Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen - Gastro

Ratgeber für Patienten
Die
Bauchspeicheldrüse
und ihre
Erkrankungen
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen,
Darm, Leber und Stoffwechsel sowie von Störungen der Ernährung e.V.
Die Bauchspeicheldrüse, auch das Pankreas genannt, ist eine 1520 cm lange Drüse, die sich auf Höhe des 1. und 2. Lendenwirbelkörpers zwischen Zwölffingerdarm und Milz erstreckt.
Sie vereint ein exokrines und ein endokrines Organ.
Welche Aufgaben hat die Bauchspeicheldrüse?
1. Funktion des exokrinen Organs
Die Bauchspeicheldrüse produziert täglich ca. zwei Liter Pankreassaft, der in den Zwölffingerdarm abfließt. Dieser Saft enthält
die zur Aufspaltung der Nahrung in ihre einzelnen Bestandteile
wichtigen Verdauungsenzyme.
2. Funktion des endokrinen Organs
Das endokrine Pankreas besteht aus den Langerhans-Inseln, die
über die ganze Bauchspeicheldrüse verteilt sind. Sie produzieren
Hormone, wie z.B. das Insulin, dessen Aufgabe in der Aufrechterhaltung eines normalen Blutzuckerspiegels liegt.
Wie äußert sich
ein Funktionsausfall des exokrinen Organs?
Aufgrund einer hohen Reservekapazität des exokrinen Pankreas
1)
kommt es erst bei einem Funktionsausfall von 60% – 90% zu
einer manifesten Verdauungsstörung (=Maldigestion) von Fett
mit Ausscheidung von Fettstühlen (=Steatorrhö).
Die Aufnahmestörung von Fetten und Kohlenhydraten führt
letztendlich zu einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms,
welche infolge der bakteriellen Zersetzung der noch nicht aufgenommenen Nahrungsbestandteile im Dickdarm zu Gewichtsabnahme, Blähungen und vermehrtem Windabgang führen kann.
Durch die starke Versorgung der Bauchspeicheldrüse mit Nerven,
aber auch durch eine Reizung des Bauchfells, können Schmerzen
enstehen. Die Fettverdauungsstörung hat darüber hinaus zur
Folge, daß fettlösliche Vitamine (ADEK) nicht ausreichend über
den Darm aufgenommen werden können.
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Die wichtigsten Symptome eines Funktionsausfalls des exokrinen
Pankreas:
Leitsymptome
䡲 Gewichtsabnahme
䡲 Fettstühle/Durchfall
䡲 Blähungen und vermehrter Windabgang
䡲 Schmerzen
Seltene Begleitsymptome
䡲 Nachtblindheit (Vitamin A-Mangel)
䡲 Müdigkeit, Gangstörungen (Vitamin E-Mangel)
䡲 Blutungsneigung (Vitamin-K-Mangel) (sehr selten)
䡲 Osteomalacie (Vitamin-D-Mangel) (sehr selten)
Die Kohlenhydrat- und Eiweißverdauung können zum kleineren
Teil auch von Enzymen übernommen werden, die in anderen Organen, wie den Kopfspeicheldrüsen bzw. dem Magen, gebildet
werden. Dies ist einer der Gründe, warum eine gestörte
Verdauung von Kohlenhydraten und Eiweißen auch bei ausgeprägter Zerstörung der Bauchspeicheldrüse selten auftritt.
Wie äußert sich
ein Funktionsausfall des endokrinen Organs?
Der endokrine Funktionsausfall tritt meist erst bei bereits eingetretenem exokrinen Ausfall auf und führt zur Zuckerkrankheit
(Diabetes mellitus). Symptome, die hierbei auftreten können,
sind z.B. Müdigkeit, Durst, vermehrtes Wasserlassen, nächtliche
Wadenkrämpfe und Sehstörungen.
1)
Layer P, Keller J: Lipase supplementation therapy : Standards, alternatives and
perspectives. Pancreas 26(1): 1–7 (2003)
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Mit welchen Untersuchungen kann man
Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse feststellen?
Mit einer Ultraschalluntersuchung lässt sich die Bauchspeicheldrüse in der Regel einfach und ohne Nebenwirkungen darstellen.
Dies gilt nicht, wenn eine ausgeprägte Darmgasüberlagerung die
Sicht auf die Bauchspeicheldrüse verdeckt, was bei einer akuten
Entzündung der Bauchspeicheldrüse gar nicht selten der Fall ist.
Mittels der Computertomographie können diese Schwierigkeiten
in der Beurteilung umgangen werden. Darüber hinaus lassen sich
wichtige Zusatzinformationen gewinnen, wo die Ultraschalluntersuchung oft an ihre Grenzen stößt. Dies betrifft z.B. die genaue
Beurteilung des Ausmaßes einer Entzündung oder auch eines
Tumors. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, Gewebe für die
feingewebliche Untersuchung am Mikroskop durch Punktion
unter Sicht zu gewinnen, oder aber bei Vorhandensein von Eiteransammlungen im Rahmen einer Entzündung Entlastung über
Drainageschläuche zu schaffen.
Die Darstellung der Gallenwege zur Beurteilung von Steinen,
Engstellen, Gangunregelmäßigkeiten u.a. kann mittels einer ERCP
(endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie) und
neuerdings auch durch eine Kernspinuntersuchung, die sogenannte MRCP, erfolgen.
Neben diesen bildgebenden Verfahren gibt es verschiedene
Parameter, die im Blut bestimmt werden, und hinweisend auf
eine Entzündung oder Tumorerkrankung sein können:
Entzündungsparameter 䡲 Weiße Blutkörperchen
䡲 Blutsenkungsgeschwindigkeit
䡲 C-reaktives Protein
䡲 Enzyme der Bauchspeicheldrüse
(Lipase, Amylase)
Tumormarker
䡲 CA19-9
Kurz erwähnt werden sollen noch die Pankreasfunktionstests, die
in der Diagnostik von chronischen Entzündungen der Bauchspeicheldrüse von Bedeutung sind. Man unterscheidet direkte von indirekten Funktionstests. Beim Sekretin-Pankreozymintest, einem
direkten Pankreasfunktionstest, wird die Produktion von Pankreas-
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saft mittels der Hormone Sekretin und Pankreozymin angeregt
und dieser dann mittels einer Sonde im Zwölffingerdarm gewonnen. Anschließend wird die Enzymmenge im Pankreassaft analysiert. Dieser Test ist sehr empfindlich, jedoch aufwendig durchzuführen, so dass sich die indirekten Funktionstests, wie z.B. der
Flurescein-Dilaurat-Test und die Bestimmung von Chymotrypsin
und Elastase 1 im Stuhl in der Praxis bewährt haben. Beim Flurescein-Dilaurattest misst man die nach Einnahme von FluresceinDilaurat durch Einwirkung der Pankreasenzyme auftretenden
Spaltprodukte im Urin.
Die Konzentrationen von Chymotrypsin und Elastase 1 im Stuhl sind
bei entprechendem exokrinen Funktionsausfall erniedrigt.
Welche
Erkrankungen des exokrinen Pankreas gibt es?
Zu den wichtigsten Erkrankungen des exokrinen Organs gehören
die akute und chronische Entzündung (= Pankreatitis) sowie bösartige Tumoren. Während sich die akute Pankreatitis durch
Schmerzen immer bemerkbar macht, können chronische Entzündungen und Tumoren schleichend ohne dramatische Symptome
auftreten und bleiben oft länger unentdeckt.
1. Akute Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die zahlreiche Auslöser haben kann.
Die wichtigsten Ursachen der akuten Pankreatitis:
䡲 Gallensteine (50-60%)
䡲 Alkoholabusus (20-40%)
䡲 Nicht bekannt (10-30%)
Seltene Ursachen
䡲 Angeborene Entwicklungsstörungen
䡲 Begleiterkrankung, z.B. beim durchbrechenden Magengeschwür
䡲 Infektionen (z.B. Mumps)
䡲 Stoffwechselerkrankungen (z.B. erhöhte Blutfette)
䡲 Medikamente
䡲 Komplikation nach Spiegelung des Gallenwegssystems (ERCP)
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Die wichtigsten Symptome einer akuten Pankreatitis:
䡲 Oberbauchschmerzen, oft gürtelförmig um den Leib ausstrahlend
䡲 Übelkeit, Erbrechen
䡲 Blähungen, Lähmung der Darmtätigkeit (Ileus)
䡲 Fieber
䡲 Gelbfärbung der Haut
䡲 Bläuliche Flecken um den Nabel oder im Flankenbereich
Die akute Pankreatitis ist eine sehr schwerwiegende Erkrankung,
in deren Verlauf es zu Abszeßbildung, Blutungen, Schock bis hin
zum Multiorganversagen kommen kann. Bei den genannten
Symptomen sollte also unbedingt eine ärztliche Abklärung stattfinden !
Nach Sicherung der Diagnose durch Laborwerte, Ultraschall,
Computertomogaphie, ggf. auch durch ERCP und/oder MRCP
muß meist eine intensivmedizinische Behandlung erfolgen.
Abbildung 1: Computertomographie einer akuten (ödematösen)
Pankreatitis mit einer Schwellung des Organs (siehe Pfeil), umgeben von
flüssigkeitsdurchsetztem Fettgewebe
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Abbildung 2: Computertomographie einer akuten (nekrotisierenden)
Pankreatitis mit einer Auflösung des Bauchspeicheldrüsengewebes und
nekrotischen Arealen (siehe Pfeil)
Therapie der akuten Pankreatitis
Schmerzbehandlung und Ersatz von Flüssigkeitsverlusten sind
entscheidende Säulen in der Therapie der akuten Pankreatitis.
Während bis vor kurzem die „Ruhigstellung“ des Organs durch
Nahrungskarenz oberstes Therapieprinzip war, zeigen neuere
Daten, daß eine frühe Nahrungsaufnahme durch den Patienten
oder eine Ernährung über Magen-/Dünndarmsonden zu besseren Ergebnissen führt als Nahrungskarenz mit künstlicher
Ernährung über die Venen.
Zahlreiche weitere, meist medikamentöse Therapieformen sind
untersucht worden, dennoch konnten bisher keine durchschlagenden Erfolge erzielt werden.
Die akute Pankreatitis heilt oft ohne wesentliche Folgen aus,
wenn die Ursachen (Alkohol, Gallenstein) beseitigt werden.
2. Chronische Pankreatitis
Bei der chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse handelt es sich um ein Krankheitsbild, welches entweder in
Schüben oder kontinuierlich fortschreitend zu einer
zunehmenden Zerstörung des Organs führt.
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Die Ursache der chronischen Pankreatitis ist in 70 – 80%
der Fälle wahrscheinlich alkoholinduziert, in ca. 15%
findet sich keine erkennbare Ursache; seltene Ursachen
sind Stoffwechselerkrankungen, Gendefekte, besondere
Anlagen der Bauchspeicheldrüse (Pancreas divisum),
Diabetes mellitus, Gallensteine und Medikamente.
Das Risiko, eine chronische Pankreatitis zu entwickeln,
steigt mit der Zeitdauer und Menge des Alkoholkonsums.
Allerdings gibt es keine gesicherte Schwellendosis, so
dass bei manchen Menschen auch geringe Alkoholmengen ausreichen, um eine chronische Entzündung der
Bauchspeicheldrüse auszulösen. Aufgrund der zu Beginn oft
unbestimmten Beschwerden wird die Diagnose einer
chronischen Pankreatitis nicht selten erst spät gestellt.
Die wichtigsten Symptome und Komplikationen einer chronischen Pankreatitis:
䡲 Schmerzen
䡲 Gewichtsverlust
䡲 Symptome des exokrinen Funktionsausfalls (siehe oben)
䡲 Symptome des endokrinen Funktionsausfalls (Diabetes
mellitus)
䡲 Entwicklung von Pseudozysten, Verkalkungen, Stenosen
(Engstellungen), entzündliche Tumoren mit Galleaufstau
Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis sowie die
Erfassung möglicher Komplikationen erfolgt durch bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, ERCP, MRCP) sowie anhand
der beschriebenen Funktionstests.
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Mehr als die Hälfte aller Patienten mit chronischer Pankreatitis
entwickelt im Verlauf ihrer Erkrankung Komplikationen, wie z.B.
Zysten/Pseudozysten, d.h. flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, entzündliche Raumforderungen und Verengungen im Bereich der
Gallenwege sowie des Bauchspeicheldrüsenganges, die entweder operativ oder auch endoskopisch behandelt werden
müssen.
Abbildung 4 (oben):
ERCP einer chronischen Pankreatitis (CP) mit Gangunregelmäßigkeiten
sowie Steinen
Abbildung 3 (linke Seite):
MRCP einer chronischen Pankreatitis mit Gangunregelmäßigkeiten (siehe
Pfeil); Entfernung der Gallenblase bei Steinleiden
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Therapie der chronischen Pankreatitis
Die Therapie richtet sich vor allem nach den Beschwerden des
Patienten. Oft ist das Hauptproblem der Patienten der kaum
ertragbare Oberbauchschmerz. Vor Beginn einer Schmerztherapie müssen die Ursachen der Schmerzen geklärt werden,
um die richtige Therapie zu ermöglichen. Grundsätzlich sollte
jeder Alkoholgenuss gestoppt werden. Pankreasenzyme werden
bei Verdauungsstörungen mit Fettstühlen und bei Gewichtsverlust eingesetzt. Auch bei anhaltenden abdominellen Schmerzen/
Beschwerden kann die Einnahme von Pankreasenzymen versucht werden.
Heute sind Präparate auf dem Markt, die die eigenen Enzyme des
Pankreas ersetzen. Die nötige Dosierung ist von Patient zu
Patient unterschiedlich und richtet sich nach dem Nahrungstyp
und schließlich nach dem Beschwerdebild des Patienten. Je nach
dem Fettgehalt der Mahlzeit müssen mehr oder weniger
Kapseln, die die entsprechenden Enzyme erhalten, mit dem
Essen eingenommen werden. So werden jeden Tag zwischen
6 –12 Kapseln benötigt. Allerdings kann die Anzahl auch
bedeutend höher oder niedriger sein, je nach noch vorhandener
Restfunktion des Pankreas und dem Präparat. Pankreasenzyme
sind meistens sehr gut verträglich und haben praktisch keine
Nebenwirkungen. Ganz selten kann es zu einer allergischen
Reaktion kommen. Eine spezielle Pankreasdiät gibt es nicht.
Schließlich ist auf eine genügende Aufnahme von fettlöslichen
Vitaminen (A, D, E, K) zu achten. Diese Notwendigkeit lässt sich
durch Vitaminspiegelmessungen im Blut untersuchen. Wenn der
Blutzucker ansteigen soll, ist dies ein Zeichen dafür, dass zu
wenig Insulin in der Bauchpeicheldrüse produziert wird. Selten
kann durch eine Diät erreicht werden, dass sich der
Blutzuckerspiegel normalisiert. In der Regel braucht der Patient
eine Einstellung des Blutzuckers durch regelmäßige
Verabreichung von Insulin.
Komplikationen, wie z.B. Engstellen von Pankreas- und Gallengängen können endoskopisch aufgedehnt und mit entsprechenden Prothesen überbrückt werden. Sogenannte Pseudozysten,
d.h. flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, müssen erst ab einer bestimmten Größe oder in Abhängigkeit von Beschwerden behandelt werden.
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Im späteren Verlauf der Erkrankung kann eine Operation aufgrund des Schmerzsyndroms oder anderer Komplikationen
notwendig sein.
Die chronische Pankreatitis kann bei Ausschaltung der Ursachen
(Alkohol) und adäquater Enzymsubstitution mit einem annähernd normalen Leben einhergehen.
3. Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)
Der Bauchspeicheldrüsenkrebs gehört zu den 10 häufigsten
Krebsarten, die Ursache für die Entstehung ist unbekannt. Als
Risikofaktoren gelten Nikotin, Alkohol, fettreiche Ernährung und
eine chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse. In seltenen
Fällen gibt es eine familiäre Häufung von Tumoren der Bauchspeicheldrüse sowie Auftreten von Hautkrebs. In diesen Fällen ist
eine genetische Untersuchung sowie Beratung der Familienmitglieder anzuraten.
Kennzeichen vieler Pankreaskarzinome ist, dass Beschwerden,
die auf einen bösartigen Tumor hinweisen, oft erst spät im Verlauf der Erkrankung auftreten. Leitsymptome des Bauchspeicheldrüsenkrebses sind:
䡲 Schmerzen im Oberbauch
䡲 Große tastbare Gallenblase und Gelbsucht (häufig ohne
Schmerzen)
䡲 Gewichtsabnahme
Die Abgrenzung einer chronischen Pankreatitis von einem Pankreaskarzinom ist oft aufgrund des ähnlichen Beschwerdebildes
nicht leicht !
Die Therapie
des Bauchspeicheldrüsenkrebses besteht, sofern aufgrund der
Ausdehnung möglich, in der Operation.
Allerdings kommen nur 20 % aller Patienten für eine Operation in
Frage. Bei ca. 80% der Patienten kann aufgrund der Tumorausdehnung oder von Fernabsiedelungen lediglich eine Chemotherapie durchgeführt werden, mit dem Ziel, das Tumorwachstum zu stoppen. In einigen Fällen ist auch eine endoskopische
Therapie zum Beispiel zur Sicherung des Galleabflusses durch die
Einlage eines Stents (= innere Galleableitung durch ein Plastikoder Metallröhrchen) hilfreich.
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Verfasser:
Dr. Esther Endlicher
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Klinikum der Universität Regensburg
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen,
Darm, Leber und Stoffwechsel sowie von Störungen der Ernährung e.V.
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