Pankreatitis - Medizinische Universitätsklinik Bochum

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Pankreatitis - Medizinische Universitätsklinik Bochum
Ruhr-Universität Bochum
Basiskolleg Innere Medizin - Gastroenterologie
Pankreatitis
Medizinische Universitätsklinik
&
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Fall 1
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
• Seit 16h akute epigastrische Schmerzen mit
gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken
• Beginn nach reichhaltigem Essen am Abend zuvor
• Weiterhin Übelkeit, mehrfaches Erbrechen
• Keine GI-Blutungszeichen, kein Ikterus, kein Fieber
• Kein Alkoholkonsum, keine Vormedikation
• Familienanamnese leer, Cholezystolithiasis
• Körperliche Untersuchung:
RR120/60, P 110/min, sO2 92%
Druckschmerz, Peristaltik
spärlich, keine Peritonitiszeichen, DRU unauffällig, HC neg.
Fall 1
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
Labor:
Leukozyten 18500/µl, Hämoglobin 16,2 g/dl
Lipase 1370 U/l, Amylase 2890 U/l
GOT 210 U/l, GPT 310 U/l LDH 860 U/l
Im Normbereich:
Na, K, Ca, , Kreatinin, Bilirubin, γGT, AP, TG
Fall 1
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
Sonographie:
Ödematöses Pankreas,
Vergrössert,
unscharf begrenzt,
keine echoarmen Areale
Akute Pankreatitis
Akute Pankreatitis
Definition
4 Entzündung des Pankreas mit variablem
Befall benachbarter Gewebe oder anderer
4Erhöhung der Pankreasenzyme im Serum
(
/
) über 3fache der Norm
Akute Pankreatitis
Klassifikation
80% ödematös
Letalität 1%
20% nekrotisierend
Letalität 10-20%
Akute Pankreatitis
Ätiologie
Choledocholithiasis
Alkoholkonsum
Sonstige:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Medikamente
Infektionen (Mumps, Coxsackie, EBV etc.)
Hereditär
Autoimmun
Hypertriglyzeridämie
Hyperkalzämie
Duodenaldivertikel
post-ERCP
Trauma
idiopathisch
40%
40%
20%
Akute Pankreatitis
Differentialdiagnose
4Gallenkolik/akute Cholezystitis
4Ulcus duodeni oder ventriculi
4Mesenterialischämie
4Mechanischer Ileus
4Posteriorer Myokardinfarkt
4Aortendissektion
4Ektope Schwangerschaft
u.v.m.
Akute Pankreatitis
Pathophysiologie
TrypsinHypothese:
Autodigestion des
Pankreas durch
aktiviertes Trypsin
Whitcomb , Sleisenger and Fordtran‘s GI and Liver Disease, 2005
Akute Pankreatitis
Symptomatik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oberbauchschmerzen
Prallelastische Anspannung der
Bauchmuskulatur („Gummibauch“)
Übelkeit/Erbrechen
Meteorismus
Fieber
(Sub-)Ileus
Schockzeichen
Ikterus
Anurie/Oligurie
90-100%
70-85%
60-80%
60-80%
55%
20-40%
20-30%
20%
Akute Pankreatitis
Körperliche Untersuchung
Grey-Turner Zeichen
Ekchymosen im
Flankenbereich
Cullen Zeichen
Bläuliche „Halo“
Verfärbung periumbilical
Akute Pankreatitis
Systemische Komplikationen - MOV
Lunge
Pleuraerguss
ARDS
Atelektase
Gerinnung
DIC
Niere
Kreislauf
Akutes
Schock
Nierenversagen Hypovolämie
Hyperdynamer
Kreislauf
Metabolisch
Hypocalcämie
Hypokaliämie
Hypalbuminämie
Hyperglykämie
Lunge
Pleuraerguss
ARDS
Atelektase
Herz
Perikarderguss
Rhythmusstörung
ZNS
Purtscher Retinopathie
Enzephalopathie
Selten
Rhabdomyolyse
Fettgewebsnekrose
Arthritis
Akute Pankreatitis
Bildgebung
Immer:
• Sono-Abdomen
• Rö-Thorax
Bei schwerer Pankreatitis
• Spiral-CT mit Kontrastmittel
Bei V.a. biliäre Obstruktion:
• ERCP
Akute Pankreatitis
Sonographie
Ödematös
Nekrotisierend
Akute Pankreatitis
CT
ohne KM
Nekrose
mit KM
Akute Pankreatitis
Schweregradeinteilung - Ranson score
Bei Aufnahme:
Alter
Leukozyten
Glukose
LDH
GOT
> 55 J.
> 16.000/µl
> 200 mg/dl
> 350 U/l
> 250 U/l
Innerhalb von 48 h nach Aufnahme:
Hämatokritabfall
> 10%
Harnstoffanstieg
> 5 mg/dl
Calcium
< 8 mg/dl
pO2
< 60 mmHg
Basendefizit
> 4 mmol/l
Flüssigkeitsverlust
>6l
Ranson JW, Surg Gynecol Obstet 1976
Akute Pankreatitis
CT severity index
CT Grad
4
4
4
4
4
Normales Pankreas
Fokale oder diffuse Vergrösserung
Imbibierung des umgebenden Fettgewebes
Einzelne Flüsigkeitsansammlung
Multiple Flüssigkeitsansammlungen
Nekrose score
4
4
4
4
Punkte
Keine Nekrosen
Nekrosen 1/3 des Pankreas
Nekrosen 1/2 des Pankreas
Nekrosen >1/2 des Pankreas
0
1
2
3
4
Punkte
0
2
4
6
Balthazar EJ, Radiology 1990
Akute Pankreatitis
Mortalität Prädiktoren
Ransonkriterien (n)
Mortalität (%)
<3
3
3-4
16
5-6
40
>6
100
CT severity index
0-3
3
4-6
6
7-10
17
Akute Pankreatitis
Allgemeine Therapie
4Intensivstation
4Monitoring: Hämodynamik, Labor
4Nahrungskarenz initial
4ZVD-gesteuerte Volumensubstitution
4Analgesie
4Frühzeitige enterale Ernährung
4Erkennen und Behandlung von Komplikationen
4CT nach 72h: Demarkierung von Nekrosen?
Akute Pankreatitis
Therapie - Algorithmus
,
Fall 1- Verlauf
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
Sonographie:
Erweiterung
des DHC
V.a biliäre Genese der Pankreatitis
Fall 1-Verlauf
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
ERCP:
Konkrement
im distalen
DHC
Fall 1-Verlauf
Fr. O.Sch. - 56 Jahre
ERCP – Therapie:
Papillotomie
und
Steinextraktion
(
)
Biliäre Pankreatitis
Management
ERCP:
• Notfall (innerhalb 24h)
Akute Pankreatitis mit
• Dringend (innerhalb 72h)
Akute Pankreatitis mit Choledocholithiasis
• PTCD bei fehlendem Erfolg oder
Cholezystektomie:
• Obligat innerhalb von 4 Wochen nach akuter Pankreatitis,
AGA Medical Position Statement , Gastroenterology 2007
Akute Pankreatitis
Mortalität
Gesamt
5-10%
Ödematöse Pankreatitis
< 1%
Nekrotisierende Pankreatitis
- sterile Nekrosen
10%
- infizierte Nekrosen
30%
Fall 2
Hr. T.W. - 42 Jahre
• Seit 3 Monaten rez. Schmerzen Oberbauch
mit gürtelförmiger Ausstrahlung
• Seit mind. 15 Jahren alkoholkrank, aktuell
• Gewichtsverlust von 6kg in 6 Monaten
• Stuhlgang voluminös,
• Körperliche Untersuchung:
Kachexie, Abdomen unauffällig, multiple
Fall 2
Hr. T.W. - 42 Jahre
Labor:
γGT 283 U/l, Bilirubin 2,1 g/dl, GOT 98 U/l
HbA1c 6,8%, Glucose nüchtern 142 mg/dl
µg/g Stuhl
Unauffällig:
Bb, Elektrolyte, AP, GPT, CHE, LDH, CRP
Lipase, Amylase
Fall 2
Hr. T.W. - 42 Jahre
Sonographie:
Pankreas inhomogen,
unscharf abgegrenzt,
verkleinert,
Verkalkungen im
Parenchym
Chronische Pankreatitis
mit exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz
Chronische Pankreatitis
Definition
Anhaltende entzündliche Veränderung
des Pankreas mit zunehmender Zerstörung von
und endokrinem Drüsengewebe
• Pathologie:
Atrophie, Fibrose,
entzündliche Infiltration
Chronische Pankreatitis
Klinik
• Bauchschmerzen
(rezidivierend oder chronisch)
• Gewichtsverlust
• Diarrhoe/Steatorrhoe (Fettstuhl)
• Ikterus bei Stenose des Ductus
choledochus
Chronische Pankreatitis
Pathophysiologie
Multifaktorielle Genese
Whitcomb , Sleisenger and Fordtran‘s GI and Liver Disease, 2005
Chronische Pankreatitis
Ätiologie
„TIGAR-O“ Klassifikation
Toxisch-Metabolisch
– Alkohol, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie, Urämie, Medikation
Idiopathisch
– Late onset, Early onset, Tropische Pankreatitis
Genetisch
– Mut. Kationisches Trypsinogen Gen, Zystische Fibrose, SPINK1-Mut.
Autoimmun
– Isolierte /Syndromatische Autoimmunpankreatitis
Rezidivierende akute Pankreatitis
– Postnekrotisch, Vaskulär, Radiatio
Obstruktiv
– Rez. Choledocholithiasis, Pancreas divisum, SOD , Duodenaldivertikel,
Posttraumatisch
Whitcomb , Gastroenterology 2001
Pankreas divisum
1 = dorsales Pankreasgangsystem
2 = ventrales Pankreasgangsystem
Hereditäre Pankreatitis
• Hereditäre Pankreatitis:
• Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, (PRSS1)
– Selten (< 1% aller CP), pos. Familienanamnese
– Autosomal dominant, Penetranz 80%
– Manifestation meist im Kindes- oder Jugendalter
– Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (67%
)
• Rez. idiopathische Pankreatitis:
– pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK 1)
– CFTR (Zystische Fibrose)
Hereditäre Pankreatitis
Prävalenz
Keim V, Internist 2005
Hereditäre Pankreatitis
Molekulare Pathogenese
Mutationen in SPINK1
führen zum Verlust der
inhibitorischen Aktivität
gegenüber Trypsin
Mutationen im Trypsinogen-Gen
führen zu einer Auto-Aktivierung
Whitcomb D, Gut 2003
Autoimmune Pankreatitis
•
Lymphozytäre Infiltration
des Pankreas, IgG4-pos.
Plasmazellen, Fibrose
•
CT mit diffuser Schwellung
oder fokaler RF
•
ERCP: Strikturen
Pankreasgang und DHC
•
IgG und IgG4 erhöht, AutoAk (Carboanhyedrase II,
Lactoferrin)
•
Rasches Ansprechen auf
Steroidtherpie
Chronische Pankreatitis
Bildgebung
4 Sonographie
4 Endosonographie
4 Computertomographie
4 ERCP/MRCP
4(Rö. Abdomen)
Chronische Pankreatitis
Bildgebung
Sonographie
• Verkleinert, echoreich
• Verkalkungen
• Gangerweieterung/Strikturen
Rö
• Verkalkungen in Projektion auf
Chronische Pankreatitis
Bildgebung
CT
ERP
• Kalzifikationen im
Korpus/Schwanzbereich
• Pankreasgang erweitert,
unregelmässig begrenzt,
• Atrophes Organ
• Konkrement im Kopfbereich
Chronische Pankreatitis
Bildgebung
Endosonographie
•
Hyperechogene Foci
•
Pseudolobulierung
•
Dilatation, irreguläre und
hyperechogene Kontur des
Pankreasganges
Chronische Pankreatitis
Diagnostische Strategie
Chronische Pankreatitis
Komplikationen
Intrapankreatische Komplikationen
4Verkalkungen
4Pseudozysten
4Abszesse
4akute nekrotisierende Pankreatitis
4Karzinom
Extrapankreatische Komplikationen
4Exokrine Pankreasinsuffizienz
4Pankreopriver Diabetes
4Duodenalstenose, DHC-Stenose
4Gastrointestinale Blutung
4Pleuraerguss, Aszites
4Milzvenenthrombose
Chronische Pankreatitis
Exokrine Pankreasinsuffizienz
Pankreasfunktionstests:
4 Direkte Pankreasfunktionsprüfungen
-
Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT)
-
Lundh-Testmahlzeit
4 Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen
-
Messung eines Enzyms
-
-
Elastase-1 im Stuhl
Messung einer Enzymleistung
-
Pancreolauryl-Test (PLT) Urin/Serum
-
Quantitative Stuhlfettanalyse
Chronische Pankreatitis
Exokrine Pankreasinsuffizienz
• Leitsymptom:
Steatorrhoe
• Therapie:
PankreasenzymSubstitution
Chronische Pankreatitis
Allgemeine Therapie
4 Alkohol- und Nikotinkarenz (!)
4 Schmerztherapie
4 Bei exokriner Pankreasinsuffizienz:
- Enzymsubstitution
4 Bei endokriner Pankreasinsuffizienz:
- Insulintherapie
4 Behandlung der Komplikationen
Chronische Pankreatitis
Schmerztherapie
4 Pankreasenzymsubstitution (Datenlage widersprüchlich)
4 Analgetische Stufentherapie nach WHO-Schema
4 Endoskopische Stentimplantation bei Stenose
D. pancreaticus
4 Pankreasgangsteine
- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
- endoskop. Konkrementextraktion
4 Blockade Ganglion coeliacum
4 Operation
- Pankreatikojejunostomie
- Pankreasteilresektion (z.B.
)
Chronische Pankreatitis
Therapie
Endosonograpisch gesteuerte Ethanol-Injektion Ganglion
Arcediacono PG, JOP 2004
Chronische Pankreatitis
Therapie
Einlage eines Pankreasgangstents bei Striktur im Kopfbereich
Striktur
Fall 3
Hr. C.S. - 62 Jahre
• Vorstellung beim HA wegen seit Monaten
• Keine Angabe von: abd. Schmerzen, Übelkeit,
Erbrechen, GI-Blutungszeichen, Gewichtsverlust,
Stuhlunregelmässigkeiten
•
bekannte chronische Pankreatitis
• Körperliche Untersuchung:
Abdomen: 10cm
, fluktuierende Resistenz
, kein lokaler DS
•
, Bb,
., GPT, AP, CRP unauffällig
Fall 3
Hr. C.S. - 62 Jahre
CT Abdomen:
25cm grosse
homogene, glatt
berandete Zyste
im Oberbauch
Pseudozyste des Pankreas
Pankreaspseudozyste
•
•
•
•
•
•
•
Komplikationen eine chron. Pankreatitis
Keine Epithelialisierung, charakteristische Kapsel
Kommunikation mit dem Pankreasgang in 70%
abd. Schmerzen (70-90%)
Weniger häufig: Erbrechen, Ikterus, palpable Res.
Komplikationen: Kompression von DHC,
Duodenum, Magen, Blutung, Infektion
•
>6cm prädikativ für komplizierten Verlauf
Pankreaszysten
Differentialdiagnose
•
•
3.
4.
Pseudozysten
(70-90%)
Zystische Pankreastumoren (10-15%)
•
Seröses Zystadenom (SCA)
•
Muzinös zystischer Tumor (MCN)
•
Intraduktal-papillär muzinöser Tumor (IPMN)
•
Neuroendokrine Tumoren
•
Duktales Adenokarzinom
•
Solid-pseudopapillarer Tumor
Echte Zysten (selten)
•
Polyzystische Pankreaserkrankung
•
Dermoidzyste
•
Echte Zyste
Verschiedene (sehr selten)
•
Echinokokkuszyste
•
Endometriumzyste
•
Lymphoepitheliale Zyste
•
Retentionszyste
Levy G., Clin Gastroenterol Hepatol 2004
Pankreaspseudozyste
Therapie
Wann behandeln?
• Klinische Beschwerden
• Komplikationen (Blutung, Infektion, Kompression
•
• V.a
Wie behandeln?
• Operation (Zystojejunostomie)
• Perkutane Drainage (Sono/CT-gesteuert)
• Transgastrale Drainage (Endosonographisch)
Pankreaspseudozyste
Endosonographische Drainage
2. Endosonographisch
gesteuerte Punktion
Pankreaspseudozyste
Endosonographische Drainage
3. Einlage eines Doppel-pigtail
Katheters
Ruhr-Universität Bochum
Medizinische Universitätsklinik
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer &
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil