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Pankreatitis - Medizinische Universitätsklinik Bochum
Ruhr-Universität Bochum Basiskolleg Innere Medizin - Gastroenterologie Pankreatitis Medizinische Universitätsklinik & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Fall 1 Fr. O.Sch. - 56 Jahre • Seit 16h akute epigastrische Schmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken • Beginn nach reichhaltigem Essen am Abend zuvor • Weiterhin Übelkeit, mehrfaches Erbrechen • Keine GI-Blutungszeichen, kein Ikterus, kein Fieber • Kein Alkoholkonsum, keine Vormedikation • Familienanamnese leer, Cholezystolithiasis • Körperliche Untersuchung: RR120/60, P 110/min, sO2 92% Druckschmerz, Peristaltik spärlich, keine Peritonitiszeichen, DRU unauffällig, HC neg. Fall 1 Fr. O.Sch. - 56 Jahre Labor: Leukozyten 18500/µl, Hämoglobin 16,2 g/dl Lipase 1370 U/l, Amylase 2890 U/l GOT 210 U/l, GPT 310 U/l LDH 860 U/l Im Normbereich: Na, K, Ca, , Kreatinin, Bilirubin, γGT, AP, TG Fall 1 Fr. O.Sch. - 56 Jahre Sonographie: Ödematöses Pankreas, Vergrössert, unscharf begrenzt, keine echoarmen Areale Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Definition 4 Entzündung des Pankreas mit variablem Befall benachbarter Gewebe oder anderer 4Erhöhung der Pankreasenzyme im Serum ( / ) über 3fache der Norm Akute Pankreatitis Klassifikation 80% ödematös Letalität 1% 20% nekrotisierend Letalität 10-20% Akute Pankreatitis Ätiologie Choledocholithiasis Alkoholkonsum Sonstige: – – – – – – – – – – Medikamente Infektionen (Mumps, Coxsackie, EBV etc.) Hereditär Autoimmun Hypertriglyzeridämie Hyperkalzämie Duodenaldivertikel post-ERCP Trauma idiopathisch 40% 40% 20% Akute Pankreatitis Differentialdiagnose 4Gallenkolik/akute Cholezystitis 4Ulcus duodeni oder ventriculi 4Mesenterialischämie 4Mechanischer Ileus 4Posteriorer Myokardinfarkt 4Aortendissektion 4Ektope Schwangerschaft u.v.m. Akute Pankreatitis Pathophysiologie TrypsinHypothese: Autodigestion des Pankreas durch aktiviertes Trypsin Whitcomb , Sleisenger and Fordtran‘s GI and Liver Disease, 2005 Akute Pankreatitis Symptomatik • • • • • • • • • • Oberbauchschmerzen Prallelastische Anspannung der Bauchmuskulatur („Gummibauch“) Übelkeit/Erbrechen Meteorismus Fieber (Sub-)Ileus Schockzeichen Ikterus Anurie/Oligurie 90-100% 70-85% 60-80% 60-80% 55% 20-40% 20-30% 20% Akute Pankreatitis Körperliche Untersuchung Grey-Turner Zeichen Ekchymosen im Flankenbereich Cullen Zeichen Bläuliche „Halo“ Verfärbung periumbilical Akute Pankreatitis Systemische Komplikationen - MOV Lunge Pleuraerguss ARDS Atelektase Gerinnung DIC Niere Kreislauf Akutes Schock Nierenversagen Hypovolämie Hyperdynamer Kreislauf Metabolisch Hypocalcämie Hypokaliämie Hypalbuminämie Hyperglykämie Lunge Pleuraerguss ARDS Atelektase Herz Perikarderguss Rhythmusstörung ZNS Purtscher Retinopathie Enzephalopathie Selten Rhabdomyolyse Fettgewebsnekrose Arthritis Akute Pankreatitis Bildgebung Immer: • Sono-Abdomen • Rö-Thorax Bei schwerer Pankreatitis • Spiral-CT mit Kontrastmittel Bei V.a. biliäre Obstruktion: • ERCP Akute Pankreatitis Sonographie Ödematös Nekrotisierend Akute Pankreatitis CT ohne KM Nekrose mit KM Akute Pankreatitis Schweregradeinteilung - Ranson score Bei Aufnahme: Alter Leukozyten Glukose LDH GOT > 55 J. > 16.000/µl > 200 mg/dl > 350 U/l > 250 U/l Innerhalb von 48 h nach Aufnahme: Hämatokritabfall > 10% Harnstoffanstieg > 5 mg/dl Calcium < 8 mg/dl pO2 < 60 mmHg Basendefizit > 4 mmol/l Flüssigkeitsverlust >6l Ranson JW, Surg Gynecol Obstet 1976 Akute Pankreatitis CT severity index CT Grad 4 4 4 4 4 Normales Pankreas Fokale oder diffuse Vergrösserung Imbibierung des umgebenden Fettgewebes Einzelne Flüsigkeitsansammlung Multiple Flüssigkeitsansammlungen Nekrose score 4 4 4 4 Punkte Keine Nekrosen Nekrosen 1/3 des Pankreas Nekrosen 1/2 des Pankreas Nekrosen >1/2 des Pankreas 0 1 2 3 4 Punkte 0 2 4 6 Balthazar EJ, Radiology 1990 Akute Pankreatitis Mortalität Prädiktoren Ransonkriterien (n) Mortalität (%) <3 3 3-4 16 5-6 40 >6 100 CT severity index 0-3 3 4-6 6 7-10 17 Akute Pankreatitis Allgemeine Therapie 4Intensivstation 4Monitoring: Hämodynamik, Labor 4Nahrungskarenz initial 4ZVD-gesteuerte Volumensubstitution 4Analgesie 4Frühzeitige enterale Ernährung 4Erkennen und Behandlung von Komplikationen 4CT nach 72h: Demarkierung von Nekrosen? Akute Pankreatitis Therapie - Algorithmus , Fall 1- Verlauf Fr. O.Sch. - 56 Jahre Sonographie: Erweiterung des DHC V.a biliäre Genese der Pankreatitis Fall 1-Verlauf Fr. O.Sch. - 56 Jahre ERCP: Konkrement im distalen DHC Fall 1-Verlauf Fr. O.Sch. - 56 Jahre ERCP – Therapie: Papillotomie und Steinextraktion ( ) Biliäre Pankreatitis Management ERCP: • Notfall (innerhalb 24h) Akute Pankreatitis mit • Dringend (innerhalb 72h) Akute Pankreatitis mit Choledocholithiasis • PTCD bei fehlendem Erfolg oder Cholezystektomie: • Obligat innerhalb von 4 Wochen nach akuter Pankreatitis, AGA Medical Position Statement , Gastroenterology 2007 Akute Pankreatitis Mortalität Gesamt 5-10% Ödematöse Pankreatitis < 1% Nekrotisierende Pankreatitis - sterile Nekrosen 10% - infizierte Nekrosen 30% Fall 2 Hr. T.W. - 42 Jahre • Seit 3 Monaten rez. Schmerzen Oberbauch mit gürtelförmiger Ausstrahlung • Seit mind. 15 Jahren alkoholkrank, aktuell • Gewichtsverlust von 6kg in 6 Monaten • Stuhlgang voluminös, • Körperliche Untersuchung: Kachexie, Abdomen unauffällig, multiple Fall 2 Hr. T.W. - 42 Jahre Labor: γGT 283 U/l, Bilirubin 2,1 g/dl, GOT 98 U/l HbA1c 6,8%, Glucose nüchtern 142 mg/dl µg/g Stuhl Unauffällig: Bb, Elektrolyte, AP, GPT, CHE, LDH, CRP Lipase, Amylase Fall 2 Hr. T.W. - 42 Jahre Sonographie: Pankreas inhomogen, unscharf abgegrenzt, verkleinert, Verkalkungen im Parenchym Chronische Pankreatitis mit exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz Chronische Pankreatitis Definition Anhaltende entzündliche Veränderung des Pankreas mit zunehmender Zerstörung von und endokrinem Drüsengewebe • Pathologie: Atrophie, Fibrose, entzündliche Infiltration Chronische Pankreatitis Klinik • Bauchschmerzen (rezidivierend oder chronisch) • Gewichtsverlust • Diarrhoe/Steatorrhoe (Fettstuhl) • Ikterus bei Stenose des Ductus choledochus Chronische Pankreatitis Pathophysiologie Multifaktorielle Genese Whitcomb , Sleisenger and Fordtran‘s GI and Liver Disease, 2005 Chronische Pankreatitis Ätiologie „TIGAR-O“ Klassifikation Toxisch-Metabolisch – Alkohol, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie, Urämie, Medikation Idiopathisch – Late onset, Early onset, Tropische Pankreatitis Genetisch – Mut. Kationisches Trypsinogen Gen, Zystische Fibrose, SPINK1-Mut. Autoimmun – Isolierte /Syndromatische Autoimmunpankreatitis Rezidivierende akute Pankreatitis – Postnekrotisch, Vaskulär, Radiatio Obstruktiv – Rez. Choledocholithiasis, Pancreas divisum, SOD , Duodenaldivertikel, Posttraumatisch Whitcomb , Gastroenterology 2001 Pankreas divisum 1 = dorsales Pankreasgangsystem 2 = ventrales Pankreasgangsystem Hereditäre Pankreatitis • Hereditäre Pankreatitis: • Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, (PRSS1) – Selten (< 1% aller CP), pos. Familienanamnese – Autosomal dominant, Penetranz 80% – Manifestation meist im Kindes- oder Jugendalter – Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (67% ) • Rez. idiopathische Pankreatitis: – pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK 1) – CFTR (Zystische Fibrose) Hereditäre Pankreatitis Prävalenz Keim V, Internist 2005 Hereditäre Pankreatitis Molekulare Pathogenese Mutationen in SPINK1 führen zum Verlust der inhibitorischen Aktivität gegenüber Trypsin Mutationen im Trypsinogen-Gen führen zu einer Auto-Aktivierung Whitcomb D, Gut 2003 Autoimmune Pankreatitis • Lymphozytäre Infiltration des Pankreas, IgG4-pos. Plasmazellen, Fibrose • CT mit diffuser Schwellung oder fokaler RF • ERCP: Strikturen Pankreasgang und DHC • IgG und IgG4 erhöht, AutoAk (Carboanhyedrase II, Lactoferrin) • Rasches Ansprechen auf Steroidtherpie Chronische Pankreatitis Bildgebung 4 Sonographie 4 Endosonographie 4 Computertomographie 4 ERCP/MRCP 4(Rö. Abdomen) Chronische Pankreatitis Bildgebung Sonographie • Verkleinert, echoreich • Verkalkungen • Gangerweieterung/Strikturen Rö • Verkalkungen in Projektion auf Chronische Pankreatitis Bildgebung CT ERP • Kalzifikationen im Korpus/Schwanzbereich • Pankreasgang erweitert, unregelmässig begrenzt, • Atrophes Organ • Konkrement im Kopfbereich Chronische Pankreatitis Bildgebung Endosonographie • Hyperechogene Foci • Pseudolobulierung • Dilatation, irreguläre und hyperechogene Kontur des Pankreasganges Chronische Pankreatitis Diagnostische Strategie Chronische Pankreatitis Komplikationen Intrapankreatische Komplikationen 4Verkalkungen 4Pseudozysten 4Abszesse 4akute nekrotisierende Pankreatitis 4Karzinom Extrapankreatische Komplikationen 4Exokrine Pankreasinsuffizienz 4Pankreopriver Diabetes 4Duodenalstenose, DHC-Stenose 4Gastrointestinale Blutung 4Pleuraerguss, Aszites 4Milzvenenthrombose Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz Pankreasfunktionstests: 4 Direkte Pankreasfunktionsprüfungen - Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT) - Lundh-Testmahlzeit 4 Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen - Messung eines Enzyms - - Elastase-1 im Stuhl Messung einer Enzymleistung - Pancreolauryl-Test (PLT) Urin/Serum - Quantitative Stuhlfettanalyse Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz • Leitsymptom: Steatorrhoe • Therapie: PankreasenzymSubstitution Chronische Pankreatitis Allgemeine Therapie 4 Alkohol- und Nikotinkarenz (!) 4 Schmerztherapie 4 Bei exokriner Pankreasinsuffizienz: - Enzymsubstitution 4 Bei endokriner Pankreasinsuffizienz: - Insulintherapie 4 Behandlung der Komplikationen Chronische Pankreatitis Schmerztherapie 4 Pankreasenzymsubstitution (Datenlage widersprüchlich) 4 Analgetische Stufentherapie nach WHO-Schema 4 Endoskopische Stentimplantation bei Stenose D. pancreaticus 4 Pankreasgangsteine - extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - endoskop. Konkrementextraktion 4 Blockade Ganglion coeliacum 4 Operation - Pankreatikojejunostomie - Pankreasteilresektion (z.B. ) Chronische Pankreatitis Therapie Endosonograpisch gesteuerte Ethanol-Injektion Ganglion Arcediacono PG, JOP 2004 Chronische Pankreatitis Therapie Einlage eines Pankreasgangstents bei Striktur im Kopfbereich Striktur Fall 3 Hr. C.S. - 62 Jahre • Vorstellung beim HA wegen seit Monaten • Keine Angabe von: abd. Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, GI-Blutungszeichen, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmässigkeiten • bekannte chronische Pankreatitis • Körperliche Untersuchung: Abdomen: 10cm , fluktuierende Resistenz , kein lokaler DS • , Bb, ., GPT, AP, CRP unauffällig Fall 3 Hr. C.S. - 62 Jahre CT Abdomen: 25cm grosse homogene, glatt berandete Zyste im Oberbauch Pseudozyste des Pankreas Pankreaspseudozyste • • • • • • • Komplikationen eine chron. Pankreatitis Keine Epithelialisierung, charakteristische Kapsel Kommunikation mit dem Pankreasgang in 70% abd. Schmerzen (70-90%) Weniger häufig: Erbrechen, Ikterus, palpable Res. Komplikationen: Kompression von DHC, Duodenum, Magen, Blutung, Infektion • >6cm prädikativ für komplizierten Verlauf Pankreaszysten Differentialdiagnose • • 3. 4. Pseudozysten (70-90%) Zystische Pankreastumoren (10-15%) • Seröses Zystadenom (SCA) • Muzinös zystischer Tumor (MCN) • Intraduktal-papillär muzinöser Tumor (IPMN) • Neuroendokrine Tumoren • Duktales Adenokarzinom • Solid-pseudopapillarer Tumor Echte Zysten (selten) • Polyzystische Pankreaserkrankung • Dermoidzyste • Echte Zyste Verschiedene (sehr selten) • Echinokokkuszyste • Endometriumzyste • Lymphoepitheliale Zyste • Retentionszyste Levy G., Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Pankreaspseudozyste Therapie Wann behandeln? • Klinische Beschwerden • Komplikationen (Blutung, Infektion, Kompression • • V.a Wie behandeln? • Operation (Zystojejunostomie) • Perkutane Drainage (Sono/CT-gesteuert) • Transgastrale Drainage (Endosonographisch) Pankreaspseudozyste Endosonographische Drainage 2. Endosonographisch gesteuerte Punktion Pankreaspseudozyste Endosonographische Drainage 3. Einlage eines Doppel-pigtail Katheters Ruhr-Universität Bochum Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
