein strafrechtlicher Konflikt?
Das OLG Braunschweig entschied zur Strafbarkeit von Vertragsärzten wegen „Angestellten-Bestechung“ (§ 299 StGB)
am 23.02.2010: „... handelt es sich bei einem niedergelassenen Kassenarzt um einen Beauftragten i.S.d. genannten Vorschrift des geschäftlichen Betriebes der Krankenkassen. Ein
Beauftragter in diesem Sinne ist, wer ohne Geschäftsinhaber
oder Angestellter zu sein, aufgrund seiner Stellung berechtigt
und verpflichtet ist, für den Betrieb zu handeln und auf die
betrieblichen Entscheidungen Einfluss zu nehmen (...). Die
Beauftragtenstellung eines Kassenvertragsarztes zeigt sich bereits in dem Rechtsverhältnis zwischen den Krankenkassen,
den Kassenärzten, den Kassenpatienten und den Apotheken
bei der Verordnung von Medikamenten, um die es hier geht.“
Der Vertragsarzt ist als „beliehener Verwaltungsträger“ zu sehen. „… Allerdings setzt eine Strafbarkeit gemäß § 299 Abs. 2
StGB voraus, dass der Beauftragte den Partner durch eine Gegenleistung in unlauterer Weise bevorzugt. Zwischen der angestrebten Bevorzugung durch den Vorteilsnehmer und dem Vorteil muss ein Zusammenhang derart bestehen, dass der Vorteil
als Gegenleistung für die zukünftige unlautere Bevorzugung
gedacht ist. Erforderlich ist daher eine Unrechtsvereinbarung,
die darauf abzielt, dass der Vorteilsgeber beim Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen im Wettbewerb unlauter
bevorzugt wird.“ Entsprechende gerichtliche Entscheidungen
sind umstritten, da dem Vertragsarzt eine Schlüsselfunktion
zukommt, denn er verordnet Arzneimittel auf Kassenrezept
und veranlasst Einweisungen in ein Krankenhaus.
Das geplante GKV-Versorgungsstrukturgesetz, das zum
01.01.2012 rechtskräftig werden soll, stellt im Bereich „unzulässige Kooperationen“ bereits geltende Regelungen klar.
Gemäß § 73 Abs. 7 SGB V „(7) ist es Vertragsärzten nicht
gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder
ophthalmo-chirurgie
sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.“
Und in § 128 Abs. 2 S. 3 SGB V heißt es:„Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche
oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien
und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung
an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an
Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte
durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst
maßgeblich beeinflussen können."
Die rechtssichere Form der Zusammenarbeit durch Bildung einer (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaft wird in § 18 Abs. 1 BO
geregelt. Dort heißt es in Absatz 1: „Ärztinnen und Ärzte dürfen sich zu Berufsausübungsgemeinschaften […] zusammenschließen. Der Zusammenschluss zur gemeinsamen Ausübung
des Arztberufs kann zum Erbringen einzelner Leistungen erfolgen, sofern er nicht lediglich einer Umgehung des § 31 dient.
Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag
der Ärztin oder des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder
einer Teil-Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder der
Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht
dem Anteil der von ihnen persönlich erbrachten Leistungen
entspricht. ... Verträge über die Gründung von Teil-Berufsausübungsgemeinschaften sind der Ärztekammer vorzulegen.“
Die Maßstäbe der Ärztekammern im Hinblick auf Genehmigung sind seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz strenger.
Teil-Gemeinschaftspraxen sind gesellschaftsrechtlich identisch
mit Gemeinschaftspraxen in Bezug auf Rechte und Pflichten.
Das betrifft Mietvertrag, Leasing- und Wartungsverträge sowie das Personal. Die reine Gewinnbeteiligung orientiert sich
am echten Überschuss gemäß jeweiligem GOÄ-relevanten
Leistungsanteil. Nach Ausscheiden eines Arztes gilt die gesellschaftsrechtliche Nachhaftung. Durch die gemeinsame Erwirtschaftung des Umsatzes in Form von Buchhaltung etc. steigt der
administrative Aufwand. Das geplante Gesetz regelt auch hier in
§ 33 Abs. 2 Ärzte-ZV (Zulassungsverordnung für Vertragsärzte):
„Berufsausübungsgemeinschaften dürfen nicht zur Umgehung
von Bestimmungen über eine unzulässige Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und anderen Leistungserbringern gegründet werden. Eine Umgehung des Verbots der Zuweisung von
Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach § 73 Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
ist insbesondere dann anzunehmen, wenn der Gewinn aus der
gemeinsamen Berufsausübung ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der jeweils persönlich erbrachten
Leistungen entspricht.“ Halbe verwies abschließend noch einmal auf die Wichtigkeit, Kooperationen rechtssicher zu gestalten – auch um gegebenenfalls hohe finanzielle, möglicherweise
existenzriskierende Rückforderungen zu vermeiden.
Von Dr. Christiane Schumacher
37
ophthalmo-chirurgie
hornhauttransplantation
Hornhauttransplantationen,
eine Standortbestimmung
Die optische Rehabilitation Erblindeter durch Hornhauttransplantation ist ein schon lange
bekanntes und erfolgreiches Verfahren. Immunologische Probleme sind heute beherrschbar, technische Probleme wie die optische Abbildungsqualität bleiben. Ein Überblick von
Prof. Dr. Norbert Schrage (Teil 2).
Stromatrübungen
Trübungen des Hornhautstromas entstehen durch mechanische Verletzung, Verätzung, Ulcera und virale Infektionen.
Auch genetische Erkrankungen mit Ablagerung von trüben
Proteinen wie z.B. Zystinose, Tyrosinämie führen dazu. Diese
sind heilbar durch DALK-Transplantate22,23, welche bereits in
den 1940er Jahren von D’Alberth in Szeged (Ungarn) beschrieben wurden. Diese Transplantationsform geriet aufgrund technischer Schwierigkeiten in Verruf, da die Präparationen der
Descemetmembran extrem schwierig ist. Innovative Methoden wie die Big-Bubble-Technik24, aber auch Ansätze wie die
Laserablation des Hornhautstromas bis in die prädescemetale
Stromaebene hinein25 eröffnen hier neue Möglichkeiten26.
Endotheldystrophien
Circa 40 % der Transplantationen werden bei Fuchs’scher Endotheldystrophie (Cornea guttata), hereditärer Endotheldystrophie
wie irido-cornealen Endotheliale(ICE)-Syndromen oder Degenerationen des Endothels nach Katarakt-OP durchgeführt27. Bei
klarem Hornhautstroma und intaktem cornealem Epithel wurde
durch konsequente Entwicklung durch M. Terry (Portland) und
GR Melles (Rotterdam) in den letzten zehn Jahren die isolierte
Transplantation einer hinteren Hornhautstromalamelle mit Endothel28 (DSAEK) oder der isolierten Descemetmembran mit
Prof. Dr. Norbert Schrage ist Chefarzt der
Augenklinik am Universitätsklinikum Köln
Merheim (Campus Witten Herdecke) sowie
Vorsitzender von ACTO e.V., An-Institut der
RWTH Aachen
38
Endothel (DMEK)29 klinisch einsetzbar. Durch diese innovativen
Techniken wird während der Operation die Integrität des Augapfels erhalten und ein isoliertes hauchdünnes Scheibchen Endothel
anstelle des voran resezierten defekten Endothels platziert. Durch
den Wegfall der Hornhautrundnaht ist die optische Rehabilitation früher erreichbar. Diese Techniken sind so weit entwickelt
und lehrbar, dass sie in den Spezialkliniken mit Hornhautbanken
verfügbar sind. Studienergebnisse von bis zu 200 Patienten liegen vor. Die Rate der Dislokationen des Lentikels wird mit 3 %
verbessert sowie der Ausgangsvisus nach einem Jahr von 0,1 bis
0,2 auf 0,4 bis 0,630. Dagegen konnte bei ähnlicher Ausgangslage
bei 56 Patienten der Visus in mehr als der Hälfte der Fälle innerhalb von vier Wochen auf mehr als 0.5 verbessert werden.31 Dies
ist insofern bedeutsam, als diese alten Patienten in vielen Fällen
eine Lebenserwartung haben, die eine lange Wartezeit auf guten
Visus, wie dies bei der durchgreifenden Transplantation praktisch
immer der Fall ist, unerträglich machen.
Technische Innovationen wie das Trepan-System32 und der Titanring33, beide nach Krumeich, Excimer-Laser und Femtosekundenlaser für spezifische Schnitttechniken zielen auf astigmatismusarme Transplantation ab. Schnittprofile wie passgenaue
Einpass-Ecken34, Top-Hat- und Mushroom-Schnitte35 benötigen
zur Stabilität Hornhautnähte, die manuell gestochen und geknotet werden. Trotz perfekter Schnitte und Geräte kommt es daher zu optischen Aberrationen36. Die meisten der hier zitierten
Anwendungen haben sich nicht flächendeckend durchgesetzt.
Derzeit wird die doppelt fortlaufende antizyklische Naht als probatestes Mittel zum astigmatismusarmen Einnähen der durchgreifenden und lamellären Keratoplastik angesehen. Eine sichere Technik, die das bradytrophe Hornhautgewebe stabil und
optisch einwandfrei klebt, ist derzeit klinisch nicht im Einsatz.
Durchgreifende Keratoplastik
In allen Fällen, in denen tief durchgreifende Trübungen der
Hornhaut existieren, sind durchgreifende Transplantate, der
Abb. 4: Hornhautdekompensation bei
Cornea guttata. Deutlich sichtbar sind die
Blasen des Hornhautepithels sowie die
zentrale Hornhauttrübung
Abb. 5a und 5b: Das selbe Auge drei Tage nach erfolgreicher Endotheltransplantation im DSAEK-Verfahren. Die innere Lamelle des Endothelstroma-Transplantates
hat noch einige Descemetfalten. Die Hornhautepitheltrübung ist schon vollständig
verschwunden. Die Hornhaut klart innerhalb von Wochen auf. Im optischen Schnitt
(rechts, 5b) findet sich das Transplantat auf der Hornhautrückfläche
rehabilitierende Schritt zur Wiederherstellung der Sehkraft.
Durchgreifende Keratoplastiken sind die tektonische Keratoplastik, die die Integrität des Auges wiederherstellt, und die
optische rehabilitierende Keratoplastik.
Nahttechnik
Mittels feiner 10 x 0 Nylonfäden wird die Hornhaut manuell
unter dem Mikroskop eingenäht. Hornhautnähte können in
Einzelknüpfnahttechnik oder in fortlaufender Naht erfolgen.
Die Schnitt- und Nahttechniken beeinflussen den HornhautAstigmatismus. Dies ist bei der Einzelknüpfnaht am schwierigsten, bei der einfachen Naht im Mittel ein Astigmatismus
von 5,65 ± 1,6 Dioptrien Astigmatismus und bei der gegenläufig doppelt fortlaufenden Kreuzstichnaht mit 3,6 ± 1,6 dpt am
besten erreicht37. Bei Hochrisikokeratoplastiken nach Herpes
oder Verätzungen kann es notwendig sein, einzelne Fäden vorzeitig zu entfernen, daher wird hier die Einzelknüpftechnik bevorzugt. Die Kunst des niedrigen Astigmatismus ist eine Frage
der Technik und Übung und Anleitung des Operateurs38.
Niedriges Abstoßungsrisiko
Die optisch rehabilitierende Keratoplastik bei schweren Deformationen der Hornhaut ohne Entzündung und Vaskularisation ist regelhaft mit einem niedrigeren Abstoßungsrisiko
behaftet39. Hier wird mit doppelt fortlaufender gegenläufiger
regelmäßiger Naht genäht. Oft sind Patient und Operateur
von Astigmatismen oder sphärischen Abweichungen enttäuscht, die ein binokulares Sehen mit einer einfachen Brillenglaskorrektur unmöglich machen. Nach Fadenzug zwischen 12. und 18. Monat nach Operation kommt es erneut
zu erheblichen Veränderungen der Brechkraft des operierten
Auges. Die Nachbehandlung muss über lange Zeit mit sehr
niedrig dosierten lokalen Steroiden erfolgen. Anzeichen einer Abstoßung wie Sehverschlechterung müssen konsequent
fachärztlich behandelt werden.
ophthalmo-chirurgie
Abb. 6: Fortlaufende Naht eines Hornhauttransplantates
Hochrisikokeratoplastik
Ulzerative bakterielle, herpetische Entzündungen, Vaskularisation, Hornhäute nach Verätzung und bei oculärem Pemphigoid sind per Definition Hochrisikokeratoplastiken, also mit
dem Risiko einer Abstoßung behaftet. In vielen dieser Fälle
bedarf es zunächst tektonischer Transplantate, die nur die Integrität des Auges wiederherstellen und eine entzündungsarme
Situation am Auge ermöglichen. Durch Innovationen wie die
Blockade von VEGF-Rezeptoren mit Medikamenten wie
Bevacizumab lassen sich corneale neovaskuläre Gefäße bekämpfen40. Subkonjunktivale Injektionen von Avastin, als dem
derzeit preiswertesten VEGF-Inhibitor, sind neben Steroiden
ein wichtiger präparatorischer Schritt für eine spätere erfolgreiche Keratoplastik.
Es gibt nur wenige gesicherte prädiktive Faktoren, die eine
mögliche Abstoßungsreaktion antizipieren41, diese sind präexistierende Gefäßeinwachsungen in die Hornhaut, eine herpetische Keratopathie42,43, bereits erfolgte Keratoplastik und
die Verätzung der Hornhaut. Transplantate mit dieser Vorgeschichte bedürfen extremer Aufmerksamkeit, da sie einem hohen Abstoßungsrisiko unterliegen. Nur eine intensive lokale
und systemische immunsuppressive Therapie verhindert eine
Abstoßung. Die Typisierung der Transplantate nach HLAKlassen ist von verschiedenen Studien europäischer Provenienz favorisiert worden, die durchgängige Praxis der deutschen
Hornhautbanken zeigt aber, dass nur wenige HLA-gematchte
Transplantate zur Verfügung stehen und transplantiert werden. Ein nicht unerheblicher Faktor der HLA-Typisierung von
Hornhauttransplantaten und Spendern sowie Empfängern sind
die Kosten, die eine HLA-Typisierung und Allokation von
Transplantaten für Empfänger und Spender erfordert. Der statistisch evidente Vorteil einer HLA-Typisierung ist bei der hohen
Variabilität des HLA-Systems und bei derzeit verfügbaren 4.500
Transplantaten real dann doch so klein, dass die meisten dieser
Transplantate nicht HLA-typisiert transplantiert werden.
39
ophthalmo-chirurgie
Abb. 7: Linkes Auge einer 87-jährigen Frau mit Fuchs’scher Endotheldystrophie, massivem HornhautStroma- und Epithelödem vor
DMEK, Visus 0.1 präoperativ
Abb. 8: Das gleiche Auge am Tag nach der DMEK
Descemet-Endotheltransplantation
Transplantation im Kindesalter
Aufgrund der starken Immunreaktion bei Kindern sind Transplantationen im Säuglings- und Kindesalter Hochrisikokeratoplastiken. Insbesondere bei der Peter’schen Anomalie oder
anderen kongenitalen Erkrankungen besteht Uneinigkeit über
die Indikation. Das Ziel, Blindheit zu verhindern durch das
zeitweilige Erreichen eines Seheindrucks, ermöglicht später allenfalls geringe Sehleistung und Transplantate. Dem steht ein
eingreifendes Therapieregime einer frühen Keratoplastik mit
kurzfristigen systemischen Steroiden und den 2 % Cyclosporin-Augentropfen sowie allfälligen Narkoseuntersuchungen
der Säuglinge und Kinder fast unversöhnlich gegenüber. Die
konsequente lokale und, falls nötig, systemische Immunsuppression sind zwingende Voraussetzung einer erfolgreichen
visuellen Rehabilitation, insbesondere im Säuglings- und
Kindesalter. Der Erfolg sind sehbehinderte und nicht blinde
Kinder. Die Therapie bewegt sich zwischen den Polen nicht
erfolgreich und „wer nicht kämpft, hat schon verloren.“ (Bertolt Brecht)
Abb. 9: Das gleiche Auge am dritten Tag nach
DMEK, Visus 0.5 s.c, Epithelschlussleiste nach
intraoperativer Abrasio sichtbar
Abb. 10: Großes Limbus-Corneatransplantat bei perforiertem Ulkus Mooren mit
Verlust des gesamten Limbus. Präoperativer Visus 0.5. Neun Monate nach
Transplantation Visus 0.7
oberfläche spielt. M. Reim stellte 1972 in einer wegweisenden
Klassifikation bereits fest, dass mehr als die Hälfte eines Limbusverlustes zu einer irreparablen Störung der Regeneration
der Hornhautoberfläche führte. J. Tseng44 und Thoft45 fanden
Limbusstammzellen im Bereich der Vogt’schen Krypten. Der
Heilungsprozess ist selbst in Ex-vivo-Prozessen an der Hornhaut nachweisbar, wie im EVEIT-Test mit multiplen Hornhauterosiones gezeigt werden kann46.
Durch die Wahl großer Transplantate können Limbus und
Hornhaut transplantiert werden. Dies kann in Fällen von
Limbusinsuffizienz eine Heilung herbeiführen (Abb. 7-9). Im
Falle einer einseitigen schweren Störung des Hornhautepithels
lassen sich durch Explantate von Limbusstammzellen von
einem gesunden auf das kranke Auge hervorragende Ergebnisse erreichen. Isolierte Limbusstammzelltransplantationen
wurden erstmals 1985 von J. Tseng beschrieben und gehören
zum Standardrepertoire der operativen Augenheilkunde. Die
Technik ist auch mit homologen Transplantaten aus der Hornhautbank möglich. Diese haben wir selbst oft erfolgreich praktiziert (Abb. 10)47.
Zeit bis zur Fadenentfernung
Die Hornhaut als extrem bradytrophes Gewebe heilt langsam.
Daher werden die Nähte bei einer optisch rehabilitierenden
Keratoplastik ohne Gefäßreaktion in der Regel erst nach 12 bis
18 Monaten entfernt. Durch den Nahtzug verändert sich die
Hornhautkurvatur, so dass erst dann eine definitive operative
oder konservative Refraktionskorrektur erfolgt. Bei Säuglingen
und Kleinkindern dagegen wird der Fadenzug bereits nach
drei bis sechs Monaten empfohlen.
Hornhautstammzell-Transplantate
Der Ausgangspunkt der Re-Epithelisierung liegt im Bereich
des Limbus cornea. Der klinische Verlauf der Verätzung zeigte
schon früh, dass die Limbusbeteiligung einen prognostischen
entscheidenden Faktor bei der Wiederherstellung der Augen-
40
Innovative Arbeiten zur autologen Limbusstammzelltransplantation in Expansionskulturen haben Arbeitsgruppen um
Pellegrini48 (Rom) und Meller49 (Essen) klinisch erfolgreich
an mehr als 30 Patienten prospektiv angewendet. Experimentell wurde in jüngster Vergangenheit über die Injektion
von Stammzellen in das Hornhautstroma berichtet, erste Ergebnisse bei der Maus zeigten, dass Hornhautnarben durch
Stammzellinjektion aufklarten50.
Immunologische Aspekte der Transplantation
Nach heutigem Wissensstand ist die immunologische Erkennung eines Hornhauttransplantates durch Faktoren gekennzeichnet, die im wesentlichen auf Kontakt von vaskulären und
perivaskulären ausgewanderten immunkompetenten Zellen
beruhen. Vor diesem Hintergrund besteht die lokale Immun-
Abb. 11: Limbusstammzelltransplantat und durchgreifendes Hornhauttransplantat bei Z.n. Verätzung.
24 Monate nach Transplantation ist die Sehkraft
unter systemischer Immunsuppression und lokaler
Steroidgabe von 0.05 auf 0.5 angestiegen
suppression im wesentlichen aus Steroid-Augentropfen. Dagegen müssen bei Hochrisikokeratoplastiken zusätzlich langfristig wirksame Immunsuppressiva hingenommen werden. Hier
bieten sich neben dem Mycophenolat (Myfortic und Mycophenolat Mofetil) ebenso Cyclosporin A oder Tacrolimus51 an. Die
Empfehlungen zur Dosierung sind niedriger als bei Transplantation von vaskulären Geweben. Entscheidend in der Therapie
ist die Erkennung einer Abstoßungsreaktion und die sofortige
konsequente und intensive Behandlung. Typischerweise stellt
eine Abstoßungsreaktion ein schwerwiegendes und langfristiges Problem sowie prognostische Einschränkung für zukünftige Transplantationen dar.
Zusammenfassung
Randomisierte prospektive Studien im Bereich der Hornhauttransplantation sind selten und werden es wegen der inhomogenen Spender- und Empfängersituation auch bleiben.
Geringe Forschungsmittel und ein praktisch nicht existentes
industrielles Interesse lassen auch in Zukunft keine größeren
Förderungen solcher Studien erwarten, obwohl viele Fragen
zur Transplantation der Hornhaut bestehen. Eine optimierte
Schnitt-Klebe- oder Nahttechnik würde viele der aktuellen
Probleme lösen. Verbesserungen der Hornhautkultur wie auch
Modulation der Spenderhornhaut in der Kultur könnten erhebliche Verbesserungen des Transplantatüberlebens sichern.
Für die Augenärzte ist es ein wichtiges Ziel, die Spendenbereitschaft der Bevölkerung zu erhalten. Dies geht nur durch die
konsequente Vermeidung der Kommerzialisierung der Hornhautspende wie auch die Betonung des Ziels, Blinde sehend
zu machen. Auch wenn dies eher die Ausnahme ist, bleibt die
Faszination dieser an biblische Wunder grenzenden Wiederherstellung des Sehens, die uns Ärzten und den Menschen die
Spendenbereitschaft zur Hornhautspende wach hält.
Literaturverzeichnis (Fortsetzung; Teil 1 in CONCEPT 4 / 2011, S. 29ff)
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41
kontaktologie
torische formstabile linsen
Anpassung und Troubleshooting
Besondere Corneageometrien und/oder höhere Astigmatismen lassen sich meist nicht zufriedenstellend mit rotationssymmetrischen Kontaktlinsen versorgen. Unzureichendes Sitzverhalten oder suboptimale Sehleistung erfordern die Anpassung spezieller Linsengeometrien. Doch
welche ist bei welcher Corneaform und Astigmatismenverteilung sinnvoll?
A
uch bei torischen formstabilen Kontaktlinsen (KL)
sind aus physiologischer Sicht gleichmäßige Druckverteilung, gleitende Bewegung über die Cornea und
regelmäßiger Tränenfilmaustausch die Ziele der Anpassung.
Astigmatismen
Bei geringen Corneaastigmatismen ist eine relativ gleichmäßige
Auflage einer rotationssymmetrischen KL über den flachen
Meridian der Corneavorderfläche gewährleistet. Dies zeichnet
sich im statischen Fluobild als sogenannte breite Bandauflage
ab. Ein äußerer Astigmatismus wird durch die Anpassung einer rotationssymmetrische KL bis auf zehn Prozent korrigiert,
wodurch geringe Astigmatismen so in der Anpasspraxis gut
und stabil korrigiert werden können. Bei höheren Astigmatismen wird in der Fachliteratur ab drei bis vier Zehntel Millimeter Radiendifferenz empfohlen, auf torische Linsengeometrien
zurückzugreifen, um das Sitzverhalten zu optimieren.
Allgemeines
Die benötigten Messungen für die Anpassung formstabiler
Kontaktlinsen wurden bereits erläutert (siehe CONCEPT
04-2011, S. 32ff). Eine besondere Rolle bei der Entscheidung
„rotationssymmetrisch oder torisch?“ spielen die Topographie
der Cornea, die aktuelle Refraktion sowie der Sitz der Linse
auf der Cornea. Weist die Topographie zentral und/oder peripher eine höhere Torizität (≥ 0,4 mm Radiendifferenz) auf
und/oder liegt eine torische Refraktion vor, ist es wahrscheinlich sinnvoll, eine torische Kontaktlinse zu verwenden. Deren
Rückfläche dient dann in erster Linie der Sitzoptimierung.
Verbleibende Restastigmatismen müssen, wenn sie nicht durch
die Rückflächengeometrie zufriedenstellend korrigiert werden,
zusätzlich mit einer torischen Komponente auf der Vorderfläche der KL auskorrigiert werden.
Während der Anpassung ist es demnach sinnvoll, zuerst entweder mit Hilfe von torischen Anpasslinsen einen optimalen
42
Sitz herzustellen oder als erste Anpasslinse eine rotationssymmetrische KL zu verwenden und anhand des Fluobildes abzuschätzen, welches Rückflächendesign sinnvoll ist. Die Höhe
der Zusatzrefrakion über die Messlinsen zeigt dann, ob und in
welcher Größe ein Restastigmatismus übrig bleibt, der noch zu
korrigieren ist.
Die Verwendung von rotationssymmetrischen Kontaktlinsen
als erste Anpasslinsen ist nur bedingt zu empfehlen. Gerade bei
höheren Corneaastigmatismen führen sie auf Grund des abstehenden Randes im steilen Meridian zu einem erhöhten Fremdkörpergefühl und dadurch zu einer erschwerten Beurteilung
durch erhöhte Tränensekretion und Blinkfrequenz. Bei einem
langjährigen Kontaktlinsenträger dürfte dies keine Beeinträchtigung darstellen. Erfahrenere Anpasser können anhand der
Topographie und des Gesamtastigmatismus schon abschätzen,
auf welche Art von torischer Kontaktlinsen es herauslaufen
wird, und diesen Anpassschritt meistens überspringen.
Vorüberlegungen
Der Gesamtastigmatismus der Refraktion des zu versorgenden
Auges wird, wie in der vorigen Ausgabe (a.a.O.) beschrieben,
durch verschiedene Einzelkomponenten beeinflusst:
• Er setzt sich zusammen aus dem inneren Astigmatismus
(IA) und dem Corneaastigmatismus (HA).
• Pro 1/10 Radiendifferenz der Corneavorderfläche entsteht
ein Corneaastigmatismus von -0,50 dpt i.R. des flachen
Meridians.
• Jede formstabile Kontaktlinse korrigiert einen Corneaastigmatismus bis auf etwa zehn Prozent.
• Durch den Brechzahlunterschied zwischen dem Kontaktlinsenmaterial und dem Tränenfilm unter der KL entsteht
ein weitere refraktive Größe, der sogenannte induzierte
Astigmatismus. Dieser kann gerundet mit 0,25 dpt pro
1/10 mm Radiendifferenz der KL i.R. des flachen Radius
angegeben und bei Bedarf gezielt bei der Linsenanpassung
als Korrektur eingesetzt werden.
kontaktologie
Kontaktlinsen-Art
Rückflächengeometrie
Vorderflächengeometrie
Corneaastigmatismus
GA
vorderprismatisch-torisch
(VPT)
rotationssymmetrisch
torische Komponente
mit Prisma in 270° zur
Stabilisation
∆r ≤ 3/10 mm
GA besteht fast nur aus IA
oder: GA ≠ HA
rücktorisch (RT)
torisch
∆r ≥ 4/10 mm
GA ≈ 5/4 HA und beide
liegen in der gleichen
Achslage
bitorisch (BT)
torisch
torisch
∆r ≥ 4/10 mm
GA < HA oder GA > HA
bitorisch kompensiert (BTC) torisch
torisch
∆r ≥ 4/10 mm
GA = HA
bitorisch schiefgekreuzt
(BTX)
torisch
torisch
∆r ≥ 4/10 mm
GA ≠ HA Restastigmatismus liegt in schiefer Achse
zum flachen Radius
rückflächenperiphertorisch (RPT)
sphärische zentrale Zone
mit anschließender
torischer Zone zum Bevel
hin
3/10 mm ≤ ∆r ≥ 6/10 mm
eher in der Peripherie der
Cornea. Zentral nahezu
sphärisch
GA = HA
Tabelle 1: Wann ist welche torische formstbile KL für welche Art von Astigmatismus sinnvoll?
Die Wahl der Kontaktlinse
Aber wann ist nun welche torische formstabile Kontaktlinse
für welche Art von Astigmatismus sinnvoll? Aufschluss gibt
oben stehende Tabelle 1 . Fazit: Eine vorderprismatische KL
wird verwendet, wenn mit einer rotationssymmetrischen ein
guter Sitz erreicht wird, es jedoch zu keinem zufriedenstellenden Visus auf Grund einer astigmatischen Zusatzrefraktion über die KL kommt. An dieser Stelle ist abzuwägen,
ob der Visusgewinn gegenüber der Verdickung der Linse gerechtfertigt ist. Rücktorische Linsen werden benötigt, wenn
ein gutes Sitzverhalten mit rotationssymmetrischen Linsen
nicht mehr hergestellt werden kann. Mit einer rücktorischen
Kontaktlinse werden Gesamtastigmatismen korrigiert, die
größer sind als der Hornhautastigmatismus des zu versorgenden Auges. Anhand der über eine rücktorische Linse
ermittelten Zusatzrefraktion ist zu entscheiden, welche
Vorderflächengeometrie zusätzlich gewählt werden sollte.
Einen Überblick über die Versorgungsmöglichkeiten mit torischen Geometrien zeigt unten stehende Grafik 2.
Die Fluobildbetrachtung
Auch bei der Anpassung torischer formstabiler KL ist eine
möglichst gleichmäßige Druckverteilung anzustreben. Als statisches Fluobild (siehe Foto 3 und 4 nächste Seite) sind eine
breite Bandauflage im flachen Meridian und eine leicht flache
Gesamtastigmatismus (GA) vs Corneaastigmatismus (HA)
GA < HA
∆r < 3/10 mm
∆r > 4/10 mm
VPT
BT oder
periphertorisch mit
Vordertorus
GA = HA
GA > HA
∆r < 3/10 mm ∆r 3-6/10 mm ∆r > 6/10 mm
RS CL
bitorische CL
periphertorische CL
BT
BTC
evtl. zusätzl.
periphertorisch
∆r < 4/10 mm
∆r > 4/10 mm
VPT
RT
BT
Grafik 2: Versorgungsmöglichkeiten mit torischen Geometrien
43
kontaktologie
Gründe für eine dezentrierte Kontaktlinse
Verschiedene formstabile KL auf
torischer Cornea.
Foto 3: Rotationssymmetrische KL,
Bandauflage: parallel im flachen
Meridian / flach im steilen Meridian
Foto 4: Rücktorische KL, parallel im
flachen Meridian, leicht flach im
steilen Meridian
Dezentrierung
Basiskurve
Radien
differenz der
Cornea
Durchmesser
Mittendicke/Rand
Hochsitz
zu flach
∆r > 4/10 mm
aber RS CL
gewählt
zu gross
hohe
Minuswerte?
Tiefsitz /
Festsitz
zu steil
∆r > 4/10 mm
aber RS CL
gewählt
zu klein
hohe Pluswerte?
zu flach/
Nasale/
Temporale zu steil im
flachen
Meridian
∆r verändert
sich zur
Peripherie hin
unregelmäßig
Tabelle 5: Gründe für eine dezentrierte Kontaktlinse
Anpassung im steilen Meridian das Ziel. Hierfür wird das
Sitzverhalten der Linse in den einzelnen Meridianen zentral
und peripher beurteilt. Da es sich in den meisten Fällen um
„normale“ Astigmatismen handelt, welche die Hauptschnitte
senkrecht zueinander liegen haben, werden die einzelnen Meridiane getrennt voneinander betrachtet. Die flachen Meridiane torischer Linsen werden mit Markierungen von den Herstellern kenntlich gemacht, um anhand dieser die Stabilisation
der Linsen messen zu können (siehe rote Pfeile). Eine torische
KL sollte in Richtung des flachen Meridians stabilisieren und
nur einer geringe Verdrehung während des Lidschlages zeigen.
Troubleshooting
Im Idealfall ist eine Kontaktlinse wie nach den beschriebenen
Kriterien angepasst worden. In der Anpasspraxis weisen die
meisten Linsen jedoch einen geringe Dezentration und/oder
eine nicht so perfekte Bewegung und/oder ein nicht ideales
Fluobild auf. Diese Abweichungen sind akzeptabel, so lange
sie den Metabolismus des Auges nicht beeinflussen und es
nicht zu Stippungen, vermindertem Abtransport von Stoffwechselprodukten, instabiler Sehschärfe, Halosehen, Festsitz
der Kontaktlinse auf der Cornea, schlechte Benetzung, vermehrtes Fremdkörpergefühl etc. kommt. Sobald der Metabolismus beeinflusst wird, ist die Linsenanpassung zu optimieren.
Ein Fluobild sollte immer weiche Übergänge aufweisen und
auch bei einem mehrkkurvigen Design keine „harten Auflagen“ haben. Ist dies mit normalen Linsengeometrien nicht
herstellbar, sind besondere Geometrien zu wählen (Keratokonuslinsen, quadrantenspezifische Linsen etc.). Zu einer
Dezentration führen die verschiedensten Ursachen. Sie stellt
eines der häufigsten Problemen bei der Anpassung dar und
44
zieht verschiedene Problematiken nach sich wie z.B. Halosehen, schwankende Sehstärke, schlechte Unterspülung der
Linse, schlechte Benetzung der Oberfläche, Abstehen des Linsenrandes (was zu einem erhöhten Fremdkörpergefühl führt),
Festsitz der Linse und/oder Stippenbildung.
Bevor das Fluobild beurteilt wird, ist es ratsam, die Bewegung der Kontaktlinse über die Cornea zu betrachten. Ist sie
schnell, langsam, bogenförmig über temporal oder nasal, bleibt
die Linse an einer Stelle der Cornea „hängen“ oder gleitet sie
gleichmäßig über die ganze Fläche?
Das statische Fluobild gibt daraufhin weiter Aufschluss, ob die
Kontaktlinsengeometrie zur Rückflächengeometrie der Cornea passt. Die Optimierung der Rückfläche ist bei einer dezentrierten KL der erste Schritt zur Sitzoptimierung. Eine zu
flach angepasste Linse neigt zu einem Hochsitz, eine zu steil
gewählte Geometrie zeigt häufig einen Tiefsitz, welcher unter
Umständen sogar einen Festsitz der Linse zur Folge hat, den es
unbedingt zu vermeiden gilt.
Zeigt die Veränderung der Rückflachengeometrie nicht den
gewünschten Erfolg oder dezentriert die Linse trotz paralleler Anpassung, kann eine Veränderung des Linsendurchmessers zu einer besseren Positionierung der Linse führen. Eine
Verkleinerung des Durchmessers führt bei einem Hochsitz zu
einer schnelleren Freigabe der Linse durch das Oberlid und
dadurch zu einer verbesserten Bewegung, eine Vergrößerung
bewirkt demnach bei einem Tiefsitz das Gegenteil. Die Linse
wird in diesem Fall vom Oberlid durch die Vergrößerung der
Linsenoberfläche eher mitgenommen und ihre Bewegung dadurch in den meisten Fällen gesteigert.
Des Weiteren hat die Dickengestaltung der KL einen Einfluss
auf das Sitzverhalten. Bei hohen Hyperopien weisen die Lin-
Dieter Mann GmbH
Ophthalmochirurgische Systeme
sen eine höhere Mittendicke auf. Dadurch werden sie zum einen schwerer, zum anderen ist durch die erhöhte Mittendicke
die Oberlidmitnahme erschwert. Durch eine Verkleinerung der
zentralen optischen Zone kommt es zu einer Gewichtsverringerung und zu einer Linsenverdünnung. Bei hohen Myopien
führt der dickere Linsenrand dazu, dass das Oberlid die KL
nicht oder nur schlecht freilässt, was einen Hochsitz zur Folge hat. Durch eine Verringerung des Durchmessers und/oder
eine Verkleinerung der frontoptischen Zone kann dem entgegengewirkt werden.
Praxis-/Ambulanz-Laser:
kompromisslose, transpupillare
Laserbehandlung
Auch ein Wechsel das Linsenmaterials ist eine Variante, die
sowohl bei einem Hoch-, als auch einem Tiefsitz der Linse angewendet werden kann. In diesem Fall müssen jedoch auch
Tränenfilmbeschaffenheit und Tragegewohnheiten zum neu
gewählten Material passen (siehe CONCEPT 06/2010, S. 8ff;
siehe Tabelle 5 nebenstehende Seite).
Hochsitz:
• Basiskurve steiler wählen
• rücktorische Geometrie wählen
• Durchmesser verkleinern
• Frontoptikzone verkleinern (bei Minus-KL)
• VPT-KL wählen, wenn keine Sitzoptimierung mit vorherigen Mitteln erreicht wurde
• Materialwechsel, um das Gewicht der KL zu optimieren
Tiefsitz:
• Basiskurve flacher wählen
• Durchmesser vergrößern
• Frontoptikzone verkleinern (bei Plus-KL)
• Minustragerand, wenn keine Sitzoptimierung mit vorherigen Mitteln erreicht wurde
• Materialwechsel, um das Gewicht der KL zu optimieren
Horizontale Dezentration:
• Durchmesser verkleinern, um irreguläre Bereiche der
Cornea nicht zu tangieren
• mehrkurvige statt asphärische KL-Designs verwenden
• torische KL anpassen, um Sitz zu optimieren
Die Anpassung formstabiler Kontaktlinsen ist immer individuell
je nach anatomischen und optischen Voraussetzungen des Auges. Die genannten Lösungsansätze sind allgemeine, im Laufe
der Zeit gesammelte Erfahrungswerte, sie können als Grundlage
für die Anpassung formstabiler Linsen angewendet werden. Im
Einzelfall müssen immer auch die besonderen Gegebenheiten
im Zusammenhang betrachtet werden, um eine optimale Lösung zu finden. Dies macht jede Anpassung individuell und
allgemeingültige Aussagen bei speziellen Voraussetzungen
manchmal schwierig. Auch die Anpassphilosophien der Kontaktlinsen-Hersteller variieren, so dass es im Zweifelsfall ratsam
ist, sich an den jeweiligen Anpassservice zu wenden.
Von Judith Zagolla, M.sc. Dipl. AO/Optometristin (FH)
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aus der praxis
?
brillenpatienten
Brauchen Sie Brillenpatienten
Braucht der konservativ tätige Augenarzt Brillenpatienten? Diese Frage stellte die Autorin
im Internet zur Diskussion und fand damit große Resonanz im Facharztforum. Aus zweierlei
Sicht muss die Frage betrachtet werden: rein fachbezogen und wirtschaftlich.
W
ie sehen Augenärzte das heute? Innerhalb von
knapp zwei Tagen riefen fast 3.500 Forumsteilnehmer diesen Beitrag ab, nach einer Woche waren es
mehr als 10.000. Ganz so erstaunlich ist das nicht. Denn wenn
nicht mehr der Augenarzt die Brillenstärke bestimmt, bleiben
nur Optiker und Optometristen. Und diese übernahmen schon
andere Leistungen aus dem augenheilkundlichen Bereich, womit die Augenärzte überhaupt nicht einverstanden sind.
Das Fachbezogene und das Wirtschaftliche lassen sich heute nicht mehr voneinander trennen. Die Augenheilkunde hat
sich durch die Entwicklung neuer Geräte (HRT, GdX, OCT
u.a.), innovativer Operationstechniken und Behandlungsverfahren enorm gewandelt, was auch an der Facharztausbildung
nicht spurlos vorüberging. Das Refraktionieren war schon in
der Vergangenheit ein eher ungeliebtes Fach, auch wenn zur
Ausbildung der „Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und
Fertigkeiten in der Erhebung optometrischer Befunde und die
Bestimmung und Verordnung von Sehhilfen einschließlich
Anpassung von Kontaktlinsen und vergrößernden Sehhilfen
sowie Indikationsstellung für refraktivchirurgische Verfahren“
gehört, wie es in der von der Bundesärztekammer erarbeiteten
Musterweiterbildungsordnung heißt. Diese hat zwar nur empfehlenden Charakter, die Ausbildungskriterien für Augenärzte
unterliegen den Landesärztekammern. Große inhaltliche Abweichungen zwischen den einzelnen Ländern gibt es jedoch
nicht; die Anforderungen in der Facharztprüfung werden
durch den jeweiligen Prüfer definiert. Dennoch werden die auf
Kongressen und anderen Fortbildungen angebotenen Sonderkurse wie Schoberkurs oder Kontaktlinsenfortbildung gerne
angenommen, um offensichtlich doch vorhandene Kenntnislücken zu schließen. Es bleiben Augenärzte, die den Optikern
per se besseres Können im Refraktionieren bescheinigen.
Fachkompetenzen abgeben?
Nun möchte nicht jeder Augenarzt das Refraktionieren den
Optikern überlassen. Ist es überhaupt richtig, wenn hochqualifizierte Augenärzte Fachkompetenzen abgeben?
Früher hatte der Augenarzt Zeit für eine optimale Brillenrefraktion. Doch spätestens mit Beginn der Budgets, der Einfüh-
46
rung eines EBM, in dem die Refraktionsziffern in der Ordinationsziffer verschwanden, sahen viele Ophthalmologen die
oft zeitlich sehr aufwendige Brillenbestimmung kritisch. Die
reduzierten RLVs von durchschnittlich 17 Euro ließen viele
umdenken. Es gibt zwar noch Augenärzte, die die Brillenbestimmung weiterhin als GKV-Leistung vornehmen, manche
schicken jedoch ihre Patienten gleich zum Optiker. Die RLVZeit reicht nicht mehr für optimales Refraktionieren aus, zumal
auch die anderen augenärztlichen Untersuchungen gemacht
werden müssen. Die technischen Errungenschaften der letzten
Jahre sollen zum Vorteil der Patienten eingesetzt, neue Operationsmethoden und Therapien erläutert werden. Daher bleibt
als Kassenindikation meist nur die Versorgung mit Sehhilfen
beispielsweise bei Einäugigen oder Sehbehinderten. Viele
Augenärzte bieten inzwischen ihren Patienten die Refraktion
ausschließlich als Komfortsehtest an und verzichten ganz auf
eine Brillenbestimmung, wenn der Patient nicht bereit ist, diese
Leistung selber zu zahlen.
Nun sind die Voraussetzungen nicht für alle konservativen Augenarztpraxen gleich und dementsprechend fallen die Antworten unterschiedlich aus. Hat eine Praxis einen hohen Anteil
an Privatpatienten, wird die Brillenbestimmung sicher nicht an
den Optiker verwiesen, da sie der Leistung entsprechend abgerechnet werden kann. Wer überwiegend Kassenpatienten hat,
wird sich heute aber aus rein ökonomischen Erwägungen nicht
mehr viele Brillenpatienten leisten können.
Manche Augenärzte sind der Ansicht, dass sich die Augenheilkunde gewandelt hat und sie mit der Zeit gehen müssen.
Sie haben keine Probleme damit, Kompetenzen abzugeben,
denn ihr Hauptinteresse gilt einer wirtschaftlich gut gehenden
Praxis. Sie sehen jeden Kassen- als potentiellen IGeL-Patienten und nehmen auf dessen Wunsch die Brillenbestimmung vor, gelegentlich im Rahmen anderer IGe-Leistungen
auch als Service.
Andererseits gibt es weiterhin Augenärzte, für die es wichtig
ist, keine Kompetenzen aus der Augenheilkunde anderen Berufsgruppen zu überlassen. Doch auch sie können sich auf
Dauer diese Einstellung nur bewahren, indem sie das Refraktionieren als Privatleistung anbieten.
perspektiven
gesundheitsmarkt
Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg
Strategien zum Überleben
Schon länger setzt sich Prof. Dr. Fritz Dannheim mit Strategien zum Überleben auseinander.
Die Notwendigkeit für solche Überlegungen ist mittlerweile erheblich angewachsen und
entsprechend hat er sein Flussdiagramm aus Ausgabe 03 / 2009* aktualisiert.
M
it Budgets und Verfall der Punktwerte einerseits, wachsenden Qualitätsansprüchen der Kostenträger und politisch
Verantwortlichen andererseits lässt sich keine Praxis mehr
rentabel führen. Wenn ein Teil der Augenheilkunde, z.B. die Orthoptik,
nur Kosten generiert, aber keine Einnahmen, so kann er entweder als
Hobby weiter betrieben werden oder er sollte in ein Institut bzw. eine
privatärztlich geführte Zweigpraxis ausgelagert werden (im Diagramm
in Pfeilrichtung nach rechts). Hierfür ist eine neutrale Aufklärung des
Patienten notwendig, der sich ggf. diese Betreuung dann als „Verlangensleistung“ wünscht. Wenn der EBM z.B. eine instrumentelle Leistung vorsieht, sie jedoch nicht kostendeckend honoriert, könnte man
sich folgendermaßen helfen: Eine Trägergesellschaft, z.B. in Form einer
GmbH, beschafft die Instrumente und Techniken und stellt sie einem
oder mehreren Ärzten zur Verfügung. Dabei kann die Liquidation der
Leistungen privat über die GmbH erfolgen, auch wenn hierfür eine Abrechnungsziffer im EBM existiert. Der Patient muss lediglich darüber
aufgeklärt werden, dass er diese Behandlung in einer anderen Praxis
auch ohne Eigenleistung erhalten könnte. Externe Partner können zum
einen die Zuweiser aus dem eigenen oder einem anderen Fachgebiet
sein, zum anderen Kollegen in gemeinsamer Nutzung.
Die gesamte Entwicklung geht jedoch stetig in die Richtung, dass sich
die gesamte Augenheilkunde im GKV-Bereich nicht mehr kostendeckend betreiben lässt. Individuelle Gesundheitsleistungen können eine
gewisse Entlastung verschaffen. Sie bewegen sich jedoch stets in einer
ethischen Grauzone und sind oftmals an eine umfangreiche Aufklärung
gebunden. Dann kann es einfacher sein, die GKV-Sprechstunde ganz
auszulagern und die bisherige Praxis als reine Privatpraxis fortzuführen
(Pfeilrichtung nach links).
Der vollständige Ausstieg aus der GKV ist nicht in jeder Region und nicht
für jeden Arzt ratsam, z.B. bei ambulanter operativer Tätigkeit oder bei
Sonderverträgen mit einzelnen Kostenträgern. Eine Anlaufsprechstunde
für die Betreuung von gesetzlich Versicherten kann zeitlich – und vorzugsweise auch räumlich – aus der restlichen privaten Sprechstunde
ausgelagert sein. Viel Erfolg versprechender ist ein gemeinsames Vor-
gehen in einer Region, bei dem diese GKV-Sprechstunde von mehreren
anteilig betrieben wird. Dabei ließe sich in den gemeinsam genutzten
Räumen, z.B. in einer Krankenhausambulanz, einer Notfallpraxis oder
einem MVZ eine zeitlich ausgedehnte Bereitschaft für eine einfache
Versorgung anbieten. Für jeden Einzelnen wäre dies keine große Belastung, pro Zulassung rechnet man 20 Wochenstunden. In der übrigen Zeit
würde jeder in seiner Praxis private Augenheilkunde anbieten. Diese
Privatpraxis führt natürlich nur dann zum Erfolg, wenn das Angebot für
den gesetzlich versicherten Patienten attraktiv ist. Zuwendung, individuelle und qualitativ hochwertige Betreuung und Patientenbindung
durch das gesamte Team sind dann unverzichtbar. Auch die Liquidationen müssen stimmen. Hier kann man von den Kollegen lernen, die
längst aus der GKV ausgestiegen sind.
* Ausgabe 3-2009, S. 26. Ein PDF des Beitrags und/oder der gesamten Diskussion in
CONCEPT Ophthalmologie können Sie bei der Redaktion anfordern: [email protected]
47
concept zukunft
beratungsgespräche
Mit Best-Practice-Strategien
Fehler vermeiden
Die Zufriedenheit von Patienten mit der Ergebnisqualität refraktiv-chirurgischer Eingriffe ist sehr hoch. Doch wie steht es um die Qualität der Beratungsgspräche im Vorfeld
der Maßnahmen? Eine aktuelle Untersuchung des Instituts für betriebswirtschaftliche
Analysen, Beratung und Strategie-Entwicklung (IFABS) ging dieser Frage nach.
D
as Düsseldorfer Institut untersuchte die entsprechenden Angaben aus Patientenzufriedenheitsbefragungen, die im Mai/Juni
2011 an 3.800 Patienten in 76 Augenarztpraxen durchgeführt
wurden. Eine optimierte Gesprächsführung für Selbstzahlerleistungen –
so das Ergebnis – zeichnet sich dadurch aus, dass Augenärzte die aus
Patientensicht zehn häufigsten Fehler in der Kommunikation mit Hilfe der
nachfolgend genannten Best-Practice-Gesprächsstrategien vermeiden.
1. Im Einklang mit dem Patienten
Viele Patienten haben das Gefühl, dass auf sie und ihre Fragen in den
Gesprächen zu wenig eingegangen wird, die Beratungen mehr Vortragscharakter als Dialogorientierung besitzen. Für die beratenden Augenärzte
bedeutet das, ein adäquates Pacing zu finden, d.h. sich in der Kommunikation dem Gesprächspartner anzupassen. Mit Hilfe systematisch eingestreuter Zwischenfragen kann überprüft werden, ob die potentiellen Patienten den Ausführungen folgen konnten, denn nur ein gutes Verständnis
fördert die Bereitschaft, eine Leistung in Anspruch zu nehmen.
2. Positiv negieren
Patienten informieren sich häufig im Vorfeld des Beratungsgesprächs
(„... ich habe gelesen / gehört, dass ... stimmt das?“) Die meisten Augenärzte negieren diese Frage („Nein, so ist der Sachverhalt nicht“).
Geschieht dies mehrfach in einem Beratungsgespräch, entsteht bei Patienten das Gefühl, „dumme Fragen“ zu stellen und sie vermeiden Rückfragen. Das verschlechtert aber die Gesprächsatmosphäre und erschwert
dem Arzt den Zugang zum Patienten. Besser ist, derartige Fragen positiv
Dipl.-Kfm. Klaus-Dieter Thill ist Leiter des
Instituts für betriebswirtschaftliche Analysen, Beratung und Strategie-Entwicklung
(IFABS) in Düsseldorf
48
zu verneinen, etwa wie folgt: „Das ist ein guter Aspekt, den Sie anführen.
Es ist allerdings so, dass ...“. Auf diese Weise lässt sich Falsches richtigstellen, ohne dass der Patient sich zurückgesetzt fühlt.
3. Die Beratungszeit managen
Es muss genügend Zeit für das Gespräch eingeplant werden und das
Zeitvolumen ist so einzukalkulieren, dass die zu vermittelnde Informationsmenge nebst einem Zeitpuffer für Patienten-Rückfragen und deren
Beantwortung auch tatsächlich in den Zeitrahmen passt. Viele Beratungsgespräche werden – so der Patienteneindruck – „zwischen Tür und
Angel“ geführt und berücksichtigen diese Regel nicht. Praxisanalysen
zeigen, dass dieses Phänomen besonders häufig in Praxen zu beobachten
ist, die über ein zweiten konservativen Schwerpunkt verfügen.
4. Gespräche ohne Unterbrechung
Ebenso ist darauf zu achten, dass Störungen während des Gesprächs wie
z.B. Telefonate oder Helferinnen, die eine Frage klären oder eine Unterschrift haben möchten, vermieden werden. Derartige Unterbrechungen
sind nicht nur unhöflich, sondern stören die Beratungsdramaturgie und
wirken sich negativ auf die Konzentration von Arzt und Patienten aus.
5. Die Sprache der Patienten sprechen
Fremdwörter, auch wenn es „einfache“ sind, sollten grundsätzlich vermieden werden, selbst, wenn eine Erklärung folgt. Patienten versuchen,
sich medizinische Fachbegriffe zu merken. Hierdurch wird ein Teil ihrer
Aufmerksamkeit absorbiert, die eigentlich für die Erklärung notwendig
wäre. Diese verpufft dann aber zum Teil. Deshalb ist es viel besser, gar
keine Fachbegriffe zu verwenden, sondern nur die umgangssprachlichen
Umschreibungen.
6. Suggestiv-Fragen vermeiden
„Sie wollen doch auch besser sehen?“, „Der Sport bereitet Ihnen mit Ihrer Brille doch auch kein richtiges Vergnügen?“ Nichts missfällt Patienten
mehr, als dass der Arzt in seinen Fragen ihre Antwort schon vorwegnimmt. Suggestiv-Fragen sind typische Arztfragen, wenn eine Antwort
nicht erwünscht ist. Doch einen Selbstzahler kann und darf man in seiner
Rolle als Kunde in dieser Form grundsätzlich nicht ansprechen.
geldanlage
7. Aktive Kostenansprache
Viele Augenärzte setzen auf das bewährte Schema: Nutzen zuerst – Kosten zuletzt, u.a. auch mit der Hoffnung, auf dieses Thema nicht mehr detailliert eingehen zu müssen, da die Zeit drängt. Doch es ist viel besser,
die Kosten schon im Laufe des Gesprächs zu nennen, dabei allerdings
das Relativierungs-Prinzip zu nutzen. Hierbei werden Kosten in einen Vergleich zu den Ausgaben in anderen Lebensbereichen gesetzt, um sie so
zu relativieren. Eine andere Möglichkeit bietet das Verteilungs-Prinzip,
bei dem die Kosten auf Zeiteinheiten, z.B. Kosten pro Tag, umgerechnet
werden („Diese Lösung kostet gerade einmal x Euro pro Tag“).
8. Persönliches Informationsblatt statt Werbe-Flyer
Genauso, wie Patienten im Gespräch aufgeklärt werden, sollten sie den
Wortlaut auch noch einmal in einer personalisierten Information wiederfinden, die ihnen nach dem Gespräch ausgehändigt wird. Werblich
aufgemachte Flyer sind für die Aktivierung und Aufmerksamkeitslenkung im Gesprächsvorfeld hilfreich und sinnvoll, nicht aber als Nachbearbeitung.
9. Kein Druck auf zögerliche Patienten
Häufig können und wollen sich Patienten nicht gleich nach einer Beratung
für einen Eingriff entscheiden. Die Patientenkritik richtet sich in dieser
concept zukunft
Situation darauf, dass häufig von ärztlicher Seite ein Entscheidungsdruck aufgebaut wird. Dieser Eindruck sollte jedoch unbedingt vermieden werden. Zögerliche Patienten suchen meist einen Vorwand,
in der Regel die Kosten, um ihre Entscheidung auf einen späteren
Zeitpunkt zu verschieben. Die erste Option, mit der man diese Situation für sich dennoch förderlich entwickeln kann, ist die Fokus-Technik.
Hierbei wird die Aufmerksamkeit des Patienten vom Einwand (Vorwand) weg und hin zum Nutzen gelenkt, z.B. in der Form: „Wenn wir
die Kosten einmal außen vor lassen, so hat Sie doch positiv überzeugt, dass ...?” Automatisch konzentriert sich der Patient wieder auf
die Sache und man kann die Nutzenargumentation fortführen.
10. Empathie
Patienten erwarten keinen laienverständlichen Fachvortrag, sondern
eine empathische Beratung, ein einfühlendes Verstehen, d.h. ein
Mindestmaß an Eingehen auf die mit dem Sehproblem und seiner
Beseitigung verbundenen Sorgen und Ängste. Das erfolgt – so zeigt
die Auswertung der Patientenbefragungen – nur in wenigen Fällen.
Werden jedoch die o.a. organisatorischen Hinweise beachtet, zum
Beispiel dass genügend Zeit für das Beratungsgespräch zur Verfügung
steht, löst sich die Empathie-Problematik meist von selbst.
Von Klaus-Dieter Thill
Immobilien vs. Aktien
Immobilien sind der Deutschen liebstes Kind. Aus vielerlei Gründen ist dies eine unerwiederte Liebe, schreibt Dr. Georg Eckert in der neuen Folge seiner Serie für Privatanleger „Geld anlegen, aber richtig“. Er warnt vor unüberlegten Immobilienengagements und
plädiert für den Kauf von soliden Aktien.
W
ie kommt es nur, dass die Liebe der Deutschen zu Immobilien
so heftig und ausgeprägt ist? Liebe birgt häufig ein ausgesprochen irrationales Element in sich. In der Zeit nach dem
Krieg, als Deutschland wieder aufgebaut werden musste, konnte man mit
Immobilien kaum etwas falsch machen. Die märchenhaften Gewinne, die
seinerzeit tatsächlich erzielt wurden, wirken im Gedächtnis von vielen
noch nach und sind wohl der Anlass für Investitionen in diese Anlageklasse. Realistischerweise befinden wir uns derzeit in einer Situation,
dass viele Mitbürger zu einer Immobilie kommen wie die sprichwörtliche
Jungfrau zum Kind oder, um im Bild zum bleiben, wie der Opa zum Enkel.
Das bedeutet, dass wir uns mittlerweile in der zweiten Nachkriegsgeneration befinden, viele Eltern haben ihr „klein Häuschen“ vererbt und
der eine oder andere meinte, aus Gründen der Kapitalanlage sich früher
ein Mietshaus, eine Wohnung zur Vermietung oder eine Beteiligung an
einem Immobilienfond zulegen zu müssen.
Wenn viele sich da nicht mal „geschnitten“ haben. Deutschland ist erbaut, die Zahl der Neubauten stagniert, Architekten nagen nicht buchstäblich, sondern realiter am Hungertuch und sind mittlerweile keine
Berufsgruppe mehr, die nicht mehr weiß, wohin mit überschüssigem
Dr. Georg Eckert ist niedergelassener
Augenarzt in Senden bei Ulm,
Pressesprecher des Berufsverbands der
Augenärzte (BVA) – und Aktienkenner
49
concept zukunft
geldanlage
mietet oder selbst bewohnt werden, selbst dann werden Reparaturen
mit der Zeit häufiger und teuerer. Wenn Sie beim Lesen dieser Zeilen den
Eindruck gewinnen, ich sei ein Immobilienhasser, dann täuscht das nicht:
Ich hasse es, wenn ein Mieter wegen des berühmten tropfenden Wasserhahns anruft und es ist mir lästig, wenn ich wieder mal einen neuen
Mieter suchen muss, weil der Vorgänger sich verändern will.
Wenn man meint, dass man sich über eine Beteiligung an offenen oder
geschlossenen Immofonds diesen Ärgernissen entziehen könnte, dann
muss ich auch hier Wasser in den Wein gießen: Selbst die als ultimativ
sicher angepriesenen offenen Immofonds haben in schwierigen Zeiten
– schwierig schon immer, aber besonders schwierig in den vergangenen
beiden Jahren – ihre Zahlungen schlicht eingestellt, auf das Kapital
konnte man entweder gar nicht oder nur unter schwersten Verlusten
zugreifen. Dahingegen hatte bei den geschlossenen Immofonds (meist
in der Rechtsform einer KG) derjenige Glück, bei dem nicht gleich eine
Insolvenz angemeldet wurde mit der üblen Folge, dass ein vorher aufgebautes negatives Kapitalkonto teuer aufgelöst werden musste. Viele
Immobilienbesitzer springen vielleicht nur deshalb nicht aus dem Fenster,
weil sie den Wertverlust ihrer Anlagen nicht täglich in der Zeitung nachlesen müssen (oder können, wie bei einer Aktienanlage).
Solide Aktien sind zuverlässig
Geld. Dazu kommt der demografische Faktor: Nach seriösen Prognosen
wird die Bevölkerung der Bundesrepublik bis zum Jahr 2050 auf etwa 50
Millionen schrumpfen, die Nachfrage nach „Betongold“ wird schon aus
diesem Grund zurückgehen.
Immobilien bergen viele Risiken
Hat man sich erst einmal in eine Immobilie eingekauft, dann beginnt auch
schon der stetige Strom der Kosten: Angefangen von happigen Notarkosten bis zur Grunderwerbssteuer (ständige Erhöhungen sind hier vorprogrammiert) über die ebenfalls ständige Erhöhung der Bemessungsgrundlagen (Einheitswerte werden an den Verkehrswert angepasst) bis
zur möglichen „Reichensteuer“, der man nicht entfliehen kann, weil
„immobil“. Wird eine Wohnung oder ein Haus fremdvermietet, dann
sind zwar Kosten abzugsfähig, aber mit etwas Pech hat man in den eigenen Wohnräumen einen Mietnomaden sitzen, den man nur mit großem
finanziellen Aufwand wieder los wird, oder ein gewerblicher Mieter zahlt
keine Miete mehr, da insolvent. Bei größeren Objekten ist eine Immobilie
eine Spekulation auf gleich bleibend hohes Einkommen: Hypothekenverträge sind auf Jahrzehnte geschlossen und binden Kapital für ebensolche
Zeiträume.
In aller Regel wird das Geld für ein Immobilienobjekt nicht einfach
rumliegen, sondern muss aufgenommen werden – nach Gerd Kommer
(Autor der Buy-and-hold-Bibel) repräsentiert die Fremdfinanzierung einen Zwangssparvertrag, der Eigentümer wird zum Konsumverzicht nicht
animiert, sondern gezwungen. Mit der Fremdfinanzierung von Immobilien
wird ein Risiko eingegangen, das von vielen nicht als solches empfunden
wird – der Sachwertgedanke steht im Vordergrund. Die Immobilienkrise
der letzten Jahre in den USA, in Spanien etc. sollte da zu denken geben.
Aber selbst wenn alles planmäßig läuft und Wohnung oder Haus gut ver-
50
Selbst auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen, warne ich deshalb expressis verbis vor unüberlegten Immobilienengagements und plädiere für
Engagement in solide Aktien: Diese dürfen niemals (!!!) fremdfinanziert
sein, Konsumtitel wie eine J&J, eine P&G, eine Colgate, eine McDonalds
werfen regelmäßig und seit Jahren steigende Dividenden ab. Werden
solche soliden Aktien vernünftig diversifiziert, verfügt man selbst im Falle
einer Staatspleite über zuverlässige Sachwerte, die Sicherheit erscheint
mir größmöglichst – multinationale Konzerne scheinen derzeit mit der
globalen finanziellen Großwetterlage besser klarzukommen als manche
Staaten. Im Übrigen kauft man Aktien dann am besten ein, wenn sie billig
sind, also am besten im Crash!
Wer eher zum ängstlichen Typ gehört, wenn es ums Geld geht, sollte
damit am besten schlafen können.
Von Dr. Georg Eckert ist kürzlich ein neues
Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel,
FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S.,
12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132
kommunikation
praxis-management
Erfolgsfaktoren für die Praxistreue
Gute Kommunikation hat Einfluss auf die Zufriedenheit von Patienten, Zuweisern und das
gesamte Praxisteam und ist somit ein wichtiger Erfolgsfaktor für eine Augenarztpraxis.
Sie verbessert die täglich Routine und hilft in schwierigen Situationen. Zudem fördert sie
den wirtschaftlichen Erfolg und sichert auch Arbeitsplätze.
D
as Unternehmen Pharm-Allergan veranstaltete am
13. Juli 2011 in Schloss Auel in Lohmar-Wahlscheid
eine Fortbildung für niedergelassene Augenärzte,
bei der zunächst Dr. Martin Utsch, Augenzentrum Siegburg,
über das „Glaukom in der Praxis“ referierte. Danach leitete
Dieter Schuster, Training Moderation Schuster (Glashütten),
einen kostenpflichtigen Workshop über „Kommunikation in
der Arztpraxis – von der täglichen Herausforderung zum Erfolgsfaktor für die Praxis“.
Schuster begann mit einem Hinweis auf die Lufthansa. Alle
zwei Monate findet dort für Piloten ein Training statt, das
sich aber nicht mit Notfallsituationen, sondern mit Kommunikation beschäftigt. Denn die meisten Zwischenfälle in der
Luftfahrt werden durch Kommunikationsprobleme verursacht. Auch in der Praxis sollte Kommunikation regelmäßig
trainiert werden, einerseits um die tägliche Routine zu verbessern, aber auch, um schwierige Situationen beherrschen
zu können.
Patienten beurteilen eine Praxis überwiegend über Serviceund persönliche Leistungen sowie Kommunikation und geben
das entsprechend an andere potenzielle Patienten und überwei-
sende Ärzte weiter. Gute Kommunikation ist für die Patienten
sehr wichtig, wird von ihnen aber häufig als defizitär empfunden. Sie sehen den Arzt eher in seiner Funktion als Helfer und
Heiler und beurteilen ihn nach diesen Fähigkeiten, weniger
nach seiner Person. Kritische Urteile werden oft persönlich
genommen und inadäquat beantwortet. Die meisten Patienten
möchten über Ablauf, Ergebnisse der Untersuchungen, Wirkungen der Medikamente u.a. informiert werden. Sie erwarten
einfühlsame und rücksichtsvolle Ärzte und Praxisangestellte,
mit denen auch ein vertrauliches Gespräch möglich ist. Arzt
und Personal müssen unterschiedlich auf die individuellen
Bedürfnisse der Patienten eingehen. Ängstliche möchten Zuspruch, andere verdrängen alles,
Hilflose wissen nicht, was sie
tun sollen. Unentschlossene entscheiden sich heute so und morgen wieder anders. Es gibt den
gut aufgeklärten, informierten
Patienten ebenso wie den kriDieter Schuster, Training Moderation Schuster,
Glashütten
tischen, misstrauischen, der alles hinterfragt oder kritisiert.
51
praxis-management
kommunikation
Gute Kommunikation ist seit Menschengedenken ein Problem, zugleich aber eine Herausforderung. Sie ist kein bloßer Austausch von Informationen. Jedes Wort, jede Aussage
kommt letztlich aus unserem Gehirn und hat somit eine persönliche Bedeutung, die aus all unseren Empfindungen, Erlebnissen und allen abgespeicherten Bedeutungen geprägt wird.
Unser Gegenüber hat aber ebenfalls seine individuellen Empfindungen, Erlebnisse und Bedeutungen gespeichert. Daraus
ergeben sich oft Missverständnisse; derselbe Begriff wird von
jedem anders gedeutet. Fragt beispielsweise der Patient den
Arzt, ob er diese Operation schon oft gemacht hat, kann es sich
um eine ganz sachliche Frage handeln. Möglicherweise fragt
der Patient aber, weil er befürchtet, der Arzt sei unerfahren. Es
kann aber auch sein, dass er sich selbst unsicher fühlt und vom
Arzt beruhigt werden möchte.
Sorgfalt und freundlicher Umgangston. Richtige Kommunikation kann zeitaufwändig, aber auch Zeit sparend sein, wenn der
Arzt klug überzeugt und klar informiert, so dass wenig Grund
für Nachfragen besteht, oder geschickt Techniken verwendet,
um Gegenargumenten rasch zu begegnen.
Sender und Empfänger
Aussagen sollten positiv formuliert werden, um den Patienten
ein gutes Gefühl zu geben. Starke Aussagen wirken überzeugend. Worte wie „eigentlich“, „ich denke“, „Sie könnten/
müssten“, sollten vermieden werden. Auch ist es wichtig, die
Satzreihenfolge zu bedenken. Nachhaltig wirkt immer der letzte Teil des Satzes: „Wollen Sie diese Therapie beginnen oder
wollen Sie lieber noch warten?“ Der Gefragte wird sich hier
sicher für das Warten entscheiden.
Kommunikation findet statt zwischen dem Menschen, der eine
Botschaft sendet, und dem anderen, der diese empfängt. Funktioniert sie gut, klappt die Verständigung zwischen beiden. Das
hängt ab von rhetorischen und überzeugungstechnischen Fähigkeiten und erfordert, sich auf das soziale Niveau des Gesprächspartners einzustellen. Auf emotionaler Ebene sollte man seine
Körpersprache verstehen, ihm zuhören und seine Worte richtig
analysieren können. Man muss sich auf seine Psyche einstellen, die von Lebenseinstellung, persönlichen Werten und Verhaltensmustern geprägt wird. Mit den eigenen Aussagen muss
man dem Gesprächspartner die Bedeutung vermitteln, die man
den Worten selber beimisst. Dabei ist zu berücksichtigen, dass
das Gehirn verneinende Anweisungen nicht „versteht“. Fordert
man jemanden auf: „Denke nicht an den rosa Elefanten“, so
wird er sofort das Bild eines rosa Elefanten vor sich haben. Negative Formulierungen werden negativ verstanden. „Sie brauchen keine Angst vor der Operation zu haben“ wird beim Patienten die Angst in den Vordergrund schieben.
Zwei Kommunikationsstile werden unterschieden. Während
sich der eine krankheitsorientiert ausschließlich mit Krankheit
und Therapie befasst, wird beim patientenorientierten Stil mittels aktiven Zuhörens sowohl über die Krankheit und die daraus
resultierenden medizinisch-therapeutischen Aspekte gesprochen
als auch auf die Emotionen der Patienten eingegangen. Dabei ist
es wichtig, den Blickkontakt aufrecht zu erhalten. Er signalisiert
Zuwendung, Seriosität und Glaubwürdigkeit. Ein schlechtes
Beispiel wäre, wenn der mit seinen Unterlagen beschäftigte Arzt
einen Patienten mit beidseitigen Hyposphagma fragt: „Was
kann ich für Sie tun?“ Nicken oder Bestätigungslaute signalisieren das eigene Zuhören. Der Zuhörende sollte sich fragen, was
mitgeteilt werden soll, wie sein Gegenüber sich fühlt, was er sich
wünscht und beabsichtigt. Falls das nicht klar wird, muss nachgefragt werden. Im Umgang mit Patienten sind Gelassenheit,
Geduld und Verständnis ebenso wichtig wie Hilfsbereitschaft,
52
Professionelle Kommunikation beginnt mit dem Eintreten des
Patienten in die Praxis. Wichtig sind klare Angaben. Schon in
der Anmeldung führt ein „Gleich kommen Sie dran“ zu Missverständnissen. Was bedeutet „gleich“? Was bedeutet es später
im Arztzimmer, wenn der Patient „regelmäßig“ kommen soll?
Während der eine nun jeden Tag kommen will, versteht der andere darunter vielleicht jährliche Kontrollen. Auch sollte man
Dominanz vermeiden, indem man dem Patienten vermittelt,
er „müsse“ noch warten oder er „müsse“ nun diese Therapie
machen.
Beim Überzeugen lautet der wichtigste Aspekt: warum? Warum
tun wir viele Dinge und warum nicht, warum sollen wir etwas
tun oder ändern, warum jetzt und warum ich? Bewährt hat sich,
in der jeweiligen Situation zunächst die Probleme zu benennen,
danach Ziel, Wunsch und Notwendigkeiten zu formulieren,
um zum Schluss den Lösungsvorschlag mit den möglichen
Maßnahmen zu erörtern. Dieses Vorgehen ist indiziert, um beispielsweise Patienten von der Notwendigkeit einer Operation
als auch von der Umstellung auf ein anderes Medikament zu
überzeugen. Beendet man das Gespräch mit der Frage „Wie
denken Sie darüber – wollen wir das so machen, damit Sie noch
lange gut sehen können?“ sind die Patienten automatisch in die
Entscheidung mit einbezogen. Oft hat eine Entscheidungsmöglichkeit für den Therapieerfolg einen maßgeblichen Anteil.
Fragt ein Patient nach den möglichen Nebenwirkungen eines
Medikaments, so kann der Arzt die gut verträgliche Hauptwirkung herausstellen und die Nebenwirkungen beschreiben,
indem er darauf hinweist, dass es nur in sehr seltenen Fällen
Komplikationen geben kann, das Präparat von den meisten
aber sehr gut vertragen wird. Die Umschreibung, dass der Körper in einem kleinen Prozentsatz mit einer Nebenwirkung reagieren kann, ist hilfreich. Dann wird nicht der Arzt für krankhafte Reaktionen verantwortlich gemacht, sondern der Körper
hat empfindlich reagiert.
Beim Verkauf von individuellen Gesundheitsleistungen gelten
die gleichen Regeln. Zunächst sollten die positiven Aspekte
2 | 2011
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Berufsverbandes der Augenärzte (BVA)
Frühes Wachwerden garantiert
Gute Informationen
rund um das gesunde Sehen
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kommunikation
betont werden, der Gewinn an Lebensqualität. „Damit Sie
noch lange Auto fahren können“ oder „im Alter noch lange
gut sehen können“, „biete ich Ihnen diese Untersuchung an“.
Warum macht man diese Untersuchung? Wie funktioniert sie?
Auch hier muss der Patient wissen, was auf ihn zukommt. Die
Antworten sollten persönlich und positiv formuliert werden:
„Ihre Sehleistung verbessert sich deutlich.“ Auch sind beschreibende Adjektive wie „sorgfältig“ untersuchen statt einer
einfachen Beschreibung der Vorgehensweise zu bevorzugen.
Auf Fragen zur Bezahlung wird darauf hingewiesen, dass die
Kasse diese Untersuchung nicht für notwendig erachtet, der
Arzt sie aber für sehr sinnvoll hält. Oder „Sie bezahlen dies üblicherweise selbst, weil Sie sich selbst damit etwas Gutes tun.“
Es sollten nur Komplettpreise genannt werden. Nach Nennen
des Preises sollte keine Sprechpause gemacht werden, sondern
sofort die Leistungen, der Nutzen hervor gehoben werden. Kritisiert der Patient die Höhe des Preises, ist zu entgegnen, dass
es „wichtig ist/dass es sich lohnt, hierfür das Geld zu investieren.“ Man muss ihm die freie Entscheidung für oder gegen ein
Angebot überlassen.
Kommunikation innerhalb des Praxisteams
Gute Kommunikation ist auch innerhalb des Praxisteams
wichtig. Sie fördert effektives Arbeiten. Gute Motivation kann
die Arbeitsleistung sehr steigern. Möchte der Arzt die Motivation seines Teams erhöhen, sollten zunächst die Demotivationsfaktoren identifiziert und minimiert werden. Demotivation
entwickelt oft eine Eigendynamik. Hat man sich beispielsweise
für einen Patienten sehr engagiert, und erfährt nun, dass dieser abgewandert ist, sinkt die Motivation rapide. Schnell fallen
einem noch andere Dinge ein, die in der Praxis nicht gut laufen. Demotivation wirkt außerdem ansteckend. Eine unzufriedene, ungern arbeitende Arzthelferin wirkt entsprechend auf
die anderen.
Wie stärkt man nun die Eigenmotivation? Dies kann durch gezieltes Herbeiführen und Anerkennen von Erfolgen geschehen.
Wer zu wenig Lob und Anerkennung gibt, spart am falschen
Ende. Statt nur Ergebnisse zu loben, sollte bevorzugt das Verhalten herausgestellt werden. Es macht mehr Sinn, das anzuerkennen, was man fördern möchte, als es nur kurz mit „gut“
zu bewerten. Zu viel Lob jedoch macht faul. In stressigen, gut
bewältigten Situationen ist ein Extralob durchaus angebracht.
Wichtig für erfolgreiche Motivation sind die kleinen Erfolge.
Arzthelferinnen geben meist nicht das zu geringe Gehalt, sondern den Mangel an Lob und Anerkennung ihrer Leistung
als Grund für Unzufriedenheit an. „Sie haben sich besonders
umsichtig um den sehr kranken Patienten gekümmert und ihm
den Aufenthalt in unserer Praxis erleichtert!“ Die Arzthelferin
wird sich das nächste Mal wieder besonders dieser Patienten
annehmen.
Positive Aussagen machen
Bei der Anmeldung
besser:
besser:
Ich brauche dann noch Ihr
Kärtchen – haben Sie es
dabei?
Bitte geben Sie mir Ihre
Versicherungskarte.
Das tut nicht besonders weh.
Das können Sie gut aushalten.
Sie haben dann keine
Probleme mehr mit …
Sie können dann gut wieder / sehr
leicht / besser ...
Sie dürfen sich schon mal ins
Wartezimmer setzen.
Bitte setzen Sie sich noch ins
Wartezimmer – wir rufen Sie
dann auf.
Sie brauchen sich keine
Sorgen zu machen, dass …
Sie können beruhigt sein/ sicher
sein, sich darauf verlassen, dass ...
Sie brauchen nicht lange zu
warten.
Sie sind schnell dran
Das ... ist noch nicht frei!
Sie bekommen gleich …
Sie müssen noch warten.
Das ... wird gleich frei – dann
kommen Sie rein.
Das sieht nicht schlecht aus.
Das sieht sehr gut aus.
Das hat praktisch keine
Nebenwirkungen.
Das ist sehr gut verträglich.
Sie müssen noch warten, die
Voruntersuchung ist besetzt.
Die Voruntersuchung wird gleich
frei, dann kommen Sie dran.
Das geht nun mal nicht anders. Das ist der beste/richtige Weg,
um ...
Das ist nicht so schwierig.
54
Das ist sehr einfach /leicht.
kommunikation
Motivations- und Konfliktgespräche
Für Motivationsgespräche sollte man sich in einer angenehmen, störungsfreien Umgebung Zeit nehmen. „Was hat
geklappt, warum hat es so gut geklappt? Wie haben Sie das
erreicht?“ Das Positive sollte deutlich gelobt werden. „Wo gab
es Probleme, was haben Sie bisher dagegen unternommen?“
Probleme sollten zu Zielen gemacht werden, deren Lösung
gemeinsam erarbeitet wird. Alternativen können angeboten
werden. Sie müssen mit Zielen und Nutzen formuliert werden.
Konkrete Vereinbarungen in Bezug auf Zeit und Zwischenberichte sollten formuliert, Verantwortlichkeiten geregelt werden.
Der Informationsaustausch muss zuverlässig sein. Gemeinsame Ziele sollten harmonische Zusammenarbeit, Patientenzufriedenheit durch einen entsprechenden Umgang mit ihnen
und Qualität in der Arbeit sein. Arbeitsabläufe müssen auch in
schwierigen Situationen standardisiert sein. Gegenseitiger Respekt erfordert immer auch etwas Toleranz für die Andersartigkeit des Gegenüber. Fairness im Umgang, offenes Ansprechen
von Problemen und gegenseitiges Zuhören sind wichtig.
Konflikt- und Korrekturgespräche anlässlich eines Fehlverhaltens sollen die Diskrepanz zum erwarteten Verhalten erläutern. Die richtige Form muss eingehalten werden, also diejenige, die man für sich selber akzeptieren könnte. Die Angestellte
wird um ein Gespräch im Arztzimmer (fremdes Terrain) gebeten. Die richtigen Worte sind ausschlaggebend, denn das
praxis-management
Gespräch soll zu verändertem Verhalten motivieren. Kritik hat
immer nur unter vier Augen zu erfolgen. Das Gespräch darf
nicht zu lange aufgeschoben werden, am besten wird es direkt
nach dem Ereignis geführt, ohne großen Zorn. Dabei sollten
möglichst nicht mehrere Probleme gleichzeitig angesprochen
werden. Die Mitarbeiterin muss Gelegenheit haben, sich in der
Sache zu äußern und eigene Lösungsmöglichkeiten anzubieten. Es ist wichtig, alle Mitarbeiterinnen gleich zu behandeln.
Bei Konflikten muss zunächst Klarheit geschaffen werden über
die verursachenden Mechanismen und beteiligten Personen,
die konkrete Situation und ob Lösungsmöglichkeiten bestehen.
Die Konfliktlösung hat drei Ziele. Wie kann der Konflikt aktuell gelöst werden? Wie ist er prophylaktisch künftig vermeidbar? Zuletzt muss ein Notfallplan erstellt werden, der Verhaltensweisen vorgibt, wenn der Konflikt wieder auftreten sollte.
Verbale Bestrafung, persönliche Angriffe und aggressive Körpersprache sollten vermieden werden. Alle Beteiligten müssen
Bereitschaft für eine Konfliktlösung zeigen. Gesprächspartner
und Probleme sind ernst zu nehmen. Auch hier gilt: ausreden
lassen und aktiv zuhören. Vorsicht vor Rechtfertigung, denn
sie führt zur Verteidigung. Als Ausgangsbasis gelten Punkte,
über die man sich geeinigt hat. Abschließend sind Ergebnis
und positive Verhaltensweisen des Partners anzuerkennen.
Falls sich die Situation zuspitzt, sollten Anweisungen nur noch
schriftlich gegeben werden.
Motivieren
Überzeugend sein
besser:
Das ist eigentlich ganz gut.
Das ist sehr gut.
Ich denke, dass ...
Ich bin sicher / überzeugt, dass ...
Sie müssten / könnten ...
Sie werden / Sie sind ...
Ich gehe mal davon aus / ich
vermute, dass ...
Ich bin sicher / sehr zuversichtlich,
dass ...
Wir werden versuchen,
Ihnen ...
Wir werden alles dafür tun, dass
Sie ...
Sie dürfen/ müssten / sollten
dann ...
Sie werden dann sicher...
1. Schritt:
Situation mit den Konsequenzen erklären („Ihre Druckwerte sind
gestiegen, das belastet Ihr Auge und in der Folge verschlechtert es
das Sehvermögen.“)
2. Schritt:
Sich daraus ergebende Notwendigkeiten, Wünsche, Ziele ansprechen („Daher ist es notwendig, die Therapie anzupassen. Sie
wollen ja auch weiterhin möglichst gut sehen können. Deshalb ist
es wichtig, den Augeninnendruck wieder zu senken.“)
3 Schritt:
Lösungen vorschlagen. Eventuell gemeinsam Alternativen abwägen – vergleichen, welche den Wünschen am ehesten entspricht.
Dann ggf. mit dem Patienten gemeinsam die Entscheidung treffen,
z.B. bei Eingriffen oder intravitrealen Injektionen („Wenn wir jetzt
nicht reagieren, geht es Ihrem Auge schlechter. Wenn wir die
Therapie anpassen, können wir dafür sorgen, dass es Ihrem Auge
weiterhin möglichst gut geht. Ich schlage deshalb vor, dass Sie ab
jetzt ein Medikament bekommen, das noch stärker wirkt. / Wie
denken Sie darüber – wollen wir das so machen, damit Sie die
beste Chance haben noch lange sehen zu können ?“)
55
termine
aus- und fortbildung
September
28.09.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik, Klinikum
Ernst von Bergmann, 15.30-18 Uhr
zertifizierte Fortbildung
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
[email protected]
29.09.-02.10.
109. DOG-Kongress:
Herausforderungen in der
Augenheilkunde
Berlin, Estrel Convention Center
www.dog-kongress.de
Organisation: Interplan, V. LakatosTroll, Tel. 089/54823435
[email protected]
Oktober
05.-08.10.
FUN-Kurs Funktionsdiagnostik
und Neuro-Ophthalmologie
Tübingen, Uni-Augenklinik
Info: Prof. Schiefer
Tel. 07071/2987429, Elisabeth.
[email protected]
www.med.uni-tuebingen.de/
augenklinik/
07./08.10
4. Fachkongress Low Vision:
Dialog in der
Sehbehindertenarbeit
Essen, Haus der Technik
Info: LowVision Stiftung
S. Kampmann
Tel. 0931/20922345
www.lowvision-stiftung.de
07.-09.10.
XXV. Zusammenkunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaft
Thema: Geschichte der Augenheilkunde
Wien, Info: GF Frank Krogmann
Tel. 09364/811543
[email protected]
12.10.
184. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Strabologie und
Neuroophthalmologie
56
Aktuelle Aspekte zur Diagnose und
Therapie
Erlangen, Augenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
Info: Sekretariat Prof. F. E. Kruse
Tel. 09131/8534478, heidrun.
[email protected]
13.-15.10.
Ultraschall in der
Augenheilkunde
Gesamte Ultraschalldiagnostik des
Auges und der Augenhöhle
Bonn, Johanniter-Krankenhaus
Augenabteilung, Info: TIMUG e.V.
J. Dambiec, Tel. 0228/5432522
[email protected]
14./15.10.
15. Elektrophysiologiekurs
für Augenärzte
Siegburg
Info: Prof. U. Kellner
Tel. 0171/3657433
[email protected]
14./15.10.
1. Münchner Ophthalmologisches Symposium
München
Info: Dr. Amir-Mobarez Parasta, Augenzentrum München
Tel. 089/471555, weber@
augenzentrum-muenchen.de
www.muenchner-symposium.org
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244
[email protected]
15.10.
Glaukom-Workshop
Info: Prof. Schiefer
Tel. 07071/2987429 Elisabeth.
[email protected],
www.med.uni-tuebingen.de/
augenklinik/
19.10.
20 Jahre SBA
(Sehbehindertenambulanz)
Info: Prof. Trauzettel-Klosinski
Tel. 07071/2984787
[email protected], www.
med.uni-tuebingen.de/augenklinik/
[email protected]
Tel. 06841/16 22302
20./21.10.
20. Münchner Elektrophysiologiekurs: Elektrophysiologie
und OCT
München, Augenklinik der LMU
Info: Prof. Th. Berninger, Prof.
R. Müller, Tel. 089/51603892
[email protected]
11./12.
1. Ophthalmo-UpdateSeminar 2011
Wiesbaden, Dorint Pallas Hotel
Wiss. Leitung: Th. Reinhard/
Freiburg, N. Bornfeld/Essen,
C. Framme/Bern
Organisation: wikonect GmbH
Tel. 0611/204809-19
www.ophthalmo-update.com
20.10.
Berufliche Rehabilitation und
Selbsthilfe im Bereich der
Sehbehinderung
RehaNova
Krankenhaus Köln-Merheim
Info: Prof. N. Schrage
Tel. 0221/89073812
[email protected]
26.10.
EyeGIM – Strukturierte
interaktive Fortbildung
der Univ.-Augenkliniken Gießen
und Marburg
Marburg, Info: Prof. B. Lorenz
K. Lenz, Ch. Nicklas
Tel. 0641/9943800, augenklinik@
uniklinikum-giessen.de
November
03.-05.11.
Strabologietage Dresden
Dresden
Klinik für Augenheilkunde
OÄ Dr. Viktoria Bau
Tel. 0351/4582102, sehschule@
uniklinikum-dresden.de
Anmeldung online:
www.uniklinikum-dresden.de
11./12.
Homburger Keratoconus
Symposium (HKCS 2011) mit
Homburger Trauma Kurs 2011
Homburg/Saar, Schlossberg Hotel
Organisation: Prof. Dr. B. Seitz,
Dr. Z. Gatzioufas, PD Dr. A.
Viestenz, Univ.-Augenklinik
Kontakt: [email protected]
[email protected]
11./12.11.
Internationales GlaukomSymposium – GLAUKOM
Mainz
Info: Uni-Augenklinik
Monika Laws, Tel. 06131/17-36012
[email protected]
19.11.
42. Wacker-Kurs für klinische
Retinologie
Essen
Info: Prof. N. Bornfeld, Univ.Augenklinik, Tel. 0201/7233568,
[email protected], Organisation: CongressOrganisation Gerling, Tel.
0211/592244, [email protected]
23.11.
185. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung
Aktuelles zur Diagnostik und
Therapie in der GlaskörperNetzhautchirurgie
Erlangen
Info: Augenklinik, Universität
Erlangen-Nürnberg, Sekretariat
Prof. Dr. F. E. Kruse
Tel. 09131/8534478, heidrun.
[email protected]
23.11.
Augenärztliche Fortbildung der
Universitäts-Augenklinik Bonn
Bonn
Info: Sekretariat Prof. Dr. F. Holz,
D. Van Cayzeele,
Tel. 0228/28715646, doris.van_
[email protected]
der marktplatz für augenärzte
Fischmarkt Cuxhafen
Ein Flohmarkt (auch Trödelmarkt) ist im ursprünglichen Sinne ein Markt,
auf dem gebrauchte Gegenstände frei von Erwerbsdruck von Privatleuten angeboten bzw. erworben werden. Seinen Namen verdankt der
Flohmarkt spätmittelalterlichen Kleidergaben der Fürsten. Einmal dem
Volk überlassen, wurde mit diesen Kleidungsstücken gehandelt. Dabei
wechselte auch der eine oder andere Floh den Wirt – daher der Name.
Seit einiger Zeit überschwemmen neben vielen anderen Produkten auch
asiatische Sonnenbrillen diese Märkte, entfremden sie und konterkarieren das Bemühen von Augenärzten und Augenoptikern für qualitativ
hochwertigen Augenschutz.
Inhalt
Neues zum DOG-Kongress
S. 58
Marktübersicht Laser
S. 63
Marktüberblick Tränenersatzmittel
S. 66
Kleinanzeigen
S. 67
57
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neues zum dog-kongress
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Jetzt für 2,2-2,4 mm Inzisionsbreite
Block Optic informiert
Abbott Medical Optics führt die Micro-Implantation Cataract Suite,
das System für die Implantation der TECNIS® 1-Piece Linsen durch
2.2 – 2.4 mm Inzisionsbreite ein. Neben den bewährten TECNIS® 1
Piece Linsen (TECNIS® 1-Piece, TECNIS® Toric und TECNIS® multifokal
1-Piece) gehört zu dem System der neue Platinum Injektor, geeignet
für alle Dioptriebereiche von +5,0 bis +34,0 in Schritten von 0,5 Dioptrien. Teil dieses Konzeptes sind auch die WHITESTAR SIGNATURE
Phakomaschine und die bewährte HEALON® Plattform, die gerade um
HEALON® EndoCoat OVD erweitert wurde. HEALON® EndoCoat ist
das OVD mit niedrigem Molekulargewicht und hohem Schutz.
Seit Anfang 2011 werden alle lackierten Oberflächen bei Untersuchungseinheiten aus dem Hause Block Optic zusätzlich mit einem
antibakteriellen Klarlack veredelt.
Dies bedeutet zusätzliche Sicherheit bei der Hygiene durch Verringerung der Bakterienansiedlungen bei gleichzeitiger Einsparung von
Desinfektions- und Reinigungsmitteln. Für den Menschen ist diese
Oberflächenbehandlung völlig unbedenklich.
AMO, HEALON, TECNIS und WHITESTAR SIGNATURE sind Warenzeichen im Eigentum von
oder lizenziert für Abbott Laboratories, deren Tochtergesellschaften oder angeschlossenen
Firmen.
Auch die Folientastaturen der Untersuchungseinheiten sind antibakteriell behandelt. Dieser Schutz ist so lange wirksam, wie die
Oberfläche intakt ist.
www.abbottmedicaloptics.com DOG:Stand29
www.block-optic.com
Lunchsymposium
von Heidelberg Engineering
Lunchsymposium
von Carl Zeiss Meditec
„Mein SPECTRALIS, mein HRT, mein HEP – meine Fakten.“
Optische Kohärenztomographie – heutige und zukünftige Anwendungsmöglichkeiten – typische Befunde
Referenten:
Prof. Albert Augustin, Augenklinik des Städt. Klinikums Karlsruhe
Dr. Rüdiger Korff, Waldshut-Tiengen
Unter diesem Titel beleuchten und begründen die Referenten, warum die von ihnen vorgestellten Technologien besonders geschätzt
werden. Neben den persönlichen Schwerpunkten und Vorlieben diskutieren sie immer auch die klinische Anwendung aller drei Verfahren aus ihrer Sicht.
DOG:Stand67
Maya Müller (Lübeck):
„Klinische Anwendung des SPECTRALIS Anterior Segment Modul
& mehr“
Bereits heute liefern die hochpräzisen HD-OCT-Systeme ein breites
Spektrum zur frühzeitigen Erkennung von retinalen Erkrankungen. Nicht
zur Erkennung, auch zur Überwachung der Therapie, beispielsweise bei
der altersbedingten Makuladegeneration und beim Glaukom, ist das
HD-OCT ein wichtiges Diagnostikum. Prof. Dr. Albert Augustin, Direktor
der Augenklinik am Städtischen Klinikum Karlsruhe, wird die heutigen
diagnostischen Möglichkeiten und spezielle Auswertungsalgorithmen
mit praktischen Beispielen aufzeigen und einen Ausblick in zukünftige
Möglichkeiten geben. Dr. Rüdiger Korff aus Waldshut-Tiengen wird im
Anschluss über den Einsatz der HD-OCT-Technologie in einer privaten
Augenarztpraxis sprechen und dabei auch das Thema Vergütung und
Verrechnung diskutieren.
DOG, Freitag 30. 09.2011, von 12:00-13:00, Raum Estrel CC 4
DOG, Freitag, 30.09.2011, von 12:00 bis 13:00 Uhr, Estrel CC, Raum 5
www.heidelbergengineering.com DOG:Stand42
www.meditec.zeiss.de
Esther M. Hoffmann (Mainz):
„Stellenwert der neuen perimetrischen Verfahren (Matrix, HEP) & mehr“
Christian Mardin (Erlangen):
„Glaukomdiagnostik mit HRT & SPECTRALIS-OCT im Hinter- und
Vorderabschnitt & mehr“
58
DOG:Stand38
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Artelac® Rebalance setzt Maßstäbe
Das neue Artelac® Rebalance setzt Maßstäbe: Seine innovative 2-Polymer-Kombination aus Hyaluronsäure und PEG 8000 stabilisiert den
Tränenfilm besonders nachhaltig und sorgt für eine lang anhaltende
Befeuchtung der Augen. So bietet Artelac® Rebalance nachhaltig
Linderung und Schutz für trockene, gereizte Augen. Die Augentropfen
enthalten das innovative Konservierungsmittel OxydTM, das bei Augenkontakt in die im natürlichen Tränenfilm vorkommenden Bestandteile Sauerstoff, Wasser und Salze zerfällt, und sind somit sehr gut
verträglich.
Artelac® Rebalance eignet sich besonders für ältere Patienten mit
mittleren bis schweren Symptomen des Trockenen Auges.
www.bausch-lomb.de
DOG:Stand32
EasyGas – die erste gebrauchsfertige Gastamponade in der Spritze
F-Decalin und F-Octane jetzt auch in
Fertig-Spritzen
Ab sofort sind die intraoperativen Tamponaden F-Decalin und
F-Octane von Geuder auch in ready-to-use Spritzen verfügbar. Durch
diese neue Darreichungsform entfällt das Aufziehen von Vial auf
Spritze, wodurch die Vorbereitungszeit der OP erheblich reduziert
und steriles Arbeiten unterstützt wird. Auch während der OP sind die
PFCLs somit ohne Wartezeit sofort verfügbar.
Die Bedienerfreundlichkeit von F-Decalin und F-Octane wird zusätzlich durch ergonomisch geformte Flügel der Spritze erhöht. Diese
ermöglichen eine einfache und sichere Injektion des PFCL.
www.geuder.de
DOG:Stand26
URSAPHARM mit neuem Produkt
Mit EasyGas wird Geuder die erste gebrauchsfertige Gastamponade
in der Spritze anbieten können. Das steril vorgefüllte Spritzensystem
ermöglicht eine schnelle und einfache Vorbereitung. Ein präzises Mischungsverhältnis der nicht-expansiven Konzentration ist durch die
Dosierungsanleitung gewährleistet, die auf jeder Spritze angegeben
ist. Andere Konzentrationen sind weiterhin einstellbar. Die unterschiedliche Farbcodierung beugt einer Verwechselung der verschiedenen Gase vor. Drei Gase werden zur Verfügung stehen: Easy Gas
SF6 (Schwefelhexafluorid), EasyGas C3F6 (Perfluorethan) sowie EasyGas C3F8 (Perfluorpropan).
Der Ophthalmikaspezialist URSAPHARM wird im Rahmen der DOG
sein neues Präparat zur diätetischen Behandlung der AMD vorstellen.
Retaron® ist eine ergänzende bilanzierte Diät, die auf die besonderen
Ernährungsanforderungen von AMD-Patienten abgestimmt ist. Mit
seinem Gehalt an Lutein, Zeaxanthin, der Omega-3-Fettsäuren DHA
und EPA und weiteren Mikronährstoffen spiegelt Retaron® die aktuelle
Studienlage auf dem Gebiet der AMD-Forschung wider. Mit einer Tagesmenge von nur einer Kapsel wird eine zuverlässige Compliance der
Patienten gewährleistet. Als Besonderheit enthält Retaron® den Extrakt
der Aroniabeere, der sich durch einen enorm hohen Gehalt antioxidativ wirksamer Anthocyane auszeichnet und so den AMD-Patienten bei
niedrigen Tagesbehandlungskosten einen zusätzlichen Mehrwert bietet.
www.geuder.de
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DOG:Stand19
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Topographie-System
Weltweit kleinster Auto Phoropter mit blitzschnellem Glaswechsel:
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das heute mögliche Optimum aus Feinmechanik & Optik und Mikroelektronik. PHOROSTAR 600 – die Synthese der vorteilhaften Messbrilleneigenschaften kombiniert mit automatisiertem Glaswechsel.
Der Phoropter ist fest am Phoropterarm montiert, lässt sich aber
leicht abnehmen und wie eine Messbrille aufsetzen. Das spürbare
Gewicht von circa 50 Gramm ist leichter als eine Messbrille. Besonders vorteilhaft ist die daraus resultierende entspannte Kopfhaltung
des Patienten während des gesamten Refraktionsablaufs. Bedienung
via Touchscreen oder BlueTooth-Maus. Sehzeichenselektion über Blue
Tooth mit 19“ LCD POLASTAR. Schnittstelle für Praxiscomputer.
Die Computerthermographie ist bereits in diversen medizinischen
Disziplinen ein Bestandteil einer modernen Diagnostik. Das TG-1000
Computerthermographie/Topographie-System aus dem Hause TOMEY
ist das erste seiner Art in der Augenheilkunde. Objektive Beurteilung
von Entzündungsverläufen, trockenes Auge und speziell auch eine
sehr frühe Erkennung von Keratokonus sind einige Einsatzgebiete des
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dem Patienten Farb- sowie die Autofluoreszenz-Fotografie als Screening non-mydriatisch anzubieten.
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Rückschlüsse auf ihre biomechanischen Eigenschaften gezogen werden. Basierend auf den Daten des gemessenen Augeninnendrucks,
der Hornhautdicke und den biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut hat das Corvis® ST das Potenzial, dem wahren Augeninnendruck
nahe zu kommen. Veränderungen der Deformationseigenschaften
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schwenkbaren Farbdisplay ist der Scheitelbrechwertmesser ein echter
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intelligente Lösungen. Das Gerät weist z.B. beim Messen speziell auf
Gleitsichtgläser hin, deren Nahbereich aufgrund von Formänderungen
gekürzt oder verändert wurde. Die Software und die mechanischen
Neuerungen an der Glas-Anlageleiste optimieren den Messvorgang.
Die neue nonmydriatische Funduskamera Cobra von b o n benötigt
nur 2,5 mm Pupillendurchmesser und verspricht damit besonders
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die digitale Spaltlampe DigiPro, die Scheimpflugkamera Sirius und
das Topografiesystem EyeTop in einem effektiven System verbindet.
DOG:Stand15
DOMS Telecentric excite hp
Neu: Schnellere Messungen
Die „Rollstuhl-Einheit“ für kurze Untersuchungsräume. Bewährte Lösungen zur Untersuchung von Rollstuhlpatienten. Synchrone Höhenverstellung von Teleskoptisch + Phoropter + Schreibtisch für bequemes
Einstellen der Diagnosegeräte auf den im Rollstuhl sitzenden Patienten.
Mit dem Optischen Biometer LENSTAR LS 900 von HAAG-STREIT steht
ein innovatives System für die präzise IOL-Kalkulation zur Verfügung.
Die ungewöhnliche Kompaktbauweise, präzise und schnelle Messung
mittels Optical Low-Coherence Reflectometry (OLCR), die noch schnellere Messung dank neuem Software-Update und die multifunktionelle
Messeigenschaft machen den „Mehrwert“ des optischen Biometers
LENSTAR LS 900 aus.
700-900 mm Verstellbereich für 2-Geräte-Wechseltisch und Phoropter. Vorteilhaft ist die tiefe unterste Position des Gerätetisches
zur Spaltlampediagnose. Der Schreibtisch fährt synchron zwischen
600-800 mm. Telecentric excite hp gibt’s in zwei Ausführungen: Typ
Stuhlverschiebung – seitlich verfahrbarer Patientenstuhl – für kurze
Untersuchungsräume oder mit Elektro-Stuhllift zum Wegschwenken
des Patientenstuhles hinter die Einheit.
www.doms.eu
DOG:Stand09
Neben den Auswertungen der Achslänge, Vorderkammertiefe, Keratometrie und der White/White Distanzmessung, bietet der LS900 die
Ergebnisse der zentralen HH-Dicke, der Linsendicke, der Netzhautdicke
und eine Pupillometrie an. Insgesamt 9 Messergebnisse mit einem Klick.
www.haag-streit.de
DOG:Stand31
61
marktplatz
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Exklusiver RUMEX-Vertrieb
MICS-IOL von ZEISS
TriLas Medical GmbH hat den exklusiven Vertrieb für das komplette
Rumex Produktprogramm übernommen.
• Titaninstrumente für
- Katarakt: Micronicision, Injektoren, LRI, torische und refraktive IOLs
- Hornhaut: DLEK, DSAEK, DALK, LASIK, FemtoLASIK, LASEK,
- Vitreoretinale Chirugie: Mikroscheren, Sonden und Pinzetten für
23, 25 und 27 Gauge Techniken.
• Einwegprodukte: Vitrektomiecutter und Backflush Handstücke für
die meisten Systeme, Kanülen für LASIK, Katarakt und VR Applikationen, PVA Dreieckstupfer und vieles mehr.
Die passende IOL für jede Indikation. Von monofokal über asphärisch
bis hin zu multifokal-torisch, bei Carl Zeiss ist ein umfassendes Angebot an MICS-IOL erhältlich. Mit dieser IOL-Plattform können fast
alle Patienten mit dem astigmatismus-neutralen Verfahren der Mikroinzisionschirurgie (MICS) versorgt werden (Abb.). Das neue Implantationssystem BLUEMIXS 180™ für ZEISS MICS-IOL schützt nicht nur
die vorgeladene Intraokularlinse, sondern schont durch seine schnelle, komfortable Handhabung auch die Nerven des OP-Personals.
Die AT LISAProduktfamilie ist genau das, worauf viele Patienten mit
einer Katarakt oder Alterssichtigkeit mit oder ohne Astigmatismus bereits lange gewartet haben: die Möglichkeit, ihr Leben wieder ohne
oder weitestgehend ohne Brille zu genießen.
www.trilas-medical.com oder www.rumex.net
DOG:Stand71
DOG:Stand38
PharmaBarometer
www.trilas-medical.com
Hocheffektiv für die Glaukomtherapie
5. Pharma-Oscar für Lucentis®
Für eine effektive Glaukomtherapie stehen mit Lumigan® 0,1 mg/ml
und Ganfort® zwei medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung,
die zuverlässig den intraokulären Druck senken. Speziell bei neu diagnostizierten Patienten eignet sich das innovative Lumigan® 0,1 mg/
ml besonders, da es Wirksamkeit und Verträglichkeit in einem Tropfen
vereint. Patienten mit einer Monotherapie, deren IOD unzureichend
kontrolliert ist, können dagegen auf die Fixkombination Ganfort® vertrauen. Der dreifache Wirkmechanismus in Ganfort® sorgt für eine
überlegene IOD-Kontrolle mit sehr guter Verträglichkeit und verhindert
effektiv eine Progression des Glaukoms1.
1
Centofanti M. et al. (2010). Comparison of Travoprost and Bimatoprost plus Timolol fixed combinations in open-angle glaucoma patients previously treated with Latanoprost plus Timolol fixed
combination. Am J Ophthalmol.150(4):575-80.
Als erstes und einziges Arzneimittel ist es Lucentis® (Wirkstoff Ranibizumab) gelungen, zum fünften Mal in Folge die begehrte Glasstele
des „Innovativsten Arzneimittels“, den sogenannten Pharma-Oscar, in
der Augenheilkunde zu erhalten. Über 150 befragte Augenärzte aus
dem gesamten Bundesgebiet bestätigten Lucentis wiederholt „allerhöchste Qualität“, wobei besonders die Wirksamkeit und Verträglichkeit hervorgehoben wurde. Belohnt wurde auch die Bereitschaft von
Novartis Pharma, Ranibizumab weiterzuentwickeln und somit weitere
Indikationsgebiete wie das Diabetische Makulaödem oder den Retinalen Venenverschluss zu erschließen. Michiel Ruigrok, Brand Director Retina Novartis Pharma, nahm die Auszeichnung am 13.09.2011 im
Deutschen Museum, München, entgegen.
www.allergan.de
www.novartis.de
62
DOG:Stand43
DOG:Stand30
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enVista: NEU zu ESCRS und DOG
Panoramasicht-System ASSIST
Die enVista ist eine neue und innovative Intraokularlinse aus dem
Hause Bausch + Lomb. Das Besondere dieser IOL ist das Material. Es
ist absolut „glisteningfrei“, was die FDA bestätigt hat. Das Material
wurde bei Tausenden von Patienten mit mehr als fünf Jahren Nachbeobachtung implantiert, wobei keine Kalzifikationen beobachtet wurden. Die enVista hat die CE Zulassung im August 2010 erhalten. Durch
die sehr klare Optik und das bewährte asphärische Advanced Optics
Design erfüllt sie alle Voraussetzungen für eine hervorragende Sehqualität. Die Implantation ist durch einen minimalinvasiven Schnitt
von 2.2 mm möglich. Die europaweite Einführung erfolgt zur ESCRS im
September in Wien und zur DOG in Berlin. Besuchen Sie unseren Messestand. Weitere Informationen unter [email protected].
Das Panoramasicht-System ASSIST erzeugt ein Weitwinkel-Fundusbild während der vitreoretinalen Chirurgie. Durch die Montage am
Trägerarm des Operationsmikroskops ist das System vom Mikroskopkörper entkoppelt. Die asphärische Linse wird über dem Patientenauge positioniert und verbleibt in dieser Position. Die Feinfokussierung
erfolgt durch die motorische Vertikalverstellung des Mikroskops. Die
Steuerung wird mit dem Fuß über das Pedal des OPMI’s vorgenommen.
• einfache Handhabung
• asphärische Vitrektomielinsen: Weitwinkel und für Maculachirurgie
• zentrischer Sitz der Vitrektomielinse
• kein Nachfokussieren von Hand
• komplett autoklavierbar
www.bausch-lomb.de
www.dieter-mann-gmbh.de
DOG:Stand32
DOG:Stand13
marktüberblick
marktüberblick laser
VALON Multispot-Laser
b o n präsentiert die zweite Generation des
Multispot Pattern Lasers VALON. Patienten
müssen durch die Multispot-Methode weniger häufig einbestellt werden und erleben die
Behandlung fast völlig schmerzfrei.
Die besonderen Vorteile des aktuellen Modells liegen in seiner hohen Geschwindigkeit
und extrem leichten Bedienung. Sein einzigartiges Jog-Dial Interface ermöglicht eine
intuitive Steuerung aller Abläufe. Das clevere
optische System projiziert die wichtigsten Informationen über Frequenz etc. direkt auf die
Netzhaut.
Mehr Infos bei b o n oder auf dem DOG-Kongress: Stand 15
bon Optic Vertriebsgesellschaft
Tel. 0451 / 80 9000, www.bon.de
63
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m
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Lumenis SLT-Laser Selecta II, Präzision und Mobilität
Eyetec präsentiert den SLT-Laser Selecta II
von Lumenis, dem Weltmarktführer für Lasersysteme und Erfinder des SLT-Verfahrens.
Der SLT-Laser Selecta II lässt sich an viele
Spaltlampentypen ankoppeln und ist das
einzige tragbare SLT-System der Welt.
Der mitgelieferte Transportkoffer ermöglicht den mobilen Einsatz an verschiedenen
Standorten.
Der Selecta II kann in 0,1mJ Stufen eingestellt werden. Dies stellt den richtigen energetischen Einsatz sicher und führt somit nicht
zu Irritationen im Vorderabschnitt.
DOG-Kongress: Stand 65
Lumenis Vertrieb Deutschland:
Eyetec GmbH
Tel. 0451 / 50570360
www.eyetec.com
Jüngste SLT-Technologie für größere Behandlungseffizienz
Die Alternative in der Glaukom-Therapie bietet
der SLT-Laser SoLuTis von Quantel Medical. Die
Selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) ist eine
vielversprechende Methode in der Glaukom-Therapie. Die Drucksenkung wird durch eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses ohne Koagulationsschäden des Trabekelwerkes erreicht.
Für diese alternative Behandlung wurde SoLuTis
entwickelt, der die bisherigen Erfahrungen mit
dem neuen technischen Konzept mit gleichzeitig
großer Behandlungseffizienz berücksichtigt. Koagulationsfrei ohne Traumatisierung.
• Q-switched, frequenzverdoppelter Nd:YAG
Laser, 532 nm, grün
• Highend-Lasertechnologie
• Adaption an die Haag-Streit Spaltlampen
BM, BP, BQ
HAAG-STREIT Deutschland GmbH
Tel. 04103 / 709 02, www.haag-streit.de
Scanning Laser SD-OCT Systeme von Heidelberg Engineering
Präzision durch Aktives „Live“ Eye Tracking:
SPECTRALIS® verwendet verschiedene Lichtquellen zur simultanen Aufnahme zweier diagnostischer Bilder. Ein Laserstrahl tastet kontinuierlich den Fundus ab, beobachtet dessen
Bewegungen und dient somit als Referenz,
um den zweiten Strahl zur Aufnahme des OCTSchnittbildes präzise an die richtige Stelle zu
setzen. Bildlich gesprochen, „friert“ der Aktive
Eye Tracker den OCT-Scan auf dem Fundusbild
ein und hält ihn auch bei Augenbewegungen
stets exakt an der gewünschten Position. Dies
ist besonders für 3D Volumen-Scans unabdingbar, da hier Augenbewegungen leicht Bildartefakte verursachen können.
Heidelberg Engineering GmbH
Tel. 06221 / 64 63-0
www.HeidelbergEngineering.de
IRIDEX Grüner Laser Photokoagulator
Der IRIDEX 532 nm Laser Photokoagulator, Modell TX, setzt den höchsten Standard in Leistung
(2,5 W), Präzision (abgegebene entspricht eingestellter Leistung) und Ergonomie (selbsterklärende Bedienung). Er bietet beste Ausführung der
Laserkoagulation (homogene Wärmeverteilung
im Brennfleck) mit einem lückenlosen Angebot
an Applikatoren (Spaltlampen-Adapter, EndoSonden und Duales Laser Indirekt Ophthalmoskop für 810 nm und 532 nm).
64
• mobil, tragbar (6,4 kg) und klein (15 x 30 x 30 cm)
• rein kontinuierliche Leistungsabgabe
• vielseitig einsetzbar: OP (Endo-Laser), Ambulanz u. Praxis als Spaltlampenlaser; koaxialer
Laserstrahl; abgegeb. Leistung bei allen Spotgrößen mit Vorwahl identisch; Rechteckprofil
• zuverlässig
Dieter Mann GmbH, Tel. 06021 / 310 20
marktüberblick
marktüberblick
laser
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IRIDEX Diodenlaser
Der IRIDEX 810 nm Diodenlaser, Modell SLx, ist
die innovative Kombination von Leistung und
Vielseitigkeit. Der Laser repräsentiert die Moderne für die traditionelle sowie MicroPulse™
Laser-Behandlung. Das Modell SLx ist auch der
Laser für die Microgepulste Dioden Laser Trabekuloplastik MDLT.
• Selbsterklärende Bedienung und Einstellung
• 3 Betriebsarten: CW transsklerale Anwendung (Zyklophotokoagulation u. Retinopexie);
Langer Puls (bis 30 min.) für Tumor- oder
Thermobehandlung; MicroPulse™ (vermeidet Kumulation und Ausbreitung der Hitze und
dadurch Schäden im benachbarten Gewebe)
• Mit dem Modell SLx wurden alle Anwendungen der 810 nm Wellenlänge in der
Ophthalmologie entwickelt und evaluiert.
Dieter Mann GmbH, Tel. 06021 / 310 20
Lasertherapie von der Ambulanz bis zum OP
Die moderne Produktpalette der Firma Nidek/
Oculus erfüllt Ihre kompletten Anforderungen
im Bereich der Laserchirurgie und -therapie.
Neben dem beliebten und bewährten Nd:YAGLaser Modell YC-1800 und dem vielseitig adaptierbaren Netzhautlaser Grüner Nd:YAG-Laser
Modell GYC-1000 gibt es den Nidek Kombilaser nun mit einer nochmals verbesserten Spaltbeleuchtung. Die kompakte Bauweise bietet
Ihnen einen herausragenden Lasertherapie-
platz auf kleinstem Raum! Auch eine spätere
Aufrüs-tung eines Einzellasers zu einem Kombilaser ist vor Ort möglich.
Unser flexibles Laserprogramm liefert Ihnen
den passenden Laser für jede Therapie.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50
www.oculus.de
Optotek YAG und SLT Laser
Optotek ist Hersteller medizinischer Lasersysteme
und optomechanischer Baugruppen. Die jahrelange OEM-Erfahrung wurde in eigenen Lasersystemen mit attraktiver Preisstruktur umgesetzt.
• OptoYAG für die Kapsulotomie und Iridotomie.
Der feine Fokus von weniger als 10 µm und
die präzise Zweipunktfokussierung erlauben
ein äußerst präzises Setzen des Disruptionspunktes mit minimalem Risiko des IOL Pittings.
• OptoSLT für das Offenwinkelglaukom. Selek-
tive Laser Trabekuloplastie ist das Verfahren
zur Normalisierung des Kammerwasserabflusses durch Regeneration.
• OptoYag&SLT kombiniert beide Laser in
einem System mit einfacher Umschaltung per
Schalterdrehung. DOG-Kongress: Stand 71
TriLas Medical GmbH
Tel. 09193 / 50 30 70
www.trilas-medical.com
ZEISS Refractive Laser Solution
Die Kombination aus dem Excimer-Laser MEL
80™, der individuellen Behandlungsplattform
CRS- Master™ sowie dem Femtosekundenlaser VisuMax® bietet das umfangreichste Applikationsspektrum für die Anforderungen in der
refraktiven Laserchirurgie. Mit der neuen Methode ReLEx® kann die Korrektur von Fehlsichtigkeiten erstmals in der intakten Hornhaut und
ausschließlich mit einem Femtosekundenlaser
– dem VisuMax von Carl Zeiss – durchgeführt
werden. Die Methode stellt den ersten Schritt
hin zur minimal-invasiven Laserkorrektur von
Fehlsichtigkeiten dar. Für die Excimer-Plattform
MEL 80 erweitert sich das Behandlungsspektrum durch die neue Methode Laser Blended
Vision zur Behandlung presbyoper Patienten.
Carl Zeiss Meditec Vertriebsges. mbH
Tel. 07364 / 20 6000
65
marktplatz
tränenersatzmittel
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Artelac® Rebalance für reife Augen
Altersbedingt lässt die Produktion von Tränenflüssigkeit nach und ihre Zusammensetzung
kann sich ebenfalls ändern. Oft sind trockene,
gereizte Augen die Folge. Das neue Artelac®
Rebalance bietet mit der Kombination der
Inhaltsstoffe Hyaluronsäure und PEG 8000
nachhaltige Linderung der Beschwerden.
Zusätzlich sorgen Elektrolyte und Vitamin
B12 für eine gesunde Umgebung der Augenoberfläche.
Artelac® Rebalance ist sehr gut verträglich,
da das enthaltene innovative Konservierungsmittel OxydTM bei Augenkontakt in die im natürlichen Tränenfilm vorkommenden Bestandteile Sauerstoff, Wasser und Salze zerfällt.
Bausch + Lomb GmbH
Tel. 030 / 33093-0
www.bausch-lomb.de
Hylo-Vision® – Maßgeschneiderte Benetzung mit Hyaluronsäure
Die beliebte Hylo-Vision® Palette wurde um
ein innovatives Produkt ergänzt: Hylo-Vision®
HD®plus mit 0,2% Hyaluronsäure und Allantoin.
Hylo-Vision® HD® plus weist so neben einer
längeren Verweildauer auf der Kornea auch
reizmildernde, feuchtigkeitsspendende und vor
allem zellprotektive und epithelregenerierende Eigenschaften auf. Es ist mittelviskos, gut
tropffähig und sehr gut verträglich. Die Benetzungsmittel der Hylo-Vision® Palette ermögli-
chen aufgrund unterschiedlicher Viskositäten
eine maßgeschneiderte Anwendung beim
Patienten und sind für harte und weiche Kontaktlinsen gut geeignet. Für den Direktverkauf
können diese Benetzungsmittel als OmniMed®
Hya bezogen werden. DOG-Kongress: Stand 04
Omnivision GmbH
Tel. 089 / 840792-30
www.omnivision-pharma.com
Moderne Tränenersatzmittel im ABAK®-System
Hyabak® und Thealoz® von Théa Pharma
sind moderne Tränenersatzmittel im ABAK®System: unkonserviert, einfach in der Handhabung und phosphatfrei.
Hyabak® mit Hyaluronsäure wurde 2011 im
Öko-Test erneut mit der Bestnote „sehr gut“
ausgezeichnet. Hyabak® befeuchtet das Auge
und hilft bei der Regeneration der Hornhaut.
Hyabak® ist ideal geeignet für Kontaktlinsenträger und zum postoperativen Einsatz.
Thealoz® mit dem natürlichen Zucker Trehalose
stellt ein innovatives Wirkprinzip bei trockenen
Augen dar. Trehalose schützt die Augenoberfläche gegen Wasserverlust, wie in klinischen
Studien gezeigt wurde. DOG-Kongress: Stand 14
Théa Pharma
Tel. 030 / 31518980
www.theapharma.de
HYLO-COMOD® von URSAPHARM
URSAPHARM setzt mit seinen Augenbefeuchtungsmitteln im COMOD®-System Maßstäbe
in der Behandlung trockener Augen. Die Präparate kombinieren eine intensive und nachhaltige Befeuchtung mit einem hochmodernen
und zuverlässigen Dosiersystem. Damit sind
HYLO-COMOD® und die weiteren Augenbefeuchtungsmittel im COMOD®-System fortan
6 Monate nach erster Verwendung haltbar – und
das vollkommen ohne Konservierungsmittel.
66
Damit bietet URSAPHARM neben effektiver
Befeuchtung, hervorragender Verträglichkeit
nun noch mehr Anwenderfreundlichkeit. Dies
bestätigt auch der Öko-Test Ratgeber, der HYLOCOMOD® und HYLO-CARE® mit der Bestnote
„sehr gut“ bewertet hat. DOG-Kongress: Stand 19
Ursapharm Arzneimittel GmbH
Tel. 06805 / 9292-0
www.ursapharm.de
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verkauf
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Ausgabe 6/2011 nehmen wir
gerne Ihre Anzeigenschaltung
bis zum 20.10.2011 entgegen
67
Hoffnung bei neovaskulärer amd
Lucentis® 10 mg/ml Injektionslösung
Wirkstoff: Ranibizumab. Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch enthält 2,3 mg Ranibizumab in 0,23 ml Lösung. Sonstige Bestandteile: α,α-Trehalose-Dihydrat, HistidinhydrochloridMonohydrat, Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der neovaskulären (feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) bei Erwachsenen. Behandlung einer
Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV)
(Venenastverschluss oder Zentralvenenverschluss) bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder
periokularen Infektion bzw. dem Verdacht darauf. Patienten mit einer bestehenden schweren intraokularen Entzündung. Nebenwirkungen: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem
Injektionsvorgang standen, waren Endophthalmitis, rhegmatogene Netzhautablösung, Einriss der Retina und iatrogene traumatische Katarakt. Andere schwerwiegende okulare Ereignisse waren intraokulare
Entzündung und erhöhter Augeninnendruck. Folgende unerwünschte Wirkungen traten in kontrollierten Studien häufiger bei mit Lucentis behandelten Patienten auf als in der Kontrollgruppe: Sehr häufig: Erhöhung
des Augeninnendrucks, Kopfschmerzen, Vitritis, Glaskörperabhebung, Einblutungen in die Retina, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Augenschmerzen, „Fliegende Mücken“ (Mouches volantes), Bindehautblutung,
Augenirritation, Fremdkörpergefühl im Auge, verstärkter Tränenfluss, Blepharitis, trockenes Auge, okuläre Hyperämie, Pruritus des Auges, Arthralgie, Nasopharyngitis. Häufig: Harnwegsinfektionen (nur bei DMÖPatienten), Anämie, Netzhautdegeneration, Funktionsstörungen der Retina, Netzhautablösung, Netzhauteinriss, Abhebung des retinalen Pigmentepithels, Einriss des retinalen Pigmentepithels, Visusverschlechterung, Glaskörperblutung, Funktionsstörungen des Glaskörpers, Uveitis, Iritis, Iridozyklitis, Katarakt, subkapsuläre Katarakt, Trübung der hinteren Linsenkapsel, Keratitis punctata, Abrasio corneae, Reizzustand der
Vorderkammer, Verschwommensehen, Blutungen an der Injektionsstelle, Einblutungen ins Auge, Konjunktivitis, allergische Konjunktivitis, Augentränen, Photopsie, Photophobie, Augenbeschwerden, Augenlidödem,
Augenlidschmerzen, Hyperämie der Konjunktiva, Husten, Übelkeit, allergische Reaktion (Hautausschlag, Urticaria, Pruritus, Erythem), Hypersensitivitätsreaktionen, Angstzustände. Gelegentlich: Erblindung, Endophthalmitis, Hypopyon, Vorderkammerblutung, Keratopathie, Irisadhäsion, Ablagerungen auf der Kornea,
Ödeme der Kornea, Striae der Kornea, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reizungen an der Injektionsstelle, abnormes Gefühl im Auge, Reizungen des Augenlids. Es besteht ein theoretisches Risiko für arterielle thrombembolische Ereignisse nach der intravitrealen Anwendung von VEGF-Inhibitoren. In klinischen Studien mit Lucentis
an Patienten mit AMD, DMÖ und RVV wurde eine geringe Inzidenzrate für arterielle thrombembolische Vorkommnisse beobachtet. Es gab keine größeren Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen.
Weitere Angaben: Siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 2011 (MS 04/11.6)
Novartis Pharma GmbH, 90327 Nürnberg.Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de
Lucentis-Hotline: (0 18 02) LUCENTIS oder (0 18 02) 58 23 68 47
(0,06 € pro Anruf aus dem deutschen Festnetz;
max. 0,42 € pro Minute aus dem deutschen Mobilfunknetz)
H_4344_Lucentis_AMD_A4+3.indd 1
08.07.11 17:30

Irrungen, Wirrungen, Fakten - Zentrum für Refraktive Chirurgie

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